Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Катетерная абляция и модуляция атриовентрикулярного соединения при фибрилляции предсердий

1 7 ОПТ ?ЗНВ

Министерство Здравоохранения и Медицинской Промышленности Российской Федерации Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П.Павлова

На правах рукописи

ЕГОРОВ

Дмитрий Фёдорович

КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ И МОДУЛЯЦИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии и НИЦ Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова

Научный консультант:

Лауреат Государственных премий СССР, доктор медицинских наук, профессор Лебедев Л.В.

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Алмазов В.А.

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Путов Н.В.

доктор медицинских наук, профессор Гриценко В.В.

Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская Академия

Защита диссертации состоится " 16 " сентября 1996 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете имени академика И.П. Павлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова

Автореферат разослан "14"августа 1996 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Игнашов А.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий - наиболее частое нарушение сердечного ритма после экстрасистолии. Эпидемиологические исследования десятков тысяч жителей, проведенные в Северной Америке, Великобритании и Исландии/ установили, что хроническая ФП встречается у 0.5-1% населения. У лиц старше 60 лет ФП встречается в 2,3-5% случаев, увеличиваясь до 5-9% в сроки наблюдения от 5 до 15 лет (J.D.Hil! et al.,1987). По данным Фремингемского исследования после 30 лет наблюдения 5209 мужчин и женщин в возрасте от 30 до 62 лет у 7,2% развилась хроническая ФП (F.W.Brand et al., 1985)

В США наблюдаются приблизительно 1-1,5 миллиона жителей с ФП, которые занимают в клиниках страны до 1 млн. койко-дней ежегодно (D.Bialy et al.,1987). Среди госпитализированных больных с сердечными заболеваниями у 20-35% отмечается ФП.

Для мужчин и женщин с ФП риск общей смертности в 1.8 раза больше, чем у больных без нее, и для мужчин почти в 3 раза больше, чем для женщин. Хроническая ФП увеличивает общую летальность приблизительно в 2 раза, а при сердечно-сосудистых заболеваниях почти в 3 раза по сравнению с больными контрольной группы. (A.Cameron et al., 1988). Тахиситолическая ФП может приводить к клинической картине дилятационной кардиомиопатии (P.Carsson et al. 1992).

"Для многих больных пороками сердца и кардиосклерозом присоединение мерцательной аритмии является переломным этапом в их жизни, течении болезни", - указывал Кедров A.A., так как это способствует появлению или усилению НК у 64.6% больных. Причем при пороках сердца НК формируется у 73,7% пациентов, при атеро-склеротическом кардиосклерозе - у 44,3%. (А.А.Обухова и др., 1986). Прогрессирующая сердечная недостаточность отмечается в 2 раза чаще у больных, перенесших инфаркт миокарда с пароксизмальной ФП. Госпитальная летальность п летальность в отдаленные сроки наблюдений также достоверно выше у больных с пароксизмальной ФП (J.Ga-jewski, R.B.Singer, 1981). ФП увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, особенно инсульта. Риск инсульта возрастает в 18 раз у больных с ревматическим пороком сердца (K.M.Flegel et al, 1987). Несмотря на то, что в современном арсенале кардиолога имеется большое количество ангиаритмическнх препаратов, фармакологическое лечение ФП до сих пор представляет из себя значительную проблему в связи с недостаточной эффективностью антиаритмиков, высокой частотой рецидивов и серьезными побочными эффектами этих препаратов, вплоть до развития фатальных нарушений сердечного ритма и внезапной смерти (F.D.Murgatroyd, A.J. Camm, 1993).

V

В течение последних 13 лет произошли существенные изменения в лечении пациентов с ФП (M.M.Scheinman, G.T.Evans et al., 1983, 1987, 1994). Эти изменения в основном связаны с разработкой закрытого метода кагетерной абляции АВ соединения для пациентов с тяжелым клиническим течением ФП рефрактерной к медикаментозной терапии (R.J.Chang et al., 1993). В настоящее время продолжают изучаться биофизические особенности РЧ абляции, разрабатываются различные модели катетеров и генераторов, способы нанесения энергии для повышения эффективности воздействия (G.K.Feld, R.P. Fleck, P.S. Chen 1992).

Модуляция АВ соединения при ФП предложена для уменьшения числа импульсов из предсердий, которые достигают желудочков. При этом может быть реализована возможность исключения зависимости пациента от имплантируемого электрокардиостимулятора. В настоящее время можно предположить, что разработка этой методики и оценка клинических результатов являются актуальной проблемой, особенно у больных с тахисистолической формой (G.Hindricks et al., 1993).

Недостаточно исследована динамика спонтанной активности желудочков после абляции ABC в послеоперационном периоде при прерывании ЭС (в том числе у пациентов с частотно-адаптивными системами). Вопрос о том, в какой мере больные с брадитахиформой СССУ после абляции АВ соединения и имплантации ЭКС, являются полноценными членами общества, в литературе освещен противоречиво и недостаточно. Одни авторы (В.А.Ольхин, 1987 и др.) утверждают, что больные с искусственным водителем ритма сердца являются инвалидами, а другие авторы (П.П.Стирбис, 1988 и др.) полагают, что примерно 25% больных после имплантации электрокардиостимулятора могут возвратиться к труду. Изучению этих особенностей, а также анализу ближайших и отдаленных результатов абляции АВ соединения и имплантации электрокардиостимуляторов и обоснованию показаний к оперативным вмешательствам и посвящено настоящее исследование. Цель исследования:

Разработать новые, усовершенствовать существующие способы диагностики, лечения и медико-социальной реабилитации больных с фибрилляцией предсердий, методы катетерной абляции АВ соединений, постоянной электрокардиостимуляции и предложить организационную структуру и принципы кардиохирургической помощи больным с брадитахиаритмиями в условиях крупного города.

(

Задачи исследования:

1. Разработать в эксперименте и в клинике, внедрить в практику способы катетернои абляции и модуляции области атриовентрику-лярного соединения и дополнительных путей проведения прямым и радиочастотным током у больных с фибрилляцией предсердий и брадитахиформой синдрома слабости синусового узла.

2. Изучить клинические результаты применения физиологической электрокардиостимуляции после катетернои абляции атриовентри-кулярпого соединения у больных с фибрилляцией предсердий.

3. Разработать способы лечения, профилактики и прогнозирования синкопальных состояний, стенокардии, недостаточности кровообращения у больных после катетернои абляции атрповентрнкуляр-ного соединения и имплантации электрокардиостимулятора.

4. Разработать показания и предложить тактику немедикаментозного лечения больных с различными формами фибрилляции предсердий.

5. Разработать клшшко-пиструментальные критерии оценки и спосо- -бы медико-соцналыюп и психологической реабилитации оперированных больных с фибрилляцией предсердий и искусственной атриовентрикулярной блокадой сердца.

6. Разработать и внедрить организационно-методические принципы оказания кардиохирургической помощи больным с брадитахиарит-мпями в условиях крупного города, обобщив 24-летний опыт работы в этом направлении.

Научная новизна

Определена безопасная энергия импульсов прямого и радиочастотного токов, разработаны оригинальные способы их нанесения с целью топической диагностики атриовентрикулярных соединений, вызывания полной атриовентрикулярной блокады и дозированных изменений атриовентрикулярной проводимости.

Доказана эффективность и безопасность лечения больных с фибрилляцией предсердий, включая пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и прогрессирующей сердечной недостаточностью, которая обеспечивается применением радиочастотной энергии для абляции или модуляции атрио-вентрикулярного соединения управляемыми эндокардиальными электродами. Максимальный эффект достигается сочетанием использования радиочастотной энергии и низкоэнергетических импульсов прямого тока.

Разработанный оригинальный способ топической диагностики атриовентрикудярного соединения и дополнительных проводящих путей сердца позволяет создать искусственную полную блокаду сердца

и эффективно контролировать частоту желудочковых сокращений в 98% случаев, что обеспечивает длительную клиническую ста-билыюсть пациентов.

Установлено, что применение физиологических электрокардиостимуляторов и их адекватное программирование после катетерной абляции АВ соединения повышает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает течение стенокардии, уменьшает признаки сердечной недостаточности, повышает качество жизни пациентов.

. Показано, что зависимость от электрокардиостимулятора развивается у 7% больных с искусственной АВ блокадой сердца. Изучение спонтанной активности желудочков сердца с помощью разработанной методики позволяет прогнозировать синкопальные состояния при возможных нарушениях электрокардиостимуляции и выделить группу больных высокого риска.

На основании обобщения большого клинического материала, изучения 13-летних отдаленных результатов впервые предложены показания и тактика хирургического лечения больных с различными ■ формами фибрилляции предсердий.

Абляция атриовентрикулярного соединения и имплантация электрокардиостимулятора или только постоянная электростимуляция сердца является реабилитирующим фактором у большинства больных с брадитахиформой СССУ; разработанные критерии определения состояния трудоспособности больных после оперативного лечения помогут вернуть к трудовой деятельности многих пациентов, пока еще временно не работающих.

Показано, что для рациональной организации работы отделений хирургии аритмий и электрокардиостимуляции в крупном городе целесообразно обеспечение этапности и приемственности в диагностике, лечении, реабилитации, диспансерном наблюдении, а также необходимо производить расчет штатных единиц врачей-кардиохирургов, исходя не из числа кроватей, а в зависимости от видов оперативных вмешательств, их количества, учитывая допустимое суммарное время включения рабочего напряжения на рентгеновской трубке в течение года, которое безопасно для специалистов, допущенных к работе с рентгеновской аппаратурой. Практическая ценность работы.

Эффективность абляции АВ соединения определяется мощностью подаваемой радиочастотной энергии в пределах 20-25 Вт длительностью не более 40 секунд при стабильном контакте кончика электрода с эндокардом, импедансе и постоянной температуре. Применение более двух воздействий радиочастотной энергии в одну область не увеличивает глубину повреждения, также как и при

низкоэнергетических импульсах прямого тока энергией 50-100 Дж. Указанные параметры воздействия радиочастотной энергией и прямым током не оказывают существенного кардиодепрессивного действия.

Феномен возникновения ускоренного узлового ритма при мощности воздействия 5-10 Вт, длительности аппликации не более 10 секунд, а также развитие временной АВ блокады длительностью более 40 секунд после нанесения тестирующих импульсах прямого тока 3-10 Дж являются прецизионными критериями тонической диагностики АВ соединения, а вызванная после этого блокада сердца носит стойкий характер.

Катетерная абляция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора является паллиативным методом немедикаментозного лечения фибрилляции предсердий, при этом она обеспечивает длительную клиническую стабильность пациентов в сроки до 13 лет наблюдений и часто расценивается ими как выздоровление. Большинству пациентов с фибрилляцией предсердии после абляции АВ соединения целесообразно имплантировать частотно-адаптивные электрокардиостимуляторы, так как уровень гемодинамического обеспечения нагрузки в режиме частотной адаптации, особенно у больных с нормальными показателями сердечного индекса и сократительной способности миокарда до операции достоверно выше на 20-25% по сравнению с фиксированной частотой на фоне ВЭМ нагрузки мощностью 125 Вт.

Сочетанное применение методов хирургической коррекции коронарного кровотока, абляции АВ соединения и постоянной электро1 кардиостимуляции у больных с брадигахиарпгмиями на фоне ИБС позволяет улучшить отдаленные результаты лечения, прогноз, уменьшить летальность.

Показана необходимость обследования всех больных в отдаленном периоде после абляции АВ соединения с целью выявления группы зависимых от электрокардиостимулятора (7% случаев). Абсолютная зависимость от электрокардиостимулятора в 2.7 раза чаще наблюдается у пациентов с приобретенной, чем с искусственной АВ блокадой сердца. Абляцию АВ соединения и имплантацию электрокардиостимулятора можно рассматривать в качестве реабилитирующего фактора, а установление II группы инвалидности больным работоспособного возраста не всегда является достаточно обоснованным. Разработанные критерии определения состояния трудоспособности больных с СССУ, включая брадитахиформу, помогут вернуть к активной деятельности после оперативного лечения многих пациентов.

Для прогнозирования спнкопальных состояний у больных с брадитахиформой СССУ целесообразно использовать уравнение множественной регрессии, предложенное в работе.

Впервые предложены показания к абляции АВ соединения и имплантации электрокардиостнмулятора и хирургичссая тактика лечения больных с различными формами фибрилляции предсердий.

Повышение физической активности, коррекция психопатологических изменений больных в процессе выполнения индивидуальной программы реабилитации оказывает положительное влияние на сохранение и восстановление трудоспособности у пациентов работоспособного возраста.

Для рациональной организации работы отделения хирургии аритмий н ЭКС в крупном городе целесообразно производить расчет штатных единиц врачей-кардиохирургов, исходя не из числа коек, а в зависимости от видов оперативных вмешательств, их количества, учитывая допустимое суммарное время включения рабочего напряжения на рентгеновской трубке в течение года, которое безопасно для кардиохирургов, допущенных к работе с рентгеновской аппаратурой; Положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность фибрилляции предсердий в популяции, ее тяжелые клинические осложнения и летальность, а также недостаточная эффективность медикаментозного лечения подчеркивают актуальность разработки и внедрения в практику новых методов ее немедикаментозного лечения с помощью абляции или модуляции АВ соединения и имплантации физиологических электрокардиостимуляторов.

2. Основным критерием, определяющим эффективность создания полной АВ блокады сердца, является точная топическая диагностика области АВ соединения.

3. Сочетанное применение радиочастотной энергии мощностью 20-25 Вт с длительностью аппликаций до 40 секунд и низкоэнергетических импульсов энергией 50-100 Дж двукратно в одну точку воздействия позволяет достичь эффективности создания полной АВ блокады сердца у 92,5% больных и надежно контролировать частоту желудочковых сокращений почти у всех пациентов.

4. Применение физиологических электрокардиостимуляторов повышает толерантность к физической нагрузке, а адекватное их программирование позволяет уменьшить проявления стенокардии и сердечной недостаточности в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией. При этом удается обеспечить длительную клиническую стабильность пациентов.

5. Психологическая, мсдпко- социальная п трудовая реабилитация позволяют повысить качество жизни оперированных пациентов и многих из них вернуть к работе.

6. Расчет штатных единиц врачеп-кардиохнрургов н отделениях хирургии аритмий элекгрокардиостимуляции нужно производить, исходя пе из числа коек, а в зависимости от видов оперативных вмешательств и их количества, учитывая допустимое суммарное время включения рабочего напряжения на рентгенов-скоп трубке, которое безопасно для кардиохирургов.

Реализация результатов исследования.

Получено 10 авторских свидетельств на изобретения в области диагностики и лечения фибрилляции предсердий. Изданы методические рекомендации "Врачебно-трудоная экспертиза больных с имплантированными электрокардпостпмуляторами" / / Врачебно-трудоная экспертиза и восстановление трудоспособности инвалидов. - М., 1986. - Вып. 10. - С. 1-20; пять информационно-методических писем, утвержденных главными специалистами и 'руководителями здравоохранения г. Санкт-Петербурга; две монографии: "Новые перспективы в элекгрокардиостимуляции". - СПб, "Сильван". - 1995. - 673 с. и "Синдром слабости синусового узла". - СПб - Красноярск, "Сильван". - ¡995. -439 с.

Основные положения и практические рекомендации нашли применение в отделении хирургии аритмий и электрокардиостимуляции Санкт-Петербургского Клинического центра передовых медицинских технологий, в кардиохирургпческом отделении городской больницы N 26, в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, в отделении хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции Покровской больницы, в областном кардиологическом диспансере г. Санкт-Петербурга, в отделении кардиохирургии Областной больницы г. Санкт-Петербурга, а также в учебном процессе в СПб ГМУ им.акад. И.П.Павлова, СПб НР1И кардиологии МЗ и МП РФ, СПб ГПМА, МАПО, ФПК, ФУВ, клинике хирургических болезней N 1 Каунасской медицинской академии, Челябинском межобластном центре кардиохиргии, Беларусском НИИ кардиологии, Томском НИИ кардиологии РАМН, ВНИИ трансплантологии и искусственных органов, Областном центре по лечению нарушений ритма сердца на базе Новосибирской ГКБ СМП N 1.

Результаты приведенных автором . исследований и выработанные практические рекомендации целесообразно использовать в клинической практике в учреждениях'кардиологического, кардиохи-рургического и терапевтического профиля.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 92 научных работы, из них 10 в. иностранной печати. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры факультетской хирургии, проблемной комиссии "Патология сердечно-сосудистой системы и ее лечение терапевтическими и хирургическими методами" СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Диссертация рекомендована к защите.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, всесоюзных, всероссийских, республиканских, областных симпозиумах и съездах: на III п IV Всесоюзных съездах 1 кардиологов (1979 и 1986 гг.), на 3-ей конференции хирургов Прибалтики и на 15-й конференции хирургов Литовской ССР (1980 ; г.), 1-й Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием молодых специалистов стран - членов СЭВ (1981 г.), Все-| союзной научной конференции "Актуальные вопросы электрокардиостимуляции" (Томск, 1983 г.), на заседании президиума Всероссийского научного общества кардиологов (Ижевск, 1984 г.), II Съезде кардиологов Литовской ССР (1984 г.), Ьм Всесоюзном симпозиуме "Хирургическое лечение сложных нарушений ритма сердца" (Москва, | 1985 г.), 5-й Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов ! (Вильнюс, 1986 г.), XXXI Всесоюзном съезде хирургов (1986 г.), XIX Всесоюзном съезде терапевтов (1987 г.), Всероссийской научно-практической конференции "Современные достижения в диагностике и лечении нарушений ритма сердца" (1987 г.), Всесоюзной научно-технической конференции (1988 г.), заседаниях Санкт-Петербургских | научных обществ: хиругического общества Пирогова (1979-1989 гг.), ! общества анестезиологов и реаниматологов (1980-1988 гг.), общества | терапевтов имени С.П.Боткина (1985-1989 гг.), кардиологического общества им. Г.Ф.Ланга (1978-1995 гг.), областного научного кардиологического общества (1980-1992 гг.), научного медицинского общества педиатров (1989-1995 гг.), на 2-й Всероссийской конференции "Диагностика и лечение нарушений ритма сердца у детей" (1996 г.), на I и II Международных Славянских конгрессах "Кардиостим" (1993 и 1995 гг.), на Международных конгрессах "Кардиостим" (Ницца, I 1992, 1994, 1996 гг.), "Абляция аритмий" (США, 1994 г.), Швеция-| 1995, Иерусалим, 1996, Литва-Аритмия-96. ( Структура и объем диссертации.

! Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описа-

ния клинического материала и методик исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация изложена на 329 страницах, ее текст занимает 228 страниц. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 57 таблицами. Указатель литературы сродержит 220 отечественных и 537 иностранных источников.

Работа выполнена в экспериментальной лаборатории и клинике кафедры факультетской хирургии, НИЦ СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделении кардиохирургии больницы N 26 и отделении хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции Санкт-Петербургского Клинического центра передовых медицинских технологий комитета по здравоохранению Мэрии г. Санкт-Петербурга по плану научно-исследовательских работ СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова. Номер государственной регистрации 01.93.0010440. Работа является частью целевой исследовательской программы по проблеме НИР - А.02.007 "Разработка и совершенствование способов и устройств для диагностики и хирургического лечения наджелудочковых тахиаритмий у взрослых, брадитахиаритмий у детей", 0.69.01.07 - "Разработать и внедрить эффективные методы и средства профилактики и лечения основных заболеваний сердечно-сосудистой системы", 01.86.0029653 "Разработка методов диагностики и комплексных хирургических методов лечения ишемической болезни сердца и ее осложнений, аритмий сердца, ишемической болезни конечностей, органов пищеварения и почек", С.22 "Разработать и внедрить в практику эффективные методы и средства электрокардиостимуляции и хирургии при лечении нарушений проводимости и ритма сердца", 0.69.01-192 "Разработка и внедрение н клиническую практику методов ЭФИ диагностики сложных форм тахиаритмий и катетерной электродеструкции арптмогенных зон", выполняемых по заказу Минздрав-медпрома Российской Федерации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Методы экспериментальных исследований.

Экспериментальное изучение воздействия электрических импульсов прямого тока на миокард при абляции АВ соединения выполнено на беспородных собаках. Для определения размеров деструкции миокарда наносили разряды 7, 50, 100, 200 и 400 Дж на эпикард левого и правого желудочков, на эндокард правого предсердия и желудочка. Моделирование перфорации свободной стенки правого предсердия осуществлялось разрядами 100, 200 и 400 Дж при 3 степенях давления в моно- и биполярном режимах. Изучение непосредственного влияния величины энергии разрядов на сократи-

тнмость миокарда и фазы сердечного цикла производили методом прямой катетеризации сердца.

Создание АВ блокады выполнено в 46 экспериментах. Изучали действие тестирующих импульсов мощностью 3-7 Дж на проводимость АВ соединения и длительность развивающейся блокады, стабильность АВ блокады, вызванной деструктирующимн импульсами и мощность разрядов прямого тока вызывающих полную АВ блокаду. При изучении воздействия радиочастотного тока на миокард экспериментальных животных при абляции АВ соединения электроды в правые камеры сердца вводили через наружную или внутреннюю яремные вены либо через правое предсердие. Применялись электроды ЭПВП, ЭВЖР, ПЭДМ, ПЭДСП и фирм США Bard и Baxter, генераторы радиочастотной (РЧ) энергии Никор-RF (Томск), Феникс, созданный ПО "ГЗ РТО" (Санкт-Петербург). Зависимость размеров повреждения микарда от мощности, длительности аппликации РЧ тока, кратности приложения энергии изучались в 115 точках правых камер сердца. Миокард с зонами повреждения вырезали, планомет-рическое исследование выполнялось после фиксации в 10% растворе формалина 3 дня. Гистологическое исследование проводилось с использованием окрасок гематоксилин эозином, по Ван Гизону, по Гейденгайну. Для оценки общеповреждающего и кардиодепрессивного действия прямого и РЧ токов изучали динамику перекнсного окисления липидов в сыворотке крови, содержание диеновых коньюгатов и малонового альдегида спектрофотомегрическим методом. Характеристика оперированных больных и методы клинических исследований.

В 1983-1995 годах оперированы 502 больных, 286 (57%) мужчин, 216(43%) женщин. Средний возраст составил 67,7±9,9 года. Превалировали пароксизмальная ФП (43,43%) и брадитахиформа СССУ, составляя вместе 76,9%. Этиологические факторы у больных с фибрилляцией предсердий, которым выполнена категерная абляция или модуляция АВ соединения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Этиологические факторы фибрилляции предсердий

Этиология Количество О / /О

1. Постппфарктнын кардиосклероз 96 19.12

2. Гипертоническая болезнь в сочетании с ИБС, атеросклеротнческим кардиосклерозом 141 28.1

3.Ревматический порок сердца 44 8.77

4. Миокардитическнй кардиосклероз 88 17.53

5. Идиопатическая кардпомиоиатия 35 6.97

6. Алкогольно-токсическая дистрофия миокарда 16 3.18

7. Легочное сердце 22 4.38

8. Прочие причины 41 8.17

9. Этиология не определена 19 3.78

10. Всего 502 100

Длительность аритмического анамнеза составила 9,7+4,8 года . У 14,3% пациентов приступы возникали ежедневно - от 1 до 36 раз в сутки, у 46,8% - еженедельно, у 28,9% 2-3 раза в месяц. Длительность приступов от 2-х до 18 часов отмечена у 77,4% наших пациентов. У 28% - отмечалась стенокардия разной степени выраженности, при этом ЧСЖ составляло 134+9,5 в мин. У 154 (30,7%) - во время пароксизмов отмечался аритмический коллапс. У 12 (7,8%) больных этой группы пароксизм ФП сопровождался появлением признаков левоже-лудочковой сердечной недостаточности. У 14,8% больных для купирования пароксизмов ФП применялась ЭИТ (у 9 больных многократно), а у 102 (20,3%) приступы купировались только внутривенным введением ААП.

О тяжести клинического состояния больных до операции свидетельствует тот факт, что у 356(70,9%) больных отмечалось нарушение кровообращения НА - ПБ стадии по Стражеско-Василенко или ШТУ ФК по классификации Ныо-Йоркской ассоциации кардиологов. У 172 (34,3%) - диагностирована стенокардия различных функциональных классов. Тромбэмболпи отмечены у каждого пятого больного. Неэффективность медикаментозной терапии отмечена у всех наших пациентов в среднем в течение 2,5 лет до обращения в клинику. Больные принимали в среднем 5,6 ± 1,3 ААП, 85%-кордарон.

Электрофизиологическне исследования проводили по методике, описанной С.С.Григоровым в 1983 г., Э.Д.Римшей и 1983 г. Мониторный контроль ЭКГ, ЭГ производился с помощью кардио-комплекса-05, а регистрация - на самописце "Мингограф-34", приборе Н238-1П. Применялись электроды ЭПЁП-1, ПЭДСП-2, электокардио-стимуляторы: ЭКСН-01, генерирующий прямоугольные электроимпульсы длительностью 2 мс с частотой от 30 до 286 имп/мин с регулируемым напряжением от 5 до 140 В; ЭКС-Ч-01 был синхронизирован с кардиокомплексом-05, что позволяло проводить программируемую ЭС. через пищевод элетрическнми импульсами с регулируемой длительностью от 1 до 10 мс, частотой от 10 до 1000 имп/мин и напряжением от 1 до 50 В. С целью изучения особенностей клинической картины ИБС, осложненной СССУ применяли модифицированный опросник Розе. Центральную гемодинамику изучали методом общей реографии . тела но Г.М. Яковлеву с использованием модифицированного реоплегизмографа РПГ 2-02. ЭКГ в 12 общепринятых отведениях регистрировали на аппарате "Мингограф-82". Одновременно проводили эхокардиографическое исследование полостей сердца в М- и В-режимах на аппарате Aloka-710, Япония. Наряду с селективной коронарографией 30 больным ИБС проведена левая вентрикулография, эндокардиальная электрическая стимуляция правого предсердия и правого желудочка. Осуществлялось программное суточное мониторирование ЭКГ. Для разработки способов профилактики и прогнозирования синкопальных состояний при нарушениях постоянной ЭС у 104 больных с искусственной и приобретенной ПАВБ изучена возможность использования пробы с отключением ЭКС и влияние изменения частоты ЭС, а также изадрина на длительность возникающей асистолии. Клинико-функцио-нальная оценка физиологической стимуляции сердца после абляции АВ соединения и имплантации электрокардиостимулятора выполнена у 102 пациентов. Все больные исследовались по программе, включавшей непосредственное клиническое обследование, заполнение специально разработанной компьютерной истории болезни, электрокардиографию, рентгенографию сердца и легких, чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ), исследование центральной гемодинамики в покое и при нагрузочных тестах, исследование функции внешнего дыхания (ФВД). С целью изучения особенностей гемодинамического обеспечения физической нагрузки при бифокальной и частотно-адаптивной стимуляции в качестве нагрузочных тестов использовалась велоэргометрия. Выполнено исследование по изучению социально-гигиенической характеристики 108

больных с брадитахиформой СССУ, и их медико-социальной реабилитации после операции- Изучение психологической реабилитации выполнено у 160 больных. Катамнестически в ближайшем послеоперационном периоде прослежено 110 больных (срок катамнеза до полугода), в отдаленном послеоперационном периоде - 96 больных (срок катамнеза - 1.5-3 года). С целью разработки организационной структуры кардиохлрургическои помощи больным с нарушениями ритма и проводимости сердца в условиях крупного города изучению сплошным методом подвергались истории болезни всех первичных больных, поступивших для оперативного лечения и обследования, а также всех больных, оперированных ранее, но нуждающихся в повторной госпитализации. Было изучено 3707 историй болезней за 1987-1991 годы. Проведено определение лучевой нагрузки, сопровождающей операции и исследования при данной патологии, а также проведен хронометраж включения рентгеновской трубки при различных вмешательствах. Обработка полученных данных выполнена в лаборатории средств вычислительной техники Спб ГМУ им. акад. И.П.Павлова, включая расчеты экстенсивных и интенсивных показателей, показателей соотношения, средних величин с оценкой их достоверности и значимости различий, метода стандартизации, дисперсионного и корреляционного анализов, непарамегрпчеекпх критериев. Использовались также показатели динамического ряда с применением в необходимых случаях способов выравнивания динамических рядов. Методика катетерной абляции АВ соединения. В правом предсердии устанавливали 4-х полюсный электрод типа ПЭДМ-4 или ЭПВП-1 для регистрации виугрисердечных электрограмм и ЭС. Для желудочковой ЭС после создания АВ блокады в верхушке правого желудочка устанавливали 1- 2-х полюсный электрод. Через правую бедренную вену вводился электрод для абляцин. АВ соединение детектировали по его локальной электрической активности. Для ЭС использовал]! аппарат ЭКСК-04. Для абляции пучка Гнса под спину пациента помещали металлическую ложку или адгезивный электрод, который присоединяли к дефибриллятору пли к радиочастотному генератору. Другой полюс этого аппарата присоединяли к дисталь-ному электроду, стоящему над областью пучка Гнса.

Наиболее благоприятное для абляции АВ соединения место идентифицировалось по наличию высокоамплитудного потенциала пучка Гиса и соотношению А/У >/= 1. Признаками подобного расположения являлись:

1. Характерный интермиттнрующий характер монополярной внутриполостной ЭГ, что обусловлено смещением контакта электрода при движении септальной створки клапана в направлении предсерд-ной и желудочковой позиции;

2. Присутствие "расщеплённого" зубца "R" на монополярной

ЭГ;

3. Движения дпсталыюго контакта электрода, соответствующие движениям створок клапана при визуальном контроле.

Для создания ПАВБ наносили в зону ABC серию из 2-3 разрядов энергией 50-100 Дж или 20-25 ватт длительностью до 25 секунд. После создания ПАВБ проводилась временная ЭС желудочков в течение 20-30 мин с оценкой стабильности вызванных нарушений АВ проводимости и затем одномоментно имплантировался постоянный ЭКС в режиме VVI, VVIR.

Для модуляции АВ соединения использовали как прямой ток, так и РЧ энергию. Воздействие начинали с низких мощностей 5-10 Вт. Затем мощность ступенчато увеличивали до достижения необходимого результата.

При использовании прямого тока сначала прецизнонно определяли область АВ соедения тестирующими импульсами до достижения ПАВБ длительностью 30-40 секунд и более. Далее наносили импульсы 20-50 Дж до уменьшения АВ проведения до 80-90 имп./мнн.

Для оценки эффекта модуляции АВ соединения измеряли время АВ проведения и частоту сердечных сокращений при ФП, которую вызывали сверхчастой ЭС правого предсердия.

Оценка эффективности методов диагностики и лечения фибрилляции предсердий в эксперименте и клинике.

Результаты экспериментальных исследований.

Оценка морфологических изменений миокарда после на-несения электрических импульсов прямого тока.

Нанесение разрядов 7 Дж со стороны эпикарда вызывало незначительный очаг обратимых изменений, а со стороны эндокарда морфологических изменений не обнаруживалось. При нанесении электрического разряда в 100 Дж со стороны эпикарда возникает зона коагуляционного некроза конусовидной формы глубиной до 3 мм, вокруг которой имеется переходная зона в виде "бледного" миокарда шириной до 3-4 мм, переходящая без резкой границы в неизмененный миокард. При нанесении такого же разряда со стороны эндокарда зона некроза и переходная зона меньше в 2-3 раза.

Наиссспнс разряда 400 Дл< со стороны эндокарда приводило к его отслойке на ограниченном участке, пропитыванию субэпдокар-дпальной и пнтрамиокардиальнон ткани фибрином. В пнтрамио-карднальных артериях определялась баллонная дистрофия гладкомышечных клеток, слущиванне эндотелия. В сократительном миокарде наблюдались выраженные контрактуры, носившие, по-видимому, необратимый характер. В зоне воздействия (эпицентра) неизмененные мышечные волокна не встречались в отличие от разрядов 100 Дж, и зона повреждения захватывала практически всю толщину стенки правого желудочка. Нанесение разрядов 400 Дж вызывало некроз па глубину до 7 мм со стороны эпикарда и до 5 мм со стороны эндокарда, но разница глубины некроза с разрядом 200 Дж статистически недостоверна.

Импульс прямого тока мощностью 400 Дж с первого разряда вызывал перфорацию свободной стенки предсердия, импульс 200 Дж - после 2-го или 11-го разрядов, импульс 100 Дж - после 10 разрядов.

Итак, размеры деструкции миокарда зависили от величины энергии импульсов, их кратности и компрессии кончиком электрода па область воздействия. Электрический импульс повреждал в первую очередь кардиомиоциты, сохраняя сосуды, что более выражено на границе разнородных тканей. Импульс со стороны эндокарда вызывает меньшие морфологические повреждения, чем со стороны эпикарда. При абляции свободной стенки Правого предсердия целесообразно . использовать минимальную компрессию и монополярную методику только одиночным разрядом 200 Дж и 100 Дж несколько раз (до 4-6), импульсы 50 Дж безопасны. Целесообразно применять 2 импульса в одну область, что создает условия для максимально глубокого поврелодения эндомиокарда при данной величине энергии воздействия, 3-й и последующие импульсы не приводят к увеличению глубины деструкции.

Оценка изменений гемодинамики, фаз сердечного цикла и сократимости миокарда при абляции АВ соединения импульсами прямого тока.

Изучен результат 43 разрядов энергией от 7 до 300 Дж. На первой минуте после нанесения разряда 200 и 300 Дж отмечалось резкое падение систолического давления на 20-40 мм рт.ст., повышалось КДД на 3-4 мм рт.ст. ЦВД при этом увеличивалась на 310 мм вод.ст. К концу 1-й минуты происходило восстановление гемодинамики.

При фазовом анализе сердечного цикла после разряда 300 Дж умеренно удлинялись фазы изометрического сокращения, аеннхрон-

ного сокращения и период изгнания (Р< 0.05). Индекс напряжения миокарда возрастал с 41.5% до 43.8% (Р< 0.05) к концу 1 минуты, а в течение следующих 15 минут это увеличение индекса было уже несущественным, через 30 и 60 минут он возвращался к исходным цифрам.

Достоверной разницы внутрнсисголнческого показателя (уменьшение от 82.7% до 80.3%) и механического коэффициента Блюмберга (от 1.41 до 1.28) при их сравнении с исходным уровнем не было. Индекс максимальной скорости повышения давления в левом желудочке снижался сразу после разряда 300 Дж, к концу первой минуты повышался до уровня нижней границы нормы, но оставался достоверно ниже исходного уровня в течение всего времени наблюдения. Показатель максимальной скорости падения давления в левом желудочке снижался умеренно, но достоверно, и это снижение было длительным - до 1 часа наблюдений.

После разряда 200 Дж также регистрировались изменения показателей гемодинамки и фаз сердечного цикла, но менее выраженные и статистически недостоверные, исключение составил только показатель максимальной скорости падения давления в левом желудочке. Все показатели возвращались в исходному уровню к 30 минуте после нанесения разряда.

После разрядов 100 Дж, 50 Дж и 7 Дж изменений в показателях гемодинамики, фаз сердечного цикла, индексов сократимости миокарда не обнаружено, кроме небольшого угнетения сократимости в первые секунды после разрядов 100 и 50 Дж.

Результаты воздействия тестирующих импульсов прямого тока на область АВ соединения.

В 8 острых экспериментах при нанесении импульсов прямого тока мощностью 3-7 Дж в анатомическую область АВ соединения установлено, что ПАВБ длительностью от 15 секунд до 38 минут развивалась при расположении электрода только в какой-то определенной точке в каждом эксперименте, и мы предположили, что в этих случаях наносили импульс именно в область АВ соединения, причем в этой же области развивалась кратковременная ПАВБ с помощью пресс-теста. Смещение электрода на 2-3 мм приводило к уменьшению длительности вызываемой ПАВБ до 5-14 секунд. Результаты экспериментов по вызыванию стабильной полной атриовентрикулярной блокады сердца импульсами прямого тока.

Выполнено 29 острых и 17 хроничеких экспериментов. В 10 наблюдениях в сроки от 15 минут до 26 часов восстановился синусовый ритм. Выявлена зависимость между длительностью времен-

ной АВ блокады и восстановлением синусового ритма. Стабильная ПАВБ развивалась после абляции импульсами 400, 300 и 200 Дж, если длительность временной АВ блокады превышала 15 секунд. Если длительность временной АВ блокады была 30 секунд и более, то эффективными становились импульсы в 100 Дж.

Оценка повреждающего и кардиодепрессивного действия радиочастотного тока на миокард правого предсердия и желудочка у экспериментальных животных.

При гистологическом исследовании зон повреждения РЧ током выявлено, как и при прямом токе, три зоны: зона коагуляционного некроза кардиомиоцитов, переходная зона потенциально обратимых изменений и зона интактного миокарда. Зона некроза была четко ограничена, гомогенна.

Однократное воздействие РЧ энергии мощностью 7 и менее Вт в течение 10 секунд не вызывало отчетливого повреждения эндокарда. Однократное воздействие РЧ энергии мощностью 20 Вт в течение 7 секунд приводило к образованию зоны некроза глубиной 1,4 мм со стороны эндокарда и 2,0 мм со стороны эпикарда, а в течение 10 секунд приводило к образованию зоны некроза глубиной 2,9+0,3 мм со стороны эндокарда и 3,6 ± 0,3 мм со стороны эпикарда (р< 0,05). При увеличении мощности РЧ энергии выше 25 Вт глубина деструкции возрастала незначительно и практически прекращалась при мощности 50Вт. Максимальная глубина некроза 4,2 мм отмечена прн длительности воздействия в 40 секунд. Увеличение кратности воздействий в одну точку приводило к незначительному увеличению глубины повреждения.

Таким образом, для тестирования АВ соединения могут применяться энергии мощностью 25 Вт в течение не более 5 секунд, 20 Вт в течение не более 7 секунд, 15 Вт в течение не более 10 секунд без последующих морфологических изменений.

При выведении 10 животных (собак) из эксперимента не удалось получить перфорации стенки правого предсердия ни в одном случаи использования электродов ЭВЖР и Bard при мощности РЧ тока 50 Вт в течении 30 секунд.

При изучении повреждающего эффекта РЧ токов на миокард установлено, что регистрируется лишь незначительное увеличение уровня МДА и ДК па 1-10 минутах (до 1,08 отн. сд.) и статистически не отличалось от такового у животных, воздействие электрическим током которым не производилось. Длительность фаз сердечного цикла и показатели сократимости миокарда ни во время аппликации РЧ

энергии, ни при 30 минутном наблюдении не отличались статистически от исходных показателей.

Результаты катетерной абляции АВ соединения при постоянной и пароксизмальной формах фибрилляции предсердий.

Число пациентов, оперированных в течение 13 лет с марта 1983 года до января 1996 года составило соответсвенно: 6, 27, 34, 42, 43, 38, 42, 48, 42, 46, 37, 48, 49. Всего: 502. 54(10,8%) пациента оперированы повторно в основном на этапе освоения и совершенствования метода. Двухэтапная методика операции применялась только в начале работы у 8% пациентов. Радиочастотная энергия применялась в 1993-1995 годах у 142 больных, из них у 10 она сочеталась с прямым током.

Результаты совершенствования мотодики абляции АВ соединения

В ответ на тестирующий импульс энергией 3-5-8 Дж, нанесенный в область АВ соединения возникала полная АВ блокада сердца длительностью 38±6,2 секунды (п=120). Для этого требовалось от 1 до 46 импульсов, в среднем 7±3,6. Импульсы энергией 5-8 Дж оказались безопасными в плане провокации ФП или ФЖ. Возникновение после тестирующих. импульсов кратковременной АВ блокады I ст. или удлинения интервала РО у 17% больных свидетельствовало о паранодальном расположении электрода. Установлено, что критерием оптимальной позиции электрода является стабильность амплитуды эндоЭГ в сочетании со специфичностью ее формы и длительность АВ блокады не менее 25-35 секунд. Среднее общее количество энергии, применявшейся во время первичной операции составило 945+260 Дж (от 10 до 4800 Дж). После 1987 года средняя общая эффективная энергия была снижена в 2,7 раза, в некоторых случаях достигая лишь 100-150 Дж, что абсолютно безопасно для больного практически любой степени тяжести из оперированных нами.

Таблица 2

Определение энергии, необходимой для абляции

Время сохранения АВ блокады после тестирующих импульсов 40 - 60 сек и более 20 - 30 сек не менее

Эффективная энергия 50 Дж 100 Дж

По аналогии нами использовался феномен возникновения ускоренного узлового ритма при мощности воздействия радиочастотным током 5-10 Вт и длительности не более 8-10 секунд,

который является прецизионным критерием тонической диагностики АВ соединения, а вызванная после этого блокада сердца носит стойкий характер. Для чего было необходимо 9+7( 1-33) аплпкаций РЧ тока.

При проведении абляции АВ соединения РЧ током увеличение импеданса и/или уменьшение амплитуды эндокардиалыгон электрограммы в 2 раза и более евпдетельевовало о карбонизации электрода п в ряде случаев позволяло диагностировать сто возможное повреждение (12 наблюдений). При отсутствии эффекта при применении РЧ тока в 10 случаях клинически был целесообразен переход на использование пизкоэперпггических разрядов прямого тока для тестирования АВ соединения и вызывания стойкой полной блокады, сердца. Возникавшая стабильная АВ блокада характеризовалась следующими признаками:

1.Число сокращении желудочков составило 46+12 в 1 минуту с колебаниями от 28 до 64 в 1 мин. У 8 больных, которым была вызвана "низкая" блокада ЧСЖ в первые 5-7-10 минут после воздействия достигало лишь 20-24 в 1 мни., потом постепенно повышаясь до 30 -32 в 1 мин.

2. Среднее время восстановления функции желудочков составило 1820+124 мсек при базисной частоте ЭС 70 в

3.Длительность комплекса (2118 составила 90±8 мсек. от 80 до 100 мсек., если не было блокады ножек до операции.

АВ блокада II ст. (8 сл.) и полная стабильная АВ блокада сердца в ходе первичной и повторных операций вызвана у 92,8% наших пациентов (п=4."10). Не удалось достичь клинического эффекта у 10 больных до 1988 года.. В течение последних 4,5 лет общая клиническая эффективность лечения ФП методом катетерной абляции АВ соединения и имплантации электрокардиостимулятора достигает 98-100%.

Применение РЧ тока на этапе освоения метода привело к снижению интраоперациошюп эффективности вызывания АВ блокады, но сочетание с прямым током вновь повысило ее. Вместе с освоением этого метода мы начали применять управляемые электроды, эти новшества почти на треть снизили длительность операций. Случаев интраоперациошюп летальности не было.

Внедрение в клинику РЧ тока практически исключило развитие гипотензии, уменьшив этот процент в 8 раз, в 1,5 раза уменьшилось развитие эпизодов ЖТ и ЖФ, которые наблюдались в течение 30 минут после применения прямого тока. После абляции почти у 14% больных возникала экстрасистолия, которая купнро-

валась в 75-80% случаев без ААП программированием имплантируемых аппаратов на частоту 80-85 имп/мин. в раннем послеоперационном периоде. Летальность была отмечена только до 1987 года. Следовательно, РЧ ток безопасней, чем прямой ток. Следует только подчеркнуть, что гипотензня развивалась в первые годы работы когда применялись высокие энергии прямого тока 200 и 300 Дж. Статистически достоверной разницы процента осложнений в двух группах больных не получено, исключая, конечно, гипотензию. В целом число осложнений сравнимо с опубликованными данными за рубежом.

Оценка качества жизни 96 последовательно оперированных больных в 1992-1995 годах произведена по специальному опроснику в течение 12 месяцев до операции и 12 месяцев после операции. 84 (87,5%) пациента сообщили об улучшении качества жизни после операции. У 6 больных (6,25%) качество жизни не изменилось, а у 6 ухудшилось.

При изучении динамики НК в первые 6-12 месяцев после операции установлено, что из 135 больных с брадитахиформой СССУ, имевших НК IIA и ЦБ ст. до операции, 118 (87,4%) стабильно уменьшили ее степень. Проявления НК при физических нагрузках были минимальными у этой группы больных. Этот результат можно объяснить коррекцией имевшейся брадикардии и пароксизмов тахикардии. Такие же положительные результаты (у 33 из 37 больных) получены в группе больных с постоянной формой ФП. Только в группе больных с пароксизмалыюй формой ФП наряду с положительными общими результатами, получены и отрицательные у 17 (7,8%) пациентов. Эти наши больные отметили существенное усиление одышки при быстрой ходьбе и физических нагрузках- сразу же после "успешных" операций. Этот факт обьясняется нами отсутсвием адекватной реакции частоты пульса у больных с фиксированным ритмом.

Выживаемость больных с ФП после абляци AB соединения и имплантации электрокардиостимулятора за 12 лет наблюдений составила: 1 год - 94,5% (п=474), 5 лет - 81,4% (п=43), 8 лет - 73,7% (п=38), 10 лет - 52,4% (п=42), 12 лет - 50% (п=6)

Средний койко-день (п=280) после операции в течение года составил 10+7 (Р<0,02). При этом в стационаре лечились лишь 22% оперированных больных в основном по поводу сопутствующих заболеваний или прогрессирущей НК, которая была отмечена и до операции у крайне тяжелых больных. Общее число госпитализаций снизилось в 5,7 раза.

Эхокарднографические результаты абляции изучены у 30 больных с пароксизмальпой формой ФП без тяжелых заболеваний сердца. Средний возраст составил 59+10 лег, от 46 до 76 лет. Длительность аритмического анамнеза была в пределах от 2,5 до 28 лет. Больные принимали от 4 до 7 ААП, в среднем 5. Больные разделены на две группы в зависимости от фракции выброса. Достоверное улучшение функции миокарда и уменьшение размеров левого предсердия отмечено только у больных с фракцией выброса менее 50%, но которое к тому же не было критическим, т.е. менее 30%.

Эти наблюдения подчеркивают, что чем больше длительность ФП, тем больше нарушения функции левого желудочка, конечно, у отобранной группы больных. По-видимому, длительность ФП играет существенную роль в развитии дисфункции левого желудочка.

В целом абляция АВ соединения и имплантация электрокардиостимулятора являются высокоэффективным методом лечения постоянной и пароксизмальпой форм ФП по разработанным показаниям с хорошими отдаленными результатами и небольшим числом осложнений.

Результаты категерной модуляции АВ соединения при постоянной и пароксизмальпой формах фибрилляции предсердий.

Модуляция АВ соединения (МАВС) выполнена 57 (11,36) пациентам, средний возраст которых составил 58+11 лет. Мужчин было 30 (52,6%), женщин - 27 (47,4%). Формы ФП у больных, которым выполнена катетерная абляция АВ соединения в 1983 - 1995 годах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Формы ФП у больных, которым выполнена катетерная модуляция ___АВ соединения____

Форма фибрилляции предсердий Число Процент

Пароксизмальная форма ФП 21 36,84

Постоянная форма ФП 11 19,29

Пароксизмальная форма трепетания предсерднй(ТП) 6 10,53

Пароксизмальная ФП + ТП 19 33,33

Всего 57 100

Следует отметить, что среди больных с пароксизмальными формами ФП было 26 больных с СССУ.

На первом этапе работы у 9 больных в ответ на нанесение тестирующих импульсов 3-5 Дж возникла блокада сердца длительностью 5+2,5 секунды. После нанесения деструкторующих импульсов, синусовый ритм с АВ блокадой. 1 ст. восстановился у 4 больных в ходе операции после выполнения проб на стабильность вызванных нарушений АВ проводимости. В 5 случаях синусовый ритм восстановился в течение 2-12 часов после операции при проведении временной ЭС в режиме по - требованию. Этим больным электрокардиостимуляторы имплантированы не были. При дальнейшем наблюдении за больными отмечалось улучшение клинического течения заболевания. У одного больного зафиксирован переход на постоянную форму ФП с ЧСЖ от 74 до 96 в 1 минуту (до операции ЧСЖ составляло 160 в 1 мин. при ФП). У 4 больных отмечено урежение приступов ФП. У всех больных с сохранившимися приступами ФП отмечено уменьшение ЧСЖ во время приступов на 27,4-38,6%. Этот клинический феномен мы назвали "эффект усиления фильтрации через АВ узел".

В дальнейшем сначала измерялось АВ проведение (точка Венкебаха). Стабильность положения электрода определялась по неизменности амплитуды эндоЭГ, которая уменьшалась при дыхании не более чем на 30%. Область АВ соединения определялась тестирующими импульсами 3-5-8-10 Дж до удлинения Р(5 (32 сл.) или развития кратковременной блокады сердца (25 сл.). Потом наносились деструктирующие импульсы 50-80 Дж электродом диаметром 3,5 мм в область ниже и кзади от АБС в направлении к коронарному синусу, последовательно от нижней средней части к нижнезадней части перегородки правого предсердия. Было целесообразным вводить один дополнительный электрод в коронарный синус, а другой в правое предсердие для индуцирования ФП, если она не развивалась в ходе операции. Оптимальной позицией считалось расположение кончика электрода по середине между кончиком электрода у АВ соединения и электродом, введенным в коронарный синус. В этой точке соотношение эндокардиальных амплитуд А и V было 1:2, 1:4.

Мы считали целесообразным наносить энергию в нижнюю заднесепталъную часть правого предсердия около кольца трехстворчатого клапана, где располагаются медленные пути проведения АВ соединения. Далее стремились достичь уменьшения АВ проведения до 80-90 ими/мин. и индуцировали ФП. При уменьшении ЧСЖ до 100 в 1 минуту, лучше до 60-80, считали, что цель достигнута. Затем вводился атропин - из расчета 2 мл на 80 кг веса. Если ЧСЖ

увеличивалось до 120 в 1 мин. и выше, то процедура повторялась. Если эти критерии не достигались, то вызывали полную АВ блокаду сердца.

Прямой ток применен у 49. пациентов, у 8 - РЧ ток длительностью 30-60 сек, мощностью 20-30 ватт. Критерием топической диагностики области воздействия считали развитие учащенного ритма АВ соединения. Процедура повторялась одному пациенту до 5-9 раз в течение 30 - 40 минут. Критерии клинической эффективности модуляции АВ соединения были следующими: модуляция считалась эффективной, если при ФП ЧСЖ не превышало 120 в 1 мин. без применения ААП и без имплантации электрокардиостимулятора и частично эффективной, если при ФП ЧСЖ контролировалось с помощью ААП или, если было необходимо имплантировать электрокардиостимулятор в связи с транзигорнымл нарушениями АВ проведения.

АВ проведение было уменьшено у 49 пациентов (84,2%). Клинический эффект был достигнут у 42 (73,7%) пациентов. 26 их них был имплантирован электрокардиостимулятор. Серьезных осложнений в этой группе не было. Легальность отсутствовала.

ЧСЖ при приступе ФП уменьшилось в среднем на 23,5%, от 18 до 44%. Минимальная частота имела тенденцию к брадикардии.

Оценивая отдаленные результаты модуляции АВ соединения до 10 лет наблюдения за больными, можно утверждать, что наилучшие клинические результаты получены в группе больных с СССУ(п=2б), которым был имплантирован электрокардиостимулятор, так как была купирована брадпкардля, пароксизмы ФП были нечастыми и уменьшилась ЧСЖ. Постоянно проводимая лечение дигоксином также улучшало клиническое течение аритмии. При этом все больные были независимы от электрокардиостимулятора, что мы расцениваем, как большое клиническое достижение.

Из 23 больных, у которых также отмечен эффект уменьшения ЧСЖ во время пароксизмов и не был имплантирован электрокардиостимулятор, только 9 больных считали, что их состояние существенно улучшилось. Мы отметили,, что субъективно больные одинаково плохо переносили пароксизмы с частотой сокращений желудочков 150 в 1 минуту и 110 в 1 минуту, т.е. уменьшение ЧСЖ на 27% большинство больных как бы не замечали.

У 6-ти больных из этой группы мы в дальнейшем выполнили абляцию АВ соединения, имплантацию электрокардиостимулятора. После этого больные отметили существенное улучшение самочувствия. Мы сделали вывод, что регулярность желудочкового ритма имеет

главное значение в улучшении клинического состояния наших больных с ФП.

■ Мы полагаем, что у более молодых пациентов целесообразно стремиться к выполнению модуляции ABC, а у больных со сниженной физической активностью и у пожилых можно ограничиться абляцией ABC и имплантацией электрокардиостимулятора.

Итак, для достижения клинического эффекта модуляции АВ соединения необходимо уменьшение АВ проведения в ходе операции до 80-90 имп.в мин. При моделировании ФП ЧСЖ не должно превышать 100-120 в минуту после введения атропина. Лучшие клинические результаты получены у больных с СССУ, которым имплантированы электрокардиостимулягоры и они полностью независимы от них. Клиническая эффективность метода достигает 7375%. Нами не отмечен параллелизм улучшения клинического состояния с уменьшением ЧСЖ при ФП в пределах 25% у большинства наших пациентов, как это наблюдается у больных после абляции ABC.

Результаты катетерной абляции проводящих путей сердца при фибрилляции предсердий у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Анализировались отдаленные результаты 25 больных (12 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 16 до 68 лет, средний возраст 58±2 г., в сроки от 4.5 до 8-х лет, в среднем через 6.5±1.2 г.

Из 21 больного с синдромом WPW у 13 диагностирован манифестирующий тип предвозбуждения, у 6 - интермиттирующе-латентный, а у 2 - скрытый вариант синдрома. Пароксизмальная ФП отмечались у 5 больных, пароксизмальная ФП в сочетании с па-роксизмальной наджелудочковой реципрокной тахикардией (ПНРТ) -у 11 больных, ПНРТ - у 5 больных, пароксизмальная узловая реципрокная тахикардия (ПУРТ) с продолной диссоциацией АВ соединения на альфа- и бета-каналы - у 4 больных.

ЧСЖ при пароксизме ФП у больных с синдромом WPW находилась в пределах 230-250 ударов в 1 минуту. У большинства наших пациентов пароксизмальная ФП сочеталась с другими ПНРТ, при которых ЧСС было в пределах 200 ударов в 1 минуту.

Целью хирургического лечения больных с синдромом WPW являлось прерывание ДПП либо создание условий, при которых невозможна циркуляция волны возбуждения по типу "ри-энтри".

В ходе операций и в отдаленном периоде осложнений и летальных исходов не было. В 1 группу включено 9 больных, которым выполнена абляция пучка Кента, 2-ю группу составили 5 больных, которым наряду с ДПП произведена абляция АВ соединения, и

3-ю группу образовали 11 пациентов, у которых выполнена модуляция проводящих путей. При сопоставлении исходных электрофизиологическпх харатеристик с данными контрольного исследования обнаружилось достоверное увеличение ЭРП ДПП в результате их модуляции (Р<0.05). Отмечалось также увеличение ЭРП АВ соединения на 22% (Р<0.05). Значение т. Венкебаха АВ соедннетш уменьшилось при этом только на 8% (Р<0.05).

В результате лечения больных с ПНЖТ и (или) пароксизмалъной ФП методом катетерной модуляции ДПП и АВ соединения получен несомненный клинический эффект, проявляющийся либо отсутствием спонтанных пароксизмов тахикардий или тахиаритмий у большинства больных, либо, при их наличии, более благоприятным течением. Положительный эффект лечения подтверждался также отсутствием необходимости применения профилактической ААТ у этой группы пациентов.

Полученные данные позволяют судить о связи положительного клинического эффекта с изменением рефрактерностн проводящих путей сердца, в частности, с увеличением ЭРП ДПП или (и) ЭРП АВ соединения.

При модуляции проводящих путей сердца возникает стойкое увеличение ЭРП ДПП, чем в ряде случаев объясняется положительный лечебный эффект при ПНЖТ у больных с синдромом \VP\V, что аналогично действию ААП.

У больных с синдромом при сочетании ПНРТ с

пароксизмальной ФП возможна модуляция ДПП и АВ соединения, что при увеличении рефрактерностн обоих путей и изменении их соотношений делает возможным функционирование повторного входа возбуждения, а следовательно, приводит к купированию ПНЖТ. Анализ летальных случаев. Госпитальная летальность составила 1,2%, что ниже ,чем в международных многоцентровых исследованиях. Это можно объяснить не столько подбором больных, как тем условием, что все операции были выполнены одной бригадой хирургов, по одной методике. Мы доказали, что можно оперировать очень тяжелых больных после инфаркта миокарда, с тяжелой сердечной недостаточностью, даже с тромбозом левого предсердия и желудочка (14 таких больных успешно перенесли операцию с хорошим результатом). Возможности выполнения подобных вмешательств увеличились с внедрением в практику радиочастотного тока.

Средний период наблюдения за оперированными больными составил 51±29,4 месяца. В течение 12 лет умерло 88 больных. Смертность составила 17,53%. Средний возраст умерших был 71,4+8,8

года, от 58 до 85 лет. В момент абляции возраст этих больных был 68,3±8,9 года, от 54 до 83. Заболевания сердца и сосудов отмечены почти у 85% умерших больных. Максимальная смертность отмечена в группе больных перенесших осложненный инфаркт миокарда или инсульт. Ни один из этих больных не пережил 8 лет после операции. Поэтому применяя абляцию АВ соединения и постоянную ЭС сердца можно рассчитывать на определенный период на улучшение качества жизни даже у очень тяжелых больных, но прогноз длительности жизни, конечно, предопределен основным заболеванием. Результаты исследований у больных с имплантированными частотно-адаптивными электрокардиостимуляторами после абляции АВ соединения.

Сопоставлены данные исследования гемодинамики в режиме частотной адаптации и при фиксированой частоте у 24 больных во время ВЭМ.

Уровень гемодинамического обеспечения нагрузки в режиме частотной адаптации у данных больных достоверно выше по сравнению с ЭС при фиксированной частоте: при одинаковых показателях гемодинамики в покое, иа фоне нагрузки 125 ват г, МОК в режиме частотно-адаптивной ЭС был выше на 20,3% (р<0,05)

У больных, с достоверно более низкими показателями СИ и сократительной способности миокарда в покое, гемодинамических преимуществ режима частотной адаптации не выявлено. В обоих стимуляционных режимах больные демонстрировали низкую толерантность к физической нагрузке, не превышающую 50 Вт, при этом показатели МОК при фиксированной частоте и в режиме частотной адаптации достоверно не различались между собой.

Значение различных факторов для выбора оптимального верхнего лимита частоты выясняется при изучении корреляционных связей. Между верхним лимитом частоты ЭС и частотой приступов стенокардии выявлена средняя отрицательная корреляционная зависимость (г = -0,59), тогда как связь между верхним лимитом частоты ЭС и показателями сократительной способности миокарда значительно выше (г = 0,87).

Высокий уровень отрицательной корреляционной связи выявлен между верхним лимитом частоты ЭС и величиной левого предсердия, КДО и КСО левого желудочка (г = -0,88; г = -0,9; г = -0,88 соответственно). Отрицательная корреляционная зависимость выявлена также между оптимальным верхним лимитом частоты ЭС и возрастом больного (г = -0,74).

Таким образом, режим частотной адаптащш использован у 88/о больных. Наибольший гемодинамический эффект данного режима выявлен у больных с сохраненной сократительной способностью миокарда. При наличии стенокардии напряжения 1-П функционального класса адекватно подобранные параметры ЭКС позволяли успешно осуществлять физиологическую частотно-адаптивную ЭС после абляции АВ соединения.

Прогнозирование и профилактика сннкопалъных состояний после катетерной абляции АВ соединения.

Среднее значение частоты спонтанного ритма у больных с искусственной ПАВБ достоверно больше, чем у больных с приобретенной блокадой: 37.51 ± 8.02 и 31.88 ± 8.78 уд/мин (Р < 0.01). Средняя длительность асистолии у больных с искусственной ПАВБ составила 4.94 ± 3.51 сек, а с приобретенной - 4.1 ± 2.60 сек (Р> 0,01). Отмечена сильная отрицательная корреляционная связь (г = -0.748) между длительностью асистолии и частотой спонтанного ритма у больных с искусственной ПАВБ и средняя связь (г = -0.564) у больных с приобретенной ПАВБ.

Значительное и достоверное влияние на длительность асистолии при отключении ЭКС имела исходная частота ЭС сердца. После перепрограммирования ЭКС с частоты 70 имп/мин на 50 ими/мин и его отключения средняя длительность асистолии уменьшилась с 5.6 до 2.31 сек (р < 0.05), хотя средняя частота возникшего ритма практически не изменилась.

В результате проведенных исследований мы установили, что 7% больных с искусственной ПАВБ и 19% больных с приобретенной ПАВБ являются, по-видимому, зависимыми от ЭКС.

Влияние частоты электростимуляции на клиническое течение стенокардии и недостаточности кровообращения у больных после катетерной абляции АВ соединения изучено у 19 больных, у которых имелась стенокардия II ФК и у 25 больных со стенокардией III и IV ФК.

На основании жалоб больных, объективных данных мы стремились подобрать оптимальную частоту (ОЧ) ЭС у всех больных этой группы. При этом установлено, что ПЧС и ОЧ ЭС у больных со стенокардией III ФК оказались ниже, чем у пациентов со стенокардией II ФК , причем у больных с искусственной блокадой - ниже, чем у больных с приобретенной. Снижение базовой частоты ЭС с 70 до 65-60, 55 и 50 имп/мин позволило купировать ночные боли у 3 пациентов со стенокардией IV ФК и у большинства пациентов со стенокардией III ФК. НК при этом не нарастала. ОЧ ЭС у 3-х

больных со стенокардией IV ФК оказалась в пределах 50-55 нмп/мин. '

В этой серии наблюдений изменение базовой частоты постоянной ЭС (70 ими/мин) потребовалось у 48% больных. Повторная коррекция параметров ЭС была необходима почти у трети больных в течение года наблюдений в связи с изменениями клинического состояния.

Клиническое значение вклада систолы предсердий в сердечный выброс у больных с брадитахиформой синдрома слабости синусового узла и состояние коронарного русла.

Коронарография была выполнена у 46 отобранных больных ИБС со стенокардией II-III ф.к., осложненной СССУ. У 28 (60.9%) больных диагностированы гемодинамически значимые стенозы, а у 18 (39.1%) - диффузное поражение корнарных артерий. При проведении вентрикулографни у 4-х больных с перенесенным инфарктом миокарда диагностирована аневризма левого желудочка.. Изменения артерии синусового узла отмечены у каждого 4-5 больного (21.7%). Более существенным было наличие гемодинамически значимых стенозов проксимальнее огхождения артерии, питающей сино-атриальную зону. Такие условия выявлены у каждого 3-го больного (34.7 %) с брадитахнформой СССУ. Поэтому, применяя ЭС, абляцию AB соединения можно рассчитывать на улучшение состояния, самочувствия больных, улучшение на определенный период качества жизни, но прогноз, конечно, предопределен основным заболеванием. Полученные данные способствовали определению показаний и к реваскуляризации миокарда.

При проведении диагностической ЭС оценивали вклад систолы предсердий в сердечный выброс по разнице величины СИ при ЭС правого предсердия и желудочка. Установлено, что средний вклад предсердий в сердечный выброс на частоте ЭС 70 имп/мин составил 16.4 ± 3.2%, а на частоте ЭС 100 имп/мин - 18.2 ± 2.6% (Р<0.05), т.е. с повышением частоты ЭС отмечалось увеличение СИ, а также удлинение интервала стимул-R.

По данным эхокардиографии у этих больных диагностирована дилятация полостей сердца различной .степени выраженности, снижение сократительной способности миокарда: конечный диастоли-ческий объем составил 178 ± 3.7 смЗ, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда 0.54 ± 0.022 окр/сек, что существенно отличается от нормальных показателей.

Важно подчеркнуть, что гемодинамический эффект систолы предсердий был резко снижен или отсутствовал у всех 3-х больных с

брадитахиформой СССУ, а предсердная недостаточность отмечена у трети больных. На частоте ЭС 100 имп/мин у 10 больных (31.3%) вклад предсердий в сердечный выброс также был низким.

При сравнительном анализе гемодинамических, электрокардиографических и электрофизиологических данных, у больных со сниженным и сохраненным вкладом предсердий на частоте 70 и 100 имп/мин показано,, что имеется более высокий уровень КДД левого желудочка у больных со сниженным предсердным вкладом, составивший у них 22.3 ± 2.5 мм рт.ст., по сравнению с группой больных, у которых он сохранен и составил 17.8 ±1.0 мм рт.ст. (Р < 0.05). Эта тенденция сохраняется и во время ЭС на частоте 70 имп/мин. Имеется статистически достоверное различие и в уровне КДД (Р < 0.05). Отмечено большее удлинение интервала стимул-R при ЭС на частоте 100 имп/мин у больных с низким вкладом предсердий в сердечный выброс: 274.0 ± 21.0 мсек и 237.1 ± 16.8 мсек соответственно,, но это различие недостоверно.

Клиническое значение полученных данных состоит в том, что появляется возможность объяснить различия гемодипамических эффектов постоянной ЭС предсердий у части больных с СССУ, особенно с его брадитахиформой. При БТФ СССУ у пожилых больных с ИБС и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, со сниженным АВ проведением и, предвидя низкий вклад предсердий в гемодинамику, по-видимому, будет в некоторых случаях целесообразным выполнять желудочковую ЭС эндокардиальным способом, если не определены! показания к первичной операции абляции ABC. Разработка прогностических критериев синкопальных состояний у больных ИБСГ осложненной СССУ, включая брадитахиформу.

Для изучения ведущих синдромов в клинике ИБС, осложненной СССУ, произведен факторный анализ. В исследование были введены: признаки, поддающиеся четкой качественной характеристике и количественной оценке. Изучение взаимных связей признаков осуществлялось по корреляционной матрице. Установлены существенные взаимосвязи синкопальных состояний с ВВФСУ при ЭС на критической частоте (г = +0.738), с суправентрикулярной экстрасистолией; в' покое (г = +0.724), с синоаурикулярной блокадой во время ЭФИ (г = +0.622), с СИ на критической частоте (г = -0.342) и т.д. Для прогнозирования синкопальных состояний получено уравнение множественной регрессии:

Y = 0.071 - 0.0005Х, + 0.0794Х2 - 0.0003Х3 - 0.0049Х4 + 0.0003Х5 + 0.0015Х6-

- 0.728Х7 + 0.0001Х8 + 0.0012X9 + 0.0002Х,о - 0.3062 Хп + 0.5025Х12 - 0.1597 Х,3;

где У - от 0 до 1 определяет вероятность возникновения состояний, XI длительность исходного кардпоцикла (мс), Х2 - СИ при электрической стимуляции (ЭС) 100 ими/мин (л/мин/м2), ХЗ -длительность послестимуляционного сердечного цикла, ЭС 100 ими/мин (мс), Х4 - интервал (^-Т при ЭС 100 имп/мин (мс), Х5 -ВВФСУ при ЭС 100 имп/мин (мс), Х6 - длительность сердечного цикла при критической частоте ЭС (мс), Х7 - СИ при ЭС с критической частотой (л/мнн/м2), Х8 - длительность послесгн-муляционного сердечного цикла, ЭС при. критической частоте (мс), Х9 - интервал (^-Т при ЭС с критической частотой (мс), XI0 -ВВФСУ при критической частоте ЭС (мс), XII - енноаурикулярная блокада в покое (есть - 1, нет - 0), Х12 - суправентрпкулярная экстрасистолия в покое (есть - 1, нет - 0), Х13 - желудочковая экстраснстолия при ЭФИ (есть - 1, нет - 0). Прогностическая ценность выведенного уравнения составляет 94.6%.

Таким образом, с помощью математических методов - факторного и регрессионного анализа - разработано решающее правило для прогнозирования синкопальных состояний у больных с СССУ па фоне ИБС, которое позволит более целенаправленно определять показания к хирургическому лечению.

Результаты медико-социальной реабилитации больных с СССУ, включая брадитахиформу

У больных с декомпенсированным вариантом СССУ (121 чел.) был имплантирован электрокардиостимулятор, из них у 48 больных выполнена абляция АВ соединения. Так как это были лица трудоспособного возраста (средний возраст 51,4 ± 2,1 года), то естественно, возникал вопрос, в какое время после имплантации ЭКС могут или не могут они возобновлять трудовую деятельность.

Все больные изучались по специально разработанной программе, включающей 140 различных признаков оценки клинико-функционального состояния и социальных факторов.

Активная форма физической реабилитации начиналась не ранее одного месяца после операции. При проведении ВЭМ-пробы в динамике было установлено, что по мере' выполнения программы физической реабилитации за период 1,5-2 месяца толерантность к физической нагрузке у больных с ЭКС, по сравнению с контрольной группой, значительно возросла. Этот период находился в зависимости от принадлежности больных к соответствующей подгруппе.

Трудовой прогноз у больных с СССУ по нашим данным, находится в большой зависимости от эффективности выполнения индивидуальной программы реабилитации, включая се медицинские, психологические, физцческие и профессиональные аспекты в их тесной взаимосвязи и непрерывности. По решению КЭК через 1.5-2 месяца после имплантации ЭКС могут возобновить работу, по нашим данным, 18% оперированных больных.

37% оперированных больных было продлено лечение по временной нетрудоспособности. После продолжения реабилитационных мероприятий 22 чел. (24%) из этой группы через 4-6 месяцев после операции возобновили работу по своей специальности. Однако у других 12 больных (13%), которым было продлено лечение по временной нетрудоспособности, реабилитационные мероприятия оказались недостаточно эффективными, и им пришлось установить III группу инвалидности в связи с необходимостью приобретения другой специальности.

Таким образом, в первые шесть месяцев после имплантации ЭКС 42% оперированных больных СССУ, включая брадитахиформу, активно выполнявших индивидуальную программу реабилитации, приступили к работе.

Через год после операции динамика в структуре инвалидности после переосвидетельствования больных во ВТЭК была незначительной. Исследования показали, что те больные, которые активно выполняли индивидуальную программу реабилитации после выписки в амбулаторно-поликлинических условиях восстанавливают трудоспособность в первые шесть месяцев после операции значительно чаще, чем аналогичные больные контрольной группы, не проводившие реабилитационных мероприятий (62 и 40% соответственно). Благодаря санаторному этапу реабилитации 31 чел. из 42-х больных с имплантированными ЭКС (70%) возобновил трудовую деятельность.

Нами показано, что абляцию ABC и имплантацию ЭКС можно рассматривать в качестве реабилитирующего фактора у части больных; установление II группы инвалидности больным допенсион-ного возраста не всегда является в достаточной степени обоснованным; разработанные критерии определения состояния трудоспособности больных с брадитахиформой СССУ после оперативного лечения помогут вернуть к трудовой деятельности многих пациентов, пока еще временно не работающих.

Психологическая реабилитация.

Приступы ФП у 82% изученных больных сопровождались состоянием тревоги, страха. Депрессивные состояния невротического уровня наблюдались у 28,2% больных с ФП.

Выраженные изменения в психическом состоянии больных отмечались в предоперационной ситуации. Патологические аффективные реакции с тревогой, депрпмировашюстью, нарушением сна, переоценкой степени операционного риска отмечены в 13,4% наблюдений. Ипохондрические реакции отмечались в 5,4% наблюдений. Реже наблюдались больные с истерическими и фобическими реакциями: Гипнозогностические реакции, выражавшиеся игнорированием проявлений заболевания, грубым нарушением врачебных предписаний, были выявлены у 3,6%.

К концу первого полугодия личностные реакции на операцию постепенно нивелировались. Успешная психологическая адаптация к изменившимся условиям жизни наблюдалась у 85.7% больных.

Больным с патологическими реакциями на заболевание, неврозами, патологическим развитием личности проводилось специализированное психотерапевтическое лечение. Проведение специализированного лечения позволило значительно сократить число больных с психической дезадаптацией в отдаленном периоде в сравнении с контрольной группой (р < 0.01). Положительная динамика психического состояния в процессе психотерапии наблюдалась у 53,8%.

Основным показание к назначению психотропных средств явились выраженные психические нарушения, связанные с патологическими реакциями на заболевание, неврозами, патологическими развитиями личности. Наилучший эффект при неврозах, патологических развитиях личности, резистентных к лечению транквилизаторами патологических реакциях дало применение комбинированной терапии: средних доз транквилизаторов в сочетании с малыми дозами нейролептиков либо антидепрессантов.

С точки зрения хирурга, приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что лечение больных с нарушениями ритма сердца должно проводиться совместно с психотерапевтом пли хирургу нужно обладать определенными знаниями и навыками психотерапевта. Большинство больных с ФП имеют те или иные нарушения психики до операции. Поэтому подготовка к операции, ранний послеоперационный период, амбулаторное наблюдение должны проводиться с учетом возможных психических нарушений.

Разработка организационной структуры кардиохирургической помощи больным с брадитахнаритмиями в условиях крупного города.

У каждого 4-го больного выписанного из кардиологического стационара Санкт-Петербурга диагностируется ФП, всего у 12000 в год. Из них пароксйзмальная ФП отмечена у. 58.04% больных. Средний возраст больных с пароксизмальной ФП составил 56 лет, на 10 лет меньше, чем у больных с постоянной формой. Мужчины па 7 лет раньше начинают страдать ФП. У больных в возрасте до 60 лет значительно преобладает пароксйзмальная ФП (66%). Средний койко-день на всю группу больных составил 21.42 ± 19. Полученные данные подтверждают отсутствие в настоящее время эффективного способа медикаментозного лечения пароксизмальной ФП и высокую социальную и медицинскую значимость разработки такого способа, хотя бы для части больных.

На основании анализа трудового процесса отделений хирургии аритми и ЭКС в больницах N1 и N26 установлено, что открытие нового отделения в больнице N1 в 1990 году для больных с брадиаритмиями позволило не только значительно увеличить обьем хирургической помощи больным с брадикардиями (1,8 раза) и сократить дооперационный койко-день по сравнению с 1987-1988 годами в 3 раза, но и значительно увеличить поток больных с тахиаритмиями, направляемыми на оперативное лечение (в 3 раза).

Мы поставили задачу определить сколько больных в год с ФП в Санкт-Петербурге, которым требуется операция абляции АБС. Если предположить, что абляция АВ соединения требуется у 3-3,5% больных с пароксизмальной ФП и у 2% - с постоянной, то, следовательно, ежегодно нужно выполнять 1200-1320 операций на проводящей системе сердца.

С целью определения числа операций ПЭС и абляции АВ соединения, которое может выполнить хирург в течение ' года, измерения доз рентгеновского облучения проводились в течение 2-х лет. Установлено, что необходимо ограничить продолжительность работы (по суммарному времени включения рабочего напряжения на трубке) персонала группы "Б" на аппарате типа "Полярикс-2" до 25-30 часов в год для каждого хирурга, исходя из измеренной мощности дозы на рабочих местах. При анализе работы 4-х хирургов в течение 3-х лег при выполнении 552 операций ПЭС получены следующие данные: среднее время включения рентгеновской трубки при выполнении одной операции ПЭС составило 192.31 секунды (3 мин 12 сек) с колебаниями средних цифр от 176.78 сек до 218.48 сек. Определено, что 1 врач может выполнять в течение года 500-550

операций ПЭС, если не будет проводить эндокардиальные ЭФИ и участвовать в операциях абляции АВ соединений.

Среднее время включения трубки для выполнения одной операции составляет при абляции ABC - 18 мин (в 1995 году - 13 мин); при эндоЭФИ - 18 минут. Поэтому для выполнения необходимого объма оперативных вмешательств и обеспечения радиационной безопасности нужно, чтобы два кардиохирурга в рентгено-операционной выполняли только операции абляции ABC (суммарное время облучения составит 30 часов при выполнении 100 операций). Другие операции в рентгенооперациопной эти кардиохирурги выполнять не должны. Еще два кардиохирурга смогут выполнить весь объем операций ПЭС и эндоЭФИ.

Следовательно, количество операций под рентгепо-телевизионным контролем лимитируется лучевой нагрузкой. Поэтому, если потребуется увеличение числа операций абляций ABC до 200250, то нужно будет иметь уже 2 бригады врачей, которые будут выполнять только эти операции, т.е. число штатных единиц отделения хирургии аритмий должно определяться не количеством кроватей, а конечным результатом; в зависимости от видов оперативных вмешательств и их количества, с учетом главного показателя -суммарного времени включения рабочего напряжения па рентгеновской трубке в течение года, которое безопасно для кардиохирурга, а имеющееся в настоящее время штатное расписание кардио-хирургического отделения должно быть пересмотрено с учетом полученных данных.

Выводы

1. Катетерная абляция АВ соединения ннзкоэнергетическнми импуль-- сами прямого тока или аппликацией радиочастотного тока,

отдельно или в сочетании, позволяет создать полную АВ блокаду сердца у 92,8% пациентов с фибрилляцией предсердий и эффективно контролировать частоту желудочковых сокращений (с антнаритмической терапией или без нее) в 98% случаев. Вызывание АВ блокады сердца длительностью более 40 секунд импульсами прямого тока энергией 3-7 Дж свидетельствует о прицизиопной топической диагностике области АВ соединения. Дальнейшее нанесение в эту точку 2-х импульсов прямого тока энергией 50 Дж приводит в 100% случаев к развитию стабильной полной АВ блокады сердца

2. Катетерная абляция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора, являясь паллиативным методом немедикаментозного

лечения фибрилляция предсердий, обеспечивает дли-

тельную клиническую стабильность пациентов и часто расценивается ими как выздоровление.

3. Эффективность и безопасность лечения ФП, включая пациентов старше 75 лет С- тяжелыми сопутствующими заболеваниями и прогрессирующей сердечной недостаточностью, обеспечивается применением радиочастотной энергии для абляции или модуляции АВ соединения с помощью управляемых эпдокардпальных электродов. Максимальный эффект достигается при сочетании радиочастотной энергии п прямого тока для вызывания полной АВ блокады сердца.

4. Частотно-адаптивные элекгрокардиостимуляторы повышают переносимость физических нагрузок после создания полной АВ блокады сердца. Применение программируемой ЭС у больных ИБС со стенокардией требует дифференцированного подхода к выбору базовой частоты ЭС: чем тяжелее клинические проявления заболевания, тем эта частота должна быть более низкой.

5. Изучение спонтанной активности желудочков сердца с помощью разработанной методики позволяет прогнозировать синкопальные состояния при нарушениях электростимуляции сердца и выделить группу больных, зависимых от электрокардиостимулятора. Зависи-смыми от электрокардиостимулятора оказались 7% больных с искусственной АВ блокадой сердца и 19% больных - с приобретенной АВ блокадой. Программируемая ЭС сердца расширяет возможности медикаментозной терапии и обеспечивает устойчивый эффект при сочетанием применении антиаритмических средств и сердечных гликозидов при ФП.

6. Абляцию АВ соединения и имплантацию электрокардиостимулятора или только постоянную ЭС можно рассматривать в качестве реабилитирующего фактора у большинства больных с брадитахиформой синдрома слабости синусового узла; установление II группы инвалидности больным допенсионного возраста не всегда является в достаточной степени обоснованным; разработанные критерии определения состояния трудоспособности больных после оперативного лечения помогут вернуть к трудовой деятельности многих пациентов, пока еще временно не работающих.

7. Для рациональной организации работы отделений хирургии аритмий и электрокардиостимуляции в крупном городе целесообразно обеспечение этапности и преемственности в обследовании, оперативном лечении, реабилитации и диспансерном наблюдении за больными, а также производить расчет штатных единиц врачей-

кардиохирургов, исходя не из числа кроватей, а в зависимости от видов оперативных вмешательств, их количества, учитывая допустимое суммарное время включения рабочего напряжения на рентгеновской трубке в течение года, которое безопасно для кардиохирургов, допущенных к работе с рентгеновской аппаратурой.

Практические рекомендации.

1 .Для эффективной абляции АВ соединения оптимальная мощность подаваемой энергии находится в пределах 20-25 Вт, время воздействия не более 30-40 секунд при стабильном контакте кончика электрода с эндокардом, импедансе и подаваемой мощности, вызывая зону некроза глубиной 5,4 + 1,3 мм. Применение более двух воздействий РЧ энергии в одну точку не увеличивает глубину повреждения. Указанные параметры воздействия РЧ энергией не оказывают существенного кардиодепрессивного действия.

2.Феномен возникновения ускоренного узлового ритма при мощности воздействия 5-10 Вт и длитстельностп не более 8-10 секунд является прецизионным критерием топпческой диагностики АВ соединения, а вызванная после этого блокада сердца носит стойкий характер.

3.При проведении абляции АВ соединения РЧ током увеличение импеданса и/или уменьшение амплитуды эндокарднальной электрограммы в 2 раза и более свидетельсвуют о карбонизации (обгорашш) электрода и в ряде случаев позволяет диагностировать его возможное повреждение.

4.При отсутствии эффекта при применении РЧ тока клинически целесообразен переход на использование низкоэнергитнческих разрядов прямого тока для тестирования АВ соединения и вызывания стойкой полной блокады сердца.

5.Сочетанное применение методов хирургической коррекции коронарного кровотока, абляции АВ соединения, постоянной ЭС у больных с брадитахикардиями на фоне ИБС позволяет улучшить отдаленные результаты лечения, прогноз, уменьшить летальность.

6. Для прогнозирования синкопальных состояний у больных с брадигахпформой СССУ целесообразно использовать уравнение множественной регрессии. Прогностическая ценность выведенного уравнения составляет 94.6% в группах обследованных лиц, что является хорошим вспомогательным критерием в выборе метода лечения синдрома ССУ.

7.Повышение физической активности, коррекция психопатологических изменений больных в процессе выполнения индивидуальной программы реабилитации оказывает положительное влияние на сохранение и восстановление трудоспособности у пациентов работоспособного воз-

раста. В течение первых шести месяцев после оперативного лечения н выполнения программы реабилитации возобновили работу 62% больных, а в контрольной группе - лишь 40% больных с СССУ, включая брадитахиформу.

8.Предложены следующие показания к абляции АВ соединения и имплантации ЭКС больным с ФП:

9.1.Частые и тяжелые приступы ФП, купирующиеся только внутривенным введением антиаритмических препаратов или электро-имиульсной терапией.

9.2.Приступы ФП, приводящие к падению артериального давления (аритмическому коллапсу) и/или острой коронарной недостаточности.

9.3. Пароксизмы тахисистолической ФП или постоянная тахиси-столическая форма ФП у больных с искусственными клапанами сердца при неэффективности медикаментозного лечения.

9.4.Брадитахиформа синдрома слабости синусового узла с приступами Морганьи-Эдемс-Стокса с превалированием в клинической картине пароксизмов ФП.

9.5.Резистетность к кордарону изолированно или в комбинации с бета-блокаторами, или препаратами I класса у больных с пароксизмальной или постоянной формами ФП с тахиаритмией желудочков.

9.6. Пароксизмы ФП с большой частотой сокращений желудочков у больных, перенесших инфаркт миокарда с прогрессивным ухудшением функции левого желудочка при неэффективности медикаментозной терапии.

9.7.Постоянная тахисистолическая форма ФП с длительным аритмическим анамнезом, начинающейся дисфункцией левого желудочка при неэффективности медикаментозной терапии.

9.8. Сочетание пароксизмов АВ узловых тахикардий с частыми приступами фибрилдяции или трепетания предсердий при неэффективности медикаментозной терапии.

9.9. Субъективно тяжело протекающие, частые пароксизмы ФП не вызывающие резких нарушений кардиогемодинамики у больных с многолетним аритмическим анамнезом при неэффективности медикаментозной терапии.

9.10. Аритмогенная кардиомиопатия с тяжелой сердечной недостаточностью, с тахисистолической формой ФП при неэффективности медикаментозной терапии, как единственная мера продления жизни больному.

10. Система психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий, учитывающих специфику работы кардиохирургического отделения и условия диспансерного наблюдения за больными, спо-

собствует повышению уровня психосоциальной адаптации больных с ФП до и после абляции АВ соединения и имплантированным ЭКС. Лечение больных с нарушениями ритма сердца должно проводиться совместно с психотерапевтом или хирургу нужно обладать определенными знаниями и навыками психотерапевта. Большинство больных с ФП имеют тс пли иные нарушения психики до операции, что связано, по-видимому, с периодическими резкими нарушениями гемодинамики всех органах, с переживанием угрозы жизни, вызванной болезнью, разочарованием в результатах медикаментозного лечения. Поэтому подготовка к операции, ранний послеоперационный период, амбулаторное наблюдение должны проводиться с учетом возможных . психических нарушений. После проведения психотерапевтических мероприятий число больных с адекватной психологической реакцией на имплантированный электрокар-дностимулятор увеличилось с 48,5 до 89,0%, а число больных с психопатологической реакцией уменьшилось до 11%.

11. Большинству пациентов с фибрилляцией предсердий послс абляции АВ соединения целесообразно имплантировать частотно адаптивные электрокардиостимуляторы, так как уровень гемодннами ческого обеспечения нагрузки в режиме частотной адаптации особенно у больных с нормальными показателями сердечного индекс; и сократительной способности миокарда достоверно выше на 20-25?, по сравнению с фиксированной частотой на фоне ВЭМ нагрузю мощностью 125 Вт.

12. Метод кагетерной абляции ДПП и АВ соединения являето эффективным при лечении больных с парокензмалъиои ФП. Пр1 модуляции проводящих путей сердца возникает стойкое увеличешн ЭРП ДПП,'чем в ряде случаев объясняется положительный лечебньп эффект при ПНЖТ у больных с синдромом \VP\V, что аналогичш действию ААП. У больных с синдромом \VP\V при сочетании ПНРТ < пароксизмальной ФП возможна модуляция ДПП и АВ соединения что при увеличении рефрактерности обоих путей и изменении и: соотношений делает возможным функционирование повторного вход, возбуждения', а следовательно, приводит к купированию ПНЖТ.

13. Для рациональной организации работы отделения хирурги] аритмий и ЭКС в крупном городе целесообразно:

Обеспечение этапности и преемственности в обследовании оперативном лечении, реабилитация и диспансерном наблюдении з больными;

Наличие rie менее 18 кардиохирургических коек на 1 млн. населения с тенденцией к их упеличешпо по мере улучшения выявления больных, требующих хирургического лечения;

Наличие рентгеновских операционных, которые работают не менее 4 дней в неделю;

Производить расчет штатных единиц врачей-кардиохирургов, исходя не из числа коек, а в зависимости от видов оперативных вмешательств, их количества, учитывая допустимое суммарное время включения рабочего напряжения на рентгеновской трубке в течение года, которое безопасно для кардиохирургов, допущенных к работе с рентгеновской аппаратурой.

Для оперативного лечения в течение года 100 больных с фибрилляцией предсердий методом абляции АВ соединения требуется два кардиохирурга, которые смогут выполнять в рентгеноопера-ционной только эти операции. Увеличение числа операций потребует выделение 2-й бригады хирургов.

Список авторских свидетельств и основных опубликованных работ по теме диссертации

1. СССР МКИ А61 N 1/04. Способ установки электрода и устройства для ее осуществления. - Соавт.: Ю.А. Шнейдер, A.A. Домашен-ко. - N 3320475 Заявл. 13.05.81. Опубл. 15.05.83. //Бюл. Открытия. Изобретения. - 1983. - N 18. - С. 31.

2. СССР МКИ А61 В 17/02. Подъемник. - Соавт.: К.Ф. Крючек. -N 3531945 Заявл. 06.01.83. Опубл. 10.02.86. //Бюл. Открытия. Изобретения. - 1986. - N 6. - С. 25-26.

3. СССР МКИ А61 N 1/20. Способ лечения наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. - Соавт.: А.Б. Выговский, А.Г. Виноградов, A.C. Немков, A.A. Домашенко. - N 3907760 Заявл. 11.06.85. Опубл. 07.03.87, //Бюдл. Открытия, Изобретения. -1987. - N 9. - С. 11-12.

4. СССР МКИ А61 N 1/36. Способ лечения электродного инфицирования сердца. - Соавт.: JI.B. Лебедев, А.Г. Виноградов, И.Р. Сапожников. - N 4255611 Заявл. 04.06.87. Опубл. 15.09.89. //Бюл. Открытия. Изобретения. - 1989. - N 40.

5. СССР МКИ А61 В 5/00. Способ диагностики атриовентрикулярных соединений. - Соавт.: А.Б. Выговский, A.C. Немков. - N 4359907 Заявл. 05.01.88. Опубл. 15.09.89. //Бюл. Открытия. Изобретения. - 1989. - N 34.

6. А2 А61 В 17/02. Подъемник. - Соавт.: Е.С. Зеленов, З.М. Кочнева. - N 4330947/28-14 Заявл. 18.11.87. Опубл. 23.02,90. //Бюл. Открытия. Изобретения. - 1990. - N 7.

7. А61 В 17/36. Устройство для электродеструкции. - Соавт.: А,С. Немков. - N 4340428/28-14 Заявл. 08.12.87. Опубл. 23.02.90. // Бюл. Открытия. Изобретения. - 1990. - N 7.

8. AI В 5/02. Способ определения функции автоматизма и проводимости сердца. -(Соавт.: A.A. Домашенко, А.Б. Выговский, И.Р. Сапожников. - N 4261812/30-14 Заявл. 15.07.87. Опубл.

07.09.90. //Бюл. Открытия. Изобретения. - 1990. -N33.

9. А61 В 5/02. Способ введения электрода в стенку предсердия. -Соавт.: A.A. Домашенко. - N 3942133/14 Заявл. 10.06.85. Опубл.

07.07.91. //Бюл. Открытия. Изобретения. 1991. -N25.

10. А 61 В 17/00, А61 N 1/32. Способ лечения наджелудочковой тахикардии. - Соавт.: А.Б. Выговский. - N 4680107/14 Заявл.

06.03.89. Опубл. 15.09.91. //Бюл. Открытия. Изобретения. -1991. -N34.

-11/ А61 В 17/00. Способ хирургического лечения парокспзмальной мерцательной аритмии. - Соавт.: А.Б. Выговский, С.М. Яшин. - N 4671808/14 Заявл. 03.04.89. Опубл. 23.02.92. //Бюл. Открытия. Изобретения. - 1992. - N 7.

12. А61 H 23/00. Способ лечения тахикардии. - Соавт.: A.C. Немков, В.Ю. Вероман, Л.И. Меркулова. - N 4865533/14 Заявл.

17.07.90. Опубл. 15.07.93. //Бюл. Открытия. Изобретения. -1993. -N26.

13. А61 В 17/36. Способ лечения наджелудочковой тахикардии. -Соавт.: A.C. Немков,

14. А.Б. Выговский, С.Л. Кособокова. - N 4850654/14 Заявл. 17. 07. 90. Опубл. 15.07.93. //Бюл. Открытия. Изобретения. - 1993. - N 26.

15. Хирургическое создание полной АВ блокады посредством пересечения проводящих путей сердца у больного парокспзмальной мерцательной тахиаритмией с имплантацией постоянного элекгрокардиостимулятора // Вести, хирургии им. Грекова. - 1981. - Т. 126. - N 9. - С. 148. - Соавт.: Л.В. Лебедев, А.Г. Виноградов, А.И. Царева, Ю.А. Щнейдер, И.С. Курапеев, Л.П. Мышннская.

16. Реакция больных на имплантацию электрокардиостимулятора и вопросы реабилитации //Клин, медицина. - 1983. - Т. 61. - N 1. -С. 69-72. - Соавг.: В.И. Крылов, В.Д. Сгяжкии.

17. Анестезиологическое обеспечение, оперативного лечения синдрома слабости синусового узла и интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде //Вестн. хирургии им. Грекова. -1984. - Т. 132. - N 2. - С. 149. - Соавт.: C.B. Оболенский, A.A. Домашенко, Г.Б. Анастасиевская, В.Г. Козмарев, Ю.Н.

Перевязко, M.И. Минина, А.Б. Фрумкин, A.B. Даниленко, Н.П. Марченкова.

18. Клиническая оценка постоянной миокардиальной элсктростимуляции предсердия при синдроме слабости синусового

' узла // Кардиология. - 1984. - Т. 24. - N 12. - С. 27-30. - Соавт.: A.A. Домашенко, ■ А.Г. Виноградов, Ю.А. . Шнейдер, А.Б. Выговский.

19. Трансвенозная электродеструкция проводящих путей сердца //Вести, хирургии им. Грекова. - 1985. - Т. 135. - N 7. - С. 62-63. - Соавт.: А.Г.Внноградов, А.А.Домашенко, А.Б.Выговский, Н.Б. Афанасьева, И.Р. Сапожников, C.B. Харитонов.

20. Опыт применения чреспищеводной электрокардиостимуляции в ургентной кардиоритмологии //Терапевт, арх. - 1987. - Т. 59. - N 10. - С. 51-53. - Соавт.: И.Р. Сапожников, А.Б. Выговский, A.A. Домашенко, С.С. Жуков, С.Х. Фельдман.

21. Экспериментальные исследования по созданию атриовентри-кулярной блокады у собак //Хирургическое лечение больных атеросклерозом и его осложнениями: Сб. научн. трудов каф. хирург, болезней N 2. - Л.: 1 ЛМИ. - С. 65-69. - Соавт.: A.C. Немков.

22. Врачебно-трудовая экспертиза больных с имплантированными электрокардиостимуляторами //Врачебно-трудовая экспертиза и восстановление трудоспособности инвалидов: Обзорная информация. - М„ 1986. - Вып. 10. - С. 1-20. - Соавт.: С.Е. Попов, Л.Л.Горелова, Ж.Г. Деденева, А.И. Мозжухин, Е.А. Камшилова, З.А. Новоселова, Г.Б. Анастасиевская.

23. Трансвенозная эндокардиальная электродеструкция проводящих путей сердца - новое в хирургии наджелудочковых тахиаритмий //31 Всесоюзн. съезд хирургов: Тез. докл. и сообщений. -Ташкент, 1986. - С. 293-294. - Соавт.: А.Б. Выговский.

24. Эндокардиальная электродеструкция проводящих путей сердца при рефрактерных к медикаментозной терапии наджелудочковых тиаритмиях //IV Всесоюзн. съезд кардиологов: Тез. докл. - М.,

1986. - С. 12. - Соавт.: А.Б. Выговский.

25. Постоянная электрическая стимуляция сердца как метод реабилитации больных с нарушениями ритма и проводимости //XIX Всесоюзн. съезд терапевтов: Тез. докл. и сообщений. - М.,

1987. - Разд. 4. - С. 160-161. - Соавт.: С.Е. Попов, Л.Л. Горелова, Ж.Г. Деденева, В.Г. Мужиков, А.И. Мозжухин, Е.А. Камшилова.

26. Особенности клинической картины ишемической болезни сердца, осложненной синдромом слабости синусового узла, и вопросы прогнозирования синкопальных состояний //Кардиология. -

1988. - T. 28. - N 2. - С. 20- 24. - Соавт.: Г.М. Яковлев, В.H Ардашев, В.Е. Богославский, A.B. Каляев, В.А. Силин, ВЛ< Сухов.

27. Хирургия проводящих путей сердца в Ленинграде: опыт 300 операций //Вести, хирургии им. Грекова. - 1988. - Т. 140. - N 4. С. 3-7. - Соавт.: Л.В. Лебедев, А.Г. Виноградов, A.A. Домашенкс А.Б. Выговский, И.Р. Сапожников, Ю.А. Шнендер, B.I Козмарев.

28. Электростнмуляция сердца при нарушениях атрповентр! кулярного проведения и пароксизмальпых наджелудочковы тахиаритмиях у больных с синдромом слабости синусового узл //Кардиология. - 1989. - Т. 29. - N 1. - С. 36-40. - Соавт.: А./ Домашснко.

29. Опыт первых 100 операций постоянной электростпмуляцн предсердий при синдроме слабости синусового узла: достиженш проблемы, перспективы //Терапевт, арх. - Т. 61. - N 1. - С. 6 63. - Соавт.: A.A. Домашенко.

30. О состоянии трудоспособности больных с синдромом слабост синусового узла, леченных методом имплантации электрокардш стимулятора //Терапевт, арх. - 1989. - Т. 61. - N 1. - С. 63-66. Соавт.: А.Н. Тарасов, И.К. Афанасьева, Т.Н. Николаева, А./ Домашенко.

31. Психологическая реабилитация больных с имплантированные электрокардиостимуляторами /,/Клинич. медицина. - 1989. -142. - N 4. - С. 74-77. - Соавт.: В.И. Крылов.

32. Методика и результаты применения эндокардпальной кардп версии и дефибрилляции для купирования тахнаритмий //Вест хирургии им. Грекова. - 1989. - Т. 141. - N 2. - С. 154-155. Соавт.: А.Б. Выговский, C.B. Харитонов, A.B. Страшиов.

33. Социально-гигиеническая характеристика и реабнлптащ больных с синдромом слабости синусового узла пос. имплантации электрокардиостимулятора / /Сов. медицина.

1989. - N 3. - С. 68-70. - Соавт.: С.Е..Попов, Т.Н. Николаев Л.Л. Горелова, Ж.Д. Деденева, В.Г. Мужиков, Т.А. Григорьева.

34. Организация впебольничной консультативной помощи больным ■ нарушениями ритма и проводимости сердца, нуждающимся

хирургическом лечении //Вести, хирургии им. Грекова. - 1989 Т. 142. - N 4. - С. 139-142. - Соавт.: И.В. Поляков, О. Чигирева.

35. Баллонная дилатация правой коронарной артерии и постояни предсердная электростнмуляция при ишемической болезни сердг осложненной синдромом слабости синусового узла //Вест

хирургии им. Грекова. - 1989. - Т. 144. - N 8. - С. 58-60. -Соавт.: В.Л. Сплин, В .К. Сухов, A.B. Каляев.

!6. Прогнозирование неотложных состоянии у больных с . имплантированнми биоуправляемымн электрокардиостимуляторами //VI Всероссийский съезд терапевтов. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: Тез. докл. - Горький, 1989. - С. 39. - Соавт.: A.M. Подлесов, И.Р. Сапожников, С.М. Яшин, И.В. Малышев.

¡7. Клинический опыт первых 100 операций имплантации программируемых электрокардиостимуляторов //Вести, хирургии им. Грекова. - 1990. - Т. 144. - N 1. - С. 28-32. - Соавт.: С.М. Яшин, A.M. Подлесов, А.Б. Выговский, A.A. Домашенко, И.Р. Сапожников.

¡8. Состояние и перспективы развития хирургической помощи больным с аритмиями в Ленинграде //Современные достижения в диагностике и лечении нарушений ритма сердца: Сб. научи, трудов. - Л., ЛОТКЗПМИ, ЛНИИК, 1989. - С. 5-9. - Соавт.: Л.В.Лебедев.

¡9. Аортокоронарное шунтирование и электродеструкция атрио-вентрикулярного соединения у больного ишемической болезнью сердца, осложненной пароксизмальной фибрилляцией предсердий // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1990. - Т. 144. - N 3. - С. 3536. - Соавт.: А.Г.Виноградов, Ю.А.Шнейдер, А.С.Немков, В.А.Ковалев.

¡0. Результаты дозированной электродеструкции паранодалыюй зоны при лечении пароксизмальной мерцательной аритмии //Кардиология. - 1990: Тез. докл. 3-го съезда кардиологов Литвы. - 28-30 мая 1990, Каунас. - С. 155. - Соавт.: А.Б. Выговский.

¡1. Опыт применения чреспищеводной электростимуляции в ургентной кардиоритмологии //Советская кардиология. Ежегодные публикации об исследованиях советских авторов. -1989. - Вып. 10. - С. 222-223. - Соавт.: И.Р. Сапожников,. А.Б. Выговский, A.A. Домашенко, О.С. Жуков, С.Х. Фельдман.

\2. Деструкция атриовентрнкулярного соединения и имплантация предсердно-синхронизированного электрокардиостимулятора у больного с пароксизмальной формой мерцательной аритмии //Клинич. медицина. - 1990. - Т. 68. - N 8. - С. 88-89. - Соавт.: А.Б. Выговский, A.M. Подлесов, С.М. Яшин.

¡3. Физиологическая электростимуляция желудочков при нарушениях атриовентрнкулярного проведения //Грудная и сердечно-

сосудистая хирургия. - 1990. - N 4. - С. 18-21. - Соавт.: С.М. Яшин, A.A. Домашенко, А.Б. Выговский, И.Р. Сапожников.

44. Физиологическая электростимуляция сердца в хирургическом лечении брадитахнаритмий //I Всесоюзн. съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. - М., 1990. - С. 270-271. - Соавт.: А.Б. Выговский, A.A. Домашенко, С.М. Яшин.

45. Хирургическая коррекция электрофнзпологических свойств проводящих путей сердца при лечении оксизмалыюй мерцательной аритмии //I Всесоюзн. съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез.

. докл. - М., 1990. - С. 282-283. - Соавт.: А.Б. Выговский, С.М. Яшин.

46. Аппаратура и возможности длительного мониторинга аритмий при постоянной электрокардиостимуляции //Мед. техника. -1990. - N 3. - С. 9-11. - Соавт.: Д.А. Аксенов, Б.А. Барк, И.Р.

"Сапожников, С.Г. Васильев.

47. Опыт организации карднохирургпческой помощи больным с нарушениями ритма и проводимости сердца в условиях крупного города / /Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - N 9 -С. 13-15. - Соавт.: И.В. Поляков, Н.Г. Петрова.

48. Применение мультипрограммируемых электрокардиостимуляторов для лечения стенокардии и недостаточности кровообращения при ИБС, осложненной браднтахиаритмнямп //Врачебное дело. - 1990. - N 11. - С. 30-33. - Соавт.: A.C. Нестерко, A.M. Подлесов, С.М. Яшин, И.В. Малышев.

49. Врачебно-трудовая экспертиза и показания к трудоустройству больных и инвалидов с имплантированными электрокардиостн-муляторами: Метод, рекомендации для врачей ВТЭК,- Л.:

-ЛИУВЭК. - 1990. - С. 27. - Соавт.: И.К. Афанасьева, Л.Л. Горелова, Т.А. Григорьева, Ж.Г. Деденева, Е.А. Камшилова, В.И. Крылов, H.A. Ланцова, В.Г. Мужиков, Т.Н. Николаева, П.П. Сгирбис.

50. Врачебно-трудовая экспертиза после имплантации электрокардио-стимулягоров: прогноз благоприятный //Мед. газета. - 1991. - N 19 (08.05.91). - С. 8-9. - Соавт.: С.Е. Попов, А.Н. Тарасов.

51. Естественное течение полной атриовентрикулярной блокады //Тер. арх. - 1991. - N 9. - С. 50-52. - Соавт.: О.Л. Гордеев.

52. Физиологическая элекгрокардиостимуляция в лечении нарушений атриовентрикулярной проводимости //Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца. Недостаточность кровообращения: Тез. докл. 4-го Всероссийскогс съезда кардиологов, 25-27 сентября. - Пенза, 1991. - С. 53-54. -Соавт.: С.М. Яшин.

53. Спонтанная - активность желудочков сердца при прерывании элекгростимуляции у больных с приобретенной и искусственной полной атриовентрикулярной блокадой сердца

. //Клиника и лечение инфаркта миокарда и некоторых других неотложных состояний на догоспитальном этапе и в стационаре: Сб. научн. трудов. - Л., ЛНИИСП им. И.И. Джанелидзе, 1991. -С. 55-58. - Соавт.: A.C. Нестерко, A.M. Подлесов, Й.Р. Сапожников.

54. Первый опыт динамического наблюдения больных с имплантированными отечественными электрокардиостимуляторами типа ДДД //Хирургия аритмий и элекгрокардиостимуляция: Тез. докл. 2-й Всероссийской научно-практ. конф. по хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции 11-15 ноября. - С.-Петербург, 1991. - С. 44. - Соавт.: А.О. Нестерко, A.M. Подлесв, С.М. Яшин, Е.П. Уманска, И.В. Малышев.

55. Прогнозирование и профилактика синкопальных состояний и внезапной смерти у больных с полной атриовентрикулярной блокадой при нарушениях постоянной электрокардиостимуляции //Кардиология. - 1992. - N 7-8. - С. 64-66. - Соавт.: И.Р. Сапожников, А.О. Нестерко, A.M. Подлесов, И.В. Малышев.

56. Рекомендации для имплантации электрокардиостимуляторов при брадикардиях //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. - N 5. - С. 36-43. - Соавт.: Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили, А.Д.Левант, А.М.Жданов, Е.В.Колпаков, В. В. Пекарский, А.Д.Дрогайцев.

57. Исследование состояния кардиореспираторной системы у больных с постоянной частотно-адаптивной электрокардиостимуляцией // 1-ый Международный Славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. 3-я Всероссийская конф. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца: Сборник тезисов. - СПБ, 1993. - С. 3031. - Соавт.: А.О.Нестерко, A.M.Подлесов, Е.П.Уманская, Н.В.Шарова, С.М.Яшин.

58. Клинико-электрофизиологические критерии применения радиочастотной абляции и низкоэнергетической деструкции для воздействия на атриовентрикулярное соединение при лечении тахиаритмий // 1-ый Международный Славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. 3-я Всероссийская конф. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца: Сборник тезисов. - СПБ, 1993. - С. 182-183. - Соавт.: А.Б.Выговский, С.М.Яшин, Д.С.Лебедев.

59. Отдаленные результаты физиологической электрокардно стимуляции / / 1-ый Международный Славянский Конгресс не электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. 3s Всероссийская конф. по электростимуляции и клшшческо! электрофизиологии сердца: Сборник тезисов. - СПБ, 1993. - С 192-193. - Соавт.: С.М.Яшин, А.Б.Выговский, А.М.Подлесов.

60. Клинико-функциональная оценка секвенциальной электрокардно стимуляции // Вестник аритмологии. - 1994. - N 2. - С. 19-23. Со авт.: А.О.Нес терко, А.М.Подлесов, Е.П.Уманская Н.В.Шарова, С.М.Яшин.

61. Роль показателей кардиореспираторной системы при оценк трудоспообности больных с имплантированными электрокардно стимуляторами // Вестник аритмологии. - 1994. - N 2. - С. 57-61

Соавт.: С.Е.Попов, Т.Н.Николаева, Л.Л.Горелова Т.А.Григорьева, В.Г.Мужиков, Ж.Г.Деденева, В.И.Дорофеев ТЖВаляева.

62. Новые перспективы в электрокардиостимуляции. - СПС "Сильван". - 1995. - 673 с. - под редакцией Ж.Мюжикг; Д.Ф.Егорова, С.Барольда.

63. Синдром слабости синусового узла. - СПб - Красноярск "Сильван". - 1995. - 439 с. - Соавт.: Шульман В.А., Выговски А.Б., Матюшин Г.В.

64. Reespiratory function investigation in patients with physiologic: pacing //1st international symposium Aritmija-Lietuva-92, Kauna: 1992. - P. 18. - Соавт.: A.O.Nesterko, A.M.Podlesov, S.M.Jashir E.P.Umanskay, N.V.Sharova.

65. Sequential pacing patients functional evaluation // EUR. J. C. f E. - Vol. 4. - N 2 (Suppl. 4). - P. 108. - Соавт.: A.O.Nestercc A.M.Podlesov, Ye.P.Umanskaja, N.V.Sharova.

66. Diagnostic pulses for AV-node detection increasing of ablation eff cacy // EUR. J. С. P. E. - Vol. 4. - N 2 (Suppl. 4). 1994 - P. 20( - Соавт.: A.Vygovsky, J.Hirchberg, S.Bowald.

67. A new method of topical diagnostics gi atrioventricular junctio (AVJ) and non-medicaments treatment of nodular supraventricul; tachycardias (SVT) // EUR. J. С. P. E. - Vol. 4. - N 2 (Supp 4). 1994 - P. 272. - Соавт.: A.B.Vygovsky. S.A.Yuzvinkevitch.