Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение при трансвенозных коррекциях нарушений ритма и проводимости сердца

министерство здравоохранения рф российский государственный медицинским

университет

Иа правах рукописи УДК 616.12-008.318-089.5-032 : 011.14 : 615.214

Д Ж Л Б Р Л 11 Л О В А

Ольга Гаджиевна

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ТРАНСВЕНОЗНЫХ КОРРЕКЦИЯХ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

СЕРДЦА

14.00.37 — анестезиология и реаниматология 14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

/У ! . • /■' '■*

С" V Л / /V" ..

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Малышев, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

А. М. Жданов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. И. Салтанов, доктор медицинских наук, профессор О. А. Крастин.

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . 1993 г.

в «... » час. на заседании специализированного ученого совета № 5 (шифр — К 084-14-01) Российского государственного медицинского университета (г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

А. П. Чадаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акт^вльнооть иооледовврид. Наличие сердечно-сосудистой патологии у больных выдвигает ряд новых проблей анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств /О.А.Долина с соавт.,1984;И.И.Гли-као о /Пет -

$ало.,1969/.Воздействие интраоперациаиых факторов проявляется в первую очередь в изменении гемодинамики,колебаниях артериального давления .частоты и правильности ритма оердечных очкращений /Со?-1-гпеъ .11986; МСее1 ,е.и, ,1990/.С каадым годом появляются зев новые и новые препараты,применяемые в янвстезиологии.В то ко время

широко используются давно известные схемы премедикаиии и неингаля-

\

циовные ан^отетикь'.З связи с этим возникает необходимость изучения действия различных схеы премедикации и анестезии на организм человека о целью предупреждения интранаркезных осложнений.Широко и полно изучено влияние прзиодикации и основных анестетиков на сердечно-сосудистую (сисгему,в частности на периферическую и центральную гемодинамику,на оократимость миокарда.В то хе время воздейстаие

анестетиков на проводящую снстиму сердца изучено недостаточно,а вли-

•

яние преыодинации на проводящую оисгаму сердца не изучалось.Кроыо того, наличие у больного дисфункции проводящей оистемы сердда всегда

ставит анестезиолога перед, выбором оредотв премедикации и анестезии. Наибольшую актуальиооть эта проблема приобрела в последние годы в овязи с аеметным возрастанием оперируемых больных пожилого и старческого возраста /Р.Н.Лебедева 1979;В.Д.Малышев о ооавт.,1983;Г.А. Рябов с ооавт.,1986/,так как з этой возрастной группе чаще отмечаются нарушения ритма и проводимости оердцй.

В последнее время вое чаще появляются данные о влиянии анеста-тиков иа проводящую систему сердца /ТЬо^ШлЯ1, ,е.а. ,).

1981,1990;Нстрц1е , 19вЗ;Но1)^Яс/! Л, е. а., /тк/Л?,

е.а.,1969/.Но большинство этих рабоа посвящено экспериментальным исследованиям отдельных препаратов /галотанй,пш1курония,фонтанила и других/.Имеются единичные сведения о влиянии анестетиков на проводящую систему сердца б клинических условиях /Г.А.Рябов о ооавт^, 1986 ;В. Д.Малышев, И,В .Веденина, 1987 {¡О.Ю.Бредикио с соавт.,1982{ /¿/а Л,е.а.,1988/,но эии оадзиия не полны.На:/не встре-

тилось данных о влиянии премедикации не проводящую оиоиму оердца, имеющиеся в литературе сведения о влиянии кшшеола неоднозначно /Синапс ,,е.а.,1989/,кроме того,нет таких данных по широко применяемым в анестезиологии препзратам-соыбрэвину и оксибутирагу натрия.

При наличии у больных нарушений функции автоштиаиа и проводимости сердца зачастую возникают ¡¡епредсказуоыыз майе нения гемодинамики во время анестезии,так как именно у таких лацнвнюв наиболее высока вероятность проявления неблагоприятных свойств препаратов и их сочетаний /¿¿¡ьген£.1е//г ,е.а.,19Ь8',1и//сЬ Л,о.а.,1968;

«У .,и.а.,1990/.Б настоящее ьриыя недостаточно уточнены особенности проведения анестезии у больных с нарушениями функции автоматизма сшюатриального узла.Частота встречаемости в анестезиологической практике такой патологии,как оинд!ши"слабиоти;оинуоо-вого узла"-синдром ССУ по данным некоторых авторов достигни! 6/в и обуславливает неооходимость изучения воздействия анестезиологических препаратов на ритм и проводимость сердца у этих больных.

Особенностью синдрома ССУ является сложность ,а подчас и неэффективность медикаментозной коррекции аритмии.В настоящее время получили признание радикальные вмешательства на проводящих путях сердца и аритшгенных очагах /А.Бонерия с сиавт.,1583;С.С.Григоров с соавт.,1983{Ю.Ю.Бредикие с соалт.,1985;1990;£&^&^г,е.а.,19?6г

а. ,1^€'9/.5а'к операции требуют не механического пе-

ренооа способов общей анестезии .разработанных для других кардиохи-рургичеоких операций,а творческого подхода к проблема общей анестег зии о учетом особвнноотей^огойоувенних этим больным и проводимым у них операциям /Т.?».Дарбимя« в соавг.,1988; Л, е. а. ,1^8/.Таким ОбрйЗОй,проблема выбора срЭДОЕ» премедикации и анестезии с учетом воздействия препаратов аа ршм и проводимость сердца всегда встает пород анестезиологом,иак в случае оперативного вмешательства на про-эоддадох ЩЧях сердца,так и случае,-когда дисфункция проводящей системы сердца является сопугмьущей патологией ¡СаЧсипе&й-^ «о «а. ,1УЬ8/. В ЗМ!? связи изучение влияния всего комплекса современной анестезии, Включая яремеДйКацию.на (у^ннцию проводящей системы сердца и центральную гемодинамику у больных с исходами нарушениями рптиа и проводимое ,-м Сердца являкгсен ектуая&кой проблемой.

Учитывая важность иасенений пронодяпей системы сердца,а такие эозкоаность исследования проводимости сердца на этапах премедикации и анестезии нвинваййВЯим методом,были определены цели и задачи настоящего исследования»

Цель и.зада<{;< исследования. Настоящее исследование предпринято с целью изучить язмояения проводящей системы сердца у больных с синдромом блабосги синусового узла в условиях промедикацпи и наиболее часю примекяеких методов общей анестезии.Научно обосновать выбор средств преДбйзрационной подготовки и анестезиологического обеспечения оперши» трансвенозной деструкции АВ-соединения. 3 задачи исследования входило: I.Изучить влияние наиболее часто применяемых в анестезиологии ву.йи лреыедпкацпи на проводящую систему сердца у больных с синдрома:.» влпСивТА синусового уЗЛо.

2.Оценить эффективность атропина в прем^дикацап у больш/л. с с ян-

дромом ССУ.

3.Установить влияние калипсолового нар:;оэа на проводящую систему сердца и центральную гемодинамику у больных с синдромом ССУ.

4.Из.учитб состояние проводящей оистемы |оердца и центральной гемодинамики у больных о синдромом ССУ в уолойиях соцбрзвинового наркоза.

5.Усг5новпть влияние окоибутирата натрия на проводящую систему сердца и центральную гемодинамику у больных )с синдромом ССУ.

6.Разработать рекомендаций по выбору средств для премедикации и анестезии,оказывающих наиболее щадящее влияние на функциональную активность синоатриального узла,проводикость! сердца и центральную гемодинамику у больных с исходной дисфункцией проводящей системы сердца- синдромом ССУ прм операции трансвеноэной электродеструкции АВ-соединения.

Научная новизна.

■ I.Впервые у большой группы пациентов с исходной дисфункцией проводящей системы сердца-синдроыом ССУ проведен анализ особенностей изменений оердечного ритма,автоматизма синоатриального узла /САУ/,синоатриальной проводимости и функционального состояния АВ-соединения на фоне анестезии калипсойом.

2.Впервые в клинической практике с помощью чреспищеводной эле-ктрост&шуляции /ЧПЭС/ оценено функциональное состояние САУ и проводимости сердца при анестезии сомбревином.оксибутираюм натрия.

3.Впервые с помощью ЧПЭС оценено функциональное состояние САУ, синоатриалыюе.и атриовентрикулярное проведение при различных схемах премедикации.

^.Впервые у больных с синдромом ССУ о помощью радиокардиогра-. фии изучено влияние на центральною гемодинамику калипсола,сомбреви-

наы.оксмСу трата натрия,

Практическая значимость исследования. Обоснован визс^ оридоаь ярена?,пкации и обшей анествзт; у больных с стГлроыиц ССУ.иродуимат-рипахщий резявиствне. прнгеы'сиых препаратов на рити и проьо^ишоси. оордчаЛЗиявлена невффзктивность атропина ^ преыадикьционнии доза у больных с синдро.чсм ССУ,обусловившая необходимость профилактического введена л стимулирующего элзктрода для ЧПЗС до начала аысти&ин. Выявяьно угнетение автоматизма ОДУ и проводимости-сердца псд ноздеЦ-отзием препаратов для ИЛА ^зависимое от доаи препарата,при анеоче-зин оксмбутиратои натрия.Использование сиибревина у больных с снндрп иом ССУ приводит п вирааенноау угнетение автоиатиэип ЦАУ,уделачиы>>| вероятность возникновения во вриая анестезии шисних нарумн^Н Ъ1п-«е сердцг.В условиях кзлипсолового наркоза оонируа-еис улышченне функциональной активности всех отделов проводяцей иис?>шн сер .та. На основании полученных данных разработан« научно ог'ост.плшши рекомендации по тактике предоперлционно!! подготовки и анесь.^иилиш^гс кого обеспечения'при операциях на щ.ивидпишх пут«* оирдца у больных о синдроыим ССУ.Полуценные в результате п^оводеинш-о исследования данные иогут бььь использованы при, других операциях .у бильних и о.: путотвущиЙ дисфункцией проводящей систеиы сердца.

Реализация реэулм'ашв набиты. Рекомендации по иыо'ору средс*ь преиедикации и общей анестезии у больных о синдроиои ССУ,ооно1и.нш»е на результатах исследования,внедрены в практику роботы отдолани И анестезиологии,рванииацли и интенсивной терапии ГКБ 1« '( г.Москвы, отделения хирургии нарушении проводимости и ритма сордц-) института хирургии им.А.В.Вишневского РАМП.

Материалы иссладования долокены : -■ но II съезде анестезиологов и реаниматологов Белоруссии,мам

-на научно-практической конференции йафедрь'анвотеэиологии н реаниматологии РГМУ,сотрудников отделения хирургии(нарушений проаодимооти и ритма сердца института хирургии им. А.В.Вишйевокого РАМН, о о тру дни ко в ГНБ М г. Мэсквы.июнь 1992. !

Публикации. По теме диссертации опубликовано печатные работы.

Структура и объем работы. Диссертация изложена иа страницах маши-ионионого текста и состоит из введения,обзора литературы,пяти глав, ваключения,выводов и практических рекомендаций.Текст иллюстрирован 17 таблицами и 24 рисунками.Указатель литературы включает 93 отечественных и 156 зарубежных источников. '

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В основу работы.полоеоно исследование различных отделов проводящей системы сердца па этапах премедикации и общей анестезии у 154 больных,оперированных в плановом порядке на проводящих путях сердца трвнсвеиоэньш способом.У всех Сольных на основании клинических,ЭКГ-данных, мониторирования по Холтеру,алектро$изиологичеокого исследования до операции был диагностирован синдром ССУ.Исходя из особенностей ЭКГ-проявлений - 81% больных имели "бради" форму синдрома ССУ, 19/, больных имели "бради-тахи" .форму синдрома ССУ.Тахикомпонент синдрома ССУ у этих больных был предотавлен парокоизыальной мерцательной тахиаритмип!* / 86%/,различными вилами наджелудочковых тахиаритыий IW* /. -

Наблюдаемую группу составили больные в возрасте от 21 до 72 лет /средний возраст 55,8^ 4,8 лет /.Согласно классификации Киркутиса A.A. /1988 / все больные относились к 1У-У степеням клиничеокой тяжести нарушений сердечного ритма.Изменения функционального состояния САУ наблюдали у 73/5 больных на фоне ишеыической болезни сердца,

в той числе у 10%*пй<глв перенесенного в прошлом инфаркта миокарда;-у 17$ больных на фоне миокардиооклероза после перенесенных миокерди-г гов той или иной агиологий,у 6% больных нарушения функции САУ встречались изолированно»

В аавиоимооти от применяемых схем промедикации и анеотетиков во время наркоэа все больные разделены на 7 групп.Первую группу .составили 12 больных,подготовленных к операции соглаоно схеме премедикации Исключающей анальгин,димедрол,седуксен,атропин.Вторая группа представлена 20 больными,преыедикация которым проводилась соглаоно схеме №2,ооотоящэй из промедола,димедрола,оедУксена.атропина.В третьей группе /12 человек / преиедикацип проводилась препаратами для НЛА- схема 1в /фентанил,дроперидол,димедрол,атропин/.В четвертой группе /20 больных/ премедикация проводилаоь' согласно схеме М, идентичной схеме №2,но без атропина,состоящей из прейгедола,димедрола, оедуксе на.Пятую группу представляют 36 больных .оперированных в уоловиях калипоолового нвркоэа.В шестой группе /28 человек/ проводился ооыбрево/швый нарков.В оедьмой группе больных /26 человек/ операции проводились под общей анеотезией окоибутлратом натрия.В ходе исследования больные перегруппировывались.У больных 1-3 групп изучалось влияние холинолитика атропина в премедикационной дозе,в еео-тав схемы И атропин включен не был,она служила контрольной группой по отновени» к другим охемам премедикации.Кроме воздействия охем премедикации на проводящую систему оердца у больных о синдромом ССУ, проводилаоь оценка адекватности премедикации на основании ее оостав-лящих-рвакции АД,ЧСС и психоэмоционального ооогояния больного о целью определения соответствия реакции составляющих.При изучении влияния анеотозии на проводящую систему сердца такке рассматривалось воздействие анеотетиков на центральную гемодинамику больных о син-

«.¡ином ио^ .¡¡{1.1 охчи Ли .и. ныв в этих группах были по дриаде таны на подгруппы в скишспмости от исходного типа кровообращения и ЧСС. -

Основным видок хирургического лечения является имплантация искусственного водителя ритма оардць /80,/,производилась деструкция АВ-соединвнин с постоянной электрокардиостимуляцией / 13,3% /, применялась танке методика лечебно-диягнсстичэокой кардиовероии / 8,9/, /.

В соответствии с задачами р$ботч в качества предоперационной подготовки исследован«! воздействие 4 схем премедикации в первых четырёх группах больных.Пренеднкацию всем больным проводили за 30-40 минут до начала операция выутриуыаечным введением препаратов согласно изучаемым схемам.

В первой группе применялись анальгин /20 иг/кг /.димедрол /0,3 кг/кг/, седуксен /0,1^ мг/кг /,атропин /0,01 иг/кг /г

Во-второй группе с целью премедикации вводились пронедол /0,28 мг/кг/, димедрол /0,3 ыг/кг /.седуксен /0,14 мг/кг /,атропин /0,01 мг/кг /» В третьей группе премедикация осуществлялась препаратами для НЛА-фентанилом /1,4 нкг/кг /,дроперидолом /0,07 кг/кг /.вводились также холинопитик атропин /0,01 мг/кг /,и'антигиеггсаишшй препарат дкмед рол /0,3 мг/кг /.

В четвертой группе больные получали с целью преиедикации пронедол /0,28 мг/кг /.димедрол /0,3 мг/кг /.седуксен /0,14 мг/кг /. в пятой-оедьмой группах изучалось влияние анестетиков на проводят« систему сердца и центральную гемодинамику.Применялся внутризеняий мононаркоз с сохранением спонтанной вентиляции.Премедикации в этих группах проводилась согласно схеме №2.

Вводный наркоз в пятой группе осуществлялся внутривенным болюс-ним введение:.! калипсола /2 мг/кг /.Поддержание- аивстпаии обоспечивв-

ли постоянной инфузией 0,1$ раствора калипсола оо скорооть» введения^,4 - 3,2 ыг/(кг.чао5.

В шестой исследуемой группе наркоз проводился соибревином,препарат вводилоя внутривенно /7-Ю иг/кг /совместно с глюконатом кальция /I г глюконата кальция на 500 яг сонбревина /,Поддержание анестезии осуществлялось непрерывным капельным введением I% раствора сомбревина со скоростью вводе'ния 120,8 ± 1,9 иг/(кг.час$. В седьмой группе больные оперировались в уоловиях апоотезии окск-бутиратэм натрия з дозе -70-90 мг/кг.Препарат вводился внутривенно медленно,посла второго этапа исследования антиноцнцептивный компонент обеспечивали внутривенным бояюсным введением фентанила фракцион-ао в дозе {'¿,5 ± 0,35 ыкг/{нг.чао|.

У всех болышх до время анестезии определяли адекватность спонтанного дыхания путей контроля газов крови и КОС микрометодом Астру-ла яа приборе ИК фирмы /Дания/.В ходе анестезии

контролировал;; ЧСС,АД по Н.С.Короткову.Мониторний контроль сердечного ритма,запись' ЭКГ и стандартных отведениях на этапах анестезии провожали на аппаратах "/Яш0'а/-4", "///¿>^^-82" /фирма " £-1с • яею-Щела.», Швсци я/.

Исследогание проводящей системы сердца проводили по методике программированной чреспищвводной электростимуляции левого предоор-дая /С..С. Григоров о соавт.е 1983/.Для проведения ЧПЭС использовали отечественный ЭКСП-02 /разработка лаборатории ыодицинокой техники Куйбышевского авиационного инотитута/,электрокардиоо4имулятор производства фариы "ЁЬЖюплА " /".Для чреопищеводиой регистрации и электростимуляции применяли пищеводный электрод ПЭДСП-2 с регулируемый расстоянием между полюсами,производства СКВ МЭТ г. Каменец-Подольского.Регистрация 8КГ и ЧПЭГ проводилаоь универсаль-

ними регистраторами биосигналов фирмы "bie/nenS -£[ета.п Двсцля/-п ^MtM^buf -%г" ci сглчосы» лентопротяикм 25-50

мм/сек.Оптимальное положение полюсов электрода относительно лезого предсердия определяли по максимальной амплитуда зубца р пищеводной электрограммы и наименьшему порогу электрической стимуляции сердца.

Функциональное состояние синусового узла.синоатриальнуа и атрио-вентрикулярную проводимость определяли на следующих этапах:

I этап-в 1,2,3,4 группах до преыодикации,в 5,6,7 группах до начала наркоза на-операционном столе.

II этап-в 1,2,3,4 группах через 30-40 минут, поело прэирдикации;

в 5,6,7 - з момент максимального действия анестетика /ка-липсол и сомбровин-3-7 минута действия,оксибутират натрия- 20 минута от начала действия /. Все исследования заканчивали к моменту качала работы имплантированного искусственного водителя ритма сердца или нанесения электрического разряда при деструкции ввиду радикального вмешательства при этом в функцию проводящей системы сердца,при котором возможны изменения ритма и проводимости сердца,центральной гемодинамики,несвязанные с действием анестетика.

Для объективной оценки автоматизма синусового узла измеряли время восстановления функции спиоатриалыюго узла /ВМС АУ/ и корроги-рованноэ ВБОС АУ.ЬБОС АУ определяли как интервал между последний-электрическим стимулом и первым зуоцои Р спонтанного сердечнох'о синусового комплекса поело учац*ицей стимуляции левого предсердия с частотой до 180 имп/мии в течение 1,5 минут.КБВфС АУ представляет собой разность между БиФС АУ и средней продолжительностью РР до стимуляции.

Время сшюатриального проведения /ЬС АП/ устанавливали при стн-

ыуляции предсердий одиночным тестирующим экстрастимулом с постоянно

уменьшающимся интервалом сцепления: от стабилизировавшегося после

некоторого удлиннения интервала В2 - Р вычитали среднюю

синусовый

продолжительность базисного цикла /.

Ангероградну» проводимость сердца оценивали при проведении уча-щаюцей стимуляции предсердий по возникновению периодики Самоилова-Венкебзха.Также определяли рефракторный период атриовснтрикулпрной проводящий системы сердца при лрограмированной стимуляции предсерд^' на базисном ритмовоадении 100 имп/мин/600 мс/ тестирующим экстраспг пулом с автоматически уменьшающимся интервалом сцйпления на 10 мс > какдой серии.ЭРПАВ определяли как наибольший интервал сцепления,при котором тестирующий стимул /¡¡.^-¿^/проведенный на предсердия,не вызывал деполяризации нелудочков.

У ряда больных на этапах исследования проводили оценку состояния центрально.! гемодинамики методом радиокардиографии /Т.П.Сивачеп-ко с соавт.,1984/»применяя радиограф фирмы "Гамна" / ВНР/ с использованием альбумина,меченного ^¿7-АЧС .Определяли минутный объем сердца /¡/¡ОС/ с последующим расчетом сердечного индекса /СИ/,ударного объема сердца /УО/,работы левого кслудочка /РЛЬ/,общего периферического сосудистого сопротивления /ОПСС/.

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики.

Результаты исследования .1 их обсуждение.Для оценки влияния премедикации и анестезии на функцию автоматизма и проводимости сердца у больных с исходной дисфункцией САУ была рассмотрена динамика показателей БВХАУ.коррегировашюго Ь"ЬуСАУ,ВС ЛИ.ЭРПАЪ на этапах исследования.

При онрслелинни исходных показателей проводящей системы сердив

у всех больных выявлена электрофизиологнческие измененая,характерные для синдрома ссу : увеличение бвфсау г в средней эгот вдказагвль составил 1Й241 156 не,увеличение КВВФСаИ- до 700 ^ 127'ыс.Среднее всап составило 160 ± 54 ис.Отклонений от нормы показателей ав-про-водимости не отмечено.

При подготовке больных к операции согласно схема лремедикации К не отмечено выраженного влияния препаратов,входящих, в состой преме-дикацни на функциональную активность проводящей системы сердца.Незначительное укорочение интервала Рй - на^6% /р<0,05/ поверхностной ЭКГ объясняется улучшенном атропином проводимости АВ-соедпиешщ

,1973/.Несмотря па индифферентность прсыедикации по отношению к САУ ч проводящей системе сердца,отмечен высокий процент больных о различными признаками эмоциональной напряженности - до 75$, данный вид премедикации не отвечает основным критериям качества медикаментозной подготовки к операции.

При проведении премедикации в составе проиьдола,димедрола,седуксена,атропина - схема №2 отмечена незначительная депрессия автоматизма САУ,при некотором улучшений показателей АВ-проводиыссти.Увеличение БВФСАУ составило 2,2/5 /р<0,05/^при этом проводимость предсердий не изменялась.Улучшение атриовентрпкулярной проводимости не носило досюверного характера,заключалось в увеличении п. С.-В. на 6,6% / р>0,05 /.Такяэ отмечено укорочение интервала РО- на 7,1% / р<0,05/. Наряду с этим отмечен удовлетворительный вегетостабилизируюций , анальгетический и седативный эффект премедикации.

Таким образом,несмотря на незначительную депресои.о автоматизма САУ в результате воздействия цромедола Псюко'Иед'А а.,198и/ данный вид премедикации ыокет применяться у больных с исходно»: дисфункцией САУ.

В группе больных,получивших в качестве проыедикации ([ентанил, дроперидол, димедрол,атропин, отмечено достоверное увеличение ВВФСАУ в среднем на ZSfi / р<0,05/ и ВСАП на 40$ / р<0,05/.Изменений КВВФСАУ не были статистически значимы .В то ¡;;о время выявлено достоверное удлинение ЭРНАВ на 23,8% / р<0,05/ и проявление периодики Самойлова-Венкебаха при стимуляции на 20% меньше исходной частоты стимуляции / р<0,05/,Отмочен высокий анальгетическпл,седатиг.кый эффект и вегетативная стабилизация-пренздикации.

Таким образом,даже применение премеднкационних доз препаратов для НЛА у больных с синдромом ССУ сопровождалось< доемзернын угнетением функции автоматизма САУ и проводимости сердца.Выявленные изменения подтверждаются воздействием фе.чтанила и дроперидола на проводящую систему сердца многими авторами /' Г.А.Рябов с соаьт.,1986; •Ю.Ю.Вредикис с ооавт.,19ВЭ;^'еХ-^ш,е.а.,1983/.Наряду с этим,опасность угнетения функции автоматизма САУ и,соответственно,развития бра.вдаритшш во время операции и анестезии у больных с дисфункцией САУ вполне реальна /А.В.Недоступ с соаз1,,1977;И.И.Гликас с соаит., 198 9:3а tie £ too Ш J., е. а. ,1989/.Таким образом,несмотря на высокий анальгетическяЯ эффект,вегетативную стабилизацию премедикации.вклю-щей препарата для НЛА ,иошю с,делать заключение о противопоказании к ее применении у больлих с-патологией проводящей системы ссрдца.

В группе больных,получавших в качестве ппемедикации нромедол, димедрол,седуксен,без применения атропина отмечено незначительное, но статистически достоверное увеличение г-ЗОСАУ на 3,'i/V р<0,03/, удлинение ВСАП составило 3,5/3 / р>0,05/. Функциональная активность атриовентрикуллрного соединения изиеионий но претерпевает.Интервал поверхностно;'. БКГ - PQ- тайме >ю изменился.

6 премедикоцио всеи поцпентам /за исключением бо.;ышх чогяерти;:

группы / вкличели холинолитик атропин в расчетной доае 0,01 иг/кг. Было отмочено появление желудочковой экстрзсиоюлии в группе больны*, получивших в премедикации стропин.В литераторе имеются указания на ' опасность развития желудочковой экстрасистолии при применении атропина у больных с ИБС

1982/.В группе' болышх, получавших преыедикационную дозу атропина, отмечено,что 60$ больных поотупали в операционную с ритмом сердечных сокращений меньше исходного в среднем на 12,5$ / р<0,05 /,у 21 % больных ЧСС оставалась равной исходной,превышала ее на 2,2)5 /р<0т05/ у 19$ больных.При выраженной брадикардии /ЧСС до 42 мин-*/ больным этой группы был повторно введен атропин в дозе на 30% превышающей первоначальную /средняя дополнительная доза составила 0,9^ 0,03 иг/, увеличения ЧСС не наблюдалось,в то время,как у части больных отмечена тенденция к урекению ЧСС на 10}о /р?0,05/.Такие,в группе больных, получавших 13 премедикации атропин,отмечено уменьшение интервала Рй, увеличение п. С.-В.,что свидетельствует об улучшении функциональной активности атриовентрикулярного соединения //>&^^г,1973/.Кроме тоги, ухудлел:1й автоматизма САУ в группе больных,не -получавших атропин в премедикации согласно схеме,включающей промедол,седуксен,димедрол, носило достоверный и более выраженный характерно сравнению с эффектом премедикации аналогичного состава,но с включением атропина.

Таким образом,включение холинолитика атропина,несмотря на риск появления желудочковой экстрасистолии у больных с ИБС /1Яа5?ит.1 ,

.¿'Л,е.а.,1982/,обусловлено необходимостью предупредить не«елательные вагусные рефлексы,а также .улучшением функциональной активности АВ-соединения.Что касается коррекции брадяарит-ыии,имеющей место у больных с синдромом ССТ.то полагаться на атропин не следует,с профилактической целью у этой категории больных

показано введение электрода для ЧПЭС.

Исходя из соотношения реакции АДср0ДН0ГО ,как одной из составляющих общей оценки эффективности преыедикации.и субъективных ощущений больного,к реакции при этой ЧСС,корреляционной связи иенду втими показателями но получено,что позволяет сделать заключение о том, что у о'олышх о сиидроиом ССУ показатель ЧСС но может считаться чувствительным критерием эмоциональной эффективности премедикации.

При калипсоловоы наркозе происходит достоверное улучшение функции автоматизма САУ,проявляющееся уменьшением ВВФСАУ на 17$ / р^ 0,05/,КВВфЭДУ на 8,95» /' ри0в05/ .Отмечается такко статистически достоверное улучшение проводимости сердца: ВСАП уменьшилось на 10,3/5

/ р<0,05/,антероградное атриовентрикулярное проводаш/е -п. С.-В. от-

\

мечалась при стимуляции на 10,6% больно исходной / р<0,05/,9РПАВ уменьшился на 16% / р<0,05/.Интервалы поверхностной ЭКГ изыеняэтся з соответствн; с изменениями в проводящей системе сердца : происходит достоверное уменьшение интервала Р-Р на 24,2;"о /р<0,05/,уменьшение интервала Р4. было' незначительным и носило недостоверный характер. Обмечено,что при ритме сердца,отличном от синусового /мерцательная аритмия,предсердный ритм/ калипсол-не увеличивает ЧСС,что также доказано в исследованиях Н.Бакшене с соавт.,/1985/,в то время,как при ои-нусовом ритме сердца ЧСС достоверно увеличивается яр 335» /р*0,05/. В исследуемой группе больных из замечено ни одного случая инициации аритмии после введения кадипсола,имели место два случая восстановления синусового ритма сердца "на игле" у больных с пароксизмальной мерцательной тахиаритмией.Воздойствие калипсола на центральную гемодинамику у больных с синдромом ССУ такхе носило пзеадоачительный характер: имеющее место исходное уменьыанне МОС в результате брадикордии у больных с гиподинаиическим типом кровообращения увеличиваотся до нормаль-

iiux величин- на 50% / р*0,05/ вследствие увеличения ЧСС на 48;i /р<г0,05 при неизменно!/ УО и ОПСС.В подгруппе больных с исходно норкшдинамичес-¡.¡ш типом кровообращения показатели центральной гемодинамики после введения налипсола не превышали нормальных величин.

Таким образом,исходя из результатов проведенного исследования,ыой-uü заключить,что каликсол оказывает стимулирующей действие на САУ.прр-нидииость сердца/ И.Мархертене,1981;Ю.Ю.Бредакис с соавт.,19Ь9;1КГли-кис с соавт.,1989/ и центральную гемодинамику у больных с исходной дис^ 'функцией СЛУ и мо;:;ет быть рекомендован для вводного наркоза у болышх с синдромом ССУ,а также для базисного наркоза,так как калипсол ыеьет уменьшить депрессивное влияние дополнительно примен' пеыых наркотичес-

I

ких анальгетикив на проводящую сисхему сердца.

При проведении анестезии сомбревином было выявлено достоверное ухудшение функции САУ -удлинение ВВФСАУ составило 16,7£ /р<0,05/,КВВФСАУ 8,4$ /р<0,05/.В то время,как проводимость сердца остается неизменной. II.С.-В. и ЭРПАВ в условиях наркоза сомбревином не изменяются,увеличение BCAI1 было незначительным и не носило постоянного характера.Кроме того, провоцирование аритмии после введения сомбревииа больным с синдромом ССУ /4 случая/ можно объяснить угнетающим действием анестетика на СА-узел ßttce J .,1990/,так как нарушение образования электрического импульса наряду с нарушением его проведения всегда приводит к растройст-ву.ритма сердечных сокращений /A.B. Недоступ с соаит.,19?7;В.А.ДоциЦын, 1984/.

При введении сомбревипа больным с мерцательной аритмией уважении ритма сердца не происходило,в то время,как отмечено достоверное уреке-ние синусового ритма на 20% /р<0,05/.

Воздействие препарата на центральную гемидинамику с синдромом ССУ носило следующий характер : отмечено ухудшение показателей в обоих под-

х'руппах-уиенывакяз МО'.; д0[Крйтичй0иих величин у больных « исходном гипздмузмичаокмм т.: но и кровообращения на 6,8$ /р<0,05/,гши неизме-

I

hôhhgh УО язчхаса результатом достоверного сниаения -icc на 20% /р< Q,Uc,/»4'îo щк&слъ к доетовэрноиу уменьшений РЖ на 15% /р<0,05/.

'Ггшш оСрьми,ао7.ао оделять заключение о мм,что примаконио сом о'ияваза о цяльз чпчетоачологаческого обоопачзния ори оjiopair.HJiX на ярозодявдх путях сердца у болькнх о синдромом ССУ не sa летально в оилу ого своХогв угиггчЕЬ функциональную активность Ш и индуцкрб-яать.в ре кул ¿таг а длпрооий последпе го ^ аритмии, а также понизать до критических воличчн показатели центральной гзмод1Шеиикй,чю осойш-бо опасно у оольвах о неходким гяподиламичеекчи типом кровообращения. Препарьу но рзжшэндузтея принанят$ у больных о дисфункцией проводя» щей сипгамы сердца к и том олучае,когда ssa патология сопутствует основному заболевании.

При проведение'анбогазни оксибутирвюм натрия отмечается статистически. достоверно?- изменение антерогродноЯ проводимости сордца : уменьшается п.С.-В. на 21,4/5 /р/.0,05/,ЭРПАВ увеличивается на 13, / р<0,05/.Статистически достоверных изменений функциональной активности ЯЛУ при этой не выявлено.Незначительное укорочение КВВФСАУ /0,05^//рр-0,05/ цоявт быть обусловлено увеличением интервала поверхностной ЗХГ Р-Р на /р^О,05/.Удлинение интервала PQ. носит вырэкен-

ный и достоверный характер до 25%/ р^О,05/,сохраняется в течение зра в

мяни дейотзия ачостзтика.

Степей?, ям депрессии синусового автоматизма зависит от дозы препарате.Так, оксибутират натрия в дозе 70 иг/кг массы тела практически на огазиваот аллякмя на автоматизм САУ.При увеличении дозы до 90 мг/iu и более отмечается достоверное угнетение автоматизма САУ: КВВФСАУ достоверно удл;:к лется на 27,6л- /рг0,05/ изменение ВФФСАУ не столь вы-

рЛйСНо ,но носиг постоянный характер /I,2/»/.Кроне того,отмечается увеличение времени проведения по предоердиям,выражающееся в достоверном увеличении ВОЛП но 25,Э.Ь /рг0,05/ и продолжительности зубца Р поверхностной ЭКГ до 0,14 £ 0,001 сек,и'более выраженная депрессия функциональной активности АВ-соедннения,так п.С.-В.уменьшается на 33,3/8 / рсО,С5/,;,величение ЭРПЛВ составляет 26,6$ / р^О,05/.Увеличение интервала ГО при этом составляет 57% /р<:0,05/,Р-Р соответственно увеличивается на 9,9,; /р<0,05/.Причем,интервал Р0- достигает значения,соответствующего нарушению проводимости АВ-соединения-АВ-блокаде I степени.

П[н изучении влияния оксибутирата натрия в дозе 70 иг/кг маосы тела на центральную гемодинамику у больных с синдромом ССУ отмечено ухудшение показателей центральной гемодинамики,выражающееся в снижении исходно уменьшенного МОС на /р<0.05/ и СИ на 9,3$ /р<0,05/ за счет урокения ритма сердечных сокращений на 15,9/а /рг0,05/ и снижения ОПСС на 18,/р>0;05/ у больных с исходно гиподинапическим типом кровообращения.В подгруппе больных с нормо-динамическим типом кровообращения изменения не-выходили за пределы нормальных значений,но также имелд место отрицательная динамика.

Исходя из полученных данных,можно сделать заключение,что применение оксибутирата натрия опаоно как у больных с дисфункцией САУ-синдромом ССУ,так и о нарушением АВ' нроводимости-АВ-блокадах различной степени,спндрове фредерикса,итд,/особенно большие дозировки-90 мг/кг и более/так как это может привести к выраженной дисфункции всей проводящей системы сердца.Этот анеотетик нельзя рчитать преиа-пвратом выбора у больных с патологией проводящей системы сердца из-за значительных: дозировок,так как выявлена прямая зависимость стеич ни депрессии прово7шщеР; системы сердца от глубин»]/ анестезии.К тому

не необходимость дополнительнох'о обеспечения антиницицинтпштго аффекта при анеотезии оксибутиратом натрии мо*ет усугубить отрицательное воздействие на проводящую систему сердца и си.ч^ кирдии-депрессивных свойств наркотических анальгетиков.Оксиаутират натрия не рекомендуется применять при операции у 6о«ышх о дисфункцией проводящей системы сердца и в случав,когда ота цитологии сопутствует основному заболеванию,и тогда,когда она шынется причиной оперативного вмешательства.При операциях на приводящих иутя/ сердца применение оксибутирата натрия такле иоает Внгь одной уз причин интраоперационной ошибки при определении результатов деструкции АВ-соединения в силу свойств препарата увеличивать шгюр-вал РО. в течение длительного периода /периода действии апестоыьз/.

выводи

1.Все изученные виды праиодикации,включающие ниркотиччскии анальгетики,влияют на проводящую систему сердца у болышх с сппдромим ССУ.Премедикации препаратами для ИЛА вшивает однотипные изиененп» проводимости сордца:возпикает депрессии автоматизм СЛУ и ри-ольтшг действия наркотического анальгетика,и угнетении АЬ-проводаюстн с результате действия дроперидола.

2.Премедикоция без вклычония наркотического анальгетика практически но оказывает влияния ни проводящую систему сирдца у бо.чышх с синд-ричсм ССУ^ нсИсн:лу недостаточною анальгетического, всх'етистайилиин-рующего эффекта не отвечает требованиям,предъявляемым ¡: нролопер^ць-онной подготовке больных.

Заключение холшюлитика атропина в премедикации с целью коррекции брадиаритиии у больных с синдромом ОСУ оказиьоотон незфьл.тншю. У больных с дисфункцией САУ показатель ЧСС но мо)..ет считаться чувствительным критерием эмоционально?! активности промодикпции.

к,Практически еоо изученные виды аплстесий'оказываю* влияние на проводящую систему сердца у больных о оиндроц|и ССУ.Кадмпзол окааиваэт полокЕ1е/?^но8 влияние не проводящую систему сердцам,яу^-'аеяоя функциональная активность САУ и АБ-соедмиошш^При анесгеэуц калипсо- • лом происходит нормализация рП0,ччо обуславливается вовраояаащей ЧСС прц,-неизменном УО и ОПСС. !

Применение соябревина приводит к угне^нию функциональной активности САУ,функция АВ-соединения не изменяется.Отмечается ухудшение газодинамических показателей,вирыжающееся ц еншзкии М0С,0ПСС,РЛа.

При наркозе оксибугиратоы натрия возникай! депрессия всех отделов проводящей системы оордца при доаи препарата 30 мг/кг каооы тела и более.Применение препарата в дова,равной 70 ыг/кг приводи? к депрессии АВ-ироводшюсти сердца,уменьшению ШС,увеличении УО сердца аа очет уменьшения ЧСС и снижения ОПСО,

5.У больных с синдромом ССУ при траневзнозной коррекционной алектро-деотрукции АВ-соединения о целью предоперационной подготовки целесообразно применение премедниацим аооотаве иромедола,димедрола,оедун-сен а,ааропина;для проведения анестезии препаратом выбора является калипоол.Это обусловлено требованиями,прдьявляемьши к предоперационной подготовке и характером воздействия не проводящую систему оерд- ■ ца у данной группы больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ Р Е К О I,! Е I! Д А Ц И И Х.Кольным с патологией проводящей оисхеми сердца необходимо дифференцированное назначение средств для преыедикации и анестезии. 2.При патологии проводящей системы сердца /синдроме "слабости синусового уэла",АВ-блокадах различной степени/ рекомендуется применять с целью прнмедикации сочетание промедола,димедрола,седуксена, атропина.При применении препаратов для ИЛА необходимо помнить,что

применяемые фентанил и дропоридол вызывают депрессия проводящей системы сердца и поэтому их применение противопоказано,если есть ;,каг зания на изменения в проводящей системе сердца.При выраженной бради-кардии у больных с синдромом ССУ в виду неэффективности атропина рекомендуется с профилактической целью введение электрода для ЧПЗС. При оценке эмоциональной эффективности премедикации у больных с синдромом ССУ необходимо учесть,что у данной категории больных ЧСС не соответствует уровню эпоционвЫйлсостояния больного,и но может ' считаться чувствительным критерием.

3.При синдроме ССУ не рекомендуется применять сомбревин как основной анестетик,также и для вводного наркоза. При сочетании дисфункции САУ и нарушения АВ-проводпмори не следует использовать оксибутират натрия в дозе 90 мг/кг в то)л случае,когда эта патология является сопутствующей.Кроме того,необходимо помнить,что этот препарат в силу недостаточных антиноцицептивных свойств требует введения наркотических анальгетиков,вызывающих депрессию проводимости сердца.При операциях ¡¡а проводящих путях сердца применение сомбревина и оксибутират а натрия не рекомендуется такие в виду их отрицательного воздействия на функции всех отделов проводящей системы сердца,что мокет привести к интранаркозным осложнениям и интраоперационной ошибке.

4.Наиболее приемлемым анестетиком для проведения наркоза у пациентов с дисфункцией проводящей системы сердца является калипсол,улучшающий функциональные свойства всех отделов проводящей системы сердца и показатели гемодинамики у данной категории больных.Калипсол такие является препаратом выбора для анестезиологического обеспечения операции па проводящих путях сердца.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТВЫЕ ДИССЕРТАЦИИ

г

I.Анестезия-у больные с нарушениями сордочко*проводимости.Ь кн.:

"А»1&5тезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критичеоких состояний"."Тезисы докладов II оъоэда анестезиологов и реаниматологов Белоруссии",Минск,1991,с. 58.

2.Анестезиологическое обеспечение у больны^ с нарушениями ритма'5 проводимости сердца.Анестезиология и реаниматология,1991,№5,с. 61-66/в соавт. с Б..1; Малышевым/.

3.Влияние некоторых неингаляционных анестетиков на функцию автоматизма и проводимости сердца у больных с синдромом "слабости синусового

узла".Анестезиология и реаниматология, 1991,,№6,о.42-46/в соавг.с В.Д.

>

Мзлшевым,А.Моденовым,М.В.Кулаковой/.

^.Особенности анестезии у пациентов с критическими нарушениями сер-

1

дечного ритма.В кн. :"Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний"."Тезисы докладов 2 съезда анестезиологов и реаниматологов Белоруссии",Минск,<1991,0Л27/в соавт. с В-.Д. Малыиь'вым,А.Т.Омаровыы,И.В.Ведениной,В.Н.Баденовыа/.