Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Прогнозирование результатов катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения

РГ8 ОД

на правах рукописи

ЕГОРОВ АРКАДИЙ БОРИСОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КАТЕТЕРНОЙ ДЕСТРУКЦИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ

(14.00.44-СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ)

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 1997

Работа выполнена на кафедре хирургии Факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института и в Институте терапии Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.И.Мосунов

Научный консультант: кандидат медицинских наук С. 13. Панфилов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук i профессор В.С.Щукин доктор медицинских наук И.Ю.Бравве

Ведущая организация: Омская медицинская академия

/Л Л

Защита диссертации состоится " " 1-У 1997 г.

в__часов на заседании диссертационного совета Д

084.47.01 при НИН патологии кровообращения МЗ РФ (630055, г.Новосибирск, ул. Речкуновская 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ патологии кровообращения МЗ РФ.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Обухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Нарушения сердечного ритма являются актуальной проблемой не только неотложной, но и профилактической кардиологии, в силу того, что аритмии являются основной причиной внезапной смерти при острых формах ишсмической болезни сердца (ИБС), частыми осложнениями, отягощающими течение и прогноз ряда заболеваний сердечной мышцы, одной из причин временной и стойкой утраты трудоспособности и ухудшения качества жизни пациентов кардиологического профиля (Киркутис A.A. и соавт., 1989; Коркушко О.В.,1980; Малая JI.T. и соавт., 1981; Никитин Ю.П. и соавт., 1996; Coumel Р.Н. et al, 1987).

Около 30-50% пациентов кардиологического профиля нуждается в лечении по поводу нарушений ритма и проводимости сердца, и при этом отмечается тенденция к росту числа таких больных. Основное место в диагностике и лечении, с учетом высокого риска внезапной смерти, занимают тахиаритмии (Алпатова Т.П. и соавт, 1995; Курлов И.О. и со-ibt.,1993; Четвериков С.Ю, и соавт., 1995; Чирейкин J1.B., Шубик Ю.В., Егоров Д.Ф., 1995 ).

С помощью метода электрофизиологического исследования ¡ЭФИ) появилась возможность изучения механизма развития тахиарит-иий и их характера, что в сочетании с результатами клинических исследований способствует обоснованию оптимального для каждого больного :пособа лечения - медикаментозного, электрокардиостимуляции или лроведения операции на сердце (Антонченко И.В. и соавт., 1996; Арешев Г.П. и соавт., 1986; Бредикис Ю.Ю., 1984; Гимрих Э.О. и соавт., 1989; [Сушаковский М.С., Журавлева Н.Б., 1981; Сметнев A.C. и соавт., 1990; Heger J.J., 1985; Horovits L.N., 1986).

Во всем мире накоплен значительный опыт ЭФИ при нарушениях ритма сердца, но до ci .; пор не решен ряд вопросов, связанных с

з

выбором хирургических методов лечения тахиаритмий.

Отсутствие единых критериев оценки тяжести тахиаритмш (особенно пароксизмальной) и эффективного медикаментозного леченш с одной стороны, повышает степень риска неблагоприятных результате! хирургического лечения с другой (Бредикис 10.10. и соавт.,1984; Гимрш Э.О. и соавт., 1990; Савинкова Г.М. и соавт., 1995; Fontaine G. et al., 1987; Klein GJ., 1988; Mandel J., 1990).

Между тем, в клинической практике важно определять функциональное состояние миокарда, параметры его сократимости и расслабления, кардиальный резерв. Это доказано опытом современной кардиохирургии, поскольку исходное состояние сердечной мышцы влияет на исход хирургического лечения (Бокерия J1.A., 1989; Бредикис 10.Ю., 1984; Мешалкин E.H. и соавт., 1972; Резапов Б.Р. и соавт., 1986; Fontaine G. et al., 1987 ).

Поиски методов диагностики, которые позволили бы прогнозировать эффективность катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения ) при лечении наджелудочковых тахиаритмий поставили нас перед необходимостью проведения исследования по оценке прогностической ценности методов ЭФИ, параметров центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать клинико-физиологические критерии прогнозирования эффективности хирургического лечения пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий методом трансвенозной катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности типов кровообращения у больных с пароксизмальными наджелудо чковыми тахиаритмиями.

2. Изучить электрофизиологические критерии (потенциал п.Гиса) показаний к трансвенозной катетерной деструкции атриовентри-

4

кулярного соединения.

3. Оценить непосредственные результаты трансвенозной кате-терной деструкции атриовентрикулярного соединения в зависимости от исходного состояния сократительной функции миокарда и электрофизиологии проводящей системы сердца.

4. На основании полученных результатов разработать дополнительные прогностические критерии для выполнения операции трансвенозной катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в отечественной аритмологии показано, что результаты трансвенозной катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения зависят от исходного типа гемодинамики, сократительной функции миокарда и электрофизиологии проводящей системы сердца потенциал п.Гиса).

Установлено, что у больных с гиперкинетическим и эукинетиче-ским типами гемодинамики достигается положительный результат, то есть атриовентрикулярная блокада 1-Ш степени, в 100 % случаев.

Показано, что прогноз трансвенозной катетерной деструкции АВ-соединения основывается на комплексном исследовании исходного состояния сократительной функции миокарда, центральной гемодинамики и электрофизиологии проводящей системы сердца.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проанализированный в диссертации материал позволяет рекомендовать для практического применения метод дифференцированного подхода к хирургическому лечению пароксизмальных наджелудочковых тахиаригмий на основе соче-танной оценки показателей центральной гемодинамики, сократительной функции миокарда и электрофизиологических критериев.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения диссертационной работы нашли свое практическое применение в отделении хирургической коррекции аритмий Областного центра нарушений ритма сердца на базе ГДКБ N1 ст.Новосибирск-гл.

5

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА. Все операции выполнены автором лично, а им также проведен анализ полученных результатов,оценена взаимосвязь эффективного хирургического лечения ПНЖТ и исходного состояния сердечной мышцы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Для оценки эффективности хирургического лечения пароксизмальных наджелудочко-вых тахиаритмий методом трансвенозной катетерной деструкции АВ-соединения необходимо комплексное исследование центральной гемодинамики и электрофизиологических параметров проводящих путей сердца.

2. На результат трансвенозной катетерной деструкции АВ-соединения в лечении пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий влияет исходный тип гемодинамики.

3. Анализ показателей центральной гемодинамики, сократительной функции миокарда и электрофизиологии проводящей системы сердца позволяет прогнозировать результаты трансвенозной катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации доложены на II международном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (С. Петербург, 1995 г.); Сибирской кардиологической конференции "Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск, 1996); Сибирском симпозиуме по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск, 1996); рабочем совещании кафедры хирургии ФУВ Новосибирского медицинского института и НИИПК МЗ РФ, 1У97 г.; на заседании Городского общества кардиологов, (Новосибирск, 1993, 1995, 1996). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

б

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 93 границах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 5 рисками. Состоит из введения, обзора литературы (глава I), главы II -атериал и методы исследования, главы Ш - результатов катетерной де-грукции AB соединения, обсуждения полученных результатов - глава >/, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литералы, который содержит 168 источников, в том числе 116 отечественных 52 зарубежных, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основу работы оложен анализ результатов клинического исследования 112 пациентов, аходившихся на обследовании и лечении в отделении хирургической оррекции аритмий ГКДБ N1 по поводу пароксизмальных наджелудоч-овых тахиаритмий, толерантных к антиаритмической терапии. Всем им ыла выполнена трансвенозпая катетерная деструкция АВ-соединення. ¡озраст больных составил от IL до 75 лет (средний возраст 58 лет). Муж-ин было 51 человек (45%), женщин - 61 (55%).

Преобладающим клиническим диагнозом у большинства па-иентов была ИБС у 98 человек (87%), у восьми диагностирован по-тмиокардитический кардиосклероз (7%), у 4-х - кардиомиопатия. КМП) (3%), у 3-х - идиопатическое нарушение ритма сердца (3%). У 9% больных ИБС приступы стенокардии соответствовали II-III ¡ункциональному классу ( согласно классификации Канадской ассо-.иации кардиологов) , постинфарктный кардиосклероз был- у 7% патентов.

Недостаточность кровообращения I-IIA степени (согласно лассификации Н.Д.Стражеско - В.Х.Василенко) была обнаружена у 0% пациентов.

Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречались: ги-

:ертоническая болезнь - 20 (18%) больных, сахарный диабет второго

7

типа у 12 (10%) больных, у двух пациенток (1,7%) имела место бронхиальная астма, инфекционно-аллергического генеза (у одной из них гормонозависимая).

Длительность "аритмического анамнеза" составлял размах от 2-х до 17-ти лет (в среднем 3 года). Частота приступов варьировала от одного в неделю до 3-х в сутки. Длительность приступа тахиаритмии составляла от 30 минут до 2-х суток. В момент развития приступа тахиаритмии все пациенты отмечали головокружение, слабость, а у 18 (16,0%) из них на догоспитальном этапе и в отделении зарегистрирован аритмический коллапс. У 4 (3,5%) больных наблюдались приступы потери сознания, у 52 (46,0%) - одышка и чувство "нехватки" воздуха .

Варианты нарушения сердечного ритма были с л еду ю гц ими: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма - у 88 (78%) пациентов, пароксизмы трепетания предсердий, с коэффициентом проведения 2:1 - у 9 (8%), пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахиаритмия - у 11 (10%), пароксизмальная предсердная эктопическая тахиаритмия - у 4 (3,5%) пациентов ( таблица 1).

В исследование не включали пациентов с острыми формами заболеваний, такими, как инфаркт миокарда, миокардит, острые хирургические и инфекционные заболевания, обострения и декомпенсация хронических болезней, онкологические заболевания, сердечная недостаточность III стадии и психические расстройства.

Результаты трансвенозной катетерной деструкции АВ-соединения оценивались как положительные при достижении стойкой АВ-блокады I—XII степени, отрицательные - при получении преходящей АВ-блокады и /или стойкой блокады правой ножки п.Гиса.

Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы: основную, составившую 68 больных, у которых в до-

Таблица 1.

Клиническая характеристика пролеченных больных (п=112).

Показатель — Абсолютное количество %

ИБС 98 87,0

кардиосклероз:

- постинфарктный 2 7,0

- атеросклеротический 96 80,0

стенокардия напряжения 68 60,0

Постмиокардитический кардиосклероз 8 7,0

КМП 4 3,5

Идиопатическое нарушение ритма сердца 3 2,5

Гипертоническая болезнь 20 18,0

Сахарный диабет 12 10,0

Бронхиальная астма 2 1,7

Недостаточность кровообращения 68 60,0

Варианты пароксизмальных тахиаритмий:

Мерцательная аритмия, тахисистоличе-ская форма 88 78,5

Трепетание предсердий с коэффициентом проведения 2:1 9 8,0

Реципрокная АВ-узловая тахикардия 11 10,0

Предсердная эктопическая тахикардия 4 3,5

операционном периоде был выполнен полный объем исследования сердечно-сосудистой системы, и группу сравнения - 44 пациента, в дооперационном периоде у которых проводилась только ЭФИ.

Основная группа по результатам катетерной деструкции была разделена на 3 подгруппы: первую подгруппу составили 28 пациентов,

у которых достигнута стойкая полная АВ-блокада, во вторую подгруппу вошли 22 больных, у которых достигнута АВ-блокада I степени, третью подгруппу - 18 человек, у которых достичь стойкой АВ-блокады не удалось, получена полная блокада правой ножки п.Гиса (табл.2).

Таблица 2.

Основная группа обследованных больных (п=68).

Подгруппа 1-ая подгруппа (п=28) 2-ая иод-группа (п=22) 3-я подгруппа (.,= 18)

ИБС 26 22 10

Кардиосклероз:

- постинфарктный 2

-атеросклеротический 23 20 10

стенокардия напряжения 18 6 8

Постмиокардитический кардиосклероз I 2

КМП 1

Идиолатическое нарушение ритма сердца 1 3

Гипертоническая болезнь 10 4 6

Сахарный диабет 1 1

Бронхиальная астма 1

Недостаточность кровообращения 18 12 6

Все пациенты, в дооперационном периоде проходили традиционное общеклиническое исследование, осуществлялась консультация врачей-специалистов по показаниям, запись ЭКГ в динамике в 12 общепринятых отведениях на полиграфе ИЕК-6 (ГДР). Двухмерную

ю

эхокардиографию выполняли на аппарате Darnier (Франция). Ультразвуковыми методами изучали размеры правого и левого желудочков,, левого предсердия и аорты, фракцию/выброса (ФВ). Дополнительно, для оценки функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики, у 68 пациентов использовали полнкардиографическое исследование, включавшее синхронную регистрацию ЭКГ кривой во II стандартном отведении, ФКГ в точке Боткина-Эрба, объемную сфигмограмму сонной артерии. Регистрацию осуществляли на полиграфе NEK - 3 (ГДР) при скорости движения ленты 50 мм/сек.

Фазовый анализ сердечного цикла проводили по способу ВЛ.Карпмана (1965).

С целыо определения показателей гемодинамики использовали метод тетраполярной грудной реографии по методике Kubicek (1966, 1970) в модификации 10.Т. Пушкаря (1977).

Первую производную общей реограммы тела регистрировали ре-оплетизмографом РПГ 2-02 (Россия). Оценку состояния гемодинамики у каждого конкретного больного проводили согласно нормативам, предложенных И.А. Гундоревым (1983), дифференцированным по полу, возрасту и типу кровообращения. Рассчитывали ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (OI1C), конечное диастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ). Для расчета показателей центральной гемодинамики использовались следующие формулы: УО — 150*0,9*Ъ2*Ад*Е,

где УО - ударный объем (мл);

150 - удельное сопротивление крови;

0,9 - поправочный коэффициент;

L - расстояние между измерительными электродами, см;

Ад - амплитуда систолической волны реограммы;

Е - базисное сопротивление тела (Ом). УИ = УО / IIT, где УИ - ударный индекс;

ПТ - поверхность тела (по номограмме Дюбуа, м2). МО = УО*ЧСС,

где МО - минутный объем сердца (мл/мин);

ЧСС - частота сердечных сокращений. СИ = МО / ПТ, где СИ - сердечный индекс. ОПС = 1333*60*СДД / МО,

где ОПС-общее периферическое сопротивление (дин*с*см~5);

СДД - среднее динамическое давление ( мм рт.ст.).

ДСК = В / А, где ДСК - диастолосистолический коэффициент;

В - амплитуда диастоличсский волны реограммы (мм);

А - амплитуда систолической волны реограммы (мм). КДДЛЖ = ДСК*18,4 + 5,5,

где КДДЛЖ - конечное диастолнческое давление левого желудочка ( мм рт.ст.);

18,4 л 5,5 - поправочные коэффициенты. При чреспищеводном ЭФИ использовали электрокардиостимулятор ЭКСК-04 и чреспищеводную приставку с электродами ПЭДС11-2 (РОССИЯ), подтверждался или верифицировался диагноз пароксизмаль-ной наджелудочковой тахиаритмпи. Кроме того, при чреспищеводном ЭФИ оценивали показатели функции синусового узла (ВВФСУ и КВВФСУ), состояние атриовентрикулярного проведения, эффективный рефрактерный период АВ-соединения, ЧСС во время индуцированного приступа тахиаритмии, определяли параметры лечебной ЭКС для купирования приступа. В протокол ЭФИ включали учащающую ЭКС для диагностики ИБС.

Методы частой и сверхчастой ЭКС использовали во время операции для купирования, часто возникающих при установке электрода, тароксизмов тахиаритмии. Все пациенты, после проведенного обследо-зания и определения показаний к хирургическому лечению методом грансвенозноп катетерной деструкции, информировались о необходимости выполнения данной операции и давали согласие на ее проведение.

Статистическую обработку результатов исследования проводили ; применением t - критерия Стыодента и коэффициента линейной кор-эеляции (г). Для расчета показателей реограммы и фазовой структуры сердечного цикла использовали микрокалькулятор "Электроника" MK-6I ; применением программы расчета, разработанной М.С. Шурнпым с соавторами (1989). Обработку проводили на персональном компьютере [ВМ при помощи программы статистической обработки данных.

Деструкцию АВ-соединения выполняли двумя способами: у 72 пациентов - высокоэнергетическим разрядом от стандартного дефибрил-иятора, генерирующего синусоидальный постоянный ток, т.е. электроде-лрукцией (фульгурацией) и у 30 больных - низкоэнергетическим высокочастотным переменным током, вырабатываемым генератором с частотой 350 550 КГц - радиочастотная деструкция (абляция). У К) пациентов выполнили сочетание двух описанных способов. При выполнении элек-гродеструкции использовали общее обезболивание.

Методика операции проводилась в следующей последовательности: под местной анестезией чрескожпо по методу Сельдингера пунктировалась бедренная ве)1а в Скарповском треугольнике и через иитродь-юссер проводился деструктирующий эндокардпальный электрод с заранее моделированным Г- образным дистальным концом. Под рентгеноскопическом контролем контактная часть электрода устанавливалась под септальную створку трикуспидального клапана. Критерием точной локализации электрода в проекции п.Гиса и его стабильности считали: двухфазный, либо положительный потенциал п.Гиса высотой не менее 3 мм,

13

без изменения его амплитуды в процессе регистрации. При рентгеноско пическом контроле учитывали отсутствие или минимальные колебатель ные движения кончика электрода.

При электродеструкции больному под внутривенным нapкoзo^ тестирующими разрядами 10-20 Дж уточняли локализацию дистальноп конца электрода. Признаком точной локализации считали появлени' преходящей полной АВ блокады (5-10 сек.). Затем в эту же точку нано сили деструктирующий разряд мощностью 5-6 КУ. При достиженш полной АВ-блокады подключали временную лечебную ЭКС и осуществ ляли временный контроль в течении 30 минут. По истечении этого вре мени и сохранении стойкой полной АВ-блокады больному имплантировали электрокардиостимулятор в режиме УУ1. В случае недостижения А1 блокады попытку электродеструкции повторяли. Общее количество по пыток достигало 20. Средняя продолжительность операции составлял; 2,5-3 часа.

Методика радиочастотной абляции не отличалась от методик! электродеструкции. Но дополнительным маркером стабильного распо ложения деструктирующего электрода у п. Гиса являлся, регистрируемы! при электрокардиографии, ускоренный ритм из АВ-соединения. Кроме того, при радиочастотной абляции, для поиска точки, наиболее приближенной к месту расположения п. Гиса, применялась тракция деструктирующего электрода при включенных режимах генератора, что способствовало уменьшению времени операции. Необходимым условием дл> проведения этого приема было стабильное расположение деструктирующего электрода. Причем, необходимость в электрофизиологическом I рентгенологическом контроле отпадала. При достижении атриовентрику-лярной блокады тактика ведения больного такая же как и при электродеструкции.

Отсутствие необходимости в общем обезболивании, хорошая переносимость больными этой процедуры, возможность контроля парамет-

14

ров, применяемого электрического тока позволило считан» этот способ хирургического лечения методом выбора. Средняя продолжительность операции при радиочастотной абляции составила в среднем 1,5 часа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты нашего исследования продемонстрировали, что эффективность хирургического лечения методом трансвенозной катстер-ной деструкции зависит от рада факторов. Так, например, величина потенциала и.Гиса остается важным электрофизиологическим критерием, но не основным, так как во всех фуппах амплитуда его была не менее 3 мм. Выявлено достоверное различие между 1-ой и 2-ой, 1-ой и 3-сй ¡юд1рупшши в величине потенциала. Кроме того, на величину потентата влияет кардиодепрессивное действие постоянного электрическою гока при электродеструкции, что согласуется с данными Григорова С.С. \ соавт. (1987).

Таблица 3.

Зависимость катетерной деструкции АВ-соедииеиия от амплитуды потенциала п.Гиса.

1-ая группа 2-ая группа 3-я группа

ЭЭГ п.Гиса 0,4 ± 0,02 0,38 ± 0,01 0,33 + 0,02

( р< 0,001)

При изучении данных ЭКГ мы проанализировали величину ин-ервала Р<3, что отражено в таблице 4.

Таблица 4.

Зависимость результатов катетерной деструкции от интервала РС}.

1-ая группа 2-ая группа 3-я группа

р<3 0,17 ± 0,07 0,18 ± 0,01 Г 0,16 ± 0,05

( р > 0.05)

Казалось бы, при исходном увеличении интервала можно легче обиться дальнейшего замедления АВ проведения при электрояоздейст-

вии. Но результаты показали, что интервал Рр во всех группах до операции был в пределах нормы и его исходная величина на результат операции не влияла. Таким образом, изучение электрокардиографические данных в дооперационном периоде имеют лишь диагностическую ценность, но на прогноз непосредственных результатов катетерной деструкции не влияют.

Расширение объема диагностического обследования пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями в дооперацион-ный период, за счет использования методов изучения сократительно? функции миокарда и параметров центральной гемодинамики, выявилс следующие моменты. На непосредственный результат катетерной деструкции АВ-соединения влияет исходный тип гемодинамики. Так, в 1 -о? подгруппе, где получена стойкая полная АВ-блокада, выявлен гиперкинетический тип гемодинамики (41,2%). Это, по-видимому, свидетельствует о ее централизации и сохранении сократительной функции миокар да. В 3-ей подгруппе (26,4%), где не получена стойкая АВ-блокада, ; лишь блокада правой ножки п.Гиса, выявлен гипокинетический тип ге модинамики, свидетельствующий о значительном снижении сократи тельной функции миокарда и включении экстракардиальных механизме, компенсации ее недостаточности (общее периферическое сонротивле ние). Во 2-ой подгруппе пациентов (32,4%) выявлен эукинетический тш гемодинамики, причем у пациентов с параметрами, имеющими тенден цшо к гиперкинетическому типу, достигнута блокада АВ-проведения I степени, переходящая в III степень, а имеющими тенденцию к гипоки нетическому типу, достигнута блокада I степени в сочетании с полно] блокадой правой ножки п.Гиса. В этой подгруппе пациентов в ближай шем послеоперационном периоде регистрировались спонтанно возни кающие приступы тахиаритмии, но они были кратковременными, купи ровались либо самостоятельно, либо была эффективна профилактиче

екая антиаритмическая терапия, ранее не эффективная. Приступы субъ

16

ективно переносились легче и не приводили к нарушениям гемодинамики у большинства больных.

При анализе параметров центральной гемодинамики выявлены достоверные различия величин УО, УИ, МО, СИ и ОПС между 1-ой и 3-ей группами ( р < 0,01), между 2-ой и 3-ей группами отмечалась тенденция к разнице показателей ( р = 0,06), что отражено в таблице 5.

Таблица 5.

Зависимость результатов катетерной деструкции от параметров централь-

ной гемодинамики.

1-ая группа 2-ая группа 3-я группа

УО 88,0 ± 6,0* 79,0 ± 12,0 55,0 ± 5,0*

УИ 46,0 ± 3,0* 41,0 ± 7,0 28,0 ± 2,0*

МО 6,0 ±0,5 49,0 ± 0,7 4,0 ± 0,3

СИ 3,2 ±0,3 3,0 ± 0,4 3,0 ± 0,9

ОПС 1690,0 ±210,0 1999,0 ± 233,0 2308,0 ± 203,0

кдцлж 11,0 ± 1,0 12,0 ± 1,0 11,0 ± 1,0

(* р < 0.05)

Конечно-диастолическое давление левого желудочка во всех исследуемых группах было в нормальных пределах и результат деструкции от этого показателя не зависел.

Выявленная зависимость результатов катетерной деструкции АВ-соединения от размеров камер сердца по данным ультразвуковогоиссле-дования требует дальнейшего изучения, так как в 1-ой подгруппе с положительным результатом, размеры правого и левого желудочков были достоверно больше ( р < 0,05), чем у пациентов 3-ей подгруппы, где стойкого замедления проведения не получено.

Возможно, дилатация полостей желудочков, изменяя пространственное расположенно сердца в грудкой клетке, способствует более плотному контакту электрода с эндокардом межжелудочковой перего-

родки, где проходит п.Гиса, а также более оптимальной была конфигурация направленного электрического поля.

Таблица 6 .

Зависимость результатов катетерной деструкции и данных ЭхоКГ.

1-ая группа 2-ая группа 3-я группа

пж 2,6 ± 0,1* 2,2 ± 0,2 2,3 ±0,3*

лж 5,7 ±0,1* 5,6 ± 0,2 5,3 ±0,1*

АО 3,3 ± 0,1 3,3 ± 0,1 3,1 ±0,03

лп 4,4 ± 0,1 4,3 ± 0,2 4,2 ±0,2

ФВ, % 56,1 ±2,1 54,9 ±4,1 57,7 ± 1,4

Д S, % 29,4 ± 1,3 29,4 ± 2,5 29,4 ± 0,9

(* р < 0.05)

При анализе зависимости результатов катетерной деструкции от количества попыток нанесения электрических разрядов или аппликаций радиочастотного тока выявлено следующее: достижение полной атрио-вентрикулярной блокады не зависит от количества попыток. В 1-ой подгруппе количество попыток составило 7,0, во 2-ой подгруппе - 12,0, в 3-ей подгруппе - 11,0.

По нашим данным, минимальные затраты энергии для достижения успеха требуются у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики, у пациентов с гипокинетическим и пациентов с эукинетпческим типом гемодинамики, у которых достигнут частичный успех, увеличение количества попыток свыше 10 не приводило к стойкому замедлению или прерыванию проведения по АВ-узлу, а при электродеструкции приводит к выраженному снижению сократимости миокарда, что согласуется с данными Григорова С.С. и соавт.(1987), Немкова A.C., Кособокова С.Л. (1989) и требует медикаментозной коррекции.

По результатам исследования выявлена достоверная зависимость успеха катетерной деструкции от возраста пациентов между 1-ой и 2-ой, 2-ой и 3-ей подгруппами.

Как видно из таблицы 7 в 1-ой и 2-ой подгруппах, где возраст ациентов был достоверно выше, получен положительный результат.

Таблица 7.

Зависимость результатов катетерной деструкции от возраста пациентов.

1-ая подгруппа 2-ая подгруппа 3-я подгруппа

3 59,0 ± 2,0* 62,0 ± 2,0* 54,0 ± 2,0*

(г = +0,37 и р< 0,05)

Можно предположить, что основной причиной являются возрас-лые изменения сердечно-сосудистой системы и механизмов ее регуля-ии, сочетающиеся с патологическими изменениями миокарда в резуль-1те заболевания различного генеза, поэтому при электрическом воздей-гвии на исходно дистрофически измененные миоциты достигается эф-ект. Эти данные совпадают с результатами исследований Коркушко .В. (1988).

Таким образом, полученные нами данные показывают возмож-эсть достоверно прогнозировать непосредственные результаты трансве-эзной катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения у патентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями. При 1ределении показаний к хирургическому способу лечения, в первую 1ередь необходимо изучить состояние сердечной мышцы и центральной модинамики. Кроме того, на результат операции влияют электрофи-юлогические параметры миокарда, возраст пациентов, размеры правого левого желудочков.

ВЫВОДЫ. 1. У больных с пароксизмальными н аджел удом ковы-\ тахиаритмиями в дооперационном периоде в 41,2% случаев определя-ся гиперкинетический тип кровообращения, в 32,4% случаев - эукине-[ческий, в 26,4% случаев гипокинетический тип кровообращения.

2. На основании электрофизиолошческих критериев (потенцш пучка Гиса) только в 83% достигается стойкое замедление атриовентр! кулярного проведения от атриовентрикулярной блокады I степени ; полной АВ-блокады.

3. При гиперкинетическом и эукинетическом типе гемодинам] ки возможность достижения стойкой полной АВ-блокады приближаете к 100%.

4. Дополнительным прогностическим критерием хирургическо] лечения пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий методе трансвенозной катетерной деструкции АВ-соединения в дооперациоинс периоде для получения стойкой полной АВ-блокады является тип гем< динамики пациента.

5. Прогноз трансг.енозной катетерной деструкции А) соединения зависит от точности топической диагностики, типа гемод намики, размеров камер сердца и возраста пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Для прогнозирован! результатов катетерной деструкции АВ-соединения у пациентов пар ксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями в дооперационном и риоде необходимо комплексное обследование, включающее методы эх кардиографии, тетраполярной грудной реографни, чреспищеводп ЭФИ.

2. При определении показаний к катетерной деструкции А соединения необходимо, наряду с клиннко-анамнестическими данным учитывать типы гемодинамики, размеры камер сердца и возраст пацие та.

3. При неэффективности профилактического лечения антиарит мическими препаратами у пациентов пожилого возраста, имеющими ги пер-эукиентический тип гемодинамики, методом выбора является кате-терная деструкция АВ-соединения.

4. У пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики показано хирургическое лечение на "открытом" сердце в специализированных учреждениях.

5. В интраоперационном периоде при отсутствии технической возможности проведения ЭФИ необходимо использовать рентгенвизу-альные приемы установки деструктирующего электрода к и.Гиса с динамической тракцией его до получения ускоренного узлового ритма в момент радиочастотного воздействия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Антонов О.С., Панфилов C.B., Навроцкий Ю.К., Егоров А.Б. Опыт работы, вопросы организации, задачи и перспективы развития Областного центра по диагностике и лечению нарушений ритма.// Тез.докл.5-ой итоговой научной сессии СФ ВНЦХ.- Иркутск,- 1987.-C.3L

2. Антонов О.С, Степанов A.C., Панфилов C.B., Навроцкий Ю.К., Егоров А.Б. К организации диагностического терапевтическою центра нарушений проводимости. // Бюлл. СО АМН СССР.- 1987.-N1.

3. Навроцкий Ю.К., Панфилов C.B., Шурин М.С., Егоров А.Б. Диспансерное наблюдение за больными с ИВР сердца в Областном аритмологическом центре.// Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Тез.докл. научно-практич. конференции.-Новосибирск.-1987.-С.93-94.

4. Карбан С.Ю., Михайлова Г.А., Панфилов C.B., Сычев В.А., Шурин М.С., Егоров А.Б. Интоксикация этацизином у больной с паро-ксизмальной желудочковой тахикардией.// Кардиология.- 1989.- N5.-С.78-80.

5. Антонов О.С., Панфилов С.В., Сычев В.А., Шурин М.С., Егоров А.Б. О точности метода тетраполярной реографии.// Бюлл. СО АМН СССР.- 1989.-N1.-C.56-57.

6. Панфилов СВ., Шурин М.С., Егоров А.Б. Оценка сократительной способности миокарда у диспансерных больных с ИВР серди;: методом фазового анализа. // Современные достижения в диагностике г лечении нарушений ритма сердца. - Ленинград. - 1989.- С140-143.

7. Myocardial functional conditions in patients with WPW syndrome during Transesophageal electrophysiological pacing.// European J of Cardiac of pacing and electrophysiology. - Vol.4.- N2.- 1994.- P. 164.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

Ao - аорта;

AB - атриовентрикулярный (ая, oe);

BA - вентрикулоатриальный (oe);

B3 - возраст;

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла;

КДДЛЖ - конечно-диастолическое давление левого желудочка;

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла;

ЛЖ - левый желудочек;

ЛП - левое предсердие;

МО - минутный объем;

ОПС - общее периферическое сопротивление,

ПЖ - правый желудочек;

СИ - сердечный индекс;

УИ - ударный индекс;

УО - ударный объем;

ФВ - фракция выброса;

ЭКС - элекгрокардиостимуляция; ЭРП - эффективный рефрактерный период; ЭФИ - электрофизиологическое исследование; ЭЭГ п.Гиса - элекгроэндсцрамма п.Гиса

д в - степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка.

Подписано в печать 31.07.1997г. Формат 60x90. Объем 1 п. л. Зак. N»390. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии г. Новосибирска