Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Возрастные особенности развития и исходов инсульта

рГ Б Ой 2 1 АПР 1897

На правах рукописи

Семенова Инна Витальевна

Возрастные особенности

развития и исходов инсульта

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Покровской больнице Санкт-Петербурга и в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им.В.М.Бехтерева.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Б.С.Виленский Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.Ю.Макаров доктор медицинских наук, профессор А.А.Михайленко

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский медицинский университет им.акад.И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится "18" апреля 1997 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 074.16.01 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Адрес: 193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан " "_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Л.А.Сайкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Россия продолжает оставаться страной с высоким уровнем заболеваемости инсультом (И). Острые нарушения мозгового кровообращения занимаат второе место среди причин смерти. Ежегодная смертность вследствие И в крупных городах России к концу острого периода заболевания составляет 30-32$. К труду возвра-лается не более 10-12% перенесших И, а остальные до конца жизни эстаются в той или иной степени инвалидизированными (Валунов O.A., Цемиденко Т.Д., 1990; Гусев Е.И., 1994; Варакин Ю.Я., 1994; Буш-манов А.Ю. с соавт., 1995).

Большое число исследований посвшено диагностике, особенностям течения различных клинических форм И, степени эффективности терапии и реабилитации (Шмидт Е.В., 1975; Ерохина Л.Г., 1981; Верещагин Н.В., 1990,1995; Гусев Е.И., 1993; Михайленко A.A. с соавт., 1992; Горбачева Ф.Е., 1995; Яхно H.H., 1995; Виленский d.O., 1995; Карлов В.А., 1996; Diener Н., Einhäuptl К. , 1988; lohn soil W. , 1990; Hake W.e.a., 1991; Manual of Neurology , 1991; Stroke..., 1993).

Среди факторов, влиявших на развитие и исходы И, определяйся роль в большинстве публикаций отводится возрасту заболевших. Эднако в литературе отсутствуют однозначные ответы на ключевые вопросы - в какой мере возраст влияет на прогноз при отдельных клинических формах И, какова взаимозависимость возраста с множеством других факторов, определяющих исходы ОНМК, в какой степени возраст влияет на показатели повседневной жизненной активности (ГША), чем характеризуются особенности'биоусвояемости лекарств, назначаемых перенесшим инсульт в пожилом и старческом возрасте.

Отсутствие четких, апробированных практикой решений упомяну-

тых выше вопросов определяет актуальность предпринятого исследования.

Цэль исследования; определение значимости возраста в системе других факторов, влияющих на развитие исходов основных клинических форм ОНМК на основе анализа данных о больных, стациониро-ванн'ых в нейрососудистое отделение многопрофильной больницы.

Задачи исследования:

1. Определение частоты ишемического (ИИ), геморрагического инсульта (ГИ) и субарахноидальной геморрагии (СГ) у заболевших

в различном возрасте.

2. Установление особенностей локализации патологического оча га у заболевших в различном возрасте.

3. Определение основных возрастных особенностей факторов рис ка и условий, предрасполагающих к развитию И.

4. Выявление основных факторов, влияющих на летальные исходы И в различном возрасте.

5. Определение влияния на исходы тяжести И и его осложнений у заболевших в различном возрасте.

6. Характеристика ПЖА. к концу острого периода И, развившегося в различном возрасте.

7. Определение степени эффективности различных доз кавинтона у перенесших Ш полушарной локализации в возрасте старше 60 лет.

Положения, выносимые на защиту:

1. Возраст к моменту развития И не является основным фактором, определяющим его исход.

2. С возрастом значимость артериальной гипертензии в качестве фактора, предрасполагающего, к развитию И, убывает, а роль ате росклеротических поразиений артериальной системы возрастает.

3. Совершенствование стационарной помощи больным И продолжа-

ет оставаться чрезвычайно актуальной мэдико-социальной проблемой, так как 2/3 общего числа выписанных из стационара (87%) ограничены в 1ША. В трудоспособном возрасте эта категория составляет 58$.

Научная новизна определяется уточнением ряда положений, характеризующих гетерогенность основных типов И. Впервые с позиции системного подхода оценена роль возрастного фактора в комплексе со значимостью других факторов риска и условий, предрасполагающих к развитию И. Охарактеризованы своеобразие и неоднозначность компенсаторных возможностей организма в различном возрасте, которые определяют различающиеся исходы И на отдельных этапах жизни. Впервые выявлена значительно меньшая частота летальных исходов И у женщин фертильного возраста (до 50 лет), чем у мужчин этой же возрастной категории. Этот факт с наибольшим основанием может быть объяснен значительно большей активностью у женщин гонадных и гонадотропных гормонов, обладающих отчетливым антисклеротическим действием. Установлено, что частота летальных исходов, непосредственно обусловленных резкой выраженностью морфологических изменений в мозга и быстрой дезорганизацией гомеостаза при наиболее тяжело протекающих И, и частота исходов вследствие осложнений, вызванных ОНМК, не находятся в непосредственной зависимости от возраста. С учетом возрастных особенностей биоусвояемости впервые установлена неоднозначная эффективность различных доз ка-винтона при ИИ полушарной локализации у заболевших в возрасте старше 60 лет.

Практическая значимость исследования определяется характеристикой наиболее тяжело протекающих форм И, развивающихся в возрасте до 50 лет и требующих экстренной комплексной терапии. С учетом особенностей биоусвоязмости, характерных для больных пожилого и старческого возраста обоснована необходимость использования у них

уменьшенных доз лекарств. Установлено, 450 в значительном числе случаев причиной смерти являются осложнения И. Комплекс мероприя тий, способствующих предупревдегога развития И, должен быть расши рзн за счет препаратов, замедляющих прогрессировала атеросклзро за,и в необходимых случаях антиаритмических средств.

Внедрение в практику. Основные положения диссертации используются в процессе повышения квалификации неврологов на кафедре нервных болезней Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, а также в практике работы Покровской больницы, Центрального клинического военного госпиталя им.П.В. Мандрыка (Москва).

Апробация работы. Все положения и выводы диссертации доложены и обсулдаэны на симпозиуме "Лекарственные препараты фирмы А I" (Санкт-Петербург, 1994); на конференции "Неординарные случаи из неврологической практики" (Черкесск, 1994); на заседании Ассоциа ции неврологов Санкт-Петербурга (1995); на УП Всероссийском съез де неврологов (Нижний Новгород, 1995); на 1-м Мевднародном конгрессе по неврологической реабилитации (Великобритания, 1996); на научно-практической конференции неврологов (Черкесск, 1996). По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Работа выполнена в рамках темы "Совершенствование методов ПО' мощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", вкл! ченной в план научных работ Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева (тема № 33222.12).

Автор выражает благодарность к.ы.н. В.Д.Куликову за помощь при математической обработке материалов диссертации.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 139 страна цах машинописи. Включает введениэ, 4 главы, выводы и практически:

рекомендации. Библиографический указатель включает 246 публикаций [ПО на русском языке и 136 на иностранных). Работа иллюстрирова-та 39 таблицами, имеет I приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАЮШ

Методы исследования и характеристика обследованных

больных

Методическим обоснованием исследования явилась необходимость выявления следующих основных факторов, характеризующих особенности развития и исходов И, развивающихся в различном возрасте:

- тип инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидаль-зая геморрагия);

- влияние на летальные исходы типа И, пола заболевших, состояния сознания в момент госпитализации, степени тяжести И и его осложнений;

- характер и частота основных факторов риска и условий, предрасполагающих к развитию И (артериальная гипертензия, ревматизм, нарушения сердечного ритма, атеросклэротические поражения артериальной системы, ранее перенесенный инфаркт миокарда, ПНМК, ОНМК);

- показатели повседневной жизненной активности;

- степень эффективности различных доз кавинтона у больных Ш старше 60 лет.

С целью выявления специфики развития и исходов И проанализированы данные о всех 211 больных, стационированных в нейрососу-аистое отделение Покровской больницы в период с I января по I июля 1994 года; использован метод сплошной выборки.

Все исследованные параметры определены в следующих возрастных группах: до 39 лет; 40-49 лет; 50-59 лет; 60-69 лет: 70 лет и старше. Для оценки особенностей развития и исходов И с позиций

социально-трудовой категоризации рассматривались соответствующие параметры в отношении лиц трудоспособного возраста (до 60 лет) и старше трудоспособного (60 лет и старше). Для решения отдельных задач, кроме того, оценивались параметры в отношении больных в возрасте до 50 лет и старше 50 лет.

Для определения значимости причин смерти (крайняя тяжесть И или его осложнения) проанализированы протоколы вскрытия 282 умерших вследствие И в нейрососудистом отделении Покровской больницы в 1995 году - в это число включены данные, относящиеся к 88 умершим из основной группы обследованных (211).

Из общего числа обследованных (211) мужчин - 100, женщин -

III.

В возрасте до 39 лет - 8,6$ общего числа обследованных, в возрасте 40-49 лет - 9,9%, в возрасте 50-59 лет - 26,0$, в возрасте 60-69 лет - 35,1$, 70 лет и старше - 20,4$.

Диагностика типа И, определение локализации патологического очага и дифференциация от других клинических форм неотложных состояний базировались на общепринятых принципах, обобщенных в монографиях и руководствах опубликованных в последние годы (Гусэв Е.И. с соавт., 1988; Гусев Е.И., 1992; Горбачева $.Е., 1995; Ви-ленский B.C., 1986,1995; Fields W., 1980; Mohr е.а. , 1986; Ginsberg Ы. , Dietrich V. , 1989; Hake W.e.a. , 1991; Stroke... 1993).

Соматоневрологичаскоа обследование, включавшее исследование неврологического статуса, состояния сердечно-сосудистой системы (в том числе ЭКГ) проводились во всех случаях в момент госпитализации и в динамике на протяжении пребывания больных в отделении.

Состояние сознания оценивалось по шкале Глазго. Компьютерная томография проводилась в 12,8$ случаев, радаонуклидно е исследова^

низ - в 29,4!? случаев.

Из-за резкой тяжести состояния больных (угнетение сознания, афатические нарушения) и отсутствия родственников достоверные анамнестические сведения не представлялось возможным получить у 363 общего числа обследованных (76 из 211).

Всем больным проводилось комплексное лечение, включавшее современные методы базисной и дифференцированной терапии. В системе базисной терапии использовались меры по экстренной коррекции нарушений дазненно-вашых функций (дыхание, гемодинамика, глотание, купирование судорожного синдрома), водно-электролитного баланса, КОС, а также применялись антиоксиданты, антигипоксанты, ноотропы. Дифференцированная терапия Гй и СГ включала антифибри-нолитические препараты, кининобразуюшие ферменты, блокаторы кальциевых каналов, канамицин. Дифференцированная терапия ИИ сводилась к назначению гепарина, антикоагулянтов непрямого действия, антиагрегантов, реополиглюкина, кавинтона.

С целью определения исходов И использованы два критерия - частота летальных исходов в стационаре и 1ША к моменту выписки. ПЖА оценивались по шкале Бартзля.

Возрастные особенности факторов риска, условий, предрасполагающих к развитию И, оценивались на основе анамнестических сведений.

Степень эффективности различных дозировок кавинтона у перенесших ИИ полушарной локализации в возрасте старше 60 лет определялась по шкале МА Т.

Математическая обработка полученных данных основывалась на специальной программе, учитывающей степень выраженности 67 анамнестических, соматоневрологических, инструментальных и социально-функциональных критериев у какого обследованного больного. Использована математическая программа ЗиНйг^Дс^ -88, базирующая-

о

ся на частотно-непараметрическом анализе (критерий Пирсона - хи Обработка проведена на ЭВМ EC-I0457. Степень достоверности разли чий по всем сопоставленным показателям в исследованных возрастных группах определялась по методу "сравнение по процентам"(В.С. Генес, 1964).

Результаты исследования и их обсуздение

Полученные результаты проведенного исследования обсуядааются в следующей последовательности: I) частота отдельных типов И в различном возрасте; 2) возрастные особенности основных факторов риска и условий, способствующих развитию И; 3) факторы, влияющие на исходы И в различном возрасте; 4) показатели ЛКА к моменту вы писки из стационара у перенесших И в различном возрасте; 5) степень эффективности различных дозировок кавинтона при полушарном ИИ у больных в возрасте старте 60 лэт.

Итоги проведенной работы характеризуют практику госпитализации больных И и отражают особенности контингента, поступающего в нейрососудистые отделения С.-Петербурга, но не позволяют судить об уровне заболеваемости И в городе.

В возрасте до 39 лет, по данным о госпитаоизированных больных, ИИ переносят 1,4$ общего числа больных с данной формой И, в возрасте 40-49 лет - 7,6%, в возрасте 50-59 лет - 27,8?, в воз растз 60-69 лет - 37,5??, в возрасте 70 лет и старше - 25,7$.

В возрасте до 39 лет ГИ переносят 5,0$ общего числа больных с данной формой инсульта, в возрасте 40-49 лет - 17,5$, в возрасте 50-59 лэт - 25,0$, в возрасте 60-69 лет - 45,0$, в возрасте 70 лет и старше - 7,5,$.

Обобщение этих данных в социально-трудовом аспекте - то есть определение показателей у заболевших в трудоспособном возрасте (до 60 лет) и старше трудоспособного (60 лет и старше) - в сово-

купности с сопоставлением данных о заболевших в возрасте до 50 лет и старше 50 лет позволило установить, что интервал 51-60 лет является возрастным рубежом, характеризующимся учащением обеих упомянутых форм И.

Следует специально обратить внимание на достоверное преобладание* в возрасте 70 лет и старше частоты ИИ по сравнению с ГИ -соответственно 25,7 и 7,5 (т=2,5). Полученные данные согласуются с известным положением относительно преобладания с возрастом значимости атеросклероза как ведущей причины возникновения ИИ и относительно меньшей роли атеросклероза в развитии ГИ у лиц пожилого и старческого возраста.

Иная ситуация имеет место при СГ - в возрасте до 39 лет эту форму И переносят 51,8$ общего числа больных с СГ, в возрасте 40-49 лэт - 11,1^, в возрасте 50-59 лет - 18,635, в возрасте 6069 лет - 7,4^, в возрасте 70 лет и старше - 11,115. Таким образом частота СГ с возрастом отчетливо уменьшается.

У 2/3 общего числа больных ИИ и ГИ (68,2-й) имеют место патологические сосудистые очаги полушарной локализации. Следующими по частоте являются И стволовой локализации (у 17,5!?) и мозжечковой локализации (1,5^). У 12,8% диагностированы СГ.

Помимо общепринятых факторов риска оценены также значимость условий, предрасполагающих к развитию И, - таких долговременных этиопатогензтических факторов, как атеросклеротические поражения артериальной системы и ревматизм.

Основными факторами риска и условиями, предрасполагающими к развитию ИИ, в убывающей значимости являются: атеросклеротические поражения артериальной системы (у 64,3$ больных), артериальная гипертзнзия (49,925), нарушения сердечного ритма (22,4%), ПНМК в анамнезе (21,Зй), ранее перенесенные 0НМК (18,1%), диабет

(15,4%), ранге перенесенный инфаркт миокарда (14,3$), ревматические поражения сердца (6,6$).

Основными факторами риска и условиями, предрасполагающими к развитию геморрагических форм И (ГИ и СГ) в убывающей значимости являются артериальная гипертензия (у 67,3$ больных), атеро-склеротические поражения артериальной системы (40,2$), диабет (14,7$), ранее перенесенный инфаркт миокарда (9,5%), нарушения сердечного ритма (9,5$), ранее перенесенные ОНМК (4,5$).

Рассмотрение перечисленных факторов в возрастном аспекте, за исключением артериальной гипертензии и атеросклеротических поражений артериальной системы, не выявило достоверных различий в отдельных возрастных группах - как при ИИ, так и при геморрагических формах И. Таким образом, нашла подтверждение уже упомянутая закономерность - уменьшение значимости артериальной гипертензии и возрастание роли атеросклеротических поражений артериальной системы в развитии И в возрасте старте 50 лет и, особенно, в возрасте 70 лет и старше.

При первоначальной обобщенной оценке показателей летальности при всех трех типах И обнаружено, что они не различаются в возрасте до 50 лет и старше 50 лет - соответственно 43,6$ и 41,3? (т=0,4). Однако дальнейший анализ позволил выявить ряд существенных положений:

1. Начиная с возрастной группы 50-59 лет, в кащом последующем десятилетии показатели летальности прогрессивно возрастают: в интервале 50-59 лет и 60-69 лет на 16,9$ (т=2,1), а в интервале 60-69 лет и старше 70 лет - на 24,6$ (т=2,7).

2. Значительно меньшая частота летальных исходов в возрасте 50-59 лет по сравнению с возрастной группой до 50 лет (соответственно 23,6$ и 43,6$; т=2,06)объясняется незначительной леталь-

ностью вследствие ИИ С15,0%), значительно более редкими случаями смерти женщин и тем, что в возрасте 50-59 лет в отличие от всех других возрастных групп не наблюдалось летальных исходов при СГ.

Летальность наиболее высока при ГИ - соответственно в рассмотренных последовательных возрастных группах - 50,0%, 100,0%, 70,0%," 77,8%, 100,0%. Достоверных различий в отношении упомянутых показателей не выявлено. Не установлена также достоверность различий применительно к показателям летальности при СГ в рассмотренных возрастных группах - 57,2%, 33,3%, 0%, 50,0%, 33,3%. При ИИ у заболевших в возрасте до 50 лет летальных исходов не бьшо. В возрасте 50-59 лет и 60-69 лет частота летальных исходов достоверно не различается - 15,0% и 27,8% (т=1,8). В возрасте 70 лет и старше частота летальных исходов достоверно выше, чем в возрасте 60-69 лет (62,2% и 27,8%; т=3,5).

Весьма существенные различия выявлены в отношении летальных исходов у мужчин и женщин различного возраста:

1. Частота летальных исходов у мужчин трудоспособного возраста и старше трудоспособного практически одинакова - соответственно 44,1% и 39,0 (т=0,3). В отличие от этого летальность жен-шин трудоспособного возраста в 4,6 раза ниже, чем у женщин в возрасте старше трудоспособного - соответственно 11,4% и 52,6% (т=5,3).

2. Частота летальных исходов у женщин фертильного возраста (до 50 лет) в 2,6 раза ниже соответствующего показателя у мужчин этой же возрастной категории - соответственно 21,4% и 56,0% (т=2,7). Вместе с тем, в возрасте старше 50 лет показатели летальности у женщин и мужчин практически не различаются - соответственно 42,3% и 37,3% (т=0,7).

3. Летальность у женщин при ИИ в возрасте до 60 лет в 3,9

раза ниже, чэм летальность у мужчин этой же возрастной -группы -соответственно 4,3$ и 16,7$ (5=4,1). При ГИ летальность у женщин в возрасте до 60 лет также ниже, чем у мужчин этой же возрастной категории в 1,9 раза (25,0$ и 48,2$; т=3,2).

4. С возрастом показатели летальности у лиц обоего пола имеют четкую тенденцию к сближению. Так, в возрасте старше 60 лет показатели летальных исходов при ИИ составляют у мужчин 33,3$, а у жешшн 47,5$ (т=1,6). Соответствующие показатели при ГИ в этом возрасте составляют у мужчин 63,6$, а у женщин 73,7$ (т=1,7).

Установленные резкие различия возрастных показателей летальности лиц обоего пола объясняются, превде всего, менее ранним и менее выраженным развитием атеросклероза у женщин. Определяющую роль в этом отношении играет значительно меньшая у мужчин, чем у женщин, активность гонадных гормонов (тестостерон, эстрадиол) и гонадотропинов (люитропин, фолитропин, пролактин), обладающих отчетливым антисклеротическим действием (Коваленко А.Н., Костюченко В.Г., 1987; Грацианский H.A., 1996). Аналогичная трактовка роли гонадных гормонов и гонадотропинов - протекторов развития атеросклероза - подтверждена М.А.Руда, А.П.Зыско (1981) применительно к сходным различиям частоты летальных исходов при инфаркте миокарда у женщин и мужчин.

Выявленная закономерность - более редкие случаи смерти женщин, особенно при ИИ - имеет достаточно убедительное обоснование. ИИ возникает преимущественно при атеросклеротическом поражении экстра- и интракраниальных артерий. Поскольку с возрастом протек-тивная антисклеротическая активность гонадных и гонадотропных гормонов угнетается, а затем, возможно, угасает, - в возрасте старше 60 лет показатели летальности у мужчин и женшин при ИИ, как упомянуто выше, достоверно не различаются.

Кроме того, следует учитывать, что у женщин в период менопаузы адаптационный механизм, обеспечиваемый гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системой, резко угнетается. Это, в частности, сказывается на прогрессирующей дисрегуляции мозгового кровообращения, создающей предпосылки к развитию любого типа инсульта (Неретин В.Я. с соавт., 1990).

Степень угнетения сознания избрана в качестве интегративной характеристики тяжести состояния больных.

Абсолютно неблагоприятным прогностическим признаком является кома П-Ш степени при любой форме инсульта. Все поступающие в стационар в столь тяжелом состоянии умирают. Вольные в возрасте до 60 лет, поступающие в состоянии комы I ст., выживают в 12,6й случаев.

Из поступивших в ясном сознании при всех формах И умерло 5й больных в возраст-е 60-59 лет и 80,Ой - в возрасте старше 70 лет. Из поступивших в состоянии оглушения умерло 20,Ой больных до 39 лет, 40,0% - в возрасте 50-59 лет, 50,Ой - в возрасте 60-69 лет и 70,Ой в возрасте 70 лет и старше. Из поступивших в состоянии сопора умерло 57,1% больных в возрасте 40-49 лет, 33,Зй - в возрасте 50-59 лет, 100,Ой - в возрасте 60-69 лет и 80,Ой в возрасте 70 лет и старше.

При ГИ частота летальных исходов у поступивших в ясном сознании варьирует от нуля в возрасте до 39 лет и в возрасте 60-69 лет до 100,Ой у больных в возрасте старше 70 лет. У поступивших в состоянии оглушения летальность в возрасте 50-69 лет составляет 50,0%, а у больных старше 70 лет - 100,Ой. У поступивших в сопоре летальность в возрасте 40-49 лет составляет 100,Ой, а у больных в возрасте 50-69 лет - 50,Ой.

При СГ не умирали больные в возрасте 40-49 лет и старше 70

леч, поступившие в ясном сознании (больные остальных возрастных категорий в ясном сознании с СГ не поступали под наше наблюдение) Летальность больных в возрасте до 39 лет, поступавших в состояли» оглушения, составила 20%, в возрасте 50-59 лет нз умер ни один больной; в возрасте 60-69 лет летальность составила 50% (больные остальных возрастных категорий в состоянии оглушения не поступали). Летальность больных в возрасте 40-49 лет, поступавших в сопоре, составила 100%, а в возрасте 50-69 лет - 50,0%(больные ое-тальных возрастных категорий в сопоре с СГ в отделение не поступали) .

Наибольшего внимания заслуживают данные, относящиеся к показателям летальных исходов при ИИ - самой частой форме ОНМК. Установлено, что ясное сознание в момент госпитализации у больных ИИ не является постоянным благоприятным прогностическим фактором. Так, в возрасте 60-69 лет умерло 7,9% больных с ИМ, поступивших в ясном сознании, а в возрасте 70 лет и старше - 50%. Причиной смерти в этих случаях являются различные осложнения ИИ.

Степень тяжести И характеризуется в значительной мере сроками с момента заболевания до смерти. При обшей тенденции к увеличению летальности с возрастом показатели досуточной летальности, наоборот, уменьшаются. Досуточная летальность в возрасте до 39 лет составляет 88,9%, в возрасте 40-49 лет - 62,5%, в возрасте 50-59 лет - 16,7%, в возрасте 60-69 лет - 17,8%, в возрасте 70 лет и старше - 11,5%.

Частота досуточной летальности максимально высока в возрасте до 40 лет (76,5%) и значительно меньше в более старших возраст ных группах (23,5%). Досуточнад летальность во всех возрастных группах обусловлена в подавляющем большинстве случаев (91,3%) смертью больных с тяжелыми формами ГИ и СГ, в наибольшей степени

резко и быстро дезорганизующими функции мозга и гомзостаза и хуже всего поддающиеся лечению. В отличие от этого 41,9$ больных ИИ умирает в течение первых 10 суток с момента заболевания. Такие различия объясняются тем, что с возрастом из-за постепенно развивающейся атрофии мозгового вещества, увеличения объема субарахно-идального пространства и резервных ликворных пространств создаются более благоприятные условия для компенсации повышенного внутричерепного давления, обусловленного развитием отека мозга. Кроме того, с возрастом возникает опредзлэнная адаптация мозговых структур к постепенно уменьшающемуся уровню кровотока и оксигена-ции. В этих условиях при тяжелых формах ИИ в отличие от ГИ и СГ смерть наступает в более поздние сроки и ее непосредственной причиной, как правило, являются осложнения ИИ.

По результатам анализа протоколов патологоанатомических вскрытий 232 умерших в Покровской больнице определена значимость непосредственных причин смерти при И - крайняя тяжесть повреждений мозга или осложнений И.

При ИИ непосредственная тяжесть повреждений мозга в возрасте до 50 лет явилась причиной смерти в 20$ случаев, а осложнений И - в 80$; в возрасте 50-59 лет - соответственно 37,5$ и 62,5$; в возрасте 60-69 лет - 36,2$ и 63,8$; в возрасте 70 лет и старше - 27$ и 73$. Таким образом, отчетливо прослеживается преобладание частоты осложнений в качестве причин смерти, по сравнению с непосредственной тяжестью независимо от повреядений мозга.

При Ш в возрасте до 50 лет во всех случаях причиной смерти является непосредственная тяжесть повреждений мозга. В возрасте 50-59 лет тяжесть поврзщений мозга явилась причиной смерти в 59,7$ случаев, а осложнения И - в 30,3$; в возрасте 60-69 лет -соответственно 69,7$ и 30,3$; в возраста 70 лет и старше - 66,7$

и 33,3$. Таким образом, практически в 2/3 случаев причиной смерти при ГИ во всех возрастных группах, начиная с 50 лет являются грубые поражения мозга. Тяжесть ГИ в качестве непосредственной причины смерти превосходит соответствующие показатели при ИИ в отдельных возрастных группах в 1,8 - 2,5 раза.

При СГ в возрасте до 50 лет массивность геморрагии и ее по-среждашего действия на мозг явилась непосредственной причиной смерти в 35,2$ случаев, а осложнения СГ - в 64,8$; в возрасте 50-59 лет - соответственно 25$ и 75$; в возрасте 60-69 лет - 25$ и 75$; в возрасте 70 лет и старше - 85,7$ и 14,3$.

Наиболее частыми осложнениями у умерших являются пневмония -57,7$ при ИИ, 24,4$ - при ГИ, 36,4$ - при СГ. Тромбоэмболия легочной артерии зарегистрирована в 4,8$ случаев при ИИ, в 1,2$ -при ГИ и ни в одном случае при СГ. Острая сердечно-сосудистая недостаточность развивается у 4,8$ больных с ИИ, у 1,2$ при ГИ и ни в одном случае при СГ. Резкие трофические поражения кожи и по; кожной клетчатки имеют место только при ИИ - в 1,8$ случаев. Другие осложнения наблюдаются у 6,2$ больных. Достоверных различий частоты перечисленных осложнений у умерших в различном возрасте нз выявлено.

Показатели повседневной жизненной активности у больных с тремя типами И к моменту выписки из стационара характеризуются следующими показателями, расчитанными по шкале Бартзля:

1. Независимы от посторонней помощи 77,8$ заболевших в воз-растз до 39 лет, 61,5$ - в возрасте 40-49 лет, 26,8$ - в возраст 50-59 лет, 25,0$ - в возрасте 60-69 лет, 25,0$ - в возрасте 70 лет и старше.

2. Незначительная зависимость от посторонней помощи имеет место у 22,2$ заболевших в возрасте до 39 лет, у 30,8$ заболев-

ших в возрастз 40-49 лет, у 46, Зй заболэвших в возрасте 50-59 лет, 40,9% у заболевших в возрасте 60-69 лет, 43,73 у заболевших в возрасте 70 лет и старше.

3. Резкая зависимость от посторонней помощи имеет место у 24,4% заболевших в возрасте 50-59 лет, у 18,2% заболевших в возрасте* 60-69 лет, у 18,8?? заболевших в возрасте 70 лет и старше.

4. Полная зависимость от посторонней помощи имеет место у ,7% заболевших в возрасте 40-49 лет, у 2,5* заболевших в возрасте 50-59 лет, 15,9% у заболевших в возрасте 60-69 лет, 12,5% у заболевших в возрасте 70 лет и старше.

Интегральная оценка приведенных показателей свидетельствует о том, что вне зависимости от типа перенесенного И, начиная с 50 лет, численность больных, независимых от посторонней помощи, достоверно уменьшается по сравнению с младшими возрастными группами: в возрасте до 50 лет - 68,2%, старше 50 лет - 25,1% (т=3,1). Численность больных,в незначительной степени зависимых от посторонней помощи, начиная с 50 лет, достоверно возрастает в 1,6 раза, по сравнению с младшими возрастными группами - соотватствэн-■ю 43,6% и 25,1% (т=2,4). Резкая зависимость от посторонней помо-аи прослеживается только начиная с 50 лет, причем число больных 1анной категории в каждом последующем десятилетии практически эдинаково - 24,4% - 18,2%. Численность больных, полностью зависимых от посторонней помощи, начиная с 40 лет, прогрессивно и досто-зэрно увеличивается в старших возрастных группах. В возраста 4059 лет число полностью инвалшшзированных больных составляет толь-<о 3,7%, а в возрасте 60 лет и старше - 1Ъ% (т*2,1).

ПЖА. при отдельных формах И значительно различаются. Все пе-зенесшие СГ в возрасте до 70 лет независимы от посторонней помоги; 50^ перенесших СГ в возрасте старше 70 лет также независимы

от посторонней помощи, а 50% нуждаются в незначительной посторонней помощи. После перенесенного ГИ только 2 из 9 наблюдавшихся больных были независимы от посторонней помощи; 2 больных нуждались в той или иной степени в посторонней помощи, а 5 - были полностью инвалидиэированы. После перенесенного ИИ 34,7% заболевших в возрасте до 60 лет были полностью независимы от посторонней помощи, а из числа заболевших старше 60 лет - 23,9%. В незначительной или резкой зависимости от окружающих находилось 58,1% заболев ших в возрасте до 60 лет и 62,7% заболевших в возрасте старше 60 лет. Полная зависимость от посторонней помощи имела место у 7,2% заболевших в возрасте до 60 лет и 13,4% у заболевших в возрасте старше 60 лет.

Обобщение данных о ПКА к моменту выписки из стационара свидетельствует о том, что 1/3 общего числа больных, перенесших И (33,3%) независимы в ПЖА., больше половины перенесших И (57,6%) нущаются в той или иной степени в посторонней помощи, а практиче ски кащый десятый (9,1%) полностью инвалидизирован. Из числа больных, перенесших И в трудоспособном возрасте, 58,7% в различной степени ограничены в социально-бытовом плане. При этом следует учитызать, что в живых остается немногим больше половины общего числа стационированных (58,3%).

С учетом известного положения относительно целесообразности использования при лечении больных пожилого и старческого возраста меньших доз лекарств, чем это принято в отношении заболевших в молодом и среднем возрасте, сопоставлена эффективность различных дозировок кавинтона у больных, перенесших ИИ в бассейне средней мозговой артерии в возрасте старше, 60 лет.

Сравнивалась эффективность обычной (общепринятой) дозировки - по 10 мг капэльно внутривенно 3 раза в сутки - и уменьшенной в

1,5 раза дозы - по 10 мг капельно внутривенно 2 раза в сутки. К началу лечения клиническая характеристика больных, получавших обычную и уменьшенную дозы кавинтона была аналогична. Лечение во всех случаях проводилось в течение 5 суток; одновременно назначалась однотипная базисная терапия.

В результате сопоставления установлено, что до назначения обычных доз кавинтона состояние неврологического статуса характеризовалось 45 баллами по шкале МА$Т, а к концу лечения 56,8 баллами, то есть фиксировалось увеличение в 1,3 раза. В отличие от этого до назначения уменьшенной дозы кавинтона средний балл по шкале ШОТ равнялся 40, а к концу лечения он возрос до 61,4 балла, то есть увеличился в 1,5 рада. Исходя из полученных результатов, оправдано назначение больным в возрасте старше 60 лет с ИИ в бассейне средней мозговой артерии назначение кавинтона по 10 мг капзльно внутривенно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в сутки.

ВЫВОДЫ

1. Частота инсультов не находится в линейной зависимости

от возраста. Интервал 51-60 лет является возрастным рубежом, характеризующимся резким учащением ОНМК, прежде всего, за счет увеличения числа ииемических инсультов.

2. Вне зависимости от возраста у 2/3 общего числа больных развиваются инсульты полушарной локализации.

3. У больных И старше 70 лет артериальная гипертензия имеет место достоверно реже, чем у перенесших инсульт в более раннем возрасте. У больных, перенесших инсульт старше 60 лет, преобладают атеросклеротические поражения артериальной системы.

4. Обобщенные показатели летальности мужчин и женщин досто-

верно нз различаются. Однако летальность женщин в возрасте до 50 лет в 2,6 ниже, чем мужчин этой возрастной категории за счет характерной для женщин высокой активности гонадных и гонадотроп-ных гормонов, тормозящих в фертильном возрасте развитие атероскл; роза.

5. Вне зависимости от возраста непосредственное поврз}?дзниз мозговых структур является преобладающей причиной смерти при кровоизлиянии в мозг и субарахноидальном кровоизлиянии. При ишгмичз-ском инсульте значительно чаще непосредственной причиной смерти являются различные его осложнения.

6. Две трети общего числа больных (66,7$) к моменту выписки из стационара в различной степени ограничены в повседневной жизненной активности. В трудоспособном возрасте этот контингент составляет 58,7$.Наихудшие показатели повседневной жизненной активности имеют место у перенесших ишзмичэский инсульт, особенно в возрасте старше 50 лет.

7. При ишемичзском инсульте в каротидном бассейне у больных в возрасте старше 60 лет более эффективны дозы кавинт-она в 1,5 раза меньшие общепринятых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду наибольшей тяжести геморрагических форм инсульта

у заболевших в возрасте до 50 лет эта категория больных нуждается в наиболее раннзм комплексном лечении в условиях отделений ик тенсивной тзрапии и экстренной консультативной помощи нейрохирур гов с целью определения показаний к оперативному лечению.

2. Больные ишемичзским инсультом в возрасте старше 60 лет кавинтон следует назначать в дозах, меньше обычных.

3. Учитывая большую частоту осложнений инсульта, часто яв-

1яшихся причиной смерти, первоочередное внимание должно уделять-зя их ранней профилактике.

4. Система мер, способствующих предупреждению развития инсульта, помимо антигипертэнзивных препаратов, в ряде случаев, начиная с 40 лет, должна дополняться антиаритмическими средствами, гзкарствами, стабилизирующими проявления диабета, а также замедлявшими прогрессировать атеросклероза.

Список работ, опубликованных по тзмэ диссертации

1. 0 совершенствовании экстренной помощи больным инсультом // возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической фактике. - М., 1992. - С.333-337 (совместно с В.С.Виленским,

i.A.Широковым, Г.М.Семеновой).

2. 0 значимости рзнтгэнокомпьютерно-томографических исследо-¡аний на ранних стадиях ишэмического поражения мозга // Актуальна проблемы реабилитации больных с заболеваниями внутренних ор-•анов. - М., 1993. - С.173-175 (совместно с Е.А.Широковым, A.B. ¡валовым, А.И.Кугоевым).

3. Использование препаратов фирмы AfflDb неврологии // Матер, ¡импозиума "Нзйротропныз средства фирмы ЛWp. - СПб, 1994. - С.З-

' (совместно с В.С.Виленским, Е.А.Широковым, Т.В.Гринэвич, Г.М. ¡емэновой).

4. Неоднородность клинических и компьютерно-томографических .анных при острой внутричерепной сосудистой патологии в старчз-:ком возрасте П Неординарные случаи из практики. Черкесск, 1994. ■. С.50-52 (совместно с Б.Н.Пиль, Н.И.Случвк, В.М.Скочковой).

5. Атипичное течение субарахноидально-паренхиматозных крово-злияний Н Там же. - C.I75-I77 (совместно с В.С.Виленским, Г.М. ^меновой).

6. Об ошибках диагностики инсультов // Современные методы диагностики и лечения лиц среднего и пожилого возраста. - М., 1994. - С.372-374 (совместно с Б.С.Виленским, Е.А.Широковым, Г.М.Семзновой, В.Ы.Скочковой, И.И.Ховруновым).

7. Особенности развития и исходов инфаркта мозга у больных с мерцательной аритмией // Профилактика и лечение острой сердечной недостаточности и нарушений ритма на догоспитальном этапе и в стационарах. - СПб, 1995. - С.95-100 (совместно с Н.И.Случек, Б.С.Виленским, Е.А.Широковым, Г.М.Семеновой, В.М.Скочковой).

8. Некорригируемые факторы, влияшие на исходы инсультов ]i Инсульт. - СПб, 1995. - С.245-246 (совместно с И.И.Ховруновым).

9. Tíie Efficiacy of Behabilitation of Poststroke Patients

of Different Age.//Europ. J. of Iíeurology. 1996. - Vol.3.Suppl.2. P.96-97 (With B.Vilensky, l.Hovrunov, G.Semenova).

10. Причины смерти при инсульте и возможные пути борьбы с ними J J Неотложные состояния в неврологии. - Черкесск, 1996. -С.48-50 (совместно с Г.М.Семеновой, Е.Д.Смирновой).

11. Изменения водно-электролитного баланса при ишэмическом инсульте и их коррекция }} Там же. - С.50-51 (совместно с Г.М.Семеновой, В.В.Сулима).

12. Патокинэз сосудистых поражений мозга /] Журн.неврол. и психиатр. - 1996. - $5. - С.14-18 (совместно с Б.С.Виленским, Г.М.Семеновой, Е.А.Широковым).