Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика мозгового инсульта в Республике Дагестан

На правах рукописи

МАГОМАЕВ МАГОМЕД ФЕЛИКСОВИЧ

К Л И Н И КО-Э П ИДЕ М ИОЛ О ГИЧЕ С КАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН (по данным популяционного регистра)

14.01 Л 3 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2015

2 9 АПР 2015

005567892

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Стаховская Людмила Витальевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ Московской области «МОНИКИ им. М.В.Владимирского» Котов Сергей Викторович;

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения России Савин Алексей Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ Шмырёв Владимир Иванович.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный

медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения России.

Защита состоится «.........» ................................. 2015 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул.

Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Высокие заболеваемость, смертность и инвалидизация населения вследствие церебральных инсультов ставят профилактику и лечение данного заболевания в один ряд с самыми актуальными проблемами современности (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Одинак М.М., Вознюк И. А., 2006; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2007; ПизоваН.В., Дмитриев А.Н., Чижов П.А., 2011; Стаховская JI.B., Ключихина O.A., Богатырева М.Д., Коваленко В.В., 2013). На сегодняшний день в мире инсульт поражает каждый год от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносит 4,6 млн. жизней. Ожидается, что вследствие демографического старения населения и недостаточного контроля основных факторов риска количество пациентов с инсультом будет только увеличиваться (Tsai С., Thomas В., Sudlow С., 2013; Ovbiagele В., Goldstein L., Higashida R., et al.,2013; The Global Stroke Initiative, WHO, 2004).

Показатели ежегодной заболеваемости и смертности от инсульта в России являются одними из наиболее высоких в мире. Известно, что в нашей стране около 450-500 тыс. человек ежегодно переносят тот или иной вид инсульта, то есть каждые 1,5 минуты кто-то из наших соотечественников впервые переносит инфаркт мозга или кровоизлияние в головной мозг. Около 200 тыс. россиян погибают ежегодно вследствие перенесенного инсульта. По данным ВОЗ, за период 2005-2015 гг. потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн. руб. Только прямые расходы государства на лечение больных с инсультом в год составляют 57,2 млрд. руб. (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская J1.B., 2007; Стаховская JI.B., Котов C.B., 2014).

Изменить имеющуюся ситуацию можно путем создания адекватной системы оказания лечебно-профилактической помощи населению. Для планирования и создания эффективной системы профилактики инсульта, лечения и реабилитации больных с инсультом, необходимы точные эпидемиологические данные (основные эпидемиологические характеристики: заболеваемость, смертность, летальность от инсульта), анализ факторов риска, оценка наличия и эффективности профилактических мероприятий, оценка эффективности организационных и лечебных мероприятий. Регистр инсульта является оптимальным методом определения заболеваемости, смертности, летальности и эффективности организации противоинсультной службы, а также оценки социальных и экономических последствий инсульта (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2009; Стаховская Л.В., Котов C.B., 2014).

Достаточно масштабных эпидемиологических исследований, включающих все население отдельных субъектов РФ, расположенных в южном регионе России и организованных в соответствии с международными рекомендациями, не проводилось, что делает актуальным настоящее

исследование для выявления возможностей снижения заболеваемости и уменьшения тяжёлых последствий инсульта.

Цель исследования

Выявить клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска развития церебрального инсульта среди жителей Республики Дагестан (РД) на основе данных, полученных методом регистра, с разработкой мероприятия по оптимизации неврологической помощи больным с инсультом в условиях РД с учётом внутригодовых и внутрирегиональных особенностей инсульта в различных популяционных подгруппах.

Задачи исследования

1. Разработать компьютерное обеспечение по программе «Регистр инсульта Дагестана» для анализа основных эпидемиологических показателей с учетом экологических и этнических особенностей РД.

2. Изучить клинико-эпидемиологические характеристики церебрального инсульта среди городского и сельского населения РД (заболеваемость, смертность, летальность) с учетом возрастных, половых, внутригодовых, территориальных, этнических и иных закономерностей развития.

3. Уточнить роль клинических факторов риска церебрального инсульта в городской и сельской местности, в экологических зонах с учетом пола, возраста и национальности больных в РД.

4. Изучить этнические особенности церебрального инсульта в РД.

5. Оптимизировать мероприятия по вторичной профилактике ишемического инсульта в РД.

6. На основе полученных данных разработать долгосрочный прогноз заболеваемости и смертности от церебрального инсульта в РД.

Научная новизна

Впервые получены достоверные данные о заболеваемости, смертности, летальности, факторах риска и других показателях церебрального инсульта в РД на основе эпидемиологического исследования. Изучена структура инсульта у жителей данного региона.

На основе полученных эпидемиологических данных впервые выявлены закономерности и особенности развития инсульта среди всех национальностей РД. Впервые определены достоверные различия заболеваемости, смертности, летальности и основных факторов риска при церебральном инсульте, а также структура инсульта среди мужского и женского населения, среди городского и сельского населения, а также в различных экологических зонах РД. Впервые выявлены статистически значимые колебания эпидемиологических показателей инсульта в разные месяцы года.

Впервые составлен долгосрочный прогноз заболеваемости и смертности от церебрального инсульта в РД.

Практическая значимость

Данные по эпидемиологии церебрального инсульта в РД позволяют целенаправленно проводить планирование и совершенствование медицинской помощи больным с данной патологией.

Изучение структуры церебрального инсульта, возрастных, половых, этнических и иных закономерностей развития инсульта открывают пути более рационального, дифференцированного подхода к проведению профилактической работы среди жителей изучаемого региона с целью снижения заболеваемости, смертности, летальности и инвалидизации при инсульте.

Анализ частоты встречаемости факторов риска позволяет оптимизировать мероприятия по первичной и вторичной профилактике инсульта.

Динамическая оценка заболеваемости, смертности и летальности, частоты госпитализаций и нейровизуализационных исследований, а также оценка встречаемости повторных инсультов дадут возможность проводить контроль качества лечебных и профилактических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. Введение территориального регистра в РД позволило провести глубокий анализ эпидемиологии инсульта и факторов риска его развития в целом по РД, в территориальном разрезе, а также с учетом половозрастной структуры, фактора сезонности и национальности.

2. По экологическим зонам наибольшая заболеваемость отмечается в равнинной зоне, наименьшая в горной зоне.

3. Высокие показатели заболеваемости отмечаются у национальностей, проживающих преимущественно на равнинной зоне, наименьшие показатели - у национальностей, выходцев из горных районов республики.

4. Высокие показатели заболеваемости геморрагическим инсультом у ногайцев можно объяснить тяжелыми условиями проживания, а также вероятной генетической предрасположенностью к геморрагическому инсульту у представителей монголоидной расы.

5. Уменьшение показателей заболеваемости в РД может быть связано с проводимой в республике первичной и вторичной профилактикой инсульта.

6. Увеличение летальности связано как с уменьшением процента госпитализации, так и с увеличением процента геморрагического инсульта и среднего возраста развития инсульта.

7. В ближайшие 7 лет прогнозируется снижение общей заболеваемости инсультом в РД. Ориентировочно снижение может достичь целевых

уровней 1,10-1,40 случаев/год на 1000 человек. Ожидаемое снижение заболеваемости будет в первую очередь обуславливаться улучшением ситуации с ишемическим инсультом в РД, прогноз по заболеваемости которым весьма благоприятны, при этом заболеваемость геморрагическим инсультом, останется на прежнем уровне.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в лечебной работе и в учебном процессе неврологической и терапевтической служб лечебно-профилактических учреждений РД, кафедры нервных болезней ФПК и ППС и кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики Дагестанской государственной медицинской академии.

На основе данных по эпидемиологии и частоте встречаемости факторов риска церебрального инсульта, представленных в Министерство Здравоохранения Республики Дагестан, осуществляется планирование материальных и кадровых ресурсов для лечебных и профилактических мероприятий данного заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в 42 печатных работах. Материалы диссертационного исследования доложены на заседании Общества неврологов Республики Дагестан, XVII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РД, профессора М.А. Хархарова (Махачкала, 2012), X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012). Апробацию на совместной конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения России (Москва, 2014).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 354 страницах и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 149 отечественных и 148 зарубежных источника. Диссертация содержит 99 таблиц и 126 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Демографическая характеристика и особенности структуры населения РД

Согласно данным переписи населения 2010 года, численность населения РД составила 2 910 249 человек. В сравнение с данными переписи 2002 года население РД увеличилось на 333 718 человек (13 %), за этот же период население РФ уменьшилось на 2 310 195 человек (1,6 %). В отличие от РФ, где численность городского населения выше сельского почти в три раза, 74 % и 26 % соответственно, в РД городское население составляет всего лишь 45 %, сельское население 55 %.

При сопоставлении численности мужского и женского населения РД, отмечается незначительное преобладание числа женщин (Таблица 1). В целом по РД доля женщины составляет 51,9%, т.е. на 1000 мужчин приходится 1078 женщин. Данное соотношение соответствует аналогичному среди жителей РФ. При анализе структуры возрастного состава изучаемого субъекта РФ обращает на себя внимание тот факт, что около 82,2 % жителей РД находятся в возрасте до 50 лет.

Таблица 1 - Структура возрастного состава населения РД в 2010 г.

Возраст(лет)

0-25 25-29 3034 3539 4044 4549 5054 55-59 60-64 65-69 >70

Всего (%) 45,7 8,8 7,4 6,8 6,8 6,7 5,5 3,6 2,4 1,4 4,9

Муж. (%) 46,9 8,8 7,5 6,8 6,8 6,6 5,5 3,5 2,3 1,3 4,0

Жен. (%) 44,3 8,7 7,4 6,8 6,8 6,8 5,5 3,7 2,6 1,6 5,8

Материалы и методы исследования

Для получения достоверных данных об эпидемиологии инсульта был применён метод территориально-популяционного регистра. Данный метод по рекомендациям ВОЗ является научной основой организации лечебно-профилактических мероприятий для больных с ОНМК. Глубина исследования составила 3 года, с 01 января 2009 года по 31 декабря 2011 года включительно. Охват исследования - всё население субъекта Российской Федерации, Республики Дагестан в возрасте 25 лет и старше. Информация о каждом случае церебрального инсульта были получены из историй болезни стационарных больных и амбулаторных карт, журналов вызовов участковых врачей и станций скорой помощи. Изучены заключения патологоанатомических и судебно-медицинских исследований всех больных, умерших от церебрального инсульта на территории РД. Проанализированы все заключения судебно-медицинских исследований лиц, внезапно умерших на территории изучаемого региона.

Сведения о каждом новом случае любого вида острого нарушения мозгового кровообращения вносилась в анкету, разработанную на основе анкеты, рекомендованной Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ). Анкета включала в себя 38 пунктов о больном и поставленном диагнозе. Тип и локализация инсульта классифицировались в соответствии с требованиями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х), патогенетические подтипы церебрального инсульта рубрицировапись на основании критериев TOAST. Диагноз инсульта устанавливался клинически, по данным КТ и МРТ исследований, по результатам исследования ликвора и по данным заключений патологоанатомических и судебно-медицинских исследований.

В исследование были включены все, новые первичные и повторные случаи инсульта, зарегистрированные на территории РД у лиц в возрасте 25 лет и старше за изучаемый трёхлетний период. Исходная информация обо всех случаях инсульта заносилась в специально разработанную компьютерную программу «Регистр инсульта Дагестана» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011615868).

Заболеваемость определялась как число случаев смертельного и несмертельного инсульта, рассчитанное на 1000 человек в год. Смертность рассчитывалась, как число случаев инсульта, закончившихся летально в течение 28 дней после начала заболевания за один год, на 1000 жителей изучаемого региона. Ранняя летальность соответствовала доле случаев инсульта, закончившихся летально (в процентах).

В состав РД входят 41 административных района и 10 городов. Учитывая разнообразные климатогеографические особенности РД, и обусловленные этим различия в условиях проживания населения, при анализе закономерностей распространения инсульта сельскую местность разделили на три экологические зоны: равнинную, предгорную и горную.

Статистическая обработа данных проводилось либо с использованием дисперсионного анализа (ANOVA), если сравнивалось более 2 групп, либо с помощью t-критерия, если сравнивались две группы. При сравнении средних показателей делалась поправка на множественность сравнения по методу Тьюки. Средние показатели относились к одной из групп Тьюки, обозначаемых латинскими буквами А, В, С и т.д. Средние значения, относящиеся к одной и той же группе Тьюки (т.е. имеющие одну и ту же букву), статистически достоверно не отличаются между собой.

Для оценки влияния различных факторов риска на смертность от церебральных инсультов и его различных типов были также использованы методы анализа выживаемости (survival analyses). Кроме того, для прогнозирования развития ситуации с церебральным инсультом на территории РД были использованы модели обобщенной линейной регрессии (GLM). Анализ данных был проведен в статистической программе SAS 9.3.

Результаты исследования

В РД в течение 2009-2011 гг. по рекомендуемым ВОЗ критериям было зарегистрировано 11 627 случаев инсульта (Таблица 2). Из них на долю мужчин приходится 51,2 % и 48,8 % случаев выявлено среди женщин. Средний возраст начала инсульта составил в 2009-2011 гг. составил 64,5 года у мужчин и 68,0 -у женщин. Это хорошо согласуется с данными по России (65,8 и 70,1 лет, соответственно), но значительно ниже аналогичных показателей в странах западной Европы (72,9 и 77,7 лет, соответственно).

Наибольшее количество случаев церебральных инсультов приходилось на ишемический инсульт (71,8 %), что ниже, чем в среднем по России (80,7 %). На долю геморрагического инсульта, включающего внутримозговые кровоизлияния и субарахноидальные кровоизлияния, пришлось 19,9 %, что выше среднероссийских показателей (13,5 %). Таким образом, соотношение ишемического и геморрагического инсультов в РД было около 3,5:1, тогда как аналогичный показатель за тот же период в среднем по России составлял 5,0:1. Высокий процент геморрагического инсульта в РД вероятно связан с плохо отлаженной системой коррекции артериальной гипертензии. Соотношение первичных и повторных инсультов составило 3,2:1.

Таблица 2 - Число случаев инсульта в РД, среди мужчин и женщин, по разным типам инсульта и средний возраст больных_

Тип инсульта Пол 2009 г. 2010 г. 2011 г.

количество больных % от всех случаев Средний возраст Количество больных % от всех случаев Средний возраст Количество | больных % от всех случаев 1 Средний возраст

Ишем. муж. 1449 36,2 64,8 1432 36,9 65,3 1322 35,3 65,3

жен. 1472 36,7 67,1 1349 34,8 68,8 1326 35,5 68,3

оба 2921 72,9 65,6 2781 71,7 67 2647 70,8 66,8

ВМК муж. 277 6,9 60,1 298 7,7 61,6 339 9,1 62,8

жен. 233 5,8 64 234 5,5 65,8 211 5,6 65,9

оба 510 12,7 61,9 532 13,2 63,4 550 14,7 64

САК муж. 136 3,4 58,2 131 3,3 59,3 118 3,2 58,8

жен. 103 2,6 64,5 115 3 61,4 116 3,1 64,7

оба 239 6 60,9 246 6,3 60,3 234 6,3 61,8

Недифф. муж. 162 4 69 142 3,7 69,3 145 3,9 70,5

жен. 175 4,4 73,5 176 4,5 73,5 163 4,4 74,6

оба 337 8,4 71,3 318 8,2 71,6 309 8,3 72,7

Всего 1 муж. 2024 50,5 64 2003 51,7 64,6 1924 51,4 64,8

жен. 1983 49,5 67,2 1874 48,3 68,4 1816 48,6 68,4

оба 4007 100 65,6 3877 100 66,4 3740 100 66,6

Используя данные Регистра инсультов РД за 2009-2011 гг был проведен детальный анализ динамики заболеваемости и смертности от различных типов инсульта, а также сравнение этих показателей в различных подгруппах населения РД. Для этого были использованы помесячные данные, рассчитанные в годовом выражении на 1000 человек.

Заболеваемость церебральным инсультом в РД

Анализ динамики показателей общей заболеваемости инсультом в РД не выявил статистически значимых различий (р = 0,45) между годами наблюдения. В 2009 г. заболеваемость инсультом составила 2,53 случаев на 1000 человек. В 2010 г. этот показатель составил 2,45 случаев, а в 2011 г. - 2,36 случаев. Эти значения оказались несколько выше среднероссийских показателей.

Анализ показал достоверно более высокие показатели заболеваемости среди мужчин (р < 0,0001) по сравнению с женщинами: 2,67 и 2,25 случаев на 1000 человек, соответственно (Рисунок 1). По нашим оценкам, мужчины были подвержены дополнительному 25 % риску заболевания церебральным инсультом.

о

1 = 5,1 Р < О,ООО!

Е

ш

ш £ о

л -

Жен.

Муж.

Рисунок 1 - Заболеваемость инсультом среди мужчин и женщин

В то же время достоверных отличий в показателях заболеваемости по городам и сельской местности не было выявлено (р = 0,07). Однако были обнаружены заметные отличия (р = 0,0003) заболеваемости в зависимости от экологической зоны в пределах сельской местности (Рисунок 2). Наименьшая заболеваемость была зарегистрирована в горах (2,23 случаев на 1000 человек), она была достоверно ниже, чем на равнине и предгорье (2,66 и 2,76, соответственно). Наименьшие показатели заболеваемости в горной зоне, по всей видимости, были связаны с лучшей экологической ситуацией.

и

Горы

Предгорье

Равнина

Рисунок 2 — Заболеваемость инсультом по экологическим зонам сельской местности

Было также обнаружено, что с возрастом заболеваемость церебральным инсультом увеличивается экспоненциально (Рисунок 3).

4}

я

1= = 507,4 Р < 0,0001

25-29 30-34

45-49 50-54

50-64 55-59

Возрастная группа, лет

Рисунок 3 — Показатели заболеваемости инсультом в разных возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы

Были также обнаружены статистически значимые сезонные колебания заболеваемости церебральным инсультом (Рисунок 4). Так, наиболее высокие показатели заболеваемости инсультом отмечались в январе и апреле, что связано с резкими перепадами температур и атмосферного давления в это время года. Показатели в эти месяцы были достоверно выше, чем в месяцы с наименьшей заболеваемостью - сентябре, ноябре и декабре.

10 11 12

Месяц

Рисунок 4 - Заболеваемость инсультом в расчете на I ООО человек в год в РД по месяцам

Заболеваемость ишемическим и геморрагическим инсультом

За исследуемый период заболеваемость ишемическим инсультом на территории РД составила 1,76 случаев на 1000 человек в год. Как и в случае с общей заболеваемостью, мужчины были больше предрасположены (р = 0,0001) к заболеванию ишемическим инсультом по сравнению с женщинами. Средняя заболеваемость среди мужчин составила 1,89 случаев на 1000 человек в год, тогда как среди женщин она равнялась 1,65 случаев, разница показателей составляет 15-20 %.

Минимальные показатели заболеваемости ишемическим инсультом наблюдались в горах, что может быть обусловлено увеличением содержания гемоглобина в крови с увеличением высоты проживания над уровнем моря. Аналогично, как и в случае общей заболеваемости, частота ишемического инсульта возрастала в апреле и январе

Заболеваемость геморрагическим инсультом за исследуемый период составила 0,49 случаев на 1000 человек в год. Согласно нашим оценкам, мужчины в РД могут быть подвержены до 60 % большему риску заболевания геморрагическим инсультом по сравнению с женщинами (р < 0,0001).

В отличие от ишемического инсульта, у пациентов с геморрагическим инсультом были выявлены статистически значимые различия (р < 0,0001) между заболеваемостью в городской и сельской местности (Рисунок 5). Так заболеваемость в городах составила в среднем 0,41 случаев на 1000 человек, а в сельской местности этот показатель был 0,55 случаев на 1000 человек. По нашим данным, заболеваемость в сельской местности может быть выше на 45 %, что может являться следствием отсутствия адекватной терапии гипертонической болезни. Наименьшая заболеваемость геморрагическим инсультом была зафиксирована в горах (0,43 случаев на 1000 человек). Это

достоверно ниже, чем на равнине и предгорье (р < 0,0001), где этот показатель составил 0,62 и 0,61 случаев, соответственно.

I I Сепо I I Город

Рисунок 5 - Заболеваемость геморрагическим инсультом в РД по городам и сельской местности

Любопытно также отметить, что в отличие от ишемического инсульта, анализ данных по заболеваемости геморрагическим инсультом не выявил статистически достоверных различий между месяцами года (р = 0,10).

Заболеваемость первичным и повторным инсультом

Из 11 627 случаев церебрального инсульта, выявленных за 2009-2011 гг. на территории РД, 72 % (8 835 случаев) являлись первичными, т.е. были зарегистрированы у пациента впервые. Таким образом, заболеваемость первичным инсультом за указанный период составила 1,86 случаев на 1000 человек в год. Эти показатели были несколько выше среднероссийских. Анализ показал, что заболеваемость среди мужчин была достоверно выше (р < 0,0001) по сравнению с женщинами: 2,01 и 1,73 случаев на 1000 человек, соответственно.

Сопоставление показателей заболеваемости между городским и сельским населением не выявило статистически значимых отличий (р = 0,06). Тем не менее, в пределах сельской местности были обнаружены значительные различия (р < 0,0001) в заболеваемости первичным инсультом. Наименьшие показатели были зарегистрированы в горах. Годовые максимумы заболеваемости первичным инсультом приходились на январь, март и апрель. Минимальные же значения были характерны для сентября и декабря.

Число повторных инсультов составило в 2009-2011 гг. 2 792 случаев (24,0 %). Это значительно выше, чем в других регионах РФ. При этом средняя заболеваемость повторным инсультом составила 0,59 случаев на 1000 человек, что также выше по сравнению с большинством других регионов. Показатели заболеваемости повторным инсультом были достоверно выше (р < 0,0001) среди мужчин. По нашим оценкам, разница может достигать 40 %.

Проведенный анализ не выявил статистически значимых различий между заболеваемостью повторным инсультом среди городского и сельского населения (р = 0,35). Более того, в отличие от всех выше представленных случаев, для повторной заболеваемости инсультом не было выявлено также и различий по типам экологических зон (р = 0,26). Не обнаружено значительных отличий и среди различных городов РД (р = 0,14), а также по месяцам года (р = 0,12). По всей видимости, заболеваемость повторным инсультом не зависит от климатических и географических факторов.

Смертность от инсульта в РД

За исследуемый период 4 319 случаев инсульта закончились ранней летальностью по истечению 28-дневного периода (Таблица 3). Анализ динамики показателей общей смертности за 2009-2011 гг. не выявил статистически значимых различий между годами (р = 0,67). Так, в 2009 г. смертность составила 0,87 случаев на 1000 человек. Тогда как в 2010 и 2011 гг. этот показатель составил 0,93 случаев.

Таблица 3 - Число случаев инсульта, закончившихся летально по истечению 28-дневного периода, в РД, городах и сельской местности_

2009 2010 2011

Всего Муж. Жен. Всего Муж. Жен. Всего Муж. Жен.

РД 1378 705 673 1467 709 758 1474 734 740

Города 511 265 246 569 278 291 563 291 272

Село 867 440 427 898 431 467 911 443 468

Равнина 403 222 181 424 198 226 435 218 217

Предгорье 193 92 101 189 102 87 202 98 104

Горы 271 126 145 285 131 154 274 127 147

Сравнение показателей смертности в зависимости от пола показало некоторую тенденцию к ее повышению среди мужчин по сравнению с женщинами (р = 0,0371; Рисунок 6). Однако с учетом поправки на множественность сравнения, это наблюдение может носить случайный характер. Как и в случае заболеваемости, показатель смертности увеличивался экспоненциально с возрастом.

1 = 2,1 Р = 0,0371

I I Жен.

3 Муж.

Рисунок 6 - Смертность от церебральных инсультов среди мужчин и женщин

В отличие от заболеваемости были обнаружены статистически достоверные различия показателей смертности среди городских и сельских жителей (р < 0,0001; Рисунок 7). Средняя смертность в сельской местности достигала 1,03 случаев на 1 ООО человек, тогда как городах этот показатель был 0,77 случаев на 1000 человек. Таким образом, разница может составлять до 45 %, что, является следствием более качественной медицинской помощи в городах.

1 = 5,4 Р < 0,0001

о -

I I Село I I Город

Рисунок 7 - Смертность от инсультов в РД по городам и сельской местности

Наименьшие показатели смертности регистрировались в горах по сравнению с равниной и предгорьем (р < 0,0001). Необходимо также подчеркнуть, что полученные показатели смертности взаимосвязаны с показателями заболеваемости. Проведенный корреляционный анализ показал высокую положительную корреляцию между ними: по сельской местности коэффициент корреляции 84,7 %, в городах - 44,0 %.

Смертность от ншемнческого и геморрагического инсульта

За период 2009-2011 гг. на территории РД было зарегистрировано 4 319 летальных исходов от церебрального инсульта, из которых 2 196 (50,8 %) - это случаи ишемического инсульта. Таким образом, смертность от ишемических инсультов за указанный период составила 0,46 случаев на 1000 человек в год. В отличие от заболеваемости, для смертности не было выявлено статистически значимых отличий в зависимости от пола (р =0,24). Средняя смертность среди мужчин составила 0,45 случаев на 1000 человек, а среди женщин - 0,48.

Как и в случае с общей смертностью, смертность от ишемических инсультов была достоверно выше в сельской местности (р = 0,0035). Согласно приведенным оценкам, смертность от ишемических инсультов в сельской местности может быть на 30 % больше относительно уровня смертности в городах. Это связано с менее качественной медицинской помощью в селах и меньшей доступностью лечебных и лечебно-профилактических учреждений. Дисперсионный анализ выявил также статистически достоверные отличия среди всех трех экологических зон сельской местности (р < 0,0001). Наименьшие показатели отмечались в горах (Таблица 4). В этой экологической зоне смертность составляет в среднем 0,38 случаев на 1000 человек. Наибольшие показатели фиксировались на равнине - 0,61 случаев на 1000 человек.

Таблица 4 - Анализ смертности от ишемических инсультов в расчете на 1000 человек для различных экологических зон__

Группа Тьюки Среднее значение ± Станд. откл. Экологическая зона

А 0,61 ±0,16 равнина

В 0,50 ±0,21 предгорье

С 0,38 ±0,13 горы

Примечание - средние значения с той же буквой достоверно не различаются

Статистически значимых сезонных колебаний смертности от ишемических инсультов не обнаружено (р = 0,15).

Смертность от геморрагического инсульта составила в среднем 0,29 случаев на 1000 человек в год. В отличие от ишемического инсульта,

смертность от геморрагического инсульта была гораздо выше (р < 0,0001) среди мужчин по сравнению с женщинами: 0,37 и 0,23 случаев на 1000 человек, соответственно.

Смертность от геморрагических инсультов также была достоверно выше в сельской местности (р < 0,0001). В пределах сельской местности наиболее благоприятная ситуация наблюдается в горной части, где смертность от геморрагических инсультов составляет 0,27 случаев на 1000 человек. Это достоверно ниже по сравнению с равнинной частью и предгорьем (р = 0,0013). Статистический анализ также показал, что различия между месяцами минимальны (р = 0,09).

Смертность от первичного и повторного инсульта

Из 4 319 случаев церебрального инсульта, повлекших за собой смерть в течение 28-дневного периода с момента регистрации, 3 021 (70 %) являлись первичными случаями. Таким образом, за период 2009-2011 гг. средняя смертность от первичных инсультов на территории РД составила 0,64 случаев на 1000 человек в год. Средняя смертность от первичных инсультов среди мужчин в РД за исследуемый период составила 0,68 случаев на 1000 человек, а среди женщин - 0,60.

В то же время, показатели среди сельского населения были достоверно выше, чем в городах (р < 0,0001): 0,72 и 0,53 случаев на 1000 человек, соответственно. По нашим оценкам разница может достигать 50 %. При этом максимальные показатели смертности от первичных инсультов регистрируются на равнинной части (Рисунок 8). Анализ также показал неравномерность распределения смертности по месяцам (р = 0,0318).

Горы Предгорье Равнина

Рисунок 8 - Смертность от первичных инсультов в расчете на 1000 человек по экологическим зонам сельской местности

Из 2 792 случаев повторного инсульта 1 298 закончились летально в течение 28-дневного срока с момента регистрации. Таким образом, смертность от повторных инсультов составила в среднем 0,27 случаев на 1000 человек в год. Для мужчин этот показатель составил 0,29 случаев на 1000 человек, а для женщин - 0,26 (р = 0,27).

Анализ показал, что в сельской местности показатели смертности от повторных инсультов были достоверно выше (р = 0,0013), чем в городах: 0,31 и 0,23 случаев на 1000 человек, соответственно. По максимальным оценкам разница может достигать 50 %. По всей видимости, это свидетельствует о меньшей эффективности и меньшей доступности лечебных учреждений в селах. Оказалось, что наименее благоприятная ситуация в предгорной части РД, где показатель смертности от повторных инсультов достигает значений 0,38 случаев на 1000 человек.

Летальность от инсульта в РД

Средний показатель летальности за исследуемый период составил 37,1 %. При этом отмечается статистически достоверное (р = 0,0267) увеличение летальности в 2011 году по сравнению с 2009 с 33,9 % до 39,0 % (Рисунок 9). Анализ не выявил статистически достоверных отличий (р = 0,18) между летальностью от церебральных инсультов среди мужчин и женщин. У мужчин этот показатель был в среднем 36,1 %, у женщин - 38,0 %. Эти значения существенно выше среднероссийских показателей (21,2% - для мужчин и 26,0 % - для женщин).

Год

Рисунок 9 - Динамика летальности по РД за период 2009-2011 гг.

Таблица 5 — Анализ летальности и процента госпитализации для различных экологических зон.

Летальность, % Процент госпитализации, %

Группа Тьюки Среднее значение ± Станд. откл. Экологическая зона Группа Тьюки Среднее значение ± Станд. откл. Экологическая зона

А 42,9 ± 6,8 равнина В 65,7 ± 8,7 равнина

А, В 38,3 ± 7,0 горы В 67,9 ±6,7 горы

В 38,2 ± 10,6 предгорье А 76,9 ± 9,9 предгорье

Примечание - средние значения с той же буквой достоверно не различаются

Летальность была достоверно ниже (р < 0,0001) в городах (32,8 %,), чем в сельской местности (40,4 %), что также коррелировало с более высоким процентом госпитализации (р < 0,0001) в городах (81,5 %) по сравнению с сельской местностью (68,9 %). Самые высокие показатели летальности отмечались в равнинной зоне - 42,9 %; в предгорной зоне и горах показатели были приблизительно одинаковые - 38,2 % и 38,3 %, соответственно (Таблица 5). Высокая летальность в равнинной зоне, объясняется низким процентом госпитализации и более высоким процентом геморрагических инсультов.

100

80

■о

§ 60 X

л с

I

40

20 0

Рисунок 10 - Летальность от инсульта в РД по возрастным группам

Следует отметить два минимума показателей летальности в зависимости от возраста (Рисунок 10). Достоверно наиболее низкие показатели летальности отмечались в возрастных группах 25-29 и 45-49, где летальность составляла 5,0

25-29 30-34

36-39 40-44 45-49 50-54

Возрастная группа, лет

55-59 60-64 65-69

и 18,3 %, соответственно (Таблица 6). Достоверно наиболее высокие значения наблюдались в возрастной группе 70 лет и старше, где летальность достигает 49,3 %.

Таблица 6 - Анализ летальности (в процентах) в различных возрастных группах

Группа Тьюки Среднее значение ± Станд. откл. Возрастная группа, лет

А 49,3 ± 7,2 >70

В 32,2 ± 10,2 65-69

В, С 29,1 ±9,4 60-64

В, С 25,7 ± 37,9 30-34

В, С 24,1 ± 7,0 55-59

В, С 21,2 ± 16,9 40-44

В, С 20,5 ± 27,5 35-39

В, С 20,2 ± 7,5 50-54

D 18,3 ± 11,0 45-49

D 5,0 ± 13,6 25-29

Примечание - средние значения с той же буквой достоверно не различаются

Среди городов РД максимальные показатели были зарегистрированы в Хасавюрте - 50,5 %, а наименьшие в городе Дагестанские Огни - 23,7 %. Самые высокие показатели летальности отмечались также в Хасавюртовском районе - 63,7 %, а наименьшие значения - в Ахвахском районе (17,0 %), что объясняется высоким процентом госпитализации (84,7 %). Корреляционный анализ показал значительную корреляцию между летальностью и процентом госпитализации: чем выше процент госпитализации, тем ниже летальность (Таблица 7). Коэффициент корреляции находился в диапазоне 50-80 % и был статистически значимый как для городов, так и для различных экологических зон сельской местности.

Таблица 7 - Корреляция между летальностью и процентом госпитализации в различного типа поселениях и экологических зонах__

Зоны, поселения Коэффициент корреляции Пирсона, % Р

Город -70,3 <0,0001

Село -70,5 <0,0001

Горы -48,6 0,0027

Предгорье -80,1 <0,0001

Равнина -70,4 <0,0001

РД -76,4 <0,0001

Проведенный анализ не выявил статистически значимых различий (р = 0,70) летальности при церебральных инсультах по месяцам.

Анализ данных регистра церебральных инсультов также показал, что летальность при различных типах инсульта не одинаковая. В частности, летальность при геморрагическом инсульте была гораздо выше (р < 0,0001), чем при ишемическом (Рисунок 11), а летальность при повторном инсульте была достоверно выше (р <0,0001), чем при первичном (Рисунок 12).

I = 22,7 Р < 0,0001

Го мор.

Рисунок 11 - Сравнение летальности от ишемического и геморрагического инсульта по РД

1 = 7,3 Р < 0,0001

□ Первичный

Повторный

Рисунок 12 - Сравнение летальности от первичного и повторного инсульта по

РД

Таким образом, анализ эпидемиологических данных показал несоответствие имеющейся системы оказания помощи больным с инсультом потребностям населения. Было выявлено ряд трудностей, связанных с

отсутствием специализированных отделений для лечения инсультных больных, возможности эктстренного проведения КТ или МРТ, проведения тромболитической терапии. Также в некоторых лечебных заведениях отсутствует возможности для ультразвукового дуплексного и триплексного исследования церебральных сосудов и рентгеновской ангиографии церебральных сосудов, что затрудняет возможность установки подтипов ишемического инсульта и степени стенозирования церебральных сосудов для выработки дальнейшей тактики вторичной профилактики. Отсутствие в РД возможностей по проведению операций на церебральных сосудах исключает возможность получения пациентами с геморрагическим инсультом этиопатогенетического лечения и вторичной профилактики при аневризматическом поражении церебральных сосудов. В неврологических отделениях наблюдается также отсутствие мультидисциплинарных бригад. Все это способствует высокой доле летальности и инвалидности у больных с церебральным инсультом.

Положительным моментом в оказании помощи больным с церебральным инсультом в РД является увеличении более чем в 2 раза в течение трех лет количества больных обследованные методами нейровизуализации, внедрение и ведение территориального регистра и оптимизация мероприятий по вторичной профилактике ишемического инсульта.

Оценка факторов риска церебрального инсульта в РД

Среднее количество факторов риска, приходящееся на одного больного, за период 2009-2011 гг. составило 2,14. Самым распространенным из них как в РД, так и в РФ, является артериальный гипертония (Таблица 8). При этом в течение трех лет отмечается достоверное увеличение (р < 0,05) таких факторов риска как заболевания сердца, сахарный диабет, стресс и курение.

Таблица 8 - Частота распространения факторов риска церебрального инсульта среди жителей Республики Дагестан и Российской Федерации (в процентах)_

Фактор риска ПоРД По РФ Р

Артериальная гипертония 98,0 92,3 р< 0,001

Заболевания сердца 39,4 62,4 р< 0,001

Мерцательная аритмия 15,5 17,1 р < 0,001

Дислипопротеидемия 15,0 52,6 р <0,001

Стресс 14,6 27,1 р< 0,001

Сахарный диабет 12,9 12,4 Р = 0,21

Курение 10,7 36,6 р < 0,001

Инфаркт миокарда в анамнезе 6,2 13,4 р < 0,001

Частота встречаемости различных факторов риска была неодинакова при различных типах инсульта. Такие факторы риска, как заболевания сердца, мерцательная аритмия, дислипопротеидемия, сахарный диабет и инфаркт миокарда в анамнезе, достоверно чаще встречались при ишемическом инсульте (р < 0,001), а курение и стресс - при геморрагическом инсульте (р < 0,001). При повторных инсультах чаще, чем при первичных встречались заболевания сердца, мерцательная аритмия, дислипопротеидемии, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе (р < 0,001).

По данным регистра церебральных инсультов РД за 2009-2011 гг. был проведен анализ выживаемости пациентов и влияние на это различных факторов риска. Анализ показал, что кривые выживаемости достоверно различались (р < 0,0001; Ошибка! Источник ссылки не найден.) в зависимости от типа зарегистрированного инсульта (Рисунок 13).

Таблица 9 - Оценка времени выживания в зависимости от типа инсульта

Тип инсульта Доля выживших (%) Среднее время жизни (дн.)* Доля умерших (%) Время жизни (дн.)

Точечная оценка 95 % ДИ

Ишемический 73,7 22,1 ±0,1 75 _ь (-;-)"

50 - (-;-)

25 (13; 24)

Геморрагический 40,0 14,2 ± 0,2 75 - (-;-)

50 9 (8; ю)

25 3 (-;-)

Не установлен 24,2 9,5 ± 0,3 75 22 (13;-)

50 4 (4; 5)

25 2 (-;-)

По всем типам 62,9 19,5 ±0,1 75 - (-;-)

50 - (-;-)

25 5 (5; 6)

Примечания: 'Среднее значение недооценено из-за цензурирования максимального наблюдения. ьНе оценено из-за отсутствия либо недостаточности данных.

Наибольшая выживаемость (73,7 %) и средний период выживания наблюдался для пациентов с ишемическим инсультом. Для этой группы период, в течение которого умирало 25 % больных, составил 18 дней. В то время как, при геморрагическом инсульте выживаемость была 40 %; при этом 25 % больных умирало в течение 3 дней, а 50 % - в течение 9 дней с момента констатации инсульта. Для тех случаев нарушения мозгового кровообращения, когда точный диагноз не был установлен, выживаемость была наименьшей (24,2 %), при этом половина пациентов умирало в течение 4 дней, а в течение 22 дней доля умерших достигала 75 %.

О 5 10 15 20 25

время (дн.)

Рисунок 13 - Кривые выживаемости пациентов в течение 28-дневного периода в зависимости от типа инсульта

Анализ показал, что выживаемость при первичных инсультах была достоверно выше (р < 0,0001), чем при повторных: 65,8% и 53,5%, соответственно. При первичных случаях 25 % пациентов умирало в течение 6 дней, тогда как для повторных инсультов этот период составлял только 4 дня (Таблица 11).

Таблица 10 — Оценка времени выживания для первичных и повторных инсультов______

Тип инсульта Доля выживших (%) Среднее время жизни (днУ Доля умерших (%) Время жизни (дн.)

Точечная оценка 95 % ДИ

Первичный 65,8 20,2 ±0,1 75 _ь (-; -)ь

50 - (- -)

25 6 (6 7)

Повторный 53,5 16,9 ±0,2 75 - (- -)

50 - (- -)

25 4 (3 4)

По всем типам 62,9 19,5 ±0,1 75 - (- -)

50 - (- -)

25 5 (5 6)

Примечания: "Среднее значение недооценено из-за цензурирования максимального наблюдения. ьНе оценено из-за отсутствия либо недостаточности данных.

Неодинаковым было также и влияние различных факторов риска на смертность при различных типах инсульта. Большая часть изученных факторов

риска оказалась статистически значимой (р < 0,05) и приводила к увеличению риска летального исхода при заболевании церебральным инсультом на 10-70 % (Таблица 11). Наибольшее влияние оказывали предшествующие заболевания сердца; такие пациенты подвергались на 72,0 % большему риску. Вторым по значимости фактором было курение, которое увеличивало риск летального исхода в среднем на 53,2 %. Возраст пациента также являлся немаловажным фактором и приводил к увеличению риска на 4,3 % ежегодно. При повторном случае инсульта риск летального исхода возрастал на 27,5 % (Таблица 11).

При заболеваниях ишемическим инсультом статистически значимыми также оказались все факторы (р < 0,05) за исключением стресса (р = 0,15). В зависимости от фактора, риск летального исхода от ишемического инсульта увеличивался на 25-95 %. Наиболее значимым фактором риска оказались заболевания сердца (увеличение риска на 95,7 %), инфаркт миокарда (73,1 %), артериальная гипертония (69,1 %), а также дислипопротеидемия (63,2 %). Любопытно отметить, что в случае ишемического инсульта мужчины были подвержены меньшему риску летального исхода по сравнению с женщинами (р = 0,0048), что объясняется более высоким средним возрастом начала инсульта у женщин. Разница между показателями риска для различных полов составила 12,1 %. С возрастом риск летального исхода увеличивался на 6,4 % ежегодно с 95 % ДИ (5,9 %; 6,9 %). При повторном случае ишемического инсульта пациент подвергался дополнительному риску в 45,5 %.

Таблица 11 — Оценка влияния различных факторов риска на общую смертность от церебральных инсультов_

Анализ параметров с максимальным правдоподобием

Фактор риска Оценка Станд. ошибка Значение х2 Р значени е Отношени е рисков 95 % ДИ для отношения рисков

Пол -0,04 0,03 1,7 0,20 0,958 0,898 1,023

Возраст 0,042 0,002 711,2 <0,0001* 1,043 1,039 1,046

Артериальная гипертония 0,3 0,1 4,0 0,0446* 1,289 1,006 1,652

Курение 0,43 0,05 63,3 <0,0001* 1,532 1,380 1,702

Заболевания сердца 0,54 0,03 261,8 <0,0001* 1,720 1,611 1,837

Мерцательная аритмия 0,09 0,04 5,3 0,0218* 1,096 1,013 1,185

Инфаркт миокарда 0,33 0,05 37,3 <0,0001* 1,386 1,248 1,539

Дислипопротеидемия 0,28 0,04 53,3 <0,0001* 1,322 1,226 1,424

Сахарный диабет 0,23 0,04 41,4 <0,0001 1,257 1,172 1,347

Стресс 0,33 0,03 88,6 <0,0001* 1,390 1,298 1,489

Повторный инсульт 0,24 0,03 52,2 <0,0001* 1,275 1,194 1,362

Примечание - Статистически значимо на уровне значимости 5 %.

Влияние различных факторов на риск летального исхода при заболевании геморрагическим инсультом отличалось по сравнению с заболеванием ишемическим инсультом. Так, статистически значимыми факторами риска оказались пол, возраст, курение, заболевания сердца, сахарный диабет, стресс и повторный инсульт (р < 0,05). Наиболее значимый вклад в повышение риска летального исхода вносили стресс (увеличение на 29,6 %), курение (29,2 %) и заболевания сердца (26,9 %). В отличие от ишемического инсульта, где большему риску подвергались женщины, при заболевании геморрагическим инсультом риск летального исхода для мужчин был выше в среднем на 22,3 %. Влияние возраста пациента было менее существенным (увеличение на 2,7 % ежегодно). Риск летального исхода возрастал на 15,0 % при повторном инсульте по сравнению с первичным.

Этнические особенности инсульта в РД

Дагестан — многонациональная республика, в которой проживают более 40 национальностей. К наиболее многочисленным из них относятся аварцы, даргинцы, лезгины, кумыки, лакцы, русские, являющиеся представителями европеоидной расы, а также ногайцы, представляющие монголоидную расу. Показатели среднего возраста начала инсульта у разных национальностей варьируют в основном в пределах от 62,5 лет до 67,7 лет (Таблица 12). Среднее количество факторов риска в основном находится в пределах от 1,79 до 2,45. Наибольшие показатели, как среднего возраста начала инсульта, так и среднего количества факторов риска на одного больного наблюдается у русских, наименьшие - у ногайцев.

Таблица 12 — Средний возраст начала инсульта и среднее количество факторов риска при инсультах среди разных национальностей_

Национальности Средний возраст начала инсульта ± Станд. откл. Среднее количество факторов риска ± Станд. откл.

аварцы 66,4 ± 13,0 1,97 ±0,95

даргинцы 67,4 ± 12,5 2,02 ± 1,01

кумыки 66,1 ± 12,4 2,24 ± 1,05

лакцы 67,4 ± 12,4 2,10 ± 1,01

лезгины 65,5 ± 12,3 2,16 ± 1,02

ногайцы 62,5 ± 11,4 1,79 ±0,81

русские 67,7 ± 11,8 2,45 ± 1,09

Проведенный дисперсионный анализ показал, что наиболее высокие показатели заболеваемости церебральным инсультом отмечаются у русских -5,18 случаев на 1000 населения (Таблица 13). Заболеваемость среди русских достоверно выше (р < 0,0001), чем среди всех остальных национальностей РД. Минимальные показатели были зафиксированы среди аварцев - 1,78 случаев на

1000 человек, соответственно. Картина практически одинаковая как для мужчин, так и для женщин, а также не зависит от типа поселения. Среди русских также были зарегистрированы максимальные показатели заболеваемости ишемическим инсультом (р < 0,0001). Тогда как заболеваемость геморрагическим инсультом была максимальной среди ногайцев (р < 0,0001). В соответствии с этим максимальные показатели смертности от ишемических инсультов были также выявлены среди русских, а смертности от геморрагических инсультов - среди ногайцев.

Таблица 13 — Анализ заболеваемости инсультом в расчете на 1000 человек среди разных национальностей РД за 2009-2011 гг._

Группа Тьюки Среднее значение ± Станд. откл. Национальность

А 5,18 ±1,36 русские

В 3,42 ± 0,57 кумыки

В, С 3,02 ± 1,37 ногайцы

О, Е 2,40 ± 0,42 даргинцы

2,39 ± 0,65 лакцы

О, Е,Р 2,33 ± 0,46 лезгины

Р 1,78 ± 0,33 аварцы

Примечание - средние значения с той же буквой достоверно не различаются

Высокие показатели заболеваемости церебральным инсультом у русских, по всей видимости, связаны с большим процентом лиц пожилого возраста. Среди русских 33 % находятся в возрасте старше 50 лет, а среди аварцев имеющих самый низкий показатель заболеваемости этот показатель составляет 17%. У русских также отмечались самые высокие показатели среднего возраста начала инсульта. Высокие же показатели заболеваемости среди ногайцев при самом низком среднем возрасте и среднем количестве факторов риска, обусловлено высоким процентом геморрагических инсультов, что можно объяснить тяжелыми климатическими условиями проживания. Кроме того, по всей видимости, ногайцы, как представители монголоидной расы, могут иметь генетическую предрасположенность к заболеванию геморрагическим инсультом по сравнению с национальностями, относящимися к европеоидной расе.

Оптимизация вторичной профилактики церебрального инсульта в РД

В целях снижения показателей заболеваемости повторным ишемическим инсультом было принято решение по оптимизации мероприятий по вторичной профилактики в РД. С 2010 года все больные, перенесшие ишемический инсульт, получали препараты ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг, всего 2589 человек, а при наличии мерцательной аритмии - варфарин под контролем MHO, всего 470 человек. В сельской местности 176 человека из отдаленных сел, где трудно было организовать контроль MHO, получали прямые пероральные антикоагулянты: дабигатран этексилат - 123 человека, в дозировке 150 мг дважды в день и ривароксабан - 53 человека, в дозировке 20 мг один раз в сутки. В следствии проведения профилактических мероприятий отмечается уменьшение показателей заболеваемости повторным ишемическим инсультом по РД с 0,45 случая на 1000 человек в 2009 году, до 0,4 случая на 1000 человек в 2011 году. Число случаев повторного ишемического инсульта уменьшилось на 14%, с 731 случаев в 2009 году до 629 случаев в 2011 году. Увеличился более чем на год среднего возраста начала инсульта и средний возраста начала инсульта среди трудоспособного населения, а также увеличился более чем на 2 года средний возраста среди умерших больных умерших от повторного ишемического инсульта. Для дальнейшего снижения заболеваемости повторным ишемическим инсультом необходимо продолжить все мероприятия по вторичной профилактике, особое внимание следует уделить равнинной зоне и мужскому населению. Эффективность применения прямых пероральных антикоагулянтов оказалась сопоставима с эффективностью варфарина (р = 0,15), и эти препараты также могут быть рекомендованы для проведения вторичной профилактики ишемических кардиоэмболических инсультов в сельской местности, где трудно организовать контроль MHO.

Прогноз развития ситуации с церебральным инсультом на территории РД на ближайшие 7 лет

Для прогнозирования развития ситуации с заболеваемостью и смертностью от церебрального инсульта в РД на ближайшие 7 лет были использованы методы обобщенной логистической регрессии (GLM). Было построено ряд моделей для общей заболеваемости и смертности от церебральных инсультов, а также заболеваемости и смертности от различных типов инсульта.

На основании полученных моделей можно с определенной долей вероятности прогнозировать снижение общей заболеваемости инсультом в РД в ближайшие 7 лет (Рисунок 14). При этом снижение должно носить не равномерный, а ярко выраженный сезонный характер с пиками заболеваемости, приходящимися на весну, и минимумами в сентябре каждого года. Согласно полученным оценкам, заболеваемость инсультом в РД может снизиться приблизительно на 40-50 % по отношению к уровню на конец 2011 года в

ближайшие 7 лет. Ориентировочно снижение может достичь целевых уровней 1,10-1,40 случаев/год на 1000 человек.

Ожидаемое снижение заболеваемости будет в первую очередь обуславливаться улучшением ситуации с ишемическим инсультом в РД, прогноз по заболеваемости которым весьма благоприятный. Так, на основании нашего анализа можно ожидать снижения заболеваемости ишемическим инсультом на 40% до уровней 0,90-1,10 случаев на 1000 человек. При этом заболеваемость геморрагическим инсультом, по всей видимости, останется на прежнем уровне и будет находиться в диапазоне 0,35-0,55 случаев на 1000 человек в год.

Заболеваемость первичным инсультом, как ожидается, также снизится на 35-50 % и к концу 2018 года может достигнуть уровня 1,00-1,20 случаев в год на 1000 человек. При этом наибольший прогресс, может быть достигнут в борьбе с заболеваемостью повторным инсультом. Согласно нашим прогнозам к концу 2018 года снижение может составить до 60 % по отношению к уровням конца 2011 года. Тем не менее, несмотря на оптимистичный прогноз, населению РД и органам здравоохранения следует принимать необходимые профилактические меры по снижению заболеваемости инсультом особенно в весенние и зимние месяцы.

общее число случаев церебрального инсульта (прогнозные значения)

14

12

10 9 в

2

0ЦАЫ2012 0ЦАЫ2013 0ЦАМ2014 0ЦАЫ2015 0ЦА«2016 01>1ЛМ2017 0ЦАМ2018 0ЦА^019

дата

Рисунок 14 - Прогноз заболеваемости инсультом в РД на 2012-2018 гг.

Следует отметить, что смертность от инсультов гораздо хуже поддается прогнозированию по сравнению с заболеваемостью и носит более случайный характер, в меньшей степени зависящий от внешних факторов, исследованных в данной работе. Тем не менее, прогноз по смертности от церебральных инсультов не столь благоприятный. Согласно нашим оценкам, пессимистичный сценарий предполагает, что в ближайшие 7 лет общая смертность от инсультов в РД может вырасти на 20-25 % и достичь уровней 1,25-1,35 случаев/год на

1000 человек населения РД (Рисунок 15). В лучшем же случае можно ожидать сохранения диапазона 0,75-1,00 случаев/год на 1000 человек.

При этом смертность от ишемических инсультов, по всей видимости, сохранится в диапазоне 0,35-0,55 случаев на 1000 человек/год. Наиболее благоприятный ситуация ожидается со смертностью от геморрагических инсультов, которая может снизиться на 30—35 % и достичь уровней 0,200,25 случаев на 1000 человек. Однако поскольку доля геморрагических инсультов не столь велика, то вряд ли это в значительной мере отразится на общей картине. Особое внимание органам здравоохранения РД следует уделить профилактике и лечению первичных инсультов, поскольку, в соответствии с нашим прогнозом, в ближайшее время смертность от первичных инсультов может достичь 0,80-0,90 случаев на 1000 человек/год, увеличившись на 2025 % по отношению к уровням конца 2011 г. В то же время смертность от повторных инсультов при наиболее благоприятном сценарии может достичь социально незначимых уровней.

общее число смертей от церебральных инсультов (прогнозные значения) *

П-1-1-I-1-1-!-Г

0ЦАМ2012 0ЦАЫ2013 0ЦА№014 0ЦАМ2015 0ЦАЫ2О16 0ЦАЫ2017 ОЦАЬ)2018 0иАМ2019

дата

Рисунок 15 - Прогноз общей смертности от инсультов в РД на 2012-2018 гг.

Таким образом, для снижения рисков увеличения общей смертности от церебральных инсультов в РД в ближайшие 7 лет, органам здравоохранения следует уделить особое внимание профилактике первичных ишемических инсультов, особенно в период января и июля месяцев. В то же время важнейшим направлением в неврологии является вторичная профилактика ишемического инсульта, ориентированная на снижение риска возникновения повторных острых церебральных ишемических событий.

Выводы

1. Популяционно-территориальный регистр церебрального инсульта, проводимый в Республике Дагестан, позволил получить верифицированные данные об эпидемиологической ситуации по инсульту. Заболеваемость инсультом за 2009-2011 гг. в среднем составила 2,45 случаев на 1000 человек: ишемическим инсультом -1,76 случаев, геморрагическим - 0,49, первичным - 1,86, повторным - 0,59. Заболеваемость среди мужчин достоверно выше (р < 0,0001), чем среди женщин вне зависимости от типа инсульта.

2. Структура церебрального инсульта у жителей Республики Дагестан, отличается от таковой по РФ большей частотой внутричерепных кровоизлияний. Соотношение ишемического инсульта с геморрагическим в 2009 году составило 3,9:1, в 2010 году - 3,6:1 и в 2011 году - 3,4:1.

3. Показатели смертности от церебрального инсульта в Республике Дагестан составили 0,91 случаев на 1000 человек: от ишемического инсульта -0,46 случаев, от геморрагического - 0,29, от первичного инсульта - 0,64, от повторного - 0,27. Показатели смертности были достоверно выше в сельской местности (р < 0,0001). Смертность среди мужчин при геморрагическом инсульте была выше, чем у женщин (р < 0,0001).

4. Показатели общей летальности в РД в течение острого периода инсульта составили 37,1 %. Эти показатели значительно выше, чем в большинстве регионов РФ, что также коррелирует с более низкими показателями госпитализации. Показатель летальности был достоверно выше в сельской местности (р < 0,0001), особенно в равнинной части. Летальность от геморрагического инсульта была более чем в 2 раза выше по сравнению с ишемическим (р < 0,0001), а при повторных - почти в 1,5 раза выше, чем при первичных (р < 0,0001).

5. Изучена распространенность основных факторов риска у больных инсультом в РД и исследовано их влияние на риск раннего летального исхода при различных типах инсульта. Оказалось, что наиболее распространенным ФР является артериальная гипертония (98 %), которая увеличивала риск при ишемическом инсульте на 69 %. При геморрагическом инсульте наибольшие вклад вносили курение и стресс, которые увеличивали риск раннего летального исхода на 30 %, мужчины также подверглись на 22 % большему риску по сравнению с женщинами. Вне зависимости от типа инсульта с возрастом риск увеличивался на 36 % каждый год.

6. Наиболее высокие показатели заболеваемости церебральным инсультом отмечаются у национальностей, проживающих в равнинной зоне республики, низкие - у национальностей, проживающих преимущественно в горной зоне. Высокие показатели заболеваемости и летальности при инсульте (особенно геморрагическом) у ногайцев при самом низком среднем возрасте и самом низком количестве факторов риска, обусловлены высокой долей геморрагических инсультов. Это

обуславливаться тяжелыми климатическими условиями проживания, а также может быть следствием генетической предрасположенности монголоидной расы к геморрагическим инсультам.

7. Вследствие проведения профилактических мероприятий в 2011 году удалось сократить число случаев повторного ишемического инсульта на 14% по сравнению с 2009 годом, уменьшить показатели заболеваемости повторным ишемическим инсультом с 0,45 случаев на 1000 человек, до 0,4 случаев. Увеличился более чем на год среднего возраста начала инсульта, а также увеличился более чем на 2 года средний возраста среди больных умерших от повторного ишемического инсульта.

8. Построены модели для прогнозирования развития ситуации с церебральным инсультом на территории Республики Дагестан в ближайшие 7 лет. Согласно представленным прогнозам, заболеваемость по всем типам инсульта может снизиться на 40-60 % по отношению к уровню конца 2011 г. Тогда как показатели смертности либо останутся на том же уровне либо вырастут на 20-25 %.

Практические рекомендации

1. Учитывая значительную распространенность артериальной гипертонии у больных инсультом (98,0 %), высокий удельный вес геморрагического инсульта в популяции (19,9 %), следует проводить активное выявление и адекватное лечение больных с артериальной гипертензией.

2. Наиболее активные профилактические меры должны проводиться среди мужского населения региона в работоспособном возрасте. Необходимо проводить коррекцию артериальной гипертонии, медикаментозное лечение хронического стресса и пропаганду отказа от курения. Данное положение основано на почти двукратном превышении заболеваемости инсультом и смертности у мужчин над такими же показателями у женщин при меньшей встречаемости факторов риска среди мужчин. Особенными эти меры должны быть в местах компактного проживания ногайцев.

3. В сельской местности необходима госпитализация всех больных с церебральным инсультом, вне зависимости от возраста.

4. При проведении профилактических мероприятий должны быть учтены различия заболеваемости, структуры церебрального инсульта, распространенности факторов риска в различных районах РД и увеличение ежегодной частоты новых случаев инсульта в зимний и весенний периоды.

5. Для снижения летальности необходимо создание в РД специализированных отделений для лечения инсультных больных.

6. Прямые пероральные антикоагулянты в целях профилактики ишемических кардиоэмболических инсультов рекомендуется применять в сельской местности, где трудно организовать контроль MHO.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Магомаев, М. Ф. Эпидемиология острых нарушений мозгового кровообращения в Дагестане / В. И. Скворцова, JI. В. Стаховская, Г. Н. Авакян, М. Ф. Магомаев // Человек и лекарство: Материалы XVII Российского национального конгресса. - Москва, 2010. - С. 718-719.

2. Магомаев, М. Ф. Заболеваемость инсультом в Республике Дагестан / М. Ф. Магомаев, А.Х. Магомедова // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. - СПб, 2010. - С. 156-159.

3. Магомаев, М. Ф. Инсульт в Республике Дагестан: Смертность и летальность / А.Х. Магомедова, М. Ф. Магомаев // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 160-163.

4. Магомаев, М. Ф. Эпидемиологические особенности заболеваемости острого нарушения мозгового кровообращения в Республике Дагестан / 3. Р. Умаханова, М. Ф. Магомаев // Пятый национальный конгресс терапевтов: Сборник материалов. - Москва, 2010. - С.234-235.

5. Магомаев, М. Ф. Основные факторы риска развития инсульта в Республике Дагестан / 3. Р. Умаханова, М. Ф. Магомаев II Пятый национальный конгресс терапевтов: Сборник материалов. - Москва, 2010. -С.235.

6. Магомаев, М. Ф. Смертность при ОНМК в Республике Дагестан в 2010 году / 3. Р. Умаханова, М. Ф. Магомаев, А.Х. Магомедова // Неотложные состояния в неврологии: Труды II Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». - Москва, 2011. - С. 249.

7. Магомаев, М. Ф. Заболеваемость инсультом в Республике Дагестан в 2010 году / М. Ф. Магомаев, 3. Р. Умаханова, А.Х. Магомедова // Неотложные состояния в неврологии: Труды II Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». - Москва, 2011. - С. 250.

8. Магомаев, М. Ф. Заболеваемость инсультом в Республике Дагестан в 2010 году / М. Ф. Магомаев // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011. - С. 33-37.

9. Магомаев, М. Ф. Анализ факторов риска инсульта в Республике Дагестан / А. X. Магомедова, М. Ф. Магомаев // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011. - С. 37-42.

10. Магомаев, М. Ф. Показатели смертности и летальности при инсультах в Республике Дагестан в 2010 году / 3. Р. Умаханова, М. Ф. Магомаев // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011.-С. 72-76.

11. Магомаев, М. Ф. Динамика заболеваемости инсультом в Дагестане / М. Ф. Магомаев // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011. - С. 110-111.

12.Магомаев, М. Ф. Заболеваемость церебральным инсультом в Дагестане в 2010 году / М. Ф. Магомаев // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011. - С. 111-112.

13.Магомаев, М. Ф. Динамика смертности и летальности от инсульта в Дагестане / А. X. Магомедова, 3. Р. Умаханова, М. Ф. Магомаев // Профилактическая и клиническая медицина; Спец. вып.: Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011.-С. 112.

14. Магомаев, М. Ф. Анализ факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения в Республике Дагестан / М. Ф. Магомаев, Г. Н. Авакян, Л. В. Стаховская, В. И. Скворцова // Журнал неврология и психиатрия им. С. С. Корсакова — Т. 111, № 8, (вып. 2, Инсульт). 2011. С. 52-55.

15.Магомаев, М. Ф. Заболеваемость инсультом в Дагестане в 2010 году. / А. X. Магомедова, М. Ф. Магомаев, 3. Р. Умаханова, И. Д. Калияев, A.C. Исраилова // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РД, профессора М.А. Хархарова. -Махачкала, 2012. - С. 162-165.

16. Магомаев, М. Ф. Смертность и летальность при инсультах в Дагестане в 2010 году. / А. X. Магомедова, М. Ф. Магомаев, 3. Р. Умаханова // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РД, профессора М.А. Хархарова. -Махачкала, 2012.-С. 165-168.

17. Магомаев, М. Ф. Заболеваемость инсультом в Дагестане / 3. Р. Умаханова, И. Д. Кальяев, С.Б. Аджиева и соавт. // Уральский Медицинский Журнал. - 2012. - №5 (97). - С. 87-89.

18. Магомаев, М. Ф. Смертность и летальность при инсультах в Дагестане / 3. Р. Умаханова, И. Д. Кальяев, С.Б. Аджиева и соавт. // Уральский Медицинский Журнал. - 2012. - №5 (97). - С. 90-93.

19. Магомаев, М. Ф. Динамика болезненности инсультом в Республике Дагестан / М. Ф. Магомаев, г. Н. Авакян, Л. В. Стаховская, В. И. Скворцова // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием: Материалы съезда. - Нижний Новгород, 2012. - С. 112.

20. Магомаев, М. Ф. Динамика смертности и летальности от инсульта в Республике Дагестан / М. Ф. Магомаев, г. Н. Авакян, Л. В. Стаховская, В. И. Скворцова И X Всероссийский съезд неврологов с международным участием: Материалы съезда. - Нижний Новгород, 2012. - С. 112 - 113.

21. Магомаев, М. Ф. Анализ факторов риска развития инсульта в Республики Дагестан / М. Ф. Магомаев, г. Н. Авакян, Л. В. Стаховская, В. И. Скворцова // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием: Материалы съезда. - Нижний Новгород, 2012. - С.113.

22. Магомаев, М. Ф. Динамика заболеваемости инсультом в Республике Дагестан в 2009-2010 годах / М. Ф. Магомаев // Врач аспирант. - 2012. -№ 1.1 (50).-С. 151-157.

23. Магомаев, М. Ф. Анализ факторов риска инсульта в равнинной и горной зоне Дагестана / М. Ф. Магомаев // Врач аспирант. - 2012. - № 2.4 (51). -С. 589-596.

24. Магомаев, М. Ф. Тендерные особенности инсульта в Дагестане / М. Ф. Магомаев // Врач аспирант. - 2012. - № 3.4 (52). - С. 553-558.

25. Магомаев, М. Ф. Тендерные особенности церебрального инсульта в Дагестане / М. Ф. Магомаев, 3. Р. Умаханова, И. Д. Калияев и соавт. // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 8 (100). - С. 102-105.

26. Магомаев, М. Ф. Анализ факторов риска церебрального инсульта в равнинной и горной зоне Дагестана / М. Ф. Магомаев, 3. Р. Умаханова, И. Д. Калияев и соавт. // Уральский медицинский журнал. - 2012. — № 8 (100).-С. 106-109.

27. Магомаев, М. Ф. Анализ факторов риска инсульта в Дагестане / В. И. Скворцова, М. Ф. Магомаев, г. Н. Авакян, JI. В. Стаховская // Вестник Дагестанской Государственной медицинской академии. - 2012. - № 1 (2). -С. 34-38.

28. Магомаев, М. Ф. Болезненность инсультом городского и сельского населения / В. И. Скворцова, М. Ф. Магомаев, г. Н. Авакян, JI. В. Стаховская // Вестник Дагестанской Государственной медицинской академии. - 2012. - № 2 (3). - С. 44-49.

29. Магомаев, М. Ф. Динамика смертности и летальности при инсультах / В. И. Скворцова, М. Ф. Магомаев, г. Н. Авакян, Л. В. Стаховская // Вестник Дагестанской Государственной медицинской академии. - 2012. - № 3 (4). -С. 44-47.

30. Магомаев, М. Ф. Опыт применения лсветирацетама (кеппры) в лечении постинсультной эпилепсии / А. X. Магомедова, М. М. Магомедов, А. М. Магомедова, М. Ф. Магомаев // Журнал неврология и психиатрия им. С. С. Корсакова. - 2012. - Т. 112, № 6. (вып. 2, Эпилепсия). С. 40-44.

31. Магомаев, М. Ф. Этнические особенности инсульта в Дагестане / М. Ф. Магомаев // Врач аспирант. - 2012. - № 5.1 (54). - С. 196-201.

32. Магомаев, М. Ф. Этнические особенности основных факторов риска при церебральном инсульте в Дагестане / М. Ф. Магомаев, А.Х. Магомедова, Ф.И. Гаджимурадов, 3. Р. Умаханова // Уральский Медицинский Журнал. - 2013. - №3 (108). - С. 54- 58.

33. Магомаев, М. Ф. Этнические особенности церебрального инсульта в Дагестане / М. Ф. Магомаев, А.Х. Магомедова, Ф.И. Гаджимурадов, 3. Р. Умаханова // Уральский Медицинский Журнал. - 2013. - №3 (108). - С. 59-63.

34. Магомаев, М. Ф. Этнические особенности основных факторов риска инсульта в Дагестане / М. Ф. Магомаев, А.Х. Магомедова, М.А. Мусаев // Врач аспирант. - 2013. - № 1.2 (56). - С. 314-320.

35. Магомаев, М. Ф. Динамика болезненности церебральным инсультом в Республике Дагестан / М. Ф. Магомаев, г. Н. Авакян, JI. В. Стаховская// Журнал неврология и психиатрия им. С. С. Корсакова - Т. 113, № 12, (вып. 2, Инсульт). 2013. С. 51-55.

36. Магомаев, М. Ф. Прогноз заболеваемости инсультом в Дагестане / М. Ф. Магомаев // Вестник Новосибирского филиала Всероссийского Общества неврологов. - 2014. - № 4 (17). - С. 119.

37.Магомаев, М. Ф. Прогноз смертности от инсульта в Дагестане / М. Ф. Магомаев // Вестник Новосибирского филиала Всероссийского Общества неврологов. - 2014. -№ 4 (17). - С. 120.

38. Магомаев, М. Ф. Анализ факторов риска инсульта в Махачкале / М. Ф. Магомаев, 3. Р. Умаханова, А. X. Магомедова и соавт. // Проблемы экологической медицины: Материалы III Республиканской науч.-практ. конф. - Махачкала, 2014. - С. 22-26.

39. Магомаев, М. Ф. Основные факторы риска развития инсульта в равнинной и горной зоне Дагестана / М. Ф. Магомаев, 3. Р. Умаханова, А. X. Магомедова // Проблемы экологической медицины: Материалы III Республиканской науч.-практ. конф. - Махачкала, 2014. - С. 27-36.

40. Магомаев, М. Ф. Прогноз развития заболеваемости и смертности инсультом на территории Республики Дагестане / М Ф. Магомаев // Врач аспирант. - 2014. - № 6.2 (67). - С. 233-238.

41. Магомаев, М. Ф. Прогноз развития инсульта в Республики Дагестан / М. Ф. Магомаев // Вестник Дагестанской Государственной медицинской академии. - 2014. -№ 4 (13). - С. 11-18.

42. Магомаев, М. Ф. Регистр инсульта Дагестана / В. В. Коваленко, М. Ф. Магомаев // Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2011615868.

Подписано в печать 03.04.2015г. Формат 60x841/16. Печать ризографная. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл. п. л. 2,25. Тираж 100 экз.

Отпечатано в издательско-типографском участке ИПЭ РД Дахадаева 21. Тел.: 8-988-2919-920