Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика, ведущие факторы риска, характер течения инсульта в г. Ульяновске (по данным Регистра инсульта)

На правах рукописи

Котова Елена Юрьевна

Клинико - эпидемиологическая характеристика, ведущие факторы риска, характер течения инсульта в г.Ульяновске (по данным Регистра инсульта)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О I

¿223

\ "

Москва - 2009

003464023

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и ЛФК Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновского государственного университета» Федерального агентства по образованию, в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Машин доктор медицинских наук, профессор Ю.Я. Варакин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.C. Кадыков доктор медицинских наук, профессор C.B. Котов

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при ГУ Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

М. А. Домашенко

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важнейшей медицинской и социальной проблемой (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003; Суслина З.А., 2008). Это обусловлено большой распространенностью, высокой смертностью и тяжелыми последствиями.

По расчетам основных Регистров инсульта в России происходит 400 -450 тысяч новых случаев инсульта в год.

Структура смертности населения России в 2002 г. соответствовала таковой в других экономически развитых странах - показатели смертности от болезней системы кровообращения (56,1%) и от злокачественных новообразований (12,4%) в сумме составляют 2/3 всех случаев смерти. Удельный вес смертности от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) среди других болезней системы кровообращения составляет 36,8%. Средний показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга в 15 странах Европы - членах ЕС -62,3 на 100 тыс. населения в год. Указанный коэффициент в России был выше в 5 раз. В 2002 г. он составил 306,2 случая на 100 тыс. жителей и в отличие от мировых тенденций продолжает постепенно увеличиваться (Суслина З.А., 2005).

В нашей стране проживает более I млн. больных, перенесших инсульт, из них 80% являются инвалидами (Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А. 2000). К году с момента развития инсульта полностью зависимы от помощи окружающих 5-13% больных, возвращаются к работе 23% лиц трудоспособного возраста (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2001).

Общий риск развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в первые 2 года после инсульта составляет 4-14%, причем в течение 1 месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3% выживших, в первый год - у 10-16%, затем около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола. (Стаховская Л.В., Скворцова В.И., Чазова И.Е., 2003).

Изменить имеющуюся ситуацию можно путем создания адекватной системы оказания лечебно-профилактической помощи населению. Для планирования и создания эффективной системы профилактики инсульта, лечения и реабилитации больных с инсультом, необходимы точные эпидемиологические данные (основные эпидемиологические характеристики: заболеваемость, смертность, летальность от инсульта), анализ факторов риска, оценка наличия и эффективности профилактических мероприятий, оценка эффективности организационных и лечебных мероприятий (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003).

Официальная статистика смертности от цереброваскулярных заболеваний превышает смертность, полученную по данным Регистра инсульта в 2,5-

3,0 раза (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007).

В России до настоящего времени отсутствует достоверная статистика заболеваемости инсультом и смертности от него, поэтому для оценки ситуации в регионе и эффективности работы по профилактике острого нарушения кровообращения, по лечению и реабилитации больных с инсультом необходима организация специального Регистра инсульта (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001).

Цель исследования

Получить достоверные данные об эпидемиологической ситуации с инсультом в регионе, о состоянии помощи больным в остром и резидуальном периодах инсульта; оценить представленность ведущих факторов риска, с целью оптимизации системы профилактики и помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения.

Задачи исследования

1. Создать Регистр инсульта в Засвияжском районе г.Ульяновска.

2. Провести анализ основных эпидемиологических показателей: заболеваемости, смертности и летальности от инсульта.

3. Оценить состояние системы оказания медицинской помощи больным инсультом в г.Ульяновске (уровень и сроки госпитализации больных, доступность современных диагностических методов и консультаций специалистов дня больных инсультом в острой стадии заболевания).

4. Проанализировать клинические характеристики инсульта: степень выраженности двигательных и речевых нарушений и их динамику к концу острого периода, к 1 году с момента развития инсульта.

5. Проанализировать представленность ведущих факторов риска развития инсульта.

6. Получить и проанализировать анамнестические данные по профилактике инсульта (проведение антигипертензивной терапии, применение ан-тиагрегантов и др.).

Научная новизна

Проведенный Регистр инсульта впервые позволил получить в г.Ульяновске верифицированные данные об инсульте, данные о состоянии и основных направлениях совершенствования помощи больным с ОНМК в острой стадии заболевания, оценить потребность в реабилитационной помощи больным с инсультом в острой и резидуальной стадии заболевания. Кроме того, получены данные об уровне ошибки при определении характера инсульта по клиническим и любым параклиническим исследованиям до использования методов нейровизиулизации, данные о профилактике инсульта до развития ОНМК у больных с артериальной гипертонией (АГ) и мерцательной аритмией (регулярность антигипертензивной терапии, структура применяемых препаратов, применение антиагрегантов и антикоагулянтов

больными инсультом с мерцательной аритмией). Проведен сопоставительный анализ данных Регистра инсульта с официальной статистикой заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний.

Практическая значимость

Получены данные о состоянии и эффективности помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в г.Ульяновске, оценены клинико-эгшдемиологические характеристики инсульта в Засвняжском районе г.Ульяновска, показаны уровень и сроки госпитализации больных, что позволило оценить потребность города в специализированных отделениях для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, в современных диагностических методах (ультразвуковых, компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ) головного мозга), проанализирована представленность' ведущих факторов риска развития инсульта. Результаты проведенного исследования позволили сформулировать предложения для улучшения эпидемиологической ситуации с цереброваскулярными заболеваниями в регионе.

Положения, выносимые на защиту

1. За два года выполнения программы Регистра инсульта в г.Ульяновске выявлены 882 больных инсультом. Среднегодовая заболеваемость инсультом составила 2,1 на 1000 населения в год, смертность - 0,73 на 1000 населения в год. Летальность в острой стадии заболевания (в первые 28 дней с момента развития инсульта) — 17,7%, среднегодовая летальность составила 35,3%. Стандартизованные по Европейскому стандарту возрастной структуры населения показатель заболеваемости составил 1,71 и смертности - 0,59 на 1000 населения в год. Большинство инсультов (61,8%) произошло у лиц старше 60 лет. Среднегодовая заболеваемость первичным инсультом - 1,6 на 1000 населения в год.

2. В результате анализа данных о системе медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения выявлено, что у большинства больных инсульт развился дома (79,8%). Первый медицинский осмотр в большинстве случаев произведен врачом скорой медицинской помощи (73,4%), реже участковым терапевтом (17,6%), неврологом поликлиники (3,9%). Большинству больных инсультом после первого медицинского осмотра поставлен диагноз ОНМК (83%). Госпитализированы 84% заболевших, в том числе, 39% - в первые 6 часов с момента развития заболевания. 28% пациентов госпитализированы лишь после повторного обращения за медицинской помощью.

3. К 28 дню с момента развития инсульта полное восстановление двигательных функций отмечено лишь у 12,4% больных, а к году - у 31,5% больных. К концу острой стадии заболевания (на 28-й день) нуждались в посто-

ронней помощи 77% больных. К концу первого года полностью независимыми в повседневной жизни были 57% больных.

4. Определена представленность основных факторов риска у больных с инсультом: артериальная гипертония диагностирована у 91,5%; психоэмоциональное напряжение в течение последнего года отмечали 69,6%; отягощенный анамнез в отношении болезней системы кровообращения был у 65,3%; ТИА в анамнезе - у 29,5%; перенесенный прежде инсульт - у 24,0%; мерцательная аритмия - у 24,8%; курение - 23,6%; сахарный диабет - у 16,3%; инфаркт миокарда - 15,0%; синдром перемежающейся хромоты - у 15,9%; злоупотребление алкоголем и хронический алкоголизм - 12,0%.

5. При артериальной гипертонии постоянное лечение до инсульта получали 54% больных и 44% пациентов с мерцательной аритмией принимали антиагреганты и только 2,3% - антикоагулянты (варфарин).

6. Несмотря на значительный уровень госпитализации больных с инсультом (84%), современные диагностические методики оказались доступными лишь для небольшой части из них. Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнено 4%, КТ/МРТ исследование - 26% больных. Соотношение ишеми-ческого и геморрагического инсультов существенно изменяется при верификации характера инсульта методами нейровизуализации (соответственно от 8:1 до 5:1).

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II и III сосудистых отделений, научно-координационного отдела, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лабораторий кардионеврологии, нейроурологии, медицинской информатики НЦН РАМН 25 декабря 2008 года.

Материалы работы были доложены на заседании областной секции Всероссийского общества неврологов, 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» (Ульяновск, 2005), Поволжской конференции «Це-реброваскулярная патология» (Казань, 2005), на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе в 3 журналах из списка ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах, содержит 99 таблиц, иллюстрирована 55 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, ма-

териалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 122 отечественных и 34 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для определения основных эпидемиологических характеристик инсульта использовался метод Регистра. Исследование проводилось с 01.11.2004 г. по 30.10.2006 г. Для реализации программы Регистра инсульта в Засвияжском районе г.Ульяновска создан Региональный научно-практический центр «Инсульт и артериальная гипертония» (по решению Ученых советов НЦ неврологии РАМН и ИМЭиФК УлГУ). Центр является филиалом Научного центра по изучению инсульта Министерства здравоохранения и социального развития России при ГУ НЦ неврологии РАМН. Председателем комитета здравоохранения городской администрации издан приказ от 16 июля 2004 года об утверждении программы «Регистр инсульта». Регистр инсульта в г.Ульяновске выполнен по методике ВОЗ и НЦ неврологии РАМН. В соответствии с принятыми стандартами, оценка эпидемиологической ситуации в регионе проводилась на основании данных обследования всех возможных случаев инсульта в Засвияжском районе г. Ульяновска с населением 213267 человек (93639 мужчин и 119628 женщин).

Больные, которые были первоначально зарегистрированы, как больные инсультом, у которых впоследствии установлен другой диагноз, исключались из конечных данных Регистра.

Для диагностики характера инсульта, кроме методов нейровизуализа-ции, люмбальной пункции (в случае субарахноидального кровоизлияния), аутопсии, использовались клинические критерии, разработанные НЦ неврологии РАМН.

Осмотр больных осуществлялся в стационаре (в неврологическом отделении МУЗ ЦК МСЧ) и дома в первые трое суток, на 28-й день и через год от начала заболевания. При ретроспективном выявлении больных инсультом их регистрация производилась сразу после выявления.

На каждого больного инсультом заполнялась унифицированная карта, разработанная отделом эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний мозга ГУ НЦ неврологии РАМН. Карта дополнена: сведениями о группах применяемых больным гипотензивных препаратов, дезагрегантах, гипохолестериновых препаратах, а также о давности выявления АГ.

Диагноз соответствующего заболевания основывался на наличии его клинических признаков на момент осмотра или при подтверждении медицинскими документами.

Для определения степени угнетения сознания использовалась шкала

комы Глазго (1974). Для оценки тяжести инсульта в остром периоде применялась Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Stady Group, 1985). Для оценки возможностей самообслуживания больного инсультом - индекс Бар-тель.

Наследственную отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям оценивали по наличию у кровных родственников артериальной гипертонии, инсульта, инфаркта миокарда (ИМ). Курящими считались лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету в день. Злоупотребление алкоголем фиксировалось при употреблявшие более 40 г, в пересчете на 100% алкоголя в сутки, хронический алкоголизм - если лица состояли на учете в наркологическом диспансере.

В процессе работы применялись методы статистической обработки: критерий Фридмана, сравнение доли признака и др. Для характеристики вариационного ряда с симметричным распределением вариант использовалась средняя арифметическая со среднеквадратическим отклонением. Для оценки распространенности рассчитывались 95% доверительные интервалы (ДИ). Различие между сравниваемыми показателями по разным критериям считали статистически значимым при уровне значимости (доверительной вероятности) не менее 95% (р<0,05). Для обработки данных большого объема использовался программный продукт Statistica 6,0 и Excel (StatSoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эпидемиологические показатели инсульта в г.Ульяновске по данным Регистра инсульта

Регистр инсульта проведен в Засвияжском районе г.Ульяновска с 1 ноября 2004 г. по 31 октября 2006 г. Первый год исследования - период с 01.11.04 г. по 31.10.05 г. - зарегистрирован 371 случай инсульта. Второй год исследования - период с 01.11.05 г. по 31.10.06 г. - 511 инсультов. Кроме того, клиническая картина заболевания и способность к самообслуживанию, выживших больных, оценивалась к 1 году с момента развития инсульта (до 31.10.2007 г.). За все время исследования было зарегистрировано 882 больных инсультом: 436 мужчин (49,4%), 446 женщин (50,6%). Средний возраст больных инсультом 63,3 ± 10 лет. Средний возраст заболевших мужчин 62 ± 9 лет, женщин — 65 ± 10 лет (р<0,01). Сходные соотношения получены в Краснодаре (у мужчин 66,6 ± 0,94 и у женщин 72,4 ± 0,96 соответственно).

Среднегодовая заболеваемость инсультом в г.Ульяновске (включая повторные случаи, с учетом всех возрастных групп) составила 2,1 на 1000 населения в год (2,3 среди мужчин и 1,9 среди женщин). Данный показатель находится в рамках зарегистрированного показателя по данным Регистров инсульта, проведенных по «классической» программе, в различных городах России (2,1-3,2 на 1000 населения в год). По результатам Регистров НАБИ

заболеваемость взрослого населения в среднем составила 3,36 на 1000 населения в год. Среднегодовая заболеваемость взрослого населения в Ульяновске - 2,5 на 1000 населения в год.

По данным нашего исследования статистически значимого различия заболеваемости инсультом среди мужчин (2,3 на 1000 населения в год) и женщин (1,9 на 1000 населения в год) не получено (р=0,9).

В Ульяновске анализ среднегодовой заболеваемости инсультом в различных возрастных группах выявил, что минимальная среднегодовая заболеваемость - в возрастной группе 30 - 34 года (0,2 на 1000 населения в год), самая высокая заболеваемость зафиксирована в возрастных группах 65 - 69 лег и 75 - 79 лет и составила 8,0 и 7,7 на 1000 населения в год соответственно. В дальнейшем заболеваемость снижалась и составила 4,4 и 2,3 на 1000 населения

Таблица 1

Среднегодовая заболеваемость в Ульяновске у мужчин и женщин

на 1000 населения в год

Возрас- Муж- ДИ 95% Женщи- ДИ 95% Всего ДИ 95%

тная груп- чины ны

па

25-29 0 0 0 0 0 0

30-34 0,15 0,04-0,8 0,2 0,07-0,8 0,2 0,07-0,56

35-39 0,5 0,2-1,3 0,1 0,03-0,6 0,3 0,13-0,7

40-44 0,3 0,13-1,0 0,3 0,1-0,8 0,3 0,15-0,68

45-49 1,7 1,0-2,8 1,4 0,8-2,3 1,4 1,0-2,1

50-54 3,5 2,4-5,0 1,3 0,8-2,3 2,3 1,8-3,1

55-59 7,9 5,9-10,4 4,8 3,5-6,5 6,1 4,9-7,5

60-64 7,9 5,6-11,1 5,4 3,9-7,6 6,4 5,0-8,1

65-69 10,8 8,1-14,3 6,6 4,9-8,8 8 6,6-9,96

70-74 8,4 5,7-12,4 5,4 3,8-7,7 6,5 5,0-8,4

75-79 7,5 4,7-12,2 7,8 5,6-11,0 7,7 5,8-10,2

80-84 3,4 1,4-8,6 5 2,9-8,6 4,4 2,7-7,1

85 лет и 4,7 1,5-16,9 1,6 0,5-5,6 2,3 0,9-5,9

старше

Всего 2,3 2,04-2,7 1.9 1,6-2,1 2,1 1,9-2,3

Европей- 2,17 - 1,42 - 1,71 -

ский стан-

дарт (2003г.)

Всемир- 1,69 - 1,1 - 1,33 -

ный стан-

дарт (2003г.)

в возрастных группах 80 - 84 года и 85 лет и старше соответственно (табл. 1). Данные всех проведенных в различных городах России Регистров инсульта, выявляют значительный рост этого показателя с возрастом.

В Засвияжском районе г.Ульяновска заболеваемость первичным инсультом составила 1,6 (1,8 среди мужчин, 1,4 среди женщин) на 1000 населения в год и заболеваемость повторным инсультом - 0,5 (0,56 и 0,45 соответственно) на 1000 населения в год.

Среднегодовая заболеваемость ишемическим инсультом (1,6 на 1000 населения в год), по результатам нашего исследования, выше, чем геморрагическим (0,23 на 1000 населения в год) (р<0,05). Малый инсульт диагностирован у 16 человек (1,8%): 7 мужчин (44%) и 9 женщин (56%). Большинство малых инсультов были первичными - 87,5% (14 больных). По данным Регистров инсульта, проведенных по «классической» программе в различных городах России, на долю малого инсульта приходится 8 - 10% от общего числа инсультов. Данный показатель в Новосибирске (9,6%), в Краснодаре (7,7%) выше, чем в Ульяновске.

Среднегодовая смертность от инсульта в Засвияжском районе г.Ульяновска составила 0,73 (0,75 среди мужчин и 0,71 среди женщин) на 1000 населения в год. Данный показатель находится в рамках зарегистрированной смертности от инсульта по результатам Регистров инсульта в различных городах России (0,62 - 1,28 на 1000 населения в год).

Среднегодовая смертность, по результатам нашего исследования, сопоставима с данным показателем в Орле - 0,85, в Новосибирске - 0,78, в Якутске - 0,62 на 1000 жителей в год, но ниже чем в Краснодаре - 1,28 на 1000 населения в год. Усредненный среднегодовой показатель смертности от инсульта, полученный при выполнении программы НАБИ - 1,28 на 1000 населения в год. По данным нашего исследования среднегодовая смертность взрослого населения составила 0,9 на 1000 населения в год.

Анализ среднегодовой смертности от инсульта в различных возрастных группах в Ульяновске выявил, что данный показатель возрастал от 0,06 (возрастные группы 30-34, 35-39 лет) до 4,3 (группа 75-79 лет) на 1000 населения, затем уменьшался (в группах 80-84, 85 лет и старше) - 3,6 и 1,2 на 1000 населения в год соответственно (рис. 1). Данная закономерность выявлена и в Се-верске, и в Краснодаре (уровень смертности увеличивался в 1,5 - 6,8 раз при десятилетнем шаге).

Среднегодовая смертность в острой стадии заболевания (в течение 28 дней с момента развития заболевания) в Ульяновске составила 0,4 на 1000 населения в год.

По данным нашего исследования среднегодовая смертность при повторном инсульте составила 0,23 на 1000 населения в год и была одинакова у мужчин (0,23 на 1000 населения), и у женщин (0,23 на 1000 населения в год).

5 4,5 ■ 4 3.5 ■ 3 - 4.7 /жЗ-3,4 ЗДуЖ^4

2,5 • 1,2 4 2,4 « Среднегодовая смертность

2 • 1,5 ■ 1 0,5 0 ■ о 0,060,06 о.т^З^У'* • 1,6 1,2 —А— Среднегодовая смертность мужчин —ш— Среднегодов ая смертность жени^н

,

<Л „V „°> а- Л <°> Л» 5°) Л°> ^ .о

Возрастные группы

Рис.1. Среднегодовая смертность инсультом мужчин и женщин в разных возрастных группах.

Смертность при первичных инсультах - 0,5 на 1000 населения в год, не получено статистически значимого различия данного показателя по полу (0,52 среди мужчин и 0,48 среди женщин) (р=0,9). Статистически значимого различия среднегодовой смертности при первичных и повторных инсультах не выявлено (р=0,06).

Среднегодовая летальность от инсульта в Засвияжском районе г.Ульяновска составила 35,3%. Данный показатель сопоставим с летальностью в Москве - 37,8%, в Красноярске - 37,4%, в Тынде - 33,3%, в Анадыре - 32,1%, и выше, чем в Якутске - 29,6%, в Новосибирске - 28,1%, в Орле (2002г.) - 25,7%, в Северске - 25%, но ниже, чем в Нальчике - 52,2%, в Краснодаре-42,1% .

В Ульяновске статистически значимого различия летальности от инсульта у мужчин (32%) и у женщин (38%) не выявлено (р-0,27).

Летальность при повторном инсульте, по результатам нашего исследования, превышала данный показатель при первичном инсульте в 1,5 раза (46,7% и 31,6% соответственно) (р<0,05).

В Засвияжском районе г.Ульяновска летальность в острой стадии заболевания (в первые 28 дней с момента развития инсульта) составила 17,7%. По данным нашего исследования этот показатель один из самых низких в России, он ниже, чем в Новосибирске - 32,0%, в Нальчике - 31,7%, в Орле -26,7%.

Летальность больных инсультом в Ульяновске, лечившихся амбула-торно (54,3%), превышала летальность больных, получавших лечение в стационаре (31,7%) в 1,7 раз (р<0,05). Это может быть связано с отсутствием адекватного лечения больных инсультом на дому и с возрастным фактором,

так как большинство больных, получавших лечение амбулаторно, относились к возрастной группе 75-79 лет (29,3%), а большинство пациентов, получавших лечение в стационаре к возрастной группе 55-59 лет (23%). Как у больных, получавших лечение в стационаре, так и у больных, получавших лечение амбулаторно, преобладал инсульт легкой степени тяжести - 56,7% и 54% соответственно.

Превышение летальности от инсульта амбулаторных больных над летальностью больных, получавших лечение в стационаре, так же выявлено в Краснодаре - превышение в 3 раза (56,3% и 18,9% соответственно), в Нальчике - 38% и 22,9% соответственно.

По результатам нашего исследования летальность при геморрагическом инсульте (60,6%) была выше, чем при ишемическом инсульте (24,4%) (р<0,05). Такая же закономерность выявлена в Орле - 55% и 19,9% соответственно, в Северске - 40% и 14% соответственно. Так же по данным, полученным при выполнении программы НАБИ, данный показатель выше при геморрагическом инсульте -57,2% (2003г.), чем при ишемическом инсульте -21,9% (2003г). Следует иметь в виду, что при выполнении указанных Регистров (кроме Северска) диагностика характера инсульта определялась преимущественно по клиническим данным.

Данные государственной статистики о смертности от цереброваску-лярных заболеваний превышают данные о смертности по результатам Регистров инсульта в России в 2,5 - 3 раза (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007). Это связывают с тем, что в понятие смертность от цереброваскулярных заболеваний, включена смертность больных не только с диагнозом «инсульт», но и «ОНМК» и «церебральный атеросклероз» (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001). Смертность от цереброваскулярных болезней по данным «Ульяновск-стата» составила в 2004 г. - 3,05 на 1000 населения, в 2005 г. - 3,13 и в 2006г. - 3,11 на 1000 населения в год. Таким образом, среднегодовая смертность от цереброваскулярных болезней по данным «Ульяновскстата», составила 3,1 на 1000 населения в год. При сравнении среднегодовой смертности по результатам Регистра инсульта с данными «Ульяновскстата» выявлено превышение данного показателя в 4 раза (в 3,4 раза при расчете заболеваемости на взрослое население). Гипердиагностика инсульта в качестве причины смерти больного, связана с тем, что под диагнозами «ОНМК» и «церебрального атеросклероза», скрывается терапевтические, хирургические, онкологические заболевания. Во многих смертельных случаях инсульта больные не обращаются к врачу или обращаются поздно, когда постановка диагноза затруднена. Справку о смерти выдает участковый терапевт, который часто ставит диагноз «церебральный атеросклероз» при отсутствии явной причины смерти и больного не осмотрел невролог. Гипердиагностика инсульта, в качестве причины смерти, также выявлена в Новосибирске, Краснодаре.

Также оценивалась в Ульяновске и заболеваемость ЦВЗ заболеваниями по статталонам, по данным городского невролога, в 2004 г. - 8,8; в 2005 г. -8,7 и в 2006 г. - 8,5 на 1000 населения в год (среднегодовая заболеваемость -8,7 на 1000 населения в год). Таким образом, данные официальной статистики превышают данные Регистра в 4 раза (в 3,5 раза при расчете заболеваемости на взрослое население), так как носят не конкретный характер.

В результате сравнительного анализа выявлено, что нет унифицированной формы отчетности по заболеваемости, смертности и летальности при инсульте.

Организация медицинской помощи больным инсультом

В результате анализа данных о системе медицинской помощи больным с ОНМК выявлено, что у большинства больных инсульт развился дома (79,8%). У 6,6% больных инсульт развился на улице, у 5,3% - на работе, в больнице - у 3%, где они получали лечение по поводу того или иного заболевания, в поликлинике - у 0,7%, в прочих местах - у 4,7% больных. Данная закономерность выявлена и в Ижевске, где у большинства больных инсульт развился дома - 84%, на работе - у 8% больных, на улице - у 5,3%, в стационаре - у 2,6%.

В Ульяновске у большинства больных инсультом (73,4%) первый медицинский осмотр произведен врачом скорой медицинской помощи (СМП). Данная закономерность, так же выявлена в Краснодаре, где врачом СМП были осмотрены 55% больных. По данным нашего исследования в 17,6% случаях больные были осмотрены участковым терапевтом. В Краснодаре участковым терапевтом были осмотрены 26,5% пациентов. В Ульяновске неврологом осмотрены лишь 3,9% больных, в Краснодаре данный показатель выше -7,2%. По результатам нашего исследования фельдшером СМП осмотрены 0,7% больных, прочими (врачом медицинского пункта, медицинской сестрой, врачом санатория, врачом амбулатории, фельдшером, врачами разного профиля) - 4,4% больных.

По данным нашего исследования большинству больных (83%) после первого медицинского осмотра был поставлен диагноз ОНМК. Диагноз инсульт поставлен 7% больных, преходящее нарушение мозгового кровообращения - 4,5%, криз - 1% пациентов. Неизвестен диагноз у 3% больных. Другой диагноз поставлен 1,4% больных.

В Засвияжском районе г.Ульяновска в стационаре получали лечение 84% больных инсультом. Наши результаты сопоставимы с данными в Якутске, где были госпитализированы 81,5% больных инсультом, выше данный показатель в Северске (94,5%), ниже - в Орле (2004 г.) (78%), в Тынде (71%), в Новосибирске (52%), в Нальчике (48%), в Краснодаре (39,7%), в Красноярске (36%). По данным Регистров НАБИ показатель госпитализации в различ-

ных городах России значительно различается - 38,5% - 81,1% (в среднем -59,9%).

В результате анализа сроков госпитализации больных инсультом в стационар в Ульяновске, выявлено, что 39% больных были госпитализированы в первые б часов от начала развития инсульта; позднее 6 часов - 35%. Неизвестен срок госпитализации у 22,9% больных. 28% больных госпитализированы только после повторного обращения за медицинской помощью. В Орле в первые 6 часов было госпитализировано большее количество больных, чем в Ульяновске - 60%.

Клиническая характеристика больных инсультом

У большинства больных инсультом в первые 3 дня с момента развития инсульта сознание не изменено (69,5%). Среди больных с измененным сознанием у большинства выявлено оглушение (52,8%). Кома диагностирована у 28,6% пациентов, сопор - у 18,6% больных. При сравнении уровня сознания в первые 3 дня с момента развития инсульта у больных с ишемическим и геморрагическим инсультами выявлено, что доля больных с нарушением сознания была больше при геморрагическом инсульте (75%), чем при ишемиче-ском инсульте (18%) (р<0,05). При осмотре больных инсультом в течение первых 3 дней с момента развития заболевания, у большинства больных выявлены двигательные нарушения - у 87,3%. Гемиплегия диагностирована у 34,4% больных, гемипарез средней тяжести - у 32,1% пациентов, у 22,5% -наблюдался легкий гемипарез, выраженный - у 11% больных. Доля лиц с двигательными нарушениями, была больше при повторном инсульте (95%), чем при первичном инсульте (85%) (р<0,05). Афазия выявлена у 28% больных инсультом. Среди лиц с афазией в неврологическом статусе преобладала выраженная афазия (47%). Легкая афазия диагностирована у 30% больных, и у 23% - афазия средней тяжести. Афазия чаще была выявлена при повторных (39,6%), чем при первичных инсультах (24%) (р<0,05).

По данным нашего исследования при осмотре выживших больных инсультом на 28 день с момента развития инсульта у большинства выявлено улучшение сознания (89%) и данная закономерность наблюдалась и у больных с ишемическим (99%) и геморрагическим инсультами (94%) (р<0,05). Нарушения сознания не изменялись у 9% больных. На 28 день с момента развития инсульта двигательные нарушения отмечались у большинства больных (79%). Наиболее распространен легкий гемипарез, он был диагностирован у 45,6% больных. Гемиплегия выявлена у 24,7% пациентов, выраженный гемипарез - в 7% случаев, гемипарез средней тяжести - в 22,7%.

У большинства больных инсультом с динамикой двигательных нарушений к 28 дню с момента развития инсульта наблюдалось небольшое улучшение двигательных функций (43%). Реже выявлено улучшение средней степени - у 32,2%, полное восстановление двигательных функций - у 12,4%

больных инсультом (р<0,05). Статистически значимого различия между распространенностью значительного улучшения и полного восстановления не получено (р=0,36). Значительное улучшение двигательной функции диагностировано у 5% больных. Как при первичном (71%), так и при повторном инсульте (66%) в большинстве случаев наблюдалась динамика двигательных нарушений (р<0,05). При ишемических инсультах (71%) чаще наблюдалась динамика двигательных нарушений, чем при геморрагических инсультах (52%) (р<0,05). На 28 день с момента развития заболевания афазия выявлена у 24,4% больных. Легкая афазия диагностирована у 37% пациентов, выраженная афазия - у 32%, афазия средней тяжести-у 31% больных.

На 28 день с момента развития инсульта большинство больных могли ходить (65%). Из них большинство больных (46,2%) ходили самостоятельно. С посторонней помощью ходили 33,4% больных, реже передвигались с помощью трости - 20,4% (р<0,05). По результатам нашего исследования большинство пациентов на 28 день с момента развития инсульта зависели от окружающих в повседневной жизни (77%). Чаще больные полностью зависели от окружающих (52%), чем частично (25%) (р<0,05). Больные повторным инсультом чаще зависели от окружающих (87,6%), чем больные первичным инсультом (74%) (р<0,05).

По данным нашего исследования все зарегистрированные больные к 28 дню с момента развития инсульта были осмотрены неврологом (100%). Все больные, получавшие стационарное лечение, осмотрены окулистом и этим больным проведена ЭХО - ЭГ (80,5% пациентов от общего числа зарегистрированных больных). В Ульяновске ЭКГ была проведена 78% больным, 42% - осмотрены терапевтом, ЭХО - КГ сделана 30%, данный показатель меньше в Краснодаре, где ЭХО - КГ проведена лишь 0,5% больных. В Ульяновске КТ\МРТ головного мозга проведена 26% больным. Данный показатель по результатам нашего исследования выше, чем в Краснодаре - 5,7%, и меньше чем в Северске, где он достигал 73,2%. В Ульяновске люмбальная пункция проведена 4% больным. Данный показатель выше в Краснодаре (10,5%) и в Якутске (18%), чем в Ульяновске. По данным Регистра инсульта в Ульяновске дуплексное сканирование сосудов МАГ сделано 4% больных, ангиография проведена в 0,8% случаев, УЗДГ МАГ - 72% больных. В Краснодаре данный показатель (УЗДГ) составил 4,6%.

При дальнейшем наблюдении зарегистрированных больных инсультом в Засвияжском районе г.Ульяновска выявлено, что в течение одного года с момента развития инсульта, среди тех, кто пережил первые 28 дней с момента развития инсульта (726 больных), выжили 566 и умерли в течение одного года с момента развития инсульта 160 человек. Из оставшихся в живых к одному году с момента развития инсульта были осмотрены 59,7% больных. К году с момента развития инсульта у большинства обследованных больных

(62,7%) выявлено нарушение двигательных функций. По результатам нашего исследования данный показатель выше, чем в Москве (41,8%), но ниже, чем в Краснодаре (72,2%).

В Ульяновске у большинства больных с двигательными нарушениями в неврологическом статусе к 1 году с момента развития инсульта был выявлен легкий гемипарез (48%). Гемиплегия наблюдалась у 27% больных, гемипарез средней тяжести - у 17,5%, выраженный - у 7,5% больных. Данные нашего Регистра инсульта сопоставимы с результатами Регистра инсульта в Краснодаре, где легкий гемипарез выявлен у 45,1% больных, умеренный гемипарез диагностирован у 16,1%, тяжелый - у 11% больных.

К 1 году с момента развития заболевания в Ульяновске у большинства больных инсультом (78,7%) выявлена динамика двигательных нарушений. Полное восстановление двигательных функций наблюдалось у 31,5% больных, улучшение средней степени - у 26,6%, улучшение небольшое - у 21,1%, значительное - у 15,8% больных. Углубление двигательных нарушений диагностировано у 5% больных инсультом, оно связано с ухудшением состояния больного в острой стадии заболевания (в течение первых 28 дней с момента развития инсульта).

По результатам нашего исследования к концу 1 года с момента развития инсульта ходили 82% больных, из них большинство могли ходить самостоятельно (73%), только с посторонней помощью ходили 16%, с помощью трости передвигались 11% больных. В Краснодаре, так же большинство выживших больных к году с момента развития могли самостоятельно передвигаться (74,5%); ходили только с посторонней помощью и с помощью трости по 8,2%, не могли ходить 8,6% больных.

К 1 году с момента развития инсульта, по данным Регистра инсульта в Ульяновске, полностью не зависели в повседневной жизни от окружающих большинство больных (57%). Данный показатель меньше, чем в Краснодаре - 69,4%, и в Москве - 68,2%. Однако в Ульяновске, больше больных полностью зависели от окружающих (31%), чем в Краснодаре (13%), и в Москве (1972-1975 гг.) (5,4%).

В Ульяновске больные частично зависели от окружающих в 12% случаев. Выше данный показатель в Краснодаре - 18%. По результатам нашего исследования больные чаще полностью зависели от окружающих (31%), чем частично (12%) (р<0,05). К 1 году с момента развития инсульта речевые нарушения выявлены у 22,5% больных: афазия - у 16,3%, дизартрия наблюдалась у 6,2% больных.

Анализ основных факторов риска инсульта

По результатам нашего исследования АГ являлась самым распространенным из всех изучавшихся факторов риска развития инсульта и была выявлена у 91,5% больных. Данный показатель в Ульяновске сравним с показа-

телем в Якутске - 88,9%, схож с показателем по данным Регистров инсульта НАБИ (91,5%) выше, чем в Новосибирске - у 82%, в Северске - у 81,5%, в Нальчике - у 70%, в Краснодаре - у 68,3%, в Тынде - у 60,8% больных. По данным нашего исследования АГ впервые выявлена у 7,14% больных. В Краснодаре, так же АГ была впервые выявлена у небольшого числа больных (8,2%).

В Ульяновске, у большинства больных инсультом с АГ (66%) в последние 2 года до развития инсульта, были гипертонические кризы. 20% больных инсультом не знали своего «рабочего» артериального давления (АД) к моменту развития инсульта. У 34% больных инсультом обычный уровень АД - 140/90 - 159/99 мм рт. ст., у 33% - ниже 140/90 мм рт. ст., у 12% пациентов - 160/100 - 179/109 мм рт. ст., у 1% больных - 180/110 мм рт. ст. и выше.

По данным нашего исследования 24% больных инсультом с АГ не принимали антигипертензивные препараты. Наиболее часто, больные употребляли антигипертензивные препараты, относящиеся к группе ингибиторов АПФ. Их принимали 93% больных. Препараты, относящиеся к диуретикам -41%, 28,5% больных инсультом с АГ применяли бета - адреноблокаторы. 17% пациентов принимали препараты, относящиеся к антагонистам ионов кальция, стимуляторы альфа II - адренорецепторов (клофелин) - 9,8% больных, 7,7% - комбинированный препарат - адельфан. Неизвестна, принимаемая группа антигипертензивных препаратов у 0,6% больных. Доля лиц, не принимавших гипотензивные препараты, увеличивалась к моменту развития инсульта: с 25,7% (в последние 2 года до развития инсульта) до 36,5% (в последние 2 недели до развития инсульта), хотя доля лиц, принимавших антигипертензивные препараты постоянно - увеличивалась: 53,5% (в последние 2 года), 54% (в последние 3 месяца), 59,6% (в последние 2 недели). Так же, в Краснодаре доля лиц, не принимавших гипотензивные препараты, увеличивалась с 47,1% (в последние 2 года до развития инсульта) до 81,3% (в последние 2 недели до развития инсульта), хотя доля лиц, постоянно принимавших гипотензивные препараты, так же увеличивалась: 10,3% (в последние 2 года до развития инсульта), 16,2% (в последние 3 месяца), 18,7% (в последние 2 недели до развития инсульта).

В Засвияжском районе г.Ульяновска у 1,9% больных инсультом наблюдался порок сердца, доля лиц с аневризмой левого желудочка и/или аортой составила 1,4%. Мерцательная аритмия выявлена у 24,8% больных инсультом. Распространенность данного фактора риска в Ульяновске была больше, чем в Краснодаре - 19,7%; в Северске - 17,1%; в Якутске - 14,8%, показатель, полученный при выполнении программы НАБИ - 17,5% больных. В Ульяновске 44% больных инсультом с мерцательной аритмией принимали антиагреганты, 2,3% - антикоагулянты (варфарин).

В Ульяновске среди зарегистрированных больных инсультом у 15% выявлен ИМ в анамнезе (в том числе и повторный инфаркт) Доля лиц с одним инфарктом миокарда (88,6%) была больше, чем доля лиц с повторным ИМ в анамнезе (11,4%) (р<0,05). Данная закономерность выявлена у больных обоего пола. В Засвияжском районе г.Ульяновска распространенность ИМ в анамнезе (15%) сопоставима с данными Регистра инсульта в Северске (14,2%); в Якутске (14,0%); в Краснодаре (13,9%). По данным НАБИ инфаркт миокарда в анамнезе встречается у 13,7% больных.

Сахарный диабет по результатам нашего исследования диагностирован у 16,3% больных инсультом. Данный показатель сравним с показателем в Северске (15,9%), в Краснодаре (14,1%), больше, чем в Якутске (11,9%). По данным Регистров инсульта НАБИ сахарный диабет зарегистрирован у 13% больных.

В Ульяновске распространенность психо-эмоционалыюго напряжения в течение 1 года до развития инсульта среди зарегистрированных больных составила 69,6%. Стрессы максимально распространены в возрасте от 40 до 59 лет (73,8%). Распространенность данного фактора риска в Ульяновске (69,6%) превышает таковой показатель в Краснодаре, где он составил 56,2%, в Якутске - 19,9%, в Северске -15,9% больных.

По данным нашего Регистра инсульта курили 23,6% больных инсультом. Доля курящих с возрастом уменьшалась, данная закономерность наблюдалась и в Краснодаре. Большинство курящих больных выкуривали более 20 сигарет в день - 58,2%, (41,8% - менее 20 сигарет в день) (р<0,05). По результатам нашего исследования распространенность курения сопоставима с данным показателем в Краснодаре - 18,2%, и ниже в Новосибирске - 59,3%, в Москве - 49,6%, в Якутске - 43,1%, в Северске - 34,6%. По данным Регистров НАБИ курение выявлено у 39,4% больных инсультом.

Среди заболевших инсультом в Засвияжском районе г.Ульяновске, злоупотребляли алкоголем и были больны хроническим алкоголизмом 12% больных. Данный показатель по результатам нашего исследования ниже, чем в Северске - 22,6%, в Краснодаре -19,1%, но выше, чем в Якутске - 4,5%.

Доля лиц с отягощенным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям среди всех зарегистрированных больных инсультом в Ульяновске, составила 65,3%. Распространенность отягощенного анамнеза по сердечно -сосудистым заболеваниям существенно зависит от возраста. Данный фактор риска наиболее распространен в возрастной группе 30 - 39 лет, составляя 93% (90% у мужчин и 100% у женщин) и с возрастом уменьшался. Распространенность отягощенного анамнеза по сердечно - сосудистым заболеваниям в Ульяновске (65,3%) сопоставима с показателем в Якутске (60,7%), выше, чем в Краснодаре (51,2%).

По данным нашего исследования транзиторные ишемические атаки

(ТИА) в анамнезе (в течение последних 2 лет до развития инсульта) диагностированы у 29,5% больных инсультом и среди них, чаще были повторные ТИА в анамнезе (59,6%), чем однократные ТИА (40,4%) (р<0,05). Данная закономерность выявлена у больных обоего пола. В Краснодаре была выявлена такая же закономерность (50,6% и 18,7% соответственно). Распространенность данного фактора риска в Ульяновске сопоставима с показателем в Се-верске (31,1%), выше, чем в Краснодаре (18,7%).

Инсульт в анамнезе по результатам нашего исследования выявлен у 24% больных. Синдром перемежающей хромоты был диагностирован в 15,9% случаев инсульта. Данный показатель сопоставим с показателем в Краснодаре -16,2%.

В Ульяновске, такие факторы риска, как АГ, гипертонические кризы в анамнезе, мерцательная аритмия, пороки сердца, сахарный диабет, стресс, транзиторные ишемические атаки в анамнезе, чаще были распространены среди женщин, чем среди мужчин. Курение, злоупотребление алкоголем и хронический алкоголизм чаще выявлялись у мужчин, чем у женщин. Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами по распространенности таких факторов риска как: инфаркт миокарда, инсульт в анамнезе, отягощенный анамнез по сердечно - сосудистым заболеваниям, аневризма левого желудочка и/или аорты, синдром перемежающей хромоты не выявлено. Гипертонические кризы в анамнезе чаще выявлены у больных с повторным инсультом, чем первичным.

Таким образом, получены данные подтверждающие, что эпидемиологическая ситуация, клиническая характеристика инсульта, распространенность ведущих факторов риска в г.Ульяновске отражает общероссийские тенденции.

Значение методов верификации инсульта и их влияние на диагностику

КТ/МРТ головного мозга проведена 233 больным. После проведения данного исследования в 74 случаях был диагностирован геморрагический инсульт (17 случаев геморрагического инсульта до проведения КТ/МРТ головного мозга оценивались, как ишемический инсульт): 56 внутримозговых гематом (16 случаев внутримозговых гематом до проведения методов нейрови-зуализации оценивались, как ишемический инсульт) и 18 субарахноидальных кровоизлияний (1 случай субарахноидального кровоизлияния до проведения КТ/МРТ головного мозга оценивался, как ишемический инсульт). До проведения KT головного мозга у 28% больных с геморрагическим инсультом (с внутримозговой гематомой) на основании только клинических данных ошибочно предполагался ишемический характер инсульта. Таким образом, использование в диагностике характера инсульта только клинических данных, по-видимому, приводит к недооценке частоты кровоизлияний в мозг.

После проведения КТ/МРТ головного мозга ишемический инсульт диагностирован у 159 больных (3 случая ишемического инсульта до проведения КТ/МРТ головного мозга оценивались, как геморрагический инсульт).

При постановке диагноза только на основании клинических критериев соотношение ишемических к геморрагическим инсультам составило 8,8:1 (89,8% к 10,2%) (рис. 2).

7.5% 2'7%

а Ишемический

инсульт

■ Внутримоэговая

гематома

В Субарахноидальное

кровоизлияние

89,8%

Рис.2. Структура инсульта, при установлении его характера только на основании клинических критериев.

В результате анализа характера инсульта только среди больных, которым была проведена КТ/МРТ головного мозга, при этом методы нейровизуа-лизации использовались выборочно, целенаправленно - у наиболее тяжелых больных, у которых предполагалось кровоизлияние в мозг, соотношение ишемических инсультов к геморрагическим инсультам составило 2,2:1 (68% к 32%) (рис. 3).

П Ишемический

инсульт ■ Внутримоэговая

гематома □ Субарахноидапьнов кровоизлияние

Рис. 3. Структура инсульта при верификации характера по КТ/МРТ головного мозга.

Соотношение ишемических и геморрагических инсультов при дополнительном исследовании (с 2008 г. данный метод исследования стал более доступным для больных с инсультом и КТ/МРТ проведена 75,9% больных), составило 4,7:1 (рис. 4).

ЕЭ Ишемический инсульт

■ Внутримоэговая

гематома □ Субарахноидальное кровоизлияние

Рис. 4. Структура инсульта при верификации характера по КТ/МРТ головного мозга при дополнительном исследовании.

Таким образом, для получения реального соотношения ишемических и геморрагических инсультов в популяции необходимо проведение КТ/МРТ -исследования не менее 70% - 75% больных с инсультом и в этом случае по нашим данным соотношение ишемических к геморрагическим инсультам составило 4,7:1.

Выводы

1. Проведенный Регистр инсульта впервые позволил получить в г.Ульяновске верифицированные данные об инсульте и состоянии помощи больным с этим заболеванием в регионе. Среднегодовая заболеваемость инсультом (включая повторные случаи, с учетом всех возрастных групп населения) составила 2,1 на 1000 жителей в год. Заболеваемость сходна у мужчин и женщин (соответственно 2,3 и 1,9 на 1000 в год). Большинство инсультов (61,8%) произошло у лиц старше 60 лет. Среднегодовая заболеваемость первичным инсультом - 1,6 на 1000 населения в год. Заболеваемость взрослого населения - 2,5 на 1000 жителей в год.

2. Смертность от инсульта по данным Регистра (2004-2005 г.) составила 73 на 100 тыс. жителей в год. По данным официальной статистики смертности от ЦВЗ в Ульяновской области (2005 г.) значительно выше - 315,5 на 100 тыс. жителей.

3. Показатель летальности в течение острого периода заболевания составил 17,7%, среднегодовой - 35,3% и был значительно выше при лечении в амбулаторных условиях, чем у больных, госпитализированных в специализированный стационар (соответственно 54,3% и 31,7%).

4. Первый медицинский осмотр после обращения больного чаще всего проводился врачами скорой медицинской помощи (73,4%), реже участковым терапевтом (17,6%) и неврологом поликлиники (3,9%). После первого медицинского осмотра большинству больных (83%) был поставлен диагноз

ОНМК. Госпитализированы 84% заболевших, в том числе, 39% - в первые 6 часов с момента развития заболевания. 28% пациентов госпитализированы лишь после повторного обращения за медицинской помощью.

5. К концу острого периода инсульта (28-й день) полное восстановление движений отмечалось лишь у 12,4% пациентов, а к концу первого года - у 31,5% больных. На 28-й день развития инсульта не нуждались в посторонней помощи 23% больных. К концу первого года полностью независимыми в повседневной жизни были 57% больных.

6. Определена представленность основных факторов риска у больных с инсультом: артериальная гипертония диагностирована у 91,5%; психоэмоциональное напряжение в течение последнего года отмечали 69,6%; отягощенный анамнез в отношении болезней системы кровообращения был у 65,3%; ТИА в анамнезе - у 29,5%; перенесенный прежде инсульт - у 24,0%; мерцательная аритмия - у 24,8%; курение - у 23,6%; сахарный диабет - у 16,3%; инфаркт миокарда - у 15,0%; синдром перемежающейся хромоты - у 15,9%; злоупотребление алкоголем и хронический алкоголизм - у 12,0% больных.

7. Анализ состояния медикаментозной профилактики инсульта при артерии-альной гипертонии показал, что постоянную антигипертензивную терапию до развития инсульта получали 54% больных с АГ. Только 44% пациентов с мерцательной аритмией принимали антиагреганты и 2,3% - антикоагулянты (варфарин).

8. Несмотря на значительный уровень госпитализации больных с инсультом (84%), современные диагностические методики оказались доступными лишь для небольшой части из них. Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнено 4%, КТ/МРТ исследование - 26% больных. До выполнения КТ/МРТ у 28% больных с внутримозговым кровоизлиянием предполагался ишемиче-ский характер инсульта. Среди больных с ишемическим инсультом, подтвержденным при проведении КТ/МРТ, лишь в 2% случаев на основании клинических данных ошибочно диагностировано кровоизлияние в мозг. Соотношение ишемического и геморрагического инсультов существенно изменяется при верификации характера инсульта методами нейровизуализации (соответственно от 8:1 до 5:1).

Практические рекомендации

1. Проведенное исследование позволило получить достоверные данные о заболеваемости инсультом и смертности от данного заболевания в г.Ульяновске, показать, что инсульт является актуальной медицинской и социальной проблемой, а так же позволило объективно оценить потребность города в специализированных отделениях для больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Данные Регистра инсульта могут быть использо-

ваны, как базовые для оценки эффективности профилактических мероприятий, направленных на борьбу с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

2. По данным Регистра инсульта выявлен высокий уровень госпитализации (84%), 39% больных были госпитализированы в первые 6 часов с момента развития инсульта, 28% - доставлены в неврологическое отделение после повторного обращения за медицинской помощью. Необходимо обеспечить службой скорой медицинской помощи своевременную доставку больных с острым нарушением мозгового кровообращения в стационар.

3. Вследствие того, что артериальная гипертония является самым распространенным фактором риска развития инсульта, и была выявлена у 91,5% больных, необходимо проводить активное выявление данного заболевания, диспансерное наблюдение и проведение адекватной антигипертензивной терапии лицам с артериальной гипертонией. На основании полученных данных в области создаются региональные системы лечения артериальной гипертонии и профилактики ее осложнений.

4. Необходимо создать программы по информированию населения о возможных симптомах инсульта и о необходимости при появлении их обращаться за специализированной медицинской помощью.

5. Данные, полученные в результате проведения Регистра инсульта, подтверждают необходимость в доступности проведения методов нейровизуали-зации (КТ/МРТ головного мозга) для определения характера инсульта.

6. Требуется создать унифицированную форму отчетности по заболеваемости, смертности и летальности от цереброваскулярных заболеваний, в том числе включить в форму данные показатели по инсульту отдельным пунктом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Машин В.В., Белова JI.A., Котова Е.Ю., Дорошенко Г.М., Михеева J1.B., Пыльнова Л.М. К созданию Регистра инсульта в г.Ульяновске // Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения», Ульяновск. -2005.-С. 606-608.

2. Котова Е.Ю., Машин В.В., Белова Л.А., Машин В.В., Пинкова Е.А., Гаври-лов В.М. К характеристике Регистра инсульта в Ульяновской области // Тезисы научных работ Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященной 75-летию Ивановской государственной медицинской академии, 2005. С. 45.

3. Котова Е.Ю., Машин В.В., Белова JI.A., Машин В.В., Пинкова Е.А., Гаври-лов J1.A. Регистр инсульта и программа мониторинга артериального давления

в Ульяновской области // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов -Ярославль. - 2006. - С. 426.

4. Котова Е.Ю., Машин В.В. Регистр инсульта в Засвияжском районе г.Ульяновска // Ученые записки УлГУ, серия «клиническая медицина», вып. 1(11) под ред. Шутова A.M., Ульяновск. - 2006,- С. 61-64.

5. Котова Е.Ю., Машин В.В. Артериальная гипертензия как основной фактор риска развития инсульта (по данным инсульта в г.Ульяновска) // Тезисы научных работ Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния».- 2006. С. 41 - 43.

6. Котова Е.Ю., Машин В.В., Пинкова Е.А. Заболеваемость и факторы риска инсульта. Возможности профилактики // Неврологический вестник. Журнал имени В.М. Бехтерева. Т. 39. Выпуск 1. Материалы научного конгресса «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу), Казань «Медицина». - 2007. - С. 156 -157.

7. Котова Е.Ю., Машин В.В. К распространенности инсульта в Засвияжском районе г.Ульяновска // Практическая неврология и нейрореабилитация, М,-

2007,-№3.- С.14-17.

8. Котова Е.Ю., Машин В.В. Основные эпидемиологические показатели и факторы риска инсульта (по данным Регистра инсульта в г.Ульяновске) // Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения», Ульяновск. -

2008.-С. 251-253.

9. Котова Е.Ю., Машин В.В. Факторы риска инсульта и организация медицинской помощи больным инсультом в Засвияжском районе г.Ульяновска (по данным Регистра) // Ученые записки УлГУ, серия «клиническая медицина», вып. 1(13) под ред. Шутова A.M., Ульяновск. - 2008,- С. 59-64.

10. Котова Е.Ю., Машин В.В., Варакин Ю.Я. Распространенность артериальной гипертонии и заболеваний сердца у больных инсультом в г.Ульяновске (но данным Регистра инсульта) // кн.: Кардионеврология. Труды I Национального Конгресса «Кардионеврология» М. - 2008,- С. 247.

11. Котова Е.Ю., Машин В.В. Основные эпидемиологические характеристики инсульта и дополнительные методы обследования больных инсультом в г.Ульяновске (по данным Регистра инсульта) // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. -№ 5, Т.3-.179.

Перечень условных обозначений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДИ - доверительный интервал

ИМ - инфаркт миокарда

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МУЗ ЦК МСЧ - медицинское учреждение здравоохранения центральная клиническая медико - санитарная часть НАБИ - национальная ассоциация по борьбе с инсультом НЦ - научный центр

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения РАМН - Российская Академия Медицинских Наук СМП - скорая медицинская помощь ТИА - транзиторные ишемические атаки

УЗДГ- МАГ - ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы

ЦВЗ - це реброваскулярные заболевания ЭКГ - электроэнцефалография ЭХО-КГ - эхокардиография ЭХО-ЭГ - эхоэнцефалография

Подписано в печать 26.01.09. Формат 60 х 84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 91

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медицинской и социальной проблемой (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2003, Суслина З.А., 2008). Это обусловлено большой распространенностью, высокой смертностью и тяжелыми последствиями.

По расчетам основных Регистров инсульта, в России происходит 400 - 450 тысяч новых случаев инсульта в год.

Структура смертности населения России в 2002 г. соответствовала таковой в других экономически развитых странах - показатели смертности от болезней системы кровообращения (56,1%) и от злокачественных новообразований (12,4%) в сумме составляют 2/3 всех случаев смерти. Удельный вес смертности от цереброваску-лярных заболеваний среди других болезней системы кровообращения составляет 36,8%. Средний показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга в 15 странах Европы - членах ЕС - 62,3 на 100 тысяч населения в год. Указанный коэффициент в России был выше в 5 раз. В 2002 г. он составил 306,2 случая на 100 тысяч жителей и в отличие от мировых тенденций продолжает постепенно увеличиваться (Суслина З.А., 2005).

В пашей стране проживает более 1 млн больных, перенесших инсульт, из них 80% являются инвалидами (Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А., 2000).

К году с момента развития инсульта полностью зависимы от помощи окружающих 5 - 13% больных, возвращаются к работе 23% лиц трудоспособного возраста (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2001).

Общий риск развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения в первые 2 года после инсульта составляет 4 - 14%, причем в течение 1 месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2 - 3% выживших, в первый год - у 10 - 16%, затем около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола (Стаховская JI.B., Скворцова В.И., Чазова И.Е., 2003).

Изменить имеющуюся ситуацию можно путем создания адекватной системы оказания лечебно-профилактической помощи населению. Для планирования и создания эффективной системы профилактики инсульта, лечения и реабилитации больных с инсультом необходимы точные эпидемиологические данные (основные эпидемиологические характеристики инсульта: заболеваемость, смертность, летальность), анализ факторов риска, оценка наличия и эффективности профилактических мероприятий, оценка эффективности организационных и лечебных мероприятий (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JLB., 2003).

Официальная статистика смертности от цереброваскулярных заболеваний превышает смертность, полученную по данным Регистра инсульта в 2,5 — 3,0 раза (Суслина З.А., Варакип Ю.Я., 2007).

В России до настоящего времени отсутствует достоверная статистика заболеваемости инсультом и смертности от него, поэтому для оценки ситуации в регионе и эффективности работы по профилактике острого нарушения кровообращения, по лечению и реабилитации больных с инсультом необходима организация специального Регистра инсульта (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001).

Цель исследования: получить достоверные данные об эпидемиологической ситуации с инсультом в регионе, о состоянии помощи больным в остром и резиду-альном периодах инсульта; оцепить представленность ведущих факторов риска, с целью оптимизации системы профилактики и помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения.

Задачи исследования:

1. Создать Регистр инсульта в Засвияжском районе г.Ульяновска.

2. Провести анализ основных эпидемиологических показателей: заболеваемости, смертности и летальности от инсульта.

3. Оцепить состояние системы оказания медицинской помощи больным инсультом в г.Ульяновске (уровень и сроки госпитализации больных, доступность современных диагностических методов и консультаций специалистов для больных инсультом в острой стадии заболевания).

4. Проанализировать клинические характеристики инсульта: степень выраженности двигательных и речевых нарушений и их динамику к концу острого периода, к 1 году с момента развития инсульта.

5. Проанализировать представленность ведущих факторов риска развития инсульта.

6. Получить и проанализировать анамнестические данные по профилактике инсульта (проведение антигипертензивной терапии, применение антиагрегантов и др.).

Научная новизна работы. Проведенный Регистр инсульта впервые позволил получить в г.Ульяновске верифицированные данные об инсульте, данные о состоянии и основных направлениях совершенствования помощи больным с ОНМК в острой стадии заболевания, оценить потребность в реабилитационной помощи больным с инсультом в острой и резидуальной стадии заболевания. Кроме того, получены данные об уровне ошибки при определении характера инсульта по клиническим и любым параклиническим исследованиям до использования методов нейровизиу-лизации, данные о профилактике инсульта до развития OITMK у больных с артериальной гипертонией и мерцательной аритмией (регулярность антигипертензивиой терапии, структура применяемых препаратов, применение антиагрегантов и антикоагулянтов больными инсультом с мерцательной аритмией). Проведен сопоставительный анализ данных Регистра инсульта с официальной статистикой заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний.

Практическая значимость работы. Получены данные о состоянии и эффективности помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в г.Ульяновске, оценены клинико-эпидемиологические характеристики инсульта в За-свияжском районе г.Ульяповска, показаны уровень и сроки госпитализации боль-пых, что позволило оценить потребность города в специализированных отделениях для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, в современных диагностических методах (ультразвуковых, КТ/МРТ головного мозга), проанализирована представленность ведущих факторов риска развития инсульта. Результаты проведенного исследования позволили сформулировать предложения для улучшения эпидемиологической ситуации с цереброваскулярными заболеваниями в регионе.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. За два года выполнения программы Регистра инсульта в г.Ульяновске выявлены 882 больных инсультом. Среднегодовая заболеваемость инсультом составила 2,1 на 1000 населения в год, смертность - 0,73 па 1000 населения в год. Летальность в острой стадии заболевания (в первые 28 дней с момента развития инсульта) -17,7%, среднегодовая летальность составила 35,3%. Стандартизованные по Европейскому стандарту возрастной структуры населения показатель заболеваемости составил 1,71 и смертности - 0,59 па 1000 населения в год. Большинство инсультов

61,8%) произошло у лиц старше 60 лег. Среднегодовая заболеваемость первичным инсультом - 1,6 на 1000 населения в год.

2. В результате анализа данных о системе медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения выявлено, что у большинства больных инсульт развился дома (79,8%). Первый медицинский осмотр в большинстве случаев произведен врачом скорой медицинской помощи (73,4%), реже участковым терапевтом (17,6%), неврологом поликлиники (3,9%). Большинству больных инсультом после первого медицинского осмотра поставлен диагноз ОНМК (83%). Госпитализированы 84% заболевших, в том числе, 39% - в первые 6 часов с момента развития заболевания. 28% пациентов госпитализированы лишь после повторного обращения за медицинской помощью.

3. К 28 дшо с момента развития инсульта полное восстановление двигательных функций отмечено лишь у 12,4% больных, а к году - у 31,5% больных. К концу острой стадии заболевания (на 28-й день) нуждались в посторонней помощи 77% больных. К концу первого года полностью независимыми в повседневной жизни были 57% больных.

4. Определена представленность основных факторов риска у больных с инсультом: артериальная гипертония диагностирована у 91,5%; психо-эмоциональное напряжение в течение последнего года отмечали 69,6%; отягощенный анамнез в отношении болезней системы кровообращения был у 65,3%; ТИА в анамнезе - у 29,5%; перепесенный прежде инсульт - у 24,0%; мерцательная аритмия - у 24,8%; курение - 23,6%; сахарный диабет - у 16,3%; инфаркт миокарда - 15,0%; синдром перемежающейся хромоты - у 15,9%; злоупотребление алкоголем н хронический алкоголизм - 12,0%.

5. При артериальной гипертонии постоянное лечение до инсульта получали 54% больных и 44% пациентов с мерцательной аритмией принимали антиагреганты и только 2,3% - антикоагулянты (варфарин).

6. Несмотря на значительный уровень госпитализации больных с инсультом (84%), современные диагностические методики оказались доступными лишь для небольшой части из них. Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнено 4%, КТ/МРТ исследование - 26% больных. Соотношение ишемического и геморрагического инсультов существенно изменяется при верификации характера инсульта методами нейровизуализации (соответственно от 8:1 до 5:1).

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II и III сосудистых отделений, научно-координационного отдела, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лабораторий кардионеврологии, нейроурологии, медицинской информатики НЦН РАМН 25 декабря 2008 года.

Материалы работы были доложены на заседании областной секции Всероссийского общества неврологов, 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» (Ульяновск, 2005), Поволжской конференции «Цереброваскулярная патология» (Казань, 2005), на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе в 3 журналах из списка ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

155 ВЫВОДЫ

1. Проведенный Регистр инсульта впервые позволил получить в г.Ульяповске верифицированные данные об инсульте и состоянии помощи больным с этим заболеванием в регионе. Среднегодовая заболеваемость инсультом (включая повторные случаи, с учетом всех возрастных групп населения) составила 2,1 на 1000 жителей в год. Заболеваемость сходна у мужчин и женщин (соответственно 2,3 и 1,9 на 1000 в год). Большинство инсультов (61,8%) произошло у лиц старше 60 лет. Среднегодовая заболеваемость первичным инсультом - 1,6 на 1000 населения в год. Заболеваемость взрослого населения - 2,5 на 1000 жителей в год.

2. Смертность от инсульта по данным Регистра (2004-2005 г.) составила 73 на 100 тыс. жителей в год. По данным официальной статистики смертности от ЦВЗ в Ульяновской области (2005 г.) значительно выше - 315,5 па 100 тыс. жителей.

3. Показатель летальности в течение острого периода заболевания составил 17,7%), среднегодовой - 35,3% и был значительно выше при лечении в амбулаторных условиях, чем у больных, госпитализированных в специализированный стационар (соответственно 54,3% и 31,7%).

4. Первый медицинский осмотр после обращения больного чаще всего проводился врачами скорой медицинской помощи (73,4%), реже участковым терапевтом (17,6%>) и неврологом поликлиники (3,9%). После первого медицинского осмотра большинству больных (83%) был поставлен диагноз ОНМК. Госпитализированы 84% заболевших, в том числе, 39% - в первые 6 часов с момента развития заболевания. 28% пациентов госпитализированы лишь после повторного обращения за медицинской помощью.

5. К концу острого периода инсульта (28-й день) полное восстановление движений отмечалось лишь у 12,4% пациентов, а к концу первого года - у 31,5% больных. На 28-й день развития инсульта не нуждались в посторонней помощи 23% больных. К концу первого года полностью независимыми в повседневной жизни были 57% больных.

6. Определена представленность основных факторов риска у больных с инсультом: артериальная гипертония диагностирована у 91,5%; пепхо-эмоциопальное напряжение в течение последнего года отмечали 69,6%; отягощенный анамнез в отношении болезней системы кровообращения был у 65,3%; ТИА в анамнезе - у 29,5%; перенесенный прежде инсульт - у 24,0%; мерцательная аритмия - у 24,8%; курение — у 23,6%; сахарный диабет - у 16,3%; инфаркт миокарда - у 15,0%; синдром перемежающейся хромоты - у 15,9%; злоупотребление алкоголем и хронический алкоголизм - у 12,0% больных.

7. Анализ состояния медикаментозной профилактики инсульта при артерииальной гипертонии показал, что постоянную антигипертензивную терапию до развития инсульта получали 54% больных с АГ. Только 44% пациентов с мерцательной аритмией принимали антиагреганты и 2,3% - антикоагулянты (варфарин).

8. Несмотря на значительный уровень госпитализации больных с инсультом (84%), современные диагностические методики оказались доступными лишь для небольшой части из них. Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнено 4%, КТ/МРТ исследование - 26% больных. До выполнения КТ/МРТ у 28% больных с внутримозговым кровоизлиянием предполагался ишемический характер инсульта. Среди больных с ишемическим инсультом, подтвержденным при проведении КТ/МРТ, лишь в 2% случаев на основании клинических данных ошибочно диагностировано кровоизлияние в мозг. Соотношение ишемического и геморрагического инсультов существенно изменяется при верификации характера инсульта методами нейровизуализации (соответственно от 8:1 до 5:1).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное исследование позволило получить достоверные данные о заболеваемости инсультом и смертности от данного заболевания в г.Ульяновске, показать, что инсульт является актуальной медицинской и социальной проблемой, а также объективно оценить потребность города в специализированных отделениях для больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Данные Регистра инсульта могут быть использованы как базовые для оценки эффективности профилактических мероприятий, направленных на борьбу с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

2. По данным Регистра ннсульта выявлен высокий уровень госпитализации (84%), 39% больных были госпитализированы в первые б часов с момента развития инсульта, 28% доставлены в неврологическое отделение после повторного обращения за медицинской помощью. Необходимо обеспечить службой скорой медицинской помощи своевременную доставку больных с острым нарушением мозгового кровообращения в стационар.

3. Вследствие того, что артериальная гипертония является самым распространенным фактором риска развития инсульта и была выявлена у 91,5% больных, необходимо проводить активное выявление данного заболевания, диспансерное наблюдение и проведение адекватной антигипертензивной терапии лицам с артериальной гипертонией. На основании полученных данных в области создаются региональные системы лечения артериальной гипертонии и профилактики ее осложнений.

4. Необходимо создать программы по информированию населения о возможных симптомах инсульта и о необходимости при появлении их обращаться за специализированной медицинской помощью.

5. Данные, полученные в результате проведения Регистра инсульта, подтверждают необходимость в доступности проведения методов пейровизуализации (КТ/МРТ головного мозга) для определения характера инсульта.

6. Требуется создать унифицированную форму отчетности по заболеваемости, смертности и летальности от цереброваскулярпых заболеваний, в том числе включить в форму данные показатели по инсульту отдельным пунктом.