Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика мозговых инсультов по данным госпитального регистра в городе Иркутске

БИДЕНКО МАРК АЛЕКСАНДРОВИЧ

Клинико-эпидемиологическая характеристика мозговых инсультов по данным госпитального регистра в городе Иркутске

14.01.11 -нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Иркутск-2011

4846958

Работа выполнена в ГОУ ДПО "Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель -

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Быков Юрий Николаевич; доктор медицинских наук, профессор Доронин Борис Матвеевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится цьок^ 2011 г. в № °часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО "Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО "Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100).

Автореферат разослан «?&> 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Высокая смертность и инвалидизация при инсульте позволяют отнести данное заболевание к одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем (Виленский Б.С., 2008).

Внедрение современных научных достижений в систему оказания медицинской помощи больным инсультом возможно лишь при наличии четкого организационно-методического базиса, а для разработки новых стратегий лечения и профилактики инсульта, современных медико-экономических стандартов необходимы достоверные знания о структуре, факторах риска, исходах и осложнениях инсульта в период стационарного лечения (Евзельман М.А., 2007).

Поэтому с 2004 г. «Национальная ассоциация по борьбе с инсультом» (НАБИ) принимает активное участие в разработке и реализации программы ВОЗ STEPS (Скворцова В.И., 2006), предлагающей пошаговый алгоритм эпидемиологических исследований в разных странах мира.

Первая «ступень» программы STEPS посвящена внедрению «Госпитального регистра инсульта». Его целями являются получение достоверной информации о структуре, факторах риска, исходах госпитального инсульта, учет и мониторирование методов и средств оказания медицинской помощи больным с ОНМК, введение основных индикаторов качества лечебного процесса для оценки своевременности, полноты и адекватности оказываемой помощи в каждом специализированном отделении (Скворцова В.И., 2006).

В 2005-2006 гг. в НИИ инсульта РГМУ создана компьютерная программа «Госпитальный регистр инсульта», являющаяся модифицированным и адаптированным к условиям нашей страны вариантом программы STEPS.

Таким образом, при ведении госпитального регистра в стационаре проводится заполнение базы данных на каждого поступившего в отделение больного по стандартной компьютерной программе. Эта база данных содержит самую значимую информацию о каждом больном, в том числе сведения, являющиеся индикаторами качества оказания медицинской помощи, достоверные данные о структуре, факторах риска, исходах, осложнениях инсульта и проведенных лечебных мероприятиях (Скворцова В.И., 2006; Рожкова Т.И., 2010).

В настоящее время лишь в ограниченном числе регионов Российской Федерации в лечебно-профилактические учреждения внедрена программа «Госпитальный регистр инсульта».

Цепь исследования - дать клинико-эпидемиологическую характеристику госпитального инсульта, изучить прогностически значимые факторы риска развития последнего, оценить качество оказания медицинской помощи больным инсультом в городе Иркутске с использованием метода госпитального регистра инсульта и предложить рекомендации по ее улучшению.

Задачи исследования:

1. Выполнить сбор данных с использованием метода госпитального регистра инсульта и провести статистический анализ материала о пациентах, госпитализированных по поводу инсульта в лечебно-профилактические учреждения города Иркутска в период с 01.01.2007 по 31.12.2009 гг. включительно.

2. Изучить структуру госпитального инсульта в Иркутске у лиц разного пола в различных возрастных группах.

3. Определить частоту корригируемых факторов риска инсульта в зависимости от пола и возраста больных.

4. Выявить прогностически значимые факторы риска повторного и фатального инсультов и их сочетания.

5. Проанализировать структуру, факторы риска и исходы ишемического инсульта в зависимости от его патогенетического подтипа.

6. Исследовать ключевые индикаторы качества оказания медицинской помощи больным инсультом.

7. Дать сравнительную характеристику качества оказания медицинской помощи больным инсультом и его исходов у лиц, находившихся на лечении в специализированном отделении для лечения больных с ОНМК, в сравнении с пациентами, лечившимися в общем неврологическом отделении.

Научная новизна. Впервые в городе Иркутске с использованием метода госпитального регистра инсульта изучена структура госпитального инсульта у лиц разного пола и возраста, выявлены прогностически значимые факторы риска повторного и фатального инсультов и их сочетания у больных, находившихся на стационарном лечении.

Изучены структура, факторы риска и исходы ишемического инсульта в зависимости от его патогенетического подтипа. Проанализированы ключевые индикаторы качества оказания медицинской помощи больным инсультом, соответствующие современным стандартам.

Проведена сравнительная оценка ключевых индикаторов качества оказания медицинской помощи больным инсультом в общем неврологическом отделении в сравнении со специализированным отделением для лечения больных с ОНМК.

Прастическая значимость. Полученные в ходе исследования данные о структуре, факторах риска и исходах госпитального инсульта позволяют на научной основе определить объем медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в том числе мероприятий по их вторичной профилактике, и могут быть использованы для формирования медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией.

Оценка индикаторов качества оказания медицинской помощи больным инсультом может быть использована для формирования мероприятий

по модернизации и улучшению качества работы противоинсультной службы, для лицензирования и аккредитации специализированных отделений для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод госпитального регистра инсульта позволяет получить достоверные данные об исходах, структуре и факторах риска госпитального инсульта (в том числе, в зависимости от пола и возраста больных) и частоте госпитальных осложнений, что может помочь совершенствованию методов оказания медицинской помощи больным инсультом.

2. На основании данных госпитального регистра инсульта можно провести объективную оценку качества оказываемой медицинской помощи, ее соответствие современным стандартам.

3. Данные госпитального регистра инсульта помогают определить прогностически значимые факторы риска развития повторного и фатального инсультов, информация о которых может быть использована для совершенствования методов вторичной профилактики инсульта.

А. Госпитализация пациентов в специализированные отделения для лечения больных с ОНМК позволяет значимо улучшить дифференциальную диагностику инсульта, приводит к улучшению функциональных исходов у больных инсультом при выписке и значимо уменьшает количество некоторых осложнений данного заболевания. 5. Организация специализированных отделений для лечения больных с ОНМК сама по себе является недостаточным условием эффективной работы противоинсультной службы: необходим комплексный подход с проведением образовательных мероприятий для сотрудников станций скорой медицинской помощи, врачей амбулаторного звена, санитарно-просветительная работа с населением для уменьшения степени догоспитальных потерь времени при транспортировке больных в стационар.

Внедрение результатов работы. Издано пособие для врачей «Порядок оказания медицинской помощи больным инсультом» (Иркутск, 2009). Результаты исследования внедрены в работу специализированных отделений для лечения больных с ОНМК МУЗ Клиническая больница №1 города Иркутска, ИОКБ, МСЧ ИАПО. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на 2-й итоговой конференции молодых ученых (Иркутск, 2009), заседании ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для

публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Издано 1 пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах, состоит из 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 83 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель содержит 130 работ, из них 43 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы

1.1. Метод госпитального регистра инсульта.

Госпитальный регистр инсульта - это одномоментное исследование, целью которого является изучение структуры церебральных инсультов и факторов риска, к ним приводящих, летальности в остром периоде инсульта, а также качества оказания медицинской помощи больным с данной патологией, предполагающее использование стандартных методик и унифицированных протоколов обследования.

1.2. Характеристика источников информации о случаях инсульта и клиническая характеристика пациентов, включенных

в исследование.

Объектом исследования явились больные инсультом, госпитализированные в различные стационары города Иркутска: МУЗ Клиническая больница №1, МУЗ Клиническая больница №10, МСЧ ИАПО в период с

01.01.2007 г. по 31.12.2007 г. и МУЗ Клиническая больница №1 в период с

01.01.2008 г. по 31.12.2009 г. включительно. Неврологическое отделение на базе МУЗ Клиническая больница №1 с марта 2009 г. было перепрофилировано в специализированное отделение для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Информация в госпитальный регистр поступала из всех отделений стационаров, для получения информации использовались журналы поступления и выписки больных, истории болезни, протоколы вскрытий, сопроводительные листы скорой медицинской помощи, беседа с родственниками и лечащим врачом (как непосредственно, так и по телефону). При получении извещения о больном инсультом проводилась экспертная оценка медицинской документации на больного, обязательный осмотр больных, точность диагностики инсульта у которых (на основании анализа медицинских документов) вызывала сомнение. Проводился осмотр абсолютного большинства больных инсультом в стационаре при поступлении и выписке.

Всего проанализировано 2107 случаев инсульта, из них 891 (42,3 %) случай - у мужчин и 1216 (57,7 %) случаев - у женщин. Средний возраст больных составил 66,2 ± 27,5 лет. Все пациенты были распределены по следующим возрастным группам, согласно критериям ВОЗ: в возрасте до 44 лет (молодой возраст), 45-59 лет (средний возраст), 60-74 года (пожилой возраст), 75-89 лет (старческий возраст) и более 90 лет (долгожители). Лицами нетрудоспособного возраста считались мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет. Группа пациентов молодого возраста насчитывала 99 (4,7 %) человек, группа среднего возраста - 514 (24,4 %), пожилого возраста - 865 (41,1 %), старческого - 608 (28,9 %), долгожителей - 21 (0,9 %) человек. Лица трудоспособного возраста составили 479 (22,7 %) человек, из них мужчин - 317 (66,2 %), женщин -162 (33,8 %).

1.3. Критерии включения и исключения из исследования.

Для включения в госпитальный регистр случай должен был соответствовать диагностическим критериям инсульта, быть выявленным в стационаре, на базе которого проводилось исследование, иметь начало в изучаемом периоде времени и иметь более чем 28-дневный интервал от любого предшествовавшего случая инсульта у данного больного, соответствовать критериям «инсульта» или «смерти от инсульта», быть обнаружен и клинически диагностирован врачами как «инсульт» в течение 28 дней от своего начала.

Случай исключался из исследования, если был первоначально расценен врачами как инсульт, но в дальнейшем оказалось, что он имеет другую причину (например, онкологическую патологию).

1.4. Диагностика и диагностические категории инсульта.

К инсульту относились состояния, характеризовавшиеся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, которая сохранялась более 24 часов или приводила к смерти больного в более короткий промежуток времени.

Выделялись первичные случаи (если инсульт развивался у данного больного впервые в жизни) и повторные случаи инсульта (если инсульт развивался у больного, перенесшего его в прошлом).

Если эпизод, оцененный как новое острое нарушение мозгового кровообращения, произошел в период до 28 дня от начала зарегистрированного инсульта, он рассматривался как продолжение первичной атаки и не регистрировался как повторный.

Выделялись отдельно фатальные случаи инсульта (смерть больного наступила в первые 28 дней от начала заболевания) и нефатальные случаи (больной пережил острую стадию - 28 дней).

Все уточненные случаи подразделялись на ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние. Дифференциальная диагностика типов инсульта проводилась на основании клинических данных, результатов анализа цереброспинальной жидко-

сти, церебральной ангиографии, компьютерной томографии головного мозга, магнитно-резонансной томографии головного мозга, аутопсии. Любой тип инсульта при отсутствии проведения нейровизуализации во время госпитализации или аутопсии в случае смерти больного регистрировался как неуточненный.

Патогенетический подтип ишемического инсульта диагностировался в соответствии с критериями TOAST.

1.5. Клиническая характеристика включенных в исследование больных с определенными факторами риска.

Из факторов риска изучались артериальная гипертензия, гиперлипи-демия, фибрилляция предсердий и сахарный диабет.

Больные включались в группу с артериальной гипертензией в случае регистрации у них по крайней мере трижды на протяжении пребывания в стационаре цифр АД больше 140 мм рт. ст. для среднего систолического АД или больше 90 мм рт. ст. для диастолического, а также больные, принимавшие на момент исследования антигипертензивные препараты. ЭКГ осуществлялась по общепринятой методике. Диагноз конкретной формы заболевания сердца (например, фибрилляции предсердий) считался уточненным, если он был документирован записями терапевта или кардиолога в истории болезни.

Гиперхолестеринемия диагностировалась при повышении уровня общего холестерина более 5,0 ммоль/л или липопротеидов низкой плотности более 3,6 ммоль/л, а также в случаях приема пациентом липидсни-жающих препаратов, согласно последним рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов.

Сахарный диабет определялся при наличии сахарного диабета до инсульта, если, по словам больного или медицинским записям, у него есть сахарный диабет, или если больной принимал противодиабетические препараты. В эту категорию включались и больные, у которых сахарный диабет был впервые выявлен во время госпитализации по поводу инсульта.

1.6. Ключевые индикаторы качества оказания помощи больным инсультом.

При анализе данных регистра исследовались ключевые индикаторы качества оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК: индикаторы качества организации помощи (время от появления симптомов заболевания до вызова бригады скорой медицинской помощи, время от вызова до контакта с пациентом, от первого контакта с пациентом до первого осмотра пациента в стационаре, время от поступления в стационар до проведения компьютерной томографии головного мозга).

Также изучался канал поступления больного в стационар (бригадой скорой медицинской помощи, переводом из другого стационара, в том числе по направлению из поликлиники, самообращение, внутрибольнич-ный инсульт).

При статистической обработке результатов исследования времени от появления симптомов заболевания до вызова бригады скорой медицинской помощи исключались данные, превышающие 72 часа (острейший период инсульта).

При анализе исходов инсульта исследовались такие параметры регистра, как летальность, количество аутопсий, число осложнений (острый коронарный синдром, пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии), оценка по модифицированной шкале Рэнкина при выписке - от 0 баллов (отсутствие симптомов) до 5 баллов (тяжелая нетрудоспособность).

Больными, независимыми в повседневной жизни, считались пациенты с оценкой в 0-2 балла.

1.7. Форма регистрации данных.

Данные регистрировались по мере поступления и выписки больных из стационара в электронной форме в стандартной программе НАБИ «Госпитальный регистр инсульта» версии 0.19, созданной на основе электронной базы данных Microsoft Office Access 2003. Для исключения утери данных они дублировались на бумажном носителе в анкете, точно соответствующей электронной форме. Каждому больному присваивался уникальный идентификационный номер, соответствующий номеру истории болезни. Для предотвращения совпадения номеров у больных в разных стационарах после номера ставилась литера стационара. С этой же целью для каждого года наблюдения создавалась отдельная база данных. С учетом необходимости сохранения конфиденциальности информации о здоровье пациента, никакие персональные данные, кроме пола и возраста, в анкете не указывались.

1.8. Методы статистической обработки данных.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ BIOSTAT, STATISTICA 6.0, Microsoft Office Excel 2003. Достоверность результатов определялась с помощью критерия Манна - Уитни и критерия х2- Критический уровень значимости при проверке гипотез р = 0,05.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика госпитального инсульта.

В структуре зарегистрированных 2107 случаев инсульта ишемический инсульт составил 56,9 ± 1,1 % случаев, геморрагический -10,6 ± 0,7 %, суб-арахноидальное кровоизлияние - 1,9 ± 0,3 %, неопределенный тип инсульта - 30,6 ±1,0 % случаев. Определенный тип инсульта составил 1461 случай, из них на долю ишемического инсульта пришлось 82,1 ±1,0 %, геморрагического - 15,3 ± 0,9 %, субарахноидального кровоизлияния - 2,6 ± 0,4 % случаев.

У лиц молодого возраста среди определенного типа инсульта ише-мический составил 53,7 ± 5,5 % случаев, геморрагический - 30,5 ± 5,1 %, субарахноидальное кровоизлияние - 15,8 ± 4,0 % случаев; у лиц среднего возраста - 76,2 ± 2,2, 20,1 ± 2,1, 3,7 ± 1,0 %; пожилого возраста - 86,1 ± 1,4, 12,6 ±1,3, 1,3 ± 0,5 %; старческого - 87,3 ± 1,7, 11,1 ±1,6, 1,6 ±0,7% случаев соответственно. У долгожителей ишемический инсульт составил 92,3 ± 7,4 %, субарахноидальное кровоизлияние - 7,7 ± 7,4 % случаев, геморрагический инсульт зарегистрирован не был.

У мужчин в молодом возрасте ишемический инсульт составил 56 ± 7,0 % случаев, геморрагический - 30 ± 6,5 %, субарахноидальное кровоизлияние -14 ±4,9% случаев; в среднем возрасте-76,6 ±3,0, 19,8 ±2,8, 3,6 ±1,3%; в пожилом возрасте - 86,6 ± 2,0, 12,3 ±1,9, 1,1 ± 0,6 %; в старческом -90,8 ± 2,8, 8,3 ± 2,6, 0,9 ± 0,9 % случаев соответственно.

У женщин в молодом возрасте ишемический инсульт составил 50 ±

8.8 % случаев, геморрагический - 31,2 ± 8,2 %, субарахноидальное кровоизлияние - 18,8 ± 6,9 % случаев; в среднем возрасте - 75,7 ± 3,2 %, 22,1 ± 3,1 %, 2,2 ±1,1 %; в пожилом возрасте - 85,6 ± 1,9, 12,9 ± 1,9, 1,5 ± 0,7 %; в старческом - 85,8 ± 2,2, 12,3 ±2,0, 1,9 ±0,8 % случаев соответственно.

Структура госпитального инсульта у пациентов трудоспособного возраста в целом была следующей: ишемический инсульт - 72,7 ± 2,3 % случаев, геморрагический - 21,4 ± 2,1 %, субарахноидальное кровоизлияние -

5.9 ± 1,2 % случаев; у мужчин - 72,8 ± 2,8, 21,9 ± 2,6, 5,3 ±1,4 %; у женщин - 72,4 ± 4,0, 20,3 ± 3,6, 7,3 ± 2,3 % случаев соответственно.

Таким образом, при анализе данных госпитального регистра инсульта установлено, что доля пациентов с ишемическим инсультом увеличивалась с возрастом, достигая максимума у долгожителей, причем как в общем, так и у мужчин и женщин в отдельности. Доля ишемического инсульта у мужчин значимо не отличалась от женщин того же возраста.

Относительное количество больных с геморрагическим инсультом было максимальным у лиц молодого возраста и с возрастом уменьшалось как у мужчин, так и у женщин.

Субарахноидальное кровоизлияние было чаще зарегистрировано в молодом возрасте, в основном преобладало у женщин (за исключением среднего возраста). С возрастом доля субарахноидального кровоизлияния в структуре инсульта уменьшалась, достигая минимума в старческом возрасте.

Также установлено, что доля ишемического инсульта значимо преобладала у лиц нетрудоспособного возраста в сравнении с трудоспособным, доля геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния - у лиц трудоспособного возраста в сравнении с нетрудоспособным (р < 0,05).

У лиц трудоспособного возраста доля геморрагического инсульта у мужчин в сравнении с женщинами значимо не отличалась. Аналогичные данные были получены при сравнении частоты геморрагического инсульта у мужчин и женщин нетрудоспособного возраста.

Число зарегистрированных субарахноидальных кровоизлияний у мужчин трудоспособного возраста значимо не отличалось от женщин этой же возрастной группы. Аналогичные результаты были получены у лиц нетрудоспособного возраста.

Относительное количество больных повторным инсультом было значимо ниже в сравнении с первичным (р < 0,05). Значимого различия между относительным количеством больных повторным инсультом мужчин и женщин получено не было.

2.2. Прогностически значимые факторы риска фатального и повторного инсульта.

При анализе данных госпитального регистра выявлено, что частота факторов риска госпитального инсульта была следующей: артериальная гипертензия встречалась в 96,7 ± 0,4 %, сахарный диабет - в 17,6 ± 0,8 %, фибрилляция предсердий - в 24,3 ± 0,9 %, гиперхолестеринемия - в 52,4 ± 1,2 % случаев (табл. 1).

Таблица 1

Частота (в %) основных факторов риска госпитального инсульта (М±т)

Артериальная гипертензия Сахарный диабет Фибрилляция предсердий Гиперхолестеринемия

96,7 ± 0,4 17,6 ±0,8 24,3 ± 0,9 52,4 ±1,2

В молодом возрасте артериальная гипертензия диагностирована у 65,6 ± 4,8 % больных, сахарный диабет - у 2,2 ± 1,5 %, гиперхолестеринемия - у 37,3 ± 5,3 %, фибрилляция предсердий - у 3,2 ± 1,8 % пациентов. В среднем возрасте артериальная гипертензия встречалась в 96,6 ± 0,8 %, сахарный диабет - в 11,4 ± 1,4 %, фибрилляция предсердий - в 8,3 ± 1,2 %, гиперхолестеринемия - в 56,9 ± 2,4 %; в пожилом возрасте - в 98,4 ± 0,4, 21,4 ± 1,4, 22,7 ± 1,4, 54,1 ± 1,9 %; в старческом возрасте - в 99,2 ± 0,4, 21,1 ± 1,7, 39,9 ± 2,0, 49,3 ± 2,2 % случаев соответственно. Среди долгожителей у всех больных (100 %) была диагностирована артериальная гипертензия, доля сахарного диабета в структуре факторов риска составила 4,8 ± 4,7 %, фибрилляции предсердий - 52,4 ± 10,9 %, гиперхолестеринемия - 25 ± 12,5 %.

У мужчин в молодом возрасте артериальная гипертензия встречалась в 61,5 ± 6,3 %, сахарный диабет - в 1,8 ± 1,8 %, фибрилляция предсердий - в 5,1 ± 2,9 %, гиперхолестеринемия - в 35,3 ± 6,7 % случаев; в среднем возрасте - в 96 ± 1,2, 10,9 ± 2,0, 9,6 ± 1,9, 51,9 ± 3,4 %; в пожилом возрасте - в 97,7 ± 0,8, 15,8 ±1,9, 23,4 ±2,2, 56,8 ± 3,0 %; в старческом возрасте - в 98,3 ± 1,0, 12,4 ± 2,5, 39,4 ± 3,7, 42,8 ± 1,8 % случаев соответственно.

У женщин в молодом возрасте артериальная гипертензия встречалась в 61,1 ± 8,1 %, сахарный диабет - в 2,9 ± 2,8 %, фибрилляция предсердий - не встречалась, гиперхолестеринемия - в 40,6 ± 8,7 % случаев; в

среднем возрасте -в 97,3 ±1,0, 11,8 ±2,0, 6,9 ±1,6, 62,1 ±3,4%; в пожилом возрасте - в 98,9 ± 0,5, 26,1 ± 2,1, 22,1 ± 1,9, 52,5 ± 2,4 %; в старческом возрасте - в 99,5 ± 0,3, 24,5 ± 2,1, 43,4 ± 2,4, 52,1 ± 2,7 % случаев соответственно.

У больных ишемическим инсультом артериальная гипертензия встречалась в 97,1 ± 0,5 %, сахарный диабет - в 19,6 ±1,2 %, фибрилляция предсердий - в 25,6 ±1,3 %, гиперхолестеринемия - в 56,4 ±1,5 % случаев; у больных внутримозговым кровоизлиянием - в 95,9 ± 1,3, 8,5 ± 2,0, 18,3 ± 2,6, 39,9 ± 4,1 % случаев соответственно.

При сравнении факторов риска у больных фатальным и нефатальным инсультом частота артериальной гипертензии составила 98,5 ± 0,6 и 96,2 ± 0,5 % случаев соответственно, значимо не отличалась; частота сахарного диабета была 21,9 ± 2,0 и 16,7 ± 0,9 % случаев, значимо преобладала у больных с фатальным инсультом (р < 0,05); фибрилляция предсердий - 21,4 ± 1,4 % и 26,3 ± 1,3 % и гиперхолестеринемия - 44 ± 3,2 % и 53,8 ± 1,3 % случаев соответственно. Частота фибрилляции предсердий и гипер-холестеринемии значимо преобладала у лиц с нефатальным инсультом в сравнении с фатальным (р < 0,05).

По данным госпитального регистра, артериальная гипертензия (ОШ = 2,6, х2 = 5,0), фибрилляция предсердий (ОШ = 2,8, х2 = 81,9) и сахарный диабет (ОШ = 1,4, х2 = 5,6) значимо увеличивали риск фатального инсульта, фибрилляция предсердий в большей степени и более значимо, чем другие факторы риска (р < 0,01).

Гиперхолестеринемия не являлась прогностически значимым фактором риска развития фатального инсульта (ОШ = 0,65, х2 = 7,5).

Сочетание фибрилляции предсердий или сахарного диабета с артериальной гипертензией также значимо увеличивали риск развития фатального инсульта, при этом преобладала роль фибрилляции предсердий (АР = 50 %, ОШ = 2,6, X2 = 76,4).

Сочетание гиперхолестеринемии с артериальной гипертензией не влияло на риск развития фатального инсульта (ОШ = 0,65, х2 = 9,2).

В случае сочетания трех факторов риска вероятность фатального инсульта значимо увеличивалась лишь в случае наличия сочетания артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий и сахарного диабета (ОШ = 7,5, Х2= 15,8).

На основании полученных в ходе исследования данных можно сделать вывод о том, что лишь наличие у больных фибрилляции предсердий (ОШ = 2,1, х2 = 43,1) или сахарного диабета (ОШ = 1,3, х2 = 4,0) значимо увеличивало риск развития повторного инсульта, причем значимость фибрилляции предсердий оказалась выше (р < 0,01). Этот вывод был справедлив также в случае сочетания артериальной гипертензии с сахарным диабетом (АР = 33 %, ОШ = 1,3, х2 = 3,6) или фибрилляцией предсердий (АР = 50 %, ОШ = 2,1, х2 = 39,7).

Гиперхолестеринемия не увеличивала риск развития повторного инсульта (ОШ = 1,0, х2 = 0,2).

Сочетание артериальной гипертензии с двумя другими факторами риска значимо увеличивало вероятность развития повторного инсульта лишь в случае одновременной регистрации у больных артериальной гипертензии, сахарного диабета и фибрилляции предсердий (OLLI = 2,7, х2 = 4,0).

2.3. Исследование основных индикаторов качества оказания медицинской помощи больным инсультом и его исходов.

При анализе данных госпитального регистра время от появления симптомов заболевания до вызова бригады скорой медицинской помощи составило в среднем во всех случаях наблюдения 7,8 ± 14,6 часа, в случаях, зарегистрированных в МУЗ Клиническая больница №1 в 2007 г., - 8,8 ±

15.6 часа, в 2008 г. - 8,1 ± 13,3, в 2009 г. - 7,8 ± 12,6, при этом средние значимо не отличались.

Среднее время от вызова бригады скорой медицинской помощи до первого контакта с пациентом в общем составило 28,5 ± 18,7 мин, в 2007 г. -

33.7 ± 30,5, в 2008 г. - 23,7 ± 10,1, в 2009 г. - 31,1 ± 14,7 мин.

Среднее время от первого контакта бригады скорой медицинской помощи с пациентом до первого осмотра пациента в стационаре составило в общем 40,5 ± 34,2 мин, в 2007 г. - 39,8 ± 24,1, в 2008 г. - 40,1 ± 22,2, в 2009 г. -39,3 ±26,8 мин.

Распределение больных инсультом в зависимости от сроков госпитализации представлено в таблице 2.

Таблица 2

Структура больных инсультом в зависимости от сроков госпитализации в МУЗ КБ № 1 (в % от общего количества поступивших, М+т)

Случаи инсульта Срок госпитализации, ч

0-3 3-6 6-12 12-24 Позже 24 Неизвестно

Все случаи инсульта 44,1±1,1 15,1±0,8 8,9±0,6 9,7+0,6 21,6+0,9 0,6±0,2

Случаи инсульта в 2007 г. 35,2±2,5 14,6+1,8 10,6±1,6 9,5±1,5 23,8±2,2 6,3±1,3

Случаи инсульта в 2008 г. 40,8±2,3 13,8±1,6 8,4±1,3 11,3±1,5 22,4±2,0 3,3±0,9

Случаи инсульта в 2009 г. 38,4±2,1 15,4±1,6 8,3±1,2 12,3±1,4 20,3±1,8 5,3±1,0

Таким образом, за весь срок исследования в период «терапевтического окна» в стационар поступало менее половины больных инсультом.

При анализе временных потерь во время госпитализации пациентов было установлено, что среднее время от появления симптомов заболевания до вызова бригады скорой медицинской помощи в течение трех лет достоверно не отличалось, будучи недопустимо высоким, что говорит о несвоевременном распознавании больным или его родственниками первых симптомов инсульта.

Время, затраченное бригадами скорой медицинской помощи на прибытие к больному, а также время транспортировки больных в стационар не превышало рекомендованное НАБИ (30-40 минут).

На основании данных госпитального регистра был проанализирован процент охвата больных методами нейровизуализации в период нахождения в стационаре в зависимости от срока поступления (табл. 3).

Таблица 3

Охват больных инсультом методами нейровизуализации в МУЗ КБ № 1 (в % от пролеченных больных)

До 24-х ч От 24-х ч до 7 суток От 8 до 14 суток Больше 14 суток Не проводилась

Все случаи инсульта 19,1 27,4 12,2 3,9 37,4

Случаи инсульта в 2007 г. 3,5 18,4 18,7 8,4 51

Случаи инсульта в 2008 г. 12 37,9 18,8 6,1 25,2

Случаи инсульта в 2009 г. 57,6 27,8 7,1 1 6,5

Как видно из приведенных данных, в течение срока наблюдения относительное число больных, которым нейровизуализация была проведена в первые 24 часа от поступления, значимо возросло. Значимо уменьшилась доля больных, которым нейровизуализация вообще не проводилась за все время госпитализации (р < 0,05). Однако процент выполнения нейровизуализации в первые сутки поступления больных остался крайне низким.

При изучении ранней выживаемости при инсульте получены следующие данные: в общем до 24-х часов выжили 96 ± 0,4 %, до 7 суток - 87,1 ± 0,7 %, до 21 суток - 79,8 ± 0,9 % пациентов. В МУЗ Клиническая больница №1 в 2007 г. до 24-х часов выжили 98,9 ± 0,5 %, до 7 суток - 90,7 ± 1,5 %, до 21 суток - 80,1 ± 2,1 %, в 2008 г. - 97,1 ± 0,8, 90,5 ± 1,4, 82,1 ± 1,8 %, в 2009 г. - 97,1 ± 0,7, 87,1 ±1,5 и 78,6 ± 1,8 % пациентов соответственно. Данные значимо не отличались.

2.4. Сравнительная оценка ключевых индикаторов качества оказания помощи больным инсультом общего неврологического отделения и специализированного неврологического отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

На основании данных госпитального регистра были изучены ключевые индикаторы качества оказания медицинской помощи больным инсультом общего неврологического отделения и специализированного неврологического отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Средний возраст больных, поступивших в общее неврологическое отделение, составил 72,5 ± 13,8 года, в специализированное неврологическое отделение - 70,7 ± 13,5 лет.

Временные индикаторы качества оказания медицинской помощи для каждого из отделений были следующими: время от появления симптомов заболевания до вызова бригады скорой медицинской помощи составило в среднем в общем неврологическом отделении 5,4 ±11,4 часов, в специализированном неврологическом отделении для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения - 7,6 ± 12,7 часов, при этом в общем неврологическом отделении данный индикатор был значимо ниже (р < 0,05).

Среднее время от вызова бригады скорой медицинской помощи до первого контакта с пациентом в общем неврологическом отделении составило 27,2 ± 14,5 минут, в специализированном отделении для лечения больных с ОНМК - 32,8 ± 13,3 минут. При этом среднее время в специализированном отделении было значимо больше аналогичного в общем неврологическом отделении (р < 0,05).

Среднее время от первого контакта бригады скорой медицинской помощи с пациентом до первого осмотра пациента в стационаре составило в общем неврологическом отделении 34,9 ± 18,5 минуты, в специализированном отделении для лечения больных с ОНМК - 38,6 ± 23,1 минут, при этом в общем неврологическом отделении данный показатель был значимо ниже (р < 0,05).

В целом, распределение больных инсультом в зависимости от сроков госпитализации представлено в таблице 4.

Таблица 4

Структура больных инсультом в зависимости от сроков госпитализации (в % от общего количества поступивших, Мпт)

Случаи инсульта Срок госпитализации, ч

0-3 3-6 6-12 12-24 Позже 24 Неизвестно

Общее неврологическое отделение 48±2,9 11±1,8 9±1,7 5,7±1,3 23+2,4 3,3±1,0

Специализированное отделение для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения 39,7±2,5 16,3±1,9 6,9±1,3 11,7±1,7 20±2,1 5,4±1,2

Структура госпитального инсульта в зависимости от его типа была следующей: доля больных ишемическим инсультом, поступивших в общее неврологическое отделение, составила 75 ± 3,6 %, геморрагическим - 25 ± 3,6 %; среди пациентов, поступивших в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК, больные ишемическим инсультом составили 87,1 ± 1,8 %, геморрагическим - 12,9 ± 1,8 %. При этом соотношение

ишемического и геморрагического инсультов составило в специализированном отделении 1:6,8, в общем неврологическом отделении - 1:3, что говорит об улучшении дифференциальной диагностики инсульта.

В общее неврологическое отделение было госпитализировано 36,6 ± 2,8 % пациентов с повторным инсультом, в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК - 27,8 ± 2,3 %. Из приведенных данных следует, что относительное количество больных повторным инсультом в специализированном отделении для лечения больных с ОНМК было значимо меньше в сравнении с общим неврологическим отделением (Р < 0,05).

В специализированном отделении для лечения больных с ОНМК охват пациентов методами нейровизуализации значительно превышал таковой в общем неврологическом отделении. Это касается в первую очередь больных, которым нейровизуализация проводилась в первые 24 часа от поступления. В то же время количество пациентов, которым нейровизуализация вообще не проводилась, в специализированном отделении была значимо ниже (р < 0,001) (рис. 1).

80 -60 -40 ■ 20 -0

60,5

16.5

1П,8-

"СЗ-

2.4 0.5

До 24-х часов От 24-х часов до От 8 до 14 суток Больше 14 суток Не проводилась 7 суток

] Общее неврологическое отделение

О Специализированное отделение ОНМК

Рис. 1. Охват больных инсультом методами нейровизуализации (в % к общему числу госпитализированных больных)

Изучение исходов госпитального инсульта выявило в общем неврологическом отделении 21,7 ± 2,4 % случаев с летальным исходом, из них -20 ± 3,8 % у мужчин и 22,9 ± 3,2 % - у женщин. В специализированном отделении для лечения больных с ОНМК зарегистрировано 22,4 ± 2,2 % случаев с летальным исходом, из них - 22,8 ± 3,2 % у мужчин и 22,1 ± 2,9 % - у женщин, при этом как общая летальность, так и летальность отдельно у мужчин и женщин значимо не отличались в общем неврологическом отделении в сравнении со специализированным отделением. Летальность как у больных с ишемическим инсультом, так и с геморрагическим инсультом также значимо не отличалась в изучаемых отделениях.

При изучении ранней выживаемости при инсульте получены следующие данные: в общем неврологическом отделении до 24-х часов выжили 97,3 ± 0,9 %, до 7 суток - 86,3 ± 2,0 %, до 21 суток - 80,3 ± 2,3 % па-

циентов; в специализированном отделении для лечения больных с ОНМК - 96,5 ± 0,9, 87,2 ± 1,7 и 78,7 ± 2,1 % пациентов соответственно.

Из приведенных выше данных следует, что ранняя выживаемость в общем неврологическом отделении и специализированном отделении для лечения больных с ОНМК значимо не отличалась.

Отсутствие значимых отличий в уровнях летальности и ранней выживаемости при инсульте в двух изучаемых отделениях можно объяснить относительно небольшим процентом больных, поступавших в период «терапевтического окна» в специализированное отделение, когда применение лечебных мероприятий наиболее эффективно.

Количество функционально независимых в повседневной жизни больных в специализированном отделении составило 62,5 ± 2,8 %, что значимо превышает таковой показатель для общего неврологического отделения - 24,3 ± 2,8 % (р < 0,001).

Количество больных, нуждавшихся в постоянном постороннем уходе при выписке, составило в общем неврологическом отделении 40 ± 3,2 %, что значимо выше показателя в специализированном отделении, который составил 19,2 ± 2,3 % (р < 0,001).

Структура осложнений инсульта в общем неврологическом отделении была следующей: острый коронарный синдром был диагностирован у 6 ± 1,4 %, пневмония - у 23 ± 2,4 %, тромбоэмболия легочной артерии - у 6 ± 1,4 % больных. В специализированном отделении для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения исследуемые осложнения были зарегистрированы в 3,2 ± 0,9, 14,7 ± 1,8 и 3,5 ± 1,0 % случаев соответственно.

В общем неврологическом отделении относительное количество пневмоний как осложнения инсульта регистрировалось значимо чаще в сравнении со специализированным отделением (р < 0,05).

Относительное количество больных с острым коронарным синдромом и тромбоэмболиями легочной артерии в исследуемых отделениях значимо не отличались.

2.6. Структура, факторы риска и исходы ишемического инсульта в зависимости от его патогенетического подтипа.

В структуре зарегистрированных 1116 случаев определенных подтипов ишемического инсульта атеротромботический подтип составил 46,7 ± 1,5 %, кардиоэмболический - 32,1 ± 1,4 %, лакунарный - 19,4 ± 1,2 %, ге-модинамический 1,8 ± 0,4 % случаев.

Структура патогенетических подтипов ишемического инсульта в зависимости от его типа была следующей: у лиц с повторным инсультом атеротромботический подтип встречался в 45,2 ± 2,7 %, кардиоэмболический - в 39,9 ± 2,7 %, лакунарный - в 12,8 ± 1,8 %, гемодинамический - в 2,1 ± 0,8 % случаев. У лиц с первичным инсультом - в 44,9 ± 2,0, 29,3 ± 1,9, 24,1 ± 1,8, 1,7 ± 0,5 % случаях соответственно.

При этом у лиц с повторным инсультом значимо преобладал кардио-эмболический подтип, а у лиц с первичным - лакунарный (р < 0,05). Доля остальных подтипов достоверно не отличалась.

Летальность больных с различными патогенетическими подтипами ишемического инсульта была следующей: среди больных атеротромботи-ческим подтипом ишемического инсульта умерло 24,2 ±1,9 % человек (20,2 ± 2,5 % мужчин и 28 ± 2,8 % женщин). Среди больных кардиоэмболи-ческим инсультом умерло 27,1 ± 2,3 % человек (19,9 ± 3,3 % мужчин и 32,1 ± 3,2 % женщин). Среди лиц с лакунарным инсультом умерших не было; среди больных с гемодинамическим подтипом ишемического инсульта умер один мужчина (5 ± 4,9 %).

Летальность при атеротромботическом и кардиоэмболическом подтипах значимо не отличалась как в общем, так и у мужчин и женщин в отдельности.

Относительное количество больных, функционально не зависимых от посторонней помощи, составило у лиц с атеротромботическим подтипом ишемического инсульта 33,3 ± 2,3 %, с кардиоэмболическим подтипом - 30,2 ± 2,8 %, лакунарным - 70 ± 3,1 %, гемодинамическим - 60 ± 11,2 % пациентов. Относительное количество больных, нуждавшихся в постороннем уходе при выписке, составило у лиц с атеротромботическим подтипом ишемического инсульта 33,4 ± 2,4 %, с кардиоэмболическим подтипом -39,5 ± 3,0 %, лакунарным - 6 ± 1,6 %, гемодинамическим -15 ± 8,2 %.

Приведенные выше данные для атеротромботического и кардиоэм-болического подтипов значимо не отличались друг от друга.

ВЫВОДЫ

1. В структуре зарегистрированных 2107 случаев инсульта ишемический инсульт составил 56,9 %, геморрагический -10,6 %, субарахноидапьное кровоизлияние -1,9 %, неопределенный тип инсульта - 30,6 % случаев. Определенный тип инсульта составил 1461 случай, из них на долю ишемического инсульта пришлось 82,1 %, геморрагического - 15,3 %, субарахноидального кровоизлияния - 2,6 % случаев. Доля пациентов с ишемическим инсультом увеличивалась с возрастом, достигая максимума у долгожителей, доля геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния была максимальной у лиц молодого возраста и с возрастом уменьшалась. Доля ишемического инсульта значимо преобладала у лиц нетрудоспособного возраста в сравнении с трудоспособным, доля геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния - у лиц трудоспособного возраста в сравнении с нетрудоспособным (р < 0,05).

2. Доля ишемического и геморрагического инсультов у мужчин значимо не отличалась от женщин того же возраста. Доля субарахноидального кровоизлияния достоверно преобладала у женщин в сравнении с мужчи-

нами тех же возрастных групп (за исключением среднего возраста, где доля субарахноидального кровоизлияния преобладала у мужчин).

3. Наиболее часто регистрируемым фактором риска инсульта являлась артериальная гипертензия (96,7 %), далее в порядке убывания частоты регистрировались гиперхолестеринемия (52,4 %), фибрилляция предсердий (24,3 %) и сахарный диабет (17,6 %). Частота артериальной ги-пёртензии и фибрилляции предсердий с возрастом увеличивалась и достигала максимума у долгожителей. Максимальная частота сахарного диабета выявлялась у пациентов пожилого возраста. Частота гиперхо-лестеринемии была максимальной в среднем возрасте, далее неуклонно уменьшалась.

4. Частота регистрации артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий значимо не отличалась у мужчин в сравнении с женщинами того же возраста. Частота сахарного диабета достоверно преобладала у женщин пожилого и старческого возраста в сравнении с мужчинами тех же возрастных групп (р < 0,05). Отмечалось значимое преобладание частоты гиперхолестеринемии у женщин всех возрастных групп в сравнении с мужчинами (р < 0,05), за исключением лиц пожилого возраста, у которых частота гиперхолестеринемии значимо не отличалась у мужчин в сравнении с женщинами.

5. Из корригируемых факторов риска развития фатального и повторного инсультов наибольшую прогностическую значимость имела фибрилляция предсердий, а также ее сочетание с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.

6. Структура патогенетических подтипов ишемического инсульта была следующей: атеротромботический подтип составил 46,7 %, кардиоэм-болический - 32,1 %, лакунарный - 19,4 %, гемодинамический 1,8 % случаев. У лиц с повторным ишемическим инсультом значимо преобладал кардиоэмболический его подтип (39,9 ± 2,7 % в сравнении с 29,3 ± 1,9% при первичном инсульте), а у лиц с первичным - лакунарный (24,1 ±1,8 % в сравнении с 12,8 ±1,8 % при повторном инсульте (р < 0,05). Факторы риска и исходы атеротромботического и кардиоэмболического инсультов значимо не отличались друг от друга. Лакунарный и гемодинамический подтипы имели значимо лучшие исходы в сравнении с ате-ротромботическим и кардиоэмболическим (р < 0,05).

7. Показатель среднего времени от появления первых симптомов инсульта до обращения за медицинской помощью был неблагоприятно высоким на протяжении всего периода исследования и составил в среднем 7,8 ± 14,6 часа, что требует активного внедрения популяционных образовательных программ для населения. Среднее время прибытия бригады СМП к пациенту составило 28,5 ± 18,7 мин, среднее время от первого контакта бригады СМП с пациентом до его доставки в стационар -40,5 ± 34,2 мин, что соответствует рекомендованному (30-40 мин).

8. Госпитализация и лечение больных инсультом в специализированном отделении для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения позволяет значимо улучшить его дифференциальную диагностику и функциональный исход, а также значимо уменьшить частоту такого осложнения инсульта, как пневмония.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проведение постоянной санитарно-просветительной работы среди населения по вопросам проявлений первых клинических признаков инсульта и важности неотложного обращения в службу экстренной медицинской помощи при их появлении.

2. Для сокращения догоспитальных потерь времени при транспортировке больных с острым нарушением мозгового кровообращения следует разработать оптимальные маршруты их госпитализации в лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь этим пациентам.

3. Необходимо обязательное проведение мероприятий по вторичной профилактике инсульта в стационаре. Особое внимание следует уделить приему пероральных антикоагулянтов лицами с мерцательной аритмией.

4. Продолжить ведение «Госпитального регистра инсульта» в стационарах, оказывающих помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, для осуществления контроля качества оказания медицинской помощи этим пациентам и своевременного выявления и устранения ее дефектов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Биденко, М.А. Антифосфолипидный синдром как причина возникновения инсульта /М.А. Биденко, А.Н. Калягин, О.И. Новохатько //Сиб. мед. журн. - 2007. - № 6. - С. 87-90.

2. Биденко, М.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика мозговых инсультов по данным госпитального регистра / М.А. Биденко // Актуал. вопр. клин, и эксперимент, медицины. -СПб., 2008. -С. 116-118.

3. Биденко, М.А. Структура, исходы и факторы риска мозговых инсультов по данным госпитального регистра в г. Иркутске /М.А. Биденко, В. В. Шпрах, Е.А. Мартыненко // Сиб. мед. журн. -2008. - №4. - С. 61-65.

4. Биденко, М.А. Оценка качества оказания медицинской помощи больным мозговым инсультом по данным госпитального регистра в г. Иркутске /М.А. Биденко, В.В. Шпрах // Сиб. мед. журн. - 2009. - № 2. - С. 68-70.

5. Биденко, М.А. Использование данных госпитального регистра для оценки индикаторов качества оказания медицинской помощи больным инсультом в Иркутске /М.А. Биденко, В.В. Шпрах // Рос. науч.-практ. конф. «Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение». - Барнаул, 2008. - С. 41.

6. Биденко, М.А. Изучение структуры и факторов риска мозгового инсульта методом госпитального регистра /М.А. Биденко, В.В. Шпрах // Актуал. пробл. клин, медицины. - Иркутск, 2008. - С. 110-112.

7. Сравнительный анализ качества медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в разных городах Российской Федерации / Л.В. Стаховская, К.В. Шеховцова, М.А. Биденко [и др.]. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение: Инсульт. -2010. №9. Вып. 2.-С. 36-41.

8. Шпрах, В.В. Порядок оказания медицинской помощи больным инсультом: пособие для врачей / В.В. Шпрах, М.А. Валиулин, М.А. Биденко. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. - 72 с.

Список сокращений

АД - артериальное давление.

АР - атрибутивный риск.

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.

ОШ - отношение шансов.

СД - сахарный диабет.

СМП - скорая медицинская помощь.

ФП - фибрилляция предсердий.

гхс - гиперхолестеринемия.

ЭКГ - электрокардиография.

БИДЕНКО МАРК АЛЕКСАНДРОВИЧ

Клинико-эпидемиологическая характеристика мозговых инсультов по данным госпитального регистра в городе Иркутске

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 14.04.11. Подписано в печать 20.04.11. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усп. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/76.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru

Актуальность темы. Высокая смертность и инвалидизация при инсульте позволяют отнести данное заболевание к одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем (Виленский Б.С., 2008).

Современные научные и технологические достижения позволили пересмотреть существующую до недавнего времени пессимистическую точку зрения о перспективах развития противоинсультной службы (Гусев Е.И. и др., 2007). На основании проведенных научных работ доказана отсроченность необратимых повреждений мозга от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК); укоренилось отношение к инсульту как к неотложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи; сформулирована главенствующая концепция ведения больных инсультом - концепция «терапевтического окна» (Гусев Е.И., 2007).

Однако лечение больных с ОНМК остается недостаточно эффективным. Это объясняется не только ограниченной способностью нервной ткани к регенерации и узостью терапевтического окна, во время которого лечебные мероприятия наиболее эффективны, по и недостаточным количеством лечебных учреждений, которые могут оказать больным инсультом адекватную медицинскую помощь, несоблюдением стандартов оказания помощи больным с ОНМК, низкой осведомленностью населения о первых признаках и симптомах инсульта (Ермошкина Н.Ю., 2007; Рожкова Т.И., 2010).

Внедрение современных научных достижений возможно лишь при наличии четкого организационно-методического базиса, а для разработки новых стратегий лечения и профилактики ОНМК необходимы достоверные знания о структуре, факторах риска, исходах и осложнениях инсульта в период стационарного лечения (Евзельман М.А., 2007).

Поэтому с 2004" г. «Национальная ассоциация по борьбе с инсультом» (НАБИ) принимает активное участие в разработке и реализации программы ВОЗ STEPS (Скворцова В.И., 2006), предлагающей пошаговый алгоритм эпидемиологических исследований в разных странах мира.

Первая «ступень» программы STEPS посвящена внедрению «Госпитального регистра инсульта». Его целями являются получение достоверной информации о структуре, факторах риска, исходах госпитального инсульта, учет и мониторирование методов и средств оказания медицинской помощи больным с ОНМК, введение основных индикаторов качества лечебного процесса для оценки своевременности, полноты и адекватности оказываемой помощи в каждом специализированном о iделении, а также стандартизация подходов к ведению больных инсультом (в зависимости от типа, тяжести и локализации сосудистого поражения головного мозга, сопутствующих заболеваний и осложнений) с возможностью постепенного перехода к системе аккредитации лечебных учреждений к данному роду деятельности (оказание помощи больным с ОНМК) (Скворцова В.И., 2006).

В 2005-2006 гг. в НИИ инсульта РГМУ создана компьютерная программа «Госпитальный регистр инсульта», являющаяся модифицированным и адаптированным к условиям нашей страны вариантом программы STEPS.

Таким образом, при ведении госпиталыюго регистра в стационаре проводится заполнение базы данных на каждого поступившего в отделение больного по стандартной компьютерной программе. Эта база данных содержит самую значимую информацию о каждом больном, в том числе сведения, являющиеся индикаторами качества оказания медицинской помощи, достоверные данные о структуре, факторах риска, исходах, осложнениях инсульта в стационаре и проведенных лечебных мероприятиях (Скворцова В.И., 2006; Рожкова Т.Н., 2010).

Цель исследования - дать клинико-эпидемиологическую характеристику госпитального инсульта, изучить прогностически значимые факторы риска развития последнего, оценить качество оказания медицинской помощи больным инсультом в городе Иркутске с использованием ¿метода госпитального регистра инсульта и предложить рекомендации по ее улучшению.

Задачи исследования: 1. Выполнить сбор данных с использованием метода госпитального регистра инсульта и провести статистический анализ материала о пациентах, госпитализированных по поводу инсульта в лечебно-профилактичсские учреждения города Иркутска в период с 01.01.2007 по 31.12.2009 гг. включительно.

2. Изучить структуру госпитального инсульта в городе Иркутске у лиц разного пола в различных возрастных группах.

3. Определить частоту корригируемых факторов риска инсульта в 1 зависимости от пола и возраста больных.

4. Выявить прогностически значимые факторы риска повторного и фатального инсультов и их сочетания.

5. Проанализировать структуру, факторы риска и исходы ишемического инсульта в зависимости от его патогенетического подтипа.

6. Исследовать ключевые индикаторы качества оказания медицинской помощи больным инсультом.

7. Дать сравнительную характеристику ключевых индикаторов качества оказания медицинской помощи больным инсультом и его исходов у лиц, находившихся на лечении в специализированном отделении для лечения больных с ОНМК, в сравнении с пациентами, лечившимися в общем неврологическом отделении.

Научная новизна. Впервые в городе Иркутске с использованием метода госпитального регистра инсульта изучена структура госпитального инсульта у лиц разного пола и возраста, выявлены прогностически значимые факторы риска повторного и фатального инсультов и их сочетания у больных, находившихся па стационарном лечении.

Изучены структура, факторы риска и исходы ишемического инсульта в зависимости от его патогенетического подтипа. Проанализированы ключевые индикаторы качества оказания медицинской помощи больным инсультом, соответствующие современным стандартам.

Проведена сравнительная оценка ключевых индикаторов качества оказания медицинской помощи больным инсультом в общем неврологическом отделении в сравнении со специализированным отделением для лечения больных с ОНМК.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные о структуре, факторах риска и исходах госпитального инсульта позволяют на научной основе определить объем медицинской помощи больным инсультом, в том числе мероприятий по его вторичной профилактике, и могут быть использованы для формирования медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи больным инсультом.

Оценка индикаторов качества оказания медицинской помощи больным инсультом может быть использована для формирования мероприятий по модернизации и улучшению качества работы противоипсулыной службы, для лицензирования и аккредитации специализированных отделений для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод госпитального регистра инсульта позволяв! получить достоверные данные об исходах, структуре и факторах риска госпитального инсульта (в том числе, в зависимости от пола и возраста больных) и частоте госпитальных осложнений, что может помочь совершенствованию методов оказания медицинской помощи больным инсультом.

2. На основании данных госпитального регистра инсульта можно провести объективную оценку качества оказываемой медицинской помощи, ее соответствие современным стандартам.

3. Данные госпитального регистра инсульта помогают определить прогностически значимые факторы риска развития повторного и фатального инсультов, информация о которых может быть использована для совершенствования методов вторичной профилактики инсульта.

4. Госпитализация пациентов в специализированные отделения для лечения больных с ОНМК позволяет значимо улучшить дифференциальную диагностику инсульта, приводит к улучшению функциональных исходов у больных инсультом при выписке и значимо уменьшает количество некоторых осложнений данного заболевания. 5. Организация специализированных отделений для лечения больных с ОНМК сама по себе является недостаточным условием эффективной работы противоипсультпой службы: необходим комплексный подход с проведением образовательных мероприятий для сотрудников станций скорой медицинской помощи, врачей амбулагорного звена, санитарно-просветительная работа с населением для уменьшения степени догоспитальных потерь времени при транспортировке больных в стационар.

Внедрение результатов работы. Издано пособие для врачей «Порядок оказания медицинской помощи больным инсультом» (Иркутск, 2009). Результаты исследования внедрены в работу специализированных оIделений для лечения больных с ОНМК МУЗ Клиническая больница №1 города Иркутска, ИОКБ, МСЧ ИАПО. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и* обсуждены па 2-й итоговой конференции молодых ученых (Иркутск, 2009), заседании ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 201 1).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций па соискание ученой степени кандидата паук. Издано 1 пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах, состоит из 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 83 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель содержит 130 работ, из них 43 зарубежных авторов.

выводы

1. В структуре зарегистрированных 2107 случаев инсульта ишемический инсульт составил 56,9 %, геморрагический — 10,6 %, субарахпоидальиое кровоизлияние — 1,9 %, неопределенный гии инсульта - 30,6 % случаев. Определенный гип инсульта составил 1461 случай, из них на долю ишемического инсульта пришлось 82,1 %, геморрагического - 15,3 %, субарахноидального кровоизлияния - 2,6 % случаев. Доля пациентов с ишемическим инсультом увеличивалась с возрастом, достигая максимума у долгожителей, доля геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния была максимальной у лиц молодого возраст и с возрастом уменьшалась. Доля ишемического инсульта значимо преобладала у лиц нетрудоспособного возраста в сравнении с трудоспособным, доля геморрагического инсульта и субарахноидальпого кровоизлияния - у лиц трудоспособного возраста в сравнении с нетрудоспособным (р < 0,05).

2. Доля ишемического и геморрагического инсультов у мужчин значимо не отличалась от женщин того же возраста. Доля субарахноидальпого кровоизлияния достоверно преобладала у женщин в сравнении с мужчинами тех же возрастных групп (за исключением среднего возраста, где она преобладала у мужчин (р < 0,05).

3. Наиболее часто регистрируемым фактором риска инсульта являлась артериальная гипертепзия (96,7 %), далее в порядке убывания час юты регистрировались гиперхолесюринсмия (52,4 %), фибрилляция предсердий (24,3 %) и сахарный диабет (17,6 %). Частота артериальной гипертепзии и фибрилляции предсердий с возрастом увеличивалась и достигала максимума у долгожителей. Максимальная частота сахарного диабета выявлялась у пациентов пожилого возраста. Частота гиперхолестерииемии была максимальной в среднем возрасте, далее неуклонно уменьшалась.

4. Частота регистрации артериальной гипертепзии и фибрилляции предсердий значимо не отличалась у мужчин в сравнении с женщинами того же возраста. Частота сахарного диабета достоверно преобладала у женщин пожилого и старческого возраста в сравнении с мужчинами тех же возрастных групп (р < 0,05). Отмечалось значимое преобладание частоты гиперхолестеринемии у женщин всех возрастных групп в • сравнении с мужчинами (р < 0,05), за исключением лиц пожилого возраста, у которых частота гиперхолестеринемии значимо не отличалась у мужчин в сравнении с женщинами.

5. Из корригируемых факторов риска развития фатального и повторного инсультов наибольшую прогностическую значимость имела фибрилляция предсердий, а также ее сочетание с артериальной гипертепзией и сахарным диабетом.

6. Структура патогенетических подтипов ишемического инсульта была следующей: атеротромботический подтип составил 46,7 %,-кардиоэмболический - 32,1 %, лакунарный - 19,4 %, гемодпнамический 1,8 % случаев. У лиц с повторным итиемическим инсультом значимо преобладал кардиоэмболический его подтип (39,9 ± 2,7 % в сравнении с 29,3 ± 1,9 % при первичном инсульте), а у лиц с первичным - лакунарный (24,1 ± 1,8 % в сравнении с 12,8 ± 1,8 % при повторном инсульте (р < 0,05). Факторы риска и исходы атеротромботического и кардиоэмболического инсультов значимо не отличались друг от друга. Лакунарный и гемодинамическип подтипы имели значимо лучшие исходы в сравнении с атеротромботическим и кардиоэмболическим (р < 0,05).

7. Показатель среднего времени от появления первых симптомов инсульта до обращения за медицинской помощью был неблагоприятно высоким па протяжении всего периода исследования и составил в среднем 7,8 ± 14,6 часа, что требует активного внедрения популяционпых образовательных программ для населения. Среднее время прибытия бригады СМИ к пациенту составило 28,5 ± 18,7 мип, среднее время от первого контакта бригады СМП с пациентом до его доставки в стационар - 40,5 ± 34,2 мин, что соответствует рекомендованному (30-40 мин).

8. Госпитализация и лечение больных инсультом в специализированном отделении для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения позволяет значимо улучшить его дифференциальную диагностику и функциональный исход, а также значимо уменьшить частоту такого осложнения инсульта, как пневмония.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проведение постоянной санитарпо-просветителыюй работы среди населения по вопросам проявлений первых клинических признаков инсульта и важности неотложного обращения в службу эксфепной медицинской помощи при их появлении.

2. Для сокращения догоспитальных потерь времени при транспортировке больных с острым нарушением мозгового кровообращения следует разработать оптимальные маршруты их госпитализации в лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь этим пациентам.

3. Необходимо обязательное проведение мероприятий по вторичной профилактике инсульта в стационаре. Особое внимание следует ^делшь приему пероральных аптикоагуляитов лицами с мерцательной аритмией.

4. Продолжить ведение «Госпитального регистра инсульта» в стационарах, оказывающих помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, для осуществления контроля качества оказания медицинской помощи этим пациентам и своевременного выявления и устранения ее дефектов.