Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Течение церебрального инсульта и эффективность контроля артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией

На правах рукописи

КОЛЧУ ИНЕССА ГЕОРГИЕВНА

ТЕЧЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.11 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 V о-о

Москва-2012 г.

005042741

Работа выполнена в Государственном учреждении Московский областной научно-исследовательский Клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Исакова Елена Валентиновна

Официальные оппоненты:

Федорова Наталия Владимировна д.м.н., профессор ГБУ ДПО «Российская

медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры неврологии

Кадыков Альберт Серафимович д.м.н., профессор ФГБУ «Научный

центр неврологии РАМН», заведующий 3 неврологическим отделением

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «24» мая 2012г. в «/0» часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.02 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития

России по адресу: 123995, г.Москва, ул. Баррикадная, д.2/1. (?

у)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (125445, г.Москва, ул.Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан «¿5» 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Кицак В.Я.

Актуальность темы.

Каждый год в России регистрируется более 450 тысяч новых случаев инсульта. Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности составляет 21,4%. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, в течение года умирает 50% больных, то есть каждый второй заболевший. Показатель инвалидности после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 1000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации (Скворцова В.И., 2007). Восстановления бытовой независимости не удается достичь более чем у 50% выживших больных (Левин О.С., 2010). В России проживает свыше 1 миллиона человек, перенесших инсульт, при этом треть из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый четвертый больной (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2009).

Артериальная гипертония (АГ) является одним из ведущих факторов риска инсульта. Согласно данным мирового исследования «INTERSTROKE», охватившего 22 страны, среди известных и новых факторов риска инсульта АГ является наиболее распространенным и значимым модифицируемым фактором, независимо от географического региона и этнической принадлежности населения. Наличие АГ в анамнезе ассоциируется с 2,5-кратным увеличением риска инсульта (Hankey G J., 2011).

АГ выявляется более чем у 80-90% больных инсультом и адекватная антигипертензивная терапия (АГТ) могла бы существенно уменьшить риск его развития. Эпидемиологические исследования показывают, что снижение диастолического артериального давления (ДАД) только на 5 мм рт. ст. и систолического артериального давления (САД) на 9 мм рт. ст. приводит к снижению риска инсульта на 33%, а более значительное снижение уровня АД сопровождается снижением риска инсульта более чем на 50% (Левин О.С., 2010; Adams Н.Р., del Zoppo G., Alberts M.J., 2007; Tikhonoff V., Zhang H., Richart T., 2009).

Значение АГТ в отношении снижения риска инсульта на сегодняшний день не вызывает сомнения и большинство авторов сходится в том, что при первичной профилактике, использование антигипертензивных препаратов различных фармакологических групп (диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция) вызывает, в основном, сходное снижение риска инсульта (Bogousslavsky J., 2010; Brainin M., 2010). Однако, как показывают проведенные исследования, приверженность к АГТ и ее эффективность у пациентов не достаточная. По данным целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», принимают антигипертензивные препараты 69,5% больных АГ, из них контролируют АД на целевом уровне только 23,2% пациентов (Чазова И.Е. и соавт. 2010). По данным исследований, проведенных в Московской области, приверженность к АГТ составляет не более 50%, а ее эффективность - 24% (Котов C.B., Исакова Е.В., 2011).

Таким образом, на сегодняшний день превентивное значение регулярной антигипертензивной терапии в снижении риска развития церебрального инсульта не вызывает сомнения. Интересным представляется вопрос о том, влияет ли и насколько наличие предшествующей инсульту антигипертензивной терапии на динамику показателей АД в острейшем периоде, тяжесть течения развившегося церебрального инсульта и его исход. Данные единичных клинических исследований по этому поводу противоречивы и достаточно ограничены (Суслина З.А., Фонякин A.B., 2010; Yu A.Y., Keezer M.R., Zhu В., 2009; Ntaios G., Lambrou D., Michel P., 2011).

В условиях высокой распространенности AT, значительной заболеваемости инсультом изучение особенностей изменения параметров АД в острейшем периоде, клинических исходов в зависимости от приверженности к антигипертензивной терапии пациентов до инсульта является актуальной проблемой, решение которой будет способствовать углублению понимания механизмов развития острой цереброваскулярной патологии и совершенствованию подходов к ее профилактике и лечению.

Цель исследования:

Оценка влияния контроля АД на особенности течения острого периода и исход инсульта у пациентов, страдающих АГ, в зависимости от приверженности к антигипертензивной терапии в период, предшествующий его развитию.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру первичного церебрального инсульта у больных, страдающих АГ, поступивших в остром периоде в ангионеврологическое отделение в течение одного года.

2. Проанализировать эффективность контроля АД у пациентов с инсультом, страдающих АГ, в течение 6-ти месяцев, предшествующих его развитию.

3. Проанализировать влияние наличия предшествующей инсульту антигипертензивной терапии на показатели АД на догоспитальном этапе.

4. Проанализировать влияние наличия предшествующей инсульту антигипертензивной терапии на показатели АД у пациентов в острейшем периоде на этапе стационарного лечения.

5. Изучить влияние антигипертензивной терапии, которую принимали пациенты в течение 6-ти месяцев, предшествующих развитию инсульта, на его характер, тяжесть течения и исход.

Научная новизна:

Изучена структура первичного церебрального инсульта у пациентов, страдающих АГ, в зависимости от приверженности к антигипертензивной

терапии (АГТ) в период, предшествующий его развитию. Выявлено значительное преобладание инфаркта мозга. У пациентов, регулярно принимавших АГТ до инсульта (I группа) превалировал кардиоэмболический подтип ишемического инсульта, у не принимавших АГТ до инсульта (И группа) - инсульт неизвестной этиологии. Атеротромботический подтип ишемического инсульта преобладал у пациентов, не принимавших вообще или принимавших нерегулярно АГТ до инсульта (II и III группа).

Отмечено выраженное снижение частоты развития геморрагического инсульта у пациентов с АГ, регулярно принимавших АГТ до инсульта (I группа) по сравнению с не принимавшими вообще или принимавшими нерегулярно (II и III группы) (1:17; 1:8; 1:6).

Выявлена крайне низкая приверженность к АГТ и недостаточная ее эффективность у пациентов, страдающих АГ, в периоде, предшествующем развитию инсульта. Установлено, что наиболее приверженными к АГТ до инсульта были пациенты в возрастном промежутке от 75 лет и старше. Наиболее низкая приверженность к АГТ до инсульта отмечалась у пациентов в возрасте от 45 до 59 лет.

Показано, что антигипертензивная терапия на догоспитальном этапе более чем в 3Л случаев проводилась неадекватно, сопровождаясь чрезмерным снижением показателей умеренно повышенного АД. Адекватная коррекция АД на догоспитальном этапе у пациентов, регулярно принимавших до инсульта АГТ, повышала вероятность благоприятного исхода.

Установлено влияние регулярно проводимой АГТ у пациентов с АГ, в период предшествующий развитию церебрального инсульта, на снижение показателя летальности в остром периоде ишемического инсульта у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Контроль АД у пациентов с АГ, в периоде, предшествующем развитию первичного церебрального инсульта, был недостаточный, что связано с низкой приверженностью к АГТ и, в большинстве случаев, ее не эффективностью. Наиболее низкая приверженность к АГТ выявлена у пациентов в возрасте от 45 до 59 лет, наиболее высокая приверженность к АГТ - у пациентов старше 75 лет.

2. Регулярный прием АГТ, в период, предшествующий развитию церебрального инсульта, способствовал значительному снижению частоты развития его геморрагического типа у пациентов с АГ.

3. Коррекция АД у пациентов с инсультом на догоспитальном этапе более чем в 3Л случаев проводилась неадекватно, сопровождаясь чрезмерным снижением умеренно повышенных показателей. Регулярная антигипертензивная терапия, в период, предшествующий развитию инсульта, при адекватной коррекции АД на догоспитальном этапе, достоверно повышала вероятность благоприятного исхода у пациентов с ишемическим инсультом.

4. Приверженность пациентов к антипшертензивной терапии до инсульта не выявила достоверного влияния на динамику АД в острейшем периоде, тяжесть течения инсульта, регресс неврологической симптоматики к 17-21 суткам. Однако, регулярный прием антигипертензивных препаратов, даже при недостаточно эффективном контроле АД до инсульта, способствовал достоверному снижению показателя летальности в остром периоде у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет.

Практическая значимость:

Полученные результаты исследования, свидетельствуют о недостаточном контроле АД у пациентов с АГ до инсульта. Три четверти пациентов, страдающих АГ в период, предшествующий развитию инсульта, вообще не принимали АГТ или принимали не регулярно. Среди регулярно принимавших АГТ в большинстве случаев выявлена ее недостаточная эффективность. Вышеуказанное обосновывает необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление АГ, повышение медицинской грамотности, приверженности пациентов к лечению. Это важно не только с целью первичной профилактики инсульта, снижения риска развития его наиболее тяжело протекающего геморрагического типа, но и, как показало проведенное исследование, снижения летальности в остром периоде.

Результаты проведенного исследования, показавшие наиболее низкую приверженность к АГТ среди работающих, активных пациентов в возрасте от 45 до 59 лет, нацелят на особое внимание при профилактической работе среди пациентов с АГ в данной возрастной подгруппе.

Проведенный анализ догоспитального периода, отразивший в большинстве случаев неадекватную тактику коррекции АД, снижение умеренно повышенных показателей, в том числе на этапе основного канала госпитализации - «скорой медицинской помощи», показал необходимость повышения медицинской грамотности не только пациентов, но и врачей, фельдшеров скорой медицинской помощи, врачей общей практики, терапевтов по вопросам догоспитальной помощи больным с инсультом в свете современных представлений о данной патологии.

Личный вклад автора

Автором лично проведено обследование и лечение 188 пациентов с диагнозом первичный церебральный инсульт, страдающих АГ, поступивших в ангионеврологический стационар в остром периоде заболевания. Автором лично выполнена статистическая обработка полученных результатов и сформулированы основные положения и выводы.

Внедрение в практику

Результаты исследования были внедрены в клиническую практику отделения для лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового

кровообращения МБУЗ «Мытищинская ГКБ», неврологического отделения МБУЗ «Домодедовская ЦГБ».

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены 01 июня 2011 года на совместной конференции кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, сотрудников отделения неврологии ГУ МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского; конференциях Московского областного общества неврологов (Москва, 2010г., 2011г.); Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Пятигорск, 2010г.); Московской областной научно - практической конференции «Ишемический инсульт. Пути профилактики и улучшения результатов лечения» (Москва, 2011г.); Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011г.); XVI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2011г.); VII Конференции Региональной общественной организации содействия развитию муниципального здравоохранения Подмосковья (Москва, 2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из которых 8 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 203 источника, из них 52 отечественных и 151 зарубежный. Работа содержит 24 таблицы и 29 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Общая характеристика больных

В настоящей работе представлены результаты обследования и лечения 188 пациентов с первичным церебральным инсультом, страдающих АГ, поступивших в остром периоде в ангионеврологический стационар ГКБ Московской области в течение одного года.

В исследование были включены только те пациенты с первичным инсультом, из всех поступивших за год в отделение ангионеврологии, которые имели АГ в анамнезе.

Среди них было 107 (56,9%) женщин и 81 (43,1%) мужчина. Средний возраст пациентов составлял 69,04 ± 0,84 (минимально - 28 лет, максимально — 94 года) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных с инсультом по полу и возрасту

Пол Возраст (количество лет) Всего (п=188)

До 45 45-59 60-75 Старше 75

Мужчины 3 (10%) 28 (66,7%) 32(42,1%) 17(25,4%) 81 (43%)

Женщины - 14(33,3%) 44 (57,9%) 50 (74,6%) 107(57%)

Подгруппу «выживших» составили 136 (72,3%) больных, подгруппу «умерших» - 52 (27,7%).

В подгруппе «выживших» мужчин было 68 (50%), женщин - 68 (50%); в подгруппе «умерших» мужчин - 13 (25%), женщин - 39 (75%).

Ишемический инсульт был диагностирован у 168 (89,36%) пациентов, геморрагический инсульт - у 20 (10,64%).

В подгруппе «выживших» ишемический инсульт был диагностирован у 127 (67,55%) больных. Из них локализация инсульта в бассейне кровоснабжения передней мозговой артерии (ПМА) отмечалась у 7 (3,72%) больных, в бассейне средней мозговой артерии (СМА) - у 98 (52,13%), в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) - у 22 (11,7%), геморрагический инсульт был диагностирован у 9 (4,79%) больных.

В подгруппе «умерших» ишемический инсульт был диагностирован у 41 (21,81%) пациента. Среди них локализация инсульта в бассейне ПМА была у 1 (0,53%) пациента, в бассейне СМА - у 35 (18,62%), в ВББ - у 5 (2,66%), геморрагический инсульт был диагностирован у 11 (5,85%) больных (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по характеру инсульта и исходу (п=188)

Подгруппа «выживших» (п=136) Подгруппа «умерших» (п=52)

ПМА (ишемический) 7 3,72% ПМА (ишемический) 1 0,53%

СМА (ишемический) 98 52,13% СМА (ишемический) 35 18,62%

ВББ (ишемический) 22 11,7% ВББ (ишемический) 5 2,66%

ги 9 4,79% ГИ 11 5,85%

Методы исследования

В исследование были включены только пациенты с подтвержденным диагнозом «первичный церебральный инсульт», поступившие для лечения в ангионеврологический стационар.

Диагноз устанавливался на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного обследования, включавшего обязательное проведение нейровизуализационного исследования (РКТ головного мозга). Всем пациентам

проводилось общеклиническое и биохимическое исследование крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки и УЗИ исследование внутренних органов, электрокардиографическое обследование, суточное мониторирование АД, дуплексное сканирование магистральных артерий головы.

Клиническое обследование включало в себя также тщательное изучение анамнеза по специально разработанной схеме, где большое внимание уделялось длительности течения АГ, наличию или отсутствию гипертонических кризов, регулярности приема антигипертензивных препаратов, показателям АД отмечавшимся у пациентов в течение б-ти месяцев, предшествовавших развитию церебрального инсульта, а также в его дебюте.

Данные анамнеза дополнялись изучением дневников пациентов; данными амбулаторных карт (Форма №025/у утверждена Минздравом СССР 04.10.80 №1030); а также данными сопроводительной документации «скорой медицинской помощи» (Форма 114/у Утверждена Минздравом 04.10.1980 №1030).

Оценку неврологического статуса проводили с помощью шкалы степени тяжести инсульта Американского института неврологических расстройств и инсульта (National institute of Health-National Institute of Neurological Disorders and stroke - NIH-NINDS) в динамике, при поступлении в стационар и при выписке на 17 - 21 сутки.

Характер инсульта определялся на основании анализа анамнеза заболевания, совокупности клинических признаков и дополнительных методов объективного обследования (РКТ головного мозга). У больных с ишемическим инсультом устанавливали патогенетический подтип в соответствии с классификацией TOAST.

Ультразвуковое триплексное сканирование магистральных артерий головы было проведено 188 больным на аппарате «Aloka» (США). Исследование магистральных артерий головы с диагностикой их стенозирующего поражения и определением кровотока проводилось согласно протоколу ангиологического обследования.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) проведена всем 188 пациентам при поступлении в стационар и при необходимости (уточнение диагноза, ухудшение состояния) в динамике. Оценивались структурные изменения вещества головного мозга: наличие очага повреждения, его размеры, локализация. Уточнялся характер инсульта, при ишемическом инсульте - его подтип. РКТ выполнялось на 16 спиральном аппарате «TOSHIBA Aquillion 16».

Суточное мониторирование АД и ЭКГ проводилось всем пациентам в острейшем периоде инсульта круглосуточно с помощью мониторов «NIHON KOHDEN BSM-2300K».

Характеристика статистических методов исследования

Статистический анализ полученных данных осуществлялся на персональном компьютере IBM PC при помощи электронной таблицы Microsoft Excel, с использованием программного пакета «STATISTICA 6.0». Данные представлены в виде средних значений, стандартного отклонения (M±SD),

минимума и максимума значений, а так же в виде медианы и квартилей. Оценка значимости различий количественных показателей в сравниваемых группах проведена по t-критерию Стьюдента. Достоверность различий между качественными показателями определялась с помощью критерия хи-квадрат ). Для оценки взаимосвязи количественных признаков применялся корреляционный анализ Пирсона, для определения линейной связи между порядковыми данными использовалась ранговая корреляция Спирмена. Проведено исследование «случай - контроль» с подбором пар (Rosner В., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первой части работы проведен ретроспективный анализ эффективности контроля АД в течение 6-ти месяцев, предшествовавших развитию первичного церебрального инсульта, у 188 пациентов, поступивших в ангионеврологическое отделение ГКБ в остром периоде в течение одного года.

В соответствии с приверженностью пациентов к проводимой до инсульта антигипертензивной терапии в течение 6-ти месяцев, предшествовавших развитию церебрального инсульта, они были распределены на три группы:

I группу составили 54 (28,7%) пациента, которые до инсульта регулярно принимали антигипертензивные препараты.

II группу составили 47 (25%) больных, которые не получали антигипертензивную терапию до инсульта, несмотря на предписанные назначения.

Ш группу составили 87 (46,3%) пациентов, которые до инсульта нерегулярно принимали лекарственные препараты для лечения АГ (рис.1).

Рисунок 1

Приверженность пациентов с АГ к антигипертензивной терапии до инсульта

Принимали Не принимали Принимали

регулярно АГТ АГТ нерегулярно АГТ

Таким образом, как показало проведенное исследование, почти три четверти пациентов, поступивших в ангионеврологический стационар с первичным церебральным инсультом, страдающих АГ, до инсульта не принимали вообще, или принимали нерегулярно лекарственные препараты для лечения АГ, что свидетельствовало о чрезвычайно низкой приверженности к антигипертензивной терапии.

Распределение пациентов в трех группах по полу было следующим: в I группе было 11 (20,4%) мужчин и 43 (79,6%) женщины, во II группе - 35 (74,5%) мужчин и 12 (25,5%) женщин, в III группе - 35 (40,2%) мужчин и 52 (59,8%) женщины (рис.2).

Рисунок 2

Характеристика пациентов по полу в трех группах в соответствии с приверженностью к антигипертензивной терапии до инсульта

100

□ Женщины ШМужчины

I группа

II группа

III группа

В группе пациентов, регулярно принимавших лекарственные препараты для лечения АГ (I группа), отмечалось достоверно большее количество женщин, чем во II х21-2=56,54 (р<0,001) и III группах "/,.3=8,37 (р<0,05), в III группе женщин было больше чем во II группе %22-з=22,67 (р<0,001).

Количество мужчин было достоверно больше во II группе, по сравнению с I х2,.2=57,58 (р<0,001) и III 'Д3=22,67 (р<0,001) группами.

Средний возраст пациентов в трех группах составлял 69,04±0,84 лет. Средний возраст пациентов в I группе составлял 73,2±1,27 года (минимальный возраст - 47 лет, максимальный - 94 года), во II группе - 63,8±2,01 года (минимальный возраст - 28 лет, максимальный - 84 года), в III группе -69,3± 1,09 лет (минимальный - 48 лет, максимальный - 90 лет), Ъ.п=3,95 (р<0,001),Ъ.1П=2,33 (р<0,05),1ц.ш=2,41 (р<0,05).

Таким образом, средний возраст пациентов I группы, регулярно принимавших лекарственные препараты для лечения АГ до инсульта, был достоверно выше по сравнению с пациентами II .и III групп.

При анализе возрастных особенностей пациентов в трех группах, было отмечено, что достоверно большее число больных, не принимавших вообще или нерегулярно принимавших АГТ до инсульта (II и III группа), составляли

пациенты в возрасте от 45 до 59 лет. Это, как правило, активные, работающие пациенты. Недостаточный контроль АД в течение 6-ти месяцев, предшествующих инсульту, был одним из факторов, приведших к развитию у них церебрального инсульта.

В тоже время, в результате исследования было выявлено, что приверженность к АГТ до инсульта была достоверно выше у пациентов в возрасте от 75 лет и старше (I группа) (р<0,001; р<0,01), по сравнению с пациентами II и III групп (рис.3).

Рисунок 3

Характеристика пациентов по возрасту в трех группах в соответствии с приверженностью к антигипертензивной терапии

до инсульта

□ 45-59 Ш 60-74 И Более 75 лет

В возрастном промежутке от 60 до 74 лет достоверной разницы в приверженности к АГТ до инсульта не было получено. Число пациентов в трех группах достоверно не различалось.

В группе пациентов, приверженных к . лечению (I группа), целевых показателей САД до инсульта достигли только 24,1% больных, а целевых показателей ДАД - только 55,1%. То есть, проводимая до инсульта антигипертензивная терапия у пациентов, регулярно принимавших антигипертензивные препараты до инсульта, была, в основном, не эффективна.

Результаты проведенного исследования показали, что у пациентов I группы, регулярно принимавших антигипертензивные препараты, показатели САД в течение 6 месяцев, предшествующих инсульту, были достоверно выше, по сравнению с таковыми показателями у пациентов II и III групп (не принимавших АГТ или принимавших нерегулярно).

Уровень САД до 140 мм рт.ст. был отмечен достоверно чаще у пациентов, которые не принимали антигипертензивную терапию (II группа) и пациентов, нерегулярно принимавших препараты для лечения AT (III группа),

по сравнению с пациентами I группы, получавших регулярную антигипертензивную терапию -/21-2=5,88 (р=0,01); х21-з=4,58 (р=0,03) (рис.4).

Рисунок 4

Показатели САД у пациентов трех групп в течение 6 месяцев, предшествующих развитию инсульта

45 f

до 140мм рт.ст.141 -159мм рт.с-г160-179мм рт.ст. выше 180мм

рт.ст.

□ I группа ДЛИ группа ВIII группа

Такая же зависимость прослеживалась и в отношении динамики показателей ДАД в течение 6 месяцев, предшествующих инсульту. Показатели ДАД до 90 мм рт.ст. достоверно чаще отмечались у пациентов не I, но II группы Хл-2^3,57 (р=0,05). В I группе (приверженных к лечению пациентов) было достоверно больше больных АГ с показателями ДАД до инсульта выше 110 мм рт.ст. (рис.5).

Рисунок 5

Показатели ДАД у пациентов трех групп в течение 6 месяцев, предшествующих развитию инсульта

рт.ст. рт.ст. рт.ст. рт.ст.

□ I группа ШИ группа 0111 группа

При этом, у пациентов во II и III группах течение АГ до инсульта достоверно чаще осложнялось развитием гипертонических кризов, по сравнению с пациентами I группы (х21-2=6,9 (р=0,009), %21.3=17,15 (р<0,001)), несмотря на достоверно большую длительность течения АГ до развития первого инсульта у пациентов I группы (р<0,001), по сравнению с пациентами II и III групп (не принимавшими антигипертензивную терапию или принимавшими нерегулярно).

Во второй части работы проведен анализ контроля АД на догоспитальном этапе у пациентов с инсультом в трех группах, в зависимости от приверженности к АГТ до его развития.

В ходе исследования было отмечено, что развитие церебрального инсульта у пациентов всех трех групп проходило, как правило, на фоне повышенных показателей АД (таблица 4).

Таблица 4

Показатели АД в дебюте инсульта у пациентов трех групп

Показатель АД I группа (п=54) II группа (п=47) III группа (п=87)

САД 172±22,4 мм рт.ст. (тш135, тах 220) 160±14 мм рт.ст. (min 140, тах 210) 190±30,2 мм рт.ст. (minl30, max 280)

ДАД 98±10 мм рт.ст. (тт80, тах 120) 95±12,7 мм рт.ст. (min80, тах 120) 103±13,6 мм рт.ст. (min80, max 140)

При сравнении средних показателей САД в дебюте церебрального инсульта у пациентов во всех трех группах, достоверного различия не было получено: 1Ы1=0,45 (р>0,05), 1Ын=0,41 (р>0,05), г„.ш=0,9 (р>0,05).

При сравнении средних показателей ДАД в дебюте инсульта у пациентов в трех группах также достоверного различия не было выявлено: ti.nO, 19 (р>0,05), 1Ы„=0,3 (р>0,05), 1ц.ш=0,44 (р>0,05).

Таким образом, достоверной разницы показателей САД и ДАД в зависимости от приверженности к АГТ до развития инсульта не было выявлено.

При развитии церебрального инсульта адекватная коррекция показателей АД определяется многими составляющими, от которых, в конечном итоге, зависит эффективность лечебных мероприятий. Среди них важным критерием является срок госпитализации в стационар.

Проведен анализ сроков госпитализации в стационар у пациентов в трех группах (таблица 5).

При анализе сроков поступления в стационар у пациентов трех групп, было отмечено, что сроки госпитализации у пациентов I группы были достоверно больше, по сравнению с II и III группой. Данный факт свидетельствует о недостаточной медицинской грамотности пациентов I группы, с одной стороны - незнание первых симптомов инсульта, с другой -переоценка собственных возможностей в компенсации развившихся

расстройств, несмотря на высокую приверженность к АГТ, регулярное наблюдение у специалистов в амбулаторно-поликлинических подразделениях ЛПУ, достоверно больший «стаж» АГ (длительность течения АГ до первого инсульта более 10 лет; р<0,001).

Таблица 5

Сроки поступления в стационар пациентов с инсультом ___в трех группах__

Сроки поступления I группа (п=54) II группа (п=47) III группа (п=87)

До 6 часов 18(33,3%) 22 (46,8%)* 35 (40,2%)

До 24 часов 20 (37%) 18(38,3%) 35 (40,2%)

Более 24 часов 16 (29,7%)** 7(14,9%) 17(19,6%)

* р=0,04, при сравнении I и II групп; ** р=0,01, при сравнении I и II групп.

Как показало проведенное исследование, неадекватная гипотензивная терапия на догоспитальном этапе проводилась в 77,2% (у 145 из 188 пациентов) случаев, сопровождаясь снижением умеренно повышенных показателей АД.

Коррекция показателя АД на догоспитальном этапе определяла исход инсульта (рис.6).

Рисунок 6

Коррекция АД на догоспитальном этапе и исход инсульта

90-^" 80-

□ Адекватная коррекция АД на догоспитальном этапе Ш Неадекватная коррекция АД на догоспитальном этапе

выжившие

умершие

В подгруппе «выживших» адекватная коррекция АД проведена у '/4 больных (37 больных из 136 больных). Неадекватная коррекция АД в подгруппе «выживших» при недифференцированном инсульте на догоспитальном этапе отмечена у % больных (99 из 136 больных).

В подгруппе «умерших» в основном наблюдалась неадекватная коррекция АД, характеризующаяся чрезмерным снижением умеренно повышенных показателей и снижением показателей более чем на 15-20%. Она имела место на догоспитальном этапе у большинства больных - % (у 46 из 52). Адекватная гипотензивная терапия проведена лишь у Уе (6 из 52 больных).

Анализ каналов госпитализации больных, показал, что большая часть была госпитализирована по «скорой медицинской помощи» - 147 (78,2%). При анализе сопроводительной документации «скорой медицинской помощи» (Форма 114/у Утвержденная Минздравом 04.10.1980 №1030), было выявлено, что гипотензивная терапия у пациентов с инсультом на догоспитальном этапе, лишь у 31 пациента из 147 (1/5) была проведена адекватно. У 116 больных из 147 (4/5) было отмечено чрезмерное снижение умеренно повышенных показателей АД.

Тактика гипотензивной терапии на догоспитальном этапе определяла исход инсульта. В подгруппе «выживших» было достоверно больше больных, которым на догоспитальном этапе коррекция показателей АД была проведена адекватно %2=7,17 (р=0,007).

Детальный анализ влияния проведенной на догоспитальном этапе коррекции показателей АД на его исход в зависимости от приверженности к антигипертензивной терапии до инсульта показал следующие результаты (рис.7).

Среди пациентов с ишемическим инсультом подгруппы «выживших», при адекватной коррекции АД на догоспитальном этапе, было достоверно больше больных из 1 группы, по сравнению со II группой (I и II группа 2=5,45 (р=0,02)). При сравнении данного показателя в I и III группах Х1-з=1>06 (р=0,3), а также во II и III группах х22.з=1,31 (р=0,3) достоверной разницы не получено.

В подгруппе «умерших» пациентов с ишемическим инсультом при адекватной и неадекватной коррекции показателей АД на догоспитальном этапе между группами достоверной разницы не было получено (при адекватной коррекции между I и Ш группами %21-з=0,14 (р=0,7); при неадекватной

коррекции х ,-2=2.09 (р=0,15), х 1-з=1,06 (р=0,3), х 2-з=0,05 (р=0,82)).

Исход инсульта при адекватной коррекции АД на догоспитальном этапе в трех группах

Рисунок 7

I группа

II группа

III группа

□ "выжившие" Ш "умершие"

Проведенный корреляционный анализ неблагоприятного исхода инсульта у пациентов, при адекватной коррекции АД на догоспитальном этапе, выявил прямую корреляционную зависимость с возрастом больных (г=0,42, р<0,05), длительностью течения АГ (г=0,26, р<0,05), а также тяжестью инсульта по шкале NIH-NINDS на момент поступления в стационар (г=0,58, р<0,05).

Таким образом, среди пациентов, регулярно принимавших АГТ до инсульта (I группа) число случаев благоприятного исхода при адекватной коррекции АД на догоспитальном этапе, было достоверно выше (р=0,02).

В третьей части работы проведен анализ особенностей церебрального инсульта и контроля АД на этапе госпитальной помощи у пациентов трех групп в зависимости от приверженности к АГТ до инсульта.

В структуре первичного церебрального инсульта у пациентов с АГ было отмечено значительное преобладание инфаркта мозга. Выявлено значительно меньшее число случаев геморрагического инсульта у пациентов I группы, принимавших АГТ до инсульта регулярно, по сравнению с II и III (1:17; 1:8: 1:6) (р=0,05, р=0,03).

Изучены подтипы ишемического инсульта (по классификации TOAST) у пациентов в грех группах в соответствии с приверженностью к антигипертензивной терапии в период, предшествующий инсульта. У пациентов I группы превалировал кардиоэмболический подтип ишемического инсульта (КЭИ) (р<0,001, р=0,02), во II группе - инсульт неизвестной этиологии (ИНЭ) (р=0,02, р=0,02). Атеротромботический подтип ишемического инсульта (АТИ) преобладал у пациентов II и III групп (р=0,037, р=0,01) (рис.8).

Рисунок 8

Подтипы ишемического инсульта у пациентов в трех группах (согласно классификации TOAST)

50%

40%

30%

20% 10%

□ I группа ШН группа Hill группа

При анализе динамики показателей САД и ДАД в течение первой недели инсульта у пациентов в трех группах (в зависимости от приверженности к антигипертензивной терапии в период, предшествующий развитию инсульта), достоверной разницы получено не было (р>0,05). Наблюдалось постепенное понижение показателей АД к концу острейшего периода как при проведении антигипертензивной терапии, так и без нее. (рис.9 и рис.10).

Рисунок 9

Динамика показателей САД в первые 7 суток у больных с ишемическим инсультом в трех группах

180 175 170 165 160 155 150 145

Рисунок 10

Динамика показателей ДАД в первые 7 суток у больных с ишемическим инсультом в трех группах

100 т

80 4----1-1-г-1-1-т-

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки

I группа - ■» - II группа —A— III группа

-À---

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки

■I группа - ■» - II группа —A— III группа

При оценке неврологического дефицита у пациентов трех групп в дебюте инсульта, достоверной разницы вьмвлено не было. Отмечена средняя степень тяжести во всех трех группах (по шкале МН-МЖ^ от 6 до 14 баллов) вне зависимости от приверженности к антигипертензивной терапии.

Наличие предшествующей инсульту терапии АГ, как показало проведенное исследование, также не оказало влияние на регресс неврологического дефицита к 17-21 суткам. У всех пациентов подгруппы «выживших» на фоне лечения отмечалась положительная динамика (р<0,001; р<0,001; р<0,001). На момент выписки больных из стационара, во всех трех группах преобладали пациенты с легкой степенью тяжести по №Н-М№38.

Был проведен анализ показателя летальности в трех группах (рис11).

Рисунок 11

Показатель летальности при инсульте у пациентов трех групп

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

от 45 до 59 лет от 60 до 74 лет старше 75 лет □ I группа ШП группа 0Ш группа

Показатель летальности среди пациентов в возрасте от 60 до 74 лет был достоверно ниже (р=0,04) в I группе (регулярно принимавших антигапертензивную терапию до развития инсульта), несмотря на более поздние сроки госпитализации пациентов в стационар, большее количество у них сопутствующих заболеваний, большее количество осложнений в ходе лечения, большую длительность течения и тяжесть АГ (I и II группа %21.2=36,2 (р<0,001), I и III группа 7^1-3=5,52 (р=0,02)). В подгруппе «умерших» больных в возрасте старше 75 лет преобладали пациенты I и III групп (р<0,001, р=0,001).

В ходе исследования были проанализированы факторы, определяющие неблагоприятный исход у пациентов с инсультом. Среди них немаловажное значение имели осложнения, развившиеся в ходе заболевания (рис.11).

у

Рисунок 11

Осложнения, развившиеся на фоне лечения в трех группах

□ I группа И II группа ИIII группа

При сравнительном анализе наиболее часто встречающихся осложнений была выявлена достоверность различий между I и II группами, больше осложнений отмечалось у пациентов I группы что связано, вероятно, с достоверно большим возрастом этих пациентов, достоверно большим числом сопутствующих заболеваний, большей длительностью АГ: отек мозга % 1-2=8,42 (р=0,0037), х^.з=2,38 (р=0,12), х22-з=1,93 (р=0,17); отек легких Хд.2=8,42 (р=0,0037), х21-з=3,5 (р=0,06), ^м=1,13 (р=0,29); пневмония -/,.2=5,37 (р=0,021), Х21-з=2,6 (р=0,11), х22_3=0,52 (р=0,47). При сравнении I и III групп, также как и при сравнении II и III групп различий не было выявлено.

Обращал на себя внимание также тот факт, что осложнений у пациентов II и III групп было достоверно меньше (отек мозга, отек легких, пневмония), но они во всех случаях стали фатальными,

В ходе работы был проведен анализ ассоциированности антигипертензивной терапии, которую пациенты с АГ принимали в течение шести месяцев, предшествующих развитию инсульта, и его исхода.

Проведено исследование с дизайном «случай - контроль» с подбором пар. Были сформированы две исходно сопоставимые выборки по 23 пациента в каждой. Пациенты I группы, страдающие АГ, в течение 6-ти месяцев до развития инсульта принимали антигипертензивную терапию регулярно, пациенты II группы, страдающие АГ, до развития инсульта антигипертензивную терапию не принимали вообще.

Сопоставимость пар оценивалась по следующим признакам: возраст, пол, длительность течения АГ до развития инсульта, тяжесть течения инсульта. Достоверности различий между этими показателями в двух группах не было (р>0,05).

В I группе благоприятный исход инсульта отмечался у 22 больных, неблагоприятный исход - у 1 больного. Во II группе благоприятный исход был у 15 пациентов, неблагоприятный исход - у 8. Частоты исходов статистически значимо различаются (точный критерий Фишера р=0,022).

Сравнив число случаев «неблагоприятного исхода» у пациентов этих двух групп, было отмечено, что частота возникновения «фатального» инсульта у пациентов II группы была выше, чем у пациентов I группы, отношение шансов (ОШ)=11,7 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 1,2 до 277,2.

Таким образом, в результате исследования было выявлено, что шанс развития «фатального» инсульта, был статистически значимо выше (более, чем в 10 раз) в группе пациентов, которые до развития инсульта не принимали антигипертензивную терапию.

Выводы

1. Три четверти пациентов, страдающих АГ в период, предшествующий развитию инсульта, не принимали антигипертензивные препараты или принимали нерегулярно. Среди регулярно принимавших АГТ достигли целевых показателей САД только 24,1% больных; целевых показателей ДАД - 55,1%. Количество пациентов, не принимавших или нерегулярно принимавших АГТ до инсульта, было достоверно больше в возрасте от 45 до 59 лет (р<0,005; р<0,05); регулярно принимавших, было достоверно больше в возрасте от 75 лет и старше (р<0,001; р<0,01).

2. В структуре первичного церебрального инсульта у пациентов с АГ отмечено значительное преобладание инфаркта мозга. У пациентов I группы превалировал кардиоэмболический подтип ишемического инсульта, у пациентов II группы - инсульт неизвестной этиологии. Атеротромботический подтип ишемического инсульта преобладал у пациентов II и III групп. Выявлено значительное снижение риска развития геморрагического инсульта у пациентов I группы по сравнению с II и III (1:17; 1:8; 1:6).

3. На догоспитальном этапе АГТ у пациентов с церебральным инсультом в 77,2% случаев проводилась неадекватно, сопровождаясь чрезмерным снижением умеренно повышенных показателей. Число случаев благоприятного исхода у пациентов с ишемическим инсультом, при адекватной коррекции АД, была выше среди пациентов I группы (р=0,02).

4. На этапе стационарного лечения в острейшем периоде приверженность пациентов к антигипертензивной терапии до инсульта не выявила достоверного влияния на динамику показателей АД, тяжесть инсульта, регресс неврологической симптоматики к 17-21 суткам.

5. Выявлено достоверное (р=0,04) снижение показателя летальности в остром периоде у пациентов, регулярно принимавших АГТ до инсульта, в возрастном промежутке от 60 до 74 лет, несмотря на более поздние сроки госпитализации в стационар, большее количество осложнений в ходе лечения, большую длительность течения и тяжесть АГ. Осложнений у пациентов II и III групп было достоверно меньше (отек мозга, отек легких, пневмония), но они во всех случаях стали фатальными.

6. Анализ ассоциированности антигипертензивной терапии, которую пациенты с АГ принимали в течение 6-ти месяцев, предшествующих развитию инсульта, и его исхода с дизайном «случай - контроль» показал, что шанс развития «фатального» инсульта у пациентов II группы был более чем в 10 раз выше, в сравнении с пациентами I группы, которые до развития инсульта регулярно принимали антигипертензивные препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации лечебно-профилактической работы при инсульте необходимо проведение на базе амбулаторно-поликлинических подразделений ЛПУ комплекса мероприятий, направленных на ранее выявление АГ у пациентов группы риска, подбор эффективной антигипертензивной терапии, повышение медицинской грамотности пациентов и приверженности к лечению, что будет способствовать снижению заболеваемости и летальности.

2. Больным, страдающим АГ необходимо проводить регулярную агтигипертензивную терапию при отсутствии противопоказаний в дозах, приводящих к снижению показателей АД до целевых показателей.

3. На догоспитальном этапе постепенное снижение умеренно повышенных показателей АД у пациентов с АГ при инсульте рекомендуется при значениях, превышающих 180-200/100-110 мм рт.ст. вне зависимости от наличия предшествующей инсульту антигипертензивной терапии.

4. Для повышения эффективности лечебных мероприятий при инсульте целесообразно включение в программу курса тематического усовершенствования для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, врачей общей практики, терапевтов материалов по вопросам догоспитальной помощи больным с инсультом в свете современных представлений о данной патологии.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колчу И.Г., Волченкова Т.В., Исакова Е.В., Котов C.B. Влияние предшествующей антигнпертензивной терапии на течение церебрального инсульта // Ж. «Бюллетень сибирской медицины». -2010 - №4. - С. 145-148.

2. Волченкова Т.В., Колчу И.Г., Исакова Е.В., Древаль A.B. Углеводный обмен у больных с церебральным инсультом // Ж. «Бюллетень сибирской медицины». - 2010 - №4. - С. 35-36.

3. Колчу И.Г., Дьячкова Е.Ю., Исакова Е.В. и др. Церебральный инсульт и артериальная гипертензия. Особенности клинического течения // Ж. «Альманах клинической медицины». - 2011 - №24. -С.50-52.

4. Волченкова Т.В., Колчу И.Г., Исакова Е.В., Котов C.B. Эпидемиология церебрального инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа по данным «Регистра сахарного диабета Московской области» // Ж. «Проблемы стандартизации в здравоохранении». -2010 - №5-6. -С. 33-37.

5. Абрамов А.Ю., Колчу И.Г., Кулаков A.A. н др. Оценка качества медицинской помощи больным с артериальной гипертензией и ассоциированной цереброваскулярной патологией на различных этапах её оказания // Ж. «Вестник Росздравнадзора». - 2011 - №5. -С.56-57.

6. Колчу И.Г. Коррекция артериального давления в острейшем периоде церебрального инсульта // Ж. «Клиническая геронтология». - 2011 -том 17-№11-12.-С. 68.

7. Колчу И.Г., Дьячкова Е.Ю., Исакова Е.В., Котов C.B. Влияние предшествующей инсульту антигнпертензивной терапии на его течение и исход // Ж. «Клиническая геронтология». - 2011 - том 17 -№11-12. - С. 68.

8. Дьячкова Е.Ю., Колчу И.Г., Рудакова И.Г., Котов C.B. Частота возникновения ранних судорог в острый период инсульта у больных с сахарным диабетом // Ж. «Клиническая геронтология». - 2011 - том 17-№9-10.-С. 87.

9. Исакова Е.В., Волченкова Т.В., Колчу И.Г., Котов C.B. Пентоксифиллин в типичной практике ведения больных с инсультом // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2009 г. - С. 577-578.

10. Котов C.B., Исакова Е.В., Казанчан П.О., Прохорова Н.В., Козлова И.А., Волченкова Т.В., Колчу И.Г. Пособие для врачей «Вторичная профилактика церебрального инсульта в Московской области» // МОНИКИ, 2009 г. 33 с.

11. Волченкова Т.В., Исакова Е.В., Котов C.B., Колчу И.Г., Дегтярев А.Д. Нейровизуализационное исследование у больных церебральным инсультом, страдающих сахарным диабетом 2 типа // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - М., 2010 г. - С. 67.

12. Колчу И.Г., Волченкова Т.В., Дьячкова Е.Ю., Исакова Е.В. К вопросу о ведении церебрального инсульта по данным ангионеврологического отделения Мытищинской ГКБ // «Всемирный день инсульта в Московской области». Сборник трудов Московской Областной Ассоциации Неврологов. М., 2009 г. - С.28-29.

13. Колчу И.Г., Дьячкова Е.Ю., Исакова Е.В., Котов C.B. Влияние особенностей лечения артериальной гипертензии до развития инсульта на его исход // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - М., 2011 г. - С.71.

14. Дьячкова Е.Ю., Колчу И.Г., Рудакова И.Г., Котов C.B. Риск развития ранних эпилептических приступов у больных в острый период инсульта // Актуальные вопросы неврологии. Новосибирск - Томск, 2010 г. - С.61.

15. Колчу И.Г., Торшин В.И., Костиков Ю.Н. Сезонная динамика острых нарушений мозгового кровообращения // Международный научный симпозиум «Югра-Гемо» - Ханты-Мансийск, 2004 г. - С.239-240.

16. Колчу И.Г., Дьячкова Е.Ю., Костиков Ю.Н., Торшин В.И. Воздействие гипоксии и гиперкапнии на сосуды головного мозга при ОНМК // Материалы конгресса анестезиологов - реаниматологов Центрального Федерального округа - М., 2003 г. - С. 107.

17. Колчу И.Г., Торшин В.И., Северин А.Е., Костиков Ю.Н. Анализ развития острых нарушений мозгового кровообращения по сезонам И Научные труды V Международной научно - практической конференции «Здоровье и образование» - М., 2004 г. - С. 196.

18. Колчу И.Г., Торшин В.И., Северин А.Е., Костиков Ю.Н. Развитие острых нарушений мозгового кровообращения в разные сезоны года // Материалы VII Международной конференции - Ставрополь, 2005 г. - том 3,С. 145-146.

19. Колчу И.Г., Исакова Е.В. Вторичная профилактика церебрального инсульта // Справочник поликлинического врача. - Москва, 2011 г. — С.64-66.

20. Колчу И.Г., Дьячкова Е.Ю., Исакова Е.В. и др. Влияние длительности течения артериальной гипертензии на развитие церебрального инсульта // Материалы Российской научно - практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения диагностика, профилактика, лечение». Иркутск, 2011. С. 216-217.

21. Дьячкова Е.Ю., Колчу И.Г., Рудакова И.Г., Котов C.B. Частота возникновения судорожных приступов в острый период ишемического и геморрагического инсульта // Актуальные вопросы неврологии. Новосибирск-Томск, 2011. С. 140.

22. Котов C.B., Казанчян П.А., Исакова Е.В., Козлова И.А., Волченкова Т.В., Романова М.В., Колчу И.Г. Пособие для врачей «Каротидная эндартерэктомия как эффективный метод реабилитации пациентов с церебральным инсультом в Московской области» // МОНИКИ, 2011 г. 27с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АТИ - атеротромботический инсульт

ГИ - геморрагический инсульт

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИНЭ - инсульт неизвестной этиологии

ИРЭ - инсульт редкой этиологии

КТ - компьютерная томография

КЭИ - кардиоэмболический инсульт

ЛИ - лакунарный инсульт

САД - систолическое артериальное давление

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ЦВЗ - церебро - васкулярные заболевания

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета

Подписано в печать 18.04.2012. Формат 60x90 1/16. Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №132.

Издательство Московского государственного университета леса. 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, МГУЛ. E-mail: izdat@mgul.ac.ru