Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит

Оглоблин, Александр Леонидович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Оглоблин, Александр Леонидович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ . 10-1

282

На правах рукописи

ОГЛОБЛИН Александр Леонидович

ПЕПТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Королев Михаил Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бубнова Наталья Алексеевна

доктор медицинских наук,

профессор Михайлов Андрей Потапович

Ведущая организация Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

Защита состоится » ^^^2009 г. в г^к"

часов на заседании совета Д 212.232.60" по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199 106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке имени М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199 034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан-«'^ »¿^£><^2009 г. Ученый секретарь

диссертационного совета //

кандидат медицинских наук, доцент А.Н. Напалков

Б и в л Ii О Т t: К А 2 О 1 О__

Актуальность проблемы.

Рефлюкс-эзофагит - широко распространенное заболевание, встречающееся у 30-45% взрослого населения (Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., Трухманов A.C. и др., 2002; Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 1999; Frank А„ Granderath F.A., Kamolz Т. et al, 2006; Hölscher A.H., Bollschweil«' E., Gutschow C., 2007). Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит выявляется у 2-23% больных, страдающих рефлюкс-эзофагитом (Б.С. Корняк 1999; Ивашкин В.Т., Трухманов A.C., 2000; A.C. Аллахвердян 2004; G. Jamieson и A. Duranceau 1988; С. Hu et al. 1997).

В настоящее время существуют различные точки зрения на основные патофизиологические процессы при рефлюкс-эзофагите (Василенко В.Х., Гребнев АЛ., 1978; Каншин H.H., 1967; Петровский Б.В., Каншин H.H., 1966; Чисов В.И., 1967). Замена термина «рефлюкс-эзофагит» (где эзофагит - это болезнь, начинающая список заболеваний пищевода в МКБ-10 (2002), рефлюкс - причина развития и прогрессирования воспаления слизистой оболочки пищевода) на • термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» не стало решением вопросов диагностики и лечения данного состояния, а в некоторых случаях приводит к неправильной трактовке диагноза и, как следствие, к неверному лечению (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., 2008).

Несмотря на актуальность проблемы, вопросы диагностики пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита остаются недостаточно изученными, а применяемые методы лечения не всегда адекватны. В настоящее время в связи с появлением новых высоко эффективных лекарственных препаратов и распространением эндоскопических методик, направленных на восстановление проходимости пищевода, меняются показания к проведению хирургического лечения пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита, что делает эту проблему актуальной.

Цель работы: улучшить диагностику и результаты лечения пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита и заболеваний, приводящих к его развитию.

Задачи исследования:

1. Изучить причины, вызывающие пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит.

2. Разработать схему диагностики пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита.

3. Изучить эффективность медикаментозной терапии пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита при различных заболеваниях.

4. Определить показания к использованию малоинвазивных эндоскопических методик в лечении пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита.

5. Определить показания к хирургическому лечению пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита и заболеваний, вызывающих его развитие.

Научная новизна исследования.

Показано, что разработанная схема диагностики (совокупность рентгенологического, эндоскопического методов с применением хромоскопии и прицельной биопсии, диагностическое бужирование, экспресс рН-метрия, УЗИ органов брюшной полости) позволяет во всех случаях охарактеризовать стриктуру пищевода и выявить причину ее развития.

Выявлено, что основными причинами развития пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита являются заболевания, приводящие к нарушению замыкательной функции кардии и ухудшающие дренирующую функцию желудка на фоне гиперацидного состояния желудочной секреции.

Показано, что методом выбора в лечении стриктуры пищевода при пептическом стенозирующем рефлкжс-эзофагите является эндоскопическое лечение (бужирование и баллонная дилатация) в сочетании с медикаментозной терапией, что позволяет восстановить проходимость пищевода во всех случаях.

Установлено, что при наличии у больных с пептическим стенозирующим рефлкжс-эзофагитом хирургических заболеваний, приводящих к нарушению дренажной функции желудка, показано оперативное лечение данных заболеваний.

Предложенная методика лечения позволяет практически всегда сохранить целостность пищевода, уменьшить количество хирургических операций и значительно улучшить функциональный результат лечения.

Практическая значимость работы.

Применение предложенной схемы диагностики пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита позволяет охарактеризовать стриктуру пищевода и диагностировать заболевание, приводящее к его развитию.

Обосновано использование эндоскопического лечения (бужирование, баллонная дилатация) для устранения стриктуры пищевода, которое необходимо проводить на фоне современной медикаментозной терапии (антацидные, обволакивающие препараты, блокаторы протонной помпы, прокинетики). При наличии у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, показано выполнение антирефлюксной операции. При наличии заболеваний, приводящих к нарушению дренирующей функции желудка, показана их хирургическая коррекция.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу хирургических и эндоскопического отделений СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», хирургического и эндоскопического отделений Ленинградской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным и кафедре госпиталы-юй хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ В ПО СПбГПМА Росздрава.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на секции эндоскопии хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), на 8 и 9 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007», «Санкт-Петербург - Гастро-2008». По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора.

(лекарственная терапия и эндоскопическое лечение) в лечении сложной группы пациентов. Автор проводил диагностические и лечебные мероприятия, оперировал, ассистировал на операциях, вел больных в послеоперационном периоде.

Степень достоверности результатов.

В работе выполнен анализ лечения 60 больных, страдающих пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом. Для статистического анализа групп больных использовался критерий %2. Уровень статистических различий нами принят р < 0,05. Анализ проведен с использованием пакета статистических программ ЗТАПБТССА для \\%с!о\уз-98 и Ехе1-97. Полученный результат обеспечивает обоснованность положений, выносимых на защиту, достоверность результатов, выводов и практических рекомендаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 226 работ, из которых 131 принадлежат отечественным, 95 иностранным авторам. Диссертация изложена на 147 страницах, иллюстрирована 11 таблицами и 48 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит является осложнением таких заболеваний, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь - язва желудка, двенадцатиперстной кишки, острый и хронический панкреатит, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, а также состояний, связанных с длительной назоинтестинальной интубацией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

2. Разработанная схема обследования позволяет во всех случаях охарактеризовать стриктуру пищевода, выявить заболевания, приводящие к развитию пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита.

3. Методом выбора в лечении пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита является малоинвазивное эндоскопическое лечение (бужирование, баллонная дилатация) в сочетании с медикаментозной терапией, воздействующей на кислотообразующую функцию желудка, тонус нижнего пищеводного сфинктера, эвакуаторную функцию желудка.

4. Показанием к хирургическому лечению пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита являются заболевания, коррекция которых невозможна только медикаментозно, а также стриктуры пищевода, не поддающиеся лечению малоинвазивными методиками, наличие дисплазии высокой степени в области стриктуры.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Общая клиническая характеристика больных.

Работа основана на обследовании и лечении 60 больных, 35 (58,3%) мужчин и 25 (41,7%) женщин, в возрасте от 18 до 84 лет, страдающих пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом. Преобладали больные в возрасте старше 45 лег - 51 (85%) больной.

Основным клиническим проявлением была дисфагия, которую испытывали все 60 больных. Степень дисфагии оценивали по бальной шкале В own.

Распределение больных по выраженности дисфагии представлены в табл. 1.

Таблица 1

Степень дисфагии у обследуемых больных__

Степень дисфагии Количество больных, абс. число Количество больных, %

1 балл 0 0

2 балла 14 23,3

3 балла 45 75

4 балла 1 1,7

Всего 60 100

У большинства больных (75%) выраженность дисфагии была 3 балла.

Изжога явилась вторым по частоте симптомом, наблюдалась у 31 (52%) больного, 29 (48%) больных при поступлении не имели изжоги, однако, она была в анамнезе.

Боли встретились у 21 (35%) больного, с характерной локализацией в эпигастральной области и за грудиной. У 39 (65%) больных заболевание протекало без болевого синдрома. Боль преимущественно возникала в горизонтальном положении или после приема пищи. Также, отмечено возникновение боли при длительно протекающей изжоге.

Анемия была выявлена у 16 (27%) из 60 больных. Степень тяжести оценивали по уровню содержания гемоглобина в клиническом анализе крови. Анемию легкой степени диагностировали у 10 (16,7%) больных, анемию средней степени тяжести у 5 (8,3%), анемию тяжелой степени у 1 (1,67%) больного. Причиной анемии явилась хроническая кровопотеря из эрозий пищевода, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Методы исследования.

Для диагностики пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита и заболеваний, вызвавших его развитие, мы использовали рентгенологический (аппарат Siemens RX-63 Sireskop СХ), эндоскопический методы исследования (эндоскопы «Olimpus» CV - 70, ЕЗ, GIF-XP10, GIF-P20, Р - 30 с наружным диаметром 7,9 мм - 9,2 мм.), а также экспресс рН-метрию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (аппарат «ГАСТРОСКАН-24» производства НПО «ИСТОК») и УЗИ органов брюшной полости (аппарат Siemens Sonoline G 60 S).

Результат рентгенологического метода исследования.

При рентгенологическом исследовании у 32 (53,3%) больных из 60 выявлена стриктура в грудном отделе пищевода, а у 28 (46,7%) - в абдоминальном. У 36 (60%) больных стриктура была менее 3 см и у 24 (40%) - более 3 см. Различный вид грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диагностирован у 45 (75%) больных. У 15 (25%) - язва желудка, двенадцатиперстной кишки. Дуоденостаз обнаружен у 12 (20%) больных. У 2 (3,3%) больных, которые перенесли операцию на желудке, имел место анастомозит с нарушением пассажа контрастного вещества через анастомоз.

Из 45 (75%) больных, имевших грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, у 12 она сочеталась с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и у 1 больного - с дивертикулом двенадцатиперстной кишки.

У 7 (11,7%) больных со стриктурой более 3 см и выраженным сужением просвета пищевода нельзя было полноценно оценить желудок и двенадцатиперстную кишку, а также исключить рак самого пищевода.

Результат эндоскопического метода исследования.

При проведении эндоскопического обследования у 8 (13,3%) больных слизистая пищевода в области супрастенотического расширения была без признаков воспаления, у 7 (11,7%) больных -выше стриктуры одновременно выявлен эрозивный и фибринозный эзофагит, а у 45 (75%) больных - только эрозивный эзофагит. У

1 (1,7%) больного обнаружена язва над стриктурой. У 15 (25%) больных (8 больных без признаков эзофагита, 7 больных с выраженным эрозивным и фибринозным эзофагитом в супрастенотическом расширении пищевода), аппарат провести через стриктуру не удалось, что явилось показанием к проведению диагностического бужирования.

После восстановления проходимости пищевода в области сужения и повторном проведении исследования в полной мере удалось дать характеристику стриктуры и диагностировать заболевание, которое привело к ее возникновению.

Стриктура менее 3 см наблюдалась у 36 (60%) больных, более 3 см - у 24 (40%). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выявлена у 37 (82,2%) больных, в то время как при рентгенологическом исследовании она была обнаружена у 45 больных. Язва в выходном отделе желудка и двенадцатиперстной кишки найдена у 19 (31,7%) больных из 60. В выходном отделе желудка язва локализовалась у 6 (10%) больных, в луковице двенадцатиперстной кишки - у 13 (21,7%). Косвенные признаки хронического панкреатита наблюдались у 4 (6,7%) больных. Более выраженные изменения обнаружены в двенадцатиперстной кишке у

2 (3,3 %) больных, которые страдали острым панкреатитом. У 1 (1,7%) больного визуализирован дивертикул луковицы двенадцатиперстной кишки с явлениями дивертикулита. У 2 (3,3%) больных, которые ранее перенесли операцию на желудке, выявлены эндоскопические признаки анастомозита. При выполнении хромоскопии и биопсии у 42 (70%>) из 60 больных была обнаружена воспалительная инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек пищевода. У 18 (30%) больных, диагностирована метаплазия эпителия пищевода (кардиальный тип метаплазии эпителия выявлен у 8 (13,3%), кишечный тип - у 8 (13,3%), дисплазия высокой степени - у 2 (3,3%) больных), что, согласно рекомендациям международной гастроэнтерологической конференции (Монреаль, 2005г), принято

считать пищеводом Барретта. Чаще всего метаплазия эпителия наблюдалась у больных, страдающих кардиофундапьной фиксированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (Х2=7,1;р=0,045).

В зависимости от заболеваний, приводящих к развитию пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита, все больные были разделены на 2 группы.

Первая группа - 45 больных с разным видом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У 25 (55,5%) больных из 45 также имелись заболевания, способствующие развитию пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита (6 больных с язвой выходного отдела желудка, 6 - с язвой двенадцатиперстной кишки, 1 - с дивертикулом двенадцатиперстной кишки, 8 больных с ЖКБ хроническим калысулезным холециститом, 4 - с хроническим панкреатитом).

Вторая группа - 15 больных с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки и панкреатобилиарной зоны (6 больных с язвой выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, 5 больных с ранее перенесенной операцией на органах брюшной полости и назоинтестинальной интубацией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, 4 больных с нарушенной дренажной функцией желудка).

При анализе результатов, в I группе среднее значение дисфагии составляло примерно 3 балла, что статистически больше средних значений дисфагии во II группе 0=4,2; р=0,00001). Дисфагия у больных I группы объясняется анатомическим нарушением в области пищеводно-желудочного перехода и пищеводного отверстия диафрагмы. Во II группе развитие патологического рефлюкса обусловлено нарушением эвакуации из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, повышением внутрижелудочного давления и вторичным функциональным расстройством замыкательной функции кардии.

Изжога преобладала у больных II группы, статистически значимых различий между группами не получено (%2=1,8; р=0,18). Частая встречаемость изжоги во II группе, связана с повышением интрагастрального давления на фоне нарушенной эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к патологическому рефлюксу.

У большинства больных I группы заболевание протекало без болевого синдрома, во II группе боли имели примерно половина больных, однако, статистически значимых различий не выявлено (Х*=2,9; р-=0,08). Преобладание больных с болью во II группе связано с большим диаметром просвета стриктуры, и повреждающим действием рефлюктата на слизистую оболочку пищевода. Также, имеет значение повышенное интрагастральное давление на фоне нарушения эвакуации из желудка.

В двух группах среди больных с анемией, большинство имело анемию легкой степени тяжести (10 больных; 62,5%). Статистически значимых различий в группах по наличию и степени анемии не выявлено (х"^1,06; р=0,78). Причиной анемии был эрозивный эзофагит, осложненный кровотечением на фоне хронического воспаления. У 1 больного причиной анемии тяжелой степени явилась язва в области стриктуры пищевода.

У больных I группы стриктура локализовалась преимущественно в грудном отделе пищевода (32 (71,1%) больных из 45), тогда как у всех больных II группы (15 больных) - в абдоминальном его отделе. Различия между I и II группами по локализации стриктуры в пищеводе статистически достоверны (Х~=22; р=0,00002). Локализация стриктуры в I группе зависит от вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и наличия «укорочения» пищевода. Чаще «укорочение» пищевода наблюдалось у больных пожилого и старческого возраста - 20 (62,5%) больных из 45, что связано с длительностью течения заболевания и развитием в стенке пищевода рубцовой ткани.

В развитии пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита немаловажную роль играет уровень кислотности желудочного секрета.

Результаты экспресс рН-метрии.

В I группе у 33 (73,3%) больных выявлен гиперацидный тип желудочной секреции, у 12 (26,7%) больных нормоацидный тип желудочной секреции. Во II группе у 11 (73,3%) больных был выявлен гиперацидный тип желудочной секреции, у 4 (26,7%) больных нормоацидный тип желудочной секреции. Статистически значимых различий между группами не выявлено (%"=3,84; р=0,54).

Для выявления заболеваний, приводящих к усилению патологического рефлюкса (ЖКБ, хронический калькулезный

холецистит, хронический панкреатит), и заболеваний, вызывающих пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит с последующим формированием стриктуры (острый панкреатит), мы применяли ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Ультразвуковое исследование выполнялось всем 60 больным. В I группе у 8 (17,8%) больных выявлена ЖКБ, хронический калысулезный холецистит, у 4 (8,9%) больных - хронический панкреатит. Во II группе только у 2 (13,3%) больных были обнаружены признаки острого панкреатита.

Совокупность результатов, полученных при обследовании всех 60 больных, представлена в табл. № 2.

Таблица 2

Результаты обследования больных с пептическим стенозирующим

рефлюке-эзофагитом в нсследуемых группах

Выявленные патологические изменения и заболевания I группа II группа

Характеристика слизистой оболочки пищевода в области супрастенотического расширения: без признаков воспаления эрозивный, фибринозный эзофагит эрозивный эзофагит язва над стриктурой 7(15,5%) 6(13,3%) 31(68,9%) 1(2,2%) 1(6,7%) 0 14(93,3%) 0

Локализация стриктуры: грудной отдел пищевода абдоминальный отдел пищевода 32(71,1%) 13(28,9%) 0 15(100%)

Протяженность стриктуры: до 3 см более 3 см 22(48,8%) 23(47,9%) 14(93,3%) 1(6,7%)

Метаплазия эпителия в области стриктуры: кардиальный тип кишечный тип дисплазия высокой степени 8(17,8%) 8(17,8%) 2(4,4%) 0 0 0

Заболевания, приводящие и способствующие развитию пегггического стенозиругащего рефлюкс-эзофагита: кардиальная нефиксированная ГПОД кардиальная фиксированная ГПОД кардиофундальная нефиксированная ГПОД кардиальная фиксированная ГПОД язва в выходном отделе желудка язва луковицы двенадцатиперстной кишки дивертикул двенадцатиперстной кишки анастомозит ГЭА , ГДА 8(17,8%) 2(4,4%) 5(11,1%) 30(66,7%) 6(13,3%) 6(13,3%) 1(2,2%) 0 0 0 0 0 13(86,7%) 4(26,6%) 0 2(13,3%)

ЖКБ Хронический калькулезным холецистит хронический панкреатит острый панкреатит 8(17,7%) 4(8,9%) 0 0 0 2(13,3%)

Уровень рН желудочной секреции:

гипсрациднми тип 33(73,3%) 11(73,3%)

нормоацидный тип 12(26,7%) 4(26,7%)

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; **ГЭА -гастроэнтероанастомоз; "*ГДА - гастродуоденоанастомоз

Таким образом, использованная схема методов обследования (рентгенологический, эндоскопический методы, экспресс рН - метрия пищевода, желудка, ультразвуковой метод исследования органов брюшной полости) позволила диагностировать заболевание, вызвавшее пептический стенозирующий эзофагит, и определить оптимальный метод лечения.

Лечение.

Лечение больных I группы.

Всем 45 больным с пептической стриктурой, и длительностью течения заболевания более 3 лет, для восстановления проходимости пищевода выполнялось эндоскопическое бужирование с помощью термопластичных бужей и струны-проводника. Курс бужирования в стационаре состоял в среднем из б сеансов. Поддерживающие бужирования выполняли в амбулаторных условиях по 1 сеансу 1 раз в неделю в течение одного месяца. В следующий месяц по 1 сеансу 1 раз в 2 недели.

Одновременно с проведением эндоскопического лечения больные получали антацидные, обволакивающие препараты -алмагель-А, фосфалюгель, блокаторы протонной помпы рабепразол, омепразол, прокинетики - домперидон.

На фоне проведенного лечения положительный клинический результат достигнут у 36 (80%) больных из 45, которые выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение.

У 9 (20%) больных развился рецидив стриктуры в срок от 1 до 8 месяцев от начала лечения. Все больные нарушали прием лекарственных препаратов и пропускали сеансы бужирования в амбулаторных условиях. Также, возникновению рецидива способствовало наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У 5 больных имелось заболевание, усиливающее патологический рефлюкс, и тем самым, усугубляющее воспалительный процесс в нижнем отделе пищевода (3 больных страдали язвой выходного

отдела желудка, 1 - язвой двенадцатиперстной кишки в сочетании с желчнокаменной болезнью, 1 - желчнокаменной болезнью). В развитии рецидива стриктуры немаловажное значение имел уровень рН желудочной секреции. У 8 больных имелся гиперацидный тип желудочной секреции, у 1 больной был нормоацидный тип желудочной секреции.

После повторного лечения у 4 (8,9%) из 9 больных состояние улучшилось, купировались явления дисфагии и изжоги - они были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. За наблюдаемый период (1,5 года) признаков рецидива пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита не выявлено.

При проведении контрольной эндоскопии 36 больным через 6 мес. у 2 (5,5%) больных при хромоскопии выявлена дисплазия высокой степени, что послужило поводом к выполнению операции.

Хирургическое лечение выполнено 7 (15,5%) больным. Показанием к операции служили: (1) ранний рецидив стриктуры (в течение 1 года) на фоне проведения эндоскопического лечения и комплексной лекарственной терапии; (2) наличие дисплазии эпителия высокой степени в области стриктуры; (3) наличие патологии, приводящей к нарушению эвакуации из желудка, в стадии декомпенсации (субкомпенсированный, декомпенсированный язвенный стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки); (4) значительное ухудшение качества жизни больного; (5) желание самого больного к проведению хирургического лечения.

Виды выполненных операций в I группе представлены в табл. 3.

Таблица 3

Выполненные операции у больных в I группе__

Вид операции Количество больных, абс. число

Проксимальная селективная ваготомии, эзофагофундопликация по методике, принятой в клинике, передняя крурорафия 3

Резекция средней трети пищевода с атипичной проксимальной резекцией желудка с формированием антирефлюксного инвагииационного анастомоза 1

Резекция нижней трети пищевода с одномоментной пластикой желудком и с формированием антирефлюксного инвагинационного анастомоза 2

Резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера 1

Таким образом, при лечении больных I группы на фоне проведенного эндоскопического лечения и медикаментозной терапии положительный клинический результат достигнут у 36 (80%) больных из 45. У 9 (20%) больных возник рецидив пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита. При повторном проведении лечения у 4 (8,9%) больных достигнута стойкая ремиссия заболевания.

У 2 (5,5%о) больных из 36 при проведении диспансеризации выявлена дисплазия высокой степени.

Хирургическое лечение выполнено 7 (15,6%)) больным - 5 после возникновения рецидива стриктуры и 2 больным - в связи с выявленной дисплазией высокой степени. Положительный клинический результат после операции был достигнут у 6 (13,3%) больных. Один (2,2%) больной в раннем послеоперационном периоде скончался от правосторонней нижнедолевой пневмонии.

Осложнений при выполнении дилатации стриктуры пищевода в I группе не было.

Лечение больных II группы.

В лечении больных II группы (15 больных) использовалось эндоскопическое лечение и медикаментозная терапия (антацидные, обволакивающие препараты - алмагель-А, фосфалюгель, блокаторы протонной помпы - рабепразол, омепразол, прокинетики -домперидон).

Для устранения стриктуры применялось эндоскопическое бужирование с помощью струны-проводника и термопластичных бужей - выполнено 7 (46,7%) больным, 8 (53,3%) больным проведена баллонная дилатация.

Курс дилатаций (бужирование, баллонная дилатация) стриктуры в стационаре состоял в среднем из 6 сеансов. Поддерживающие сеансы эндоскопической дилатации проводили в амбулаторных условиях по 1 сеансу 1 раз в неделю в течение одного месяца, в следующий месяц по 1 сеансу 1 раз в 2 недели.

Показанием к проведению эндоскопического бужирования явилось заболевание, существующее более 1 года. Манипуляция была выполнена 6 (40%) больным с осложненным течением язвенной болезни желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки (4 (66,7%) больных с субкомпенсированным стенозом, 2 (33,3%) больных с

декомпенсированным стенозом). У всех больных был гиперацидный тип желудочной секреции. Эндоскопическое бужирование выполнено с целью восстановления проходимости пищевода и подготовки больных к хирургическому лечению.

Также эндоскопическое бужирование было выполнено 1 (6,7%) больному, который перенес операцию по поводу перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Через 5 мес. на фоне проводимого лечения возник рецидив стриктуры, что потребовало повторной госпитализации в стационар для выполнения операции. Причиной возникновения рецидива стриктуры послужило нарушение эвакуации через гастроэнтероанастомоз и нормоацидный тип желудочной секреции.

Баллонная дилатация выполнена 8 (53,3%) больным. Показанием к проведению баллонной дилатации служила недавно по времени сформировавшаяся стриктура (до б мес.).

У 5 (33,3%) больных развитие стриктуры было вызвано длительным нахождением назоинтестинального зонда после перенесенного оперативного лечения, из них гиперацидный тип желудочной секреции имели 4 больных, нормоацидный тип - 1 больной. На фоне проводимого лечения у 4 (26,7%) больных достигнута стойкая ремиссия, в настоящее время находятся под диспансерным наблюдением. У 1 (6,7%) больного через 10 мес. на фоне проводимого лечения возник рецидив пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита. Причиной рецидива послужил нерегулярный прием лекарственных препаратов, гиперацидный тип желудочной секреции. В настоящее время больной продолжает получать лечение в амбулаторных условиях.

У 2 (13,3%) больных, причиной стриктуры явился острый панкреатит и гиперацидный тип желудочной секреции. На фоне лечения достигнута стойкая ремиссия пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита. За период 1,5 года признаков рецидива заболевания не наблюдалось.

У 1 (6,7%) больной причиной развития стриктуры была ранее выполненная резекция двух третей желудка по Бильрот-1 с развившимся анастомозитом гастродуоденоанастомоза и нарушением пассажа по нему, нормоацидный тип желудочной секреции. Для восстановления проходимости через гастродуоденоанастомоз у этой больной использовали баллонную дилатацию. На фоне проводимого

лечения достигнута стойкая ремиссия пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита. За наблюдаемый период (2,5 года) рецидива заболевания не наблюдалось.

Хирургическое лечение выполнено 7 (46,7%) больным. Показанием к хирургическому лечению было заболевание, приводящее к нарушению эвакуации из желудка в стадии декомпенсации (язвенная болезнь, осложненная

субкомпенсироваиным и декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, «оперированный» желудок).

Виды выполненных операций во II группе представлены в табл. 4.

Таблица 4

Вид выполненных операций у больных II группы_

Вид операции Количество больных, абс. число

Резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера - Финстерера 6

Резекция желудка по Бильрот-1 1

Таким образом, на фоне проведенного эндоскопического лечения (бужирование, баллонная дилатация) и медикаментозной терапии, положительный клинический результат достигнут у 7 (46,7%) больных, тогда как у 2 (13,3%) - развился рецидив пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита. Один (6,7%) больной с рецидивом продолжает в настоящее время получать лечение в амбулаторных условиях, второму больному выполнено хирургическое лечение.

Операция выполнена 7 больным - 6 (40%) больным с осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и 1 (6,67%) больному с перенесенной операцией по поводу язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией

Осложнений при выполнении дилатации стриктуры пищевода и летальных случаев во II группе не было.

ВЫВОДЫ

1. Причиной пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита является патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, возникающий при нарушении замыкательной функции кардии (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы) и нарушении дренирующей функции желудка (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, остром и хроническом панкреатите).

2. В диагностике пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита следует применять комплексный метод, включающий анализ клиники, рентгенологическое, эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, выполнение экспресс рН-метрии, УЗИ органов брюшной полости, что позволяет установить причину гастроэзофагеального рефлюкса.

3. В лечении стриктуры пищевода при пептическом стенозирующем рефлюкс-эзофагите операцией выбора являются малоинвазивные эндоскопические технологии (бужирование, баллонная дилатация), которые позволяют устранить стриктуру во всех случаях.

4. Больным после устранения стриктуры необходимо проводить медикаментозную терапию, направленную на подавление желудочной секреции и улучшение эвакуаторной функции желудка, что позволяет достичь стойкой ремиссии заболевания, сохранить пищевод, избежать хирургического лечения.

5. Показанием к хирургическому лечению при пептическом стенозирующем рефлюкс-эзофагите является неэффективность проводимого медикаментозного и эндоскопического лечения. А также, , заболевания желудочно-кишечного тракта, которые приводят к формированию стриктуры и требуют операции, наличие дисплазии высокой степени и атипии в области стриктуры, отказ больных от длительного приема лекарственных препаратов и выполнения поддерживающих сеансов бужирования в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита следует использовать схему обследования, включающую рентгенологический, эндоскопический методы обследования, экспресс рН-метрию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, УЗИ органов брюшной полости.

2. Хромоскопию с применением раствора Люголя, метиленового синего с прицельной биопсией обязательно следует выполнять, и после стихания воспалительного процесса в области стриктуры с целью выявления дисплазии высокой степени.

3. Во всех случаях лечение пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита следует начинать с консервативных методов, включающих немедикаментозные мероприятия, лекарственную терапию (омепразол, рабепрозол, домперидон, алмагель-А, фосфалюгель) с одновременным проведением эндоскопического лечения (бужирование, баллонная дилатация). Дилатацию стриктуры следует выполнять до полного восстановления проходимости пищевода и стихания воспаления в области сужения. В амбулаторных условиях эндоскопическое лечение следует проводить по 1 сеансу 1 раз в неделю в течение одного месяца. В следующий месяц по 1 сеансу 1 раз в 2 недели.

4. Показанием к хирургическому лечению стриктуры следует считать наличие заболевания, требующего хирургического лечения, которое привело к стойкому гастроэзофагеальному рефлюксу и формированию пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита, неэффективность проводимого комплексного лечения, отказ больных от длительного приема лекарственных препаратов и эндоскопического лечения, желание самого больного к выполнению операции.

5. Эффективность проведенного лечения следует оценивать по данным рентгенологического, эндоскопического методов исследования и клинике.

6. Диспансерное наблюдение за больными с пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом следует проводить не реже одного раза в 6 мес. с обязательным выполнением эндоскопии, хромоскопии с целью своевременного выявления метаплазии и аденокарциномы пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оглоблин А.Л. Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит как осложнение заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Королев М.П., Федотов Л.Е., Оглоблин А.Л. // Современные проблемы хирургии: Сб. науч. - практ. юбил. конф. СПб.: СПбМАПО, 2007. - С.339.

2. Оглоблин А.Л, Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы как одна из причин формирования пептический стриктуры пищевода / Королев М.П., Федотов Л.Е., Оглоблин А.Л. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3. - С.55.

3. Оглоблин А.Л. Факторы, влияющие на выбор тактики лечения пептической стриктуры пищевода при пептическом стеиозирующем рефлюкс-эзофагите / Королев М.П., Федотов Л.Е., Оглоблин А.Л., Антипова М.В. // Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. - СПб.: СПбГПМА, 2008. - С. 43-48.

4. Оглоблин А.Л. Роль эндоскопии в лечении пептической стриктуры пищевода / Королев М.П., Федотов Л.Е., Оглоблин А.Л., Филонов А.Л. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. Т18, № - 5, прил. № 32. - С. 163.

5. Оглоблин А.Л. Осложнения эндоскопического стентирования стриктур пищевода / Королев М.П., Федотов Л.Е., Смирнов A.A., Оглоблин А.Л., Филонов А.Л. // Проблемы хирургической гастроэнтерологии: Сб. статей науч. - практ. конф., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко. - СПб.: СПбГУ, 2008.-С.126.

6. Оглоблин А.Л. Роль рентгенологического и эндоскопического методов исследования в постановке диагноза пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита / Королев М.П., Федотов Л.Е., Оглоблин А.Л., Смирнов A.A., Филонов А.Л. // Проблемы хирургической гастроэнтерологии: Сб. статей науч. -практ, конф., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко. - СПб.: СПбГУ, 2008. - С. 122.

7. Оглоблин А.Л. Пептический стенозирующий эзофагит / Королев М.П., Федотов Л.Е., Антипова М.В., Оглоблин АЛ, Филонов А.Л. // Вестн. хирургии имени Грекова. - 2009. - Т. 168, № 2. - С.83-86.

Подписано в печать 02.10.2009 года Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная 80 г/мг. Объем - 1,0 п. л. Тираж - 100 экз. Заказ № 473. Отпечатано с готового оригинал-макета,

представленного автором, в типографии ООО агенство «РДК-принт» ИНН 7801109605 КПП 780101001 Россия, 191011, Санкт-Петербург, ул. Итальянская, д. 12, оф. 43

2007273183

Оглавление диссертации Оглоблин, Александр Леонидович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Список условных сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит.

1.1 История вопроса. Эпидемиология пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита.

1.2. Причины, вызывающие пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит.

1.3. Клиника.

1.4. Методы исследования.

1.4.1. Рентгенологический метод исследования.

1.4.2. Эндоскопический метод исследования.

1.4.3. рН-метрия.

1.5. Методы лечения.

1.5.1. Медикаментозная терапия.

1.5.2. Эндоскопическое лечение.

1.5.3. Хирургическое лечение.

ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методов исследования.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Рентгенологический метод исследования.

2.3. Эндоскопический метод исследования.

2.4. Экспресс рН-метрия.

2.5. Ультразвуковое исследование.

2.5.1. УЗИ желчного пузыря.

2.5.2. УЗИ поджелудочной железы.

2.6. Медикаментозная терапия.

2.7. Эндоскопические методы дилатации стриктуры.

2.8. Статистические методы обработки материала.

ГЛАВА 3. Диагностика пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита. .49 3.1. Клиника пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита.49 •

3.2. Инструментальное обследование больных с пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом.

3.2.1. Рентгенологический метод исследования.

3.2.2. Эндоскопический метод исследования.

3.2.2.1. Диагностическое бужирование.

3.2.2.2. Хромоскопия пищевода с прицельной биопсией.

3.2.3. Экспресс рН-метрия.

3.2.4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

ГЛАВА 4. Лечение больных с пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом.

4.1.1. Лечение больных с разным видом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом.

4.1.2. Дилатация стриктуры пищевода с помощью термопластичных бужей.

4.1.3. Хирургическое лечение.

4.2. Лечение больных с разными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, осложненными пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом.

4.2.1. Дилатация стриктуры пищевода с помощью термопластичных бужей.

4.2.2. Дилатация стриктуры пищевода с помощью баллонного дилататора.

4.2.3. Хирургическое лечение.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Оглоблин, Александр Леонидович, автореферат

Рефлюкс-эзофагит — широко распространенное заболевание, встречающееся у 30-45% взрослого населения (Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., Трухманов A.C. и др., 2002; Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 1999; Frank А., Granderath F.A., Kamolz Т. et al, 2006; Hölscher A.H., Bollschweller E., Gutschow C., 2007). Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит выявляется у 2-23% больных, страдающих рефлюкс-эзофагитом (Корняк Б.С., 1999; Ивашкин В.Т., Трухманов A.C., 2000; Аллахвердян A.C., 2004; Jamieson G. и Duranceau А., 1988; Ни С. et al., 1997). Данная патология в настоящее время рассматривается как осложнение различных синдромов и заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта («короткий пищевод», грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), пищевод Барретта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, панкреатит, синдром «оперированного желудка», длительное дренирование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (Горбашко И. А., 1987; Третьяков A.A., Дронова О.Б., 2008; Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Вертшев Ф.П., 2008).

В настоящее время существуют различные точки зрения на основные патофизиологические процессы при рефлюкс-эзофагите (Василенко В.Х., Гребнев A.JL, 1978; Каншин H.H., 1967; Петровский Б.В., Каншин H.H., 1966; Чисов В.И., 1967). Замена термина «рефлюкс-эзофагит» (где эзофагит - это болезнь, начинающая список заболеваний пищевода в МКБ-10 (2002), рефлюкс — причина развития и прогрессировать воспаления слизистой оболочки пищевода) на термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» не стало решением вопросов диагностики и лечения данного состояния, а в некоторых случаях приводит к неправильной трактовке диагноза и проведению неправильного лечения (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., 2008). Рефлюкс — это лишь один из симптомов заболевания, развивающийся чаще всего вследствие недостаточности кардии при «коротком пищеводе», грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также при длительной установке назоинтестинального зонда. Рефлюкс может развиваться вследствие нарушения эвакуаторной функции желудка при язвенной болезни, осложненной формированием стеноза пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (Кадыров Д.М., Ишанкулова Д.М., Курбанов Д.М. и др., 2008), а также в связи с дискоординацией моторной функции пищевода и при нарушенном пассаже через анастомоз (гастродуоденоанастомоз и гастроэнтероанастомоз) после резекции желудка (Третьяков A.A., Дронова О.Б., 2008). К развитию рефлюкса также может приводить нарушение моторной функции пищевода при желчнокаменной болезни (Горбашко А.И., 1987, Гуща A.A., Баулин С.С., Подъяблонский И.А., 1993), хроническом панкреатите, которые посредством вагусных рефлексов влияют на перистальтику пищевода и функцию нижнего пищеводного сфинктера.

Несмотря на то, что проблема пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита актуальна, вопросы его диагностики остаются недостаточно изученными, а применяемые методы лечения не всегда адекватны. В настоящее время в связи с появлением новых высоко эффективных лекарственных препаратов и распространением эндоскопических методик, направленных на восстановление проходимости пищевода, меняются показания к проведению хирургического лечения пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита, что делает эту проблему актуальной.

Задачи исследования:

1. Изучить причины, вызывающие пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит.

2. Разработать схему диагностики пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита.

Научная новизна исследования

Показано, что методом выбора в лечении стриктуры пищевода при пептическом стенозирующем рефлюкс-эзофагите является эндоскопическое лечение (бужирование и баллонная дилатация) в сочетании с медикаментозной терапией, что позволяет восстановить проходимость пищевода во всех случаях.

Установлено, что у больных с пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом при наличии хирургических заболеваний, приводящих к нарушению дренажной функции желудка, показано оперативное лечение данных заболеваний.

Практическая значимость работы

Обосновано использование эндоскопического лечения (бужирование, баллонная дилатация) для устранения стриктуры пищевода, которое необходимо проводить на фоне современной медикаментозной терапии (антацидные, обволакивающие препараты, ингибиторы протонной помпы, прокинетики). При наличии у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показано выполнение антирефлюксной операции. При наличии заболеваний, приводящих к нарушению дренирующей функции желудка, показана их хирургическая коррекция.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит является осложнением таких заболеваний как, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый и хронический панкреатит, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, а также состояний, связанных с длительной назоинтестинальной интубацией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

4. Показанием к хирургическому лечению пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита являются заболевания, коррекция которых невозможна только медикаментозно, а также стриктуры пищевода, не поддающиеся лечению малоинвазивными методиками и наличие дисплазии высокой степени в области стриктуры.

Личный вклад автора

Автором представлены результаты лечения больных с пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом, поступивших в плановом и экстренном порядке в СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница». Определены возможности комплексного метода обследования больных (рентгенологический, эндоскопический методы, экспресс рН-метрия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, УЗИ органов брюшной полости) и комбинированного лечения (лекарственная терапия, эндоскопическое бужирование и баллонная дилатация) в лечении сложной группы пациентов. Автор проводил диагностические и лечебные мероприятия, оперировал, ассистировал на операциях, курировал больных в послеоперационном периоде.

Степень достоверности результатов

В работе выполнен анализ результатов наблюдения за 60 больными, страдающими пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом. Для статистического анализа использовался критерий %2. Различия показателей считались статистически достоверными при р < 0,05. Анализ проведен с использованием пакета статистических программ STATISTICA для Windows-98 и Ехе1-97. Полученные результаты обеспечивают обоснованность положений, выносимых на защиту, достоверность результатов, выводов и практических рекомендаций.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу хирургических и эндоскопического отделений СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», хирургического и эндоскопического отделений Ленинградской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии и кафедре госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на заседании хирургического общества имени Н.И. Пирогова, секции эндоскопии (Санкт-Петербург, 2008), на 8 и 9 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» «Санкт-Петербург—Гастро-2008». По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит"

ВЫВОДЫ

1. Причиной пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита является патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, возникающий при нарушении замыкательной функции кардии (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы) и нарушении дренирующей функции желудка (при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, остром и хроническом панкреатите).

2. В диагностике пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита следует применять комплексный метод, включающий анализ клинической картины, рентгенологическое, эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, выполнение экспресс рН—метрии, УЗИ органов брюшной полости, что позволяет установить причину гастроэзофагеального рефлюкса.

5. Показанием к хирургическому лечению при пептическом стенозирующем рефлюкс-эзофагите является неэффективность проводимого медикаментозного и эндоскопического лечения. А также, заболевания желудочно-кишечного тракта, которые приводят к формированию стриктуры и требуют операции, наличие дисплазии тяжелой степени и атипии в области стриктуры, отказ больных от длительного приема лекарственных препаратов и выполнения поддерживающих сеансов бужирования в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Показанием к хирургическому лечению стриктуры следует считать наличие заболевания, требующего хирургического лечения, которое привело к стойкому гастроэзофагеальному рефлюксу и формированию пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита, неэффективность проводимого комплексного лечения, отказ больных от длительного приема лекарственных препаратов и эндоскопического лечения, относительное показание - желание самого больного к выполнению операции.

5. Эффективность проведенного лечения следует оценивать по данным рентгенологического, эндоскопического методов исследования и клинической картины.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Оглоблин, Александр Леонидович

1. Абакумов М.М., Пинчук Т.П., Таланкина И.Е. и др. Эндоскопическая и морфологическая диагностика гастроэзофагеального рефлюкса // Вестн. хирургии им. Грекова. 2004. - Т. 163, № 6. - С. 11-16.

2. Абдуллина Г.А. Особенности эндоскопической диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Башкир, гос. мед. ун-т.-Уфа, 1997.-23 с. Шифр Р-86381.

3. Азизов Б.Д. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.35 / С.-Петерб. гос. педиатр, мед. акад.-СПб., 1999.-21 с.

4. Александров О.М., Ежова И.С., Алехина P.M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : Лекция // Рос. мед. журн. — 2006. № 4. - С. 35-38.

5. Александров О.М. Хирургическая коррекция как метод профилактики, стабилизации и лечения рефлюкс-эзофагита и его осложнений : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Иркутск, гос. мед. ун-т. — Иркутск, 2000. 24 с.

6. Алипов В.В. Арефлюксный шейный эзофагогастроанастомоз при стенозирующих поражениях пищевода : (Эксперим.-клинич. исслед.) : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Сиб. гос. мед. ун-т. Томск, 2001. -19 с.

7. Аллахвердян A.C. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анналы хирургии. 2005. - № 2. - С. 8-15.

8. Аллахвердян А. Лечение пептических стриктур пищевода // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2004. № 6. — С. 62-65.

9. Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Казанцева И.А. и др. Роль гастроэзофагеального рефлюкса в малигнизации послеожоговых и пептических стриктур пищевода // Вестн. Рос. АМН. 2005. - № 5. - С. 20-24.

10. Алхасов А.Б. Диагностика и принципы лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.35 / Рос. гос. мед. ун-т. 21 с.

11. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия : Пер. с англ. — СПб., 1996.-Т. 1.-384 с.

12. Баиров В.Г., Приворотский В.Ф., Азизов Б.Д. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. - Т. 158, № 3. - С. 38-41.

13. Балашова H.H. Оптимизация лекарственной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.05 / Моск. гос. медико-стоматол. ун-т. М., 2003. - 23 с.

14. Батаев С.-Х.М. Реконструктивные операции при стенозах глотки и пищевода у детей : Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.35 / Рос. гос. мед. унт-т. М., 2002. - 48 с.

15. Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода. М. : Медицина, 1965. - 364 с.

16. Билхарц Л.И. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолоогии. — 1998.-Т. 8, №5.-С. 69-76.

17. Буеверов А.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: что делать, когда неэффективны ингибиторы протонной помпы? // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. - Т. 11, № 5. — С. 7173.

18. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия // Фарматека. 2004. - № 13. - С. 34-38.

19. Васильев Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: новый подход к лечению III Врач. 2005. - № 7. - С. 11-13.

20. Васильев Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consilium medicum. 2002. - № 1, прил. - С. 5-9.

21. Васильев Ю.В. Эффективность рабепразола (париета) и омепразола (омеза) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. Т. 11, № 6. - С. 4043.

22. Волков Ю.М. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учетом конституциональных особенностей больных : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27; 14.00.02 / Краснояр. гос. мед. акад. Красноярск, 2002. -26 с.

23. Гаджимирзаев Г.Г. Хирургическая тактика при рефлюкс-эзофагите и пептических стриктурах пищевода у детей : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.35 / Рос. гос. мед. ун-т. М., 1997. - 20 с.

24. Галанкина И.Е., Абакумов М.М., Пинчук Т.П., Погодина А.Н. Клинико-морфологические основы гастроэзофагеального рефлюкса // Рос. мед. журн. 2004. - № 5. - С. 19-24.

25. Галимов О.В., Ханов В.О., Гаптракипов Э.Х. Новые технологии в хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Хирургия. -2007. -№ 2.-С. 29-33.

26. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. М., 1999.

27. Ганков В. А. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных хроническими заболеваниями органов брюшной полости : Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / Алтайск. гос. мед. ун-т. Барнаул, 2003. — 39 с.

28. Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В., Гафарова A.B. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социалльно-экономического кризиса в России. — 3-е изд. — Новосибирск : Б.и., 2000. 282 с.

29. Глушков Н.И., Рутенбург Г.М., Непонящая СЛ. и др. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства : Руководство для врачей. СПб. : ЭФА, 2002. — 416 с.

30. Годжелло Э.А. Эндоскопическая диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, консервативное и оперативное лечение. — М., 1999. Разд. 5.2. - С. 80-98.

31. Гончар Н.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (клиника и терапия) : Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.09; 14.00.47 / С.-Петерб. гос. педиатр, мед. акад. СПб., 2004. - 39 с.

32. Гранина Е.Г. Видеолапароскопическая коррекция замыкательной функции кардии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Алтайск. гос. мед. ун-т. — Барнаул, 2002. 24 с.

33. Гуща A.A., Баулин С.С., Подьяблонский И.А. // Вестник хирургии им. Грекова 1993. № 3-4.

34. Дронов А.Ф., Котлу бовский В.И., Поддубный И.В. Эндоскопическая хирургия у детей. — М. : Гэотар-Мед, 2002. — 439 с.

35. Ермолов A.C., Пинчук Т.П., Абакумов М.М. и др. Инструментальная диагностика рефлюкс-эзофагита // Хирургия. — 2003. № 10. - С. 25-32.

36. Жерлов Г.К., Алипов В.В., Гибадулин Н.В. Вариант функционального активного шейного эзофагогастроанастомоза в хирургии стенозирующих поражений пищевода // Вестн. хирургии им. Грекова. — 2001. -Т. 160, №3.- С. 39-42.

37. Жерлов Г.К., Козлов C.B., Рудая Н.С и др. Опыт клинического применения новой лапароскопической технологии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эндоскопии, хирургия. 2007. - Т. 13, № 5. - С. 11-16.

38. Жерлов Г.К., Гюнтер В.Э., Козлов C.B. и др. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. — 2007. — Т. 166,3 1.-С. 51-54.

39. Жерлов Г.К., Гюнтер В.Э., Кошель А.П. и др. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита // Хирургия. 2004. - № 7. - С. 9-14.

40. Залевский A.A., Гульман М.И., Самотесов П.А., Петухова О.В. Механизмы антирефлюксного барьера и операции антирефлюкса : (Обзор лит.) // Сиб. мед. обозрение. 2002. - № 1. - С. 48-50.

41. Залевский A.A. Новая концепция патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хирургии антирефлюкса // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2002. - № 3. - С. 72-74.

42. Залевский A.A. Оптимальные доступы и способы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и медиастинита : (Анатомо-клинич. исслед.) : Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / Краснояр. гос. мед. акад. -Красноярск, 2002. 41 с.

43. Зубарев П.Н., Трофимова В.М. Хирургические болезни пищевода и кардии. СПб.: Фолиант - 2005 - 201с.

44. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 11, № 14.-С. 839-841.

45. Ивашкин В.Т. Трухманов A.C. Болезни пищевода: патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. — М. : Триада-Х, 2000. 179 с.

46. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические и фармакологические аспекты // Рус. мед. журн. 2002. - Т. 10, № 4. - С. 200-205.

47. Ивашкин В.Т. Трухманов A.C. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // Болезни органов пищеварения. — 2003. — Т. 5, № 2. — С. 43-48.

48. Ивашкин В.Т., Трухманов A.C., Ивашкина Н.Ю. Эффективность нового ингибитора протонной помпы париета при лечениигастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - Т. 10, № 5. - С. 47-49.

49. Ильченко A.A., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода : Метод, рекомендации / Центр. НИИ гастроэнтерологии. М. : Б.и., 2001. — 40 с.

50. Калинин А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Врач. — 1998.-№9.-С. 15-17.

51. Касумов H.A. Рефлюкс-эзофагит: современное состояние проблемы // Хирургия. 2007. - № 4. - С. 62-65.

52. Касумов H.A. Хирургическое лечение при сочетании дуоденальных язв и рефлюкс-эзофагита // Хирургия. 2007. - № 3. - С. 15-16.

53. Ковалева H.A. Диагностика и лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.05 / Ставропольск. гос. мед. акад. Ставрополь, 1998. — 18 с.

54. Колганова И., Кубышкин В., Корняк В. Рентгенодиагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений // Врач. 1998. - № 9.-С. 18-20.

55. Колганова И.П. Рентгенодиагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в пред- и послеоперационном периодах // Мед. визуализация. 2000. - № 3. - С. 10-14.

56. Колганова И.П. Рентгенологическая диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Кубышкин В.А., Корняк Б.С.

57. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, консервативное и оперативное лечение. -М., 1999. Разд. 5.1. - С. 64-80.

58. Кононов A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. - Т. 14, № 1. - С. 71-77.

59. Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика и хирургическое лечение : Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / Ин-т хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. М., 2001. - 47 с.

60. Корняк Б.С. Клиника и течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, консервативное и оперативное лечение. — М., 1999. Гл. 4.-С. 45-63.

61. Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Азимов Р.Х., Чернова Т.Г. Результаты лапароскопических антирефлюксных вмешательств // Эндоскопич. хирургия — 2001.-№4.-С. 3-8.

62. Кривченя Д.Ю., Дубровин А.Г. Модифицированная гастропластика по Coliss в лечении рубцовых стенозов пищевода у детей // Дет. хирургия. -2003. -№3.-С. 12-14.

63. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, консервативное и оперативное лечение. — М. : СПРОС, 1999.- 189 с.

64. Кубышкин В. А., Корняк Б.С., Азимов Р.Х. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — новые тенденции в диагностике и лечении // Рос. мед. журн. 1999. - № 3. - С. 15-21.

65. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Азимов Р.Х. Лапароскопическая хирургия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России и за рубежом : Обзор // Эндоскопич. хирургия. 2001. - № 4. - С. 43-47.

66. Кубышкин В., Корняк Б., Колганова И. Сочетанные лапароскопические вмешательства при хроническом калькулезном холецистите и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Врач. 1999. - № 5. - С. 27-28.

67. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов A.B. и др. Сочетанные лапароскопические вмешательства у больных с хроническим калькулезным холециститом и гастроэзофагеальным рефлюксом // Эндоскопии, хирургия. — 1998.-Т. 4, №4.-С. 10-13.

68. Кучеров Ю.А., Алхасов А.Б., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Респираторные нарушения при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей // Междунар. мед. журн. 1999. - № 11-12. - С.667-673.

69. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Мананников И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиология, клинические аспекты, вопросы лечения // Справочник поликлинич. врача. — 2005. № 3. — С. 23-28.

70. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Терапевт, арх. 2007. - Т. 79, № 3. -С. 57-66.

71. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : Лекция // Рос. мед. журн. 2002. - № 3. - С. 43-46.

72. Матвеев Н.Л., Протасов A.B., Кривцов Г. А., Леликов A.C. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса // Эндоскопии, хирургия. 2000. - Т. 6, № 3. - С. 21-25.

73. Минушкин О.Н., Ивашкин В.Т., Трухманов A.C. и др. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - Т. 10, № 6. — С. 4347.

74. Минушкин О.Н., Чугунникова Л.И., Масловский JI.B. и др. Роль клиники и люминесцентной эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2004. - № 6. -С. 36-41.

75. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов : Практ. руководство. М. : Мед. лит., 1999. - 547 с.

76. Осадчук М.А., Усик С.Ф., Юрченко И.Н., Золотовицкая А.М. Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста // Клинич. медицина. — 2005. Т. 83, № 3. - С. 61-65.

77. Осадчук М.А., Липатова Т.Е., Чаплыгин Н.В. Клеточное обновление эпителиоцитов пищевода в оценке эффективности париета при лечении больных рефлюкс-эзофагитом // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2002. № 4. — С. 23-26, 131.

78. Павлюк А.Д. Пептические стриктуры пищевода при использовании желудочного зонда // Анналы хирургии. 1998. - № 1. - С. 69-71.

79. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь : Руководство для врачей. М. : Мед. книга; Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2000. - 377 с.

80. Пинчук Т.П. Гастроэзофагеальный рефлюкс при острой хирургической патологии : Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27; 14.00.15 / НИИ им. Склифосовского. М., 2007. - 45 с.

81. Пинчук Т., Квардакова О., Берестнева Э. и др. Рефлюкс-эзофагит: рентгеноэндоскопическая диагностика // Врач. 2002. - № 2. - С. 23-26.

82. Потапов A.C., Сичинава И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Вопр. современ. педиатрии. — 2002. Т. 1, № 1. - С. 55-59.

83. Прахин Е.И., Поливанова Т.В. Этиопатогенетические и клинические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей : Обзор лит. // Педиатрия. 2001. - № 2. - С. 80-83.

84. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. -М.: Медпрактика-М, 2003. 171с.

85. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С. Экспериментальная оценка эффективности различных видов фундопликации // Эндоскопич. хирургия. 2002. - Т. 8, № 4. - С. 3-7.

86. Рапопорт С.И., Лаптева О.Н., Райхлин Н.Т. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: новые данные по механизму заживления эрозивно-язвенных поражений пищевода // Клинич. медицина. -2000.-Т.78, №8.-С. 31-37.

87. Рапопорт С.И., Лакшин A.A., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. — М. : Медпрактика, 2005. — 207 с.

88. Рева В.Б., Гребенюк В.И., Алексеенко A.A., Коровенков А.Г. Некоторые аспекты развития рефлюкс-эзофагита у больных с грыжами < пищеводного отверстия диафрагмы // Вестн. хирургии им. Грекова. — 2001. — Т. 160, №4.-С. 14-16.

89. Рощина Т.В., Шульпекова Ю.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Болезни органов пищеварения. 2000. - Т. 2, № 2. - С. 23-35.

90. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.05 / Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. М., 2002. - 21 с.

91. Рощина Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2003.-№ 1.-С. 27-30.

92. Руководство по геронтологии / Под ред. В.Н. Шабалина. — М. : Цитадель-трейд, 2005. 796 с. - в Вашем списке ошибочно описано на редактора: Шабалин В.Н.

93. Саидханов Б.А. Способ хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вестн. хирургии им. Грекова. -2006. Т. 165, № 3. - С. 41-42.

94. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., Федоров C.B. Показания к хирургическому лечению у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы // Клинич. медицина. 1995. -Т. 73, № 6. - С. 65-66.

95. Седов В.М., Черепанов Д.Ф., Вулжаков И.В., Зайцев А.Н. Модифицированная лапароскопическая фундопликация в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вестн. хирургии им. Грекова. — 2002. Т. 161, № 6. - С. 74-75.

96. Семенюк JI.A., Санникова Н.Е., Медведева С.Ю., Домрачева Т.П. Рефлюкс-эзофагиты у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение) // Рос. педиатр, журн. 2006. -№ 1.-С. 11-15.

97. Семенюк JI.A. Факторы формирования рефлюкс-эзофагитов у детей и подростков // Рос. педиатр, журн. 2007. - № 2. - С. 8-13.

98. Соляников А.К. Лечение стенозов пищевода у детей методом баллонной дилатации : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.35 / Владивост. гос. мед. ун-т. — Владивосток, 2000. — 30 с.

99. Старостин Б.Д., Старостина Г.А. Париет препарат выбора для эмпирической терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. 11, № 3. — С. 6873.

100. Старостин Б. Д. Фармакоэкономические аспекты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — Т. 10, № 5. — С. 50-55.

101. Степанов Э.А., Алхасов А.Б., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Респираторные нарушения при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей // Дет. хирургия. 2002. - № 2. - С. 4-9.

102. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Батаев С.К. и др. Тактика лечения детей с гастроэзофагеальным рефлюксом, осложненным пищеводом Баретта // Хирургия. 2002. - № 11. - С. 8-13.

103. Степанов Э.А. Разумовский А.Ю., Батаев С.-Х.М. и др. Тактика лечения детей с гастроэзофагеальным рефлюксом, осложненным пищеводом Барретта // Хирургия. 2002. - № 11. - С. 8-13.

104. Стрижелецкий В.В., Черепанов Д.Ф., Шмидт Е.В. Эндовидеохирургические антирефлюксные операции в сочетании с холецистэктомией // Вестн. хирургии им. Грекова. 2006. - Т. 165, № 5. - С. 2931.

105. Сумин В.В., Торопцев Д.А., Жижин Ф.С. Хирургическая коррекция и профилактика рефлюкс-эзофагита // Хирургия. 1998. - № 10. - С. 30-33.

106. Трухманов А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Врач. 2004. - № 8. - С. 4-8.

107. Трухманов A.C. Клинические перспективы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - Т. 9, № 1. - С. 59-61.

108. Трухманов A.C. Место ингибиторов протонного насоса в лечении рефлюкс-эзофагита // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т. 7, № 5. - С. 99-103.

109. Трухманов A.C. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода: успехи консервативного лечения // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т. 7, № 1. - С. 39-44.

110. Усик С.Ф. Клинико-эндоскопические и морфофункциональные показатели в оценке течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в различных возрастных группах // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - Т. 16, № 3. — С. 17-23.

111. Федоров A.B., Емельянов С.И., Протасов A.B. и др. Способ лапароскопического лечения гастроэзофагеального рефлюкса с использованием сетчатого имплантата // Хирургия. — 2001. № 6. - С. 47-50.

112. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. и др. Эффективность ингибиторов протоновой помпы у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом // Рос. педиатр, журн. 2005. - № 4. - С. 38-41.

113. Франтзайдес К.Т. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия : Практ. руководство по применению лапароскопических и торакоскопических технологий : Пер. с англ. — М. : Бином; СПб. : Невский диалект, 2000. 319 с.

114. Хаджибаев A.M., Низамходжаев З.М., Холматов P.M. Пищевод Барретта // Хирургия. 2003. - № 11. - С. 65-69.

115. Циммерман Я. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы и дискуссионные вопросы // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2004. № 2. - С. 70-78.

116. Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, клиника, диагностика и лечение // Клинич. медицина. 2005. - Т. 83, № 9. - С. 16-24.

117. Черепанов Д.Ф. Возможности эндовидеохирургии в лечении гастроэзофагеального рефлюкса // Учен. зап. С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова. 2002. - Т. 9, № 2. - С. 75-78.

118. Черепанов Д.Ф. Оценка эффективности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с использованиемэндовидеохирургии : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. — СПб., 2003. — 15 с.

119. Чернова Т.Г., Кубышкин В.А. Функциональные. результаты лапароскопических антирефлюксных операций и причины развития послеоперационной дисфагии // Хирургия. 2001. - № 10. - С. 24-29.

120. Чернова Т.Г. Обоснование лечебной тактики при настроэзофагеальной рефлкжсной болезни : Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / Ин-т хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. М., 2001.-41 с.

121. Чернова Т.Г. Функциональная диагностика при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, консервативное и оперативное лечение. М., 1999. - Разд. 5.3. - С. 98-119.

122. Черноусов А.Ф., Шестаков A.JL, Тамазян Г.Ф. Рефлюкс-эзофагит. -М. :ИздАТ, 1999.- 135 с.

123. Черноусов А.Ф., Шестаков A.JI. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода // Хирургия. 1998. - № 5. - С. 48.

124. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой при пептической стриктуре пищевода // Анналы хирургии. 1998. - № 4. - С 37-41.

125. Чугунникова Л.И. Роль клиники и люминесцентной эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.05 / Мед. центр упр. делами Президента РФ. М., 2004. - 20 с.

126. Шарипов H.A. Лечение стриктур пищевода у детей : Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.35 / Рос. гос. мед. ун-т. М., 1996. — 25 с.

127. Шептулин A.A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Consilium Medicum. 2000. - № 7. - С. 31-35.

128. Allison P.R. Reflux esophagitis, sliding hiatal hernia, and anatomy of repair // Surg. Gynecol. Obstet. 1951. - Vol. 92. - P. 419-426.

129. Anselmi M., Orellana G., Innocenti F., Salgado J. Estenosis péptica del esofago: resultados alejados del tratamiento conservador // Rev. Med. Chil. 2003. -Vol.131,№ Ю.-Р. 1111-1116.

130. Achem S.R., Stark M.E., Ferguson D.D. et al. Extended (48-hr) monitoring in patients with extra-esophageal manifestations of GERD : Abstract // Gastrointest. Endose. 2004. - Vol. 59. - Abstr. 246.

131. Belsey R. Recent progress in oesophageal surgery // Acta Chir. Belg. -1972.-Vol. 71, №4. -P. 230-238.

132. Bittencourt P.F., Carvalho S.D., Ferreira A.R. et al. Endoscopic dilatation of esophageal strictures in children and adolescents // J. Pediatr. (Rio J.). -2006. Vol. 82, № 2. - P. 127-131.

133. Bosheva M., Chatalbashev N., Pechilkova M. et al. Peptic esophageal stricture in children // Folia Med. (Plovdiv). 1998. - Vol. 40, № 4. - P. 24-28.

134. Castell D.O., Johnston B.T. Gastroesophageal reflux disease. Current strategies for patient management // Arch. Fam. Med. 1996. - Vol. 5, № 4. - P. 221-227.

135. Champion J.K., Delisle N., Hunt T. Laparoscopic esophagomyotomy with posterior partial fundoplication for primary esophageal motility disorders // Surg/ Endose. 2000. - Vol. 14, № 8. - P. 746-749.

136. Csendes A., Burdiles P., Braghetto I. et al. Early and late results of the acid suppression and duodenal diversion operation in patients with barrett's esophagus: analysis of 210 cases // World J. Surg. 2002. - Vol. 26, № 5. - P. 566576.

137. Dallemagne B., Weerts J.M., Jehaes C. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report // Surg. Laparosc. Endosc. 1991. - Vol. 1, № 3. — P. 138-143.

138. DeMeester T.R., Peters J.H., Bremner C.G., Chandrasoma P. Biology of gastroesophageal reflux disease: pathophysiology relating to medical and surgical treatment: Rev. // Annu. Rev. Med. 1999. - Vol. 50, № 469-506.

139. Dorlochter L., Kolsrud E., Olafsdottir E. et al. Oesophagusstriktur som komplikasjon til gastroosofageal refluks hos barn // Tidsskr. Nor. Laegeforen. — 2000. -Vol. 120, № 2. -P.187-189.

140. Duseja A., Chawla Y.K., Singh R.P., et al. Dilatation of benign oesophageal strictures: 10 years' experience with Celestin dilators // J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. - Vol. 15, № 1. - P. 26-29.

141. Eckardt V.F., Dilling B., Bernhard G. The impact of open access 24-h pH-metry on the diagnosis and management of esophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94, № 3. - P. 616-621.

142. Farup P.G., Modalsli B., Tholfsen J. The natural restricturing process after dilatation of peptic esophageal strictures // Dis. Esophagus. 1998. — Vol. 11, №2.-P. 116-119.

143. Fein M., Ireland A.P., Ritter M.P. et al. Duodenogastric reflux potentiates the injurious effects of gastroesophageal reflux // J. Gastrointest. Surg. -1997.-Vol. 1, № 1. P. 27-32.

144. Ferguson D.D. Evaluation and management of benign esophageal strictures // Dis. Esophagus. 2005. - Vol. 18, № 6. - P. 359-364.

145. Fonkalsrud E.W., Ashcraft K.W., Coran A.G. et al. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children: a combined hospital study of 7467 patients // Pediatrics.- 1998.-Vol. 101,№3,pt. 1.-P. 419-422.

146. Frezza E.E., Dissanaike S., Wachtel M.S. Laparoscopic highly selective vagotomy with nissen fundoplication: is there any role? // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2007. - Vol. 17, № 5. - P. 361-364.

147. Gadenstatter M., Klingler A., Prommegger R. et al. Laparoscopic partial posterior fundoplication provides excellent intermediate results in GERD patients with impaired esophageal peristalsis // Surgery. — 1999. Vol. 126, № 3. - P. 548552.

148. Gallup Organization national survey: Hearttburn across America. -Princetown : The Gallup Org. Inc., 1988.

149. Geagea T. Laparoscopic Nissen's fundoplication: preliminary report on ten cases.// Surg. Endosc. 1991. - Vol. 5, № 4. - P. 170-173.

150. Harish V., Choudhury A. Can recurrent reflux disease after fundoplication be circumvented by adding a vagotomy? // Int. Surg. 2007. - Vol. 92, №2.-P. 116-118.

151. Harrington S.W. Esophageal hiatal diaphragmatic hernia // Surg. Gynecol. Obstet. 1955. - Vol. 100, № 3. - P. 277-292.

152. Hill L.D. Surgery for hiatal hernia and esophagitis // Esopagus: medical and surgical treatment. Philadelphia, 1988. - P. 139-147.

153. Hinder R.A., Libbey J.S., Gorecki P., Bammer T. Antireflux surgery. Indications, preoperative evaluation, and outcome // Gastroenterol. Clin. North Am. — 1999. Vol. 28, № 4. p. 987-1005.

154. Hinder R.A., Klingler P.J., Perdikis G., Smith S.L. Management of the failed antireflux operation // Surg. Clin. North Am. 1997. - Vol. 77, № 5. - P. 1083-1098.

155. Hölscher A.H., Bollschweiler E., Gutschow Ch., Malfertheiner P. Gastroosophageale Refluxkrankheit Welche Diagnostik ist zur Indikationsstellung notwendig? // Chirurg. 2005. - Bd. 76, № 4. - S. 345-352.

156. Horvath K.D., Jobe B.A., Herron D.M., Swanstrom L.L. Laparoscopic Toupet fündoplication is an inadequate procedure for patients with severe reflux disease // J. Gastrointest. Surg. 1999. - Vol. 3, № 6. - P. 583-591.

157. Hu C., Levine M.S., Laufer I. Solitary ulcers in reflux esophagitis: radiographic findings // Abdom. Imaging. 1997. - Vol. 22, № 1. - P. 5-7.

158. Isolauri J., Luostarinen M., Isolauri E. et al. Natural course of gastroesophageal reflux disease: 17-22 year follow-up of 60 patients // Am. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 92, № 1. - P. 37-41.

159. Jaffray B., Anderson J.R. A patient's perspective on the management of peptic esophageal stricture: experience and results in 113 consecutive cases // Dis. Esophagus.- 1998.-Vol. 11, №2.-P. 109-113.

160. Jamieson G., Duranceau A. Gastroesophageal reflux. Philadelphia : Saunders, 1988.-650 p.

161. Jani P.G., Mburugu P.G. Outpatient experience with oesophageal endoscopic dilation // East Afr. Med. J. 1998. - Vol. 75, № 7. - P.422-424.

162. Joel E. Gastroesophageal reflux disease. Cleveland, 2001. - 33 p.

163. Kahrilas P.J. Diagnosis of symptomatic gastro-esophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 98, № 3, Suppl. - P. 15-23/

164. Katzka D.A. Motility abnormalities in gastroesophageal reflux disease : Rev. // Gastroenterol. Clin. North Am. 1999. - Vol. 28, № 4. - P. 905-915.

165. Kawahara H., Imura K., Yagi M., Kubota A. Clinical characteristics of congenital esophageal stenosis distal to associated esophageal atresia // Surgery. -2001.-Vol. 129, № l.-P. 29-38.

166. Kim S.L., Wo J.M., Hunter J.G. et al. The prevalence of intestinal metaplasia in patients with and without peptic strictures // Am. J. Gastroenterol. -1998.-Vol. 93, № l.-P. 53-55.

167. Kleimann E., Halbfass H.J. Zur Problematik des "short esophagus" in der laparoskopischen Antirefluxchirurgie // Chirurg. 2001. - Bd. 72, № 4. - S. 408413.

168. Klingler P.J., Hinder R.A., Cina R.A. et al. Laparoscopic antireflux surgery for the treatment of esophageal strictures refractory to medical therapy // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94, № 3. - P. 632-636.

169. Korenkov M., Yiicel N., Neugebauer E., Troidl H. Benigne peptische Striktur des mittleren Osophagusdrittel // Zentralbl. Chir. 2002. - Bd. 127, № 1. -S. 52-54.

170. Kouchi K., Yoshida H., Matsunaga T. et al. Endosonographic evaluation in two children with esophageal stenosis // J. Pediatr. Surg. 2002. — Vol. 37, № 6. -P. 934-936.

171. Leggett P.L., Bissell C.D., Churchman-Winn R., Ahn C. A comparison of laparoscopic Nissen fimdoplication and Rossetti's modification in 239 patients // Surg. Endosc. 2000. - Vol. 14, № 5. - P. 473-477.

172. Levine M.S. Barrett esophagus: update for radiologists // Abdom. Imaging. 2005. - Vol. 30, № 2. - P. 133-141.

173. Lieberman D.A., Oehlke M., Helfand M. Risk factors for Barrett's esophagus in community-based practice // Am. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 92, № 8. -P.1293-1297.

174. Liundell L. Advances of treatment strategies for gastro-esophageal reflux // EAGE postgrad, cource. Geneva, 2002. - P. 13-22.

175. Lortat-Jacob J.L., Fekete F., Blanc L. et al. Les reinterventions pour hernies hiatales // Ann. Chir. 1965. - Vol. 19, № 15. - P. 1055-1065.

176. Makuuchi H., Shimada H., Chino O. Surgical treatment for reflux esophagitis. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2003. - Vol.104, № 9. - P. 582-586.

177. Mazzadi S.A., Garcia A.O., Salis G.B., Chiocca J.C. Peptic esophageal stricture: a report from Argentina // Dis. Esophagus. 2004. - Vol. 17, № 1. - P. 6366.

178. Mekki M., Said M., Belghith M. et al. Dilatation pneumatique des stenoses caustiques de l'oesophage chez l'enfant. A propos de cinq cas // Arch. Pediatr. 2001. - Vol. 8, № 5. - P. 489-492.

179. Narbona Arnau B., Molina E., Ancho Fornos S. Hernia diaphragmatica hiatal: peia cadio-gastrica con el ligamento redondo // Med. Espana. — 1965/ Vol. 2, № l.-P. 25.

180. Nayyar A.K., Royston C., Bardhan K.D. Oesophageal acid-peptic strictures in the histamine H2 receptor antagonist and proton pump inhibitor era // Dig. Liver Dis.-2003.-Vol. 35, №3.-P. 143-150.

181. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis // Schweiz. Med. Wochenschr. 1956. - Bd. 86, Suppl. 20. - S. 590-592.

182. Nissen R. Gastropexy and "fundoplication" in surgical treatment of hiatal hernia // Am. J. Dig. Dis. 1961. - Vol. 6. - P. 954-961.

183. Nissen R., Rossetti M. Surgery of hiatal and other diaphragmatic hernias //J. Int. Coll. Surg. 1965. - Vol. 43. - P. 663-674.

184. Okuyama H., Urao M., Starr G.A. et al. A comparison of the efficacy of pyloromyotomy and pyloroplasty in patients with gastroesophageal reflux and delayed gastric emptying // J. Pediatr. Surg. 1997. - Vol. 32, № 2. - P. 316-319.

185. Oldham K., Massey M. Antireflux surgery // Pediatric surgery and urology: long term outcomes / Ed. by M. Stringer. Philadelphia, 1998. - P. 189— 213.

186. Pashankar D., Blair G.K., Israel D.M. Omeprazole maintenance therapy for gastroesophageal reflux disease after failure of fundoplication // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. - Vol. 32, № 2. - P. 145-149.

187. Penagini R. Bile reflux and oesophagitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-2001.-Vol. 13,№ l.-P. 1-3.

188. Poddar U., Thapa B.R. Benign esophageal strictures in infants and children: results of Savary-Gilliard bougie dilation in 107 Indian children // Gastrointest. Endosc. 2001. - Vol. 54, № 4. - P. 480-484.

189. Richter J.E. Long-term management of gastroesophageal reflux disease and its complications : Rev. // Am. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 92, № 4, Suppl. — P. 30S-34S.

190. Richter J.E. Peptic strictures of the esophagus : Rev. // Gastroenterol. Clin. North Am. 1999. - Vol. 28, № 4. - P. 875-891.

191. Rosch T. Reflux disease and Barrett's esophagus : DDW Report 2004 New Orleans // Endoscopy. 2004. - Vol. 36, № 9. - P. 770-775.

192. Rosen M., Ponsky J.L. Endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease // Semin. Laparosc. Surg. 2001. - Vol. 8, № 3. - P. 207-217.

193. Rossetti M., Hell K. Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia // World J. Surg. 1977. - Vol. 1, № 4. - P. 439-443.

194. Rothenberg S.S. Experience with 220 consecutive laparoscopic Nissen fundoplications in infants and children // J. Pediatr. Surg. 1998. - Vol. 33, № 2. - P. 274-278.

195. Saeed Z.A., Ramirez F.C., Hepps K.S. et al. An objective end point for dilation improves outcome of peptic esophageal strictures : A prospective randomized trial // Gastrointest. Endosc. 1997. - Vol. 45, № 5. - P. 354-359.

196. Scolapio J.S., Pasha T.M., Gostout C.J. et al. A randomized prospective study comparing rigid to balloon dilators for benign esophageal strictures and rings // Gastrointest. Endosc. 1999. - Vol. 50, № 1. - P. 13-17.

197. Skinner D.B., Belsey R.H. Surgical management of esophageal reflux and hiatus hernia. Long-term results with 1,030 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1967. - Vol. 53, № 1. - P. 33-54.

198. Strate U., Emmermann A., Fibbe C. et al. Laparoscopic fundoplication: Nissen versus Toupet two-year outcome of a prospective randomized study of 200 patients regarding preoperative esophageal motility // Surg. Endosc. 2008. - Vol. 22, № l.-P. 21-30.

199. Subramaniam R., Dickson A.P. Long-term outcome of Boix-Ochoa and Nissen fundoplication in normal and neurologically impaired children // J. Pediatr. Surg. 2000. - Vol. 35, № 8. - P. 1214-1216.

200. Sweet R.H. Analysis of one hundred thirty cases of hiatus hernia treated surgically // JAMA. 1953. - Vol. 151, № 5. p. 376-378.

201. Sweet R.H. Esophageal hiatus hernia of the diaphragm; the anatomical characteristics, technic of repair, and results of treatment in 111 consecutive cases // Ann. Surg. 1952.-Vol. 135, № l.-P. 1-13.

202. Texter E.C., Bundesen W.E. Diagnosis of hiatal hernia // Am. J. Dig. Dis. 1960. - Vol.5. - P. 493-497.

203. Texter E.C., Smith H.W., Sippy H.I., Barborka C.J. Hiatal hernia and related disorders of the esophagogastric junction // JAMA. 1956. - Vol. 160, № 10. -P. 830-833.

204. Thompson W.R. Laparoscopic fundoplication // Pediatr. Endosurg. — 1998.-Vol. 2, №4.-P. 181-184.

205. Toupet A. Technique d'oesophago-gastroplastie avec phreno-gastropexie appliquée dans la crure radicale des hernies hiatales et comme coplement de 1' operacion de Heller dans les cardiospasmes //Mem. Acad. Chir. (Paris). — 1963. — Vol. 89.-P. 384-389.

206. Tytgat G.N. Barrett's esophagus: is it all that bad? // Can. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 13, № 5. p. 385-388.

207. Tytgat G.N. Management of mild and severe gastro-oesophageal reflux disease : Rev. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. - Vol. 17, Suppl. 2. - P. 52-56.

208. Tytgat G.N. Oesophageal disorders and gastro-oesophageal reflux disease // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 11, № 1. - P. 9-11.

209. Varga G., Kiraly A., Moizs M., Horvath O.P. Effect of laparoscopic antireflux operation on esophageal manometry, 24 hours pH-metry and quality of life in gastroesophageal reflux disease // Acta Chir. Hung. 1999. — Vol. 38, № 2. - P. 213-218.

210. Waring J.P. Surgical and endoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease // Gastroenterol. Clin. North Am. 2002. - Vol. 31, № 4, Suppl. - P. S89-S109.

211. Weigt J., Monkemuller K., Peitz U., Malfertheiner P. Multichannel intraluminal impedance and pH-metry for investigation of symptomatic gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. 2007. - Vol. 25, № 3. - P. 179-182.

212. Wetscher G.J., Glaser K., Wieschemeyer T. et al. Tailored antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease: effectiveness and risk of postoperative dysphagia // World J. Surg. 1997. - Vol. 21, № 6. - P. 605-610.

213. Wo J.M., Waring J.P. Medical therapy of gastroesophageal reflux and management of esophageal strictures // Surg. Clin. North Am. 1997. - Vol. 77, № 5.-P. 1041-1062.

214. Yamamoto A.J., Levine M.S., Katzka D.A. et al. Short-segment Barrett's esophagus: findings on double-contrast esophagography in 20 patients // Am. J. Roentgenol.-2001.-Vol. 176, №5.-P. 1173-1178.

215. Yeming W., Somme S., Chenren S. et al. Balloon catheter dilatation in children with congenital and acquired esophageal anomalies // J. Pediatr. Surg. — 2002. Vol. 37, № 3. - P. 398-402.

216. Zalzal G.H., Tran L.P. Pediatric gastroesophageal reflux and laryngopharyngeal reflux : Rev. // Otolaryngol. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 33, № l.-P. 151-161.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит

Автореферат диссертации по медицине на тему Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит

Оглавление диссертации Оглоблин, Александр Леонидович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Оглоблин, Александр Леонидович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Оглоблин, Александр Леонидович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций