Возрастные особенности метаболизма железа у детей и подростков в норме и патологии

Казюкова, Тамара Васильевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Возрастные особенности метаболизма железа у детей и подростков в норме и патологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Казюкова, Тамара Васильевна Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Возрастные особенности метаболизма железа у детей и подростков в норме и патологии

На правах рукописи

ии~> '

Казюкова Тамара Васильевна

Возрастные особенности метаболизма железа у детей и подростков в норме и патологии

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

? з дп?2:оз

Москва 2009

003467325

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский Университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава).

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН |Кисляк Н.С.1

Доктор медицинских наук, профессор Самсыгина Г.А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ильенко Л.И. Коровина Н.А. Финогенова Н.А.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический Университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «01» июня 2009 года в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу. 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «31» марта 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Артамонов Р.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Железодефицитные состояния (ЖДС) до сих пор остаются актуальной проблемой здравоохранения во всем мире в связи с их широкой распространенностью, особенно среди детей раннего возраста, подростков, менструирующих женщин, составляющих группы высокого риска (Казакова Л.М., 1983; Баранов A.A., 2004; Финогенова H.A., 2004; WHO, 2002; Nathan D & Oski F, 2003; Andrews NC, 2007). По данным ВОЗ, около 20% населения планеты испытывают дефицит железа (ДЖ), причем даже для вполне благополучных стран эта проблема остается весьма насущной (WHO, 2002; 2004), хотя значительно чаще ДЖ регистрируется в странах с низкими экономическими показателями (DeMaeyer ЕМ, 1989; Domelöff М, 2001; Makola D, 2003; Mehansho Н, 2006; Ziauddin HSM, 2007). Социальную значимость ДЖ связывают, главным образом, с его последствиями, которые в значительной степени снижают качество жизни.

В настоящее время в России, несмотря на значительные успехи в развитии педиатрии, не отмечается тенденции к снижению числа детей и подростков, страдающих ЖДС, а их распространенность варьирует от 10 до 80% в зависимости от регаона. При этом региональные статистические данные по частоте ЖДС довольно сильно разнятся, и их трудно однозначно интерпретировать (Воронцов И.М, 2001; Казакова J1.M., 2002; Коровина H.A., 2002; Сахарова Е.С., 2005). Поскольку анемия - это гематологический синдром, проявляющийся снижением уровня гемоглобина (Hb) и, соответственно, гипоксией тканей, то выяснение причин анемии является актуальной задачей практической педиатрии. В свою очередь, железодефицитная анемия (ЖДА) характеризуется ослаблением эритропоэза из-за несоответствия между потребностями в железе и его поступлением.

Развитие ЖДС чаще всего связано с алиментарными факторами, нарушением всасывания или утилизации железа, его увеличенными потерями. Причем у детей раннего возраста ДЖ обусловлен, в основном, алиментарными причинами (Нетребенко O.K., 2007; Боровик Т.Э., 2007), а у

подростков его развитию способствует пубертатный спурт, сочетающийся у девушек с наступлением менархе (Жуковец И.В., 2004; Тарасова И.С., 2006; Коколина В.Ф., 2007). Однако до сих пор многие стороны метаболизма железа и характерные лабораторные изменения, в частности при различных степенях тяжести ЖДА, остаются не до конца уточненными, что может являться предпосылкой для поздней диагностики и неадекватной терапии (Hentze MW, 2004; Merkel D, 2005; Andrews NC, 2007).

Свою лепту в развитие ДЖ вносят частые инфекции, длительные и хронические воспалительные заболевания, гиперпластические процессы. Причем большинство авторов указывает на относительный характер изменений лабораторных тестов, оценивающих обмен железа при различной патологии, что обусловлено, как отсутствием общепринятых достоверных критериев подтверждения ДЖ, так и игнорированием вклада сопутствующих заболеваний и ассоциированных состояний в нарушения железного статуса (Коровина H.A., 2002; Малкоч A.B., 2006; Дубнинская JI.B., 2007; Kawabata Н, 2006; Himmelfarb J, 2007).

Метаболизм железа - один из самых высокоорганизованных процессов, включающий сложный цикл транспорта, хранения, использования и реутилизации, причем каждый из этих этапов контролируется и регулируется целым каскадом реакций. Всего в настоящее время открыто около 20 регуляторных молекул, контролирующих метаболизм железа (Румянцев А.Г., 2005; Рябчиков О.П., 2006; Ganz Т, 2005; Napier I, 2005; Ке Y, 2006; Ponka Р, 2008). К важнейшим белкам, принимающим участие в метаболизме железа, относятся кислый (КФ) и щелочной ферритин (ЩФ), ферритин эритроцитов (ФЭ), трансферрин (Тф), трансферриновый рецептор (ТфР), гепсидин и др., функции которых заключаются в хранении, транспортировке и регуляции гомеостаза железа.

Организм плода вследствие быстрого роста требует большого количества железа для обеспечения энергетических процессов, но избыток железа может приводить его к гибели из-за несовершенства антиоксидантной

защиты. Биологический путь антенатального развития настолько значим для здоровья, что даже незначительные отклонения в обеспеченности микронутриентами, в том числе, железа, могут проявляться в дальнейшем пожизненной недостаточностью иммунитета, нарушениями нервно-психических функций (Воронцов И.М. 2001; Lozoff В., 2000; Richardson М, 2007). И хотя у доношенных и недоношенных новорожденных детей показатели обмена железа изучены довольно хорошо, они ограничиваются, как правило, определением белков, участвующих в транспорте и хранении железа (Bessler Н, 2001; Nathan D & Oski F, 2003; Specker В, 2004). В то же время исследования, посвященные изучению метаболизма железа и его регуляции на протяжении раннего онтогенеза, немногочисленны и касаются, в основном, только последнего триместра беременности (Bradley J, 2004).

В большинстве случаев причиной внутриутробной гибели плода являются фатальные нарушения, обусловленные воздействием бактерий, вирусов и их ассоциаций (Косушкина Г.В., 2000; Bessler Н, 2001), что сопровождается нарушением выработки интерлейкинов (ИЛ), как провоспалительной (ИЛ-6, ФНО-а и др.), так и противовоспалительной (ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10) направленности (Garabling L, 2004; Bessler Н, 2005). Однако до настоящего времени отсутствуют работы, посвященные изучению состояния основных противо- и провоспалительных цитокинов и их взаимосвязи в раннем онтогенезе человека, механизмам их поломки у плода в зависимости от этиологии воздействующих патогенов.

Гомеостаз железа для организма крайне важен, поскольку как избыток железа, так и его дефицит ведут к нарушению жизненно важных процессов. Однако результаты исследований, имеющих непосредственное отношение к механизмам и особенностям метаболизма железа у детей в возрастном аспекте, а также отсутствие единых критериев верификации ЖДС, часто не учитывающие показатели в разнородных группах из различных социальных сегментов современного общества, затрудняют выработку рациональной тактики профилактических и лечебных мероприятий (Шиляев P.P., 2004;

Domeloff M, 2001; Andrews NC, 2007). He всегда четко воспринимается роль нарушений феррокинетики при инфекционно-воспалительных заболеваниях (ИВЗ), что с клинических позиций серьезно тормозит понимание сущности патофизиологических процессов при этих состояниях. Остаются недостаточно изученными с позиций современной науки и практической педиатрии такие аспекты как внедрение и разработка лабораторных тестов, оценивающих обмен железа, многие вопросы патогенеза, диагностики, последствий ДЖ и возможностей его лечения, что мешает разработке доказательных критериев ДЖ, препятствует выработке современных протоколов диагностики, лечения и эффективной профилактики ЖДС.

Решение указанных вопросов представляется необходимым, поскольку позволит обосновать новые современные подходы к диагностике ЖДС, разработать адекватную и наиболее оптимальную лечебную тактику, что будет способствовать снижению риска развития тяжелых последствий ДЖ.

Цель исследования: Установление возрастных особенностей метаболизма железа и состояния факторов гемопоэза в норме и при патологии, включая антенатальный период, и совершенствование лабораторно-клинической диагностики его нарушений для обоснования методов эффективного лечения и разработки оптимальных схем профилактики ЖДС на современном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить на протяжении раннего онтогенеза особенности становления метаболизма железа и факторов гемопоэза в сопоставлении с периодами развития плода и возрастом гестации.

2. Определить значения основных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у плодов в зависимости от гестационного возраста и этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний.

3. Уточнить основные причины развития ЖДС у детей и подростков, находящихся в различных социальных сегментах современного общества.

4. Оценить состояние метаболизма железа на основании современных лабораторных тестов (уровни ферритина сыворотки, ферритина эритроцитов, растворимого трансферринового рецептора, эритропоэтина, гепсидина и др. показателей) в зависимости от стадии дефицита железа.

5. Провести сравнительный анализ различных параметров, оценивающих железный статус и состояние факторов эритропоэза, при острых инфекционных заболеваниях и хронических воспалительных процессах.

6. Обосновать оптимальную тактику лечения и профилактики ЖДС у детей и подростков с учетом степени выраженности дефицита железа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное изучение показателей обмена железа и факторов гемопоэза на протяжении раннего онтогенеза установило четкие закономерности становления феррокинетики, сопоставимые с периодами развитая плода, что подтверждается достоверными взаимосвязями между основными железосодержащими и железорегуляторными протеинами (между ферритином и растворимым трансферриновым рецептором, железом и трансферрином, "эритропоэтином и ферритином эритроцитов), а также прямой зависимостью уровня железа от срока гестации. Это указывает на эссенциальную роль железа в поддержании высокой активности пролиферативных и пластических процессов в период органогенеза и позволяет использовать ферритин, гепсидин и рТфР в качестве важных прогностических показателей нарушений внутриутробного развития плода, а показатели ферритина эритроцитов и эритропоэтина - для оценки степени гипоксии.

указывает на адаптивный характер выработки провоспалительных цитокинов и его соподчиненность с процессами пролиферации в различные периоды развития плода.

3. Впервые показано, что особенностью обмена железа и профиля цитокинов у самопроизвольных выкидышей 19-28 нед гестации, погибших вследствие инфекций, явилось повышение содержания железорегулирующих протеинов - ферритина (в 7-40 раз) и гепсидина (в 5-50 раз), что сочеталось с повышением уровней ИЛ-6 (в 10-15 раз) и ИЛ-2 (в 15-200 раз) и сопровождалось незначительным увеличением ИЛ-8 и ИЛ-10 (в 3-10 раз). Причем эти явления были более выражены при бактериальных и микст-инфекциях, что указывает на активное участие железорегулирующих протеинов в воспалительных реакциях, ассоциированных с макрофагальной системой, и свидетельствует о незрелости у плодов системы лимфо- и гранулоцитопоэза (стагнация ФНО-а и недостаточный подъем ИЛ-8). Полученные данные позволяют рассматривать железорегулирующие белки и цитокины в качестве филогенетически древних и адаптивных механизмов, формирующих иммунный ответ и участвующих в системной воспалительной реакции плода.

4. Комплексная оценка метаболизма железа и факторов гемопоэза позволила установить, что железодефицитные состояния характеризуются в 100% случаев снижением значений ферритина и гепсидина в сочетании с повышенным содержанием ЭПО и рТфР (в 89,3% и 86,1% случаев соответственно). Обнаружение высоких уровней ферритина сыворотки и гепсидина (в 100% случаев) в сочетании с повышенным содержанием ЭПО (у 84,5% больных) и рТфР (в 87,9% случаев) присуще для анемий, ассоциированных с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями, в то время как анемии, сопряженные с хроническими воспалительными процессами, характеризуются высоким содержанием ферритина сыворотки (в 100% случаев), гепсидина (у 100% больных), рТфР (у 80,8% детей), в сочетании с низкими значениями ЭПО (в 100% случаев). Полученные данные

позволяют рассматривать эти показатели в качестве дифференциально-диагностических лабораторных тестов для верификации диагноза и определения тактики лечения пациентов, что делает перспективными дальнейшие научные исследования этого направления.

Научная новизна исследования:

Впервые в мировой практике на основании комплексного изучения содержания железосодержащих (ЩФ и КФ) и железорегулирующих (Тф, рТфР, ЭПО, гепсидин, ЭФ) протеинов и факторов гемопоэза (В 12, Фол) прослежены процессы становления метаболизма железа в раннем онтогенезе, в сопоставлении с периодами развитая и гестационным возрастом (ГВ) плода. Для стадии эмбриогенеза и раннего фетогенеза характерны высокие значения ЩФ и КФ (1298 и 300 мкг/г белка соответственно), ЭПО (321,5 мкЕД/г белка) и рТфР (10,6 мг/г белка), что указывает на эссенциальность железа и его непосредственное участие в пролиферативных и пластических процессах, органогенезе, формировании структур ЦНС. Обнаружена тесная взаимосвязь между уровнями ЩФ и рТфР (г=0,8824, р<0,00001), с «пиками» подъема на 7-11 нед (2265,0 мкг/г белка и 15,7 мг/г белка соответственно) и на 12-15 нед (1511,0 мкг/г белка и 12,0 мг/г белка), что позволяет рассматривать ЩФ и рТфР в качестве индикаторов интенсивности пролиферативных процессов и важных прогностических факторов нарушений внутриутробного развития плода.

Установлено, что в тканях плодов уже на 5 нед содержание железа достаточно высоко (16,3 мкг/г белка), а пик его накопления регистрируется между 35-й и 40-й нед гестации (35,9 мкмоль/л), при этом существует прямая корреляция между уровнем железа и ГВ (г=0,9398, р<0,0001), а после 19-й нед - между железом и Тф (г=0,8827, р<0,0001). Определены значения витаминов В12 и фолатов и показано, что их содержание в течение всего антенатального периода остается стабильным (г=0,5328, р<0,0007), позволяя плоду поддерживать синтетические процессы на неизменном уровне.

Впервые у развивающихся плодов и новорожденных детей определены значения ЭФ и установлена его тесная корреляция с уровнем ЭПО (г=0,9691, р<0,0001), что дает ценные сведения об эффективности эритропоэза и помогает в оценке степени гипоксии.

Впервые в раннем онтогенезе исследовано содержание гепсидина, установившее его низкие значения (22,4-27,4 пг) вне зависимости от ГВ, что позволяет плоду постоянно рекрутировать железо на протяжении всего внутриутробного развития.

Выявлена высокая событийная вероятность динамики содержания изученных показателей в зависимости от ГВ: для железа (1^=0,8554), Тф (Я2=0,9393), ЩФ (Я2=0,9188), рТфР (Яг=0,8694), ЭПО (Я2=0,8527), гепсидина (К2=0,9187), фолатов (Я2=0,7729), что свидетельствует об общих закономерностях и соподчиненности процессов метаболизма железа в период раннего онтогенеза.

Впервые в мировой практике в процессе внутриутробного развития определены значения провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-а) и установлены закономерности их синтеза - высокая экспрессия на ранних сроках гестации (375,9 и 55,8 пг/г белка соответственно) и резкое снижение после плацентации (17,5 и 6,1 пг/г белка соответственно, р<0,001), что, весьма вероятно, на первых неделях гестации обеспечивает протективный эффект плоду, а в дальнейшем - его динамичное развитие. Событийная вероятность подобного сценария весьма высока как для ИЛ-6 (Я2=0,8749), так и ФНО-а (112=0,8298), о чем также свидетельствует тесная корреляция между ФНО-а, ЩФ и рТфР (г=0,9580, р<0,0001), что может служить важным инструментом в установлении нарушений внутриутробного развития плода.

происходит повышение содержания ферритина, гепсидина, ИЛ-6 и ИЛ-2 на фоне незначительного подъема уровней ИЛ-8 и ИЛ-10, стагнации ФНО-а, причем более выраженные изменения происходят при бактериальных и микст-инфекциях. Полученные результаты говорят об активном участии железорегулирующих белков в воспалительных реакциях, ассоциированных с системой мононуклеарных фагоцитов, и свидетельствуют о незрелости лимфоидной системы и гранулоцитопоэза, что, вероятно, приводит к неспособности плода сформировать системную воспалительную реакцию и справиться с инфекцией.

На большом клиническом материале проведено исследование параметров метаболизма железа более чем у 2600 детей и подростков из различного социума и подтверждено, что у грудных детей ДЖ, прежде всего, связан с алиментарным фактором и социальным статусом семьи. Так, у детей из дома ребенка ГУИН, в подавляющем большинстве случаев находившихся на грудном вскармливании, была обнаружена ЖДА в 50,9% случаев, что в 5 раз превышало частоту ЖДА по Москве у детей аналогичного возраста (10,4%). Выявлена зависимость развития ЖДС у детей первого года жизни от неадекватного вскармливания, раннего введения в рацион цельного молока. В то время как у подростков ДЖ ассоциирован с пубертатным спуртом в сочетании с хроническими заболеваниями ЖКТ, редуцированными диетами, социальным окружением, а у девушек дополнительно - с наступлением менархе, нарушениями менструальной функции.

Определены лабораторные критерии нарушений метаболизма железа, позволяющие различить истинный ДЖ от анемии на фоне острых и хронических ИВЗ, что важно для проведения дифференциального диагноза. Показано, что характерными лабораторными маркерами ЖДС являются низкие значения ФС (<15 мкг/л) и гепсидина (<8 пг/мл), сочетающиеся с повышением ЭПО (>80 мкЕд/л) и рТфР (>7 мг/л). Для анемий, протекающих на фоне острых ИВЗ, свойственно высокое содержание ФС (>300 мкг/л), гепсидина (>150 пг/мл), ЭПО (>60 мкЕд/л) и рТфР (>5 мг/л). В то время как

анемии, ассоциированные с хроническими воспалительными процессами, характеризуются высоким содержанием ФС (>500 мкг/л), гепсидина (>200 пг/мл), рТфР (>5,0 мг/л) в сочетании с низким уровнем ЭПО (<3 мкЕд/л). Показано, что анемия на фоне острых ИВЗ в большинстве случаев (81,2%) купируется самостоятельно, в отличие от анемии, ассоциированной с хроническими инфекционными процессами, при которой 20-30% пациентов нуждаются в назначении специальной корригирующей терапии.

Впервые с позиций комплексной оценки показателей антиоксидантно-прооксидантного баланса и обмена железа определена эффективность применения препаратов железа различных фармакологических групп.

Разработана схема поэтапного ведения детей с железодефицитными состояниями и дано научно-практическое обоснование оптимальной тактики лечения и профилактики в зависимости от степени выраженности дефицита железа и социального статуса пациентов.

Практическая значимость:

Показатели метаболизма железа и цитокинов могут служить ценными прогностическими критериями в оценке нарушений внутриутробного формирования и развития плода.

Комплекс биохимических тестов оценки параметров феррокинетики, основанный на определении в сыворотке крови уровней ферритина, гепсидина, ферритина эритроцитов, растворимого трансферринового рецептора, в сочетании с рутинными методами исследования содержания железа сыворотки, ОЖСС, НТЖ рекомендуется использовать для выявления ЖДС у детей раннего возраста и подростков, составляющих группы высокого риска по развитию дефицита железа.

Разработанная схема поэтапного ведения пациентов с дефицитом железа, включающая несколько ступеней проведения обследования с целью уточнения генеза анемии и выявления факторов-релевантов, должна стать частью стандартного протокола обследования и лечения детей и подростков с железодефицитными состояниями.

Для повышения комплаентности к терапии и эффективности лечения детей с ЖДС следует использовать ферропрепараты, обладающие наиболее благоприятным профилем эффективность/безопасность, химическую основу которых составляют неионные несолевые комплексы железа.

С целью повышения мер по профилактике ЖДС у детей и подростков из различного социума необходимо активное привлечение государственных, социальных и медицинских учреждений, всего современного сообщества.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику лечебно-диагностической работы Морозовской ДКБ, детских поликлиник №148, №73, №91 г. Москвы, домов ребенка №25 г. Москвы и Учреждения №УУ-163/5 г. Можайска ГУИН Минюста РФ. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров со студентами, интернами и ординаторами; в практической работе врачами-педиатрами г. Москвы, а также в работе кафедры детских болезней №1 ГОУ ВПО РГМУ, кафедры питания детей и подростков ГОУ ДПО РМАПО. Издано учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей педиатров «Дефицит железа у детей и подростков: клиника, диагностика, профилактика и лечение» (УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; М., УМО-581 - 26.10.2006).

Возможная область применения - педиатрия, гематология, перинатология.

Апробация работы. Состоялась на научно-практической конференции кафедры детских болезней №1 ГОУ ВПО РГМУ совместно с отделениями Морозовской ДКБ, Российской ДКБ, ГУ Гематологический научный центр РАМН (Москва, апрель 2008 года).

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 65 научных работ, из них 22 - в центральной печати.

Материалы диссертации были обсуждены и доложены на V Международном конгрессе «Иммунореабилитация и иммунопрофилактика в

медицине» (Тенерифе-1999), II Международном конгрессе педиатров (Иерусалим-2000), VI и VII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва-1999; Москва-2000), VII конгрессе и IX съезде педиатров России (Москва-2003; Москва-2004), III конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва-2005), Российском форуме «Мать и дитя» (Казань-2007), региональных научно-практических конференциях (Новосибирск-2003, Тверь-2006, Чебоксары-2008), научно-практических конференциях для педиатров и гематологов различных административных округов г.Москвы (2001-2002гг.), научно-практических конференциях для врачей Морозовской ДКБ (декабрь-1999, октябрь-2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 314 страницах. Работа состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя; иллюстрирована 125 таблицами и 80 рисунками. Библиографический указатель включает 94 отечественных и 237 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов

Работа выполнялась на протяжении 1997-2008 гг. на кафедре детских болезней №1 ГОУ ВПО РГМУ (зав. каф. - д.м.н. проф. Самсыгина Г.А.). Обследование детей и подростков осуществлялось в клинических отделениях Морозовской ДГКБ (гл. врач - Фомина B.JL), детском гинекологическом отделении (зав. - к.м.н. Дядик Т.Г.) Российской ДКБ (гл. врач - д.м.н. проф. Ваганов H.H.); при диспансеризации в детских поликлиниках г. Москвы: №63 (гл. врач - Каленова Г.И.), №91 (гл. врач - Петрова Л.П.), №73 (гл. врач - Панкратов И.В.), №148 (гл. врач - Романов М.В.); в домах ребенка №25 г. Москвы (гл. врач - Слепак Л.К.) и Учреждения У У-163/5 г. Можайска ГУИН Минюста РФ (гл. врач - Ярова Л.З.). Плоды для исследования (абортусы) были получены после искусственного прерывания беременности или после самопроизвольных выкидышей в роддоме №27 (гл. врач - Стригалева З.М.).

У развивающихся плодов исследовали пуповинную кровь, полученную методом кордоцентеза1, доцентом кафедры акушерства и гинекологии п/ф ГОУ ВПО РГМУ Коноплянниковым А.Г. (зав. каф. - акад. РАМН д.м.н. проф. Савельева Г.М.); у новорожденных детей кровь получали из пуповины сразу после родов (зав. род. отд. роддома №27 - Солоницын А.Н.).

В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач нами определены показатели обмена железа и цитокинов у 65 плодов в возрасте 5-35 нед гестации и у 28 новорожденных, среди которых было 13 преждевременно рожденных и 15 доношенных детей (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика обследованных плодов и новорожденных детей

Обследованные группы Гестационный возраст Всего

Абортусы 5-15 нед 20

Самопроизвольные выкидыши, без признаков инфекции 16-28 нед 15

Самопроизвольные выкидыши, с признаками ИВЗ 19-28 нед 24

Развивающиеся плоды (кордоцентез) 26-35 нед 16

Новорожденные дети, в том числе: - недоношенные - доношенные 35-37 нед 38-41 нед 13 15

ИТОГО: 93

Обследовано 2670 детей из различного социума, из которых 2220 (83,1%) составили дети до 3-х лет, 49 (1,8%) - дети в возрасте 9-11,5 лет, 401

(15,1%) - подростки в возрасте 12-17,5 лет (табл. 2).

Таблица 2

Общая характеристика обследованных детей и подростков

Возрастные группы Социальные группы Всего

Дети раннего возраста 3,5мес-36мес Дети, воспитывающиеся в семьях 1882

Дети, оставшиеся с рождения без опеки родителей, -воспитанники дома ребенка №25 г. Москва 175

Воспитанники дома ребенка г. Можайска (Учреждение ГУИН Минюста РФ) 163

Мальчики 9 -11,5 лет Беспризорные и безнадзорные дети (мальчики) 49

Подростки 12-17,5 лет Подростки, воспитывающиеся в семьях 335

Беспризорные и безнадзорные дети (мальчики) 66

Итого: 2670

1 Методика кордоцентеза применяется для ранней диагностики гемолитической болезни плода, генетических аномалий, решения вопросов лечебной тактики и др.

Помимо этого, обследовано 104 больных ребенка (61 девочка и 43 мальчика) в возрасте от 5 мес до 17,5 лет, у которых анемия сочеталась с инфекционно-воспалительными заболеваниями (ИВЗ) различной этиологии и локализации. Среди пациентов данной группы было 48 (46,2%) детей раннего возраста (Ме=18 мес) и 56 (53,8%) подростков (Ме=15 лет). У 85 из них (81,7%) наблюдалась анемия легкой (90>НЬ<110/ 120 г/л), у 19 (18,3%) -средней (70>НЬ<90 г/л) степени тяжести (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика обследованных детей, у которых анемия протекала на

фоне инфекционно-воспалительных заболеваний

Степень анемии Дети в возрасте 5-36 мес (п=48) Подростки в возрасте 12-17,5 лег (п=56) Всего (%)

Мальчики Девочки Юноши Девушки

23 (47,9) 25 (52,1) 14 (25,0) 42 (75,0) 104 (100)

Анемия 1 ст. 23 25 12 25 85 (81,7)

Анемия 2 ст. - - 2 17 19 (18,3)

Нозологическая структура ИВЗ у детей раннего возраста в 91,7% случаев была представлена острыми вирусно-бактериальными процессами (ОРЗ, пневмония, о. пиелонефрит и др.), у подростков - хроническими заболеваниями кишечника (33,3%), почек (11,7%), эндометрия (55%).

Материалы и методы исследования

Всем детям и подросткам проведено комплексное клиническое обследование с применением современных лабораторных методов исследования. Клиническое обследование включало: 1) детальный сбор анамнеза, при этом у детей раннего возраста особое место уделялось анализу вскармливания на 1-м году жизни, срокам введения и блюдам прикорма; у подростков оценивали характер и режим питания, пищевые пристрастия, 2) осмотр, 3) оценку физического и психомоторного развития, 4) исследование речевых навыков и когнитивных функций.

Для оценки моторных навыков и речевого развития у детей раннего возраста использовали шкалу CAT/CLAMS (Capute AJ et al., 1983).

Для оценки когнитивных функций у подростков мы применяли субтест №6 [Digit Span] вербальной шкалы Векслера (Панасюк А.Ю., 1997).

Лабораторное обследование включало исследование гемограммы, показателей феррокинетики, состояния факторов эритропоэза, уровня цитокинов, прооксидантно-антиоксидантного баланса; причем обследование детей с ЖДС и ИВЗ проводилось в динамике, на фоне ферротерапии (ФТ).

Для верификации ЖДС использованы рекомендации ВОЗ (1995, 2000): для ЛДЖ - снижение только уровня ФС <12 мкг/л (у детей до 1 года <15 мкг/л) и нормальный уровень НЬ (>110 г/л у детей до 5 лет и >120 г/л - у детей старше 5 лет); для ЖДА - сочетанное снижение значений ФС и НЬ. Учитывались и другие лабораторные показатели: эритроцитарные индексы, падение уровней ЖС (<10,0 мкм/л) и НТЖ (<15%), высокие значения ОЖСС (>70 мкм/л) и Тф (>2,6 мг/л).

Исследование гемограммы осуществлялось на гемоанализаторе «Coulter Counter S» (Coultronics France SA). Оценивали уровень Hb, Ht, число эритроцитов (RBC), ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов; формулу крови и эритроцитарные индексы: средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание НЬ в эритроците (МСН), средняя концентрация НЬ в эритроците (МСНС), распределение эритроцитов по объему (RDW).

Анализ крови проводили здоровым детям однократно, в день диспансеризации; больным детям - 2-3 раза: 1) при поступлении или при первом обращении по направлению из поликлиники/ при диспансеризации, 2) на фоне ФТ (через 5-10 дней от начала лечения), 3) после завершения курса ФТ (через 4-12 нед лечения) или через 2-4 нед после купирования инфекционно-воспалительного процесса.

Определение показателей феррокинетики, факторов гемопоэза, цитокинов проводилось в Гематологическом научном центре РАМН (дир. -акад. Воробьев А.И,) в.н.с. к.б.н. Левиной А.А. Материалом для исследования у плодов в возрасте 5-15 нед гестации (абортусов) служили гомогенаты тканей (spp), у плодов 16-28 нед гестации (самопроизвольные

выкидыши) - раздельно ткани печени и селезенки. У развивающихся плодов и новорожденных детей исследовали кровь пуповины, у детей и подростков -венозную кровь. У развивающихся плодов, здоровых новорожденных, здоровых детей и подростков показатели исследовались однократно. Пациенты с анемией, протекавшей на фоне ИВЗ, хронических воспалительных процессов, ювенильных маточных кровотечений (ЮМК), обследовались дважды: при поступлении и спустя 2-4 нед после купирования ИВЗ. Обследование детей и подростков с ЖДС проводилось, как правило, трижды: 1) при поступлении или при первом обращении по направлению из поликлиники/ при диспансеризации, 2) на фоне ФТ (через 49 нед приема ФП), 3) после завершения курса ФТ (через 2-3 мес приема ФП).

Железо сыворотки, общую железосвязывающую способность (ОЖСС) измеряли колориметрическим методом с бетафенантролином стандартными наборами (La Chema, Чехия); трансферрин - методом радиальной диффузии в агаре с моноспецифической антисывороткой, полученной в ГНЦ РАМН (Романова Е.А. и др., 2000). Ферритин сыворотки, щелочную изоформу ферритина, ферритин эритроцитов - методом радиометрии стандартными коммерческими наборами (ИРМА-ферритин, Беларусь; «Immunotech», Чехия); кислый ферритин - методом иммуноферментного анализа (ИФА) с моноспецифической антисывороткой против ферритина сердца, полученной в ГНЦ РАМН (Левина A.A., 2005). Растворимый трансферриновый рецептор (рТфР) определяли методом ИФА с моноклональными антителами, полученными в МГУ им. Ломоносова (Левина A.A., 2001); эритропоэтин (ЭПО) - методом ИФА стандартными коммерческими наборами (ПроКон-Эро, СПб.); вит. В12 и фолаты - методом ИФА, разработанным в ГНЦ РАМН (Цветаева Н.В., 2001).

Для определения гепсидина использовали мышиную антисыворотку и моноклональные антитела против молекулы прогепсидина (DRG International Inc., USA). С целью получения иммунохимической системы моноклональные антитела конъюгировали с пероксидазой хрена (Геп-ПХ) по методу Nacone.

Использовался твердофазный ИФА в «сэндвич» варианте. Планшеты (Nunk, Дания) сенсибилизировали поликлональными антителами, в качестве конъюгата применяли полученные нами моноклональные антитела (Геп-ПХ), после чего проводилось определение концентрации гепсидина в опытных образцах (Левина А.А. и др., 2007). Цитокины (ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а) определяли методом ИФА с помощью стандартных коммерческих наборов («Протеиновый Контур», СПб.).

Параметры окислительно-восстановительного баланса определяли в лаборатории биофизики и биохимии клеток крови (зав. проф. Л.Г.Коркина) ФГУ «ФНКЦ ДГОИ Росздрава» (дир. член-корр. РАМН проф. А.Г. Румянцев). Измеряли активность каталазы (КАТ) и супероксиддисмутазы (СОД) эритроцитов, отражающие состояние антиоксидантной защитной системы клеток (Fridovich I., 1986). Бактерицидную активность клеток крови оценивали с помощью спонтанной и активированной хемилюминесценции (Афанасьев И.Б., Коркина Л.Г., 2000).

Статистическая обработка результатов проведена с применением ПО Microsoft Office Excel и Statistica. Для количественных показателей вычисляли средние значения (М), величину стандартных отклонений (±т), медиану (Me). Для показателей с анормальным распределением различия в группах вычисляли с помощью непараметрического критерия Фишера и различия считались достоверными при р^),05. Корреляционный анализ выполнен по методу Пирсона. Для прогноза событийной вероятности применяли полиномиальный регрессионный анализ, при этом коэффициент полинома определяли по методу наименьших квадратов с целью точности и надежности приближения (аппроксимации) к реальным событиям. Достоверность аппроксимации (R2) считается высокой при значениях R2>0,8 и изображается на графиках линиями трендов (Подружко А.А., Подружко А.С. 2003).

Основные результаты исследования

В соответствии с поставленной целью, на протяжении раннего онтогенеза человека определены значения и изучено взаимодействие железосодержащих и железорегулирующих протеинов и ряда других соединений, отражающих метаболизм железа (щелочная и кислая изоформы ферритина, железо, Тф, ЭПО, рТфР, вит. В12, фолаты, гепсидин); измерены уровни цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6), участвующих в регуляции обмена железа.

Обследованные плоды и новорожденные дети в зависимости от гестационного возраста (ГВ) были разделены на группы, в каждой из которых определены значения изучаемых показателей: у плодов 5-10 нед (1 и 2 группы) - суммарно во всех тканях, у плодов 11-15 нед (3 группа) -раздельно в тканях печени и селезенки, у развивающих плодов 26-35 нед (4 и 5 группы), а также у новорожденных детей 35-41 нед (6 и 7 группы) - в пуповинной крови (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика обследованных плодов и новорожденных детей

и материала для исследования

№ группы Возраст плодов/ детей, нед гест. Средний ГВ (М±т) Возраст матерей, гг. Оценка по Апгар, баллы Исследованный материал Всего

Все ткани, spp Печень/ селезенка Кровь пуповины

1 5-6 (п=4) 5,5±0,5 25,5±2,5 — 4 — — 13

2 7-10 (п=9) 8,1±0,9 26,5±5 — 9 — —

3 11-15 (п=6) 12,7±1,1 22,0+4 — — 7/7 — 7/7

4 16-25 (п=15) 21,9±1,6 27+6 — — 15/15 15/15

5 26-35 Сп=16) 28,2±3,0 29±6 — — — 16 44

6 35-37 (п=5) 35,8±0,5 24,5±4 6,6±0,8 — — 13

7 38-41 (п=13) 38,9±0,8 31±5 7,8±0,5 — — 15

Итого: 13 22/22 44 79

Полученные результаты исследования показателей метаболизма железа в раннем онтогенезе человека представлены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели феррокинетики у плодов и новорожденных детей в

зависимости от срока гестацни___

№ группы (ГВ, над) ЩФ, мкг КФ, мкг ЩФ/ КФ Fe, мкг/г (мкм/л) ОЖСС, мкм/л НТЖ, % Тф, г/л

1 (5-6) 1295,5±173,2 (1297,8) 300,1±70,7 (300,0) 4,55±1,3 (3,98) 17,3 ±2,5 (16,3) НП НП НП

2 (7-Ю) 2305,3±178,7 "'(2265,0) 39,4+4,97 '"(40,0) 59,0±5,7 '"(59,0) 9,1±2,3 * (8,1) НП НП НП

3 (И-15) 1594,0± 152,7 "'(1511,0) 25,0±5,0 * (22,5) 65,7±10,5 (63,2) 7,2±0,7 (7Д) НП НП НП

4 (16-25) 664,2±89,3 ""(557,8) нд нд 4,6±1,0 *(4,6) НП НП 1,0±0,1 (1,0)

5 (26-35) 608,7±46,4 (602,3) 38,5±2,1 "(39,3) 15,9±1Д *"(15,9) 18,9±1,6 '"(19,2) 37,7±2,6 (47) 72,3±8,8 (80,2) 1,2±0,2 (1,2)

6 (35-37) 656,8+119,4 (598,0) 49,0±8,5 (49,5) 24,1±4,2 (22,7) 29,0±3,0 " (29,0) 37,5±1,7 (37,5) 77,315,9 (76,8) 2,1±0,3 *(2,0)

7 (38-41) 434,3±69,4 " (427,0) 39,9±14,3 (40,0) 12,5+5,2 "(Н,1) 35,9±6,1 (35,9) 43,3±6,7 (43,0) 82,8±10,2 (84,0) 2,2±0,3 (2,2)

Примечание: в первых 4х группах значения приведены в расчете на 1 г белка (гомогенаты тканей), в последующих группах - в расчете на 1 л/ мл крови. В скобках указаны значения медианы; НП - не применимо, НД - нет данных. Критерии достоверности приведены в сравнении со значениями соответствующего показателя в предыдущей строке: * - р<0,05; **-р<0,01; *** -р<0,001.

Уровень ЩФ оказался чрезвычайно высоким на всем протяжении внутриутробного развития, но особенно - в периоды раннего эмбриогенеза и формирования плаценты (1297,8 и 2265,0 мкг/г белка соответственно), а КФ - только в период раннего эмбриогенеза (300 мкг/г белка), снижаясь по мере развития плода (22,5-40 мкг). Обнаружена достоверная обратная зависимость ЩФ от ГВ (г= -0,94987, р<0,0001), но для КФ взаимосвязи с ГВ не выявлено, как и взаимосвязи между этими изоформами ферритина. За исключением периода позднего эмбриогенеза, в раннем онтогенезе соотношение ЩФ и КФ очень высокое (59-29), которое постепенно снижается к рождению до 11, что не отличается от такового у грудных детей (10), однако у недоношенных новорожденных оно вдвое выше - 24,1 (р<0,01). Содержание ЩФ и КФ в период внутриутробного развития (рис.1) позволяет рассматривать эти изоформы ферритина основными эссенциальными железосодержащими субстратами, поддерживающими высокий уровень синтеза ферментов и железорегулирующих протеинов и обеспечивающими интенсивные процессы пролиферации тканей, органогенеза, роста и развития плода. КФ может отражать также и степень развития макрофагальной системы плода (Bradley J., 2004; PonkaP., 2007).

Рис. 1. Динамика и взаимосвязь ЩФ и КФ в раннем онтогенезе в зависимости от гестационного возраста. Линиями трендов показана событийная вероятность динамикн этих показателей.

Железо в тканях плодов 5-6 нед колеблется в пределах 10-20 мкг/г белка, при формирования плаценты - 8,1 мкг/г белка (р<0,001), к 16-25 нед -4,6 мкг/г белка, что, видимо, говорит о переключении эритропоэза в костный мозг. Начиная с 26-й недели, содержание Ре нарастает и к моменту рождения составляет 29,0 мкм/л у недоношенных и 35,9 мкм/л - у доношенных. После 19-21 нед гестации появляется прямая корреляция между уровнем Ре и ГВ (г=0,9398; р<0,001) и обратная - между Ре и ЩФ (г=-0,8940; р<0,001) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика и взаимосвязь ЩФ и железа в раннем онтогенезе в зависимости от гестационного возраста. Линиями трендов показана событийная вероятность динамики этих показателей.

Трансферрин (Тф) у плодов практически отсутствует до 19-21 нед, и даже при рождении его уровень невысок (2,0-2,2 мг/л). Обнаружена прямая

корреляция между Тф и Ие, зависящая от ГВ (г=0,8827; р<0,0001) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика и взаимосвязь железа и Тф в раннем онтогенезе в зависимости от гестационного возраста. Линиями трендов показана событийная вероятность динамики этих показателей.

Результаты определения показателей витамина В12, фолатов, рТфР, ЭФ и гепсидина в раннем онтогенезе человека приведены в табл. 5.

Таблица 5

Показатели состояния факторов гемопоэза, ЭФ и гепсидина у плодов и _ новорожденных детей в зависимости от срока гестацни_

№ группы (ГВ, нед) В12, пг Фол, нг рТфР, мг эпо, мкЕД ЭФ, мкг/ г НЬ Гепсидин,пг

1 (5-6) 767,5±93,1 (743,8) 5,7±0,4 (5,6) 11,3±2,6 (10,6) 330,0±28,4 (321,5) НП 22,4±4,7 (24,7)

2 (7-10) 780,7±98,0 (760,0) 5,3±0,36 (5,3) 15,7±3,9 (15,7) 3,6±0,8 ""(3,3) НП

3 (11-15) 743,3±51,9 (726,7) 5,4±0,б5 (5,3) 11,7±2,9 (10,9) 5,3±0,4 (5,3) НП

4 (16-25) 765,5±68,9 (731,5) 5,5±0,3 (5,4) 11,4±2,5 (12,0) 02±0 '"(0,2) НП 27,6±4,1 (29,8)

5 (26-35) 688,3±58,7 (669,2) 5,4±0,3 (5,3) 4,8±0,7 "(4,9) 49,3±19,7 '"(45,7) 58,9±12,9 (60,6) 24,3±5,6 (27,3)

6 (35-37) 861,2±183,7 (795,6) 5,1±0,6 (4,9) 6,2±1,1 (5,8) 653,3±99г3 ""(650,0) 116,8±37,7 "(120,4) 23,3±4Д (26,9)

7 (38-41) 735,4± 180,1 (735,0) 7,0±2,1 (7,0) 3,5±1,6 '(3,5) 452,3*217,8 "(400,0) 91,4±19,2 "(86,0) 25,б±2,2 (27,4)

Содержание витамина В12 и фолатов в течение всего внутриутробного развития колеблется в незначительных пределах (735-790 пг и 5,6-7,0 нг соответственно), что необходимо для поддержания постоянства их состава при синтезе ДНК и подтверждается прямой корреляцией между ними (г=0,5328, р=0,0007).

Уровень рТфР, отражая степень активности процессов пролиферации, довольно высок в период раннего эмбриогенеза (10,6 мг/г белка), но постепенно снижается к моменту рождения, составляя у недоношенных 5,8 мг/л, а у доношенных новорожденных - 3,5 мг/л (р<0,001). Динамика рТфР в течение раннего онтогенеза аналогична ЩФ, что подтверждается достоверной корреляцией между ними (1=0,8824; р<0,0001) и высокой событийной вероятностью (рис. 4).

Рис. 4. Динамика и взаимосвязь уровней ЩФ и рТфР в раннем онтогенезе человека в зависимости от гестационного возраста. Линиями трендов показана событийная вероятность динамики этих

показателен.

Уровень ЭФ мы определяли у плодов после 21 нед, колебания которого на протяжении 21-35 нед были незначительны (56,0-60,6 мкг/г НЬ). При рождении его содержание резко возрастало и было достоверно выше у недоношенных детей, чем у доношенных (86,0 и 120,4 и мкг/г НЬ соответственно, р=0,0154). Обнаружено, что у развивающих плодов 35-36 нед гестации и недоношенных новорожденных такого же ГВ значения ЭФ достоверно отличались (60,6 и 120,4 мкг/г НЬ, р<0,0001), что, вероятно,

отражает процессы становления гемопоэза и является нормальным феноменом, физиологической реакцией на родовой стресс.

Значения ЭПО на ранних стадиях эмбриогенеза очень высоки (321,5 мкЕд/г белка), затем резко падают к 7-10 нед гестации (3,3 мкЕд/г белка), и снижаются далее, вплоть до 16-22 нед (0,2-0,3 мкЕд/мл). При рождении ЭПО резко возрастает, причем его уровень у недоношенных новорожденных достоверно выше, чем у доношенных (650,0 и 400,0 мкЕд/мл соответственно, р<0,01), что согласуется с данными I. Stolze и соавт. (2002). Однако в других работах (Bessler Н., 2001; Bradley J., 2004) указывается, что уровень ЭПО в крови пуповины довольно низок. Представляется более вероятным, что гиперкапния и гипоксия, являющиеся основными пусковыми механизмами родов, должны вызывать высокую экспрессию ЭПО, ведущую к выходу в кровеносное русло большого числа эритроидных предшественников. В свою очередь, это сопровождается повышенной экспрессией ЭФ, на что указывает прямая корреляция между ЭПО и ЭФ (г=0,9691; р<0,0001) (рис. 5.).

Рис.5. Динамика и взаимосвязь уровней ЭПО и ЭФ в раннем онтогенезе человека в зависимости от гестационного возраста. Линиями трендов показана событийная вероятность динамики этих

показателей.

Уровень гепсидина на всем протяжении раннего онтогенеза колеблется весьма незначительно - от 24,7 до 27,4 пг/л, что вдвое ниже его значений у детей в возрасте 5-6 месяцев (40-80 пг/л), и свидетельствует о весьма малой вероятности развития ДЖ в течение первых 4-х месяцев жизни, даже у недоношенных детей. Т.о., у человека на всех этапах внутриутробного развития существует тонкая регуляция метаболизма железа, реальная возможность активного эритропоэза и синтеза НЬ.

Значения основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-а) у плодов и новорожденных в зависимости от ГВ представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели уровней ИЛ-6 и ФНО-а у плодов и новорожденных детей

Значения показателей Г руппы обследованных (ТВ, нед)

1 (5-6) 2 (7-10) 3 (11-15) 4 (16-25) 5 (26-35) 6 (35-37) 7 (38-41)

ИЛ-6, пг 371,8±55,8 (375,9) 18,4±4,1 "'(16,0) 17,1±3,0 (17,5) 21,8±б,1 (19,9) НД 32,2±3,7 "(30,0) 51,7±8,9 "(40,0)

ФНО-а, пг 5,8±0,3 (5,9) 27,3±5,6 "'(27,3) 6,3=«),8 "'(6,1) 8,2±1,9 (7,4) НД 2,4±0Д "(2,2) 3,5±1,5 (3,0)

Установлены закономерности синтеза ИЛ-6 и ФНО-а в раннем онтогенезе: высокая экспрессия на ранних сроках гестации и резкое снижение после плацентации, что обеспечивает протективный эффект зародышу в период раннего эмбриогенеза, а в дальнейшем - нормальное динамическое развитие. При рождении уровень ИЛ-6 у доношенных детей не отличается от показателей грудных детей (40-60 пг/л), а у недоношенных -достоверно ниже (25-35 пг/л, р=0,0268), что у последних может, вероятно, обусловливать недостаточную системную воспалительную реакцию. Выявлена взаимосвязь между ИЛ-6 и ФНО-а (г=0,8872, р<0,001) и их высокая событийная вероятность (Я2=8998, р<0,001). Обнаружена прямая корреляция между ФНО-а и ЩФ (г=0,9579; р<0,0001), между ФНО-а и рТфР (1=0,8775; р<0,001) (рис.6,7). Подобный синергизм между железорегулирующими протеинами и ФНО-а, видимо, уравновешивает процессы пролиферации (ЩФ, рТфР) и апоптоза (ФНО-а).

Рис.6. Динамика и взаимосвязь уровней ФНО-а и ЩФ в раннем онтогенезе человека. Линиями трендов показана событийная вероятность динамики указанных показателей.

45 40 35

30 с 25 ?' О

20 5

15 10 5 0

Рис.7. Динамика и взаимосвязь уровней ФНО-а и рТфР в раннем онтогенезе человека. Линиями трендов показана событийная вероятность динамики указанных показателей.

Таким образом, каждый из исследованных показателей участвует в регуляторных и синтетических процессах на уровне отдельных клеток и органов, оказывая непосредственное влияние на процессы становления метаболизма железа и иммунной системы плода.

Нами определены показатели обмена железа и цитокинов у плодов -самопроизвольных выкидышей, произошедших на сроке 19-28 нед гестации, вследствие воздействия вирусов (7), бактерий (8) и их ассоциаций (9), что позволяет уточнить патогенез нарушений при осложненной беременности. Группу сравнения в данном исследовании составили 6 плодов аналогичного ГВ, погибших в результате травматического воздействия (табл. 7,8).

Таблица 7

Показатели метаболизма железа у самопроизвольных выкидышей в зависимости от этиологии воздействующих инфекционных агентов

20 18 16 14

I»

32 о:

«о

ь-

аз $

2 О

тт

ТИР«

Полиюммадьнзя (ТГЯ) Попниомиапьмзя СШР-д)

Н> - 0,03 Б9 № = ¿,«895 «»Она

3 8 Т

» 11 13 1$ 17 1» 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 Гестационный возраст, нед

Показа- 1 группа (п**7) 2 группа (п-в) 3 группа (п=9) Группа сравнения

тели Вирусные инфекции Бактериальные Микст-инфекции (п=6)

инфекции

Печень Селезенка Печень Селезенка Печень Селезенка Печень Селезенка

Ферритин, 1471,7± 908,8± 2571,5± 3277,7± 1101,6± 752,65± 264 97,1±

мкг 292,1 341,5 581,3 965,2 278,8 203,0 29,3 183

'"(884,8) "•(591) ""(2046) ""(1019) "'(1047) '"(680) (258) (87,5)

рТфР, мг 10±2,6 18,4±8,3 13,6±4,6 18,1±8,3 5,8±1,4 16Д±5,5 11,4±2,5 3,7±0,6

(5,7) '(8,7) (5.4) "(8,6) (5,7) "(13,7) (12,0) (3,8)

эпо. 2,1 ±0,3 33±0,7 2,6±0,5 23±0,6 1,4±0,3 1,7±0,4 0,2±0 0,3±0

мкЕд '(2) '(2,7) '(2) '(1.6) '(1.4) '(1,9) (0,2) <03)

Гепсидин, 43,8±6,8 34±8,8 63±7Д 303±19,2 84±16,6 74±8,9 27,6±4,1 6,3±1,1

пг (32) "(37,3) '(60,4) ""(309) '(76) "(60,1) (29,8) (5,8)

Здесь и в таблице 8: Значения определяемых показателей даны в расчете на 1 г белка. В скобках указаны значения медианы. Критерии достоверности приведены в сравнении со значениями показателей в соответствующем органе (печень/ селезенка) у условно здоровых плодов (группа сравнения): * - р<0,05; - р<0,01; "* - р<0,001;- р<0,0001.

При всех типах ИВЗ обнаружен высокий уровень ферритина, как в печени, так и селезенке, в 5-10 раз превышавший показатели группы сравнения, причем его значения были достоверно выше при бактериальной инфекции, чем при вирусной (р<0,001), что может быть связано с более выраженным антигенным воздействием бактерий на макрофаги печени, по сравнению с влиянием вирусов на моноцитарную систему селезенки. При всех типах ИВЗ уровень рТфР повышен в селезенке (р<0,01); а в печени его содержание снижено, что вполне соответствует представлениям о роли этого протеина в пролиферативной активности организма (КдаЫгайа Б, 2005). Показатели ЭПО и в печени, и в селезенке при всех ИВЗ незначительно повышены (р<0,05). Гепсидий возрастает более чем в 50 раз при бактериальных ИВЗ, но только в селезенке (р<0,0001), что соответствует роли этого медиатора при бактериальном воспалении (ЫешеЛ Е., 2008).

Таблица 8

Показатели цитокинов у самопроизвольных выкидышей в зависимости

от этиологии воздействующих инфекционных агентов

Показатели 1 группа (п-7) Вирусные инфекции 2 группа (п=8) Бактериальные инфекции 3 группа (п=9) Микст-инфекции Группа сравнения (п-6)

Печень Селезенка Печень Селезенка Печень Селезенка Печень Селезенка

ИЛ-6,пг 756± 107 '"(400) 619± 91,8 "'(480) 386,6± 82,2 •"(364) 764,2± 166,9 '"(692) 646,2± 120,1 *"(602,5) 963,8± 182,0 '"(621) 21,8± 7,8 (6,0) 66,7± 16,1 (46,0)

ФНО-а, пг 14» 33,3 (63) 140,8± 27,2 "(133) 78,6± 21,5 \52) 62,3± 19,1 '(43,3) 69,8± 15,4 '(50,3) 72,4± 24,0 (71,6) 108,4± 30,1 (120,6) 83,5± 25,5 (77,0)

ИЛ-2,пг 771± 185 '"(310) 1682,8± 289 ""(689) 542,6± 149,1 •"(352) 2081,3± 629,2 ""(1410) 360,6± 80,7 "•(250) 1311,5± 249,0 ""(1500) 15,6± 5,6 (13) 10,7± 2,8 (12,0)

Ш1-8,пг 20±5,1 '(13) 165,6±27,4 "(62) 39,8±8,2 '(21,1) 102,6±59,8 "(26,7) 58±18,5 "(38) 67,9±15,5 "(60,5) 7,5±4,7 (2,7) 15,3±4,7 (10,4)

ил-ю, пг 58,5± 10,8 "(52) 188,4± 34,6 "(100) 43± 11,1 "(34) 302,2* 65,9 '"(47,6) 41Д± 11,5 '(35,5) 63,3± 6Д "(58,3) 15,0± 8,6 (11,1) 9,9± 4,7 (6,2)

Исследование провоспалительных цитокинов показало, что при всех типах ИВЗ содержание ИЛ-6 - важнейшего медиатора острого воспаления -значительно увеличивается, и в печени, и в селезенке плодов (р<0,001). Уровень ФНО-а повышается при вирусной инфекции, но только в селезенке (р<0,01), а при бактериальной и микст-инфекции - снижается (р<0,05).

Определение содержания противовоспалительных цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-8 и ИЛ-10, - выявило, что при воздействии патогенов у плодов 19-28 нед гестации достоверно увеличивается уровень ИЛ-2 (как в печени, так и в селезенке), по сравнению с группой сравнения (р<0,001), в то время как продукция ИЛ-8 и ИЛ-10 явно недостаточна, что можно объяснить несовершенством у плодов систем лимфо- и гранулоцитопоэза. Очевидно, цитокиновый дисбаланс нарушает межклеточные взаимодействия и сопровождается поломкой механизмов подавления усиленной пролиферации, неспособностью плода сформировать системную воспалительную реакцию и иммунный ответ, что и приводит к гибели плода (Playfair JHL, 2008).

Для выяснения распространенности и причин ЖДС, изучения показателей, оценивающих метаболизм железа, обследовано 2344 детей и подростков. Возрастной и социальный состав обследованных: 1337 «домашних» детей раннего возраста (от 5 мес до 3,5 лет), 175 детей-сирот, оставшихся с рождения без попечения родителей (от 4,5 мес до 3 лет), 163 воспитанника дома ребенка ГУИН (от 4,5 мес до 3 лет), 554 подростка из семейного окружения (12-17,5 лет), 115 беспризорных детей (9-15 лет) (рис. 8). Среди них было выявлено 378 (16,1%) человек с ДЖ, что позволило установить частоту ЖДС в различных социальных сегментах современного общества

50,9%

54,8%

50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% -j 0,0% -!

1ЩЯ

ш§

¡¡Нин

_ йЙ

13,1%

1оа% мц

ЩЙЩЮноши

.............................Я^^^Ж.......... .......--------- ------------

Домашние дети Дети-сироты Дети раннего Домашние Беслризоарные раннего возраста раннего возраста возраста, ГУИН подростки дети и подростки

Рис. 8. Распространенность ЖДС среди детей раннего возраста и подростков из разного социума.

Среди обследованных отобрано 154 практически здоровых ребенка раннего возраста и 116 подростков, показатели которых в дальнейшем использовали в качестве сравнения (табл. 9).

Таблица 9

Показатели обмена железа у здоровых детей раннего возраста

(3,5 мес - 5 лет) и здоровых подростков (11 -17,5 лет)_

Показатели Значения (колебания показателя)

Дети раннего возраста (п-154) Юноши (п-49) Девушки (п-67) Р

Гемоглобин, г/л 118,8±3,1 (109-127) 139,512,1 (131-155) 125,913,7 (121-135) 0,0057*

Лейкоциты, х10*/л 7,311,3 (3,8-9,2) 5,911,1 (3,8-7,2) 6,711,4 (3,7-8,5) 0,0548

Ретикулоциты, % 1,2±0,2 (0,6-2,3) 1,110,2(0,6-1,4) 1,110,2(0,6-1,4) 1,0

ЖС, м км оль/л 16,910,6(12,8-18,2) 17.911,8 (13,0-22.8) 14,512,4(11,6-18,6) 0,0414*

ОЖСС, мкмоль/л 62,211,4(51-66) 53,812,1 (47-62) 56,112,8 (50-70) 0,6767

нтж,% 26,5±0,6 (25-36) 33,211,3 (27-41) 25,812,2 (22-36) 0,0058*

ФС, мкг/л 75,314,6 (50-94) 92,016,1 (76-120) 66,613,7 (46-80) 0,0032*

Тф, г/л 2,6±0,04 (2,5-2,65) 2,6Ю,03 (2,5-2,6) 2,610,03 (2,5-2,6) 1,0

рТфР, мг/л 2,110,7(1,1-3,5) (п-104) 2,410,9 (1,5-3,1) (п=44) 2.8Ю.6 (1,8-3,8) (п-52) 0,0633

ЭФ, мкг/ г НЬ 19,912,3 (10-24) 7,911,3 (5-10) 8,111,5 (5-10) 0,9987

ЭПО, мкЕд/мл 12.2±2,8 (4-28) 6,911,2(5-14) 7,011,5 (5-14) 1,0

В12, пг/л 7301120 (510-1000) 6501110(600-1100) 670195 (600-1100) 1,0

Фолаты, нг/мл 12,710,2 (8-14) 9,910,8 (4-14) 10,310,5 (4-14) 1,0

Гепсидин, пг/л 4714,9(35-70) (»-33) 80,718,1 (68-85) (п=23) 52,018,8 (45-60) (п=29) 0,0016*

Примечание: р - различия значений между показателями у юношей и девушек

Помимо этого, у 545 детей раннего возраста и 93 подростков, находившихся в стационаре по поводу ЖДА, также были исследованы показатели обмена железа и факторов гемопоэза, что позволило обнаружить зависимость степени ДЖ от социального статуса (табл. 10).

Таблица 10

Характеристика обследованных детей с ЖДС в зависимости от социального статуса и степени выраженности дефицита железа

Возраст Социальный статус Мальчики (%) Девочки (%) Степень вы| )аженности ДЖ Всего

ЛДЖ (%) ЗВДА1сг. (%) ЖДА 2 ст. (%) ЖДА Зет. (%)

5-38 мес Семейный социум 338 (49,4) 346 (50,6) 141 (20,6) 425 (62,1) 105 (15,4) 13 (1,9) 684

4,5-36 мес Дети, оставшиеся с рождения без опеки родителей 11 (47,8) 12 (52,2) 13 (56,5) 10 (43,5) - 23

4,5-36 мес Дети из дома ребенка ГУИН 41 (49,4) 42 (50,6) 48 (57,8) 27 (32,6) 8 (9,6) - 83

12-174 Семейный социум 24 (14,7) 139 (85,3) 83 (50,9) 59 (36,2) 17 (10,5) 4 (2,4) 163

9-15 лет Беспризорные дети и подростки 63 (100) 38 (33,0) 23 (20,0) 2 (1,8) — 63

Итого: 477 539 323 544 132 17 1016

Обнаружено, что среди «домашних» детей раннего возраста превалирует! легкая степень ЖДА (62,1%), а «пик» заболеваемости (37,4%) приходится на возраст 10-12 мес, что согласуется с другими данными (Коровина H.A., 2002; Финогенова H.A., 2005). Основными причинами развития ДЖ для этой когорты детей являлись: 1) несбалансированное питание (в 84,1% случаев применялись неадаптированные смеси); 2) использование в рационе цельного коровьего молока с 8 мес жизни (76%); 4) низкий материальный уровень семей (30%); 4) плохая осведомленность родителей о причинах развития ДЖ (89,8%).

У детей-сирот частота ЖДС выше, чем у «домашних» детей (13,1% и 10,4% соответственно, р<0,05), но выраженность ДЖ у них меньше: отсутствовали средние и тяжелые формы ЖДА и преобладал ЛДЖ (56,5%). Пик заболеваемости приходился на возраст 13-18 мес, что объясняется более низкими темпами роста этих детей. Причинами развития ДЖ у детей данного социума являлись: 1) неудовлетворительное состояние здоровья матерей (ИВЗ, алкоголизм, табакокурение, наркомания, отсутствие контроля за течением беременности и др.); 2) отсутствие грудного вскармливания.

Среди детей из дома ребенка ГУИН выявлено наибольшее число случаев ЖДС (50,9%), при этом у 57,8% детей - в форме ЛДЖ, у 32,5% -ЖДА 1 ст., у 9,5% - ЖДА 2 ст. Примечательно, что на естественном вскармливании до 3 мес находился 151 (92,6%) ребенок, до 6 мес - 124 (76,1%), до 1 года - 76 (46,6%) детей. Однако практиковалось раннее введение каш на цельном молоке (с 5 мес жизни), в возрасте 7-9 мес дети получали 400-500 мл цельного молока, в 9-12 мес - около 600 мл; овощи и фрукты в рационе занимали 10-12%, что наряду с ранним введением цельного молока, служило основными факторами развития ЖДС. Изменение рациона, проведенное нами в доме ребенка ГУИН при содействии компаний-производителей детского питания («Фризланд», «Нестле»), позволило сократить число детей с проявлениями ЖДС с 50,9% до 16,2% только за счет коррекции рациона. Т.о., следует признать, что ЖДС являются моделью медико-социальной болезни.

В группе юношей из семейного окружения (п=24) причиной развития ДЖ у 11 человек (45,8%) являлись хронические кровопотери из ЖКТ (хронический гастродуоденит, полипы прямой кишки и др.), хотя у них не было явных клинико-лабораторных признаков воспаления в момент обследования. У 13 подростков (54,2%) факт кровопотери не был доказан, однако у 12 (50%) из них в возрасте 14,9-16 лет (Ме=15,5 лет) такой причиной, вероятно, служили занятия спортом, ассоциированные со значительной прибавкой в массе (Ме=6,9 кг) за последние 5-8 мес. У одного мальчика 12,5 лет из семьи с низким материальным достатком причина ДЖ не была установлена, но показатели феррокинетики у него нормализовались после приема ФП. Это указывает на повышенную потребность в железе у юношей в период пубертатного спурта, особенно в сочетании с болезнями ЖКТ, интенсивными занятиями спортом, резким нарастанием массы тела (Малкоч С.В, 2006; Kato S., 2004; Sinclair L.M., 2005).

Все 139 обследованных девушек с ЖДС имели менструальную функцию. У 69 (49,7%) из них менархе отмечалась 7-18 мес назад (Ме=13 мес), у 58 (41,7%) - более 2-х лет назад (Ме=2,5 года), у 12 (8,6%) - более 3-х лет назад (Ме=3,5 года). У всех имелись нарушения менструальной функции и носили черты ЮМК, но сами девушки расценивали их как несерьезные временные расстройства («само пройдет»). У 56 девушек (40,3%), обследованных амбулаторно, ЮМК протекали по типу мено- (69,6%), метро-(17,9%) или менометроррагий (12,5%). В то время как у 83 девушек (59,7%), попавших в стационар, кровотечения носили, в основном, характер поли-(55,4%) и менометроррагий (41%), меноррагиями (3,6%). Генез ЮМК был обусловлен персистирующей тонзилогенной инфекцией (51,8%), физическими, эмоциональными перегрузками (25,2%), редуцированными диетами (15,1%), психогенными травмами (7,9%), что позволяет рассматривать их в качестве наиболее вероятных причин ЮМК (Жуковец И.В., 2004; Коколина В.Ф., 2008; WHO, 1998; Livingstone М., 2002).

В группе беспризорных детей (п=115) 97 мальчиков (84,3%) живут вне семьи и учреждений попечительства свыше 3 лет, половина из них (51,3%) являются социальными сиротами. Частота ЖДС в этом социальном сегменте имела четкую зависимость от возраста и времени года: летом число детей с ЖДС было достоверно ниже (36%), в сравнении с зимним периодом (69,2%, р<0,01), когда их число увеличивалось за счет подростков 14-15 лет (6,1% и 15,7% соответственно, р<0,01). Диета детей из неблагополучного социума имела свои особенности. Так, в сравнении с «домашними» юношами, они чаще употребляют мясо (р=0,0356), но реже - свежие овощи и фрукты (р=0,0223), в большом количестве - хлеб, выпечку, чипсы. Среди этих детей и подростков систематически курящими были все, и начали курить в возрасте 5-7 лет. 77 человек (67%) ежедневно употребляли пиво, 35 человек (30,4%) - регулярно потребляли алкоголь, 22 (15,6%) - имели «пристрастие» к резиновому клею. Треть беспризорных детей имеют ЛДЖ, а каждый пятый страдает от ЖДА, при этом зимой среди подростков 12-15 лет (Ме=14,2 лет) выявлял ЖДА 2 ст. Событийная вероятность подобного распределения различных форм ДЖ в зависимости от возраста чрезвычайно высока (Я2 =1,0 для всех возрастных групп). Причинами ЖДС у этих детей являлись хронические кровопотери из ЖКТ: хронический гастродуоденит (51,3%), эрозии и полипы прямой кишки (11,3%), поверхностно-эрозивный гастрит (7,0%), глистные инвазии (3,5%). В совокупности с факторами, снижающими абсорбцию пищевого железа (никотин, токсикомания и др.), и другими неприглядными «спутниками» безнадзорного детства (травмы и жестокое обращение, вызывающие повышенные кровопотери) - это способствует ЖДС у данного контингента детей (Рыбинский Е.М., 2003; Трушкин А.Г., 2005; Выхристюк О.Ф., 2006).

Показатели метаболизма железа в различных группах детей и подростков с ЖДС имели прямую зависимость от степени выраженности дефицита железа (табл. 11).

Таблица 11

Показатели метаболизма железа у детей и подростков в зависимости от _степени выраженности дефицита железа_

Показатели Группа сравнения (п-270) ЛДЖ (п=329) Степени ЖДА

Легкая (п=547) Средняя (п=132) Тяжелая (п=17)

Гемоглобин, г/л - дети до 3,5 лет (п=154) - юноши (п=49) - девушки (п=б7) 118,8+3,1 139,5+2,1 125,9±3,7 117,1±9,2 98,8*4,7" 82,3+6,3"* 62,8±5,3""

Ретикулоциты,% 1,2+0,2 1,3±0,3 1,1 ±0,3 1,010,2 0,9+0,3

ЖС, мкмоль/л 16,9±0,6 14,5+3,2 9Д±1,8" 6,4±0,4"** 4,811,7*"

ОЖСС, мкмоль/л 62,2+1,4 65,8±2,0 89,8±2,9" 100Д±3,7*" 104,0+5,9***

НТЖ, % 26,5±0,6 22,5±3,1 13,3±2,2" 7,4±1,8"" 6,212,3""

ФС, мкг/л 71,3+6,6 21,212, Г" 11,3+1,2*" 7,9±1,9"" 7,110,8*"

Тф, г/л 2,6±0,04 2,6«,05 2,5±0,04 2,7±0,03* 2,7+0,03*

рТфР, г/л (п=336) 2,1+0,7 2,810,8 7,0±1,4" 4,5±1,5" 8,5+1,2"

ФЭ, мкг/г НЬ 19,9+2,3 19,212,8 26,5±1,4" 27,7±4,7"' 34,1+2,2""

ЭПО, мкЕд/мл 12,2±2,8 22,016,7* 29,8±5,3'" 61,1±8,3"" 115,519,5***

В12, пг/л 730+120 8201180 1300±165" 540±190 510186*

Фолаты, нг/мл 12,710,2 12,910,3 14,6±1,9 7,3+1,4" 4,4+1,2""

Гепсидин, пг/л (п=60) 6 7±4,9 (п=33) 27,7+3,9" (п=6) 19,3+2,3"* (п=12) 10,211, Г" (п-5) 4,3±1,03"* (п-4)

Примечание: показатели достоверности приведены в сравнении с показателями группы сравнения: ' - р<0,05, *' - р<0,01, "" - р<0,001.

Самыми ранними и высоко специфичными индикаторами нехватки железа являются сниженные значения ФС и гепсидина, выявляемые уже на стадии ЛДЖ. Событийная вероятность подобного развития при ЖДС одинаково высока как для ФС (Я2=0,9018), так и гепсидина (^=0,9858), поскольку для снижения значений этих показателей других поводов, кроме ДЖ, просто не существует (рис. 9).

Контроль ЛДЖ Легкая Средняя Тяжелая

Степени тяжести ЖДА

Рис. 9. Уровни гемоглобина, ЖС, ФС и гепсидина в зависимости от формы ДЖ. Линиями трендов показана событийная вероятность динамики этих показателей, Я1 - достоверность аппроксимации.

На стадии ЖДА главной фигурой на плацдарме взаимодействий железосодержащих и железорегулирующих протеинов становится уровень НЬ (Я2=0,9884), о чем свидетельствует высокая корреляция между уровнем НЬ и ФЭ (г=-0,9316; р<0,0001), НЬ и ЭПО (г=-0,9628; р<0,001), НЬ и гепсидином (г=0,9008; р<0,001). С одной стороны, это показывает, что по мере снижения запасов железа и процессов гемоглобинообразования эритропоэз становится неэффективным, нарастает тканевая гипоксия, а, с другой, - падение уровня гепсидина предоставляет организму возможность интенсивной абсорбции и рекрутирования железа для восстановления положительного баланса железа. Взаимосвязь НЬ с ФС не столь достоверна (г=0,7772, р<0,01), что легко объяснимо, т.к. ФС снижается еще на стадии ЛДЖ, но прогноз подобных событий очень высок (1^=0,9272, р<0,0001).

Показатели метаболизма железа при ЖДА и анемии, ассоциированной с ИВЗ, часто бывают идентичными, что потребовало уточнения характерных биохимических маркеров, позволяющих отличать ЖДА от анемии при ИВЗ. С этой целью обследовано в динамике 104 больных ребенка (61 девочка и 43 мальчика) в возрасте от 5 мес до 17,5 лет, у которых анемия сочеталась с ИВЗ различной этиологии и локализации. Среди них было 48 (46,2%) детей раннего возраста (Ме=18 мес) и 56 (53,8%) подростков (Ме=15 лет). У 85 детей (81,7%) наблюдалась анемия 1 ст., у 19 (18,9%)- анемия 2 ст.

Нозологическая структура ИВЗ у детей раннего возраста в 91,7% случаев была представлена острыми ИВЗ (острые респираторные заболевания, бронхит, отит, пневмония, о.пиелонефрит, бак. эндокардит), в 8,3% случаев - хроническими болезнями (целиакия), протекавшими с анемией 1 ст. Структуру ИВЗ у подростков представляли хронические заболевания эндометрия (58,9%), кишечника (28,6%), почек (12,5%), ассоциированные с анемией 1 ст. (66,1%) и анемией 2 ст. (33,9%). Определение показателей метаболизма железа и других параметров проводилось до начала лечения основного заболевания (табл. 12).

Таблица 12

Показатели метаболизма железа при инфекционно-воспалительных _ заболеваниях, ассоциированных с анемией_

Показатели Пациенты с ЖДА 1 -2ст. Острые ИВЗ Хронические ИВЗ

(п—154) Анемия 1ст. Анемия 1ст. Анемия 2ст.

(п=44) (ч=41) (п=19)

Hb, г/л 98,8±4,7 101,3±2,8 9 6,9±6,4 84,3±4,3

ЖС, мкм/л 9,2±1,8 10,5+1,1 9,1±2,4 7,9±1,8

ОЖСС, мкм/л 89,8±2,9 84,8+2,4 87,8±6,3 96,4± 12,9

ФС, мкг/л 11,3*1,2 234,1±6,2**** 59б,б±64,6"" 482,9±31,1**"

Тф, г/л 2,65±0,04 2,4±0,03* 2,7±0,1 2,8±0,08*

рТфР, г/л 7,0±1,4 6,3+1,4 5,2±0,9" 6,05±1,5

ФЭ, мкг/г Hb 26,5±1,4 12,0±1,3"" 12,7±3,3"" 5,4±3,Г"

ЭПО, мкЕд/мл 29,8±5,3 53,5±5,9"** 3,0±0,7"~ 1,5±0,4"**

В12, пг/л 1140±1б5 644±20Г" 570±103"' 507±62*""

Фолаты, нг/мл 14,б±1,9 11,5±1,4* 9,0±1,3" 7,1 ±2,6*"

Гепсидин, пг/л 19,3±2,3 196,3±17,7*"* 218,4+23,7"** 285±33,3""

(п=36) (п=12) (п=8) (п=11) (п=5)

Примечание: показатели достоверности приведены в сравнении с показателями группы сравнения (пациенты с ЖДА): * - р<0,05, " - р<0,01, '** - р<0,001,"" - р<0,0001.

Показатели метаболизма железа при ИВЗ, ассоциированных с анемией, достоверно отличались от таковых при ЖДА: это касается, прежде всего, резкого повышения уровня ФС (р<0,001) и гепсидина (р<0,0001), увеличения рТфР (р<0,05), сопряженных с уменьшением ФЭ, В12 и фолатов (р<0,001). Увеличение продукции гепсидина при воспалении и его способность подавлять эритропоэз путем истощения запасов железа указывают на его ключевую роль в метаболизме железа (Ganz Т., 2005; Kemma Е., 2005). Между группами с острыми и хроническими ИВЗ также обнаружены различия показателей: это относилось к значениям ФС и ЭПО (рис. 10).

Рис. 10. Показатели метаболизма железа при ЖДА, острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях, ассоциированных с анемией.

Провоспалительные и противовоспалительные цитокины при ИВЗ, ассоциированных с анемией, имели различную направленность (рис. 11).

Рис. 11. Соотношение и направленность параметров феррокинетики и цитокинов при острых ИВЗ и хронических воспалительных процессах.

Так, уровень ФНО-а был чрезвычайно высоким, как при острых, и при хронических ИВЗ, что, наверное, обусловлено его универсальным регулирующим воздействием на процессы апоптоза при инфекции и воспалении, однако его влияние при хронических ИВЗ может, вероятно, влиять на снижение продукции ЭПО (Nemeth Е, 2004; Weinstein DA, 2008). Значения ИЛ-6 были на порядок выше при хроническом воспалении, по сравнению с острыми ИВЗ (700 и 65 пг/мл соответственно, р<0,001), что может способствовать прогрессированию заболевания. Уровень ИЛ-2 был значительно выше при острых ИВЗ, чем при хронических (800 и 140 пг/мл соответственно, р<0,001), что может играть роль благоприятного прогностического фактора при острых инфекциях, поскольку ИЛ-2 является одним из главных антагонистов ИЛ-6. В то время как при хронических ИВЗ его продукция явно недостаточна, что ведет к нарушению нормального синергизма взаимодействий про- и противовоспалительных интерлейкинов. К тому же повышенная экспрессия гепсидина играет «псевдозащитную» роль: блокируя абсорбцию железа из кишечника, гепсидин подавляет

ф с

□Острые ИВЗ ДДХВЗ

Гепсидин

эпо

ФИО-«

пролиферативные процессы и эритропоэз, способствуя прогрессированию анемии, а высокая продукция ИЛ-6 поддерживает синтез гепсидина на высокий уровне. Вероятно, всё это угнетает нормальную выработку ЭПО, что поддерживает анемию и способствует персистенции воспаления.

Лечение ЖДС у детей и подростков, когда диагноз верифицирован, не представляет больших трудностей, поскольку на сегодня признано во всем мире, что это возможно только с помощью ферропрепаратов (ФП). Выбор конкретного ФП зависел от возраста детей, стадии ДЖ, сопутствующей патологии, социального окружения. В большинстве случаев (98,3%) назначались ФП для приема внутрь, у 17 пациентов (1,7%) с тяжелой ЖДА -парентеральные ФП для в/м введения (Мальтофер, Феррум Лек) (табл. 13).

Таблица 13

Ферропрепараты, использованные для лечения пациентов с ЖДС

Название ФП Лекарственная форма, способ введения Кол-во пациентов (%)

Актиферрин Сироп для приема внутрь 156(15,3)

Актиферрин композитум Капсулы для приема внутрь 191 (18,6)

Мальтофер Капли для приема внутрь 73 (7,1)

Мальтофер Сироп для приема внутрь 176 (17,2)

Мальтофер Таблетки для приема внутрь 82 (8,0)

Мальтофер Раствор для в/м введения 8 (0,8)

Феррум Лек Сироп для приема внутрь 211 (20,6)

Феррум Лек Таблетки для приема внутрь 85(8,3)

Феррум Лек Раствор для в/м введения 9 (0,9)

Ферлатум Раствор для питья 34 (3,2)

Всего: 1025(100)

Продолжительность ФТ зависела от степени тяжести ЖДС (табл. 14).

Таблица 14

Продолжительность ферротерапии и расчет дозы алиментарного железа

Форма ЖДС Возраст Доза ФП Длительность ФТ, нед

ДЦЖ до 3-5 лет 3 мг/кг/сут

>5 лет 40-60 мг/сут 4-6

1ст. до 3-5 лет 5-6 мг/кг/сут

>5 лет 50-150 мг/сут 6-8

Ef Ист. до 3-5 лет 5-6 мг/кг/сут 8-10

к >5 лет 50-200 мг/сут

III ст. до 3-5 лет 5-8 мг/кг/сут 10-14

>5 лет 50-200 мг/сут

Через 5-8 дней от начала ФТ проводили подсчет числа ретикулоцитов:

при ЖДС их количество увеличивалось в 2-10 раз, а через 3-4 нед -

определяли уровень НЪ: положительным эффектом ФТ считался его подъем на 10 г/л и более. Критерием излечения ЖДС являлось восполнение депо железа, что оценивали по нормализации уровня ФС (N=80-200 мкг/л).

У детей с ЛДЖ через 4-6 нед ФТ показатели метаболизма железа полностью соответствовали параметрам здоровых детей, в то время как у пациентов с ЖДА 1-2 ст. восстановление железного статуса происходило более медленно и зависело от химической структуры ФП (табл. 15).

Таблица 15

Динамика показателей метаболизма железа через 6-12 нед ферротерапии у

пациентов при ЖДА легкой и средней степени

Показатели Группа сравнения (п-270) До лечения (п=679) Через 6-12 нед ФТ (п=643)

СфЖ (п=190) ГПК-Ре" (п-432) ЖПС (п=21)

НЬ, г/л 128,112,1 1ст. 98,814,7 2ст. 82,316,3 137,1±4,8" 135,9±5,4" 124,716,3*

ЖС, мкм/л 16,910,6 1ст. 9,211,8 2ст. 6,410,4 24,8±2,6 20,1±2,2 18,913,9

ОЖСС, мкм/л 62,211,4 1ст. 89,812,9 2ст. 100,113,7 52,8±5,0 51,4±3,9 58,713,5

НТЖ,% 27,2±0,7 1ст. 13,312,2 2ст. 7,411,8 47,0±3,5" 39,3±2,9" 32,214,0'

ФС, мкг/л 77,3±6,6 1ст. 11,311,2 2ст. 7,911,9 178,4±6Д"' 147,3±4,7'~ 63,7Ю,8"

Тф, г/л 2,6Ю,04 1ст. 2,510,04 2ст. 2,710,03 2,6±0,02 2,6±0,02 2,610,05

рТфР, г/л 2,110,7 1ст. 7,011,4 2ст. 4,511,5 2,2±0,9" 2,2±1,2" 2,510,9"

ФЭ, мкг/г НЬ 19,912,3 1ст. 26,511,4 2ст. 27,714,7 12,8±1,8"* 13,1±2,Г 22,213,0

ЭПО, мкЕд/мл 12,212,8 1ст. 29,815,3 2ст. 61,118,3 6,0±1,2*" 7,2±2,0"' 14,912,8"

В12, пг/л 7301120 1ст. 13001165 2ст. 5401190 530±164 510±92 6461112

Фолаты, нг/мл 12,710,2 1ст. 14,611,9 2ст. 7,311,4 4,2±1,1" 4,3±0,9" 7,0113

Гепсидин, пг/л 6714,9 (п-ЗЭ) 1-2 ст. (п-17) 27,713,9 80,111,3" (п-7) 78,311,1" (и-10) нд

Примечание: достоверность указана в сравнении с показателями до начала ФТ:" - р<0,05, " - р<0,01.

Восстановление уровня НЬ, а также емкостей депо железа было более значимым при использовании сульфата железа (СфЖ) и гидроксид-полимальтозного комплекса РеЗ+ (ГПК-Ре3+) по сравнению с железа протеин-сукцинилатом (ЖПС), что обусловлено структурой и особенностями абсорбции последнего, на которые указывают и другие авторы (НаНойв РА,

1998; Raja KB, 2000). При использовании ЖПС даже через 12 нед ФТ сохранялся неэффективный эритропоэз (высокие уровни ЭПО и ФЭ, р<0,05), не восполнилось депо железа (ФС снижен, р<0,01), несмотря на нормализацию уровней Hb и ЖС.

При использовании оральных ФП в 6,1% случаев (61 человек) были отмечены нежелательные явления (НЯ). У 44 детей (72,1%) НЯ были связаны с использованием ионных ФП и обусловлены прямым цитотоксическим воздействием ионов железа (тошнота, рвота, диарея и др.). В то время как НЯ, связанные с приемом неионных несолевых ФП (rnK-Fe3+), зарегистрированы у 17 (27,9%) детей (или 1,65% от всех детей, леченных препаратами железа) и сопровождались кожными аллергическими реакциями, которые купировались в течение 12-36 час после отмены ФП и приема антигистаминных средств.

Прямое цитотоксическое воздействие ионов железа (ионные солевые ФП) было подтверждено при сравнительном изучении окислительно-восстановительного баланса под действием разных ФП. При использовании СфЖ в эритроцитах значения КАТ достоверно снижались (р<0,01), при этом активность СОД резко возрастала (р<0,001), а в лейкоцитах приводило к значительному повышению (р<0,001) активных форм кислорода (АФК), инициирующих окислительный стресс, что согласуется с другими данными (Fuhrmann В, 1994; Geisser Р, 1995; Афанасьев И.В., 2005). Прием же ГПК-Fe3"" активизировал эритроцитарные антиокислительные механизмы защиты, о чем свидетельствовало одновременное увеличение КАТ и СОД (р<0,001), не провоцируя при этом в лейкоцитах усиленного образования АФК, на что указывала нормализация спонтанной и активированной XJI цельной крови.

У 17 пациентов с тяжелой ЖДА использовались парентеральные ФП, что позволило сократить сроки восполнения депо железа и пребывания в стационаре, которые не отличались от сроков излечения при ЖДА 2 ст. (р>0,05). Различные по химической структуре в/м ФП (декстран и декстрин железа) демонстрировали одинаково высокую антианемическую активность, и мы не выявили какой-либо разницы в показателях феррокинетики у пациентов

после 2 нед ФТ. В дальнейшем ФТ проводилась с помощью оральных ФП. К окончанию лечения все параметры были в пределах нормальных значений, а общий курс ФТ (включая в/м инъекции) составил 10-14 нед.

На фоне проведения ФТ обнаруживалось снижение уровней В12 и фолатов: у 20-22% детей с ЖДА 1ст., у 42-45% - при ЖДА 2 ст. и у 80-85% -при ЖДА Зет., поскольку потребность в них повышена вследствие активации процессов синтеза гема в условиях ФТ. Примерно через 5-7 дней после начала приема ФП мы назначали сапплементацию витамином В12 и фолиевой кислотой, на что указывают и другие авторы (Ра!г\уеаЛег-Таи 81., 1996; Веяшт I., 2002).

ВЫВОДЫ

1. Установлены закономерности становления метаболизма железа в раннем онтогенезе человека, ассоциированные с гестационным возрастом плода, о чем свидетельствует достоверная корреляция ГВ с уровнем железа (г=0,9398, р<0,001), ЩФ (г=0,9597, р<0,0001), рТфР (г-0,9293, р<0,0001), гепсидина (г=0,8183, р<0,001), ЭПО (г=0,8889, р<0,0001), ФЭ (г=0,9297, р<0,0001). Участие железосодержащих и железорегуляторных белков в поддержании высокой активности пролиферативных и пластических процессов подтверждается тесными взаимосвязями между содержанием железа и ЩФ (г= -0,894, р<0,0001), ЩФ и рТфР (1=0,8399, р<0,0001), ЩФ и ЭПО (г=0,9193, р<0,0001), железа и гепсидина (г=0,8897, р<0,001), ФЭ и ЭПО (г=0,9067, р<0,0001), что позволяет использовать показатели ЩФ, рТфР и гепсидина в качестве важных прогностических маркеров нарушений внутриутробного развития плода, а ЭПО и ЭФ - для оценки степени гипоксии.

2. Установлено, что высочайший провоспалительный паттерн цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-а) характерен только для раннего эмбриогенеза (до формирования плаценты), дальнейшая динамика их содержания на протяжении внутриутробного развития отражает четкий баланс процессов

альтерации и апоптоза, на что указывает достоверная корреляция между ФНО-а и ЩФ (г=0,9197, р=0,00001), ФНО-а и рТфР (г=0,8789, р<0,0001).

3. Выявлена недостаточная продукция как провоспалительных (ФНО-а и ИЛ-6), так и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10) при ИВЗ плода, свидетельствующая об ограниченной способности плодов к экспрессии цитокинов, формированию иммунного ответа и системной воспалительной реакции в возрасте 19-28 нед гестации.

4. Лабораторными маркерами, характеризующими ЖДС у детей, являются: низкие значения ФС (<15 мкг/л), ЖС (<10 мкмоль/л), гепсидина (<8,0 пг/мл), в сочетании с повышением ОЖСС (>70 мкмоль/л), ЭПО (>80 мкЕд/л) и рТфР (>7 мг/л).

5. Типичными биохимическими маркерами анемии, ассоциированной с острыми ИВЗ, являются высокие уровни ФС (>300 мкг/л), гепсидина (>150 пг/мл), рТфР (>5,0 мг/л), ЭПО (>60 мкЕд/л). В то время как для анемии, ассоциированной с хроническим воспалением, свойственно высокое содержание ФС (>500 мкг/л), гепсидина (>200 пг/мл), рТфР (>5,0 мг/л) в сочетании с низким уровнем ЭПО (<3,0 мкЕд/л), что можно применять для дифференциальной диагностики анемического синдрома,

6. При использовании неионных несолевых ферропрепаратов (ГПК-Ре3+) была обнаружена компенсаторная гиперактивация эритроцитарных антиокислительных систем: увеличение активности СОД и КАТ (на 86% и 59% соответственно), нормальная продукция лейкоцитами активных форм кислорода (основных факторов бактерицидной активности), что в сочетании с минимальным процентом побочных клинических эффектов (1,65% пациентов) делает их препаратами первого выбора для лечения ЖДС у детей.

7. Показано, что у больных с тяжелой степенью ЖДА, хроническими ИВЗ, у детей из неблагоприятного социума целесообразно начинать ферротерапию с парентеральных ферропрепаратов, что позволяет минимизировать сроки восполнения депо железа (р<0,001) и пребывания в стационаре (р<0,01). Сапплементацию витамином В12 и фолатами следует проводить у пациентов

со средней и тяжелой степенью ЖДА спустя 7-10 дней от начала приема препаратов железа.

8. Установлено, что даже простые диетические мероприятия (исключение из рациона цельного молока, включение продуктов, богатых железом, их раздельное использование с продуктами, тормозящими абсорбцию железа) позволяют сократить заболеваемость ЖДС у детей раннего возраста на 1638%, сроки реабилитации детей и подростков с ЖДА - в 80,7% случаев.

9. Снижение частоты ЖДС у детей и подростков возможно только при совместной работе и усилиях врачей-педиатров, родителей, работников социальных служб, что позволит своевременно проводить профилактику ДЖ в группах высокого риска.

Практические рекомендации

1. С учетом низкой выявляемое™ железо дефицитных состояний в амбулаторно-поликлинической практике и недооценки высокой распространенности данных состояний целесообразно усилить настороженность в отношении ЖДС в группах высокого риска, к которым относятся дети раннего возраста и подростки, девочки-подростки в течение первых 2-3 лет после наступления менархе, дети из неблагополучного социума. Для своевременного установления ЖДС рекомендуется динамический контроль анализов крови: детям первого года жизни - каждые 3 месяца, 2 и 3 гг. жизни -1 раз в 6 месяцев, в возрасте 12-15 лет - 1 раз в год; при этом наряду со стандартными гематологическими и биохимическими тестами, необходимо исследование содержания ферритина сыворотки и гепсидина.

2. Наличие у 87% детей с анемическими состояниями, ассоциированными с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, повышенных уровней ферритина сыворотки и гепсидина, связанных с функциональным дефицитом железа, обусловливает нецелесообразность использования препаратов железа в острый период инфекционно-воспалительного процесса.

3. Высокий процент побочных нежелательных эффектов от применения солевых ферропрепаратов диктует необходимость широкого использования в педиатрической практике несолевых неионных препаратов железа, причем при латентном дефиците железа и ЖДА 1-2 степени предпочтение должно отдаваться препаратам для приема внутрь, а при ЖДА 3 степени -парентеральным ферропрепаратам. Снижение содержания витамина В12 и фолатов у 81-93% больных средней и тяжелой формами ЖДА требует осуществления сапплементации витамином В12 и фолиевой кислотой.

4. Трудности, возникающие при интерпретации общего анализа крови и лабораторных маркеров дефицита железа, диктуют необходимость проведения контроля за адекватностью ферротерапии: на 5-10 дни лечения целесообразно провести подсчет числа ретикулоцитов, через 3-4 недели лечения - определение уровня гемоглобина для своевременной коррекции лекарственной терапии.

5. Профилактика дефицита железа должна проводиться в группах высокого риска - у детей раннего возраста и подростков. Недоношенные, маловесные и дети, родившиеся от многоплодной беременности, требуют сапплементации железом в течение первого года, начиная со 2-го месяца жизни. Доношенным детям при естественном вскармливании в течение первых 4-6 месяцев вполне достаточно грудного молока, при искусственном вскармливании рекомендуются обогащенные железом смеси («формулы-2»). После 4-6 мес всем детям необходимо введение в рацион продуктов, богатых железом и витаминами С, В12, фолатами. Цельное коровье молоко следует исключить из питания детей до 1 года.

6. Снижение депонированного пула железа, установленное у 42% девочек-подростков в течение первых 2-3 лет после наступления менархе и у 10,2% юношей, сочетавшееся с головокружениями, активными занятиями спортом, снижением успеваемости в школе, наличием хронических заболеваний дыхательных путей, ЖКТ, почек, а у девушек - с нарушениями менструальной функции, требуют регулярной оценки уровней ферритина сыворотки и гепсидина в подростковом возрасте (не реже 1 раза в год) с

целью своевременного выявления дефицита железа и проведения коррекции препаратами железа в сочетании с полноценным питанием, режимными мероприятиями, санацией очагов хронической инфекции. 7. Высокий процент железодефицитных состояний среди детей и подростков, находящихся вне семейного социума, сопровождавшийся у 100% из них снижением толерантности к физическим нагрузкам, а в 93-95% случаев обнаружением хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, ЖКТ, почек, - диктует необходимость проведения в этих группах профилактической сапплементации железом (не реже 1 раза в год) для предотвращения дефицита железа и связанного с ним высокого риска развития нарушений когнитивных функций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Фаллух А. и др. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста: причины, профилактика и лечение. Материалы V конгресса педиатров России. Москва, 1999. - С.191-192.

2. Выхристюк О.Ф., Бимбасова Т.А., Казюкова Т.В. и др. Питание и витаминные добавки у детей из социально неблагополучных семей. Материалы V конгресса педиатров России. Москва, 1999. - С.82.

3. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Фаллух А. и др. Реабилитация детей раннего возраста с железодефицитной анемией современными ферропрепаратами. Материалы V международного конгресса «Иммунореабилитация и иммунопрофилактика в медицине». - Испания, Тенерифе, 1999. - С.220-221.

4. Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В. и др. Использование витаминов в комплексном лечении гастродуоденальной патологии у детей из социально неблагополучных семей. Материалы 6" конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 1999. - С. 34-35.

5. Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В. и др. Распространенность железодефицитной анемии у детей из социально неблагополучных семей. Материалы Российской конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». Москва, 1999. - С. 156.

6. Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В. и др. Питание детей с гастродуоденальной патологией из социально неблагополучных семей. Материалы Всероссийской конференции «Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии». Нижний Новгород, 1999. - С.40-41.

7. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Фаллух А. и др. Лечение железодефицитных анемий у детей раннего возраста Педиатрия. 2000; 2: 5862.

8. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Румянцев А.Г. и др. Новые возможности ферротерапии в лечении железодефицитной анемии. Клиническая фармакология и терапия. 2000; 2(9): 87-91.

9. Самсыгина Г.А., Румянцев А.Г., Казюкова Т.В. и др. Использование препарата Мальтофер в терапии железодефицитных состояний у детей раннего возраста. Международный журнал медицинской практики. 2000; 3: 47-51.

10. Казюкова Т.В., Коркина Л.Г., Афанасьев И.Б. и др. Воздействие различных ферропрепаратов на уровень свободных радикалов при лечении ЖДА у детей раннего возраста. Материалы национальной научно-практической конференции с международным участием «Свободные радикалы и болезни человека». Смоленск, 2000. - С.154-156.

11. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Фаллух А. и др. Железодефицитная анемия: современные воззрения на причины и возможности терапии. Материалы 2-го Международного конгресса педиатров (SIPCC) «Community 2000+». Иерусалим, 9-13 апреля 2000. - С. 107.

12. Коколина В.Ф., Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Мередова И.Ю. Лечение ювенильных маточных кровотечений. Тезисы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2001. - С.392.

13. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Федяева Г.А. и др. Мальтофер в терапии ЖДС у детей, оставшихся без попечения родителей. Тезисы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2001. -С.510.

14. Коколина В.Ф., Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Мередова И.Ю. Ювенильные маточные кровотечения. Тезисы IX съезда педиатров России. Москва, 2001.-С.282.

15. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Федяева Г.А. и др. Железодефицитные состояния у детей, оставшихся без попечения родителей. Тезисы IX съезда педиатров России. Москва, 2001. - С.396.

16. Казюкова Т.В., Блистинова З.А., Петрова Л.П. и др. Выявление железодефицитных состояний у детей раннего возраста в условиях поликлиники. Тезисы IX съезда педиатров России. Москва, 2001. - С.258.

17. Самсыгина ГЛ., Казюкова Т.В., Левина А.А. Эффективность Мальтофера в терапии ЖДА у детей. В кн.: Дефицит железа и железодефицитные анемии у детей. Под ред. Н.С. Кисляк. М.: Славянский диалог, 2001.-С.114-132.

18. Шилина У.А., Бреусенко Л.Е., Шалина Р.И., Казюкова Т.В. Сравнение эффективности препаратов железа (Мальтофер и Ферроградумет) у беременных с ЖДА в III .триместре. В кн.: Дефицит железа и железодефицитные анемии у детей. Под ред. Н.С. Кисляк. М.: Славянский диалог, 2001.-С. 132-140.

19. Левина А.А., Мелик-Нубаров Н.С., Казюкова Т.В. и др. Разработка иммуноферментного метода для определения витамина В12 и фолиевой кислоты. Клиническая лабораторная диагностика. 2001; 4: 53-55.

20. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Левина А.А. Проблемы терапии железодефицитных анемий у детей. Педиатрия. 2002; 6: 4-10.

21. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Коколина В.Ф. и др. Определение трансферриновых рецепторов в плазме крови - новый метод оценки эффективности ферротерапии у девочек-подростков с ювенильными маточными кровотечениями. Гинекология. Журнал для практических врачей. 2002; 4(6): 261-266.

22. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста. В кн.: Лекции по педиатрии в 2-х тт. Том 2. Патология новорожденных и детей раннего возраста. М.: РГМУ, 2002. - С.197-205.

23. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Левина А.А. Дефицит железа у детей: проблемы и решения. Consilium medicum. Педиатрия (прил. 1), 2002; 17-19.

24. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Коколина В.Ф. и др. Роль трансферриновых рецепторов в оценке ферротерапии при ювенильных маточных кровотечениях у девочек-подростков. Тезисы XI Национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2003. - С.203.

25. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Левина А.А. Объективизация оценки ферротерапии ЖДА у детей раннего возраста. Тезисы XI Национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2003. - С.437.

26. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Бимбасова Т.А. и др. Дефицит железа у детей раннего возраста из различных социальных условий. Тезисы VIII конгресса педиатров России. Москва, 2003. - С.312.

27. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. и др. Обеспеченность железом девочек-подростков с ювенильными маточными кровотечениями. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2003; 2(3): С.12-18.

28. Характеристика дефицитных анемий в зависимости от социального статуса детей раннего возраста. Тезисы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 2003. -С.50.

29. Казюкова Т.В., Левина А.А., Самсыгина Г.А., и др. Диагностическое значение трансферриновых рецепторов при ювенильных маточных кровотечениях у девочек-подростков. Тезисы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 2003. -С.50-51.

30. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. и др. Клиническое значение метода определения трансферриновых рецепторов в плазме крови у девочек-подростков с ювенильными маточными кровотечениями. Российский вестник акушера- гинеколога. 2003; 2(3): 11-16.

31. Казюкова Т.В., Бимбасова Т.А., Самсыгина Г.А. и др. Показатели феррокинетики и эритропоэза при инфекционно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста. Материалы IX съезда педиатров России. Москва, 2004. - С. 467.

32. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Дядик Т.Г. и др. Метод определения трансферринового рецептора у девочек-подростков с ювенильными маточными кровотечениями. Материалы IX съезда педиатров России. Москва, 2004. - С. 468.

33. Казюкова Т.В., Бимбасова Т.А., Самсыгина Г.А. и др. Профилактика дефицита железа у грудных детей, находящихся в социально неблагополучных условиях. Тезисы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2004. - С. 661.

34. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Дядик Т.Г. и др.Трансферриновый рецептор как критерий оценки эффективности ферротерапии и дифференциации анемии при ЮМК у девочек-подростков. Тезисы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2004. -С. 662.

35. Казюкова Т.В. Показатели феррокинетики при инфекционно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста. Педиатрия. 2004; 3: 42-48.

36. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Бимбасова Т.А. и др. Факторы риска развития, лечение и профилактика дефицита железа у детей раннего возраста в зависимости от социального статуса Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2004; 18:187-188.

37. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Бимбасова Т.А. и др. Дефицит железа у детей раннего возраста из различных социальных условий: обоснование

лечения и проблемы профилактики. Материалы международной российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства». Тула, 2004. - С.81-82.

38. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. и др. Показатели феррокинетики у девочек-подростков в различные фазы менструального цикла. Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004. - С.607.

39. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Фомина В.Л. и др. Обеспеченность железом мальчиков, находящихся вне семейного социума. Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2004. - С. 608.

40. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Бимбасова Т.А. и др. Факторы риска, лечение и профилактика дефицита железа у детей раннего возраста в зависимости от социального окружения. Тезисы X съезда педиатров России. Москва, 2005.-С.207.

41. Казюкова Т.В. Анемия при инфекционно-воспалительных заболеваниях у грудных детей. Тезисы X съезда педиатров России. Москва, 2005. - С.208.

42. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. и др. Ферритины и рецептор трансферрина- современные верификационные критерии дефицита железа у девочек-подростков в период становления репродуктивной функции. Тезисы X съезда педиатров России. Москва, 2005. - С.208.

43. Самсыгина Г.А., Кисляк Н.С., Казюкова Т.В. и др. Перспективы использования парентеральных препаратов железа в практике детских стационаров. Педиатрия. 2005; 2: 42-47.

44. Казюкова Т.В. Дефицит железа у детей и подростков. Лечебное дело. 2005; 2: 44-49.

45. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. и др. Клиническое значение определения ферритинов и трансферринового рецептора при маточных кровотечениях пубертатного периода. Репродуктивное здоровье. 2005; 2: 54-61.

46. Мамукова Ю.И., Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Левина A.A. Биологическая роль ферритина и трансферринового рецептора при инфекционно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста. Патогенез. 2005; 3: 46-51.

47. Казюкова Т.В., Сергеева А.И., Левина A.A. и др. Показатели феррокинетики и состояния эритропоэза при ранней анемии недоношенных детей. Педиатрия. 2006; 1: 26-31.

48. Казюкова Т.В., Коколина В.Ф., Самсыгина Г.А. и др. Показатели обмена железа и состояния факторов эритропоэза у девочек в период становления

менструальной функции. Тезисы XI конгресса педиатров России. Москва, 2006. - С.233.

49. Казюкова Т.В., Самсыгина ГЛ., Блистинова З.А., и др. Коррекция дефицита железа и других факторов гемопоэза у мальчиков из неблагополучных социальных условий. Тезисы XI конгресса педиатров России. Москва, 2006. - С.235.

50. Казюкова Т.В., Коколина В.Ф., Самсыгина Г.А. и др. Диагностическое значение трансферринового рецептора и ферритинов при фертильных кровотечениях у девочек. Тезисы XIII Российского национального конгресса «Человек и. лекарство». Москва, 2006. - С. 154.

51. Казюкова Т.В., Левина A.A., Самсыгина Г.А. и др. Показатели обмена железа и состояния факторов эритропоэза в период становления менструальной функции у девочек. Проблемы гематологии и переливания крови. 2006; 1:33-34.

52. Казюкова Т.В., Левина A.A., Самсыгина Г.А. и др. Показатели феррокинетики и факторов эритропоэза у мальчиков из неблагополучного социума. Проблемы гематологии и переливания крови. 2006; 1: 34-35.

53. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Коколина В.Ф. и др. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Тезисы научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии». Москва, 2006. -С. 334.

54. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Кочанова H.A. и др. Верификация генеза анемий при фертильных кровотечениях у девочек-подростков. Тезисы форума «Мать и дитя». Москва, 2006. - С.410-411.

55. Казюкова Т.В., Левина A.A., Цветаева Н.В. и др. Регуляция метаболизма железа. Педиатрия. 2006; 6: 94-98.

56. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Левина A.A. Дефицит железа у детей и подростков: причины, диагностика, лечение, профилактика. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей-педиатров. УМО-581. М.: ООО «Педиатрия», 2006; 32с.

57. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Нафталиева Д.А. и др. Оптимизация лечения железодефицитных состояний при маточных кровотечениях у девочек-подростков. Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2007. - С. 698.

58. Казюкова Т.В., Коколина В.Ф., Нафталиева Д.А. и др. Клиническое значение современных методов оценки феррокинетики и факторов эритропоэза при маточных кровотечениях у девочек. Материалы форума «Мать и дитя». Казань, 2007. - С.189-191.

59. Коколина В.Ф., Казкжова Т.В., Самсыгина Г.А. и др. Значение определения ферритина и трансферринового рецептора в диагностике ЖДА при маточных кровотечениях пубертатного периода. Материалы XIV конгресса детских гастроэнтерологов России. Москва, 2007. - С. 315-319.

60. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В. Железодефицитные анемии (гл.18). В кн.: Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практических врачей. В 2х книгах. Под общей редакцией A.A. Баранова, H.H. Володина, Г.А. Самсыгиной. М.: Литтерра, 2007. - С.297-312.

61. Румянцев А.Г., Казюкова Т.В. Профилактика дефицита железа у детей раннего возраста.Трудный пациент, 2007; 5(2): 38-42.

62. Казюкова Т.В., Левина A.A., Сергеева А.И. и др. Феррокинетика и цитокины в раннем онтогенезе человека. Педиатрия, 2008; 87(1): 7-17.

63. Левина A.A., Казюкова Т.В., Цветаева Н.В. и др. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа. Педиатрия, 2008; 87(1): 67-74.

64. Коколина В.Ф., Казюкова Т.В., Нафталиева Д.Аи и др. особенности обмена железа и факторов гемопоэза при маточных кровотечениях пубертатного периода. Тезисы XVI конгресса педиатров России. Москва, 2008,- С. 337.

65. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Абдурахманов O.A. и др. Роль гепсидина в дифференциальной диагностике анемического синдрома у детей раннего возраста. Тезисы XVI конгресса педиатров России. Москва, 2008. -С. 324.

Сокращения:

АФК - активные формы кислорода В12- витамин В12

ГПК-Ре3+ - гидроксид-полимальтозный комплекс трехвалентного железа

ДЖ - дефицит железа

ЖДС - железодефицитные состояния

ЖДА — железодефицитная анемия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖПС - железа протеин-сукцинилат

ЖС - железо сыворотки

КАТ - каталаза

КФ - кислый ферритин

НТЖ - насыщение трансферрина железом

НЯ - нежелательные явления

ОЖСС - общая железосвязыванлцая способность сыворотки

рТфР - растворимый трансферриновый рецептор

СОД - супероксиддисмутаза

СфЖ - сульфат железа

Тф - трансферрин

ФС - ферритин сыворотки

ФТ - ферротерапия

ФП - ферропрепараты

ФЭ - ферритин эритроцитов

ЩФ - щелочной ферритин

Фол - фолаты

ЭПО - эритропоэтин

ЮМК - ювенильные маточные кровотечения

Подписано в печать 27.03.09 г. Формат 60x84 1/16.

Объем 3.25 п.л._Тираж 100 экз._Заказ 58.

ООО «Инсвязьиздат» ул, Авиамоторная, дом 8.

Оглавление диссертации Казюкова, Тамара Васильевна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПРОЦЕССЫ

МЕТАБОЛИЗМА ЖЕЛЕЗА И ЕГО РЕГУЛЯЦИИ, ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Биологическая роль железа.

1.2. Распределение железа в организме.

1.3. Регуляция гомеостаза и передвижения железа.

1.3.1. Регуляция абсорбции железа в кишечнике.

1.3.2. Регуляция возвращения железа в рециркуляцию.

1.3.3. Регуляция передвижения железа (феррокинстика) и характеристика жслезорегулирующих белков

1.4. Причины дефицита железа у детей и подростков.

1.4.1. Причины дефицита железа в раннем возрасте

1.4.2. Запасы железа.

1.4.3. Причины дефицита железа у подростков.

1.5. Лабораторные маркеры дефицита железа.

1.5.1. Общий анализ крови.

1.5.2. Биохимические маркеры дефицита железа.

1.5.3. Другие методы диагностики дефицита железа

1.6. Дифференциальный диагноз железодефицитных состояний.

1.7. Коррекция дефицита железа.

1.7.1. Диетическая коррекция дефицита железа.

1.7.2. Медикаментозная коррекция дефицита железа

1.7.3. Профилактика дефицита железа.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Организация исследования и общая характеристика работы.

2.2. Характеристика материала для исследования.

2.3. Методики обследования и методы исследования.

2.3.1. Анализ гемограммы.

2.3.2. Методы определения показателей метаболизма железа, факторов гемопоэза, уровня цитокинов.

2.3.3.Методы определения показателей окислительного стресса.

2.3.4.Методики оценки речевых навыков, психомоторного развития, когнитивных функций у детей и подростков.

2.4. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ В ПЕРИОД

АНТЕНАТАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ.

3.1. Метаболизм железа и его регуляция у здоровых плодов в период раннего онтогенетического развития.

3.2. Метаболизм железа и его регуляция у плодов с инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Глава 4. ПОКАЗАТЕЛИ МЕТАБОЛИЗМА ЖЕЛЕЗА У ЗДОРОВЫХ

ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

4.1. Показатели метаболизма железа у здоровых детей раннего возраста.

4.2. Показатели метаболизма железа у здоровых подростков

Глава 5. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ И

ПОДРОСТКОВ.

5.1. Причины дефицита железа у детей раннего возраста.

5.1.1. Причины железодефицитных состояний у детей раннего возраста, живущих в семейном окружении

5.1.2. Причины развития дефицита железа у детей раннего возраста, оставшихся с рождения без опеки родителей.

5.1.3. Причины развития дефицита железа у детей раннего возраста, находящихся в доме ребенка Учреждения ГУИН г. Можайска.

5.2. Причины развития дефицита железа у подростков.

5.2.1. Причины железодефицитных состояний у подростков, живущих в семейном окружении.

5.2.2. Причины развития дефицита железа у мальчиковподростков, находящихся вне семейного окружения.

Глава 6. МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ И АНЕМИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

6.1. Показатели метаболизма железа у детей и подростков при железодефицитных состояниях.

6.2. Показатели метаболизма железа при инфекционновоспалительных заболеваниях у детей и подростков.

Глава 7. ПОКАЗАТЕЛИ МЕТАБОЛИЗМА ЖЕЛЕЗА ПРИ

ПРОВЕДЕНИИ ФЕРРОТЕРАПИИ.

7.1. Общие принципы ферротерапии.

7.2. Показатели метаболизма железа при проведении ферротерапии.

7.2.1. Оценка эффективности лечения.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Казюкова, Тамара Васильевна, автореферат

Актуальность проблемы. Железодефицитные состояния (ЖДС) до сих пор остаются одной из актуальнейших проблем здравоохранения во всем мире в связи с их широкой распространенностью, особенно среди грудных детей, подростков, менструирующих женщин, которые и составляют группы высокого риска по развитию дефицита железа (ДЖ). Согласно данным ВОЗ, у каждого 5-6 жителя нашей планеты выявляется ДЖ той или иной степени выраженности (299, 315). В России у 30-75% детей различного возраста регистрируются ЖДС, причем в 10-38% случаев - в форме желсзодефицитной анемии (ЖДА) (7, 8, 27, 28, 31, 55). В Москве за последние 10 лет показатель заболеваемости ЖДА среди детей раннего возраста увеличился почти в 3 раза, составляя 8,2-10,4% (79, 80, 81). Столь высокая распространенность ЖДС в России обусловлена современными социально-экономическими условиями, приведшими к ухудшению материального состояния семей, что отразилось на количественной и, особенно, качественной характеристике питания (7, 87, 88, 92). У детей раннего возраста развитие ДЖ связано, в основном, именно с алиментарным фактором (39, 40, 44, 45, 69), а у подростков - с пубертатным спуртом, редуцированными диетами, хроническими заболеваниями, на фоне чего у девушек наступают менархе, регистрируются нарушения менструальной функции (10, 23, 26, 37, 38, 43), в то время как у юношей происходит стремительное нарастание мышечной массы (46, 47, 49, 72, 75, 291, 297, 300).

Дефицит железа возникает в результате длительно существующего отрицательного баланса железа, причинами которого являются либо его недостаточное поступление в организм, либо его повышенное расходование, иногда - сочетание обеих причин. Железо - незаменимый микроэлемент, присущий всему живому на земле, оно участвует в осуществлении основных функций жизнеобеспечения. Это, прежде всего, продуцирование железосодержащих молекул (гемоглобин, миоглобин и др.) и нормальное функционирование железо-зависимых реакций (участвующих в продукции интерлейкинов, Т-киллеров, Т-супрессоров, металлоферментов, поддержании прооксидантно-антиоксидатного баланса и т.д.). Запасы железа, являются; буфером, предохраняющим организм от развития ДЖ при различных неблагоприятных ситуациях.

Становится очевидным, что ДЖ оказывает системное влияние на жизненно-важные функции организма, особенно в критические периоды роста и умственного развития. У детей раннего возраста это проявляется задержкой психомоторного развития (запаздывание речевых навыков, нарушения: координации движения, изменение поведенческих реакций и др.), у подростков; - нарушениями когнитивных функций и умственных способностей (снижение. памяти, концентрации внимания и мотивации обучения, эмоциональная лабильность, повышение уровня тревожности и др.), у взрослых - ухудшением качества жизни (недостаточная жизненная активность и апатия, отсутствие мотивации в достижении цели, низкая-самооценка и др.) (131, 174, 192, 193, 194, 218, 219; 220, 221, 224, 230, 233), Следует отметить, что во многих даже высоко развитых странах, где рацион кормящих женщин содержит достаточное количество железа, у "4-6% младенцев всё равно развивается ДЖ (141, 142), среди девочек-подростков частота ЖДС достигает 13-14%, среди юношей -3-4% (46; 47, 50, 87, 291). После лечения ферропрепаратами (ФП) и восполнения депо железа, нарушенные функции быстро восстанавливаются, однако у части детей последствия ДЖ могут сохраняться в, течение длительного времени и даже пожизненно (219, 224, 227). ВОЗ придает этой проблеме глобальное значение и требует всеобщего внимания« и действий, направленных на борьбу с нехваткой железа (300, 315, 320). :

В то же время у нас в стране, несмотря на проведение диспансеризации детского населения и- повсеместное внедрение лабораторных тестов; оценивающих показатели обмена железа, многие аспекты патогенеза, диагностики, последствий и возможностей лечения ЖДС остаются недостаточно изученными с позиций современной науки и практики. Не всегда четко понимается роль нарушений метаболизма железа при инфекционно-воспалительных заболеваниях (ИВЗ). С клинических позиций это серьезно тормозит понимание сущности патофизиологических процессов при ЖДА и анемии, ассоциированной с ИВЗ, мешает разработке и внедрению в широкую практику доказательных лабораторных маркеров ДЖ, препятствует выработке современных протоколов диагностики, лечения и профилактики ЖДС.

Решение указанных вопросов представляется необходимым, поскольку позволит обосновать новые современные подходы к диагностике железодефицитных состояний, разработать адекватную и наиболее оптимальную лечебную тактику, что будет способствовать снижению риска развития тяжелых последствий дефицита железа у детей и подростков.

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилось установление возрастных особенностей метаболизма железа и состояния факторов гемопоэза в норме и при патологии, включая антенатальный период, и совершенствование лабораторно-клинической диагностики его нарушений для обоснования методов эффективного лечения и разработки оптимальных схем профилактики ЖДС на современном этапе.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

3. Уточнить основные причины развития ЖДС у детей и подростков' находящихся в различных социальных' сегментах современного общества.

4. Оценить, состояние метаболизма железа на основании' современных лабораторных тестов (уровни ферритина сыворотки, ферритина эритроцитов;; растворимого трансферринового рецептора., эритропоэтина, гепсидина и др. показателей) в зависимости3 от стадии дефицита железа.

5. Провести сравнительный анализ различных параметров, оценивающих; железный статус и состояние факторов; эритропоэза, при острых инфекционных; заболеваниях и хронических воспалительных процессах.

6. Обосновать на основании полученных данных оптимальную тактику лечения и профилактики ЖЖС у детей и подростков с учетом степени выраженности дефицита железа.

Научная новизна исследования:

Впервые в* мировой; практике на основании комплексного изучения содержания железосодержащих (ЩФ и КФ) и железорегулирующих (Тф, рТфР, ЭПО' гепсидищ ЭФ) протеинов и факторов гемопоэза (В 12, Фол) прослежены процессы.становления метаболизма железа в раннем онтогенезе, в. сопоставлении с. периодами развития и гестационным возрастом (ГВ) плода. Для стадии эмбриогенеза и раннего фетогенеза характерны высокие значения ЩФ и КФ (1298 и 300 мкг/г белка соответственно), ЭПО (321,5 мкЕД/г белка) и рТфР (10,6 мг/г белка), что указывает на эссенциальность железа и его непосредственное участие в пролиферативных и пластических процессах, органогенезе,, формировании структур ЦНС. Обнаружена тесная взаимосвязь, между уровнями ЩФ и рТфР (г=0,8824, р<0,00001), с «пиками» подъема на 7-11 нед (2265,0 мкг/г белка и 15,7 мг/г белка соответственно) и на 12г15 нед (1511,0 мкг/г белка и 12,0 мг/г белка), что позволяет рассматривать ЩФ и рТфР в качестве индикаторов интенсивности пролиферативных процессов и важных прогностических факторов нарушений внутриутробного развития плода.

Установлено, что в тканях плодов уже на 5 нед содержание железа" достаточно высоко (16,3 мкг/г белка), а пик его накопления регистрируется между 35-й и 40-й нед гестации (35,9 мкмоль/л), при этом существует прямая корреляция, между уровнем железа и ГВ (г=0,9398, р<0,0001), а после 19-й нед - между железом и Тф (г=0,8827, р<0,0001). Определены значения витаминов В12 и фолатов и показано, что их содержание в течение всего антенатального периода остается стабильным (1=0,5328, р<0,0007), позволяя1 плоду поддерживать синтетические процессы на неизменном уровне.

Впервые у развивающихся плодов,и новорожденных детей определены значения ЭФ и установлена его тесная корреляциях уровнем ЭПО (г=0,9691, р<0,0001), что. дает ценные сведения« об» эффективности эритропоэза и помогает в-оценке степени гипоксии.

Впервые в раннем онтогенезе исследовано содержание гепсидина, установившее его низкие значения* (22,4-27,4 пг) вне зависимости от ГВ, что позволяет плоду постоянно рекрутировать железо на протяжении всего внутриутробного развития.

Выявлена высокая событийная вероятность динамики содержания изученных показателей в зависимости от ГВ: для железа (К =0,8554), Тф

112=0,9393), ЩФ (Д2=0,9188), рТфР (К2=0,8694), ЭПО (К2=0,8527), гепсидина

2 2 (Д =0,9187), фолатов (ЫМ),7729), что свидетельствует об общих закономерностях и соподчиненности процессов метаболизма железа в' период раннего онтогенеза.

Впервые в мировой практике в процессе внутриутробного' развития^ определены значения провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-а) и установлены закономерности их синтеза - высокая экспрессия* на ранних сроках гестации (375,9 и 55,8 пг/г белка соответственно) и резкое снижение после плацентации (17,5 и 6,1 пг/г белка соответственно, р<0,001)5 что, весьма вероятно, на первых неделях гестации обеспечивает протективный эффект плоду, а в дальнейшем - его динамичное развитие. Событийная вероятность подобного сценария весьма высока как для

ИЛ-6 (Я =0,8749), о так и ФНО-а (Ы =0,8298), о чем также свидетельствует тесная корреляция между ФНО-а, ЩФ и рТфР (г=0,9580, р<0,0001), что может служить важным инструментом в установлении нарушений внутриутробного развития плода.

Впервые у плодов (самопроизвольных выкидышей) определены значения железорегулирующих белков (ферритин, гепсидин) и цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10) в зависимости от этиологии ИВЗ, а также выявлены механизмы, способствующие поломке иммунного ответа плода. Установлено, что в условиях инфекции у плодов 19-28 нед гестации происходит повышение содержания ферритина, гепсидина, ИЛ-6 и ИЛ-2 на фоне незначительного подъема уровней ИЛ-8 и ИЛ-10, стагнации ФНО-а, причем более выраженные изменения происходят при бактериальных и микст-инфекциях. Полученные результаты говорят об активном участии железорегулирующих белков в воспалительных реакциях, ассоциированных с системой мононуклеарных фагоцитов, и свидетельствуют о незрелости лимфоидной системы и гранулоцитопоэза, что, вероятно, приводит к неспособности плода сформировать системную воспалительную реакцию и справиться с инфекцией.

На большом клиническом материале проведено исследование параметров метаболизма железа более чем у 2600 детей и подростков из различного социума и подтверждено, что у грудных детей ДЖ, прежде всего, связан с алиментарным фактором и социальным статусом семьи.,Так, у детей из дома ребенка ГУИН, в подавляющем большинстве случаев находившихся на грудном вскармливании, была обнаружена ЖДА в 50,9% случаев, что в 5 раз превышало частоту ЖДА по Москве у детей аналогичного возраста (10,4%). Выявлена зависимость развития ЖДС у детей первого года жизни от неадекватного вскармливания, раннего введения в рацион цельного молока.

В то время как у подростков ДЖ ассоциирован с пубертатным спуртом в сочетании с хроническими заболеваниями ЖКТ, редуцированными диетами, социальным окружением, а у девушек дополнительно — с наступлением менархе, нарушениями менструальной функции.

Определены лабораторные критерии нарушений метаболизма железа, позволяющие различить истинный ДЖ от анемии на. фоне острых и хронических ИВЗ, что важно для проведения дифференциального диагноза. Показано, что характерными лабораторными маркерами ЖДС являются низкие значения ФС (<15 мкг/л) и гепсидина (<8 пг/мл), сочетающиеся с повышением ЭПО (>80 мкЕд/л) и рТфР (>7 мг/л). Для анемий, протекающих на фоне острых ИВЗ, свойственно высокое содержание ФС (>300 мкг/л), гепсидина (>150 пг/мл), ЭПО (>60 мкЕд/л) и рТфР (>5 мг/л). В то время как анемии, ассоциированные с хроническими воспалительными процессами, характеризуются высоким содержанием ФС (>500 мкг/л), гепсидина (>200 пг/мл), рТфР (>5,0 мг/л) в сочетании с низким уровнем ЭПО (<3 мкЕд/л). Показано, что анемия на фоне острых ИВЗ в большинстве случаев (81,2%) купируется самостоятельно, в отличие от анемии, ассоциированной с хроническими инфекционными процессами, при которой 20-30% пациентов нуждаются в назначении специальной корригирующей терапии.

Разработана схема поэтапного ведения детей с железодефицитньтми состояниями и дано научно-практическое обоснование оптимальной тактики лечения и профилактики в зависимости от стадии дефицита железа.

Практическая значимость работы:

Комплекс биохимических тестов оценки параметров феррокинетики, основанный на определении в сыворотке крови уровней ферритина, гепсидина, ферритина эритроцитов, растворимого трансферринового рецептора, в сочетании с рутинными методами исследования содержания железа сыворотки, ОЖСС, НТЖ рекомендуется использовать для выявления ЖДС у детей, раннего возраста и подростков, составляющих группы высокого риска по развитию дефицита железа.

Для повышения комплаентности к терапии и эффективности лечения детей, страдающих железодефицитными состояниями, следует использовать ферропрепараты, обладающие наиболее благоприятным профилем эффективность/ безопасность, химическую основу которых составляет гидроксид-полимальтозный комплекс трехвалентного железа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное изучение показателей обмена железа и факторов гемопоэза на протяжении раннего онтогенеза установило четкие закономерности становления феррокинетики, сопоставимые с периодами развития плода, что подтверждается достоверными взаимосвязями между основными железосодержащими и железорегуляторными протеинами (между ферритином и растворимым трансферриновым рецептором, железом и трансферрином, эритропоэтином и ферритином эритроцитов), а также прямой зависимостью уровня железа от срока гестации. Это указывает на эссенциальную роль' железа в поддержании высокой активности пролиферативных и пластических процессов в период органогенеза и позволяет использовать ферритин, гепсидин и рТфР в качестве важных прогностических показателей нарушений внутриутробного развития плода, а показатели ферритина эритроцитов и эритропоэтина - для оценки степени гипоксии.

2. Высокий уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-а), обнаруженный на первых неделях гестации, обеспечивает плоду нормальный эмбриогенез и ассоциирован с протективным эффектом. После плацентации происходит резкое падение содержания ИЛ-6 (более чем в 20 раз) и ФНО-а (в 5 раз), конгруэнтное по срокам со снижением уровней ферритина и рТфР, что указывает на адаптивный характер выработки провоспалительных цитокинов и его соподчиненность с процессами пролиферации в различные периоды развития плода.

4: Комплексная оценка метаболизма железа и факторов гемопоэза позволила установить, что железодефицитные состояния характеризуются в 100% случаев снижением значений ферритина и гепсидина в сочетании с повышенным содержанием ЭПО и рТфР (в 89,3% и 86,1% случаев соответственно). Обнаружение высоких уровней ферритина сыворотки и гепсидина (в 100% случаев) в сочетании с повышенным содержанием ЭПО (у 84,5% больных) и рТфР (в 87,9% случаев) присуще для анемий, ассоциированных с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями, в то время как анемии, сопряженные с хроническими воспалительными процессами, характеризуются высоким содержанием ферритина сыворотки (в 100% случаев), гепсидина (у 100% больных), рТфР (у 80,8% детей), .в сочетании с низкими значениями ЭПО (в 100% случаев). Полученные данные позволяют рассматривать эти показатели в качестве дифференциально-диагностических лабораторных тестов для верификации диагноза и определения тактики лечения пациентов, что делает перспективными дальнейшие научные исследования этого направления.

Апробация работы. Состоялась на научно-практической конференции кафедры детских болезней №1 ГОУ ВПО РГМУ совместно с сотрудниками клинических отделений Морозовской ДГКБ .и Российской ДКБ, научными сотрудниками Гематологического научного центра РАМН (Москва, апрель 2008 года).

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 65 научных работ, из них 22 — в центральной печати.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V i

Международном конгрессе «Иммунореабилитация и иммунопрофилактика в медицине» (Тенерифе-1999), II Международном конгрессе педиатров (Иерусалим-2000), VI и VII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва-1999; Москва-2000), VII конгрессе и IX съезде педиатров

России (Москва-2003; Москва-2004), III конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва-2005), Российском форуме «Мать и дитя» (Казань-2007), региональных научно-практических конференциях (Новосибирск-2003, Тверь-2006, Чебоксары-2008), научно-практических конференциях для педиатров и гематологов различных административных округов г.Москвы (2001-2002гг.), научно-практических конференциях для врачей Морозовской ДГКБ (декабрь-1999, октябрь-2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, одного приложения (схема поэтапного ведения пациентов), библиографического указателя; иллюстрирована 54 таблицами и 94 рисунками. Библиографический указатель включает 326 источников, 95 из них - работы отечественных авторов, 231 - зарубежных исследователей.

Заключение диссертационного исследования на тему "Возрастные особенности метаболизма железа у детей и подростков в норме и патологии"

ВЫВОДЫ

1. Установлены закономерности становления метаболизма железа в раннем онтогенезе человека, ассоциированные с гестационным возрастом (ГВ) плода. Об этом свидетельствует достоверная корреляция между ГВ и содержанием железа (г=0,9398, р<0,001), щелочного ферритина (г=0,9597, р<0,001), растворимого трансферринового рецептора (г=0,9293, р<0,001), гепсидина (г=0,8183, р<0,001), эритропоэтина (г=0,8889, р<0,0001), ферритина эритроцитов (г=0,9297, р<0,001). Участие основных железосодержащих и железо-регуляторных протеинов в поддержании высокой активности пролиферативных и пластических процессов подтверждается тесной высоко достоверной корреляцией между содержанием железа и щелочного ферритина (г= -0,894, р<0,0001), щелочного ферритина и растворимого трансферринового рецептора (г=0,8399, р<0,0001), щелочного ферритина и эритропоэтина (г=0,9193, р<0,0001\), железа и гепсидина (г=0,8897, р<0,001), ферритина эритроцитов и эритропоэтина (г=0,9067, р<0,0001), что позволяет использовать показатели уровней щелочного ферритина (ЩФ), растворимого трансферринового рецептора (рТфР) и гепсидина в качестве важных прогностических маркеров нарушений внутриутробного развития плода, а значения эритропоэтина (ЭПО) и ферритина эритроцитов (ФЭ) - для оценки степени гипоксии.

2. Установлено, что высочайший провоспалительный паттерн цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-а) характерен только для раннего эмбриогенеза (до формирования плаценты). Дальнейшая динамика их содержания на протяжении внутриутробного развития плода отражает тонкий и четкий баланс процессов пролиферации, альтерации и апоптоза в раннем онтогенезе человека, на что указывает достоверная прямая корреляция между содержанием ФНО-а и ЩФ (г=0,9197, р=0,00001), ФНО-а и рТфР (г=0,8789, р<0,0001).

3. Выявлена недостаточная продукция как провоспалительных (ФНО-а и ИЛ-6), так и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10) при инфекционно-воспалительных заболеваниях (ИВЗ) плода, свидетельствующая об ограниченной способности плодов в возрасте 19-28 нед гестации к экспрессии цитокинов, формированию иммунного ответа и системной воспалительной реакции.

4. Лабораторными маркерами, характеризующими дефицит железа у детей, являются: низкие значения ФС (<15 мкг/л), ЖС (<10 мкмоль/л), гепсидина (<8,0 пг/мл), в сочетании с повышением ОЖСС (>70 мкмоль/л), ЭПО (>80 мкЕд/л) и рТфР (>7 мг/л).

5. Типичными биохимическими маркерами анемии, ассоциированной с острыми ИВЗ, являются высокие уровни ФС (>300 мкг/л), гепсидина (>150 пг/мл), рТфР (>5,0 мг/л), ЭПО (>60 мкЕд/л). В то время как для анемии, ассоциированной с хроническими воспалительными процессами, свойственно высокое содержание ФС (>500 мкг/л), гепсидина (>200 пг/мл), рТфР (>5,0 мг/л) в сочетании с низким уровнем ЭПО (<3,0 мкЕд/л), что может использоваться при дифференциальной диагностике анемического синдрома.

6. При ферротерапии с использованием неионных несолевых ферропрепаратов, химической основой которых является железа (III) гидроксид полимальтозный комплекс (ГПК-Ре ), была обнаружена компенсаторная гиперактивация эритроцитарных антиокислительных систем: увеличение активности СОД и КАТ (на 86% и 59% соответственно), нормальная продукция лейкоцитами активных форм кислорода (основных факторов бактерицидной активности), что в сочетании с минимальным процентом побочных клинических эффектов (1,65% пациентов) делает их препаратами первого выбора для лечения и профилактики железодефицитных состояний у детей.

8. Установлено, что даже простые диетические мероприятия (исключение из рациона цельного молока, включение продуктов, богатых железом, их раздельное использование с продуктами, тормозящими абсорбцию железа) позволяют сократить заболеваемость ЖДС у детей раннего' возраста на 16-38%, сроки реабилитации детей и подростков с ЖДА — в 80,7% случаев.

9. . Снижение частоты ЖДС у детей и подростков возможно только при совместной работе и усилиях врачей-педиатров, родителей, работников социальных служб, что позволит своевременно проводить профилактику ДЖ в группах высокого риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом низкой выявляемое™ железодефицитных состояний в амбулаторно-поликлинической практике и недооценки высокой распространенности данных состояний целесообразно усилить настороженность в отношении ЖДС в группах высокого риска, к которым относятся дети раннего возраста и подростки, девочки-подростки в течение первых 2-3 лет после наступления менархе, дети из неблагополучного социума. Для своевременного установления ЖДС рекомендуется динамический контроль анализов крови: детям первого года жизни — каждые 3 месяца, 2 и 3 гг. жизни - 1 раз в 6 месяцев, в возрасте 12-15 лет - 1 раз в год; при этом наряду со стандартными гематологическими и биохимическими тестами, необходимо исследование содержания ферритина сыворотки и гепсидина.

3. Высокий процент побочных нежелательных эффектов от применения солевых ферропрепаратов диктует необходимость широкого использования в педиатрической практике несолевых неионных препаратов железа, причем при латентном дефиците железа и ЖДА 1-2 степени предпочтение должно отдаваться препаратам для приема внутрь, а при ЖДА 3 степени - парентеральным ферропрепаратам. Снижение содержания витамина В12 и фолатов у 81-93% больных средней и тяжелой формами ЖДА требует осуществления сапплементации витамином В12 и фолиевой кислотой.

7. Высокий процент железодефицитных состояний среди детей и подростков, находящихся вне семейного социума, сопровождавшийся у 100% из них снижением толерантности к физическим нагрузкам, а в 93-95% случаев обнаружением хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, ЖКТ, почек, - диктует необходимость проведения в этих группах профилактической сапплементации железом (не реже 1 раза в год) для предотвращения дефицита железа и связанного с ним высокого риска развития нарушений когнитивных функций.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Казюкова, Тамара Васильевна

1. Адамян JI.B., Кулаков В.И., Андреева E.H. Эндометриозы. М.: Медицина, 2006: 124-135.

2. Актуальные проблемы современного детства: Сб. научн. трудов, 9-й выпуск. Под ред. Е.М. Рыбинского. М.: НИИ детства, 2003.

3. Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., Камаев И.А., Огнева M.JI. Часто болеющие дети. Н. Новгород: НГМА, 2003: 180с.

4. Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика и лечение. Под ред. А.Г. Румянцева и Ю.Н. Токарева. 2-е изд. доп. и перераб. М.: МАКС Пресс, 2004: 216с.

5. Анемия скрытая эпидемия. Пер с англ. Национальный Комитет Действий по Анемии США (National Anemia Action Council - NAAC). Ed.: Health Vision Communie. Inc. Sherry Kahn, MPH. M.: «МегаПро», 2004.

6. Афанасьев И.Б., Коркина Л.Г. Диагностические методы определения окислительного стресса. Метод, рекомендации. М.: РГМУ, 2000.

7. Баранов A.A., Яковлева Т.В., Альбицкий В.Ю. и др. Сокращение предотвратимых потерь здоровья детского населения стратегия социальной педиатрии. Вопр. современной педиатрии. 2008; 7(4): 4-11.

8. Баранов A.A., Цыбульская И.С., Альбицкий В.Ю. и др. Здоровье детей России: состояние, проблемы, пути решения. М.: ЗАО «Информатик», 2004.

9. Баранов И.И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999; 2: 47-49.

10. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.В. Эндометриодная болезнь. СПб.: Питер, 2002: 136-141.

11. Белошевский В.А. Минаков Э.В. Анемии. Воронеж: Изд-во им. Е.А. Болховитинова, 2003: 346с.

12. Бисярина В.П., Казакова Л.М. Железодефицитные анемии у детей раннего возраста. М.: Медицина; 1979: 176с.

13. Боровик Т.Э., Грибакин С.Г., Макарова С.Г., Казакова С.Н., Гусева И.М. Механизмы развития пищевой аллергии. Педиатрия, 2007; 86(4):128-134.

14. Василькова Ю.В., Василькова Т.А. Социальная педагогика. М.: ACADEMIA, 1999.

15. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. М.: Ньюдиамед, 2001: 168с.

16. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Актуальные проблемы естественного вскармливания. Педиатрия, 1997; 2: 38-41.

17. Воронцов И.М. Железо и смежные проблемы микронутриентного обеспечения в предконцепционной, антенатальной и постнатальной педиатрии. В кн.: Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей. Под ред. Н.С. Кисляк и др. М.: Славянский диалог, 2001: 36-58.

18. Гематология детского возраста. Под ред. H.A. Алексеева. СПб.: Гиппократ, 1998; 544с.

19. Герасевич В.А. Компьютер для врача. СПб.: БХВ-Петербург, 2002.

20. Горбатенко Л.П. Родителям и педагогам: все о наркомании. Ростов н/Д: Феникс, 2005: 3-10.

21. Грибакин С.Г. Значение продуктов детского питания, обогащенных железом, в профилактике железодефицитной анемии. Вопр. совр. педиатрии, 2002; 1(5): 52-56.

22. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии у детей. Трудный пациент, 2002; 3: 11-15.

23. Детская гинекология. Справочник. Сост.: Л.Б. Маркин, Э.Б. Яковлева. М.: Медицинские информационные технологии, 2007: 173-176.

24. Детство. Словарь-справочник под ред. A.A. Лиханова, Е.М. Рыбинского, Н.П. Никитиной. М.: НИИ детства, 1996.

25. Захарова И.Н., Коровина Н:А., Малова Н.Е. Современные аспекты диагностики и лечения железодефицитных состояний у детей. Вопр. 'совр. педиатрии 2002; 1(1): 60-62.

26. Здоровье детей России. Под ред. А.А. Баранова. М.: «Информатик», 1999:274с.

27. Иип Р. Дефицит железа у детей. В кн.: 4-й Межд. симпоз. «Дефицит микронутриентов у детей грудного и раннего возраста. М.,.1995.

28. Казакова Л.М. Дефицит железа и его профилактика в практике врача-педиатра. Метод, рекомендации. М.: Медицина, 1998.

29. Казакова Л.М. Распространенность дефицита железа у детей Кемеровской области. Педиатрия, 2002; 6: 56-60.

30. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Кисляк Н.С. и соавт. Перспективы использования парентеральных препаратов железа в практике детских стационаров. Педиатрия, 2005; 2: 78-80.

31. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Левина А.А. Проблемы терапии железодефицитной анемии.у детей. Педиатрия-, 2002; 6: 4-1 Г.

32. Казюкова Т.В., Фаллух А., Самсыгина Г.А., Коркина Л.Г., Калашникова Г.В., Левина А.А. Использование препарата Мальтофер в терапии железодефицитных состояний у детей раннего возраста. Межд. журнал мед. практики, 2000; 3: 47-51.

33. Калиничева Н.П. Анемии у детей. М.: Медицина, 1980.

34. Кетлинский С.А. Современные аспекты изучения цитокинов. Russ J Immun. 1999; 4: 46-52.

35. Коколина В.Ф. Диагностика и лечение ювенильных маточных кровотечений. Метод, рекомендации. М.: ИД Медпрактика, 1999: 72с.

36. Коколина В.Ф. Ювенильные маточные кровотечения. В кн.: Актуальные проблемы подростковой педиатрии. Под ред А.Г. Румянцева, Д.Д. Панкова. М.: ИД Медпрактика, 2002: 119-126.

37. Конь И .Я, Куркова В.И. Роль алиментарного фактора в развитии железодефицитной анемии у детей раннего возраста. В кн.: Дефицит железа и железо дефицитная анемия у детей. Под ред. Н.С. Кисляк. М.: Славянский диалог, 2001: 87-98.

38. Коровина Н.А, Заплатников A.JL, Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. Владимир: «Посад», 1998: 64с.

39. Косушкина Г.В. Показатели обмена железа при внутриутробных инфекциях у новорожденных детей. Автореф. дисс. . канд.мед.наук. Новосибирск, 2000: 24с.

40. Кузнецова Ю.В., Ковригина Е.С., Токарев Ю.Н. Оценка эритроцитарных параметров автоматического анализатора крови и их применение для диагностики анемий. Гематол. и трансфузиол., 1996; (5): 44-47.

41. Кулаков В.И., Шуршалина A.B. ' Хронический эндометрит. Гинекология, 2005; 11(5): 12-15.

42. Левина A.A., Цветаева Н.В., Колошейнова Т.И. Клинические, биохимические и социальные аспекты железодефицитной анемии. Гематол. и трансфузиол., 2001; 46(3): 51-55.

43. Левина A.A., Казюкова Т.В., Цветаева Н.В. и др. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа. Педиатрия, 2008; 87(1): 67-74.

44. Лукушкина Е.Ф., Нетребенко O.K., Дурмашкина А.П., Васильева O.A. Отдаленные последствия вскармливания детей раннего возраста неадаптированными молочными продуктами. Педиатрия, 2007; 86(4): 98-104.

45. Малаховский Ю.Е., Манеров Ф.К., Сарычева Е.Г. и др. Железо-^ дефицитная анемия у детей и подростков. Педиатрия, 1988; 3: 27-33.

46. Малаховский Ю.Е., Манеров Ф.К., Сарычева Е.Г. Легкая форма, железодефицитной анемии и латентный дефицит железа пограничные состояния у детей первых двух лет жизни. Педиатрия, 1988; 4: 41-47.

47. Малкоч A.B., Бельмер C.B., Анастасевич H.A. и др. Анемии в детской гастроэнтерологии. Анемия. Журнал Рабочей Группы по Анемии, 2006; 1-2: 59-63.

48. Мальцев C.B. Влияние экологических факторов на развитие анемии у беременных, детей и подростков. В кн.: Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей. Под ред. Н.С. Кисляк и др. М.: Славянский диалог, 2001: 98-107. 1I

49. Маркина Л.Ю. Эпидемиология, диагностика и. профилактика латентного дефицита железа у подростков: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. M., 1991.

50. Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от0 до 14 лет. Метод, указания МЗ СССР. М.: Медицина, 1990: 17-35.

51. Нетребенко O.K. Питание детей раннего возраста. Педиатрия. 2007; 86(5):73-80.

52. Нетребенко O.K. Современные представления о потребностях в белке детей первого года жизни. Педиатрия. 2006; 3: 71-78.

53. Нетребенко O.K. Состояние здоровья и питание детей первых двух лет жизни в отдельных регионах России: Автореф. дисс. . докт.мед.наук. М.,1997.

54. Нетребенко O.K., Щеплягигна Л.А. Иммунонутриенты в питании детей. Педиатрия. 2006; 2: 67-76.

55. Обобщение и анализ опыта работы образовательных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по основным направлениям Федеральной программы «Дети-сироты». М.: Минздравсоцразвития РФ, 2004.

56. Ожегов Е.А., Ожегов A.M., Чернов В.М. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Детская больница, 2005; 3(21):30-35.

57. Основы психологии: Практикум. Ред.-сост. Л.Д. Столяренко. Изд-е 7-е. Ростов н/Д: Феникс, 2006: 706с.

58. Панасюк А.Ю. Адаптированный вариант методики оценки интеллекта Д. Векслера. М.: НИИ психиатрии МЗ РФ, 1997: 388с.

59. Папаян A.B., Жукова Л.Ю. Анемии у детей: руководство для врачей: СПб: Питер, 2001: 384с.

60. ПитерГ. Блейк. Современные представления об анемии при почечной недостаточности. Нефрология и диализ, 2000; 2(4): 247-251.

61. Подружко A.A., Подружко A.C. Интервальное представление полиномиальных- регрессий. Серия: Труды Института системного анализа РАН. М., 2003.

62. Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия». М.: Ньюдиамед, 2005: 76с.

63. Романова Е.А., Левина A.A., Цибульская М.М. и др. Показатели метаболизма железа в гомогенатах печени и лейкоцитов. Клин, и лаб. диагн., 2000; 4: 33-34.

64. Руководство по гематологии: в 3-х тт. Под ред:. А.И. Воробьева. 3-е изд., перераб. и дополн. М.: Ньюдиамед; 2002-2004.67." Румянцев А.Г. Возрастная регуляция эритропоэза. Патогенез, 2005; 3: 34-39.

65. Рябчиков О.П., Хайруллин P.M. Становление кроветворения. В кн.: Внутриутробное развитие человека. Под ред. А.П. Милованова, В:С. Савельева. М.": МДВ, 2006 (гл. 17-18): 266-290.

66. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Фаллух А., Левина A.A. и др. Железодефицитная анемия — современные воззрения на причины, и возможности терапии. Сб. трудов II Межд. Конгр. педиатров (SIPCC) «Community 2000+», Иерусалим, 2000: PI07.

67. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. Железодефицитные состояния у детей раннего возраста (ч. II). Профилактика и лечение. Вест, педиатр, фармакологии и нутрициологии, 2005; 2(3): 65-71.

68. Смирнова Е.И., Нетребенко O.K., Лукушкина Е.Ф. и др. Эпидемиология грудного вскармливания в г. Чебоксары. VII Конгр. педиатров России. «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». М., 2002: 283.

69. Соболева М.К., Гавалов С.М. Железодефицитные состояния у детей различного возраста. Новосибирск: Медицина, 1993.

70. Соболева М.К., Кольцов О.В. Острые отравления ферросодержащими препаратами у детей. Педиатрия, 2002; 5: 74-79.

71. Соболева М.К. Клинические и лабораторные маркеры дефицита и перегрузки организма железом. Педиатрия. 2003; 5: 67-70.

72. Совещание руководителей служб охраны материнства и детства и органов социальной защиты населения субъектов Российской Федерации. М., 2003: 90с.

73. Суходолова Н.Л., Таболин В.А., Страхов С.И., Скрылева Л.П., Хундоева С.С., Ковальчук A.C., Хабуш М.Т. Анализ возрастной, нозологической и социальной структуры острых отравлений у детей. Педиатрия, 1999; 5: 94-97.

74. Тарасова И.С., Красильникова М.В., Сметанина Н.С., Румянцев А.Г. Трехэтапный скрининг в диагностике железодефицитных состояний — мера вторичной профилактики. Анемия. Журнал Рабочей Группы по Анемии 2006, 1-2: 7-16.

75. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Ночевкин Е.В. Железодефицитные состояния в гинекологической и акушерской практике. РМЖ, 2003; 11 (16): 941-945.

76. Трушкин А.Г., Гарликов H.H., Двуреченская В.М. и др. Основы первой медицинской помощи. М.: Март, 2005: 6-35.

77. Тур А.Ф., Шабалов Н.П. Показатели крови у здоровых детей различного возраста. Л.: Медицина, 1970.

78. Фатеева Е.М., Сорвачева Т.Н. Причины железодефицитных состояний у детей раннего возраста. Педиатрия. 1995; 2: 33-36.

79. Филатов H.H. Состояние здоровья детского населения Москвы. Педиатрия, 1999; 3: 10-16.

80. Финогенова H.A., Кузнецова Ю.В., Фетисова Л.Я. и др. Оценка эффективности лечения железодефицитной анемии у детей препаратами железа различных групп. Consulium Med, 2005; Прил. 2 (Педиатрия): 66-67.

81. Финогенова H.A., Чернов В.М., Морщакова Е.Ф. и др. Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Пособие для врачей, под ред. А.Г. Румянцева и Ю.Н. Токарева. 2-е изд. доп. и перераб. М.: МАКС Пресс, 2004: 193-203.

82. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медицина, 1998.

83. Фрейдлин И.С., Назаров П.Г. Регуляторные функции провоспалительных цитокинов и острофазных белков. Вест. РАМН 1999;5:28-32.

84. Цветаева Н.В., Левина A.A., Виноградова О.Ю. и др. Клиническое значение определения ферритина эритроцитов. Клин, и лаб. диагн., 1997;5:38-40.

85. Цветаева Н.В., Левина A.A., Мамукова Ю.И. и др. Определение витамина В12 и фолиевой кислоты иммуноэнзимным методом. Клин, и лаб. диагн., 2001; 10: 45^8.

86. Цветаева Н.В., Левина A.A., Мамукова Ю.И. и др. Определение растворимых трансферриновых рецепторов для дифференциальной диагностики анемий. Клин, и лаб. диагн., 2001; 4: 29-31.

87. Чернов В.М. Эпидемиология латентного дефицита железа и железо-дефицитной анемии у детей и подростков. В кн.: Дефицит железа ижелезодефицитная анемия у детей. Под ред. Н.С. Кисляк. М.: Славянский диалог, 2001: 65-71.

88. Шиляев P.P. Распространенность дефицита железа у детей Ивановской области. Возможности профилактики и лечения. Иваново, 2004.

89. Шуматова Т.А., Шуматов В.Б., Маркелова Е.В. и др. Роль оксида азотаи цитокинов в развитии синдрома острого повреждения легких. , http://www. farosplus.ru / mtmi/ mt29/ rol oxida. Htm, 2007.

90. Щеплягина Л.А., Дейнеко О .Я., Легонькова Т.И., Вахлова И.В. Рациональное вскармливание детей первого года жизни. Педиатрия, 2006; 85(6): 46-52.

91. Яглов В.В. Маточные кровотечения и гемостаз. Consilium Med, 2007; 9(6): 28-32.

92. Яковлева Т.В., Курмаева Е.А., Волгина С.Я. Состояние здоровья детей дошкольного возраста из бедных семей. Вопр. современной педиатрии. 2008; 7(4): 14-18.

93. Adelekan DA, Adeodu ОО. Afr. J. Med. Sci., 1998; 27 (3-4): 185-187.

94. Adelson R, Saul RL, Amen BN. Oxidative damage to DNA. PNAS USA, 1988; 85: 2706-2711.

95. Afanas'ev IB, Korkina LG. 2nd Colloquia Int. «Elements trace, radicaux libre et pathologies oxydatives». Tunisie, 1998: 44-46.

96. Afanas'ev IB, Ostrachovitch EA, Abramova NE, Korkina LG. Biochem Pharmacol, 1995; 5: 627-635.

97. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physian, 2004; 69(8): 1931-1943.

98. Andrews NC. Iron metabolism, http://www.irontherapy.org. 2007

99. Andrews NC. Mammalian iron homeostasis. In: Iron metabolism and related disorders. Chavannes-de-Bogis, Geneva; 2002: 7-15.

100. Andrews NC. Medical Progress: Disorders of iron metabolism. N Engl J Med 1999; 341: 1986-1995.

101. Ardalan VR, Tubbs RS, & Shoja MM. Vitamin E and selenium co-supplementation attenuates oxidative stress in haemodialysis patients receiving intra-dialysis iron infusion. Nephrol Dialysis Transplant, 2007 22(3):973-975.

102. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al. New Ballard Score expanded to include extremely premature infants. J Pediatrics 1991; 119: 417-423.

103. Ballin A, Berar M, Rubinstein U, et al. Iron Stat in female adolescents. Am J Dis Child, 1992; 146: 803-805.

104. Bannister JV, Bannister WH, Rotilio G. Aspects of the structure, function and applications of superoxide diseases. Clin Rev Biohem, 1987; 22: 111120.

105. Bartal M, Mazor D, Dvilansky A, Meyerstein N. Iron deficiency anemia: recovery from in vitro oxidative stress. Acta Haematol, 1993; 90(2): 94-98.

106. Bartosz G, Tannert CN, Fried R, Leyko W. Superoxide dismutase activity decreases during erythrocyte aging. Experiential, 1978; 34: 1464-1476.

107. Beeken WL. Absorptive defects in young people with regional enteritis. Pediatrics, 1973; 52: 69-74.

108. Beguin I. Iron deficiency anemia: the laboratory assessment and the diagnosis differentiation. In: Iron metabolism and related disorders. Chavannes-de-Bogis, Geneva; 2002: 1-5.

109. Bessler H, Kagazanov S, Punsky I, Sirota L. Effect of dexamethasone on IL-10, IL-12 p 40 production in newborns and adults. Biol Neonate 2001; 80: 262-266.

110. Bessler H, Komios L, Punsky I, Niambi JA, Bergman M. CD14 receptor expression and lipopolysaccharide-induced cytokine production in preterm and term newborns. Biol Neonate 2001; 80: 239-247.

111. Bessler H, Merrdel C, Straussberg R, Gurary N, Aloni D. Effects of dexamethasone on IL-ip, IL-6, and TNF-a production by mononuclear cells of newborns and adults. Biol Neonate 1999, 75 (4): 225-233.

112. Bessler H, Sirota L, Notti I, Milo T, Djaldetti M. IL-2 receptor gene expression and IL-2 production by human preterm newborns cells. Clin Exp Immunol 1993; 94(1): 189-194.

113. Beutler E, Fairbanks VF. The Effect of Iron Deficiency in Biochemistry and Medicine. New York, 1980: 394-428.

114. Breimer LH. Molecular mechanisms of oxygen radical carcinogenesis and mutagenesis: The role of DNA base damage. Mol Carcinogen, 1990; 3: 188195.

115. Brömme HJ, Mörke W, and Peschke E. Transformation of barbituric acid into alloxan by hydroxyl radicals: interaction with melatonin and with other hydroxyl radical scavengers J Pineal Res, 2002; 33 (4): 239-245.

116. Broxmeyer HE. Iron binding protein and regulation of hematopoetic cell proliferation/differentiation. In: DeSousa M, & Brock JH. Iron in Immunity, Cancer and Inflammation. Chi Chester, UK. Wiley, 1989: 199-215.

117. Brunner AB, Joffe A, Duggan AK, et al. Randomized study of cognitive effects of iron supplementation in non-anemic and iron-deficient girls. Lancet, 1996; 384: 992-996.

118. Buckley CH, Fox H. Biopsy Pathology of the Endometrium. Arnold Publication, 2002.

119. Bui CT, & Cotton RGH. Comparative study of permanganate oxidation reactions of nucleotide bases by spectroscopy. Bioorganic Chem. 2002; 30: 133-137.

120. Burdon RH. Released active oxygen species as intracellular signals: their role in regulation of normal and tumor cell proliferation. Biol Chem. 1992; 373: 739-747.

121. Biiyuksonmez Fat'fh, Hess TF, Crawford RL, & Watts RJ. Toxic effects of modified Fenton reaction oh Xanthobacter flavus FB71. App & Environmental Microbiology. 1998; 64: 3759-3764.

122. Capute AJ, Palmer FB, Shapiro BK. The Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale of infancy (CLAMS): initial validation. Dev Med Child Neurol, 1983; 25: 115-121.

123. Cardenas VM, Mulla ZD, Ortis M, Graham DY. Iron deficiency and Helicobacter pylori infection in the United States. Am J Epidemiol, 2006; 163(2): 127-134.

124. Careddu P, Scotti A. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1993; 31(4): 15769.

125. Caulfield IE, Zavaleta N, Figueroa A. Adding zinc to prenatal iron and folate supplements improves maternal and neonatal zinc status in a Peruvian population. Am J ClinNutr, 1999; 69(6): 1257-1263.

126. Cazzola M, Beguin Y, Bergamaschi G, et al. Soluble transferring receptor as a potential determination of. iron loading in congenital anemia's due to ineffective erythropoiesis. Br J Haemotol, 1999; 106(3): 752-755.

127. Cazzola M, Bergamaschi G, Dezza L, Arosio P. Manipulations of cellulariron metabolism for modulating normal and malignant cell proliferation. Blood, 1990; 75: 1903-1919.

128. Chen J, Enns CA. The cytoplasmic domain of transferrin receptor 2 dictates its stability and response to Holo-transferrin in Hep3B cells. J Biol Chem, 2007; 282(9): 6201-6209.

129. Cook JD, Finch CA, Smith NJ. Evaluation of the iron status of a population. Blood, 1976; 48(3): 449-455.

130. Dallman PR, Walter T, Pizarro F, Velozo L, et al. Effectiveness of iron-fortified infant cereal in prevention of iron deficiency anemia. Pediatrics. 1998; 96: 976-982.

131. David; W. Ferritin as a source of iron for oxidative damage. Free Rad Biol & Med, 1992; 12(5): 417-427.

132. DeMaeyer EM; Dallman P, Gurney JM, Hallberg L, Sood SK, Srikantia SG. Preventing and controlling irons deficiency anemia: through primary health care: a guide for health administrators and- programme managers. Geneva, Switzerland: WHO; 1989.

133. Detivaud L, Nemeth E, Boudjema K, et al. Hepcidin; levels-in humans^ are: correlatedVwith hepatic: iron stores, hemoglobin levels t and: hepatic function: Blood, 2005; 106 (3): 746-748.

134. Devaney B; Ziegler E, Pac P, et al. Nutrient intakes of infants and: toddlers. J; . Am Diet Assoc, 2004; 104: 14S -21S.

135. Docampo R. Antioxidant mechanisms. In: Biochemistry and Molecular Biology of Parasites, J. Marr and: M. Miiller (Eds.), London: Academic Press, 1995: 147-160:

136. DomeloffM, Cohen RJ, Dewey KG et al. Iron supplementation of breast-fed: . Honduran and Swedish infants from 4 to 9 months of age. J Pediatr, 2001; , 138: 679-687.

137. Domeloff Mi Iron requirements of term, breast-fed infants: A study in . Sweden and Honduras. Umea University Medical, Sweden; New Series1. N759,2001.

138. Donovan A, Roy CN, Andrews NC. The ins and' outs of iron homeostasis. Physiology, 2006; 21(2): 115- 123.

139. Dufaux B, Hoederath A, Streitberger I, et al. Serum ferritin, transferrin, haptoglobin, and iron in middle- and long-distance runners, elite rowers and professional racing cyclists. Int J Sports Medicine. 1999; 2: 42-48.

140. Ece A, Uyanik BS, Iscan A, Ertan P, Yigotoglu MR. Increased serum cooper and serum zinc levels in children with iron deficiency anemia. Biol Trace ElemRes, 1997; 59(1-3): 31-39.

141. Eckardt KU. Pathophysiology of renal anemia. Clin Nephrol, 2000, 53: 2-8.

142. Eden AN & Mir MA. Iron deficiency in 1 to 3 year old children. A pediatric failure? Arch Pediatr Adolesc Med, 1998; 151: 986-988.

143. Eichner ER. Sports anemia, iron supplements and blood doping. Med & Sei in Sports & Exerc, 1992; 24: 315-318.

144. Eisenstein RS, Blaming KP. Iron regulatory proteins, iron responsive elements and iron homeostasis. JNutr, 1998; 128: 2295-2298.

145. Fairweather-Tait SJ. Iron deficiency anemia: Epidemiology, complications, diagnosis and management. Int Semin Paediatr Gastroenterol, 1996; 5: 3-7.

146. Fenton H.J.H. Oxidation of tartaric acid in presence of iron. J Chem Soc, Trans, 1984; (65): 899-911.

147. Ferguson BJ, Skikne BS, Simpson KM, Baynes RD,, Cook JD. Serum transferrin receptor distinguishes the anemia of chronic disease from iron deficiency anemia. J Lab Clin Med, 1992; 19: 385-390.

148. Finch C. Regulators of iron balance in human. Blood, 1994; 84: 1697-1702.

149. Fleming RE, Sly WS. Ferroprotein mutation in autosomal dominant hemochromatosis: loss of function, gain in understanding. J Clin Inv, 2001; 108: 521-522.

150. Fleming RE, Ahmann JR, Migas MC, Waheed A, Koeffler HP, Kawabata H, Britton RS, Bacon BR, Sly WS. Targeted mutagenesis of the murine transferrin receptor-2 gene produces hemochromatosis. PNAS, 2002; 99(16): 10653-10658.

151. Fleming RE, Bacon BR. Orchestration of iron homeostasis. N Engl J Med, 2005; 352: 1741-1744.

152. Flowers CH, Skikne BS, Covell AM, Cook JD. The clinical measurement of serum transferrin receptor. J Lab Clin Med, 1989; 114: 368-377.

153. Forster R. Iron protein succinat: preclinical safety assessment. Int J Pharmacol, Ther and Toxicol, 1993; 31: 53-60.

154. Frazer DM, Wilkins SJ, Becker EM, et al. Hepcidin expression8 inversely correlates with the expression of duodenal iron transporters and iron absorption in rats. Gastroenterology, 2002; 123: 835-844.

155. Fridovich I. Biological effects of the superoxide radical. Arch Biochem Biophys, 1986; 247(1): 567-570.

156. Fuhrmann B, Oiknine J, Aviram M. Iron induces peroxidation in cultured macrophages, increases their ability to oxidatively modify LDL, and effects their secretory properties. Atherosclerosis, 1994; 3: 65-78.

157. Gambling L, Andersen HS, Czopek A, Wojciak R, Krejpcio Z & McArdle HJ. Effect' of timing of iron supplementation on maternal and neonatal growth and iron status of iron-deficient pregnant rats. J Physiol, 2004; 561(1): 195-203.

158. Gambling L, Dunford S, Wallace DI, Zuur G, Solansky N; Srai SKS &i

159. McArdle HJ. Iron deficiency during pregnancy affects post-natal' blood pressure in the rat. J Physiol, 2003; 552: 603-610.

160. Ganz T. Hepcidin, a key of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation. Blood, 2005; 102 (3): 783-788.

161. Gauche C, Reinisch W, Lochs H. et al. Anemia in Crohn's disease: importance of inadequate erithropoietin production and iron deficiency. Dig Dis Sci, 1994; 39: 1930-1934.

162. Geisser P, Baer M, Schaub E. Structure/histotoxicity relationship of parenteral iron preparations. Drug Res, 1992; 42: 1439-1452.

163. Geisser P. Discoloration of the gums and teeth staining after ingestion of iron salts and iron (III) polymaltose. Drug Res, 1995; 45: 1363-1371.

164. Geisser P. Discoloration of the gums and teeth staining after ingestion of iron salts and iron (III).polymaltose. Int Report, 1995.

165. Geisser P. In vitro studies on interaction of iron salts and; complexes with food-staffs and medicaments. Drug Res, 1990; 40: 754-760:

166. Geisser P. Iron Therapy and, Oxidative. Stress. Eur: Cooper in Sci Res Technol (COST) & Chemistry of Metals in Medicine (COMM), 1997: 352-, 357: . ' . ;,:.;'■

167. Guidelines for the Use: of Iron Supplements to Prevent and ,Treat Iron Deficiency Anemia: International Nutritional? Anemia Consultative Group (INACG). World Health Organisation (WHO) and " United Nations

168. Children's Fund (UNICEF). 1998, Washington DC. ;

169. Haliotis FA, Papanastasiou DA. Int. J Clin Pharmacol Ther, 1998;: 36(6): 320-325. ; ' ' . . :179: Halliwell B: Drug antioxidant effects. Drugs. 1991; 42: 569-605:

170. Hershko CA, Link G, Konijn AM, Cabanchik ZI. Objectives and mechanism of iron chelation therapy. PNAS, 2005; 1054 (Cooley's Anaemia: Eighth Symposium): 124-135.

171. Hill NC, Oppenheimer LW, Morton KE. The etiology of vaginal bleeding in children. A 20-year review. Br J Obstet Gynecol, 1989; 96: 467-470.

172. Himmelfarb J. Iron Regulation. J Am Soc Nephrol, 2007; 18: 379-381.187. http:// www.oncology.2002//narod.ru/tabak.html.2007.188. http:// www.rodi.ru// negative/tobacco.html.2007.

173. Hugot JP, Zouali H, Lesage S. et al. Etiology of the inflammatory bowel diseases. Int J Colorectal Dis, 1999; 14: 2-9.

174. Hullberg L. Treatment of iron deficiency. In: New aspects in pathogenesis and treatment of iron deficiency. Ed.: Geigy JR, & Basle SA. Switzerland; 1988:78-89.

175. Hunding G, Jordal R, Paulev PE. Runner's anemia and iron deficiency. Acta Medica Scandinavia, 1981; 209: 315-318.

176. Hunt JR, Roughead ZK. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron bioavailability. Amer J Clin Nutr, 2000; 71: 94102.

177. Hunter HN, Fulton DB, Vogel HJ. The solution structure of human hepcidin, a antimicrobial activity that is involved in iron uptake and hereditary hemochromatosis. J Biol Chem, 2002; 277: 37597-37603.

178. International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). WHO and UNICEF. Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia. 1998, Washington DC.

179. Iron Deficiency United States, 1999-2000. Morbidity and Mortality Weekly Report. Centers for Disease Control and Prevention. Washington, DC, 2002; 51(40): 897-899.

180. Iron deficiency anemia: Assessment, Prevention, and Control. A guide for programmer managers. Geneva, 2001. (WHO/NHD/Ol.3).

181. Jacobs P, Fransman D, Coghlan P. Comparative bioavailability of ferric polymaltose and ferrous sulphate in iron-deficient blood donors. J Clin Aphaeresis, 1993; 8(2): 89-95.

182. Jacobs P, Wood I, & Bird AR. Better tolerance of iron polimaltose complex compared with ferrous sulfate in the treatment of anemia. Hematology, 2000; 5: 77-83.

183. Johnson G, Jacobs P. Bioavailability and mechanisms of intestinal absorption of iron from ferrous ascorbate and ferric polymaltose in experimental animals. Exp Hematol, 1990; 18: 1064-1069.

184. Kagamimori S, Fujita T, Naruse Y, et al. A longitudinal study of serum ferritin concentration during female adolescent growth spurt. Ann Human Biology, 1988; 15:413-419.

185. Karman US, Felder LR, Raskin JB. Prevalence of occult celiac disease in patients with iron-deficiency anemia: a prospective study. South Med J, 2004; 97(1): 30-34.

186. Kasibhatla S, Jessen KA, Maliartchouk S, Wang JY, English NM, et al. A role for transferrin receptor in triggering apoptosis when targeted with gambogic acid. PNAS USA, 2005; 102(34): 12095-12100.

187. Kato S, Nishino Y, Ozawa K. et al. The prevalence of Helicobacter pylori in Japanese children with gastritis or peptic ulcer disease. J Gastroenterol, 2004; 39(8): 734-738.

188. Kawabata H, Fleming RE, Gui D, Moon SY, Saitoh T, O'Kelly J, Umehara Y, Wano Y, Said JW, Koeffler HP. Expression of hepcidin is down-regulated in TfR2 mutant mice manifesting a phenotype of hereditary hemochromatosis. Blood, 2005; 105(1): 376-381.

189. Kawabata H, German RS, Vuong PT, Nakamaki T, Said JW, Koeffler HP. Expression of transferrin receptor 2 in normal and neoplastic hematopoietic cells. Blood, 2001; 98(9): 2714-2719.

190. Ke Y, Chen YY, Chang YZ, Duan XL, Ho KP, Jiang DH, et al. Post-transcriptional expression of DTM1 in the heart of rat. J Cell Physiol, 2003; 196: 124-130.

191. Kemma E, Pikkers P, Nemeth E, et al. Time-course analysis of hepcidin, serum iron and plasma cytokine levels in human injected with LPS. Blood, 2005; 206 (5): 1864-1866. 3

192. Kim S, Ponka P. Nitrogen monoxide-mediated control of ferritin synthesis: Implications for macrophage iron homeostasis. PNAS USA, 2002; 99: 12214-12219.

193. Kuhn LC. Iron and gene expression: molecular mechanisms regulating cellular iron homeostasis. Nutr Rev, 1998; 56: 11-19.

194. Labbe RF, Vreman HJ, Stevenson DK. Zinc protoporphyrin: a metabolite with a mission. Clin Chem, 1999; 45: 2060-2072.

195. Lamola AA, Yamane T. Zinc protoporphyrin in the erythrocytes of patients with lead intoxication and iron deficiency anemia. Science, 1974: 186(4167): 936-938.

196. Langstaff RJ, Geisser P, Heil WG, Bowdler JM. Treatment of iron-deficiency anemia: a lower incidence of adverse effects with Ferrum Hausmann than ferrous sulphate. Brit J Clin Res, 1993; 4: 191-198.

197. Latour I, Pregaldien JL, Buc-Calderon P. Cell Death and lipid peroxidation in isolated hepatocytes incubated in the presence of hydrogen peroxide and iron salts. Arch Toxicol, 1992; 66: 743-749.

198. Leong W, Lonnerdal B. Hepcidin the recently identified peptide that appears to regulate iron absorption. J Nutr, 2004; 134: 1-4.

199. Levenson CW & Fitch C. Effect of altered thyroid hormone status on rat brain ferritin H and ferritin L mRNA during postnatal development. Brain Res Dev Brain Res, 2000; 119: 105-109.

200. Liguori L. Iron protein succinylate in the treatment of the iron deficiency anemia. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol, 1993; 31(3): 103-123.

201. Livingstone M, Fraser IS. Mechanisms of abnormal uterine bleeding. Hum Reprod Update, 2002; 8: 60-67.

202. Lott DG, Zimmerman MB, Labbe RF, Kling PJ, Widness JA. Erythrocytes zinc protoporphyrin is elevated with prematurity and fetal hypoxemia. Pediatrics, 2005; 116 (2): 414-^22.

203. Lowry TU. The determination level protein with Folline reactive. J Biol Chem, 1963;81:283-285.

204. Lozoff B, Brittenham GM, Vitery FE, et al. The effects on short-term oral iron therapy on developmental deficits in iron deficient anemic infants. J Pediatr, 1982; 100: 351-357.

205. Lozoff B, Jimenez E, Hagen J, Mollen E, Wolf AW. Poorer behavioral and developmental outcome more 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics, 2000; 105: 1-11.

206. Lozoff B, Jimenez E, Wolf AW. Long-term developmental outcome of infants with iron deficiency. N Engl J Med, 1991; 325: 687-694.

207. Lunnerdal B, Dewey KG. Epidemiology of iron deficiency in infants and children. Ann Nestle, 1995; 53 (1): 11-16.

208. Lyle RM, Weaver CM, Sedlock DA, Rajaram S, et al. Effect of oral therapy vs increased consumption of muscle food on iron status in exercising women. Am J Clin Nutr, 1992; 56: 1049-1055.

209. Mackintoch W, Jacobs P. Response in serum ferritin and hemoglobin to iron therapy in blood donors. Am J Hematol, 1988; 27(1): 17-19.

210. Makola D, Ash DM, Tatala SR, Latham MC, Ndossi G, & Mehansho H.A micronutrient-fortified beverage prevents iron deficiency, reduces anemia and improves the hemoglobin concentration of pregnant Tanzanian women. J Nutr. 2003; 133(5): 1339- 346.

211. Mattman A, Huntsman D, Lockitch G, Langlois S, Buskard N, Ralston D, Butterfield Y, Rodrigues P, Jones S, Porto G, Marra M, De Sousa M, &

212. Vatcher G. Transferrin receptor 2 (TfR2) and HFE mutational analysis in non-C282Y iron overload: identification of a novel TfR2 mutation. Blood, 2002; 100(3): 1075-1077.

213. McGrath HJ & Rigby PG. Hepcidin: inflammation's iron curtain. Rheumatology (Oxford), 2004; 43: 1323-1325.

214. Mehansho H. Eradication of iron deficiency anemia through food fortification: the role of the private sector. J Nutr, 2002; 132: 831S-833S.

215. Mehansho H. Iron Fortification Technology Development: New Approaches. J Nutr, 2006; 136(4): 1059-1063.

216. Mei Z, Parvanta I, Cogswell ME, Gunter EW, Grummer-Strawn LM. Erythrocite protoporphyrin or hemoglobin: which is a better screening test for iron deficiency in children and women? Am J Nutr, 2003; 77: 12291233.

217. Merkel D, Huerta M, Grotto I, et al. Prevalence of iron deficiency and anemia among strenuously trained adolescents. J Adolesc Health, 2005; 37(3): 220-223.

218. Meyers D, Maloley P, Weeks D. Safety of antioxidant vitamins. Arch Intern Med, 1996; 156(9): 925-935.

219. Michaelsen KF. Cow's milk in complementary feeding. Pediatrics, 2000; 106: 1302-1303.

220. Michaelsen KM, Weaver L, Branca F, Robertson A. Feeding and nutrition of infant and young children. WHO Regional Public, European series, 2000.

221. Miller AR. Oxidation of cell wall polysaccharides by hydrogen peroxide: A potential mechanism for cell wall breakdown in plants. Biochem & Biophys Res Comm, 1986; 141: 238-244.

222. Mitjavila MT, Muntane J, Puig-Parellada P. Iron metabolism and oxidative stress during acute and chronic phase of experimental inflammation effect of iron-dextran and deferoxamine. J Lab Clin Med, 1995; 126(5): 435-443.

223. Mogattash S, Lutton JD. Leukemia cells and cytokine network: therapeutic prospects. Exp Biol and Med, 2004; 229: 121-137.

224. Morikawa K, Oseko F, Morikawa Sh. A role for ferritin in hematopoesis and immune system. Leik.-Lymphoma, 1995; 18: 429-443.

225. Nacone NA. New method of peroxidase conjugate. J Biochem, 1974; 64: 2538.

226. Naito Y, Yoshikawa T, Yoneta T, Yagi N, Matsuyama K, Arai M, Tanigawa T, Kondo M. A new gastric ulcer model in rats produced by ferrous iron and ascorbic acid injection. Digestion, 1995; 56: 472-478.

227. Napier I, Ponka P, & Richardson DR. Iron trafficking in the mitochondrion: novel pathways revealed by disease. Blood, 2005; 105(5): 1867-1874.

228. Nathan D, Oski F. Hematology of infancy and childhood. Philadelphia: Saunders. Ed 6th; 2003.

229. Nemeth E, Preza GC, Chun-Ling Jung, Kaplan J, Waring AJ, and Ganz T. The N-terminus of hepcidin is essential for its interaction with ferroportin: structure-function study. Blood, 2006; 107(1): 328-333.

230. Nemeth E, Rivera S, Gabajan V, et al. IL-6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. J Clin Inv, 2004; 113(9): 1271-1276.

231. Nemeth E, Valore EV, Territo M, et al. Hepcidin a putative mediator of anemia of inflammation is a type II acute-phase protein. Blood, 2008; 101: 2461-2463.

232. Nicolas G, Bennoun M, Porteu A, et al. Severe iron deficiency anemia in transgenic mice expressing liver hepcidin. PNAS USA, 2002; 99: 45964601.

233. Nicolas G, Chauvet C, Viatte L, et al. The gene encoding the iron regulatory peptide hepcidin is regulated by anemia, hypoxia and inflammation. J Clin Inv, 2002; 110: 1037-1044.

234. Olivares M, Pizarro F, Penida O, Name JJ, Hertrampf E & Walter T. Milk inhibits and ascorbic acid favors ferrous bis-glycine chelate bioavailability in humans. J Nutr. 1997; 127:1407-1411.

235. Olivares M, Walter T, Cook JD, et al. Usefulness of serum transferrin receptor and serum ferritin in diagnosis of iron deficiency in infancy. Am J Clin Nutr. 2000; 72 (5): 1191-1195.

236. Oski FA, Honig AS, Helu B, et al. Effect of iron therapy on behavior performance in non anemic and iron-deficient infants. Pediatrics. 1983; 71: 877-880.

237. Oski FA. Iron deficiency in infancy and childhood. N Engl J Med. 1993; 329: 190-193.

238. Oski FA. The hematologic aspects of the maternal-fetal relationship. In: Hematologic problems in the newborn (3rd ed.). Ed: Oski FA, & Naiman JL. Philadelphia, PA: Saunders, 1982: 32-43.

239. Papanikolaou G, Tzilianos M, Christakis JI. Hepcidin in iron overload disorders. Blood, 2005; 10: 4103-4105.

240. Park CH, Valore EV, Waring AJ, et al. Hepcidin: a urinary antibacterial peptide synthesized in the liver. J Biol Chem, 2001; 276: 7806-7810.

241. Paul A, Seligman MD. Structure and function of the transferrin receptor. Progress in Hematology, 1983; 13: 131-147.

242. Piccinni M-P, Maggi E, Romagnani S. Role of hormone-controlled T-cell cytokines in the maintenance of pregnancy. Biochem Soc Trans. 2000; 28: 212-215.

243. Pigeon C, Ilyin G, Courselaud B, et al. A new mouse liver-specific protein homologous to human antibacterial peptid hepcidin is over expressed during iron overload. J Biol Chem. 2001; 276: 7811-7819.

244. Ponka P, Beaumont C, Richardson DR. Function and regulation of transferrin and ferritin. Semin Hematol. 1998; 35: 38-54.

245. Ponka P, Schulman HM, Woodworth RD (eds). Iron transport and storage. Boca Raton, FL, CRC; 1990.

246. Ponka P. Cellular iron metabolism. Kidney, Int Suppl, 1999; 69: 2-11.

247. Ponka P. Iron metabolism: Physiology and pathophysiology. J Trace Elem Exp Med. 2006; 13 (1): 73-83.

248. Ponka P. Tissue-specific regulation of iron metabolism and heme synthesis: distinct control mechanisms in erythroid cells. Blood. 1997; 89 (1): 1-25.

249. Priwitzerova M, Pospisilova D, Prchal JT, Indrak K, Hlobilkova A, Mihal V, Ponka P, Divorky V. Severe hypochromic microcytic anemia caused by a congenital defect of iron transport pathway in erythroid cells. Blood. 2004; 103: 3991-3992.

250. Pryor W. Vitamin E and heart disease: basic science to clinical intervention trials. Free Radic Biol Med. 2000; 28 (1): 141-64.

251. Raja KB, Jafri SE, Dickson D, et al. Involvement of iron (Ferric) reduction in the iron absorption mechanism of a trivalent iron-protein complex (iron protein succinylate). Pharmacol Toxicol. 2000; 87 (3): 108-115.

252. Rajaram S, Weaver CM, Lyle RM, Sedlock DA, et al. In: Med Sci Sports Exerc. 1995; 27: 1105-1110.

253. Rashid M, Cranney A, Zarcadas M. et al. Celiac disease: evaluation of the diagnosis and dietary compliance in Canadian children. Pediatrics. 2005; 116(6): 754-759.

254. Raunkar RA &' Sabio H. Anemia in adolescent athletes. Am J Dis Child. 1992; 146: 1201-1205.

255. Recommendations to prevalent and control iron deficiency in the US. Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47: 1-29.

256. Recommendations to prevent and control iron deficiency with of the International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG), WHO and UNICEF. Geneva, 2002.r

257. Revel-Vilk S, Tamary H, Broide E, et al. Serum transferrin receptor in children and adolescents with inflammatory bowel disease. Eur J Pediatr.42000; 159: 585-589.

258. Reynolds P. Newborns have unique confounding factors regarding the TfR-F ratio. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001; 85: F145.

259. Rice-Evans C, Gopinathan V. Oxygen toxicity, free radicals and antioxidants in human disease: biochemical implications in atherosclerosis and the problems of premature neonates. Essays Biochem, 1995; 29: 39-63.

260. Richardson DR, Ponka P. Development of iron chelators to treat iron overload disease and their use as experimental tools to probe intracellular iron metabolism. Am J Hematol. 1998; 58 (4): 299-305.

261. Richardson M. Microcytic Anemia. Pediatr Rev. 2007; 28: 5-14.

262. Roetto A, Totaro A, Piperno A, Piga A, Longo F, Garozzo G, Cali A, De Gobbi M, Gasparini P, Camaschella C. New mutations inactivating transferrin receptor 2 in hemochromatosis type 3. Blood. 2002; 97 (9): 25552560.

263. Rowland TW, Daisroth MB, Green GM, Kellerher JF. The effect of iron therapy on exercise capacity of non-anaemic iron deficient adolescent runners. Am J Dis Child. 1998; 142: 165-169.

264. Roy CN, Enns CA. Iron homeostasis: new tales from the crypt. Blood. 2002; 97 (13): 4020-4027.

265. Ruano-Ravina A, Figueiras A, Freire-Garabal M, Barros-Dios J. Antioxidant vitamins and risk of lung cancer. Curr Pharm Des. 2006; 12 (5): 599-613.

266. Salonen JT. Body iron stores, lipid peroxidation and coronary« heart disease. In: Iron nutrition in health and disease. John Cibbey & Company Ltd. 1996: 293-301.

267. Schmidt A, Jakob E, Berg A, Rumann T, Koneg D, Irmer M, Keul J. Effect of physical exercise and vitamin C on absorption of ferric sodium citrate. Med and Sei in Sports and Exerc. 1996; 28: 12-17.

268. Sharkey AM, Smith SK. The endometrium as a cause of implantation failure. Best Practice & Res Clin Obstetr Gynecol. 2003; 17(2): 289-307.

269. Sheftel AD, Zhang AS, Brown C, Shirihai OS, Ponka P. Direct interorganellar transfer of iron from endosome to mitochondrion. Blood. 2007; 110(1): 125-132.

270. Sinclair LM, Hinton PS. Prevalence of iron deficiency with and without anemia in recreationally active men and women. J Am Diet Assoc. 2005; 105(6): 975-978.

271. Skikne BS, Flowers CH, Cook JD. Serum transferrin receptor: A quantitative measure of tissue iron deficiency. Blood, 1990; 75:1870-1877.

272. Slimes MA, Addiego J J, Dallman PR. Ferritin in serum: diagnosis of iron deficiency and iron overload in infants and children. Blood. 1974; 43(4): 581-590.

273. Specker B. Nutritional influences bone development from infancy through toddler years. J Nutrition. 2004; 134: 691S-695S.

274. Spindeldreier A. Eisenprophylaxe im Kindersalter Aufgabe des it

275. Offenttichen Gesundheitsdienstes? Grundlage, Daten, Möglichkeiten. Öffentliches Gesundh. Wesen. 1980; 42: 624-636.

276. Springer Ch. Prevalence of iron deficiency. Switzerland, 1999.

277. St. Peter WL, Schoolwert AC, McGowan T, McClellan WM. Chronic kidney disease: Issues and establishing programs and clinics for improved patient outcomes. Am J Kidney Dis. 2003; 41(5): 903-924.

278. Stockman JA 3rd, Corden T, Kim J. The Pediatric Book of Lists. A primer of differential diagnosis in pediatrics. Mosby, 2006.

279. Stolze I, Berchner-Pfannschmidt U, Freitag P, et al. Hypoxia-inducible erythropoietin gene expression in human neuroblastoma cells. Blood. 2002; 100(7): 2623-2628.

280. Szekeres-Bartho J, Wegmann TG. A progesterone-dependent immunomodulatory protein alters the Thl/Th2 balance. Reprod Immunol. 1996; 31(1-2): 81-95.

281. Tchernitchko D, Bourgeois M, Martin ME & Beaumont C. Expression of the two mRNA isoforms of the iron transporter Nramp2/DTM1 in mice and function of the iron responsive element. Biochem J. 2002; 363: 449-455.

282. The Prevalence of Anemia in Women: a Tabulation of Available Information. Geneva: WHO, 1992 (WHO/ MCH/MSM/92.2).

283. The World Health Report 1998: Life in the 21st Century, a Vision for all. WHO, Geneva; 1999.

284. Third Report on Nutrition Monitoring in the US. Bethesda, Med: Federation of American Societies for Experimental Biology, Life Sciences Research Office. 1995 (2).

285. Thorstensen K, Romslo I. The transferrin receptor: Its diagnostic value and its potential as therapeutic target. Scand J Clin Lab Inv. 1993; 53 (Supp. 215): 113-120.

286. Tuomainen T-P, Diczfalusy U, Kaikkonen J, Nyyssonen K, Salonen JT. Serum ferritin concentration is associated with plasma levels of cholesterol oxidaiton products in man. Free Radical Res Suppl 2003; 37: 36-42.

287. Uchida K, Enomoto N, Itakura K, Kawakishi S. The hydroxyl radical generated by iron (III)/EDTA/ascorbate system preferentially attacks tryptophan residues of the protein. Agric Biol Chem, 1989; 53: 3285-3292.

288. Vogt TM, Blackwell AD, Giannetti AM, Bjorkman PJ, Enns CA. Heterotypic interactions between transferrin receptor and transferrin receptor 2. Blood, 2003; 101(5): 2008-2014.

289. Walter T, De Andraca I, Chadud MT, et al. Iron deficiency anemia: adverse effects on infant psychomotor development. Pediatrics, 1989; 84: 7-17.

290. Weaver CM, & Rajaram S. Exercise and iron status. J Nutr, 1995; 122(3): 782-787.

291. Webb ТЕ, Oski FA. Iron deficiency anemia and scholastic achievement in young adolescents. J Pediatr, 1973; 82: 827-830.

292. Wegmann TG, Lin H, Guilbert L, and Mosmann TR. Bidirectional cytokine in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a Th2 phenomenon? Immunol Today, 1993; 14 (7): 353-6.

293. Weinstein DA, Roy CN, Fleming MD, et al. Inappropriate expression of hepcidin is associated with iron refractory anemia: implications for the anemia of chronic disease. Blood, 2002; 100: 3776-3781.

294. Welch JJ, Watts JA, Vakoc CR, Yao Y, Wang H, Harrison RC, Blobel GA, Chodosh LA, Weiss MJ. Global regulation of erythroid gene expression by transcription factor GATA-1. Blood, 2004; 104(10): 3136-3147./

295. Wickramasinghe SN. Megaloblastic anaemia. Bailers. Clin Hematol, 1995; 8(41): 703-706.

296. Winterborn CC, McGrath BM, Carrell RW. J Biochem, 1976; 155: 493-497.

297. Wolff SP, Garner A, & Dean RT. Free radicals, lipids, and degradation. Trends in Biochem Sci. 1986; 11: 27-31.

298. World Health Report 2002. Reducing risks, Promoting Healthy Life. INACG/ UNICEF. Guidelines for the use of iron supplements to prevent andtreat iron deficiency anemia. Geneva: WHO, 2002.

299. Worwood M. The laboratory assessment of iron status an update. Clin Chim Acta, 1997; 259: 3-23.

300. Yip R. Prevention and control of iron deficiency: policy and strategy issues. JNutr. 2002; 132: 802S-805S.

301. Yip R. The challenge of improving iron nutrition: limitations and potentials of major intervention approaches. Eur J Clin Nutr. 1997; 51: 16-24.

302. Yoon D, Pastore YD, Divoky V, et al. Hypoxia-inducible factor-1 deficiency results in dysregulated erythropoiesis signaling and iron homeostasis in mouse. J Biol Chem. 2006; 281(35): 25703-25711.

303. Ziegler EE, Fomon SJ, Nelson SE, et al. Cow milk feeding in infancy: further observations on blood loss from the gastrointestinal tract. J Pediatr. 1990; 116: 11-18.

304. Ziegler EE, Fomon SJ, Nelson SE, Serfass RE. Absorption and loss of iron in toddlers are highly correlated. J Nutr. 2005; 135 (4): 771-777.

305. Ziegler EE, Nelson SE, Jeter JM. Iron supplementation of breastfed infants from an early age. Am J Clin Nutr. 2009; 89 (2): 525-532.