Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности диспансерного наблюдения и дифференциально-диагностические критерии эутиреоидного увеличения щитовидной железы у детей и подростков

министерство здравоохранения рф российский государственный медицинский ^

университет 2 7 ЯНЗ 1997

На правах рукописи УДК 616.441-006.5-079.4-084]-053.2/7

ВЕЛДАНОВА Марина Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЭУТИРЕОИДНОГО УВЕЛИЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

(14.00.09 - педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете (ректор - академик РАМН, профессор В.Н.Ярыгин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Агейкин Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Марченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Петеркова доктор медицинских наук, профессор А.В. Картелишев

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится "_"_1997 г. в_часов

на заседании Специализированного ученого совета К 084.14.03 Российского государственного медицинского университета (117869 г.Москва ул.Островитянова дом 1).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РГМУ Автореферат разослан "_"_199 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат мед. наук, доцент

Л.В.Сапелкина

общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Заболевания щитовидной железы в настоящее время выходят на первое место по распространенности среди всей эндокринной патологии у детей. Так, по данным разных авторов, патология щитовидной железы, сопровождающаяся ее диффузным увеличением, встречается в детской популяции в различных регионах с частотой от 4,4% до 71,1% ( Дедов И.И. и соавт., 1992, Марченко Л.Ф. и соавт., 1992, Гольдберг Г.А. и соавт., 1991, Камилов Ф.Х. и соавт, 1992, Лисенкова Л.А. и соавт., 1992, Назаров А.Н., 1994г.). В то же время, проведенные в последние годы исследования показывают, что группа заболеваний, объединяемых ранее под общим термином "диффузное увеличение щитовидной железы" , весьма неоднородна. Среди них выявляются и аутоиммунный тиреоидит, и спорадический зоб, и эндемический зоб, и онкологическая патология ( Алексеева P.M. и соавт., 1981, Сурков С.И., 1990, Левит И. Д., 1991.). Особые трудности в этом отношении представляет увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции, куда относятся не только разные нозологические формы, но и разные стадии того или иного заболевания щитовидной железы.

Таким образом, на фоне роста количества больных с заболеваниями щитовидной железы значительно изменяется структура тиреоидной патологии, что связано как с улучшением методов диагностики, так и, вероятно, с изменением экологической и радиологической обстановки на территории нашей страны. Кроме того, в настоящее время не проводится плановая йодная профилактика в йод-дефицитных районах, к числу

которых, по современным представлениям, относится более 50% населенной территории России. В частности, для Москвы характерно наличие легкой зобной эндемии ( Г.А.Герасимов, 1994). Известно, что при йодной недостаточности, помимо наличия зоба, расстройства проявляются также комплексом психомоторных и соматических нарушений у детей, гипотиреозом, снижением фертильности и другими нарушениями (Хетцел Б.С. 1991).

Все эго делает необходимым детальный анализ состояния щитовидной железы у больных с различными формами зоба, в частности, эутиреоидного, результатов различных методов обследования и эффективности имеющихся схем лечения. Особую актуальность этот анализ имеет на этапе диспансерного наблюдения больного, где первоначально решается вопрос об объеме дальнейшего обследования и назначается лечение в случае его необходимости.

Целью настоящей работы явилось изучение состояния диспансерного наблюдения за детьми и подростками с заболеваниями щитовидной железы и разработка рекомендаций по совершенствованию помощи детям с эугиреоидным увеличением щитовидной железы на основании клинико-диагностических признаков диффузного эутиреоидного увеличения щитовидной железы и хронического аутоиммунного тиреоидита.

1. Оценить место эутиреоидного увеличения щитовидной железы в структуре эндокринной патологии у детей и подростков на диспансерном этапе медицинской помощи в г.Москве за период 1991-1995 гг.

2. Проанализировать имеющуюся систему диспансерного наблюдения за детьми и подростками с заболеваниями щитовидной железы в г.Москве и предложить рекомендации по ее совершенствованию.

3. Оценить распространенность тиреоидной патологии и место среди нее эутиреоидного увеличения щитовидной железы у детского населения Брянской области.

4. Изучить информативность методов обследования щитовидной железы, доступных на диспансерном этапе, и определить оптимальный на данном этапе комплекс обследования детей и подростков с эутиреоидным увеличением щитовидной железы .

5. Разработать дифференциально-диагностические критерии диффузного эутиреоидного увеличения щитовидной железы и хронического аутоиммунного тиреоидита у детей и подростков на диспансерном этапе.

Научная новизна работы. Впервые собраны и проанализированы данные о состоянии диспансерной помощи детям и подросткам с заболеваниями щитовидной железы в г.Москве, распространенности и структуре данной патологии среди детского населения Брянской области. На основаниии углубленного обследования групп детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы и хроническим аутоиммунным тиреоидитом разработаны клинико-диагностические критерии эутиреоидного увеличения щитовидной железы у детей и подростков на догоспитальном этапе медицинской помощи.

диспансерного этапа помощи детям и подросткам с заболеваниями щитовидной железы в г.Москве позволяет предложить ряд рекомендаций по совершенствованию системы учета и диагностики этих заболеваний на догоспитальном этапе эндокринологической помощи детскому населению. Оценка распространенности заболеваний щитовидной железы, проведенная на большом клиническом материале, подчеркивает актуальность этой проблемы и позволяет дополнительно аргументировать необходимость привлечения к ней внимания в плане создания целевой программы по оказанию помощи детям с патологией щитовидной железы. Разработка клинико-диагностических критериев наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы в детском возрасте способствует совершенствованию процесса верификации диагноза и оптимизации процесса лечения, необходимых для повышения эффективности работы врача и улучшения качества эндокринологической помощи детскому населению.

Апробация работы и публикации. Фрагменты работы обсуждались на заседаниях Московской ассоциации эндокринологов (1993 г.), Общества детских врачей Москвы (1995 г.), на Международной конференции по эндокринологии детского и подросткового возраста (Алма-Ата, Казахстан, 1992 г.), на Межрегиональном научно-практическом симпозиуме "Актуальные вопросы детской эндокринологии" (Томск, 1990 г.), на 2-ом Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1991 г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение в практику. Методика комплексного обследования детей с заболеваниями щитовидной железы внедрена в практику работы детского отделения Московского эндокринологического диспансера, эндокринологического отделения Морозовской детской клинической больницы г. Москвы и эндокринологического отделения Республиканской детской клинической больницы.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на страницах

машинописного текста, иллюстрирована /Г таблицами и 9 графиками.

материалы и методы исследования.

Для оценки состояния диспансерного наблюдения детей и подростков в г.Москве были собраны и проанализированы годовые отчеты районных детских эндокринологов г.Москвы за 1991-1995 годы и годовые отчеты детского отделения Московского эндокринологического диспансера за 1992-1995 годы.

В ходе проведения диспансеризации детей, проживающих на загрязненной радионуклидами территории Брянской области, по программе "Дети Чернобыля" за период с мая 1991 года по декабрь 1993 года было обследовано 17821 детей в возрасте от 1 года до 16 лет включительно.

Для изучения клинико-диагностических признаков наиболее часто встречающихся заболеваний с эутиреоидным увеличением щитовидной железы у детей и подростков на диспансерном этапе

были обследованы 99 детей, обратившихся для консультации к эндокринологу в детское отделение Московского эндокринологического диспансера. 47 детей и подростков (36 девочек и 11 мальчиков) с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы в возрасте от 7 до 16 лет составили 1-ю группу. II -ю группу составили 36 детей (31 девочка и 5 мальчиков) с хроническим аутоиммунным тиреоидитом в эутиреоидном состоянии в возрасте от 8 до 16 лет. 22 ребенка из l-ой группы и

17 детей из ll-ой гуппы наблюдались в катамнезе сроком от 1 мес до 2 лет, в среднем 5,5 мес. Из них 21 ребенок (11 - из 1-й группы и 10 - из Н-й) получали лечение в периоде наблюдения, остальные

18 детей лечение не получали. Контрольную группу составили 16 детей (9 девочек и 7 мальчиков) в возрасте от 7 до 15 лет, не имевших патологии щитовидной железы.

Клиническое обследование детей и подростков включало общетерапевтический осмотр и исследование клинического тиреоидного статуса. Последний складывался из двух групп параметров: состояния собственно щитовидной железы и клинических признаков ее функциональной активности.

Собственно щитовидная железа при клиническом осмотре оценивалась по следующим параметрам: размер в соответствии с принятой в нашей стране классификацией О.В.Николаева (1955), пальпаторная плотность и пальпаторная однородность органа.

С помощью иммуноферментного метода усиленной люминисценции ("Amersham", Великобритания) и

радиоиммунологического метода (CIS, Франция) всем детям определяли в сыворотке крови концентрации трийодтиронина -свободной фракции (СТЗ) и общего трийодтиронина (ИЗ),

тироксина - свободной фракции (СТ4) и общего тироксина (ТТ4), тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), а также титр антител к тиреоглобулину и микросомальному антигену с помощью непрямого иммунофлюоресцентного метода, (модифицированного в ЭНЦ РАМН) и реакции пассивной гемагглютинации на основе диагностикумов, разработанных в МРНЦ РАМН г.Обнинска. Пороговым считался титр антител 1:100.

Всем детям проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ). Больные обследовались ультразвуковым аппаратом "Aloka" или "Toshiba" . (Япония) с помощью секторального датчика на 7,5 мГц. При этом вычислялся объем щитовидной железы, как сумма объемов правой и левой долей (объем доли вычислялся по формуле эллипсоида V=0,52abc, где а- длина, b - толщина, с - щирина доли). Для оценки степени увеличения щитовидной железы у обследуемых детей по ультразвуковым данным вычислялся коэффициент V/Vn как соотношение индивидуального объема органа к, среднему в данном возрасте по нормативам, предложенным А.Ф.Цыбом и В.С.Паршиным (1990). Этот коэффициент был введен для объективизации оценки размеров щитовидной железы у детей, так как позволял учитывать изменение с возрастом ее средних размеров. Особенно важным это представлялось при динамическом наблюдении за детьми.

Также оценивались при проведении УЗИ характер контуров, эхоплотность и эхооднородность паренхимы щитовидной железы.

11 детям проведена тонкоигольная неаспирационная биопсия щитовидной железы.

Полученные результаты исследования обработаны на IBM PC 486 стандартным статистическим пакетом "Statgraphic - 3.0".

результы исследования и их обсуждение.

Доля детей с заболеваниями щитовидной железы среди всех детей с эндокринными заболеваниями, зарегистрированных эндокринологами поликлиник г.Москвы, выросла с 19,7% в 1991 году до 32% в 1995 гду. Такая динамика может быть связана как с истинным увеличением заболеваемости, так и с повышением внимания врачей к заболеваниям щитовидной железы в детском возрасте и совершенствованием диагностических возможностей.

Наиболее часто - от 74,5% в 1991 году до 91% в 1994 году -встречалось диффузное эутиреоидное увеличение щитовидной железы. За этот период увеличилась частота постановки диагноза хронического аутоиммунного тиреоидита - от 2,6% в 1991 году до 6,7% в 1995 году. Таким образом, два этих заболевания, чаще всего протекающие на фоне увеличенной щитовидной железы без нарушения ее функции, составляли от 77,1% до 94,7% всей тиреоидной патологии, наблюдаемой на диспансерном этапе в г.Москве за период 1991-1995 гг.(табл.1).

Перечень учитываемых нозологических форм в отчетных формах в различные годы за период 1991-95 гг. имел некоторые различия, т.к. . отсутствовала единая утвержденная система отчетности детских эндокринологов, что несколько затрудняет анализ эпидемиологической ситуации.

Таблица 1.

Доля различных заболеваний щитовидной железы среди всей тиреоидной патологии на амбулаторной звене в г.Москве за 19911995 гг.

Нозологическая форма 1991 1992 1993 1994 1995

Диффузный токсический зоб 0,9% 0,6% 0,8% 1% 0,5%

Гипотиреоз приобретенный 9,9%** 0,01% 8,5%** 0,2% 0,1 %

Гипотиреоз врожденный 7,2% 3,6% 3,7%

Тиреоидит хронический 2,6%** 2,9%** 2,5%** 3,6% 6,7%

Тиреоидит подострый - 0,3%

Тиреоидит острый 0,07% ,0,2%

Узловой зоб токсический 0,2% .0,9% 0,1% - 0,09% 0,1%

Узловой зоб нетоксический 0,2% 0,1% 0,2% 0,25% 0,5%

Другие заболевания 11,2% * 10% * *

Простой зоб (струма) 74,5% 88% 79% 91% 88%

* -данное понятие в отчетной форме отсутствовало; **-данные формы объединены.

На диспансерном учете в 1995 году у 29 детских районных эндокринологов по поводу заболевания щитовидной железы в поликлиниках г.Москвы состояло 4150 детей, то есть в среднем по 140 детей у каждого врача, что уже превышает норматив диспасерной эндокринологической группы, составляющий 100-120 больных. Но если учесть, что численность детского населения города 1,5 млн человек, то видно, что на учете с данной патологией находится 0,3% всего детского населения города. В то же время, по данным скрининговых программ, проведенных в

г.Москве Эндокринологическим научным центром РАМН (И.И.Дедов, Г.А.Герасимов, 1994), частота встречаемости увеличения щитовидной железы составляет в различных возрастных группах от 20% до 40%, то есть во много раз превышает объем имеющейся диспансерной группы.

Существующая система поэтапного оказания медицинской помощи детям с заболеваниями щитовидной железы в г.Москве позволяет осуществлять квалифицированную медицинскую помощь, так как доступна для всего населения, оснащена кадрами и оборудованием в соответствии с официальными нормативами. Но нормативы ставок (1 эндокринолог на 50 ООО детей) и размеров диспансерных групп (100-120 детей у одного эндокринолога) не адекватны имеющейся эпидемиологической ситуации, в результате чего выявляемость этой патологии значительно ниже заболеваемости.

Наиболее эффективным способом изучения картины заболеваемости является активная диспансеризация населения. В ходе реализации программы "Дети Чернобыля" нами была проведена диспансеризация 59% детского населения Брянской области в возрасте от 1 года до 16 лет.

Эндокринная патология была выявлена в разных районах области у 11,7-25,3% детей, 75-85% из нее составляла патология щитовидной железы, что отличалось от выявляемое™ тиреоидной патологии в поликлиниках г.Москвы, где она составляла максимально 32% всей эндокринной патологии. Среди всего детского населения обследованных районов Брянской области заболевания щитовидной железы были выявлены у 19,2% детей, что значительно больше выявляемое™ патологии на

поликлиническом звене в г.Москве, не превышающем 0,3% всего детского населения. Это свидетельствует как о высокой частоте поражения щитовидной железы в загрязненной радионуклидами зоне, так и о преимуществах активной тотальной диспансеризации с участием эндокринолога.

Доля диффузного эутиреоидного увеличения щитовидной железы различных степеней в Брянской области составила 95% всей патологии щитовидной железы, выявленной при проведении диспансеризации, что сходно с этим показателем в г.Москве - до 91%. Обращало на себя внимание меньшее значение выявленных тиреоидитов в Брянской области - у 2% детей, по сравнению с аналогичным показателем по г.Москве, возросшим в 1995 году до 6,7%. Возможно, в поликлиниках г.Москвы имело .место гипердиагностика этого заболевания в связи с отсутствием обязательного комплексного обследования больного и постановкой диагноза иногда лишь по клиническим данным. Это делает необходимым внедрение в широкую практику единого алгоритма обследования больных с заболеваниями щитовидной железы и постановки диагноза.

В ходе проведения диспансеризации в Брянской области детям с выявленной патологией щитовидной железы проводилось лечение с регулярным наблюдением в динамике в течение 19911993 гг.

Больные с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы и хроническим аутоиммунным тиреоидитом получали 1_-тироксин от 25 до 100 мкг/сугки в течение 3-6 месяцев.

Отмечалась значительная неоднородность в динамике заболеваний с эутиреоидным увеличением щитовидной железы на

фоне лечения. Положительная динамика была выявлена у 17,2%-51,8% детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы I, II и III ст. и у 56,4% детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом. У 40,7%-66,7% детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы и у 41% детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом на фоне лечения изменения состояния больных в динамике выявлено не было. У остальных больных отмечалось ухудшение состояния в виде увеличения размеров щитовидной железы или изменения картины заболевания.(табл.2).

Таблица 2.

Динамика течения заболеваний щитовидной железы на фоне

лечения у детей г.Кпинцы за период 1991-1993 гг.

Состояние больных в динамике (%}

Первичный диагноз п улучшение без изменений ухудшение

ДЭУЩЖ I ст. 87 17,2% 66,7% 16,1%

ДЭУЩЖ II ст. 114 36,9% 48,2% 14,9%

ДЭУЩЖ III ст. 54 51,8% 40,7% 7,5%

ХАТ 39 56,4% 41% 2,6%

ДЭУ1ДЖ - диффузное эутиреоидное увеличение щитовидной железы; ХАТ - хронический аутоиммунный тиреоидит.

Отсутствие положительной динамики заболевания у значительного контингента детей в Брянской области на фоне лечения свидетельствуют о необходимости дальнейшей разработки подходов к лечению этой патологии.

Проведенное обследование детей Брянской области является примером организации активной тотальной диспансеризации больших групп детского населения и демонстрирует преимущества

этого метода для выявления заболеваний у детей. Одной из причин, позволивших провести эффективную диспансеризацию детей Брянской области, явилось применение комплексного обследования, включавшего помимо клинического осмотра проведение ультразвукового, гормонального и иммунологического исследований. Такой подход к оценке патологии щитовидной железы позволил верифицировать диагнозы и контролировать динамику заболевания. Показатели здоровья населения, полученные при ее проведении, могут быть ориентиром для анализа аналогичных значений, полученных в результате оказания поликлинической помощи без использования метода активной диспансеризации.

При анализе анамнеза жизни обследованных в г.Москве 47 детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы выявлено, что у 49% из них наследственность отягощена по различной эндокринной патологии. Впервые симптомы заболевания у детей были отмечены в среднем в 11,2±0,5 лет. Период между появлением первых признаков заболевания и постановкой диагноза составил 1,3±0,4 года, то есть дети, имеющие заболевание, более года не наблюдались врачом.

Лишь у 6 детей (13%) первичный диагноз совпадал с определенным нами в ходе обследования диагнозом, остальные дети до проведения комплексного обследования наблюдались с другими диагнозами.

Пальпаторные характеристики щитовидной железы у детей с диффузное эутиреоидное увеличение щитовидной железы не отличались от таковых в контрольной группе: железа была однородной мягкой или эластичной плотности.

У 20 детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы по клиническим данным было заподозрено повышение, а у 5 детей - понижение функциональной активности щитовидной железы, но достоверных различий в уровнях тиреоидных и тиреотропного гормонов среди них выявлено не было. Уровни гормонов сыворотки крови не зависели от степени увеличения щитовидной железы и не отличалось от таковых показателей в контрольной группе.

Из этого следует, что делать вывод о функциональной активности щитовидной железы и назначать лечение только по данным клинического осмотра не обосновано. Лишь комплексное обследование ребенка с обязательным исследованием содержания гормонов в сыворотке крови может служить надежным способом оценки функционального состояния щитовидной железы.

Антитела к тиреоглобулину в титре, превышающем пороговый, были обнаружены лишь у 3 детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы, антитела к микросомальному антигену отсутствовали.

Эхохарактеристики при диффузном эутиреоидном увеличении щитовидной железы практически не отличались от таковых у здоровых детей: щитовидная железа при проведении УЗИ в подавляющем большинстве случаев имела ровные контуры, нормальную плотность и однородную структуру

Средний показатель объема щитовидной железы у детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы составил в нашем исследовании 10,9±0,78 смЗ, в то время как в контрольной группе он составил 7,6±0,52 см^ (р<0,05). Коэффициент У/Уп, определяемый соотношением имеющегося

объема щитовидной железы к возрастной норме, составил в этой группе 1,7±0,2 см^, в то время как в контрольной 1,04±0,2 см^ ( р<0,05).

Степень увеличения щитовидной железы по данным пальпации у 43% детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы не совпадала со степенью увеличения, расчитанного по данным УЗИ. При I степени увеличения клиническая оценка размеров щитовидной железы не совпадала с данными ультразвуковой волюмометрии у 20% детей, при II и III - у 45%. Интересно, что и у 37% детей контрольной группы, имевших нормальные размеры щитовидной железы по данным УЗИ, клинически она расценивалась как увеличенная.

Эти данные говорят о том, что использование лишь пальпаторного способа для определения степени увеличения щитовидной железы с целью постановки диагноза, выбора лечения и контроля за динамикой заболевания является недостаточным. УЗИ должно быть обязательным методом оценки состояния щитовидной железы и эндокринолог должен быть обучен правильно оценивать результаты этого исследования.

Наличие высоких титров антител к тиреоглобулину не влияло на степень увеличения щитовидной железы и ее эхоструктуру (при сравнению с контрольной группой или детьми с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы без антител к тиреоглобулину или с антителами в низком титре, р>0,05).

При динамическом наблюдении за детьми с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы на фоне лечения L-тироксином в дозе 50-100 мкг/сутки в течение периода 5,0+ 1,5мес отмечалось достоверное снижение ультразвуковых объемов

щитовидной железы на 33%, а коэффициента Ч/Уп - на 28%. При отстутствии лечения достоверной динамики этих показателей не было (график 1).

на фоне без

лечения лечения

* - р<0,05

График 1. Динамика объема щитовидной железы у детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы.

Все остальные параметры при динамическом наблюдении практически не изменялись, в том числе и содержание тиреоидных и тиреотропного гормонов в сыворотке крови детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы, которое не отклонялось от нормальных значений, независимо от наличия или отсутствия лечения.

При анализе анамнеза жизни 36 обследованных детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом мы выявили, что у 41% из них наследственность отягощена по различной эндокринной патологии. Впервые симптомы заболевания у детей были отмечены в среднем в 10,0±1,2 лет. Между возрастом появления первых признаков заболевания и постановкой диагноза в среднем прошло 1,8±1,1 года, то есть достаточно длительное время дети с заболеванием адекватно не обследовались и не получали необходимое лечение.

Лишь у 4-х из 36 детей (11%) первичный диагноз совпадал с определенным нами в ходе обследования, остальные дети наблюдались до проведения комплексного обследования с другими диагнозами.

Отличительными клиническими особенностями у детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом по сравнению с контрольной группой явились повышенная плотность и неоднородность щитовидной железы при пальпации (р<0,05).

У 3 детей по данным клинического осмотра было предположено повышение активности щитовидной железы, а у13 детей - ее понижение.

У 9 детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови превышал значение 3 мМЕ/л (верхняя граница нормы метода) и составил 5,9±0,7 мМЕ/л, а у детей с ТТГ< 3 мМЕ/л он был равен 1,5±0,15 мМЕ/л (р<0,05). Уровни тиреоидных гормонов у детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом были в пределах нормы.

Антитиреоидные антитела были выявлены у всех детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом: антитела к тиреоглобулину в высоком титре - у 85%, антитела к микросомальному антигену - у 70% детей.

Средняя величина объема щитовидной железы у детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом составила 16,7±1,52 см^ и была достоверно выше, чем у детей контрольной группы -7,6±0,52 смЗ. Среднее значение коэффициента \//Мг\ среди детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом более чем в 2 раза превышало аналогичный показатель в контрольной группе (2,88+ 0,3 и 1,04±0,2 соотв., р<0,01).

Клиническая степень увеличения щитовидной железы, оцениваемая пальпаторно, не совпадала с ультразвуковой оценкой у 23% детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом. Это еще раз подтверждает тот факт, что лишь определение размеров щитовидной железы ультразвуковым методом дает правильное представление об истинном размере органа.

Все ультразвуковые характеристики щитовидной железы у больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом достоверно отличались от аналогичных у здоровых детей (р<0,05). Нами показано, что у больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом щитовидная железа имеет неровные контуры и пониженную эхоплотность в сочетании с неоднородной структурой (табл.3).

Таблица 3.

Ультразвуковые характеристики щитовидной железы у детей с _хроническим аутоиммунным тиреоидитом._

Характеристики УЗИ Контроль ХАТ

ровные контуры 15 (94%) 23 (64%)

неровные контуры 1 (6%) 13 (36%)

р<0,05

нормальная плотность 12 (75%) 5 (14%)

повышенная плотность 2 (12,5%) 3 (8%)

пониженная плотность 2 (12,5%) 28 (78%)

р<0,01

однородная структура 12 (75%) 1 (3%)

неоднородная структура 4 (25%) 35 (97%)

р<0,01

На фоне лечения больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом [.-тироксином в дозе 50-100 мкг/сугки в течение 5,4± 1,7 мес отмечалось достоверное снижение уровня ТТГ с 3,99±1,3 мМЕ/л до 1,3±0,4 мМЕ/л (р<0,05), в то время как у больных, не получавших терапию [.-тироксином отмечалась тенденция к

повышению уровня ТТГ (с 2,7+1,6 мМЕ/л до 4,8±1,5 мМЕ/л соотв.,р>0,05). Концентрация тиреоидных гормонов в крови больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом как на фоне лечения, так и без него в данный отрезок времени оставалась в пределах нормы(р>0,05).

Существенных изменений в титре антитиреоидных антител с течением времени зарегистрировано не было.

При сравнении данных динамического ультразвукового исследования мы обнаружили, что на фоне лечения больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом произошло уменьшение коэффициента \//Уп в среднем на 28% (с 4,3±0,4 до 3,1 ±0,4, р<0,05). У пациентов же, не получавших лечение, достоверной динамики объема щитовидной железы не отмечалось: \//\/п был равен 2,0±0,6 до лечения и 2,3±0,6 после него, р>0,05 (график 2).

4.5 с 4 | 3.5

Ё 3

| 2.5

? 2

-9- 1.5

t 1

о

* 0.5 О

на фоне лечения

О первичное обследование

□ повторное обследование

* - р<0,05

График 2. Динамика объема щитовидной железы у детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом.

Достоверных изменений эхоструктуры щитовидной железы у детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом как при лечении, так и без него не наблюдалось.

Одиннадцати детям с хроническим аутоиммунным тиреоидитом в ходе обследования проводилась тонкоигольная неаспирационная биопсия щитовидной железы. Показаниями к ней явилось подозрение на узловые образования или большой размер щитовидной железы Цитологическая картийа во всех случаях свидетельствовала о наличии выраженной лимфоцитарной инфильтрации органа, в 5 случаях - на фоне атипичных, характерных для зоба Хашимото, тиреоцитов.

Сравнительный анализ результатов исследования детей с хроническим : аутоиммунным тиреоидитом и диффузным эутиреоидным „увеличением щитовидной железы показал, что у детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом достоверно чаще, чем .у детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы при пальпации определялась повышенная плотность и неоднородность ткани железы, что может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического признака этих заболеваний.

У детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом в 25% отмечался повышенный уровень ТТГ, в то время как у всех детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы концентрация ТТГ в крови была нормальной.

Титр антитиреоидных антител у больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом был достоверно выше, чем у детей с диффузным эутиреоидным увеличением щиовидной железы, что отражает различный патогенез заболеваний, и также может являться дифференциальным признаком.

Ультразвуковая картина щитовидной железы у больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом характеризовалась резко

неоднородной структурой органа, понижением эхоплотности, в то время как у детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы структура железы практически не отличалась от структуры у здоровых детей. Разница ультразвуковых показателей при хроническом аутоиммунном тиреоидите и диффузном эутиреоидном увеличении щитовидной железы достоверна (р<0,01). Эти различия в ультразвуковых характеристиках также можно использовать для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Динамическое наблюдение за больными с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы и хроническим аутоиммунным тиреоидитом показало достоверное снижение степени увеличения щитовидной железы при обоих заболеваниях на 28%. Назначение 1_-тироксина детям с хроническим аутоиммунным тиреоидитом привело к нормализации уровня ТТГ, в то время как при его назначении детям с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы значимого изменения гормональных показателей не произошло.

выводы.

1. У детей и подростков, наблюдавшихся эндокринологами в поликлиниках г.Москвы в 1991-1995 гг. заболевания щитовидной железы составили 19%-32% всей эндокринной патологии. На долю диффузного эутиреоидного увеличения щитовидной железы из них приходилось 75% - 91%, хронического аутоиммунного тиреоидита 2,6% - 6,7%.

2. Имеющаяся в г.Москве система оказания специализированной диспансерной помощи детям с

заболеваниями щитовидной железы в целом позволяет осуществлять квалифицированную медицинскую помощь. Для ее совершенствования целесообразен пересмотр величины диспансерной группы, внедрение единой учетной формы и рекомендаций по обследованию и лечению данной патологии в соответствии с современными требованиями.

3. У 19% детского населения Брянской области, обследованного в ходе проведения диспансеризации в 1991-1993 гг., были выявлены различные заболевания щитовидной железы. Из них доля диффузного эутиреоидного увеличения щитовидной железы составила 95%, хронического аутоиммунного тиреоидита -2%.

4. Нарушение функции щитовидной железы, предполагаемое при клиническом обследовании, не подтверждается данными гормонального обследования у 53% детей с диффузным эутиреоидным" увеличением щитовидной железы и у 44% детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом. Пальпаторная оценка размеров щитовидной жклкзы не совпадает с данными ультразвуковой'' волюмометрии у 43% детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы и у 23% детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом. Антитиреоидные антитела обнаруживаются у 100% детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом и у 8% детей с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы.

5. В соответствии с оценкой информативности методов исследования щитовидной железы, при обследовании детей с эутиреоидным увеличением щитовидной железы на догоспитальном этапе наблюдения целесообразно включать

клинический осмотр, проведение ультразвукового исследования щитовидной железы, определение содержания тиреоидных и тиреотропного гормонов в сыворотке крови, определение титра антитиреоидных антител.

6. Диагностическими критериями диффузного эутиреоидного увеличения щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев являются мягкая или эластичная и однородная при пальпации железа, нормальные показатели тиреоидных и тиреотропного гормонов , отсутствие антитиреоидных антител, однородная, нормальной плотности с ровными контурами ткань железы при ультразвуковом исследовании.

7. Диагностическими критериями хронического аутоиммунного тиреоидита в эутиреоидном состоянии в подавляющем большинстве случаев являются плотная и неоднородная при пальпации щитовидная железа, повышенный титр антитиреоидных антител, неоднородная структура железы с измененной плотностью и неровными контурами при ультразвуковом исследовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Дети пубертатного возраста, особенно с отягощенной по эндокринной патологии наследственностью, нуждаются в ежегодной диспансеризации с участием эндокринолога для раннего выявления заболеваний щитовидной железы.

2. Для избежания ошибок в постановке диагноза оптимальной моделью обследования детей с эутиреоидным увеличением щитовидной железы уже на поликлиническом уровне является проведение помимо клинического осмотра ультразвукового

исследования щитовидной железы, определения титра антитиреоидных антител и содержания тиреоидных и тиреотропного гормонов в сыворотке крови.

3. Детям пубертатного возраста с эутиреоидным увеличением щитовидной железы II и более степени по данным ультразвуковой оценки объема, как при диффузном эутиреоидном увеличении щитовидной железы, так и при хроническом аутоиммунном тиреоидите, требуется лечение Л-тироксином в дозе 50-100 мкг/сутки в течение не менее 3 месяцев.

4. С целью раннего выявления и адекватного лечения заболеваний щитовидной железы у детей и подростков в экологически неблагоприятных регионах (с повышенным содержанием радионуклидов, пониженным содержанием йода в среде и т.д.), в том числе и в г.Москве, необходимо проводить ежегодную диспансеризацию всего детского населения с обязательным участием педиатра-эндокринолога.

5. Для оценки размеров щитовидной железы у детей и подростков в ходе динамического наблюдения целесообразно учитывать помимо абсолютного значения ее объема, полученного при ультразвуковой волюметрии, соотношение индивидуального объема щитовидной железы и ее объема, среднего для данного возраста.

Список работ, опубликованных по теме.

1. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы у детей. //Пробл. эндокринологии.-1992.,N4.-С.15 (соавт.: В.А.Агейкин, Л.В.Сапелкина).

2. Дисфункции щитовидной железы у детей. //Материалы межрегионального научно-практического симпозиума "Актуальные вопросы детской эндокринологии".-Томск, 1990.-С. 122 (соавт.:В.А.Агейкин, Л.В.Сапелкина, В.М.Скрипкина, и др.)

3. Значение определения антител для выявления аутоиммунных процессов при заболеваниях щитовидной железы у детей.//Респ. сбор. науч. трудов "Иммунопатология эндокринной системы у детей и подростков."-М.,1991 .-С.6-8 (соавт. :В.А.Агейкин, Л.В.Сапелкина).

4. Катамнез больных с заболеваниями щитовидной железы. //Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда эндокринологов.-М.,1991 .-С.195.

5. Критерии клинической оценки состояния щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в зоне радиационного воздействия.//Сбор.науч.трудов "Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков."-Обнинск,М., 1992.-С.57-65 (соавт.: В.В.Шахтарин, Л.Ф.Марченко и ДР-)-

6. Состояние современной диагностики врожденного гипотиреоза у детей. //Педиатрия.-1990,N5.-С.64-68 (соавт.:В.А.Агейкин, И.П.Ларичева и др.).

7. Сравнительная характеристика структуры заболеваемости детей и подростков, проживающих в зонах радиационного воздействия и контрольных зонах. //Сбор.науч.трудов "Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков. "-Обнинск, м., 1992.-С.22-25 (соавт.: Л.Ф.Марченко, В.А.Агейкин и др.).

8. Клиническая характеристика патологии щитовидной железы у детей Клинцовского, Красногорского и Гордеевского районов Брянской области.//Сбор.науч.трудов"Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей, подростков и беременных."-Обнинск,М., 1994.-С. 165-174 (соавт.: В.В.Шахтарин, В.А.Агейкин и др.).