Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эндемический зоб у детей

V ! □ У й

-1 В'-Ш

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

БОЛОТОВА Нина Викторовна

УДК 616.441-006.5-0.36.21—053.2-02-037(04)

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ У ДЕТЕЙ (ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ПРОГНОЗ)

14.00.09. — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов 1995

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

доктор медицинских наук профессор Э. П. Касаткина; доктор медицинских наук профессор Л. А. Лисенкова.

доктор медицинских наук, профессор В. А. Петеркова; доктор медицинских наук профессор А. С. Эйберман; доктор медицинских наук профессор А. А. Афонин.

Ведущая организация: Московский государственный медицинский уал^птт^т

в ........................... часов на заседании специализированного

Совета Д-084.37.01 Саратовского государственного медицинского университета (г. Саратов, Театральная площадь, д. 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного к

Научи 1,1 е консультанты:

Официальные оппоненты:

Защита состоится «,

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук профессор Л. С. ЮДАНОВА

Актуальность проблемы.

Эндемический зоб широко распространен во всем мире. Медико-социальные проблемы, порождаемые эндемией зоба, носят глобальный характер, так как существует огромная популяция людей, имеющих риск развития различной тиреоид-ной и связанной с ней психосоматической патологии [И. И. Дедов с соавт., 1992; I. В. Stanbyru, 1987; В. S. Hetzel, 1987; С. J. Eastman с соавт., 1988; В. В. Lanberg, 1991].

Дети и подростки являются самой уязвимой частью населения, наиболее подверженной тяжелым проявлениям йодного дефицита и действию различных зобогенных факторов, составляя резерв развития истинного зоба у взрослых [Ф. В. Клементе, 1963; Н. И. Смирнов с соавт., ¡1972; В. С. Прокопчук, 1985; Sunartini et al., 1991].

В последние годы отмечается повсеместный рост напряженности зобной эндемии, обусловленный ухудшением экологической обстановки. Экопатогенный риск развития тиреоид-ной патологии включает как геохимические особенности регионов, так и высокий уровень струмогеновых факторов окружающей среды в результате деятельности промышленных и сельскохозяйственных производств.

Изучение зобной эндемни особую значимость приобрело после аварии на Чернобыльской АЭС, которая по своим долгосрочным неблагоприятным экологическим последствиям является крупнейшей катастрофой в мире. Известно, что тирео-идный эпителий обладает высокой радиочувствительностью.

Однако оценить действие радиойода на щитовидную железу на территориях, пострадавших от Чернобыльской аварии, оказалось весьма трудной задачей в связи с тем, что большинство из них относится к регионам с дефицитом йода во внешней среде. К этому времени была прекращена йодная профилактика, ослаблено внимание специалистов и правительственных организаций к проблеме эндемического зоба и сведения об его распространенности и состоянии здоровья населения на данных территориях практически отсутствовали.

1 Заказ 942

1

Все это привело к тому, что вновь остро встал вопрос изучения эндемического зоба в условиях сложного и неблагоприятного влияния на человека социальных, биологических, генетических, внешнесредовых факторов.

Известно, что дефицит йода — не единственная причина развития эндемического зоба. Он имеет мультифакториаль-ную природу. Это хорошая модель для определения важности других микроэлементов, принимающих участие-во-многих обменных процессах, действие которых часто недооценивается [С. Н. ТЬуШ е1 а1„ 1990].

Изучение роли дефицита или избытка различных микро-' элементов"и других струмогенов в развитии зоба является актуальной задачей науки и практики.

Неблагоприятное воздействие хронического дефицита йода во внешней среде на организм ребенка связывают прежде всего с недостаточной выработкой тиреоидных гормонов щитовидной железой.

При гипофункции щитовидной железы нарушаются процессы метаболизма, адаптационно-трофические реакции организма, ослабляется устойчивость к инфекциям, снижается способность к обучению, замедляется рост, возникают нарушения в репродуктивной сфере. Гипофункция-щитовидной железы является самой распространенной причиной умственной отсталости и неврологических расстройств.

Между тем вопрос функциональной активности щитовидной1 железы при эутиреоидном состоянии организма до настоящего времени остается дискутабельным и не достаточно освещенным с современных позиций.

В последние годы практически нет введений о состоянии здоровья детей,-проживающих в условиях хронического дефицита йода в> биосфере, имеются 'лишь отрывочные данные о нарушении отдельных органов и систем.

Большое'внимание в настоящее время придается' выявлению факторов риска, способствующих развитию- различных заболеваний. Их изучению уделяется не меньше'внимания, чем таким конечным показателям здоровьям как*заболевае-мость-и-смертность [А. А. Баранов, 1995].- '

Решение проблемы- эндемического зоба' связано !с "выявлением • факТоров: ''риска, •:пЬисЙбй '¿6поЛнительнйхл'зобоГё'М-ных агентов, знанием конкретных бйогеохимических условии в каждом отдельном регионе для разработки и 'применения противозобных мероприятий в соответствии с местнйми услб-

внями среды [В. В. Талантов, 1983; Б. А, Атчабаров с соавт., 1987; 3: И. Фабри с соавт.,. 1987;.В. Д.. Семенов,-1990]:"

Таким образом, изучение состояния здоровья населения, и в первую очередь детского, выявление особенностей'течения и исхода заболеваний, характерных для данного региона, являются актуальной задачей современной педиатрии.

Актуальность работы подтверждается ее проведением в рамках Государственной программы «Дети. Чернобыля», а также в рамках программы Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка: «Состояние здоровья детей и подростков : из регионов с дефицитом йода в окружающей среде».

Цель исследования.

Изучить особенности клинического течения и разработать способы прогнозирования развития эндемического зоба У Детей на основании комплексной оценки метаболизма микроэлементов и функциональной активности щитовидной 'железы,-

Задачи исследования.

1. Изучить биогеохимическне и экологический'особенности Хвалынского района Саратовской области.

2. Определить степень напряженности зобной эндемии в изучаемом районе, используя современные "критерии ВОЗ.

3. Изучить распространенность эндемического'зоба и сопутствующей патологии у детей, проживающий'в услОбиях дефицита йода в окружающей среде.

4. Изучить особенности тиреоидного гомёостаза у'детей с эндемическим зобом в "зависимости от степени увеличений щитовидной железы. ~

5. Определить содержание неорганического йода, Марганца, меди, железа, кобальта, цинка в-биологических • средах: сыворотке крови, слюне и моче у детей с эндемическим зобом.

6. Разработать "систему прогноза Тёче'н'ия "эндёййЧеНко^о зоба у детей, проживающих в условиях'дефицита' 'йода 'средней степени.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка степени тяжести зобной эндемии' в Хвалынском районе Саратовской области' согласно критериям ВОЗ. Выявлены специфические черты зобной энДё-

1*

3

мии на фоне некорригируемого дефицита йода и нарастающего антропогенного загрязнения окружающей среды.

Проведена комплексная оценка состояния здоровья детского населения с использованием современных методов исследований. Установлено неблагоприятное влияние эндемического зоба на формирование соматической патологии у детей.

В результате изучения спектра факторов, включающих оценку биогеохимических особенностей района, микроэлементного состава биологических жидкостей и тиреоидного гомеостаза, установлены механизмы формирования эндемического зоба и сопутствующей патологии у детей.

Впервые проведены сопоставления между функциональной активностью щитовидной железы, микроэлементным составом биологических жидкостей и клиническими проявлениями эндемического зоба. Установлено увеличение частоты и тяжести сопутствующей патологии при снижении функциональной активности щитовидной железы.

На основе оригинальной компьютерной программы разработана система прогноза клинического течения эндемического зоба у детей, проживающих в Хвалынском районе Саратовской области.

На основании анализа биогеохимических и экологических факторов, клинико-лабораторных, инструментальных методов исследований осуществлено теоретическое обобщение и решение крупной научной проблемы по изучению особенностей клинического течения эндемического зоба и выявлению роли различных неблагоприятных факторов, способствующих развитию данного заболевания у детей, проживающих в условиях некорригируемого хронического дефицита йода средней степени тяжести.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования выявлено, что основными этиологическими факторами в развитии эндемического зоба в Хвалынском районе Саратовской области являются дефицит йода, кобальта, меди, цинка, избыточное содержание марганца в окружающей среде и значительная нагрузка пестицидами и нитратами.

Установлено увеличение распространенности эндемического зоба среди детского населения за последние 20 лет в изучаемом районе, в котором никогда не проводились профилактические мероприятия по борьбе с зобной эндемией.

Выявлены факторы риска и составлена диагностическая таблица для определения неблагоприятного течения эндемического зоба у детей.

Определена тактика проведения профилактических и лечебных мероприятий у детей с различными клиническими вариантами эндемического зоба.

Проведенный анализ геохимических особенностей района, изучение состояния здоровья детского населения, использование современных методов оценки степени тяжести зобной эндемии позволили создать модель для изучения особенностей течения эндемического зоба в других районах Саратовской области.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации представлены в виде докладов, которые обсуждены на II Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1990), Международном симпозиуме «Современные аспекты детской эндокринологии» (Алма-Ата, 1992), заседаниях Саратовского филиала ассоциации эндокринологов (1993, 1994), Российской конференции «Заболевания органов пищеварения у детей» (Саратов, 1993), Республиканских совещаниях-семинарах главных внештатных детских эндокринологов России (Тамбов, 1994; Тула, 1995), Проблемной комиссии по педиатрии (Саратов, 1993, 1994).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 21 в научных изданиях, выпускаемых центральными и республиканскими издательствами. Создано и передано практическому здравоохранению 3 информационных письма: «Состояние здоровья детей, проживающих в эндемичной по зобу местности», «Роль наследственности в генезе эндемического зоба у детей», «Особенности микроэлементного состава крови у детей с заболеваниями щитовидной железы, проживающих в эндемичной по зобу местности».

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, б глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 42 таблицы, 17 рисунков. Список литературы включает 218 отечественных и 173 зарубежных источников.

' - Объем работы и методы исследований.

В настоящей работе представлены результаты попудяци-онного- обследования 1520 детей в возрасте от, рождения до 14 лет! и' 129 подростков 15—16'лет (репрезентативная выборка), проживающих в 16 селах Хвалынского района Саратовской области,-из них 803 мальчика-и 846 девочек.

■ • Хвалынский район располагается в северо-восточной-части Саратовской области. Он имеет очень пестрый почвенный покров, характеризуется распространением обыкновенных и частично выщелоченных 'черноземов, а также!черноземов, развитых на твердых коренных породах (опоке, мергеле,ч меле, песчанике). В этом районе отмечается.эрозия почв,.и_смыв верхних горизонтов, в результате которых содержание микроэлементов уменьшается примерно в 2 раза.

■ Работа по изучению состояния здоровья детского населения проводилась в течение 5 лет путем экспедиционных выездов медицинской бригады специалистов, включающей педиатров-эндокринологов, - отоларинголога, невропатолога, 'психоневролога-;-Деги- -осматривались на базе- фельдшерско-акушерских пунктов, а также в детских садах и школах. Обследование проведено в соответствии с методическими рекомендациями о проведении выборочного комплексного изучения состояния здоровья детей, разработанными НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н. А. Семашко, утвержденными приказом МЗ № 779 24/10 1988'г. Для работы-использованы карты>медицинских осмотров, предложенные сотрудниками вышеуказанного института -для унифицированной оценки состояния здоровья населения различных регионов России. Они включали данные анамнестического и-объективного обследования внутренних органов-и-систем узкими специалистами и'-педиатрами.

При оценке щитовидной железы применялись как традиционный (иальпаторный), так и ультразвуковой метод обследования. Ультразвуковое - сканирование было ■ проведено 324 детям и 56 взрослым. Использован японский аппарат АЛОКА 550-510. Исследование проводилось в положении ребенка сидя с запрокинутой головой. Определяли размер и оценивали структуру щитовидной' железы. Измерялись длина, ширина,-толщина каждой доли с последующим ихчумно-жением и сложением: длина X ширинах толщина .левой ■ до-ли+ДлинаХширинаХтолщина'правой доли-и X на 0,478 — коэффициент эллипсоидности железы для получения: объема

щитовидной железы,- Математическая обработка-.результатов обследования была проведена в институте им. H. Á.-Семашко на электронно-вычислительной машине ЕС 1055 пакетом прикладных программ: «Здоровье и среда», разработанных НС Мин. прибор СССР.

При проведении профилактических осмотров осуществляли забор венозной крови, слюны и мочи для последующего определения уровней тиреоидных гормонов, ТТГ и ТСГ в сыворотке крови> (с целью изучения функциональной активности щитовидной железы) и изучения содержания некоторых микроэлементов: неорганического йода, меди, железа, цинка, кобальта^ марганца — во всех указанных, биологических жидкостях детей, имеющих увеличение щитовидной железы.

Определение гормонов проведено наборами для количественного иммуноферментного анализа ТЗ, Т4, ТТГ в сыворотке крови человека (производство СП «Диаплюс», г. Москва, РФ). Концентрация гормонов определялась одностадийным конкурентным ¡твердофазным иммуноферментным методом. Исследования проведены а радиоизотопной лаборатории на кафедре, медицинской радиологии Московской Академии последипломного обучения. Ряд исследований проведен в радиоизотопной лаборатории клинического, городка СМГУ (зав. к. м, н. Е. В. Хомякова) с использованием РИА наборов фирмы ВУК-Mallin Krodt, ФРГ) и отечественных РИА-ТЗ-ПГ и РИА:Т4-ПГ, выпускаемых ИБОХАНБССР.

Количественное определение микроэлементов: меди, кобальта, марганца, железа и цинка — в сыворотке крови, моче и слюне, проводилось методом атомно-абсорбционной спектрографии.. В работе использовался атомно-абсорбционный спектрофотометр фирмы PerItn :— Elmer модель 603.

Содержание неорганического йода в сыворотке крови и слюне определялось масс-спектрометрическим методом. Сущность, метода заключается^ в том, что проба ионизируется в вакуумном - высокочастотном ¡искровом разряде. Полученный пучок ионов после пространственного разделения в электростатическом- и магнитном анализаторах- регистрируется на ионочувствительную фотопластинку. Аналитическим сигналом является почернение линий масс-спектра ,на фотопластинке. В i качестве •внутреннего стандарта использовался npotoH La^l 39. Исследования выполнены в центральной лаборатории Саратовского производственного объединения «Нитрон» (зав. лаб. М. Г.;Большакова).

Содержание неорганического йода й моче было определе-

но в лаборатории клинической биохимии Российского эндокринологического центра (зав. лаб. к. м. н. Б. П. Мищенко). Йодурия определялась церийарсенитовым методом после предварительного влажного озоления инсинерирующим раствором.

Для выявления факторов, способствующих развитию эндемического зоба, определяли содержание микроэлементов: железа, меди, кобальта, марганца, йода, цинка — в питьевой воде и почве района. С этой целью в каждом населенном пункте отбирали по 20—30 образцов земли из почвенных зон пахотных горизонтов. Одновременно осуществляли забор воды из всех питьевых источников и естественных водоемов. Ряд микроэлементов определен в кормовых культурах: люцерне, клевере, кукурузе, овсе, силосе.

Определение концентрации микроэлементов в почве и растениях осуществлялось в проектно-изыскательской станции агрохимической службы «Саратовская» по методике Круп-ского и Александровой в модификации ЦИНАО, заключающейся в извлечении подвижных форм микроэлементов из почвы ацетатно-аммонийньщ буферным раствором с РН — 4,8 и последующим их определением атомно-абсорбционным методом (зав. лаб. С. М. Шмигерина).

Содержание йода в поче и воде определялось в лаборатории гидрогеологии Нижневолжского института геологии и геофизики колометрическим методом Резникова А. А. с со-авт. (зав. лаб. Л. Д. Тальнова).

Оценка степени тяжести зобной эндемии проводилась по современным критериям, предложенным ВОЗ (Национальные стратегии преодоления недостаточности питания с точки зрения питательных микроэлементов: Исполнительный Комитет ВОЗ — 89-я сессия — Женева, 1991.—С. 1—24.

Критерии недостаточности йода Тяжесть зобной эндемии

высокая средняя легкая

Общая распространенность зоба среди школьников >50% 20—49% 10-19%

Содержание йода в моче (среднее) (мкг%) <2 2-5 5—10

Распространенность кретинизма >1% <1%' 0

Видимый размер зоба (2—3) >10% 5-9% 1-5%

52 детям проведено углубленное обследование в клинике пропедевтики детских болезней Саратовского государственного медицинского университета, имеющей специализированные койки для больных с заболеваниями эндокринной системы. В клинической и биохимической лабораториях клиники проводилось традиционное исследование крови и мочи, биохимических показателей сыворотки крови. В радиоизотопном отделении осуществляли радиометрию щитовидной железы на селективном счетчике ТИММА — Венгрия. Исследование антитиреоидных антител проводилось реакцией пассивной гемагглютинации по Бойдену. У части детей определялись антитела к микросомальной фракции и тиреоглобулину методом иммуноферментного анализа. По показаниям детям проводили электрокардиографию, фиброгастроскопию, эхо-кардиоскопию.

Математическая обработка полученных материалов проведена на кафедре медицинской кибернетики Саратовского государственного медицинского университета (зав. каф. к. м.н. В. Н. Шемятенков).

Результаты собственных исследований.

В результате проведенного исследования было установлено, что Хвалынский район Саратовской области представляет собой аграрный район с хорошо развитым сельским хозяйством и интенсивным использованием ядохимикатов и минеральных удобрений. Среднегодовой показатель территориальной нагрузки пестицидами в целом по Саратовской области равен 0,55 кг/га, тогда как в Хвалынском районе он выше областного и составляет 0,743 кг/га. Нагрузка минеральными удобрениями в целом по области значительно превосходит расход Ядохимикатов. По районам их применение колеблется в достаточно широких пределах, составляя в Хвалынском районе 61,4 кг/га, из них азотных — 33,2 кг/га.

За последние 20 лет на территории района зафиксированы различные негативные изменения свойств почвы: эрозивные процессы, потери гумуса и питательных веществ, засоление, иссушение, оподзоливание, закисление, загрязнение сельскохозяйственными отходами и ядохимикатами.

На фоне описанных изменений проведенные нами исследования показали, что в почвах Хвалынского района содержатся низкие концентрации йода, меди, кобальта, цинка и избыточное содержание марганца (данные представлены в табл. 1).

2 Заказ 942

9

Таблица 1

Содержание биоэлементов в почве Хвалынского района (мг/кг)

Микроэлементы

Год исследования йод железо медь марганец цинк кобальт

1990—1991 0,78 ± ±0,32 0,7± ±0,08 0,05 ± ±0,02 35± ±3,35 0,19± ±0,02 0,04 ± ±0,02

Оптимальное содержание 5-7 0,68-0,92 0,21 0,5 11—20 2,1—5,0 0,16-0,3

Малые количества изученных биотиков были обнаружены в питьевой воде обследованных сел Хвалынского района. Их содержание было ниже установленных стандартов ГОСТ в 10—100 раз. Исключение составляет железо, уровень которого был выше норм, предусмотренных ГОСТ, — 1,8 мг/л (при норме 0,3 мг/л).

Пониженное содержание биоэлементов в почве обусловливало их низкое содержание в растениях.

Таким образом, было установлено, что биогеохимическими и экологическими особенностями Хвалынского района Саратовской области являются дефицит и дисбаланс микроэлементов, значительное содержание ядохимикатов и нитратов, что является главными этиологическими факторами в развитии эндемического зоба у детей.

По данным ряда авторов (Е. С. Белозеров с соавт., 1988; В. Д. Семенова, 1930; Е. В. Евстафьевой с соавт., 1994; А. А. Королева с соавт., 1994; А. А. Баранова, 1995), уровень здоровья населения находится в прямой зависимости от состояния окружающей среды и степени адаптации к ней каждого индивидума.

При обследовании детского населения было установлено, что увеличение щитовидной железы по данным пальпации отмечалось у 754 из 1520 обследованных, что составило 49,5%. По степени увеличения щитовидной железы дети распределились следующим образом: I степень имела место у 33,6% детей, II степень — у 60,6% детей, III степень — у 5,3%. Узлы в тиреоидной паренхиме обнаружены у 0,5% детей. Врожденный гипотиреоз определен у 0,9% дет'ей.

Обращало на себя внимание, что тиреоидная патология встречается у детей с первых лет жизни, частота ее постепен-

но нарастает с возрастом и достигает максимума в пре- и пубертатный период, составляя у детей 10—14 лет 81,5%.

Увеличение щитовидной железы одинаково часто встречалось как у мальчиков, так и у девочек.

Наряду с пальпаторным методом исследования для определения распространенности тиреоидной патологии применяли метод ультразвукового сканирования.

Ультразвуковое исследование щитовидных желез было проведено 324 детям 6—15 лет, имеющим диффузное увеличение щитовидной железы I—III степени (по О. В. Николаеву). Из них пальпаторно увеличение щитовидной железы I степени отмечалось у 134 детей, II степени — у 176 и III степени — у 14 детей.

При оценке размеров щитовидной железы с помощью УЗИ было выявлено, что лишь у 206 (62,5%) обследованных детей. имело место увеличение объема щитовидной железы по сравнению с возрастной нормой. У 54 детей (16,6%) отмечались нормальные показатели объема и у 64 (20,9%) — уменьшение объема щитовидной железы.

Таким образом, в 37,5% случаев имело место расхождение данных между оценкой увеличения щитовидной железы при помощи пальпации и определения ее объема при ультразвуковом обследовании, причем при наличии увеличения щитовидной железы I степени количество расхождений достигало 47,8%, при II степени оно сокращалось до 30,7%, и лишь у детей с III степенью увеличения щитовидной железы не было расхождений в оценке ее размеров двумя методами.

При оценке эхосгруктуры щитовидных желез было установлено, что основная масса детей — 211 из 324 (65,1%) имели диффузную мелкозернистую эхосгруктуру щитовидной железы.

У 113 (34,9%) детей имелись различные нарушения эхо-грамм. Наиболее часто, у 56 (17,2%) детей, отмечалось диффузное повышение эхогенности железы, у 10 (3%) — диффузное снижение эхогенности. У 37 (11,4%) обследованных щитовидная железа имела неоднородную эхоструктуру за счет чередования участков повышенной и пониженной плотности, придавая железе «пестрый вид». У 5 детей (1,5%) при ультразвуковом исследовании были обнаружены аденоматоз-ные узлы различной локализации и величины, не обнаруживаемые при пальпации.

У 5 детей (1,5%) в паренхиме щитовидной железы выяв-

2*

И

лялись отдельные очаговые гипоэхогенные структуры размером от 4X6 мм до 1,5Х 1,5 см, похожие на кисты.

Описанные изменения обнаруживались в щитовидных железах различного объема: повышенного, нормального и по' ниженного.

УЗИ-методом было проведено катамнесгическое обследование 56 взрослых больных 20—60 лет, которые в 10—14-летнем возрасте имели диффузное увеличение щитовидной железы I—II степени. Все постоянно проживали в изучаемом • районе.

Привлекло внимание, что при оценке данных ультразвукового сканирования нарастала тяжесть тиреоидной патологии с возрастом.

Так, среди обследованных пациентов 20—30 лет оказалось 18 человек. У 6 из них в паренхиме щитовидной железы выявлялись аденоматозные узлы различной локализации и величины.

В возрасте от 30 до 50 лет обследовано 26 человек. У половины из них в паренхиме щитовидной железы обнаружены аденоматозные узлы как в одной, так и в обеих долях, варьирующих от мелких гиперэхогенных образований до крупных узлов.

Среди лиц старше 50 лет было 12 больных. Аденоматозные узлы обнаруживались у 9 из 12 больных, причем 4 из них оперированы по поводу узлового зоба, 1 — по поводу рака щитовидной железы, 1 — по поводу диффузного токсического зоба.

Итак, проведение ультразвукового исследования подтвердило его высокую диагностическую значимость в выявлении мелконодулярных образований, недоступных пальпаториому методу исследования. Позволило проследить эволюцию эндемического зоба от диффузного увеличения щитовидной железы у детей до узлового зоба взрослых. Доказало, что процесс узлообразования происходит в щитовидных железах "различного объема. Эти данные позволяют считать увеличение щитовидной железы даже I степени фактором риска по развитию узлового зоба и признать необходимость применения обоих методов при обследовании эндемичных регионов.

Кроме тиреоидной патологии среди детского населения 'была выявлена значительная распространенность хронической сопутствующей соматической патологии, которая составила 1662,2 на 1000 детей.

Нами было проведено сопоставление уровня и структуры хронической соматической патологии у детей с эндемическим зобом, и у детей, не имеющих увеличения щитовидной железы и проживающих как на той же территории, так и в других районах. В качестве сравниваемых регионов были выбраны г. Кинешма Ивановской области и Советский район Марий Эл.

Было установлено, что общий уровень хронической патологии у детей с эндемическим зобом в 2 раза выше, чем у детей без зоба.

Из сопутствующей патологии у детей с эндемическим зобом наиболее распространенными оказались хронические инфекции носоглотки — 354,6%о. Их структуру составили хронический тонзиллит, аденоидные вегетации, хронический фарингит, синусит.

В1-орое место по распространенности занимают болезни органов пищеварения — 274,4%о, причем в основном за счет кариеса зубов — 209,9%0.

У детей с эндемическим зобом обратила на себя внимание большая частота нарушений опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы — 126,3°/оо, проявляющаяся нарушением осанки, плоскостопием и искривлением позвоночника.

Значительное место в структуре болезней у детей с эндемическим зобом занимает класс психических расстройств — 72,4%о, включающий в себя задержки в развитии: невроз детского возраста, умственную отсталость различной степени выраженности, заикание, запинание. Среди другой хронической патологии у детей с зобом наиболее распространены: функциональная кардиопатия — 71,0°/ю, различные недифференцированные нарушения речи — 5,3°/оо, болезни нервной системы и органов чувств — 42,1%о-

Было установлено, что описанная патология начинает выявляться у детей с раннего возраста, достигает своего пика в 7—9 лет, т. е. в наиболее сложный для ребенка период, связанный с поступлением в школу, и сохраняется высокой в пубертатном периоде.

У детей, не имеющих увеличения щитовидной железы, вся указанная патология встречалась в 2—3 раза реже, как у проживающих в Хвалынском районе, так и на сравниваемых территориях. У детей без эндемического зоба в 3 раза реже регистрировались нарушения опорно-двигательного аппарата, в 2,5 раза — функциональные изменения сердечно-

сосудистой системы, в 2 раза — хронические очаги инфекции носоглотки, в 1,5 раза — заболевания желудочно-кишечного тракта.

Одним из факторов, отражающих состояние здоровья детского населения, является физическое развитие, которое было оценено у 1441 ребенка по данным антропометрии. Было установлено, что большая часть детей имеет среднее физическое развитие (62,9%), укладывающееся в интервал 25— 75 центиля. Среди детей дошкольного возраста 20,7% имели избыточную массу тела. Среди школьников избыточная масса, укладывающаяся в интервал 75—97 центиля, выявлена лишь у 6,6%.

Число детей с низкой массой тела (3—10 центилей) составило 3,7 % с равной частотой в младшей и старшей возрастных группах. Задержка роста выявлена у 14,5% детей, из них у 21% дошкольников и 8,7% школьников.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о значительной распространенности эндемического зоба — 494,7°/оо среди детского населения Хвалынского района Саратовской области и его неблагоприятном воздействии на физическое развитие детей и частоту сопутствующей хронической соматической патологии.

Как указывалось выше, нашими исследованиями было доказано низкое содержание йода и дисбаланс других микроэлементов в окружающей среде района. С учетом этих данных был проведен анализ содержания микроэлементов: неорганического йода, кобальта, марганца, цинка, железа, меди — в биологических жидкостях (в сыворотке крови, слюне и моче) детей с эндемическим увеличением щитовидной железы I—III степени.

Для изучения обмена йода было определено содержание неорганического йода в сыворотке крови, слюне и моче 312 детей 5—14 лет. У части из них был определен йод, связанный с белком (СБЙ), бутанол экстрагируемый йод (БЭИ) и проведен тест захвата 131 J щитовидной железой. Полученные показатели сравнивали с показателями здоровых детей, проживающих в г. Саратове. У здоровых детей содержание неорганического йода в сыворотке крови составляет в среднем 0,3±0,13 мкг%. Количество неорганического йода в слюне—7,3±0,3 мкг, что значительно превышает его уровень в сыворотке крови и отражает способность слюнных желез концентрировать йод. Выделение неорганического йода с мочой у здоровых детей значительно превышает его содержа-

ние как в сыворотке крови, так и в слюне и составляет 10,5± ±1,8 мкг%. Соотношение неорганического йода в биологических жидкостях здоровых детей 1: 24 : 33. При сопоставлении негормональной и гормональной функций йода в сыворотке крови здоровых детей отмечается преобладание гормонального йода — 1 : 18 (Н. Г. Соплякова, 1995).

Иные данные были получены у детей с эндемическим зобом. Содержание неорганического йода в сыворотке крови превышало показатели здоровых детей в 10 раз и составило 3,1 ±0,18 мкг%. Содержание его в слюне было ниже, чем у здоровых, и равнялось 5,3±0,7 мкг%. Наиболее низким было содержание неорганического йода в моче. Медиана экскреции йода составила 4,6 мкг%. Соотношение неорганического йода в биологических жидкостях значительно отличалось от здоровых и составило 1 : 1,7 : 1,5.

Учитывая, что для оценки тяжести зобной эндемии в настоящее время большое значение придается показателям экскреции йода с мочой, изучению йодурии было уделено особое внимание. Из 312 обследованных у 278 (89%) детей йодурия была низкой, причем менее 2 мкг% она отмечалась у 100 (32%), от 2 до 5 мкг,%' у 117 (36%) и выведение йода с мочой в пределах 5—10 мкг% зарегистрировано у 63 (21%) детей.

У 34 (11%) детей с различной степенью увеличения щитовидной железы экскреция йода была достаточно высокой и колебалась от 10 до 18,0 мкг%. Были проанализированы показатели выведения йода с мочой в зависимости от возраста детей. Оказалось, что на фоне общей низкой йодурии во Всей группе обследованных у детей пубертатного возраста средние показатели экскреции йода с мочой были в 2 раза выше, чем у детей в других возрастных группах. Эти данные согласуются с литературными, согласно которым в пубертатном возрасте происходят дополнительные потери йода из организма, создавая не только экзогенный, но и эндогенный дефицит йода (В. Блунк, 1970).

При определении в сыворотке крови СБЙ и БЭЙ их показатели оказались сниженными и составили: СБЙ — 3,6—■ 3,8 мкг%, БЭЙ — 3,2—3,4 мкг%. Соотношение негормональной фракции и гормонального йода составило 1:1, что значительно отличается от показателей здоровых детей (1 :18) и отражает перераспределение фракции йода в сторону повышения неорганической и снижения гормональной.

22 детям был проведен тест захвата 131 J щитовидной

железой "и у 20 из них выявлено нарушение внутритиреоид-ного обмена: у 15 детей зарегистрировано повышение захвата и накопления изотопа — через 2 часа — 28,8 — 47,6%, через 24 часа — 60,0 — 60,0%.

' У 5 детей захват и накопление были не нарушены и составили 11,2 — 25,7% через 2 часа и 28,3 — 40,6% через 24 часа. Однако у всех 20 отмечалось замедленное выведение радиоактивного йода: через 48 часов 64,7 — 67,8%, что указывает на наличие нарушения внутриорганного гормоногене-за при эндемическом зобе у детей.

Итак, полученные нами данные свидетельствуют о значительном нарушении йодного обмена у детей, проживающих в Хвалынском районе Саратовской области, заключающемся в снижении общего пула йода и повышении его неорганической фракции в сыворотке крови, что отражает нарушение процессов органификации йода в щитовидной железе.

У 125 детей 5—14 лет, имеющих увеличение щитовидной железы I —III степени, было изучено содержание микроэлементов (кобальта, марганца, меди, железа, цинка) в биологических жидкостях: сыворотке крови, слюне и моче и у большинства из них выявлено изменение микроэлементного состава. Установлено, что у детей с эндемическим зобом содержание марганца, цинка, меди в сыворотке крови было выше, а содержание кобальта меньше, чем у здоровых детей. Данные представлены в табл. 2.

Таблица 2

Содержание основных микроэлементов в сыворотке крови у детей с эндемическим увеличением щнтовидиой железы

Содержание микроэлементов (мкг%)

Группы детей Железо Медь Марганец Цинк Кобальт

С увеличением щитовидной железы. Хвалынский район Здоровые дети

* — достоверные различия по сравнению с контрольной (р<0,05).

**—достоверные различия по сравнению с контрольной

(р<0,005). '

112±8,0 112—114

**

110±18,0 97,0 ±¿0,4

**

7,9 ±0,4 2,8 ±0,24

**

346 ±50,0 118 ± 10,1

*

0,82±0,07 3,8—7,3

группой группой

Элиминация микроэлементов с мочой у-детей с зобом также была больше, чем у здоровых детей, кроме кобальта, а содержание в слюне было меньше, чем у здоровых.

При проведении корреляционного анализа между уровнями неорганического йода и остальных микроэлементов сыворотки крови была установлена положительная зависимость между концентрацией неорганического йода и уровнем марганца, железа, меди и цинка с высокими коэффициентами корреляции (г = 4-0,75; г=+0,85). С концентрацией кобальта уровень йода находился в отрицательной зависимости (Г--0,75).

С помощью корреляционного анализа также была установлена зависимость между количеством микроэлементов и содержанием тиреоидных гормонов (ТЗ и Т4). Наибольшее количество связи было выявлено у Т4. Содержание тироксина отрицательно коррелировало с уровнями йода (г=— 0,87), меди (г=—0,46), железа (г= — 0,45) и цинка (г = — 0,87) и положительно с концентрацией кобальта (г=+0,87).

Содержание ТЗ отрицательно коррелировало с уровнями меди и цинка (г= —0,45). Уровень ТТГ положительно коррелировал с концентрацией йода и железа сыворотки крови (г—+0,45) и уровнем йода в моче (г = +0,45).

Таким образом, наличие значимых прямых и обратных корреляций между тиреоидными гормонами и обсуждаемыми микроэлементами указывает на наличие взаимосвязи между ними.

Функциональная активность щитовидной железы оценивалась по количеству тиреоидных гормонов (ТЗ, Т4, ТТГ) и. по показателям тиреоидного индекса ТЗЧ-74/ТТГ, интегрально характеризующего состояние гипофизарно-тиреоид-ной системы. Интервал индекса 60—100 указывает на эути-реоидное состояние организма.

При изучении тиреоидного гомеостаза было выделено 5 типов наиболее часто встречающихся сочетаний уровней тиреоидных гормонов и ТТГ, в соответствии с которыми все обследованные были разделены на 5 групп.

I группу из 57 человек (15,3%) составили дети, у которых уровни базальных тиреоидных гормонов и ТТГ колебались в пределах нормальных величин стандартных тест-наборов. Тиреоидный индекс у данных детей равнялся 71,5± ±17,8, подтверждая эутиреоидный характер увеличения щитовидной железы.

II группа состояла из 37 детей (9,9%) с нормальными или сниженными значениями Т4 и высокими показателями ТЗ. Уровень ТТГ в этой группе детей не превышал норм стандартного тест-набора. Его концентрация, а также величина тиреоидного индекса (85,3±20,6) у этих детей отражали эутиреоидное состояние, достигающееся компенсаторным повышением ТЗ.

III группу, состоящую из 71 ребенка (19,2%), представили дети, у которых выявлены нормальные или сниженные показатели ТЗ и повышенные показатели Т4. Уровень ТТГ данных детей также колебался в пределах нормальных величин. Показатели тиреоидного индекса практически не отличались от такового предыдущей группы и составили 86,9 ± ±24,3. Таким образом, у представителей данной группы также сохранялось эутиреоидное состояние, однако с нарушением гомеостаза в виде повышения Т4.

IV, самую многочисленную группу представили 195 (52,4%) детей, у которых средние значения ТЗ соответствовали норме. Т4 был значительно ниже, чем в предыдущих группах, а ТТГ был выше нормальных показателей у 35% детей. У остальных 17% он был на верхней границе нормы, но у всех детей данной группы отмечалось значительное снижение тиреоидного индекса, который в среднем равнялся 32,3± 10,1. Эти данные свидетельствуют о гипофункциональ-ном состоянии щитовидной железы у большей части обследованных детей.

V тип распределения гормонов выявлен у 12 детей (3,6%), у которых были низкие значения ТЗ, низкие показатели Т4 и ТТГ. По-видимому, это дети с гипофункцией щитовидной железы и с нарушениями связи в системе: гипофиз — щитовидная железа, т. е. либо с наличием автономного функционирования щитовидной железы, либо с наличием вторичного гипотиреоза. Остальные комбинации соотношения гормонов не превышали 0,6%.

Итак, нашими исследованиями было доказано наличие взаимосвязи между концентрацией микроэлементов: йода, меди, марганца, железа, кобальта, цинка — и уровнями ти-реоидных гормонов. Механизм формирования эндемического зоба у детей, по-видимому, представляется следующим образом: дефицит йода во внешней среде приводит к его низкому поступлению в организм, о чем свидетельствуют низкие, показатели экскреции йода с мочой. Присутствие гойтероге-нов во внешней среде в виде высокого содержания .нитратов,

пестицидов, марганца и дисбаланса остальных микроэлементов способствует нарушению йодного обмена и процессов гор-моногенеза, по всей вероятности, на всех этапах образования гормонов, особенно на этапе образования Т4, о чем свидетельствуют как сильные отрицательные корреляционные связи Т4 с микроэлементами, так и показатели нарушения йодного обмена: накопление неорганического йода в сыворотке крови и снижение гормонального йода.

В свою очередь, тиреоидные гормоны принимают участие в обмене изучаемых биотиков: при повышении концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови происходит их усиленная элиминация с мочой и возникают предпосылки для перераспределения миркоэлементов из депо в кровь. При снижении функциональной активности щитовидной железы происходит замедление обмена микроэлементов, дальнейший их выход из депо, что наряду с гипофункцией щитовидной железы обусловливает клинику эндемического зоба.

Для доказательства данного положения изучили показатели йодного метаболизма, количества микроэлементов, тиреоидных гормонов н ТТГ в зависимости от степени увеличения щитовидной железы и сопоставили эти данные с клинической картиной эндемического зоба.

Клинико-биохимические сопоставления были проведены у 135 детей в возрасте 5—14 лет: 50 мальчиков и 85 девочек. Увеличение щитовидной железы I степени отмечалось у 41 ребенка, II степени — у 82 детей и III степени — у 12 детей.

Группу детей с I степенью увеличения щитовидной железы в основном составили дети младшего школьного возраста. При клиническом обследовании они, как правило, жалоб не предъявляли. Из сопутствующей патологии у них чаще всего выявлялся кариес зубов, нарушение осанки, хронический фарингит.

При исследовании микроэлементного состава сыворотки крови обращало на себя внимание повышение уровня неорганического йода в 5 раз по сравнению с нормой — 1,5± ±0,0 мкг% и марганца — в 2 раза больше нормы, которое составило 5,6±0,2 мкг%. Уровни остальных микроэлементов (цинка, меди, железа, кобальта) были несколько ниже нормативных величин.

Экскреция йода с мочой была низкой и колебалась в пределах 3,24±0,46 мкг%. Показатели тиреоидных гормонов и ТТГ сыворотки крови у большинства детей с I степенью уве-

личения щитовидной железы не выходили за пределы норм стандартных тест-наборов.

По данным ультразвукового сканирования, щитовидная железа чаще всего была однородной мелкозернистой эхо-структуры.

Таким образом, диффузное увеличение щитовидной железы I степени характеризуется относительным клиническим благополучием. У детей с I степенью увеличения щитовидной железы эутиреоидное состояние сохраняется за счет нормального количества тиреоидных гормонов и отмечаются умеренные изменения микроэлементного состава сыворотки крови.

Увеличение щитовидной железы II степени установлено у 82 обследованных. Дети этой группы предъявляли различные жалобы, наиболее характерными из которых были раздражительность, слабость, повышенная утомляемость, чувство давления в области шеи, частые ОРЗ.

У них значительно чаще, чем в предыдущей группе, отмечалось наличие сопутствующей патологии: нарушение осанки, хронический тонзиллит, задержка физического развития, невроз детского возраста, дискинезия желчевыводя-щих путей.

При изучении микроэлементного состава сыворотки крови было выявлено значительное повышение уровня всех микроэлементов по сравнению с детьми с I степенью увеличения щитовидной железы, кроме кобальта, содержание которого оставалось низким. Уровень марганца был повышен в 1,5 раза по сравнению с детьми, имеющими I степень увеличения щитовидной железы. Концентрация цинка ■— в 2 с лишним раза. Несколько увеличивалось содержание меди. Увеличивалась их элиминация с мочой. Показатели тиреоидных гормонов отличались большим разнообразием, но в среднем их концентрация была выше, чем у детей I группы: ТЗ составил — 1,72±0,77 нг/мл, Т4 — 117,4±41,6 нг/мл, ТТГ — 2,42 ± 1,2 Мед/л.

При объективном обследовании щитовидная железа 56 из 82 детей имела диффузную мягкоэластичную консистенцию, у 16 детей — плотноэластичную консистенцию, у 8 детей щитовидная железа была неравномерной плотности при пальпации.

По данным УЗИ, эхоструктура щитовидной железы 53 детей была диффузной мелкозернистой, у 5 в ее паренхиме регистрировались участки повышенной плотности, у 8 вся же-

леза имела усиление эхогенности, у 2 в паренхиме выявлены мелкие узлы, не доступные пальпации.

У 6 из 82 детей методом пассивной гемагглютинации по ' Бойдену были выявлены антитела в титре 1 :36—1 :216, что свидетельствовало о наличии иммунопатологического процесса щитовидной железы.

У части детей было проведено углубленное обследование, направленное на уточнение характера сопутствующей патологии с применением специальных методов исследований.

Обследование желудочно-кишечного тракта проведено 16 детям. Выявлены: хронический гастродуоденит (8); дис-кинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу (6); хронический холецистит (6); хронический гепатит (1); врожденная грыжа пищеводного отдела диафрагмы (1).

У 12 детей при объективном обследовании была выявлена функциональная кардиопатия. При углубленном обследовании с применением эхокардиоскопии и электрокардиографии у данных детей были верифицированы: пролапс митрального клапана (4), пролапс митрального и трикуспидального клапанов без нарушения гемодинамики (2), фальшхорда (3), нарушение сократительной функции миокарда (1), нарушение проводимости в виде блокады ножек пучка Гиса (4), замедление внутрижелудочковой проводимости (4).

Поражение мочевыводящей системы установлено у 11 детей в виде хронического пиелонефрита (7), дисметаболиче-ской нефропатии (4).

Итак, II степень увеличения щитовидной железы характеризуется более выраженными нарушениями тиреоидного го-меостаза, йодного обмена и микроэлементного состава, что сопровождается и более выраженными клиническими проявлениями. Изменение уровней тиреоидных гормонов, по-видимому, приводит к перераспределению микроэлементов из депо в кровь, что приводит к фордшрованию многочисленной сопутствующей патологии.

У 12 детей была установлена III степень увеличения щитовидной железы. При объективном обследовании практически все дети предъявляли различные жалобы на головную боль, утомляемость, боли в животе, низкую успеваемость в школе, раздражительность, запоры, сердцебиение, сонливость, частые ОРЗ. Все дети имели сопутствующие заболевания: кариес, нарушение осанки, сколиоз, хронический тонзиллит, задержку полового развития (2), задержку физического развития (3), функциональную кардиопатию, хрониче-

ский гастродуоденит. У 7 детей выявлялись симптомы гипотиреоза в виде сухости кожных покровов, брадикардии, склонности к запорам, снижения памяти.

Наследственную предрасположенность по развитию ти-реоидной патологии имели 8 из 12 обследованных, причем двусторонняя отягощенная наследственность была у 5 детей.

Уровень неорганического йода в сыворотке крови и слюне данной группы детей был выше, чем у детей первых двух групп, в среднем на 23%.

Обратило на себя внимание, что экскреция йода с мочой также была выше, чем у детей с I и II степенью увеличения щитовидной железы, причем у 8 детей она была низкой и колебалась от 0,8 до 5,3 мкг%, а у 4 высокой — от 11,3 до 18,0 мкг%, что обусловило более высокие средние показатели данной группы детей.

Кроме высокой экскреции неорганического йода с мочой у 4 детей также отмечалось высокое содержание неорганического йода в сыворотке крови и слюне, что позволило диагностировать у них легкую форму врожденного гипотиреоза, манифестирующего к пре- и пубертатному периоду.

Концентрация микроэлементов: цинка, марганца, меди, железа — в сыворотке крови была выше, чем у детей с I и II степенью увеличения щитовидной железы. Содержание кобальта оставалось низким и составляло 0,42—0,09 мкг%. Экскреция микроэлементов с мочой имела тенденцию к уменьшению, однако без статистически достоверной разницы. Количество тиреоидных гормонов при наличии III степени увеличения щитовидной железы было достоверно ниже, чем при увеличении I и II степени щитовидной железы: ТЗ — 1,12±0,4 нг/мл, Т4 — 68±36,7 нг/мл, а средние показатели ТТГ — 5,5±0,5 Мед/л, что указывает на наличие снижения функциональной активности щитовидной железы у детей с истинным зобом. Антитиреоидные антитела были выявлены у 4 из 12 обследованных.

При клиническом обследовании было установлено, что щитовидная железа у 8 детей была неоднородной консистенции, с наличием участков уплотнений различной величины.

Объем щитовидной железы, по данным эхографии, колебался в пределах 19,1 ±23,2 см3. Эхоструктура щитовидной железы у 5 детей была неоднородной за счет чередования участков повышенной и пониженной плотности. У двоих имело место равномерное диффузное снижение экогенности

всей железы, и у одного ребенка эхогенность была днффузно усилена.

Итак, III степень увеличения щитовидной железы характеризовалась более выраженными нарушениями йодного обмена, снижением функциональной активности щитовидной железы, значительными изменениями микроэлементного состава, связанного с дальнейшим перераспределением в организме, выходом из депо в кровь, что обусловливает более яркие клинические проявления.

Таким образом, эндемический зоб у детей — это выраженный синдром гипотиреоза и микроэлементоза, возникающий в условиях биогеохимической провинции дефицита йода и дисбаланса остальных микроэлементов. "

Одной из задач нашего исследования было выявление наиболее значимых факторов риска, способствующих развитию эндемического зоба у детей и определение их прогностической значимости в течении данного заболевания. '

Для определения прогноза того или иного заболевания в настоящее время широко используются математические методы. Нами был использован алгоритм, „предложенный В. Н. Вапником и Т. Г. Гладковым в книге «Алгоритмы и программы восстановления зависимостей» (под ред. В. Н. Вап-ника). — Москва. Наука, 1984. — 815 с.

На основании предложенных алгоритмов была разработана компьютерная диагностическая система, позволяющая прогнозировать неблагоприятное течение эндемического зоба у детей, проживающих в Хвалынском районе. Саратовской области.

С учетом разработанной методики через 5 лет после первичного обследования нами было повторно осмотрено 65 детей, проживающих в двух селах Хвалынского района. Все'обследованные были разделены на 2 группы: в I группу вошло 20 детей, у которых за прошедшие 5 лет не отмечалось изменения Величины щитовидной, железы (она оставалась I— II степени увеличения). Во II группу вошли 45 детей, у которых в динамике щитовидная железа либо увеличивалась в размерах и стала II—III степени увеличения вместо I и II степени, либо изменилась ее консистенция и плотность.

Обучение программы по распознаванию течения эндемического зоба было выявлено на двух этих выборках. Экзаменационная группа для оценки точности распознавания неблагоприятного течения состояла из 25 человек. При обучении программы задавался параметр чувствительности, рав-

ный 95°/о- При этом специфичность составила 74%. В ходе обучения распознавания течения зоба в виде промежуточных результатов компьютером выдавалось на печать количественное значение ранжирования признаков в пространстве X.

Распределение факторов риска по их информативности в. прогнозировании течения эндемического зоба представлено в табл. 3.

Таблица 3

Диагностическая математическая таблица для определения прогноза течения эндемического зоба у детей

Оценка

Признак в бал-

лах

1. Двусторонняя отягощенная наследственность по тиреоид-ной патологии

2. Повышение уровня неорганического йода в сыворотке крови

3. Нарушение эхоструктуры щитовидной железы в виде чередования участков повышенной и пониженной плотности (по данным УЗИ)

4. Высокие показатели йодурии

5. Возраст больных (13—14 лет)

6. Низкая йодурия

7. Наличие антитиреоидных антител в сыворотке крови

8. Высокая концентрация марганца в сыворотке крови

9. Хронический тонзиллит

10. Повышение ТТГ в сыворотке крови

11. Частые ОРЗ

12. Низкое содержание кобальта в сыворотке крови

13. Снижение концентрации неорганического йода в слюне

14. Повышение ТЗ в сыворотке крови

15. Отягощенная наследственность по линии матери

16. Повышение содержания цинка в сыворотке крови

17. Усиление эхоплотности щитовидной железы

18. Снижение уровня Т4 в сыворотке крови

19. Задержка физического развития

20. Частые головные боли

21. Снижение уровня обоих тиреоидных гормонов

5,2 5,0

Как видно из представленной таблицы, наибольший весовой коэффициент имеют такие диагностические признаки, как двусторонняя отягощенная наследственность по развитию тиреоидной патологии, повышение уровня неорганического йода в сыворотке крови, наличие структурных изменений щитовидной железы по данным УЗИ, высокие-показате-

ли йодурии, пубертатный возраст больных, наличие антити-реоидных антител в сыворотке крови.

При анализе перечисленных факторов риска обратило на себя внимание, что они отражают либо наличие иммунопатологического процесса щитовидной железы, либо наличие нарушения процессов гормонообразования, связанное с блоком ферментных систем. Прогностически неблагоприятным является также пубертатный возраст больных. Исходя из этого, можно сделать вывод, что детям с наличием перечисленных факторов риска неблагоприятного течения эндемического зоба необходимо обязательное назначение тиреоид-ных гормонов. Проведение лечения данных детей необходимо начинать до наступления пубертатного периода при любой степени увеличения щитовидной железы.

(Применение разработанной программы позволило с высокой степенью достоверности распознать прогностически неблагоприятное течение эндемического зоба у детей.

Итак, полученные нами данные в целом позволяют сделать следующее заключение. Хвалынский район Саратовской области является регионом зобной эндемии средней степени тяжести согласно современным критериям ВОЗ: общая распространенность зоба у детей — 49,7%, видимый размер зоба имеют 5,3% детей, медиана экскреции йода с мочой составляет 4,6 мкг%, частота врожденного гипотиреоза — 0,9%.

Причинами зобной эндемии в районе являются недостаточное содержание в окружающей среде йода, кобальта, меди, цинка, избыточное содержание марганца, пестицидов и нитратов, затрудняющих утилизацию металлов растениями.

Недостаток йода и присутствие зобогенных веществ являются основными причинами, приводящими к нарушению йодного обмена и процессов гормонообразования, что ведет к развитию эндемического зоба и значительному распространению сопутствующей патологии, обусловленной синдромами гипотиреоза и микроэлементоза.

Частота и тяжесть хронической соматической патологии нарастает параллельно степени увеличения щитовидной железы и снижения ее функциональной активности.

У части детей причинами эндемического зоба является аутоиммунный компонент, о чем свидетельствует наличие ан-титиреоидных антител у 10% детей и легкая форма врожденного гипотиреоза, что подтверждается высокими цифрами йодурии у 11% детей.

Выводы

1-п,Биохимическими и^.г.экдлрг.ичеекими. дсобеннрртями Хвальщского района С а]) атодск^ои. области -являются; низкое содержание-в почве - йода, кобальта,,цинка, избыточное, содержание марганца,- а также,-здачительная нагрузка, ¡пестицидами и нитратами.

2,-Установлена средняя степей тяжести зобной эцдемии в изучаемом радоне, согласно-современным критериям ВОЗ: общая- распространенность зоба среди .школьников, .составляет 74,71.%', медиана:экскреции йода с мочой — 4,6г.М;Кг1%,,, зоб III степени имеют 5,3% .детей,^врожденный, ^ретини^М;выявлен у 0,9%: детей.

3. Установлена значительная распространенность,-соматической патологии у. детей -г.: 1662,2%о. . Эндемический.! зоб составляет 494,7%о,;:хронические!;очаги инфекции.носоглотки — 354,6'%о, кариес зубов ,—209,9%о,: нарушения орорно-дрига-тсльного аппарата.и костно-мыщечной системы,—. 126,3%о.

(4. При популяционной; . обследовании., детског,о наделения изучаемого района: установленор что общий уровень.: хронической» соматической патологии ,у. детрй с эндемическим зобом- в ;2 раза -выше, чем у -детей без .увеличения щитр.вддной железы: в. -3 раза чаще -выявляется патология рпордр-двига-тельного аппарата, в 2,5 ;раза --^функциональная кардиопа-тия, в -2 раза:;чаще хронические очаги инфекции- досовдртки и- умственная: отсталость,, в 1,5. раза .чаще ,заболевания• же-лудочцо-к-ишечногаяракта.

г5; По результатам ультразвукового^метода/ исследования мел конодуля р н ы е: .об р а зов а ии я .выявлены у 1,5%-обследованных детей,-: что; является неблагоприятным, прогностическим признаком ^обусловливает .необходимость применения, ультразвуковой ¡диагностики при массовых.: обследованиях-детского населения.

6. Тиреоидный гомеостаз у детей с-эндемическим'-зобом характеризуется гетерогенностью--"'уровни ТЗ, Т4 и' ТТГ не выходили за нределы нормальных /колебаний- у 32,5%- детей; диссоциация тиреоидных гормонов без .повышения^ TTустановлена у 28,9% ; -повышение-уровня: ТТГ —.-у 35%iмотальное снижение ТЗ, Т4,-. ТТГ, отмечалрсь .у 3,6%; детей.

7."У Детей с эндемическим-зобом выявлено снижение общего: пула йода-в организме-(медиана экскреции1 -йода ic мочой — 4,6 мкг%) и повышение уровня неорганического йода

в сыворотке крови, связанного с процессами нарушения- ор-гацификации йодаi в щитовидной железе.

.8. Наличие высокой экскреции йода с мочой, выявленное у 11% детей с эндемическим, зобом на фоне общего низкого потребления йода, населением, свидетельствует ■ о наличии врожденного гипотиреоза.

.9. Выявлена диссоциация микроэлементов , в сыворотке крови детей с эндемическим зобом: снижение уровня кобальта при повышенной концентрации марганца, цинка, меди.

10.. Установлено, что частота и тяжесть сопутствующей патологии нарастает по мере увеличения степени щитовидной железы и снижения ее функциональной активности: при I степени увеличения щитовидной железы частота сопутствующей патологии у детей составляет"30%, при II степени — 65%, при III степени i— 94%.

II. Разработана диагностическая компьютерная система, с помощью которой выявлены ведущие факторы риска неблагоприятного течения эндемического зоба у детей: двусторонняя отягощенная наследственность по тиреоидцой патологии, высокие концентрации неорганического йода в сыворотке крови, нарушение эхоструктуры щитовидной железы (по данным УЗИ), высокие показатели йодурии, пубертатный возраст больных, низкая йодурия, наличие антитиреоидных антител, высокая концентрация марганца в сыворотке крови, повышение уровня ТТГ в сыворотке крови, хронический' тонзиллит.

Практические рекомендации.

'1. В алгоритм изучения йоддефицитных регионов, следует включить:

— определение экологических и биогеохимических особенностей конкретного региона;

— изучение распространенности эндемического' зоба среди населения, используя методы пальпации.и ультразвукового исследования щитовидной железы, определение показателей йодурии для оценки степени дефицита йода;

-— проведение профилактических и лечебных мероприятий.

2. При обследовании детей с эндемическим1 зобом 1 для прогнозирования течения заболевания рекомендуется использование разработанной диагностической.таблицы.

3. Детям, проживающим в йоддефицитных регионах средней степени тяжести и имеющим увеличение щитовидной же-

лезы I степени или без увеличения щитовидной железы, необходимо проведение профилактики эндемического зоба ан-тиструмином: дошкольникам по 1 таблетке 1 раз в неделю, школьникам — по 1 таблетке 2 раза в неделю.

4. Детям с I и II степенью увеличения щитовидной железы, у которых выявлены факторы риска неблагоприятного течения эндемического зоба, еще до наступления пре- и пубертатного периода необходимо назначение лечения тирео-идными гормонами.

5. В комплекс лечебных мероприятий при эндемическом зобе у детей рекомендовано обязательное включение средств общеукрепляющей терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нарушение гормонального гомеостаза как критерий диагностики и прогнозирования различных тиреоидных дисфункций у детей/метаболические факторы риска при эндокринопатиях у детей: Республ. сб. науч. тр. — М., 1988. — С. 90—93 (соавт. Лисенкова Л. А.).

2. Современные подходы к диагностике диффузных форм у детейЦ III Всесоюзн. съезд эндокринологов: Тез. докл. — Ташкент, Медицина, Уз. ССР. — 1989. — С. 545 (соавт. Путякова Л. И., Лисенкова Л. А.).

3. Вклад Саратовской педиатрической школы в изучение актуальных вопросов тиреоидной патологии у детей//Медицинская наука — практическому здравоохранению: Сб. науч. работ. — Саратов, изд-во Сарат. ун-та. — 1989. — С. 100—104 (соавт. Лисенкова Л. А., Балалаева Р. И., Гуляева Н. И., Попыкина А. М, Путякова Л. И.).

4. Влияние хронической тиреоидной патологии матери на состояние здоровья детей//Эндокрииная патология и гормональная терапия у детей: Тез. докл. научно-практич. конф. — Москва — Рязань. — 1990. — С. 43— 44 (соавт. Лисенкова Л. А., Чувилина Е. Г., Курмачева Н. А.).

5. Изучение состояния здоровья детей сельской местности//Возрастные особенности физиологических систем детей и подростков/IV Всесоюзная конф. «Физиология развития человека»: Тез. докл. — М., 1990. — С. 172 (соавт. Лисенкова Л. А., Гуляева Н. И., Глухова Т. В., Гуляев А. И., Попыкина А. М., Путякова Л. И.).

6. Алгоритм дифференциальной диагностики опухолевидных образований щитовидной железы у детей//Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи: Сб. науч. тр. (под ред. проф. В. О. Ольшанского). — М., 1991. — С. 108—109 (соавт. Лисенкова Л. А., Путякова Л. И., Гуляев А. И.).

7. Современные аспекты изучения эндемического зоба у детей Хва-лынского района Саратовской области//Н Всеросс. съезд эндокринологов, 22—25 октября 1991 г.: Тез. докл. — Челябинск, 1991. — С. 318 (соавт. Путякова Л. И., Максимова Е. А., Глухова Т. В., Гуляев А. И.).

8. Проблемно-целевой подход к оценке состояния здоровья детей, проживающих в эндемичной по зобу местности//Программно-целевой подход к охране материнства и детства: Тез. докл. Всесоюзн. семинара. — Л., 1991. — С. 24—25 (соавт. Путякова Л. И., Глухова Т. В.).

9. Влияние дисбаланса микроэлементов внешней среды на' функцио-

нальную активность щитовидной железы у детей//Эндокринная система организма и вредные факторы окружающей среды/IV Всесоюзн. конф. 15—19 сентября 1991 г.: Тез. докл. — Л., 1991. — С. 39 (соавт. Лисенко-ва Л. А, Путякова Л. И., Глухова Т. В.).

10. Отдаленный катамнез детей с эндемическим зобом//Пробл. эндо-кринол. — 1992. — Т. 38. — М„ Медицина. — С. 23—24 (соавт. Глухова Т. В., Путякова Л. И.).

11. Состояние здоровья детей и функциональная активность щитовидной железы в эндемичной по зобу местности//Пробл. эндокринол. —

1992. — Т. 38. — М., Медицина. — С. 25 (соавт. Путякова Л. И., Лнсен-кова Л. А., Глухова Т. В.).

12. Частота поражения системы пищеварения у детей, проживающих в эндемичной по зобу сельской месгности//Заболевания органов пищеварения у детей/Мат. научно-практнч. конф. Сарат. мед. ин-та. —, Саратов,

1993. — С. 6 (соавт. Лнсенкова Л. А., Путякова Л. И., Максимова Е. А., Гуляев А. И.).

13. О здоровье населения, подвергшегося воздействию радиоактивного йода в результате Чернобыльской катастрофы//Молекулярно-генетическне механизмы действия малых доз радиации (под ред. А. Г. Румянцева).— М., 1993. — С. 43—48 (соавт. Щеплягина Л. А., Бухны А. Ф., Семиче-ва Т. В., Глухова Г. В.).

14. Состояние здоровья детей из региона с дефицитом йода в окружающей среде//4 th European East — West Conference. Exibithion on Materials and Process. St-Peterburg (Russia), October 17—21, 1993. — S. 123 (соавт. Щеплягина Л. А., Лнсенкова Л. А., Глухова Т. В., Кур-мачева Н. А.).

15. Здоровье детей в районе зобной эидемии//Врач. — 1994. — № 7.— С. 16—17 (соавт. Щеплягина Л. А., Лнсенкова Л. А., Глухова Т. В., Курмачева Н. А.).

16. Состояние здоровья детей из регионов зобной эндемии//Актуаль-ные • проблемы санаторно-курортного лечения детей: Тр. нн-та. — Вып. 11. — Евпатория, 1993. — С. 110—11Г (соавт. Щеплягина Л. А., Глухова Т. В.).

17. Частота иммунопатологических нарушений у детей с тиреоидной патологией в районах зобной эндемш1//Интер11ацпональный иммунореаби-литациоииый журнал. — 1994. — № 1. — С. 207 (соавт. Лнсенкова Л. А., Щеплягина Л. А., Гуляев А. И., Максимова Е. А., Портянкнна Л. Б.).

18. Использование ультрасонографии в изучении эндемического зоба// Актуальные проблемы экспериментальной и клинической эндокринологии/ V съезд эндокринологов Украины, Ивано-Франковск, 14—17 сентября 1994 г.: Тез. докл. — Киев, 1994. — С. 180 (соавт. Лнсенкова Л. А., Щеплягина Л. А., Глухова Т. В., Круглов А. В.).

19. Клинические подходы к выявлению соматических заболеваний, ассоциированных с эндемическим зобом/Молекулярно-генетические механизмы действия малых доз радиации. — М„ 1993. — С. 34—42 (соавт. Щеплягина Л. А., Лнсенкова Л. А., Глухова Т. В., Какорина Е. П.).

20. Особенности уровня и структуры хронической патологии у детей, проживающих в районе зобной эндемин//Молекулярно-генетические механизмы действия малых доз радиации. — М., 1993. — С. 26—33. (соавт. Щеплягина Л. А., Лисенкова Л. А., Глухова Т. В.).

21. Особенности течения гастродуоденальной патологии у детей с эутиреоидной гиперплазией щитовидной железы//Актуальные вопросы гастроэнтерологии/Мат. 2-й научно-практич. конф. 8—10 сентября 1994 г.

(под1 ред. "проф. Э.'И.'Белобородовой). —'Томск, Изд-во Томского ун:та, 1994. — С. 13—15 (соав.т. Путякова Л. И., Ковалкова Л:;Н., Спиваков-ский'Ю.М.).

22. Роль эхографии щитовидной железы в диагностике эндемического зоба//Пробл, эндокринол. -'М, Медицина, 1994.'— Т. 40.-— С. 16—19 (соавт. Лисенкова Л. А., Щеплягина Л. А., Глухова Т. В., КругловА.'В.', Перепелова Е. М.).

23. Распространенность5 соматических1 зйбоЛёйанийгу !де¥ей'^с' эндемическим' зобом//(ПробЛ; эндокринол. — М.', Медицина,. 1994. —Т.-40.— С. 14—16 (соавт:-Касаткина Э. П., Лисенкова Л. А:;-Щеплягина Л. А1., Курмачева Н. А., Глухова Т. В., Какорина Е. П., Мартынов Н. М.).

24. Современные аспекты; изучения'эндемйчёскогбч зоба//Современные пробл. медицинской "науки: Мат. научно-практич: конф. по законченным научйым исследованиям. :— Саратов, Изд-во';меД. ун-та, 1994. — Ч. IV.— С. 25—2?.

25. Медико-социальные проблемы эндемического зоба у детей//Педиат-рия.-щ 1994.1— №' б/ '—|'С.1в—20 <соав1-'Баран6й-А;";А.;>-Щеплягийа!Л. А.,

Курмачева Н; А1.,1 Какорина'Е. П., Свинарев-М.-Ю:).< •

26. Эндемический зоб у" детей//Экология и Здоровье ребенка/по мат. научи, программ Международного фонда охраны здоровья матери' Ь ребенка: Сб. тр. — М., 1995. — С. 23—32 (соавт. Щёплягина Л. А:,1 Баранов А.' А:; Курмачева Н. А, Какорина Е. П., Свинарев М. Ю. ).'

27. Эпидемиологические и клинико-морфологические особенности рака щитовидной железы в регионе зобной эндемйи//Экология и здоровье ребенка/по мат. научн. программ Международного фонда охраны! здоровья матери и ребенка: Сб. тр. — М., 1995. — С. 46—52 (соавт. Щеплягина Л: А., Ремениик Л. В., Баранов А. А:, Румянцев А. Г:, Бухны А. Ф., Лисенкова Л. А., Максимова Е. А.",- Амирова Н.!М., Решетов Г. Н., Франк Г. А., Мокина В. Д., Грецова В. И., Харченко Н. В., Гуляев А. И.).

28. Особенности' микроэлементного состава крови у детей с эндемичным увеличением щитовидной железы//Экология и здоровье ребенка/по мат. научн; программ Международного фонда охраны зДорЬвья матери '¡I ребенка: Сб. тр. — М., 1995. — С. 42—46 (соавт. Путякова Л. И.).

29. Оценка ' психоматического статуса детей с эндемическим зобом// Новые'технологий'в пеДиатрйи: Мат.:'конгресса педиатров России, 19—

21 апреля '1995 г.,' Москва----'Мт, Йэд-во «Информатик», 1995.----С." 10

(соавт. Поляков В: К., Глухова Т. В., Путякова Л. И., Свинарев М. Ю;, Курмачева Н. А.).