Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональная и метаболическая характеристика формирования и прогнозирования уровня здоровья подростков

На правах рукописи

Барашкова Анна Борисовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФОРМИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Доктор медицинских наук Алексеева Юлия Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Каргаполов Александр Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Авдеева Татьяна Григорьевна

Доктор медицинских наук, профессор Неудахин Евгений Васильевич

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится Ц /9 " А/А РТА _ 2004 года

в ¡2 часов на заседании диссертационного совета Д.208.097.02 в Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " /ё » ФЕ&РАЛЯ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема формирования здоровья подростков приобретает в последние годы исключительную актуальность в связи с высокой распространенностью у них хронической патологии, составляющей, по данным Н.Н. Ваганова (1998), А.А. Баранова (2002) не менее 20% от общего контингента детей подросткового возраста, что весьма тревожно, так как подростки являются трудовым и военным потенциалом нашей страны.

Важнейшей задачей программы охраны здоровья детей и подростков является поиск новых подходов к профилактике, сохранению и укреплению здоровья подрастающего поколения, в том числе и к разработке современных критериев оценки состояния здоровья, к формированию групп повышенного риска (А.Г. Ильин, ЛЛ. Щеплягина, 1999; ВА. Доскин, Т.Г. Авдеева, В.Н. Шестакова, 2002).

Уровень здоровья детей, в том числе и подростков, определяется согласно рекомендациям СМ. Громбах (1984), Ю.Е. Вельтищева (1994), Р.В. Тонковой-Ямпольской (1995) в основном по клинико-функциональным показателям. Ю.А. Алексеева (2003) углубила оценку уровня здоровья детей, используя в качестве дополнительных критериев метаболические показатели липидного и минерального обмена.

Дети подросткового возраста находятся в своеобразном критическом периоде, характеризующимся неустойчивым равновесием различных систем организма, напряженным состоянием адаптационно-компенсаторных механизмов (Т.В. Карсаевская, 1983; Ю.Е. Вельтищев, 1994). В критическом периоде на фоне высокого напряжения защитно-компенсаторных механизмов организма выявляются каскадные изменения как клинико-функциональных, так и метаболических показателей, приводящие у части детей к снижению или повышению уровня здоровья (М.А. Борисова, 2003). Динамика уровня здоровья ребенка зависит от сопряжения изменений клинико-функциональных и метаболических показателей и имеет фазовый характер (Е.В. Неудахин, 1995).

Отмечено своеобразие формирования патологического процесса у детей в подростковом возрасте. Ранняя диагностика заболеваний у подростков сложна в связи с возможностью физиологических отклонений, симулирующих симптомы ряда заболеваний, а также с трудностью своевременного распознова-ния перехода преморбидных и пограничных состояний в патологию (Г.Н. Сер-дюковская, Л.Т. Антонова, 1993; В.П. Медведев, A.M. Куликов, 1996).

Проблема охраны здоровья у подростков нуждается в углубленном исследовании клинико-функциональных и метаболических особенностей его формирования с учетом полового диморфизма, возраста и исходного уровня. При этом остаются актуальными вопросы, связанные с использованием адекватных биохимических показателей в качестве критериев, позволяющих оценивать риск формирования хронических заболеваний у подростков, а также вопросы, решение которых направлено на дальнейшее совершенствование программ оздоровления подростков.

На основании вышеизложенного

БИСЛИОТЕКА С Rerepi 03 100

г

%im

Цель работы

Установить клинико-функциональные и метаболические особенности здоровья у детей подросткового возраста, позволяющие определить прогностические критерии развития хронической патологии и обосновать коррекционно-оздоровительные мероприятия.

Задачи исследования

1. Выявить особенности формирования здоровья у подростков в зависимости от возраста и пола.

2. Оценить состояние вегетативной регуляции, минерального и липидного обмена у детей подросткового возраста.

3. Определить клинико-функциональные и метаболические критерии прогноза формирования хронической патологии у подростков с учетом возраста и пола.

4. Разработать оздоровительные и коррекционные мероприятия для детей подросткового возраста из группы риска по формированию хронической патологии в зависимости от уровня здоровья и пола.

Научная новизна исследования

Установлены основные закономерности снижения уровня здоровья подростков от I к III группе здоровья с учетом возраста, пола и исходного уровня здоровья.

Впервые доказана информативность показателей липидного и минерального обмена в качестве дополнительных критериев прогноза уровня здоровья подростков с учетом возраста и пола. Выявлен наиболее информативный метаболический критерий риска формирования хронической патологии у подростков: соотношение кальция и магния в аэрозоле выдыхаемого воздуха.

Установлены нюансы полового диморфизма фазовой характеристики формирования хронической патологии, показывающие более высокие темпы смены фаз (особенно фазы срыва адаптации у девочек-подростков), связанных с особенностями сочетания факторов, определяющих здоровье, и критериев, его характеризующих, включая показатели липидного и минерального обмена, которые определяются в аэрозоле выдыхаемого воздуха.

Практическая значимость исследования

Разработаны диагностические критерии риска формирования хронической патологии у подростков с использованием клинико-функциональных и метаболических критериев, характеризующих здоровье.

Предложен комплексный подход к проведению диспансерного наблюдения детей подросткового возраста из группы риска по формированию хронической патологии.

Внедрена дифференцированная программа оздоровления подростков группы высокого риска, учитывающая выявленные критерии полового диморфизма и основывающаяся на этапном подходе выбора коррекционно-оздоровитель-ных мероприятий с оценкой их эффективности, позволяющая разработать индивидуальное программы, оздоровления подростков.

Основные положения, выносимые на защиту

Формирование хронической патологии у подростков имеет фазовую характеристику с учетом полового диморфизма, причем у девочек-подростков отмечаются более высокие темпы смены фаз, по сравнению с мальчиками, что обусловлено более ранней реализацией у них факторов риска. Установленная достоверная прямая корреляционная связь между соотношениями АМо/Ах и кальций/ магний у детей подросткового возраста Ш группы здоровья свидетельствует о сопряженности нарушения вегетативной регуляции и изменения показателей минерального обмена у подростков с хроническими заболеваниями.

Показатели липидного и минерального обмена, а именно: уровень диеновых конъюгат, лактата, соотношение кальция и магния, калия и натрия, холестерина и фосфолипидов выступают в качестве дополнительных прогностических критериев риска развития хронической патологии у подростков с учетом возраста и пола.

При проведении коррекционно-оздоровительных мероприятий у подростков целесообразно учитывать особенности их здоровья, возраст и половой диморфизм. Для оценки их эффективности необходимо использовать показатели липидного и минерального обмена.

Апробация работы

Результаты работы доложены на I областной научно-практической конференции «Научные проблемы устойчивого развития Тверской области» (Тверь, 1997), на Всероссийской конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 1997); на научно-практической конференции «Экология и здоровье детей» (Москва, 1998), IV Международной научно-практической конференции «Образование и здоровье» (Калуга, 1998); на VIII и IX национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1998, 1999), VIII и IX съездах педиатров (Москва, 1998, 2001).

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в клиническую практику городского подросткового центра, детских поликлиник г.Твери, в средних школах № 35,27,10, а также в учебный процесс кафедры педиатрии № 1 Тверской государственной медицинской академии. Результаты работы легли в основу 3 методических писем, утвержденных Департаментом здравоохранения Тверской области. Результаты работы использованы для разработки Тверской региональной программы «Охрана здоровья женщин и детей». По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на /7? страницах, иллюстрирована 38 таблицами и 23 рисунками. Библиографический список литературы содержит 178 отечественных и 70 зарубежных источников.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач нами обследовано 992 подростка с различным уровнем здоровья в возрасте от 10 до 17 лет. Дети разделены на группы с учетом возраста, пола и уровня здоровья:

- первая группа включала 341 ребенка, первичный осмотр которых проводился в препубертатном периоде (в возрасте от 10 до 12 лет);

- во вторую группу вошли 329 детей, обследованных в пубертатном периоде (в возрасте от 13 до 15 лет);

- третью группу составили 322 подростка юношеского возраста (16-17 лет).

Отобранные группы были относительно однородные по возрастнополово-

му составу.

За детьми велось лонгитудинальное наблюдение на протяжении шести лет от препубертатного периода (10-12 лет) до юношеского возраста (1617 лет). Среди детей первой группы было 285 школьников, отобранных методом случайной выборки и 56 школьников с I группой здоровья, имеющих отягощенный анамнез не более, чем по двум факторам риска, отобранных методом выборочного подхода, которые составили группу контроля.

Основными базами исследования явились общеобразовательные учреждения г.Твери (средние школы № 35, 27,10), детская поликлиника № 1 городской больницы №6, а также отделения детской городской больницы №1 и областной детской клинической больницы.

В работе использованы клинические, функциональные, лабораторные и статистические методы исследования

Комплексная диагностика уровня здоровья проводилась по СМ. Громбаху (1984), Р.В. Тонковой-Ямпольской (1994), Ю.Е. Вельтищеву (1994), В.А. Доскину (2002). У каждого ребенка оценивались факторы, определяющие уровень здоровья (индекс генеалогической отягощенности, биологические и со-циально-средовые факторы), и критерии, характеризующие уровень здоровья (физическое и половое развитие, нервно-психическое здоровье, уровень резистентности (по количеству острых заболеваний), функциональное состояние, наличие или отсутствие хронических заболеваний и пороков развития). У девочек определялись морфотипы по В.Д. Кравчик, Т.М. Глыбиной, Л .Д. Заяц (1976). Репродуктивные возможности организма девочек оценивали на основании становления и характера менструальной функции и данных акушерско-гинекологичес-кого анамнеза.

Диагностика групп здоровья осуществлялась согласно приказа № 60 МЗ РФ от 14.03.95. Диагностика III группы здоровья проводилась на основании наличия хронической патологии в соответствии с протоколами диагностики Международной классификации болезней (МКБ-10,1997).

Определение функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы детей проводилось по таблице оценок исходного вегетативного тонуса (Н.А. Белоконь и М.Б. Кубергер, 1987; A.M. Вейн, 1991),

клиноортостатической пробы (КОП), кардиоинтервалографии (КИГ) и электрокардиографии (ЭКГ)-

В аэрозоле выдыхаемого воздуха определялись показатели метаболизма: содержание холестерина (ХС), ацилгидроперекисей (АГП), диеновых конъю-гат (ДК), кальция (Са), магния (Mg), калия (К), натрия (Na) и лактата при помощи наборов стандартных реактивов фирм «Лахема» и «Олвекс». Фосфоли-пиды (ФЛ) определялись по методу Г.А Грибанова (1980).

Сбор аэрозоля выдыхаемого воздуха проводился с помощью специального аппарата по методу Ю.А Алексеевой (2003).

Математическое планирование объема необходимых исследований осуществлялось по В.В. Власову (1988). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов вероятностной статистики. В ходе работы был проведен многофакторный анализ и кластеризация. Для распознавания классов признаков и построения экспертной системы использован упрощенный вариант последовательного анализа А. Вальда - неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания образов, предложенная А.А. Генкиным и Е.В. Гублером (1987). Диагностическая информативность признаков определялась по формуле С. Кульбака (1967). Для оценки достоверности полученных результатов использовались параметрические (критерий Стьюдента с учетом поправки Бонферони) и непараметрические критерии (метод угловых отклонений Фишера). Определение корреляционной взаимосвязи между показателями проводилось на основании расчета линейного коэффициента корреляции Браве-Пирсона. В ходе обработки материала использовался персональный компьютер Intel Pentium II / 128 Mb с лицензионным пакетом статистических программ SPSS 6.2 и Biostat 2.0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Начальным этапом исследования послужила оценка исходного уровня здоровья детей в возрасте 10-12 лет и его динамики с учетом возраста и пола.

Проведенные исследования показали, что в 10-12 лет около половины всех обследованных детей, как мальчиков (55,8%), так и девочек (52,6%) было отнесено ко II группе здоровья, треть детей была отнесена к III группе здоровья (рис. 1,2 ).

С возрастом у подростков отмечалось уменьшение доли детей со II группой и нарастание удельного веса детей с III группой здоровья, причем в пубертатном периоде темпы формирования хронической патологии у девочек были почти в 2 раза выше, чем у мальчиков. В результате для девочек в 13-15 лет был характерен примерно одинаковый удельный вес II и III группы здоровья (44,4% и 42,7% соответственно), в то время, как у мальчиков такое соотношение групп здоровья наблюдалось только к 16-17 годам (р < 0,05). Наши данные согласуются с данными О.Е. Талицкой (2002), установившей, что трансформация физиологических процессов в патологические в пубертатном возрасте чаще отмечается у девочек, чем у мальчиков.

Примечание: * достоверность различий (р<0,05) по сравнению с 10-12 летними детьми

Рис. 1 Удельный вес групп здоровья (в %) у мальчиков в зависимости от

возраста.

Примечание: * достоверность различий (р<0,05) по сравнению с 10-12 летними детьми Рис. 2 Удельный вес групп здоровья (в %) у девочек в зависимости от возраста.

Установлено, что у девочек с III группой здоровья во все периоды наблюдения достоверных различий в встречаемости сочетанного отягощения по двум и трем видам анамнеза (генеалогическому, билогическому, социально-средо-вому) выявлено не было, в то время, как у мальчиков с III группой здоровья отмечалось преобладание отягощения по двум видам (р < 0,05), что подтверждает мнение Ю.Е. Вельтищева (1998), И.М. Воронцова (1999) о меньшей биологической устойчивости организма мальчиков. К16-17 годам в III группе здоровья выявлено нарастание удельного веса мальчиков с сочетанным отягощением по трем видам анамнеза (р < 0,05). От препубертатного периода к 16-17 годам нарастал на 19,9% удельный вес детей с неблагоприятными социально-средовыми факторами (р < 0,01), что не противоречило результатам исследо-

ваний В.Н. Шестаковой (1999), Э.С. Акопова (2002) о доминировании социаль-но-средовых факторов у детей школьного возраста.

Быстрые темпы формирования хронической патологии в раннем подростковом периоде и высокая частота сочетанного отягощения по трем видам анамнеза у девочек (43,8%), по сравнению с мальчиками (21,1%) (р < 0,05), в III группе здоровья, может, свидетельствовать как ни пародоксалыю, с одной стороны, о более высокой биологической надежности женского организма, а с другой - о более ранней реализации факторов риска у девочек, связанной с их клинико-функциональными и метаболическими особенностями в пубертатном периоде, обусловливающими наибольшую чувствительность их организма к внешним факторам.

При анализе динамики критериев, характеризующих здоровье подростков, была выявлена зависимость характеристики клинико-функциональных показателей от уровня здоровья, пола и возраста. Так, по мере ухудшения здоровья увеличивался удельный вес детей с дисгармоничным физическим развитием, с отклонениями в половом развитии, с нервно-психическими нарушениями, с низкой резистентностью и плохим функциональным состоянием.

При изучении критериев, характеризующих здоровье подростков в зависимости от пола, обнаружено значительное число девочек с высоким уровнем физического развития (25%), а также с опережением полового развития (18,4%) в III группе здоровья по сравнению со II группой (9,2% и 5,4% соответственно) (р < 0,05), в отличие от мальчиков, что может быть связано с приоритетом значимости и уязвимости у девочек репродуктивной функции перед остальными. По нашему мнению, при снижении уровня здоровья у девочек происходит аккумуляция деятельности всех интегративных систем организма, направленная на обеспечение реализации их репродуктивных возможностей в будущем. Кроме того, у девочек с III группой здоровья, по сравнению с мальчиками, чаще встречалось резко дисгармоничное физическое развитие (28,6% и 11,1% соответственно) (р < 0,05).

При изучении клннико-функциональных критериев у подростков в зависимости от возраста было установлено, что у девочек с 10 до 15 лет, а у мальчиков в 13-15 лет во II группе здоровья отмечались наихудшие показатели функционального состояния. Кроме того, с 10 до 15 лет отклонения в физическом и половом развитии выявлялись чаще у девочек, нежели у мальчиков. У девочек с III группой здоровья в 10-15 лет чаще, чем у мальчиков диагностировалась сочетанная хроническая патология.

У подростков II группы здоровья, сохранивших уровень здоровья в пубертатном возрасте, в 16-17 лет отмечалось улучшение показателей, характеризующих их уровень здоровья. Так, во II группе здоровья в юношеском возрасте увеличивался удельный вес девочек с гармоничным физическим развитием и уменьшалась доля подростков с плохим функциональным состоянием, по сравнению с пубертатным периодом.

Формирование хронической патологии у подростков, по-видимому, происходит за счет трансформации функциональных и морфологических отклоне-

ний, что согласуется с мнением Л.Ф. Бережкова (1993). Об этом свидетельствует более частое выявление во II группе здоровья у детей с 10 до 12 лет патологических отклонений и уменьшение их частоты с возрастом.

При анализе критериев, характеризующих уровень здоровья, был сделан акцент на изучение вариабельности сердечного ритма и его вегетативной регуляции. По мере снижения уровня здоровья у детей с 10 до 15 лет определялось увеличение количества подростков с дизритмиями, что, вероятно, связано с нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма, приводящим к электрической нестабильности миокарда.

Проведенное исследование вегетативной регуляции у подростков показало, что максимальное напряжение регуляторных механизмов и рассогласование симпатических и парасимпатических влияний (по данным соотношения АМо/Дх) было характерно для детей с II и III группами здоровья. При этом для девочек максимальное значение данного соотношения выявлено в 10-12 лет (113,7 и 128,5 соответственно), а для мальчиков - в 13-15 (103,54 и 145,64 соответственно), что свидетельствует о выраженном напряжении компенсаторных механизмов вегетативной адаптации в период появления вторичных половых признаков, как следствия эндокринной перестройки.

При оценке фаз нарушений вегетативной регуляции по Е.В. Неудахину (1992, 2000), изменения показателей КИГ у девочек II группы здоровья в возрасте 10-12 лет соответствовали фазе относительной компенсации, III группы - фазе декомпенсации, в то время как у мальчиков II группы здоровья -фазе адаптации, а III группы - фазе относительной компенсации. В возрасте с 13 до 15 лет у девочек II и III группы здоровья определялась фаза декомпенсации, а у мальчиков динамика показателей КИГ была аналогичной изменениям девочек с 10 до 12-летнего возраста, что можно объяснить более ранним наступлением пубертатного периода у девочек, в связи с чем у них более выражена напряженность адаптационно-компенсаторных механизмов, и, следовательно, более высок риск «срыва» адаптации.

Установленное напряжение защитно-компенсаторных механизмов у подростков с различным уровнем здоровья подтверждалось не только элементами вегетативной дисфункции, но и соответствующими метаболическими изменениями, причем половой диморфизм в показателях липидного и минерального обмена был выражен в зависимости, как от их уровня здоровья, так и от возраста.

По мере снижения уровня здоровья подростков (от I к III группе здоровья) было характерно повышение уровня диеновых конъюгат, лактата, соотношений кальция и магния, калия и натрия, холестерина и фосфолипидов в аэрозоле выдыхаемого воздуха, свидетельствующее о нарастании цитодетергентных процессов, гипоксии, изменении проницаемости клеточных мембран и нарушении энергетического обеспечения организма.

У мальчиков II группы здоровья было выявлено повышение уровня диеновых коньюгат, кальция и лактата к 13-15 годам (р < 0,05), тогда как для девочек были характерны стабильно высокие значения показателей с 10- до 15-летнего возраста, причем у девочек в препубертатном периоде содержание кальция и диеновых конъюгат было выше, чем у мальчиков (р < 0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика биохимических

показателей аэрозоля выдыхаемого воздуха у детей II группы здоровья в зависимости от пола и возраста, М+т

Показатели дк (мкмоль /л) Ca (ммоль /л) Mg (ммоль /Л) К (мкмоль /л) Na (мкг /мл) Лактат (ммоль /л) ХС (мкг/мл) ФЛ (мкг/мл)

пол возраст

Мальчики 10-12 лет (п=69) 48,81 ±3,35 0,069 ±0,0033 0,032 ±0,0016 255,41 ±15,04 19,98 ±1,24 74,26 ±5,01 1,58 + 0,08 2,66 ±0,14

13-15 лет (п=51) 60,34* + 4,05 0,079 * + 0,0037 0,032 + 0,0014 272,56 ±17,09 20,31 ±1,13 88,52* ±5,14 1,69 ±0,09 2,80 ±0,16

Девочки 10-12 лет (п=75) 64,37** + 4,28 0,092** ±0,0054 0,036 ±0,0017 268,49 + 19.76 20,26 ±1.17 84,17 ±6,50 1.73 ±0,09 2,81 ±0,15

13-15 лет (п=54) 68,42 + 4,15 0,086 ±0,0045 0,03* ±0,0015 278,31 ±18.15 19,24 ±1,32 83,24 ±6,27 1,82 ±0,11 2,88 ±0,16

Примечание: * достоверность различий (р<0,05) по сравнению с детьми в возрасте 10-12 лет; ** достоверность различий (р<0,05) по сравнению с мальчиками

Следует отметить, что у девочек с III группой здоровья в препубертатном периоде также выявлялся более высокий уровень диеновых конъюгат, лакта-та, соотношений Ca/Mg, ХС/ФЛ, по сравнению с мальчиками (р < 0,05) (рис. 3).

Достоверных различий показателей группы контроля от возрастных нормативов (Ю.А. Алексеева, 2003) выявлено не было.

Следовательно, при динамическом наблюдении за подростками с II и III группами здоровья определялось увеличение удельного веса отклонений в физическом и половом развитии, функциональном состоянии, а также нарушение вегетативной регуляции и повышение показателей, характеризующих липидный и минеральный обмен у девочек с 10- до 15-летнего возраста, у мальчиков с 13 до 15 лет. В то же время у подростков со II группой здоровья наблюдалось нивелирование клинико-функциональных и метаболических отклонений к 1617-летнему возрасту, что, по-видимому, связано с тем, что пубертатная перестройка у ребенка выступает в роли мощной естественной нагрузочной пробы, выявляющей все ранее скрытые дефекты систем обеспечения гомеостаза.

Следует отметить, что у мальчиков и девочек с III группой здоровья установлена достоверная прямая корреляционная связь (г = 0,48; р < 0,01) баланса симпатических и парасимпатических влияний с соотношением Ca/Mg

в аэрозоле выдыхаемого воздуха, свидетельствующая о сопряженности нарушений вегетативной регуляции и минерального обмена у подростков с хроническими заболеваниями.

Следовательно, формирование хронической патологии характеризуется фазо-востью от изолированного изменения показателей метаболизма к сопряжению из-

ДК лактат K/Na Ca/Mg ХС/ФЛ

Примечание: 'достоверность различий (р < 0,05) при сравнении с мальчиками

Рис. 3 Сравнительная характеристика динамики показателей метаболизма мальчиков и девочек III группы здоровья в 10-12-летнем возрасте.

менений клинико-функциональных и метаболических показателей, которые приводят, в свою очередь, к их стойким изменениям и снижению уровня здоровья детей, в том числе к формированию хронической патологии. Наши исследования в основном подтверждают исследования Е.В. Неудахина (1995), дополняя их в части учета полового диморфизма.

Следующим этапом работы явилось установление критериев риска формирования хронической патологии, в связи с чем у детей подросткового возраста с I и II группами здоровья были выделены группы исследования с градацией внутри групп по полу:

1 группа - дети, у которых сохранялся исходный уровень здоровья до 1617 лет (156 подростков, из них 83 (53,21%) мальчика и 73 (46,8%) девочки);

2 группа - подростки, у которых определено формирование хронической патологии к 13-15-летнему возрасту (35 детей, из них 12 (34,29%) мальчиков и 23 (65,71%) девочки);

3 группа - дети, у которых отмечено снижение уровня здоровья до III группы к 16-17 годам (20 человек, в том числе 10 (50%) мальчиков и 10 (50%) девочек).

Проведенный многофакторный анализ среди детей с различными темпами снижения уровня здоровья позволил выявить наиболее прогностически значимые интегративные показатели с расчетом информативности и диагностической значимости признака.

На основании наиболее информативно--значимых клинико-функциональных и метаболических критериев была дана характеристика подростков групп высокого риска по формированию хронической патологии в зависимости от возраста и пола (табл. 2).

Наиболее информативными прогностическими маркерами риска явились: сочетанное отягощение факторов, определяющих здоровье; дисгармоничность

физического развития; отклонения в темпах полового созревания; низкая резистентность; гиперсимпатикотоническая и асимпатикотоническая вегетативная реактивность, недостаточное и смешанное обеспечение вегетативной деятельности; синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ).

Обращает на себя внимание, что фактором риска формирования хронических заболеваний у девочек явилось опережение полового развития, а у детей обоего пола - высокий уровень физического развития. Следовательно, превы-

Таблица 2. Характеристика подростков группы высокого риска по формированию хронической патологии в зависимости от возрастного периода и пола.

Клинико-функциональная харак- Характери- Характери-

ь теристика стика стика

Л О. et вегетатив- метаболизма

о о ной

с? с регуляции

Сочетанное отягощение по трем Асимпати- Значение

видам анамнеза (генеалогическо- котониче- показателей

му, биологическому, социально- ская вегета- ДК > 40%,

средовому), высокое физическое тивная реак- АГП > 65%,

S К развитие, резко дисгармоничное тивность, лакгата>55%,

V о развитие, опережение полового недостаточ- соотношения

о 0J развития, очень низкая резистент- ное вегета- Ca/Mg >2,7;

п ность, НМЦ в периоде становле- тивное K/Na >16,0;

ния менструальной функции, уро- обеспечение ХС/ФЛ >0,66

вень гемоглобина на нижней гра- деятельно-

нице нормы, электрокардиографи- сти

ческие признаки: тахикардии и

о Ц тахиаритмии; перегрузка левого

Г) желудочка или преобладание его

3 биопотенциала

Сочетанное отягощение более чем Гиперсим- Значение

по двум видам анамнеза, высокий патикотони- показателей

уровень физического развития, ческая и ДК >30%,

дисгармоничное развитие, низкая асимпатико- АЦГ >50%,

3 резистентность, астенические про- тоническая лактата>40%,

S £Г явления, электрокардиографиче- вегетатив- соотношения

ские признаки: синдром ранней ная реактив- Ca/Mg >2,3;

S реполяризации желудочков ность, сме- K/Na >15,0

шанное и

недостаточ-

ное вегета-

тивное

обеспечение

деятельно-

сти

Продолжение табл. 2.

Й «Л

Т

Отягощение по трем видам анамнеза (генеалогическому, биологическому, социально-средовому), низкое и высокое физическое развитие, резко дисгармоничное физическое развитие, опережение и отставание полового развития, нарушения менструального цикла в периоде становления менструальной функции, астенические проявления, очень низкая резистентность, электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка или преобладания его биопотенциала__

Асимпати-котони-ческая вегетативная реактивность, недостаточное и смешанное вегетативное обеспечение деятельности

Значение

показателей

ДК>55%,

АГП>75%,

лакгата>60%,

соотношения

СгМё>3,0; К/Ка>17,5; ХС/ФЛ>0,70

Отягощение по трем видам анамнеза (генеалогическому, биологическому, социально-средовому), высокое физическое развитие, дисгармоничное физическое развитие, отставание полового развития, астенические проявления, низкая и очень низкая резистентность, уровень гемоглобина на нижней границе нормы, электрокардиографические признаки: бради- и тахикардии, бради- и тахиаритмии, синдром ранней реполяризации желудочков, перегрузка левого желудочка, дискинезия желчевы-водящих путей_

Асимпати-котони-ческая и гиперсимпа-тикотониче-ская вегетативная реактивность, смешанное и избыточное вегетативное обеспечение деятельности

Значение

показателей

ДК>40%,

АГП>60%,

соотношения

Са/К^>2,6;

ХС/ФЛ >0,64

Примечание: показатели липидного и минерального обмена в сравнении со средневозрастными нормами (по Ю. А. Алексеевой, 2003).

шение физиологических возрастных показателей физического и полового развития способствует формированию у подростков хронической патологии.

Метаболическими маркерами риска формирования хронической патологии у детей подросткового возраста являлись следующие показатели: повышенный уровень лактата, диеновых конъюгат, соотношения кальция и магния, калия и натрия, а также холестерина и фосфолипидов по сравнению со средневозрастными нормативами, что свидетельствовало о нарастании гипоксии, усилении ПОЛ и изменении проницаемости мембран и подтверждалось исследованиями В.А. Кузнецовой (2000), Ю.А. Алексеевой (2003). Следует отметить, что выявленный метаболический критерий риска формирования у подростков хронической патоло-

гин (соотношение кальция и магния), обладал высокой информативностью независимо от периода обследования и пола.

Полученные результаты свидетельствовали о более выраженных отклонениях в показателях у девочек группы риска (р < 0,05), что косвенно может свидетельствовать о более высокой биологической устойчивости женского организма. Подобные особенности были отмечены В.Н. Серовым (1997), А.Ф. Виноградовым (1999), А.А. Барановым (2000).

Следует отметить, что у детей, имеющих I группу здоровья в 10-12 лет, у которых впоследствии сформировалась хроническая патология, в препубер-татном периоде выявлялись только изменения показателей липидного и минерального обмена, тогда, как у подростков, имеющих II группу здоровья диагностировались еще и клинико-функциональные изменения, что ясно показывает первичность биохимических изменений и их раннее появление по сравнению с клинико-функциональными отклонениями и обосновывает необходимость использования метаболических показателей в качестве маркеров угрозы хрони-зации патологических процессов.

Выявленные при динамическом наблюдении периоды максимальных изменений показателей липидного и минерального обмена у девочек с 10 до 15 лет, а у мальчиков с 13 до 15 лет определили дифференцированнный подход к срокам проведения диспансерного наблюдения и коррекционно-оздоровительных мероприятий у подростков, которые следует начинать в зависимости от пола ребенка, а именно с 10-летнего возраста - у девочек и с 13-летнего - у мальчиков.

Выделение факторов риска формирования хронической патологии у детей подросткового возраста позволило осуществить научный подход к разработке этапного метода наблюдения за подростками из группы высокого риска по формированию хронической патологии (рис. 4), а также усовершенствовать коррекционно-оздоровительные мероприятия.

Разработанный комплекс коррекционно-оздоровительных мероприятий у подростков из группы высокого риска формирования хронической патологии включает четыре этапа, причем на каждом этапе решаются задачи в следующей логической последовательности (табл. 3):

1 этап - оптимизация уровня энергетического метаболизма: медикаментозная коррекция липидного и электролитного обмена с помощью комплексного витаминного препарата с минеральными веществами и антиоксидантами («Вит-рум»), в возрастной дозировке в течение 30 дней и немедикаментозная коррекция (диетотерапия; добавление в пищу льняного масла в возрастной дозировке) в течение 30 дней, так как без оптимизации энергетического обмена невозможно добиться устойчивого восстановления нарушенных функций.

2 этап - достижение устойчивого равновесия вегетативной регуляции с переводом метаболизма на аэробный путь энергообеспечения (назначение дозированной физической нагрузки по методу М.А. Борисовой, ЮА Алексее-

1этап. Первичный отбор подростков в группу высокого pi ска _по формированию хронической патологии_

Проводится врачами детских поликлиник (педиатрического сгдежния и отделения организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях)

Включает

клинико-функциональное обследование всех девочек 10-летнего возраста и мальчиков 13-летнего возраста для первичного отбора в группу высокого риска по формированию хронической патологии

Методы исследования

1) Комплексная оценка уровня здоровья I ю критериям, характеризующим здоровье с оценкой группы здоровья согласно приказа МЗ РФ №60 от 14.03.95.

2) Инструментальное исследование вегетативной нервной системы и оценка вегетативной реактивности, варианта вегетативного обеспечения деятельности (КИТ, КОП)_

На 2 этап наблкзде: мя переводятся подростки с клштико-функциональными факторами риска формирования хронической патогопт^табл. 2)_

2 этап. Углубленное обследование подростков из группы высокого риска по формированию хронической патологии

Проводится узкими специалистами, медицинскими работниками функционального отделения и лаборатории д етской поликлиники

Включает

функциональное и биохимическое обследование подростков из группы высокого риска по формированию хронической патологии, выявленных 11а 1 этапе

Методы исследования:

1) Инструментальное исследование сераечнооосудисшй системы (ЭКГ по стандартной методике-12 отведений).

2) Определение в аэрозоле выдыхаемого воздуха уровня кальция и магния с расчетом соотношения Ca/Mg

На 3 эггал габлкдашя переводятся подростки с ЭКГ-прюнаками, являющимися кр1ггериями риска по формированию хро! пиеской патологии и увеличешем соотношения

Зэтши Специализированное обследование подростков из группы высокого риска по формированию хронической патологии

Проводится Включает Методы исследования:

на базе городского подросткового центра, консультативно-диа-шосгических отделений областных больниц, специатпи-рованных цзпров (кардиологического, аршмсшогического, эвдокринолотчео кого, др.) оценку метаболических показателей у подростков, отобранных на 2 этапе Определение в аэрозоле выдыхаемого воздуха уровня диеновых коньюгат, ацилгцдроперекиссй, лактата, соотношения калия и натрия

При выявлении у подростков метаболических критериев риска (табл. 2) применение этапных ксррекцисягно-оздоровителы шх мероприятий с оценкой показателей вегетативной регуляции и контролем показателя! метаболизма

Рис. 4 Схема этапного метода диспансерного наблюдения подростков из группы высокого риска по формированию хронической патологии с учетом возраста и пола.

Таблица 3. Этапы коррекционно-оздоровительных мероприятий для подростков из групп высокого риска по развитию хронической патологии.

S с Этапы профилактики и коррекции Кратность наблюдений и контроль эффективности

Мальчики 1 этап: Достижеиие оптимального уровня энергетического метаболизма: медикаментозная коррекция липидного и электролитного обмена с помощью комплексного витаминного препарата с минералами и антиоксидаитами («Витрум») и немедикаментозная коррекция (диетотерапия; добавление в пищу льняного масла) в возрастной дозировке в течение 30 дней. 2 этап: Физические методы оздоровления с помощью дозированных физических нагрузок до достижения устойчивого равновесия вегетативной регуляции (динамическая и статическая нагрузка в зависимости от «коэффициента постнагрузочного напряжения»). 3 этап: Достижение оптимальной деятельности центральной и вегетативной нервной системы, иммунной системы методом низкочастотной лазеротерапии (длина волны 0,63-0,89 мкм в сочетании с магнитным полем 25 мТл, курсами по 10 дней 2 раза в год). 4 этап: Оптимизация нутриционального статуса: диетотерапия с индивидуальным подбором нутриентов для поддержания и коррекции измененных функций, санаторно-курортное лечение по профилю. Контроль метаболических показателей липидного и минерального обмена (контроль уровня диеновых конъюгат, ацилгндропере-кисей, лактата, соотношения Ca/Mg, K/Na). Контроль показателей деятельности вегетативной нервной системы. Врачебный контроль 1 раз в полугодие с оценкой вегетативного статуса и показателей энергетического гомео-кинеза. Врачебный контроль с интервалом 6 месяцев, с оценкой уровня здоровья по клинико-функциональным и метаболическим критериям.

| Девочки 1 этап: Достижение оптимального уровня энергетического метаболизма: применение витаминных и минеральных комплексов в возрастной дозировке («Витрум») и немедикаментозная коррекция обмена (диетотерапия; добавление в пищу льняного масла) в возрастной дозировке в течение 30 дней (2 курса с интервалом 1 месяц). По показаниям (гемоглобин на нижней границе нормы) назначение препаратов железа в возрастной дозировке («Ферроплекс» и др.). 2 этап: Физические методы оздоровления с помощью дозированных физических нагрузок до достижения устойчивого равновесия вегетативной регуляции (динамическая и статическая нагрузка в зависимости от «коэффициагта постнагрузочного напряжения»), 3 этап: Одновременное назначение по показаниям (низкая и очень низкая резистентность) адаптогенов и иммунокоррек-торов («Тонзильгон», «Иммунал», «Афлубин», «Анаферон») в возрастной дозировке в течение месяца. Физиотерапевтические методы оздоровления (климатотерапия, фитотерапия, ионотерапия, кислородные коктейли). 4 этап: Оптимизация нутриционального статуса: диетотерапия с индивидуальным подбором нутриентов для поддержания и коррекции измененных функций, санаторно-курортное лечение по профилю. Контроль метаболических показателей липидного и минерального обмена (контроль уровня диеновых конъюгат, ацилгкпропере-кисей, лактата, соотношения Ca/Mg, K/Na). Клинический анализ крови по показаниям. Контроль показателей деятельности вегетативной нервной системы. Скрининговый контроль клеточного и гуморального звена иммунитета. Врачебный контроль с интервалом 6 месяцев, с оценкой уровня здоровья по хлинико-функциональным и метаболическим критериям.

вой, А.В. Курочкина (2003) в зависимости от «коэффициента постнагрузочного напряжения») в течение 30 дней.

3 этап - оптимизация деятельности иммунной системы методом низкочастотной лазеротерапии (длина волны 0,63-0,89 мкм в сочетании с магнитным полем 25 мТл) в течение 10 дней, у детей с низкой резистентностью применение адаптогенов и иммунокорректоров («Тонзилгон», «Иммунал», «Афлубин») в возрастной дозировке в течение 30 дней.

4 этап - ликвидация дефицитов пищевых ингредиентов, включая и микро-нутриенты с помощью диетотерапии с индивидуальным подбором нутриентов для поддержания и коррекции измененных функций и дефицита белка.

В отличие от мальчиков, у девочек необходимо начинать коррекционные мероприятия раньше, а именно с 10-летнего возраста, и исключать мероприятия, направленные на стимуляцию деятельности желез внутренней секреции.

Кроме разработанных коррекционно-оздоровительных мероприятий, 4-зтапная программа включает контроль эффективности проводимого оздоровления с оценкой уровня здоровья по клинико-функциональным и метаболическим критериям.

Использование вышеназванного комплекса позволило улучшить показатели здоровья детей на экспериментальных площадках кафедры педиатрии № 1 ТГМА за счет снижения заболеваемости, подтвержденное уменьшением количества часто болеющих детей в 2,4 раза, положительной динамикой уровня здоровья подростков на фоне улучшения показателей метаболизма.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить зависимость выраженности сопряжения факторов, определяющих здоровье у подростков и критериев, его характеризующих, от пола и уровня здоровья. Они показали необходимость разработки нового этапного подхода к формированию здоровья у детей подросткового возраста, с учетом взаимосвязи показателей соматического, репродуктивного, нервно-психического здоровья и использованием клинико-функциональных и метаболических критериев для выделения групп высокого риска развития хронических заболеваний. Этапный подход позволяет успешно проводить коррекцию функциональных отклонений, нивелируя их метаболический фундамент.

ВЫВОДЫ

1.Установлены половозрастные особенности возникновения хронической патологии у детей подросткового возраста, характеризующиеся половым диморфизмом фазовой структуры ее формирования, более ранним началом ( с 10-12 лет) и более высокими темпами ее развития в раннем подростковом периоде у девочек, по сравнению с мальчиками, что требует разработки индивидуальных программ управления здоровьем у подростков на различных этапах их медицинского обслуживания.

2. Выявлена зависимость клинико-функциональных показателей, показателей лигащного и минерального видов обмена от возраста, пола и уровня здоровья

подростков. Наибольшие отклонения физического и полового развития, функционального состояния, вегетативной регуляции, липидного и минерального видов обмена в виде повышения уровня диеновых конъюгат, лактата, соотношения кальция и магния, калия и натрия, холестерина и фосфолипидов у девочек, имеющих Н-Ш группы здоровья, установлены в 10-15-летнем возрасте, у мальчиков с указанными группами здоровья - в возрасте 13-15 лет. У детей со II группой здоровья отмечено отчетливое нивелирование клинико-функциональных и метаболических отклонений к концу старшего подросткового периода независимо от пола ребенка.

3. Установлена достоверная прямая корреляционная связь между соотношениями АМо/Дх и кальций/магний у детей подросткового возраста с III группой здоровья, свидетельствующая о сопряженности нарушений вегетативной регуляции и минерального обмена у подростков с хронической патологией, что можно использовать при диагностики уровня здоровья.

4. Клинико-функциональными и метаболическими маркерами риска формирования хронической патологии у подростков являются: дисгармоничное, высокое и низкое физическое развитие; не только отставание, но и опережение полового развития; низкая резистентность, гиперсимпатикотоническая и асим-патикотоническая вегетативная реактивность, недостаточное и смешанное обеспечение вегетативной деятельности; синдром ранней реполяризации желудочков, а также увеличение уровня лактата, диеновых конъюгат, соотношений кальция и магния, калия и натрия, холестерина и фосфолипидов по сравнению со средневозрастными показателями.

5. У детей подросткового возраста выраженность прогностических клинико-функциональных и метаболических критериев риска формирования хронической патологии зависела от возраста, пола и уровня здоровья, причем для девочек были характерны более существенные изменения критериев, характеризующих уровень здоровья, по сравнению с мальчиками, в виде резко дисгармоничного физического развития, очень низкой резистентности, асимпатикотонической вегетативной реактивности и недостаточного вегетативного обеспечения деятельности, а также более выраженные изменения показателей липидного и минерального обмена.

6. Выявлена высокая эффективность этапного подхода к формированию оптимального уровня здоровья детей подросткового возраста, учитывающего возрастнополовую характеристику уровня здоровья подростков, и включающего следующие этапы: первый, направленный на оптимизацию уровня энергетического метаболизма; второй - достижение устойчивого равновесия вегетативной регуляции, третий - формирование оптимальной деятельности иммунной системы и четвертый - оптимизация нутриционального статуса.

Практические рекомендации

1.Врачам отделения организации медицинкой помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях целесообразно использовать при диспансеризации здоровых детей подросткового возраста формализованные таблицы для

выявления группы высокого риска по формированию хронической патологии у подростков с учетом возраста и пола, а также этапный метод диспансерного наблюдения. Выявление и наблюдение подростков группы риска следует начинать с 10-летнего возраста у девочек и с 13-летнего - у мальчиков.

2. Врачам первичной медико-санитарной помощи рекомендовано использовать при комплексной диагностики уровня здоровья подростков, помимо традиционных критериев также метаболические показатели (соотношение кальций/магний, уровень лактата, диеновых конъюгат) в качестве индикаторов риска формирования хронической патологии.

3. Для врачей первичной медико-санитарной помощи разработана программа этапного оздоровления подростков из групп риска по формированию хронической патологии с акцентом на направленную коррекцию выявленных функциональных нарушений, учитывающая уровень здоровья подростка, возрастнополовую направленность вегетативной регуляции и особенности метаболизма. Коррекци-онно-оздоровительные мероприятия в группах риска по формированию хронической патологии необходимо проводить у подростков с учетом пола в сроки, предшествующие максимальному напряжению адаптационных механизмов: у девочек - с 10 лет, а у мальчиков - с 13 лет.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние субмаксимальных физических нагрузок на состояние отдельных компонентов системы сурфактанта // Сб. научных трудов, посвященных 60-летию Тверской государственной медицинской академии. - Тверь, 1996. - С.71-73. (Соавт. А.Ю. Никифоров, СВ. Стариков).

2. Обоснование метода лазеротерапии при реабилитации детей с частой респираторной патологией // Материалы Всероссийской конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии». - СПб., 1997. - С. 89-90. (Соавт. М.А Борисова, ЮА Хохлова).

3. Биохимические критерии диагностики пограничных состояний у детей с частой респираторной патологией // Материалы Всероссийской конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии». - СПб., 1997. -С. 115-116. (Соавт. Ю.А Хохлова, М.А. Борисова).

4. Критерии диагностики уровня здоровья детей в свете концепции «Тверской спирали» // Материалы I областной научно-практической конференции. - Тверь, 1997. - С. 153-154. (Соавт. А.Ф. Виноградов, ЮАХохлова, МА.Борисова).

5. Объективные критерии риска хронизации респираторной патологии в критические периоды онтогенеза // Сб. научн.трудов VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1998. - С. 301. (Соавт. Ю.А Хохлова, М.А. Борисова, А.А. Леонтьев).

6. Обоснование реабилитации детей с частой респираторной патологией в критические периоды онтогенеза // Сб. научных трудов VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1998. - С.355. (Соавт. ЮЛ. Хохлова, М.А Борисова, А.А. Леонтьев).

7. Биохимические показатели состава конденсата влаги выдыхаемого воздуха у детей с бронхиальной астмой // Сб. научных трудов VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1998. -С. 133. (Соавт. МА Борисова, ЮА Хохлова, А.А. Леонтьев).

8. Критерии диагностики уровня здоровья детей // Материалы VIII съезда педиатров России. - Москва, 1998. - С. 121-122. (Соавт. АФ.Виноградов, ЮА Хохлова, МА Борисова).

9. Объективные критерии прогнозирования уровня здоровья детей на различных этапах онтогенеза // Материалы IV Международной научно-практической конференции «Образование и здоровье».- Калуга, 1998. - С. 118-122. (Соавт. А.Ф. Виноградов, М.А Борисова, Ю.А Хохлова, А.А. Леонтьев).

10. Показатели уровня здоровья и особенности метаболизма у детей в районах с различным индексом загрязненности атмосферы // Материалы научно-практической конференции «Экология и здоровье детей». - М.МОНИКИ. -1998. - С.87 - 88. (Соавт. Ю.А Хохлова, М.А. Борисова, А.Ю. Никифоров).

11. Критерии диагностики уровня здоровья детей // Губернские медицинские вести. - Тверь, 1999. - № 1. - С. 14-17. (Соавт. А.Ф. Виноградов, ЮА Алексеева, М.А. Борисова, А.А Леонтьев).

12. Биохимические маркеры риска обострения и хронизации патологических процессов в легких у подростков // Материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1999. - С. 243. (Соавт. Ю.А Алексеева, М.А. Борисова, А.А. Леонтьев).

13. Особенности метаболических показателей конденсата выдыхаемого воздуха у детей с острой очаговой неосложненной пневмонией // Материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1999. -С. 267. (Соавт. Ю.А Алексеева, А.А. Леонтьев, М.А. Борисова).

14. Метаболические параметры конденсата выдыхаемого воздуха у детей с бронхиальной астмой // Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей. Выпуск 1. / Под редакцией проф. С.Ф.Гнусаева. - Тверь, 1999. - С. 62-64. (Соавт. Ю.А Алексеева, А.А. Леонтьев, Е.В. Мотова, Л.П. Пикалова, А.Ю. Никифоров).

15. Современные подходы в изучении метаболической функции легких // Губернские медицинские вести. - Тверь, 2000. - С. 16-18. (Соавт. А.Ф. Виноградов, Ю.А Алексеева, М.А Борисова, А.А. Леонтьев).

16. Метаболические показатели в оценке уровня здоровья подростков //Губернские медицинские вести. - Тверь, 2000. - С. 21-23. (Соавт. А.Ф. Виноградов, Ю.А. Алексеева, М.А Борисова, А.А. Леонтьев).

17. Особенности ЭКГ у детей подросткового возраста в зависимости от уровня здоровья // Тезисы VI Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - Вестник аритмо-логии. - СПб., 2004. - № 35. - С. 132. (Соавт. Е.М. Корнюшо).

Список сокращении

АГП - ацилгидроперекиси

АМо - амплитуда моды

ДК - диеновые конъюгаты

КИГ - кардиоинтервалография

КОП - клиноортостатическая проба

НМЦ - нарушение менструального цикла

ПОЛ - псрехисное окисление липидов

СРРЖ - синдром ранней реполяризации желудочков

ФЛ - фосфолипиды

ХС - холестерин

ЭКГ - электрокардиография

Са - кальций

К - калий

Mg • - магний

Ыа - натрий

Подписано в печать 02.02.2004 г. Сдано в печать 02.02.2004 г. Отпечатано рнэографическим способом Тираж 100 экз. Заказ № 21 ООО «Издательство «Триада». ИД № 06059 от 16 октября 2001 г. 170034, г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504, телефакс (0822) 42-90-22. E-mail: triada@stels tver.ru, triada@tvcom.ru httpj/www.triada. tver.ru

i-4282