Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы в различные периоды детского возраста (по материалам аутопсий Челябинского областного патологоанатомического бюро)

На правах рукописи

Пастернак Илона Анатольевна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (по материалам аутопсий Челябинского областного патологоанатомического бюро)

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□ОЗ165302

Челябинск — 2008

003165302

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедрах патологической анатомии и факультетской хирургии, в Южно-Уральском научном центре Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук,

профессор, Коваленко Владимир Леонтьевич

Официальные опоиенты:

доктор медицинских наук,

профессор Гринберг Лев Моисеевич

доктор медицинских наук,

профессор Фрейнд Генриетта Герхардовна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный университет им Академика И П Павлова

Защита диссертации состоится «_»_ 200 г. в

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 117 01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Адрес 454092 г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государе- I»

Автореферат разослан

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Долгушина ВалентинаФедоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние десятилетия установлено влияние техногенного загрязнения окружающей среды на неуклонный рост патологии щитовидной железы у детей Ситуация усугубляется тем, что многие регионы РФ являются территориями йодной недостаточности (Касаткина Э П. и др, 1996; Боев В М др., 1998, Абросимов А Ю и др , 2000; Карпеева Е Е, Балева Л С , 2001). Отмечено, что пролонгированный латентный период, пластичность компенсаторных реакций способны сместить детскую тиреоидную заболеваемость в более поздний возраст (Демидчик Е.П. и др , 1996; Коваренко М А и др., 2001; Хмельницкий O.K., 2002). В условиях зон антропогенного загрязнения и йодного дефицита обнаружены изменения морфологии щитовидной железы у мертворожденных, детей и молодых условно здоровых лиц (Черствой Е.Д. и др , 1993, Пам-путис С.Н. и др, 2000, Бронников В И и др ,2005, Глумова В. А и др ,2005, Hanson G.A et al, 1985)

Масштабные морфоэкологические исследования, проведенные в ряде областей России, позволили утверждать, что «патологию щитовидной железы можно с полным правом рассматривать как маркер экологического неблагополучия» (Хмельницкий О К,2000,2003)

Вышеизложенные факты актуальны для г. Челябинска - индустриального центра Южного Урала, где отмечен рост заболеваний щитовидной железы, в том числе злокачественных новообразований, имеется йододефицит у значительной части детской популяции и возросшая экологическая нагрузка нарушает физическое развитие подростков (Привалов В А и др., 2000, Узунова АН и др, 2004, Кулаев И.А, 2005)

Исследование щитовидной железы подразумевает формирование «своеобразной точки отсчета» - возрастной нормы патологически не измененной щитовидной железы в той или иной местности (Авдеенко Ю.Л, Хмельницкий О К., 2001), Отсюда становится очевидной необходимость изучения «нормальной» щитовидной железы у детей - жителей г Челябинска и промышленных городов области не проводившееся более 40 лет (Ковалев М М , 1966).

Тиреоидная дисфункция сопровождает напряженное течение адаптации у новорожденных, перенесших гипоксию, а также сопутствует широкому кругу заболеваний (Князев Ю А. и др, 1991; Провоторов В М и др., 2002) Сведеши о структурно-функциональном состоянии щитовидной железы у детей при различных заболеваниях немногочисленны; в большинстве работ исследования ограничены определенным периодом детского возраста и конкретными нозологиями (Потапова И.Н, 1971, Волченко КЛ, Битюцкий ВМ., 1973; Григорснко А А, 1981, Rothuchs D. et al, 1995)

u

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Установить структурно-функциональные особенности щитовидной железы у детского населения крупных промышленных центров Южного Урала на основании комплексного патоморфологического изучения аутопсийного материала дня разработки мероприятий, ориентированных на профилактику, раннее выявление тиреоидной патологии, обусловленной экологическими факторами и для объективизации суждения о причине и механизме смерти в детском возрасте

ЗАДАЧИ

1. Изучить особенности морфологической структуры щитовидной железы у мертворожденных и детей с применением гистохимических, иммуногистохимичес-ких, электронномикроскопических методов исследования

2 Определить средние показатели массы, относительный объем структурных компонентов щитовидной железы в зависимости от периода детского возраста

3 Исследовать процессы пролиферации, дифференциировки и апоптоза паренхиматозных клеток щитовидной железы в зависимости от структурно-функционального типа ее организации

4 Установить влияние танатогенеза на структурно-функциональную характеристику щитовидной железы у мертворожденных и детей.

5 Оценить результаты проведенного комплексного морфологического исследования детей различных возрастных групп для определения воздействия на щитовидную железу струмогенных факторов окружающей среды

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведена комплексная морфофункциональная оценка щитовидной железы у детей, проживающих на Южном Урале. Установлено, что в настоящее время популяция детей в индустриальных центрах Челябинской области характеризуется тенденцией к увеличению массы щитовидной железы в неонатальном периоде и уменьшением массы органа в дошкольном и школьном возрасте по сравнению с 60-ми годами прошлого века Выявленные гистологические особенности щитовидной железы (макрофолликулярно-кистозное строение, коллоидоррагия, липоматоз стромы) у детей дошкольного и школьного возраста можно расценивать как латентную дизрегуляционную патологию, приводящую к зобу.

Изучены морфометрические параметры, пролиферативная активность, апоп-тоз, ультраструктурные особенности структурно-функциональных типов щитовидной железы в разные периоды детского возраста Такие данные предоставляют возможность оценить как норму, так и характер изменений при «аварийной» реорганизации щитовидной железы у детей первого года жизни.

Показано, что морфофункциональная характеристика щитовидной железы зависит от возрастного периода детского возраста и причин смерти С увеличени-

ем продолжительности постиатальной жизни детей возрастает частота регистрации фолликулярно-коллоидного типа щитовидной железы. Установлена ведущая роль антенатальной гипоксии, асфиксии новорожденных в генезе десквамативпо-го типа щитовидной железы

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования структурных параметров щитовидной железы необходимы для объективизации представлений о ее возрастной норме в различные периоды детского возраста на территории г Челябинска и промышленных центров области. Выявленная взаимосвязь между структурно-функщюнальной характеристикой щитовидной железы, возрастом и танатогенезом мертворожденных и детей способствует выявлению латентной тиреоидной патологии, обусловленной экологическими факторами, установлению причины и механизма смерти в патологоана-томической практике

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы у детского населения крупных промышленных центров Южного Урала определяется гестационным возрастом плода, возрастным периодом постнаггальиой жизни, основным заболеванием и танатогенезом

2 Аварийная реорганизация щитовидной железы сопровождается качественными и количественными изменениями структурных компонентов органа и обусловлена влиянием гипоксии.

3 Регрессивные изменения (макрофолликулярно-кистозное строение, коллои-доррагия, липоматоз стромы) в щитовидных железах, соответствующих по массе возрастной норме свидетельствуют о латентной дизрегуляционной тиреоидной патологии и наряду с увеличением массы являются этапом зобной трансформации под влиянием комплекса струмогенных факторов индустриальных городов Южного Урала

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования используются в практической работе Областного государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патоло-гоанатомическое бюро», патологоанатомического отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 3» г. Магнитогорска, в учебном процессе на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на IV итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2006), V итоговой научно-практической конференции молодых

ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2007), П1 Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 работ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 148 страницах, иллюстрирована 22 рисунками, 27 таблицами, 1 схемой Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Список литературы включает 240 источников (196 отечественных, 44 зарубежных публикаций)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели проведен анализ и обобщение результатов посмертного исследования 179 случаев, включающих плодов с 22-х полных недель внутриутробной жизни и детей до 18 лет Вскрытия и забор материала проводились, как правило, в течение 24 часов с момента внутриутробной гибели плодов или смерти детей в Челябинском областном патологоанатомическом бюро и Челябинском областном бюро судебно-медицинской экспертизы в 2005-2007 гг Среди исследованных быломалииков-101,девочек-78наблюдений Смертьв 177наблюдениях наступала от заболеваний, в 2 случаях от травм Большинство выборки представлено 176 патологоанатомическими исследованиями мертворожденных и детей В 3 случаях материал получен при проведении судебно-медицинской экспертизы.

При формировании групп исследования использовалась модифицированная классификация детского возраста Н.П. Гундобина, основанная на гистоморфоло-гических и функциональных особенностях развития детского организма (Мазурин А.В , Воронцов И.М, 1986)

Отдельные группы составили дети перинатального периода (включая ранний неонатальный период), а также новорожденные позднего неонатального периода Среди этих периодов группировка материала проводилась в зависимости от сроков гестации - 22-27, 28-36, 37-40 недель внутриутробной жизни. В соответствии с принятыми критериями ВОЗ (1999) плоды и новорожденные гестаци-онного возраста 22-27 и 28-36 недель относились к группе недоношенных, а срок гестации, начиная с 37 полных недель - к доношенным (схема).

Из исследования были исключены 2 наблюдения пороков развития щитовидной железы (аплазия одной из долей), а также 1 случай с прижизненно диагностированным зобом.

При анализе медицинской документации (истории родов, развития новорожденного, истории болезни и амбулаторные карты детей) оценивались сведения о

Схема. Дизайн исследования

течении беременности и родов, жалобы, анамнез жизни и заболевания, результаты лабораторно-инструментальных методов диагностики, антропометрические данные По результатам антропометрии плодов и новорожденных определялась степень их зрелости соответственно сроку гестации, варианты задержки внутриутробного развития (Шабалов Н П., 2004).

Оформление патологоанатомического диагноза осуществлялось с учетом принципов его формулирования на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и других работ (Коваленко В.Л., 1995).

Щитовидная железа (ЩЖ) отсепаровывалась, регистрировались ее топографические и анатомические особенности Затем орган взвешивался, вырезались кусочки из верхнего, нижнего полюсов, центральных отделов обеих долей.

Относительная масса (ОМ) ЩЖ рассчитывалась по формуле (Кобозева Н В , Гуркин Ю.А, 1986).

Относительная масса ЩЖ = Абсолютная масса (AM) ЩЖ, т хШ%

Масса тела, г

Материал фиксировался в 10% забуференном растворе формалина в течение 24 часов Далее кусочки ЩЖ обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин по стандартной методике С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5-7 мкм на предметных стеклах. Микропрепараты окрашивали с помощью растворов красителей, приготовленных по общепринятым прописям (Пирс Э , 1962; Лилли Р, 1969; Автандилов ГГ., 1994)

Обзорная микроскопия проводилась на срезах окрашенных гематоксилином и эозином. Гликолротеины стромы, эпителия, коллоида выявлялись с помощью ШИК-реакции, окраской альциановым синим при рН=2,5 Коллагеновые волокна идентифицировались при обработке препаратов пикрофуксином по методу ван Гизона. Ретикулярный каркас определяли на срезах импрегнированных азотнокислым серебром по методике Гомори

При патогистологическом исследовании основой для оценки структурно-функционального состояния ЩЖ детей перинатального, неонатального периодов и грудного возраста стало выделение 3 типов морфофункционального состояния (Лашене Л.И, 1987). Такое разделение на варианты строения подразумевает, что фолликулярно-коллоидный тип соответствует умеренной степени функционального напряжения ЩЖ («спокойное» состояние) Смешанный или переходный тип свидетельствует о повышенном функциональном напряжении ЩЖ. Десквамативный вариант является признаком «аварийной» перестройки ЩЖ и отражает крайнюю степень напряжения органа (Тидир А А., 1985; Хмельницкий O.K., Иванова А.Ю., 2001; Алещенко И Е. и др., 2002). Признается приемлемым выделение структурно-функциональных типов ЩЖ у детей вплоть до 15-летнего возраста (Потапова И.Н, 1971; Черствой Е Д и др., 1993).

Тинкториальные свойства внутрифолликулярнош коллоида, кровенаполнение ЩЖ, степень развития коллагенового и ретикулярного каркаса стромы, пролиферативную активность фолликулярного эпителия оценивали полуколичественными методами (Хмельницкий О К., Быков В Л, 1980; Хмельницкий О К, Третьякова М С, 1998). Использовалась трехбалльная система 0 - реакция отрицательная, 1 -слабая реакция; 2-реакцияумеренной интенсивности, 3-высоко интенсивная реакция.

Объемное содержание структурных компонентов ЩЖ- коллоида, фолликулярного эпителия, интерфолликулярного эпителия, стромы, сосудов определялось планиметрическим методом точечного счета с использованием окулярных сеток Г.Г Автандилова (Автандилов ГГ, 1990) Морфометрия абсолютных показателей- средняя высота тиреоцитов, средний диаметр ядра, средний наружный диаметр фолликулов осуществлялась при помощи лицензионной программы анализа изображения микрообъектов «Motte Images Plus 2».

Иммуногистохимическое исследование проводилось на серийных парафиновых срезах После демаскировки антигенных детерминант окрашивание проводилось сгрептавидин-биотиновым пероксидазным методом. Срезы инкубировали 24 часа с первичными моноклональными антителами к Caspase-3, К)67, bcl-2, CD34 («Novocastra») с последующей докраской гематоксилином. При увеличении х400 определяли количество окрашенных ядер (для Caspase-3, Ю67) или клеток (для bcl-2) Рассчитывали индексы пролиферации (ПИ), ингибиции апопгоза (ИА) и апоптоза (АИ).

ПИ (АИ, ИА) =

4 ' общее число клеток (300)

Для получения полной и достоверной информации о пролиферативной активности рекомендуется сочетать иммуногистохимическое исследование с изучением экспрессии аргирофильных белков областей ядрышковых организаторов (Ag-ОЯОР-белки), характеризующих не только фракцию пролиферирующих клеток, но и скорость клеточной пролиферации (Райхлин Н Т. и др, 2006) Для выявления районов ядрышковых организаторов тиреоцитов тканевые срезы имлрегнировали 50% коллоидным раствором серебра (Crocker J, Nar P., 1987) Учет реакции проводился в 50 тиреоцитах каждого среза при увеличении хЮОО с масляной иммерсией и зеленым светофильтром, редуцирующим хроматические аберрации. Подсчитывали число ядрышек, экстрануклеолярных и интрануклеолярных включений раздельно для клеток 1-го и 11-го типов

Для электронной микроскопии кусочки ЩЖ фиксировали в гяутаровом альдегиде и тетраоксиде осмия, заливали в spurr Ультратонкие срезы толщиной 70-100 нм контрастировали по Reynolds и изучали в трансмиссионном электронном микроскопе Libra-120 («Carl Zeiss & МТ») в диапазоне увеличения х!200-20000.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью лицензионной программы «81айзйса 6.0» Применялись методы вариационной статистики (определение средней арифметической, среднего квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической, оценка распределения величин) и корреляционного анализа (определение коэффициента ранговой корреляции Спирмена) Статистическую значимость различий сравниваемых признаков оценивали, вычисляя ^критерий Стыодента для групп с нормальным распределением признака Дня малых выборок применялся непараметрический и-тест Манна-Уитни. Качественные признаки оценивались с помощью точного критерия Фишера (Реброва О.Ю , 2003, Кучеренко В 3,2006). Различия считались статистически значимыми при уровне р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сопоставление гестационного возраста со структурно-функциональным типом ЩЖ в группах плодов, новорожденных и грудных детей показало, что фолликулярно-коллоидный тип органа регистрировался у 3,3% мертворожденных в 22-27 недель, у 4,9% доношенных детей раннего неонатального периода и 4,1 % новорожденных позднего неонатального возраста Частота обнаружения десквамативного типа ЩЖ достоверно не различалась на разных сроках гестации у мертворожденных в 37~40 недель составила 3,3% случаев, у новорожденных 0-6 суток, родившихся в 22-27 недель ~ 0,8%, у доношенных новорожденных раннего неонатального периода- 2,4%, у детей 7-28 суток - 0,8% случаев Схожие результаты были получены другими исследователями (Хмельницкий О К., Иванова А Ю., 2001), хотя ранее указывалось, что у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1800 г преобладает десквамативный тип ЩЖ (Потапова И Н., 1971)

С увеличением продолжительности постнатальной жизни соотношение морфофункциональных типов ЩЖ изменялось (рис.1)

Частота выявления десквамативного типа ЩЖ достоверно уменьшалась по мере нарастания продолжительности жизни новорожденных и грудных детей. У младенцев грудного периода доминировало фолликулярно-коллоидное строение ЩЖ в отличие от новорожденных раннего неонатального периода (р<0,05) Кроме того, установлено, что смерть большинства детей 0-6 суток с десквамативным типом ЩЖ наступала в течение 1-х суток жизни, в то время как фолликулярно-коллоидный вариант строения преобладал у новорожденных, проживших свыше 1-х полных суток (р<0,05) Полученные данные согласуются с мнением, что десквамативный структурно-функциональный тип ЩЖ, характерен для детей перинатального периода (Лашене Я И, 1987). По сведениям других авторов, у доношенных новорожденных ЩЖ имеет нормопластическое строение и обширная десква-мация фолликулярного эпителия для них нехарактерна (Глумова В А. и др, 2005).

Рис. 1. Распределение морфофункциональных типов щитовидной железы в зависимости периода детского возраста.

1,6

1,4

1,2

и. 1

« 0,8

О

<■:> ш 0,6

0,4

ол

0

22-27 кед 28-36 ньд 37-40 нед

—»—мертворожденные —в— новорожденные 0-6сут -л—новорожденные 7-28 сут

а

0,07 0,06

3 0,05

§

| 0,04

о; то

5 0,03

с; Ф

§ 0.02-1

0

1 0-01 •

0,047

0,04

0,034

22-27 нед 28-36 нед 37-40 нед

♦— мертворожденные —•— новорожденные 0-6 сут •—л—новорожденные 7-28 сут

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с предыдущими гестациониыми периодами.

Рис. 2. Абсолютная (а) и относительная масса (б) щитовидной железы в зависимости от гестационного возраста мертворожденных и новорожденных

детей.

В группах детей возраста 1—17 лет установлена сильная отрицательная корреляционная связь, указывающая на снижение частоты встречаемости ЩЖ смешанного типа с увеличением возраста детей (г=-0,83, р<0,05).

Исследование динамики изменения массы ЩЖ за период с 22-х до 40 недель гестации в перинатальном, неонатальном периодах показало, что АМ органа возрастала более чем в 2 раза (рис. 2, а).

АМ ЩЖ у детей первого и второго полугодия жизни достоверно не увеличивалась (соответственно 1.43±0,08 г и 1,63±0,23 г). Удвоение АМ органа приходилось на периоды школьного возраста (рис. 3). Следовательно, наиболее активным периодом роста ЩЖ является школьный возраст, совпадающий с началом пубертатных гормональных перестроек, физиологическим усилением функции ЩЖ, а нередко с формированием ювенильной струмы (Жуковский М.А., 1995).

ОМ ЩЖ у плодов, новорожденных, напротив, снижалась с увеличением сроков гестации, причем максимальное уменьшение показателя регистрировалось у мертворожденнных (рис. 2, б).

1-2 года 3-6 лет 7-11 лет 12-17 лег

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с предыдущей группой.

Рис. 3. Абсолютная масса щитовидной железы детей 1-17 лет в зависимости от

возрастного периода.

ОМ ЩЖ у школьников приобретала тенденцию к нарастанию по сравнению с детьми преддошкольнош и дошкольного периодов. Полагаем, что это объяснимо как функциональной активизацией ЩЖ в подростковом возрасте, так и граци-ализацией детей, проживающих в г. Челябинске (Шелопут С.Ю., 2007). По данным отдельных авторов, относительная масса ЩЖ у человека имеет тенденцию к снижению, наиболее выраженную в период новорожденное™ (Быков В.Л., 1979).

Показатели ОМ ЩЖ у недоношенных новорожденных и грудных детей были выше, чем у доношенных на протяжении всего первого года жизни. При этом достоверные отличия ОМ органа установлены между преждевременно родившимися и доношенными младенцами первого полугодия жизни.

Изучение ОМ ЩЖ у плодов, детей неонатального и грудного периодов в зависимости от морфофункционального типа строения установило, что максимальный показатель регистрировался при десквамативном варианте - 0,047±0,002%, наименьший - при фолликулярно-коллоидной организации 0,041 ±0,001% (р>0,05).

Масса ЩЖ в 1,5 раза превышающая средний показатель для каждой возрастной группы была зарегистрирована у 3,2% мертворожденных и младенцев, что можно трактовать как врожденный эндемический зоб и у 5,36% детей старших возрастных групп

Анализ данных литературы и собственных результатов указывает на тенденцию к увеличению массы ЩЖ у новорожденных г Челябинска в настоящее время по сравнению с 60-ми годами прошлого века (Ковалев М М, 1966) Учитывая работы других исследователей (Глумова В А. и др, 2005), установивших эшлошзависимое нарастание весовых параметров ЩЖ у новорожденных, наши данные можно расценивать как проявление более напряженного течения адаптации в неонатальном возрасте в условиях загрязнения экопатогенами городской среды Челябинска. Напротив, у детей преддошкольного и школьного возраста, отмечена тенденция к уменьшению массы ЩЖ за последние 40 лет. Подобная динамика обнаружена в исследованиях других авторов, что связывают с влиянием неблагополучной эколо гической обстановки региона (Пампугас С Н и др, 2000, Бронников В И. и др., 2005).

На нашем материале выявлена невысокая частота пороков развития ЩЖ - у 2,79% детей грудного, преддошкольного и дошкольного периодов По данным разных авторов аномалии развития этого органа встречаются в 0,8-8% (Кобозева Н В , Гуркин Ю А , 1986; Степанов С А идр, 1988; ЛазюкГИ. идр , 1991) Сочетание аномалий развития ЩЖ с врожденными пороками других органов подтверждает мнение о первостепенной роли генетических факторов в формировании тиреоэмбриопатий (Балаболкин МИ и др, 1984; Кандрор В И, 2001, Dentice М et al, 2006)

При морфометрическом изучении фолликулярно-коллоидного типа ЩЖ было установлено, что с увеличением гестационного возраста и в течение первого года жизни увеличивается средний диаметр фолликулов с накоплением коллоида (табл.). Наиболее интенсивно нарастал относительный объем коллоида у детей школьного возраста. Объем фолликулярной и интерфолликулярной фракции эпителия имел тенденцию к снижению, с небольшим увеличением в возрасте 3-6 и 7-11 лет, что предшествовало возрастным «скачкам» массы органа у школьников. С увеличением сроков гестации уменьшался относительный объем стромы ЩЖ, обусловленный сменой рыхлого ретикулярного каркаса на зрелые коллагеновые волокна (Серов В В, Пауков B.C., 1995). С 1-2 лет отмечалась неуклонная тенденция к уменьшению относительного объема сосудистого русла Представленные результаты согласуются с данными других исследователей, хотя отдельные показатели (относительный объем

Таблица

Морфометрические показатели структурных компонентов щитовидной в зависимости от сроков гестации и возраста

детей

Морфометрические показатели (М±т) Возраст

Плоды и новорожденные 29 суток-12 месяцев 1-2 года 3 -6 лет 7-11 лет 12-17 лет

22-27 недель 28-36 недель 37-40 недель

1 Средний

наружный диаметр

фолликута, мкм 58,4±1,Ъ7 62,9±1,32* 68,7*1,66* 88,1±1,54* 86,5±1,91 97,9±2,14* 121,8*3,3* 130,2*2,8

2 Средняя высота

фолликулярного

эпителия, мкм 8,2±0,19 8,6±0,16 7,1±0,1* 7,9±0,17* 8,3±0,18 7,9±0,12 7,1±0,1* 7,0±0,09

3 Средний диаметр ядра

тиреоцита, мкм 5,2±0,1 5,7±0,07* 5,4±0,06* 5,0±0,05* 5,4±0,08 5,3±0,06 5,2±0,07 4,8±0,77*

4 Относительный объем

коллоида, % 13,2±1,03 20,2^1,08» 24,8±1,34* 34,8М,65* 36,2±1,49 39,6±1,51 44,8±2,5 53,2±1,71

5 Относительный объем

фолликулярного

эпителия, % 28,Ш,5 28,6±1,17 29,1±1,08 23,9±0,87* 25,1±0,99 24,3±0,99 25,4±1,66 20,7±0,79*

б Относительный объем

интерфолликулярного

эпителия, % 22,8±1,44 19,6±0,92 15,7±1,21* 7,9±0,78* 6,5±0,5б 8,3±0,95 4,8±0,92* 4,0±0,44

7 Относительный объем

стромы, % 22,8±1,53 19,4±1,23 18,7±1,18 19,9±1,26 21,8±1,24 18,8±1,14 16,7±1,43 15,4±1,14

8 Относительный объем

сосудистого русла, % 13,1±1,01 12,2±0,7 П,7±0,89 13,5±0,63 10,4±0,52* 9,0±0,52 8,3±0,79 6,7±0,52

Примечание * - р<0,05 по сравнению с предыдущей возрастной группой

коллоида, стромы, средний диаметр фолликулов) выше значений приводимых в литературе (Глумова В.А и др, 2005, Удочкина Л А, 2006; Воаап-8оЬко\Узка Л. е1 а1, 1997). Вероятно, эти особенности можно считать характерными для детей - жителей г. Челябинска и области—региона йодного дефицита и экологического неблагополучия Установленное нами соотношение структурных компонентов ЩЖ у 1217-летних лиц соответствует характеристикам коллоидного зоба (Тупикина Е Б. и др, 2000) или морфометрическим параметрам ЩЖ населения с экстремальными условиями проживания (Суханов С Г, Вазило В Е., 1990).

У детей дошкольного возраста в 3,57% случаев выявлен липоматоз стромы, у 16,7% школьников обнаружены признаки макрофолликулярной (кистозной) трансформации ЩЖ. С увеличением возраста детей отмечалось нарастание частоты коллоидоррагии в строму. в 1-2 года это явление регистрировалось в 5,2%, в 3-6 лет - 10,5%, 7-11 лет - 16,7%, 12-17 лет - 25,0% случаев. Таким образом, полученные данные подтверждают появление признаков тканевой дезадаптации в ЩЖ условно здоровых жителей йододефицитных регионов (Шадлинский В Б , 1999; Пампутис С Н. и др , 2000, Бронников В.И и др, 2005).

При исследова1ши ЩЖ смешанного типа получено, что этот вариант отличался от фолликулярно-коллоидного строения меньшими значениями относительного объема коллоида, среднего диаметра фолликулов и увеличением объема интерфолликулярного эпителия во всех группах, сформированных по гестационным срокам и в грудном возрасте (р<0,05) Смешанный тип ЩЖ характеризовался более высокими показателями среднего диаметра ядра и высоты фолликулярных клеток, относительного объема стромы (р>0,05) По всей видимости, дискоординация нормального гистогенеза ЩЖ в первую очередь касается нарастания паренхиматозного и стромального компонентов (Степанов С А и др., 1993, Алещенко И Е и др, 2002)

ЩЖ десквамативнош варианта отличались от других структурно-функциональных типов тенденцией к нарастанию стромального и сосудистого объемов Средний диаметр ядра ЩЖ десквамативного типа был достоверно меньше такового при фол-ликулярно-коллоидном и смешанном строении органа в группах соответствующих сроков гестации и у грудных детей на 0,3-1,2 мкм Полученные нами данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований (Черствой Е Д. и др., 1993, Хмельницкий О К, Иванова А Ю., 2001).

По нашим данным, ультраструкгурная характеристика большинства тирео-цитов смешанного и десквамативного типа соответствовала стадиям синтеза и выделения секрета (Миловидова Н С, 1971) Основные отличия от клеток фолли-кулярно-коллоидных ЩЖ наблюдались в увеличении мембранных поверхностей, гипертрофии отдельных органелл (пластинчатого комплекса, митохондрий), нарастании количества свободных рибосом, в появлении миелиноподобных фигур и апоптозных телец Таким образом, с одной стороны, наблюдались активизация

белковосинтетических органелл и рост структур, составляющих основную рабочую часть тиреоцита, с другой - деструкция отдельных клеточных элементов. 1 Описанные изменения структур функционально связанных с внутриклеточным синтезом белка являются компенсаторными и возникают в клетках любой другой ткани (Саркисов Д.С. и др., 1980; Хитров Н.К., Пауков B.C., 1991).

При иммуногистохимическом исследовании маркера эффекторной фазы anon- J тоза Caspase-З установлено, что его экспрессия была в 2 раза выше в ЩЖ смешанного типа, чем в фолликулярно-коллоидных ЩЖ (р<О,05). Индекс апоптоза клеток ЩЖ десквамативнош типа достоверно не отличался от других вариантов (рис. 4). '

Сазраве-З Кг67 Ьс!-2 Ад-ОЯОР ядр.ОЯОР

!

Примечание: - * индекс апоптоза, пролиферации, ингибиции апоптоза, %; ** абсолютное ' количество Ag-OЯOP-бeлкoв всех локализаций, ядрышек на тиреоцит.

Рис. 4. Показатели апоптоза, пролиферации, транскрипционной активности I рибосомальнош синтеза в тиреоцитах различных морфофункциональных типов ( ; щитовидной железы. '

Пул тиреоцитов, экспрессирующих антиапоптозный фактор Ьс1-2 был наибольшим в ЩЖ десквамативнош варианта, но статистической значимости различий не выявлено.

Максимальный индекс пролиферации отмечен в тиреоцитах ЩЖ смешанного типа, меньшей экспрессией характеризовались клетки других морфофункци- ' опальных вариантов (р>0,05).

Наибольшее количество А§-ОЯОР-белков всех локализаций регистрирова-| лось в тиреоцитах 1ЦЖ смешанного типа, наименьшее при фолликулярно-колло-

идном варианте (р<0,05). Среднее число ядрышек при различной организации \ ЩЖ бьшо примерно одинаковым и достоверно не различалось.

Таким образом, тенденция в ЩЖ десквамативнош типа к увеличению индек-

са экспрессии белка bcl-2, ингибирующего апоптоз свидетельствует о сохранении функциональной состоятельности десквамированного тиреоидного эпителия Нам не удалось наблюдать "тотального апоптоза" клеток, лежащего в основе массивной десквамации фолликулярного эпителия, что предполагалось некоторыми авторами (Хмельницкий O.K., Иванова А Ю ,2001) Объяснить полученные нами данные могут результаты эксперимента m vitro Т D Matóla et al. (2000), установившими, что фундаментальная роль в индукции апоптоза эпителия ЩЖ принадлежит стромальному компоненту органа, точнее потере и разложению внеклеточного магрикса

Первоначальной причиной смерти мертворожденных в 82,6% фигурировала анте- и интранатальная гипоксия. В качестве непосредственной причины смерти выступала антенатальная (47,8%) и интранатальная (52,2%) гипоксия. При этом фолликулярно-коллоидное строение органа наблюдалось исключительно у плодов, умерших в процессе родов ЩЖ десквамативнош типа в 2 раза чаще регистрировалось при антенатальной, чем при интранатальной гипоксии, при этом значимость различий была близка к достоверной (р=0,066) Соотношение ЩЖ смешанного типа у плодов при анте- и интранатальной гипоксии было практически одинаковым (13,0% и 17,4% соответственно) По данным О К Хмельницкого с соавт (2001), смешанный тип характерен для интранатальной гибели мертворожденного, а фолликуляр-но-коллоидный тип ЩЖ свидетельствует о живорождении Вместе с тем, такой закономерности другими исследователями не обнаружено (Яговцова А.Ф, Сорокина И В., 1986; Удочкина Л А , 2002,2005)

У половины матерей детей раннего неонатального периода с ЩЖ фоллику-лярно-коллоидного и смешанного типов отмечалось патологическое течение беременности, более четверти женщин имели осложнения родового акта В этих же группах по данным исследования последа превалировала хроническая компенсированная плацентарная недостаточность (у 23,7% детей с ЩЖ фолликулярно-кол-лоидного и смешанного типов) В отличие от них, в группе новорожденных с дес-квамативным вариантом ЩЖ, у матерей реже диагностировались соматические заболевания и акушерская патология (33,3%); в последе чаше обнаруживались признаки острых нарушений маточно-плацентарного кровообращения - в 18,4% случаев (р<0,05) Задержка внутриутробного развития в 3 раза чаще определялась в группе детей, у которых ЩЖ соответствовали фолликулярно-коллоидному типу по сравнению с новорожденными с десквамативным вариантом строения Оценка по шкале Апгар у новорожденных с десквамативным типом была выше, чем у новорожденных с другими морфофункциональнымн вариантами ЩЖ. В 52,6% случаях раннего неонатального периода непосредственной причиной смерти явилась асфиксия новорожденных. При этом асфиксия новорожденных чаще, чем другие непосредственные причины смерти сочеталась с десквамативным типом (21,0% против 2,6% случаев при прочих причинах смерти; р<0,05). У детей, умер-

ших от прочих причин (чаще полиорганной недостаточности) преобладала фол-ликулярно-коллоидная организация 1ЦЖ (23,7% против 15,8% случаев асфиксии новорожденных, р<0,05).

Таким образом, клинические и морфологические данные свидетельствуют о том, что у новорожденных раннего неонатального периода с ЩЖ фолликулярно-коллоидкого и смешанного типов гипоксия развивалась еще антенатально, либо имела сочетанный генез, усугубляясь во время родов, и сопровождалась развитием адаптационных механизмов, обеспечивающих оптимальную структурную организацию ЩЖ Новорожденные, у которых выявлялся десквамативный вариант ЩЖ, испытывали преимущественно острую кратковременную гипоксию в родах и/или постнатальную асфиксию, что, вероятно, и привело к морфофункциональ-ной перестройке ЩЖ на "аварийный тип секреции"

По данным литературы, у новорожденных раннего неонатального периода, умерших от острой асфиксии, выявлено преобладание ЩЖ десквамативного типа (Барков JI А., 1984, Хмельницкий О.К и др., 2001) Однако, по мнению Н.П. Ша-балова (2003), существует необходимость дифференцировать острую асфиксию и асфиксию новорожденных на фоне хронической внутриутробной гипоксии, которые различаются по патогенезу, течению и лечению Наши данные согласуются с выводами других авторов и, вместе с тем, позволяют уточнять механизм и продолжительность гипоксии в перинатальном периоде

В позднем неонатальном периоде среди непосредственных причин смерти детей чаще диагностировался мозговой механизм умирания (42,9%), при котором в трети наблюдений обнаружены ЩЖ фолликулярно-коллоидного типа. В группе детей с другими непосредственными причинами смерти (полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность, дыхательная недостаточность) выявлялся смешанный тип в 42,9% и в 14,2% случаев фол-ликулярно-коллоидный тип ЩЖ, в отличие от новорожденных, умерших от комы (р<0,05) Вероятно, нарушение регуляции в ГГТС при мозговом механизме умирания детей приводит к угнетению метаболической активности ЩЖ и, как следствие, к гипофункциональному состоянию органа.

В грудном периоде, несмотря на многообразие причин смерти, у детей, умерших от острой дыхательной недостаточности, асфиксии в связи с аспирацией желудочного содержимого обнаруживались ЩЖ только смешанного (по 7,3% случаев) и десквамативного строения (по 2,45% случаев) (р<0,05) Следует отметить, что смешанный тип ЩЖ чаще регистрировался в тех случаях, когда непосредственной причиной смерти выступала сердечная недостаточность (4,9%), шок гиповолеми-ческого и инфекционно-токсичесшго генеза (4,9%), а также инфекционно-воспали-тельные процессы (пневмония, сепсис, перитонит) - в 2,4% случаев.

Из 6 детей с синдромом внезапной смерти в половине случаев были выявле-

ны ЩЖ смешанного варианта Аналогичные данные были получены Б. ЯоШ&сЬб е1 а1 (1995), которые объясняли это тем, что смерти детей предшествовали терминальные гипоксические состояния, определившие изменения морфологии ЩЖ

Среда первоначальных причин смерти детей 1-17 лет чаще регистрировались аномалии развития (37,5%) и инфекционные заболевания (30,3%) Причем в этих группах встречалось большинство ЩЖ смешанного типа - 12,5% при пороках развития, 5,3% случаев - при инфекциях Такая зависимость наблюдалась и в отношении непосредственных причин смерти Наиболее часто регистрируемые шоковые реакции в трети наблюдений сочетались со смешанным типом ЩЖ (8,9% случаев) Смешанный тип ЩЖ регистрировался у 5,3% детей, умерших от острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде По видимости, признаки повышения функциональной активности ЩЖ нельзя считать патогномо-ничными для определенных нозологий и терминальных состояний Кроме того, выраженность морфологических изменений в щитовидной железе коррелирует с длительностью заболевания, темпом наступления смерти (Гайдарская Е А, 1975; Григоренко А А , 1981, Чернокан Г И., 1982, ДопцЬ ЕЕ <Л а1,2001).

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, как о возможности оценивать тяжесть и длительность гипоксии, исходя из механизмов смерти и клинических данных, так и могут быть полезными для выбора лечебной тактики ведения больных новорожденных и грудных детей

ВЫВОДЫ

1 Морфогенез щитовидной железы, установленный на основании комплексного морфологического исследования в антенатальном и постнатальном периодах детского возраста в условиях неблагополучной экологической ситуации характеризуется следующими закономерностями.

- абсолютная масса органа с 22-х недель антенатального развития до 18-летнего возраста, как правило, возрастает параллельно массе тела и возрасту детей при наибольшей интенсивности роста щитовидной железы в школьном периоде. Относительная масса щитовидной железы уменьшается обратно пропорционально увеличению возраста у плодов и детей до 12 лет. Относительная масса щитовидной железы характеризуется более высокими показателями у недоношенных, чем у доношенных новорожденных и грудных младенцев;

- в фетальном периоде завершается структурно-функциональная организа-1я щитовидной железы к 22-28 неделям внутриутробной жизни, что соответствует олликулярно-коллоидному типу строения Преобладание десквамагивного мор-офункционального варианта щитовидной железы (52,17%) у мертворожденных вязано с действием ведущего фактора танатогенеза - гипоксии Структурно-фун-даэнальное состояние щитовидной железы зависит от продолжительности пост-

натальной жизни детей С увеличением возраста детей чаще встречается фолли-кулярно-коллоидный тип щитовидной железы, что связано с более совершенными механизмами адаптации на действие повреждающих факторов;

— в постнатальной жизни возрастная динамика развития щитовидной железы проявляется увеличением диаметра фолликулов и накоплением коллоида, уменьшением средней высоты и диаметра ядер фолликулярных клеток, снижением объема тиреоидного эпителия, стромального и сосудистого компонентов.

2 Антенатальная гипоксия плодов, асфиксия новорожденных, дыхательная недостаточность грудном возрасте, сердечная недостаточность и шоковые реакции у детей 1-17 лет сопровождаются морфофункциональным напряжением щитовидной железы (десквамацией фолликулярного эпителия, резорбцией коллоида, расстройствами кровообращения)

3 Аварийная адаптация щитовидной железы (десквамативный тип) приводит к изменению эпителиальных, стромально-сосудистых соотношений, усилению белковосинтетической активности тиреоидного эпителия, преобладанием пролиферации тиреоцитов над их апоптозом и развитию компенсаторных внутриклеточных реакций

4. Смешанный тип щитовидной железы характеризуется значительным усилением функциональной активности уменьшением среднего диаметра фолликулов и объема коллоида, увеличением высоты и диаметра ядер фолликулярных клеток, нарастанием объема сосудистого русла, высоким уровнем процессов клеточного обновления

5. Макроскопические (превышение в 1,5 раза среднего показателя массы щитовидной железы в определенном возрастном периоде) и гистологические проявления врожденного диффузного зоба выявлены у 3,2% мертворожденных и младенцев, а приобретенного - у 5,36% детей других возрастных групп. Кроме того, отдельные гистологические признаки струмы (макрофолликулярно-кистоз-ная трансформация, коллоидоррагия, липоматоз стромы) регистрировались в щитовидных железах, соответствующих по массе возрастной норме, в 3,57-25% наблюдений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективизации причин и механизмов смерти плодов и детей, экологически обусловленной патологии органа целесообразно проводить комплексное морфологическое исследование щитовидной железы с применением морфомет-рических приемов При оценке структурно-функционального состояния щитовидной железы детского населения Южного Урала в патологоанатомической практике рекомендуется учитывать установленные нами возрастные особенности органа и верифицируемых проявлений зобной трансформации.

2. В условиях экологического неблагополучия, а также при патологическом течении беременности и родов у матери, констатации острого нарушения маточ-но-плацентарного кровообращения в последе необходимо осуществлять мониторинг функционального состояния щитовидной железы, как у новорожденных, так и у детей старших возрастных групп для раннего выявления и вторичной профилактики тиреоидной патологии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пастернак И А Морфометрическая характеристика щитовидной железы у плодов и новорожденных / И А Пастернак // Верхневолжский медицинский журнал -Тверь, 2006 -Спец выпуск.-С 56-57.

2 Пастернак И.А. Морфофункциональная характеристика щитовидной железы у мертворожденных / И А Пастернак // Верхневолжский медицинский журнал -Тверь, 2007.-Т 5, № 1-2 - С 75-76

3 Коваленко В Л Влияние патологии беременности, родов и причин смерти новорожденных на морфофункциональное состояние щитовидной железы в раннем неонатальном периоде / В Л. Коваленко, И А Пастернак // Верхневолжский медицинский журнал - Тверь, 2007. - Т 5, № 1-2 - С 62-64

4 Пастернак И А. Структурно-функциональные особенности щитовидной железы у детей, проживающих в крупном индустриальном центре / И.А Пастернак, А Е Пастернак // Сибирский консилиум: Материалы третьей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов" - Новосибирск, 2007. -Л» 7 [62] -С 127

5 Коваленко В Л Динамика изменения массы щитовидной железы у плодов, новорожденных и детей грудного возраста (по материалам аутопсий Челябинского областного патологоанатомического бюро) / В Л Коваленко, И А Пастернак, В А Глумова // Морфологические ведомости - 2007 - Ла 3—- С. 28-31

6 Коваленко В Л Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы у мертворожденных и детей первого года жизни / В Л. Коваленко, И А Пастернак, В .Я Глумов // Морфологические ведомости - 2007 - № 3-4 - С. 32-36

На правах рукописи

Пастернак Илона Анатольевна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (по материалам аутопсий Челябинского областного патологоанатомического бюро)

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований" Подписанов в печать 25.02 2008 г Формат 60x84 Vie Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Cyr Уел п л. 1,0. Печать на ризографе Тираж 100.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние десятилетия установлено влияние техногенного загрязнения окружающей среды на неуклонный рост патологии щитовидной железы у детей. Ситуация усугубляется тем, что многие регионы РФ являются территориями йодной недостаточности (Касаткина Э.П. и др., 1996; Боев В.М. др., 1998; Абросимов А.Ю. и др., 2000; Карпеева Е.Е., Балева Л.С., 2001). Отмечено, что пролонгированный латентный период, пластичность компенсаторных реакций способны сместить детскую тиреоидную заболеваемость в более поздний возраст (Демидчик Е.П. и др., 1996; Коваренко М.А. и др., 2001; Хмельницкий O.K., 2002). В условиях зон антропогенного загрязнения и йодного дефицита обнаружены изменения морфологии щитовидной железы у мертворожденных, детей и молодых условно здоровых лиц (Черствой Е.Д. и др., 1993; Пампутис С.Н. и др., 2000; Бронников В.И. и др., 2005; Глумова В .А. и др., 2005; Hanson G.A. et al., 1985).

Масштабные морфоэкологические исследования, проведенные в ряде областей России, позволили утверждать, что «патологию щитовидной железы можно с полным правом рассматривать как маркер экологического неблагополучия» (Хмельницкий O.K., 2000; 2003).

Вышеизложенные факты актуальны для г. Челябинска — индустриального центра Южного Урала, где отмечен рост заболеваний щитовидной железы, в том числе злокачественных новообразований, имеется йододефицит у значительной части детской популяции и возросшая экологическая нагрузка нарушает физическое развитие подростков (Привалов В.А. и др., 2000; Узунова А.Н. и др., 2004; Кулаев И.А., 2005).

Исследование щитовидной железы подразумевает формирование «своеобразной точки отсчета» - возрастной нормы патологически не измененной щитовидной железы в той или иной местности (Авдеенко Ю.Л., Хмельницкий O.K., 2001). Отсюда становится очевидной необходимость изучения «нормальной» щитовидной железы у детей — жителей г. Челябинска и промышленных городов области не проводившееся более 40 лет (Ковалев М.М., 1966).

Тиреоидная дисфункция сопровождает напряженное течение адаптации у новорожденных, перенесших гипоксию, а также сопутствует широкому кругу заболеваний (Князев Ю.А. и др., 1991; Провоторов В.М. и др., 2002). Сведения о структурно-функциональном состоянии щитовидной железы у детей при различных заболеваниях немногочисленны; в большинстве работ исследования ограничены определенным периодом детского возраста и конкретными нозологиями (Потапова И.Н., 1971; Волченко К.Л., Битюцкий В.М., 1973; Григоренко А.А., 1981; Rothuchs D. et al., 1995).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Установить структурно-функциональные особенности щитовидной железы у детского населения крупных промышленных центров Южного Урала на основании комплексного патоморфологического изучения аутопсийного материала для разработки мероприятий, ориентированных на профилактику, раннее выявление тиреоидной патологии, обусловленной экологическими факторами и для объективизации суждения о причине и механизме смерти в детском возрасте. ЗАДАЧИ

1. Изучить особенности морфологической структуры щитовидной железы у мертворожденных и детей с применением гистохимических, иммуногистохимических, электронномикроскопических методов исследования

2. Определить средние показатели массы, относительный объем структурных компонентов щитовидной железы в зависимости от периода детского возраста.

3. Исследовать процессы пролиферации, дифференциировки и апоптоза паренхиматозных клеток щитовидной железы в зависимости от структурно-функционального типа ее организации.

4. Установить влияние танатогенеза на структурно-функциональную характеристику щитовидной железы у мертворожденных и детей.

5. Оценить результаты проведенного комплексного морфологического исследования детей различных возрастных групп для определения воздействия на щитовидную железу струмогенных факторов окружающей среды.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведена комплексная морфофункциональная оценка щитовидной железы у детей, проживающих на Южном Урале. Установлено, что в настоящее время популяция детей в индустриальных центрах Челябинской области характеризуется тенденцией к увеличению массы щитовидной железы в неонатальном периоде и уменьшением массы органа в дошкольном и школьном возрасте по сравнению с 60-ми годами прошлого века. Выявленные гистологические особенности щитовидной железы (макрофолликулярно-кистозное строение, коллоидоррагия, липоматоз стромы) у детей дошкольного и школьного возраста можно расценивать как латентную дизрегуляционную патологию, приводящую к зобу.

Изучены морфометрические параметры, пролиферативная активность, апоптоз, ультраструктурные особенности структурно-функциональных типов щитовидной железы в разные периоды детского возраста. Такие данные предоставляют возможность оценить как норму, так и характер изменений при «аварийной» реорганизации щитовидной железы у детей первого года жизни.

Показано, что морфофункциональная характеристика щитовидной железы зависит от возрастного периода детского возраста и причин смерти. С увеличением продолжительности постнатальной жизни детей возрастает частота регистрации фолликулярно-коллоидного типа щитовидной железы. Установлена ведущая роль антенатальной гипоксии, асфиксии новорожденных в генезе десквамативного типа щитовидной железы. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования структурных параметров щитовидной железы необходимы для объективизации представлений о ее возрастной норме в различные периоды детского возраста на территории г. Челябинска и промышленных центров области. Выявленная взаимосвязь между структурно-функциональной характеристикой щитовидной железы, возрастом и танатогенезом мертворожденных и детей способствует выявлению латентной тиреоидной патологии, обусловленной экологическими факторами, установлению причины и механизма смерти в патологоанатомической практике.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы у детского населения крупных промышленных центров Южного Урала определяется гестационным возрастом плода, возрастным периодом постнатальной жизни, основным заболеванием и танатогенезом.

2. Аварийная реорганизация щитовидной железы сопровождается качественными и количественными изменениями структурных компонентов органа и обусловлена влиянием гипоксии.

3. Регрессивные изменения (макрофолликулярно-кистозное строение, коллоидоррагия, липоматоз стромы) в щитовидных железах, соответствующих по массе возрастной норме свидетельствуют о латентной дизрегуляционной тиреоидной патологии и наряду с увеличением массы являются этапом зобной трансформации под влиянием комплекса струмогенных факторов индустриальных городов Южного Урала.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования используются в практической работе Областного государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомического отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 3» г. Магнитогорска, в учебном процессе на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на IV итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2006), V итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2007), III Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007). ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 6 работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 148 страницах, иллюстрирована 22 рисунками, 27 таблицами, 1 схемой. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 240 источников (196 отечественных, 44 зарубежных публикаций).

выводы

1. Морфогенез щитовидной железы, установленный на основании комплексного морфологического исследования в антенатальном и постнатальном периодах детского возраста в условиях неблагополучной экологической ситуации характеризуется следующими закономерностями:

- абсолютная масса органа с 22-х недель антенатального развития до 18-летнего возраста, как правило, возрастает параллельно массе тела и А возрасту детей при наибольшей интенсивности роста щитовидной железы в школьном периоде. Относительная масса щитовидной железы уменьшается обратно пропорционально увеличению возраста у плодов и детей до 12 лет. Относительная масса щитовидной железы характеризуется более высокими показателями у недоношенных, чем у доношенных новорожденных и грудных младенцев;

- в фетальном периоде завершается структурно-функциональная организация щитовидной железы к 22-28 неделям внутриутробной жизни, что соответствует фолликулярно-коллоидному типу строения. Преобладание десквамативного морфофункционального варианта щитовидной железы (52,17%) у мертворожденных связано с действием ведущего фактора танатогенеза — гипоксии. Структурно-функциональное состояние щитовидной железы зависит от продолжительности постнатальной жизни детей. С увеличением возраста детей чаще встречается фолликулярно-коллоидный тип щитовидной железы, что связано с более совершенными механизмами адаптации на действие повреждающих факторов; в постнатальной жизни возрастная динамика развития щитовидной железы проявляется увеличением диаметра фолликулов и накоплением коллоида, уменьшением средней высоты и диаметра ядер фолликулярных клеток, снижением объема тиреоидного эпителия, стромального и сосудистого компонентов.

2. Антенатальная гипоксия плодов, асфиксия новорожденных, дыхательная недостаточность грудном возрасте, сердечная недостаточность и шоковые реакции у детей 1-17 лет сопровождаются морфофункциональным напряжением щитовидной железы (десквамацией фолликулярного эпителия, резорбцией коллоида, расстройствами кровообращения).

3. Аварийная адаптация щитовидной железы (десквамативный тип) приводит к изменению эпителиальных, стромально-сосудистых соотношений, усилению белковосинтетической активности тиреоидного эпителия, преобладанием пролиферации тиреоцитов над их апоптозом и развитию компенсаторных внутриклеточных реакций.

4. Смешанный тип щитовидной железы характеризуется значительным усилением функциональной активности: уменьшением среднего диаметра фолликулов и объема коллоида, увеличением высоты и диаметра ядер фолликулярных клеток, нарастанием1 объема сосудистого русла, высоким уровнем процессов клеточного обновления.

5. Макроскопические (превышение в 1,5 раза среднего показателя массы щитовидной железы в определенном возрастном периоде) и гистологические проявления врожденного диффузного зоба выявлены у 3,2% мертворожденных и младенцев, а приобретенного - у 5,36% детей других возрастных групп. Кроме того, отдельные гистологические признаки струмы (макрофолликулярно-кистозная трансформация, коллоидоррагия, липоматоз стромы) регистрировались в щитовидных железах, соответствующих по массе возрастной норме, в 3,57-25% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективизации причин и механизмов смерти плодов и детей, экологически обусловленной патологии органа целесообразно проводить комплексное морфологическое исследование щитовидной железы с применением морфометрических приемов. При оценке структурно-функционального состояния щитовидной железы детского населения Южного Урала в патологоанатомической практике рекомендуется учитывать установленные нами возрастные особенности органа и верифицируемых проявлений зобной трансформации.

2. В условиях экологического неблагополучия, а также при патологическом течении беременности и родов у матери, констатации острого нарушения маточно-плацентарного кровообращения в последе необходимо осуществлять мониторинг функционального состояния щитовидной железы, как у новорожденных, так и у детей старших возрастных групп для раннего выявления и вторичной профилактики тиреоидной патологии.