Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Возрастные особенности лечения осложнений несъемного протезирования и прогнозирование их эффективности в геростоматологии

На правах рукописи

МУСИНА Людмила Валериановна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕСЪЕМНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ В ГЕРОСТОМАТОЛОГИИ

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в лаборатория биогеронтологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Рыжак Галина Анатольевна

доктор медицинских наук, доцент Гук Алексей Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дьяконов Марк Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Лимберг Алла Александровна

л /

Ведущее учреждение;

Медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (Санкт-Петербург)

Защита состоится Ч^^И) г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 601./001.' 01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Автореферат разослан г-/ у, ча^/ч 2004 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Козина Л. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Старение населения - наиболее характерный демографический процесс современной эпохи, обусловленный сложным комплексом факторов, включающих особенности воспроизводства населения, интенсивность и направленность миграции населения, санитарно-демографические последствия войн [Чеботарев Д.Ф. и соавт., 1978]. Современная демографическая ситуация в России характеризуется устойчивой тенденцией - динамичным увеличением доли лиц старше трудоспособного возраста, что соответствует общемировому процессу старения населения [Кинселла К., 1994; Хафез Г., 1994; Алимский А.В., 1999]. В России доля лиц в возрасте 60 лет и старше за период 1970-2000 гг. увеличилась с 12,0% до 18,5%, а доля лиц 75 лет и старше - с 2,5% до 4,1% населения страны [Сафарова Г.Л., 1997; Хавинсон В.Х., Морозов ВТ., 2002]. В условиях постарения населения приоритетной задачей геронтологии является увеличение периода активного долголетия и повышения качества жизни пожилых людей [Фролькис В.В., Мурадян Х.К., 1988; Безруков В.В. и соавт., 1999].

Деятельность "Международной ассоциации по геронтологии" (1АО) способствовала тому, что в последние годы стало шире применяться понятие "геростоматология". Таким образом, наука о зубоврачевании людей старшего возраста выделена в отдельную дисциплину. В связи с ростом доли пожилых пациентов среди населения увеличивается также их число среди пациентов стоматологической практики [Кюнцель В., 1990]. Особенностью геростоматологической помоши является возрастающее число сохраненных естественных зубов без определения их функциональной ценности. В возрастном аспекте наиболее частые функциональные нарушения зубочелюстной системы связаны с потерей зубов, их стираемостью, изменениями в височно-нижнечелюстном суставе [Цимбалистов А.В. и соавт., 2001].

Основу современной восстановительной стоматологии составляют металлокерамические конструкции. Их широкое внедрение обусловлено рядом достоинств - технология индивидуального литья, биосовместимость и высокая эстетичность керамического покрытия, что наиболее полно отвечает требованиям ортопедического лечения вторичной адентии [Абакаров СИ., 1994; Каламкаров Х.А., 1996; Лебеденко И.Ю. и соавт., 1996].

Для пациентов пожилого и старческого возраста наиболее характерные возрастные изменения представлены развитием парафункций (бруксизм, беспищевое жевание), системных заболеваний суставов, в том числе поражением височно-ннжнечелюстного сустава, отсутствием зубов в боковых отделах, а, на

фронтальную группу зубов. Все возрастные изменения зубочелюстной системы необходимо учитывать при составлении плана ортопедического лечения и выборе той или иной конструкции протезов. Однако врачи- стоматологи, используя металлокерамические конструкции при восстановлении дефектов зубов и зубных рядов у пациентов старших возрастных групп, не уделяют должного внимания данному аспекту. Это и является одной из причин развития осложнений несъемного протезирования.

Основным видом осложнений, возникающих при протезировании

металлокерамическими конструкциями, являются сколы керамики. Результат сколов -травма мягких тканей полости рта, косметические дефекты, формирование негативного отношения к квалификации врача. Отдельная группа осложнений связана с рецессией маргинального пародонта, возникающей вследствие инволюционных процессов связочного аппарата зуба, прогрессирующего остеопороза и ряда других причин [Боровский Е.В., Максимовский Ю.М., 1998].

. Дефекты металлокерамических протезов могут быть восстановлены как лабораторным путем, так и методами прямой внутриротовой реставрации. Сведения о преимуществах и особенностях различных методов коррекции дефектов металлокерамического протезирования немногочисленны, данные противоречивы. Для широкого клинического использования методов прямой реставрации современного несъемного протезирования необходимо всестороннее изучение результатов экспериментальных и клинических исследований с учетом различных возрастных групп пациентов.

Выбор определенного метода лечения осложнений металлокерамического протезирования с учетом клинической ситуации и возраста пациентов требует научного обоснования и систематизации. Однако учет дефектов облицовки металлокерамических протезов по возрастным группам пациентов, частоте и причинам осложнений, срокам пользования не проводился. Не менее важным аспектом является выявление наиболее эффективной адгезионной технологии, что позволяет разрабатывать тактику врача при различных вариантах осложнений и прогнозировать эффективность реставраций у лиц разных возрастных групп.

В рамках таких исследований значительный научный и практический интерес представляет изучение возрастных особенностей лечения осложнений современного несъемного протезирования и прогнозирование их эффективности в геростоматологии, а также обобщение опыта и разработка рекомендаций по совершенствованию системы

оказания геростоматологической помощи населению и, прежде всего, лицам пожилого и старческого возраста. Это обусловило выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования: выявление возрастных особенностей осложнений протезирования металлокерамическими конструкциями и прогнозирование эффективности реставраций металлокерамических протезов на основе экспериментальных и клинических методов исследования, обосновать рекомендации по совершенствованию оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Проанализировать основные причины возникновения сколов металлокерамических протезов у лиц разных возрастных групп, научно систематизировать данные дефекты по структуре и срокам их возникновения.

2. Определить в экспериментальном и клиническом исследовании наиболее эффективную адгезионную систему для устранения различных вариантов сколов у лиц разных возрастных групп.

3. Разработать алгоритм действий врача при различных вариантах осложнений в зависимости от возраста пациента.

4. Обосновать рекомендации по совершенствованию геростоматологической помощи у лиц разных возрастных групп.

5. Выявить уровень геростоматологических знаний у практикующих врачей, в том числе по проблемам коррекции дефектов металлокерамических протезов у пациентов пожилого и старческого возраста.

6. С помощью многомерного статистического анализа разработать и обосновать математико-статистическую модель прогнозирования эффективности лечения осложнений несъемного протезирования в геростоматологии.

Научная новизна работы

На основе всестороннего анализа большого объема медико-статистических данных за 5 лет изучена частота и структура дефектов несъемного протезирования у лиц разных возрастных групп. Впервые выявлены возрастные особенности лечения осложнений несъемного протезирования.

На основании результатов экспериментальных и клинических исследований обосновано применение послойной технологии, технологий механического штифтования и стекловолоконного армирования как наиболее эффективных при устранении дефектов несъемного протезирования у лиц пожилого возраста.

Разработан новый подход к лечению осложнений современного несъемного протезирования у пациентов пожилого и старческого возраста.

С помощью методов многомерного статистического анализа разработана модель прогнозирования эффективности лечения осложнений металлокерамического протезирования у лиц пожилого и старческого возраста.

На основании обобщения опыта оказания геростоматологической помощи по проблемам несъемного протезирования обоснованы рекомендации по совершенствованию оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы

На основании данных экспериментально-клинических исследований обоснованы рекомендации и возрастные особенности применения адгезивной технологии для лечения осложнений несъемного протезирования.

Разработан алгоритм действий врача-стоматолога при лечении осложнений металлокерамического протезирования у лиц пожилого и старческого возраста.

Сформулированы рекомендации по повышению уровня геронтологических знаний у врачей-стоматологов и совершенствованию стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ортопедическое лечение вторичной адентии у лиц пожилого и старческого возраста металлокерамическими конструкциями характеризуется большим количеством осложнений. Осложнения несъемного протезирования имеют выраженные различия у лиц молодого, среднего, пожилого и старческого возраста, включая различия по срокам, частоте и причинам их возникновения.

2. Лечение осложнений металлокерамического протезирования необходимо проводить с учетом возраста пациентов и их геростоматологического статуса.

3. Существующая система оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста нуждается в совершенствовании, прежде всего в повышении уровня геростоматологических знаний у практикующих врачей-стоматологов,

учета возрастных особенностей пациентов и применения модели прогнозирования эффективности лечения осложнений несъемного протезирования. 4. Разработанная с помощью методов многомерного анализа на основе комплекса клинико-экспсриментальных данных математическая модель прогнозирования позволяет с высокой точностью и достоверностью прогнозировать эффективность лечения осложнений несъемного протезирования.

Апробация работы и внедрение результатов работы

Основные результаты исследований и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, были представлены и доложены на международной научно-практической конференции «Медико-психологическая реабилитация: Теория и практика, технологии и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003 г.), научно-практической конференции «Превенция, коррекция и реабилитация в медицине, психологии и педагогике » (Санкт-Петербург, 2004 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием "Рациональное использование лекарств" (Пермь,2004 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 листах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками, 12 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 287 работ, из которых 122 отечественных и 165 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Решение поставленных в работе задач проводили в ходе комплексного исследования, включавшего экспериментальное изучение силы сцепления моделей сколов различных вариантов соединения с композитом металла, керамики, а также комбинации металл-керамика. 180 образцов составили 6 экспериментальных групп: металл - металлпраймер + бонд + композит, керамика - керамикпраймер + бонд- композит, металл - керамика -металлпраймер+ керамикпраймер + бонд + композит, металл - универсальный бонд +

композит, керамика - универсальный бонд + композит, металл-керамика -

универсальный бонд + композит. Изучение прочности соединения композита с металлокерамическими образцами проводили с помощью динамометрического устройства «Инстрон» (Англия).

Клинические исследования включали оценку стоматологического статуса у лиц различных возрастных групп (молодого возраста - до 40 лет, среднего - 40-59 лет, пожилого - 60-74 года и старческого - свыше 75 лет) до лечения и после лечения осложнений на протяжении 2 лет.

Оценка стоматологического статуса была проведена у 330 пациентов, из них 63 человека молодого возраста (до 40 лет), 175 человек - среднего (40-59 лет), 90 человек пожилого возраста (60-74 лет), 5 человек старческого возраста (75-78 лет), пользующихся металлокерамическими протезами сроком до 5 лет.

Пациенты были разделены на 2 группы, однородные по полу, возрасту и клинической характеристике (табл.1, 2). Основную группу составили 193 человека (65 мужчин и 128 женщин), которым' проводилось лечение осложнений металлокерамического протезирования по технологиям, описанным в данном исследовании В контрольную группу вошли 140 человек (63 мужчины и 77 женщин), имеющих сколы металлокерамических протезов. Лечение осложнений металлокерамического протезирования этой группы проходило по общепринятым методикам.

Табчица1

Распределение пациентов, имеющих сколы металлокерамических протезов,

Возраст лет Количество больных в г руппе Количество единиц * металлокерамики Количество сколов

мужчин женщин всего

КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ

До 40 9 20 8 26 17 46 205 552 69 183

40-59 43 27 47 58 90 85 1984 1870 541 509

60-74 10 17 20 43 30 60 419 838 270 538

75 и более 1 1 2 1 3 2 40 27 21 10

Итого 63 65 77 128 140 193 2648 3287 901 1240

[Трииечание: КГ— контрочъпаягруппа, ОГ— основнаягруппа

Таблица2

Распределение пациентов, имеющих сколы металлокерамических протезов, по _срокам возникновения сколов

Срок ПОЛЬ зования проте зами, годы Количество больных в группе Количество единиц металлокерамики Количество сколов

мужчин женщин всего

КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ. КГ ОГ

1 13 18 15 21 28 39 535 665 254 351

2 14 13 19 32 33 45 617 768 184 254

3 12 11 19 31 31 42 576 717 139 191

4 14 13 12 23 26 36 494 614 151 206

5 10 10 12 21 22 31 426 530 173 238

Итого 63 65 77 128 140 193 2648 3294 901 1240

Примечание: КГ- контрольная группа, ОГ— основная группа

Клиническое обследование пациентов включало сбор анамнеза, внешний осмотр, прикус, определение состояния слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта, наличие признаков воспаления, патологических зубодесневых карманов. Проводили оценку индекса гигиены (по Федорову-Володкиной), электропотенциалов зубного протеза (методом гальванометрии), а так же пробы Шиллера-Писарева. Производили рентгенографическое и/или рентгеновизиографическое обследование, визиографию, а также фотодокументирование области скола до лечения, после лечения и при возникновении рецидива скола.

Коррекцию дефектов металлокерамического протезирования проводили на основе предложенной в диссертационной работе схеме.

Были также проанализированы особенности выбора и применения композиционных гелиоматериалов и красителей с учетом возраста пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Рекомендуемые виды красителей с учетом возраста пациентов

Цветовая группа зубов Краситель Возрастная группа

Белая Белый: белый и гот/бой Молодой возоаст Г до 45 лет)

Сеоая Сеоый: серый и голубой Молопой возоаст (по 45 лет)

Светло-копичневая Желтый и коричневый Средний возраст (45-59 лет)

Желтая Желтый Пожилой возоаст (60-74 лет)

Темно-коричневая Коричневый Старческий возраст(75-78)

Определение цвета композиционной реставрации осуществлялось в полуденное время, кратность действий не превышала 5 секунд, во время определения цвета зубы пациента и зуб - образец были увлажнены, расстояние до объекта составляло не более 50 см.

Показаниями к проведению внутриротовой реставрации являлись сколы керамической облицовки, как с обнажением металла, так и без него. Для динамического наблюдения за состоянием облицовки металлокерамических протезов и оценки качества реставрации осмотры производили через 3 недели после реставрации, а затем через 3 месяца и далее каждые б месяцев.

Для создания модели прогнозирования эффективности лечения осложнений несъемного протезирования использовались современные методы многомерной статистики, позволявшие выявить минимальное количество информативных показателей, которые в различных сочетаниях друг с другом достигали максимально возможной точности прогноза. Обучающая информация формировалась по результатам обследования 193 пациентов основной группы, характеризовавшихся 15 количественными признаками стоматологического статуса (состояние пародонта, слизистой оболочки полости рта, индекс гигиены полости рта, характеристика протезов, функциональная ценность естественных зубов, характеристика осложнений протезирования, оценка результатов лечения осложнений протезирования, время возникновения повторных осложнений и их характер) и достоверно установленным фактом принадлежности к определенной возрастной группе. Признаки, включенные в матрицу наблюдений, были оценены в баллах по степени возрастания их выраженности.

Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа [Бернсман В. М., 2002; «Ехе11», «^аЙБЙка 5.0»], которые обеспечивали выполнение общепринятых математико-статистических расчетов (расчет параметров вариации признаков, /-критерия Стьюдента, корреляционный, регрессионный, факторный и дискриминантный анализы).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализ осложнений при пользовании металлокерамическими зубными протезами у лиц различных возрастных групп показал, что одной из причин неудач при протезировании металлокерамическими конструкциями, приводящими к трещинам и сколам керамической облицовки, являются технические ошибки; сколы керамики могут происходить также в результате неправильно составленного плана протезирования, неосторожного снятия зубных отложений, особенно в тех случаях, когда пациент нарушает требования профилактики развития осложнений.

У лиц старших возрастных групп в связи с высоким уровнем заболеваний пародонта возникновение осложнений определено нарушением равномерности окклюзионных контактов, подвижностью зубов, оголением шеек зубов вследствие рецессии маргинального пародонта.

Ввиду того, что единица металлокерамики (искусственная коронка или искусственный зуб) является общепринятой в статистической отчетности количественной характеристикой металлокерамического протеза, все расчеты производили в соответствии с этим показателем.

Из данных таблицы 4 видно, что количественные показатели единиц металлокерамики у обследованных пациентов молодого и среднего возраста имеют существенные рахчичия

с возрастом увеличивается количество единиц металлокерамики. На основании объективных исследований и анамнеза это может быть объяснено рядом причин, таких как удаление зубов по поводу воспалительных заболеваний полости рта, что приводит к образованию дефектов зубных рядов III и IV класса (по Кеннеди), развитием кариеса, клиновидных дефектов, повышенной стнраемостью зубов. В то же время, при сравнении показателей у пациентов обследуемых групп среднего и пожилого возраста заметно уменьшение единиц металлокерамики, приходящееся на 1 пациента, что на основании объективных данных может быть объяснено признаками дальнейшего «старения» и увеличением количества концевых дефектов зубных рядов I и II классов (по Кеннеди).

Табчица4

Распределение количества единиц металлокерамики, сколов металлокерамнческих протезов и повторных сколов в зависимости от возраста обратившихся за помощью пациентов

Возраст, Количество Количество Количество

лет единиц сколов повторных сколов

металлокерамики на 1 пациента на 1 пациента Р<

на 1 пациента

До 40 12,06 ±0,04 4,03 ± 0,03 1,03 ±0,13 0,01

40-59 22,06 ±0,08 6,01 ± 0,09 2,04 ± 0,06 0,05

60-74 13,96 ±0,04 9,01 ±0,13 4,01 ±0,33 0,01

75 и более 13,5 ±0,06 6,43 ±0, 14 5,43 ± 0,24 0,01

Увеличение сколов металлокерамики у лиц пожилого возраста связано с развитием системных заболеваний суставов, в том числе поражением височно-нижнечелюстного сустава, парафункций, таких как бруксизм, беспишевое жевание, отсутствием зубов в боковых отделах, а, следовательно, увеличением нагрузки на фронтальную группу зубов.

Довольно значимую роль играет и социальный фактор, приводящий к удлинению сроков пользования металлокерамическими протезами, имеющими показания для замены. В ряде клинических случаев в течение времени пациенты различных возрастных групп обращались с моторными сколами, возникшими по тем или иным причинам.

Возрастная структура осложнений характеризуется наибольшими показателями для лиц среднего возраста - 52,1%. Однако, высок процент осложнений для лиц пожилого -27,3% и молодого возраста - 19,1%. Доля осложнений среди лиц старческого возраста незначительна - 1,5%. У пациентов контрольной и основной групп осложнения металлокерамического протезирования были представлены сколами керамической облицовки - в 74% случаев, сочетанными осложнениями (сколы и рецессия маргинального пародонта) - в 24%, случаев рецессии маргинального пародонта вследствие возрастных изменений - в 2% случаев. При этом сколы во фронтальном участке в области резцов и клыков были обнаружены у 52% пациентов, в области премоляров - у 28%, а в области моляров - у 18%, пациентов. Сколов одиночного или множественного характера в области фасеток было выявлено 60% от общего количества сколов, в области опорных коронок мостовидных протезов - 22,5%, в области одиночных коронок - 14,2%, в области штифтовых зубов - 3,3%.

В настоящее время, по литературным источникам, существует классификация сколов металлокерамики, предложенная фирмой "1тос1аг-УКаЦеп1" и являющаяся рабочей классификацией, основанной на применении материала "8Папк", выпускаемого этой фирмой. Используя эту классификацию на практике, мы расширили и несколько видоизменили ее, взяв за основу возрастные особенности осложнений металлокерамического протезирования и ту врачебную тактику, которой необходимо при этом придерживаться. Таким образом, классификация дополнена пунктом Б.2. «Прншеечные дефекты, возникшие вследствие возрастных изменений».

Для получения сравнительных результатов применения различных методов реставрации были использованы методики послойной технологии, универсальной технологии, технологии механической ретенции при внутриротовых реставрациях, механического штифтования, механического стекловолоконного армирования. Коррекцию облицовки металлокерамических коронок при рецессии маргинального пародонта проводили, сочетая методики пломбирования зубов и послойной технологии, а также методики послойной технологии и механического стекловолоконного армирования.

Анализ проведенных исследований по оценке уровня геростоматологических знаний у практикующих врачей-стоматологов государственных и коммерческих

стоматологических учреждений показал, что уровень геронтологических знаний и профессиональной подготовленности врачей требует существенного улучшения. Исследование проводили у 85 врачей-стоматологов с помощью специальных анкет по геростоматологии и гериатрии. Перечень вопросов анкеты приведен в материалах диссертации. Уровень оценки теоретических знаний в области геростоматологии и гериатрии показал, что на «отлично» владеют такими знаниями 1,2% врачей, «хорошо» -24,4%, «удовлетворительно» - 38,4%, «неудовлетворительно» - 36,0%. Наибольшие трудности представляли вопросы, связанные с разделом стоматоонкологии, дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта и раздела ортопедического лечения старших возрастных групп, а также вопросы, посвященные классификациям и методикам съемного и несъемного протезирования, в том числе вопросы коррекции дефектов металлокерамических протезов.

Наблюдения в течение 2 лет за 193 пациентами основной группы после внутриротовых реставраций дефектов керамики показало, что рецидивы сколов керамики наблюдались в 17,1% случаев. При этом, в течение первых шести месяцев повторные сколы составляли 30% от количества рецидивов, во втором полугодии - 15% от общего количества, в третьем полугодии - 18% повторных осложнений, к окончанию второго года наблюдений рецидивы сколов составляли 37%. 140 пациентам контрольной группы проводилось лечение осложнений металлокерамического протезирования по общепринятой методике, основанной на принципах терапевтического стоматологического лечения композитными гелноматериалами. Проведенные наблюдения показали, что рецидивы сколов керамики у пациентов контрольной группы наблюдались в 100% случаев в течение первых шести месяцев (табл. 5).

Таблица5

Распределение повторных сколов металлокерамики по срокам их возникновения

Группа Количество Всего Количество рецидивов сколов

пациентов рецидивов До 6 мес. 1 юд 1,5 года 2 года

Контрольная 140 140 140 0 0 0

Основная 193 33 10 5 6 12

Одним из критериев оценки эффективности проведенного лечения является гигиеническое состояние полости рта На рисунке отражено изменение состояния гигиены полости рта у пациентов основной и контрольной групп. У пациентов основной группы, благодаря проведенному лечению, удалось значительно снизить показатели индекса гигиены, что свидетельствует об улучшении гигиены полости рта. У лиц контрольной группы показатели остались на прежнем уровне и имели тенденцию к небольшому росту.

1 2 Группы 1ХкПвДОв.ШНЫХ

п млсчмпт □ ¡спин

Рис. Влияние эффективности проведенного лечения осложнений металлокерамического протезирования на гигиеническое состояние полости рта

Примечание 1 - контрольная гру ппа, 2-основная группа

Алгоритм действий врача определяется клинической ситуацией, индивидуальными и возрастными особенностями пациента. Основная схема реставрационной технологии выглядит следующим образом: ультразвуковая очистка и механическая обработка места скола; промывание водой и высушивание струёй воздуха; нанесение эмалевого препаратора, время экспозиции составляет 30-45 секунд; промывание остатков раствора или геля струёй воды или водно-воздушной смесью; нанесение силанового ираймера; промывание поверхности с целью удаления избытков непрореагнровавшего праймера; нанесение на высушенную поверхность бондинговой системы (композиционный праймер) и гелиокомпозита.

При обширных сколах керамики рекомендуется применять технику макроретенции путем создания конических отверстий в металлическом каркасе, механического штмфтования, стекловолоконного армирования современными шинирующими материалами, что особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста. Современные шинирующие материалы целесообразно использовать и в случае, если одновременно с реставрацией металлокерамической коронки необходимо провести шинирование подвижных зубов.

Хорошие результаты при коррекции рецессии маргинального пародонта, а также сочетаниых со сколами форм показало сочетание техники пломбирования зубов и восстановления сколов металлокерамики. После этапа нанесения бондинговой системы при этом используются красители. В зависимости от желаемого результата применяются красители разных цветовых групп. С использованием гелнокрасителей белой, голубой, серой, желтой и коричневой групп достигается эффект увеличения высоты реставрируемой коронки.

Для сохранения исходной высоты искусственных зубов лечение проводили по описанной схеме, но применяли краагтель розового и красного цвета для получения эффекта имитации десны. Красители обычно используются вместе с гелиоматериалом, что позволяет получить хороший эстетический результат.

На основе количественных информативных признаков с помощью многомерного дискриминантного анализа разработана математическая модель прогнозирования эффективности лечения осложнений металлокерамического протезирования. Надежность применения дискриминантного анализа обеспечивалась достоверностью обучающей-информации (р< 0,001) и достаточным количеством пациентов в матрице наблюдений. Для решения прогностической задачи по программе дискриминантного анализа автоматически было отобрано 4 наиболее информативных признака. Основу этой модели составляют количественные признаки: V4 - количество единиц металлокерамики в полости рта, V5 - количество сколов, V8 - индекс гигиены полости рта и V9 - возраст пациента. Как показали наши исследования, количество единиц металлокерамики в полости рта, количество сколов, индекс гигиены повышаются у пациентов пожилого возраста. В связи с этим, статистически значимая (р<0,001) модель прогноза успешности на трех уровнях, построенная с помощью дискриминантного анализа, имеет вид:

линейная дискриминантная функция неблагополучного прогноза успешности реставрации

- линейная дискриминантная функция условно благополучного прогноза успешности реставрации

ЛДФЗ=-48,0+1,7*\'4+3,8*У5+49,1*\'84-0,3*\'9 -линейная дискриминантная функция

благополучного прогноза успешности реставрации

Все факторы, включенные в модель, значимы с надежностью не менее 80%, а классификационная способность модели составляет 74%.

Множественный дискриминантный анализ позволил на основе информативных показателей стоматологического статуса и возраста осуществить приоритетное ранжирование пациентов с благоприятным прогнозом эффективности лечения осложнений по полученным с помощью диагностической формулы итоговому значению дискриминантной функции, что особенно значимо для пациентов старших возрастных групп.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами возникновения сколов металлокерамических протезов у лиц пожилого и старческого возраста являются возрастные изменения зубочелюстной системы, приводящие к дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, и удлинение сроков пользования металлокерамического протезами, имеющими показания для замены.

2. Наиболее «критической» в отношении возникновения осложнений металлокерамического протезирования является группа пациентов пожилого возраста, отличающаяся максимальным количеством дефектов облицовки протезов. Количество единиц металлокерамики, требующих реставрации, у этой группы пациентов составляет 30,22% от общего количества всех протезированных зубов. При этом в течение 1-го года после протезирования количество металлокерамических протезов, требующих реставрации, составило 28,3%, в течение 2-го года - 20,5%, 3-го года - 15,4%, 4-го года -16,6%, 5-го года -19,2%.

3. Наибольшая адгезия композитной реставрации к металлу и керамике отмечается при применении универсального гелиобонда в сочетании с металлпраймером и керамикпраймером; прочность реставрации достигает прочности металлокерамического соединения.

4. Тактика врача-стоматолога при коррекции дефектов несъемного протезирования определяется с учетом возраста пациента и его стоматологического статуса, включая характер осложнений протезирования, гигиеническое состояние полости рта, расцветку естественных зубов и протезов. При восстановлении обширных сколов керамики у лиц

пожилого возраста необходимо применять методы микромеханической ретенции с использованием внутриротовой пескоструйной обработки дефекта, создание дополнительных полостей, использование металлических штифтов, безметалловых волоконных материалов Коррекция края металлокерамической коронки при ретракции маргинального паролонта возможна при сочетании принципов реставрации твердых тканей зуба и сколов металлокерамики.

5. Эффективность лечения осложнений современного несъемного протезирования по данным исследований достигает 82,9% при сроке наблюдения 2 гола. Такую эффективность прямых реставраций обеспечивает применение послойной технологии, а также применение данной технологии в сочетании с технологиями механической ретенции, штифтования и стекловолоконного армирования.

6. Уровень знаний по геростоматологии среди практикующих врачей-стоматологов нуждается в совершенствовании, в том числе по проблемам коррекции дефектов металлокерамических протезов у пациентов пожилого и старческого возраста. Эффективность геростоматологической помощи может быть существенно повышена путем организационно-методического совершенствования профессиональной подготовки и переподготовки врачей-стоматологов, интеграции с врачами других специальностей -психологов, терапевтов.

7. Разработанная математическая модель прогнозирования эффективности лечения осложнений металлокерамического протезирования позволяет с высокой точностью (0,74) и достоверностью (0,001) определять успешность применения различных методик протезирования с учетом возрастных особенностей пациентов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для реставрации керамической облицовки металлокерамического протеза для лиц пожилого возраста рекомендуется внутриротовое замещение дефекта композитными материалами; технология коррекции дефектов несъемного протезирования зависит от возрастных особенностей пациента и характера дефекта. Для повышения эффективности внутриротовой реставрации металлокерамических протезов у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно создание механической ретенции композитной реставрации.

2. Рекомендуется использовать математическую модель прогнозирования эффективности лечения осложнений несъемного протезирования у пациентов пожилого и старческого возраста для выявления успешности проведения коррекции дефектов металлокерамических протезов.

3. Определение цвета композиционной реставрации целесообразно осуществлять в полуденное время, кратность действий - не более 5 секунд, во время опредечения цвета зубы пациента и зуб - образец должны быть увлажнены, расстояние до объекта - не более 50 см. Выбор цветовой группы зуба рекомендуется проводить с учетом возраста пациентов.

4. Пациенты с металлокерамическими протезами после реставрации керамической облицовки подлежат диспансерному наблюдению, особенно лица старших возрастных групп.

5. В структуру профессиональной подготовки, переподготовки и усовершенствования врачей-стоматологов включить дисциплины по основам геронтологии и гериатрии, проводить клиническую практику студентов в домах для инвалидов и престарелых. В программу последипломной подготовки специалистов необходимо включать информацию по геростоматологической помощи, содержащую научно-теоретические основы и практические рекомендации, а также по другим дисциплинам: основы психологии старшего возрастного контингента и специфика геронтологической помощи. Для оказания квалифицированной помощи работать в тесном контакте с врачами-терапевтами, психологами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Мусин М.И. Применение безударного коронкового съемника «Атлант» в ортопедической стоматологии / М.Н. Мусин, А.С. Массарский, Л.В. Михеева (Мусина) // Новое в стоматологии - 1996. - № 1 (41). - С. 49-50.

2. Мусин М.И. Стоматологические ресурсы Интернета / М.Н.Мусин, Л.В. Мусина, СА Рабинович - М.: МЕДпресс-информ, 2004. -160 с.

3. Мусина Л.В. Актуальные проблемы геростоматологии / Л.В.Мусина // Материалы международной научно-практической конференции «Медико-психологическая реабилитация: Теория и практика, технологии и перспективы » - СПб.: ВЦЭРМ, МИВРЧ,2ООЗ.-С.ЗО.

4. Мусина Л.В. Возрастные аспекты определения цвета зубов / Л.В. Мусина // Материалы научно-практической конференции «Превенция, коррекция и реабилитация в медицине, психологии и педагогике »- СПб.: МИВРЧ, 2004. - С. 39.

5. Мусина Л.В. Возрастные особенности осложнений современного несъемного протезирования / Л.В. Мусина // Материалы научно-практической конференции «Превенция, коррекция и реабилитация в медицине, психологии и педагогике» -СПб.: МИВРЧ, 2004. - С. 40.

6. Мусина Л.В. Геронтологичеосне проблемы протезирования / Л.В. Мусина // Материалы международной научно-практической конференции «Медико-психологическая реабилитация: Теория и практика, технологии и перспективы » -СПб.: ВЦЭРМ, МИВРЧ, 2003. - С. 31.

7. Мусина Л.В. Рациональное применение местного обезболивания на стоматологическом приеме / Л.В. Мусина, ГА Рыжак // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием "Рациональное использование лекарств" - Пермь, 2004. - С. 15.

Мусина Л.В. Возрастные особенности лечения осложнений несъемного протезирования и прогнозирование их эффективности в геростоматологии // Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.53, 14.00.21 -СПб., 2004,- 19с.

Формат 60x84 1/8. Объем 1,0 усл. п.л. Тираж 100 экз. Заказ 03-08. Бесплатно. Подписано к печати 12.02.2004. Отпечатано 18.03. 2004 с готового оригинал-макета

в ООО «КОПИ-Р» адрес: Санкт-Петербург, ул. Ломоносова. 20

îji - 6 2 9 6

Актуальность проблемы

Старение населения - наиболее характерный демографический процесс современной эпохи, обусловленный сложным комплексом факторов, включающих особенности воспроизводства населения, интенсивность и направленность миграции населения, санитарно-демографические последствия войн [Чеботарев Д.Ф. и соавт., 1978]. В настоящее время демографическая ситуация в России характеризуется устойчивой тенденцией - динамичным увеличением доли лиц старше трудоспособного возраста, что соответствует общемировому процессу старения населения [Кинселла К., 1994; Хафез Г., 1994; Алимский А.В., 1999]. В России доля лиц в возрасте 60 лет и старше за период 1970-2000 гг. увеличилась с 12,0% до 18,5%, а доля лиц 75 лет и старше - с 2,5% до 4,1% населения страны [Сафарова ГЛ., 1997; Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., 2002]. В условиях постарения населения приоритетной задачей геронтологии является увеличение периода активного долголетия и повышение качества жизни пожилых людей [Фролькис В.В., Мурадян Х.К., 1988; Безруков В.В. и соавт., 1999].

Деятельность "Международной ассоциации по геронтологии" (IAG) способствовала тому, что в последние годы стало шире применяться понятие "геростоматология". Наука о зубоврачевании людей старшего возраста выделена в отдельную дисциплину. В связи с ростом доли пожилых людей среди населения увеличивается также их число среди пациентов стоматологической практики [Кюнцель В., 1990]. Особенностью геростоматологической помощи является возрастающее число сохраненных естественных зубов без определения их функциональной ценности. В возрастном аспекте наиболее частые функциональные нарушения зубочелюстной системы связаны с потерей зубов, их стираемостыо, изменениями в височно-нижнечелюстном суставе [Цимбалистов А.В. и соавт., 2001].

Основу современной восстановительной стоматологии составляют металлокерамические конструкции. Их широкое внедрение обусловлено рядом достоинств - технология индивидуального литья, биосовместимость и высокая эстетичность керамического покрытия, что наиболее полно отвечает требованиям ортопедического лечения вторичной адентии [Абакаров С.И., 1994; Каламкаров Х.А., 1996; Лебеденко ИЛО. и соавт., 1996].

Для пациентов пожилого и старческого возраста наиболее характерные возрастные изменения представлены развитием парафункций (брукснзм, беспищевое жевание), системных заболеваний суставов, в том числе поражением височно-нижнечелюстного сустава, отсутствием зубов в боковых отделах, а, следовательно, увеличением нагрузки на фронтальную группу зубов. Все возрастные изменения зубочелюстной системы необходимо учитывать при составлении плана ортопедического лечения и выборе той или иной конструкции протезов. Однако врачи-стоматологи, используя металлокерамические конструкции при восстановлении дефектов зубов и зубных рядов у пациентов старших возрастных групп, не уделяют должного внимания данному аспекту. Это и является одной из причин развития осложнений несъемного протезирования.

Основным видом осложнений, возникающих при протезировании металлокерамическими конструкциями, являются сколы керамики. Результат сколов - травма мягких тканей полости рта, косметические дефекты, формирование негативного отношения к квалификации врача. Отдельная группа осложнений связана с рецессией маргинального пародонта, возникающей вследствие инволюционных процессов связочного аппарата зуба, прогрессирующего остеопороза и ряда других причин [Боровский Е.В., Макашовский Ю.М., 1998].

Дефекты металлокерамическнх протезов могут быть восстановлены как лабораторным методом, так и методами прямой внутриротовой реставрации. Сведения о преимуществах и особенностях различных методов коррекции дефектов металлокерамического протезирования немногочисленны, данные противоречивы. Для широкого клинического использования методов прямой реставрации современного несъемного протезирования необходимо всестороннее изучение результатов экспериментальных и клинических исследований с учетом различных возрастных групп пациентов.

Выбор определенного метода лечения осложнений металлокерамического протезирования с учетом клинической ситуации и возраста пациентов требует научного обоснования и систематизации. Однако статистика дефектов облицовки металлокерамических протезов по возрастным группам пациентов, частоте и причинам осложнений, срокам пользования протезами не проводилась. Не менее важным аспектом является выявление наиболее эффективной адгезионной технологии, что позволяет разрабатывать тактику врача при различных вариантах осложнений и прогнозировать эффективность реставраций у лиц разных возрастных групп.

В рамках таких исследований значительный научный и практический интерес представляет изучение возрастных особенностей лечения осложнений современного несъемного протезирования и прогнозирование их эффективности в геростоматологии, а также обобщение опыта и разработка рекомендаций по совершенствованию системы оказания геростоматологической помощи населению и, прежде всего, лицам пожилого и старческого возраста. Это обусловило выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования: выявление возрастных особенностей осложнений протезирования металлокерамическими конструкциями и прогнозирование эффективности реставраций металлокерамических протезов на основе экспериментальных и клинических методов исследования, обоснование рекомендации по совершенствованию оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Проанализировать основные причины возникновения сколов металлокерамических протезов у лиц разных возрастных групп, научно систематизировать данные дефекты по структуре и срокам их возникновения.

2. Определить в лабораторном и клиническом исследовании наиболее эффективную адгезионную технологию для различных вариантов сколов у лиц разных возрастных групп.

3. Разработать тактику врача при различных вариантах осложнений в зависимости от возраста пациента.

4. Выявить уровень геростоматологических знаний у практикующих врачей, в том числе по проблемам коррекции дефектов металлокерамических протезов у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Обосновать рекомендации по совершенствованию геростоматологической помощи у лиц разных возрастных групп.

6. С помощью многомерного статистического анализа разработать и обосновать математико-статистическую модель прогнозирования эффективности лечения осложнений несъемного протезирования в геростоматологии.

Научная новизна работы

На основе всестороннего анализа большого объема медико-статистических данных за 5 лет изучена частота и структура дефектов несъемного протезирования у лиц разных возрастных групп. Впервые выявлены возрастные особенности лечения осложнений несъемного протезирования.

На основании результатов исследований лабораторными и клиническими методами обосновано применение послойной технологии, технологий механического штифтования и стекловолоконного армирования как наиболее эффективных при коррекции дефектов несъемного протезирования у лиц пожилого возраста.

Оценена эффективность коррекции дефектов несъемного протезирования в течение 2 лет.

Разработан новый подход к лечению осложнений современного несъемного протезирования у пациентов пожилого и старческого возраста.

С помощью методов многомерного статистического анализа разработана модель прогнозирования эффективности лечения осложнений металлокерамического протезирования у лиц пожилого и старческого возраста.

Обобщен опыт оказания геростоматологической помощи, в том числе по проблемам несъемного протезирования. Обоснованы рекомендации по совершенствованию оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы

На основании данных экспериментально-клинических исследований обоснованы рекомендации и возрастные особенности применения адгезивной технологии для лечения осложнений несъемного протезирования.

Разработана тактика действий врача-стоматолога при лечении осложнений металлокерамического протезирования у лиц пожилого и старческого возраста.

Сформулированы рекомендации по повышению уровня геронтологических знаний у врачей-стоматологов и совершенствованию стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ортопедическое лечение вторичной адентии у лиц пожилого и старческого возраста металлокерамическими конструкциями характеризуется большим количеством осложнений. Осложнения несъемного протезирования имеют выраженные различия у лиц молодого, среднего, пожилого и старческого возраста, включая различия по срокам возникновения, частоте и причинам их возникновения.

2. Лечение осложнений металлокерамического протезирования необходимо проводить с учетом возраста пациентов и их стоматологического статуса.

3. Существующая система оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста нуждается в совершенствовании, прежде всего повышения уровня геростоматологических знаний у практикующих врачей-стоматологов, учета возрастных особенностей пациентов и применения модели прогнозирования эффективности лечения осложнений несъемного протезирования.

4. Разработанная с помощью методов многомерного анализа на основе комплекса клинико-экспериментальных данных математическая модель прогнозирования позволяет с высокой точностью и достоверностью прогнозировать эффективность лечения осложнений несъемного протезирования.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные результаты исследований и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, были представлены и доложены на международной научно-практической конференции «Медико-психологическая реабилитация: Теория и практика, технологии и перспективы » (Санкт-Петербург, 2003 г.), научно-практической конференции «Превенция, коррекция и реабилитация в медицине, психологии и педагогике » (Санкт-Петербург, 2004 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием "Рациональное использование лекарств" (Пермь, 2004 г.).

ВЫВОДЫ

1. Частота осложнений несъемного протезирования достаточно высока. Количество поврежденных единиц металлокерамики составляло 30,22% от общего количества единиц металлокерамики в полости рта. До 1 года после окончания протезирования доля осложнений составляла 28,3% от общего количества осложнений, в течение 2-го года - 20,5%; в течение 3-го года - 15,4%; в течение 4-го года - 16,6%; в течение 5-го года - 19,2%.

2. Общая возрастная структура осложнений характеризуется наибольшими показателями для лиц среднего возраста (52,1%). Однако велико количество осложнений у лиц пожилого (27,3%) и молодого возраста (19,1%). Доля осложнений среди лиц старческого возраста незначительна (1,5%).

3. При анализе осложнений выявлено, что наиболее «критической» в отношении возникновения осложнений металлокерамического протезирования является группа пациентов пожилого возраста, так как при снижении количественных характеристик металлокерамических протезов их отличает максимальное количество дефектов облицовки протезов. Увеличение сколов металлокерамики у лиц пожилого возраста связано с удлинением сроков пользования металлокерамическнми протезами, имеющих показания для замены.

4. В условиях лабораторного эксперимента наибольшая адгезия композитной реставрации к металлу и керамике отмечается при применении универсального гелиобонда в сочетании с металлпраймером и керамикпраймером; прочность реставрации достигает прочности металлокерамического соединения.

5. Тактика врача-стоматолога при коррекции дефектов несъемного протезирования определяется с учетом возраста пациента и его стоматологического статуса, включая характер осложнений протезирования, гигиеническое состояние полости рта, расцветку естественных зубов и протезов. При восстановлении обширных сколов керамики у лиц пожилого возраста необходимо применять методы микромеханической ретенции с использованием внутриротовой пескоструйной обработки дефекта, создание дополнительных полостей, использование металлических штифтов безметалловых волоконных материалов. Коррекция края металлокерамической коронки при ретракции маргинального пародонта возможна при сочетании принципов реставрации твердых тканей зуба и сколов металлокерамики.

6. Эффективность лечения осложнений современного несъемного протезирования достигает 82,9% при сроке наблюдения 2 года. Такую эффективность прямых реставраций обеспечивает применение послойной технологии, а также применение данной технологии в сочетании с технологиями механической ретенции, штифтования и стекловолоконного армирования.

7. Уровень знаний по геростоматологии среди практикующих врачей-стоматологов нуждается в совершенствовании, в том числе по проблемам коррекции дефектов металлокерамических протезов у пациентов пожилого и старческого возраста. Эффективность геростоматологической помощи может быть существенно повышена путем организационно-методического совершенствования профессиональной подготовки и переподготовки врачей-стоматологов, интеграции с врачами других специальностей - психологов, терапевтов.

8. Разработанная математическая модель прогнозирования эффективности лечения осложнений металлокерамического протезирования позволяет с высокой точностью и достоверностью определять успешность применения различных методик протезирования с учетом возрастных особенностей пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для реставрации керамической облицовки металлокерамического протеза для лиц пожилого возраста рекомендуется внутриротовое замещение дефекта композитными материалами; технология коррекции дефектов несъемного протезирования зависит от возрастных особенностей пациента и характера дефекта. Для повышения эффективности внутриротовой реставрации металлокерамических протезов у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно создание механической ретенции композитной реставрации.

2. Рекомендуется использовать математическую модель прогнозирования эффективности лечения осложнений несъемного протезирования у пациентов пожилого и старческого возраста для выявления успешности проведения коррекции дефектов металлокерамических протезов.

3. Определение цвета композиционной реставрации следует осуществлять в соответствии с изложенными в исследовании приемами, с учетом возрастных групп пациентов.

4. Пациенты с металлокерамическими протезами после реставрации керамической облицовки подлежат диспансерному наблюдению, особенно лица старших возрастных групп.

5. В структуру профессиональной подготовки, переподготовки и усовершенствования врачей-стоматологов целесообразно включить дисциплины по основам геронтологии и гериатрии, проводить клиническую практику студентов в домах для инвалидов и престарелых. В программу последипломной подготовки специалистов важно включать информацию по геростоматологической помощи, содержащую научно-теоретические основы и практические рекомендации, а также по другим дисциплинам: основы психологии старшего возрастного контингента и специфика геронтологической помощи. Для оказания квалифицированной помощи работать в тесном контакте с врачами-терапевтами, психологами.