Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-эпидемиологический анализ результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов с учетом возрастных показателей

На правах рукописи УДК: 616 .314-007.21-77-06-071-052

Бровко Виктор Валентинович

Клинико-эпидемиологический анализ результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов с учетом возрастных показателей

14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва-2011

4846159

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Малый Александр Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович кандидат медицинских наук, профессор Свирин Вячеслав Васильевич

Ведущая организация:

Федеральное Государственное Учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологии»

Защита состоится # аиш _2011 года в '^^тасов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского государственного медико-стоматологического университета» Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан__2011 год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Частичное отсутствие зубов является наиболее частой причиной обращения пациентов за стоматологической ортопедической помощью. В Российской Федерации указанная патология составляет от 40 до 75% случаев обращения в лечебно-профилактические учреждения стоматологического профиля и встречается во всех возрастных группах пациентов (Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2002; Лебеденко И.Ю., 2002; Сирак C.B., 2003).

Многие авторы изучали распространенность частичного отсутствия зубов в разных возрастных группах и обнаружили явные отличия этого показателя в зависимости от возраста (Варламов П.Г., 2001; Борисова E.H., 2002; Гадаев М.С., 2003; Алимский A.B. с соавт., 2004). Установлена высокая потребность в стоматологическом ортопедическом лечении у пациентов разного возраста с данной патологией, при этом показано, что в старших возрастных группах нуждаемость в протезировании выше, чем у более молодых пациентов (Маргвелашвили В.В., 1991; Лабунец В.А., 1998; Онгоев П.А., 2000; Курбанов O.P., 1991, 2002; Карцев A.A., 2006).

Одним из основных методов лечения частичного отсутствия зубов является применение несъёмных конструкций протезов. В многочисленных исследованиях изучались сроки пользования несъемными конструкциями у пациентов с частичным отсутствием зубов (Алимский А. В. И др., 2003; Фарашян A.B., 2005; Калининская A.A. и др., Ю.В.Кресникова, 2008; Walton J.N., Gardner F.N., 1986). Авторы указывают на ряд причин замены несъемных ортопедических конструкций, таких как развившиеся осложнения, врачебные ошибки и др. (Каламкаров Х.А. и др., 1994; Баданин В.В., 2000; Малый А.Ю., 2001; Pjetursson В.Е. et al., 2004; De Backer H. et al., 2006). Выявлена высокая потребность в повторном протезировании у пациентов с частичным отсутствием зубов в разных возрастных группах (Сируянц И.В., 1999; Алимский A.B., Лемберг И.А., 2008, и др.).

Проведенные исследования указывают на то, что возраст пациентов является

одним из важных факторов, влияющих на заболеваемость частичным отсутствием зубов и на результаты и прогноз стоматологического ортопедического лечения, но до настоящего времени не проведено комплексного исследования влияния возраста пациентов на продолжительность пользования протезами, на частоту и спектр осложнений, обусловливающих необходимость замены конструкций.

Такие данные позволяют получить клинико-эпидемиологические исследования. В последние годы получены результаты ряда клинико-эпидемиологических исследований в стоматологии, в том числе многоцентровых (Фарашян A.B., 2004; Кресникова Ю.В., Онуфриев А.Б., 2007; Малый А.Ю. и др., 2007; Кресникова Ю.В., 2008). Однако в этих исследованиях возрастные аспекты не рассматривались.

Комплексный анализ клинико-эпидемиологических показателей результатов ортопедического стоматологического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов с учетом возрастного аспекта может дать научно обоснованное представление о влиянии возраста на спектр осложнений и на прогноз лечения.

Это определяет актуальность выбранной темы исследования и его методологию. Цель исследования

Целью исследования является оптимизация ортопедического лечения и ведения пациентов с частичным отсутствием зубов с учетом возрастных показателей. Задачи исследования

1. Выявить особенности ортопедического лечения частичного отсутствия зубов у пациентов разных возрастных групп.

2. Оценить состояние гигиены полости рта у пациентов различных возрастны групп, пользующихся несъемными мостовидными протезами.

3. Определить сроки пользования ортопедическими конструкциями подлежащими замене, в различных возрастных группах пациентов.

4. Выявить спектр жалоб у пациентов с частичным отсутствием зубов в разны возрастных группах.

5. Выявить частоту и структуру осложнений при ортопедическом лечении несъемными конструкциями в разных возрастных группах пациентов.

6. Определить вероятность продолжительности функционирования несъемных мостовидных протезов в зависимости от возраста пациентов.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены возрастные особенности ортопедического стоматологического лечения частичного отсутствия зубов у пациентов различных возрастных групп.

Впервые определены средневзвешенные показатели сроков пользования несъемными мостовидными протезами в различных возрастных группах.

Впервые выявлены особенности осложнений и дефектов, обусловивших необходимость замены мостовидных протезов и повторного протезирования, с учетом возрастного аспекта.

Впервые определена вероятность «выживаемости» несъемных мостовидных протезов в разных возрастных группах (методом Каплана-Мейера). Практическая значимость

Полученные данные могут способствовать оптимизации ведения пациентов разных возрастных групп с установленными несъемными мостовидными протезами.

Полученные результаты должны повысить степень вероятности прогноза исходов ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов у пациентов разных возрастных групп.

Полученные результаты должны способствовать рациональному выбору методов и средств ортопедического стоматологического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов и профилактике осложнений после протезирования.

Результаты исследования могут использоваться для адекватного информирования пациентов разных возрастных групп при получении согласия на планируемое ортопедическое лечения частичного отсутствия зубов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возраст пациентов является существенным фактором, влияющим на результаты протезирования несъемными мостовидными конструкциями.

2. Спектр и частота встречаемости осложнений после протезирования несъемными мостовидными конструкциями увеличиваются в каждой последующей возрастной группе пациентов.

3. Вероятность пятилетней «выживаемости» протезов у пациентов более молодой возрастной группы значимо выше, чем у старшей. Шансы преодоления пятилетнего периода пользования протезов у более молодого контингента выше, чем у старшего, в 1,5 раза.

Личный вклад автора

Автором проведен анализ данных многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования КЭРОЛА-1 (1200 индивидуальных регистрационных карт (ИРК) из 13 регионов Российской Федерации), определены клинико-эпидемиологические показатели результатов ортопедического лечения частичного отсутствия зубов несъемными мостовидными протезами с учетом возраста пациентов.

Автором проведено собственное клиническое, клинико-эпидемиологическое исследование и лечение (172 пациентов), определены вероятности «выживаемости» несъемных конструкций в разных возрастных группах по методу Каплана-Мейера. Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ на занятиях со студентами, 3, 4 курсов дневной и 4,5 курсов вечерней формы обучения стоматологического факультета и на последипломном уровне с клиническими ординаторами и аспирантами кафедры ФОС. Используются в клинической практике кафедры ФОС МГМСУ, в отделении зубного протезирования КДЦ МГМСУ, в клиническую практику стоматологической клиники города Мытищи Московской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IX Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», Международном симпозиуме «Стоматология сегодня», Banja Luka, 15-18 марта 2007г., XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2007г., XI Международном конгрессе МОО «Общество фармако-экономических исследований «Справедливость, качество, экономичность». Москва, 2008г., 88 General Session & Exsibition of the IADR. 5th General Session of the Pan European Region of the IADR. -Barcelona, July 14-17, 2010г. На межкафедральном совещании кафедры факультетской ортопедической стоматологии, кафедры пропедевтической стоматологии, кафедры профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ 25 марта 2011 г.

Публикации

Материалы диссертации отражены в 11 публикациях, в том числе 3 работ опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 27 рисунками. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 192 источников (из них 166 отечественных и 26 зарубежных) и 3 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Исследование состояло из двух частей.

1. Клинико-эпидемиологические показатели определяли на основе массива данных многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования КЭРОЛА- I, которое проводится с 2005 г. МГМСУ при поддержке Стоматологической Ассоциации России. Многоцентровое клинико-эпидемиологическое исследование

КЭРОЛА-1 (клинико-эпидемиологические результаты ортопедического лечения частичной вторичной адентии) проводилось в тринадцати регионах России.

Всего в исследовании приняли участие сорок одно лечебно-профилактическое учреждение различных форм собственности, 88 врачей - стоматологов ортопедов. Врачи-стоматологи на основе клинического осмотра и опроса пациентов ортопеды заполняли Индивидуальные регистрационные карты.

В исследование включили данные по 877 пациентам в возрасте от 18 до 60 лет и старше. Основной критерий включения в исследование - обращение к врачу по поводу замены несъемного мостовидного протеза. То есть, контингент пациентов относился к группе риска замены несъемных конструкций.

В обследованном контингенте женщин было больше, чем мужчин. Пациенты были распределены на 6 возрастных групп: до 20 лет, 21-30 лет, 31 - 40 лет, 41-50 лет, 51-60 лет, старше 60 лет. Наиболее многочисленную группу составили пациенты от 51 до 60 лет.

Проанализированы данные по 2196 несъемным мостовидным протезам. Большинство несъемных конструкций, установленных пациентам, были штампованно-паяными - 68% (рис. 1).

□ штампоеаннол-паян ые

Ицельнолитые без облицовки

□ цельнолитые с облицовкой

□ цельнокерамические

Рис. 1. Виды исследованных протезов (п=2196)

Провели сравнительный анализ конструкций протезов, сроков пользования ими, жалоб и осложнений в разных возрастных группах, отмечали также особенности подготовки опорных зубов к протезированию и состояние гигиены полости рта и протеза на момент обследования.

2. Второй частью явилось собственное исследование по определению вероятности продолжительности функционирования несъемных мостовидных протезов («выживания») в зависимости от возраста в общем контингенте пациентов (на примере двух возрастных групп). Исследование проводилось на базе кафедры ФОС МГМСУ, а также на базе клиники в городе Мытищи.

В исследование включили 172 пациента, которым было проведено ортопедическое лечение по поводу частичного отсутствия зубов несъемными мостовидными протезами протяженностью не более 4-х единиц. Пациенты в возрасте от 31 до 35 лет составили 1-ю группу, пациентов в возрасте от 51-до 55 лет включили во вторую группу. Более узкие возрастные границы, чем это обычно принято, обусловлены задачей исследования: изучение состояния зубочелюстной системы и продолжительности функционирования («выживаемости») протезов в течение 5 лет после протезирования. Таким образом, возраст пациентов в период наблюдения не выходил за рамки возрастных групп 31-40 лет и 51-60 лет, что важно при исследовании отличий в разных возрастных группах. Пациентов систематически наблюдали в течение 5 лет. Наблюдали функционирование 232 несъемных мостовидных протезов, фиксировали случаи их замены и причины замены.

Для оценки вероятности «выживания» ортопедических конструкций пятилетний период использовался метод множительных оценок Каплана - Мейера, который позволяет оценить вероятность, с которой субъект или объект (например, протез) сохранит свою функциональность («выживет») в определенный период времени. Метод широко применяется в медицине, в частности, в стоматологии для определения вероятности «выживания» стоматологических конструкций (Николаенко С.А., Степанов Е.С., 2008; Pjetursson В.Е., et al., 2004; De Backer H., et al., 2008). Оценка функции выживания стоматологических ортопедических

конструкций вычисляется по формуле:

Также произвели оценку шансов «выживания» протезов в течение 5 лет в разных возрастных группах. Шансы определялись как отношение вероятности того, что событие произойдёт, к вероятности того, что событие не произойдёт.

Статистическая обработка данных проведена методом вариационной статистики с вычислением средних арифметических величин, доверительных интервалов и среднего квадратичного отклонения с последующим расчетом критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при значении р<0,05. Результаты собственных исследований

В ходе исследования анализировали частоту встречаемости несъемных мостовидных протезов у пациентов разных возрастных групп. Наибольшее количество протезов относилось к группе пациентов в возрасте 51-60 лет (32,6%). Доля протезов у пациентов старше 60 лет составила 24,4%, у пациентов в возрасте 41-50 лет - 22,6%. Наименьшее количество протезов было у пациентов моложе 20 лет (рис. 2).

разных возрастных группах.

При этом количество протезов в каждой последующей возрастной группе увеличивается в большей степени, чем число пациентов в них.

Анализ видов конструкций в зависимости от возраста пациентов выявил четкую закономерность: чем старше возрастная группа, тем большее количество штампованно-паяных конструкций без облицовки установлено пациентам и тем реже у них встречаются металлокерамические протезы. Так, штампованно-паяные конструкция отмечены в 83% случаев у пациентов старше 60 лет, в то время как у молодых пациентов (21-30 лет) их наблюдали лишь в 32% случаев. Цельнолитые конструкции с керамической и пластмассовой облицовкой чаще встречаются у более молодых людей, причем в группе пациентов 21-30 лет такие протезы установлены в 45% случаев. В последующих возрастных группах доля цельнолитых протезов с облицовкой снижается, составляя в группе 51-60 лет 12,7%, а в самой старшей группе - лишь 6,3%. При этом во всех группах пациентов металлокерамические протезы превалировали над металлопластмассовыми (рис. 3.).

До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше

лет „ 60

Возраст пациентов

Керамика

Металлокерамические

I Металопластмассовые

Цельнолитые без облицовки

| Штампованно- паянные с облицовкой

I Штампованно- паянные без облицовки

Рис. 3. Структура видов несъемных мостовидных протезов в разных возрастных группах.

Состояние гигиены полости рта и протезов незначительно отличалось в разных возрастных группах. Неудовлетворительная гигиена в среднем по контингенту

отмечена в 20,8% случаев. Менее чем в трети случаев (30,9%) пациенты применяли специальные гигиенические средства для ухода за полостью рта. Среди мужчин пользовались специальными средствами гигиены для протезов 25,9%, среди женщин несколько больше - 33,8%. Исследование показало, что потребность в санации различалась в зависимости от возрастных групп пациентов. У пациентов в возрасте до 20 лет санация требовалась лишь 4 из 11 пациентов (36,36%). В следующей возрастной группе соотношение меняется и санация требуется большей части пациентов. Такая тенденция удерживается вплоть до возраста старше 50 лет: в этой группе пациентов санация требуется лишь половине. В старшей группе больше пациентов, которым санация не требуется.

Показатели сроков пользования протезами, требующими снятия и замены, имеют существенные отличия в разных возрастных группах, обратившихся по этому поводу в стоматологическую клинику (табл. 1.).

Таблица 1

Распределение протезов по срокам пользования у пациентов разных возрастных групп. _

Сроки пользов амин Возрастные группы Всего

До 20 лет 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60

кол. % кол. % кол. % кол. % кол. % кол. %

До 1 - - 4 3,77 ±1,86 7 2,16 ±0,81 9 1,80 ±0,60 5 0,69 ±0,31 1 0,18 ±0,19 26

1-3 14 87,5 ±8,27 24 22,64 ±4,07 52 16,09 ±2,05 29 5,82 ±1,05 59 8,22 ±1,03 43 8,02 ±1,18 221

3-5 - - 53 50,00 ±4,86 65 20,12 ±2,24 126 25,30 ±1,95 134 18,68 ±1,46 74 13,80 ±1,49 452

5-7 2 12,5 ±8,27 13 12,26 ±3,19 135 41,79 ±2,75 151 30,32 ±2,06 189 26,35 ±1,65 153 28,54 ±1,96 643

7-10 - - 12 11,32 ±3,08 48 14,86 ±1,98 111 22,28 ±1,87 161 22,45 ±1,56 112 20,89 ±1,76 444

Более 10 - - - - 16 4,95 ±1,21 72 14,45 ±1,58 169 23,57 ±1,59 153 28,54 ±1,96 410

Итого 16 106 323 498 717 536 2196

В группе до 20 лет подавляющее большинство протезов функционировали 1-3 года, лишь 2 протеза (12,5%) имели сроки пользования 5-7 лет. У пациентов 21-30

(

лет чаще всего наблюдались протезы со сроками пользования 3-5 лет (49,53%) и вовсе не зафиксировано протезов со сроками пользования больше 10 лет, несомненно, в силу молодого возраста данного контингента. В следующей ' возрастной группе преобладали протезы со сроками пользования 5-7 лет (43,97% протезов). 65 из 307 протезов у этих пациентов (21,17%) прослужили 3-5 лет, 16,2% - 1-3 года, значительно меньшее количество - 15,63% - 7-10 лет. В следующей возрастной группе доли протезов со сроками пользования 3-5, 5-7 и 7-10 лет почти равны и составляют от 22,88% до 31,13%. В группе пациентов 51-60 лет заметную долю составляют протезы, прослужившие более 10 лет - 23,21%, хотя чаще всего зафиксированы сроки пользования 5-7 лет (25,96% протезов). В самой старшей группе отмечено равное количество конструкций, прослуживших 5-7 лет и более 10 лет - по 27,66%.

Во все отмеченные сроки пользования, кроме периода до 1 года, большинство протезов принадлежало пациентам 51-60 лет. В сроки пользования от 1 до 3 лет 1 наблюдается незначительное расхождение показателей в разных возрастных группах. В период от 3 до 5 лет больше всего протезов, требующих замены, ' пришлось на возрастные группы 51 -60 лет и 41 -50 лет.

I

I

Рис. 4. Продолжительность пользования несъемными конструкциями в разных возрастных группах (п=2196).

Наименьшее число таких протезов относилось к пациентам в возрасте 21-30

Количество протезов

180

до 20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет старше 60 лет

До1

от 1 до 3 от 3 до 5 от5 до / от 7 до 10 Более 10

лет, причем на этот срок продолжительности пользования приходится почти половина конструкций в данной возрастной группе (49,53%). В следующий срок пользования (от 5 до 7 лет) намечаются расхождения в тенденциях продолжительности пользования протезами (рис. 4).

Для выявления тенденций продолжительности пользования протезами в группе риска замены протезов в течение 10 лет определяли медианы частоты выхода протезов из строя для каждой из исследуемых возрастных групп. Анализ показал, что наиболее часто явления, обусловливающие необходимость замены протезов в группе риска, происходят в первые годы пользования ими, причем у пациентов в возрастной группе до 20 лет медиану установить невозможно вследствие недостаточного количества наблюдений. В группе 21-30 лет медиана составляет 2,4 года, что указывает на высокую частоту замены протезов в первые годы пользования, а далее растягивается на период до 10 лет пользования. В возрастной группе 31-40 лет интенсивность выхода протезов из строя замедляется, медиана ближе к середине исследуемого периода - 4,3 года. У пациентов 41-50 лет и 51-60 лет медианы не отличаются, составляя 4,6 года, следовательно, частота замены протезов в этих группах практически одинаковая. У пациентов старше 60 лет утрата 50% протезов приходится почти точно на половину исследуемого периода и составляет 4,9 года. Это свидетельствует о равномерности распределения частоты замены протезов. Ни в одной из групп частота замены протезов не увеличивается после утраты 50% протезов. Следовательно, наиболее часто явления, обусловливающие необходимость замены протезов в группе риска, происходят в первые годы пользования ими. Частота утраты протезов после первых 2,4-4,6 лет замедляется во всех группах пациентов. Наименьшая частота встречается у пациентов более молодых групп. Одинаковая тенденция частоты замены протезов наблюдается на протяжении 10 лет после их установки лишь у пациентов старше 60 лет. Полученные данные указывают на повышение интенсивности процессов выхода протезов из строя по мере увеличения сроков их службы в каждой последующей возрастной группе пациентов.

Средневзвешенный показатель продолжительности пользования протезами, у обследованных пациентов в возрастной группе до 20 лет оказался достаточно низким и составил 2,5 года, а затем он последовательно возрастает в старших возрастных группах и составляет в группе 21-30 лет 4,1 года, в группе 31-40 лет - 5,1 лет, 41-50 лет - 5,6 лет, в группе 51-60 лет - 5,7 лет, у пациентов старше 60 лет - 5,8 лет. Таким образом, установлено, что в контингенте риска замены несъемных ортопедический конструкций в течение 10 лет средневзвешенные показатели продолжительности пользования ими существенно различаются в зависимости от возрастной группы.

В качестве причин снятия протезов врачи-стоматологи ортопеды зафиксировали 3900 осложнений, обусловленных протезами в тот или иной срок пользования, и их дефектов (на каждый случай могло отмечаться несколько причин). Наиболее частыми из них был пародонтит (в 33,5% случаев). На втором месте отмечены эстетические нарушения (29,0%). С возрастом отмечается увеличение удельного веса осложнений и дефектов на 1 протез. Если до 30 лет отмечается в среднем 0,7 осложнений и дефектов на протез (до 1,5 с учетом эстетических дефектов), то в возрастных группах старше 50 лет этот показатель увеличивается вдвое (табл.2).

Таблица 2

Удельная доля осложнений и дефектов, послуживших причиной снятия и замены протезов* в разных возрастных группах (п=2196) ___

Возраст (лет) до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 старше 60 всего Ср. значение

Число протезов 16 108 312 480 722 546 2196

Кол-во осложнений/де фектов на протез 0,6 0,7 1,2 1,2 1,4 1,3 1,3 1,1

Кол-во осложнений/де фектов на протез с учетом эстетических претензий 1,3 1,5 1,7 1,8 1,8 1,8 1,8 1,65

* При осмотре могли наблюдать более чем одно осложнение или дефект

При этом следует отметить, что доля пародонтитов пропорционально увеличивается с возрастом, в то время как доли расцементировок и кариеса падают. Дисфункция ВНЧС с возрастом встречается все чаще, ее доля возрастает с 1,2% в группе 21-30 лет до 6,0% в группе старше 60 лет. Напротив, аллергические реакции и жалобы на гиперчувствительность встречаются наиболее часто в группе молодых пациентов (21-30 лет) - 14,3% случаев (рис. 5).

возваст 121 1 1

>60 139 4б| 66 || 367 ИЗ 4^

- 11 46

51-60 259 | 83 | 55 485 |б2| |

- 28 12 22 24

41-50 167 1 52 | II 282 1 1 1

- 14 б 13

31-40 96 1 " 40 | | 144 II1

- 1

21-30 12 | 14 | 9 1 ^ | 23 II И 1

-

До 20 лет 1 1 5 1 2 1 3 1

□ поломка

□ расцементи ровка

□ перелом опорного зуба

□ кариес и его осложнения

□ пародонтит

□ дисфункция ВНЧС

□ Аллергические реакции

0%

20% 40% 60% 80% 100%

Рис.5. Структура осложнений и дефектов в разных возрастных группах (п=3900*). * у пациентов могли наблюдать более чем одно осложнение или дефект.

В отношении исследованных 2196 протезов зафиксировано 1300 жалоб пациентов (59,2% рассматриваемых случаев). При этом претензии к эстетике наиболее часто предъявлялись более молодыми пациентами (более 42% в группе 2130 лет). В старших возрастных группах структура жалоб и претензий последовательно менялась за счет увеличения числа жалоб на функцию жевания и боль, преимущественно в области ВНЧС (кариес фиксировался отдельно) (рис. 6).

Врачи-стоматологи ортопеды отмечали жалобы у женщин в 1,6 раз чаще, чем у мужчин.

60% 40% 20%

50 —A3Ü_ 42,18 43,8 5 ПК 37,79 7.56 30,81 8,55 27,96 - 522

43,75 30 47,14 51,48 56,75 55,26

□на боль □на эстетику

□ на дикцию

□ на функцию

До 20лет 21-30 лет 31-40 пет 41-50 лет

Рис. 6. Жалобы на протезы в зависимости от возраста пациентов (п=1300).

В исследовании по определению вероятности выживания протезов среди несъемных мостовидных конструкций у пациентов 1-й группы преобладали цельнолитые - 53 протеза (58,0%). Во 2-й группе доля штампованно-паяных конструкций была существенно выше - 59% (или 78 протезов), чем в первой, несмотря на то, что ортопедическая помощь пациентам обеих групп была оказана практически в одни и те же годы.

100% 90% 80% 70%

30% 20% 10% 096

ш

Группа 1

Группа 2

□ Поломка В Расцементировка

□ Кариес и его осложнения □ Пародонтит ■ Аллергия

□ Эстетические нарушения

□ Проблемы с ВНЧС

Рис. 7. Причины снятия протезов в исследовании по определению «выживания» протезов.

Наиболее частой причиной снятия протезов у пациентов первой группы

является осложненный кариес (38,8% случаев), в том числе повлекший разрушение и перелом опорного зуба, нередко сочетающийся с кариесом соседнего зуба (рис. 7).

На втором месте по частоте оказались эстетические нарушения, обусловившие решение пациента заменить протез (27,7%). Иную структуру осложнений, повлекших снятие протеза в течение 5-ти лет после протезирования, мы установили у пациентов 2-й группы. Здесь также кариес и его осложнения являлись основной причиной замены протезов, но значительно реже, чем в 1-й группе - в 28,1 % случаев. На втором месте - 21,8% случаев - перелом каркаса или сколы облицовки протеза. В 15,6% случаев снятие протеза обусловили проблемы с фиксацией. У 4-х пациентов (12,5%) причиной снятия явился пародонтит.

Анализ вероятности выживания протезов в 30 - 35 (1-я группа) и 50 -55 лет (2-я группа) проведи по методу Каплана-Мейера. Были рассчитаны индексы выживаемости в каждой из возрастных групп пациентов за пятилетний период (табл. 3).

Таблица 3

Индексы выживаемости несъемных мостовидных протезов по Каплану-Мейеру за период наблюдения в 5 лет в 1-й и 2-й группах пациентов_

Момент Группа 1 (на момент начала наблюдения Группа 2 (на момент начала наблюдения

ы п=93) п=139)

наблюде Кол-во Доля Доля Кол-во Доля снятых Доля

ния протезов, снятых протезов, протезов, протезов на протезов,

в снятых к протезов сохраненных снятых к момент сохраненных

соответс моменту на момент на момент моменту наблюдения на момент

твующи наблюдени наблюдени наблюдения наблюдени (%Л) наблюдения

и период я я (100%-%Л) я (100%-%Л)

(« (%Л)

Протези 0 0 100 0 0 100

рование

1-й год 3 3,2 96,8 2 1,5 98,5

2-й год 2 2,1 94,7 5 3,7 94,8

3-й год 2 2,1 92,6 3 2.2 92,6

4-й год 4 4,2 88,4 8 6,0 86,6

5-й год 7 7,5 80,9 14 10,6 76,0

Вероятность выживаемости протезов

за 5 лет [П(1-сШ/пй)х100]

81,2 73,8

Расчет вероятности выживаемости протезов в течение 5-ти лет показал различия между двумя группами пациентов: показатель вероятности выживаемости

протезов в 1-й группе составил 81,2%, во 2-й группе - 73,8% (доверительный интервал 95%) На основании полученных данных оценили шансы сохранения функциональности несъемных протезов в разных возрастных группах в пятилетний период. В более молодой группе пациентов шансы сохранения функциональности, рассчитанные как отношение вероятности положительного исхода (81,2%) к отрицательному исходу (18,8%) составили 4,3. В старшей возрастной группе соотношение вероятностей исходов было иным - 73,8 % против 26,2%, т.е. шансы сохранения функциональности составили 2,8. Следовательно, шансы сохранения функционирующих протезов в более молодой группе выше, чем в старшей в 1,5 раз.

Выводы

1. Доля цельнолитых несъемных мостовидных протезов с облицовкой и без нее в каждой последующей возрастной группе уменьшается, а доля штампованно-паяных несъемных конструкций увеличивается с 32% в группе пациентов от 21 до 30 лет до 82% в группе пациентов старше 60 лет.

2. Состояние гигиены полости рта у пациентов с несъемными мостовидными протезами не зависит от возраста: во всех возрастных группах у 80% обследованных пациентов отмечено удовлетворительное состояние гигиены полости рта, у 20%, соответственно, наблюдалось неудовлетворительное состояние гигиены полости рта.

3. Сроки пользования несъемными мостовидными протезами, подлежащими замене, увеличиваются в каждой последующей возрастной группе:

у пациентов в возрасте от 21 до 30 лет средневзвешенный показатель продолжительности пользования протезами, подлежащими замене, составляет 4,1 года, от 31 до 40 лет - 5,1, от 41 до 50 лет - 5,6, от 51 до 60 лет - 5,7, старше 60 лет - 5,8 лет.

4. У пациентов в возрастных группах до 30 лет спектр осложнений меньше, чем у пациентов старшего возраста. Наиболее частым осложнением, обусловливающим снятие и замены несъёмных протезов у молодых пациентов, является расцементировка. Пародонтит представляет собой

наиболее частое осложнение, обусловливающее снятие протезов, в возрастных группах от 41 года и старше.

5. Наиболее частыми жалобами у пациентов в возрасте 21-30 лет является неудовлетворенность эстетикой протеза (42,18% случаев). По мере увеличения возраста растет доля жалоб на функцию протеза: в группе от 31- до 40 лет она составляет 47,14%, от 41 до 50 лет - 51,40%, от 51 до 60 лет - 56,75%, старше 60 - 55,26%. Также увеличиваются доли жалоб на боль - с 4,68% в группе пациентов в возрасте 21-30 лет до 8,55% у пациентов старше 60 лет.

6. Вероятность «выживания» протезов в пятилетний период пользования в разных возрастных группах достоверно различается и составляет для пациентов, получивших протезы в возрасте 31-35 лет - 81,2%, для пациентов, получивших протезы в возрасте 51-55 лет - 73,8%.

Практические рекомендации:

1. При выборе конструкций протезов в случае наличия клинических и рентгенологических изменений в пародонте, необходимо сужать показания к применению несъемных конструкций, особенно у пациентов старших возрастных групп.

2. Поскольку расцементрировка отмечена как наиболее частая причина замены цельнолитых несъемных конструкций, следует уделять особое внимание предупреждению этого осложнения на этапах препарирования и фиксации протезов.

3. При планировании ортопедического печения учитывать прогностические факторы развития осложнений и сроков пользования несъемными мостовидными протезами в разных возрастных группах пациентов.

4. Пациентам с несъемными мостовидными протезами в возрасте до 40 лет рекомендовать являться на контрольные осмотры не реже раза в год, пациентам старше 40 лет - не реже 2-х раз в год, особенно на сроках пользования протезами от 3 лет и больше.

5. У пациентов в возрастных группах от 40 лет и старше при профилактических плановых осмотрах следует всегда целенаправленно исследовать состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава для выявления бессимптомных форм течения дисфункции.

6. Внести дополнения в типовые договоры об оказании медицинских услуг об обязанности пациента являться на контрольные осмотры с периодичностью, установленной в зависимости от возраста.

7. Подробно информировать пациентов о правилах ухода за несъемными протезами, повысить их мотивацию к улучшению гигиены полости рта. Применять памятку для пациентов по пользованию несъемными мостовидными протезами и уходу за ними.

Список публикаций по теме диссертации

1. Кресникова Ю.В., Малый А.Ю., Бровко В.В., Ирошникова Е.С., Онуфриев А.Б. Клинико-эпидемиологический анализ результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов в регионах России. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007. - №б. - С. 21-28.

2. Бровко В.В., Кресникова Ю.В., Малый А.Ю. Клинико-эпидемиологический анализ использования различных стоматологических материалов при лечении больных с частичным отсутствием зубов в регионах России (первые результаты). // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007. - №6. -С. 29-32.

3. Малый А.Ю., Кресникова Ю.В., Волков Е.Б., Бровко В.В. Результаты клинико-эпидемиологического исследования ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов. // Dental Forum. - 2007. - №2. - С. 3035.

4. Бровко В.В., Кресникова Ю.В. Влияние выбора материалов на отдаленные результаты ортопедического лечения частичного отсутствия зубов. // Материалы II конгресса «Российский медицинский форум». - М., 2007. - С. 193-195.

5. Малый А.Ю., Кресникова Ю.В., Волков Е.Б., Бровко В.В. Клинико-эпидемиологический анализ результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов. // Сборник трудов IV Всероссийской научно-практической конференции и Всероссийского стоматологического форума «Дентал-ревю». - М., 2007. - С.190-192.

6. Кресникова Ю.В., Бровко В.В., Титкина H.A., Григорян Г.В Клинико-эпидемиологический анализ использования различных стоматологических материалов и методик при ортопедическом лечении больных. // Сборник научных трудов «Вопросы современной стоматологии». - М.: « Издательское товарищество АдамантЪ», 2008 - С. 57-60.

7. Кресникова Ю.В., Малый А.Ю., Бровко В.В. Анализ клинико-эпидемиологических показателей результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов. // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М.: «МИГ Медицинская книга», 2008-С. 371-373

8. Онуфриев А.Б., Харченко О.И., Кресникова Ю.В., Бровко В.В., Малый А.Ю.Результаты применения съемных ортопедических конструкций при лечении частичного отсутствия зубов. // Dental Forum. - 2008. - №1. - С. 13-18.

9. Малый А.Ю. Бровко В.В., Кресникова Ю.В.Возрастные аспекты развития осложнений после ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов (пилотное исследование). // Российская стоматология. - 2008. - Т.1. - № 1. - С. 43-47.

Ю.Бровко В.В., Малый А.Ю., Кресникова Ю.В, Григорян Г.В. Закономерности развития исходов лечения несъемными протезами с учетом сроков пользования по данным клинико-эпидемиологического исследования. // Сборник научных трудов «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии». - М.: МГМСУ, 2009. - С. 218-222.

11. Бровко В.В. Кресникова Ю.В., Онуфриев А.О., Малый А.Ю.Результаты ортопедического лечения частичного отсутствия зубов у пожилых пациентов. // Российская стоматология. - 2009. - Т.2. - № 1. - С. 55-59.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ №601. Тираж 100 экз.

Актуальность.

По данным Всемирной организации здравоохранения, частичным^ отсутствием зубов- страдают до- 75% населения в различных регионах; Земного шара [58,70].

В нашей; стране, в общей структуре оказания медицинской помощи больным? в? лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 80% от общего числа обратившихся пациентов и встречается во всех возрастных, группах [81,97,122,125]:

Одним из основных методов лечения частичного отсутствия зубов является применение несъёмных конструкций протезов [64,66];

В последние годы арсенал средств и методов протезирования, которые используют врачи-стоматологи ортопеды:, в нашей стране значительно расширился благодаря внедрению новых разработок и достижений стоматологии; а также доступности широкого ассортимента стоматологических материалов [97,149,132,150].

Верный выбор* метода- лечения, виды ортопедической конструкции решающим образом влияют на эффективность и стабильность ортопедического лечения частичногоютсутствия зубов:

В то же время оценка отдаленных результатов ортопедического« лечения, анализ, осложнений, связанных с протезированием, позволяют оценить факторы риска; присущие различным видам ортопедических конструкций, обосновывать целесообразность их применения и прогнозировать результаты лечения [171].

Недостатки ортопедического лечения дефектов зубных рядов могут иметь тяжелые медико-социальные и экономические последствия: развитие осложнений после протезирования, требующих дополнительного лечения, соответствующих материальных затрат, конфликты пациентов с врачами-стоматологами и ЛПУ и т.д. [36,37,82,83,84,101,103Ц04];

Поэтому сбор и анализ информации необходимы как для планирования стоматологического лечения, так и для оценки и коррекции деятельности существующей стоматологической ортопедической помощи населению [158].

Мониторинг стоматологической ортопедической помощи должен осуществляться периодически, поскольку такие данные полезны для стоматологов-ортопедов при выборе плана лечения пациентов [70,86,92,117,144].

В настоящее время получены результаты ряда клинико-эпидемиологических исследований в стоматологии, в том числе многоцентровых [87,89,107,108,154].

Клиническая эпидемиология является методологической основой доказательной медицины. Она дает возможность выявить закономерности развития клинических явлений, в частности, осложнений, прогнозировать исходы врачебных вмешательств с наименьшей статистической ошибкой и наибольшей вероятностью с учетом комплекса определяющих факторов [38,43,44,156,182].

Одним из важных факторов, который врачи - стоматологи ортопеды должны учитывать при определении плана лечения, выбора ортопедической конструкции, а также прогноза результатов, является возраст пациентов. Возрастные показатели являются важным аспектом эпидемиологических и клинико - эпидемиологических исследований.

Многие авторы изучали нуждаемость пациентов различных возрастных групп в ортопедическом лечении и показали существенные отличия таких потребностей у молодых людей и у населения старших возрастных групп [16,134,135].

Выявлялись также клинико-эпидемиологические показатели результатов ортопедического стоматологического лечения у пациентов в разных возрастных группах. В том числе, изучались сроки пользования протезами при лечении частичного отсутствия зубов различными видами ортопедических конструкций, исследовались также причины снятия этих протезов и их замены [87,153,102].

На сегодняшний день отечественная стоматология не располагает полными клинико-эпидемиологическими данными, на основе которых можно было бы построить прогноз исходов лечения и его результативности.

До сих пор остается без должного внимания вопрос влияния возраста пациентов на результаты лечения.

Между тем, возраст пациентов, несомненно, является важным фактором, который необходимо учитывать при прогнозе результатов ортопедического лечения.

До настоящего момента нет исследований, которые анализировали бы влияние возраста пациентов на продолжительность пользования протезами. Не имеется также достоверных данных о влиянии возраста пациентов на частоту и спектр осложнений, на причины снятия конструкций.

Поэтому только комплексный анализ этих показателей может дать научно обоснованное представление об особенностях результатов протезирования в возрастном аспекте, в том числе в отдаленные сроки после сдачи протезов.

Это определило актуальность выбранной темы исследования и его методологии.

Цель исследования

Целью исследования является оптимизация ортопедического лечения и ведения пациентов с частичным отсутствием зубов с учетом возрастных показателей.

Задачи исследования

1. Выявить особенности ортопедического лечения частичного отсутствия зубов у пациентов разных возрастных групп.

2. Оценить состояние гигиены полости рта у пациентов различных возрастных групп, пользующихся несъемными мостовидными протезами.

3. Определить сроки пользования ортопедическими конструкциями, подлежащими замене, в различных возрастных группах пациентов.

4. Выявить спектр жалоб у пациентов с частичным отсутствием зубов в разных возрастных группах.

5. Выявить частоту и структуру осложнений при ортопедическом лечении несъемными конструкциями в разных возрастных группах пациентов.

6. Определить вероятность продолжительности функционирования несъемных мостовидных протезов в зависимости от возраста пациентов.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены возрастные особенности ортопедического стоматологического лечения частичного отсутствия зубов у пациентов различных возрастных групп.

Впервые определены средневзвешенные показатели сроков пользования несъемными мостовидными протезами в различных возрастных группах.

Впервые выявлены особенности осложнений и дефектов, обусловивших необходимость снятия мостовидных протезов и повторного протезирования, с учетом возрастного аспекта.

Впервые определена вероятность «выживаемости» несъемных мостовидных протезов в разных возрастных группах (методом Каплана-Мейера).

Практическая значимость

Полученные данные могут способствовать оптимизации ведения пациентов разных возрастных групп с установленными несъемными мостовидными протезами.

Полученные результаты должны повысить степень вероятности прогноза исходов ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов у пациентов разных возрастных групп.

Полученные результаты должны способствовать рациональному выбору методов и средств ортопедического стоматологического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов и профилактике осложнений после протезирования.

Результаты исследования могут использоваться для адекватного информирования пациентов разных возрастных групп при получении согласия на планируемое ортопедическое лечения частичного отсутствия зубов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возраст пациентов является существенным фактором, влияющим на результаты протезирования несъемными мостовидными конструкциями.

2. Спектр и частота встречаемости осложнений после протезирования несъемными мостовидными конструкциями увеличиваются в каждой последующей возрастной группе пациентов.

3. Вероятность пятилетней «выживаемости» протезов у пациентов более молодой возрастной группы значимо выше, чем у старшей. Шансы, преодоления пятилетнего периода пользования протезов у более молодого контингента выше, чем у старшего, в 1,5 раза.

Личный вклад автора

Автором проведен анализ данных многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования КЭРОЛА-1 (1200 индивидуальных регистрационных карт (ИРК) из 13 регионов Российской Федерации), определены клинико-эпидемиологические показатели результатов ортопедического лечения частичного отсутствия зубов несъемными мостовидными протезами с учетом возраста пациентов.

Автором проведено собственное клиническое, клинико-эпидемиологическое исследование и лечение (172 пациентов), определены вероятности «выживаемости» несъемных конструкций в разных возрастных группах по методу Каплана-Мейера.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ на занятиях со студентами, 3, 4 курсов дневной и 4,5 курсов вечерней формы обучения стоматологического факультета и на последипломном уровне с клиническими ординаторами и аспирантами кафедры ФОС. Используются в клинической практике кафедры ФОС МГМСУ, в отделении зубного протезирования КДЦ МГМСУ, в клиническую практику стоматологической клиники города Мытищи Московской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IX Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», Международном симпозиуме «Стоматология сегодня», Вагца Ьика, 15-18' марта 2007г., ХП Международной научно-практической конференции «Пожилой больной.

Качество жизни», Москва, 2007г., XI Международном конгрессе МОО «Общество фармако-экономических исследований «Справедливость, качество, экономичность». Москва, 2008г., 88 General Session & Exsibition of the IADR. 5th General Session of the Pan European Region of the IADR. -Barcelona, July 14-17, 2010г. На межкафедральном совещании кафедры факультетской ортопедической стоматологии, кафедры пропедевтической стоматологии, кафедры профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ 25 марта 2011 г.

Публикации

Материалы диссертации отражены в 13 публикациях, в том числе 6 работ опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 27 рисунками. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 192 источников (из них 166 отечественных и 26 зарубежных) и 3 приложений.

Выводы

1. Доля цельнолитых несъемных мостовидных протезов с облицовкой и без нее в каждой последующей возрастной группе уменьшается, а доля штампованно-паяных несъемных конструкций увеличивается с 32% в группе пациентов от 21 до 30 лет до 82% в группе пациентов старше 60 лет.

2. Состояние гигиены полости рта у пациентов с несъемными мостовидными протезами не зависит от возраста: во всех возрастных группах у 80% обследованных пациентов отмечено удовлетворительное состояние гигиены полости рта, у 20%, соответственно, наблюдалось неудовлетворительное состояние гигиены полости рта.

3. Сроки пользования несъемными мостовидными протезами, подлежащими замене, увеличиваются в каждой последующей возрастной группе: у пациентов в возрасте от 21 до 30 лет средневзвешенный показатель продолжительности пользования протезами, подлежащими замене, составляет 4,1 года, от 31 до 40 лет -5,1, от 41 до 50 лет - 5,6, от 51 до 60 лет - 5,7, старше 60 лет - 5,8 лет.

4. У пациентов в возрастных группах до 30 лет спектр осложнений меньше, чем у пациентов старшего возраста. Наиболее частым осложнением, обусловливающим снятие и замены несъемных протезов у молодых пациентов, является расцементировка. Пародонтит представляет собой наиболее частое осложнение, обусловливающее снятие протезов, в возрастных группах от 41 года и старше.

5. Наиболее частыми жалобами у пациентов в возрасте 21-30 лет является неудовлетворенность эстетикой протеза (42,18% случаев). По мере увеличения возраста растет доля жалоб на функцию протеза: в группе от 31- до 40 лет она составляет 47,14%, от 41 до 50 лет - 51,40%, от 51 до 60 лет - 56,75%, старше 60 - 55,26%. Также увеличиваются доли жалоб на боль — с 4,68% в группе пациентов в возрасте 21-30 лет до 8,55% у пациентов старше 60 лет.

6. Вероятность «выживания» протезов в пятилетний период пользования в разных возрастных группах достоверно различается и составляет для пациентов, получивших протезы в возрасте 31-35 лет, 81,2%, для пациентов, получивших протезы в возрасте 51-55 лет, 73,8%.

Практические рекомендации

1. При выборе конструкций протезов в случае наличия клинических и рентгенологических изменений в пародонте, необходимо сужать показания к применению несъемных конструкций, особенно у пациентов старших возрастных групп.

2. Поскольку расцементрировка отмечена как наиболее частая причина замены цельнолитых несъемных конструкций, следует уделять особое внимание предупреждению этого осложнения на этапах препарирования и фиксации протезов.

3. При планировании ортопедического лечения учитывать прогностические факторы развития осложнений и сроков пользования несъемными мостовидными протезами в разных возрастных группах пациентов.

4. Пациентам с несъемными мостовидными протезами в возрасте до 40 лет рекомендовать являться на контрольные осмотры не реже раза в год, пациентам старше 40 лет — не реже 2-х раз в год, особенно на сроках пользования протезами от 3 лет и больше.

5. У пациентов в возрастных группах от 40 лет и старше при профилактических плановых осмотрах следует всегда целенаправленно исследовать состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава для выявления бессимптомных форм течения дисфункции.

6. Внести дополнения в типовые договоры об оказании медицинских услуг об обязанности пациента являться на контрольные осмотры с периодичностью, установленной в зависимости от возраста.

7. Подробно информировать пациентов о правилах ухода за несъемными протезами, повысить их мотивацию к улучшению гигиены полости рта. Применять памятку для пациентов по пользованию несъемными мостовидными протезами и уходу за ними (приложение № 3).