Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИЧИН ПОВТОРНОГО ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ И ПУТИ ЕГО ОПТИМИЗАЦИИ (НА ПРИМЕРЕ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

На правах рукописи

МАКСЮКОВ СТАНИСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИЧИН ПОВТОРНОГО ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ И ПУТИ ЕГО ОПТИМИЗАЦИИ (НА ПРИМЕРЕ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.01.14- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени октора медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва - 2011 г.

4847270

Работа выполнена на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» и кафедре стоматологии № 2 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»

Научный консультанты доктор медицинских наук, профессор

Олесова Валентина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Уйба Валентин Викторович Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Шугайлов Игорь Александровича доктор медицинских наук, профессор Вагнер Владимир Давыдович доктор медицинских наук Сорокоумов Геннадий Львович Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический Университет Минздравсоцразвития России

Защита состоится «, » ¡Л1ЮНл?) 2011 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.ЗО) Автореферат разослан « У » ^¿СцХ. 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.С. Кипарисова

Общая характеристика работы

Актуальность работы. В России, как и в других странах, высока потребность в ортопедической стоматологической помощи. В настоящее время у 70% населения России в возрасте 20-50 лет нарушена целостность зубных рядов и имеется необходимость в ортопедическом лечении (Цимбалистов

A.B., Михайлова Е.С., 2005; Загорский В.А., 2007). При лечении частичного и полного отсутствия зубов перед врачом встает задача оптимального выбора конструкции протеза, которая должна быть надежной, функциональной и безопасной, то есть вызывать наименьшее количество осложнений, особенно в гарантийные сроки, и служить максимально длительно (Жеребцов А.Ю., 2011). Это особенно важно, так как характер адентии необратим, высока вероятность прогрессирования потери зубов, а перспектива повторного протезирования неизбежна. Рациональный выбор ортопедических конструкций при повторном протезировании невозможен без понимания закономерностей развития нежелательных последствий первичного протезирования.

Вопросы обоснования рационального выбора ортопедических конструкций с учетом доказанной эффективности и безопасности при повторном протезировании относятся к нерешенным проблемам в стоматологии (Бутова

B.Г. с соавт., 2009; Кирилина М.Р. с соавт., 2010; Жеребцов А.Ю., 2011). Обоснованный выбор возможен лишь при наличии достоверных данных о шансах и рисках применения того или иного метода лечения, прогнозе его исходов, основанном на знании закономерностей развития положительных и нежелательных влияний лечения (Карцев Г.А., 2000; Фарашян A.B., 2000; Малый А.Ю. с сотр., 2002; Гайятт Г. с сотр., 2003; Бровко В.В. с соавт., 2009). Между тем, именно в стоматологии наблюдается существенный дефицит достоверных данных такого рода (Леонтьев В.К. с сотр.,-1999; Малый А.Ю., 2006). С этой проблемой сталкиваются не только врачи-стоматологи, но и специалисты, занимающиеся разработкой клинических протоколов ведения больных - нормативных актов системы стандартизации' в здравоохранении, которые в настоящее время рассматриваются как одна из важных составляющих реформирования отрасли (Голинский Ю.Г., 2000; Леонтьев В.К. с сотр., 2003; Малый А.Ю. с сотр., 2004). В 2004 году после утверждения Министерством здравоохранения и социального развития России в практику врачей-стоматологов были внедрены первые клинические протоколы в стоматологии - «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» и «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия») (Приказ Мин-здравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №243) (Баранов A.A., 2008). Дальнейшая разработка протоколов в этой области стоматологической ортопедии связана с включением моделей с осложнениями предшествующего протезирования, поскольку утвержденные протоколы содержат алгоритм врачебных действий при отсутствии осложнений. В связи с этим актуальным является создание протоколов для повторного протезирования зубов, с учетом осложнений, недостатков и дефектов, допущенных при первичном ортопедическом лечении.

Методология выбора средств и методов повторного протезирования с учетом результатов первичного протезирования на настоящий момент развития ортопедической стоматологии требует совершенствования. В первую очередь, отсутствуют сведения о результатах первичного протезирования в зависимости от типов применяемых конструкций, осложнениях и недостатках протезирования, не учитываются особенности клиник, где осуществлялось первичное протезирование. Получение такой информации в результате исследования в крупных городских и сельских районах позволит научно обосновать методику повторного протезирования, повысить точность прогноза исходов ортопедического лечения в зависимости от конструкции зубных протезов, выделить неэффективные методики протезирования и наметить пути оптимизации существующих перспективных способов ортопедического лечения адентии. При этом целесообразно использование стандартизованных подходов при планировании и прогнозировании повторного протезирования на основе специальных компьютерных программ.

Цель исследования. Повышение эффективности повторного протезирования зубов путем анализа причин осложнений, недостатков и дефектов первичного протезирования в клиниках Ростовской области и разработки алгоритма по их преодолению при повторном ортопедическом лечении больных.

Задачи исследования

¡.Выявить демографические, медицинские, социальные и мотивацион-ные характеристики пациентов, сроки эксплуатации протезов, распространенность классов адентии и типов ортопедических конструкций при обращении больных в клиники Ростовской области для повторного протезирования зубов.

2.Сравнить качество зубного протезирования в стоматологических клиниках г.Ростова-на-Дону, городов и сел Ростовской области на этапе обращения для повторного протезирования.

3.Изучить структуру осложнений, недостатков и дефектов первичного ортопедического лечения при повторном обращении больных в стоматологические клиники Ростовской области.

4.Разработать систему алгоритмов по стоматологической оптимизации и прогнозирования результатов повторного протезирования зубов с использованием кластерного и дискриминантного анализа, нейросетевого классификатора индивидуальных данных стоматологического и общесоматического обследования пациентов.

5.Разработать на примере Ростовской области систему организационных мер и нормативную базу по оптимизации повторного протезирования зубов и способ прогнозирования эффективности повторного протезирования зубов.

б.Провести сравнительную оценку эффективности клинико- организационных разработок по оптимизации повторного протезирования зубов в отдаленные сроки после окончания протезирования

Научная новнзна исследования. Научная новизна исследования определяется тем, что впервые в Ростовской области проведён анализ состояния стоматологического, в том числе протезного, и общесоматического статуса большой группы пациентов, обратившихся для повторного протезирования спустя разное время после окончания первичного протезирования. При этом проведён дифференцированный анализ в зависимости от места нахождения клиники первичного протезирования, возраста, пола, мотивационных особенностей пациентов, класса адентии, вида протезов и сроков их эксплуатации.

Впервые разработаны рациональные пути проведения повторного протезирования зубов, снижающие риск возникновения осложнений и недостатков ортопедического лечения на основе созданных математических моделей выбора тактики и прогнозирования повторного зубного протезирования. Предложены алгоритмы последовательности действий врача-ортопеда при повторном протезировании с учётом результатов кластерного и дискриминационного анализа, нейросетевого классификатора индивидуальных данных стоматологического и общесоматического статуса пациента.

На примере Ростовской области разработаны организационные мероприятия и нормативная база, направленные на повышение эффективности повторного зубного протезирования и улучшения взаимодействия пациента и стоматологической клиники.

Показана высокая эффективность разработанных организационно-клинических мер оптимизации повторного протезирования при сравнении с результатами стандартного протезирования на отдалённых сроках диспансерного наблюдения.

Практическая значимость исследования. По данным сравнительного анализа результатов зубного протезирования установлена структура недостатков в организации лечебного процесса, как в городах, так и, особенно, селах Ростовской области; обоснована необходимость совершенствования технологий съёмного и несъёмного протезирования, повышения квалификации врачей-стоматологов ортопедов в сельских районных клиниках, организации диспансеризации пациентов после первичного зубного протезирования.

Рекомендованы гарантийные сроки и сроки службы разных видов зубных протезов, форма договора оказания стоматологических услуг при повторном протезировании, лист информированного согласия пациента, условия при проведении повторного протезирования, требования к пациенту при повторном протезировании и эксплуатации протезов, показания к проведению повторного протезирования за счёт лечебного учреждения.

Организована в ряде клиник услуга «Стомат-телефон» для организации диспансеризации стоматологических ортопедических больных.

Предложены и апробированы алгоритмы и математические модели тактики врача-ортопеда при обследовании и повторном протезировании пациентов с учётом стоматологического, в частности пародонтологического и общесоматического статуса.

Эффективность предложенных мер оптимизации повторного зубного протезирования подтверждена результатами сравнительного изучения качества протезирования в динамике за 3 года в группах больных с оптимизированной и оптимальной схемой ортопедической реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.В Ростовской области основными видом ортопедических конструкций, нуждающихся в замене ввиду дефектов, осложнений и недостатков первичного протезирования, являются несъемные протезы.

2.В стоматологических клиниках сельских регионов Ростовской области протезирование полными съемными и бюгельными ортопедическими конструкциями требует совершенствования технологий ввиду частой встречаемости осложнений и недостатков протезирования.

3.В стоматологических клиниках Ростовской области основными причинами дефектов первичного протезирования несъемными протезами являются неудовлетворительная подготовка полости рта перед протезированием, необоснованное изготовление несъемных зубных протезов ввиду настоятельной просьбы больного, применение мостовидных зубных протезов большой протяженности без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений между зубными рядами, при протезировании съемными протезами -неудовлетворительная подготовка полости рта к протезированию, неудовлетворительная постановка искусственных зубов, ошибки в определении центрального соотношения челюстей, перегрузка опорно-удерживающего аппарата зубов.

4.Разработаны и внедрены в практическую деятельность врачей - ортопедов организационно-клинические пути оптимизации и алгоритмы повторного протезирования зубов, связанные с учетом ортопедического, локального, общесоматического и социального статуса больного, с использованием специальных математических моделей.

5.При повторном протезировании зубов использование математических моделей для определения тактики и прогнозирования результатов повторного протезирования с учетом данных диспансерного наблюдения на основе многопланового диагностического значительно повышает клиническую эффективность повторного протезирования.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации РГМУ им. академика И.П.

Павлова «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (г. Рязань, 2009); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (г.Санкт-Петербург, 2009); IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (г. Киев, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (г. Саратов, 2010); XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, 2010); Межрегиональной конференции «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (г.Ростов-на-Дону, 2010); 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека», (г. Ростов-на-Дону, 2010); 2-м Съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа, (г.Краснодар, 2010); III Общероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», (г. Сочи, 2010); VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки», (г. Сочи, 2010); кафедральной конференции кафедры стоматологии №2 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава; совещании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (г. Москва), МЛПУЗ «Стоматологическая поликлиника г.Ростова-на-Дону», ГУП «Областная стоматологическая поликлиника г.Ростова-на-Дону», ГУП «Стоматологическая поликлиника Первомайского района г.Ростов-на-Дону», МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г.Шахты РО, Клиники РостГМУ, в учебный процесс кафедр стоматологии №1, 2 и 3 ФПК и ППС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (г. Москва), кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 15 научных статей в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 254 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 3 схемами и 47 таблицами. Указатель литературы включает 262 источника, из которых 185 отечественных и 77 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. На первом этапе работы формировали группу из 621 пациентов, обратившихся в стоматологические клиники Ростова-на-Дону по поводу замены зубных протезов спустя 1-10 лет после первичного протезирования в селах и городах Ростовской области, а также в Ростове-на-Дону. Для определения необходимого объёма выборки для изучения особенностей повторного протезирования среди больных Ростовской области использовалась следующая формула:

- м*

" ~ AZN + pat2

' , где

п - число наблюдений в выборке,

N - число наблюдений в генеральной совокупности среди взрослого населения Ростовской области в 2008 г.,

t - доверительный коэффициент (использован t, равный 1,96, что предполагает 95% достоверность результатов

р - частота появления признака в совокупности (использован показатель повторного протезирования в Ростовской области по данным официальной статистики в 2008 году, q - показатель, альтернативный р (100000 - р),

Л - предельная ошибка выборки (допущена вариация показателя 20%).

Рассчитанный объем выборки составил 600 человек.

Среди обследованных 267 пациентов (43,0%) получали первичное протезирование в клиниках города Ростова-на-Дону, 201 (32,4%) - в медицинских учреждениях других городов Ростовской области и 153 (24,6%) - в сельских районах Ростовской области. Возраст больных варьировал от 19 до 75 лет, в среднем составив 64,5±1,6 лет. По полу указанную группу составили 398 (64,1%) женщин и 223 (35,9%) мужчин. Поскольку у части больных (п=417) имелось несколько зубных протезов, общее количество исследованных конструкций было 1107. Число несъемных конструкций, нуждающихся в замене, составило 771 протезов (69,6%), а число съемных конструкций было 336 (30,4%). У 68 (11,0%) пациентов ранее применялись имплантаты; среди 68 протезов на имплантатах 65 (95,6%) были несъемными, а 3 - съемными (4,4%).

У 531 больных (85,5%) наблюдали сопутствующую соматическую патологию: сердечно-сосудистые заболевания (25,1%), заболевания желудочно-кишечного тракта (18,7%), остеопороз (17,2%), сахарный диабет (12,7%), бронхо-легочные заболевания (11,8%). Данные о состоянии соматического статуса получены из выкопировок и выписок из амбулаторных карт по месту жительства.

При изучении причин повторного протезирования исследовали осложнения, недостатки первичного протезирования, случаи своевременной изнашиваемости протезов, выделяли субъективные причины, в основном связанные с эстетическими желаниями больных. Кроме того, среди обследованных пациентов выделены 249 случаев дефектного первичного протезирования, которое повлекло за собой повторное ортопедическое лечение больных. При этом по показаниям использовались клинико-рентгенологические, функцио-

нальные и лабораторные методы оценки состояния протезов и стоматологического статуса (Долгих И.М., 2006; H.A. Молчанов, 2007; Мурашов М.А., 2009; Новиков Е.Ю., 2008; Baser D. et all, 2010; Hammerle С., et all, 2010; Seu-bert G., 2007; Shillingburg H. et all, 1997; Shillingburg H. et all, 2004; Ubassy G, 2003). Проводили оценку особенностей челюстно-лицевой области, преддверия рта, жевательных мышц, слизистой ротовой полости, зубов, зубных рядов и тканей протезного ложа, альвеолярных отростков (частей) челюстей. Степень атрофии для верхней и нижней челюсти, а также ее характер определяли по классификации И.М. Оксмана (1978). Окклюзионные взаимоотношения изучали с помощью окклюдограмм (Копейкин В.Н., 1998). Центральное соотношение челюстей и межальвеолярное расстояние фиксировали при использовании лицевой дуги. Функциональное состояние пародонта опорных зубов в ответ на воздействие конструкций зубных протезов оценивали пробой Шиллера-Писарева и измерением количества десневой жидкости. Состояние сосудов пародонта исследовали с помощью ультразвукового прибора «Ангиоодин - ПК» (НПФ «Биосс»), Для определения степени воспаления пародонта использовали папиллярно-маргинальный альвеолярный (ПМА) индекс в модификации Parma (1976). Глубину пародонтальных карманов определяли с четырех сторон зубов специальным пародонтологическим градуированным зондом. Кровоточивость десен оценивали по Н. P. Muhleman, S. Son (1971). Для комплексной оценки состояния тканей пародонта рассчитывали пародонтальный индекс (ПИ). Для оценки резорбции межкорневых перегородок опорных зубов были использованы рентгенологические методы (радиовизиография, внутриротовую рентгенография, ортопантомография), степень подвижности зубов определяли по классификации Энтина, а также с помощью периотестометрии на аппарате «Периотест С» (Германия). Для оценки функционального состояния протезного ложа использовали метод определения податливости слизистой оболочки протезного ложа (Соловейчик Л.Л., 1969). У пациентов с воспалением слизистой оболочки протезного ложа проводили цитологическое исследование отпечатков со слизистой оболочки протезного ложа (Григорьян A.C. с соавт., 2003); определяли индекс деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивный индекс (ВДИ). Для оценки состояния костной ткани проводили ультразвуковую денситометрию на аппарате Omnisense 7000S (Sunlight Medical, Израиль); минеральную плотность костной ткани определяли в процентном выражении в программе «Sidexis XG». Для оценки функции жевания применялись жевательные пробы и расчет жевательной эффективности по методике Рубинова (1988, 1992) по степени измельчения пищи и времени жевания. Анализ диагностических моделей проводили в артикуляторе с лицевой дугой «Протар-1» (Трезубов В.Н. с соавт., 2002). Использовали методические приёмы определения соответствия типа съёмного протеза клинической ситуации в полости рта (Лебеденко И.Ю. и соавт., 2001; Малый А.Ю., 2002), оценивали гигиеническое состояние съёмных зубных протезов (Ambjornsen Е., 1982), при оценке несъемных

конструкций учитывали критерии US PUBLIC HEALTH SERVISE, США, (Быкова M.B., 2001).

На следующем этапе работы, учитывая дефекты, выявленные при первичном ортопедическом лечении, была разработана система оптимизации повторного зубного протезирования. При этом для обоснованного выбора зу-бочелюстных конструкций нами была разработана статистическая модель с применением дискриминантного анализа. Кроме того, в работе была разработана модель для прогнозирования эффективности повторного протезирования при диспансеризации больных. Для решения задачи по отбору контингента пациентов для конкретного вида протезирования был разработан нейросетевой классификатор в программе Statistica 7.0. В результате предложен алгоритм повторного зубного протезирования и его детализация при наличии сопутствующей стоматологической и общесоматической патологии.

Организационные аспекты оптимизации повторного зубного протезирования включали разработку медицинской и учетной документации (договор оказания стоматологических услуг при повторном протезировании, лист информированного согласия), рациональных гарантийных сроков и сроков службы протезов для стоматологических клиник Ростовской области и условий для выполнения гарантийного срока, требований к пациенту после проведенного протезирования, показаний для материальной ответственности лечебного учреждения при дефектах протезирования и показаний для отказа больным при повторном протезировании в финансовой ответственности учреждения ввиду субъективности жалоб пациентов.

Оценка эффективности повторного протезирования с учетом организационных и клинических мер его оптимизации проведена у 428 человек в динамике до 3 лет с использованием перечисленных показателей состояния протезов и стоматологического статуса. В контрольной группе из 193 человек повторное протезирование проводилось без учёта клинико-организационных мероприятий оптимизации повторного протезирования.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты исследования. У больных, нуждающихся в повторном протезировании, преобладали несъемные протезы над съемными (69,6% против 30,4%, соответственно) (Табл. 1,2).

В подгруппе больных, которым первичное протезирование выполняли в Ростове-на-Дону, среди обследованных несъемных зубных конструкций преобладали штампованно-паянные с облицовкой и без - 89,2% (73,9% и 15,3%, соответственно). Цельнолитые, пластмассовые и керамические протезы подвергались повторной замене гораздо реже. В городах РО доля штампованно-паянных протезов также была наибольшей (77,9%). По сравнению с предыдущей подгруппой возрастала встречаемость цельнолитых протезов с керамической облицовкой (9,9% против 4,2%) и пластмассовых протезов (4,9% против 0,3%), нуждающихся в замене. Протезы, которые были установлены больным в сельских районах и нуждались в замене, в 56% были

штампованно-паянными, в 21,7% - цельнолитые без облицовки, в 18,3% -цельнолитые с керамической облицовкой. Повышение встречаемости дефектных цельнолитых зубных конструкций, установленных в сельских районах, свидетельствовало о низком опыте ортопедов при работе с ними.

Таблица 1

Частота встречаемости различных видов несъемных протезов (п=771) у обследованных лиц____

Виды несъемных протезов г. Ростов-на-Дону Города РО Сельские районы РО Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Штампованно-паянные 246 73,9 167 63,5 77 44,0 490 63,6

Штамп.-паянные с пластмасс, облиц. 51 15,3 38 14,4 21 12,0 110 14,3

Цельнолитые без облицовки 15 4,5 13 4,9 38 21,7 66 8,6

Цельнолитые с пластмасс, облиц. 6 1,8 4 1,5 3 1,7 13 1,7

Цельнолитые с керамической облиц. 14 4,2 26 9,9 32 18,3 72 9,3

Пластмассовые 1 0,3 13 4,9 4 2,3 18 2,3

Керамические - - 2 0,8 - - 2 0,3

Всего 333 100,0 263 100,0 175 100,0 771 100,0

Большинство съемных конструкций, подлежащих замене, представляли собой частичные съемные протезы (75%), бюгельные протезы составили лишь 3,6%. На долю полных съемных протезов, которые нуждались в замене, пришлось 21,4% (Табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости различных видов съемных протезов у обследованных лиц_■

Виды съемных г. Ростов-на- Города РО Сельские рай- Всего

протезов _ До»^ оны РО

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Бюгельный - - 4 3,4 8 10,8 12 3,6

Частично съемный 132 91,0 81 69,2 39 52,7 252 75,0

Полный съемный 13 9,0 32 27,4 27 36,5 72 21,4

Всего 145 100,0 117 100,0 74 100,0 336 100,0

В Ростове-на-Дону замене подвергались в 91% частичные съемные протезы, в городах РО их количество снижалось за счет повышения встречаемости дефектных полных съемных протезов. В селах РО частичные съемные протезы составляли около половины конструкций (52,7%), остальные протезы были полными съемными (36,5%) и бюгельными (10,8%). Таким образом, в селах протезирование полными съемными и бюгельными конструк-

циями требовало совершенствования технологий, между тем как в городах РО эти протезы редко подвергались замене.

Среди обследованных больных процент встречаемости протезирования на имплантатах составил 10,95% (68 чел.). Таким образом, только одна десятая доля повторного протезирования приходилась на имплантационные протезы. От общего количества имплантатов встречаемость имплантационного протезирования составила: в г.Ростове-на-Дону - 45 протезов (66,2%), в городах РО - 23 протеза (33,8%) и в селах РО повторное протезирование с использованием дентальных имплантатов отсутствовало. Среди 68 импланта-ционных зубных конструкций процент встречаемости несъемных протезов составил 95,6% (п=65), в том числе одиночные и объединённые коронки, типичные мостовидные и разборные конструкции, а 3 конструкции были съемными (4,4%).

У обследованных пациентов встречались все классы адентии по Кеннеди: чаще других наблюдений имело место сочетание дефектов различных классов (45,8%); в 26% случаев встречался односторонний ди-стально ограниченный дефект (включенный дефект), в 16,7% - односторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект). Распределение дефектов зубных рядов пациентов в соответствии с классификацией Е.И.Гаврилова было следующим: комбинированные дефекты зубных рядов -36,7%, включенные дефекты - 32,2%, концевые - 22%. У 9,1% пациентов отмечали челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Однотипное протезирование зубных дефектов было отмечено в 77,1%, а комбинированное протезирование - в 22,9%.

Далее была проанализирована структура мотиваций замены протезов. После первичного протезирования в Ростове-на-Дону самой частой мотивацией для обращения к ортопеду было затрудненное откусывание, и пережёвывание пищи (42,7%); второй по распространенности причиной являлась поломка (изношенность) имеющегося протеза (38,2%), а в 31,8% пациентов беспокоили эстетические нарушения; в 18% к ортопеду больных направили стоматологи других специальностей. Доля обратившихся пациентов к стоматологам-ортопедам в рамках плановой диспансеризации была небольшой и составила 1,9%. Иной была структура мотивов в городах и селах РО: при замене протезов, изготовленных пациентам в клиниках городов РО, самой частой мотивацией была поломка зубной конструкции, второй по распространенности причиной было затрудненное откусывание и пережёвывание пищи (46,3%), на третьем месте стояли эстетические нарушения (30,8%). Направление стоматологов других специальностей привело каждого пятого пациента к решению обратиться к ортопеду (21,4%). После первичного протезирования в сельских стоматологических учреждениях двумя частыми причинами для обращения больных к ортопеду были затрудненное откусывание и пережёвывание пищи (64,7%), а также выход протезов из строя (63,4%); эстетические нарушения беспокоили больных в 46,4%. В сельских районах обращает на себя внимание крайне низкая встречаемость направле-

ний больных к ортопедам врачами других стоматологических специальностей (4,6%) и отсутствие профилактических осмотров.

Анализ структуры объективных причин замены протезов при повторном протезировании у обследованных показал, что в г. Ростове-на-Дону основной причиной замены протезов были эстетические нарушения (29,2%) и субъективное желание пациента (27%), связанное с желанием заменить протезы на более качественные, современные и эстетичные (Табл.3). Третьей по счету причиной повторного протезирования явилась плохая фиксация протеза (19,8%). Поломка протеза, требующая его замены, была отмечена в 17,6%. Необходимость изготовления дополнительного протеза была отмечена в 14,6%. Таким образом, в городе Ростове-на-Дону технологические причины повторного протезирования были редкими.

Таблица 3

Структура причин замены протезов при повторном протезировании у обследованных лиц_

Причина г. Ростов-на-Дону Города РО Сельские районы РО Всего

Абс. 1 % Абс. % Абс. % Абс. %

Поломка протеза 47 17,6 65 32,3 72 47,1 184 29,6

Перелом опорных зубов 24 9,0 18 9,0 38 24,8 80 12,9

Расцементировка коронки 26 9,7 16 8,0 32 20,9 74 11,9

Эстетические нарушения 78 29,2 104 51,7 57 37,3 239 38,5

Необходимость в дополнительных протезах 39 14,6 36 17,9 35 22,9 110 17,7

Боли в области протеза 24 9,0 9 4,5 17 11,1 50 8,1

Субъективное желание пациента 72 27,0 34 16,9 12 7,8 118 19,0

Плохая фиксация протеза 53 19,8 61 30,3 64 41,8 178 28,7

Другое 6 2,2 9 4,5 4 2,6 19 3,1

Всего 267 100 201 100 153 100 621 100

В городах РО первой по частоте причиной замены зубных конструкции были эстетические нарушения (51,7%), поломка протеза в 32,3% случаев приводила к необходимости повторного протезирования, третьей по встречаемости причиной повторного протезирования была плохая фиксация протеза (30,3%). Таким образом, в городах РО возрастал удельный вес причин технического характера. Также высокой по распространенности были технические причины замены протеза в селах РО: поломка протеза наблюдалась в 47,1%, плохая фиксация протеза в 41,8%, эстетические нарушения в 37,3%. Необходимость изготовления дополнительных протезов, расцементирование коронки наблюдалось у каждого пятого больного.

При протезировании в Ростове-на-Дону и городах РО длительность пользования несъемными протезами в большинстве случаев находилась в диапазоне от 8 до 10 лет (37,2% и 33,1%, соответственно). При протезировании в сельских районах РО модальный класс по срокам эксплуатации протезов приходился на диапазон от 6 до 7 лет. В среднем срок эксплуатации протезов при протезировании в городе Ростове-на-Дону составил 8,9±0,5 лет, в городах РО - 9,3±0,7 лет, в селах РО - 6,3±0,4 года. Срок эксплуатации несъемных зубных конструкций при протезировании в городе Ростове-на-Дону и городах РО был продолжительнее по сравнению с сельскими районами РО на 41,3% (р<0,05) и 47,6% (р<0,05), соответственно. Срок эксплуатации съемных протезов при протезировании в Ростове-на-Дону составил 7,2±0,4 года, в городах РО - 6,9 ±0,5 лет, в селах РО - 4,5±0,3 года. Срок эксплуатации съемных зубных конструкций при протезировании в городе Ростове-на-Дону и городах РО был продолжительнее по сравнению с сельскими районами РО на 60% (р<0,05) и 53,3% (р<0,05), соответственно.

У 531 больных (85,5%) наблюдали сопутствующую соматическую патологию. У больных клинической группы часто встречались сердечнососудистые заболевания (25,1%), заболевания желудочно-кишечного тракта (18,7%), остеопороз (17,2%), сахарный диабет (12,7%), бронхо-легочные заболевания (11,8%). Осложнения на фоне общесоматической патологии в преобладающем проценте случаев развивались при протезировании несъемными конструкциями, причем, наибольшая частота осложнений при использовании несъемных конструкций наблюдалась у пациентов, получивших первичное протезирование в селах РО (85,7%) (Табл 4).

Таблица 4

Встречаемость общесоматических осложнений как причины повторного протезирования у обследованных лиц___

Причина г. Ростов-на- Города РО Сельские Всего

Дону районы РО

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Несъемные кон- 54: 79,4 69: 75,0 78: 85,7 201: 80,1

струкции: -штампованно- 46 67,6 41 44,6 45 49,5 132 52,6

паянные

-цельнолитые с об- 8 11,8 28 30,4 33 36,3 69 27,5

лицовкой и без

Съемные кон- 9 13,2 15 16,3 13 14,3 37 14,7

струкции

Протезы на им- 5 7,4 8 8,7 - - 13 5,2

плантатах

Всего 68 100,0 92 100,0 91 100,0 251 100,0

В целом по группе из всех случаев осложнений при протезировании несъемными конструкциями (52,6% из 80,1%) приходилось на штампованно-паянные протезы. В остальных случаях осложнения при общесоматических заболеваниях встречались при протезировании цельнолитыми протезами с облицовкой и без.

Проявления основных клинических осложнений при лечении несъемными конструкциями у больных различных подгрупп отражены в таблице 5. Несколько осложнений одновременно наблюдалось в 14,1% случаев в городах РО и в 45,1% - в селах РО.

Таблица 5

Распределение клинических осложнений при лечении несъемными конструкциями ____

Клинические осложнения г. Ростов-на-Дону Города РО Сельские районы РО Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Наличие зубных отложений на протезе 21 38,2 22 31,5 33 42,9 75 37,5

Протетические заболевания пародонта 9 16,2 9 13,0 13 16,5 30 15,1

Трещины, сколы, переломы протезов 1 1,5 12 17,4 15 18,7 27 13,5

Необходимость эн-додонтич.лечения 3 5,9 6 8,7 9 12,1 18 9,2

Переломы опорных зубов 4 7,4 10 14,1 15 18,7 28 13,9

Нарушение фиксации протеза 2 4,4 4 6,5 13 16,5 19 9,6

Стирание зубов-антагонистов 4 7,4 4 6,5 9 11,0 17 8,4

Развитие кариеса опорных зубов 10 19,1 12 17,4 10 13,2 33 16,3

Всего 54 100,0 69 100,0 78 100,0 201 100,0

Среди осложнений во всех подгруппах самым распространенным было наличие зубных отложений на протезе, причем при штампованно-паянных протезах они встречались чаще. В Ростове-на-Дону на втором месте по частоте оказалось возникновение или рецидив кариеса опорных зубов (19,1%), а на третьем - протетические заболевания краевого пародонта (16,2%). В городах РО по частоте встречаемости на втором месте одновременно наблюдали трещины, сколы, переломы протезов (17,4%) и возникновение или рецидив кариеса опорных зубов (17,4%), а на третьем месте - переломы корней или коронок опорных зубов (14,1%). В селах РО второе место по частоте встречаемости приходилось одновременно на трещины, сколы, переломы протезов (18,7%) и переломы корней или коронок опорных зубов (18,7%), а третье место - нарушение фиксации протеза (16,5%). Наиболее выраженными были различия в трех подгруппах пациентов относительно следующих осложнений: трещины, сколы, переломы протезов, переломы корней или коронок опорных зубов, нарушение фиксации протеза. Эти осложнения чаще встречались при первичном протезировании в селах РО. Переломы в области пайки, сколы облицовки чаще встречались при штампованно-паянных протезах.

Наиболее частым осложнением при съемном протезировании были воспалительные поражения тканей пародонта (21,6%), прогрессирующее ухудшение фиксации протезов (16,2%) (Табл. 6). Пародонтит чаще развивался при протезировании в Ростове-на-Дону (44,4% против 23,1% в селах и 6,7% в городах РО), а ухудшение фиксации протезов чаще наблюдалось в селах РО (30,8% против 13,3% в городах РО). Отсутствие привыкания к протезам наблюдалось в целом по группе в 18,9%, причем такие случаи в основном были распространены в селах РО. Выраженные боли под протезом, нарушение речи, атрофия альвеолярных отростков, отсутствие краевого замыкающего клапана встречались в 13,5% (чаще в селах РО). Расшатывание опорных зубов кламмерами (8,1%) и перелом протезов (8,1%) также преимущественно встречались в селах РО.

Осложнения бюгельного протезирования в основном касались опорных зубов или были следствием неэффективной кламмерной фиксации протезов. Подвижность опорных зубов наблюдали в 2,7%, перелом опорных зубов также в 2,7%. В таком же проценте случаев встречались расцементировка вкладок, опорных коронок. Резорбция костной ткани альвеолярных отростков отмечалась в 5,4%, а нарушения кламмерной фиксации - в 8,1%.

Таблица 6

Структура основных клинических осложнений протезирования съемными протезами___- _

Клинические г. Ростов-иа- Города РО Сельские райо- Всего

осложнения Дону (п=9) (п= 15) ны РО (п=13) (п= =37)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс %

Ухудшение фикса- - - 2 13,3 4 30,8 6 16,2

ции протезов

Боли под протезом - - 2 13,3 3 23,1 5 13,5

Нарушение жева- 1 11,1 1 6,7 2 15,4 4 10,8

ния

Нарушение речи 2 22,2 2 13,3 1 7,7 5 13,5

Пародонтит 4 44,4 1 6,7 3 23,1 8 21,6

Токсико- аллерги- - - 2 6,7 2 15,4 4 10,8

ческий стоматит

Атрофия альвео- - - 3 20,0 2 15,4 5 13,5

лярных отростков

Нарушение окклю- - - - - 2 15,4 2 5,4

зии и артикуляции

Отсутствие замы- 1 11,1 1 6,7 3 23,1 5 13,5

кающего клапана

Расшатывание 1 11,1 - - 2 15,4 3 8,1

опорных зубов

Поломки протеза -• 1 6,7 2 15,4 3 8,1

Отсутствие привы- - - 3 20,0 4 30,8 7 18,9

кания к протезу

Выраженный рвотный рефлекс - - - - 1 7,7 1 2,7

Встречаемость недостатков как причины повторного протезирования зубов отражена в таблице 7. Среди недостатков несъемного протезирования во всех подгруппах самым распространенными были отсутствие гармоничной многоцветное™ протезов (62,9%), неполноценное моделирование межзубных контактов (39,3%), неполноценное промывное пространство (31,4%) и задержка пищи в межзубных промежутках и под телом протеза (26,4%). Эти осложнения чаще встречались при первичном протезировании в селах Ростовской области.

Таблица 7

Встречаемость недостатков как причины повторного протезирования обследованных лиц_

Причина г. Ростов-па- Города РО Сельские рай- Всего

Дону оны РО

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Несъемные кон- 75: 89,3 36: 69,2 29: 74,4 140: 80,0

струкции: -штампованно- 61 72,6 27 51,9 20 51,3 108 61,7

паянные

-цельнолитые с об- 14 16,7 9 17,3 9 23,1 32 18,3

лицовкой и без

Съемные кон- 6 7,1 11 21,2 10 25,6 27 15,4

струкции

Протезы на им- 3 3,6 5 9,6 - - 8 4,6

плантатах

Всего 84 100,0 52 100,0 39 100,0 175 100,0

Основными недостатками съемного протезирования явилась травма десен при употреблении твердой пищи (25,9%). В 22,2% при разговоре больных были видны кламмеры. Больных беспокоили также нарушения вкусовой (14,8%) и температурной (18,5%) чувствительности, необходимость частого подтачивания протезов (18,5%). Недостатки при бюгельном протезировании касались только кламмеров - замки были видны при разговоре больных.

Встречаемость несъемных протезов от общего количества случаев дефектного первичного протезирования была наибольшей и составила 73,5%, съемных протезов, исключая бюгельные, - 16,1% и бюгельных протезов -10,4%.

Воспалительные изменения в прилегающих к зубным протезам мягких тканях были обусловлены в большинстве своем неудовлетворительной подготовкой полости рта перед протезированием (34,4%) (Табл. 8). Перед проведением первичного протезирования стоматологами не было уделено должного внимания лечению тканей пародонта, не была проведена профессиональная гигиена полости рта, включая снятие зубных отложений.

Таблица 8

Причины дефектов первичного протезирования несъемными протезами, повлекших повторное протезирование (п=183)__

Причины дефектов Количество

Абс. %

Неудовлетворительная подготовка полости рта перед протезированием 63 34,4

Изготовление зубных протезов в ранние сроки после удаления зубов 14 7,7

Применение мостовидных зубных протезов большой протяженности без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений 37 20,2

Замещение концевых дефектов консольными зубными протезами 12 6,6

Конструкционные ошибки, обусловившие неплотное смыкание зубов 17 9,3

Неудовлетворительное моделирование облицовки зубных протезов 33 18,0

Необоснованная постановка несъемных зубных протезов ввиду настоятельной просьбы больного 46 25,1

В 25,1% при дефектном протезировании постановка несъемных протезов была нецелесообразной и была вызвана настоятельной просьбой больных, что свидетельствовало о низкой активности врачей при объяснении осложнений в каждом конкретном случае и разъяснении возможностей современного протезирования при использовании съемных конструкций. В 20,2% наблюдений применение мостовидных зубных протезов большой протяженности было произведено без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений между зубными рядами, что привело в последующем к подвижности опорных зубов, появлению болевых ощущений. Неудовлетворительное моделирование облицовки зубных протезов, наблюдающееся в 18%, сопровождалось эстетическими нарушениями, а конструкционные ошибки с неплотным смыканием зубов (9,3%) вызвали фонетические нарушения.

Далее были проанализированы случаи дефектного протезирования зубов съемными протезами-(частичные и полные пластиночные зубные протезы) (Табл. 9).

Чаще других причиной жалоб больных в обследованной группе выступало воспаление тканей протезного ложа (токсические стоматиты, пролежни, маргинальный гингивит) ввиду неудовлетворительной подготовки полости рта к протезированию (27,5%). В 15% были допущены ошибки в определении центрального соотношения челюстей, неправильное определение ме-жапьвеолярной высоты в 5% сопровождалось мацерацией углов рта и ангу-лярным хейлитом. Неудовлетворительная постановка искусственных зубов с отклонением их от центра альвеолярного отростка в 15% случаев явилась причиной таких жалоб как эстетические нарушения, нарушение дикции, акта жевания. В 15% наблюдений отмечали перегрузку опорно-удерживающего

Таблица 9

Причины дефектов первичного протезирования съемными протезами, повлекших повторное протезирование (п=40)_

Причины дефектов Количество

Абс. %

Ошибки в определении центрального соотношения челюстей, межальвеолярной высоты 6 15,0

Неудовлетворительная фиксация протезов 4 10,0

Неправильное расположение кламмеров 3 7,5

Отклонение искусственных зубов от центра альвеолярного отростка 6 15,0

Укорочение границ базисов зубных протезов 4 10,0

Пористость пластмассы протезов 3 7,5

Перегрузка опорно-удерживающего аппарата зубов 6 15,0

Воспаление тканей протезного ложа 11 27,5

Недостаточное полирование протезов 4 10,0

Отсутствие мягкой подкладки в области костных экзостозов 3 7,5

Токсико-аллергический стоматит ввиду отсутствия должного учета аллергии на акриловые пластмассы 2 5,0

Неправильный выбор конструкций протезов 4 10,0

аппарата зубов. Анализ дефектов выявил следующие конструкционные ошибки: неудовлетворительная фиксация полных съёмных зубных протезов (10%), укорочение границ базисов зубных протезов, дистальный край зубного протеза не перекрывал слепые отверстия (10%), неправильный выбор конструкций протезов (10%), неправильное расположение кпаммеров (7,5%). В 10% отмечали низкое качество отделки и полировки зубных протезов. Отсутствие мягкой подкладки в области костных экзостозов в 7,5% случаев было причиной выраженного болевого синдрома. В 5% случаев при первичном протезировании больных не обследовали на аллергию к акриловым пластмассам, что привело к развитию токсико-аллергического стоматита.

При анализе причин дефектов бюгельного протезирования было установлено, что травматическое действие бюгельного зубного протеза в 19,2% было обусловлено неправильным расположением дуги и ответвлений каркаса, в 15,4% отсутствием зазора между каркасом и мягкими тканями протезного ложа, в 7,7% неправильным расположением каркаса в области десневого края и уздечек. В 19,2% была обнаружена неудовлетворительная фиксация и стабилизация протеза, что частично было связано с неправильным расположением опорно-удерживающих кламмеров (7,7%), неправильным выбором конструкций протеза (15,4%). Недостаточная моделировка опорных и ретен-ционных зон бюгельной коронки была обнаружена в 23,1%.

Разработанная система мер по оптимизации повторного протезирования обобщена в алгоритмах, основной из которых содержит последовательность обследования больного и в зависимости от результатов обследования систему предварительной подготовки к повторному протезированию, особенности тактики повторного ортопедического лечения (Схема 1). Поскольку

Схема 1

Алгоритм обследования и тактика лечения при повторном протезировании зубов

Рекомендуемые Допусти- Не рекомен-

конструкции: мые конструкции: дуемые конструкции:

Съемное проте- Несъемное Съемное про-

зирование: эла- протезиро- тезирование:

1 .Осмотр че- Невралгия не- Фарм акопунктура стичные базис- вание: ме- не эластич-

люстно-лицевсн^ рвов челюстно—► ультракаином, да- ные материалы. талл окера- ные базисные

области лицевой обла- проспаном и альфа- Несъемное про- мическме, материалы.

сти липоевой кислотой тезирование: металло- Несъемное

в зоны иннервации безметалловые композит- протезирова-

соответствующих конструкции. ные кон- ние: штампо-

нервов (7 сеансов) струкции. ванно- паянные конструкции.

2. Определение Повышение Проверить наличие Рекомендуемые Допусти- Не рекомен-

тонуса жева- -V тонуса жева- ->• травматической ок*- конструкции: мые кон- дуемые кон-

тельных мышц тельных мышц, клюзии, коррекция Съемное проте- струкции: струкции:

при осмотре и бруксизм в нарушений зирование: Конструкции

пальпации анамнезе бюгельные протезы. Несъемное протезирование: цельнолитые конструкции. на импланта-тах.

3.Осмотр Мелкое преддверие полости В естибу по пластика по показаниям

преддверия по- рта лости рта

4.Осмотр слизистой ротовой полости. Тесты на аллергию к акриловым пластмассам.

4.1. Грибковые поражения Л 4.2. Эрозии

* 4.3. Ангулярный хейлит

4.4. Хронические заболевания (красный плоский лишай, лейкоплакия, фиброматоз десен, папилломатоз)

Полоскание рта концентрированным раствором амфотерицина В

Аппликации актовегина гель 20% 3 раза в день или солкосерил гель 10% 2 раза в день

Объемное моделирование протезов по методу Ф.Гербста, при моделировании протезов учитывать положение клыков и премо-ляров Допустимые конструкции:

► Вестибулопластика по показаниям после осмотра преддверия рта

Рекомендуемые конструкции:

Съемное протезирование: бюгельные с опорно- удерживающими элементами (кламмерами, аттач-менами, телескопическими коронками, балочными и магнитными системами фиксации), с последующим серебрением внутренней поверхности базиса, прилегающей к пораженной слизистой оболочке.

Несъемное протез иро-

Несъемное протезирование: мо-стовидные литые цельнометаллические или метал локерам веские протезы на основе кобальто-хромовых смесей.

Не рекомендуемые конструкции:

Съемное протезирование: пласти-ночныечатые съемные протезы из акриловых масс.

Несъемное протезирование: штампованно-паянные конструкции.

вание - безметалло-вые конструкции мо-стовидных протезов, металле ке р ам ичес кие протезы на основе благородных сплавов.

4.5. Аллергия на Использовать модифицированную стоматологическую акрило-

пластмассу вую пластмассу. Соблюдать режим полимеризации пластмас-

сы. Повышение размерной точности оттиска и готового протеза за счет использования функциональных проб. Не использовать прямой способ перебазирования съемной части протеза. Применять металлические литые базисы либо двухслойные протезы (жесткий базис и мягкая эластическая подкладка), силиконовые протезы.

5.Оценка слизи- 5.1. Повышение воспа-стой протезного лительно- деструктив- -ложа. Пальпа- ного индекса более 20 ция слизистой ед. Патологические десны, альвео- ^ десневые карманы лярного отроет- \

ка. Цитограмма 5.2. Воспаление тканей протезного ложа: по- ~ вышение индекса РМА более 29%, пробы Шиллера-Писарева -более 22%

слизистои протезного ложа. Определение индекса РМА, проба Шиллера-Писарева.

6. Определение вязкости слюны

^Повышение вязкости слюны более 0,14 сПз

Деконтаминация ротовой полости растворами хлоргексидина, » мирамистина, мараславина, 0,1% раствора лавасепта. Лазерная деструкция десневых карманов.

Использовать информацию для определения тактики повторно* го протезирования с помощью дискриминантных моделей

Использовать информацию для определения тактики повторного протезирования с помощью дискриминантных моделей

7.Определение Повышение количества^ Использовать информацию для определения тактики повторно-количества дес-"*- более 0,24 мг го протезирования с помощью дискриминантных моделей

невой жидкости

8. Оценка вида прикуса, центральной окклюзии, окклк^ зионных взаимоотношений. Определение межальвеолярного расстояния анатомо- физиологическим методом с определением межальвеолярной высоты при произношении фонем

8.1.Снижение прикуса до 4 мм при частич-ной адентии

8.2.Снижение прикуса более 4 мм при частичной адентии

8.3.Снижение прикуса . до 8 мм при частичной адентии

8.4 Снижение прикуса более 8 мм при полной адентии

Оценка пародонта опорных ^зубов. При отутствии паро- ~ донтита восстановить прикус одномоментно ^Восстановить прикус в два этапа

> Оценка пародонта опорных зубов. При отсутствии пародокгита восстановить прикус одномоментно Восстановить прикус два этапа посредством капп

8.5.Снижение прикуса ^ Восстановить высоту более 8 мм у лиц стар- нижнего отдела лица ше 75 лет поэтапно

Диагностика и изготовление ортопедических работ с помощью лицевой дуги

^Использование временного протезирования. Оценка жевательной эффективности при диспансерном наблюдении с помощью гранулометрического метода.

►Диагностика и изготовление ортопедических работ с помощью лицевой дуги

Использование временного протезирования. Оценка жевательной эффективности при диспансерном наблюдении с помощью гранулометрического метода

Использовать старые зубные протезы для функциональных оттисков, расширение границ базисов последующих протезов.

9.Электроодон- -> Высокие значения -тодиагностика 40-90 мкА

• Депульпирование

• При пломбировании корневых каналов использовать гуттаперчу, термофилы, не использовать метод одной пасты. Предпочи-тельно после депульпирования при восстановлении коронковой части зуба использование стек-ловолоконных штифтов.

10.Осмотр зуб-а 10.1. 50% и более ных рядов. ] г> естественных зубов Оценка коли- ^ чества и локализации опорных зубов.

10.2.Небольшие по протяженности односторонние дефекты зубных рядов, включенные дефекты.

10.3.Менее 50% естественных зубов

10.4.Одиночно стоящие зубы на челюсти

Рекомендуемые конструкции: Несъемное протезирование: мосто-видные безметал-ловые конструкции, металлокера-мические протезы на основе благородных сплавов, протезирование на имплантатах. Съемное протезирование: бюгель-ные протезы. Несъемное протезирование: мосто-видные безметал-ловые конструкции, металлокера-мические протезы на основе благородных сплавов, протезирование на имплантатах. Съемное протезирование: протезы по типу съемных мостовидных протезов, в которых седловидная часть — искусственная десна, искусственные зубы, фиксирующие элементы в виде опорно-удерживающих кламмеров или замков при отсутствии дуги. Несъемное протезирование: протезирование на имплантатах. Съемное протезирование: Частичные бюгельные протезы с различной системой фиксации.

Несъемное протезирование: протезирование на им-

Допустимые конструкции: Несъемное протезирование: адгезивные мостовид-ные протезы, мо-стовидные литые цельнометаллические или металло-керамические протезы на основе ко-бальто-хромовых сплавов.

Несъемное протезирование: адгезивные мостовид-ные протезы, мо-стовидные литые цельнометаллические или металло-керамические протезы на основе ко-бально-хромовых сплавов,

Не рекомендуемые конструкции: Штампованные коронки, штампованно-паяные мо-стовидные протезы, пластмассовые облицовки. Консольные протезы.

Штампованные коронки, штампованно-паяные мо-стовидные протезы, пластмассовые облицовки. Консольные проте-

Частичные съемные пластиночные протезы.

Пластиночные съемные протезы.

10.5. 1-й класс дефекта по Кеннеди и заболевания пародонта

10.6.Сильная конвергенция зубов

плантатах. Съемные протезы с телескопической системой фиксации.

Съемное протези- Пластиночные

рование: использо- съемные протезы,

вание лабильного соединения фиксирующих элементов съемных зубных протезов с дугой с помощью шарниров (простые «цепные» и сложные «суставные»), удлинение плеча -большая доля жевательного давления передается на костную ткань и слизистую оболочку челюстей и тем меньше нагружается пародонт опорных зубов.

Ортодонтическая подготовка. Диагностика и изготовление ортопедических работ с помощью лицевой дуги. Как альтернатива - сошлифовывание твердых тканей на витальных зубах после депульпирования, сошлифовывание и восстановление формы зуба штифтовой культевой вкладкой

11 .Оценка длины ко-ронковой части опорного зуба.

11.1.Индекс разрушения 0,55-0,6

11.2.Индекс разрушения 0,6-0,8

11.3.Индекс разрушения более 0,8

Восстановление вкладкой

Ортопедическая перестрой—I ка миотатического рефлекса

* Ортопедическая перестрой-Ч ка миотатического рефлек-

Изготовление коронок

восстановленных

Использовать литые штифтовые культевые вкладки или анкерные металловые системы с последующим изготовлением восстановительных коронок.

12. Контроль пародонта опорных зубов и периодонта, подвижности зубов 13.Оценка состояния альвеолярных отростков

См. схему соответствующего алгоритма

£

13.1.Атрофия альвеолярного отростка

13.2.Атрофия альвеолярного отростка, сокращенное количество зубов, врожденная частичная адентия, повышенный рвотный рефлекс

Расширение альвеолярного отростка с помощью костно- пластических материалов и барьерных коллагеновых мембран, синус-лифтинг

Перекрывающие протезы

Имплантация

13.3Атрофия, деформа- ->• Мостовидные протезы с десневой маской ции, дефекты альвеолярного отростка, выраженные нарушения окклюзи-онного соотношения челюстей

13.4. II, ШДУ тип атрофии альвеолярных отростков по Оксману на верхней и нижней челюсти, отсутствие

подвижности опорных зу^ов

Съемное протезирование с литым базисом и с использованием аттачменов

Жесткие аттачмены /

Показания:

1.опорные зубы устойчивые.

2. бугор верхней челюсти, альвеолярный отросток и альвеолярная часть челюстей хорошо выражены.

3. округлая или прямоугольная вершина альвеолярного гребня, отвесный вестибулярный скат, высокий и округлый свод неба, слабо податливая слизистая протезного ложа.

4. возможность вертикального пути введения протеза

¡аЗэил

Противо показа' ния: ^

Полулабильные аттачмены \

Нротивопока-

I

„ ^

Показания:

Лабильные аттачмены Показания:

зания:,

1

1 .диагональное и поперечное направление линии, соединяющей опорные зубы.

2. подвижность зубов И-Ш степени.

3.резко выраженная и неравномерная атрофия альвеолярного отростка.

4.плоское нёбо.

13.5 .Неравномерная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти, выраженная резорбция костной ткани после травматичного удаления зуба

1. подвижность отдельно стоящих опорных зубов I-II степени.

2.1, Ш, IV типы альвеолярного гребня по А. Elbrecht.

3.слабо податливая слизистая протезного ложа.

1 .подвижность отдельно стоящих опорных зубов ПМУ степени. 2.11 тип альвеолярного гребня по А. ЕШгесЫ. 3. резко выраженная атрофия альвеолярного гребня.

1 .подвижность опорных зубов 1-Й степени.

2. податливая оболочка протезного ложа.

3.неравномерная и выраженная атрофия альвеолярного отроет-ка (части).

Рекомендуемые конструкции:

Выравнивание альвеолярного отростка с помощью костно- пластических материалов и барьерных коллагеновых мембран, синус лифтинг, далее протезирование на имплантатах.

Допустимые конструкции:

Пластиночные съемные протезы

Противопоказания:

I

опорные зубы подвижны и отклоняются вестибу-лярно, в противоположную сторону от типичного дистально-го смещения протеза.

Не рекомендуемые конструкции:

Не использовать кламмерную фиксацию съемных протезов (снижается эстетический эффект протезирования)

14.Оценка эффектив- -►Коронки продвинув Исследование пародонта,-

лечение заболеваний па-родонта

ности предварительного протезирования с помощью коронок

ты под десну, не имеют контакта с соседними зубами, плоская жевательная поверхность, слабо выраженный экватор, отсутствие припасовки к антагонистам

»Переход к мостовндным протезам. Не использовать спаянных

15.Оценка 1. зубы с патологией Отказ от повторного несъемного протезиро-

эффективности периодонта; 2.де- вания и переход к съемному

предварительного фекты зубного ряда несъемного большой протяжен-

протезирования ностн; З.зубы с ко-

роткой коронковой частью; 4.сильная конвергенция зубов; 5.неравномерная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти с выраженной резорбцией костной ткани

Задержка пищи под промежуточной частью протеза

Предварительное

исследование

лародонта

Переход к бюгелъному протезированию

16. Учет сопутствующих заболеваний

См. схему соответствующего алгоритма

ключевым вопросом в ортопедической тактике является контроль пародонта зубов, дополнительно разработан алгоритм обследования и тактики лечения и протезирования при заболеваниях пародонта. Следующий алгоритм отражает систему обследования больного для выявления сопутствующей патологии и ее учета при организации повторного протезирования. Важной частью стратегии повторного протезирования зубов являются организационные вопросы: расширенное обследование пациента перед протезированием согласно предложенному алгоритму; создание предварительного и окончательного плана повторного ортопедического лечения; документирование информированности пациента о плане лечения; документирование проведенных исследований и их результатов, подтверждающих полноценную диагностику; документирование всех манипуляций, назначений, этапов стоматологического лечения, промежуточных осмотров; информирование пациента о сроках лечения, его стоимости и гарантиях, возможных осложнениях, обсуждение и разъяснение рекомендаций по профилактике осложнений, графике профилактических осмотров с документированием факта информирования.

В работе была разработана специальная форма договора оказания стоматологических услуг при повторном протезировании, лист информированного согласия, обобщены рациональные гарантийные сроки и сроки службы протезов для стоматологических клиник Ростовской области (соответственно 1-2 и 2-7 лет в зависимости от конструкции и материала протеза), разработаны условия для выполнения гарантийного срока пользования зубными протезами после завершения протезирования, изготовления протезов и фиксации их в ротовой полости, требования к пациенту после проведенного протезирования. Обобщены показания для материальной ответственности лечебного учреждения при дефектах протезирования и показания для отказа больным при повторном протезировании в финансовой ответственности учреждения ввиду субъективности жалоб пациентов.

Несмотря на то, что пациентов по окончанию протезирования знакомят с графиком профилактических осмотров в период гарантийного срока, внедрены активные вызовы больных по телефону силами медперсонала лечебного учреждения, где больному оказывали ортопедические услуги. Эта организационная мера обозначена как «Стомат-телефон» и была внедрена в Ростове-на-Дону с 2008 года; эта мера призвана также обеспечить телефонной консультации больного врачом для принятия своевременных организационных мер.

При повторном протезировании для обоснованного выбора зубоче-люстных конструкций нами была разработана статистическая модель с применением дискриминантного анализа. При этом больные разделялись на две группы: одна группа - показано повторное протезирование путем применения съемных протезов, другая группа - с использованием несъемных протезов. Факторами, которые учитывались в модели, были нарастающее повышение смещения опорных зубов или потеря опорных зубов, сахарный диабет 2 типа, остеопения, неравномерная атрофия альвеолярного отростка челюсти, одномоментное удаление зубов вследствие обострения хронического паро-донтита, возраст, финансовая ограниченность пациента. Величин дискрими-нантных функций, поскольку происходило разделение на две группы, было две. Вывод о принадлежности пациента к той или иной группе происходил после сравнения двух значений дискриминантных функций в пользу большей величины (Табл. 10).

Кроме того, в работе была разработана модель для прогнозирования эффективности повторного протезирования съемными и несъёмными протезами при диспансеризации больных через 6 месяцев после протезирования. Выявление пациентов с высоким риском развития осложнений съемного протезирования позволяло врачу пересмотреть график диспансерного наблюдения, своевременно предупреждать развитие осложнений путем профилактических мероприятий.

Для решения задачи по отбору контингента пациентов, которым показано съемное протезирование и несъемное был использован нейросетевой классификатор в программе Statistica 7.0. (Рис. 1). Выбранная сеть имела архитектуру многослойного персептрона с 8 нейронами скрытого слоя и высокой производительностью работы. Выбранная нейронная сеть позволяла после введения индивидуальных характеристик больного перед повторным протезированием определить тактическое решение в пользу повторного съемного или несъёмного протезирования.

Таблица 10

Оценка значимости влияния различных факторов на эффективность эксплуатации зубных протезов при дискриминантном анализе_

Показатели х2 Р

Возраст 7,5 <0,001

Мужской пол 5,0 <0,01

Женский пол 2,6 >0,05

Остеопения: снижение минеральной плотности костной ткани от возрастной нормы на 1-2,5 SD по денситометрии 9,1 <0,001

Сахарный диабет 2 типа 9,7 <0,001

Одномоментное удаление зубов вследствие обострения хронического пародонтита 6,3 <0,001

Деструкционные изменения костной ткани, особенно у верхушки корня зубов 4,6 <0,05

Высокий градиент истираемости искусственных зубов 3,9 <0,05

Отсутствие множественных контактов между зубами-антагонистами на окклюдограмме 4,7 <0,05

Адентия нижней челюсти 8,1 <0,001

Воспаление тканей протезного ложа: повышение индекса РМА более 29%, 9,2 <0,001

повышение пробы Шиллера-Писарева более 22% 8,6 <0,001

Повышение количества десневой жидкости > 0,24 мг 5,4 <0,05

Повышение вязкости слюны > 0,14 сПз 4,8 <0,05

Снижение жевательной эффективности ниже 10% 4,3 <0,05

Нарастающее повышение подвижности и смещения опорных зубов, потеря опорных зубов 11,2 <0,001

Нарушения микроциркуляции в пародонте опорных зубов 5,4 <0,05

11, III и IV тип атрофии альвеолярных отростков по Оксману 6,1 <0,01

Наличие отека, гиперемии, «болтающегося гребня» на слизистой протезного ложа 7,4 <0,01

Неравномерная атрофия альвеолярного отростка челюсти 8,2 <0,01

Непосредственный тип протезирования (иммедиат) 7,5 <0,01

Финансовая ограниченность при оплате протезирования 5,7 <0,05

Повторное протезирование по оптимизированной схеме с диспансерным наблюдением за пациентами в течение 3 лет было проведено у 428 пациентов. При этом, съемные зубочелюстные конструкции были использованы в 311 случаях (72,7%), а несъемные - в 117 наблюдениях (27,3%). Повторное протезирование зубов по стандартной схеме было осуществлено у 193 больных (у 104 пациентов (53,9%) с помощью съемных протезов, а в 89 наблюдениях (46,1%) - с помощью несъемных протезов).

У больных при повторном протезировании по оптимизированной схеме через 1 и 2 года число хороших результатов было больше по сравнению с проведением протезирования по стандартной схеме: через 1 год 79,7% против 68,3% для съемных протезов и 68,4% против 51,7% для несъемных протезов. Через 2 года хорошие результаты встречались в 77,8% и 64,4% для съемного протезирования и в 64,1% против 41,6% для несъемного протези-

Profile : MLP 10:10-8-1:1 , hdex=4 Train Fferf. = 0,052828 , Select Perf. = 0,266859 . Test Perf. = 0,323440

Рис.1. Архитектура нейронной сети MLP с 8-ю нейронами скрытого слоя.

рования, соответственно, для оптимизированного и стандартного подходов. Через 3 года различие между встречаемостью хороших результатов имело сходную направленность, что и в предыдущие периоды. Напротив, встречаемость неудовлетворительных результатов была выше у больных при повторном протезировании по стандартной схеме (Табл. 11).

Таблица 11

Распределение больных в зависимости от отдаленных результатов протезирования зубов по оптимизированной и стандартной схеме

Результаты лечения Съемное протезирование Несъемное протезирование Всего

Протезирование по оптимизированной схеме

Хорошие, абс. (%) 224 (72,0)* 65 (55,6)* 289(67,5)*

Удовлетворительные, абс. (%) 60 (19,3)* 33 (28,2)* 93 (21,8)*

Неудовлетворительные, абс. (%) 27 (8,7)* 19(16,2)* 46(10,7)*

Всего 311 (100,0) 117(100,0) 428 (100,0)

Протезирование по стандартной схеме

Хорошие, абс. (%) 63 (60,6) 33 (37,1) 96 (49,7)

Удовлетворительные, абс. (%) 23 (22,1) 34 (38,2) 57 (29,5)

Неудовлетворительные, абс. (%) 18(17,3) 22 (24,7) 40 (20,8)

Всего 104 (100,0) 89 (100,0) 193 (100,0)

Примечание:^-достоверные различия между группами при р<0,05

Число осложнений, недостатков и необратимых дефектов протезирования было достоверно реже как при съемном, так и при несъемном протезировании при проведении ортопедических манипуляций по оптимизированной схеме (Табл. 12). Также снижался и относительный риск осложнений, недостатков и необратимых дефектов при использовании оптимизированной схемы повторного протезирования.

Таблица 12

Результативность повторного протезирования у больных по

оптимизированной и стандартной схеме через 1 год наблюдения

Результат Съемное протезирование Несъемное протезирование Всего, п=428

Абс. [ % Абс. _[ % Абс. %

Протезирование по оптимизированной схеме

Осложнения 23 7,4* 10 8,5* 33 7,7*

Недостатки 31 10,0* 17 14,5* 48 11,2*

Необратимые дефекты протезов 11 3,5* И 9,4* 22 5,1*

Количество больных 311 (100,0) 117(100,0) 428(100,0)

Протезирование по стандартной схеме

Осложнения 16 15,4 16 18,0 32 16,6

Недостатки 23 22,1 24 26,9 47 24,4

Необратимые дефекты протезов 9 8,6 14 15,7 23 11,9

Количество больных 104 (100,0) 89 (100,0) 193 (100,0)

Примечание: *-достоверные различия между группами при р<0,05

Таким образом, применение современных методов обследования, своевременная коррекция соматических и стоматологических заболеваний, применение компьютерных технологий обоснования тактики и прогнозирование лечения, современные технологии протезирования, оптимизация организации и нормативной базы способствовали повышению эффективности повторного протезирования.

Выводы

1.В клиники Ростовской области за повторной ортопедической помощью чаще обращаются пациенты женского пола (64,1% против 35,9%), в возрасте старше 60 лет, по поводу замены несъемных протезов (69,6% несъемных против 30,4% съемных протезов), проживающие в г.Ростове-на-Дону (43% против 32,4% и 24,6%, соответственно, в городах и селах РО), с сопутствующей соматической патологией в 85,5%, после эксплуатации несъемных протезов преимущественно в течение 6-10 (63%), съемных - в течение 4-7 лет (79,8%), с сочетанием дефектов зубных рядов различных классов по Кеннеди (45,8%), с мотивацией заменить вышедшие из строя ста-

рые протезы (52%) и низкой встречаемостью случаев направления больных врачами-стоматологами других специальностей (15,8%), особенно на селе.

2.В Ростове-на-Дону и городах Ростовской области основной причиной замены старых протезов являются эстетические нарушения (29,2% и 51,7%), опережающие по частоте технологические причины замены конструкций. Случаи поломки (47,1%) и плохой фиксации (41,8%) протеза, расцементи-ровки (20,9%), перелома опорных зубов (24,8%) преобладают после первичного протезирования больных в сельских районах РО.

3.При повторном протезировании в Ростовской области осложнения предыдущего лечения наблюдаются в 40,4% и чаще развиваются при использовании несъемных конструкций (80,1%), из них - штампованно-паянных - в 52,6% из 80,1%, особенно у пациентов из сельской местности (85,7%). В структуре осложнений несъемного протезирования самым распространенным является наличие зубных отложений на протезе (37,5%), возникновение или рецидив кариеса опорных зубов (16,3%), краевой пародонтит (15,1%), переломы опорных зубов (13,9%). Наиболее частые осложнения при съемном протезировании - воспалительные поражения тканей пародонта (21,6%), прогрессирующее ухудшение фиксации протезов (16,2%). В Ростове-на-Дону встречаемость осложнений имплантационных протезов крайне низкая (11,1%), а в городах РО - несколько чаще (34,8%).

4.При повторном протезировании в Ростовской области недостатки предыдущего лечения встречаются в 28,2% и имеют сходные величины для Ростова-на-Дону, городов и сел РО - 31,5%, 25,9%, 25,5%, соответственно. Частота недостатков первичного протезирования зависит от типа протезов: несъемные - 80% (из них штампованное паянные - 61,7%), съемные - 15,4%, протезирование на имплантатах - 4,6%. Распространенные недостатки несъемного протезирования - отсутствие гармоничной многоцветное™ протезов (62,9%), неполноценное моделирование межзубных контактов (39,3%), неполноценное промывное пространство (31,4%) и задержка пищи в межзубных промежутках и под телом протеза (26,4%), а также съемного протезирования - травмирование десен при употреблении твердой пищи (25,9%), просвечивание кламмеров при разговоре (22,2%).

5.При повторном протезировании в Ростовской области дефекты предыдущего лечения наблюдаются в 35,9% и зависят от типа протезов: при несъемном протезировании - в 73,5%, съемном протезировании, исключая бюгельное, - 16,1%, при бюгельном протезировании - 10,4%. Причины дефектов при несъемном протезировании - неудовлетворительная подготовка полости рта перед протезированием (34,4%), применение мостовидных зубных протезов большой протяженности без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений между зубными рядами (20,2%), необоснованная постановка несъемных зубных протезов ввиду настоятельной просьбы больного (25,1%). Причины дефектов съемного протезирования - воспаление тканей протезного ложа ввиду неудовлетворительной подготовки полости рта к протезированию (27,5%), ошибки в определении центрального соотношения

челюстей (15%), неудовлетворительная постановка искусственных зубов (15%). Причины дефектов бюгельного протезирования - неудовлетворительная фиксация и стабилизация протеза(19,2%), неправильное расположение дуги и ответвлений каркаса (19,2%), отсутствие зазора между каркасом и мягкими тканями протезного ложа (15,4%).

б.Оптимизация повторного протезирования зубов связана с учетом ортопедического, локального, общесоматического и социального статуса и предполагает тщательную терапевтическую, ортодонтическую, пародонтиче-скую, хирургическую подготовку, а также преимущественное использование современных ортопедических технологий - безметалловые протезы, съемные протезы с телескопической фиксацией, бюгельные протезы, протезирование на имплантатах. По данным проведённого дискриминантного анализа на эффективность повторного протезирования зубов наиболее значимое влияние оказывают нарастающее повышение подвижности и смещения опорных зубов либо потеря опорных зубов (%2=П,2, р<0,001), сахарный диабет 2 типа (х2=9,7, р<0,001), остеопения (х2=9,1, р<0,001), неравномерная атрофия альвеолярного отростка челюсти (х2=8,2, р<0,001), одномоментное удаление зубов вследствие обострения хронического пародонтита (х2=6,3, р<0,001), пожилой возраст (х2=7,5, р<0,001). Для оценки состояния опорных зубов, альвеолярных отростков челюсти, минеральной плотности кости особое значение при повторном протезировании приобретает проведение рентгеноденси-тометрии и рентгеноморфометрии при мультиспирапьной компьютерной томографии, расчет пародонтального индекса, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, индекса гигиены, пробы Шиллера-Писарева, цито-граммы слизистой протезного ложа. У пациентов при снижении минеральной плотности костной ткани от возрастной нормы на 1-2,5 ББ по результатам денситометрии, повышении папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса более 29%, пробы Шиллера-Писарева более 22%, нарастающего повышения подвижности и смещения опорных зубов, потери опорных зубов, II, III и IV типе атрофии альвеолярных отростков по Оксману, сахарном диабете 2 типа длительностью более 5 лет при повторном протезировании показано съемное протезирование с телескопической или лабильной замковой фиксацией протезами с выбором конструкции посредством дискриминантных моделей.

7.Ключевым моментом повторного протезирования являются организационные вопросы, связанные с достаточным информированием больного, правильным ведением документации и диспансеризации в течение гарантийного срока с подключением услуги «Стомат-телефон», своевременным выделением группы риска осложненного течения, что учтено в разработанном алгоритме организационных действий при повторном протезировании. Организационно-правовые аспекты обеспечения эффективного повторного протезирования требуют обязательного применения дополнительных видов документов для полного информирования пациентов: обязательства врача и персонала по хранению врачебной тайны, информационное письмо для нового пациента (режим работы клиники), протокол разъяснительной беседы с па-

циентом (в том числе по ценам), информированное согласие пациента на лечение, требование (заявление) пациента провести ему определенную альтернативную терапию, согласования гарантийных сроков и сроков службы протезов.

8.При повторном протезировании зубов использование разработанного клинического алгоритма для определения тактики лечения и прогнозирования его результатов с использованием нейросетевого классификатора в ходе диспансерного наблюдения на основе диагностического обследования с применением периотеста, окклюдографии, допплеровского исследования сосудов пародонта, импедансометрии, рентгенологических методов, остеоденси-тометрии, цитологии отпечатков со слизистой оболочки протезного ложа, функциональных проб, разработанных подготовительных процедур (санация ротовой полости, фармакопунктура, остеопротекторы), организационных мер по диспансеризации больных («Стомат-телефон»), учет общесоматической патологии, социального статуса больных повышает клиническую эффективность повторного протезирования. Профиль признаков, определяющих возможность осложнений повторного протезирования и требующих съемного протезирования, включает наличие системного остеопороза(8е=0,79), повышение импеданса тканей протезного ложа на 45% и более при адаптации к вновь изготовленным протезам (чувствительность 0,7), адентия нижней челюсти (чувствительность 0,67), высокая реактивность микрососудов протезного ложа с повышением реографического индекса на 35% и более при адаптации к вновь изготовленным протезам (чувствительность 0,67), длительный прием глюкокортикоидов (более 6 мес) (специфичность 0,99), сахарный диабет 2 типа продолжительностью более 5 лет (специфичность 0,97), резкое повышение подвижности протеза в первые 6 мес после повторного протезирования (специфичность 0,96), сердечно-сосудистая патология, осложненная хронической сердечной недостаточностью (специфичность 0,96).

9.Эффективность повторного зубного протезирования, проведённого по оптимизированной схеме, до двух раз превышает эффективность стандартного протезирования по числу неудовлетворительных результатов, осложнений, недостатков и дефектов протезирования.

Практические рекомендации

1.При выборе тактики ортопедической реабилитации пациентов при повторном протезировании рекомендуется использовать разработанные в данном исследовании алгоритмы, дискриминантные модели нейросетевой классификатор прогнозирования результатов повторного протезирования.

2.Для обеспечения высокой эффективности повторного ортопедического лечения необходимо проведение предварительного комплексного обследования пациентов и проведения терапевтических, ортодонтических, паро-донтических и хирургических мероприятий с учетом разработанного алгоритма.

3.При повторном протезировании рекомендуется отказаться от использования штампованных коронок, штампованно-паянных мостовидных конструкций, пластмассовых облицовок при несъемном протезировании и пластиночных протезов при съемном протезировании.

4.При повторном протезировании перспективными ортопедическими технологиями являются безметалловые и металлокерамические протезы, съемные бюгельные протезы с шинирующими элементами или замковыми фиксаторами, протезы на имплантатах.

5.Для улучшения качества повторного ортопедического лечения в сельской местности необходимо повышение квалификации врачей - ортопедов по вопросам использования современных ортопедических технологий.

6.При повторном протезировании зубов рекомендуем усилить внимание врачей к грамотному информированию пациента о плане лечения, его сроках, стоимости и гарантиях, возможных осложнениях, обсуждению и разъяснению рекомендаций по профилактике осложнений, графике профилактических осмотров, обязательно оформить договор оказания стоматологических услуг, лист информированного согласия, учетную форму № 043-у (медицинская карта), вести учет диспансерного наблюдения за больным в гарантийные сроки.

7.В лечебных учреждениях стоматологического профиля рекомендуется организация услуги «Стомат-телефон» для повышения эффективности диспансеризации стоматологических больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Влияние нарушения мозгового кровообращения на микроцирку-ляторное обеспечение опорных тканей после дентальной имплантации II Клиническая физиология кровообращения - 2008. - №4. - С.50-52 (соавт. Калашников В. Н., Сергиенко А. И.)

2.Эпидемиологическое обоснование программы совершенствования пародонтологической помощи работникам промышленного предприятия. // Материалы VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации РГМУ им. академика И.П. Павлова «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» - Рязань - 2009 - С. 18-20 (соавт. Гадаев М.С., Макеев A.A., Колябина Ю.В., Дзуев Б.Ю., Печенихина B.C.)

3.Организационно-экономические ресурсы, необходимые для ортодон-тического лечения подростков в промышленном регионе // Материалы VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации РГМУ им. академика И.П. Павлова «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» - Рязань - 2009 - С.13-17 (Олесов Е.Е., Макеев А.П., Хавкина Е.Ю., Олесов А.Е., Дзуев Б.Ю., Колябина Ю.В.)

4.Лечение болевых стоматоневрологических синдромов при повторном протезировании зубов // Вестник новых медицинских технологий - 2009 - №2. - С.48-49 (соавт. Калашников В.Н., Лукьянчиков М.К.)

б.Осложнения и недостатки съемных зубных протезов и пути оптимизации повторного протезирования зубов // Российский стоматологический журнал - 2009. - №6. - С.21-22 (соавт. Олесова В. Н., Калашников В. Н.)

6.Анализ дефектов первичного протезирования зубов несъемными конструкциями в стоматологических клиниках Ростовской области и оптимизация тактики повторного протезирования // Российский стоматологический журнал - 2009 - №6 - С.44-46 (соавт. Олесова В. Н., Калашников В. Н.)

7.Анализ дефектов первичного протезирования зубов съемными конструкциями в стоматологических клиниках Ростовской области // Российский стоматологический журнал - 2009 - №6 - С.47-48 (соавт. Олесова В. Н., Калашников В. Н)

8.Характеристика пародонтологического статуса у работников с вредными условиями труда радиационно-химического производства// Материалы Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» - Санкт-Петербург - 2009 - С.51-52 (Гадаев М.С., Колябина Ю.В., Дзуев Б.Ю., Печенихина B.C.)

9.Сравнительная характеристика стоматологического статуса у подростков, родители которых работают в нормальных или опасных условиях // Российский стоматологический журнал - 2010 - №1 -С.46 (соавт. Олесов Е. Е., Хавкина Е. Ю., Макеев А. А., Дзуев Б. Ю., Смельцов А. В., Печенихина В. С., Колябина Ю. В.)

Ю.Изменение структуры потребности в видах зубных протезов при использовании метода дентальной имплантации // Материалы IV Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинте-грация» - Киев -2010 - С.184-187 (соавт. Хавкина Е.Ю., Олесов Е.Е., Олесова В.Н., Аксаментов А.Д., Макеев A.A., Колябина Ю.В.)

11 .Контактная электрохимия титансодержащих имплантатов и протезных конструкций // Материалы IV Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» - Киев - 2010 - С. 155-159 (соавт. Рогатнев В.П., Довбнева Е.С., Гришков М.С., Буравцева Е.А., Бронштейн Д.А., Перевозников В.И., Пименов А.Б.,)

12.Трудозатраты и стоимость ортопедического лечения на имплантатах в сравнении с традиционным протезированием // Материалы IV Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» - Киев - 2010 - С.187-191 (соавт. Олесов А.Е., Хавкина Е.Ю., Олесов Е.Е., Макеев A.A., Дзуев Б.Ю.)

13.Сравнительный анализ результатов протезирования зубов при использовании несъемных протезов различного типа в городских

и сельских клиниках Ростовской области // Клиническая стоматология -2010 - №3 - С83-85.

14.Результаты ортопедического лечения зубов съемными зубоче-люстнымн конструкциями в городских и сельских клиниках Ростовской области // Клиническая стоматология -2010 - №3 - С86-88.

15.Пути повышения качества стоматологической ортопедической помощи // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований-2010-№9-С.118-119.

16.Пути повышения эффективности повторного протезирования зубов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2010-№9-С.119.

17.Оптимизация повторного протезирования зубов у больных с воспалительными заболеваниями ротовой полости и сопутствующей патологией // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований -2010 -№10 - С.48-49.

18.Анализ осложнений протезирования съемными и несъемными зубочелюстными конструкциями в клиниках Ростовской области // Фундаментальные исследования - 2010 - №11 - С.65-68 (соавт. Калашников В.Н.)

19.Сравнение трудозатрат и стоимости традиционного протезирования и с использованием имплантатов // Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» - Саратов - 2010 - С. 213-214 (соавт. Оле-сов А.Е., Хавкина Е.Ю., Олесов Е.Е., Макеев A.A., Дзуев Б.Ю.)

20.Влияние использования дентальной имплантации на структуру потребности в видах зубных протезов при эпидемиологическом обследовании населения // Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» - Саратов - 2010 - С.226-228 (соавт. Хавкина Е.Ю Олесов Е.Е., Ак-саментов А.Д., Макеев A.A., Колябина Ю.В., Мельников А.И.)

21.Структура причинных факторов для повторного протезирования зубов в городских и сельских клиниках Ростовской области // Фундаментальные исследования-2010 -№11 - С.84-87.

22.Влияние мозгового кровообращения на динамику циркуляторного обеспечения тканей десны после дентальной имплантации // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» - Ростов-на-Дону - 2010 г - С. 150-151.

23 .Демографические особенности повторного протезирования зубов в Ростовской области // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» - Ростов-на-Дону - 2010 - С.152-153.

24.Рентгенологические показатели стоматологического статуса пациентов клиники дентальной имплантологии // Хирург - 2010 - № 9 -

С.36-37 (соавт. Журули Г.Н., Хавкина Е.Ю., Кузнецов A.B., Магамедха-нов Ю.М., Бронштейн Д.А., Глазов Д.О.)

25.0птимизация выбора типоразмеров внутрикостных дентальных имплантатов по данным компьютерной морфометрии челюстей // Хирург - 2010 - № 10 - С.32-33 (соавт. Журули Г.Н., Кузнецов A.B., Мага-медханов Ю.М., Бронштейн Д.А., Глазов Д.О., Балтабаев М.М.)

26.Сосудопротекторная терапия как путь повышения эффективности протезирования зубов у больных с нарушениями углеводного обмена // Материалы Межрегиональной конференции, посвященной 80-летию Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» в рамках Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов - Ростов-на-Дону - 2010 - С.75.

27.Терапевтические технологии повышения эффективности протезирования зубов при постменопаузальном остеопорозе // Материалы Межрегиональной конференции, посвященная 80-летию Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» в рамках Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов - Ростов-на-Дону - 2010 - С.76-77.

28.Терапевтические пути оптимизации дентальной имплантации у больных с остеопорозом // «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» Материалы Пленума Россйиского научного медицинского общества терапевтов т межрегиональной конференции, посвященной 80-летию Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов -Ростов-на-Дону - 2010 - С.78.

29.Различия в конструкциях зубных протезов при традиционном ортопедическом лечении и с использованием дентальных имплантатов. // Материалы XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» - Москва - 2010 - С. 378-380 (соавт. Перевозников В.И., Дзуев Б.Ю., Болтабаев М.М., Зверяев А.Г.)

30.Влияние обновления металлической поверхности протеза на электрохимическое взаимодействие с опорным имплантатом // Материалы XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» - Москва - 2010 - С.390-392 (соавт. Рогатнев В.П., Довбнева Е.С., Бу-равцева Е.А., Бронштейн Д.А., Перевозников В.И., Пименов А.Б.)

31 .Результаты ультразвукового исследования сосудов пародонта при съемном протезировании у больных хронической сердечной недостаточностью // Вестник муниципального здравоохранения. Специальный выпуск по Материалам II съезда врачей лучевой диагностики Южного федерального округа - Краснодар - 2010,- С.82 (соавт. Давыдов A.B.)

32.Рентгеноморфометрия и рентгеноденситометрия на службе врачей при дентальной имплантации у больных с остеопорозом // Вестник муниципального здравоохранения. Специальный выпуск по Материалам II съезда врачей лучевой диагностики Южного федерального округа - Краснодар -2010 - С.83 (соавт. Давыдов А.В)

33.Недостатки заполнения медицинской документации как предпосылка для перехода к электронным историям болезни. // Российский стоматологический журнал — 2010 — № 5 — С. 40-41 (соавт. Хавкина ЕЛО., Уйба В.В., Олесов Е.Е., Макеев A.A., Аксаментов А.Д., Хавкин В.А.)

34.Выбор тактики ортопедической реабилитации больных с полным отсутствием зубов (практические рекомендации) // Российский стоматологический журнал - 2010 - №5 - С.44-45 (соавт. Журули Г.Н., Кузнецов A.B., Власова Л.Ф., Силаев Е.В., Магамедханов Ю.М., Гришков М.С.)

35.Компьютерное планирование и навигация установки внутрикостных имплантатов в стоматологии // Методическое пособие ИПК ФМБА России -2010 - 30 с. (соавт. Журули Г.Н., Хавкин В.А., Гарафутдинов Д.М., Кузнецов A.B., Магамедханов Ю.М., Бронштейн Д.А., Глазов Д. О., Каирбеков Р.Д.)

36.Оптимизация выбора тактики повторного протезирования зубов спомощью математических моделей // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2010» -Ростов-на-Дону - 2010 г - С. 170-171.

37.Пути усовершенствования повторного съёмного протезирования с использованием аттачменов // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2010» -Ростов-на-Дону - 2010 г - С. 172-173.

38.3ависимость показателей стоматологического статуса работников промышленного предприятия от объема и качества предшествующего стоматологического лечения // Российский стоматологический журнал - 2011 - №2 - С.44-45 (соавт. Хавкина Е.Ю., Олесов Е.Е., Макеев A.A., Рогатнев В.П., Магамедханов Ю.М., Кузнецов A.B., Колябина Ю.В.)

МАКСЮКОВ СТАНИСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИЧИН ПОВТОРНОГО ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ И ПУТИ ЕГО ОПТИМИЗАЦИИ (НА ПРИМЕРЕ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.01.14- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 12.04.2011г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ №2180. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность работы

В России, как и в других странах, высока потребность в ортопедической стоматологической помощи. В настоящее время у 70% населения России в возрасте 20-50 лет нарушена целостность зубных рядов и имеется необходимость в ортопедическом лечении [44, 172]. При лечении частичного и полного отсутствия зубов перед врачом встает задача оптимального выбора конструкции протеза, которая должна быть надежной, функциональной и безопасной, то есть вызывать наименьшее количество осложнений и служить максимально длительно [13, 38, 51]. Это особенно важно, так как характер адентии необратим, высока вероятность прогрессирования потери зубов, а перспектива повторного протезирования неизбежна [54]. Рациональный выбор ортопедических конструкций при повторном протезировании невозможен без понимания закономерностей развития нежелательных последствий первичного протезирования.

Вопросы обоснования рационального выбора ортопедических конструкций с учетом доказанной эффективности и безопасности при повторном протезировании относятся к нерешенным проблемам в стоматологии. Обоснованный выбор возможен лишь при наличии достоверных данных о шансах и рисках применения того или иного метода лечения, прогнозе его исходов, основанном на знании закономерностей развития положительных и нежелательных влияний лечения [12, 25, 38, 49, 81, 165]. Между тем, именно в стоматологии наблюдается существенный дефицит достоверных данных такого рода [69, 82, 84, 85]. С этой проблемой сталкиваются не только врачи-стоматологи, но и специалисты, занимающиеся разработкой клинических протоколов ведения больных - нормативных актов системы стандартизации в здравоохранении, которые в настоящее время рассматриваются как одна из важных составляющих реформирования отрасли [26, 70, 87]. В 2004 году после утверждения Министерством здравоохранения и социального развития

России в практику врачей-стоматологов были внедрены первые клинические протоколы в стоматологии - «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» и «Полное отсутствие зубов (полная вторичная аден-тия») (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №243) [84, 85]. Дальнейшая разработка протоколов в этой области стоматологической ортопедии связана с включением моделей с осложнениями предшествующего протезирования, поскольку утвержденные протоколы содержат алгоритм врачебных действий при отсутствии осложнений. В связи с этим актуальным является создание протоколов для повторного протезирования зубов, с учетом осложнений, недостатков и дефектов, допущенных при первичном ортопедическом лечении.

Методология выбора средств и методов повторного протезирования с учетом результатов первичного протезирования на настоящий момент развития ортопедической стоматологии требует совершенствования. В первую очередь, отсутствуют сведения о результатах первичного протезирования в зависимости от типов применяемых конструкций, осложнениях и недостатках протезирования, не учитываются особенности клиник, где осуществлялось первичное протезирование. Получение такой информации в результате исследования в крупных городских и сельских районах позволит научно обосновать методику повторного протезирования, повысить точность прогноза исходов ортопедического лечения в зависимости от конструкции зубных протезов, выделить неэффективные методики протезирования и наметить пути оптимизации существующих перспективных способов ортопедического лечения адентии. При этом целесообразно использование стандартизованных подходов при планировании и прогнозировании повторного протезирования на основе специальных компьютерных программ.

Цель работы

Повышение эффективности повторного протезирования зубов путем анализа причин осложнений, недостатков и дефектов первичного протезирования в клиниках Ростовской области и разработки алгоритма по их преодолению при повторном ортопедическом лечении больных.

Задачи исследования

Выявить демографические, медицинские, социальные и мотивацион-ные характеристики пациентов, сроки эксплуатации протезов, распространенность классов адентии и типов ортопедических конструкций при обращении больных в клиники Ростовской области для повторного протезирования зубов.

2.Сравнить качество зубного протезирования в стоматологических клиниках г.Ростова-на-Дону, городов и сел Ростовской области на этапе обращения для повторного протезирования.

3.Изучить структуру осложнений, недостатков и дефектов первичного ортопедического лечения при повторном обращении больных в стоматологические клиники Ростовской области.

4.Разработать систему алгоритмов по стоматологической оптимизации и прогнозирования результатов повторного протезирования зубов с использованием кластерного и дискриминантного анализа, нейросетевого классификатора индивидуальных данных стоматологического и общесоматического обследования пациентов.

5.Разработать на примере Ростовской области систему организационных мер и нормативную базу по оптимизации повторного протезирования зубов и способ прогнозирования эффективности повторного протезирования зубов.

6.Провести сравнительную оценку эффективности клинико- организационных разработок по оптимизации повторного протезирования зубов в отдаленные сроки после окончания протезирования

Научная новизна работы

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые в Ростовской области проведён анализ состояния стоматологического, в том числе протезного, и общесоматического статуса большой группы пациентов, обратившихся для повторного протезирования спустя разное время после окончания первичного протезирования. При этом проведён дифференцированный анализ в зависимости от места нахождения клиники первичного протезирования, возраста, пола, мотивационных особенностей пациентов, класса аден-тии, вида протезов и сроков их эксплуатации.

Впервые разработаны рациональные пути проведения повторного протезирования зубов, снижающие риск возникновения осложнений и недостатков ортопедического лечения на основе созданных математических моделей выбора тактики и прогнозирования повторного зубного протезирования. Предложены алгоритмы последовательности действий врача-ортопеда при повторном протезировании с учётом результатов кластерного и дискриминационного анализа, нейросетевого классификатора индивидуальных данных стоматологического и общесоматического статуса пациента.

На примере Ростовской области разработаны организационные мероприятия и нормативная база, направленные на повышение эффективности повторного зубного протезирования и улучшения взаимодействия пациента и стоматологической клиники.

Показана высокая эффективность разработанных организационно-клинических мер оптимизации повторного протезирования при сравнении с результатами стандартного протезирования на отдалённых сроках диспансерного наблюдения.

Практическая значимость работы

По данным сравнительного анализа результатов зубного протезирования установлена структура недостатков в организации лечебного процесса, как в городах, так и, особенно, селах Ростовской области; обоснована необходимость совершенствования технологий съёмного й несъёмного протезирования, повышения квалификации врачей-стоматологов ортопедов в сельских районных клиниках, организации диспансеризации пациентов после первичного зубного протезирования.

Рекомендованы гарантийные сроки и сроки службы разных видов зубных протезов, форма договора оказания стоматологических услуг при повторном протезировании, лист информированного согласия пациента, условия при проведении повторного протезирования, требования к пациенту при повторном протезировании и эксплуатации протезов, показания к проведению повторного протезирования за счёт лечебного учреждения.

Организована в ряде клиник услуга «Стомат-телефон» для организации диспансеризации стоматологических ортопедических больных.

Предложены и апробированы алгоритмы и математические модели тактики врача-ортопеда при обследовании и повторном протезировании пациентов с учётом стоматологического, в частности пародонтологического и общесоматического статуса.

Эффективность предложенных мер оптимизации повторного зубного протезирования подтверждена результатами сравнительного изучения качества протезирования в динамике за 3 года в группах больных с оптимизированной и оптимальной схемой ортопедической реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту

1.В Ростовской области основными видом ортопедических конструкций, нуждающихся в замене ввиду дефектов, осложнений , и недостатков первичного протезирования, являются несъемные протезы.

2.В стоматологических клиниках сельских регионов Ростовской области протезирование полными съемными и бюгельными ортопедическими конструкциями требует совершенствования технологий ввиду частой встречаемости осложнений и недостатков протезирования.

3.В стоматологических клиниках Ростовской области основными причинами дефектов первичного протезирования несъемными протезами являются неудовлетворительная подготовка полости рта перед протезированием, необоснованное изготовление несъемных зубных протезов ввиду настоятельной просьбы больного, применение мостовидных зубных протезов большой протяженности без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений между зубными рядами, при протезировании съемными протезами -неудовлетворительная подготовка полости рта к протезированию, неудовлетворительная постановка искусственных зубов, ошибки в определении центрального соотношения челюстей, перегрузка опорно-удерживающего аппарата зубов.

4.Разработаны и внедрены в практическую деятельность врачей - ортопедов организационно-клинические пути оптимизации и алгоритмы повторного протезирования зубов, связанные с учетом ортопедического, локального, общесоматического и социального статуса больного, с использованием специальных математических моделей.

5.При повторном протезировании зубов использование математических моделей для определения тактики и прогнозирования результатов повторного протезирования с учетом данных диспансерного наблюдения на основе многопланового диагностического значительно повышает клиническую эффективность повторного протезирования.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации РГМУ им. академика И.П. Павлова «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (г. Рязань, 2009); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (г.Санкт-Петербург, 2009); IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (г. Киев, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции? с международным* участием «Новые технологии в: стоматологии и имплантологии» (г. Саратов, 2010); XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, 2010); Межрегиональной конференции «Инновационные технологии и прогресс терапевтической; клиники» (г.Ростов-на-Дону, 2010); 3-й; Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное- состояние и здоровье человека», (г. Ростов-на-Дону, 2010); 2-м Съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа, (г.Краснодар, 2010); ПГ Общероссийской* научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», (г. Сочи, 2010); VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки», (г. Сочи, 2010); кафедральной конференции кафедры стоматологии №2 ГОУ ВПО РоетГМУ Росздрава; совещании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (г. Москва),, МЛПУЗ «Стоматологическаяшоликлиника г.Ростова-на-Дону», ГУН «Областная стоматологическая поликлиника г.Ростова-на-Дону», ГУП «Стоматологическая поликлиника Первомайского района г.Ростов-на-Дону», МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г.Шахты РО, Клиники РоетГМУ, в учебный процесс кафедр стоматологии № 1, 2 и 3 ФПК и ППС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (г. Москва)^ кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 15 научных статей в изданиях, рекомендованных ВАК.

224 ВЫВОДЫ

1.В клиники Ростовской области за повторной ортопедической помощью чаще обращаются пациенты женского пола (64,1% против 35,9%), в возрасте старше 60 лет, по поводу замены несъемных протезов (69,6% несъемных против 30,4% съемных протезов), проживающие в г.Ростове-на-Дону (43% против 32,4% и 24,6%, соответственно, в городах и селах РО), с сопутствующей соматической патологией в 85,5%, после эксплуатации несъемных протезов преимущественно в течение 6-10 (63%), съемных — в течение 4-7 лет (79,8%), с сочетанием дефектов зубных рядов различных классов по Кеннеди (45,8%), с мотивацией заменить вышедшие из строя старые протезы (52%) и низкой встречаемостью случаев направления больных врачами-стоматологами других специальностей (15,8%), особенно на селе.

2.В Ростове-на-Дону и городах Ростовской области основной причиной замены старых протезов являются эстетические нарушения (29,2% и 51,7%), опережающие по частоте технологические причины замены конструкций. Случаи поломки (47,1%) и плохой фиксации (41,8%) протеза, расцементи-ровки (20,9%), перелома опорных зубов (24,8%) преобладают после первичного протезирования больных в сельских районах РО.

3.При повторном.протезировании в Ростовской области осложнения предыдущего лечения наблюдаются в 40,4% и чаще развиваются при использовании несъемных конструкций (80,1%), из них — штампованно-паянных - в 52,6% из 80,1%, особенно у пациентов из сельской местности (85,7%). В структуре осложнений несъемного протезирования самым распространенным является наличие зубных отложений на протезе (37,5%), возникновение или рецидив кариеса опорных зубов (16,3%), краевой пародонтит (15,1%), переломы опорных зубов (13,9%). Наиболее частые осложнения при съемном протезировании - воспалительные поражения тканей пародонта (21,6%), прогрессирующее ухудшение фиксации протезов (16,2%). В Ростове-на-Дону встречаемость осложнений имплантационных протезов крайне низкая (11,1%), а в городах РО- несколько чаще (34,8%).

4.При повторном протезировании в Ростовской области недостатки предыдущего лечения встречаются в 28,2% и имеют сходные величины для Ростова-на-Дону, городов и сел РО - 31,5%, 25,9%, 25,5%, соответственно. Частота недостатков первичного протезирования зависит от типа протезов: несъемные — 80% (из них штампованное паянные - 61,7%), съемные — 15,4%, протезирование на имплантатах — 4,6%. Распространенные недостатки несъемного протезирования - отсутствие гармоничной многоцветности протезов (62,9%), неполноценное моделирование межзубных контактов (39,3%), неполноценное промывное пространство (31,4%) и задержка пищи в межзубных промежутках и под телом протеза (26,4%), а также съемного протезирования - травмирование десен при употреблении твердой пищи (25,9%), просвечивание кламмеров при разговоре (22,2%).

5.При повторном протезировании в Ростовской области дефекты предыдущего лечения наблюдаются в 35,9% и зависят от типа протезов: при несъемном протезировании - в 73,5%, съемном протезировании, исключая бюгельное, — 16,1%, при бюгельном протезировании - 10,4%. Причины дефектов при несъемном протезировании - неудовлетворительная подготовка полости рта перед протезированием (34,4%), применение мостовидных зубных протезов большой протяженности без учета состояния опорных зубов: и силовых взаимоотношений между зубными рядами (20,2%), необоснованная постановка несъемных зубных протезов ввиду настоятельной просьбы больного (25,1%). Причины дефектов съемного протезирования - воспаление тканей протезного ложа ввиду неудовлетворительной подготовки полости рта к протезированию (27,5%), ошибки в определении центрального соотношения челюстей (15%), неудовлетворительная постановка искусственных зубов (15%). Причины дефектов бюгельного протезирования - неудовлетворительная фиксация и стабилизация протеза(19,2%), неправильное расположение дуги и ответвлений каркаса (19,2%), отсутствие зазора между каркасом и мягкими тканями протезного ложа (15,4%). б.Оптимизация повторного протезирования зубов связана с учетом ортопедического, локального, общесоматического и социального статуса и предполагает тщательную терапевтическую, ортодонтическую, пародонтиче-скую, хирургическую подготовку; а также преимущественное использование современных ортопедических технологий - безметалловые протезы, съемные протезы с телескопической фиксацией, бюгельные протезы, протезирование на имплантатах. По данным проведённого дискриминантного анализа на эффективность повторного протезирования зубов наиболее значимое влияние оказывают нарастающее повышение подвижности и смещения опорных зубов либо потеря опорных зубов (х2==11,2, р<0,001), сахарный диабет 2 типа

О о

9,73 р<0,001), остеопения (% =9,1, р<0,001), неравномерная атрофия аль/у веолярного отростка челюсти (% =8,2, р<0,001), одномоментное удаление зубов вследствие обострения хронического пародонтита (% =6,3, р<0,001), пожилой возраст {%'=!,5, р<0,001). Для оценки состояния опорных зубов, альвеолярных отростков челюсти, минеральной плотности кости особое значение при повторном протезировании приобретает проведение рентгеноденси-тометрии и рентгеноморфометрии при мультиспиральной компьютерной томографии, расчет пародонтального индекса, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, индекса гигиены, пробы Шиллера-Писарева, цито-граммы слизистой протезного ложа. У пациентов при снижении минеральной плотности костной ткани от возрастной нормы на 1-2,5 ББ по результатам денситометрии, повышении папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса более 29%, пробы Шиллера-Писарева более 22%, нарастающего повышения подвижности и смещения опорных зубов, потери опорных зубов, II, III и IV типе атрофии альвеолярных отростков по Оксману, сахарном диабете 2 типа длительностью более 5 лет при повторном протезировании показано съемное протезирование с телескопической или лабильной замковой фиксацией протезами с выбором конструкции посредством дискриминантных моделей.

7.Ключевым моментом повторного протезирования являются организационные вопросы, связанные с достаточным информированием больного, правильным ведением документации и диспансеризации в течение гарантийного срока с подключением услуги «Стомат-телефон», своевременным выделением группы риска осложненного течения, что учтено в разработанном алгоритме организационных действий при повторном протезировании. Организационно-правовые аспекты обеспечения эффективного повторного протезирования требуют обязательного применения дополнительных видов документов для полного информирования пациентов: обязательства врача и персонала по хранению врачебной тайны, информационное письмо для нового пациента (режим работы клиники), протокол разъяснительной беседы с пациентом (в том числе по ценам), информированное согласие пациента на лечение, требование (заявление) пациента провести ему определенную альтернативную терапию, согласования гарантийных сроков и сроков службы протезов.

8.При повторном протезировании зубов использование разработанного клинического алгоритма для определения тактики лечения и прогнозирования его результатов с использованием нейросетевого классификатора в ходе диспансерного наблюдения на основе диагностического обследования с применением периотеста, окклюдографии, допплеровского исследования сосудов пародонта, импедансометрии, рентгенологических методов, остеоденси-тометрии, цитологии отпечатков со слизистой оболочки протезного ложа; функциональных проб, разработанных подготовительных процедур (санация ротовой полости, фармакопунктура, остеопротекторы), организационных мер по диспансеризации больных («Стомат-телефон»), учет общесоматической патологии, социального статуса больных повышает клиническую эффективность повторного протезирования. Профиль признаков, определяющих возможность осложнений повторного протезирования и требующих съемного протезирования, включает наличие системного остеопороза(8е=0,79), повышение импеданса тканей протезного ложа на 45% и более при адаптации к вновь изготовленным протезам (чувствительность 0,7), адентия нижней челюсти (чувствительность 0,67), высокая реактивность микрососудов протезного ложа с повышением реографического индекса на 35% и более при адаптации к вновь изготовленным протезам (чувствительность 0,67), длительный .прием глюкокортикоидов (более 6 мес) (специфичность 0,99), сахарный диабет 2 типа продолжительностью более 5 лет (специфичность 0,97), резкое повышение подвижности протеза в первые 6 мес после повторного протезирования (специфичность 0,96), сердечно-сосудистая патология, осложненная хронической сердечной недостаточностью (специфичность 0,96).

9.Эффективность повторного зубного протезирования, проведённого по оптимизированной схеме, до двух раз превышает эффективность стандартного протезирования по числу неудовлетворительных результатов, осложнений, недостатков и дефектов протезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При выборе тактики ортопедической реабилитации пациентов при повторном протезировании рекомендуется использовать разработанные в данном исследовании алгоритмы, дискриминантные модели нейросетевой классификатор прогнозирования результатов повторного протезирования.

2.Для обеспечения высокой эффективности повторного ортопедического лечения необходимо проведение предварительного комплексного обследования пациентов и проведения терапевтических, ортодонтических, паро-донтических и хирургических мероприятий с учетом разработанного алгоритма.

3 .При повторном протезировании рекомендуется отказаться от использования штампованных коронок, штампованно-паянных мостовидных конструкций, пластмассовых облицовок при несъемном протезировании и пластиночных протезов при съемном протезировании.

4.При повторном протезировании перспективными ортопедическими технологиями являются безметалловые и металлокерамические протезы, съемные бюгельные протезы с шинирующими элементами или замковыми фиксаторами, протезы на имплантатах.

5.Для улучшения качества повторного ортопедического лечения в сельской местности необходимо повышение квалификации врачей — ортопедов по вопросам использования современных ортопедических технологий.

6.При повторном протезировании зубов рекомендуем усилить внимание врачей к грамотному информированию пациента о плане лечения, его сроках, стоимости и гарантиях, возможных осложнениях, обсуждению и разъяснению рекомендаций по профилактике осложнений, графике профилактических осмотров, обязательно оформить договор оказания стоматологических услуг, лист информированного согласия, учетную форму № 043-у (медицинская карта), вести учет диспансерного наблюдения за больным в гарантийные сроки.

7.В лечебных учреждениях стоматологического профиля рекомендуется организация услуги «Стомат-телефон» для повышения эффективности диспансеризации стоматологических больных.