Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Возрастные особенности клиники, диагностики и лечения синуитов у детей

На правах рукописи

Р Г 5 ОД

• . '.МО 1 С ]

и ^ ил!

Наумов Олег Геннадиевич

Возрастные особенности клиники, диагностики и лечения синуитов

у детей

14.00.04-болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Москва -1999

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

академик МАИ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.В.Шеврыгин

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Антонив доктор медицинских наук, профессор В.М.Шевцов

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится Ь. 4 О. 1999 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета К.074.04.02. в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан !Ь О (^аЬг^с.ЯЧу 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Г.Ш.Сабурова

РШ. ЫЬ- Ч'О-И , 9

. Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

По данным различных авторов частота распространения воспалительных заболеваний околоносовых пазух составляет от 12 до 29% всех больных госпитализированных в ЛОР - отделения /Ф.Ф.Пекли 1995, Г.З.Пискунов 1997/. У 50% детей с острыми синуитами выздоровление не наступает, и заболевание переходит в хроническую форму /М.Р.Богомильский, Т.И.Гаращенко 1997./. Это диктует необходимость изучения клинико-диагностических особенностей развития синуитов у детей разных возрастных групп для выработки щадящей, адекватной лечебной тактики.

Для диагностики возрастных особенностей синуитов у детей необходимо использовать современные возможности ультразвуковой диагностики с учетом возраста. В связи с этим применение в практике оториноларинголога ультразвукового исследования околоносовых пазух является актуальным, благодаря своей безопасности и высокой информативности, а также возможности многократного обследования для выявления динамики лечебного воздействия /М А Шустер 1991/,

Для ранней постановки диагноза воспалительных заболеваний околоносовых пазух большое значение имеет изучение функционального состояния слизистой оболочки полости носа при разных формах синуита.

В последние годы выявляется тенденция лечения синуитов у детей щадящими хирургическими и консервативными методами. Принимая во внимание изложенное, остается важным разработка нового инструментария и методик щадящего хирургического лечения синуитов с учетом возраста ребенка. В настоящее время для консервативного лечения синуитов в детском возрасте с успехом применяется гелий-неоновый лазер в красном спектре действия /Ф.Ф.Пекли 1995, Т.И.Гаращенко 1997/. Возможность применения полупроводникового лазера в инфракрасном спектре действия контактным способом при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух у детей недостаточно изучена.

Все вышеизложенное определяет цель и задачи настоящей работы.

Цель работы.

Совершенствование методов диагностики и лечения синуитов у детей разных возрастных групп.

Задачи.

1.Дать сравнительную оценку клинико-диагностических особенностей синуитов у детей разных возрастных групп.

2. Разработать и внедрить в практику игровую ультразвуковую диагностику синуитов у детей разных возрастных групп новым отечественным прибором УЗОН-ОЗ.

3. Разработать и внедрить более щадящие хирургические методы лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух у детей разных возрастных групп.

4. Оценить клиническую эффективность терапевтического полупроводникового лазера "Скаляр-2" для лечения синуитов у детей разного возраста.

5. Изучить "реанимационные" формы синуитов у детей в возрастном аспекте.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлена "реанимационная" форма синуита в детском возрасте, дана характеристика ее клиники и течения в разных возрастных группах, разработаны принципы лечения.

Разработана методика игровой ультразвуковой диагностики синуитов с учетом возраста ребенка и последующей компьютерной обработкой полученных данных.

Внедрена в практику методика и инструментарий для проведения зндоназальных вмешательств на околоносовых пазухах у детей, с учетом возрастных особенностей.

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения синуитов при помощи терапевтического полупроводникового лазера "Скапяр-2" у детей разных возрастных групп.

Практическая значимость работы.

Проведена сравнительная оценка консервативных и хирургических методов лечения синуитов с учетом возраста ребенка.

Внедрен в практику ультразвуковой аппарат "УЗОН-ОЗ" для .диагностики и контроля результатов лечения синуитов у детей, что

позволяет проводить контроль лечебного воздействия в динамике, снижает стоимость исследования.

Разработан и внедрен в практику новый инструмент с отсосом для эндоназального вскрытия околоносовых пазух.

Изучение условно обозначенных "реанимационных" форм синуитов у детей разных возрастных групп позволяет проводить своевременные профилактические целенаправленные лечебные мероприятия в реанимационном отделении.

Реализация результатов работы.

Методы диагностики и лечения синуитов у детей внедрены в практику отделения оториноларингологии Тушинской Детской городской больницы г, Москвы и в учебно-педагогический процесс ' кафедры детской оториноларингологии РМАПО.

Апробация работы.

Основые положения диссертации доложены и обсуждены на педиатрической научно-практической конференции ТДГБ г. Москвы 12 декабря 1998г., а также на совместном заседании кафедр детской оториноларингологии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста РМАПО, сотрудников отделения оториноларингологии Тушинской Детской городской больницы /25 ноября 1998г./.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов /5 глав/, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 7 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возрастные особенности диагностики и клиники синуитов для выбора адекватной лечебной тактики (консервативной или хирургической).

2. Выделение "реанимационной" формы синуита у детей с учетом возраста для своевременной профилактики и проведения лечебных мероприятий.

3. Применение игровой ультразвуковой диагностики синуитов у детей разных возрастных групп.

4. Методика и инструментарий для зндоназального щадящего метода хирургического лечения синуитов у детей разных возрастных групп.

Основное содержание работы.

Проведено обследование и лечение 119 больных с разными формами синуитов (мальчиков - 69, девочек - 50). А также 38 детей с условно обозначенными "реанимационными" формами синуитов.

Обследованные больные согласно возрасту были условно распределены на 3 группы: 1) до 3 лет; 2) от 4 до 7 лет; 3) от 8 до 15 лет/Б.В.Шеврыгин, 1997/(табл.1)

Табл. 1

Распределение детей по полу и возрасту

Пол Возраст

До 3 лет 4 - 7 лет 8- 15 лет Всего

Мальчики 10 16 43 69

Девочки 7 14 29 50

Итого 17 30 72 119

Методы исследования.

Диагноз синуита ставили на основании данных анамнеза, в том числе аллергологического, клинического обследования больного, рентгенологического, данных ультразвукового исследования околоносовых пазух при помощи отечественного прибора УЗОН-ОЗ с цифровым дисплеем. У детей младших возрастных групп с успехом применили разработанную методику

игровой ультразвуковой диагностики, заключающуюся в использовании игрушек в виде насадок на датчик прибора. Полученные данные сравнили с данными рентгенологического , исследования.

Для ранней диагностики воспалительных заболеваний околоносовых пазух использовали функциональные методы исследования - дыхательную, обонятельную, защитную функции.

Дыхательную функцию полости носа исследовали ринопневмотахометром. Исследование обонятельной функции проводили с помощью ольфактометра Б.В.Шеврыгина (1995). Транспортную функцию мерцательного эпителия (ТФМЭ) изучали с помощью сахаринового теста.

Результаты исследования

Дети с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух были распределены согласно классификации синуитов по В.П. Коломийцеву /1979/. Распределение детей по возрасту и характеру воспалительных заболеваний околоносовых пазух указано в табл. 2

Табл. 2

Распределение детей по формам синуита и возрасту

Формы заболевания Возраст Итого

До 3 лет От 4 до 7 лег От 8 до 15 лет

Острый катаральный 13 8 7 28

синузгг

Острый гнойный 4 7 20 31

синунт

Хронический

катаральный - 6 18 24

синуит

Хронический

гнойный синуит - 9 20 29

Хронический

ПОЛИГЮ31ШЙ

синуит - • 7 /

Итого: 17 30 72 119

В представленной таблице отражены полученные данные о распространении и формах синуита в возрастном аспекте. У детей

с синуитами в возрастной группе до 3 лет выявлен отягощенный антенатальный и перинатальный анамнез -14 чел. Как правило, это патология беременности или родов, или их сочетание. Не последнюю роль в развитии синуитов играли острые респираторные вирусные заболевания выявленные, у 15 чел. Воспалительный процесс в околоносовых пазухах начинался или на фоне незакончившегося респираторного заболевания, или вскоре после него. В возрастной группе детей от 4 до 7 лет, помимо острых респираторных вирусных заболеваний, предрасполагающим фактором развития синуитов явились аденоидные вегетации и аденоидиты у 12 чел., хронический тонзиллит-3 чел., детские инфекции (эпидемический паротит, корь, скарлатина, ветряная оспа )- 4 чел. У детей в возрасте от 8 до 15 лет синуиты развивались вследствии различных причин: респираторные заболевания - 43 чел., аденоидные вегетации -10 чел., деформация перегородки носа - 6 чел., хронический тонзиллит- 4 чел., травмы носа, гипертрофические и аллергические риниты - 9 чел.

При клиническом исследовании детей до 3 лет преобладали выраженные симптомы интоксикации: повышение температуры тела, нарастание слабости, вялости, ухудшение аппетита, нарушение сна. Нередко из-за выраженности отека слизистой оболочки полости носа отделяемого не было, в этом случае довольно быстро нарастал отек мягких тканей в области век, возникали орбитальные риногенные осложнения синуитов (у 8 чел). При передней риноскопии выявили гиперемированную, резко отечную слизистую оболочку полости носа. После анемизации носовых ходов определили патологическое содержимое.

В исследованной группе детей до 3 лет преобладала острая катаральная форма воспаления с преимущественным поражением пазух решетчатой кости -13 чел. Острый гнойный гаймороэтмоидит наблюдали у 4 чел. Из обследованных нами детей младшей возрастной группы у 9 чел. отмечен односторонний острый катаральный этмоидит, у 4 чел.- двухсторонний острый катаральный этмоидит, у такого же количества больных односторонний острый гнойный этмоидит.

В исследованной группе детей в возрасте от 4 до 7 лет клиническим проявлением синуита явились длительные выделения из носа, головные боли, слабость, сонливость, недомогание. При риноскопии выявили отек, гиперемию слизистой оболочки полости носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения в носовых ходах. В этой группе наблюдалось 30 больных. Одинаково часто

встречались острые синуиты (15 чел.) и хронические синуиты (15 чел.). Гнойные поражения околоносовых пазух выявлены у 16 детей. В данной возрастной группе чаще наблюдали воспаление верхнечелюстных пазух (21 чел.). Сочетанное поражение верхнечелюстных пазух и пазух решетчатой кости было у 7 больных, пансинуит выявили у 2 детей. В группе детей в возрасте от 4 до 7 лет отмечено 2 случая риногенных внутричерепных осложнений синуитов.

В группе детей от 8 до 15 лет отметили наличие всех форм воспаления околоносовых пазух носа, а также сочетанное их поражение, что приводило к развитию геми- и пансинуитов. Симптоматика при клиническом обследовании данной возрастной категории детей носила самый разнообразный характер. Боль в области лба, боль в глазных яблоках, заложенность носа, выделения из носа, слабость, недомогание, подъем температуры тела. При передней риноскопии по среднему носовому ходу выявили гнойные или слизисто-гнойные выделения, по общему носовому ходу корки. Слизистая оболочка полости носа была отечной, гиперемированной, с цианотичным оттенком. Однако эти данные не всегда являлись достоверным признаком синуита. Нередко слизистая оболочка полости носа была бледной, атрофичной с участками ишемии и гиперемии, полипозно измененной. Острые синуиты мы наблюдали у 27 детей, причем преобладали гнойные воспалительные процессы- 20 детей, острые катаральные синуиты отмечены у 7 детей. 45 детей страдали хроническим воспалением околоносовых пазух, из них 27 детей-хроническим гнойным синуитом и 18 детей-хроническим катаральным синуитом. Чаще по сравнению с другими группами выявлены риногенные внутричерепные осложнения (в 6 случаях).

Из 119 детей обследованных по поводу синуита в 23 случаях выявлены орбитальные и внутричерепные осложнения. Из них 8 детей находились в клинике по поводу риногенного менингита и 15 детей с орбитальными осложнениями. Возрастной аспект осложнений четко проявился. Так из 8 больных с риногенным менингитом б детей были в возрасте от 8 до 15 лет, 2 детей в возрасте от 4 до 7 лет. Орбитальные осложнения синуита в основном были в группе детей до 3 лет - 8 случаев, от 4 до 7 лет - 4 чел. и от 8 до 15 пет - 3 чел. Все больные с орбитальными или внутричерепными осложнениями поступили в клинику в тяжелом состоянии, с выраженными явлениями интоксикации.

По нашим данным участились случаи развития синуитов у детей находящихся в реанимационном отделении на назотрахеальной интубации.

В своей работе мы дополнительно обследовали 38 больных находящихся в условиях реанимационного отделения на назотрахеальной интубации с различной патологией. Из них детей младшей возрастной группы было 7 больных (дети до 3 лет), 14 детей в возрасте от 4 до 7 лет и 17 больных в возрасте от 8 до 14 лет.

В процессе обследования и лечения детей находившихся в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких у всех больных отметили отек носовых ходов, нарушение оттока и аэрации околоносовых пазух. Как следствие этого возможно формирование синуитов.

При передней риноскопии у всех детей выявили отек носовых ходов, со стороны проведения назотрахеальной трубки нижние и средние носовые раковины были ишемичны с участками цианоза, отмечались пролежни. У 17 Вольных отмечены слизистые выделения по общему и среднему носовому ходу, у 14 детей слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах, у 7 детей гнойное отделяемое в большом количестве с неприятным запахом. При осмотре ротоглотки по задней стенке глотки обнаружен густой вязкий слизистый секрет у 31 больного, у 5 больных слизисто-гнойное отделяемое и у 2 больных обильный гнойный секрет.

Интубационная трубка или желудочный зонд выступали в данной ситуации как длительное инородное тело полости носа со всеми вытекающими последствиями. Причем, дети младшей возрастной группы гораздо тяжелее переносили нарушение носового дыхания в силу анатомо-физиологических особенностей. У данной возрастной группы быстрее формировался синуит (около 5-7 дней) и его осложнения. Хуже всего переносили назотрахеальную интубацию дети после черепно-мозговой травмы. Это объясняется следующим образом. Данные больные являлись тяжелыми и длительное время находились на искусственной вентиляции легких, в ходе которой происходило повышение интракраниального давления, а у детей с черепно-мозговыми травмами отмечалось нарушение мозгового кровообращения, развивались те или иные застойные явления в головном мозгу.

Функционально-диагностические методы исследования слизистой оболочки полости носа выявили следующее: при ринопневмотахиметрии у детей от 4 до 7 лет нарушение

дыхательной функции 1 степени отмечено у 5 чел., 2 степени,- у 12 ' чел., 3 степени - у 13 чел. В группе детей от 8 до 15 лет нарушение дыхательной функции 1 степени выявлено у 39 больных, 2 степени - у 25 больных и 3 степени - у 8 детей.

При исследовании обоняния по предложенной методике с помощью ольфактометра Б.В.Шеврыгина в возрастной группе детей от 4 до 7 лет нарушение обонятельной функции 1 степени у 21 чел., 2 степени у 9 чел., третьей степени нарушения обонятельной функции в данной возрастной группе выявлено не было. У детей в возрасте от 8 до 15 лет снижение обоняния при ольфактометрии 1 степени обнаружено у 53 больных, 2 степени у 19 больных детей.

У детей с острыми катаральными синуитами выявлено ускорение мукоцилиароного клиренса: у 8 детей в возрасте от 4 до . 7 лет в среднем до 8,4+/-0,6 мин. и у 7 детей в возрасте от 8 до 15 лет в среднем до 8,9+/-0,5 мин. (при норме -14,2+/-0,5 мин.). Отмечено угнетение мукоцилиароного клиренса слизистой оболочки полости носа у детей в возрасте от 4 до 7 лет с острыми гнойными синуитами в среднем до 20.5+/-1,8 мин.у 7 больных, и с хроническими синуитами до 28,4+А1,6 мин.у 7 чел., до 36,4+/-1,4 мин.у 8 детей. С острыми гнойными синуитами в возрасте от 8 до 15 лет в среднем до 24+/-1,3 мин.у 20 чел., с хроническими синуитами в возрасте от 8 до 15 лет в среднем до 38,3+/-1,6 мин. у 38 чел., и в среднем до 44+/-1,8 мин.у 7 больных в возрасте от 8 до 15 лет с хроническими полипозными синуитами.

В процессе работы разработан метод ультразвуковой диагностики синуитов у детей разных возрастных групп с помощью отечественного прибора "УЗОН-ОЗ". Показания прибора обозначаются в миллиметрах и выражают отражение эхосигнала от воздушной среды, тогда как плотную среду ультразвук проходит без препятствий. Данные ультразвукового исследования у детей выявленные в процессе исследования по всем возрастным группам представлены в табл.3.

Табл. 3

Данные эхолокации у детей с различными формами синуитов в зависимости от возраста.

Симптом Возраст

Данные УЗИ в мм. До 3 лет Данные УЗИ в мм. От4до7лет Дакные УЗИв мм. От 8 до 15 лет

Норма верхнечелюстная пазуха б им 7-8 мм до 10 мм

Норма лобная пазухз ... 5 мм от 5 до б»ш

Отек слизистой оболочки верхнечелюстная пазуха от 6 до 10 мм от 8 до 12мм от10до15мм

Отек слизистой оболочки лобная пазуха от 5 до 7мм от 6 до 8 мм

Экссудат верхнечелюстная пазухз от 10 и выше от 12 и выше от 15 и выше

Укссудат лобная пазуха ... от7до11мм от 8 мм и выше

Выявлено; 1) утолщение слизистой оболочки пазухи /отек, гиперплазия/, 2) наличие экссудата /киста, полипы/.

У 15 детей в возрасте до 3 лет при ультразвуковом исследовании выявлено увеличение длины волны эхосигнала в среднем от 8 до 10 мм., что по нашим данным означало гиперплазию, отек слизистой оболочки околоносовых пазух. У 2 детей отмечено увеличение длины волны от 11 до 14 мм, что означало наличие экссудата в верхнечелюстных пазухах. Полученные данные ультразвукового исследования подтверждались рентгенологически. У 13 детей пристеночное затемнение верхнечелюстных пазух, снижение пневматизации пазух решетчатой кости, и 4 детей - наличие экссудата в верхнечелюстных пазухах, на рентгенограмме гомогенное затемнение околоносовых пазух.

При ультразвуковом исследовании в группе детей от 4 до 7 лет получены следующие данные: длина волны эхосигнала от 9 до , 12 мм.(верхнечелюстная пазуха), что означало гиперплазию, отек

слизистой оболочки околоносовых пазух у 21 больного, длина волны эхосигнала от 13 до17 мм.(вехнечелюстная пазуха), что означало наличие экссудата в околоносовых пазухах - 9 больных. При рентгенографии околоносовых пазух этих детей отмечено тотальное затемнение верхнечелюстных пазух и пристеночное затемнение пазух решетчатой кости у 19 детей, уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах у 8 детей, гомогенное снижение воздушности всех околоносовых пазух у 3 больных с синуитами.

У детей старшей возрастной группы, возраст от д до 15 лет, при ультразвуковом исследовании околоносовых пазух были получены следующие данные: длина волны эхосигнала от 1 б до 24 мм, у 44 детей, это было расценено как экссудат в околоносовых пазухах У 28 детей длина эхосигнала от 11 до 15 мм, что означало гиперплазию, отек слизистой оболочки околоносовых пазух. Данные эхолокации представлены в табл. 3. На рентгенографии околоносовых пазух выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и снижение пневматизации пазух решетчатой кости у 25 детей, экссудат, уровень жидкости, тотальное затемнение верхнечелюстных пазух, затемнение пазух решетчатой кости у 41 больных, тотальное затемнение верхнечелюстных пазух, пазух решетчатой кости, уровень жидкости в лобных пазухах у 6 детей.

При выборе метода лечения синуитов у детей, учитывали: возраст ребенка, анамнестические данные, данные клинического и функционального обследования, данные ультразвукового и рентгенологического исследований.

При лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух у детей применили лучи низкознергетического полупроводникового лазера и разработанную методику щадящих эндоназальных хирургических вмешательств с помощью инструмента с отсосом для вскрытия околоносовых пазух и вазотома для подслизистого вмешательства на носовых раковинах.

Известно, что мукоцилиароный клиренс слизистой оболочки полости носа угнетается как воспалительным процессом, так и некоторыми средствами терапевтического воздействия. Однако в зксперементах доказано /Х.Ш. Давудов 1992/, что луч лазера не только не угнетает мукоцилиарный клиренс слизистой оболочки полости носа, но стимулирует его, а также способствует быстрому восстановлению функции мерцательного эпителия.

Дети были разделены на две группы: первую исследуемую группу составили 61 чел., лечение которых провели помимо

традиционных методов использующихся в повседневной клинической практике, с применением терапевтического низко энергетического полупроводникового лазера "Скаляр-2" в инфракрасном и красном спектре действия с длиной волны красного лазера 0,67 мкм и инфракрасного лазера 0,81-0,89 мкм. Вторую контрольную группу составили 40 чел. В лечении детей контрольной группы использовали традиционные консервативные методы лечения.

Методика лазеротерапии заключалась в следующем: больного усаживали в кресло, одевали светозащитные очки. С помощью индикатора устанавливали мощность излучения, учитывая степень отражения лазерного пучка. По данным литературы /М.Т.Александров 1991/ отражение - 30%, поглощение костной тканью - 42% и пропускание - 23%. Время экспозиции расчитывали по формуле Т= Дх8/Р(1-р) где Д - доза облучения задается врачем, при катаральных формах синуита 0,02 вт/см. кв., и при гнойных синуитах 0,05 вт/см. кв., Б - условно принимается за площадь поверхности пазухи, объем которой соответствует возрасту ребенка. Р - выходая мощность лазера (мВт) которая устанавливается с помощью индикатора, р - коэффицент отражения. Разовую дозу облучения расчитывали по формуле У\/=РхТ, где УУ- разовая доза облучения, Р - выходная мощность лазера (мВт.), Т- время облучения. Учитывая высокую проникающую способность инфракрасного лазера в ткани 30-40 мм., воздействию подвергались область проекции передней стенки верхнечелюстной пазухи, передней стенки лобной пазухи транскутатно контактным способам.

Нами выявлено, что данный метод лазеротерапии особенно приемлем у детей младших групп, так как не требует проведения световодов или насадок через носовые ходы, что нелегко сделать у детей младшего возраста. Облучение проводили ежедневно, продолжительность терапии определяли динамикой заболевания. Обычно курс лечения длился 5-10 дней. Проводили сеансы лазеротерапии в красном спектре действия при помощи световодов вводимых в носовые ходы разовая доза расчитывалась по формуле \/\/=РхТ, время экспозиции составило от 2 до 4 мин. Учитывя что оптимальная доза для биостимуляции является доза в диапазоне от 75 до 300 Дж/см.кв. /Ф.Ф.Пекли 1995/, то такую дозу больной получал за 7-8 сеансов.

Эффективность проводимого лечения оценивали на основании анализа объективных проявлений динамики заболевания (клинический осмотр, функциональные методы исследования

слизистой оболочки полости носа, ультразвуковая диагностика околоносовых пазух), а также субъективных ощущений больного (у детей старшего возраста).

Оценку консервативного лечения проводили на 8 день заболевания. Выявлено: в исследованной группе, при передней риноскопии у 48 детей слизистая оболочка полости носа розовой окраски, отека нет, отделяемого нет или незначительное слизистое отделяемое. У 10 детей - слизистая оболочка полости носа розовая, незначительный отек слизистой оболочки, слизистое отделяемое в носовых ходах. У 3 детей - после проведенного лечения улучшения не наступило. В контрольной группе, при передней риноскопии отсутствие выделений из носа, уменьшение или отсутствие отека слизистой оболочки полости носа выявили у 28 детей, незначительное слизистое отделяемое из носа, наличие незначительного отека слизистой оболочки полости носа и гиперемии выявили в 6 случаях. Улучшения не наступило у 6 детей.

При ринопневмотахиметрии в исследуемой группе нарушение дыхательной функции 1 степени после проведенного лечения отмечено у 12 чел. При ринопневмотахиметрии в контрольной группе нарушение дыхательной функции 1 степени выявлено в 11 случаях. При исследовании обоняния с помощью ольфактометра Б.В.Шеврыгина в исследованной группе нарушение обонятельной функции 1 степени отмечено у 13 чел. В контрольной группе нарушение обонятельной функции 1 степени выявлено у 9 чел. Угнетение мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа в исследованной группе детей до 25,3+/-0,4 мин. выявлено у 13 чел. Угнетение мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа в контрольной группе до 26,2+/-0,3 мин. - в 11 случаях.

При ультразвуковом исследовании околоносовых пазух после лечения в исследованной группе детей отмечено укорочение зхосигнала до нормальных цифр в 56 случаях, что свидетельствовало о купировании воспалительного процесса в околоносовых пазухах. В 5 случаях - длина волны зхосигнала указывала на наличие отека слизистой оболочки околоносовых пазух.

При ультразуковом исследовании околоносовых пазух в контрольной группе детей выявлено укорочение зхосигнала до нормальных цифр у 32 детей (купирование синуита), и в 8 случаях при ультразвуком диагностике околоносовых пазух положительных изменений не отмечено.

В исследуемой группе детей в хирургическом лечении синуитов и их осложнений применили метод эндоназального

вскрытия околоносовых пазух с использованием внедренного нами в практику инструмента с отсосом трех размеров, в зависимости от возраста ребенка, а также вазотом для подслизистого вмешательства на носовых раковинах. Методика эндоназальной операции с помощью представленных инструментов сводилась к следующему: под общей анестезией в нижнем носовом ходе на расстоянии 2-2,5 см.от входа в нос производили пункцию верхнечелюстной пазухи интрументом с отсосом и одновременно частично удаляли медиальную стенку пазухи, формировали соустье пазухи с полостью носа с одномоментным сглаживанием костных краев соустья этим же инструментом. Сформированное соустье хорошо проходимо и достаточно для дальнейшего промывания пазухи. При гипертрофическом процессе, одновременно с эндоназальным вскрытием пазух применили подслизистую вазотомию нижних носовых раковин с использованием разработанного инструмента - вазотома для подслизистых вмешательств на носовых раковинах, который позволял произвести разрез слизистой оболочки раковины и отслоить слизистую оболочку от кости.

Данный вариант щадящего хирургического вмешательства применен у 8 детей в возрасте от 8 до 15 лет с хроническим гнойным или полипозным синуитом и у 10 детей всех возрастов по поводу риногенного менингита и орбитальных риногенных осложнений. При необходимости вскрытия пазух решетчатой кости, последние вскрывали эндоназальным способом по среднему носовому ходу также с применением инструмента с отсосом. Лобные пазухи пунктировали по верхне-медиальной стенке глазницы при помощи трепана с введением металлической канюли и последующем промыванием пазухи. Эта методика, сводила к минимуму возможность травмы задней стенки лобной пазухи, предупреждало возможные осложнения. Хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах при лечении гнойных неосложненных форм синуита не применяли у детей в возрасте до 7 лет, а использовали более щадящие методы лечения (пункции пазух с введением лекарственных веществ и депо препаратов, длительный дренаж пазух, оксигенотерапию, анемизацию слизистой полости носа).

В контрольной группе 7 больным в возрасте от 8 до 15 лет с хроническими гнойными синуитами произведено эндоназальное вскрытие верхнечелюстных пазух носа по нижнему носовому ходу с наложением соустья пазухи с полостью носа без применения инструмента с отсосом для вскрытия околоносовых пазух.

Тестами, характеризующими эффективность операции, служили: степень травмы слизистой оболочки полости носа в процессе хирургического вмешательства, время хирургического вмешательства, температурная реакция ребенка после вмешательства, состоятельность сформированного соустья, осложнения в ближайшие дни после операции.

Во время хирургического вмешательства на околоносовых пазухах у детей исследованной группы травматизации нижней носовой раковины и слизистой оболочки перегородки носа не было ни у одного ребенка. Время вмешательства равнялось 10-15 мин. У 4 детей контрольной группы была смещена или надломлена нижняя носовая раковина и у 2 детей травмирована слизистая оболочка носовой перегородки в передних отделах. Время хирургического вмешательства в контрольной группе равнялось 20-25 мин. В первые сутки у 7 детей исследуемой группы прооперированных по поводу хронического гнойного или хронического полипозно-гнойного синуита температурная реакция была в пределах 37,2-37,4 град., у 1 ребенка температурная реакция была в пределах 37,5-38,0 град.. В первые сутки после операции у 4 детей контрольной группы подъем температуры тела был в пределах 37,2-37,4 град., и у 3 детей в пределах 37,5-38,0 град. Во время исследования у детей с риногенными осложнениями подъем температуры тела, тяжесть состояния ребенка после хирургического вмешательства на околоносовых пазухах не учитывались.

Через двое, суток после хирургического вмешательства производили промывание околоносовых пазух через сформированные соустья. У всех прооперированных детей исследуемой и контрольной группы соустье было хорошо проходимо и состоятельно. Осложнений после операции не было выявлено ни у одного ребенка.

В лечении больных находящихся в условиях реанимационного отделения руководствовались разработанными схемами лечения синуитов, целью которых было нормализовать отток из пораженной пазухи (анемизация слизистой полости носа, санация полости носа, как можно раннее удаление интубационной трубки, при необходимости пункции верхнечелюстных пазух, вскрытие пазух решетчатой кости, пункции лобных пазух), проведение антибактериальной и гипосенсибилизирующей терапии. По данным литературы и по данным кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО интубационная трубка может находиться в полости носа без серьезных осложнений от 14 до 20 суток. Однако наблюдение показало, что формирование синуитов у таких детей

возможно уже на 5-7 сутки. Исходя из данного факта, дети находящиеся на продленной назотрахеальной интубации должны наблюдаться не только врачами реаниматологами, но и оториноларингологами на протяжении всего времени искусственной вентиляции легких и спустя 3-5 суток после экстубации. В случае невозможности удаления назотрахеальной трубки и при возникновении осложнений со стороны околоносовых пазух, проводили по показаниям, трахеостомию для облегчения проведения искусственной вентиляции легких, а также более эффективной санации полости носа и околоносовых пазух.

Выводы

1. Выявленные возрастные, клинико-функциональные и ультразвуковые данные у детей с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух позволяют разработать рациональную лечебную тактику.

2. У детей находящихся на назотрахеальной интубации впервые выявленная "реанимационная" форма синуитов чаще возникнает в младших возрастных группах. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности развития детского организма и тяжесть состояния.

3. Разработанная игровая ультразвуковая диагностика с помощью прибора "УЗОН-ОЗ" у детей с синуитами позволяет выявлять заболевание, начиная с двухлетнего возраста и проводить динамическое наблюдение в процессе лечения.

4. Применение низкоэнергетического (полупроводникового) лазера в инфракрасном спектре действия контактным транскутантным методом в комплексном лечении детей с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух с учетом возраста является более щадящим по сравнению с традиционными методами лечения, позволяет проводить лечение в поликлинических условиях.

5. Разработанный инструментарий и методика зндоназального вскрытия околоносовых пазух у детей старших возрастных групп с синуитами, является щадящей, легко выполнимой и высоко эффективной.

Практические рекомендации

1. Контактное транскутантное облучение полупроводниковым лазером в инфракрасном спектре действия околоносовых пазух показано при острых и хронических процессах в катаральных и гнойных формах.

2. Рекомендовано применение в практике оториноларинголога ультразвукового аппарата УЗОН-ОЗ для диагностики воспалительных заболеваний околоносовых пазух с последующим динамическим наблюдением проводимых лечебных мероприятий.

3. Рекомендовано применение разработанного инструментария и методики зндоназального вскрытия околоносовых пазух у детей старших возрастных групп с синуитами.

4. Ранняя диагностика условно обозначенных "реанимационных" форм синуитов у детей разных возрастных групп позволяет проводить своевременные целенаправленные профилактические лечебные мероприятия в реанимационном отделении.

Список опубликованных работ:

1. Применение лазерной терапии при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух. // ВОРЛ, 1996, 4, с. 46-47. (соавт. Наумов Г.П., Елистратов В.В., Фишкин В.А.).

2. Состояние вегетативной нервной системы и ароматерапии при возомоторной дисфункции слизистой оболочки верхних дыхательных путей. // Тез. докл. 7 междунар. Научно-практич. конференции Традиц. и нетрадиц. методы оздоровления детей,-Смоленск, 1998. с.14. (соавт. Е.П.Карпова, О.В.Бычкова).

3. Состояние местного иммунитета при ароматерапии вазомоторной дисфункции слизистой оболочки верхних дыхательных путей у детей и подростков. //Тез. докл. 7 меэвдунар. Научно-практич. конференции Трад. и нетрад. методы оздоровления детей.-Смоленск, 1998. (соавт. Е.П.Карпова, О.В.Бычкова).

4. К вопросу ультразвуковой диагностики синуитов у детей. И Тез. докл. 7 междунар. Научно-практич. конференции. Трад. и нетрад. методы оздоровления детей.-Смоленск, 1998. с.70. (соавт. Е.П.Карпова, О.В.Бычкова).

5. Ультразвуковая диагностика синуитов. // Тез. докл. 8 съезда педиатров,-М. 1998. с.545. (соавт. Е.П.Карпова, О.В.Бычкова)^