Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная клинико-лучевая диагностика патологоческих трансформаций слизистой оболочки околоносовых пазух

V»

I I 4 I I -> '

На правах рукописи

еЯ ера 93

БЕССОНОВ Олег Витальевич

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ТРАНСФОРМАЦИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание учёной степени доктора медицинских паук

> . и

Москва- 1999

Работа выполнена в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале Министерства обороны Российской Федерации.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Корниенко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Т.П. Тиссен Доктор медицинских наук, профессор О.К. Патякина Доктор медицинских наук Н.М. Гусев

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский Университет

сов на заседании Диссертационного С<

цинской Академии последипломного образования по адресу: Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 7, Радиологическая клиника, 2-й этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российское медицинской Академии последипломного образования (Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

/

Учёный секретарь

Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Р.Б. Мумладзе

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия во всём мире зафиксирован прогрессирующий рост числа заболеваний околоносовых пазух и полости носа (D. Kennedy, 1991; С.З. Пискунов и соавт., 1991; R.H. Lazar et al., 1993; А.Т. Лопатин и соавт., 1996). Поэтому воспалительные заболевания околоносовых пазух и полости носа остаются актуальной медицинской проблемой (A. Romano et al., 1985; А.Г. Шантуров, 1988; P. Romain et al., 1990; Е.П. Сивенкова и соавт., 1990; В.И. Пыцкий и соавт., 1991; Г.И. Марков и соавт., 1991; G. Eich, G. Banyoczki, 1993; B.C. Погосов и соавт., 1996;

A.C. Юнусов, Г.Д. Тарасова, 1998; Т.С. Полякова и соавт., 1998).

Состояние околоносовых пазух часто определяет профессиональную пригодность в ряде современных престижных специальностей высокого технологического уровня: лётчики, космонавты, подводники, кессонные рабочие, спелеологи, полярники, инженеры - строители мостов, тоннелей, газопроводов и др. (А.Н. Гребенников и соавт., 1994,1995).

Возникновение болевого приступа, нередко с потерей сознания, или нарушением ориентации у таких лиц приводит к технологическим катастрофам.

Следует отметить, что диагностика заболеваний JIOP-органов всё ещё требует совершенствования (H.A. Рабухина и соавт., 1979; В.О. Ольшанский,

B.Н. Корниенко и соавт., 1985; И.Х. Рабкин, 1986; О. Berg, С. Corenfelt, 1988; Б.В. Шеврыгин и соавт., 1990; M. Jorissen, 1996).

Трудности в диагностике и лечении во многом связаны с отсутствием единой, рационально составленной, отвечающей современным требованиям классификации воспалительных заболеваний околоносовых пазух.

Традиционной методикой лучевой диагностики заболеваний ЛОР-органов продолжает оставаться рентгенография, нередко приводящая к ошибочной и неточной диагностике.

Среди методик лучевого исследования околоносовых пазух, позволяющих в значительной степени улучшить диагностические возможности, можно выделить послойную томографию, зонографию, контрастную рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию (C.B. Кузнецов, 1987; Е.М. Токазова и соавт., 1990; Т.Д. Ревазов и соавт., 1991; А.Н. Гребенников и соавт., 1994, 1995; В.Н. Корниенко, 1994). Однако, каждая из них имеет свой предел, обладая различными ограничениями и противопоказаниями. Вместе с тем семиотика различных форм синуитов глубоко не изучена.

В опубликованных исследованиях по МР-семиотике синуитов описание строится только на характеристиках изображения патологических тканей в Ti и Тг режимах и их протонной плотности без учёта таких важных показателей, как контуры, структура, форма патологически изменённой слизистой. В результате из-за сходных характеристик нормальных и изменённых тканей далеко не всегда удаётся правильно провести дифференциальную диагностику (А.С. Лопатин, М.В. Арцыбашева, 1996; M. Jorissen, 1996).

Также не полно исследованы возможности новых методик цифровой обработки компьютерно-томографического изображения, применение которых позволит получить скрытую информацию о патологическом процессе без дополнительного обследования больного (В.А. Дёмин, 1987; A.JI. Коссовой, 1989; А.И. Шехтср и соавт., 1990; И.С. Амосов и соавт., 1990; Е. Rietka, О. Ratib, 1993; С.Е. Neumaier et al., 1993; F. Giovagnorio et al., 1993; S. Sone et al., 1993; А.Ю. Васильев, 1994; В.Л. Шемякин, 1996).

Цель исследования: совершенствование комплексной клинико-лучевой диагностики заболеваний околоносовых пазух.

Задачи исследования:

1. Проанализировать основные этапы современного клинико-лучевого исследования околоносовых пазух.

2. Усовершенствовать классификацию воспалительных заболеваний па-раназальных синусов.

3. Дополнить компьютерно-томографическую семиотику синуитов.

4. Уточнить скиалогию воспалительных изменений слизистой оболочки околоносовых пазух в магнитно-резонансном изображении.

5. Изучить роль и место цифровой обработки компьютерно-томографического изображения в объективизации оценки симптомов и улучшении диагностики синуитов.

6. Уточнить на основе разработанных методов дифференциальную диагностику воспалительных заболеваний и опухолей околопосовых пазух в целях клинической медицины.

7. Усовершенствовать методические подходы и последовательность лучевого обследования лётного спецконтингента с заболеваниями околоносовых пазух в целях своевременной коррекции реабилитационных программ с пересмотром эффективности традиционной схемы обследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

- характеристика уточнённых и разработанных вариантов компьютерно-томографической и магнитно-резонансной семиотики всех форм воспалительных заболеваний околоносовых пазух;

- комплекс разработанных методик применения апостериорной обработки изображения и гистографии, способствующих объективизации компьютерно-томографических симптомов воспалительных заболеваний околопосовых пазух и повышению иллюстративности диагностики;

- обоснование усовершенствованной классификации воспалительных заболеваний околоносовых пазух;

- обоснование необходимости изменения алгоритма клшшко-лучевого обследования, подхода к реабилитации и к дисквалификации лётного состава с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух.

Научная новизна исследования.

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей высокоинформативных технологий лучевого обследования в диагностике воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В процессе исследования предложена усовершенствованная классификация воспалительных заболеваний околоносовых пазух, разработана методика «контрастирования» верхнечелюстных и лобных пазух при проведении ультразвукового сканирования, изучена компьютерно-томографическая семиотика альтеративных и осложнённых форм синуитов, дополнена магнитно-резонансная семиотика всех форм синуитов, определены возможности апостериорной обработки компьютерно-томографического изображения в повышении качества лучевой диагностики и её иллюстративности. Предложены новые подходы в лучевом обследовании лётного состава при проведении врачебно-лётной экспертизы. Разработаны приёмы дифференциальной диагностики заболеваний околоносовых пазух на основе апостериорной обработки изображения и денситометрического анализа. Выявленные данные имеют значение для клинической медицины, экспертизы и медико-социальной реабилитации.

Практическая ценность работы.

Результаты исследований показали, что компьютерная томография значительно повышает информативность клинико-лучевого обследования больных с патологией околоносовых пазух. Применение результатов работы на практике даёт возможность повысить качество диагностики воспалительных заболеваний околоносовых пазух, наметить и корригировать ход лечения, определить его эффективность, помочь хирургам наметить оптимальный подход и объём предстоящей операции. Разработанный алгоритм лучевого обследования повышает эффективность врачебно-лётной экспертизы спецконтингента и способствует снижению лучевой нагрузки при осуществлении профилактических исследований.

Внедрение результатов исследования.

В настоящее время результаты работы используются: в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале, в в/ч 01970, в 25 Центральной поликлинике ВВС, в в/ч 23242, в 20 поликлинике штаба МВО, в 6 поликлинике Московского гарнизона МВО, в ЦНИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИ11) Министерства труда и Соц-развития РФ.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы были доложены: I. На научных конференциях ЦВНИАГ, посвящённых актуальным вопросам совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном авиационном госпитале (1995, 1997); II. На научной конференции во 2-ом Центральном военном клиническом госпитале им. П.В. Мандрыка (1996); III. На заседаниях Московского научного общества рентгенологов и радиологов (1995, 1997); IV. На заседании Московской областной научной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (1997); V. На симпозиуме «С системами визуализации фирмы Сименс в следующее тысячелетие» (1998).

Диссертация апробирована на заседашш межотделенчсской конференции 7 ЦВНИАГ 25 февраля 1999 года.

Публикации. Результаты исследований, представленные в работе, отражены в 33 публикациях.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация содержит 292 машинописные страницы, 8 таблиц, 157 рисунков, 2 схемы, 1 граф-схему и 1 диаграмму. Список литературы включает 279 наименований работ, из них 171 отечественных и 108 зарубежных авторов.

П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При поступлении пациентов в ЦВНИАГ на обследование и лечение данные клинических исследований оценивались комплексно с учётом возможностей всех диагностических методов.

Алгоритм лучевого обследования пациентов в ЦВНИАГ регламентирован Приказом МО №220 от 1985 года и, действующим в настоящее время Приказом МО РФ №299 от 12 сентября 1995 года «О введении в действие положения о медицинском освидетельствовании лётного состава авиации Вооружённых Сил Российской Федерации». Согласно Приказа обязательный объём обследования ограничен рентгенографией околоносовых пазух в двух проекциях.

Рентгенография проводилась в прямой (носоподбородочной) и боковой проекции по традиционной схеме.

Беспункционная контрастная полисинусография выполнялась с использованием синус-катетера «ЯМИК». После аппликационной анестезии и анеми-зации слизистой оболочки устройство вводилось в полость носа до носоглотки. Раздуванием баллончиков блокировались носоглотка и ноздря. Голова пациента при этом наклонялась в сторону, противоположную исследуемым пазухам так, чтобы выводные отверстия их находились в максимально низких точках по отношению ко дну. Шприцем производилась активная аспирация содержимого. После этого он отсоединялся и содержимое из него удалялось. Процедура производилась обычно 4-5 раз. Затем голова пациента, наклонялась в сторону исследуемых пазух, в полость носа вводились 1-2 мл препарата и шприцем вновь создавалось отрицательное давление. Воздух, выходя из пазух, освобождал место для контрастного вещества. Рентгенография выполнялась в боковой и носоподбородочной проекциях, в положении больного лёжа на столе.

Компьютерная томография выполнялась на аппарате Somatom AR.T (Siemens). Исследование производилось в двух проекциях: в поперечной

(аксиальной) и фронтальной (коронарной). Использовались срезы толщиной 3,0-5,0 мм при шаге томографирования 5,0 мм.

Ультразвуковое исследование выполнялось аппаратом «Sinuscan-101» (Finland), в положении больного сидя на стуле. При локализации патологических изменений в задне-нижних отделах пазухи, они нередко оставались невидимыми для УЗ-луча, за счёт отражения последнего от впереди расположенного воздуха. Проблема была решена с помощью предложенного нами «контрастирования» пазухи физиологическим раствором при помощи синус-катетера «ЯМИК». Заполнение пазух физраствором производилось по вышеприведённой методике. Физраствор, замещающий воздух в пазухе, является идеальной средой для проведения ультразвукового луча к задней стенке. При этом «проявляются» патологические изменения слизистой в задних отделах пазух.

Магнитно-резонансная томография проводилась на аппаратах Gyroskan (Philips) и Signa (General Electric) в положении больного лёжа на спине. Голова пациента фиксировалась в специальной «головной» градиентной катушке. Применялись сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции. Исследование выполнялось в спин-эховой последовательности в Tj и Т2 - взвешенном изображении. Использовались срезы толщиной 3,0-5,0 мм при шаге томографирования 5,0 мм.

Денситометрический анализ изображения проводили заложенной в томографе программы «Profile» в режиме «Variable». При обработке KT изображений стандартная траектория сканирования строилась от внутренней границы медиальной стенки пазухи до наружной границы латеральной стенки. Траекторию сканирования проводили минуя воздух, чтобы значительный перепад плотности по оси ординат не затруднял анализ гистограммы.

Для апостериорной обработки изображения с использованием дополнительного программного обеспечения с полученных изображений были сделаны

твёрдые копии (снимки), которые затем считывались при помощи сканера и преобразовывались в файл формата TIFF. После этого изображения вводились в персональный компьютер, загружались в программу «Frame Manipulator» и подвергались обработке.

Для корреляции яркостных характеристик тканей на изображении и их плотности в единицах шкалы Хаунсфилда был создан и отсканирован тест-объект, который представлял собой семь 20-ти граммовых шприцев, содержащих жировую клетчатку, воду, слизисто-гнойный экссудат, эритроцитарную массу, мышечную ткань, свернувшуюся кровь и кость. Характерная для полученного чёрно-белого изображения трёхцветная переходная функция была преобразована в цветную палитру «Sinus-1», составленную таким образом, что воздух, имеющий наименьшую плотность (-1024 HU), окрашивался в тёмно-синий цвет, а кость с коэффициентом абсорбции 368-888 HU - в белый. Остальные ткани, в зависимости от коэффициента абсорбции, окрашивались в соответствии с цветовой гаммой радуги: от сине-зелёных оттенков у жировой клетчатки и воды до жёлто-красных у соединительной ткани и губчатой кости.

Основное значение при анализе цветного изображения имели не сами цвета, а их процентное содержание в патологически изменённой ткани.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью стандартных методов вариационной статистики. Использовался пакет статистических программ «Statgraf», установленный на PC AT.

Проведено комплексное клинико-лучевое обследование 877 пациентов.

Среди пациентов преобладали лица мужского пола - 711 человек (81,06%). Лица трудоспособного возраста (до 50 лет) составили 737 пациентов, то есть 84,05%.

Наибольшую группу составили больные с хроническими пролифератив-ными процессами (53%). Большей частью этой группы были пациенты с поли-позной трансформацией слизистой (26,6%). Больные с ретенционными и ради-

и

кулярыми кистами - 12,7% и с гиперпластическим синуитом - 5,3%. В группе острых и подострых синуитов преобладали инфекционные процессы - 12,8%.

В группе острых синуитов наиболее часто больных беспокоили выделения из носа (98,4%) и повышение температуры (88,3%), Р < 0,01, реже - нарушение носового дыхания (83,5%) с общим плохим самочувствием (66,9%), Р < 0,05.

В группе подострых синуитов у всех больных были жалобы на плохое самочувствие с нарушением носового дыхания и выделениями из носа - 96,2%, с повышением температуры тела - 95,4%, Р < 0,01.

Головная боль, имеющая местный или разлитой характер, беспокоила всех пациентов с осложнённым (Р < 0,01) и подострым (55,7%) синуитами. При острых процессах постоянная головная боль, как правило, появлялась при «отключённой» пазухе. Реже больные обращали внимание на слезотечение и нарушение обоняния.

Наиболее постоянными объективными симптомами синуитов были гиперемия и отёк средней носовой раковины (Р < 0,01). Реже отмечались болезненность при пальпации стенки, гиперемия и отёк кожи в области поражённого синуса, что, по нашим наблюдениям, чаще выявлялось при «отключённой» пазухе и при проникновении воспаления за пределы костных стенок синусов. Экзофтальм той или иной степени встречался только в группе осложнённых синуитов и был выявлен в 56,3% наблюдений (Р < 0,05), оценка по критерию У,2.

Параллельно с общеклиническим обследованием пациентов применялись лучевые методы диагностики. Лучевое исследование начиналось, в большинстве случаев, с полипроекционной рентгенографии, которая рассматривалась как поисковый метод и была выполнена 65,9% пациентов.

Ультразвуковое сканирование применялось для наблюдения за результатами лечения в основном при острых экссудативных процессах и было выполнено 22,8% больным.

Беспункционная контрастная полисинусография (17,1%) выполнялась преимущественно по требованию врачебно-лётной экспертизы для изучения проходимости выводных соустий пазух.

Послойная томография и зонография использовались редко, только в 2% наблюдений из-за повышенной лучевой нагрузки.

Магнитно-резонансная томография была проведена в 4,9% случаев и использовалась преимущественно для уточнения инвазии опухоли в окружающие мягкие ткани.

Основным методом лучевого исследования, выполненного всем пациентов, являлась компьютерная томография.

Применение апостериорной обработки компьютерно-томографического изображения было ограничено сложными случаями, требующими дифференциальной диагностики и было выполнено в 5,7% наблюдений.

Наиболее часто отмечалось поражение верхнечелюстных пазух (Р <0,01) и клеток решётчатого лабиринта (Р < 0,05). Сочетанное поражение околоносовых пазух наблюдалось в 50,7% наблюдений (Р < 0,01), причём чаще (8,6%) отмечалось комбинировагоюе поражение гайморовых пазух и клеток решётчатого лабиринта (Р < 0,05), что коррелирует с литературными данными.

Результаты стационарного лечения различных форм синуита оценивали в сравнении со средними статистическими данными, получишыми при анализе архивных материалов ЛОР-отделения ЦВНИАГ за 1991 год, когда обследование проходили в соответствии с традиционным диагностическим алгоритмом исследования околоносовых пазух.

У большинства пациентов (82%) удалось добиться излечепия или стойкой ремиссии, что оценено как эффективная медицинская реабилитация. Часть пациентов (8%) была выписана из стационара с рекомендациями продолжить лечение амбулаторно по месту жительства, а 1% рекомендовано оперативное лечение после наступления стойкой ремиссии. Вынуждены были сменить про-

фессию после переобучения 4% больных, а 5% пациентов были трудоустроены с учётом рекомендаций реабилитолога.

Углублённое комплексное клинико-рентгенологическое обследование позволило повысить чувствительность диагностики с 62,7% до 95,7% (Р < 0,01), специфичность - с 88,6% до 98,5% (Р < 0,01), а точность с 68,5% до 98,1% (Р< 0,01).

Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применяя комплекс лучевых методов исследования при острых и подо-стрых синуитах (20,9%), по преобладающей фазе воспалительной реакции нам удалось выделить две группы синуитов: экссудативные и сочетанные. В свою очередь в группе экссудативных процессов удалось провести дифференциров-ку по этиологическому фактору: инфекционные, аллергические, вазомоторные и постгравматические синуиты. К сочетанным синуитам мы отнесли единственную форму - остеолитический синуит.

Наш опыт, коррелирующий с литературными данными, показал, что рентгенологически картина острого и подострого инфекционного синуита зависела от фазы заболевания. Так в фазу набухания отмечали незначительное понижение пневматизации пазух (в 18 случаях). Слизистая оболочка у 19 пациентов определялась как нежная пристеночная тень шириной 0,2-0,3 см, у одной или нескольких стенок пазух. Реже (14 наблюдений) тень окаймляла все стенки пазухи. В решётчатом лабиринте чаще визуализировалось однородное затенение также за счёт набухания слизистой оболочки. В фазу отёка у 23 больных слизистой оболочки определялась пристеночная полуовальной формы тень на широком основании. При выраженном отёке (12 больных), свободное пространство в пазухе не определялось, т.к. патологическая слизистая оболочка заполняла всю её полость. В фазу экссудации у 17 человек на рентгенограммах, произведённых в вертикальном положении больного, визуализировалось гомо-

генное той или иной степени интенсивности затенение, нередко с чётким горизонтальным уровнем. Однако, горизонтальный уровень жидкости в пазухах определялся только в случае сохраняющейся проходимости соустья (11 больных). В случаях, когда из-за отёка слизистой или полипозных разрастаний пазуха теряла сообщение с полостью носа, уровень жидкости имел характерный вид -параболического «мениска» за счёт частичного рассасывания остаточного воздуха, сопровождающегося появлением в пазухе отрицательного давления.

Вместе с тем, при аллергическом, вазомоторном, постгравматических и сочетанном синуитах рентгенологическая картина в большинстве случаев была не специфична: обычно выявлялись признаки нарушения воздушности верхнечелюстных пазух и клеток решётчатого лабиринта. При посттравматических синуитах изредка (в девяти наблюдениях) удавалось выявить прямые признаки перелома стенки пазухи, такие как классическая «линия перелома», угловатые, стулене- и валикообразные деформации линий стенок пазухи, их фрагментацию, разрывы контуров.

Необходимо отметить, что диагностическая значимость ультразвукового исследования при всех формах острого и подострого синуита была не высока. При серозной форме синуита чаще визуализировалось свечение первых двух светодиодов и четвёртого, за счёт низкой оптической плотности отёчной слизистой оболочки. При гнойной форме процесса определялось свечения первых трёх светодиодов, обусловленное высокой оптической плотностью инфильтрированной слизистой оболочки. Вместе с тем, эти данные удавалось получить только при расположении патологических изменений на передней стенке пазухи. Кроме того, при всех формах острого и подострого процесса было велико число ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Опыт показал, что компьютерно-томографическая картина различных форм синуита зависит от фазы заболевания. Применяя комплекс методов лучевого обследования, в дополнение к традиционным клиническим методам диаг-

ностики, нам удавалось устанавливать фазу воспалительного процесса, что противоречит сложившемуся мнению (R. Grossman, D. Jousem, 1994).

По нашим данным, характерными компьютерно-томографическими признаками фазы набухания слизистой оболочки (22 пациента) были низкоплотные (10-15 HU) пристеночные образования толщиной 0,2-0,3 см, имевшие чёткие волнистые контуры. Для фазы отёка (25 наблюдений) типичны пристеночные образования с чёткими выпуклыми крупно-волнистыми контурами, плотностью 5-12 HU. При этом минимальные цифры плотности (5-7 HU) и большая толщина слизистой оболочки были характерны для серозной формы процесса, встречавшихся при инфекционном серозном, аллергическом и вазомоторном синуитах. При этих формах синуита отёк слизистой оболочки пазухи преобладал над инфильтрацией. При гнойной форме инфекционного синуита плотность слизистой оболочки была выше (до 35 HU), а толщина меньше, так как инфильтрация преобладала над отёком. В дополнение к серозной и гнойной формам инфекционного синуита нам удалось дифференцировать фибринозную форму процесса (13 пациентов), патогномоничным признаком которой следует считать более высокую оптическую плотность (до 60 HU) верхней части утолщенных слизистых оболочек.

В фазу экссудации (57 больных) в пазухах визуализировался горизонтальный уровень жидкости, плотностью от 5 до 60 HU в зависимости от формы процесса, или пузырёк воздуха. При гнойной форме процесса, когда плотность экссудата существенно превосходила плотность изменённой слизистой оболочки, последняя определялась в виде низкоплотной пристеночной каймы с выпуклыми, волнистыми контурами, незначительной толщины (37 пациентов). Это состояние мы назвали «эффектом естественного контрастирования».

Опыт показал, что наиболее полно охарактеризовать изменения в околоносовых пазухах и в окружающих структурах, возникавших при травмах и ранениях, удавалось только при компьютерной томографии. В дополнение к

гемосинусу (18 больных), возникавшему при разрыве слизистой оболочки осколками кости и определявшемуся на томограммах в виде горизонтального уровня жидкости с плотностью крови: 45-50 Ни, нам удалось выделить такую форму травматического повреждения слизистой оболочки пазухи, как подсли-зистое кровоизлияние (пять пациентов). При этом визуализировалось относительно гомогенное мягкотканное кистоподобное формирование со средней плотностью 50-65 ЬШ, имевшее чёткий выпуклый контур. В динамике образование становилось неоднородным за счёт процессов организации и рассасывания крови, в пристеночных его отделах коэффициент абсорбции уменьшался до 20-30 ЬШ, а в области отслоившейся слизистой до 45-50 Ни. Размеры образования уменьшались. Аналогичным образом выглядело подслизистое кровоизлияние при аэросинуите (пять пациентов).

Важную роль КТ-исследование играло при определении воспалительных изменений костных стенок пазухи, проявлявшихся в двух основных видах: ги-перостоз (у 59% обследованных) или гипостоз (в 3% наблюдений). При этом определялось значительное утолщение костной стенки, нечёткости (размытости) её контуров и снижении плотности. В этих же целях было оправдано построение денситометрических профилей, способствовавших уточнению и объективизации состояния костных стенок пазух. Так при возникновении периостита угол подъёма пика гистограммы уменьшался до 70°-75° у основания и 75°-80° на остальной части (в норме угол у основания 80°-82°, выше - 86°-88°), а основание пика расширялось. Для разрушающейся костной стенки пазухи, кроме значительного уменьшение угла подъёма пика гистограммы, было характерно расширение основания и снижение высоты пика.

Своевременное получение этих данных способствовало выявлению осложнений и своевременной коррекции проводимых лечебных мероприятий.

При магнитно-резонансной томографии картина была сходной при серозном инфекционном синуите, аллергическом и вазомоторном синуитах. При

этом отёчная слизистая оболочка пазух визуализировалась на томограммах в виде пристеночной каймы различной толщины, дававшей гипоинтенсивный сигнал в Т1 и гиперинтенсивный сигнал в Т2-взвешенном изображении. Для инфекционных гнойных синуитов с преобладанием клеточной инфильтрации слизистой оболочки была характерна меньшая интенсивность и некоторая неоднородность сигнала в Т2-взвешенном изображении. Эта же зависимость от формы процесса отмечена у серозного и гнойного отделяемого в фазе экссудации. По нашим данным, очень густой секрет с содержанием белка более 30% на томограммах выглядел как лишённая сигнала область в Тг и Т2-взвешенном изображениях, что коррелирует с данными литературы (М. 1опззеп, 1996). Гемосинус визуализировался хорошо и интенсивность сигнала от находящейся в пазухе крови менялась в соответствии с эволюцией кровяного сгустка. Вначале кровь давала гипоинтенсивный сигнал в Тгизображении и ещё менее интенсивный - в ТУрежиме. В процессе окисления гемоглобина содержимое пазухи давало всё более интенсивный сигнал в режиме Тг и сохраняло гипоин-тенсивность в режиме Т2. После лизиса эритроцитов гиперинтенсивный сигнал визуализировался в обоих режимах взвешивания.

Вместе с тем следует отметить, что применение МР-томографии при посттравматических и сочетанных синуитах не целесообразно, так как метод не позволяет оценить состояние костных стенок пазух.

Опыт показал, что применение цветовой дешифровки компьютерно-томографического изображения при различных формах острого и подострого синуита способствовало конкретизации и повышению наглядности изменений в пазухах на томограммах при анализе их в динамике.

Применяя комплекс лучевых методов исследования при хронических и осложнённых синуитах, по преобладающей фазе воспалительной реакции нам удалось дифференцировать следующие труппы синуитов: хронические проли-

феративные, альтеративные, сочетанные и осложнённые экссудативные и аль-теративные синуиты.

В свою очередь в группе хронических пролиферативных процессов по характерному признаку воспаления удалось выделить гиперпластический, по-липозный, кистозный, фиброзный, гранулёматозный и смешанный синуиты. К альтеративным синуитам мы отнесли атрофический процесс, к сочетанным -холестеатомный синуит.

К группе осложнённых экссудативных синуитов мы отнесли кистовид-ное растяжение пазух, к альтеративным процессам - некротический синуит.

При гиперпластическом синуите слизистая оболочка пазух на рентгенограммах визуализировалась в виде равномерных пристеночных теневых полосок с чёткими ровными контурами шириной 0,3-0,5 мм, на фоне снижения прозрачности всей пазухи. При контрастной полисинусографии (у 11 больных) на рентгенограммах отмечалось расширение светлой прослойки между костной стенкой пазухи и тенью контрастной массы до 0,4-0,5 см.

Диагностическая значимость ультразвукового исследования при гиперпластической форме хронического синуита была не высока. Только при локализации патологических изменений на передней стенке пазухи удавалось визуализировать утолщение слизистой оболочки, что подтверждалось свечением первых трёх, реже четырёх светодиодов.

Опыт показал, что компьютерно-томографическое исследование при гиперпластическом синуите давало возможность не только установить форму процесса, но и диагностировать его фазу. Так в фазе ремиссии у 27 обследованных слизистая оболочка пазухи определялась в виде однородных пристеночных формирований, плотностью 30-40 Ни, с чёткими, неровными контурами, толщиной 0,4-0,5 см. При серозном обострении у 11 больных плотность слизистой оболочки снижалась на 10-15 Ни, толщина увеличивалась, контуры становились крупно-волнистыми. При гнойном обост-

рении (25 пациентов) слизистая оболочка характеризовалось увеличением коэффициента абсорбции на 10-15 HU, незначительным утолщением, средне-волнистыми контурами.

Высокую разрешающую способность при гиперпластическом синуите имела магнитно-резонансная томография. При этом гиперплазированная слизистая оболочка определялась в виде пристеночной каймы с чёткими волнистыми контурами. При этом МР-сигнал был меньшей интенсивности, чем при острых процессах, неоднороден в Ti-взвешенном изображении за счёт участков с элементами фиброзно трансформированной ткани.

По нашим данным применение цветовой дешифровки компьютерно-томографического изображения при гиперпластическом синуите не добавляло новой диагностически значимой информации, но способствовало повышению наглядности изменений в пазухах на томограммах.

На рентгенограммах для полипозно трансформированной слизистой оболочки (158 больных) были характерны множественные бесструктурные тени с неровными, бугристыми, достаточно резкими очертаниями. При контрастной рентгенографии полипозные изменения выявлялись в виде одиночных или множественных мелких округлых дефектов наполнения с чёткими, бугристыми контурами на фоне контрастной массы (89 обследованных).

Ультразвуковая картина не имела характерных особенностей. При локализации изменений на передней стенке пазухи определялось свечение первых двух светодиодов и ещё нескольких, соразмерно толщине патологического образования.

При компьютерной томографии в фазе ремиссии удавалось выделить два вида полипозной формы хронического воспаления: слизистые полипы и фиброзные полипы. Группа слизистых полипов (114 наблюдений) визуализировалась в виде мягкотканного образования с бугристыми контурами, имевшего средний коэффициент абсорбции 25-30 HU. Группа высокоплотных фиб-

розных полипов (1L 8 наблюдений) на начальном этапе полипозной трансформации слизистой оболочки (у 39 обследованных) характеризовалась неравномерными пристеночными образованиями с чёткими «мелкобугристыми» (2-3 мм) контурами и коэффициентом абсорбции 40-60 HU. При прогрессировании процесса полость пазухи заполняли неравномерные разрастания с прожилками фиброзной ткани.

При серозном обострении плотности патологически изменённой слизистой оболочки снижалась на 10-15 HU, при гнойном обострении незначительно повышалась, в пределах 5 HU.

При выполнении полипозными массами всей пазухи, появлялись симптомы, обусловленные длительным давлением: растянутость контура, гипо-стоз, выбухание стенок пазухи и увеличении её объёма.

При магнитно-резонансной томографии для группы отёчных полипов на томограммах характерен слабый сигнал в Ti-взвешенном изображении и в режиме протонной плотности, и сильный сигнал в Т2-взвешенном изображении. Следует отметить, что так же выглядит и слизистая оболочка пазухи при остром воспалении. Для полипов фиброзной группы характерно увеличение интенсивности сигнала в Трвзвешенном изображении и средней интенсивности неоднородный сигнал в Т2-взвешенном изображении.

Применение цветовой дешифровки компьютерно-томографического изображения при полипозном синуите способствовало объективизации изменений в пазухах и анализ их в динамике. Так группа фиброзных полипов в палитре «Sinus-1» окрашивалась преимущественно в жёлто-оранжевую гамму. Однако на этом фоне пристеночно определялись зелёные зоны, как отображение отёчного основания полипа, чего не было при фиброзном синуите.

В ряде случаев дифференцировали воспалительные изменения слизистой оболочки пазухи со злокачественными образованиями.

Рентгенологически опухоли характеризовались возникновением частичного, «гнёздного» разрушения и отсутствием признаков «ремодуляции» костной стенки пазухи, наличием симптома «сопровождающей тени».

При компьютерной томографии злокачественные опухоли визуализировались в виде мягкотканных образований, несколько более плотных и гомогенных, чем при воспалительных процессах, с нечёткими контурами, плотностью 30-55 Ни, увеличивающих коэффициент абсорбции при внутривенном контрастировании.

Цветовая дешифровка при злокачественных опухолях позволяла более отчётливо дифференцировать ткань опухоли, участки воспаления и инфильтрации окружающих тканей.

Применение магнитно-резонансной томографии при злокачественных опухолях было целесообразно для дифференцировки ткани опухоли от зоны реактивного воспаления. Однако участки разрушения костной ткани отчётливо не выявлялись.

Рентгенологически ретепциоппые кисты чаще визуализировались в виде одиночного образования полусферической формы, с чёткими, гладкими, резкими контурами. Характерным признаком этих кист была сохранность костных стенок пазух, в том числе и в местах их непосредственного прилежания. Для небольших одонтогенных кист характерным симптомом было сохранение костного ободка вокруг кисты, наличие дефекта костной ткани в области альвеолярной бухты.

Кистозные изменения при беспуикционпом контрастной полисинусо-графии визуализировались в виде одиночного дефекта наполнения пазухи с чётким закруглённым контуром.

При ультразвуковой исследовании солитарная киста, прилежащая к передней стенке пазухи определялась в виде свечения первых двух светодио-

дов и ещё одного, отстоящего от первых двух на толщину патологического образования.

При компьютерной томографии ретенционные кисты определялись как одиночные неправильно округлой формы образования, прилежащие к нижней и нижнелатеральной стенке пазухи широким основанием и не разрушающие её. Особенностями одонтогенных кист было наличие сохранившегося костного ободка вокруг кисты и непосредственная связь их с корнями зубов.

При магнитно-резонансной томографии ретенционные кисты имели низкоинтенсивный сигнал в Т|- и высокоинтенсивный в Т2-взвешенном изображении. Следует отметить, что кисты было весьма сложно дифференцировать с отёчными полипами. МРТ-исследование при радикулярных кистах было малоинформативным, поскольку не позволяло отдифференцировать их от ретенционных кист и определить дефект нижней костной стенки пазухи.

Цветовая дешифровка при кистозных изменениях позволяла повысить наглядность изменений в пазухах на томограммах. При гистографии фиброзная капсула радикулярной кисты определялась в виде дополнительных пиков средней высоты, расположенных между плато, образованным содержимым кисты, и пиками костных стенок пазухи. В данном случае признак имел дифференциально-диагностическое значение.

Опыт показал, что рентгенологически для фиброзной формы синуита было характерно сплошное, интенсивное, негомогенное, неравномерное затенение просвета пазухи.

Ультразвуковая картина при фиброзном синуите не имела специфической картины. В начальных стадиях определяли свечение 3-4-х первых свето-диодов (как при утолщении слизистой). При более обширном поражении отмечали свечение первых 2-х светодиодов и ещё нескольких, соответственно толщине образования.

При компьютерной томографии в фазе ремиссии (12 пациентов) в пазухах определялись неоднородные пристеночные структуры, с максимальной плотностью 75-110 HU. При локальном поражение контуры слизистой оболочки были чёткими, волнистыми. При прогрессировании процесса контуры слизистой оболочки становились неровными, бугристыми, на её фоне определялись плотные фиброзные тяжи. В целом же слизистая оболочка имела плотность 50-60 HU.

При серозном обострении (пять наблюдений) плотность слизистой оболочки снижалась на 5-10 HU и составлял 45-50 HU, при гнойном (семь больных) - повышалась на 5-10 HU.

При магпптно-резонанспон томографии фиброзная ткань в пазухах визуализировались крайне плохо из-за практически полного отсутствия в соединительной ткани свободных протонов и определялась в виде зон лишённых сигнала во всех режимах визуализации, что коррелирует с литературными данными (A.C. Лопатин, М.В. Арцыбашева, 1996).

Цветовая дешифровка при фиброзном синуите не добавляла диагностически значимой информации. Фиброзные тяжи определялись в виде ярко красных полигональных зон, в центре которых визуализировались бело-розовые вкрапления, отображавшие участки обызвествлений (highmoritis calcificans).

При гранулёматозпом (фунгозном) синуите рентгенологическая картина была неспецифичной. Характерным признаком считали как «облако-видное», нерезкое затенение пазухи, даже при скоплении в ней значительного количества гноя.

Ультразвуковая картина при грибковом поражении пазух была неспецифичной.

Компьютерно-томографическая картина при фунгозном синуите была такой же, как при полипозном синуите и имела лишь незначительно выраженные отличительные признаки: гиперденсивные вкрапления в поли-

позную ткань, имевшие коэффициент абсорбции от 50 Ни и выше, вплоть до плотности кальцинатов. От фиброзных включений в полипах их отличал гиподенсивный ободок, отображавший зону гнойного расплавления окружающих тканей в результате токсического воздействия грибка. Применение цветового кодирования и денситометрии позволяло объективизировать выявленный нами признак, имеющий дифференциально-диагностическое значение.

При магнитно-резонансной томографии грибковые массы давали низкоинтенсивный или промежуточный сигнал на Тгвзвешенном изображении и ещё более слабый сигнал в Т2 режиме.

Смешанный синуит не имел характерной лучевой картины и представлял собой смесь тех или иных форм хронического продуктивного синуита с преобладанием одной из них.

Опыт показал, что установление диагноза алыперативный атрофиче-ский синуит при помощи лучевых методов исследования затруднительно и возможно только при комплексном клинико-лучевом обследовании пациента с эндоскопией соответствующего синуса и последующей биопсией.

Рентгенологическая картина при холестеатомной форме синуита не специфична, что коррелирует с литературными данными (Г.Ю. Коваль и соавт., 1984). Обычно определялось интенсивное затенение пазухи.

При компьютерной томографии псевдохолестеатома характеризовалась неправильно округлой формой, чёткими выпуклыми контурами, плотностью -59 - -73 Ни, наличием плотной оболочки толщиной от 0,1 до 0,3 см, с коэффициентом абсорбции 39-52 Ни.

Применение цветовой дешифровки при холестеатомном синуите позволяло повысить демонстративность изображения.

На денситограмме псевдохолестеатома выглядела как отрицательное плато, по краям которого определялись плавные с закруглённой вершиной пики капсулы.

При магнитно-резонаиспой томографии дифференцировка псевдохоле-стеатомы представляла определённые трудности, поскольку холестеатомшле массы практически не содержат свободных протонов. В Трвзвешенном изображении псевдохолестеатома давала гетерогенный сигнал средней интенсивности в и пшоинтенсивный сигнал в Т2-режиме.

Рентгенологически для кистовидпого растяжения у всех пациентов было характерно сплошное гомогенное затенение пазухи.

Ультразвуковая картина была не специфична. Слизистое содержимое в пазухах определялось в виде свечения первых двух светодиодов и 8-го или 9-го, как и при остром синуите. Гнойный экссудат, имевший высокую оптическую плотность при сканировании давал картину мягкотканного образования.

При компьютерной томографии серозное содержимое пазухи определялось в виде относительно гомогенной массы соответствующей плотности. Изредка визуализировались порозность, истончение, деструкция костных стенок пазух. Гнойное содержимое в синусе определялось в виде массы, плотностью около 35 ЬШ.

Цветовая дешифровка способствовала повышению наглядности изменений в пазухах на томограммах. По внутреннему контуру всех стенок пазухи отмечалась интенсивно-красная кайма, как результат периостита.

При гистографии, использовавшейся только для оценки состояния костных стенок, разрушающаяся стенка пазухи определялась в виде невысокого, с закруглённой вершиной, широкого пика плотности.

При магпитно-резонансной томографии гидропс и мукоцеле давали ги-поинтенсивный или средней интенсивности сигнал в Тгвзвешенном изображе-

нии и высокоинтенсивный сигнал в Т2-режиме. При уплотнении содержимого сигнал становился низким в обоих режимах визуализации. В отличие от опухоли кистовидное содержимое синуса при внутривенном контрастировании не изменяло интенсивности сигнала. Разрушения костных стенок при магнитно-резонансной томографии отчётливо не визуализировались.

Рентгенологическая и УЗИ картина при гиперэргическом синуите не имели специфического характера.

При компьютерной томографии было характерно наличие в пазухе неоднородных, плотностью около 55 Ни некротических масс с участками распада (30-40 НЦ). Как правило, отмечали возникновение периостита.

Цветовая дешифровка изображения давала возможность улучшить визуализацию неоднородного содержимого пазухи, инфильтрированной жировой клетчатки подвисочной и крылонёбной ямок, объективизировать истончение и деструкции костных стенок пазухи.

Магнитно-резонансная томографии при некротическом синуите не давала необходимой информации о состоянии костных стенок пазухи. В связи с этим следует признать ограниченными показания к её применению.

Усовершенствованная классификация синуитов.

Опыт показал, что существующие классификации не в полной мере отражают сущность патологических процессов в параназальных синусах, во многом условны и нуждаются в совершенствовании.

Усовершенствованная классификация синуитов включает следующие традиционные -клинические формы синуитов: I - острый, II - подострый, III -хронический, IV - осложненный.

В конечном виде рабочую классификацию воспалительных заболеваний околоносовых пазух можно представить следующим образом:

I. Острый синуит.

1. Экссудативный: 1.1. Инфекционный синуит: гнойный; серозный;

ный; фибринозный; смешанный. 1.2. Аллергический синуит; 1.3. Вазомоторный синуит; 1:4. Посттравматический синуит: механический (подоболочечный; гемосинус); аэросинуит. 2. Сочетанный: 2.1. Инфекционный: остеолитический. П. Подострыы сннунт.

1. Экссудативный: 1.1. Инфекционный синуит: гнойный; серозный; ный; фибринозный; смешанный. 1.2. Аллергический синуит; 1.3. Вазомоторный синуит; 1.4. Посттравматический синуит: механический (подоболочечный; гемосинус); аэросинуит.

2. Сочетанный: 2.1. Инфекционный: остеолитический.

III. Хронический сипунт.

1. Пролиферативный синуит: 1.1. Гиперпластический; 1.2. Полипоз-ный: слизисто-полипозный, фиброзно-полипозный; 1.3. Кистозный: ретенционная киста, радикулярная киста; 1.4. Фиброзный; 1.5. Гранулематозный; 1.6. Смешанный.

2. Альтеративный синуит: 2.1. Атрофический.

3. Сочетанный синуит: 3.1. Холестеатомный.

IV. Осложненный синуит.

1. Экссудативный: 1.1. Кистовидное растяжение пазух (.гидропс; мукоцеле; эмпиема).

2. Альтеративный: 2.1. Некротический (гиперэргический).

Для всех форм острых и подострых синуитов характерны три фазы течения: набухания, отёка, экссудации.

Для всех форм хронического синуита возможны состояния: ремиссии и обострения. При обострении наблюдаются фазы: набухания, отека, экссудации. В свою очередь обострение может протекать в четырех формах: гнойной, серозной, фибринозной и смешанной.

Некоторые аспекты диагностики у лиц лётного состава.

Проблемы распознавания, выявления и профилактики заболеваний в нашей стране весьма актуальны до настоящего времени, так как 50% общей численности населения составляют работающие люди (В.Б. Панкова, С.В. Васильева, 1996).

Экспертные решения лицам лётного состава при заболеваниях околоносовых пазух выносились согласно Приказу МО №220 от 1985 года и, действующему в настоящее время Приказу МО РФ №299 от 12 сентября 1995 года «О введении в действие положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации Вооружённых Сил Российской Федерации».

Объективными методами определения состоятельности выводных соустий пазух являлись беспупкционная контрастная полисинусография и обследование в барокамере на переносимость перепадов барометрического давления с различными скоростями «подъёма»/«спуска».

При беспункционной контрастной полисинусографии о транспортной функции мерцательного эпителия судили по серии боковых рентгенограмм в ортостатическом положении. Рентгенограммы выполняли сразу же после введения в пазухи контрастного вещества (лёжа) и через 1, 1,5 и 3 часа (стоя). В норме эвакуация контрастного вещества из основных пазух происходила в течении 1 часа, клеток решётчатого лабиринта и лобных пазух - 1,5 часа, из верхнечелюстной пазухи на 50% за 3 часа и за 7-8 часов полностью (по данным А.Н. Гребенникова, 1995).

Если на контрольных рентгенограммах, выполненных в установленные сроки, в пазухах оставалось контрастное вещество, считалось, что имело место нарушение эвакуаторной функции мерцательного эпителия пазухи.

Состояние соустий околоносовых пазух при обследовании в барокамере считалось нормальным если у пациентов во время проведения «пикирования»

не возникали болевые ощущения и это подтверждали объективные показатели темпа эвакуации контрастного вещества.

Таким образом, наличие в альвеолярной бухте пазухи полипа небольших размеров обычно не оказывает влияния на функциональную состоятельность выводных соустий околоносовых пазух. В результате многочисленных наблюдений мы пришли к выводу, что и в случае кистозно-полипозных изменений целесообразно применение индивидуального подхода к пациенту. Это убеждение основано на большом количестве примеров доказывающих, что переносимость перепадов барометрического давления в первую очередь связана с функциональной состоятельностью выводных соустий и реже с объёмом, формой и локализацией патологических изменений в пазухе. Поэтому, оперативное вмешательство на пазухах или дисквалификация лиц лётного состава при выявлении кистозно-полипозных изменений должны проводиться только при доказанных истинной несостоятельности соустий или нарушении транспортной функции мерцательного эпителия.

ВЫВОДЫ

1. При воспалительных заболеваниях околоносовых пазух диагноз должен устанавливаться комплексным клинико-лучевым обследованием, с учётом логики диагностического алгоритма.

2. Компьютерная томография, в дополнение к рентгенографии, является ведущим методом лучевой диагностики синуитов. Для всех форм синуитов при серозном процессе характерно (у 98,3%) увеличение объёма слизистой оболочки и снижение её плотности на 5-10 Н11. Для гнойного процесса характерно (у 86,7%) незначительное увеличение объёма слизистой оболочки и повышение плотности на 10 НИ При фибринозном процессе (у 85,4 %) верхняя часть слизистых оболочек имела более высокую оптическую плотность - до 60 Ни. Если плотность экссудата в пазухе превосходила коэффициент абсорбции изменённой слизистой оболочки, последняя определялась в виде низкоплотной пристеночной каймы - «эффект естественного контрастирования».

3. Для всех форм синуитов (у 62%) характерна ответная реакция со стороны костных стенок пазухи в виде гиперостоза (у 59%) или гипостоза (у 3%). Для периоститов характерно утолщение костной стенки, нечёткость её контуров и снижение плотности. При возникновении периостита угол подъёма пика гистограммы уменьшался до 70°-75° у основания и 750-80° на остальной части, основание пика расширялось, а высота у 86% снижалась.

4. При магнитно-резонансной томографии серозные синуиты (у 93,4%) давали гипоинтенсивный сигнал в Т] и гиперинтенсивный сигнал в Тг-взве-шенпом изображении. Слизисто-гнойные синуиты (у 94,5%) характеризовались меньшей интенсивностью и неоднородностью сигнала в Т2-взвешенном изображении. Гнойный экссудат давал или сильный сигнал в Тг и Тг-режимах (у 45,4%), или неоднородный с участками гипо- и гиперинтенсивности (у 42,2%). Густой экссудат, воздух, кость, свернувшаяся кровь, соединительная ткань,

грибковое тело давали (у 89,9%) в Тг и Т2-взвешенном изображениях низкоинтенсивный сигнал.

5. Цветовая дешифровка компьютерно-томографического изображения при различных формах острого, подострого, хронического и осложнённого синуита способствует конкретизации и повышению наглядности изменений в пазухах на полученных томограммах. Цветовая дешифровка эффективна в 87,6% при сравнительном анализе количественных сдвигов в зоне интереса в динамике на этапах реабилитации.

6. Наличие у лиц лётного состава в альвеолярной бухте пазухи полипов небольших размеров, не влияющих на функциональную состоятельность выводных соустий околоносовых пазух, не является основанием для дисквалификации пилота. При вынесении экспертного решения необходим индивидуальный подход с учётом данных комплексного клинико-лучевого обследования, включающего компьютерную томографию, беспункционную контрастную по-лисипусографию и обследование в барокамере на переносимость перепадов барометрического давления. Подобный подход позволит сохранить ценные высококвалифицированные кадры, на подготовку которых затрачены значительные государствешше средства.

7. Применение комплексного клинико-лучевого обследования позволяет повысить чувствительность диагностики с 62,7% до 95,7% (Р < 0,01), специфичность - с 88,6% до 98,5% (Р < 0,01), а точность с 68,5% до 98,1% (Р < 0,01).

8. Углублённое комплексное клинико-лучевое обследование позволило существенно (в 98,3%) улучшить качество диагностики и, как следствие, результаты лечения. Благодаря предложенному новому диагностическому алгоритму комплексного клинико-лучевого обследования удалось добиться излечения или стойкой ремиссии с возвращением к трудовой деятельности у большинства пациентов (87,7%), что в сравнении с прежними показателями (82% в 1995 г.) было оценено, как эффективная клишнсо-социальная реабилитация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности медицинской реабилитации больных, с учётом современных клинических и инструментальных возможностей, рекомендованы изменения диагностического алгоритма клинико-лучевого исследования околоносовых пазух (схема №1).

1. Лучевое обследование пациентов с патологией околоносовых пазух и полости носа должно начинаться с полипроекционной рентгенографии, которая рассматривается как поисковый метод. При отсутствии клинических проявлений и патологических изменений на рентгенограммах лучевое исследование считается законченным. При наличии клинических проявлений заболевания, но отсутствии изменений на рентгенограммах, выполняется компьютерная томография.

2. При любой форме воспалительного процесса в околоносовых пазухах необходимо проведение компьютерной томографии и оценка полученных данных в соответствии с комплексом характеристик различных форм синуитов.

3. В сложных случаях, требующих дифференциальной диагностики, целесообразно использовать апостериорную обработку изображения. Она показана и при анализе рентгеновских данных в динамике на этапах медико-социальной реабилитации.

4. Если при компьютерной томографии, являющейся ведущей в диагностическом алгоритме, возникает подозрение на опухолевое поражение пазух, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии для уточнения инвазии опухоли в окружающие ткани.

5. При обнаружения кистозно-полипозных изменений в околоносовых пазухах у лиц лётного состава, перед вынесением экспертного решения необходимо выполнение беспункционной контрастной полисинусографии для изучения проходимости выводных соустий пазух. В случае функциональной состоятельности выводных соустий пазух должен применяться индивидуальный

подход при вынесении экспертного решения о годности пилота к профессиональной лётной деятельности или о дисквалификации.

Схема №1.

АЛГОРИТМ клинико-лучевого исследования околоносовых пазух

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.В. Бессонов. Компьютерно-томографическая семиотика хронических воспалительных процессов околоносовых пазух.// Тезисы докл. конференции 7 ЦВНИАГ «Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном авиационном госпитале». - М., - 1994. - С.5-6.

2. О.В. Бессонов. Оптимизация лучевой диагностики при заболеваниях ЛОР-органов в целях врачебно-лётной экспертизы.// Тезисы докл. на симпозиуме по авиац. и космич. медицине. «Проблемы профилактики и реабилитации в авиационной и космической медицине». - С.-П.,- 1994.- С.З.

3. Васильев А.Ю., Бессонов О.В. Значение ультразвуковой томографии околоносовых пазух при врачебно-лётной экспертизе.// Тезисы докл. на, симпозиуме по авиац. и космич. медицине. «Проблемы профилактики и реабилитации в авиационной и космической медицине». - С.-П.,- 1994.- С.4.

4. Васильев А.Ю., О.В. Бессонов. Компьютерная томография в оценке состояния верхних челюстных пазух у лётного состава.//Материалы XX юбилейной научн. конф. «совпеменные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста» - М., - 1994. - С.54-55.

5. А.Ю. Васильев, О.В. Бессонов. Современные возможности компьютерной томографии в диагностике хронических воспалительных изменений околоносовых пазух у лётного состава.// Журнал «Авиакосмическая и экологическая медицина». - М., - 1995.- №1.- С.12-16.

6. О.В. Бессонов, А.Ю. Васильев, А.Н. Гребенников. Компьютерно-томографическая скиалогия острых посттравматических синуитов.//Тезисы докл. научн.-практ. конф. «Современные методы профессиональной и медицинской реабилитации лётного состава и лиц работающих в особых условиях деятельности.» - М., - 1995. - С.11.

7. А.Н. Гребенников, O.B. Бессонов. Новый подход к проведению лечения и экспертизы лётного состава при хронических заболеваниях околоносовых пазух.//Тезисы докл. научн.-практ. конф. «Современные методы профессиональной и медицинской реабилитации лётного состава и лиц работающих в особых условиях деятельности.» - М., - 1995. - С.32-33.

8. О.В. Бессонов, A.IO. Васильев, А.Н. Гребенников, С.Р. Раскатова. Усовершенствованная классификация воспалительных заболеваний придаточных пазух носа.//Тезисы докл. Юбилейной научн.-практ. конф. «Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация». -М.,- 1995. -С.21-22.

9. О.В. Бессонов, А.Н. Гребенников, А.И. Черникова. Усовершенствованный алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух.// Тезисы докл. научн.-практ. конф. к 100-летию открытия рентгеновских лучей «Возможности современной лучевой диагностики в медицине» - М., - 1995. - С. 178-179.

10. О.В. Бессонов, А.Н. Гребенников, И.В. Мустафова, B.JI. Шемякин. Компьютерно-томографическая скиалогия аэросинуитов.// Тезисы докл. на-учн.-практ. конф. к 100-летию открытия рентгеновских лучей «Возможности современной лучевой диагностики в медицине» - М., - 1995. - С.179-180.

11. А.Н. Гребенников, О.В. Бессонов, Г.И. Марков. Применение ультразвуковой эхолокации для определения проходимости естественных соустий околоносовых пазух.//Тезисы докл. научн.-практ. конф. к 100-летаю открытия рентгеновских лучей «Возможности современной лучевой диагностики в медицине» - М., -1995. - С.180-182.

12. А.Ю. Васильев, О.В. Бессонов, A.A. Глушков. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний пазух носа.// Материалы научн.-практ. конф. «Магнитно-резонансная томография в мед. практике.» - М.- 1995.- С.24.

13. О.В. Бессонов. Современные возможности компьютерной томографии в диагностике воспалительных заболеваний придаточных пазух носа. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. - Обнинск,-1995.- 144с.

14. А.Ю. Васильев, О.В. Бессонов, Н.С. Гвоздева, А.Н. Гребенников, A.B. Миронов, Е.А. Игнатьева, H.H. Евтихиев, В.И. Фомченков. Разработка и внедрение технологии ультразвукового исследования придаточных пазух носа у лётного состава. - Отчёт о НИР, шифр «Пазуха», I этап, инв. №1188, М.-

1995.- 26с.

15. А.Ю. Васильев, С.Ю. Желтов, О.В. Бессонов, A.A. Степанов, Ю.В. Визильтер, Ю.В. Морзеев, Н.С. Гвоздева, А.Н. Гребенников, В.А. Дёмин, П.М. Котляров, JI.A. Панасенко. Разработка методов вычислительного анализа рентгеновской компьютерной томографии при заболеваниях придаточных пазух носа./ Отчёт о НИР, шифр «КАДР-6ТМ» инв. №1209.- М.- 1996.- 70с.

16. О.В. Бессонов. Компьютерно-томографическая скиалогия воспалительных заболеваний придаточных пазух носа в аспекте усовершенствованной классификации синуитов.//Журнал «Авиакосмическая и экологическая медицина». - М.,- 1996.- Т.30, №2.- С.46-51.

17. О.В. Бессонов, А.Ю. Васильев. Компьютерно-томографическая семиотика и усовершенствованная классификация синуитов.//Журнал «Медицинская визуализация».- М.,- 1996.- №2,- С.14-21.

18. Васильев А.Ю., Бессонов OB. Проблемы и перспективы развития комплексной лучевой диагностики воспалительных заболеваний придаточных пазух носа.//Материалы XXI научн. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста»,- М,-

1996.- С.58-59.

19. А.Ю. Васильев, С.Ю. Желтов, О.В. Бессонов, A.A. Степанов, Ю.В. Визильтер, Ю.В. Морзеев, B.JI. Шемякин, A.B. Миронов,

А.Н. Гребенников, П.М. Котляров, Н.С. Гвоздева, Л.А. Панасенко. Разработка методов вычислительного анализа для улучшения диагностики очагового и инфильтративного туберкулёза лёгких. Глава 3. «Разработка уточнённой семиотики синуитов».- Отчёт о НИР, шифр «Диагност», инв. №1223 , Москва 1996,- 115с.

20. О.В. Бессонов. Клинико-лучевая диагностика злокачественных опухолей придаточных пазух носа.// В сборнике: Тезисы докл. научн.-практ. конф. «Современные методы диагностики и леч. Совр. методологические подходы к проведен, врач.-лётн. Экспертизы».- М,- 1996.- С.33-34.

21. О.В. Бессонов. Обоснование перемещения казеозно-некротической формы хронического синуита из группы альтеративных в группу осложнённых синуитов.// В сборнике: Тезисы докл. научн.-практ. конф. «Современные методы диагностики и леч. Совр. методологические подходы к проведен, врач.-лётн. экспертизы»,- М,- 1996 - С.34-35.

22. А.Ю. Васильев, О.В. Бессонов. Перспективы использования магнитно-резонансной томографии в диагностике синуитов.//В сборнике: Тезисы докл. научн.-практ. конф. «Современные методы диагностики и леч. Совр. методологические подходы к проведен, врач,- лётн. экспертизы».- М.- 1996,-С.50-51.

23. A.IO. Васильев, Н.С. Гвоздева, Н.М. Федосова, О.В. Бессонов. Результаты экспериментальных исследований ультразвукового аппарата «УЗОН-ОЗ» для сканирования придаточных пазух носа.//В сборнике: Тезисы докл. научн.-практ. конф. «Современные методы диагностики и леч. Совр. методологические подходы к проведен, врач.-лётн. экспертизы»,- М - 1996.- С.51-52.

24. С.Ю. Желтов, АЛО. Васильев, О.В. Бессонов, A.A. Степанов, Ю.В. Визильтер, Ю.В. Морзеев, A.B. Миронов. Возможности методов вычислительного анализа в уточнённой KT-диагностике воспалительных заболеваний параназальных синусов.//В сборнике: Тезисы докл. научно-практ. конф.

«Современные методы диагностики и леч. Совр. методологические подходы к проведен, врач.-лётн. экспертизы». - М - 1996.- С.96-97.

25. О.В. Бессонов, О.Ю. Лисачёв, К.В. Кушнир. Новые возможности методов вычислительного анализа для уточнённой диагностики.//Элекгронная промышленность (медицинский выпуск).- 1996,- № 4.- С.83-84

26.0.В. Бессонов. Оценка состояния костных стенок околоносовых пазух с помощью компьютерной томографии.//Материалы VII Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов в журн. «Вестник рентгенологии и радиологию).- 1996,- №4.. С.124.

27. О.В. Бессонов, А.Ю. Васильев, А.Н. Гребенников. Способ ультразвуковой диагностики заболеваний придаточных пазух носа.//В сборнике тезисов докладов 5 Европейского семинара по авиац. медицине: «Актуальные вопросы медицинского обеспечения полётов, врачебно-лётной экспертизы и реабилитации лётного состава».- М.- 1996.- С.76-78.

28. О.В. Бессонов. Возможности обработки КТ-изображения в диагностике синуитов./ЛЗ сб. тезисов: «Новые информационные технологии в радиологии»,- М.- 1997.- С.12-13.

29. О.В. Бессонов. Возможности КТ-гистографии в уточнённой диагностике воспалительных заболеваний околоносовых пазух.//В сб.: Тезисы докладов научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы врачебно-лётной экспертизы».-М,-1997. - С.8-9.

30. О.В. Бессонов. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике острых и подострых синуитов.// В сб.: Тезисы докладов научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы врачебно-лётной экспертизы».- М.- 1997. -С.9-10.

31. О.В. Бессонов. Цветовая дешифровка в уточнённой диагностика синуитов./ЛЗ сб.: Тезисы докладов научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы врачебно-лётной экспертизы».- М.- 1997. - С. 10.