Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Разработка скрининга для выявления геморрагических датезов и железодефицитных анемий

На правах рукописи

Белова Ирина Ивановна

РАЗРАБОТКА СКРИНИНГА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДАТЕЗОВ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХАНЕМИЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14.00.29 — Гематология и переливание крови

Барнаул 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

заcлeженный работник Высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор Валерий Германович Лычёв

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Евгений Иванович Буевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Васильевич Фёдоров

кандидат медицинских наук, Дмитрий Николаевич Ерин

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия (г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Защита состоится «_27_» октября 2004г. в _10_час. на заседании

диссертационного совета Д 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: г. Барнаул, проспект Ленина, 40

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета по адресу: 656017, г. Барнаул,.ул. Папанинцев, 144.

Автореферат разослан 2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Г.А. Глазунова

2005-4 12968

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Важное место расстройств гемостаза в общей патологии человека определяется не только высокой частотой, разнообразием и потенциально очень высокой опасностью геморрагических и тромбогеморрагических заболеваний и синдромов, но еще и тем, что эти процессы являются существенным звеном патогенеза чрезвычайно большого числа других болезней (Баркаган З.С., 1988, 1999; Бокарев Й.М., 1998). Они сопутствуют травмам, осложняют хирургические вмешательства, лекарственную и трансфузионную терапию (Баркаган З.С., 1988; 1999). Несвоевременная диагностика геморрагических диатезов приводит больных к длительным, нередко изнуряющим кровотечениям на протяжении многих лет жизни, неоправданным оперативным вмешательствам, вызывающим тяжелые кровотечения при плановых операциях и в родах. Проблема геморрагических осложнений в центре внимания представителей различных медицинских специалистов: кардиологов и хирургов, офтальмологов и педиатров (Баркаган З.С., 1988; Белязо О.Е., 1995; Гербачевская А.И., 2000; Чазов Е.И., 1998).

Диагностический поиск в первую очередь должен быть направлен на выявление часто встречающихся форм. Из наследственных нарушений гемостаза наиболее часты тромбоцитопатии, гемофилия А, болезнь Виллебранда, гемофилия В, а из сосудистых видов патологии - телеангиэктазия. На долю этих нарушений гемостаза приходится более 99% всех генетически обусловленных коагулопатий (Баркаган З.С., 1988; Rodeghiero F., 1987). Среди приобретенных форм преобладают вторичные тромбоцитопении, тромбоцитопатии, ДВС-синдром, дефицит и ингибиция факторов протромбинового комплекса и геморрагический васкулит (Баркаган З.С., 1988; Бокарев И.Н., 1998; Буевич Е.И., 1985,1986).

j иос. нациснлльйм!

I БИБЛИОТЕКА I 1'

В большинстве случаев первые проявления наследственных геморрагических диатезов наблюдаются в детском возрасте и остаются нераспознанными. Своевременная диагностика и коррекция наследственных и приобретенных дефектов гемостаза может стать основным методом профилактики массивных кровотечений у лиц с мало - и моносимптомным течением геморрагических диатезов (Баркаган З.С., 1988; 1999).

Дефицит железа является не менее серьезной проблемой, поскольку он приводит к изменениям функций различных органов и систем (Алексеенко И.Ф., 2000; Козинец Г.И., 2004). Страдают, прежде всего, центральная нервная система, эндокринная, сердечно-сосудистая системы (Никитин Е.Н. и соавт., 1999).

Ранние симптомы железодефицита, обусловленные тканевой сидеропенией и гипоксией, как правило, не вызывают беспокойств со стороны больных железодефицитной анемией. Большинство пациентов считают себя практически здоровыми и не обращаются за медицинской помощью, хотя достоверное нарушение процессов эритропоэза и гемоглобинообразования выявлено уже при латентной стадии железодефицитной анемии (Никитин Е.Н. и соавт., 1999).

Нередко ГД и ЖДА объединены общим патогенезом, что послужило причиной разработки единой анкеты-опросника. Вопросам раннего выявления субклинических и латентно протекающих ГД и ЖДА посвящена настоящая работа, выполненная по основному плану НИР АРМУ и являющаяся фрагментом многочисленных исследований, проводимых в Алтайском государственном медицинском университете под руководством гл.-корр. РАМН, доктора мед. наук профессора З.С. Баркагана и зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии, доктора мед. наук, профессора В.Г. Лычева.

Цель работы: Разработать технологию раннего выявления основных видов геморрагических диатезов и железодефицитных анемий с помощью скрининговой системы диагностики этих заболеваний.

Задачи исследования

1. Разработать анкету-опросник для выявления лиц с основными видами ГД и ЖДА с риском их развития.

2. Разработать автоматизированную экспертную систему для обработки анкет-опросников.

3. Разработать технологию лабораторного скрининга для верификации вида геморрагического диатеза и железодефицитных анемий по результатам автоматизированной обработки анкет-опросников.

4. Провести скрининг по выявлению основных видов ГД и ЖДА в организованной городской микропопуляции по разработанной нами технологии.

5. Провести верификацию вида геморрагического диатеза и железодефицитной анемии, используя результаты автоматизированной компьютерной обработки анкет-опросников и лабораторных исследований.

Научная новизна

Разработана технология диагностического скрининга для массового обследования лиц, считающих себя практически здоровыми, на предмет выявления у них субклинических и латентно протекающих основных видов ГД и ЖДА.

Впервые выявлена истинная распространенность основных видов ГД и ЖДА у лиц городской микропопуляции. Это, в свою очередь, может служить научным обоснованием для организаторов здравоохранения при планировании развития соответствующих служб и подготовки медицинских кадров.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработан скрининг раннего выявления больных основными видами ГД и ЖДА среди лиц, считающих себя

практически здоровыми. Использование скрининговой системы диагностики ГД и ЖДА позволяет своевременно верифицировать и лечить нарушения гемостаза, снизить осложнения в хирургической, акушерской практике, планировать объем лабораторных и лекарственных средств. Респонденты, выделенные в группы риска по наличию ГД и ЖДА, подлежат дальнейшему диспансерному наблюдению.

При данной методологии значительная часть работы приходится на доврачебный этап (анкетирование, автоматизированная компьютерная обработка полученного материала, лабораторное тестирование). Миниэкспертная компьютерная система обработки анкет-опросников позволяет обследовать большие контингенты лиц.

Предложенный скрининг может быть использован для изучения частоты распространения основных видов ГД и ЖДА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный анкетно-компьютерный скрининг позволяет обследовать большие контингенты населения на предмет выявления у них основных видов ГД и ЖДА.

2. Долабораторные этапы скрининга позволяют выделить респондентов с различной степенью риска по наличию ГД и ЖДА.

3. Лабораторный этап верификации основных видов ГД и ЖДА целесообразно проводить у респондентов с высокими и средними уровнями риска.

Внедрение в практику

Предлагаемый скрининг раннего выявления больных основными видами ГД и ЖДА используется в работе МУЗ «Городская поликлиника №5», МУЗ «Городская больница №9». Материалы исследования используются в учебном

процессе (студенты, врачи-интерны, ординаторы) в Алтайском государственном медицинском университете.

Реализация и апробация результатов работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всесоюзном совещании "Совершенствование методов диагностики, лечения и диспансеризации больных гемофилией и болезнью Виллебранда" (г. Барнаул, 1991); на Всесоюзной конференции "Физиология и патология системы гемостаза" (г. Полтава, 1991); на III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (г. Киров, 1991); на 1-ой Международной конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека» (г. Тернополь, 1994); на III Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (г. С.Петербург, 1996).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 в зарубежной и 7 в местной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописи, иллюстрирована 22 таблицами и 5 рисунками. Список литературы включает 127 отечественных и 87 зарубежных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, и проанализирован автором.

Работа выполнена в лаборатории гемореологии и гемостаза кафедры госпитальной и поликлинической терапии Алтайского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, д.м.н., заслуженный работник Высшей школы РФ, проф. В.Г. Лычев) и в Алтайском гематологическом центре (научный руководитель - чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. З.С. Баркаган).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

В работе представлены результаты проведения массового скрининга у 1582 представителей городской микропопуляции, позволяющего выявлять больных основными видами ГД и ЖДА. Этапы эпидемиологического исследования включали: проведение анкетирования лиц городской микропопуляции, компьютерную обработку анкет-опросников с формированием групп риска по типам кровоточивости (Баркаган З.С., 1975, 1980, 1988) и железодефициту, выполнение лабораторных исследований во всех группах риска применительно к выявленному типу кровоточивости или железодефицитному состоянию.

Для определения лиц, подлежащих скринингу, использовали выборочный метод. Объем выборки был рассчитан по формуле:

Группы сравнения составили 76 больных с ранее установленным диагнозом и 100 здоровых человек.

Первоначально скрининг был опробован на больных с ранее установленным диагнозом: 8 больных с гемофилией А, 9-дизагрегационной тромбоцитопатией, 5 - болезнью Виллебранда, 1-болезнью Рандю-Ослера, 53 пациентов - с железодефицитной анемией. После компьютерной обработки анкет-опросников больные были распределены по типам кровоточивости (Баркаган З.С., 1975,1980, 1988) и отдельно выделена группа больных с риском по наличию железодефицита.

Все больные с ранее установленным диагнозом по результатам анкетирования были отнесены в группу высокого риска по наличию ГД или железодефицитного состояния. Лабораторные исследования подтвердили ранее установленные диагнозы у пациентов.

Здоровые лица контрольной группы после компьютерной обработки анкет-опросников не вошли ни в одну из групп риска по типам кровоточивости и

наличию железодефицита. При лабораторном обследовании лиц контрольной группы патологии системы гемостаза, а также изменений показателей гемоглобинового, транспортного и запасного фондов железа выявлено не было.

Таким образом, в результате апробации разработанного нами скрининга в группах сравнения были подтверждены раннее установленные диагнозы у больных, у здоровых лиц - патологии не выявлено.

Объем лабораторных исследований был определен применительно к каждому типу кровоточивости (Баркаган З.С. и соавт., 1999) и железодефицитному состоянию.

При наличии гематомного типа кровоточивости определяли следующие параметры: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen et al.; протромбиновое время по Quick; тромбиновое время по Biggs, Maktarlance; концентрация фибриногена хронометрическим методом по Клауссу.

При выявлении микроциркуляторного типа кровоточивости набор лабораторных тестов включал: подсчет количества тромбоцитов с помощью автоматического счетчика крови; определение . спонтанной агрегации тромбоцитов крови, стабилизированной цитратом натрия; определение показателей гемолизат-агрегационного теста; определение индуцированной агрегации с АДФ (5,0 мкмоль) на лазерном анализаторе «Биола», ристомицином (конечная концентрация - 0,7 мг/мл).

При смешанном типе кровоточивости определяли одновременно оба набора исследований, а также: фактор Виллебранда по H.J. Weis et al. на формализованных тромбоцитах в модификации О.А. Цигулевой; эхитоксовый тест с ядом многочешуйчатой эфы (Echis multisquamatus) по Л.П. Цывкиной; анцистродоновый тест с ядом щитомордника обыкновенного (Agkistrodon halyshalys) по Л.П. Цывкиной.

В процессе лабораторного исследования набор тестов у больных с выявленными лабораторными нарушениями гемостаза расширялся для уточнения конкретной патологии (Баркаган З.С. и соавт., 1999): дифференциальная

диагностика дефицита факторов VIII, IX и XI; определение активности ингибитора фактора VIII по Kasper; определение дефицита факторов VIII и IX.

При выявлении васкулитно - пурпурного и ангиоматозного типов, респонденты осматривались врачом без предварительного лабораторного обследования. После консультации врача при необходимости проводилось лабораторное дообследование с уточнением характера нарушений в системе гемостаза по одной из вышеуказанных схем.

Исследуемые параметры диагностики ЖДС и ЖДА включали в себя: 1) подсчет количества эритроцитов в крови и эритроцитарных индексов с помощью автоматического счетчика; 2) определение показателей гемоглобинового, транспортного (СЖ, ОЖСС) и запасного (ферритин) фондов железа.

Полученные результаты скрининга обрабатывали на компьютере IBM PC с помощью стандартных программ для статистического анализа.

В процессе анализа экспериментальных данных оценивалась достоверность различий средних и относительных показателей между двумя выборками по критерию Стъюдента, проводился корреляционный анализ параметров, в некоторых случаях (при сопоставлении двух различных групп наблюдения) для расчета достоверности различий использовали непараметрический метод статистической обработки результатов исследования по Колмогорову-Смирнова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработка анкет-опросников и их компьютерная обработка

Анкета - опросник для выявления основных видов ГД, ЖДС и ЖДА разработана профессором В. Г. Лычевым. Перечень клинических симптомов кровоточивости, железодефицитного состояния и причин хронических кровопотерь был составлен на основе опыта ведущих специалистов -гематологов: профессора З.С. Баркагана и профессора В.Г. Лычева, а также данных литературы (Баркаган З.С, 1988; Воробьев А.И.,1985; Идельсон Л.И.,

ю

1981). Анализ результатов анкетирования у группы больных с заранее известным диагнозом подтвердил правильность отобранных вопросов анкеты-опросника и их экспертной оценки.

Анкета-опросник состоит из двух частей: паспортной и основной. Паспортная часть включает обычные графы, основная — перечень специальных вопросов, которые позволяют установить тип кровоточивости, выйти на синдромальный уровень диагностики основных видов ГД а также выявить клинические признаки железодефицитного состояния и причины хронических кровопотерь.

Каждый респондент тратил на заполнение анкеты-опросника не более 10 минут. Затруднений в ответах на вопросы не было. Все анкеты - опросники были заполнены правильно, что позволило провести их компьютерную обработку.

Программа для обработки анкет-опросников разработана профессором В.Г. Лычевым, Ю.А. Фоминым, в основу последней положены правила взвешенных свидетельств с уточнением мер доверия в соответствии с уравнением Шортлиффа: М=М^М2х(1-М]), мера доверия устанавливалась экспертным путем в интервале от 0 до 1. Заключение о вероятности наличия того или иного типа кровоточивости и железодефицитного состояния строилось на основании суммарной оценки, включающей все указанные клинические симптомы в анкете-опроснике.

Анкета - опросник учитывает один из трех вариантов ответов: «Да», «Нет», «Не знаю». При этом осуществлялась количественная оценка степени риска в отношении наличия ГД или ЖДА.

Для каждого типа кровоточивости и железодефицитной анемии рассчитывались коэффициенты Р или С (Р - свидетельства «ЗА», С -свидетельства «ПРОТИВ»)

Если К > 0, то выражение имеет вид:

р^рпм+ка-р^.лоо).

Если К < 0, то значение С„ рассчитывали следующим образом:

По каждому ответу для определенного типа кровоточивости и железодефицитного состояния коэффициенты Р и С суммировались соответственно. Результат (в %) получали по формуле Т = Робщ.-Собщ. по каждому типу кровоточивости или железодефицитному состоянию у респондента.

После компьютерной обработки анкет-опросников были выделены пять групп респондентов по типам кровоточивости (Баркаган З.С., 1975, 1980, 1988) и отдельно группа с признаками ЖДС.

На основании опроса, компьютерной обработки полученных данных и лабораторных исследований респондентов с ранее известным диагнозом были выделены количественные критерии формирования групп риска: 80% - 100% высокий уровень риска, 60-79% - средний, 40-59% - низкий и менее 40% -практическое отсутствие риска.

Надежность анкеты-опросника по результатам исследований была оценена двумя методами: чувствительностью и специфичностью. Чувствительность вопросов анкеты-опросника, позволяющая установить тип кровоточивости у респондентов с клиническими признаками основных видов ГД, равна 59% (95% ДИ от 40% до 78%), специфичность составила 79% (95% ДИ от 79% до 95%), соответственно чувствительность вопросов для железодефицита равна 89% (95% ДИ от 84% до 94%) и специфичность - 64% (95% ДИ от 59% до 69%).

Анализ результатов апробации скрининга у респондентов с риском по наличию ГД

После компьютерной обработки анкет-опросников представителей городской микропопуляции 563 респондента (35,6% от общего числа) были выделены в группы риска по наличию основных видов ГД, 904 респондента (57,1% от общего числа) отнесены к группе риска по наличию железодефицита, 115 респондентов (7,3% от общего числа) не вошли ни в одну из групп риска.

Количество мужчин и женщин, выделенных в группы риска по наличию ГД, существенно не отличались. В данном случае непараметрический критерий Колмагорова- Смирнова равен 1,5, то есть л,2 < X20,05.

Результаты распределения лиц по типам кровоточивости с риском по наличию ГД представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение респондентов по типам кровоточивости в зависимости от уровня риска по наличию ГД (на 100 респондентов).

! Тип Высокий риск Средний риск Низкий риск

кровоточивости (п=156) (п=222) (п=185)

Абс. Р±т Абс. Р±т Абс. Р±т

кол- кол- кол-

во во во

Гематомный 3 1,9±1,1* 5 2,3±0,7* - -

Микроциркуля- 63 40,4±3,9* 71 32,0±3,1* 67 36,5±3,5*

торный

Смешанный 57 36,5±3,9' 78 35,1±3,2' 70 37,8±3,6'

Васку литно- 27 17,3±3,0" 43 19,4±2,7*' 44 23,8±3,1

пурпурный

Ангиоматозный 6 3,8±1,5 25 11,3±2Д* 4 2,2±1,Г

* - Р < 0,001;' - Р < 0,001 отличие достоверно внутри групп

Как видно из таблицы, респонденты с микроциркуляторным и смешанным типами кровоточивости достоверно преобладают (р < 0,001) во всех группах риска. Выраженной связи (г = 0.55) между полом и распределением по типам кровоточивости у респондентов выявлено не было (рис. 1).

Мужчины

Женщины

Рис. 1. Структура типов кровоточивости с учетом пола респондентов.

- гематомный, - петехиально-пятнистый, - смешанный, Ш| - васкулитно-пурпурный, [3 - ангиоматозный

Симптомы кровоточивости были выявлены у 132 мужчин (30,4%) и 431 женщины (37,5%), средний возраст мужчин составил 34,6 лет, женщин - 42,6 лет.

При анализе анкет-опросников респондентов, отнесенных к гематомному типу кровоточивости, преобладали обширные, болезненные, напряженные кровоизлияния - у 7 респондентов (87,5%), 5 из 8 респондентов (62,5%) указали на наследственность и носовые кровотечения, не связанные с травмой, кровотечения после удаления зуба - 3 респондентов (37,5%). Полученные данные о частоте разных видов геморрагий при гематомном типе кровоточивости соответствуют литературным данным (Баркаган З.С., 1988). При петехиально-пятнистом типе кровоточивости респонденты отмечали чаще мелкие кровоизлияния - 128 человек (63,7%), носовые кровотечения - 155 респондентов (77,1%), кровотечения свыше 10 минут после мелких порезов - 99 респондентов (49,2%), 57 женщин (39,6%) отметили геморрагии длительностью 5 и более дней. При смешанном типе кровоточивости выявлены обширные, болезненные, напряженные кровоизлияния - у 10 респондентов (8,8%), мелкие кровоизлияния -64 респондентов (56,1%), носовые кровотечения - 73 респондентов (64,0%), кровотечения после удаления зуба - 47 респондентов (41,2%), кровотечения свыше 10 минут после мелких порезов - 33 респондентов (29,9%), при

васкулитно-пурпурном типе кровоточивости респонденты указывали на наличие мелкоточечной красной сыпи, оставляющей после себя пигментацию - 161 человек (78,5%), а также на сочетание периода высыпаний с болями в животе, припухлостью с) ставов и др. - 119 респондентов (58,0%), при ангиоматозном типе - мелкие кровоизлияния отмечены у 7 респондентов (20,0%), носовые кровотечения - 24 респондентов (68,6%), кровотечения свыше 10 минут после мелких порезов - 12 респондентов (34,3%), кровотечения после удаления зуба - 9 респондентов (25,7%). Данных по распространенности симптомов кровоточивости при микроциркуляторном, смешанном, васкулитно-пурпурном, ангиоматозном типах кровоточивости в доступной нам литературе не найдено.

Меноррагии более 5 дней являются общими симптомами у женщин, выделенных в группы риска по наличию ГД; увеличение длительности менструации 38 женщин (8,8%) связывают с введением ВМС, 118 женщин (27,4%) указывают на постоянный характер обильных и длительных менструаций.

Было обследовано 126 респондентов (80,8%) с высоким риском по наличию ГД, из них у 28 респондентов (22,2%) выявлена и верифицирована следующая патология: у 8 больных - БВ, у 18 - дизагрегационные тромбоцитопатии, у 1пациенки - аутоиммунная тромбоцитопения, у 1 больной - геморрагический васкулит.

Со средним уровнем риска выборочно было обследовано 45 респондентов (20,3%), с низким - 19 респондентов (10,2%). Ни у одного из них патологии системы гемостаза не выявлено.

Все респонденты (5-женщин,3-мужчин) с верифицированной БВ по результатам компьютерной обработки анкет-опросников были отнесены к смешанному типу кровоточивости. Чаще других симптомов кровоточивости пациенты с БВ отмечали носовые кровотечения: у 7 больных (87,5%), кровотечения после экстракции зуба - у 5 больных (62,5%). На наследственный характер кровоточивости указали 6 респондентов (75%). Кровоизлияния были выявлены у 7 больных БВ (87,5%), при этом петехии отметили 5 человек (62,5%), гематомы - 2 респондента (25%).

Результаты лабораторных исследований респондентов с верифицированной БВ представлены в таблице 2.

Таблица 2

Средние показатели нарушений системы гемостаза у больных с БB

Параметры М±ш Контроль ! р;

(п=8) 1 (п=40)

АПТВ, с 1 47,8±1,1 42,5±0,5 1 <0,001

| Протромбиновое время, с 13,6±0,5 14,3±0,1 ! >0,05

| Тромбиновое время, с 15,6±0,4 15±0,5 >0,05

Эхитоксовое время, с 28,6±0,5 29,5±1,1 >0,05

Анцистродоновое время, с 27,2±0,7 29,5±1,1 <0,05

Фактор VIII, % 80,2±2,4 85±3,5 >0,05

Фактор Виллебранда, % 75±1,9 102,9±1,5 <0,001

Количество тромбоцитов крови хКЛ'л 198,4±7,0 232,1±3,7 <0,001

Спонтанная агрегация тромбоцитов, % 13,4±0,7 12±1,4 >0,05

Стимулированная агрегация тромбоцитов 94,2±3,4 98,8±1,2 >0,05

0,5 цмАДФ, %

Стимулированная агрегация тромбоцитов 61,8±3,3 80,1±4,3 <0,001

0,5 мг/мл ристомицина, %

Примечание: Рк— достоверность различий в сравнении контролем

У всех респондентов отмечено снижение фактора Виллебранда (фВ), у 2 респондентов (25,0%) снижен фактор VIII, у 6 больных (75%) - ослабление ристомицин - агглютинации при нормальной реакции на АДФ. Таким образом, по выраженности клинических проявлений и результатам лабораторных исследований согласно пересмотренной классификации Sadler J.E. (1994) все респонденты с БВ отнесены к I типу.

Дизагрегационные тромбоцитопатии диагностированы у 18 респондентов, из них у 17 женщин и 1 мужчины, и по результатам компьютерной обработки

анкет-опросников были отнесены к петехиально-пятнистому тип\ кровоточивости. В анкетах-опросниках все респонденты указали на появление петехий на коже, 12 респондентов (66,7%) - на повторяющиеся носовые кровотечения, 1 мужчина (5,5%) - кровотечение после экстракции 3тоа, все женщины отметили более 5 дней обильные менструации. Результаты лабораторных исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3

Средние показатели нарушений системы гемостаза у больных с дизагрегационными тромбоцитопатиями

При лабораторном обследовании данной группы респондентов было выявлено ослабление агрегации с АДФ при нормальной ристомицин -агглютинации, снижение показателей гемолизат - агрегационного теста, что указывает на дисфункцию тромбоцитов.

Таким образом, разработанная нами система первичного скрининга позволяет провести быстро и эффективно выявление больных с основными видами ГД. Категория верифицированных больных (БВ, тромбоцитопатии и -пении, геморрагический васкулит) подтверждает адекватность выбранного лабораторного скрининга. В силу простоты и доступности предлагаемая методика может быть применена в амбулаторно-поликлиническом звене для верификации скрытых, мало - и моносимптомных форм ГД у пациентов, обратившихся к врачу с клиническими проявлениями кровоточивости, позволяет проводить лечебно-

профилактические мероприятия, предупреждающие значительные, нередко опасные для здоровья и жизни, кровоизлияния и кровотечения.

Верификация признаков железодефицита, выявленных при проведении скрининга

После анализа анкет-опросников 169 мужчин (38,9%), средний возраст 46,2 лет и 735 женщин (64,0%), средний возраст 34,6 лет с сидеропеническими симптомами, последние были распределены в группы в зависимости от уровня риска по наличию железодефицита.

Таблица 4

Частота выявления клинических симптомов железодефицита у респондентов (на 100 респондентов)

Частота признака

Симптомы Мужчины Женщины

Абс. кол-во Р±т Абс. кол-во Р + т

Ломкость и выпадение волос 144 85,2±2,6 668 90,9+1,1

Ломкость ногтей 119 70,4±4,2 668 90,9+1,1

Изменение вкуса 131 77,5±3,6 566 77,0+1,8

Пристрастие к необычным запахам 116 68,6±4,6 216 29,4+3,1

Отказ от мясной пищи 29 17,2±7,0 27 3,7+3,6

Как видно из таблицы, частота выявления сидеропенических симптомов у мужчин и женщин не отличается существенно, непараметрический критерий Колмогорова-Смирнова равен 1,6, то есть к2 1,6<1,84(Я.2<Х20,05).

Мужчины отмечали чаще следующие причины хронических кровопотерь: 34 респондента (20,1%) - геморроидальные кровотечения, 33 респондента (19,5%) -носовые кровотечения. У женщин на первом месте была выявлена

гиперполименорея - у 354 респонденток (48,2%), на носовые кровотечения указали 91 (12,4%) и на геморроидальные кровотечения - 98 респонденток (13,3%).

До проведения опросного анкетирования обращались к врачу по поводу сидеропенических симптомов 119 женщин (16,2%) и 22 мужчин (13,0%). У 30 респондентов из них уже был ранее верифицирован диагноз железодефииитной анемии.

Результаты лабораторных исследований респондентов с разными уровнями риска по наличию ЖДС

Лабораторное обследование проводили респондентам из разных групп риска по наличию железодефицита.

Критериями латентного железодефицита считали снижение СЖ менее 12,5 мкмоль/л, повышение ОЖСС крови более 64,4 мкмоль/л, латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС) крови более 50,0 мкмоль/л при уровне гемоглобина в крови не ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин (ВОЗД973; Петров В.Н., 1982).

Мы обследовали 450 респондентов (49,8% от общего числа лиц с риском по наличию Ж ДА) с клиническими сидеропеническими симптомами. У 137 респондентов (30,4% от общего числа обследуемых) выявлено снижение показателей уровня гемоглобина, у 228 обследованных лиц (50,7%) - изменение эритроцитарных индексов, увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) - у 194 респондентов (43,1%), уменьшение сывороточного железа (СЖ) - 205 респондентов (45,6%), ферритина - 348 респондентов (77,3%), у 17 опрошенных (3,8%) - уменьшение содержания эритроцитов, у 41 человека (9,1%) лабораторных изменений не было найдено при наличии клинических симптомов железодефицита.

Изолированное уменьшение МСУ ЯВС верифицировано у 29 респондентов (23,2%) в группе со средним уровнем риска, у 24 человек (15,2%) - с высоким

уровнем риска. Изменение двух эритроцитарных индексов было отмечено у 83 респондентов (66,4%) в группе со средним уровнем риска, у 128 лиц (81%) - с высоким уровнем риска. Изменение трех показателей выявлено у 46 респондентов (36,8%) и 106 обследованных (67,1%) в группах соответственно.

Наши исследования показали, что изменения эритрометрических показателей более характерны для респондентов с железодефицитной анемией. Непараметрический критерий Колмогорова - Смирнова равен 1,1,то есть X,2 < У.2 Изменения эритрометрических параметров, которые имеют место у респондентов с железодефицитом, случайны и не имеют диагностического значения.

В группе с низким уровнем риска выборочно было обследовано 30 человек (33,3% от общего лиц с низким уровнем риска). Ни у одного из них изменений параметров эритроцитов, снижения уровня гемоглобина, изменений показателей обмена железа не было выявлено.

Среди лиц со средним уровнем риска по наличию железодефицита обследовали 125 респондентов (59% от общего числа лиц со средним риском). Железодефицитная анемия не была верифицирована ни у одного из них, у 114 респондентов (91,2%) выявлены ЖДС, у 11 человек (8,8%) изменений лабораторных показателей гемоглобинового и транспортного железа не обнаружены.

В группе с высоким уровнем риска по наличию железодефицита были обследованы 295 (49% от общего числа лиц с высоким уровнем риска) человек, из них у 158 респондентов (53,6%) верифицированы ЖДС, у 137 лиц (46,4%) диагностированы ЖДА.

Результаты лабораторных исследований гемоглобина, эритрометрических показателей и транспортного фонда железа у респондентов с риском по наличию ЖДС предстаачены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты лабораторных исследований респондентов со средним и высоким уровнями риска по наличию ЖДС

Показатели Пол (мужчин 11=23, женщин №* 102) +8Б

Количество эритроцитов, х1012/л м 4,9±0,1 0,5

ж 3,9+0,06 0,6

Гематокрит, % м 42,1±0,3 1,7

ж 36,7+0,08 0,8

м 146,1+1,4 6,7

Гемоглобин, г/л ж 127,3+0,4 4,1

МСУ, фл м 69,3+0,9 4,2

ж 72,1+0,3 3,3

МСН,пг м ' 23,2+0,8 4,0

ж 27,7+0,3 2,8

МСНС, г/л м 318+3,0 14,3

ж 322,2+1,2 12,1

м 12,7+0,4 2,1

ж 12,5+0,2 1,9

Сывороточное железо, мкмоль/л м 9,6+0,3 1,2

ж 8,2+0,2 1,9

Общая железосвязывающая

способность сыворотки, м 78,4+4,1 8,9

мкмоль/л ж 82,1+1,7 11,2

Латентная железосвязывающая

способность сыворотки, м 71,3+1,1 5,4

мкмоль/л ж 70,1+0,5 4,9

Сывороточный ферритин определяли наряду с другими показателями обмена железа (СЖ, ОЖСС) у респондентов со средним уровнем риска по

наличию железодефицита. Достоверным снижением запасов принято считать его уровень ниже 12 мкг/л. Мы использовали иммунноферментный анализ определения ферритина в сыворотке крови, учет результата осуществляли с помощью иммунноферментного анализатора типа COBAS CORE.

Рис. 3. Сравнительная характеристика изменений показателей транспортного и запасного фондов железа.

Уменьшение ферритина в плазме крови выявлено почти в 2 раза чаще у респондентов с риском по наличию железодефицита, чем изменения параметров

сж,ожсс.

Распространенность ЖДА у респондентов с высоким уровнем риска по железодефициту

По результатам наших исследований ЖДА встречаются у 4,6% мужчин (20 чел. из 434) и 10,2% женщин (117 чел. из 1148). Анализ частоты ЖДА в зависимости от возраста показал, что у женщин наиболее уязвимым является период от 31 до 50 лет. Железодефицитная анемия в этом возрасте встречается у 12,1 - 19,3% женщин, тогда как в третьем и шестом десятилетиях 4,8% и 9,5% соответственно. У мужчин частота ЖДА увеличивается с годами. Так, в возрасте 31-40 лет железодефицитная анемия встречается у 1,8% мужчин, в следующем десятилетии верифицируется у 6,9%, а в 51-60 лет составляет 12,8%. В возрасте 17-50 лет женщин, больных ЖДА, в 10,7 раз больше, чем мужчин; в старшей

р<0,001

ОЖСС

СЖ

Ферритин

возрастной группе 51-60 лет это соотношение значительно уменьшилось и составило 1,9 раз.

Тяжесть ЖДА среди мужчин во всех случаях была легкой степени, у женщин ЖДА выявлены легкой степени у 96,2%, средней степени у 3,8%.

Для уточнения причин развития железодефицитной анемии респондентам с уже установленным диагнозом было проведено клиническое и инструментальное обследование (эндоскопическое, рентгенологическое исследование верхних и нижних отделов пищеварительного тракта, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, исследование кала на скрытую кровь). Все женщины с патологическими менструациями были проконсультированы гинекологом.

Нами были установлены причины хронических кровопотерь у 78 женщин (66,7%) с верифицированной железодефицитной анемией и у 13 мужчин (65%). Наиболее частым источником кровопотерь у женщин были патологические менструации. Маточные кровотечения выявлены у 51 женщины (43,6%), обусловлены нарушениями менструального цикла, наличием миоматозных узлов, БВ. Надо отметить, что установление диагноза БВ у больной с железодефицитной анемией подтверждает актуальность разработки единой анкеты-опросника для выявления лиц с основными видами ГД и ЖДА.

Кровопотери из желудочно-кишечного тракта были выявлены у 13 мужчин (65%) и у 27 женщин (23,1%). Установленная нами структура хронических кровопотерь соответствует литературным данным (Дворецкий ЛИ., 1998; Сантош-Кумар К. и соавт.,2001).

Таким образом, полученные нами данные по распространению основных видов ГД и ЖДА позволяют сделать вывод, что применение анкет-опросников для отбора групп населения повышенного риска позволяет значительно упростить эпидемиологические исследования; в то время как лабораторные методы диагностики при этом используются только для подтверждения подозрения о наличии выше указанных заболеваний. Сведения обо всех выявленных больных должны быть переданы в лечебно-профилактические учреждения, либо храниться

в компьютерном архиве (банк информации), откуда можно получить в любое время интересующую врача информацию.

Необходимо отметить, что при использовании данной методологии значительная часть работы приходится на доврачебный этап скрининга (анкетирование, автоматизированная компьютерная обработка полученного материала, лабораторная верификация) - это становится особенно важным при проведении массовых медицинских исследований.

ВЫВОДЫ

1. Разработана анкета-опросник для выявления лиц с различной степенью риска основных видов ГД и ЖДА, которая позволяет уже на начальных этапах выйти на синдромальный уровень диагностики, установить тип кровоточивости и наличие признаков железодефицитного состояния, что существенно облегчает дальнейшие этапы диагностического скрининга.

2. Разработанная компьютерная миниэкспертная система для обработки анкет-опросников повышает оперативность и надёжность обработки полученных данных, а также позволяет формировать и пополнять базу архива обследованных пациентов.

3. Разработаны оптимальные варианты перехода к лабораторному этапу скрининга в зависимости от типа кровоточивости и наличия железодефицитного состояния, что позволяет верифицировать нозологическую форму геморрагического диатеза и железодефицитную анемию.

4. Вявлено, что частота ГД в городской популяции у взрослых составляет 177 на 10000 населения, при этом дизагрегационные тромбоцитопатии встречаются с частотой ПО на 10000 респондентов, БВ - 50 на 10000 лиц, аутоиммунные тромбоцитопении и геморрагический васкулит по 6 на 10000 респондентов.

5. ЖДС и ЖДА диагностированы у респондентов с высокими и средними уровнями риска. Частота распространения ЖДС и ЖДА зависит также от возраста респондентов. Проведённая апробация предлагаемого скрининга показала его достаточно высокую эффективность при выявлении ЖДС и ЖДА \ лиц, считающих себя практически здоровыми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Система выявления лиц с ГД и ЖДА может быть широко использована на всех этапах практического здравоохранения от ЛПУ первичного звена здравоохранения до крупных многопрофильных лечебно - диагностических ЛПУ, что позволяет повысить качество диагностики, диспансеризации и своевременного лечения у данного контингента больных.

2. Разработанный скрининг позволяет выявлять истинную распространенность, что, в свою очередь, может служить основанием для планирования соответствующих медицинских служб здравоохранения региона на научно обоснованных данных.

3. Миниэкспертная компьютерная система обработки данных позволяет значительно повысить эффективность проведения скрининга при наличии больших контингентов боследованных лиц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Массовый автоматизированный скрининг для выявления больных геморрагическими диатезами: разработка и апробация. В кн. Совершенствование методов диагностики, лечения и диспансеризации больных гемофилией и болезнью Виллебранда. Материалы Всесоюзного совещания. Барнаул, 1991,С25-27 (Соавт,: В.ГЛычев, Е.И.Буевич,).

2. Разработка скрининговой системы для массового выявления геморрагических диатезов. В кн.: III Всесоюзный съезд гематологов и

трансфузиологов. Тез. Докл. Киров, 1991, т.З, С.586. (Соавт.: В.Г.Лычев, Е.И.Буевич, Т.С.Вольпе)

3. Метод массового автоматизированного скрининга для выявления больных геморрагическими диатезами. Тез. Докл. Всесоюзной конференции «Физиология и патология системы гемостаза», Полтава, 1991,С (Соавт.:

B.Г.Лычев).

4. Метод массового автоматизированного скрининга для выявления больных геморрагическими диатезами. Материалы 1-ой Международной конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека. Тернополь, 1994, С. 128. (Соавт.: В.Г.Лычев, Е.И-Буевич, Ю.АФомин).

5. Метод массового автоматизированного скрининга геморрагических диатезов и анемий. Тез. Докл. III Всероссийского съезда гематологов и трансфузиологов. С.-Петербург, 1996, Сб. (Соавт.: В.Г.Лычев).

6. Эпидемиология геморрагических диатезов и анемий, с использованием разработанного скрининга в городской популяции. В сб.: Актуальные проблемы клинической медицины, Барнаул, 2000, С.91-93. (Соавт.: В.Г.Лычев).

7. Методика выявления геморрагических диатезов и анемий у лиц городской популяции. В сб.: Сборнике работ, посвященном 30-летию муниципальной Г/б №12, Барнаул, 2001, С.28 .

8. Распространенность железодефицитных анемий у лиц городской популяции.В сб.: Актуальные проблемы научной и практической медицины, Барнаул,2002,С.73-75 (Соавт.: В.Г. Лычев).

9. Железодефицитные анемии - ведущий синдром скрытых кровотечений. В сб.: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, Барнаул,2003,

C. 156-159 (Соавт.: В.Г.Лычев).

Подписано в печать 23.09.2004. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Объём 1 уч.-изд. лист. Тираж 100 экз. Заказ 3173.

Отпечатано в издательском отделе КГУП "Газета "Алтайская правда", Тел.23-52-17.

»117953

РНБ Русский фонд

2005-4 12968