Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Характеристика, диагностика и коррекция нарушений системы гемостаза у больных с диспластическим сколиозом

РГО од

МИНИСТЕРСТВО^ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Алтайский медицинский институт

Па правах рукописи КАЛАШНИКОВА Елена Владимировна

ХАРАКТЕРИСТИКА, ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ

14.00. 29. — гематология и переливание крови 14.00. 22. — ортопедия и травматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

«Анти-СПИД» Барнаул — 1993

- -х

\

Работа выполнена в Алтайском государственном -медицинском институте

Научный руководитель — заслуженный деятель науки Российской Федерации, член-корр. РАМН, д. м. п., профессор 3. С. Баркаган.

Официальные оппоненты: д. м. н Л. 15. Федоров

1.'. .м. н. В. II. Устышцев.

Ведущее учре;кденне: Новосибирский ШШ ортопедии, травматологии

Защита диссертации состоится 20 января 199-1 г. и__^Л/__

час. на заседании специализированного совета К. 084. 25. 01. при Алтайском государственном медицинском институте по адресу: 056099, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться н библиотеке Алтайского государственного медицинского института. Адрес библиотеки: 050017, г. Барнаул, ул. Панашитцем, 111

Автореферат разослан » "Ж г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

к. п. ВУКТШЧ

Актуальность проблемы. Связь некоторых видов мезенхи-мальных дисплазий с нарушениями гемостаза и развитием геморрагического синдрома давно уже обращает на себя внимание клиницистов (В. М. Юрлов, 1976-1980; В. А. Германов, 1979; 3. С. Баркаган, 1980-1988; Н. А. Ильина, И. А. Нарычева, 1983; Д. Н. Бочкова, 1985; Jsipouras et al, 1986; Gamba, 1986; Steinmann et al., 1989; Sperry, 1989 и др.). Так, известна кровоточивость при гиперэластозах, гипермобильном синдроме, врожденных пороках сердца, синдромах Элерса-Данло, Марфана и др., причем установлено, что при этих видах патологии кровоточивость обусловлена не только нарушением структуры и функции сосудистой стенки, но и патологией тромбоцитов и рядом коагуляцион-ных нарушений (В. М. Юрлов, 1976-1980; В. А. Германов, 1979; 3. С. Баркаган, 1980-1988; А. Н. Панов и соавт., 1989; Г. А. Суханова, 1993; Ashok, 1984; Eudo et al., 1984; Scambler, Williamson, 1985; Hassan et al., 1988 и др.).

Систематические исследования, выполненные в нашей клинике, показали, что нарушения в разных звеньях системы гемостаза при мезенхимальных дисплазлях часты и закономерны (3. С. Баркаган, 1980-1990; Г. А. Суханова, 19901993; Г. А. Суханова, Е. В. Калашникова, 1991 и др.). В связи с этим в руководствах по гематологии (1985) и патологии системы гемостаза ( 1988) была выделена самостоятельная группа геморрагических диатезов, обозначенная как "геморрагические мезенхимальные дисплазии" (3. С. Баркаган). Тем не менее, в гемостазиологическом плане многие формы этой патологии, в том числе диспластический сколиоз (ДС), остаются мало изученными, хотя у больных с этой диспла-зией четко выявляется наклонность к кровоточивости (Г. А. Суханова, 1993; Е. В. Калашникова и соавт., 1993), а оперативные вмешательства часто сопровождаются значительной кровопотерей (Р. Э. Райе, 1980; В. Я. Фищенко, 1980; А. И. Казьмин и соавт., 1981; С. Д. Шевченко, 1983; Я. Л. Цивьян, 1987; Harrington, 1976; Uden et al; 19791982; Hansen et al, 1987; Phillips, Hensinger, 1988 и др.).

С другой стороны, у этих больных после операций велика угроза развития тромбозов и эмболий (О. А. Короленко, 1976; А. И. Аракчеев, 1980; Л.Г. Коляденко и соавт., 1983, 1984; С. Пранай, 1992; Hardaway, 1970; Leyvras et al., 1983; Collins et al., 1988; Samama et al., 1993 и др.).

Между тем, состояние системы гемостаза при ДС на современном методическом уровне остается почти совершенно не изученным. В частности, в литературе нет данных, содержащих развернутую оценку состояния тромбоцитарного гемостаза, уровня фактора Виллебранда и фактора УШ, динамике полимеризации фибрин-мономеров, содержания в плазме и сыворотке растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и продуктов фибринолиза при ДС. Это тем более важно, что при других мезенхимальных дисплазиях, как показали исследования нашей кафедры и некоторых других авторов,- именно в этих звеньях системы гемостаза нарушения наиболее часты и значимы.

Цель и задачи исследования

Целью нашей работы явилось определение частоты, выраженности, характера кровоточивости и нарушений в системе гемостаза при ДС, выявление связи с этими нарушениями спонтанных и послеоперационных геморрагии, разработка методов диагностики и коррекции указанных сдвигов в предоперационном периоде и при хирургических вмешательствах.

В соответствии с этой целью ставились следующие задачи:

1. Изучить частоту геморрагических проявлений при ДС и их связь с нарушениями в разных звеньях системы гемостаза.

2. Определить характер и клиническое значение нарушений гемостаза при разных видах и степени выраженности сколиотической болезни, выявить наиболее типичные и значимые варианты этих нарушений.

3. Разработать комплексную методику выявления наиболее значимых нарушений гемостаза при ДС и способы контроля за эффективностью лечения больных.

4. Наметить основные пути дифференцированной коррекции нарушений системы гемостаза у больных ДС во время операции и в послеоперационном периоде с учетом преобладающих сдвигов в системе гемостаза.

Работа выполнена по основному плану научных работ Алтайского медицинского института по тематической карте № 146-07, в соответствии с утвержденным Комитетом по на-

уке и технике при Совете Министров Российской Федерации планом приоритетных научных работ по программе 0.69.05., раздел 02.01.Д.

Научная новизна. Впервые проведено развернутое комплексное изучение геморрагических проявлений, состояния тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у большой группы больных с ДС, определена высокая частота при этом заболевании нарушений агрегационной функции тромбоцитов, снижения активности фактора Виллебранда и фактора УШ, замедления полимеризации фибрин-мономеров. При этом у значительной части больных выявлены комплексные нарушения в указанных звеньях системы. Показано, что с указанными нарушениями связана спонтанная кровоточивость у больных с ДС, и что в скрытой форме они имеются и в случаях отсутствия геморрагического синдрома. Установлено, что при различной степени тяжести ДС выявляются однотипные нарушения в системе гемостаза. Впервые при ДС проведено изучение неферментного этапа свертывания крови - полимеризации фибрин-мономеров - и установлена высокая частота нарушения этого процесса.

Практическое значение работы. Установлена высокая частота геморрагического синдрома и нарушений тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных ДС. Отобраны лабораторные тесты, позволяющие диагностировать эти формы патологии и осуществлять контроль за эффективностью их коррекции. Разработаны способы прогнозирования и дифференцированной коррекции сдвигов системы гемостаза у больных с ДС во время операции и в послеоперационном периоде.

Установлено, что у больных с ДС нередко имеются скрытые (субклинические) нарушения в системе гемостаза, что позволяет относить больных с этой патологией к группе риска по кровоточивости и рекомендовать проведение у них направленного исследования для выявления и коррекции этих нарушений. Установлена наибольшая зависимость величины кровопотери прп хирургических вмешательствах на позвоночнике от дефицита фактора Виллебранда (фактора УШ:С, нарушения полимеризации фибрин-мономеров и сочетании этих нарушений. Тогда как сдвиги тромбоцитарного гемостаза, определяющие спонтанную кровоточивость, мало влияют на операционную кровопотерю. На этом основании предложена методика купирования повышенной кровопотери при хирургическом лечении больных путем замещенной фактора Виллебранда/фактора УШ:С (свежезамороженная плазма, криопреципитат).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Алтайского гематологического и зонального гемофилического центра (г.Барнаул), городского детского ортопедо-травматологического отделения (г. Барнаулгородского консультативно-лечебного кабинета для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (г. Барнаул). Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедии и травматологии Алтайского медицинского института.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях краевого научного общества ортопедов и травматологов (Барнаул, 1991), на объединенной конференции научных обществ терапевтов и травматологов (Барнаул, 1992), на конференции врачей МСЧ БШЗ (Барнаул, 1992), на VI съезде ортопедов и травматологов СНГ (Ярославль, 1993). По материалам работы составлены методические рекомендации, утвержденные комитетом здравоохранения Администрации Алтайского края (1993).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 3 работы, все в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена не 150 страницах машинописи, иллюстрирована 35 таблицами г 2 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы описания материалов и методов исследования, глав с изложением результатов собственных наблюдений и исследований заключения, выводов, списка литературы (343 источников) приложения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлена высокая частота тромбоцитарно-коагуляци онных »нарушений у больных ДС, среди которых наиболе! часты дисфункция тромбоцитов, дефицит фактора Виллебран да и нарушения конечного этапа свертывания крови, ча ще всего связанные с замедлением полимеризации фиб рин-мономеров.

2. Показана высокая частота у больных ДС сочетании нарушений в разных звеньях системы гемостаза, что отли чает эту патологию от других видов гемостазиопатий.

3. Нарушения гемостаза при диспластическом сколиоз могут протекать иннапарантно, но проявляться повышенно кровопотерей при хирургических вмешательствах.

4. Предложенные методы распознавания и коррекции нг рушений системы гемостаза у больных ДС позволяют суще ственно уменьшить объем кровопотери при операциях н позвоночнике.

5. Предложенные принципы дифференцированной коррекции нарушений гемостаза при ДС позволяют повысить эффективность лечения больных.

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и в Алтайском краевом гематологическом центре (зав. - член-корр. РАМН, профессор 3. С. Баркаган), на кафедре ортопедии и травматологии (зав. - профессор Е. А. Распопова) Алтайского медицинского института (ректор - профессор В. М. Брюханов).

Автор выражает сердечную благодарность своему научному руководителю профессору 3. С. Баркагану за предложенную тему и повседневное руководство работой, а также признательность за товарищескую помощь в работе струдникам лаборатории гемостаза (зав. - к. м. н. А. П. Момот), доценту Е. И. Бусвичу, к. м. н. Г. А. Сухановой, к. м. н. Г. В. Сердюк, врачу О. С. Чердынцевой, коллективу врачей городского детского ортопедо-травматологического отделения (зав. - В. М. Екимов), В. А. Кривову. За ценные советы и помощь выражаю благодарность зав. кафедрой ортопедии и травматологии, профессору Е. А. Распоповой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Развернутое исследование системы гемостаза проведено у 125 больных ДС в возрасте от 6 до 32 лет, из которых сколиоз I степени был у 26 (в возрасте от 6 до 25 лет), II степени - у 30 (в возрасте от 8 до 32 лет), III степени - у 40 (в возрасте от 7 до 26 лет), IV степени - у 29 (в возрасте от 6 до 27 лет). Контрольные исследования проведены у 50 здоровых людей в возрасте от 12 до 27 лет.

Использованные методы исследования системы гемостаза:

1) Тромбоцитарный гемостаз: подсчет количества тромбоцитов в крови (фазовоконтрастный метод), определение адгезии тромбоцитов к стеклу по Т. А. Одесской (1971), ретракции кровяного сгустка, исследование агрегационной функции тромбоцитов на АДФ, тромбин, адреналин, коллаген и ристомицин по Howard et al. (1973) в модификации В. Г. Лычева (1975), гемолизат-агрегационный тест по JI. 3. Баркагану и соавт. (1986), доступность 3-пласти-ночного фактора по Spaet, Cintron (1973), определение фактора Виллебранда в плазме по О. А. Цигулевой и соавт. (1980).

2) Коагуляционный гемостаз: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), определение активности

фактора VIII по Soulier, Larrien (1968), протромбиновое время, эхитоксовый и анцистроновый тесты по Л. П. Цывкиной (1979), тромбпновос время.

3) Метод оценки аутополимеризации фибрин-мономеров (ФМ) по А. Ш. Бышевскому и соавт. (1985).

4) Тесты, выявляющие тромбинемию по содержанию в плазме РФМК: этаноловый (ЭТ) и протаминсульфатный (ПС) тесты, ортофенантролиновый тест (ОФТ) по В. А. Елыкомову и А. П. Момоту (1987), содержание в сыворотке крови РФМК и ранних ПДФ по тесту склеивания стафилококков (ТСС).

5) Фибринолиз: эуглобулиновый лизис по Kowarzik, Buluck (1954), фактор XII-а-зависимый лизис эуглобулинов по Г. Ф. Еремину, А. Г. Архипову (1982).

При обследовании у больных были выявлены различные признаки соединительнотканной дисплазии, представленные в таблице 1. При этом, у 117 (93,6%) больных ДС выявлялось сочетание 2-10 проявлений мезенхимальной дисплазии.

Таблица 1 .

Частота проявлений мезенхимальной дисплазии у обследованных больных

Проявления дисплазии Больные ДС Контрольная группа

абс. % абс. %

1. Изменения опорно-двигательного аппарата различной локализации 117 93,6 4 7,2

2. Гипермобилышсть сустаиов 106 84,8 10 18,2

3. Органные и системные изменения 96 76,8 9 16,4

4. Изменения кожи 56 44,8 6 10,9

5. Изменения сосудов 48 38,4 1 1,8

ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА

И НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Данные о частоте и локализации геморрагий представлены в таблице 2.

У 41 (48,8%) больного наблюдались сочетания геморрагий разных локализаций - от двух до пяти, что указывает на системность нарушений гемостаза у больных ДС. Изучение связи геморрагического синдрома с тяжестью поражения позвоночника не выявило корреляции, но при сочетании разных видов дисплазии кровоточивость наблюдалась чаще, чем только при сколиозе.

Таблица 2. Частота различных геморрагических проявлений у больных ДС

Вид кровоточивости Количество

геморрагии в %

Всего, 84 ' 67,2

из них: 46 36,8

носовые

десневые 23 18,4

синячкопость и петехиальные кожные 19 15,2

высыпания

из кожных порезов 15 12,0

после экстракции зубов 9 7,2

гемартроз 2 1,6

Примечание: в таблицу не включены больные с полименорреей, которая отмечалась у 8 (36,4%) из 22 менструирующих женщин.

Семейный геморрагический анамнез выявился у 36 (28,8%) обследованных больных ДС.

Анализ показателей системы гемостаза позволил установить, что у больных ДС нарушения в этой системе часты и закономерны, выявляются у 72% больных, затрагивают разные звенья системы гемостаза.

Как видно из таблицы 3, среди этих нарушений преобладает дисфункция тромбоцитов, в частности нарушения различных видов их агрегации - у 27,8%; дефицит фактора Виллебранда - у 33,3% больных, из которых сочетание с дефицитом фактора УШ:С наблюдалось почти у половины больных; нарушение конечного этапа свертывания крови - у 38,9%, из них более чем у половины в связи с нарушением полимеризации фибрин-мономеров. При этом, очень часты были у одних и тех же больных различные комбинации перечисленных выше нарушений (у 51,1%). Из этих нарушений гемостаза нарушение конечного этапа свертывания крови, связанное с нарушением полимеризации фибрин-мономеров, нами при ДС выявлено впервые.

У больных с разной степенью сколиоза наблюдались однотипные сдвиги в системе гемостаза, причем частота различных вариантов этих нарушений существенно не отличалась в разных группах.

Нами была исследована связь кровоточивости с лаборатор-но выявляемыми нарушениями системы гемостаза (рис. 1). При этом выяснилось, что частота геморрагического синдрома у больных с нарушениями гемостаза была значительно

Таблица 3

Средние показания тестов тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных ДС с различными видами патологии этой системы

Тесты

Больные ДС X + ш

Контроль X + ш

Р<

А. Больные с дисфункцией тромбоцитов и тромбоцитопенией (25 больных)

Количество тромбоцитов, 10 '/л 148,5 + 2,3 240,2 + 14,9 0,001

Адгезивность, % 11,3 + 2,9 25,1 + 1,5 0,001

Индуцированная агрегация:

- АДФ (5,0 мМ), % 55,3 + 6,7 98,8 + 3,2 0,001

- АДФ (2,5 мМ), % 41,3 + 7,3 90,4 + 2,8 0,001

- коллаген, % 23,3 + 5,8 94,6 + 2,2 0,001

- тромбин, % 15,0 97,2 + 2,4

- ристомицин, % 51,7 + 4,7 99,5 + 3,5 0,001

- ГА'Г 10"2, % 66,9 + 3,1 102,3 + 3,5 0,001

- ГАТ 10'6,% 65,3 + 2,9 93,6 + 2,2 0,01

Реакция высвобождения, % 56,8 + 2,3 96,5 + 3,1 0,001

Б. Больные с дефицитом фактора Виллебранда (30 больных)

Фактор Виллебранда, % Фактор УП1:С, % Ристомицин-агрсгация, % Адгезия тромбоцитов, %

57,4 + 4,1

48,8 + 4,8

57,1 + 4,6

15,3 + 1,3

102,9 + 2,5

85.0 + 3,5 99,5 + 3,5

25.1 + 1,5

0,001 0,001 0,001 0,001

в.

Больные с нарушением конечного этапа свертывания крови (35 больных)

АПТВ, с 51,0 + 1,0 42,5 + 0,5 0,001

Протромбмновое время, с 23,2 + 2,2 16,8 + 0,2 0,05

Тромбнновое время, с 19,7 + 0,6 15,5 + 0,1 0,001

Эхитоксовое время, с 39,3 + 2,2 30,4 + 1,1 0,001

Анцистроновое время, с 39,6 + 2,9 29,5 + 1,1 0,001

Аутополимеризация ФМ, с 27,2 + 1,9 16,1 + 0,1 0,001

Гетерополимеризация ФМ, с 18,6 + 1,3 15,3 + 0,1 0,05

Концентрация фибриногена, г/л* 3,8 + 0,7 3,1 + 0,2 0,5

Из них у пяти больных была гиперфибриногенемия (от 5,0 до 5,5 г/л), у трех - гипофнбрииогенемия (1,5 г/л). Ни у одного больного ДС не было нарушений адреналин-агрегации тромбоцитов.

большей - в 87,8% случаев, чем у больных без нарушений гемостаза (Р < 0,0001). С другой стороны, среди больных без нарушений в системе гемостаза геморрагический синдром (обычно слабо выраженный) был обнаружен лишь 14,3% случаев.

При анализе средних параметров системы гемостаза у больных с геморрагическим синдромом и без него выяснилось, что достоверные отличия были по тестам коллаген -и ристомицин - агрегации тромбоцитов, по уровню фактора Виллебранда, по реакции высвобождения и АПТВ. Следовательно, именно эти тесты являются наиболее значимыми при определении природы спонтанной кровоточивости у больных ДС.

Хирургическому лечению мы подвергли 79 больных ДС, у которых было выполнено 105 оперативных вмешательств. Геморрагический синдром до операции отмечался у 50 (54%) из них. При этом наиболее часто кровоточивость отмечалась при наличии сочетанных нарушений в системе гемостаза (100%), нарушении конечного этапа свертывания крови (85,7%) н снижения уровня фактора Виллебранда/фактора УШ:С (85,7%).

: 5(14,3%)

30 (85,7%)

I II

Рис. 1 . I. Частота геморрагического синдрома у больных ДС с нарушениями системы гемостаза

II. Частота геморрагического синдрома у больных ДС без нарушений системы гемостаза

- наличие геморрагического синдрома

- отсутствие геморрагического синдрома

Нарушения системы гемостаза были выявлены до операции у 59 (74,7%) оперированных больных. Распределение их в зависимости от этих нарушений представлено на рис. 2.

При исследовании связи операционной кровопотери с исходными нарушениями в системе гемостаза (таблицы 4 и 5) выяснилось, что у больных без исходных нарушений гемостаза кровопотеря более 20% ОЦК наблюдалась лишь у 29,2% больных, тогда как в группе с исходными нарушениями гемостаза она была больше 20% ОЦК у 50,5% больных (Р < 0,01 >. При этом кровопотеря больше 25% ОЦК у больных с нарушениями гемостаза наблюдалась в 2,4 раза чаще, чем у больных без нарушений в этой системе.

Вместе с тем выяснилось, что не все виды патологии системы гемостаза увеличивают риск большой кровопотери у больных ДС. Так, при изолированных нарушениях тромбо-цитарного гемостаза и удлинении АПТВ без дефицита факторов VIII, IX, X и Виллебранда кровопотеря при операциях не превышала таковой у больных без нарушений в системе гемостаза (таблица 5). В отличие от этого повышенная кровопотеря при операциях наблюдалась при дефиците факторов Виллебранда и VIII:C, нарушениях полимеризации фибрин-

15

10

5

Кол-во больных 1

28.8%

11,8%

11,8%

13,6%

1+3

1+2

11,8%

2+3

6.8%

15,3%

Сочетаиные нарушения

Рис. 2. 1. Тромбоцитопатии; 2. Дефицит фактора Виллебранда/ фактора УШ:С; 3. Нарушение конечного этапа свертывания крови (полимеризации фибрин-мономеров); 4. Удлинение АПТВ.

Таблица 4.

Показатели кровопотери во время операции у больных с разными исходными нарушениями в системе гемостаза

№ п/п Кол-во Кровопотеря в % к ОПК

Группы больных п операции до 10 10-20 20-30 30-40 > 40

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I. Без нарушений системы гемостаза 20 24 7 29,2 10 41,6 6 25,0 1 4,2 -

II. С нарушениями системы гемостаза, из них: 59 81 10 12,4 30 37,0 27 33,3 13 16,0 1 1,2

1. Нарушения тромбоцнтарно-го гемостаза 17 21 5 23,8 12 57,1 3 14.3 1 4,8 -

2. Дефицит фактора Вилле-бранда и фактора VIII:C 7 10 1 10,0 1 10,0 4 40,0 4 40,0 -

3. Нарушение АПТВ при нормальном уровне фактора VIII 8 11 4 36,4 7 63,6 - - -

4. Нарушение полимеризации фибрин-мономеров 7 10 - 4 40,0 3 30,0 3 30,0 -

5. Сочетанные нарушения в

разных звеньях системы гемос газа. 20 29 - 6 20,7 17 58.6 5 17,2 1 3,5

из них: с дефицитом фактора Виллебранда 11 12 - 3 25,0 5 41,7 3 25,0 1 8,3

Всего 79 105 17 16,2 40 38,1 33 31,4 14 13,3 1 1,0

мономеров, а также при сочетанных нарушениях в различных звеньях системы гемостаза, включающих перечисленные выше сдвиги (таблицы 4 и 5).

Следовательно, выявление фоновых нарушений гемостаза позволяют прогнозировать риск повышенной кровопотери при операциях на позвоночнике. Для такого прогнозирования, по нашим данным, важно определять следующие параметры ко-агулограммы: АПТВ, тромбиновое время свертывания, анци-строновый тест, ристомицин агглютинацию тромбоцитов, уровень фактора Виллебранда и фактора УШ:С.

В отличие от влияния на величину кровопотери при операциях исходных нарушений гемостаза мы не нашли зависимости ее от вида примененных оперативных вмешательств.

Таблица 5.

Величина средней кровопотери при операции в зависимости от характера нарушений системы гемостаза

Группы больных Средняя кровопотсря X + ш ь Р <

I. Вез нарушений системы гемостаза 14,7 + 1,3 5,5

II. С нарушениями системы гемостаза, 20,1 + 0,9 6,6 0,001

из них:

1. Нарушения тромбоцитарного гемостаза 14,9 + 1,2 4,8 0,5

2. Дефицит фактора Виллебранда и фактора УШ:С 22,7 + 1,5 3,1 0,01

3. Нарушения АПТВ при нормальном уровне фактора УШ:С 15,5 + 2,6 4,6 0,5

4. Нарушение полимеризации фибрип-мо-номеров 22,3 + 2,6 6,3 0,05

5. Сочстанныс нарушения в разных звеньях системы гсмостаза 22,1 + 0,8 4,2 0,001

Примечание: Значения Р рассчитаны по отношению к группе больных без нарушений системы гемостаза.

ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА НА ВЕЛИЧИНУ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Учитывая, что при ДС возможны разные варианты нарушений гемостаза, нами была разработана тактика дифференцированной лечебной коррекции этих нарушений. Так, у больных с дефицитом фактора Виллебранда (фактора УШ:С, а также при сочетанных нарушениях с наличием этих сдви-

гов, нами проводилась компенсация этих факторов криопрс-ципитатом во время и после операции в дозе 15-17 ед/кг/сутки в течение первых трех дней, а затем по 10-12 ед/кг/сутки через день в течение последующих дней, либо введением свежезамороженной плазмы (СЗП) во время операции и после нее в дозе 10-15 мл/кг/сутки в течение первых трех дней, а затем - через день. Как видно из таблицы 6, такая коррекция привела к достоверному (Р < 0,001) и значительному (в среднем на 55,6%) снижению средней величины кровопотери.

Таким образом, нами впервые установлено, что замещение фактора Виллебранда и фактора УШ:С у больных ДС и исходным дефицитом этих факторов позволяет значительно снизить кровопотерю при операциях на позвоночнике.

Таблица 6■

Влияние криопреципнтата и СЗП на среднюю величину кровопотери у больных ДС при операциях на позвоночнике

Средняя величина крово-

потери (% к ОЦК)

Вид нарушений системы гемостаза без коррек- с коррек- Р <

ции систе- цнеи систе-

мы гемостаза мы гемостаза

1. Дефицит фактора Виллебранда/фак- зо 5 + 0 5 19 6 + 1 2 0 001 тора УШ:С ' - ' ' ~ '

2. Нарушение конечного этапа свертывания кропи и тромбоцитарного гемо- 26,4 + 0,6 19,8 + 1,2 0,001 стаза

Коррекция гемостаза у больных ДС и изолированным нарушением конечного этапа свертывания крови проводилась введением СЗП из расчета 15 мл/кг/сутки. Средняя величина кровопотери составила при такой коррекции 20,1 + 2,0%, т. е. была недостаточной.

Коррекция системы гемостаза у больных ДС и сочетан-ными нарушениями конечного этапа свертывания крови и тромбоцитарного гемостаза проводилась внутривенным введением СЗП из расчета 15 мл/кг/сутки, 5% раствора амино-капроновой кислоты в количестве 100-200 мл и дицинона (2-4 мл) или адроксона (1 мл). В послеоперационном периоде продолжалось введение СЗП (15 мл/кг в сутки), дицинона (2-4 мл) ежедневно в течение 4 суток, а затем через день еще 3-4 дня. Как видно из таблицы 6, такая коррекция привела к значительному (Р < 0,001) снижению средней величины кровопотери (в среднем на 33,3%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ДС В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

В первые послеоперационные дни кровоточивость была отмечена у 25,3% больных, причем она также наблюдалась в 2 раза чаще у больных с исходными нарушениями коагуля-ционного гемостаза (таблица 7), тогда как при дисфункциях тромбоцитов она была такой же, как и у больных без исходных нарушений в системе гемостаза.

Таблица 7.

Частота геморрагий в первые трое суток послеоперационного периода у больных ДС при различных нарушениях гемостаза

Характер нарушений системы гемостаза п Число случаев кровоточивости

абс. %

Нарушения в системе гемостаза отсутствуют 20 3 15,0

С нарушениями в системе гемостаза, 59 17 28,8

из них:

- с дисфункцией тромбоцитов 17 3 17,6

- с удлинением АПТВ 8 0 0

- с дефицитом фактора Виллебран-да/фактора УШ:С 18 6 33,3

- с нарушением конечного этапа свертывания крови (полимеризации фибрин-мономеров) 16 8 50,0

По нашим данным, наиболее частой причиной ранних послеоперационных геморрагий при операциях на позвоночнике является ДВС-синдром (65%). Необходимо подчеркнуть, что исходная (фоновая) гипокоагуляция не снижает риска развития у больных послеоперационного ДВС-синдрома, а возможно даже способствует последнему, что служит еще одним показанием для проведения в послеоперационном периоде ан-титромботической профилактики. Однако, при этом надо учитывать, что на фоне исходной гипокоагуляции и (или) дефицита фактора Виллебранда такая профилактика должна проводиться с определенной осторожностью с тем, чтобы она не вызвала геморрагических осложнений.

С целью оптимизации способа антитромботической профилактики у больных ДС в послеоперационном периоде мы сравнили три ее способа: 1) введение антикоагулянтов не-

прямого действия, 2) гепаринопрофилактика по методу Как-кара, 3) профилактическое введение низкомолекулярного производного гепарина - фраксипарина.

Оказалось, что кровоточивость при применении антикоагулянтов непрямого действия (синкумара) наблюдается в 4 раза чаще, чем при введении малых доз гепарина. В случае же профилактического применения фраксипарина мы геморрагических осложнений вообще не наблюдали.

В целом, результаты настоящей работы говорят о том, что сочетание ДС с нарушениями гемостаза являются закономерным явлением, что исходные нарушения гемостаза значительно увеличивают кровопотерю при операциях и в раннем послеоперационном периоде, в связи с чем необходимо исследовать систему гемостаза по выделенным нами параметрам у всех больных ДС. Разработанные нами методы направленной коррекции нарушений гемостаза позволяют снизить кровопотерю при операциях.

выводы

1. У больных с ДС часты нарушения в системе гемостаза и наклонность к геморрагиям. Преобладающими формами патологии гемостаза при ДС являются дефицит фактора Вил-лебранда/фактора УШ:С, нарушения полимеризации фибрин-мономеров, дисфункция тромбоцитов. При этом более чем у половины больных наблюдаются различные комбинации этих нарушений.

2. При различных формах и степенях выраженности ДС структура и частота нарушений гемостаза качественно однотипны.

3. Установлена связь высокой кровопотери при операциях на позвоночнике с исходными нарушениями гемостаза - с дефицитом фактора Виллебранда/фактора УШ:С и нарушением полимеризации фибрин-мономеров, но не с дисфункцией тромбоцитов.

4. Для определения природы кровоточивости у больных ДС необходимо проведение следующих лабораторных тестов: количества тромбоцитов в крови и их агрегации под влиянием коллагена, АДФ и ристомицина, АПТВ, определение фактора Виллебранда и фактора УШ:С, тромбинового и ан-цистронового времени свертывания и полимеризации фибрин-мономеров, а для определения риска повышенной кровопотери при операциях - последние три теста.

5. У больных ДС возможны латентные нарушения гемостаза, не сопровождающиеся кровоточивостью, в связи с чем целесообразно исследовать по перечисленным выше параметрам всех больных с этой патологией, особенно перед хирургическими вмешательствами.

6. При ДС, во время операции и в послеоперационном периоде необходимо проводить дифференцированную и направленную гемостатическую терапию, базирующуюся на устранении ранее выявленных нарушений в системе гемостаза. Такая терапия, в частности компенсация фактора Виллебран-да и фактора УШ:С криопреципитатом или СЗП, примененная нами при ДС впервые, позволяет снизить средний объем кровопотери при операции почти в 2 раза.

7. В послеоперационном периоде геморрагический синдром у больных ДС чаще всего связан с развитием ДВС-синдро-ма, причем последнему не препятствуют исходная гипокоа-гуляция и дисфункция тромбоцитов.

8. Для проведения в послеоперационном периоде анти-тромботической профилактики предпочтительно применять не кумарины, а антикоагулянты прямого действия, в особенности фраксипарин, при использовании которого резко снижается риск развития как тромбозов, так и геморрагии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дефицит фактора Виллебранда и другие нарушения гемостаза у больных с мезенхимальными дисплазиямм. //Материалы Всесоюзного соосщания "Совершенствование методов диагностики, лечения и диспансеризации больных гемофилией и болезнью Виллебранда". - Барнаул, 1991. С. 101-102. (Со-авт. Г. А. Суханова, В. И. Белых).

2. О сочетании диспластической формы сколиоза с дефицитом фактора Виллебранда. //Ортопед., травматол., 1992. № 3. С. 44-46 (Соавт. Г. А. Суханова, Е. А. Распопова, В. М. Екимов).

3. Характеристика нарушений гемостаза при диспластическом сколиозе. //Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. С. 329-330. (Соавт. М. В. Москвин, Е. И. Буевич, В. М. Екимов, В. А. Кривов).