Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Возрастные особенности функционирования желчевыводящей системы

2 ? Г"? Па правах рукописи

УДАЛОВ Юрий Дмитриевич

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОР ЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена б Вос-шю-меднщшекоп акадешш имели С. М. Кнооса.

! ' " .1

|\с111,иы<1 1 МСД11ЦШИ.ЛПЛ пнул Ч. »1. 1ИД11.

доктор медицинских наук Н. В. Ефимов.

В е д у щ е е у ч р е ж д е н и е: Главный Клинический госпиталь МВД России.

Защита диссертации состоится « ,//и » __ 2002 года

в' ' часов на заседании диссертационного совета Д.215.002.06 при Военно-медицинской академии имени С. Л\. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С. М. Кн-

УЧОТН'К "СКРГТ"РЬ " !! '"ирт? !!

, !ч1ч 111|> \|е IIIIIII 1Ь !. И \ и;,\ к. И [ч м|кчЧ ' .1»

Л. Н. Власенко

О ' X — С] X

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Высокая частота развития болезней органов пищеварения у люден старших возрастных групп связана, прежде всего, с Зыстрым течением инволютивных процессов в желудочно-кишечном тракте, превосходящим во многих случаях темпы старения других органов и систем Барановский А.Ю., 1999). В современных представлениях су ществуют противоречивые мнения о влиянии сопутствующей патологии и возраста на функционирование желчевыводящей системы. Так. например. Н.В. Эльшгейн л соавт. (1981) утверждает, чго функциональные нарушения билиарной сис-гемы характерны для подростков и встречаются в 58%, в то время как у лиц парше 60 лет отмечается отчетливая тенденция к уменьшению функцио-«льной патологии до 26,6%. Другие авторы напротив полагают, что диски-гезии у лиц пожилого и старческого возраста наблюдаются в 2,5 раза чаще, юм у молодых, что связано с физиологическим возрастным снижением функции желчного пузыря и внепечеиочных желчных путей (Валенкевич Т.Н., 1987, Кузьмичев В.Л., 2000). Кроме того, было отмечено нарастание юрфо-функциональных изменений в желчевыводящей системе по мере уверения возраста пациентов с указанием на их гетерохронность и гетероген-юсть (Бацков С.С. и соавт. 1997).

В последние годы для оценки функционирования желчевыводящей :истемы стали широко применять динамическую ультразвуковою холецисто-рафию (Антонов О.С., Ротанов О.П., 1986, Пиманов С И.. 1987, 1994, Миро-юв С.П., 1991). Несмотря на значительное количество работ, нет единого годхода к критериям оценки функционирования желчного пузыря и желче-1Ыводящей системы с учетом возрастных особенностей. Кроме того, в дос-упной литературе практически не встречается указания на необходимость чета возрастных особенностей функционирования при подходе к диагности-:е и трактовке полученных результатов исследований. Не учитывается влия-гие сопутствующей гастродуоденальной патологии на динамику изменения )ункционального состояния желчевыводящей системы , особенно у пожилых юэдей. Данное обстоятельство приводит к гипердиагностике дискинезий, собенно у лиц пожилого возраста, что отмечали ряд авторов (Валенкевич 1.Н., 1987, Барановский А.Ю., 1999). Важно и то, что коррекция выявленных арушений функционального состояния желчевыводящей системы зачастую существляется без учета конкретных вариантов фу нкциональных нарушс-ий и возрастных особенностей.

Все это свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости альнейшего изучения функционального состояния желчевыводящей систе-[ы с учетом возраста пациентов для оптимизации подхода к оценке функ-ионального состояния желчевыводящей системы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить возрастные особенности функционирования гь'слчзшводящсй систсмы 15 норме и у больных с шболсваниямн гена-юбилиарной системы и гастродуоденатьной власти паю и.юьшш^ч ист--•г.;с1;т".лт.;!о-л:|бг!р"тор":,тх методов

( > 1 • I! «■ М "Г'1 » ' * Л * t > 111!^,

) и\л tj.iiiriji,

1. Методами многомоментного фракционного дуоденального зонднровашш и динамической ультразвуковой холецистографин изучить возрастные особенности функщггнптрованпл ",7.с~;сгл,гг>од;;пгсГ; спстсмтл у практически здоро-ны.х людей.

2. Исследовать возрастные особенности функционирования желчевыводящей системы у больных с хроническим гастр1гтом. язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; хроническим бсскамснным холециститом, желчнокаменной болезнью методами многомоментного фракционного дуоденального зондирования (с биохимическим исследованием пузырной и печеночной желчи у людей с заболеваниями бнлиарной системы) и динамической ультразвуковой холецистографнн.

3. Определоть оптимальное применение методик для диагностики нарушений желчеобразования и функционального состояния желчевыводящей системы у обследуемых различного возраста.

4 Изучить влияние характера заболевания на функциональное состояние желчевыводящей системы в различных возрастных группах методом динамической ультразвуковой холецистографии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное клинико-инсту ментальное изучение возрастных особенностей функционирования желчевыводящей системы как в норме, так и при различной патологии гаст-родуоденальной области и бнлиарной системы. На основатш сопоставления данных обследования определены основные возрастные тенденции изменения параметров функционирования желчевыводящей системы. Впервые про-r-iMiii KO\nu<'b - т.ш <.рашш1С.'и>ш.;н ана.нн шлнп м<чс\ м^ •>•>'люжт\ ¡ей :иичр\ чен! a h.hliv liiju'.ion •icj.ic.iOisaHii;! примениимы!«: • '■пр.: ¡'.' iCIIIIHI

возрастных- особенностей фунгакттоттрованпя ?!?елчевмгоаяпгй системы

• „Mucvjn icua ! :;iiiiiii оненьп чо п чаемы \ pv ibiaroi • -u мщ игрист ныл исииенн(.к,1си фуикциомироьиння /кйлчсвыьодлщси шс1смы. a i анжс определена дифференцированная тактика коррекции выявляемых тиснений ф\ нкшюнального состояния в различных вофасгных ipymniN Оценено влияние характера заболевппия на фуикгатонплыгое состояли? -дгеттет июля-шеи системы в па ¡личных возрастных ipvnna.x

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные результаты указывают на необходимость учитывать возрастные особенности функционирования жел-чевыводящей системы при обследовании и лечении больных с заболеваниями гепатобилиарной и гастродуоденальной областей Выбор оптимальной методики позволяет уменьшить гипердиагностику патологических процессов желчевыводящей системы в различных возрастных группах обследуемых пациентов. На основании проведенной работы показано, что при диагностическом поиске необходимо использовать комбинацию методов с обязательным применением динамической ультразвуковой холецистографии для получения объективных результатов. Полученные данные позволяют оптимизировать подход к коррекции функциональных нарушений желчевыводящей системы с учетом ее возрастных особенностей. Динамическая ультразвуковая чолецистография является оптимальной методикой для определения функционального состояния желчевыводящей системы во всех возрастных группах Проведение динамической ультразвуковой холецистографии является достаточным для получения объективной картины функционального состояния у лиц старше 60 лет. У пациентов моложе 45 лет в комплексное обследование необходимо включать многомоментное фракционное дуоденальное юндирование. Предложенные варианты нормы для методов многомоментно-го фракционного дуоденального зондирования и динамической ультразвуковой холецистографии позволят максимально объективно оценить функциональное состояние желчевыводящей системы с учетом возраста обследуемых. Исследование в целом направлено на улу чшение диагностики и лечения зольных терапевтических отделений стационаров и поликлиник.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

I. Результаты комплексной оценки функционирования желчевыводящей ;истемы с использованием многомоментного фракционного дуоденального юндирования и динамической ультразвуковой холецистографии свидетель-ггвуют о наличии возрастных особенностей желчеобразования и желчевыде-1ения.

!. Динамическая ультразвуковая холецистография. существенно расширив даагностическис возможности в сравнении с ранее использованными мето-шми, выявила возрастную динамику исходного объема желчного пузыря, юсодюгного и относительного объемов выделенной и остаточной желчи, »собенности фазы наполнения и коэффициента тонуса желчного пузыря. 1. Данные многомоментного фракционного дуоденального зондирования видетельствутот об увеличении длительности периода закрытого сфинктера )дди, времени и объема порции "В" и снижении объемной скорости порции

"С" \ лиц старших г.офлстых rpwui (46 - 60 лет. и. особенно, в гр\гше старше 60 .ici) как в контрольной группе, гак и v больных с заболеваниями iaciрод>одеиалыю« обдаст v бнлндрной системы

i Мешдш.а динамической \.п.;раш\t.or-oii холецнсюграфии является он-

ШиОЛЫЮН , vi■ ОЦОтСК ф'ЛТКХХПОйГиТ^ТГ^ГО CGCTu~IHI~ "ССЛЧСПЬТПОДЛТПС" СУ-ГС'

11 is юм п!.:.!.' и!> ,н.!\ осюбенноегеи ее ф\нкшюннропання

У иЦСЛСДивЦПНЫЛ üix.\ BUjjpttt l ныл I (JJ1UI cOKpuihiujibHcui чис.иипичп

желчного нушря достоверно ниже пациентов с хроническим бсекаменным холециститом и желчнокаменной болезныо по сравнению с больными хроническим ЫСфШиМ HUOlliOll ChuClilLiO И ПрЛКТ|Г1ССКП ЗЮрОйьТлГИ людьми V пациентов с желчнокаменной боле шыо oi мсчасгся более ьыражсниос снижение процесса желчеобразования, i онус желчною пузыря достоверно выше у практически здоровых лиц по сравнению с больными хроническим гастритом и я шейной болезнью.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Полученные данные внедрены в педагогический процесс и научно-исследовательскую работу кафедры общей терапии №2 Военно-медицинской академии, лечебно-диагностический процесс 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, гастроэнтерологического центра и больницы № 20 г. Санкт-Петербурга

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных рабог.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 6 глав, из которых 5 - результаты собственных исследовагаш н их обсуждение, выводов. практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 137 листах машинописи, включает 19 таблиц. 20 рисунков. Список литературы включает 172 отечественных и 74 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования.

С целью изучения возрастных особенностей функционирования желчевыводящей системы было обследовано 562 человека, находившихся на лечении в клинике общей терапии №2 Военно-медицинской академии и 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева.

Всем больным наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием (общие анализы крови и мочи, копрограмма, биохимические исследования функций печени на аппаратах "Техникон" и "Спектрум") осуществ-иялось изучение функционального состояния желчевыводящей системы с применением многомоментного фракционного дуоденального зондирования [168 человек) по стандартной методике (методические указания МЗ СССР от 10.04.1979), динамической ультразвуковой холецистографии (267 человек) по ггандартной методике Пиманова С.И. (1984) в модификации Кузнецов В.В.. 1едь В.И. (1996), Кузьмичев B.JI. (2000). заключавшейся в оценке не только }шы сокращения, но и фазы наполнения желчного пузыря, и коэффициента тонуса. Кроме тбго, у лиц с бшгаарной патологией определялась концентрация общего билирубина в желчи по стандартной методике с использованием табора реактивов Био-Ла-Тест "Лахема Диагностика Брно".

Все обследованные пациенты были разделены на 3 группы. Первую ¡оставили больные с патологией билиарной системы (хронический беска-ленный холецистит и желчнокаменная болезнь в фазе ремиссии), вторую - с татологией гастродуоденалъиой области (хронический гастрит, язвенная бо-гезнь двенадцатиперстной кишки в ({»азе ремиссии), а третью, контрольную, :озданную для для уточнения характера естественных инволютивных изме-1ений со стороны желчевыводящей системы составили пациенты, у которых фи обследовании были исключены патологические изменения со стороны фганов пищеварения. Кроме того, распределение обследованных по группам фоводилось с учетом их возраста. В частности, при проведении каждого виса исследования все пациенты были отнесены к различным возрастным руппам: до 30 лет, 31-45 лет. 46 - 60 лет, старше 60 лет.

Основная статистическая обработка данных осуществлялась на персо-[альном компьютере IBM PC с использованием анализа данных табличного »едактора "Excel 6.0 для Windows" и "Statgraphics Statistical Graphics System".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Г;> л:.: г ш.:е ¡коОешшеIп фушлшощ.лыши) сос¡«шиш жслченмпо шшей

ми (('.I ''¡им» О Ду о

К/н дироканхи.

! Мяи! <1М11\1С11Шис фракционное дуоденальное >оп,шри!,;шне у лиц контрольной группы.

При анализе результатов дуоденального зондирования у пациентов (,ош рольной ф>шш было ошечено увеличение времен» период'! ¡акрыго»о -фннктсра Оддн во ссеч ¡ю ¡расти ч трупнач У лиц старше 60 лег среднее значение длительности периода закрытого сфинктера Одди составила 7.78±2,2 мин. При сравнении с группой до 30 лет (4,25±2.5 мин) было отмечено достоверное различие (р<0.05).

Наряду с зтнм показатели средних значений обьема порции "В" в разных возрастных группах составил 41,9±5,8 мл. 48.0±7.9 мл. 53Л±10,2 мл. 56,3±11.9 мл соответственно, но лишь в группе пациентов старше 60 лет по сравнению с труппой до 30 лет выявлено статистически значимое различие (р'0.05).

Продолжительность IV фазы также имела тенденцшо к увеличению с возрастом. В возрастной группе до 30 лет этот показатель составил 17.7±5,7 мин. от 31- 45 лег - 20.5±8.9 мин. 46-60 лет - 22.1±6.9 мни. а в старшей возрастной группе 27.0±7.7 мин

Введенпые донодшпельно параметры объемной скорости порции "Б" (Ус В) и порции "С" (Ус С), позволили оцешпъ фу нкциональную активность внепеченочных-желчных протоков, процесс желчеобразования, и в частности. се синтетическую и выделительную функции, а также косвенно оцешпь моторику внутрнпеченочных желчных протоков.

Показатель объемной скорости определялся но формуле:

V

Уг ______

•И! .. :i . ».(•!! •••••(.¡,цр IV Г. 1 HjVMW il,\ M'Mtlil ".»(ИИ!!! (ЧИН)

Pctvti-totm исследования обьемной скорости порции "С" показали се юстоверное чнижение - увеличением вырасти пациента <р- 0 о4-» I1) r[iyiine до 30 лет ооье.иштя скорость составила 2,2110.11 мл/мин. б ipynac 31-45 лег -

2,81±0,12 мл/мин, в группе 46-60 лет - 2,51±0.09 мл/мин. а в старшей возрастной группе - 1,79±0,10 мл/мин.

При сравнении результатов определения объемной скорости порции "В" у пациентов обследованных групп, с группой моложе 30 лет. было отмечено, что лишь у лиц старшей возрастной группы происходит ее достоверное (р<0,05) снижение. Соответственно по группам данный параметр составил: до 30 лет - 2,35±0,11 мл/мин, 31-45 лет - 2,34±0.07 мл/мин, 46-60 лет -2.39±0,12 мл/мин, старше 60 лет - 2,08±0,10 мл/мин.

Таким образом, по результатам исследования лиц контрольной группы были получены данные, свидетельствующие об изменениях функционирования желчевыводящей системы с возрастом. В первую очередь страдает сократительная способность желчного пузыря, что сопровождается снижением функциональной активности сфинктерного аппарата и уменьшением секре-тирующей функции печени.

2. Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование у лиц с патологией гастродуоденальной области.

При оценке результатов многомоменгного фракционного дуоденального зондирования у пациентов разных возрастных групп с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта отмечены изменения схожие с таковыми у лиц контрольной группы, но имеющие более выраженный характер. В частности, отмечены достоверные различия (р<0,05) показателей, характеризующих период закрытого сфинктера Одди во всех группах. Так. в группе пациентов до 30 лет время раскрытия сфинктера Одди составило 3,59±2,58 мин, в группе от 31 до 45 лет - 5,81±3,62 мин. в группе от 46 до 60 лет - 6,54±4,74 мин и в старшей возрастной группе - 14,25±3,8 мин.

Также было отмечено, что с увеличением возраста происходит достоверное увеличение объема порции "В". В разных возрастных группах объем порции "В" составил 36,45±7,0 мл, 43,85±6.6 мл, 50.36±8.9 мл, 55.0± 6.2 мл соответственно. При статистической обработке результатов было выявлено достоверное увеличение объема порции "В" в группе пациентов старше 60 лет по сравнению с группой до 30 лет (р<0,05). Наряду с этим, имело место увеличение времени выделения порции " В" с возрастом. В группе до 30 лег оно составило 21,46±10,1 мин, в группе от 31- 45 лет - 23.65±8.3 мин. в группе 46-60 лег - 30,0±11,2 мин, а в старшей возрастной группе 52,04±14,1 мин

При оценке результатов исследования объемной скорости (Ус) порции "С" были выявлено, что этот показатель находился на одном уровне в возрастных группах до 30 и старше 60 лет. При сравнении групп 31- 45 лет. 45 - 60

и старше 60 лег отмечалась возрастная тенденция к снижению объемной

.iv4JJ4.li: С01>|1«1!.ц.-ши В ьОЯрлС ним фИм!е Лч> 30 Л.П оСм.СМИЛН Си:))Ю01Ь Н«»р-

шш Г' составила 1.1±0.10 мл/мин. с группе 31 -45 лет 2Л5±0.11 мл/мни. ь 'руппс -16 - *'%п лет - 1.46-Н) Н) мл/мин, а в старшей возрастной группе -

! ! 10.1.; мд/мип

Пр;: вкл^юааши; аЗь^изЕ О.'с) С" IV"

но значительное снижение объемной скорости сокращения у лиц старшей и младшей возрастных фупп но сравнению с группами 31 - 45 и 46 - 60 лет. Соотбстстпсппо по группам дати;;.;;: параметр составил: до 30 лет 0.7610.0?! мл Чши. 4-45 лет - 1.8510.09 мл/мпн. 46-60 лет 1 6710.10 мд/мпн. старше ои лет - 1,оэ±иЛ 1 мл/мин.

Полученные результаты свидетельствуют, что тг.егродуоденальная патолог ня оказывает значительное влтшние на функционирование ефштктерно-го аппарата, в частности сфинктера Оддн. особенно у лиц старших возрастных групп

3. Мнотомоментное фракционное дуоденальное зондирование у лиц с патологией билиарной системы.

Как и в предыдущих группах, у пациентов с патологией билиарнои системы также выявлена возрастная тенденцшо к увеличеншо продолжительности !1 фазы (фазы затфытого сфинктера Оддн)- Однако статистическая обработка полученных данных не выявила достоверных различий между обследованными группами.

У пациентов до 30 лет время раскрытия сфинктера Одди составило 5.68±3.0 мни. в группе от 31 до 45 лет - 5.83±1.47 мин. в труппе от 46 до 60 лет - 6.16±3,53 мин и в старшей возрастной группе - 7,3±2,3 мни. Также было отмечено, что с возрастом увеличивается объем порции "В", причем более значительно - у пациентов старше 60 лет. В разных возрастных группах объем порции "В" составил 41.1±9.7 мл. 45.3±8.9 мл. 54,2±8.0 мл, 70,7± 8,5 мл

' ■ * ■ • : ¡'41 ; .11 1! |1 М1'. ! ' I. I'' ' • ' (I I ' I > > 1■■.'!■ 11М '1;' 1: ' >

1 ■; я <1 ■-; I ■ - 1 1 • ■' .: п.»чин П ¡. ц-чми, ллпя. !>•;< р ;.1!ч:!1, -тт сртг'тгтп;тп -г. ггглтт готрпепп.п'п фгтттпгттт ?р'"0

' ' ' ..к.,;. 1.М. » Н. I . ф:Ь!.. ¡ырнШн ¡.I- .и !•• 14 ,¡.4.1 1,1. • рииом. ьыло получено достоверное увеличение времени порции Ь

■■■ иршей во?распмн труппе по сравнению с остальными фишами Г? во*-¡".¡етнон фуипедо •>(> лет время порции 'В" составило 16.017.2 мин. в группе л "1- -1" кд 16.4.М.7 мин. г. группе 46-60 лет 21.0.(5.4 мин. .1 в старшей иофзешон группе Ч 8*7 2 мин

При оценке результатов исследования объемной скорости порции "С" выявили тенденцию к ее снижению с увеличением возраста обследуемых. В возрастной группе до 30 лет объемная скорость порции "С" составила 2,61+0,11 мл/мин, в группе 31- 45 лет - 2,38±0,10 мл/мин, в группе 46 -60 лет - 2,42+0,11 мл/мин, а в старшей возрастной группе - 2,24±0,10 мл/мин. При исследовании объемной скорости порции "В" отмечалось достоверное снижение объемной скорости сокращения с возрастом (р<0,05). Соответственно по группам данный параметр составил: до 30 лет - 2,57+0,08 мл/мин, 31-45 лет - 2,85±0,09 мл/мин, 46-60 лет - 2,58±0,1 мл/мин. старше 60 лет -2,21±0,11 мл/мин.

Полученные результаты многомоменгного фракционного ду оденального зондирования свидетельствуют о наличии возрастных особенностей функционирования желчевыводящей системы как у людей без патологии органов пищеварения (контрольная группа), так и у обследованных с патологией гастродуоденальной области и билиарной системы. Возрастные изменения характеризовались увеличением длительности периода закрытого сфинктера Одди, снижением сократительной способности желчного пузыря и секреторной функции печени с увеличением возраста.

Применение методики динамической ультразвуковой холецнетографии для определения возрастных особенностей функционирования желчевыводящей системы

1. Дииамическая ультразвуковая холецистография у лиц контрольной группы.

Анализ результатов проведенного исследования показал, что с возрастом отмечается достоверное (р<0,05) увеличение исходного объема желчного пузыря. У пациентов в возрастной группе до 30 лет данный показатель составил 27,87±2,1 мл, в группе 31-45 лет 23,64±3,4 мл, в возрастной группе 46 -60 Лет - 28,11±2,2 мл, а в группе старше 60 лет - 35,58±3,1 мл.

Результаты определения абсолютного и относительного объемов выделенной желчи свидетельствовали, что с возрастом отмечается относительное увеличение абсолютного объема при незначительном уменьшении относительного объема выделенной желчи. Так, в возрастной группе до 30 лет абсолютный объем выделенной желчи составил 17,7+1,7 мл, в группе 31 - 45 лет - 17,23±2,0 мл, в группе 46 - 60 лет - 19,65+1,5 мл, а в старшей возрастной группе (>60лет) - 22.76+1.3 мл. Незначительное уменьшение относи-

тельного объема выделенной желчи ограянлп следующие показатели: возраста;: группа до .40 .ici - 64.73 ±4,4%. группа 3 i - 45 лег - 71,32il.R%. bos-растная группа 46 -- (à) .ici 69.45.t5.3%. группа старше 60 .iei (>>,4713.1"«

1Сроме того y пзц"етггон старшей возрзстчой труппы ^ /»о ш-г» ¡ч \ t ~ ¡;iciся увеличение абсолютною обьема остаточной желчи, a iai:>i.e тенденции

14 ^uv>juî40utuù О i itVV/iii C.tûlivi U Ovùvnut i/viùiv) îîiÙM «»wi'Ul. li vwJpv«v>>iv/>t 1^)11

не до 30 лет абсолютный объем остаточной желчи составил 10,17+1.9 мл, в группе 31-45 лет - 6.41±3.2 мл, в группе 46 - 60 лег - 8,46+1,8 мл, а в старшей вофасиюа труппе 12.X~ii.5 мл. Относительный обьем «лаючноП .ке;ни в старшей возрастной ipvunc иимвстстновал ана.юпгчно.му пиказате-Л10. определяемому у пациентов гру ппы до 30 лет, лишь незначительно прс-пышш; его: грушта старше 60 лет - 36.53+3,0%, группа до 30 лег -35.27+3,6%. Однако, следует отметить. что относительный объем остаточной желчи у обследованных старшей возрастной группы значимо (р<0.05) превышал аналогичные показатели в возрастных трутшак 31 - 45 лег -28,68+3,4% и 46 - 60 лет - 30,55±3,1%.

Показатели длительности фазы сокращения желчного пузыря имели отчетливую тенденцию к увеличению с возрастом, а у обследованных старше 60 лет были достоверно (р<0,()5) выше, чем в группе моложе 30 лет. В возрастной группе до 30 дет данный показатель составил 60.9316.2 мин, в возрастной группе 31- 45 лет - 72,36±5,8 мин, в группе 46 - 60 лет - 70,()0±5,0 мин, а в старшей возрастной группе - 75,00±4,9 мин.

Наряду с увеличением времени фазы сокращения желчного пузыря, у пациентов обследованных групп отмечалась тенденция к уменьшению продолжительности фазы наполнения желчного пузыря. Особенно выраженное снижение цремешт наполнения по сравнению с остальными группами определялось у обследованных в возраст« от 46 до 60 лет. В данной группе (46 -60 лет) показатель длительности фазы наполнения желчного пузыря составил 74,3+8,8 мин, в группе старше 60 лет 95,0±8,0 мин, в возрастных группах 31 -

~7гт 77 то 40 —г "7т"*" "tv**'-m''* 'у,"v'с*''1 " 1пту\г/\

соответственно.

>v ■ ; г> i s.. ! :1 " ' ! ллюл ; : t\ i ni ' ; ■ :: !м 1 - » . > • • < i w mi

Х'рМЛС e'.IIL,-.'. :Uk ффнцп; H i,- :.;nyv.i ! _p ' (I ' ; ' -t.: ! :>. ■■ -i к !>0<]"Ь

тных грмшах старше 45 ter :н> сравнению с ,'ицлми молотого (до 30 зет! и среднего (3 I п лет ) во tpacia Когффшшап г опуса желчною ну шря в возрастной группе до 30 лет составил I .XX-HJ.25. в группе 31-45 лет - ! .(>9+0.13.

а в группах 46 - 60 лет и старше 60 лет - 1,2610,21 и 1.39±0,15 соответственно.

Отсутствие общепринятых нормативов оценки результатов динамической ультразвуковой холецистографии обусловило необходимость проведения исследования вне зависимости от возраста пациентов с целью получения интегрального усредненного значения, которое могло бы быть расценено как вариант нормы.

Сравнение полученных усредненных значений параметров функционального состояния желчевыводящей системы с аналогичными показателями, полученными с учетом возраста обследуемых, выявило существенное отклонение значений во всех возрастных группах. Наиболее отчетливо дан ные отклонения определялись в старших возрастных группах 46 - 60 лет и старше 60 лет.

Так, в возрастной группе старше 60 лет исходный объем желчного пузыря достоверно (р<0.05) превышал среднее значение (35,5813,1 мл и 27,42±2,8 мл соответственно), также отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение времени сокращения желчного пузыря в сравнении со средним значением 75,0±4,9 мин и 66,31+5,2 мин, коэффициент тонуса был достоверно (р<0,05) ниже - 1,39±0,15 и 1,7±0,18 соответственно.

В возрастной группе 46 - 60 лет достоверное различие (р«),05) при сравнении показателей по группе и средних данных было получено при исследовании коэффициента тонуса. В датой возрастной группе коэффициент тонуса составил 1,26±0,21, в то время, как среднее значение -1,7±0,18.

У группе 31 - 45 лет отклонение от среднего значения было выявлено лишь по показателю абсолютного объема остаточной желчи. Здесь абсолютный объем остаточной желчи составил 6,41±3,2 мл, а среднее значение составляло 9,14 ±2,1 мл.

Были также выявлены различия при оценке параметров длительности фазы сокращения желчного пузыря и коэффициента тонуса при практически полном совпадении остальных показателей у молодых лиц (до 30 лет). Длительность фазы сокращения желчного пузыря у обследованных пациентов этой группы составила 60.9316,2 мин, в то время, как среднее занченис составило 66,31±6,2 мин. Коэффициент тонуса имел тенденцию к увеличению по сравнению со средним значением без учета возраста пациентов (1,88Ю,25 и 1,710,18 соответственно).

2. Динамическая ультразвуковая холецистография у лиц с фушщиональными и органическими расстройствами билиарноп системы.

Оценка результатов определенич абсолютною и относительною обье-мпп вылеченной желчи покагзла. что с увеличышем возраста отмечается снижение первою показателя при достоверном умеиьшеипн (р*"0.05) второю < mimicaros .тарше 60 лс! Гаг позрчегчой гр\ппо ю то лег абсолютный объем выделенной желчи составил 19,93+1.7 мл, в jpyiine 32 - 45 лег -17.3712.0 м.г в группе 46 - 60 лет - 22.78+1.5 мл, а в старшей возрастной группе ("бОлст) 16.20±1.2 мл Возрастную динамику относительного сб?,е-мл выделенной желчи огралеии следующие значение возрастная группа до !ч лет - (ó.61x4 АН о. группа .i i - 45 лет - ó2.05tí.8vo. ио фисп пая ípymm 4(> -60 лет - 62.25+4.2%. -руина старше 60 лет - 51.94+3.9% (р<0,(»5). Следует отмепгть. чю выявленные изменения отмечались без существенных изменений исходного объема желчного пузыря вне зависимости от возраста.

Также отмечалась обратная возрастная динамика показателей абсо-.тютного н относительного объемов остаточной желчи. У пациентов старшей возрастной группы отмечалось увеличение абсолютного объема остаточной желчи, а также достоверное (р<0.05) у величение относительного объема остаточной желчи. В возрастной группе до 30 лет абсо;нотный объем остаточной желчи составил 10.47+1.2 мл. в группе 31 - 45 лет - 9.85±2.3 мл. в группе 46 - 60 лет - 12,62+1.8 мл. а в старшей возрастной группе - 14,22+1,9 мл. Относительный объем остаточной желчи в старшей возрастной группе достоверно превышал аналогичный показатель других возрастных групп (р<0.05). где он находился примерно на одинаковом уровне: группа старше 60 лет - 48,06+3,8%. группа до 30 лет - 34,38+3.6%, 31 - 45 лет - 37,95±3.4% и группа 46 - 60 лет - 37.7514,0%.

Дтительность фазы сокращения желчного пузыря отчетливо уменьшалась с увеличением возраста пациентов и была достоверно ниже в возрастной группе старше 60 лет по сравнению с возрастными группами до 30 лет и 31 лет íp-0 ом R возрастной rovnne ло 30 лет данный показатель составил

; '. '' ■ ,(г:: г. . . - ; . ' ■>"1! :'(Ц. ' " i; ' > ' ' ■ ' "И . ц. i¡|и U .

.1WÍ \>~.ЛО.:ЛГ. ¿ (Д И I tlpLUVM UV i ¿tvil lj,i_»»¿ilv .V-.w... L .»¿«¿¡í

* " ; -1.; t, ■ ■ ít-.i.,: ■; . к '' i ¡' ■ 'И-'- >> ■' ! n' <!! ..i ir joña H íü л'. i • -: i ¡ 11 l ■ :;

к -rwun-i • \u !•;!'. ¡¡п. .i., .р. m hh'i "üiei o ü\ :i !¡"' ü.) . ■ огслсдов.знтгьг; rpvnr с пптстогией битнарной системы но сопровож чаюсь «ведиченнем фа :ы наполненич же нинно н\ зыря {начения показак-лей ни-1елыюсш фазы наполнения находились на одинаковом уровне н не им^дн

достоверных возрастных различий. В группе до 30 лет показатель времени наполнения желчного пузыря составил 87,38+7.7 мин, в группе 31 - 45 лет -90.0±8,0 мин, в возрастной группе 46 - 60 лет - 87,33+8.3 мин, а в старшей возрастной группе - 88,24±7,5 мин.

С применением динамической ультразвуковой холецистографии в группе пациентов с патологией билиарной системы были получены достаточно противоречивые результаты, характеризующие коэффициент тонуса желчного пузыря. Коэффициент тонуса желчного пузыря в возрастной группе до 30 лет - 1,63±0,4, в группе 31-45 лет - 1,81±0,32. в группе 46 - 60 лет - 1,82+0,21 и старше 60 лет - 2,3+0,28.

Пациентам с патологией билиарной системы также определяли интегральные усредненные значения показателен функционирования желчевыво-дящей системы без учета возраста, которые могли быть расценены как вариант нормы для данной группы.

Достоверные (р<0.05) различия были получены при оценке относительного объема выделенной и остаточной желчи и длительности фазы сокращения желчного пузыря у больных старше 60 лет. В возрастных группах до 30 лет, 31-45 лет, и 46-60 лет достоверных отклонений от усредненных значений получено не было, однако отмечалась тенденция к отклонению некоторых показателей.

Анализ результатов у лиц с функциональными нарушениями билиарной системы на фоне гастродуоденальной патологии показал, что показатели исходного объема, абсолютного и относительного объемов выделенной и остаточной желчи, коэффициента тонуса желчного пузыря не имели су шест-венной возрастной динамики. Однако, отмечалось достоверное (р<0.05) снижение длительности фазы сокращения желчного пузыря с увеличением возраста пациентов. В возрастной группе до 30 лет длительность фазы сокращения желчного пузыря составила 71,7±5,57 мин, в группе 31-45 лет -67.91+5,36 мин. в группе 46 - 60 лет - 58,65+6.46 мин. а в старшей возрастной группе - 48.33+4.34 мин. Параллельно с уменьшением времени сокращения желчного пузыря, у пациентов с патологией гастродуоденальной области была выявлена тенденция к увеличению времени фазы наполнения желчного гтузыря с увеличением возраста пациентов. В возрастной группе до 30 лет длительность фазы наполнения желчного пузыря составила 85.78+8,16 мин, в группе 31 - 45 лет - 101,71+7.7 мин, в фуппе 46 - 60 лег - 93.91±7.94 мин. а в старшей возрастной группе - 106.25+6.05 мин

У больных с органическими заболеваниями билиарной системы (хронический бескаменный холецистит, желчнокаметш болезнь) возрастные

особенности функционирования характеризовались тенденцией к увеличению исходного объема желчного пузыря, абсолютного и относительного объемов остаточной желчи, снижением абсолютного и относительного объемов выделенной желчи с увеличением возраста пациентов. Длительность фазы сокращения желчного пузыря достоверно (р<(».ОЯ) снижалось с возрастом Показатели коэффициента тонуса п длительности файл наполнения имели не2нз1ште.тъную тенденцию к УЕеднчсшио. молоди.''. .шц (до 30 лег) длительность фазы сокращения желчного пузыря составила 99,38±5,03 мин, в группе 31 - 45 лет - 68,12+5,65 мин, в группе 46 - 60 лет - 64,64±5,12 мин, а б старшей возрастной группе - 57,514.94 мин.

Динамическая у льтразвукоьая холецистография шпьолила выявить шн-расшые особенности функционирования желчевыводящеи системы как в норме, гак и при сопутствующей патологии.

Функциональная и органическая патология билпарной системы оказывает выраженное влияние на изменение сократительной способности желчного пузыря. Это влияние еще более усугубляется при длительном анамнезе заболевания, а также на фоне старения организма.

Достаточно спорные и противоречивые результаты были получены при сравнении возрастной динамики показателя коэффициента тонуса желчного пузыря. У практически здоровых лиц (контрольная группа) данный показатель достоверно (р<0,05) снижался с возрастом, г, то время как у лиц с бнлнарной патологией - увеличивался.

3. Исследование зависимости функционального состояния желчевьшодящей системы от характера заболевания, фазы, длительности анамнеза и уровня

кислотности.

Проведенное исследование зависимости функционального состоятпш желчевьшодящей системы у больных язвенной болезнью всех возрастных групп от фазы заболевания (обострение или ремиссия) не выявило достоверно значимых различий.

ептельного ооъема выделенной желчи с о.нш). г/о в группе с анамнезом за" ".ч то Ч/1:\()<,\- у т'ги^'енки; с анам^сом чап(!,'.гч.Г!;!3'^ по ¿ее

сократительной способности желчного пузыря у пациентов с анамнезом ки-слотозависимых заболеваний более 3 лет.

Анализ влияния уровня кислотности желудочного содержимого на функциональное состояние желчевыводящей системы у пациентов с патологией гастродуоденальной области показал достоверное (р<0,05) увеличение абсолютного и относительного объемов выделенной желчи (с 15,4+7,8 мл, 55,6+11,3% до 23,916,9 мл, 69,2±12,2% соответственно), а также объемной скорости сокращения желчного пузыря (с 0,21±0,11 мл/мин до 0,45±0Д2 мл/мин) у пациентов с повышенным уровнем дебита свободной соляной кислоты по сравнению с группой пациентов с уровнем дебита свободной соляной кислоты ниже нормы.

Исследование влияния характера заболевания на функциональное состояние желчевыводящей системы у пациентов в возрастной группе до 30 лет показало, что у пациентов с хроническим бескаменным холециститом отмечается достоверное (р<0,05) увеличение длительности фазы сокращения желчного пузыря по сравнению с практически здоровыми людьми (71,9+12,6 мин у практически здоровых людей и 95,0+13,1 мин у больных хроническим бескаменным холециститом). В то же время, было отмечено, что желчнокаменная болезнь у пациентов данной возрастной группы оказывает более выраженное влияние на длительность и объемную скорость фазы наполнения желчного пузыря. Данные показатели были достоверно (р<0,05) ниже в сравнении с контрольной группой. У больных желчнокаменной болезнью объемная скорость наполнения желчного пузыря составила 0,19±0,07 мл/мин, в то время как у практически здоровых людей молодого возраста - 0,31+0,1 мл/мин. У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки функциональное состояние желчевыводящей системы характеризовалось более выраженным снижением сократительной способности желчного пузыря, в частности, увеличение длительность фазы сокращения достоверно (р<0,05) больше при сравнении с группой больных с хроническим гастритом (70,9±9,2 мин и 87,4+8,1 мин соответственно). Следует отметить, что у больных с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью длительность фазы сокращения желчного пузыря достоверно (р<0,05) больше по сравнению с группой больных хроническим гастритом и язвенной болезнью.

В возрастной группе 31 - 45 лет было отмечено достоверное (р<0,05) увеличение фазы сокращения желчного пузыря у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (76.8+7,8 мин) по сравнению с группой больных хроническим гастритом (62,9±7,7 мин). Значительное увеличение длительности фазы сокращения наблюдалось у обследованных с хрониче-

ским бсскаменным холециститом и желчнокаменной болезныо (88,8+7,1 .мин и 76.817.К мин). Кроме того, прослеживалась тенденция к снижению исходного обьема желчного пу «тря (24 1+9,4 мл п 4+11,1 мл) Объемная скорость опорожнения желчного пузыря у больных с хроническим бескаменным холецисгиюм (0.20±0.10 мл,'мни) была досюьерно (р<0.05) ниже, чем у пациентов с желчнокаменной болезнью (0,30±0.08 мл/мин).

Исследование исходного и абсолютного остаточного объемов желчного пузыря у пациентов в возрасте 46 - 60 лет с диагнозами хронический гастрит и яшегшая болезнь двенадцатиперстной кишки выявило тенденцию к снижению данных показателен по сравнению с группой практически здоровых людей. Исходный объем желчного пу зыря у практически здоровых людей в возрасте 46 - 60 лет составил 41,6±18,5 мл, у больных хроническим гастретом 26,5+4.6 мл, а у больных язвенной болезныо двенадцатиперстной кишки - 26,5+16.2 мл. Также как и в возрастных группах до 30 лет и 31 - 45 лет. длительность фазы сокращения желчного пузыря была достоверно (р<0,05) больше у обследованных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по сравнению с пациентами с хроническим гастритом (91,9±12,9 мин н 67,8±16.2 мин соответственно). У пациентов с желчнокаменной болезныо длительность фазы наполнения желчного пузыря была достоверно (р<0,05) ниже чем у больных хроническим гастритом и язвенной болезныо (45.0±15,1 мин, 86.1±14.8 мин и 69,7±12.9 мин соответственно по нозологическим формам). Также была отмечена тенденция к снижению данного показателя по сравнению с больными хроническим бсскамснным холециститом (64,3+19.7 мин).

В старшей возрастной группе (>60 лет) отмечалась тенденция к увеличению абсолютного объема выделенной желчи у пациентов с хроническим гастритом н язвенной болезныо двенадцатиперстной кишки но сравнению с практически здоровыми людьми (9.11+6.1 мл, 18,6±4,9 мл и 21,0±<>,7 мл со-ответствешю). Длительность фазы сокращения желчного пузыря была досто-

. ... .. ......_______._______________Г - . - ТТ----г---- ( ^ . . , .....

»¿ицаишерегшон кишки, оказалась статистически оольше (р^и.ю). чем \ оо-

¡'.:Т'!-.';н;|| хропач о:; ас; р>;: >м ' Чг>.' ° ] (. ! м ь! ; о,-и 1 • /Ьитольь.ь,;¡. фа^^ м, 11■: 1 ом;'гч нщисшов : л^л'шо^менхю:. '1.1 м-:' по . ^.¡ик.лшь' Г.: к л,

но?; дяенгипап!!!;'!-: • г ;'1Ш1Н| 10 ! мин с I П 01 18 '» мнь

соответственно). Исходный объем желчного пузыря и абсолютный объем остаточной желчи были достоверно (р<0,05) больше у больных желчнокаменной болезнью по сравнению с практически здоровыми людьми (46,4±8.8 мл и 23,4+6,5 мл соответственно).

В целом проведенный горизонтальный анализ зависимости функционального состояния желчевыводящей системы от характера заболевания в различных возрастных группах свидетельствует о том, что у пациентов с хроническим бес каменным холециститом и желчнокаменной болезнью во всех возрастных группах отмечается более выраженное снижение сократительной способности желчного пузыря. Аналогичные, но менее выраженные изменения присущи и больным хроническим гастритом, язвенной болезнью. Помимо этого, у пациентов с желчнокаменной болезнью отмечается более выраженное снижение процесса желчеобразования по сравнению с обследованными с другими нозологическими формами и без патологии органов пищеварения.

Возрастная динамика содержания общего билирубина желчи

Для оценки возрастной динамики пигментного обмена и концентрационной функции желчного пузыря было проведено определение концентрации общего билирубина в желчи у больных с патологией билиарной системы.

Бьшо отмечено, что с увеличением возраста обследуемых достоверно (р<0.05) снижается концентрация общего билирубина желчи в порции "В". В возрастной группе до 30 лет концентрация общего билирубина порции "В" составила 2,704±0.195 ммоль/л, в группе 31 - 45 лет - 2.56±0.2 ммоль/л. в группе 46-60 лет - 2,39±0,154 ммоль/л, а в старшей возрастной группе 2,01±0,076 ммоль/л.

При анализе порции "С" отмечено значительное снижение концентрации общего билирубина с возрастом (р<0,001). Так, если в возрастной группе до 30 лет концентрация общего билирубина составила 1,018±0,108 ммоль/л, то в группе 46-60 лет - 0,85±0,065 ммоль/л, а в старшей возрастной группе 0,63±0.035 ммоль/л. Значительного различия с группой 31 - 45 лет не полу -чено (1.01±0,045 ммоль/л).

Проведенное исследование выявило возрастную динамику, характеризующуюся снижением концентрации общего билирубина как пузырной, так и печеночной желчи. Следует отметить, что более выраженное снижение концентрации общего билирубина с возрастом определяется в порции "С", что. вероятно, свидетельствует о нарушении пигментного обмена с возрастом. Снижение концентрации общего билирубина порции "В", вероятно, свиде-

юльаиич о снижешш концентрационной функции желчного пузыря с увеличением возраста нацистов

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

I [рпченение комплексной п.иячш с иснольншагтем uiwiomomchi-ного фракнионною дуоденального зондирования с последующим биохимическим исследованием желчи и динамической ультразвуковой холецистогра-фии при нормальном и патологическом функционировании позволило шлде-,;ип. основные возрастные особенности функционнрованнм жчмчеьыводяшей системы. предложи п. карнашы фактики резулыак.ж с > <кчо\< ч > «рапных особенностей функционирования желчевыводящей системы в норме и при сопут с 1 вующей па голопти.

Проведенное исследование функционального состояния желчевыво-дяшей системы методом динамической ультразвуковой холенистографии у лиц контрольной фуппы в возрастных подгруппах выявило достоверное (р<0,05) увеличение исходного объема желчного пузыря в 1,6 раза п возрастной группе старше 60 лет по сравнению с группой до 30 лег, что согласуется с данными С.С. Бацкова и A.B. Гордиенко (1997), которые указывают на то, что у лиц старше 50 лет исходный объем желчного пузыря в 1,5 раза выше чем у лиц в возрастной подгруппе 18-25 лет, ггрнчем увеличение, но мнению авторов, происходит преимущественно по длине, ширина же не имела возрастных различий, что не согласуется с данными В.Л. Кузьмнчева (2000), который в своей работе показал, что у лиц в возрастной группе 21 - 30 лег поперечник желчною пузыря составляет 4.2+1,23 мм, в то время как у лиц старше 60 лет он достоверно (р<(),()5) уменьшается и составляет лишь 0,92±0,62 мм.

Оценка коэффициеша тонуса желчного ну}ыри выявила возрастную тенденцию к снижению этого показателя у лиц контрольной группы, что согласуется с результатами Кузьмичева В.Л. (2000), который объясняет'данные изменения иочпжч ш.тми Heünorvvmrvinr,us,iMH nrnnciriюгтмч»н гтгяни-тя

lUMfn^Mnam Pimu Г* Г.'НРПНПРП)!«!

•.■::.:■■ " '.;!'•: "I •" ¡pi1 ' ' >;","! t:•.!,.■■ ; . ыпт-": v i : м " . к'

v./ хиЫЬЧид »OjJmCihblA. n.v*

• ¡4'. U'- ' - •; . ■. . •. .. * r,j- . ; '/ir-iiin

мости свидетельствуют данные С.С. Вайля (1935), Е.*П. Мельмана (1970), J. Botar (1966), которые утверждают, что у здоровых людей с увеличением возраста постоянно обнаруживаются дистрофические изменения и гибель единичных нейронов, накопление пигмента в цитоплазме нервных клеток, гипертрофия гел ядер отдельных нейронов, появление двухядерных нервных клеток., разрастание дендритов, увеличение количества сгромы в ганглиях.

О возрастном снижении сократительной способности желчного пузыря у лиц без патологии органов иищеваретшя свидетельствовали результаты многомоментного фракциотшого дуоденального зондирования (снижение с возрастом объемной скорости порции "В") и динамической ультразвуковой холецистографии (увеличение абсолютного объема остаточной желчи), что не противоречит проведенным ранее исследованиям (Бацков С.С., Гордиенко A.B.. 1997, Кузьмичев B.JI. 2000).

Результаты многомоментного фракционного дуоденального зондирования выявили увеличение длительности периода закрытого сфинктера Ода и у лиц без патологии органов пищеварения, что обусловлено не столько возрастным изменением тотптческого компонента (увеличением тонуса сфинктера Одди), сколько возрастными склеротическими изменениями мышечного компонента сфинктера Одди (Hess, 1998).

Значительное увеличение длительности периода закрытого сфинктера Одди и снижение сократительной способности желчного- пузыря при длительно существующей гастродуоденальной патологии происходят на фоне морфологических изменений в строении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризующихся атрофией с выраженным уменьшением количества желез. Атрофтгческие изменения приводят к снижению выработки холецистокинина, который оказывает стимулирующее влияние на сократительную способность желчного пузыря и расслабляющее влияние на сфинктер Одди (Успенский В.М., 1982).

У лиц с патологией билиарной системы возрастные изменения характеризовались более выраженным еттижением желчеобразования и сокраги-гелыюй способности желчного пузыря, относительным снижением тонуса и нарушением функционирования сфинктера Одди. Следует также отметить, что выявленные ранее возрастные особенности функционального состояния желчевыводящей системы у лиц контрольной труппы сохранялись у больных с заболеваниями билиарной системы.

Прн биохимическом исследование желчи у больных с заболеваниями генатобилиарной системы было выявлено снижение концентрации общего билирубина с увеличением возраста пациентов, что характеризует нарушение пигментного обмена в старших возрастных труппах (Тина М„ 1999). Вы-

явленные изменения в биохимическом составе желчи мшу] также бьпь обусловлены возрастной морфологической перестройкой паренхимы печени, чю I! последешии нслеч к изменению физико-химическою еоаава желчи (1 о-лофео<ский НЛО., 1998, Парфенов В.1., 2001).

Особенное 1ыо функционально! о состояния желчены водя шеи сна ем ы > (ч,.|| пых I билиарной ¡шодишей явилось более выраженное снижение сократительной способности желчного пузыря в сравнении с группой с наюло-гией гасгродуодеиальной области, что вероятно связано с нарушениями морфологической структуры желчного пузыря на фоне воспалительною процесса (Повишаш В.А. я соаш., 2001),

! !ол>ченные нами данные ношо.шкп предлзгжи п.ибсужденнн-. варн-аш возрастных диапазонов нормальных значений функционального состояния желчевыводящен системы для отдельных методов исследования.

При проведении много моменгного фракционного дуоденального зондирования в возрастных группах до 30 лет и старше 45 лет диапазоном нормальных значений следует считать показатели, представленные н практических рекомендациях.

Примененный подход к проведению исследования и особенности получения результатов в различных возрастных группах, а также и связи с наличием в литературе противоречивых данных о некоторых аспектах методического подхода к проведению исследования, для корректной опенки дли-юльносчи фазы опорожнения и объема выделенной желчи нредлатается проводить исследование в течение 60 -120 минут. Для анализа фазы наполнения с последующей возможностью опенки процесса желчеобразования исследование следует проводить в полном объеме в течение 240 минут или до воз-врага к показателям исходною объема. При оттенке функциональною состояния сфинктера Одди после введения желчеюнною и начала сокращения желчною пузыря исследование необходимо проводить с интервалом 30 - 60 секунд до уменьшения поперечника (диаметра) желчного пузыря на 3 мм и более.

На основании полученных результатов V ппяктичргь-и ипшии* ш<ип>й

выводы

1. Функциональное состояние желчепыводяшей системы имеет возрастные особенности, характеризующиеся нарушением процессов желчеобразования и жслчевыделения, причем как у лиц без патологии органов пищеварения, так и при заболеваниях бшшарною тракта и гастродуоденальной области.

2. Возрастные изменения у лиц без патологии пищеварительной системы характеризуются снижением желчеобразования, тонуса и сократительной способности желчного пузыря, нарушением функционирования сфинктера Одди.

3. При патологии билиарной системы с увеличением возраста больных достоверно уменьшается желчеобразование, а нарушение функционирования желчевыводящей системы характеризуется снижением сократительной способности желчного пузыря, относительным снижением тонуса и нарушением деятельности сфинктера Одди.

4. У пациентов с патологией гастродуоденальной области возрастные изменения характеризуются выраженными нарушениями функционирования сфинктера Одди и снижением тонуса желчного пузыря; динамика показателей сократительной способности желчною пузыря и желчеобразования имеет схожие возрастные тевденции с таковыми у практически здоровых людей.

5. Для оптимальной оценки функционального состояния желчевыводящей системы с учетом возраста необходимо комплексное применение динамической ультразвуковой холецистографии и многомоментного фракционного дуоденального зондирования. При этом ведущее диагностическое значение принадлежит динамической ультразвуковой холепистотрафии.

6. У обследованных всех возрастных групп сократительная способность желчного пузыря достоверно ниже у пациентов с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью по сравнению с больными хроническим гастритом, язвенной болезнью и практически здоровыми людьми. У пациентов с желчнокаменной болезнью отмечается более выраженное снижение процесса желчеобразования. Тонус желчного пузыря достоверно выше у практически здоровых лиц но сравнению с больными хроническим гастритом и язвенной болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении многомоментного фракционного дуоденального зондирования, динамической ультразвуковой холецистографии и трактовке

получаемых результатов необходимо учитывать возрастные особенности функционирования желчевыводяшей системы.

1. У лип старше 45 де; получаемые жнраннчные резулыапл, характеризующие снижение сокрашиммюм способноеш и юнуса желчшно ну шр», еледуе1 рассмагривать как вариант возрастной нормы Аналогично следует рассматривай, тираничные шачеиия ;■ лиц моложе 30 лек отражающие ш>-ч1 чпен!!-.: емкраппелымй птеобног-ги и ю'л^си :i:eii4iiOiO и^

3. При проведении динамической ультразвуковой холецистографии:

- для корректной оценки длительности фазы опорожнения и объема выделенной желчи исследование необходимо проводить н течение 60 - ! ?'! мин:

1 i.'ли:_i фил! наполнен!:;. с де^: оцсп;*о»» ко^ффпцпегма

тонуса и процесса желчеобразования исследоватше следует проводить в течение 240 минут или до возврата к показателям исходного объема;

- при оценке функции сфинктера Одди после введения желчегонного и начала сокращения желчшго пузыря исследование необходимо проводит!, с интервалом 30 - 60 секунд до уменьшения поперечника (диаметра) желчного пу зыря на 3 мм и более.

4. При проведении многомомсигного фракционного дуоденального зондирования показателями возрастной нормы у лиц до 30 лет следует считать: длительность периода закрытого сфинктера Одди - 4,25±2,5 мин, объем порции "В" - 40,0±20,0 мл, время выделения порции "В" - 17,7±10,7 мин, объемная скорость порции "В" - 2,4+0,4 мд'мнн, объемная скорость порции "С" - 2,3±0,5 мл /мни; у лиц старше 45 лет: длительность периода закрытого сфинктера Одди - 6,6±3,0 мин, объем порции "В" - 55,0+30,0 мл, время порции "В" - 25,0+10,0 мин, объемная скорость порции "В" - 2,0±0,4 мл'мин, объемная скорост ь тюрции "С" - 1,7±0,5 мл/мин.

5. У обследуемых старше 60 лет проведение только методики динамической ультразвуковой холецистографии является достаточным для получения объективной картины функционального состояния желчевьшодящей систем!,:.

иаш1>! диешшлпны внутренние оолезшг в медицинских пузах, я тякже п

■"ь!Г 1 ........С'г- ' ■. ' ■ • 11И -:;* • .'Ш мни:!

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новицкий В.А., Педь В.И., Воробьев C.J1., Удалов Ю.Д. Возрастные особенности морфологического строения желчного пузыря // Тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России". - СПб, 2001. - С. 440.

2. Педь В.И., Голофеевский В.Ю., Новицкий В.А., Удалов Ю.Д. Возрастные особенности функционального состояния билиарпой системы в норме и у больных с хроническим калькулезным холециститом по данным динамической ультразвуковой холецистографии // Гастробюллетень. - 2001. - № 4. - С. 14-15.

3. Удалов Ю.Д., Педь В.И. Сравнительная характеристика возрастных особенностей количественных критериев опенки дуоденального зондирования п норме и при патологии / Сборник "Биохимия в медицине". - СПб, 2002. - С. 70-71.

4. Педь В.И., Воробьев C.JL, Удалов Ю.Д., Голиков A.B. Возрастные особенности функционально-морфологического состояния билиарной системы / Сборник научных работ врачей 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева. - 2002. - С.80.

5. Удалов Ю.Д., Педь В.И. Применение динамической ультразвуковой холецистографии (ДУХГ) и многомоментного I фракционного дуоденального зондирования (МФДЗ) в комплексной оценке возрастных особенностей функционирования желчевыводящей системы / Сборник научных работ врачей 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева. - 2002. - С. 80 - 81.

6. Кузьмичев В JI., Педь В.И., Удалов Ю.Д. Применение препаратов урсо-дезоксихолевой кислоты у больных с нарушением сократительной функции желчевыводящей системы / Сборник научных работ врачей 442 ОВКГ им. З.И.Соловьева. - 2002. - С.79.

При 'o i.i'hüc i

Bj.-muh p¡ й нормы для оценки функционального состояния желчевыводяше!: vнсгемы методом динамической ультразвуковой холецистогра ! и и

зр ч ок.я р.-.к; 1 . °о Выд. V Выд. М.1. V Ос г. Мл. % Ост. В pe mí. Со о Miii' Врем Пап Мим

!3 55,4- 14.3 - 6,4 - 28,0 - 48." 86,5

3. 73,5 21,1 14,0 42,5 73 ^ 1IV,:

. ■ ¡ ó .к- Г ie 63,7 - п.: - 1.5 - 21,9- 60,! 86.5 ■

3 78.9 21.2 12.8 35,5 84 ■ 11" í

!3 58,9 - 16.6- 4,9 - 24,4 - 60,( - 56.7 -

3 80.0 22,7 14.7 36,8 80" 91.9

-,аршг 6о :.9 : 56,9 - 20,2 - 9,9 - 30,5 - 64,f 79,0 -

л С I 4 70.1 25,4 ¡5,9 42,5 84 Л 1 1 1,0

.М

1.6S

t J

Примечание: ■ N. одный объем желчного пузыря, V выд. - абсолютный объем выде; енной желчи, % выд. от не.. с п •• .•:• объем выделенной желчи, V ост. - абсолютный объеу остаточной желчи. % ост. - относшелмы. 'б:.-. статочной желчи, время сокр. - длительность фазы наполнения, в^ечя пап длительность -' : ы г. . нения, коэф. тонуса ~ коэффициент тонуса желчного пузыря.

Актуальность темы. Существует значительное количество заболеваний не имеющих в своей основе морфологического субстрата, но с обилием различных клинических проявлений. Такие заболевания принято называть функциональными («Ьролькис А.В ., 1991) Так, например, было отмечено сочетание патологии желудочно-кишечного тракта от 63% до 80% случаев с функциональными расстройствами желчевыводящей системы, при этом органических изменений билиарной системы выявлено не было (Ногаллер A.M., 1969, Эльштейн НВ, 1981) Напротив, AM Hoiawiep (1991) выявил функциональные нарушения желчевыводящей системы лишь в 12,5% случаев у больных с заболеваниями гепатобилиарного тракта Тогда как, у лиц без патологии желчевыводящей системы среди взрослого населения, ее функциональные нарушения встречаются в 13,3% случаев (Абасов И Т и соавт, 1985)

Современная статистика свидетельствует о том, что патология органов пищеварения занимает второе место после заболеваний сердечнососудистой системы у людей старше 60 лет Высокая частота развития болезней органов пищеварения у пожилых и старых людей связана, прежде всего, с высоким темпом инволютивных процессов в желудочно-кишечном тракте, опережающих во многих случаях динамику старения других органов и систем (Барановский А Ю , 1999)

В современных представлениях существуют противоречивые мнения о влиянии сопутствующей патологии, возраста на функционирование желчевыводящей системы

Так, например, С С Бацков и соавт (1997) отмечает нарастание мор-фо-функциональных изменений в желчевыводящей системе по мере увеличения возраста пациентов, указывая на их гетерохронность и гетерогенность.

Н А. Скуя (1981) обращает внимание на то, что большинство больных в возрасте до 30 лет, обращающихся в поликлинику с жалобами на боли в правом подреберье, страдают функциональными нарушениями желче-выводящей системы, что подтверждается и данными других авторов В частности, Н.В. Эльштейн и соавт.(1981) утверждает, что встречаемость функциональных заболеваний билиарной системы у подростков составляет 58,2%, в то время как с увеличением возраста у лиц старше 60 лет встречаемость функциональных нарушений желчевыводяшей системы уменьшается до 26,6%.

Другие авторы напротив полагают, что дискинезии у лиц пожилого и старческого возраста встречаются в 2,5 раза чаще, чем у молодых пациентов, что связано с физиологическим возрастным снижением функции желчного пузыря и внепеченочных желчных путей Кроме того, был выявлен в 85 - 90% у лиц старших возрастных групп гипомоторный, а в 10 -15% гипермоторный тип функционирования желчевыводяшей системы (Валенкевич Л Н , 1987, Кузьмичев В Л , 2000)

С целью оценки функционирования желчевыводяшей системы применялись различные методы В частности, многомоментное фракционное дуоденальное зондирование (Белоусов АС, 1972, Ногаллер AM. 1985. Горин В.В., 1987), ретгенологический метод (Линденбратен Л Д , 1980, Галкин В А , 1986, Бабичев СИ, 1991, Балуцкий В В , 1997), компьютерная и магнитно-резонанснач томография (Белов А Ф , Савелло В Н , 1995. Fleischmann et al, 1995), динамическая гепатосцинтиграфия (Волнянекий В.В., Анточану В А , 1988, Dykes E H et al , 1986) Однако ни одна из перечисленных методик на современном этапе развития клинической медицины не может быть рассмотрена в качестве «золотого стандарта»

В последние годы стали широко применять динамическую ультразвуковую холецистографию (Антонов ОС , Ротанов О П , 1986, Лиманов С И., 1987, 1994, Миронов С Л., 1991) По мнению ряда авторов (Лиманов

С И., 1991, Кузьмичев В.Л., 2000) динамическая ультразвуковая холеци-стография, применительно к оценке функционального состояния билиар-ной системы, имеет ряд преимуществ:

- возможность динамического наблюдения;

- контроль процесса лечения;

- возможность определения индивидуального влияния лекарственной терапии;

- возможность оценки максимально большого количества параметров функционирования;

- неинвазивность и атравматичность

Несмотря на значительное количество работ посвященных изучению функционального состояния желчевыводящей системы, нет единого подхода к критериям оценки функционирования желчного пузыря и желчевы-водящей системы с учетом возрастных особенностей ее функционирования (Горшкова С М , Курцин ИТ , 1967, Климов П К , 1969, Пиманов С И ,1984, Павлик ИВ, 1991, Чернусь Н П , 1996, Бацков С С , 1997)

Sacchetti et al (1973) указывают лишь на то, что сокращение желчного пузыря после приема двух яичных желтков в норме \ мужчин происходит быстрее, чем у женщин, оно идет также быстрее у людей старше 50 ici по сравнению с людьми в возрасте 15-20 лет J! Н Кондрашова (1970). изучив моторику желчного пузыря у 90 людей в возрасте 60-90 лет, отметила, что по сравнению с лицами среднего возраста у них определяется лишь некоторое удлинение латентного периода после приема двух сырых яиц

В доступной клинической литературе практически не встречается указания на необходимость учета возрастных особенностей функционирования при подходе к диагностике и трактовке полученных резулыагов исследований. В частности, недостаточная осведомленность в проблеме во 5растного аспекта течения дискинезий желчных путей приводит к тому, что значительную часть больных с дискинезиями, особенно старших возрастных групп, рассматривают как больных с хроническим бескаменным холециститом (Валенкевич JI.H., 1987). Влияние сопутствующей гастродуо-денальной патологии на динамику изменения функционального состояния желчевыводящей системы в старших возрастных группах также не находит должного внимания у исследователей и клиницистов (Барановский А Ю , 1999)

Важно и то, что методы и схемы коррекции выявленных нарушений функционального состояния желчевыводящей системы зачастую применяются без учета конкретных вариантов функциональных нарушений и влияния используемых фармакологических препаратов на моторно-эвакуаторную функцию желчевыводящей системы, а также без учета возрастных особенностей функционирования желчевыводящей системы

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшего изучения функционального состояния желчевыводящей системы с учетом возраста пациентов для оптимизации подхода к оценке функционального состояния желчевыводящей системы

Цель исследования Изучить возрастные особенности функционирования желчевыводящей системы в норме и у больных с заболеваниями ie-патобилиарной системы и гастродуоденальной области с использованием иструментально-лабораторных методов

Задачи исследования

I Методами многомоментного фракционного дуоденального зондирования и динамической ультразвуковой холецистографии изучить возрастные особенности функционирования желчевыводящей системы у практически здоровых людей.

2. Исследовать возрастные особенности функционирования желчевыводяшей системы у больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; хроническим бескаменным холециститом, желчнокаменной болезнью методами многомоментного фракционного дуоденального зондирования (с биохимическим исследованием пузырной и печеночной желчи у людей с заболеваниями билиарной системы) и динамической ультразвуковой холецистографии

3 Определить оптимальное применение методик для диагностики нарушений желчеобразования и функционального состояния желчевыводяшей системы у обследуемых различного возраста

4. Изучить влияние характера заболевания на функциональное состояние желчевыводяшей системы в различных возрастных группах методом динамической ультразвуковой холецистографии

Научная новизна Впервые проведено комплексное клинико-инстументальное изучение возрастных особенностей функционирования желчевыводяшей системы как в норме, так и при различной патологии i а-стродуоденальной области и билиарной системы На основании сопоставления данных обследования определены основные возрастные тенденции изменения параметров функционирования желчевыводяшей системы Впервые проведен комплексный сравнительный анализ диагностических возможностей инструментальных методов исследования применительно к определению возрастных особенностей функционирования желчевыводяшей системы Осуществлена оптимизация оценки получаемых результатов с учетом возрастных особенностей функционирования желчевыводяшей системы, а также определена дифференцированная тактика коррекции выявляемых изменений функционального состояния в различных вофастных группах Оценено влияние характера заболевания на функциональное состояние желчевыводяшей системы в различных возрастных группах

Практическая значимость. Полученные результаты указывают на целесообразность учета возрастных особенностей функционирования в трактовке получаемых результатов. Выбор оптимальной методики позволяет уменьшить гипердиагностику патологических процессов желчевыводящей системы в различных возрастных группах обследуемых пациентов На основании проведенной работы показано, что в диагностическом поиске необходимо использовать комбинацию методов с обязательным применением динамической ультразвуковой холецистографии для получения объективных результатов. Полученные данные позволяют оптимизировать подход к коррекции функциональных нарушений желчевыводящей системы с учетом возрастных особенностей ее функционирования Динамическая ультразвуковая холецистография является оптимальной методикой для определения функционального состояния желчевыводящей системы во всех возрастных группах. У лиц старше 60 лет проведение только динамической ультразвуковой холецистографии является достаточным для получения объективной картины функционального состояния Пациентам моложе 45 лет в комплексное обследование необходимо включать многомоментное фракционное дуоденальное зондирование Предложенные варианты нормы для методов многомоментного фракционного дуоденального зондирования и динамической ультразвуковой холецистографии позволят максимально объективно оценивать функциональное состояние желчевыводящей системы с учетом возраста обследуемых

Исследование в целом направлено на улучшение диагностики и лечения больных терапевтических отделений стационаров и поликлиник

Реализация и апробация результатов исследования Полученные данные внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры общей терапии №2 Военно-медицинской академии, лечебнодиагностический процесс 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, гастроэнтерологического центра и больницы №20 г Санкт-Петербурга. По материалам диссертации опубликовано 6 работ

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, из которых 5 - результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация изложена на 137 листах машинописи, включает 19 таблиц, 20 рисунков Список литературы включает 172 отечественных и 74 зарубежных источника

ВЫВОДЫ

1. Функциональное состояние желчевыводяшей системы имеет возрастные особенности, характеризующиеся нарушением процессов желчеобразования и желчевыделения, причем как у лиц без патологии органов пищеварения, так и при заболеваниях билиарного тракта и гастродуоденальной области.

2. Возрастные изменения у лиц без патологии пищеварительной системы характеризуются снижением желчеобразования, тонуса и сократительной способности желчного пузыря, нарушением функционирования сфинктера Одди.

3 При патологии билиарной системы с увеличением возраста больных достоверно уменьшается желчеобразование, а нарушение функционирования желчевыводяшей системы характеризуется снижением сократительной способности желчного пузыря, относительным снижением тонуса и нарушением деятельности сфинктера Одди

4 У пациентов с патологией гастродуоденальной области возрастные изменения характеризуются выраженными нарушениями функционирования сфинктера Одди и снижением тонуса желчного пузыря; динамика показателей сократительной способности желчного пузыря и желчеобразования имеет схожие возрастные тенденции с таковыми у практически здоровых людей

5 Для оптимальной оценки функционального состояния желчевыводяшей системы с учетом возраста необходимо комплексное применение динамической ультразвуковой холецистографии и многомоментного фракционного дуоденального зондирования При этом ведущее диагностическое значение принадлежит динамической ультразвуковой холецистографии

6. У обследованных всех возрастных групп сократительная способность желчного пузыря достоверно ниже у пациентов с хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью по сравнению с больными хроническим гастритом, язвенной болезнью и практически здоровыми людьми. У пациентов с желчнокаменной болезнью отмечается более выраженное снижение процесса желчеобразования Тонус-желчного пузыря достоверно выше у практически здоровых лиц по сравнению с больными хроническим гастритом и язвенной болезнью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении многомоментного фракционного дуоденального зондирования, динамической ультразвуковой холецистографии и трактовке получаемых результатов необходимо учитывать возрастные особенности функционирования желчевыводящей системы

2. У лиц старше 45 лет получаемые пограничные результаты, характеризующие снижение сократительной способности и тонуса желчного пузыря, следует рассматривать как вариант возрастной нормы Аналогично следует рассматривать пограничные значения у лиц моложе 30 лет, отражающие повышение сократительной способности и тонуса желчного пузыря.

3. При проведении динамической ультразвуковой холецистографии

- для корректной оценки длительности фазы опорожнения и объема выделенной желчи исследование необходимо проводить в течение 60 - 120 мин;

- для анализа фазы наполнения с последующей оценкой коэффициента тонуса и процесса желчеобразования исследование следует проводить в течение 240 минут или до возврата к показателям исходного объема.

- при оценке функции сфинктера Одди после введения желчегонного и начала сокращения желчного пузыря исследование необходимо проводить с интервалом 30 - 60 секунд до уменьшения поперечника (диаметра) желчного пузыря на 3 мм и более

4 При проведении многомоментного фракционного дуоденального зондирования показателями возрастной нормы у лиц до 3d лет следует считать: длительность периода закрытого сфинктера Одди 4.25±2.5 мин. объем порции «В» - 40,0±20,0 мл, время выделения порции «В» -17,7±10,7 мин, объемная скорость порции «В» - 2,4±0,4 мл/мин, объемная скорость порции «С» - 2,3±0,5 мл /мин, у лиц старше 45 лет длительность периода закрытого сфинктера Одди - 6,6±3,0 мин, объем порции «В» - 55,0±30,0 мл, время порции «В» - 25,0±10,0 мин, объемная скорость порции «В» - 2,0±0,4 мл/мин, объемная скорость порции «С» -1,7±0,5 мл/мин.

5 У обследуемых старше 60 лет проведение только методики динамической ультразвуковой холецистографии является достаточным для получения объективной картины функционального состояния желчевыводящей системы

6 При оценке функционального состояния желчевыводящей системы методом динамической ультразвуковой холецистографии вариантом возрастной нормы следует считать (см таблицу 6 2)

7 Полученные данные могут быть использованы в процессе преподавания дисциплины «Внутренние болезни» в медицинских ВУЗах, а также в практической работе стационаров и поликлиник