Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная клинико-лучевая диагностика дискинезий желчевыводящей системы при аллергических состояниях у детей

ЛМИНИСГЕРСГВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН "О - ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ АКАДЕМИИ НАУК РУэ

На правах рукописи

РАСУЛЕВА ЛОБАР ХАМИДОВНА

УДК 616.361-002:616-073.431-053.2

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСКИНЕЗИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

(14.00.19. - Лучевая диагностика и лучевая терапии)

А В ТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент - 1996 г.

Работа выполнена на кафедре лучший диагностики и лучевой терапии Ташкентского педиатрическою медицинского института (ректор-доктор медицинских наук, профессор А.С.Сулайманов)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: докгир медицинских паук,

профессор Т. М. МИРЗА ЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корр. АН Республики Узбскисгаи и РАМН, доктор медицинских наук, профессор Д.Н. МАКСУМОВ-, кандидат медицинских наук А. Я. АЗИЗОВА

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Ташкент ский иисгитут

усовершенствования врачей

Защита состоится ^ А^/у^^б г. в ~/Учасов на

заседании Специализированного Совета Д 015.82.01 при институте онкологии и радиологии АН РУз (г. Ташкент, ул. Фароби, 383).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИОР АН Республики Узбекистан.

Автореферат разослан ^/УЦИ^Ц^ь ,

Ученый секрегарь

Специализированного Совета, ¿С^

доктор медицинских наук Ш. А". МУХАМЕДЛМИНОВ

> ^

Актуальность проблемы. Ранняя диагностика заболеваний желчевыводящей системы у детей на уровне их функциональных нарушений является одной in актуальных Проблем современной клинической медицины. Своевременное проведение се с применением качественно новых и совершенных медицинских технологий обеспечивает успех в профилактике тяжелых и осложненных, форм болезни, целенаправленное планирование лечебно-оздоровительных мероприятий (М.Я.Студеникин, 1978; Н.Г.Зернов,1990; P. Lesch, 1990; А.М.Запруднов, 1991 и др.).

Однако, довольно широкий арсенал диагностических средств, имеющийся на службе педиатрии для выявления днскинезий желчевыводящей системы, не всегда отвечает ее требованиям в связи с ограничениями возможностей их использования, а 'методики отличаются крайней разноречивостью в интерпретации оценки моторно-эвакуаторной деятельности системы (С.И.Пиманов, 1990).

В связи с этим необходимой задачей является разработка новых и совершенствование существующих методов диагностики дискинезий желчевыводящей системы у детей.

В осуществлении указанного ведущею роль играет ультразвуковой метод исследования (S.K. Gupta, V.K. Singh, S.K. Roy,1989; P. Legmann et al., 1989; Л.А.Исаева, Л.В.Лабанаускас,1990; С.И.Пнманов,1990 и др.). Данный метод отличается рядом достоинств, отвечая тем самым высоким требованиям педиатрии - безопасностью для детского организма, неинвазнвностыо, высокой информативностью, технической и экономической доступностью, возможностью осуществления контроля в динамике, что весьма важно для диагностики функциональных расстройств желчевыводящей системы у детей (И.Ю.Касымов, А.А.Фазылов, Т. В.Сафронова, 1987; G.Friedrich, 1989; Н.Hagelstein, R.Fuchs, 1990; А.Я.Азнзова,1991 и др.).

В последние годы в связи с учащением аллергических заболеваний у детей с вовлечением в патологический процесс н органов пищеварения, диагностике дискинезий желчевыводяших путей дри них уделяется особое значение. Имеющиеся работы клинического и инструментального характера по данной проблеме (М.Я.Студеникин, Т.С.Соколова,1986; И.В.Дворяковскнй с соавт.,1988; A.Foerste,l988; И.И.Балаболкин, И.П.Омельннцкая, Л.А.Рыжкова, 1990 и др.) подтверждают перспективность и целесообразность ультразвуковой диагностики в их распознавании. Вместе с тем, нозможности ультразвукового исследования в плане ранней диагностики заболевания реализованы неполностью. Требуют решения вопросы улучшения диагностики аллергических дискинезий желчевыводящей системы с уточнением роли и места ультразвукового метода исследования в системе комплексного

обследования желчевыводящих путей у детей. Не щучены возрастные, половые особенности развития н течения заболевания, характер и частота его у детей, необходимо выявить патогномоничные ультразвуковые критерии диагностики болезни, связь се с другими аллергическими заболеваниями (респираторные аллергозы, аллергодерматозы и т.д.), . определить первичность или вторичность поражения желчевыводящей системы на фоне аллергической реактивности организма у детей.

Изложенное является свидетельством актуальности проблемы, побуждающим моментом к дальнейшему совершенствованию методов диагностики аллергических дискинезий желчевыводящей системы у детей, и разработки новых методологических аспектов и л ом направлении.

Цель работы: улучшить диагностику аллергических дискинезий желчевыводящей системы у детей пузем рациональною использования современных клинических и инструментальных мстодов исследования, в том числе ультразвукового метода.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: - изучить состояние гепатобилипанкреатической зоны с помощью комплексных методов исследования (ультразвуковой, рентгенологический, кардиоинтервалография) при аллергических заболеваниях (респираторные аллергозы, бронхиальная астма, аллергодермашзы, их сочекшные формы) у детей;

- уточнить роль и место ультразвукового метода исследования в улучшении диагностики аллергических Диекнненш системы желчевыделения;

- определить значение ультразвукового метола исследования в ранней диагностике аллергических дискинезий желчевыводящей системы, и холецист итов у детей;

выявить патогномоничные -ультразвуковые диагностические критерии дискинезий желчевыводящей системы н холециститов, дифференциально-диагностические признаки аллергических и нёаллсргических функциональных нарушений желчевыводящих путей при ультразвуковом исследовании у детей;

- изучить особенности развития и течения аллергических дискинезий в зависимости от пола, возраста детей, частоту и харамер поражения их;

- исследовать факторы возникновения первичных и вторичных аллергических дискинезий желчевыводящей системы у дстей;

- выявить связь аллергических, дискинезий желчевыводящих путей с другими аллергическими заболеваниями (респираторные аллергозы, аллергодерматозы ) у детей.

Научная новинш. Изучено состояние гепаюоплпнапкреашчеекон зоны при ультразвуковом Исследовании у детей с аллер| нчсскнми заболеваниями (респираторные аллергозы, бронхиальная астма, алнер!одермазозы, пх

сочетанныс формы) с выявлением частоты и характера функциональных изменений в желчевыводящих путях;

- установлены диагностические критерии первичных и.вторичных аллергических дискинезий желчевыводящей системы у детей;

- разработана классификация аллергических дискинезий желчевыводящей системы у детей;

- вычислены объемно-временные показатели диагностики функциональных расстройств системы желчевыделения у детей с учетам времени максимального опорожнения желчного пузыря;

- выявлены возрастные и половые особенности моторно-звакуатор-ной функции желчевыводящей системы в норме и при аллергических дискинезиях у детей;

установлены диагностические критерии дискинезий желчевыводящей системы при различных видах аллергозов в связи с характером течения аллергического.процесса и формами функциональных нарушений;

- определены дифференциально-диагностические критерии моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата у детей с аллергической и исаллергичсской дискииезиями желчевыводящих путей;

- выявлен патогномоничный симптом хронического аллергического холецистита - отек и набухание слизистой желчного . пузыря при ультразвуковом исследовании у детей.

Практическая значимость. Результаты комплексных (ультразвуковой метод, холецистография, кардиоимтервалография) исследований гепатобилипанкреатичсскои зоны позволяют утвердить методом выбора в выявлении, аллергических дискинезий желчевыводящей системы у детей ультразвуковой метод диагностики. Проведенные ультразвуковые зсслсдовання у детей с. аллергическими заболеваниями желчевыводящей гнетемы (дискинезии, холециститы) способствуют их раннему эаспознаванию, дают возможность определить пути профилактики галеко зашедших форм. Вычисление объемно-временных критериев иоторно-звакуаторной функции желчного пузыря с определением времени :го максимальною опорожнения обеспечивает уточненную диагностику функциональных расстройств желчевыводящих путей у детей. Разработка слассификации аллергических дискинезий желчевыводящей системы

детей. включающей 5 типов функциональных нарушений гиперкинетический. гипертонико-гиперкинстический, гипотонике-иперкинетический, гипотонико-гнпокинетический, гипертонико-ипокинез нчеекпп) способствует совершенствованию диагностики болезни I адекватному лечению детей. Выявление патогномоничных

льтразпуконых признаков аллергического холецистита у детей улучшает шфференциальную диагностику аллергических и неаллергических олеина игон. обеспечивает дифференцированный подход к их лечению, 'ограничение аллергических дискинезий желчевыводящей системы на

первичные и вторичные категории с выявлением клинических и латентных форм способствует улучшению эффективности диагностического процесса и целенаправленному лечению детей с аллергическими дискинезиями желчевыводящих путей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковой метод диагностики является безопасным, высоконнформативным и неинвазивным скрининговым методом исследования функционального состояния желчевыводящей системы у детей.

2. Применение функциональной эхографии у детей с аллергическими заболеваниями позволяет диагностировать патошомоиичные типы аллергических функциональных нарушений системы желчевыделения.

3. Методика функциональной эхографии выявляет характерные признаки аллергического холецистита.

4. Осуществление функциональной эхографии позволяет проводить дифференциальную диагностику аллергических и неаллергических дискинезнй желчевыводящей системы и холециститов у детей.

5. Днскннезия желчевыводящей системы у детей при аллергической реактивности организма имеет особенности развития и течения, характеризуется скудностью и стертостью клинической симптоматики, отличается изменениями вегетативного статуса и иммунологических механизмов.

6. Аллергическим заболеваниям желчевыводящей системы характерна закономерность эволюции: переход гнпсркинетичсского типа в гипокинетический, функциональных нарушений в органические.

Реализация работы: работа внедрена в практику в клиниках №№ 1 и 2 Ташкентского педиатрического медицинского института и 5-дстской больнице г.Ташкента.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 научных статей и методические рекомендации.

Апробация работы: материалы диссертационной работы доложены на заседании Республиканского общества рентгенологов и радиологов (1991), научной конференции, посвященной 20-летию Ташкентского педиатрического медицинского института (1992), Ш-научно-практичсской конференции рентгенологов и радиологов Узбекистана в г.Андижане (1993). Апробация работы проведена на кафедральной и межкафедралыюй конференциях Ташкентского педиатрического медицинского института и института онкологии и радиологии АН РУз от 17.05.96.

Объем и структура работы: диссертация изложена на/2->?сграницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает /В/отечественных \\&3зарубежных источников. Работа нллюарирована 32. рисунками и ¿2. таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа основана на анализе результатов комплексных клинико-ниструментальпых наблюдений за период с 1991 по 1995 гг. за 130 детьми с аллергическими заболеваниями (респираторные аллергозы, бронхиальная астма, аллергодерматозы, их сочетанные формы)» взчрастс ог 2 до 14 лег, направившихся на стационарное лечение в аллерголошческое отделение клиники № I Ташкентского педиатрического медицинск«го института и амбулаторными больными. Среди обследовашых 35 детей составили группу респираторных аллергозов, 8 -бронхиалыой астмы, 49 - аллертодерматозои и 38 - с сочсганнон формой аллергозов.Из них 21 чел. (16,2%) были заподозрены в наличии дискинезии желчевыводнцен системы. Мальчики среди обследованных составили 55 чел. (42,3%) девочки - 65 (57,7й/.). В наших наблюдениях дети до 3 лет составили 3.7 лст . 38,5%, 7-10 лет - 31,6"!;., 11-14 лег - 26,1%.

Контрольнуо группу составили 20 практически здоровых детей. Нами также обаедоваиа i руппа дегей в составе 20 чел. с гастро-энтерологнч'скимн заболеваниями (хронический г ас i pu г, i асгродуоденит, энтероколит гепатит).

Диагноз заболевании, установленный при ультразвуковом исследовании верифицирован результатами клиннко-лабораторных, инструментальных (хо.еиистография, кардпоинтервалог рафия) методов исследования.

Ультралуковое исследование проводили на двухмерных аппаратах SHIMASONC "SDL- 310" и TOSHIBA "SAL - 32В", работающих в реальном маопабе времени.

Чрескожюе улыра туковое исследование желчного пузыря нами проводилось ho общепрнняюн мстодике с измерением длины, передне-заднего размра, поперечника. Объем opiana в см' получали авзома-тическн (ann.SDL - 310").

Поеледушцне измерения, с определением обьема оставшейся желчи, производили юеле приема желчегонного стимулятора через 15, 30, 45, 60, 90, 120 Min, ay дстей с подофеннем па замедленный mil опорожнения, и далее, пролечивая за характером повторного наполнения органа.

В кждом случае определялась продолжи i ельноеп. латентного периода.

При работе на annapaie "SAL - 32В" нами была использована меюдика предложенная Е.'З.Поляк. Обьем желчного пузыря rio этой мегоднксвычисляли по формуле V = я d! h/4 > К„, где d - наибольший поперечый днамстр желчною пузыри,, h - ею выама (длинник), К„-поправомый коэффициент, рамный 0.62.

Для определения характера моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и локализации причинного фактора диекинетичеекого расстройства применяли методику, предложенною Е.В.Сорокнным.

По этой методике, могорно-звакуа горная функция желчного пузыря оценивалась по показателю , его двигательной функции (ПДФ), представляющему частное от деления отношения размеров поперечника к длиннику после приема желчегонного завтрака на отношение этих величин до приема желтков.

Из холекннетнческих стимуляторов мы отдали предпочтение сырым яичным желткам, учитывая при этом индивидуальную чувствительность к данному продукту и возраст ребенка. Дегям до 5 лег давади I сырой желток, старше 5 лег - 2 желтка. У сенсибилизированных детенк куриному желтку нами был применен другой стимулятор - хлеб с маслом 5-20г.

Наши данные согласуются с таковыми ряд! авторов (Л.Д.Линденбратсн, 1980; М.Е.Семендяева,,Н.Г.Камаева, 198") в том, что сырые яичные желтки в отличие от других стимуляторов обладают достаточно сильным желчегонным действием, коротким латентным периодом и нераетянушм периодом опорожнения.

За критерии нормальной двигательной активности желтого пузыря принимали время, в течение которого на 40-50 5мии госле приема желчегонного стимулятора уменьшение объема желчного пузтря достигает 60-70 % (Ю.П,Ипатов, Е.К.Поляков, А.В.Шабалнн, 1988). Пр1 вычислении степени опорожнения органа через 60 мин мы пользовались оба венными данными, разработанными на дегях контрольной группы, чО составляет , 80-85%. ' ■

Результаты функциональной эхографии сопоставлялио с данными холецистографнн и кардионнтервалографпн. !

Материалы диссертационной работы подвергнуты сиIистической обработке по методике вариационной пиитики в модификации ^ В.А.Онвнпа (1964). При этом применялась таблица Оыодсиа-Фншсра с вычислением стандартной ошибки (М I м) и показателя корреляционной связи - т . Разность между показателями моторно-эвакуато|ной функции желчного пузыря считалась достоверной при р<0,05, р<0,01 I р<0,001.

Рсчулыпиты иссиедоишии. Результаты проведенных исследований показали высокоинформагивность ультразвукового метода цианостики в раннем выявлении аллергических заболеваний жслчсвынодящс! системы (днекиненш, холециститы) у детей.

При функциональной эхографии, примененной нами у 13 детей с аллергическими заболеваниями у 123 из них выявлены дскннсзии желчевыводхшен системы. Из 123 детей у 13,1 % обнаружен хрцический аллергический холецистит, сопровождающийся шеком и науханнем слизистой желчною пузыря вследствие эозинофилышн ннфнырации стенки, у 2 деюм.- острый холецистит'с явлениями пернхолецнетщ. У 50",„ (65 чел.) де1сн констатированы аномалии формы желчною п)ыря перешбы и нерояжки. У 58 и> них вымылены днскннетчсскне

расстройства по типу ускорения при наличии перетяжек (16 чел.) и перегибов (29 чел.) в области дна и тела желчного пузыря, у 13 больных - по типу замедления моторно-эвакуаторной функции при деформации в области шейки. У 11 больных отмечены изменения со стороны печени в виде реактивного гепатита.

Первичные дискинсзии системы желчевыделения наблюдались у 68 (52,3%), вторичные - у 62 (47.7"") детей. Среди них выделены формы с клиническими проявлениями (44,7 %) и латентные (55,3 %). У 43 больных моторно-эвакуаториая функция желчного пузыря характеризовалась неравномерностью периодов опорожнения и наполнения в течение 15-30 мин после приема желчегонного завтрака. У 10 детей отмечалось увеличение объема желчного пузыря, так называемый "феномен начального наполнения" в первые 15 мин, опорожнение органа начиналось на 30-45 мни.

Время максимального опорожнения и наполнения желчного пузыря было различным.

При нормокинезе желчного пузыря начало его опорожнения наступало в первые 25 мин, время максимального опорожнения составило 60-70%, а за 60 мин - 80-85%. Наполнение органа происходило к 90-120 мин. Продолжительность латентного периода при даче одного желтка составляла 3-4 мин, при приеме двух желтков меньше- 1,5-2 мин (рис. I).

Рисунок I

ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ В НОРМЕ

1 Наполнение желчтто пузыр»

Гиперкинез желчного пузыря (гиперкинетическии, гипертоннко-гилеркинетическнй, i ипотоиико-гиперкннстнческпй) зхоскопическн проявлялся коротким лтентным периодом - от 1-1,5 до 2-2,5 мин, ранним периодом максимально! о опорожнения (30-45 мин) и соответственно, более ранним и быстрым периодом его наполнения (60-90 мин). В 12 случаях нами отмечено полное опорожнение желчного пузыря к 45-50 мин, что расценено как резкое изменение ею моторно- мшкуагорной функции в сторону ускорения (рис.2).

Рисунок 2

ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ УСКОРЕНИИ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ

Гипокинез желчною пузыря (гпперюнико-! ппокинетичсский, гипотоннко-гнпокпнсшчсскнп типы) чарам ери тнался унижением латентного периода до 9-12 мин, помним периодом максимального опорожнения органа (75-90 мин), н соошекчпенно, более поздним и медленным периодом ею наполнении (до 120-15(1 мни) (рт..З). У 3.3"« дечей отмечено удлинение ланчи ною периода до 17 мни. ми-личенис периода опорожнения желчною п\ н.фя до 210 мин.

Рисунок 3

ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗАМЕДЛЕНИИ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОП ФУНКЦИИ

Объемно-временные показатели желчного пузыри в норме и при нарушениях его могорно-эвакуа горной деятельности при аллергических дискинезиях желчевыводящих путей у дегей показаны в табл. I.

Таблица I

Объемно-временные показатели желчного пузыря у детей (в процентах)

Продолжительность опорожнения желчного пузыря Степень опорожнения желчного пузыря

Нормокниез (п=20) Гиперкинез (п=54) Гипокинез (п=69)

40-50 мин 60-70 78-85 49-54

60 мин Н0-85 86-98 50-75

На основании изложенного нами разработана классификация аллергических дискинешй желчевыводящей системы у дез ей, что отражено в табл.2.

Таблица 2

Классификация аллергических дискинезий желчевыводящей системы у детей

№ Тип нарушении опорожнения Вид нарушения координации

п/п желчною пузыря

1. Гиперкинез желчного пузыри

2. [ иперкинез желчно! о пузыря Гннерюиус желчного пузыря

3. Гиперкинез желчного пузыря Гшн>| онус сфинктерного аппа-

рат желчевыводящей системы

4. Гипокинез желчнен о пузыря Гиперюнус сфинктеров желче-

5. выводящей сиаемы

Гипокинез желчно! о пузыря Гипоюнус желчного пузыря

В наших наблюдениях у 7 больных с аллергозами могорно-звакуигорная функция желчевыводящей системы не была изменена. Указанное было связано с псевдоаллергическнмн реакциями в организме, не влияющими на двигательную функцию желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Наши наблюдения покгпынаюг достоверные различия моторно-звакуатрной функции желчною пузыря у дегей контрольной группы н аллергическими лнекннешями желчевыводящей системы Оабл.З).

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ДИСКИНЕЗИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ (М±т)

№ п/п Показатели желчного пузыря по данным УЗИ Здоровые дети Дети с аллергическими дискинезиями желчевыводящей системы

1. Длина (в мм) 53,4±1,4 55,5±1,3 Р<0,1

2. Передне-задний размер (в мм) 16,3±1,1 20,0±0,5 р<0,01

3. Поперечный размер (в мм) 18,2± 1,2 24,7±0,8 р<0,001

4. Объем (см3) 10,3±1,0 15,0±0,9 р<0,001

5. Степень опорожнения желчного пузыря за 60 мин (в %) 82,9±2,3 73,1±1,8 р<0,001

6. Показатель двигательной функции. 0,72±0,04 0,8410,03 р<0,01

Примечание: р - степень вероятности достоверности различий показателен здоровых дезей и детей с аллергическими заболеваниями желчевыводящей системы.

Данные таблицы показывают достоверные изменения параметров желчного пузыря при аллергических дискннезнях желчевыводящей системы: увеличение передне-заднего (р < 0,01), поперечного размеров (р<0,001) и объема оркша (р<0,001). Процесс опорожнения желчного пузыря значительно замедлен (р<0,001). Показазель двигательной функции органа превышает нормальные величины (р < 0,01), что расценено нами как замедление в результате спазма сфинктеров желчевыводмщнх пуин.

При анализе данных детей с неаллергнчеекои формой функциональных нарушений нами отмечена лишь тенденция к замедлению мозорно-эвакуагорной функции желчевыводящей системы.

Из вышеуказанного следует, что аллергические формы днекнпезни сопровождаются значительными изменениями моторно-звакуа горной функции желчевыводящей системы. Эгн изменения обусловлены спастическими явлениями мышечных волокон как самого желчного пузыря, гак н сфинкзерного аппарата. Последнее яиляеня одной из основных причин (амедлення опорожнения желчного пузыря и образования запоя лелчи (Т.Б.Толпе! ина, Р.Х.Бурнашена, 1У82 и др.).

Анализ полученных данных в зависимости от пола детей контрольной группы показывает различия в моторно-звакуагорной функции между здоровыми мальчиками и девочками. Нами отмечено ускорение двигательной активности желчного пузыря после приема яичных желтков у мальчиков по сравнению с девочками. При сравнительном анализе данных здоровых детей и с аллергозами отмечено замедление процесса опорожнения желчного пузыря как у мальчиков, гак и у девочек, причем в большей степени у последних (р<0,001).

Изучение возрастных особенностей моторно-эвакуаторнон функции желчного пузыря у практически здоровых дегей показало усиление ее у детей старших возрастных групп. Противоположная картина отмечена у детей с аллергическими дпскннезиями: в возрасте до 3 лет и 3-7 лет констатировано усиление двигательной функции желчного пузыря (р<0,01; р<0,05). У детей 7-10 лет и 11-14 лет выявлено замедление моторно-эвакуаторной функции, соответственно, р<0,001; р<0,001. Показатель двигательной функции желчного пузыря у детей первой группы (до 3 лет) был в пределах нормы, второй -(3-7 лет) был увеличен из-за сильных сокращений мышечных волокон желчного пузыря, в третьей (7-10 лет) и четвертой (11-14 лет) группах отмечено увеличение значения вследствие спазма сфинктеров желчевыводящих путей (р<0,05).

Наши наблюдения за больными с аллергозами выявили характерные функциональные нарушения для каждого вида (табл.4).

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ МОТОРНО - ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (М± ш)

№ п/и Псжлак'ли желчною пузыря но данным УЧИ Чдоровые * дети Респираторные аллергозы Аллер-юдерма-тозы Бронхиальная астма Сочетан- пые формы

1. Длина (и мм) 53,4±|,4 54,2±|,0 р<0,5 56,6±|,2 Р<0,| 54,8±2,4 р<0,5 59,0±|,5 Р<0,05

2. 1 кредне-Таднни ра шер (и мм) 16,3±1,| |8,3±0,7 р<0.1 20,910,8 р<0.0| 19,0±| ,2 р<0,| 20,7±0,9 р<0,0|

3. Поперечным размер (и мм) 18,2±|,2 23,3±|,1 р<0,01 25,6±0,9 р<0,00| 28,4±|,5 р<0,00| 26,811,4 р<0,001

4. Объем (см3) 10,3±|,0 |4,5±0,8 р<0,01 |5,5±0,6 р<0,00| 17,2±1,0 р<0,00| 16,3±0,9 р<0,00|

5. Степень опорожнения желчною пузыря 1а 60 мин (в"-;.) 82,9±2,3 88,3±2,1 р<0,05 75,9±| ,4 р<0,05 60,212,8 р<0,00| 71,2±2,| р<0,01

6. 11окл и 1СЛЬ дьн( и il-.ii,поп функции (>,72±0,<Ы 0.61 ±0,04 р<0,05 0.85±0,04 р<0,05 0,90±0,07 р<0,05 0,84±0,05 р<0,05

Примечание: р - степень нерояпшстп достоверности разности между показаюлями данной гр>ппы больных и здоровых де!ей.

Из данных таблицы, у больных респираторными аллсргозами выявлен ускоренный тип опорожнения. Опорожнение желчного пузыря было выше нормальных показателей, составляя 78-85% за 40-50 мин., и 86-98% за 60 мин. Показатель двигательной функции был больше 0,59 в 69,5% случаев вследствие сильных сократи! ельных движении мышечных волокон органа, и меньше 0,59 в 30,5% случаев, что отмечено из-за недостаточное! и сфинктеров желчных пуз ей.Ускоренный тип опорожнения наблюдался также при острой форме крапивницы и отеке Квинке.

Аллергодерматозы (рецидивирующая форма крапивницы, нейродермит, аллергодерматиты, атопический дерматит) характеризовались увеличением передне-заднего размера (р < 0,01), поперечною размера (р<0,001) и объема органа (р < 0,001). Опорожнение желчного пузыря замедлено (р<0,05). Г1ДФ характеризовался высокими значениями (р<0,05), что было обусловлено спазмом ефннкгерного аппарата желчевыводящей системы.

Значительные изменения как в параметрах желчного пузыря, так и в могорно-эвакуаюрной функции ею выявлены ними при бронхиальной астме. У детей с указанной патологией нами отмечено увеличение поперечного размера (р < 0,001) и объема органа (р < 0,001). Опорожнение желчного пузыря по сравнению со здоровыми детьми и даже детьми с аллсргозами значительно замедлено (р < 0,001) вследствие спазма ефннктерного аппарата системы желчевыделения.

Сочеганная форма аллерюзов характеризовалась увеличением длины органа (р < 0,05), передне-заднею размера (р < 0,01), поперечного размера (р < 0,001) как по оз ношению к здоровым детям, так и детям с аллергической патологией. При указанной форме отмечено увеличение объема органа (р < 0,001), замедление опорожнения желчною пузыря (р< 0,01), а также обнаружены высокие локазик'лн ПДФ (р < 0,05).

Анализ показателен могорно-эвакуаюрной функции желчною пузыря у детей с аллергическими заболеваниями в зависимое! и от характера течения аллергического процесса указывав при остром зеченин аллергического процесса на увеличение передне - заднею размера (р < 0,05), поперечника (р < 0,01) и обьема ориша (р < 0,05). Опорожнение органа не изменено ( р < 0,5).

У дезей с хроническим зеченнем аллергического процесса нами обнаружены достоверные различия в виде увеличения передне-заднего размера желчного пузыря (р<0,01), поперечного размера и обьема органа (соответственно р<0,00|; р < 0,001). Процесс опорожнения пузыря у данной категории детей происходил по типу замедления (р < 0,01), причем преимущественно из-за спазма сфннк1еров желчепыводящнх путей Ср < 0,01).

Проведенный анализ данных двнпиельной активное!и желчною пузыря в зависимое!и о! формы проявлений днекннешн желчевыводя-щи\ путей показал шачшельные шменення в мшорно-ншкуаюрнон функции желчною пузыря при л;пен 111011 форме функциональных

нарушений желчевыводящей системы. При указанной форме достоверное увеличение произошло в передне-заднем размере (р < 0.01), поперечнике (р< 0,001), объеме органа (р<0,001). а также в его длине (р< 0,05), чего не наблюдалось у детей с клинической формой дискинезии. Функция опорожнения пузыря значительно замедлена (р < 0,01). ПДФ превышает нормальные показатели (р < 0,01), что обусловлено спазмом сфинктеров желчевыводящей системы.

При клинической форме функциональных расстройств параметры желчного пузыря были изменены в меньшей степени, по также были достоверны.

Клинические и биохимические исследования крови коррелировали с тяжестью состояния больных и длительностью течения аллергического процесса.

Исследование сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G даст основание говорить о дисиммуноглобулинемии у больных с аллергической днекипезиен и холециститами, что зависело от длительности и выраженности аллершческого процесса и типа функционального нарушения желчевыводящей системы. При пшсркинстическом и гипсртонико-гиперкннстическом типах дискинсзии содержание иммуноглобулинов классов А. М, G было в пределах нормальных показателей (34,6%). При г нпогонико-гнпокинстнчсском и гипертоннко-гнпокинетпческом типах функциональных расстройств и холециститах отмечено повышение уровня JgA и М (65.4%). Изменения содержания иммуноглобулинов при первых двух типах дискинезии желчевыводящей системы были характерны для острого течения аллергического процесса, а при третьем и четверт ом типах - для сю хронического течения, длящегося свыше I-i о месяца. Процентное содержание Т- лимфоцитов (общий, сунрессоры, активные) и В-лимфоцитов было снижено у 56,8% детей с гнпотонико-1 ииокииетичсским и гипертопико-гнпокпнетнческнм типами функциональных расстройств, что было отмечено при длительном течении аллергпческог о процесса.

Анализ резулыатов метда кардиошпервалографин показал четкую коррелятивную связь с показателями функциональной эхографии желчевыно;шшей системы у обследованных детей.'При гнперкннетнческом, гнпертонико-i иперкинегическом и гшюгонико-гнпсркннетнческом типах функциональных нарушений отмечено преобладание тонуса парасимпатической нервной encR'Mi.i (48.6%). Усиление тонуса симпатической нервной сиасмы выявлено у ;ieieii при выраженных изменениях моторно-эвакуаюрнои функции желчною пупыря и ефннктерного аппарата в виде iiuiepioiutKo-i шюкннешчеекпх и i нпотоиико-гнпокинетнчсскнх, а также холецнеш шмн (51.4".,). Указанное было обусловлено срывом аллшаннонно-комнепел юриы\ механизмов организма у детей.

Данные чолснисюфлфии, нроиеленной у 15 ;ieieií. соответствовали резчлмашм функциональной i\oiрафии у 14 из них.

Нами проведена дифференциальная диагностика аллергических и неаллергических дискинезий желчевыводящих путей и холециститов, что отражено в табл.37

Таблица Г

Дифференциальная диагностика дискинезий желчевыподящей системы и холециститов аллергического и неаллергичсскош происхождения

Отличительные признаки

Аллергические дискинезпи желчевыводящей системы п холециститы

Неаллергические дискннсзии желчевы водящей системы и холециститы

Аллергологическнй анамнез Аллергические диагностические пробы (кожные, провокационные, элиминационные) Эозинофилия

Иммунитет •

Форма желчного

пузыря

Опорожнение желчного пузыря

Неравномерное опорожнение желчного пузыря

Характерные типы дискинезии желчевыводящей системы

Продолжительность латентного периода Отек и набухание слизистой желчного пузыря_

отягощен положительные

характерна в большинстве случаев изменен

цилиндрическая, округлая

значительно ускорено или замедлено характерно

гнперкннегнческнн, гипергонпко-I иперкпнетнческии. i нпергонико-гипокинетнческнн резко ускорена или замедлена характерны

не отягощен отрицательные

не характерна

изменен при холециститах

грушевидная, вытянуто овальная

1СНЛСННПЯ к замедлению не характерно

П1П0101ШК0-

гнпокипетичеекпй, гипоюпико-I нперкппешчеекпй

незпачшельно замедлена не харак терны

Таким образом, ультразвуковая диагностика mpaei ведущую роль в ранней диагностике аллергических дискинезии желчевыводящей системы и холециститов у детей, выявляя ряд особенное!ей п\ рашншя и течения: характерность усиления мозорно-звакуаюрнои (функции -желчного пузыря и сфинктерного аппарата у ;ieie¡¡ младших возрасшых ipynn. смену гиперкинетического типа в гипокннешчеекпй.- \сп.тенпе двигательной

активности системы желчевыделения при респираторных аллергозах, острой форме крапивницы и огеке Квинке, выявляет усиление моторно-эвакуаторной деятельности желчевыводящей системы закже при остром течении аллергозов и клинических формах аллергических дискинезий желчевыводящей системы.

Замедление моторно-эвакуаторной функции желчевыводящнх путей наблюдаегся при рецидивирующей крапивнице, .аллергодерматитах, нейродермитах, а также при хроническом зечеини аллергического процесса и латентных формах функциональных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковой метод исследования являйся безопасным, высокоинформазнвным скрининговым методом диагностики аллергических дискинезий желчевыводящей системы и холециститов у детей.

2. Функциональная эхография гепатобйлипанкреатической зоны выявляет 5 - патогномоничных типов аллергических дискинезий желчевыводящей системы: гнперкпнегический (9,0%), пшертоннко-гиперкинегический (25,2%), гипогонико-гиперкинетический (8,9%), гиперзоннко-гнпокинетпчеекнй (38,2" и), гипогонико-гипокинетнческий (17,8%) и аллергических холециститов (13,1"..) у детей.

3. Функциональная эхография пошоляег проводить дифференциальную диагностику аллергических и неаллергических . дискинезий желчевыводящей системы и холециспиов у детей.

4. Дискннезня желчевыводящей системы у деюн на фоне аллергической реактивности организма имеет особенности разшння и течения, характеризуется скудностью и стертостью клинической симптоматики, отличается изменениями исгсгашвного craiyca н иммунологических механизмов. -

5. Усиление моюрно-шакуаюрной функции желчевыводящей системы наблюдаося у детей младшего возраста (до 3 лет -3,8%, 3-7 лег-38,5%).

6. Замедление моторно-эвакуаторной дсязслыюстн желчевыводящей :истсмы выявляется у детей старших возрастных трупп (7-10 лет-31,6%, 11-14 лег-26,1%).

7. Гиперкинет нческнн, гнпертбннко - тнперкинетический типы 1ИСКИНСЗНИ обнаруживаются при респираторных аллергозах, крапивнице острая форма) и огеке К'ппнкс.

8. Гнперюннко - iнпокннетнческнй и гипоюнико-гипокинегйческий типы аллергической днекннетин характерны для бронхиальной астмы инфскцноннЬ-аллсргнч&кая, смешанные (|)ормы), аллергодерматита, (ейродермша, рецидивирующей крапивницы, сочегаиных форм шлерюзов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с аллергическими заболеваниями (респираторные аллергозы, бронхиальная астма, аллергодерматозы, их сочеганные формы) необходимо уделить пристальное внимание состоянию желчевыводящей системы. Тактика 'лечения их и дальнейшие мероприятия по предупреждению и устранению рецидивов аллергических заболеваний должны строиться с учетом характера изменений и степени выраженности их в желчевыводящей системе.

2. С целыо ранней диагностики аллергических дискинезий желчевыводящей сисгемы у дегсй необходимо шире применять ультразвуковой метод исследования, как "скрининг-метод".

3. У детей для выявления функциональных расстройств желчевыводящей системы целесообразно еочетаниое применение методик Е.З.Поляк и Е.В.Сорокина. В. качестве желчегонных стимуляторов предпочтительно применять сырые яичные желтки: один желток у детей до 5 лет, два желз ка-сгарше 5. Критерием определения моторно-эвакуаториой функции желчного пузыря в норме является уменьшение его объема через 40-50 мин. на 60-70%, а через 60 мин. - на 80-85% после приема желчегонного завтрака.

4. При определении двигательной акпшносги желчевыводящей системы у детей необходимо обрашть внимание на продолжительность латентного периода, как важного показателя ее моторно-звакуаторнон функции. Продолжительность его у дстсн при даче одною желтка в норме равняется 3-4 мин., при приеме двух жел1ков - 1,5-2 ми.н.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мирзаев Т.М., Расулева Л.Х., Мулашева Г.Р., Фазылова М.И. Эхотомография в диагностике дискинезий желчевыводящей системы у детей. //Медлсурнал Узбекистана. - 1992. - Ма 5.- С. 31-34.

2. Мирзаев Т.М., Расулева Л.Х., Еремина В.Д. Анатомические варианты желчного пузыря у детей в эхотомографнческом изображении. /Матер, науч. конф., поев. 80-летиго проф. X. 3. Захидова. - Ташкент. - 1992. -С .81.

3. Мирзаев Т.М., Расулева Л.Х. Комплексная клинико-лучевая диагностика функциональных нарушений желчевыводящей системы у детей. /Матер, науч. конф., поев. 20-летию Ташкентского педиатрического медицинского института. - Ташкент. - 1992. - С. 52.

4. Мирзаев Т.М., Еремина В .Д., Расулева Л.Х., Остановская С.П. Эхотомография в диагностике "отключенного" желчного пузыря. /В кн.: Вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных на этапах длительного наблюдения. Сб. науч. тр. Медико-санитарного объединения при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан. - Ташкент-Берлин.- 1993,- С.96-97.

5. Расулева Л.Х. Методика эхотомографического изучения двигательной функции желчного пузыря у детей. /В кн.: Актуальные вопросы тучевой диагностики органов пищеварения. Сб. науч. тр. научно-зрактической конференции рентгенологов и радиологов Узбекистана. -\ндижан. - 1993. - С. 62-64.

6. Расулева Л Л. Влияние аномалий формы желчного пузыря на развитие холецистопатий у детей.//Мед. журнал Узбекистана. - 1994.-*1.-С.5-6.

7. Расулева Л Л. Ультразвуковая диагностика функциональных крушений желчевыводящей системы при аллергических заболеваниях у [етей /Методнч. рекомендации. - Ташкент. - 1994. -13 с.

Ассистент Л.Х.РАСУЛЕВАнинг "Болаларда аллергик холатларда ут тизнми дискинезиясининг клиник-нур диагностикаси" темасига багишлангаи номюдлик диссертаиияси аннотацняси

Ут тязямя дяогяяезяягя болаларда кейяигя вахтда авж оляб кгггая холсцистопатиялариинг 89 фоязияя ташкял этадя. Касаллик диагностикаси кийин булгаян сабабли, у тскширув усулларяияяг мукаммал ва мувофик турларя хуллаяялишяяя тахозо этадя. Булар ячида ультратовуш текшируви алохяда ахамият касб этади.

Ишнииг махсадя - болаларда ут тязямя аллергик дяскянеэнясяии замоиавий Клиник ва явструментал текширяш усулларя, игу жу младая, ультратовуш усулидан рапионал фойдаланган холда аняклашни такомялляштириш.

130 касал болада уткаэилгая текшярув басня ультратовуш дяагностякасяяияг юкоря яяформацяялилигн ва итоячлялигнни курсатиш бнлаи бяр каторда, ут тязямя аллергик дисхяяеэяяларяняяг болалардагя узяга хос хусусяятларяни хам очяб бердя: болаларда ут тязямя аллергик дяскнясзяяларя ут копя мотор-эвакуатор функция си ва ут тязямя сфияктер аппаратида тялайгина узгаришлар бялая кечади.

Ут тизимя мотор-эвакуатор фуикцяясининг кучабяши кячик ешдаги (3 ва 3-7 еш) болаларда учрайди. Дяскянетих узгаришпянг бошлангич давря ва аллергик процессяявг уткпр кечяшя бнлан характсрланадягая гиперишетяк турнияг гяпокяиетяк турга утиши катта ешдагя болаларга (7-10 ва 11-14 еш) хос булиб, у аллергик жараеннинг суруякаля хуряняшяда ва ут тязямя дискянезиясинияг яширяя турида учрайди.

Ут копя бушанувяиияг кучайиши респиратор аллергозлар, эшакемиииг уткир туря, Квякке шяшяда, сусайншн эса, эшахемяинг кабталоачя турида, «длергодерматптларда, атопяк дерматитда, нейродермитда, броихяал астмада ва _ адлергозларяяяг бярга келгая холларида учрайди.

Ут тязямя мотор-эвакуатор функцияси сусавяшя тизямда яллиглаииш адоматларя ва ут копя аномаляяларя бялая бирга кечади.

Болада янфекпяяняяг сурункаля учокларя, хазм кнлиш оргаяларя кясяллякларя, вегетатив дястояяя аломатларя буляшя ут тязямя днскянезнясинипг ва алдергозяарвяяг кечувя емонлашяшига о ля б ксладя.

Юкоряда курсатялгаялар болаларда аллергик квсаллнкларда ут тязямя холатига алохяда ахаыият беряш лозимлигини курсатади. Аллергик касаллякларяя даволаш хамда улярняиг олдяян одяшга карагялган чора-тадбярлар ут тязхмядагя узгаришларяя хяообга олгая холда бажарклишя лозям. Ультратовуш диагностика«! аллергик касал бялая огрягая болаларда ут тязямя дисхяиеэиясяни аияклашда катта рольуйяайдв.

4NNQTA TlQN

RASULEVA L.H.

"Complex clinkaJ & radiative diagnoetk* dyskinesia of biliary duct system on allergetic «tale in children"

Dyskinesia of biliary duct system compotes 89% ' from cholecystcpathia in children. Its recently diagnostics complicated requires the applying of die complex of developed methods of investigation. Ultra Sound Investigation is tiie most popular among them.

The purpose of the work is to improve the diagnostic of allergic dyskinesia of biliary duct system in children rationally using modern clinical and instrumental methods of investigation including Ultrasound investigation.

The analysis of the investigation in 130 children showed the value and truth of Sonography on diagnostics of allergetic dyskinesia of biliary duct system and revealed some development peculiarities of the disease and its course: significant changes or motor-evacuative function of bile-cyst and sphincterical • apparatus of biliary , duct system.

The strengthening of the motor-evacuative function of the biliary duct system is observed in children (up to 3 year, from 3 to 7 year). It is real in initial stage of development dyskinetic disorder and acute course of allergetic process. The change of hypokinetic type into hyperkinetic one is noted in children after (age 7 year) at chronic allergetic process and latent forms dyskinesia of biliary ducts.

Accelerated function of evacuation is observed at respiratory allergosis, acute form of nettle-rash, Kwinx's oedemanetUe-rash recurrence, allergo-dermatitis, neurodermatitis, bronchial asthma, combined forms of allergosis.

The slowing of the motor-evacuative function of the biliary duct system is combined with inflammatory process in it and biliary duct's anomalies.

The present of chronical focus infection in children, diseases of the digestion's organ, Jcvelopment vegetovascular distonia complicate the course of functional disorders of the Miliary duct system and accordingly allergetic/Jisease.

Mentioned requires deep attention to the stale of biliary duct system in children with illergetic diseases. The treatment and further measure to protect and liquidate in recurrence >fallergctic diseasemust be built with the state of changes in biliary duct system. Ultra >ound Tomography plays the prioritive role to reveale the dyskinetic disorders of biliary luct system in children with allergosis.