Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ассоциация некоторых инфекционных факторов с заболеваниями желчевыводящих путей у пришлого сельского населения средних широт Восточной Сибири

На правах рукописи

РГБ ОД

17 КЮЙ 7Ш

ГРИЩЕНКО НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

АССОЦИАЦИЯ НЕКОТОРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ФАКТОРОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ПРИШЛОГО СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СРЕДНИХ ШИРОТ ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2002

Работа выполнена в клиническом отделении экологической патолог: ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Цуканов В.В.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Иваников И.О.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Терещенко Ю.А. доктор медицинских наук, профессор Белобородова Э.И.

Ведущая организация: ЦНИИ гастроэнтерологии, г. Москва

1Ж.

¡ащита состоится « -г » 2002 г.

часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.0

£

в

в Красноярской Государственной медицинской Академии (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской Государственной медицинской Академии (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан

"Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Гончарук З.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Теория патогенеза заболеваний желчевыводящих путей в значительной степени сводится к инфекционной и метаболической концепциям. В первой половине 20-го века позиции инфекционной теории были сильными (Кончаловский М.П., 1961). Для отечественных авторов была характерна точка зрения, объединяющая основные положения инфекционной и метаболической теорий. Предполагалось, что к развитию заболеваний желчевыводящих путей приводит совместное действие инфекции, застоя желчи и метаболических нарушений (Скуя H.A., 1972; Ногаллер A.M., 1969). Начиная с 60-х годов 20-го века после этапных работ Admirand W.H. и Small D.M. (1968) метаболическая теория получила новый толчок. После серий исследований была создана физико-химическая база для объяснения патогенеза холестеринового холелитиаза (Somjen G. J., Gilat T., 1986; Cohen D.E. et al., 1993), и в 80-90-е годы на Западе стало доминировать представление об асептическом механизме развития желчнокаменной болезни (Carey М.С., 1993). В то же время, отечественные авторы не отказывались от положительного отношения к инфекционной концепции билиарных заболеваний (Галкин В.А., 1986). Сложилась неясная ситуация, что, собственно, и стало причиной нашего исследования.

Следует заметить, что в настоящее время продолжается активное изучение роли Helicobacter pylori в организме. Исследуется связь HP с ишемической болезнью сердца (Laurila A. et al., 1999), заболеваниями кожи (Bamford J.T. et al., 1999), кишечника (Sauders К.Е. et al., 1999). Одним из наиболее быстро развивающихся направлений является поиск зависимости различных видов хеликобактеров с патологией . рпатобилиарной системы. Получено объективное доказательство возможности наличия HP в желчи (Lin Т.Т. et al., 1995) и слизистой желчного пузыря у людей (Kawaguchi M. et al., 1996). Различные виды хеликобактеров выделяют из печени больных первичным склерозирующим холангитом и аутоиммунным гепатитом (Nilsson 1. et al., 2001). Выявляется связь этих бактерий с холециститом, холелитиазом и раком желчного пузыря (Fox J.G. et al., 1998; Bulajic M. et al., 2001). Точка зрения о возможности ассоциации различных видов хеликобактеров с желчнокаменной болезнью поддерживается итальянскими и шведскими исследователями (Figura N. et al., 1998; Kornilovska I. et al., 2001). Продолжает изучаться роль вирусов гепатита в возникновении холецистита и ЖКБ (Loriot M.A. et al., 1999).

Учитывая большой интерес, который проявляется в настояще время к изучению инфекционных факторов в патогенезе заболевани! желчевыводящих путей, мы сочли возможным запланировать даннО' исследование и объединить в нем изучение двух факторов: вирусо] возбудителей гепатитов и инфекции Helicobacter pylori, что, с наше! точки зрения, повысит системное значение нашей работы.

Цель исследования. Изучить взаимосвязь заболевани: желчевыводящих путей с инфекционными факторами у пришлоп сельского населения средних широт Восточной Сибири дл усовершенствования мероприятий по диагностике, лечению i профилактике заболеваний желчевыводящих путей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру, клинические проявления и фактор! риска заболеваний желчевыводящих путей.

2. Исследовать частоту встречаемости маркеров вирусных гепатитов А В, С при билиарной патологии.

3. Изучить связь гастродуоденальной патологии и заболевани! желчевыводящих путей.

4. Исследовать взаимосвязь заболеваний желчевыводящих путей i инфекции HP.

Научная новизна исследования.

Новым является изучение двух одновременно определяемы; инфекций - вирусов гепатитов А, В, С и инфекции HP в связи i заболеваниями желчевыводящих путей.

Впервые проведено изучение частоты и факторов риск; заболеваний желчевыводящих путей у пришлого сельского населени; средних широт Восточной Сибири.

Маркеры вирусных гепатитов В и С, язвенная болезнь и инфекци: HP ассоциируются с хроническим холециститом. У пациентов с ЖК1 определяется аналогичная, но недостоверная тенденция.

Практическая значимость работы.

1. Обосновывает целесообразность включения в комплекс диагностик] заболеваний желчевыводящих путей определения маркеро] вирусных гепатитов В и С, эндоскопии гастродуоденальной зоны определения HP.

2. Позволит повысить эффективность лечебно-профилактически: мероприятий в связи с установлением факторов риска заболевани] желчевыводящих путей и прямой зависимости между маркерам1 вирусных гепатитов В и С, инфекцией HP и хронически» холециститом.

Положения, выносимые иа защиту.

1. Иммунологические маркеры вирусных гепатитов В и С отмечаются у больных хроническим холециститом значительно чаще, чем у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей.

2. Язвенная болезнь желудка и ДПК, активность антрального гастрита ассоциированы с хроническим холециститом.

3. Инфекция HP определяется у больных хроническим холециститом значительно чаще, чем у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей. Подобная закономерность не установлена для ЖКБ.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу ЦРБ Сухобузимского района Красноярского края, КрасГМА и ГБ № 1 г. Красноярска, МЗ республики Хакасия.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 11 мировом конгрессе гастроэнтерологии (Вена, Австрия, 1998), 11 международном конгрессе по полярной медицине (Харстад, Норвегия, 2000), 6-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000), 5-й Российской гепатологической конференции (Москва, 2000), 27-й сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2000), Всероссийской

■ астороэнтерологической конференции «Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения» (Красноярск, 2001), 2-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (Абакан, 2002).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 18 печатных работах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав и заключения, включает 31 таблицу и 8 рисунков. Список литературы содержит 118 отечественных и 135 иностранных источников.

Материал и методы исследования

Работа выполнена в рамках эпидемиологического исследования гастроэнтерологических заболеваний у населения поселка Атаманово Сухобузимского района Красноярского края. На основании поименных списков населения проводился сплошной клинический осмотр. Всего

было осмотрено 1400 человек в возрасте от 16 до 85 лет (510 мужчин и 890 женщин), что составило охват 82,4%. Средний возраст населения составил 39,9 лет.

Гастроэнтерологический скрининг сопровождался заполнением стандартных анкет, что позволило изучить жалобы, анамнез, социальный статус, объективное состояние обследуемых. Проводилось выделение синдрома правого подреберья (СПП), под которым понимали боль или дискомфорт в правом подреберье, систематически беспокоящие пациента и связанные с приемом пищи (Скуя H.A., Жихар Л.Ю., 1984). Осуществлялось изучение диспепсии в соответствии с Римскими критериями II (Drossman D.A. et al, 1999).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости на портативном аппарате фирмы «Алока» было проведено 589 лицам (157 мужчинам и 432 женщинам). Всем этим пациентам проводилось определение двигательной активности желчного пузыря. Размеры желчного пузыря измеряли натощак и через 30 минут после дачи желчегонного завтрака (два желтка сырых яиц). При этом с синдромом правого подреберья было обследовано 286 человек, что составило охват 83,4% от всех лиц с СПП. Поминутное дуоденальное зондирование было сделано 122 пациентам (48 мужчинам и 74 женщинам). Концентрация общего билирубина дуоденальной желчи определялась по методу Иендрасикав описании Галкина В.А. (1973) и Плотичер С.М. (1962).

Хронический холецистит диагностировался при наличии у пациента клинических проявлений, признаков воспаления желчного пузыря, снижения двигательной и концентрационной функций желчного пузыря. Диагноз желчнокаменнй болезни устанавливался при визуализации в желчном пузыре или протоках акустических теней конкрементов, дающих типичную эхогенную дорожку. Гипермоторная дискинезия желчного пузыря регистрировалась при отсутствии у пациента признаков воспаления желчного пузыря, увеличении двигательной функции (сокращение желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака на 2/3 и более от первоначольного объема) и снижении концентрационной функции желчного пузыря. Гипомоторная дискинезия диагностировалась при отсутствии у больного признаков воспаления желчного пузыря, снижении двигательной функции (сокращение желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака на 1/3 и менее от первоначального объема) и увеличении концентрационной функции желчного пузыря (Цуканов В.В., Жестовская С.И., 1996).

Методом эзофагофиброгастродуоденоскопии («Olympus-10») было обследовано 297 человек (114 мужчин и 183 женщины). При

эндоскопической оценке хронического гастрита использовали рекомендации Сиднейской классификации 1990 года (Misiewicz J.J.et al., 1990). Биопсии из антрального отдела, по большой и малой кривизне желудка были забраны у 123 больных (59 мужчин и 64 женщин). Во всех биоптатах проводилось качественное изучение структуры слизистой желудка после окраски гематоксилином и эозином в соответствии с Хьюстонским пересмотром Сиднейской системы (Dixon M.F. et al., 1996), исследование активности гастрита по рекомендациям Сиднейской системы (Misiewicz J.J.et al., 1990) и по методу Аруина Л.И. и Исакова В.А. (1995).

HP исследовались двумя методами: серологическим и морфологическим. У 282 лиц (112 мужчин и 170 женщин) были определены в сыворотке крови Ig G к HP методом иммуноферментного твердофазного анализа при помощи набора EIA Premier Helicobacter pylori производства Meridian Diagnostics, Inc. USA. У 123 пациентов (59 мужчин и 64 женщин) HP изучались в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка методом световой микроскопии после окраски по Гимзе (Аруин Л.И. и соавт., 1993) с вычислением плотности обсемененности (ПО) и плотности адгезии (ПА) HP.

У 550 пациентов (144 мужчин и 406 женщин) выявлялись маркеры вирусных гепатитов А, В, С, D: Ig G HAV, HBs Ag, Ig G HBs, Ig M HBc, Ig G HBc, HBe Ag, Ig G HBe, Ig M HCV, Ig G HCV, Ig M HDV, Ig G HDV. При этом было обследовано 291 человек с СПП, что составило охват 84,4% от всех лиц с синдромом правого подреберья. Определение маркеров вирусных гепатитов осуществлялось иммуноферментным методом при помощи тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» в вирусологической лаборатории НИИ медицинских проблем Севера (рук. - д.м.н. Савченко A.A.). Всем пациентам, у которых был выявлен HBs-Ag (37 человек), и всем лицам, у которых был обнаружен Ig G HCV (60 человек), методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлялись маркеры репликации хронических вирусных гепатитов В и С: ДНК HBV РНК HCV соответственно. Определение этих маркеров проводилось в лаборатории ЦНИЛ КрасГМА (рук. - проф. Котловский Ю.В.) с помощью лаборатории ПЦР Hoffmann-La Roch, реактивов Ниармедик +.

За избыточную массу тела принимали значение индекса Кетле, большее 25 кг/м2, за ожирение - большее 30 кг/м2 (Бугрова С.А., Плохая A.A., 2001). Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ SPSS, разработанного в Стэнфордском университете (США), и

программы Microsoft Excel с вычислением достоверности при помощи критерия %2 и критерия Фишера-Стьюдента.

Результаты исследования и обсуждение

Частота встречаемости хронического бескаменного холецистита среди пришлых сельских жителей средних широт Восточной Сибири составила 8,4% (у мужчин - 2,7%, у женщин - 11,9%), желчнокаменной болезни - 7,5% (у мужчин - 2,5%, у женщин - 9,3%), синдрома правого подреберья - 24,5% (у мужчин - 14,5%, у женщин - 31,3%).

Исследования, выполненные в различных странах мира, показывают, что распространенность заболеваний желчевыводящих путей значительно варьирует. В Европе и Северной Америке частота холелитиаза колеблется от 10% до 20% (Borch К. et al., 1998,), в Азии этот показатель не превышает 4-6% (Okamoto М. et al., 1999), а в Африке частота желчнокаменной болезни составляет лишь 1-2% (Aziz M.R., Wandwi W.B., 1995). Выполненные ранее сотрудниками НИИ медицинских проблем Севера исследования на севере и юге Восточной Сибири продемонстрировали, что частота холецистита и холелитиаза у пришлых жителей значительно выше, чем у коренного населения (Цуканов В.В., 1996; Горковская И.А., 2001). В то же время, частота заболеваний желчевыводящих путей у пришлого населения значительных колебаний в различных регионах Восточной Сибири не испытывает. Так, у пришлого населения Хакасии частота холелитиаза была равна 7,1%, у европеоидов Эвенкии - 8,8%, а в нашем исследовании - 7,5%. Определяется тенденция к повышению частоты холелитиаза в направлении с юга на север, но она не достигает уровня достоверности.

Нами была проанализирована частота клинических проявлений при заболеваниях желчевыводящих путей. Синдром правого подреберья при хроническом холецистите встречался с частотой 100,0%, у больных с желчнокаменной болезнью этот показатель был равен 59,1% (р<0,001), у пациентов с гипомотороной дискинезией - 28,0% (р<0,001), у лиц с гипермоторной дискинезией - 18,3% (р<0,001).

Синдром желудочной диспепсии диагностировался у больных с хроническим холециститом с частотой 66,7%, у пациентов с желчнокаменной болезнью - с частотой 43,2% (р<0,01), у лиц с гипомоторной дискинезией этот показатель был равен 41,6% (р<0,001), у пациентов с гипермоторной дискинезией - 21,1% (р<0,001). Отмечались определенные отличия и в структуре диспепсии при заболеваниях

желчевыводящих путей. Так, у больных холециститом синдром язвенноподобной диспепсии встречался в 1,8 раза чаще (р>0,1), чем у лиц с холелипшом. Синдром дискинетической диспепсии наблюдался в этих группах пациентов с одинаковой частотой. Синдром неспецифической диспепсии регистрировался в 3,3 раза чаще (р<0,05) у больных холециститом в сравнении с лицами с желчнокаменной болезнью. В то же время, частота язвенноподобной диспепсии не отличалась у пациентов с ЖКБ и гипомоторной дискинезией (13,6% и 12,6%). Синдром неспецифической диспепсии регистрировался чаще у больных с гипомоторной дискинезией, чем у лиц с холелитиазом (р>0,1), а синдром дискинетической диспепсии - соответственно реже (р>0,2). Изжога выявлялась у 41,7% больных с холециститом, у 38,6% лиц - с холелитиазом (р>0,7), у 32,5% пациентов - с гипомоторной дискинезией (р>0,05) и у 21,1% лиц - с гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей (р<0,001).

Нами были исследованы факторы риска заболеваний желчевыводящих путей. Первый из них - женский пол. Об этом мы сказали ранее, отмечая результаты изучения частоты заболеваний. Вторым важным фактором риска является возраст. Мы провели изучение взаимосвязи возраста и билиарной патологии. Частота холецистита, холелитиаза и гипомоторной дискинезии неуклонно ¿ взрастала с увеличением возраста. Так, например, в возрастной группе 20-29 лет частота хронического холецистита была равна 2,6%, а в группе 50-59 лет - 21,4% (р<0,001). Аналогичные показатели для холелитиаза составляли 2,6% и 6,0% (р>0,1), для гипомоторной дискинезии -соответственно 10,3% и 69,0% (р<0,001). В то же время, частота гипермоторного состояния желчевыводящих путей резко - снижалась с увеличением возраста. Так, в группе 20-29 лет этот показатель был равен 87,2%, а в группе 50-59 лет - 9,5% (р<0,001).

Мы изучили связь массы тела и заболеваний желчевыводящих путей. Хронический холецистит диагностировался у 6,7% лиц с желательной массой тела, у 37,0% пациентов с избыточной массой тела (р<0,001) и у 55,4% больных с ожирением (р<0,001). Желчнокаменная болезнь определялась у 1,7% лиц с нормальной массой тела, у 10,9% пациентов с избыточной массой тела (р<0,001) и у 33,7% больных с ожирением (р<0,001). Частота встречаемости избыточной массы тела (иК от 25 до 30) равнялась среди обследованной популяции 12,3%, а пациентов с ожирением 10,2%.

Таким образом, мы установили, что у пришлых сельских жителей средних широт Восточной Сибири факторами риска

заболеваний желчевыводящих путей являются женский пол, увеличение возраста (возраст старше 40 лет), избыточная масса тела и ожирение. Следует заметить, что данные факторы риска являются традиционными (Palasciano G. et al., 1992). Особенностью нашей работы является изучение этих факторов у пришлых сельских жителей одного из регионов Сибири. Ранее было показано, что действие факторов риска заболеваний желчевыводящих путей значительно отличается у коренных и пришлых жителей различных территорий Восточной Сибири (Цуканов В.В. и соавт., 1998). Необходимо заметить, что изучение факторов риска заболеваний является фундаментом развития и совершенствования современной медицины, направленной прежде всего на предупреждение патологии.

Нами исследовалась частота встречаемости иммунологических маркеров вирусных гепатитов А, В, С, D. Маркеров вирусного гепатита D не регистрировалось. Ig G HAV были обнаружены у 85,8% пациентов, HBs Ag фиксировался у 6,7% больных, a Ig G НВс - у 31,3% лиц. Ig G HCV определялись у 10,9% обследованных. Эти результаты весьма показательны и заслуживают комментария. В настоящее время население планеты делится по частоте HBs Ag следующим образом: а) благополучные регионы (частота меньше 2% - Западная Европа, Северная Америка), б) средняя частота (2-7% - Восточная Европа, Япония, СНГ), в) высокая частота (7-15% - Африка, Юго-Восточная Азия). Столь очевидной статистики по маркерам HCV - недостаточно. В наиболее неблагополучных регионах мира (Экваториальная Африка, Юго-Восточная Азия) Ig G HCV определяются у 10-30% пациентов (Alter M.J., 1995). В этой связи полученные нами показатели частоты маркеров вирусных гепатитов А, В, С являются весьма неблагополучными. Обследованный нами регион по указанной выше статистике находится на границе наиболее неблагополучных регионов мира. С одной стороны, это вызывает большое сожаление, с другой стороны, - подчеркивает актуальность нашей работы.

Мы посчитали целесообразным провести изучение маркеров вирусных гепатитов в связи с клиническими проявлениями заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта. Частота синдрома правого подреберья у группы больных, обследование которых дало отрицательный результат на определение маркеров вирусных гепатитов А, В, С, была равна 21,7%. Частота выявления СПП у лиц с Ig G HAV составила 36,0% (р>0,05), у больных с HBs Ag - 59,5% (р<0,001), у пациентов с Ig G HBs - 44,7% (р<0,01), у лиц с положительным анализом на ДНК HBV - 66,7% (р<0,01), у пациентов с Ig G НВе - 41,0% (р<0,05),

у больных с в НСУ - 41,7% (р<0,05), у пациентов с положительным анализом на РНК НСУ - 70,0% (р<0,005). Эти результаты показывают, что синдром правого подреберья объективно ассоциирован с маркерами, подтверждающими наличие вирусных гепатитов В и С, а также с маркерами репликации вирусов В и С в организме. Достоверной связи между маркерами гепатита А и СПП не было обнаружено. Среди маркеров вирусного гепатита В наиболее интенсивная связь с синдромом правого подреберья определялась у больных с НВв Ад и у пациентов с маркерами репликации вируса гепатита В (НВе Ag, ДНК НВУ). Ассоциация маркеров вирусных гепатитов В и С с синдромом правого подреберья заслуживает самого пристального внимания.

Также нами была тщательно проанализирована связь маркеров вирусных гепатитов и заболеваний желчевыводящих путей (табл. 1). Значительных отличий частоты в НАУ при различной билиарной патологии не наблюдалось. НВб Ag регистрировался в 2,0 раза чаще при хроническом холецистите, чем при гипомоторной дискинезии (р<0,05) и в 2,9 раза чаще, чем при гипермоторной дискинезии (р<0,05). Частота ^ О НВб была в 1,8 раза выше и в 3,3 раза выше при холецистите, чем при гипомоторной и гипермоторной дискинезиях соответственно (р<0,001). I% в НВс выявлялись в 1,7 раза чаще при холецистите в сравнении с гипомоторным состоянием желчногопузыря (р<0,001) и в 3,5 раза чаще в •сравнении с гипермоторным состоянием желчного пузыря (р<0,001). 1§ в НСУ определялись в 1,4 раза чаще и в 4,2 раза чаще при холецистите, чем при гипомоторной (р>0,1и гипермоторной дискинезиях (р<0,001) соответственно. Частота ^ М НСУ была в 4,6 раза выше, чем при гипомоторной дискинезии (р<0,05). При гипермоторной дискинезии ^ М НСУ не фиксировалось. Частота обнаружения НВэ у больных с холелитиазом составляла 9,1%, у пациентов с гипомоторной дискинезией

- 5,9% (р>0,3), у лиц с гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей - 4,2% (р>0,2). lg в НВс регистрировались у больных с с холелитиазом в 27,3% случаев, у пациентов с гипомоторной дискинезией

- в 31,8% случаев (р>0,5), у лиц с гипермоторной дискинезией - в 15,5% случаев (р>0,05). С НВб диагностировались у 20,5% больных с холелитиазом, у 23,4% пациентов с гипомоторной дискинезией (р>0,5) и у 12,7% лиц с гипермоторной дискинезией (р>0,2). ^ О НСУ регистрировались у 11,4% больных с холелитиазом, у 12,2% лиц с гипомоторной дискинезией (р>0,8) и у 4,2% пациентов с гипермоторной дискинезией (р>0,05). Частота ДНК НВУ у НВз-положительных больных составила при хроническом холецистите 30,8%, при холелитиазе - 25,0% (р>0,8), при дискинезиях - 17,7% (>0,3) и 16,7% (р>0,5)

соответственно. РНК НСУ у пациентов с ^ в НСУ выявлялась при холецистите у 31,6% больных, при желчнокаменной болезни - у 20,0% пациентов (р>0,3), при гипомоторной дискинезии - в 11,4% случаев (р>0,05), при гипермоторной дискинезии РНК-НСУ не наблюдалось.

Таблица 1

Частота выявления маркеров вирусных гепатитов А, В, С при заболеваниях желчевыводящих путей

Маркеры Диагноз НАУ НВэ А6 НВс НВе А8 НСУ НСУ

1. Хронич. холецистит п= 108 Абс. 98 13 58 4 19 5

% 90,7 12,0 53,7 3,7 17,6 4,6

2. ЖКБ п= 44 Абс. 37 4 12 1 5 1

% 84,1 9,1 27,3 2,3 11,4 2,3

Гипомот. дискинезия п= 286 Абс. 253 17 91 2 35 3

% 88,5 5,9 31,8 0,7 12,2 1,0

4. Гипермот. дискинезия п= 142 Абс. 117 6 , 22 0 6 0

% 82,4 4,2 15,5 0 4,2 0

>0,2 >0,5 <0,005 >0,5 >0,3 >0,3

Рм >0,5 <0,05 <0,001 <0,05 >0,1 <0,05

Р1-4 >0,05 <0,05 <0,001 - <0,001 -

РМ >0,3 >0,3 >0,5 >0,3 >0,8 >0,3

Р2-4 >0,7 >0,2 >0,05 - >0,05 ■

Примечание: достоверность при сравнении показателей определялась по критерию

Таким образом, мы установили, что маркеры хронических вирусных гепатитов В и С достоверно чаще встречаются у больных хроническим холециститом, чем у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей. Для желчнокаменной болезни была установлена подобная тенденция. При исследовании частоты маркеров репликации ДНК НВУ и РНК НСУ определялась аналогичная закономерность, которая не имела достоверного характера в связи с небольшими

азмерами обследованной группы. По всей видимости, эти исследования еобходимо продолжить в будущем.

В настоящее время выполнен ряд исследований, посвященных лиянию вирусов гепатитов на заболевания желчевыводящих путей. В течественных исследованиях 80-х годов обращалось внимание прежде сего на развитие функциональных нарушений желчевыводящих путей ри вирусных гепатитах А и В (Денисенко Л.Н., 1982). В более овременных работах показан клеточный тропизм вирусов гепатитов в тношении эпителиальных клеток желчевыводящих путей (Loriot М.А. et 1., 1999). HBs Ag обнаружен в желчи (Логинов А.С.и соавт., 1983) и в пителии желчных путей (Li Q.T., 1990). У больных с острым вирусным епатитом В в Китае (Li Q.T., 1990) и Индии (Dogra R. et al., 1995) тмечена высокая частота обострения хронического холецистита, оторая по данным китайских авторов превышала 50% от всех |бследованных больных. Высокая частота хронического холецистита у [ациентов с маркерами вирусного гепатита В обнаружена при [сследовании, выполненном в Самаре (Огарков П.И. и соавт.. 1998). 'езультаты нашей работы отличаются от перечисленных тем, что нами доводилось сравнительное изучение ассоциации маркеров трех шрусных гепатитов А, В и С и билиарных заболеваний. Помимо этого, ш продемонстрировали, что существует отчетливая ассоциация маркеров вирусных гепатитов В и С с хроническим холециститом, но не ■ холелитиазом.

Механизмы, при помощи которых вирусы гепатитов вызывают юспаление желчевыводящих путей, могут быть следующими. Первый -ito непосредственное проникновение вирусов гепатитов В и С в шителий желчевыводящих путей с развитием воспаления (Loriot М.А. et il,, 1999). Второй - вирусы гепатитов В и С вызывают развитие фонического гепатита с нарушением структуры и функции гепатоцитов Лобзин Ю.В.и соавт., 1999). Соответственно нарушается биосинтез и гранспорт липидов в печени и секреция липидов в желчь (Барамия Г.Ш. 1 соавт., 1984). Образуется литогенная желчь, что повышает вероятность зазвития заболеваний желчевыводящих путей (Juvonen Т., 1994). Третьим фактором, обуславливающим ассоциацию вирусов гепатитов и (аболеваний желчевыводящих путей, может быть выраженное влияниие зирусной инфекции на иммунитет с развитием иммунно-дефицитных :остояний, увеличивающих вероятность воспалительного поражения келчных путей (Sanabria J.R. et al., 1995). Полученные результаты имеют 5ажное значение для усовершенствования мероприятий по диагностике, течению и профилактике заболеваний желчевыводящих путей.

Структура слизистой оболочки различных отделов желудка по результатам морфологических исследований при заболеваниях желчевыводящих путей не имела значительных отличий. Определялась тенденция к более высокой частоте атрофического гастрита в антруме и геле желудка у больных с холециститом и холелитиазом в сравнении с лицами, у которых диагностировалась гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей. В то же время, показатели пациентов с гипомоторной дискинезией не отличались от результатов обследования Ьольных с холециститом и холелитиазом. Так, антральный атрофический гастрит определялся у 42,5% больных с холециститом, у 50,0% пациентов с желчнокаменной болезнью (р>0,5), у 44,4% лиц с гипомоторной дискинезией (р>0,8) и у 28,9% обследованных с гипермоторной дискинезией (р>0,2). По большой кривизне тела желудка аналогичные показатели составляли соответственно 32,5%, 33,3% (р>0,95), 37,8% (р>0,5) и 15,8% (р>0,05).

Язвенная болезнь определялась у 22,5% обследованных с холециститом и у 10,2% лиц с дискинезиями желчевыводящих путей (р<0,01). У больных с ЖКБ язвенная болезнь диагностировалась в 1,8 раза чаще, чем у пациентов с дискинезиями (р>0,1). То есть наше исследование позволило установить прямую зависимость между хроническим холециститом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Такая закономерность не отмечалась при исследовании взаимосвязи холелитиаза и язвенной болезни.

Серологическая методика показала наличие в НР в сыворотке крови у 76,2% обследованных (п = 282, у мужчин - 80,4%, у женщин -73,5%). Морфологический метод позволил обнаружить бактерии в слизистой оболочке антрального отдела желудка у 88,6% больных (п = 123, у мужчин - 91,5%, у женщин - 85,9%). Мы проанализировали частоту клинических проявлений заболеваний желчевыводящих путей в связи с инфекцией НР. При использовании серологического метода синдром правого подреберья регистрировался у 39,1% НР-позитивных лиц и у 23,9% НР-негативных пациентов (р<0,05). При использовании морфологического метода СПП диагностировался у 48,1% НР-позитивных больных и у 23,5% НР-негативных лиц (р>0,05). С учетом того, что использование двух различных методик определения НР позволило получить одинаковую зависимость синдрома правого подреберья и инфекции НР, мы сочли возможным интерпретировать эти результаты, как наличие достоверной связи между бактериями и клиническими проявлениями билиарной патологии.

1ц в НР были обнаружены у 88,5% больных с холециститом, у >4,6% пациентов с желчнокаменной болезнью (р>0,5), у 73,9% лиц с ипомоторной дискинезией (р<0,02) и у 68,8% пациентов с ипермоторной дискинезией (р<0,005). Показатели больных с :олелнтиазом и пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей не 1мели достоверных различий. Морфологическим методом НР тределялись в слизистой оболочке антрального отдела желудка у 97,5% вольных с холециститом, у 91,7% пациентов с ЖКБ (р>0,3), у 84,4% лиц ; гипомоторной дискинезией (р<0,05) и у 76,3% пациентов с "ипермоторной дискинезией (р<0,01). Достоверных различий между токазателями пациентов с холелитиазом и дискинезиями келчевыводящих путей не регистировалось (табл. 2).

Таблица 2

Показатели обсемененности НР СОЖ при заболеваниях желчевыводящих путей

Диагноз Чатота НР ПО НР п— 123

Серологический метод п= 282 Морфологический метод п= 123

Абс. % Абс. %

1. Хронический холецистит 69 88,5 39 97,5 254,46± 19,53

2. ЖКБ 22 84,6 11 91,7 233,73±21,42

3. Гипомоторная дискинезия 82 73,9 38 84,4 199,85± 18,39

4. Гипермоторная дискинезия 64 68,8 29 76,3 185,65±17,92

Р..2 >0,5 >0,3 >0.2

Р.-1 <0,02 <0,05 <0,05

Рм <0,005 <0,01 <0,01

Р2-3 >0,2 >0,5 >0,2

Р2-4 >0,1 >0,2 >0,05

Примечание: достоверность при сравнении показателей определялась по критерию х2 для непараметрических показателей и по критерию Фишера-Стьюдента для параметрических показателей.

Плотность обсемененности HP в слизистой оболоч( антрального отдела желудка была равна у больных с хронически холециститом 254,46±19,53, у пациентов с желчнокаменной болезнью 233,73±21,42 (рХ),2), у лиц с гипомоторной дискинезией - 199,85±18,3' (р<0,05) и у пациентов с гипермоторной дискинезией - 185,65±17,9 (р<0,01) (табл. 2). Плотность адгезии HP в антральном отделе слизисто оболочки желудка равнялась у больных с холециститом 151,54±13,41, пациентов с холелитиазом - 139,83± 13,64 (р>0,5), у лиц с гипомоторно дискинезией - 113,84±10,27 (р<0,05) и у пациентов с гипермоторно дискинезией - 107,59±10,12 (р<0,01). Плотность обсемененности плотность адгезии HP у больных с холелитиазом не имел достоверных отличий с показателями обследованных с дискинезиям желчевыводящих путей.

Необходимо сказать, что наша работа относится к числу первы завершенных в России исследований о роли Helicobacter pylori развитии заболеваний желчевыводящих путей. При этом мы понимае\ что путь до окончательного решения вопроса об ассоциации HP и други видов хеликобактеров с холециститом и холелитиазом весьма трудны{ Необходимо проводить исследования бактерий в желчи, эпители желчных путей, печени. Наша работа представляет собой первый эта изучения этой большой и сложной проблемы. Целесообразн подчеркнуть, что окончательное решение об ассоциации HP с билиарно патологией может значительно изменить подходы к тактике ведени пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей.

Нами исследовалась активность гастрита в трех отделах желудк при заболеваниях желчевыводящих путей. Мы обнаружили, чт активность антрального гастрита в ямках у больных с хронически! холециститом была равна 41,37±2,84%, у пациентов с желчнокаменно] болезнью - 33,64±3,35% (р>0,05), у лиц с гипомоторной дискинезией 29,71 ±2,23% (р<0,01) и у пациентов с гипермоторной дискинезией ■ 28,47±2,35% (р<0,001). В теле желудка, по большой и малой кривизне отмечалась слабая недостоверная тенденция превалирования активност! гастрита у больных холециститом в сравнении с лицами с дискинезиям) желчевыводящих путей.

Интерпретируя эти результаты, следует вспомнить теории патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ассоциированной с HP. Наиболее разработанной остается концепци! «протекающей крыши» (Goodwin C.D., 1988), которая дополняете) современными данными. Ее авторы считают, что на первом этапе noj влиянием HP повышается воспалительная инфильтрация собственно»

пастинки СОЖ лимфоцитами, снабженными рецепторами для ейротрансмиттеров, усиливающих моторную функцию желудка, что величивает выброс кислого содержимого желудка в ДПК, и ее йкисление приводит к желудочной метаплазии слизистой луковицы [ПК. На втором этапе нарушается механизм отрицательной обратной вязи, ведущей к гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты, 'ретья ступень каскада - колонизация HP метаплазированного эпителия уковицы ДПК, развитие дуоденита, разрушение защитного слоя слизи и бразование язвы. Четвертая ступень каскада - чередование процессов въязвления и репаративной регенерации. Нас в большей степени (нтересует вторая ступень каскада. Современные исследования [оказывают, что в нем особенную роль играет НР-ассоциированный астрит, который ведет к снижению секреции соматостатина, что 'величивает выделение гастрина и соляной кислоты. При этом >егистрируется прямая связь между активностью антрального гастрита и екрецией гастрина (Bojko J.B., Nustede R., Stolte М., 1998). Здесь мы »бращаем внимание на особенное значение, которое имеет обнаруженная ими активность гастрита у больных холециститом. С нашей точки ¡рения, это является очевидным доказательством ассоциации солецистита с инфекцией HP.

Необходимо также вспомнить регулирующую роль солецистокинина, который тормозит секрецию гастрина (Burchardt В. et il., 1992) и стимулирует секрецию соматостатина (Schmidt W.E. et al., 1996). Логично предположить, что HP, вызавающие нарушение регуляции гастрина и соматостатина, у больных язвенной болезнью ДПК з такой же степени нарушают регуляторное действие холецистокинина. Более того, по всей видимости, нарушение обратной связи между гастрином и соматостатином невозможно без нарушения выделения холецистокинина. С нашей точки зрения, эта умозрительная связь логично объясняет возможность ассоциации инфекции HP с заболеваниями желчевыводящих путей.

В заключение необходимо сказать следующее. Мы обнаружили, что у пришлого сельского населения средних широт Восточной Сибири частота встречаемости заболеваний желчевыводящих путей, маркеров вирусных гепатитов и инфекции HP является высокой. Мы установили, что маркеры вирусных гепатитов В и С и инфекция HP определяются достоверно чаще у больных с хроническим бескаменным холециститом в сравнении с пациентами с дискинезиями желчевыводящих путей. Подобная закономерность нами не была получена для желчнокаменной

болезни. По всей видимости, для решения этого вопроса необходим дальнейшие исследования.

Полученные нами результаты важны по двум причинам. Первг - анализируя два независимых инфекционных фактора, мы получил однонаправленную зависимость, которая верифицирует значимое! инфекционной теории патогенеза заболеваний желчевыводящих nyrei Вторая - наши данные имеют принципиальное значение дл совершенствования системы гастроэнтерологических заболеваний. М: объективно показали, что у пациентов с заболеваниями желчевыводящи путей необходимо проводить диагностику, лечение и профилактик вирусов гепатитов В и С и инфекции Helicobacter pylori.

Выводы

1. Частота встречаемости хронического бескаменного холецистит среди пришлых сельских жителей средних широт Восточной Сибир составила 8,4% (у мужчин - 2,7%, у женщин - 11,9% желчнокаменной болезни - 7,5% (у мужчин - 2,5%, у женщин - 9,3% синдрома правого подреберья - 24,5% (у мужчин - 14,5%, у женщин 31,3%). Синдром правого подреберья диагностировался у больных холециститом в 1,7 раза чаще, чем у пациентов с желчнокаменно; болезнью (р<0,001), в 3,6 раза чаще, чем у лиц с гипомоторно; дискинезией (р<0,001) и в 5,5 раза чаще, чем у пациентов гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей (р<0,001).

2. Симптомокомплекс патологии желудка, ДПК и пищевод диагностировался у больных холециститом чаще, чем у лиц дискинезиями желчевыводящих путей. Так, синдром желудочно! диспепсии определялся у 66,7% больных с хронические холециститом, у 43,2% пациентов с ЖКБ (р<0,01), у 41,6% у лиц < гипомоторной дискинезией (р<0,001) и у 21,1% обследованных i гипермоторной дикинезией желчевыводящих путей (р<0,001) Изжога регистрировалась у 41,7% больных с холециститом, у 38,6°/ пациентов - с холелитиазом (р>0,7), у 32,5% больных - i гипомоторной дискинезией (р>0,05) и у 21,1% лиц - с гипермоторно! дискинезией желчевыводящих путей (р<0,001).

3. В обследованной популяции частота выявления иммунологическш маркеров вирусных гепатитов В и С была достоверно выше ; больных с холециститом в сравнении с пациентами с дискинезиям! желчевыводящих путей. У лиц с желчнокаменной болезньк регистрировалась подобная, но недостоверная тенденция. Частотг

синдрома правого подреберья у больных с НВэ Ag составляла 59,5%, у лиц с положительным анализом на ДНК НВУ - 66,7%, у пациентов с в НСУ - 41,7%, у больных с положительным анализом на РНК НСУ - 70,0%, что значительно превышало аналогичные показатели у пациентов с отрицательными результатами определения маркеров вирусных гепатитов В и С. Маркеры НАУ не имели достоверной связи с заболеваниями желчевыводящих путей.

. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки диагностировалась у 22,5% больных с холециститом и у 10,2% лиц с дискинезиями желчевыводящих путей. У пациентов с желчнокаменной болезнью определялась аналогичная, но недостоверная зависимость. Активность антрального гастрита в ямках у больных с хроническим холециститом была равна 41,37±2,84%, у пациентов с желчнокаменной болезнью 33,64±3,35% (р>0,05), у лиц с гипомоторной дискинезией -29,71±2,23% (р<0,01) и у пациентов с гипермоторной дискинезией -28,47±2,35% (р<0,001).

>. Частота обнаружения НР, плотность обсемененности и плотность адгезии НР в слизистой оболочке антрального отдела желудка, частота определения ^ в НР были повышены у больных с холециститом в сравнении с лицами с дискинезиями желчевыводящих путей. У пациентов с желчнокаменной болезнью наблюдалась аналогичная, но недостоверная тенденция. Частота выявления синдрома правого подреберья у НР-позитивных лиц составляла 39,1%, а у НР-негативных пациентов - 23,9%.

Практические рекомендации

I. У больных хроническим холециститом и холелитиазом необходимо проводить диагностику и профилактику хронических вирусных гепатитов В и С. При наличии соответствующих показаний (хронический активный гепатит вирусной этиологии в фазе репликации) целесообразно рассматривать вопрос о проведении противовирусной терапии хронического гепатита.

I. У пациентов с синдромом правого подреберья, хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью необходимо осуществлять эзофагофиброгастродуоденоскопию. Определение инфекции НР в слизистой оболочке желудка, сочетающееся с язвенно-эрозивным поражением и/или с выраженной активностью гастрита (и другими показаниями в соответствии с консенсусом

Маастрихт-2, 2000), является основанием к эрадикации Helicobacti pylori у этой группы больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Tsukanov V.V., Tonkikh Y.L., Grischenko N.N. Cholelithiasis prevalenc among the northern population of Russia // Abst. of IX Intern. Congre; on Circumpolar Health. - Reykjavik, 1993. - Abstr. D. 12-14.

2. Распространенность гепатобилиарной патологии у пришлог сельского населения средних широт Восточной Сибири / Н.1 Грищенко, O.JI. Гаркун, Ю.Л. Тонких, Ю.Г. Ботвина, В.В. Зуев, В.Е Цуканов // Рос. гастроэнтерол. журн. - 1998. - № 4 - С. 189.

... Cholelithiasis epidemiology in Siberia population / V.V. Tsukanov, ОЛ Shtygasheva, 1.А. Gorkovskaya, Y.L. Tonkikh, N.N. Grischenko Digestión (Abstr. of 11 World Congress of Gastroenterology). - Vienn (Austria), 1998. - Vol. 59, Suppl. 3. - P. 560.

4. Частота выявления маркеров вирусных гепатитов А, В, С, Д пришлого сельского населения средних широт Восточной Сибири В.В. Цуканов, Н.Н. Грищенко, Д.В. Тимченко, А.А. Савченко // Рос гастроэнтерол. журн. - 1999. - № 2. - С. 88.

5. Частота встречаемости заболеваний желчевыводящих путей пришлого сельского населения средних широт Восточной Сибири Н.Н. Грищенко, Ю.Г. Ботвина, В.В. Зуев, В.В. Цуканов // Этно экологические проблемы сохранения состояния здоровья населени Сибири и Крайнего Севера. - Красноярск, 1999. - С. 41-42.

6. Цуканов В.В., Бармаков А.Е., Грищенко Н.Н. Распространенност патологии верхнего отдела пищеварительного тракта у пришлог сельского населения средних широт Восточной Сибири // Сиб. жург гастроэнтерологии и гепатологии. - 1999. - № 8-9,- С. 90.

7. Грищенко Н.Н. Ассоциация маркеров вирусных гепатитов А, В, С заболеваниями желчевыводящих путей у пришлого сельског населения средних широт Восточной Сибири // Рос. гастроэнтеро/ журн. - 1999. - № 4. - С. 106-107.

8. Грищенко Н.Н., Цуканов В.В. Этио-патогенетические особенное^ заболеваний желчевыводящих путей у европеоидов средних широ Сибири // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии i колопроктологии. - 2000. - № 1 (Приложение № 9). - С. 36.

9. Ассоциация заболеваний желчевыводящих путей i гастродуоденальной патологии у пришлого сельского населени; средних широт Сибири / Н.Н. Грищенко, В.В. Цуканов, И.С

Иваников, В.А. Исаков // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000.- № 2 (Приложение № 10). - С. 15.

10. Tonkikh Y.L., Tsukanov V.V., Grischenko N.N. Prevalence of cholelithiasis in different ethnic groups of mongoloids in Siberia // Abstr. of 11 Intern. Congress on Circumpolar Health. - Harstad (Norway), 2000.

- Abstr. № 176.

П. Цуканов B.B., Грищенко H.H. Helicobacter Pylori-ассоциированные заболевания и патология желчевыводящих путей // Рос. гастроэнтерол. журн. - 2000. - № 2. - С. 126-127.

12. Морфо-функциональное состояние слизистой оболочки желудка при заболеваниях желчевыводящих путей / В.В. Цуканов, C.B. Баркалов, Ю.Л. Тонких, H.H. Грищенко И Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000. - № 5 (Приложение №11).-С. 41.

13. Гастрит и патология желчевыводящих путей: системные аспекты / В.В. Цуканов, C.B. Баркалов, Ю.Л. Тонких, H.H. Грищенко // Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. - 2000. - № 10-11. - С. 205.

' 4. Цуканов В.В., Грищенко H.H. Ассоциация инфекционных факторов с заболеваниями желчевыводящих путей // Гастробюллетень. - 2000.

- № 1-2 (Приложение № 1). - С. 108-109.

15. Helicobacter pylori и хронический холецистит / H.H. Грищенко, В.В. Цуканов, И.О. Иваников, В.А. Исаков // Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения. -Красноярск, 2001. - С. 62-64.

16. Helicobacter pylori и заболевания желчевыводящих путей: новая проблема? / H.H. Грищенко, В.В. Цуканов, И.О. Иваников, В.А. Исаков // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - № 2 (Приложение № 13). - С. 30.

17. Распространенность холелитиаза у этнических групп монголоидов Сибири / В.В. Цуканов, Ю.Л. Тонких, И.А. Горковская, О.Л. Гаркун, H.H. Грищенко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - № 2. - С. 50-53.

18. Синдром билиарной диспепсии: распространенность у населения Сибири / В.В. Цуканов, Ю.Л. Тонких, H.H. Грищенко, И.А. Горковская, О.Л. Гаркун, О.В. Штышашева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - № 1 (Приложение № 12). - С. 67.

Сокращения ЖКБ - желчнокаменная болезнь иК - индекс Кетле СОЖ - слизистая оболочка желудка ДПК - двенадцатиперстная кишка СПП - синдром правого подреберья HAV - хронический вирусный гепатит А HBV - хронический вирусный гепатит В HCV - хронический вирусный гепатит С HDV - хронический вирусный гепатит D HP - Helicobacter pylori ПО - плотность обсемененности

Отпечатано в 1УП11 «Сиоирь». ф. КИЦМ. 660025 г. Красноярск, пер. Вузовский. 3. ЗакшЗ« fnpa* -iC-C