Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение методов медицинской интраскопии в диагностике заболеваний желчевыводящих путей у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

Богомаз Людмила Васильевна

г 7 акт доз

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ИНТРАСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ.

14.00. 09- Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999 год

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Л.М. Запруднов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор JI. А. Савельева

доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Мухина

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова

Защита состоится в часов на заседании Диссертационного

Совета Д- 084.64.01 в Научно-исследовательском институте детской гематологии МЗ РФ по адресу: 117513, г. Москва, Ленинский пр-т, д.117

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ РФ

Автореферат разослан « »_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук С.Г. Осипов

t '

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Детская гастроэнтерология, как одно из перспективных направлений современной педиатрии оформилась в последнюю четверть настоящего столетия. В настоящее время особую актуальность приобретают аномалии развития желчевыводящих путей, различные функциональные нарушения, а также «новое» заболевание органов пищеварения в детском возрасте - желчнокаменная болезнь или холелитиаз, как это принято называть в зарубежной литературе (Запруднов A.M. 1991, Волков А.И.1994, Харитонова Л.А.1995). Заболевание по праву считается болезнью цивилизации, поскольку им страдают взрослые практически во всех странах мира. Однако у детей диагностика желчнокаменной болезни до недавнего времени практически не изучалась. Мало изучены вопросы этиологии, патогепеза, клинических проявлений, особенностей лечения и профилактики. Очень сложным является вопрос диагностики, хотя в последние годы значительно расширились возможности для своевременного выявления этого заболевания у детей. Особая трудность заключается в том, что очень часто заболевания желчевыводящих путей протекают на фоне сопутствующих аномалий развития (Зернов Н.Г.с соавт1987)

Как известно, одним из методов, которые нашли широкое применение в педиатрической практике, является ультрасонография - эхография. Этот метод позволил как в стационарных, так и в амбулаторных условиях выявлять аномалии желчного пузыря, нарушение его сократительной функции, а также конкременты в желчном пузыре и частично в протоках. Тем не менее другие методы медицинской интраскопии, как например рентгенологические, радиоизотопные и прочие не только дают возможность верифицировать диагноз холелитиаза или аномалии развития желчных путей, но также помогают в выборе тактики лечения - консервативного или оперативного (Ипатов Ю.П.,1993, Кармазановский Г.Г с соавт., 1997, Завьялова Н.Г., 1997). Между тем данных в современной литературе, как отечественной, так и зарубежной, посвященной комплексному обследованию детей, страдающих заболеваниями желчевыводящих путей и в частности холелитиазом, очень мало. Это обстоятельство во многом сдерживает разработку целенаправленных программ по раннему выявлению этих болезней и поиску оптимальных схем лечения. Важно подчеркнуть, что в педиатрии как и у взрослых стали использоваться современные шпраскопические методы: компьютерная томография, динамическая гепатобилисцинтиграфия, и пр. Исключительно важное значение имеет метод ретроградпая холангиопанкреатография (Обрядов В.П.1988, Короткое Н.И., Телитлкова Г.А, 1995), позволяющий по существу дать точную анатомо-морфологическую характеристику

изменений желчных путей. Этот метод в руках специалистов является уникальным и фактически предопределяет тактику подхода к лечению детей, в том числе и с желчнокаменной болезнью (Харитонова Л.А.1998).

Однако до сих пор не уточнены диагностические возможности этих методов при дифференцировке болезней гепатобилиарной системы на ранних этапах развития заболеваний. Это и побудило нас дать сравнительный анализ методов медицинской интраскопии, используемых в диагностике заболеваний желчевыводящих путей у детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клиническое значение методов медицинской интраскопии (ультрасонография, холангиохолецистография, ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография, динамическая гепатобшшисцинтиграфия) в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желчевыводящих путей для выбора оптимальной схемы лечения детей.

ЗАДАЧИ

1. Изучить клинические особенности заболеваний желчевыводящих путей у детей в возрастном аспекте.

2. Провести сравнительный анализ и дать экспертную оценку методов медицинской интраскопии у детей с заболеваниями желчевыводящих путей.

3. Разработать показания к проведению ренттендиагпостических исследований у детей при заболеваниях желчевыводящих путей, включая желчнокаменную болезнь.

4. Изучить состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с заболеваниями гепатобилиарной зоны.

5. Определить комплекс лечебно-диагностических мероприятий у детей с заболеваниями желчевыводящих путей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в педиатрии разработан и апробирован комплекс лечебно-диагностических мероприятий по распознаванию заболеваний желчевыводящих путей, включая аномалии развития, желчнокаменную болезнь и пр. Установлено, что клинические проявления заболеваний желчных путей не имеют характерной картины, проявляясь абдоминальным и

диспепсическим синдромами. У трети детей по нашим данным заболевания желчевыводящих путей выявляются случайно. Как правило, при проведении ультрасонографии в амбулаторных или стационарных условиях.

Метод эхографии является скринирующим, позволяющим с высокой степенью достоверности (95-98%) выявлять аномалии желчного пузыря, а также конкременты нем.

Рентгенологическое обследование у детей должно применяться лишь по очень строгим показаниям, в частности при проведении дифференциальной диагностики. Устаноысно, что наиболее информативным, дающим истинное представление о морфо-фунндаональных изменениях желчевыводящих путей, является ретроградная холаягиопанкреатография, которая позволяет наряду с конкрементами выявлять различные варианты и аномалии развития желчевыводящих путей.

Использование компьютерной томографии показано для проведения дифференциальной диагностики заболеваний печени. Динамическая гепатобилисцинтиграфия позволяет оценить морфо-функциональное состояние печени, желчевыводящих путей., в том числе и желчного пузыря, что имеет принципиальное значение при выборе тактики лечения.

Проанализированы и дана экспертная оценка методов медицинской интраскопии, позволивших верифицировать заболевания желчевыводящих путей в детском возрасте с целью определения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования разработан и внедрен в клиническую практику комплекс методов медицинской интраскопии, позволивший с высокой степенью точности диагностировать различные заболевания желчевыводящих путей и печени.

Ультрасонография, являясь скринирующим методом, дает возможность уже в раннем возрасте заподозрить различного рода болезни желчных путей и печени, проводить дифференциальную диагностику, обусловливает, при необходимости, применение других рентгепо - радиоизотопных методов исследования. Ретроградная холангиопаюсреатография не только подтверждает данные эхографии, по также дает возможность определить при необходимости выбор и характер оперативного вмешательства, так как появляется реальная картина вариантов и аномалий развития желчевыводящих путей.

По особым показаниям с целью дифференциальной диагностики заболеваний желчевыводящих путей и печени детям рекомендуется использование компьютерной томографии и динамической гепатобилисцинтиграфии, что помогает в определении дальнейших методов лечения.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на XXIV, XXV, XXVI научных сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 1997, 1998,1999 гг.), на V и VI конференциях "Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей" (1997,1998 гг.). Конгрессе Педиатров России 1998 г.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Измайловской детской городской клинической больницы и детской больницы № 21 г. Москвы.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 243 источника, в том числе 127 отечественных и 57 иностранных. Текст диссертации изложен на 103 листах машинописного текста, иллюстрирован 22 таблицами и 28 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 200 детей с заболеваниями желчевыводящих путей в возрасте от 3 до 15 лет. Структура заболеваний представлена в табл.1.

Всем наблюдаемым детям с заболеваниями желчевыводящих путей наряду с тщательным и целенаправленным сбором анамнеза проводилось общеклиническое обследование, включавшее:

- клинические анализы крови, мочи;

- биохимическое исследование сыворотки крови с определением общего белка и его фракций (методом электрофоретического фракционирования), ферментов -

Структура заболеваний желчных путей у наблюдаемых детей.

Заболевания Количество детей

ЖКБ 72

Аномалии 34

желчевыводящих путей

ЖКБ +аномалии 76

желчевыводящих путей

Доброкачественная гипербилирубинемия 18

Итого 200

аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) методом Райтмана и Френкеля, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамаггранспептидазы (ГГТ) по общепринятым методикам, общего холестерина (метод Илька), билирубина (общего, прямого, непрямого по Ендрашику), глюкозы, крееатинина, мочевой кислоты.

- исследование липидограммы крови электрофоретическим методом на бумаге. Определялись общие липиды, фосфолипиды, липопротеиды низкой и высокой плотности, свободный холестерин, неэстерифицированные жирные кислоты, триглицериды, эфиры холестерина.

Кроме того, выполнялись ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотогшые, эндоскопические исследования (табл.2).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась как в стационарных, так и в амбулаторньгх условиях с использованием фиброскопов фирмы "OLYMPUS", модели GJP-2, PGF-S.

Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и почек выполнено всем наблюдавшимся детям при первичном обследовании и в динамике с использованием аппарата фирмы "TOSHIBA" (Япония).

Ретроградная холангиопанкреатография выполнялась лроф. ПЛ. Щербаковым (Измайловская детская клиническая больница) по специально разработанной для детей методике. Использовался эндоскопический аппарат "OLYMPUS JP-2.

Компьютерная томография проводилась совместно с кафедрой лучевой диагностики ФУВ РГМУ (проф. A.JI. Юдин) на базе отделения рентгеновской

Объём проведённых исследований

X» п\п Наименование исследований Количество

детей исследований

1 Эндоскопические: а) эзофагогастродуоденоскопия б) ректороманоскопия 200 42 232 42

2 Рентгенологические: а) пероральпая холеграфия б) внутривенная холецистохолангиография в) ретроградная холангиопанкреатография г) компьютерная томография 193 33 55 86 19 193 33 55 86 19

3 Радиоизотопные: а) динамическая гепатобшшстинциграфия 37 37

4 Ультразвуковые 200 1392

5 Общий анализ крови 200 200

6 Биохимические исследования крови (общий белок и его фракции, АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТ, общий холестерин, билирубин (прямой, непрямой, глюкоза, креатинин, мочевая кислота. 161 335

7 Липидограмма крови: общие липиды, фосфолипиды, липопротеиды низкой и высокой плотности, свободный холестерин, неэстерифицированные жирные кислоты, триглицериды, эфиры холестерина. 110 135

8 Общий анализ мочи 200 234

9 Биохимические исследовании мочи 101 387

компьютерной томографии Центральной поликлиники №2 МПС.

Использовался аппарат IV поколения «SOMATOM CR» с шагом сканирования от 2 до 8 мм.

Динамическая гепатобшшсцинтиграфия выполнялась на базе отделения радиоизотопной диагностики (ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова). Использовался радиофармпрепарат (РФП) «Бутилида», меченый короткоживущим изотопом технеция -99 (Тс990), с ЭВМ- обработкой полученных данных по специально разработанной методике.

Обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа (программа Medstat). Для сравнительной характеристки использован графический пакет Microsoft Exel и Foxgraf. Составлены 2 базы данных и статистический пакет.

(

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам проведенных исследований выявлено, что у детей с заболеваниями желчевыводящих путей клиническая картина болезни зависит от нескольких факторов. Это наличие аномалий желчевыводящих путей (ЖВП), их локализованный уровень (желчный пузырь, желчные протоки), фунциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и др. Практически у половины больных отмечается бессимптомное течение заболевания.

Так по характеру болей невозможно было отдифференцировать эти заболевания. Частота выявления острых и тупых болей не имела достоверных различий. При пальпации живота болезненность в правом подреберье выявлялась в среднем только у каждого пятого ребенка. У остальных детей локализация болей была нетипичной для заболеваний гепатобилиарной зоны пищеварительного тракта: у 8-10% в эпигастрии, у 12%- болезненным был весь живот, у 14 %- около пупка. У каждого четвертого ребенка живот был безболезненным. Пузырные симптомы выявлялись только у 12-14% детей. Гепатомегалия была у половины (58%) независимо от характера заболевания.

Диспепсические симптомы (тошнота, рвота, отрыжка и изжога) отмечались у трети всех детей. Однако тошнота чаще регистрировалась у детей с аномалиями развития желчных путей и доброкачественной гипербилирубинемией. Таким образом, основные клинические симптомы, характеризующие заболевания желчевыводящих путей - болевой и диспепсический - у наблюдаемых детей достоверно не отличались.

Изучение лабораторных показателей у наблюдаемых детей также не выявило достаточно четких специфических изменений, которые помогли бы диагностировать данные заболевания. Анализы периферической крови не отличались от таковых у здоровых детей. При биохимическом исследовании показателей сыворотки крови воспалительных изменений не было обнаружено. Отмечалось только увеличение непрямого билирубина у детей с доброкачественной гипербилирубинемией и гемолитической анемией, а также прямого - у детей с механической желтухой (табл.3).

Имелась лишь тенденция к снижению общих липидов и увеличению триглицеридов у детей с желчнокаменной болезнью

Таблица 3

Биохимические показатели сыворотки крови у детей с заболеваниями желчевыводящих путей

Группы детей Билирубин Холестерин Общие липиды Триглнцериды

ЖВП 15,1+0,8 4,5±0,1 608,619,8 136,9±5,2*

Здоровые 8,3±0,5 4,7+0,1 660,9±19 111,9±4,1

Активность ферментов сыворотки крови, в том числе и маркеров холестаза -I IТ, ЛДГ, ЩФ была на верхней границе нормы и достоверно не отличалась от

показателей здоровых детей (табл. 4).

Таблица 4

Показатели ферментов сыворотки крови у наблюдаемых детей

Группы Ферменты

детей

АСТ АЛТ ЩФ ИТ ЛДГ

(ад.) (ед.) (ммкат\л) (ммкат\л) (ммоль\л)

ЖВП 26,7±1,1 23,1+0,9 3,8±0,4 12,7 ±1,3 4,6 ±0,7

Здоровые 23,3±3,3 22,7+1.7 3,4±1.8 Меньше 13 4,96 ±1,6

Таким образом, по клииическим проявлениям и характеру лабораторных данных не представляется возможным дифференцировать заболевания желчевыводящих путей от других заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Для уточнения характера имеющихся отклонений согласно нашим многолетним исследованиям и наблюдениям за больными с различными заболеваниями желчевыводящих путей необходимо комплексное исследование, где приоритет принадлежит методам медицинской интраскопии.

Так как практически половина детей поступала с заболеваниями органов пищеварения, была необходимость тщательного инструментального исследования, в частности верхних отделов пищеварительного тракта с помощью эзофагогастродуоденоскопии. Хронический гастродуоденит диагностирован у большинства больных (87%). При этом у 8% детей он сочетался с гастроэзофагальным рефлкжсом, а у 70% с дуоденогастральньм. Нарушения функции различных сфинктеров желудочно-кишечного тракта отмечались у 62% детей от 3 до 7 лет, у 78% детей 8-11 лет и у 71% детей старше 12 лет. Сочетание гастродуоденита и гаетроэзофагального рефлюкса наблюдалась

чаще у мальчиков (15%), чем у девочек (3%). Дуоденогастральный рефлюкс встречался в одинаковой степеии у трети мальчиков и девочек (35%).

Использование современных методов статистической обработки материала позволило выделить наиболее значимые диагностические признаки, характерные для наличия аномалии развития желчевыводящей системы. Для выделения этих признаков были изучены основные анамнестические данные и клинические симптомы у двух групп больных: 1) без аномалий ЖВП и 2) с аномалиями желчевыводящих путей . Расчет уровня прогностической значимости комплексного суммарного коэффициента проводился по формуле Кульбака. При значении суммарного диагностического коэффициента >1 прогноз считается благоприятным, при значении < 1- прогноз неблагоприятный. Полученные данные представлены в табл. 5.

Итак, прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о наличии аномалии желчевыводящих путей являются, например: наследственная отягощенность по ЖКБ по линии отца и длительность заболевания до 1 года; склонность к запорам в возрасте до 1 года и нарушения стула, имеющиеся в настоящее время; длительность заболевания до 1 года и поздние боли после физической нагрузки; длительность заболевания более 4 лет' и запоры; локализация болей в правом подреберье и ранние боли после физической нагрузки; тупые боли и тошнота, острые боли и изжога, истеричность кожи, зуд. При выявлении этих признаков, которые, но нашим данным, являются наиболее значимыми в диагностическом отношении ребенок нуждается в более углубленном обследовании в условиях специализированного стационара.

Нами проведены сопоставления диагностических возможностей наиболее современных инструментальных методов исследования, таких как ультрасонография, холецистохолангиография, ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография, динамическая гепатобилисцинтиграфия. Не вызывает никакого сомнения, и это подгверждастся многочисленными результатами исследований других авторов, что диагностические возможности ультрасонографии в распознавании заболеваний органов брюшной полости, в том числе желчевыводящих путей, велики. Этот простой и доступный метод несег большую информацию о положении желчного пузыря, его форме, размерах, толщине стенки желчного пузыря. Позволяет оценить его сократительную функцию. С помощью эхографии можно выявить конкременты в желчном пузыре, определить их количество, подвижность и локализацию. Чувствительность эхографии при выявлении камней в желчном пузыре составила 98,6%, диагностическая информативность - 95,7%.

Диагностические критерии аномалии развития желчевыводящих путей

Признак Признак ЭК 1 Порог информативности (%)

Мужской пол Неустойчивый стул -21 124,.5 95

Женский пол Субиктеричные слизистые -20 103,5 95

Наследственная отягощен-ность по ЖКБ по линии матери Субиктеричная окраска кожи -20 97 95

Наследственная отягощен-ность по ЖКБ по линии матери Поздние боли после физ. нагрузки -21 124,5 95

Наследственная отягощенность по ЖКБ по линии отца Длительность заболевания до 1года -21 122,5 95

Склонность к запорам в возрасте до 1 года Склонность к поносам (в настоящее время) -21 122,5 95

Склонность к запорам в возрасте до 1 года Неустойчивый стул (в настоящее время) -21 143,5 95

Склонность к запорам в возрасте до 1 года Симптом проскальзывания (в настоящее время) -21 122,5 95

Длительность заболевания до 1 года Поздние боли после физической нагрузки -20 103,5 95

Длительность заболевания 4 года и более Запор -20 97 95

Локализация болей в правом подреберье Ранние боли после физической нагрузки -20 97 95

Острые боли Изжога -21 124,5 95

Острые боли Истеричность кожи+зуд -21 124,5 95

Тупые боли Тошнота -20 103,5 95

Однако при распознавании аномалий развития желчного пузыря чувствительность метода снижается до 88%.

Для диагностики аномалий развития протоковой системы ультрасонография по нашим данным оказалась недостаточно информативной. Не удалось визуализировать общий желчный проток, а также диагностировать в нем инородные включения (камень, кисту, полип).

Кроме того, ультрасонография не позволяет сделать заключение о природе холелитиаза. Это подтверждено нашими данными по сопоставлению результатов ультрасонографии и оперативного вмешательства. Так, при одинаковой степени

выраженности ультразвуковой дорожки на ультрасонограммах количество холестериновых камней оказалось больше на 13%, а билирубиновых меньше на 15%. Следовательно, по характеру ультразвуковой дорожки нельзя предположить природу конкрементов, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики.

При сравнительном анализе толщины стенки желчного пузыря по данным эхографии было выявлено утолщение ее до 3 мм и более у 45% детей с желчнокаменной болезнью и у 10% с аномалиями развития желчевыводящнх путей. Это может являться признаком воспаления в слизистой желчного пузыря (151). При этом у детей с желчнокаменной болезнью оно определялось на первом году заболевания, а у детей с аномалиями - при большей длительности болезни (4 года и более). Вероятно, наличие конкрементов в желчном пузыре способствует формированию более выраженных воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, которые регистрируются при эхографии. Прогрессирующее утолщение стенки желчного пузыря с увеличением длительности заболевания очевидно связано с постоянно поддерживающимся воспалительным процессом в слизистой оболочке желчного пузыря. Имеющиеся сопутствующие аномалии желчного пузыря при этом являются отягощающим фактором, что обусловливает их раннее и точное распознавание.

Данное предположение было подтверждено изучением морфологических особенностей стенки желчного пузыря у наблюдаемых детей. Так, у детей без нарушения структуры и функции органа основной причиной воспалительного процесса, очевидно, являются литогенное влияние желчи на слизистую оболочку желчного пузыря. В этом случае процесс, начинаясь со слизистой оболочки, постепенно распространяется в собственную пластинку и затем, со временем, - в мышечный слой. У детей с аномалиями развития желчных путей, напротив, первично изменения наблюдаются в стенке сосудов мышечного слоя, сопровождаясь патологическими процессами пролиферации, склероза, дистрофии, и со временем распространяются до слизистого слоя. Эти различия носили достоверный характер (Хл2=19.71, Р<0.05). Вопрос о диагностических критериях хронического холецистита у детей до настоящего времени остается нерешенным, но полученные данные свидетельствуют о воспалительном процессе в слизистой оболочке желчного пузыря, протекающем по своим, отличным от взрослых, направлениям. При этом с помощью ультрасонографии можно с высокой степенью точности регистрировать утолщение стенки желчного пузыря как диагностического критерия хронического холецистита.

Рентгенологические методы исследования для диагностики заболеваний желчевыводящей системы используются, на протяжении длительного времени. Первоначально использовалась холеграфия, затем в педиатрическую практику была внедрена внутривенная холецистохолангиография. В последние годы у детей стали использоваться врвые современные методы исследования - компьютерная томография, ретроградная холангиопанкреатография. Перед практическим врачом встаег вопрос, какому рентгенологическому методу следует отдать предпочтение.

Пероральная холеграфия выполнена 55 детям, внутривенная - 33. Из них было 52 (58%) девочки и 36 (42%) мальчиков. Детей от 3 до 7 лет было 22 (25%), от 8-до 11 лет - 27 (31%), старше 12 лет - 39 (44%).

Полученные данные сопоставлялись с результатами ультразвукового исследования. Была проанализирована частота определения различных форм желчного пузыря по данным 2 методов (рис1).

Рис. 1. Сравнительный анализ выявления аномалий желчного пузыря по данным холеграфии и ультрасонографии

Итак, данные по форме желчного пузыря практически совпадали или отличались недостоверно, за исключением случаев обнаружения перетяжек, где имелось явное преимущество ультрасонографии. Это объясняется возможностью более длительного осмотра больного с переменой положения тела при эхографии. При использовании рентгенологического метода - холеграфии - время исследования ограничено фактором лучевой нагрузки. При диагностике удвоения желчного пузыря приоритет остается за холеграфией, в то время как при ультрасонографии возможны диагностические ошибки.

Изменения в области сифона, состоящего из воронки желчного пузыря, шейки и пузырного протока, при ультрасонографии практически не регистрируются из-за небольших размеров этого отдела желчевыводящнх путей, Как известно, при нарушениях в области сифона - сифонопатиях, появляются явления блокады желчных путей, и возникает картина бескаменного холецистита. При использовании рентгеновских методов, особенно с применением современных высокоинформативных рентгеноконтрастных средств, распознавание аномалий протоковой системы и в том числе сифонопатий значительно улучшается.

Если при эхографическом исследовании ни у одного ребенка не удалось выявить аномалии протоковой системы, то при проведении холеграфии у 13 (14,3%) детей обнаружены аномалии пузырного протока. Чувствительность метода холеграфии при определении аномалнй желчного пузыря составила, по нашим данным, 76%, аномалий протоковой системы - 38,9%. г.

При проведении холеграфии изучалась также сократительная функция желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака. Неизмененная функция была выявлена у 37 (43%) детей, сниженная у 45 (51%), а повышенная у 2 (2%) больных. Атония желчного пузыря зарегистрирована у 4 (4%) детей. Данные по сократительной функции полностью совпадают с результатами эхографического исследования, следовательно, для определения сократительной функции желчного пузыря можно использовать более доступный и информативный метод - ультрасонографию, что значительно упростит методику выполнения холеграфии и снизит лучевую нагрузку.

При проведении холеграфии изучалась также сократительная функция желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака. Неизмененная функция была выявлена у 37 (43%) детей, сниженная у 45 (51%), а повышенная у 2 (2%) больных. Атония желчного пузыря зарегистрирована у 4 (4%) детей. Данные по сократительной функции желчного пузыря при холеграфии и ультразвуковом исследовании полностью совпадали. Следовательно, для определения сократительной функции желчного пузыря можно использовать более доступный, простой и безвредный метод - ультрасонографию, что значительно упростит методику выполнения холеграфии и снизит лучевую нагрузку.

Конкременты в желчевыводящих путях были обнаружены у 71 обследованного ребенка. При сопоставлении этих данных с эхографией было выявлено , что у 11 детей с желчнокаменной болезнью конкременты в желчпом пузыре при рентгенологическом исследовании не были обнаружены. Очевидно, это связано как с химической структурой

желчных камней, обнаруживаемых с помощью общепринятых методов исследования, так и с рядом других факторов. Однако это требует дальнейшего изучения.

При анализе результатов по локализации конкрементов также имелись расхождения (рис.2). У 14% детей при холеграфии конкременты не обнаружены. Это могло быть связано со снижением концентрационной функции желчного пузыря вследствие различных причин (нарушение функции печени, сифонопатия и т.д.). Все это затрудняло диагностику литиаза методом холеграфии. Достоверность методов холеграфии и ультрасонографии при трактовке данных по количеству конкрементов и их природе была уточнена результатами у оперированных детей.

Рис.2. Локализация конкрементов по данным холеграфии и ультрасонографин у детей с желчнокаменной болезнью

При анализе характера холелитиаза (билирубиновый или холестериновый) также получены несовпадения данных (рис.3). У 34 (53%) детей по данным холеграфии были контрастные конкременты, у 22 (34%) -неконтрастные, у 8 (13%) камни не были обнаружены. На операции конкременты выявлены у всех 64 детей: у 44 (69%) - пигментные и у 20 (31%)-холестериновые. Таким образом, билирубиновых камней оказалось на 16% больше, чем предполагалось при проведении холеграфии, а холестериновых на 3% меньше. У 8 детей, у которых камни не были обнаружены при холеграфии, на операции обнаружены билирубиновые и холестериновые конкременты в равном соотношении (4 и 4).

Таким образом, сравнительный анализ различных диагностических приемов показал, что ультразвуковой метод имеет преимущества перед холеграфией, поскольку у 12,5% детей при проведении холеграфии камни не были визуализированы. Также наблюдалось явное расхождение с оперативными данными по количеству единичных, и множественных камней. Это может быть обусловлено склеиванием их в конгломераты, и

Рис.З Частота выявления билирубинового и холестеринового лнтиаза по данным холеграфии и оперативного вмешательства

на холеграмме они выглядят как один конкремент. В то же время при извлечении эти рыхлые конгломераты могут разрушаться.

Диагностические ошибки также могуг быть связаны и с природой камней, и с тем что, при наличии аномалий желчного пузыря и протоков, имеющейся почти у половины детей с желчнокаменной болезнью (45,3%) наблюдается снижение его концентрационной функции, пузырь плохо или совсем не визуализируется.

Таким образом, согласно полученным нами данным, диагностическая значимость пероральной и внутривенной холеграфии практически не отличались. Следует отметить, что диагностическая значимость холеграфии зависела от состояния метаболической функции печени и концентрационной способности желчного пузыря. Это обусловлено тем, что дтя ХГ используются контрастные вещества, обладающие тропностью к соединительной ткани протоковой системы желчных путей и выделяющиеся в результате метаболизма в печени. А так как большинство наблюдаемых нами детей имели различные аномалии развития желчевыводящей системы, вплоть до внутрипеченочных протоков, то очевидна причина низкой диагностической значимости этого метода при заболеваниях желчевыводящей системы. Следует учитывать также погрешности в техническом исполнении исследования и степень новизны рентгенологической аппаратуры, с более высокими разрешающими характеристиками.

Таким образом, диагностическая значимость холеграфии сводится к таковой при улырасонографии. А высокий уровень развития аллергических реакций на йодсодержащие препараты, высокая лучевая нагрузка вызывают необходимость поиска новых современных методов исследования с достаточно высокой степенью достоверности.

Увлечение врачей общей практики более современным неинвазивным рентгенологическим методом исследования - компьютерной томографией (КТ), поставило перед нами задачу изучить диагностические возможности этого метода у наблюдаемых детей. Согласно полученным данным КТ менее информативна, чем ультрасонография. Так на сканограммах аномалии желчного пузыря были визуализированы только у 3 из 9 детей. Некоторые преимущества перед ультрасонографией имеет компьютерная томография с контрастированием, так как позволяет визуализировать желчные ходы. Контрастное ус1(леИ1й позйолило вкяйить у 5 детей акомалий про1оков, в том 4исле и сочетает,¡с, йб только в риде дрляррии пузырногр иди общего желтого протокрв. Чувртвнтелыюеть метода КТ при диагностике аномалий желчного пузыря составляла 44,4%, арамей протоков-41,7%. Информативности метода составила соответственно 75% и 71,4%. Объективных критериев для диагностики протокового литиаза, полипов желчного пузыря, кист с помощью КТ нами получено не было.

Обращает на себя внимание тот факт, что компьютерная томография менее информативна, чем эхография и при выявлении конкрементов в желчном пузыре. Так из 16 детей с холелитиазом по данным УЗИ при проведении КТ камни были выявлены конкременты только у 12 детей. Это объясняется тем, что компьютерная томография, как и другие рентгенологические методы достоверно выявляет только рентгенопозитивные (кальци ¡¡содержащие) конкременты. Чувствительность метода КТ при выявлении конкрементов составляет 75%, информативность - 80%.

Таким образом, диагностические возможности достаточно дорогостоящего исследования - компьютерной томографии при дифференцировке трудно диагностируемых заболеваний желчевыводящих путей у детей, как, например, аномалии развития значительно ниже общедоступного метода исследования - ультрасонографии.

В последние годы в педиатрическую практику все шире внедряется ретроградная холангиопанкреатографня (РПХГ). которая по данным зарубежной литературы считается «золотым стандартом» в диагностике заболеваний гепатобилиарной зоны. Этот метод по существу заменил собой все ранее использовавшиеся рентгенологические методы исследования. Анализ результатов РХПГ и сопоставление их с результатами оперативного вмешательства у 82 наблюдаемых нами детей подтвердил этот важнейший диагностический аспект. Так, было выявлено, что РХПГ позволяет с высокой точностью диагностировать аномалии желчевыводящих путей на всем протяжении желчных ходов (99%). У половины детей были подтверждены аномалии желчного пузыря и у 76% детей дополнительно

выявлены аномалии протоков. Из них, впервые выявлены фиброз пузырного (19%) и общего желчного протоков (11%). Кистозные изменения обнаружены у 15 детей, из них киста холедоха - у 10, киста общего печеночного протока - у 1 ребенка, киста пузырного протока - у 4. Мембрана Фатерова соска обнаружена у 4 детей. Половина детей (41) имела сочетанную аномалию желчного пузыря и протоков.

С помощью РХПГ удалось дифференцировать кисту от конкремента и полипа, визуализировать камни в протоках на всем их протяжении. Так, у 9% детей с патологией желчного пузыря был дополнительно диагностирован протоковый литиаз, а у 22,7% с желчнокаменной болезнью конкременты выявлялись и в других вышележащих проксимальных отделах желчных путей. Кроме того, РХПГ как рентгенологический метод позволяет определить природу камней - холестериновые или пигментные.

Таким образом, ретроградная холангиопанкреатография дает наиболее полную информацию об анатомо-топографических взаимоотношениях желчных путей, наличии или отсутствии конкрементов, позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать характер инородных включений (камень, киста, полип). Это помогает определить пути терапевтической коррекции выявленных нарушений - оперативное вмешательство (плановое или экстренное) или консервативное лечение. Ретроградную холангио-панкрсатографию следует проводить только в условиях специализированного стационара и адаптироваппой для детей техникой.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) в отличие от вышеописанных инструментальных методов дает оценку функционального состояния печени и желчевыводящих путей. Полученные нами результаты динамической ГБСГ при различных заболеваниях желчевыводящих путей показывают, что нарушение поглотительной функции печени выявлялось у детей с желчнокаменной болезнью и в случаях сочетания холелитиаза с доброкачественной гипербилирубинемией. В большей степени страдала выделительная функция печени. Наиболее значимые изменения были получены у детей с холелитиазом, сочетающимся с доброкачественной гипербилирубинемией и аномалиями желчевыводящих путей, у которых показатель Т щ , (период полувыведения радиофармпрепарата (РФН), характеризующий экскреторную функцию печени) был увеличен в 1,8 раза по сравнению с здоровыми. У всех детей отмечалось достоверное снижение концентрационной функции желчного пузыря. При этом наличие аномалии являлось отягощающим фактором. Об этом свидетельствовало увеличение показателя Тжп (время максимальной концентрации РФП в желчном пузыре, характеризующее концентрационную функцию пузыря), почти в 2 раза по

сравнению со здоровыми детьми, в то время как у детей без аномалии он увеличивался только в 1,5 раза. Динамическая ГБСГ по сравнению с другими инструментальными методами исследования обладает более высокой чувствительностью при исследовании сократительной функции желчного пузыря. Дает уникальную возможность оценить функциональное состояние сфинктеров желчевыводящей системы, включая сфинктер Люткенса. Так, большинство наблюдаемых нами детей имели ранее не обнаруженные наруще^ця деятельности рф^нк^еррв Рдди и Люткецра в виде недостаточности или спазма. Цри этом отмрчалорь цщещцце ррецери (вр^ад» пцстуцлещя РфП в кишрчк^к после дачи ^лчегондор завтрака). Этот показатель характеризовал сократительную функцию жрл^ю(о цузь^ря. У детей с недостаточностью сфинктеру Одди показатель снижался в 1,5 раз^ ро сравнению с нормой (15,2 мин),, а при спазме этрго рфидкуера наоборот увеличивайся в 1,3 раза (32,5 мин)- У детей со рр^змом сфинр^ра Одди и Ддер^са однорр?мевдо иремя цоступлсция РФЦ э кищ?»щрк увс/^цр^зрсь 35 мин. рл^ователь|(о, сцомощью дина^щчрекоц ^ожцо оценивать функцию с^ицктрррго апрарач эрлчных путей-

Небезынтересно, чтр для диагностики холе;]цтиаза ГБСГ является пеинформативцой. 1|ам не удалось визуализировать конкременты, осадок, кисты, полипы этим методом ни в желчном пузыре, ни в протоках.

Слрдует отметить, чтр полученные нами количественные гтрамргры нельзя считать спедифичцдаи, так как практически все дети имели сопутструюшце заболеращю в виде хроничеркрго гастродуоденита, дуоденогастрального рефдюкса, доброкачественной гицербилирубинемии, аномалий желчевыводящих путей и пр.

Итак, для детей с заболеваниями желчевыводящих путей наиболее значимыми инструментальными методами исследования являются ультрасоцография (как скрининг-метод), ретроградная холангиопанкреатография (для топографо-анагомической диагностики) и динамическая гепатобилисцинтиграфия (для оценки функционального состояния печени и желчных путей). Выбор и обоснованные показания к применению этих методов практически дают возможность осуществлять диагностический алгоритм, а по существу, в предоперационный период ответить если не на все, то на многие вопросы, связанные с определением характера оперативного вмешательств на желчевыводящих путях.

Для выделения наиболее значимых диагностических критериев, позволяющих предположить наличие у ребенка аномалии желчевыводящих путей, в том числе и

протоков, были проанализированы основные данные анамнеза, клинические симптомы и результаты инструментальных методов исследования у двух групп - с аномалиями и без. Суммарный коэффициент < 1 считался прогностически неблагоприятным. Полученные данные представлены в табл. 6.

Таблица 6

Сочетанные анамнестические данные, клинические симптомы и результаты инструментальных методов исследования, являющиеся критерием аномалии

желчевыводящих путей

Признак Признак ИК 1 Порог информативности (%)

Боли в животе в правом подреберьем эпигастрий Рентгенонеконтрастные конкременты -21 137,9 95

Боли в животе в правом подреберье+ эпигастрий Множественные конкременты по данным ультрасонографии -20 101,9 95

Острые боли в животе Рентгенонеконтрастные конкременты -20 101,9 95

Поздние боли после приема пищи Рентгеноконтрастные конкременты -21 137,9 95

Поздние боли после физической нагрузки Гипотония желчного пузыря по данным ультрасонографии -22 160,7 95

Поздние боли после физической нагрузки в- образная форма желчного пузыря по данным эхо1рафии -20 101,9 95

Субъиктеричная окраска слизистых Толщина стенки желчного пузыря Змм и более -21 137,9 95

Субъиктеричная окраска кожи Толщина стенки желчного пузыря Змм и более -21 122,5 95

Стул со склонностью к запорам Осадок в желчном пузыре по данным ультрасонографии -21 122,5 95

С гул со склонностью к запорам Признаки холестаза по данным ультрасонографии -22 160,7 95

Рентгеноконтрастные конкременты Множественные конкременты по данным эхографии -21 137,9 95

Неизмененная форма желчного пузыря по данным эхографии Признаки холестаза по данным ультрасонографии -22 160,7 95

Отсутствие осадка по данным эхографии Признаки холестаза по данным ультрасонографии -21 137,9 95

Таким образом, на основании проведенного исследования, разработан и внедрен в клиническую практику организационно-диагностический алгоритм для детей с заболеваниями гепатобилиарной зоны (рис.4).

При наличии болевого или диспепсического синдромов, наиболее часто встречаемых у детей с заболеваниями органов пищеварения, в том числе и желчевыводящих путей, рекомендуется целенаправленное амбулаторное обследование, где ультрасонография может быть высокоинформативным методом, предопределяющим дальнейшую тактику лечебно-диагностических мероприятий. В зависимости от характера выявляемых изменений желчевыводящих путей, в том числе обнаружение конкрементов, показано целенаправленное обследование в условиях стационара, что позволяет, с одной стороны, использовать в полном объеме современные методы медицинской интраскопии, с другой -намечает пути консервативного или хирургического лечения. Использование современных методов медицинской интраскопии позволяет избежать дифференциально-диагностических ошибок, столь вероятных при заболеваниях желчевыводящих путей, и добиться высокой эффективности лечебных мероприятий.

Рис.4 Организацпонно-диагпостический алгоритм при заболеваниях желчевыводящих путей у детей

выводы

1. Заболевания желчевыводящих путей в детском возрасте не имеют характерной клинической картины, что не позволяет верифицировать их без дополнительного комплексного обследования с включением методов медицинской интраскопии. Жалобы детей проявляются в виде абдоминального и диспепсического синдромов, а у трети детей заболевания обнаруживается случайно при плановом обследовании по другому поводу.

2. Желчнокаменная болезнь и аномалии развития желчевыводящих путей сопровождаются изменениями верхних отделов пищеварительного тракта в виде эзофагита, гастрита, дуоденита, а также гастроэзофагалыюго и дуоденогастрального рефлюксов.

3 Заболевания желчевыводящих путей, как правило, имеют сочетшшый характер, обусловленный наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках, на фоне разнообразных аномалий развития их и сопровождаются изменениями деятельности сфинктеров желчных путей - Одди и Люткенса.

4. Ультрасонография, являясь срининг-методом, позволяет заподозрить и верифицировать заболевания желчевыводящих путей, в том числе холелитиаз и аномалии развития, в частности желчного пузыря, в амбулаторных и клинических условиях.

5. Ретроградная холангиопанкреатография позволяет с высокой точностью (99%) определять особенности анатомо-топографических взаимоотношений желчных путей, что имеет решающее значение при выборе лечебной тактики - консервативной либо хирургической.

6. Использование компьютерной томографии и динамической гепатобилисцинтиграфии по показаниям помогает осуществить дифференциальную диагностику от заболеваний печени с целью определения объема лечебно-профилактических мероприятий, что позволяет определить объем лечебно-профилактических мероприятий.

7. Установленные корреляционные взаимосвязи между результатами ультрасонографии и компьютерной томографии в определении толщины стенки желчного пузыря как показателя хронического воспалительного процесса в нем у детей с заболеваниями желчевыводящих путей, подтверждены патогистологическим исследованием удаленных оперативно желчных пузырей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У детей при наличии болевого и абдоминального и синдромов при исключении заболеваний пищевода, желудка и кишечника необходимо проводить комплексную целенаправленную диагностическую программу с использованием методов медицинской интраскопии с целью выявления заболеваний желчевыводящих путей, включая холелитиаз и аномалии развития.

В качестве скринирующего и высокоинформативного метода рекомендуется ультрасонография, не имеющая противопоказаний в амбулаторных и стационарных условиях.

Для уточнения характера, степени и локализации изменений желчевыводящих путей показаны дополнительные методы: ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография и динамическая гепатсбилисцинтиграфия. Это позволяет с высокой степенью достоверности своевременно диагностировать и дифференцировать заболевания желчевыводящих путей от других болезней органов пищеварения.

Разработанный организационно-диагностический алгоритм для выявления заболеваний желчевыводящих путей может быть использован в практической работе педиатров и детских хирургов с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническое значение ретроградной холангиопанкреатографии при желчнокаменной болезни у детей.// Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, прилож.4, №5, том VII, 1997г. Материалы 3-й Рос. Гастр. недели, Москва, 15-21. Ноябрь. 1997г., с. 304-305, (соавт. Харитонова Л.А. Щербаков П.Л. Запруднов A.M.)

2. Клиническое значение инструментальных методов исследования в диагностике желчнокаменной болезни у детей. // Российский гастроэнтерологический журнал.-1997, №4,с. 104.Тезисы XXV научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, (соавт. Харитонова, Т. А. Бокова)

3. Диагностическое значение компьютерной томографии при заболеваниях желчевыводящей системы у детей.// Материалы 5-й конференция "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей." Москва, 25-26 марта 1998г.с.41-42 (соавт. A.M. Запруднов, А.Л. Юдин, Л.А.Харитонова)

4. Клиническое значение инструментальных методов исследования при заболеваниях желчевыводящей системы у детей, сопровождающихся явлениями холестаза.// Тезисы доклада, "Фальк" симпозиум, октябрь 1998г (соавт. A.M. Запруднов, Л.А. Харитонова)

5. Диагностический алгоритм при желчнокаменной болезни у детей.// Материалы IV гастроэнтерологической недели, Москва, ноябрь 1998г. Стендовый доклад, (соавт. A.M. Запруднов, Л.А. Харитонова)

6. Желчнокаменная болезнь - новая проблема в современной гастроэнтерологии. //Российский гастроэнтерологический журнал №4, 1998. Тезисы XXVI научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, посвященной 75-летию ак. РАМН, проф. А. С. Логинова, Москва, февраль 1999. С. 173-174. (соавт. A.M. Запруднов, Л.А. Харитонова)

7. Диагностические возможности динамической гепатобилистинциграфии у детей с холелитиазом. // Российский гастроэнтерологический журнал №4, 1998. Тезисы съезда научного общества гастроэнтерологов России (10-12 февраля 1999г), с. 190. (соавт. A.M. Запруднов).