Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дифференциальная диагностика заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения



А ~ " Ъ

1 БОШШО-МВМЩШСШ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОМ

На правах рукописи

СТЕПАНОВ Игорь Павлович

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петер($ург - 1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С.М.Кирова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор В.А.ЯКОВЛЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Е.И.ТКАЧЕНКО;

доктор медицинских наук, профессор А.И.ИВАНОВ

Ведущая организация - Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мая а.

в 14 часов на заседании специализированного Совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С.М.Кирова (194175, г.Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Защита состоится "

II

1992 г.

Автореферат разослан

1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медициноких наук, профессор

Владимир Владимирович

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Заболевания желчевыводящих путей широко распространены, а число таких больных во многих странах увеличивается и в ближайшее время вряд ли уменьшится(Коржукова П.И., Григорьева Т.В., 1987; Дедерер Ю.М. и соавт., 1990; Комаров Ф.И. й соавт., 1990; Lygidakis N.J. , 1989; Viti M.et al. , 1989; Moscicos м.м., Eaoheimán D.J. , 1991 и др.). Желчнокаменная болезнь и другие виды патологии билиарной системы часто встречают-зя в наиболее работоспособном, творчески активном возрасте и три этом занимают одно из ведущих.мест по расходованию медикаментов, а также среди причин госпитализации и хирургических вмешательств (Зайцев В.Т. и соавт., 1979; Валенкевич Л.Н., 1987; Hecketsweiler, 1980 и др.). В связи с этим вопросы своевре-«енной и правильной диагностики заболеваний желчевыводящих путей, )собенно в периоды'обострения и возникновения осложнений, пред-¡тавляются весьма актуальными (Иванов А.И., 1976; Комаров Ф.И. i соавт., 1983; Василенко В.Х,, 1985; Соколов Л.К. и соавт., г.987; Зубовский Г. А., 1988; Дзюба К .В., 1992 и др.).

Дифференциальная диагностика относится к категории важных i достаточно сложных проблем клинической и теоретической медицине Дунаевский O.A., 1977, 1985; Виноградов А. В., 1980; Бело-•еов A.C., 1984; Тарасов К.Е. и соавт., 1989; Klumbiea с. ,1987 : др.). Предпринимались попытки ее проведения и при заболеваниях елчевыводящих путей с использованием в этих целях данных клини-еского обследования, в ходе которых были выделены отдельные ритерии, характерные для того или иного вида патологии,но вместе тем уверенно осуществить разграничение было очень трудно из-за ходства их клинической картины (Мясников А.Л., 1946,1956,1967; варц Л.С., 1965; Ногаллер A.M., 1969 и др.). В то же время

ни один отдельно взятый признак не является полновесным и лишь совокупный анализ может служить отправным пунктом в процессе распознавания данных форм болезней (Пуртокас А.И. и соавт.,1988).

Одним из путей решения этих проблем являются разработка и внедрение в клиническую практику высокоинформативных инструментальных методов диагностики (Мухарлямов Н.М. и соавт., 1987; Озеров В.Ф. и соавт., 1989; Ротанов О.П. и соавт.,- 1989; Weil P.S. 1982; Renger F.G. , 1989; Blankenberg F. et al. , 1991 И др.). Между тем значимость некоторых новых исследований еще окончательно не определена, а роль таких фундаментальных способов распознавания болезней, как опрос, сбор анамнеза, осмотр больного, при этом нередко недооценивается (Яковлев Г.М. и соавт.,1990). Так, широкое использование ультразвукового сканирования органов брюшной полости без достаточного учета данных клинического обследования может привести к гипердиагностике заболеваний келче-выводящих путей, печени, поджелудочной железы (Богер М.М., Морд-вов С.А., 1988; Алексе P.O., 1990 и др.;. Кроме того, предварительный диагноз при первом знакомстве врача с пациентом все-таки чаще всего устанавливается на основании совокупности жалоб, данных анамнеза, клинической симптоматики и результатов простейших лабораторных исследований (Ахаладзе Н.Г. и соавт., 1979). К тому же врач нередко ограничен во времени и объеме методов диагностики в частности, в условиях поликлинического приема, работы службы скорой медицинской помощи, а также в разнообразных клинических ситуациях.

Широкое внедрение математических методов, электронно-вычислительной техники, персональных компьютеров в медицинскую практику открывает новые возможности для улучшения качества диагностики (Марасонов В.Б. и соавт., 1973; Александров В.В., Шнейде-

ров B.C., 1984; Вальвачев Н.И., Римжа М.И., 1989; Ардашев В.Н., 1990; Da Ponte J.S., Sherman P. , 1991; Heathfield H.et al. , 1991 и др.). Однако в клинической гастроэнтерологии эти возможности реализуются до сих пор недостаточно полно (Павлова Н.И., 1972; Копшева М.А. и соавт., 1979; Пак Д.Д., 1979; Шевченко И.А. И соавт., 1984; Puns К.Р., Lau S.Р. , 1990,-Garriquea Cil V.et al., 1990 и др.).

Представляется, что весьма актуальным и перспективным является направление, связанное с использованием совокупного анализа, математических методов и электронно-вычислительной техники для разработки диагностической системы, позволяющей с помощью небольшого числа признаков традиционного клинического обследования своевременно и правильно распознать заболевания желчевыводящих путей в фазе обострения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать методику дифференциальной диагностики заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения с использованием небольшого числа признаков традиционного клинического обследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинико^патогенетические особенности бескаменных заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения.

2. Изучить клинико-патогенетические особенности заболеваний желчевыводящих путей с холелитиазом в фазе обострения.

3. Оценить информативность признаков традиционного клинического обследования и на этой'основе разработать решающее правило для проведения дифференциальной диагностики между желчнокаменной болезнью и бескаменными заболеваниями желчевыводящих тутей. в фазе обострения.

4. Ввделить варианты течения заболеваний желчевыводящих

путей в фазе обострения.

5. Определить роль клинических и лабораторно-инструменталь-ных методов диагностики в процессе распознавания заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Заболевания желчевыводящих путей в фазе обострения (бескаменные и с холелитиазом) имеют клинико-патогенетические особенности, что является основой для проведения дифференциальной диагностики между ними.

2. Диагностика заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения должна строиться на основе клинико-лабораторно-инстру-ментальных сопоставлений. При этом клиническое обследование играет важную роль в процессе распознавания заболеваний желчевыводящих путей. Однако с целью создания более полного представления о больном необходимо использовать комплекс наиболее информативных клинико-лабораторно-инструментальных методов диагностики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Установлены ведущие звенья патогенеза и их клинические проявления, основные синдромы, рабочие группировки больных, клинические и клинико-лабораторные варианты течения заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения. Выделены основные, а из них наиболее значимые для дифференциальной диагностики, признаки, позволяющие с высокой степенью достоверности провести разграничение между желчнокаменной болезн; и бескаменными заболеваниями желчевыводящих путей в фазе обостре' ния. Выявлено несоответствие между некоторыми данными клинического, лабораторного, ультразвукового исследований. Показано, что клиническое обследование играет важную роль в процессе распознавания заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения. Однако

с целью создания более полного представления о больном необходимо использовать комплекс наиболее информативных клинико-лабо-раторно-инструментальных методов диагностики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Результаты исследования могут быть использованы на различных этапах обследования больных в зависимости от их оснащенности ттягностической аппаратурой, а также в разнообразных клинических ситуациях в зависимости от объема времени, необходимого врачу для постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий путем последовательного применения клинических, лабораторных, инструментальных методов. При этом обнаружение у конкретного больного признаков, характеризующих основные, синдромы и решающее правило, позволяет, во-первых, отнести больного к одной из выделенных групп; во-вторых, определить у него вариант течения заболевания, а это, в свою очередь, дает возможность своевременно и правильно обосновать целенаправленные диагностические.и лечебные мероприятия. Кроме того, с этой же целью необходимо учитывать и полученные сведения о роли клинических, лабораторных, инструментальных методов в процессе распознавания заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты проведенного исследования используются в процессе обучения клинических ординаторов и слушателей на кафедрах кардиологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, внутренних болезней и военно-полевой терапии Военно-медицинского факультета цри Самарском медицинском институте. Материалы диссертационного исследования применяются в практической работе Окружного военного клинического госпиталя При-волжско-Уральского военного округа и Окружного военного клинического госпиталя имени З.П.Соловьева Ленинградского военного экрута.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы и положения диссертации доложены на итоговых научных конференциях слушателей 1-го факультета Военно-медицинской академии имени О.М.Кирова (Ленинград, май 1990 г. и апрель 1991 г.); на 25-й итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Самарском медицинском институте имени Д.И.Ульянова (Самара, январь 1992 г.); на Самарском областном научном обществе терапевтов (Самара, апрель 1992 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 176 отечественных и 112 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 260 больных с заболеваниями желчевыводящих путей в фазе обострения, находившихся на стационарном обследовании и лечении в терапевтических и хирургических клиниках Военно-медицинской академии. Основная группа больных составила 180 человек, а контрольная - 80. Контрольная группа была предназначена для проверки результатов исследования и определения границ возможностей методики. При этом для обследования отбирались больные с клиническими признаками патологии билиарной системы и ведущим поражением желчевыводящих путей. На основании данных ультразвукового исследования органов брюшной полости в основную группу включены лица с утолщением стенки желчного пузыря, а в контрольную - с утолщением и без утолщения. По результатам эхо-

графии все больные также разделены на две з^руппы: имеющие камни в билиарной системе и не имеющие их. В основной группе конкременты в желчевыводяпщх путях выявлены у 100 человек, а в контрольной - у 40. При этом половина обследованных лиц контрольной группы имели утолщение стенки желчного пузыря.

В основной группе больных диагноз был верифицирован ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, а в контрольной - результаты клинико-эхографического обследования подтверждались данными интраоперационных, эндоскопических, рентгенологических методов диагностики, динамической гепатобилисцинтиграфией. Всем больным, помимо общеклинических анализов крови и мочи, выполнялся комплекс биохимических исследований, характеризовавший различные функции печени, поджелудочной железы, других органов и систем. При этом определяли показатели, позволявшие судить о состоянии пигментного, углеводного, белкового, жирового, электролитного обменов и активности ферментов в сыворотке крови. Обострение заболевания установлено на основании анализа данных комплексного обследования.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости осуществлялось на аппарате фирмы " лхока ээо - 7Ю" (Япония) по стандартной методике. Кроме того, с целью определения сократительной способности желчного пузыря определяли его поперечный и продольный размеры до и после дачи желчегонного завтрака, состоящего из двух желтков. Гепатобилисцинтиграфия выполнялась на гамма-камере фирмы "ЭеагХе" (Голландия) Исследование проводилось с производными имидодиуксусной кислоты (ИДА) меченным радиоактивным технецием не более 3 мКи (1-2 МБк на I кг масоы тела пациента). Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта осуществлялось с помощью аппарата фирмы

"Olympus" по стандартной методике.

Всем больным контрольной группы, у которых диагностирована желчнокаменная болезнь, выполнена холецистэктомия. Во время операции подвергались ревизии органы брюшной полости, а выявление при этом расширенного общего желчного протока и подозрение на присутствие в нем камней являлись показаниями к назначению ин-траоперационной холангиографии и зондирования протоков. В последующем стенка желчного пузыря подвергалась гистологическому исследованию.

С целью оптимизации сбора, учета и последующей статистической обработки результатов исследования была разработана формализованная история болезни для больных с заболеваниями келчевы-водящих путей в фазе обострения, которая включала в себя разделы, посвященные изучению анамнеза жизни и болезни, жалоб больного, результатов физикального и лабораторно-инструментального обследования. Для ее составления использовались в основном признаки, которые, по нашему мнению, были наиболее информативными и часто употреблялись в клинической практике. 1фоме того, для соблюдения закона непротиворечия формальной логике применялся бинарный код. В последующем вся закодированная информация вводилась в ЭШ-1033 и обрабатывалась с помощью пакета статистических программ BMDP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЯДДОИЕ "

. Проведенное исследование показало, что заболевания желче-выводяшх путей (ЖШ) в фазе обострения (беекаменные и с холе- ■ литиазом) .имеют, как клинические, -так и патогенетические особен--ности. Так, ж е.л ч н о к а м е н н а я. б о лез н ь достоверно чаще (Р<0,05) встречалась у женщин (90 % случаев) с повышенной ^аассой тела (70 %) и наследственной предрасположенностью '■■••

к данному виду патологии (25 %). У них при обследовании были обнаружены признаки хронического панкреатита (49 %), артериальной гипертензии (32 %), шемической болезни сердца (29 %), мочекаменной болезни (10 %). Они, как правило, предъявляли жалобы на острые (93 %), резко выраженные (87 %) боли в правом подреберье или эпигастрии, возникавшие внезапно (54 %), провоцируемые физическим перенапряжением (38 %), усиливавшиеся в межприступный период при разгибании, наклонах, поворотах туловища (36 %), купируемые наркотиками или анальгетиками (81 %). У 79 % больных боли иррадиировали в спину, часто - кверху вправо (65 %).

Одна треть обследованных указывала на локализацию болей в левом подреберье и появление на высоте болевого приступа икте-ричности слизистых и кожных покровов различной степени выраженности. Следует отметить, что у части больных регистрировалась кратковременная лихорадка, которая длилась часы и сопровождалась ознобом (22 %). Характерным симптомом была рвота желчью,не приносившая облегчения (37 %). Более чем у половины обследованных были отмечены расстройства функционального состояния нервной системы, проявлявшиеся в виде раздражительности, плохого наслоения, нарушения сна. При обследовании больных достоверно чаще были обнаружены положительные симптомы Ортнера (83 %), Георги-евского-Мюсси (37 %), болезненность при пальпации в холедохопан-1феатическом зоне (35 %) и левом подреберье (19 %). В анализах крови нередко определялись лимфоцитоз, повышение активности аспартат- и аланинаминотрансфераз, а в анализах мочи - лейкоциты, кристаллы солей. Наиболее информативными признаками эхографии при данном виде патологии были следующие: деформация контуров келчного пузыря (19 %), увеличение размеров печени (15 %), расширение общего желчного протока более 7 мм (13 %), увеличение

размеров Iffi (10 %), очаги с пониженной эхогенностью в поджелудочной железе (5 %).

В то же время при бес каменных заболев ан и я х желчевыводящих путей в фазе обострения больные достоверно чаще предъявляли жалобы на боли, умеренно выраженные (82 % случаев), тупые (71 %), которые провоцировались диетическими погрешностями (95 %) и, как правило, прекращались от применения желчегонных средств (70 %), реже - спазмолитиков (34 %), еще реже - внезапно самостоятельно (26 %). В большинстве случаев в межприступный период боли или их эквиваленты в виде тяжести, распираная, жжения, отсутствовали. У половины обследованных в фазе обострения регистрировалась лихорадка продолжительностью до нескольких дней. В анализах крови были характерны лейкоцитоз, нейтрофитез, моноцитоз, ускорение СОЭ. Очаги хронической инфекции обнаружены лишь у одной трети больных* а признаки хронического колита - в 42 % случаев.

С помощью факторного анализа выделены основные синдромы при заболеваниях желчевыводящих путей в фазе обострения (таблица I). Как видно из таблицы I, заболевания ЖШ с холелитиазом и бескаменные заболевания КШ - это синдромно-сходная патология, имеющая, однако, определенные различия. Так, к ведущим проявлениям патологического процесса при бескаменных заболеваниях ЖШ относятся синдромы вторичных дискине-зий КПП и хронического панкреатита (ХП). Среди них на первый план в клинической картине выступила группа признаков, свидетельствовавшая о вторичной дискинезии ЖШ по гипокинетическому типу. Для выяснения факторов, принимавших участие в механизмах ее формирования и развития, был применен метод моделирования и корреляционный анализ. Установлено, что в указанном процессе принимали'

Таблица I

Основные факторы - синдромы заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения

№ :Заболевания желчевыводящих

пп:путей с холелитиазом

1. Холестатический

2. Локализации болевых ощущений

3. Характер болевого приступа

4. Сопутствующих изменений со стороны сердечно-сосудистой системы

5. Течения заболевания

6. Зависимость характера болевого приступа от числа кон-

Бескаменные заболевания желчевыводящих путей

Вторичных дискинезий Щ по гипо- и гиперкинетическому типу

Хронического панкреатита

Локализации болевых ощущений

Течения заболевания

Сопутствующих изменений со стороны сердечно-сосудистой системы

крементов Холестатический

7. Хронического панкреатита

8. Сопутствующей мочекаменной болезни

участие патологические состояния, связанные с возрастными изменениями в организме больного, длительным сроком заболеваний ЖШ, нарушениями в углеводном и жировом обменах, а также с болезненными процессами в поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, желудке. Влесте с тем выделить из них ведущий фактор не удалось. По-видимому, в основе нарушений функционального состояния билиарной системы лежат многочисленные взаимодействующие механизмы.

Наряду с этим выявлено несоответствие между данными клини-

ческого обследования и результатами определения сократительной способности желчного пузыря (ЖП) общепринятыми методиками с использованием в качестве пищевого раздражителя двух желтков. При этом наиболее информативными были признаки, выражавшие субъективные ощущения больных, и данные анамнеза, что в определенной 'мере свидетельствует о ведущей роли клинических методов в процессе распознавания дискинезий ЖШ.

В последующем были выделены клинические варианты течения . бескаменных заболеваний ЗШ1 по гипокинетическому типу; с преобладанием признаков вторичной дискинезии ЗШ1 по гиперкинетическому типу; с преобладанием признаков хронического панкреатита и вторичной дискинезии ЖШ по гипокинетическому типу; с преобладанием признаков хронического панкреатита и вторичной дискинезии ЖШ по гиперкинетическому типу.

С помощью кластерного анализа было показано, что обследованные с признаками хронического панкреатита неоднородны, Так, во второй фактор - синдром "хронического панкреатита", помимо других признаков, вошли и такие, как сахарный диабет, ишемичес-кая болезнь сердца, хронический гастродуоденит, хронический колит. Известно, что эти заболевания имеют достаточно четко очерченную симптоматику, а их присоединение значительно расширяет, видоизменяет клиническую картину основного заболевания у конкретного больного. Кроме того, результаты исследования, полученные с помощью совокупного анализа, свидетельствуют о том, что у большинства больных хронический панкреатит был сопряжен преимущественно с гипокинетическим типом вторичной дискинезии ЖШ (77,8 %), а наиболее многочисленную группу составили больные с признаками вторичной дискинезии ЖШ по гипокинетическому типу (46,2 %)..

В то же время ведущими проявлениями патологического процесса при заболеваниях желчевнводящих путей с холелитиазом в фазе обострения были болевой синдром и группы признаков, свидетельствовавше о холе-стазе, нарушениях в пигментном обмене, поражении общего желчного протока, поджелудочной железы, печени, а также о расстройствах в функциональном состоянии нервной системы, желудочно-кишечного тракта и воспалительных изменениях в организме больного. Было отмечено, что перечисленные признаки связаны между собой, а патологические состояния, которые они характеризуют, в той или иной степени обусловлены застоем желчи в билиарной системе. Для уточнения факторов, определявших развитие холестаза, был применен метод моделирования и корреляционный анализ. Они показали, что возможными причинами холестаза могут быть как интра-, так и экстрахоледохеальные факторы: обтурация камнем холедоха, острый панкреатит (обострение хронического), обтурация камнем пузырного протока. Отмечено, что кошфетные механизмы, приводящие к застою желчи, при этом могут быть различными.

В последующем с помощью кластерного анализа ввделены кли-нико-лабораторные варианты течения заболеваний желчевыводящих путей с холелитиазом в фазе обострения: с болевым синдромом; с болевым синдромом, лабораторными признаками холестаза и нарушений в пигментном обмене; с болевым синдромом, клинико-лабораторными признаками холестаза и нарушений в пигментном обмене. Между тем осуществить более узкую дифференциацию полученных вариантов в зависимости от причин, вызывавших холестаз, не удалось. По-видимому, в этом процессе могли участвовать одновременно несколько патогенетических факторов.

Наряду с этим результаты исследования показали, что на основании анамнеза и клинической симптоматики диагностика причин

холестаза, нарушений в пигментном обмене весьма проблематична, а иногда и невозможна. В этих случаях особое значение имели биохимические исследования, позволявшие диагностировать указанные патологические состояния еще до появления их клинических признаков. При этом для определения конкретной причины и локализации обтурации желчных протоков часто приходилось прибегать к помощи наиболее информативных инструментальных методов.

В то же время разнообразие клинических проявлений у конкретного больного было" обусловлено присоединением к симптоматике основных вариантов течения заболевания признаков, овязанных с поражением поджелудочной железы, печени, а также с расстройствами функционального состояния нервной системы, желудочно-кишечного тракта и воспалительными изменениями в организме больного. Представляется, что вышеуказанные варианты течения заболеваний 1ЕП в фазе обострения обладают своеобразной, достаточно четко очерченной симптоматикой и могут быть использованы для обоснования целенаправленных диагностических и лечебных мероприятий.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что холели-тиаз, как патогенетический фактор, играл доминирующую роль в процессе формирования болезненного процесса в поджелудочной железе. В то же время при бескаменных заболеваниях ЖН1 в атом процессе наряду с изменениями в билиарной системе участвовали и другие факторы: атеросклероз, нарушения в углеводном обмене, возрастные изменения в организме больного, очаги хронической инфекции; болезненные процессы в двенадцатиперстной кишке, желудке, кишечнике. К тому же не удалось выделить из них ведущий фактор.

Наряду с этим получены данные, согласно которым отсутствует параллелизм мевду результатами клинического и ультразвукового

исследования состояния ПК. Так, клинические признаки острога панкреатита (обострения хронического) встречались при нормальной эхографической картине, а такой ультразвуковой показатель, как "усиление эхоструктуры ПЖ", по-видимому, не является специфическим 1фитерием хронического панкреатита.

Вышеизложенное позволяет считать, что эхография дает ценную информацию о степени поражения поджелудочной железы, но диагностика должна строиться на основе сопоставления результатов клинического, лабораторного и ультразвукового обследования.

Нам представляется возможным утверждать, что трудности в проведении дифференциальной диагностики, по данным клинического обследования, между желчнокаменной болезнью и бескаменннми заболеваниями ЖВП заключаются в том, что это синдромно-сходная патология, не имеющая высокоспецифических признаков. Вместе с тем уверенно провести разграничение между указанными заболеваниями вполне возможно, но только если дать наиболее информативным признакам численное значение ("диагностический вес"), а также при обязательном.вычислении совокупной информации, которую они несут в каждом конкретном случае.

С помощью дислриминантного анализа выделены 25 признаков (таблица 2), которые являются наиболее информативными и выражают как данные клинического обследования, так и простейших лабораторных исследований. В последующем на их основе разработано решанцее правило для проведения дифференциальной диагностики. При этом были вычислены "диагностические веса"для каждого признака. В соответствии с их величинами для заболеваний 1ВП с холелитиазом были характерны резко выраженные боли в правом подреберье или эпигастральной области, возникавшие внезапно и быстро нараставшие по интенсивности,

Таблица 2

Наиболее информативные признаки для распознавания заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения

Наименование признака ¡Критерий Фишера

Боли резко выраженные 178,4

Боли, облегчаемые наркотиками или анальгетиками 34,5

Мочекаменная болезньх 24,7

Боли по характеру тупые 22,7

Положительный симптом Георгиевского-Шсси 14,5

Женский пол 12,4

Повышенная масса тела 9,9

Ускоренная СОЭ 9,9

Боли, облегчаемые спазмолитиками 8,3

Боли, провоцируемые диетическими погрешностями 7,4

Моноцитоз (относительный) 7,4

Отсутствие болей или их эквивалентов 7,4 в межприступный период

Боли возникают внезапно и быстро нарастают

по интенсивности 5,9

Боли, облегчаемые желчегонными средствами 5,5

Боли в эпигастральной области 5,4

Лихорадка длительностью .более 1,5 дней 5,2

Лймфоцитоз (относительный или абсолютный) 5,1

Артериальная гипертензия 4,2

Хронический панкреатит30' 3,1

Нейтрофилез (абсолютный или относительный) 2,9

Очаги хронических инфекций 2,6

Боли в правом подреберье 2,9

Продолжение таблицы 2

Наименование признака : Критерий Фишера

Положительный симптом Ортнера 2,4

Лейкоцитоз 2,4

Повышение активности аланинаминотрансферазы

в сыворотке крови 2,2

Примечание: х - клинические признаки мочекаменной болезни;

хх - клинические признаки хронического панкреатита

облегчаемые введением наркотиков или анальгетиков, кроме того, положительные симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси, лимфоцитов, повышение активности аланинаминотрансфераз, наблюдаемые главным образом у женщин с повышенной массой тела, признаками артериальной гипертензии, мочекаменной болезни и хронического панкреатита.

Для бес каменных же заболеваний Ж Б П были характерны тупые боли в правом подреберье или эпя-гастральной области, провоцируемые диетическими погрешностями, облегчаемые желчегонными средствами или спазмолитиками, а таете лихорадка продолжительностью в несколько дней, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, увеличение 803. В межприступный период у таких больных обычно отсутствовали боли или их эквиваленты в виде тяжести, распирания, жжения.

Чувствительность методики в контрольной группе составила 83,33 %, специфичность - 86,84 %, диагностическая эффективность - 85,08 %.

В контрольной группе больных было проведено сопоставление результатов использования решающего правила с данными, полученными во время оперативного вмешательства и гистологического исследования стенки желчного пузыря. Установлено, что методика не.может выявить утолщение стенки желчного пузыря и определить характер патологических изменений в ней (воспаление, холеотероз, аденомиоматоз и др.).

Таким образом, комплекс клинических, простейших лабораторных и математических методов, который нашел свое отражение в решающем правиле, дает возможность зафиксировать в численном выражении факт наличия болезненного цроцесса в желчевыводящих путях и присутствие в них конкрементов, но не может-выявить утолщение, стенки желчного пузыря и определить характер патологических изменений в ней.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что клиническая симптоматика, данные анамнеза, результаты физикального обследования играют важную, а порой и ведущую роль в процессе распознавания заболеваний ЖВП в фазе обострения.

Между тем с целью получения взаимодополняющей информации необходимо использовать комплекс разноплановых способов диагностики. № полагаем, что клинические, лабораторные, инструментальные методы следует рассматривать как последовательные этапы общего обследования больного.

ВЫВОДЫ

1. Заболевания желчевыводящих путей в фазе обострения (бескаменные и с холелитиазом) имеют как патогенетические, так

и клинические особенности, что позволяет провести дифференциальную диагностику между ними.

2. К ведущим проявлениям патологического процесса при бес-каменньк заболеваниях желчевыводящих путей в фазе обострения относятся синдромы вторичных дискинезий по гипо-, гиперкинетическому типу и хронического панкреатита. Сочетания ведущих проявлений болезни в зависимости от преобладания того или иного синдрома образуют основные клинические варианты течения бескаменных заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения. В патогенезе этих страданий ведущая роль принадлежит вторичной дискине-зии желчевыводящих путей по гипокинетическому типу, для возникновения и развития которой имеет значение ряд факторов: возрастные изменения в организме больного, длительный срок заболеваний желчевыводящих путей, нарушения в углеводном и жировом обменах, патологические процессы в поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, желудке.

3. К ведущим проявлениям патологического процесса при заболеваниях желчевыводящих путей с холелитиазом в фазе обострения относятся болевой синдром и группы признаков, связанные с поражением общего желчного протока, поджелудочной железы, печени, холестазом, нарушениями в пигментном обмене, а также с воспалительными изменениями в организме больного, расстройствами функционального состояния нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Центральное место в патогенезе этих страданий занимает холестаз, который может быть обусловлен как интра-, так и экстрахоледохе-альными факторами. Выделены клинико-лабораторные варианты течения

заболеваний желчевыводящюс путей с холелитиазом в фазе обострения:

- с болевым синдромом;

- с болевым синдромом,' лабораторными признаками холестаза и нарушений в пигментном обмене;

- с болевым синдромом, клинико-лаборатор-н ы м и признаками холестаза и нарушений в пигментном обмене.

4. Диагностика заболеваний желчевыводящюс путей в фазе обо-' стрения должна строиться на основе сопоставления данных, полученных в результате использования комплекса наиболее информативных, клинико-лабораторно-инструментальных методов обследования больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Содержание и структура разработанной методики дифференциальной диагностики заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения приближены к принципу диагностического алгоритма, основанного на тактике обследования больного путем последовательного применения различных методов исследования: от универсальных, имеющих скрининговое значение, к -специальным, позволяющим решать частные задачи. В связи с этим предлагается использовать результаты исследования на различных этапах обследования больных в зависимости от' оснащенности их диагностической аппаратурой (например, в условиях поликлинического приема и специализированных отделений 1фупных больниц;, а также в разнообразных клинических ситуациях в зависимости от объема времени, необходимого врачу для постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий путем последовательного применения клинических, лабораторно-инструмен-тальных методов.

2. Учитывая полученные сведения о роли тех или иных методов диагностики в процессе распознавания заболеваний желчевыво-дящих путей в фазе обострения рекомендуется строить-диагностику на основе клинико-лабораторно-инсфутдентальных сопоставлений. При этом клинические методы дают возможноеть заподозрить положение билиарной системы, а решанцее правило - зафиксировать в численном выражении факт наличия в ней патологического процесса и присутствие конкрементов. Биохимические исследования являются более чувствительными способами определения холестаза, сдвигов в функционально-морфологическом состоянии печени, позволяющими выявить эти изменения еще до появления их клинических признаков. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости относится к наиболее информативным методам определения степени поражения желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, а также причин и локализации обтурации желчевыводящих путей. Динамическая гепа-тобилисцинтиграфия позволяет в едином комплексе оценить нарушение функции печени и желчных путей, а фиброгастродуоденоскопия - обнаружить изменения со стороны двенадцатиперстной кишки и желудка, которые могут быть причиной сходной клинической симптоматики. Исходя из вышеизложенного, предлагается при заболеваниях желчевыводящих путей в фазе обострения с целью создания наиболее полного представления о больном использовать комплекс наиболее информативных клинико-лабораторно-инструментальных методов диагностики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Дифференциальная диагностика болевых фор» хронических холециститов // Тезисы докл. итоговой научн.конф. слушателей 1-го факультета Военно-мед.академии. - Л., 1990. - С.58.

2. Клинико-инструментальная характеристика заболеваний желчевыводящих путей с холелитиазом в фазе обострения // Тезисы докл. итоговой научн.конф. слушателей 1-го факультета Военно-мед.академии. - Л., 1991. - С.79 (в соавт. с В.Ф.Русаковым).

3. Клинико-инструментальная характеристика бескаменных страданий билиарной системы в фазе обострения // Там же. - С.14 (в соавт. с А.Ф.Гавриковым).

4. Клиническая картина заболеваний желчевыводящих путей в фазе обострения // Материалы научно-практ.конф. врачей окружного военного клинического госпиталя имени З.П.Соловьева. - Л.,1991. -. С.32 (в соавт. с В.Н.Ардашевым, Н.П.Харитоновым, А.Ф.Гаврико-вым, И.А.Сергеевым).

5. Корреляционная модель гипертензии в билиарной системе // Там же. - С.33 (в соавт. с В.Н.Ардашевым, Г.Н.Краснокутской, И.Н.Хрусталевым).

6. Корреляционная модель хронического патологического процесса в поджелудочной железе // Материалы 25-й итоговой научн. конф. профессорско-преподавательского состава военно-мед.факультета при Самарском мед.институте. - Самара, 1992. - С.134 (в соавторстве с В.Н.Ардашевым, А.Ф.Гавриковым).

7. Дифференциальная диагностика заболеваний желчевыводящих путей с болевым синдромом // Там же. - С.135 (в соавт. с В.Н.Ардашевым, А.Ф.Гавриковым).

8. Корреляционная модель вторичной дискинезии желчевыводящих путей по гипокинетическому типу // Там же. - С.136 (в соавт. с В.Н.Ардашевым, А.Ф.Гавриковым).