Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Возрастные и гендерные различия клинического течения кардиоваскулярных заболеваний

На правах рукописи

005051897

Аристархова Оксана Юрьевна

Возрастные и тендерные различия

клинического течения кардиоваскулярных заболеваний

14.01.05-Кардиология (мед.науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"I 8 АПР -013

Москва —2013

005051897

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской ■ Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Каминный Александр Иванович Официальные оппоненты:

Кириченко Людмила Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Минздрава России, заведующая кафедрой терапии №2 ФПДО)

Фурсов Андрей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор (ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им; академика- H.H. Бурденко» Минобороны России, заведующий отделением- артериальной гипертензии Кардиологического Центра)

Ведущее учреждение: - • • ;

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

rff / ■ ■■ ' лР

Защита состоится </У » 2013 г. в /£_ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России nb адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, 10-а) '

Автореферат разослан « 2013г..

Ученый секретарь диссертационного совета ; •

доктор медицинских наук,

профессор Ющук Елена Николаевна

Актуальность

Ежедневно в практической работе кардиолога встречаются пациенты, различающиеся не только по основному заболеванию или спектру сопутствующей патологии, но и Отличные друг от друга по возрасту, полу и иным характеристикам. Доказано существование целого ряда заболеваний, наиболее характерных для мужчин или свойственных в большей степени женщинам. У мужчин на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2,5 раза чаще возникают желудочно-кишечные кровотечения (Zanini R., Romano М., Buffoli F., 2005), чаще диагностируется'облитерирующий атеросклероз периферических артерий (Schneider В., Bartusch В., 2005). В то же время у женщин, перенесших операцию шунтирования коронарной артерии, скорость восстановления функции миокарда несколько хуже, чем у мужчин (Natarajan S., Liao Y., Sinha D., 2005).

Существуют также и возрастные особенности в возникновении и течении заболеваний. Так, у женщин в возрасте до 50 лет частота развития ИБС в 4-6 раз меньше, чем у мужчин того же возраста (Hubert Н.В., Feinleib М., 1993). Возрастные и половые различия обуславливают также и различия в эффективности и безопасности лекарственных средств, используемых в терапии вышеуказанных заболеваний. Например, длительный приём ацетилсалициловой кислоты существенно предотвращает риск развития у мужчин ОИМ, а у женщин - инфаркта головного мозга (Niewada М., Kobayashi A., Sandercock Р., 2005). '

В то же время для современной России, где мы являемся свидетелями значительных колебаний смертности населения, зависимой от сугубо национальных особенностей и уклада жизни (Голикова Т.А., 2010), является чрезвычайно актуальным влияние социального статуса на течение и прогноз заболеваний, что в сочетании с половыми различиями определяется термином ген-дер. Зачастую под тендерными отличиями врачи подразумевают особенности течения заболеваний, связанные лишь с полом пациента, что неправильно.

Тендер (англ. gender, лат. gens - род) или социальный пол - это социально детерминированные роли, идентичности и сферы деятельности мужчин и женщин, зависящие не от биологических половых различий, а от социальной организации общества (Stoller R., 1958; Mani J., 1960).В литературе имеются данные, подтверждающие наличие связи высокой смертности людей с низким уровнем жизни, небольшим количеством социальных связей, а также низким уровнем образования и культуры, однако клинических исследований в данной области было проведено крайне мало (Stoller R., 1964, Matzumoto Y., 2003,Hamilton E., 2004). Наоборот, люди с более высоким социальным статусом в целом оказываются более здоровыми и чувствуют себя более счастливыми, чем их менее притязательные современники. Характерно, что влияние этих эффектов социального градиента на человеческое здоровье заметно варьирует в зависимости от времени и места сбора статистики. Однако это утверждение касается в первую очередь западных стран, где крайняя нужда и бедность встречаются довольно редко (Marmot M., 2002). Исходя из этого, трафаретное ведение пациентов по единым алгоритмам диагностики и лечения кардиоваскулярных заболеваний [ИБС, артериальная гипёртония (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД) и др.] не всегда обеспечивает должный результат.

В России гендерспецифические различия течения кардиоваскулярных заболеваний и причин смерти больных изучены недостаточно, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования Определение роли возрастных и тендерных различий в течении основных кардиоваскулярных заболеваний.

Задачи исследования 1. На основании анализа протоколов патологоанатомических вскрытий в стационарах Москвы, Казани и Брянска оценить структуру основных кардиоваскулярных заболеваний.

2. Сравнить структуру осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и спектр сопутствующей патологии с учетом тендерных особенностей больных.

3. Оценить особенности фармакотерапии кардиоваскулярных у больных различных тендерных категорий.

Научная новизна Показан удельный вес болезней сердца и сосудов (55,7%), а также ряда сопутствующих злокачественных новообразований (21,2%) и хронической алкогольной интоксикации (13,3%) в структуре смертности соматических больных разных городов РФ, преобладание мужской смертности над женской, а также меньшая продолжительность жизни мужчин (на 7,6±3,3 лет) (р<0,05).

Выявлены достоверные отличия в структуре и частоте развития ряда осложнений, а именно преобладание у москвичей тромбоэмболии легочной артерии (р<0,05) и хронической почечной недостаточности(р<0,05), у больных из Брянска - эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта (р<0,05), а у пациентов из Казани - дыхательной недостаточности (р<0,05).

У кардиологических больных обнаружена низкая частота выявления врачами тендерных характеристик, в том числе принадлежности к вероисповеданию (0%), семейного положения (18,9%) и профессии (12,6%).

На примере ИБС продемонстрирована схожесть терапии у больных, различающихся по возрастным и гендерспецифическим характеристикам, а также увеличение частоты назначения антиагрегантов, диуретиков и антикоагулянтов с возрастом.

Практическая значимость Полученные данные о высокой смертности от заболеваний сердца и сосудов, а также сопутствующих злокачественных новообразований и хронической алкогольной интоксикации диктуют врачам необходимость ранней диагностики этих болезней.

Показанная низкая частота выявления тендерных характеристик у кардиологических больных требует детального сбора паспортных данных и анамнеза пациентов, с обязательным отражением их в медицинской документации.

Большая частота коморбидных состояний выявлена среди пожилых женщин и мужчин православного вероисповедания, длительное время проживающих без супруга (супруги) в связи с его (ее) смертью.

В то же время у женщин ИБС в подавляющем большинстве сопровождалась артериальной гипертонией, ожирением и инсулиннезависимым сахарным диабетом и у половины из них - желчнокаменной болезнью. У большинства мужчин ИБС также сочеталась с артериальной гипертонией, но значительно чаще, чем у женщин была хроническая обструктивная болезнь легких, а у трети — хроническая алкогольная интоксикация. Практически все мужчины имели доброкачественную гиперплазию предстательной железы.

У женщин, исповедующих ислам полностью отсутствовала комбинация ИБС с хронической алкогольной интоксикацией.

Продемонстрированные различия в коморбидном статусе и осложнениях кардиоваскулярных заболеваний у больных, отличающихся по возрастным и тендерным характеристикам, подтверждают целесообразность индивидуального подхода к их ведению.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен анализ амбулаторных карт, историй болезни и протоколов аутопсий пациентов с различными хроническими неинфекционными заболеваниями в архивах и отделениях медицинской статистики 9 стационаров в трех городах России: Москвы (ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК), Казани (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) и Брянска (ГКБ №1, ГКБ №4, ОКБ). Диссертантом самостоятельно оценена частота выявления врачами гендерспецифических различий пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также диагностические методики и схемы лечения, примененные

к ним. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации. Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с кардиоваскулярными заболеваниями на практике редко выявляют гендерспецифические различия и не учитывают их при планировании медикаментозной терапии.

2. Коморбидный статус у кардиологического больного зависит не только от его составляющих заболеваний, но и от возраста и гендерспецифических различий пациентов.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК Москвы, ГКБ №1, ГКБ №4, и ОКБ Брянска, ГБСП №1, ГКБ №7 и ГКБ №12 Казани, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова. Полученные данные включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов и слушателей МГМСУ им. А.И.Евдокимова.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XVII и XVIII конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011), научном форуме «Скорая помощь-2010» (Москва, 2010), Национальном конгрессе терапевтов (2010),V межрегиональной научно-практической конференции Российского национального научного общества терапевтов (Ставрополь, 2011). Апробация диссертации проведена на межвузовской клинической конференции сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова и сотрудников отдела проблем атеросклероза Института Клинической Кардиологии РКНПК при участии сотрудников ГКБ№ 50 и ГКБ №81 Москвы 04.10.2012, протокол № 2.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 101 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 38 отечественных и 91 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами и 16 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа состояла из трёх этапов. На первом этапе, продолжавшемся с октября 2007 года по октябрь 2009 года, сопоставили стационарную летальность больных(п=333152), госпитализированных за этот временной период в три многопрофильных стационаров Москвы (п=152467),. Брянска (п=112791) и Казани (п=67894). Согласно данным медицинской статистики стационаров этих городов за два года было госпитализировано 74296 мужчин (48,7%) и 78171 женщин (51,3%);57439 мужчин (50,9%) и 55352 женщин (49,1%) и35910 мужчин (52,9%) и 31984 женщин (47,1%), соответственно. Общее число больных, умерших в этих стационарах за указанный период времени составило 7814. Из них в больницах Москвы скончалось 4686 человек (59,9%), в Брянске - 1930больных (24,7%), а в Казани - 1198 пациентов (15,4%), в том числе 2733 мужчины и 1953 женщины; 875 мужчин и 1055 женщин и 747 мужчин и 451 женщин, соответственно, по трем городам. Летальность больных в девяти стационарах трёх городов составила 2,3%, при этом в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Москвы она составила 3,1% и была достоверно большей (р<0,05), чем в стационарах Брянска и

Казани, где она составила 1,7% и 1,8%, соответственно. Мужская и женская-летальность также различались (табл. 1).

В 7288 (93,3%) из 7814 случаев летального исхода была выполнена аутопсия. В Москве общий процент вскрытий составил 96,3% (п=4512 из 4686 умерших), в Брянске - 85,6% (п=1652 из 1930 умерших), а в Казани - 93,8% (п=1124 из 1198 умерших). В связи с высоким процентом проведения аутопсий в данных ЛПУ дальнейший анализ летальных исходов осуществляли на их основе.

Таблица У.Летапьность больных в стационарах разных городов (п=333152)

Город и наименование ЛПУ Летальность больных в стационаре (%)

Мужчины | Женщины

Москва (ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК) 3,1%

3,7% | 2,5%

Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ) 1,7%**

1,5%* | 1,9%*

Казань (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) 1,8%**

2,1%* | 1,4%*

*р<0,05 при сравнении пациентов каждого пола в стационарах разных городов **р<0,05 при сравнении пациентов обоих полов в стационарах разных городов

Среди 7288 протоколов аутопсий больных (средний возраст 66,3±9,2 лет), умерших в этот период от декомпенсации хронической кардиоваску-лярной патологии, было 4043 больных мужского пола (55,5%) и 3245 женского (44,5%). Средний возраст мужчин равнялся 62,5±7,5годам, а женщин — 70,1±Ю,8 годам. Большинство аутопсий проанализировано в прозектурах московских больниц (61,9% от общего числа больных), где были вскрыты 2631 (58,3%) мужчина и 1881 (41,7%) женщина. В ЛПУ Брянска аутопсия была проведена 1652 больным (22,7%), включая 705 (42,7%) мужчин и 947 (57,3%) женщин, а в Казани - 1124 пациентам (15,4%), в том числе 707 (62,9%) мужчинам и 417 (37,1%) - женщинам (табл.2).

Таким образом, наибольшая стационарная летальность (3,7%) пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения по поводу их декомпенсации, имеет место у больных мужского пола, проживающих в Москве, При этом их продолжи-

9

тельность жизни на 2,8±0,7 лет короче жизни мужчин из Брянска (р<0,05) и на 4,5±0,3 лет — жизни мужчин из Казани (р<0,05).

Отдельно были проанализированы 6453 карт стационарного больного. Остальные 835 карт (12,9%) по тем или иным причинам в медицинских архивах и в отделениях статистики этих стационаров отсутствовали. Таблица 2. Распределение умерших больных по полу и возрасту (п=7288)

I ород и наименование ЛПУ Количество больных (абс., %)

Мужчины (п=4043) | Женщины (п=3245)

Москва (ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК) 4512 (61,9%)

2631 (58,3%) I 1881 (41,7%)

60,1±7,2 лет 1 68,5±10,8 лет

Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ) 1652(22,7%) .

705 (42,7%) 947(57,3%)

62,9±7,9 лет* ■ 69,2± 11,2 лет

Казань (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) 1124(15,4%) .

707 (62,9%) . 417 (37,1%)

64,6±7,5 лет* . 70,4±9,6 лет

*р<0,05 при сравнении возраста мужчин в стационарах разных городов

Как видно из представленных в табл. Зданных из' 6453 больных (средний возраст 67,1±8,4 лет) 4062 пациента (46,3%) относились к Московским стационарам, 1446 (22,3%) -к Брянску и 945 (14,6%) -к Казани. В 12,9% случаев дополнительное уточнение паспортных данных и тендерных особенностей пациентов не представляется возможным из-за отсутствия медицинской документации в архиве.

Таблица ^.Наличие карт стационарного больного в архивах ЛПУ(п=6453)

Город и наименование ЛПУ Количество больных (абс., %)

Мужчины (п=3689) | Женщины (п=2764)

Москва(ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК) 4062 (46,3%)

2339 (57,8%) 1723 (42,2%)

Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ) 1446 (22,3%)

651 (45,1%) . | 795 (54,9%)

Казань (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) 945 (14,6%)

699 (73,9%) 246 (26,1%)

На третьем этапе работы из 6453 карт стационарного больного были сформированы 8 групп (п=800), сопоставимых по численности (п=100), но различных по возрасту и ряду тендерных характеристик (вероисповедание, семейное положение, социальный статус) входящих в них пациентов. В этих группах больных на примере наиболее распространенного основного заболевания сравнивали структуру фоновой и сопутствующей патологии, а также спектр их осложнений и частоту коморбидности (табл. 4).

Таблица 4. Распределение больных по тендерным характеристикам (п=800)

Характеристика групп Пациентов Количество больных (абс., %)

Мужчины (п=400) Женщины (п=400)

Имеют супруга, работают, исповедуют христианство Группа № 1 (п=100) Группа № 5 (п= 100)

52,4±3,2 лет 50,7±4,1 лет

Вдовцы, на пенсии, исповедуют христианство Группа № 3 (п=100) Группа № 7(п=100)

67,1±2,5 лет 65,2±3,7 лет

Имеют супруга, работают, исповедуют ислам Группа № 2 (п=100) Группа №б(п=100)

51,9±2,9 лет 51,1±2,4 лет

Вдовцы, на пенсии, исповедуют ислам Группа № 4 (п=100) Группа № 8(п=100)

66,8±3,1 лет 65,9±3,4 лет

В 1-ю группу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих христианство, средний возраст которых составил 52,4±3,2 года.

Эти больные были женаты и занимались той или иной профессиональной деятельностью. Во 2 группу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих ислам, средний возраст которых составил 51,9±2,9 лет. Эти больные также были женаты и работали по профессии. В 3 группу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих христианство, средний возраст которых составил 67,1±2,5 лет. Эти больные несколько лет проживали без супруги в связи со смертью последней и не работали, находясь на пенсии. В 4 группу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих ислам, средний возраст которых составил 6б,8±3,1 лет. Эти больные также несколько лет проживали без супруги и не работали, находясь на пенсии. В 5 группу вошли 100 больных женского пола, исповедующих христианство, средний возраст которых составил 50,7±4,1 лет. Эти больные были замужем, имели детей и до послед-

них дней занимались той или иной профессиональной деятельностью. В 6 группу вошли 100 больных женского пола, исповедующих ислам, средний возраст которых составил 51,1 ±2,4 год. Эти больные также были замужем, имели детей и тоже до последнего занимались той или иной профессиональной деятельностью. В 7 группу вошли 100 больных женского пола, исповедующих православие, средний возраст которых составил 65,2±3,7 лет. Эти больные несколько лет проживали без супруга в связи со смертью последнего и не работали, находясь на пенсии. В 8 группу вошли 100. больных женского пола, исповедующих ислам, средний возраст которых составил 65,9±3,4 лет. Эти больные также несколько лет проживали без супруга в связи с его смертью и тоже не работали, находясь на пенсии. ■

Статистическую обработку результатов осуществляли в программе «Statistica» (Version 6.0). Использовали следующие статистические методики: вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет достоверности и критерия Стьюдента, критерий х и точный критерий Фишера (для бинарных признаков). Различия между группами считали достоверно значимыми при р<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение Согласно материалам патологоанатомической службы(рис. 1) причиной смерти 940 (12,9%) из 7288 пациентов был ОИМ, 1574 (21,6%) - постинфарктный кардиосклероз с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), 831 (11,4%) - острая и у 714 (9,8%) -хроническая Цереброваскулярная патология. В 18,3% (1334 человек) причиной смерти были злокачественные новообразования, у 6,5% (474) - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 13,3% (969) -хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), у 6,2% (452)- острая хирургическая патология (в том числе, урологическая и гинекологическая). Среди 940 больных умерших от ОИМ были (рис. 2) 381 мужчина (40,5%) и 559 женщин (59,5%). Из 1574 больных ХСН и перенесен-

ным ранее инфарктом миокарда было 623 (39,6%) мужчины и 951 женщина (60,4%).

■ Инфаркт миокарда (п=940) И Постинфарктный кардиосклероз(п~1574)

Ш Острая цереброваскулярняя патология (п"831)

6,5%

■ Хроническая цереброваскулярная

патология(п-714) ш Злокачественные новообразования (п=1334)

■ Хроническая бронхообструкция(пМ74)

18,3%

Як

Шщщ

Хроническая алкогольная интоксикация (п=969)

В Острая хирургическая патология(п-452)

Рисунок 1. Структура основной патологии, приведшей к смерти (п=7288)

Из 831 пациента с острой цереброваскулярной патологией (инфаркт головного мозга и кровоизлияние в головной мозг) было 469 мужчин (56,4%) и 362 женщины (43,6%). Среди 714 пациентов с остаточными явлениями перенесенного острого цереброваскулярного заболевания было 508 мужчин (71,1%) и 206 женщин (28,9%). Из 1334 человек, скончавшихся от злокачественных новообразований, было 893 мужчины (66,9%) и 441 женщина (33,1%). Таким образом, женская смертность выше мужской: на 19% при инфаркте миокарда (р<0,05), на 20,8% при недостаточности кровообращения у больных хроническими формами ишемической болезни сердца (р<0,05) и на 7,8% при острой хирургической патологии (р<0,05). Мужская смертность i

выше женской: на 12,8% при острых (р<0,05) и на 42,2% при хронических цереброваскулярных заболеваниях (р<0,05), на 33,8% при злокачественных новообразованиях (р<0,05), а также на 31,6% при хронической алкогольной интоксикации (р<0,05).При хронической бронхообструкции разница между смертностью мужчин и женщин незначительна (р>0,05).

Кроме различий, ассоциированных с полом, на прогноз пациентов с хроническими кардиоваскулярными заболеваниями влиял и их возраст. Средний возраст пациентов мужского пола, умерших от ОИМ, составил 63,4±7,1 лет, а женщин - 67,9±8,3 лет. Средний возраст мужчин, умерших от

ХСН составил 69,1±8,9 лет, а женщин - 72,1±4,7 лет. Средний возраст больных мужского пола, умерших от острой цереброваскулярной патологии, составил 68,7±8,2 лет, а женщин - 74,1±6,5 лет. Средний возраст мужчин, скончавшихся от хронической цереброваскулярной патологии, составил 73,4±6,2 лет, а женщин - 78,5±8,1 лет. Средний возраст больных мужского пола, скончавшихся от злокачественных новообразований, составил 53,6±13,1 лет, а женщин-56,8± 11,5 лет.

■ Женщины (п=3245)

*р<0,05 достоверность различий между мужчинами и женщинами для каждой патологии

Рисунок 2. Структура основной патологии у больных разного пола (п=7288)

Средний возраст больных мужчин, скончавшихся от ХОБЛ, составил 59,8±9,2 лет, а женщин - 60,5±7,4 лет. Средний возраст мужчин, скончавшихся от ХАИ, составил 43,9±9,7 лет, а женщин - 39,4±15,2 лет. И, наконец, средний возраст больных мужского пола, скончавшихся от острой хирургической патологии, составил 57,1±10,6 лет, а женщин - 63,5±5,8 лет. Таким образом, в изученных регионах мужчины умирают в более молодом (в среднем на 7,6±3,3 лет меньшем) возрасте, чем женщины (р<0,05). Продолжительность жизни мужчин короче на: 4,5 лет при инфаркте миокарда (р<0,05),

на 3 года при хронических формах ИБС (р<0,05), на 5,4 года при острых (р<0,05) и на 5,1 лет при хронических цереброваскулярных заболеваниях (р<0,05), на 3,2 года при злокачественных новообразованиях (р<0,05) и на 6,4 года при острой хирургической патологии. Обратная ситуация наблюдается при хронической алкогольной интоксикации, которая реже является причиной смерти женщин, в сравнении с мужчинами, но приводит к ней в более молодом (на 4,5 лет меньшем) возрасте (р<0,05) . При ХОБЛ возрастные различия мужчин и женщин незначительны (р>0,05).

Как видно из табл. 5 наиболее часто у пациентов разных городов (п=7288) встречаются такие смертельные осложнения, как хроническая почечная недостаточность (средняя частота по выборке 55,7%), отёк головного мозга (средняя частота 50,7%), эрозивно-язвенное повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (средняя частота 49,1%) и пневмония (средняя частота 45,2%). Однако ряд осложнений зависят от географии больных. У больных из Москвы, Брянска и Казани достоверно различается частота развития тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА) и их ветвей, долевой и ги-постатической пневмонии, хронической почечной недостаточности (ХПН), портальной гипертензии, эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭЯПЖКТ). Так, частота развития ТЭЛА у пациентов из Москвы на 7,4% выше, чем у жителей Брянска (р<0,05) и на 4,5% выше, чем у жителей Казани (р<0,05). Частота развития долевой и застойной пневмонии у больных из Москвы на 12,2% выше, чем у жителей Брянска (р<0,05) и на 9,1% выше, чем у жителей Казани (р<0,05). Частота развития ХПН у пациентов из Москвы на 10,8% выше, чем у жителей Брянска (р<0,05) и на 8,9% выше, чем у жителей Казани (р<0,05,). Частота развития портальной гипертензии у больных из Москвы на 9,2% выше, чем у жителей Брянска (р<0,05) и на 6,3% выше, чем у жителей Казани (р<0,05).Частота развития портальной гипертензии у больных из Москвы на 9,2% выше, чем у жителей Брянска (р<0,05) и на 6,3% выше, чем у жителей Казани (р<0,05). В то же время частота развития ЭЯПЖКТ у больных из

Брянска на 11,7% выше, чем у больных из Москвы (р<0,05) и на 16,3% выше, чем у жителей Казани (р<0,05). Кроме того, отмечено, что у пациентов из Брянска на 8,4% чаще развивается острая левожелудочковая недостаточность (р<0,05) и на 5,8% реже - дыхательная недостаточность, чем у больных из Казани (р<0,05).

Таблица 5. Осложнения основного заболевания у больных в разных городах (п=7288)

Осложнения Москва (п=4512) Брянск (п=1652) Казань (п=1124)

Отёк головного мозга (п=3643) 2206 (48,9%) 866 (52,4%) 571 (50,8%)

Отёк лёгких (п=2129) 1313 (29,1%) 542 (32,8%)* 274(24,4%)

ТЭЛА (п=1956) 1318 (29,2%)* 360(21,8%) 278(24,7%)

Пневмония (п=3509) 2360 (52,3%)* 663 (40,1%) 486 (43,2%)

Дыхательная недостаточность (п=1142) 699 (15,5%) 225 (13,6%) 218 (19,4%)*

Эрозивно-язвенное повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (п=3545) 2107 (46,7%) 965 (58,4%)* 473 (42,1%)

Хроническая почечная недостаточность (п=4262) 2811 (62,3%)* 851 (51,5%) 600 (53,4%)

Портальная гипертензия (п=2102) 1439 (31,9%)* 375 (22,7%) 288 (25,6%)

Вторичные злокачественные новообразования (п=1260) 763 (16,9%) 301 (18,2%) 196(17,4%)

Кровотечения (п=1868) 1196 (26,5%) 408 (24,7%) 264 (23,5%)

*р<0,05 достоверность различий при сравнении с пациентами из других го-

родов

В отношении остальных осложнений достоверных различий между больными трех исследуемых городов получено не было.

При этом у больных мужского пола превалировали такие осложнения, как отёк головного мозга (р<0,05), пневмония (р<0,05), портальная гипертен-зия (р<0,05) и вторичные злокачественные новообразования (ЗНО) (р<0,05). У больных женского пола преобладали ЭЯПЖКТ (р<0,05), кровотечения различных локализаций (р<0,05) и отёк лёгких (р<0,05). Различия в частоте ТЭ-ЛА, ХПН и дыхательной недостаточности недостоверны (р>0,05).В мужской популяции наиболее распространенными осложнениями являются отёк головного мозга (средняя частота по выборке 61,1%), ХПН (средняя частота 55,8%), пневмония (средняя частота 48,3%) и ЭЯПЖКТ (средняя частота 45,4%). При этом отёк головного мозга у мужчин из Брянска развился на 17,3% чаще, чем у мужчин из Москвы (р<0,05) и на 17,4% чаще, чем у больных из Казани (р<0,05).Частота развития ХПН у больных мужского пола в Казани на 6,2% меньше, чем таковая у пациентов из Москвы (р<0,05) и на 5,5% меньше, чем у больных из Брянска (р<0,05). Пневмония у пациентов из Брянска встречалась на 8,8% чаще, чем у больных из Москвы (р<0,05) и на 17,6% чаще, чем у мужчин из Казани (р<0,005).Частота ЭЯПЖКТ у мужчин из Брянска была на 20,1% выше, чем у мужчин из Москвы (р<0,005) и на 8% больше, чем у мужчин из Казани (р<0,05). Частота других осложнений в целом была ниже, но достоверно отличается в разных городах.

Частота ЭЯПЖКТ у мужчин из Брянска на 20,1% выше, чем у мужчин из Москвы (р<0,005) и на 8% больше, чем у мужчин из Казани (р<0,05). Частота других осложнений в целом была ниже, но достоверно отличается в разных городах. В женской популяции наиболее распространенными осложнениями были ХПН (средняя частота 57,1%), ЭЯПЖКТ (средняя частота 52,9%), пневмония (средняя частота 45%), отёк лёгких (средняя частота по выборке 41,5%) и кровотечения различных локализаций (средняя частота 39%).При этом частота развития ХПН у больных женского пола в Москве была на 21,1% выше, чем таковая у пациенток из Брянска (р<0,005) и на

12,3% меньше, чем у больных из Казани (р<0,05).Частота ЭЯПЖКТ у женщин из Казани была на 29,4% ниже, чем у женщин из Москвы (р<0,005) и на 27% ниже, чем у женщин из Брянска (р<0,005).Пневмония у пациенток из Москвы встречалась на 30,2% чаще, чем у больных из Брянска (р<0,005) и на 8,2% чаще, чем у женщин из Казани (р<0,05).0тёк лёгких у женщин из Брянска развивается на 12,6% реже, чем у женщин из Москвы (р<0,05) и на 9,4% реже, чем у больных из Казани (р<0,05).Частота развития геморрагических осложнений различных локализаций у больных женского пола в Брянске была на 13,6% ниже таковой у пациенток из Москвы (р<0,005) и на 11,9% меньше, чем у больных из Казани (р<0,05).Частота других осложнений в целом была ниже, но достоверно отличалась в разных городах.

Ретроспективно семейное положение 6453 пациентов удалось выявить только в 1218 случаях (средний возраст больных 65,4±10,8 лет).Его уточнили у 709 пациентов в Москве, у 213больных - в Брянске и у 296 человек - в Казани. Это составило 18,9% от общего числа пациентов и 17,5%, 14,7% и 31,3% от количества больных в данных городах, соответственно.

Таблица 6. Распределение больных по семейному положению (п=1218)

Город и наименование ЛПУ Женат/ замужем (абс., %) Холост/ холоста (абс., %) Вдовец/ вдова < 65 лет (абс., %)

Москва (ГКБ №50, ГКБ №81 ,РКНПК)(п=709) 399(56,2%) 74 (10,4%) 236 (33,4%)

Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ)(п=213) 106 (49,6%)* 17(8,3%) 90 (42,1%)*

Казань (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) (п=296) 201 (67,8%)* 23 (7,8%) 72 (24,4%)*

* р<0,05 при сравнении пациентов одного семейного положения по сравнению со стационарами Москвы

Таким образом, врачи Казани уточняли семейное положение пациента в 1,8 раза чаще, чем врачи Москвы и в 2,1 раза чаще, чем врачи Брянска (р<0,05). До 65-летнего возраста 33,4% больных в Москве, 42,1% пациентов в Брянске и 24,4% больных в Казани остались без второго супруга (табл. 6), а

после 65 лет вдовыми остались ещё 56,2% больных в Москве, 49,6% пациентов в Брянске и 67,8% больных в Казани.

В отличие от скудной информации о семейном положении 6453 пациентов, их социальный статус выявили у 5979 человек (средний возраст больных 67,4±13,9 лет).Социальный статус (ветеран ВОВ, инвалид, участник боевых действий, ветеран труда и т.д.) был отмечен на титульном листе медицинской карты у 3912 пациентов (65,4%) в Москве, у 1259 больных (21,1%) -в Брянске и у 808 человек (13,5%) - в Казани. Это составило 92,7% от общего числа пациентов и 96,3%, 87,1% и 85,5% от количества больных в данных городах, соответственно.

Таким образом, врачи Москвы уделяют внимание социальному статусу пациента на 9,2% чаще, чем врачи Брянска и на 10,8% чаще, чем в Казани (р<0,05).

Среди 6453 больных 5287 человек (81,9%) (средний возраст больных 67,8±10,2 лет) не работали, находясь на пенсии, при этом род профессиональной деятельности остальных 1166 пациентов (18,1%) (средний возраст больных 52,4±8,6 лет) был установлен клиницистами лишь в 12,6% случаев (п=147). Из 1166 человек в Москве работали 763 человека, в Брянске - 187, а в Казани - 216 человек. Частота выявления места работы и профессии в Москве составила 9,3% (п=71), в Брянске - 17,6% (п=33), а в Казани - 19,9% (п=43). Таким образом, в Москве клиницисты уделяют внимание профессии пациента в 1,9 раза реже, чем в Брянске и в 2,2 раза реже, чем в Казани.

Наиболее частым заболеванием, приведшим к смерти 1574 (21,6%) из 7288 больных был постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), поэтому именно у 800 из 1574 пациентов с ПИКС было проведено сравнение наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний в зависимости от возрастных и тендерных различий (табл. 7).

Таблица 7. Структура коморбидности у исследуемых больных (п=800)

Коморбидность Частота встречаемости, абс.

№1 №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8

ИБС (ПИКС) + АГ 53 47 87 76 65 42 91 74

ИБС (ПИКС) + Ожирение + АГ 25 18 36 30 38 20 68 41

ИБС (ПИКС) + АГ+ СД 19 12 18 11 26 16 49 29

ИБС (ПИКС) + ХОБЛ 39 31 42 34 24 8 28 13

ИБС (ПИКС) + ХОБЛ + АГ 28 17 36 22 17 5 16 9

ИБС (ПИКС) + ДГПЖ 59 41 92 78 - - . -

ИБС (ПИКС) + ДГПЖ + АГ 34 26 76 53 - ■ - - -

ИБС (ПИКС) + ХАИ 23 4 28 6 12 1 9 0

ИБС (ПИКС) + ХАИ + ХОБЛ 16 0 23 2 6 0 3 0

ИБС (ПИКС) + Сг 14 13 21 16 17 9 19 16

ИБС (ПИКС) + СД + ЖКБ 17 16 25 22 24 20 39 29

Как видно из табл. 7,большая частота коморбидных состояний выявлена среди пожилых женщин православного вероисповедания, длительное время проживающих без супруга в связи с его смертью (группа №7).

У этих женщин ИБС в высоком проценте случаев сопровождалась АГ (91%), АГ и ожирением (68%), АГ и инсулиннезависимым СД (49%), инсу-линнезависимым СД и желчнокаменной болезнью (39%). Данные показатели достоверно отличались от замужних и работающих женщин обеих религий (группы №5 и №6), а также от пациенток схожего возраста, исповедующих ислам (группа №8).

Обращает на себя внимание практически полное отсутствие комбинации ИБС с ХАИ у женщин, исповедующих ислам (группы №6 и №8), по сравнению с подобными больными православного вероисповедания (группы №5 и №7).

Структура мужской коморбидности несколько отличалась от женской. Как следует из той же таблицы, наибольшее количество хронических заболеваний имели пожилые пациенты православного вероисповедания, длительное время проживающие без супруги в связи со смертью последней (группа №3).

Эти мужчины кроме ИБС, в 87% случаев страдали АГ, в 42% - ХОБЛ, в 36% - АГ и ХОБЛ, в 92% - доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), в 28% - ХАИ. Данные показатели достоверно отличались от

женатых и работающих мужчин обеих религий (группы №1 и №2), а также от пациентов . схожего возраста, исповедующих ислам (группа №4) .Примечательно, что частота ХАИ, ХОБЛ и ДГПЖ у мужчин православного вероисповедания, страдающих ИБС (группы №1 и №3), выше, чем у больных ИБС, исповедующих ислам (группы №2 и №4).

Как следует из представленных в табл. 8 данных, частота назначения лекарственных препаратов сопоставима среди пациентов различных по тендерным характеристикам и коморбидному статусу.

Обращает на себя внимание, что единственным фактором, влияющим на частоту назначения определенных групп медикаментов (антиагреганты, диуретики, антикоагулянты), является возраст больного. Так, антиагреганты больным старших возрастных групп (№3, №4, №7 и №8) врачи назначали в 1,7; 2,2; 1,6 и 2,1 раза чаще (р<0,05), чем более молодым пациентам из групп №1, №2, №5 и №6, соответственно.

Антитромботическую и мочегонную терапию чаще проводили более пожилым пациентам, не расставляя при этом акцентов на их сопутствующих заболеваниях, потенциально возможных осложнениях и тендерных особенностях.

Таблица 8.Лекарственная терапия исследуемых больных (п=800)

Название группы медикаментозных препаратов Частота назначения, абс.

№1 №2 №3 №4 №5 №6 :№7 №8

Органические нитраты . 46 36 69 72 40 37 59 61

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента 45 47 56 52 49 43 51 52

Р-адреноблокаторы 68 60 74 69 67 62 70 64

Антагонисты кальция 17 15 18 20 14 16 17 13

Блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны) ■ 3 5 5 7 1 3 4 6

Статины 15 24 23 31 14 19 25 27

Антиагреганты 37 32 64* 68* 35 30 60* 63*

Препараты с метаболическим действием на клетку 9 7 16 11 14 8 21 13

Диуретики 12 15 33* 26* 14 12 41* 28*

Антикоагулянты ■ 1 7 13 28 26 9 15 35 29

*р<0,05 межгрупповые различия больных, принимавших определенный

класс препаратов

Выводы

1. В структуре кардиоваскулярных заболеваний большая часть летальных исходов приходится на ИБС (34,5%),цереброваскулярную патологию (21,2%). При этом мужчины умирают на 7,6±3,3 лет раньше, чем женщины (р<0,05)

2. У пациентов, находящихся в стационарах разных городов, осложнения основной кардиоваскулярной патологии отличаются в зависимости от пола: среди мужчин превалируют отёк головного мозга (р<0,05), пневмония (р<0,05), портальная гипертензия (р<0,05) и вторичные злокачественные новообразования (р<0,05). У женщин преобладают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (р<0,05), кровотечения различных локализаций (р<0,05) и отёк лёгких (р<0,05).

3. Врачи крайне редко уделяют внимание гендерспецифическим характеристикам пациентов. Семейное положение больных уточняется клиницистами в 18,9% случаев, социальный статус - в 92,7%, род профессиональной деятельности работающих граждан - в 12,6% случаев, а вероисповедание больных вообще не отражается в истории болезни.

4. Фармакотерапия основной кардиоваскулярной патологии назначается без учета тендерных особенностей, коморбидного статуса и наиболее частых ее осложнений. Единственным фактором, влияющим на выбор и частоту назначения медикаментов, является возраст больного (р<0,05).

Практические рекомендации

Низкая частота выявления тендерных особенностей у. больных с кардиоваскулярной патологией требует детального сбора паспортных данных и анамнеза пациентов, с обязательным отражением их в медицинской документации.

В связи с имеющимися различиями коморбидного статуса и осложнений у больных, отличающихся по возрастным и гендерспецифическим характеристикам, нужен индивидуальный подход к их обследованию и лечению.

1.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Верткин А Л., Адонина ЕБ„ Круглов В.А., Гургенидзе М.Т., Аристархова О.Ю. Клинико-морфологический мониторинг исходов хронической сердечной недостаточности // Врач скорой помощи, 2008; №4-5, с. 50-60

2. Вёрткин А.Л., Цыганков Б.Д., Москвичёв В.Г., Волохова Р.Ю., Аристархова О.Ю., Адонина Е.в!, Фролова Ю.В., Петрик Е.А. Гендерспецифиче-ские аспекты алкогольобусловленных соматических заболеваний // Терапевт, 2008; № 7, с. 62-68.'

3. Вёрткин А.Л., Скотников A.C., Аристархова О.Ю. Роль низкомолекулярных гепаринов в профилактике и лечении тромботических осложнений у пациентов с соматической патологией в многопрофильном стационаре // Врач скорой помощи, 2009; №4, с. 28-44

4. Микаберидзе Н.Э., Аристархова О.Ю., Скотников A.C., Удовенко Е.В., Любшина 0;В., Моргунов Л.Ю. Роль препаратов альфа-липоевой кислоты в фармакотерапии сахарного диабета 2 типа и его осложнений // Врач скорой помощи, 2009; №10, с. 38-44

5. Вёрткин А.Л., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В. Безопасность и фармако-экономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС // Русский медицинский журнал, 2009; т.17, № 8, с. 570-575

6. Дзивина М.И., Скотников A.C., Аристархова О.Ю., ШамаринаД.А. Особенности, клинического течения и терапии алкогольной болезни сердца у больных соматической патологией // Терапевт, 2010; №2, с.13-18

7. Зайратьянц О.В.,.Вёрткин А.Л., Вовк Е.И., Аристархова О.Ю. Нежелательные последствия лечения в неотложной медицине // Врач скорой помощи, 2010; №5, с.8-15

8. Галкин И.В.; Аристархова О.Ю., Перепечко В.М., Петрик Е.А. Современное состояние, проблемы полипатии // Врач скорой помощи, 2010; №8, с.55-73

9. Зайратьянц О.В., Адонина Е.В., Вёрткин А.Л., Дзивина М.И., Аристархова О.Ю., Перепечко В.П. Возрастные, половые и гендерспецифические различия в течении социально-значимых заболеваний // Врач скорой помощи, 2011, №3, с. 7-15

10.Вёрткин A.JL, Петрик Е.А., Аристархова О.Ю. Полиморбидность - причина диагностических ошибок и расхождения клинического и морфологического диагноза // Врач скорой помощи, 2012; №4, с. 63-66

П.Вовк Е.И., Аристархова О.Ю., Трушина И.В., Скотников A.C., Комаров-ский А.Н. Догоспитальная терапия как метод управления прогнозом желудочно-кишечных кровотечений в мегаполисе: взгляд с позиций медицины, основанной на доказательствах // Врач скорой помощи, 2012; №4, с. 45-54

12.Вёрткин А.Л., Ховасова И.О., Носова A.B., Владимирова H.H., Заиченко Д.М., Каминный А.И., Аристархова О.Ю., Дзивина М.И. Анализ летальных исходов пациентов, умерших на дому // Неотложная терапия, 2012; №1-2, с. 3-5

13.Вёрткин А.Л., Наумов A.B., Ховасова Н.О., Носова A.B., Каминный А.И., Аристархова О.Ю. «Все мы чувствовали себя неважно, и это нас очень тревожило...»// Неотложная терапия, 2012; №1-2, с. 121-126

Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «ПОЛИПРИНТ». Москва, Дмитровское шоссе 9, строение 3.