Возрастные аспекты кардиометаболических нарушений у пациентов с избыточной массой тела

Трушкина, Ирина Владимировна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Возрастные аспекты кардиометаболических нарушений у пациентов с избыточной массой тела

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Трушкина, Ирина Владимировна Томск 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Возрастные аспекты кардиометаболических нарушений у пациентов с избыточной массой тела

На правах рукописи

ТРУШКИНА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ

ТЕЛА

14.01.08 - педиатрия 14.01.05 - кардиология

1 7 ОЕВ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск -2010

4854261

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Геннадий Пантелеевич

доктор медицинских наук, профессор Леонтьева Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матковская Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Балыкова Лариса Александровна

доктор медицинских наук Семке Галина Владимировна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный Научно-исследовательский центр профилактической медицины» Росмедгехнологий

Защита состоится «18» февраля 2011 года в «10» часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «17 » января 2011года. Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

ВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем каждый третий житель имеет лишний вес [Белякова Н.Л., Мазурова В.И,2003]. Среди взрослого населения Европейского региона на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев диабета II типа, 35% случаев ишемической болезни сердца и 55% случаев гипертонической болезни, а также свыше 1 миллиона смертей и 12 миллионов лет жизни с плохим здоровьем [Строев Ю.И,2006].

Истоки ожирения лежат в детском и подростковом возрасте, когда формируются основные пищевые пристрастия, привычки, образ жизни и идет становление обменных процессов в организме. Распространенность ожирения в детской популяции катастрофически растет как в России, так и зарубежом, и варьирует от 4,5% до 38% [WHO Child Growth Standards ,2006; Плотникова И.В.,2005; Ровда Ю.В.,2002].

Ожирение является основным компонентом метаболического синдрома (МС), что и обуславливает его значимость для формирования сердечно-сосудистой патологии. Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных в рамках МС, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний. Современная концепция возникновения компонентов МС предполагает наличие единого механизма их формирования вследствие нейрогуморальной диерегуляции. В ряде случаев заболевания из группы метаболического синдрома начинаются в детском возрасте как функциональное расстройство, которое затем различными патогенетическими путями приводит к органным повреждениям. Изучение функциональных изменений сердца и сосудов в подростковом возрасте на этапе «переходных» или «пограничных» состояний, когда еще нет проявлений болезни в ее классической форме имеет актуальное значение и требует дальнейшего глубокого исследования.

Большой интерес представляет проблема связи ожирения подросткового возраста с ожирением и другими метаболическими Нарушениями у тех же пациентов, ставших взрослыми. В настоящее время отсутствуют критерии, позволяющие прогнозировать развитие МС. Остаются актуальными вопросы изменения структуры тела в процессе набора веса и взаимосвязи ее компонентов с гуморальным статусом.

противоречат друг другу. Назрела необходимость разработать новые подходы к лечению, которое проводится с учетом гуморального фона пациента и изменения состава тела в процессе снижения веса [Гинзбург М.М.,2009; Мезенцев С.А., 2008].

Разработка простых, доступных методов диагностики и лечения метаболического дисбаланса является актуальной проблемой современной медицины. Решение данной задачи поможет прогнозировать риск развития кардиометаболических нарушений у пациентов с лишним весом в разных возрастных группах и позволит своевременно начать профилактические мероприятия по предупреждению как формирования метаболического синдрома в целом, так и дальнейшего прогрессирования его осложнений. Цель исследования:

Установить закономерности кардиометаболических изменений у подростков и взрослых с избыточной массой тела и ожирением и разработать клинико-физиологическое обоснование метода немедикаментозной коррекции веса.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние углеводного обмена и определить зависимость инсулинорезистентности от типа распределения подкожно-жировой клетчатки у взрослых пациентов с лишним весом и подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией.

2. Охарактеризовать показатели спектра липопротеидов и мочевой кислоты и их взаимосвязь с инсулинорезистентностью у взрослых пациентов с лишним весом и подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией.

3. Изучить особенности изменений гормонального статуса (лептина, соматотропного гормона, кортизола, тиреойдных гормонов) в зависимости от типа распределения подкожно-жировой клетчатки и наличия инсулинорезистентности у взрослых пациентов с увеличением веса.

4. Установить характер артериальной гипертензии и определить особенности изменения циркадного профиля и вариабельности артериального давления у подростков с повышением артериального давления на фоне избыточной массы тела или ожирения.

5. Определить особенности структурно-функциональной перестройки сердца и сосудов, вегетативного гомеостаза и биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции у подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией.

6. Выявить факторы риска и разработать математическую модель развития метаболического синдрома у подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией по данным 5-ти летнего проспективного наблюдения на фоне немедикаментозных методов лечения.

7. Определить взаимосвязь артериальной гипертензии у взрослых пациентов с изменением структуры тела, типом распределения подкожно-

жировой клетчатки, чувствительностью клеток к инсулину, липидным спектром, уровнем мочевой кислоты сыворотки крови и лептином.

8. Охарактеризовать изменения состава тела при ожирении и на разных этапах снижения веса у взрослых пациентов.

9. Разработать метод немедикаментозного лечения ожирения и оценить его эффективность. Создать информационный ресурс для дистанционного сопровождения пациентов, снижающих вес.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о том, что ожирение у подростков с артериальной гипертензией характеризуется увеличением уровня иммунореактивного инсулина при сохранении нормальных значений глюкозы сыворотки крови и формированием инсулинорезистентности, а у взрослых пациентов с ожирением - помимо гиперинсулинемии и инсулинорезистентности диагностируется гипергликемия. Впервые установлено, что у подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией, в отличие от взрослых, инсулинорезистентность может возникать при любом типе распределения подкожно- жировой клетчатки. Атерогенные изменения липидного спектра сыворотки крови максимально выражены при II и III степени ожирения независимо от возраста.

Впервые установлено, что особенностью гормонального статуса взрослых пациентов с абдоминальным типом ожирения и инсулинорезистентностью являются максимальные уровни лептина и минимальные- соматотропного гормона.

Доказано влияние избытка массы тела на уровень артериального давления у подростков и выявлено, что каждый лишний кг массы тела приводит к увеличению систолического артериального давления на 0,36 мм рт ст, а диастолического- на 0,10 мм рт ст. и с увеличением степени ожирения повышается частота диагностики стабильной формы эссенциальной артериальной гипертензии.

Впервые в педиатрической практике установлено, что у пациентов с лишним весом в сочетании с артериальной гипертензией нарушения вегетативного дисбаланса зависит от наличия инсулинорезистентности: при нормальной чувствительности клеток к инсулину характерно преобладание ваготонических влияний, а у подростков с инсулинорезистентностью повышена активность симпато-адреналовой системы, которая проявляется исходной симпатико- и гиперсимпатикотонией, гиперсимпатикотонической реакцией на физическую нагрузку, склонностью к тахикардии с отсутствием адекватного снижения пульса в период сна, повышением уровня кортизола в сыворотке крови и катехоламинов мочи.

Впервые определено, что ожирение, на фоне инсулинорезистентности у подростков с артериальной гипертензией приводит к ремоделированию сердца, формированию гипертрофии миокарда левого желудочка и развитию эндотелиальной дисфункции.

Получены приоритетные данные о том, что изменение структуры тела при ожирении у взрослых пациентов происходит за счет увеличения жировой и безжировой ткани в отношении 10:2, снижения относительного количества активной клеточной массы и развития дисгидрии. Впервые показано, что артериальная гипертензия у взрослых пациентов с ожирением ассоциируется с развитием относительного обезвоживания.

Впервые получены данные об изменении структуры тела в Процессе снижения веса: через год снижение веса происходит за счет уменьшения жировой, безжировой массы и общей воды в соотношении 1:3/4:1/4. Доказана неэффективность краткосрочных редукционных диет в отношении уменьшения веса за счет жировой ткани, так как ее активное уменьшение начинается не ранее третьей недели терапии.

Показана высокая эффективность метода немедикаментозного лечения ожирения, включающего составление индивидуального плана питания, определение уровня физической нагрузки, проведение групповой и индивидуальной психотерапии. Доказано, что гиперлептинемия и инсулинорезистентность требуют присоединения патогенетической терапии.

Впервые разработана методика дистанционного сопровождения пациентов в процессе лечения ожирения.

Практическая значимость работы Доказана необходимость проводить диагностику метаболического синдрома у подростков с ожирением независимо от типа распределения подкожно - жировой клетчатки. Установлена целесообразность исследования уровней лептина и соматотропного гормона у взрослых пациентов с ожирением.

Предложен план ранней диагностики кардиоваскулярных нарушений у подростков с ожирением, включающий эхокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, исследование показателей активности вегетативной нервной системы и биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции. Выделены факторы риска развития метаболического синдрома в молодом возрасте и создана математическая модель его развития.

Разработана комплексная программа немедикаментозной коррекции массы тела, включающая составление индивидуального плана питания, определение уровня физической нагрузки, проведение групповой и индивидуальной психотерапии эффективность которой составляет 70% со средним снижением 13,8% от исходной массы тела и дано клинико-физиологическое обоснование разработанным рекомендациям. Доказана неэффективность краткосрочных диет для снижения веса за счет редукции жировой ткани. Предложена формула расчета коридора калорийности питания для лечения ожирения.

Доказана необходимость проведения исследования структуры тела пациентов в процессе лечения ожирения для достижения рациональной

потери веса за счет жировой ткани и предотвращения нерационального снижения веса за счет обезвоживания и потери мышечной массы. Для снижения массы тела за счет жировой ткани показана необходимость проводить длительное немедикаментозное лечение, а пациентам с инсулинорезистентностыо и повышением лептипа более чем в 4 раза присоединять патогенетическую терапию.

В рамках IT- проекта на сайте www.fatnet.ru создан информационный ресурс по дистанционному сопровождению пациентов в процессе лечения ожирения с привлечением психотерапевтов и врачей узкой специализации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Риск развития ожирения III степени, стабильной формы артериальной гипертензии и метаболического синдрома обратно пропорционален возрасту начала активного увеличения веса. Изменение обмена веществ (углеводного, липидного и мочевой кислоты) при ожирении, как у взрослых, так и подростков носят однонаправленный характер в виде формирования атерогенной дислипидемии, гиперурикемии и инсулинорезистентности.

2. Инсулинорезистентность у подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией может развиваться при любом типе распределения подкожно-жировой клетчатки, а у взрослых инсулинорезистентность ассоциируется с абдоминальным типом ожирения. Инсулинорезистеность у подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией ассоциирована с повышением активности симпатоадреналовой системы. Инсулинорезистентность у взрослых пациентов с ожирением взаимосвязана с повышением уровня лептина и снижением соматотропного гормона. Сочетание повышения уровня АД, триглицеридов, мочевой кислоты с низкими уровнями глюкозы у подростков может свидетельствовать о высоком риске развития метаболического синдома в молодом возрасте.

3. Уровень артериального давления при ожирении напрямую зависит от степени избытка массы тела независимо от возраста и частота стабильной формы артериальной гипертензии выше у пациентов с диагностированной инсулинорезистентностью. Гипертоническая болезнь у взрослых с ожирением взаимосвязана с увеличением массовой доли как жировой, так и безжировой ткани и развитием относительного обезвоживания. При артериальной гипертензии у подростков с ожирением происходит увеличение полости левого предсердия, гипертрофия миокарда левого желудочка с изменением его геометрии, снижение общего периферического сопротивления сосудов и повышение биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции, которые больше зависят от степени ожирения.

4. Увеличение веса у взрослых пациентов происходит за счет увеличения жировой и безжировой массы и сопрововдается уменьшением

относительного количества активной клеточной массы и развитием дисгидрии. При лечении ожирения снижение веса за счет редукции жировой ткани начинается не ранее третей недели терапии и сопровождается перераспределением жидкости из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Краткосрочные редукционные диеты вызывают снижение веса преимущественно за счет выведения жидкости и снижения массы безжировых тканей. На фоне разработанной программы немедикаментозного лечения ожирения снижение веса происходит за счет уменьшения жировой, безжировой массы и общей воды в соотношении 1:3/4:1/4. Метаболический синдром и гиперлептинемия у взрослых пациентов снижают шансы успешного снижения веса и требуют дополнительной патогенетической терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск,2005);IV Всероссийском семинаре памяти профессора H.A. Белоконь « Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005); V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); Sixteenth European Meeting on Hypertension (Madrid, 2006); Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва, 2007); II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007); Seventeenth European Meeting on Hypertension (Milan, 2007); XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007); Internationaler Medizinischer Kongress Euromedica (Hannover, 2008); V Всероссийском Конгрессе "Детская кардиология 2008» (Москва, 2008); 18л Scientific Meeting European Society of Hypertension (Berlin, 2008); VI Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2008); Российской конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008); Научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия и диетология в педиатрии" (Иваново,2008); 19л Scientific Meeting European Society of Hypertension (Милан, 2009); Научно-практической конференции «Ожирение. Диагностика и лечение» (Краснодар,2009;Москва, 2010); Научно-практической конференции «Психотерапия и ожирение» (Санкт-Петербург,2009); Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А.Белоконь «Фармакотерапия в детской кардиологии» (Смоленск,2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,2009,2010).

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения работы используются в клинической практике и научной деятельности ГУ НИИ кардиологии СО РАМН, па кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ, в специализированных клиниках города

Москвы. Результаты исследования используются в лекционном материале для врачей, проходящих обучение на курсе детской кардиологии ФПК и ППС СибГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе 10 статей в центральных рецензируемых журналах, 36 тезисов в материалах российских и международных съездов и конференций, 2 учебных пособия для врачей из которых одно рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, патент на изобретение.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 337 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Дополнительно приложены практические рекомендации по лечению пациентов. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 57 таблицами и 1 схемой. Список литературы включает 542 источника (243 отечественных и 299 зарубежных).

Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на базе НИИ кардиологии СО РАМН (директор института - д-р мед.наук, академик РАМН P.C. Карпов), кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор, д-р мед. наук, академик РАМН Новицкий В.В.) и клинической базе центра снижения веса «Доктор Борменталь». Исследование посвящено изучению взаимосвязи ожирения и кардиоваскулярной патологии у подростков и взрослых и разработке методов его комплексного немедикаментозного лечения.

В 2005-2008 гг. было обследовано 210 подростков с избыточной массой тела и ожирением, из них 154 (73,3%) юношей и 56 (26,7%) девушек. Средний возраст обследованных составил 14,7±1,9 лет. Для проведения научной работы сформулированы критерии включения и исключения подростков в исследование.

Критерии включения: возраст на момент начала исследования от 12 до 18 лет включительно; индекс Кетле (ИК) более 24,9 кг/м2; первичные формы ожирения; повышение артериального давления выше 95 %о для соответствующего пола, роста и возраста не менее чем на трех врачебных приемах с интервалом 10-14 дней; информированное согласие на участие в проводимом исследовании ребенка и его родителей.

Критерии исключения: возраст на момент начала исследования младше 12 и старше 18 лет; индекс Кетле менее 24,9 кг/м2; вторичные формы ожирения; морбидное ожирение; симптоматический характер артериальной гипертензии; сахарный диабет I типа; пациенты, получающие препараты для снижения веса и коррекции инсулинорезистептности.

Разделение пациентов на группы наблюдения проведено по результатам антропометрии и расчета индекса Кетле для соответствующего пола и возраста, ориентированные на критерий избыточной массы тела (более 25 кг/м2) и ожирения (более 30 кг/м2) у взрослых. 1-я группа - пациенты с избыточной массой тела (ИМТ) (ИК 25-29,9 кг/м2) -21(10%) подросток; 2-я группа- с экзогенно-конституциональным ожирением I степени (ИК 30-34,9 кг/м2)- 112 (53,3%) подростков; 3-я группа - пациенты со II степенью первичного ожирения (ИК 35-39,9 кг/м2)- 60 (28,6%) подростков; 4-я группа - подростки с III степенью первичного ожирения (ИК более 40 кг/м2)- 17 (8,1%) человек. Группу контроля составили 22 практически здоровых подростка, сопоставимых с обследуемыми по полу и возрасту.

В период с 2007 по 2010 год амбулаторно обследован 331 взрослый пациент с лишним весом в возрасте от 19 до 68 лет. Средний возраст составил 42,7±10,6 лет. Среди пациентов преобладали женщины репродуктивного возраста- 329 (89%).

Критерии включения: возраст старше 19 лет; индекс Кетле более 24,9 кг/м2; первичный характер ожирения; информированное согласие на участие в проводимом исследовании; желание снизить вес.

Критерии исключения: возраст на момент начала исследования младше 19 лет; индекс Кетле менее 24,9 кг/м2; вторичные формы ожирения; морбидное ожирение; сахарный диабет I типа; пациенты, получающие препараты для снижения веса, коррекции инсулинорезистентности; тяжелая сопутствующая соматическая патология.

За основу разделения на группы наблюдения была взята классификация по индексу Кетле [Дедов И.И.,2006; Леонтьева И.В.,2005; Малкина-Пых И.Г. ,2007; Барановский А.Ю.,2007]:

1-я группа - пациенты с избыточной массой тела (ИК 25-29,9 кг/м2)- 75 человек (20,4%); 2-я группа - пациенты с ожирением I степени (ИК 30-34,9 кг/м2)- 111 человек (30,2%); 3-я группа - пациенты со II степенью ожирения (ИК 35-39,9 кг/м2)- 82 человека (22,3%); 4-я группа - пациенты с III степенью ожирения (ИК более 40 кг/м2)- 63 человека (17,1%)- Дополнительно была обследована группа контроля, в которую вошли 37 практически здоровых людей. Существенных различий по половозрастному составу между группами не выявлено.

Дизайн исследования

Все пациенты, проходили обязательное стандартное обследование, которое различалось у подростков и взрослых. Подросткам проведен клинический осмотр, антропометрия, забор крови для проведения биохимических и радиоиммунных исследований, инструментальные методы исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование АД, кардиоинтервалография, велоэргометрия. При необходимости включались дополнительные методы обследования для исключения вторичных форм

ожирения и симптоматической артериальной гипертензии. За подростками с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией проводилось динамическое наблюдение в течение 5 лет. Повторное комплексное обследование на фоне немедикаментозных методов лечения проведено у 58 молодых людей на базе отделения артериальных гипертензии НИИ кардиологии СО РАМН.

Для взрослых пациентов обследование включало в себя анкетирование с выяснением причин набора веса, антропометрию, исследование состава тела, клинический осмотр, измерение уровня АД, ультразвуковое сканирование жировой ткани, забор крови для иммуноферментного анализа. Динамическое наблюдение с клиническим осмотром, проведением антропометрии, исследованием состава тела проводилось через 2 недели, 1, 3,6 и 12 месяцев от начала программы коррекции веса. Дополнительно 37 пациентов получали дистанционное сопровождение в рамкам IT- проекта.

Методы исследования и диагностические критерии Антропометрическое исследование: измерение длины тела с точностью до 0,5 см и массы тела с точностью до 0,1 кг; Измерение окружности талии- проводилось на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и реберной дуги.

Тип распределения подкожно-жировой клетчатки: у взрослых пациентов абдоминальный тип: окружность талии>94 см для мужчин и >80 см для женщин; у подростков 12-16 лет- окружность талии >90 перцентиля, старше 16 лет- окружность талии >94 см для юношей и >80 см для девушек, при индексе талия /бедро более 1,0; гинойдный тип - преобладание подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) в нижней половине туловища, индекс талия/бедро менее 1,0; равномерное распределение- ПЖК распределена равномерно в верхней и нижней части тела, индекс талия/бедро менее 1,0.

Оценка уровня АД осуществлялась по таблицам перцентильного распределения АД с учетом возраста, роста и пола. [National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The 4th report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents.Pediatrics.2004, Леонтьева И.В.,2010].

Артериальная гипертензия (АГ) у подростков регистрировалось, когда значения систолического АД (САД) и/или диастолического АД (ДАД), превышали 95 °100 распределения показателя для соответствующего возраста, роста и пола, а у взрослых при повышении уровня систолического АД >130 и/или диастолического АД>85 мм рт ст.

Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью двух носимых мониторов АД «Medilog СХ» фирмы Oxford (Англия) и «BR-102» фирмы Schiller AG (Швейцария) по общепринятой методике [Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006].

Клинический вариант АГ у подростков диагностирован по данным

суточного мониторирования АД', феномен «гипертонии белого халата» -нормальные средние значения САД и/или ДАД, повышение выше нормативных значений индекса времени гипертензии (ИВ) в дневное время от 10 до 25%; лабильная АГ- повышение средних значений САД и/или ДАД от 90-го до 95-го перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей, повышение выше нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время от 25 до 50%; стабильная АГ- повышение средних значений САД и/или ДАД выше 95-го перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей, повышение выше нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время более 50%.

Состояние функции левого желудочка и центральной гемодинамики оценивали по данным эхокардиографии с помощью ультразвуковых сканеров «Ultramark 9 HDI- ATL»(CIIIA) и «ASPEN»(Acuson, США) по общепринятой методике [Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005; Hatle L.K]. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле, предложенной R.B Devereux (1995). Гипертрофия ЛЖ в подростковом возрасте диагностировалась в случае, когда индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) (г/м2'7) превышал 95°/оо распределения для соответствующего пола [Daniels S.R. et al., 1999]. Тип геометрической модели ЛЖ определяли, исходя из значений ИММЛЖ и индекса относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) [Ganau А. et al., 1992]. За норму ОТС у детей и подростков принимали значения 0,41 [Daniels S.R. et al., 1988].

Комплексную оценку вегетативного гомеостаза проводили с помощью автоматизированнной ритмографической программы «ЭКГ-триггер». Используя данные кардиоинтервалографии оценивали исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение и восстановительный период.

Исследование состава тела проводилось на анализаторе фирмы «Диамант» (Санкт-Петербург)методом интегральной двухчастотной импедансометрии (патент № 2093069).

Ультразвуковое исследование жировой ткани проводили на аппарате «ASPEN»(Acuson, США).

Лабораторные методы исследования представлены в таблице 1.

Лабораторные методы исследования у подростков выполняли на базе клинико-диагностической лаборатории НИИ кардиологии СО РАМН (руководитель - к.м.н. Т.Е. Суслова). Радиоиммунные анализы выполняли на базе лаборатории радионуклидных методов исследовании НИИ кардиологии СО РАМН (руководитель - проф. Ю.Б. Лишманов). Лабораторные методы исследования у взрослых пациентов проводились на базе центра молекулярной диагностики ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (директор института - д-р мед. наук, академик РАМН Покровский В.И.).

Таблица 1

Лабораторные методы исследования: параметры и диагностические _критерии._

Параметры Диапазон нормальных значений

Биохимические и иммуноферментные методы

Гликемия натощак 3,3-5,5 ммоль/л [Клиническое рук-во по лаб. тестам, 2003]

Инсулин натощак 2,1 - 30,8 цМЕ/мл [Клиническое рук-во по лаб.тестам. 20031

Индекс НОМА <2,77 [Кевкт М е1 а1„ 2005,Кравец Е.Б.,2007]

Мочевая кислота Юноши <300 мкмоль/л, девушки <276 мкмоль/л , взрослые<363 мкмоль/л [РовдаЮ.И., 1995; Клиническое рук-во по лаб.тестам, 2003]

Лептин 3,3-11,1 нг/мл.

Т4 свободный 9-19,1 пмоль/л

ТТГ 0,4-4 мМЕ/л

Триглицсриды (ТГ) <1,7 ммоль/л[с!е Реггапй Б.Э. е1 а1.,2004, Мамедов М.Н.,2010]

ЛПВП >1,03 ммоль/л (муж), >1,2 9 ммоль/л (жен); >1,03 ммоль/л подростки до 16 лет, 16-18 лет - критерии взрослых [Мамедов М.Н.,2010]

Индекс атерогенности <2,0 [Щербакова, М.Ю., 2000]

Концентрация катехоламинов в моче Адреналин -22-109 нмоль/сутки; Норадреналин -136-620 нмоль/сутки [Гусакова А.М.,2007]

Фактор Виллебранда 50-150% [Баркаган 3.С.,2001]

Фибриноген 2-4 г/л [Баркаган З.С.,2001]

Радиоиммунные методы

Кортизол 260-720 нмоль/л

Метод плазменной фотометрии

Микроэлементы сыворотки крови N0 -136-145 ммоль/л; К -3,5-5,1 ммоль/л; Са-1-1,3 ммоль/л; С1-98-112 ммоль/л; М§-0,77-1,13 ммоль/л;Ре-8,8-27 мкмоль/л; Ъъ,-10,4-16,4 мкмоль/л

Выявление компонентов МС проводили на основании последних рекомендаций экспертов международной федерации диабета [Мамедов М.Н.,2010]. Наличие у пациента абдоминального ожирения и двух из критериев (гипергликемии, гипертриглицеридемии, снижении ЛПВП (таб.1)

и артериальной гипертензии) служит основанием для его диагностики, как у взрослых, так и у подростков.

Методы статистического анализа При статистической обработке результатов использовались методы описательного статистического анализа, непараметрические методы выявления связей и проверки гипотез, а также методы многомерного моделирования [Everitt B.S. ,2004; Боровиков В.П., 2003; Петри А., 2003; Реброва О.Ю. ,2002; Флетчер Р. ,1998; Халафян A.A., 2008].Результаты описательного анализа количественных параметров представлены в виде оценок выборочного среднего (Mean) и стандартного отклонения (SD), а также в виде медианы (Median) и верхнего-нижнего квартилей [Q1-Q3]. В качестве методов установления статистической значимости различий между группами по порядковому признаку применялись непараметрические методы (критерий Манна-Уитни, Вилкоксона, критерий знаков, дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса). Для описания связей между порядковыми признаками использовался непараметрический корреляционный анализ: вычислялись ранговые корреляции Спирмена, а при большом числе повторяющихся значений порядкового признака - гамма-корреляции. При описании линейных связей между количественными признаками использовались методы простой и множественной линейной регрессии. Все статистические расчёты были проведены в программном пакете STATISTICA 6.1. В когорте подростков поправка на пол и возраст не проводилась в связи с тем, что основным критерием разделения на группы сравнения был принят индекс Кетле, который учитывает индексацию на пол и возраст ребенка при определении 90 и 95 %>.

Методы терапии, используемы в работе Для немедикаментозной коррекции веса у взрослых и подростков на основании анализа отечественной и зарубежной литературы, опыта работы с пациентами, снижающими вес, отзывов пациентов по комфортности соблюдения рекомендаций были сформулированы основные правила программы снижения веса, которые затрагивали не только коррекцию рациона питания, но и изменение образа жизни: пациентов учили различать чувства голода, аппетита и жажды; соблюдать интервал между приемами пищи 3,5-4 часа; не более 250 мл на один прием; использовали редукционную диеты с уменьшением калорийности питания до 50% от долженствующей; ограничение жиров до 30% суточной калорийности; научили приемам уменьшения калорийности блюд во время приготовления пищи; ограничивали продукты с высоким гликемическим индексом после 19 часов и ограничивали простые углеводы до 50 грамм в день; белки из расчета 1-1,5 г/кг фактической массы тела; нерафинированные растительные масла не менее 1 чайной ложки к основному рациону в первую половину дня; количество потребляемой воды увеличивали до 20-25 мл/кг веса; алкогольные, энергетические и газированные напитки, а так же питание

«fast- food» были исключены на весь период лечения; использовали продукты, достигающие прямую кишку в неизмененном виде и проводили коррекцию микробиоты пищеварительного тракта по показаниям; контроль за диетой проводили по данным «дневника питания»; запрещали тяжелую физическую нагрузку и назначали дозированную динамическую нагрузку не менее 40 минут в день; сон не менее 8 часов в сутки; научили применять психологические техники купирования повышенного аппетита.

Для расчета калорийности питания предложен следующий метод: расчет уровня основного обмена (фактическую массу умножали на 22 для женщин и на 24 для мужчины), полученную цифру делили пополам и получали среднюю границу коридора калорийности редукционного питания. К полученной цифре прибавляли 150 ккал для расчета верхней границы коридора калорийности, и отнимали 150 ккал для расчета нижней границы.

Обучение навыкам рационального питания и изменению образа жизни подростки проходили индивидуально или группами по 3-4 человека с привлечением к работе детского психолога. Беседы с родителями и их обучение проводилось отдельно при индивидуальной беседе.

Взрослые пациенты, кроме получения индивиду-альных рекомендаций по питанию и изменению образа жизни проходили групповые занятия, которые включали в себя обучение навыкам здорового образа жизни и психотерапию с использованием методов рациональной и телесноориентированной психотерапии. Использовали методы

рефлексотерапии для подавления чувства голода, стимуляции работы органов выделения (акупунктурные точки). Занятия проходили в течение 4 дней по 5 часов и контрольное групповое занятие через 1 месяц 5 часов. Остальные встречи проводились индивидуально с лечащим врачом.

Для поддержки пациентов во время снижения веса была организована методика дистанционного сопровождения пациентов. В рамках программы был создан информационный ресурс на сайте www.fatnet.ru.

Критерии эффективности терапии

Оценка долгосрочной эффективности лечения у подростков проводилась через 5 лет от момента первичного обращения. За положительную динамику принимали снижение уровня средних цифр АД, нормализацию циркадного профиля, снижение индекса нагрузки давлением как по систолическому, так и по диастолическому АД менее 25% (для подростков с лабильной и стабильной формой АГ), либо переход в лабильную форму у больных стабильной АГ. Успешным снижением веса считали снижение индекса Кетле не менее чем на 10% от исходного. Нормализация маркеров метаболического синдрома проводилась с учетом критериев взрослых, так как все пациенты достигли 16 лет на момент контрольного обследования.

Отрицательная динамика регистрировалась при увеличении индекса Кетле более чем на 10% от исходного, усугубление клинического варианта АГ (развитие стабильной формы АГ для пациентов с ранее лабильной АГ, увеличение степени АГ, появление поражений органов-мишеней), развитие метаболического синдрома.

Оценка эффективности терапии у взрослых пациентов проводилась через один год и учитывала снижение веса и достижение желаемого результата. Успешным считалось снижение веса не менее чем на 10% от исходного или достижение «идеального веса», рассчитанного по формуле Брокка ((рост-100)*0,9).

Результаты исследования и их обсуждение

Факторы риска развития ожирения

Изучение анамнеза в когорте взрослых пациентов показало, что наиболее типично начало активного увеличения веса в возрасте 25 [19-36] лет. Обращает на себя внимание длительность инертности по отношению к весу, так пациенты с I степенью ожирения не обращаются за помощью в среднем 12 [7-24] лет, в то время как больные с III степенью - 23 [17-31] года. По данным анкетирования 38% пациентов связывают развитие заболевания с перееданием, 7% указывают на «заедание стресса». Пятнадцать процентов женщин увеличение веса ассоциируют с рождением ребенка и периодом лактации. Среди других причин пациенты отмечают гиподинамию в 10% случаев, оперативное лечение, либо соматическое заболевание с длительным постельным режимом -5 %, гормонотерапию (преднизолон, половые гормоны) - 6%, набор веса после окончания активных занятий спортом выявлен у 3%, генетическую предрасположенность, как основную причину заболевания -1%. В 10 % случаев выяснить причину начала прироста веса не удалось, так как вес прибавлялся постепенно. Изучение анамнеза показало, что лишний вес у 5% пациентов отмечался уже в детстве, а у 15% активный прирост массы тела совпал с началом пубертата.

Изучение анамнеза в когорте подростков позволило выявить наследственную отягощенность по ожирению по линии родителей у 12,4% пациентов, по второй линии родства у 5,2%. Низкий вес при рождении имели 11,9% подростков, а 2,4% родились с весом более 4000 грамм. Низкий вес при рождении коррелирует с индексом Кетле в период пубертата (г3=0,37; р=0,05). Чем раньше у подростков начался активный прирост веса, тем более тяжелая степень ожирения отмечалась в период пубертата: средний возраст начала патологической прибавки веса в группе с ожирением I степени составил 10,2±4,4 года, для II степени - 8,4±4,1 года, а для III степени- 7,3±4,6 года.

Метаболические аспекты ожирения

Тип распределения подкожно-жировой клетчатки

При оценке типа распределения ПЖК, обращает на себя внимание высокая частота абдоминального типа среди подростков-55%; гинойдный

тип отмечен у 15% и равномерное распределение ПЖК у 30% подростков. С ростом степени ожирения увеличивается доля висцерального типа ожирения.

В когорте взрослых пациентов равномерное отложение жировых отложений выявлено у 43% больных, в остальных случаях распределение ПЖК носило диспластический характер: апдройдный тип ожирения отмечен у 36% пациентов, гипоидный у 21%. При прогрессировании степени ожирения происходит утолщение внутреннего слоя подкожно-жировой клетчатки в области передней брюшной стенки (коэффициент корреляции Спирмена между индексом Кетле и толщиной глубокого слоя жировой ткани по данным ультразвукового исследования г3 =0,5; р<0,001).

Инсулинорезистентностъ и нарушение углеводного обмена

Нарушение углеводного обмена, а в частности снижение чувствительности тканей к инсулину является связующим звеном между составляющими метаболического синдрома.

Средние уровни глюкозы и иммунореактивного инсулина (ИРИ) в когорте подростков находились в пределах нормы, но последний увеличивался по мере роста степени ожирения и статистически значимо его уровни отличались от группы контроля и группы пациентов с ИМТ (р=0,01). В тоже время, базальный уровень глюкозы достоверно не отличался от уровня глюкозы в контрольной группе.

Для взрослых пациентов, в отличие от подростков, по мере увеличения степени ожирения характерно повышение средних уровней глюкозы и ИРИ (таб.2) и частоты диагностики гипергликемии ( от 9,1% при ИМТ до 24,4% при ожирении III степени) и гиперинсулинемии (от 9,4% в группе с ожирением I степени до 52,6% при III степени ожирения).

Таблица 2

Оценка показателей углеводного обмена у взрослых пациентов с лишним

весом и в группе контроля.

Показа- Группа ИМТ I ст Пет III ст Р-

тели контроля ожирения ожирения ожирения УР-*

п=25 п=38 п=55 N=51 п=41

Глюкоза, 4,9 (0,5) 5,3 (0,9) 5,3 (0,6) 5,2 (0,6) 5,7(1,1) 0,01

ммоль/л 4,9 5,1 5,3 5,2 5,2

[4,6-5,4] [4,8-5,5] [4,9-5,5] [4,9-5,6] [5,0-6,1]

Инсулин, 6,2 (2,3) 8,0 (5,4) 13,0 11,2 20,0 (10,5) 0,00

мкМЕ/мл 6,0 6,9 (9,0) (4,7) 17,7

[4,8-7,1] [4,1-9,2] 12,5 11,1 [11,7-

Индекс 1,4(0,6) 2,0(1,9) 3,2 (2,6) 2,6 (1,2) 5,2 (3,2) 0,00

НОМА 1,2 1,5 2,8 2,7 4,7

[1,0-1,6] [0,89-2,2] [1,9-3,4] [1,5-3,5] [2,9-6,7]

Примечание: *-р-урОВеНЬ Краскала-Уоллиса. Данные представлены в Еидс:Мсап(80), МеШап [С>1:СЬ].

Корреляция индекса Кетле с уровнем глюкозы натощак у взрослых носит прямой значимый характер (г3=0,22;р<0,001), аналогичная связь выявлена и с уровнем инсулина (г3=0,53; р<0,001).

Не выявлено связи инсулинорезистентности (ИР) с типом распределения подкожпо-жировой клетчатки в когорте подростков, в то время как связь относительного избытка массы тела с диагностированной инсулинорезистентностью была статистически значима (г3=0,34; р=0,03). Можно предположить, что инсулинорезистентность у подростков с ожирением может развиваться при любом типе распределения ПЖК.

Частота встречаемости инсулинорезистентности, в группе взрослых пациентов с абдоминальным типом значимо выше, чем с равномерным (дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса; р<0,0001), а ИР в группе с равномерным тип диагностируется значимо чаще, чем в группе с гинойдным (дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса; р<0,0001) (рис. 1).

абдоминальный равномерный есть ИР

пшойдный

Рис. 1 Частота встречаемости инсулинорезистентности в

зависимости от типа распределения подкожно-жировой клетчатки.

Однако последний тип нельзя считать абсолютно безопасным в отношении развития инсулинорезистентности.

Среди подростков клинически значимая разница средних величин индекса НОМА по отношению к контрольной группе и группе пациентов с ИМТ была выявлена при всех степенях ожирения (Н=11,2; р=0,01). Частота диагностики ИР у подростков с ожирением составила 44,2%. Частота встречаемости инсулинорезистентности у взрослых пациентов с лишним весом была сопоставима с частотой у подростков и составила 48,1%. Повышение индекса НОМА зарегистрировано в единичных случаях при избыточной массе тела (6,7%), у 52,2% больных с ожирением I степени, у 48,8% со II степенью и у 78,9% пациентов с III степенью ожирения. Зависимость между индексом Кетле и индексом ИР носит прямой

статистически значимый характер независимо от возраста (rs=Q,51; р<0,001).

Таким образом, как у взрослых, так и у подростков по мере увеличения веса растет частота нарушений углеводного обмена. Компенсаторные возможности детского организма позволяют длительное время удерживать уровень глюкозы в пределах нормы. У подростков, в отличие от взрослых, инсулшюрезисгеигаосгь может развиваться при любом типе распределения подкожно-жировой клетчатки.

Дислшшдемия

Анализ липидного спектра сыворотки крови показал, что для подростков с ожирением характерно увеличение уровня триглицеридов, ЛПНП и снижение уровня ЛПВП (коэффициент корреляции Спирмена с индексом Кетле rs =0,33; р=0,00002; rs =0,13; р=0,05 и rs =-0,29; р=0,00003 соответственно). Содержание ТГ в сыворотке крови увеличивается от 1,0 [0,9-1,1] ммоль/л в группе контроля; 1,4[1,0-1,9] ммоль/л в группе с ИМТ; 1,2[1,0-2,0] ммоль/л при ожирении I степени до 1,¿[1,3-1,7] ммоль/л при ожирении II и III степени. Увеличение уровня ЛПНП менее выражено. Снижение антиатерогенной фракции липопротейдов выявлено у 69,7% подростков исследуемой когорты с постепенным уменьшением от группы контроля (1,2 [1,1-1,5] ммоль/л) к группе с ожирением II и III степени (1,0 [0,9-1,2] ммоль/л).

В отличие от подростков, у взрослых диагностирована гиперхолестеринемия во всех группах наблюдения, включая контрольную. В то же время, содержание ТГ в сыворотке крови у взрослых пациентов с лишним весом значимо отличается от группы контроля. Так, повышение ТГ у больных III степенью ожирения выше, чем в группе контроля более, чем в 2 раза: 1,25[1,07-1,90] и 0,61 [0,46-0,75] ммоль/л соответственно (дисперсионный анализ Краскела- Уоллиса, р=0,001). Взаимосвязь уровня ТГ с индексом Кетле прямая, статистически значимая (rs=0,43; р<0,001). У пациентов с ИР уровень триглицеридов статистически значимо больше, чем у пациентов без ИР (таб.3).

По мере увеличения веса отмечено постепенное снижение ЛПВП: в группе контроля 1,86 [1,81-2,34] ммоль/л, при ИМТ 1,38 [1,26-1,63] ммоль/л, при ожирении I степени 1,27 [1,10-1,41] ммоль/л, при ожирении II степени 1,22 [1,06-1,49] ммоль/л и 1,12 [0,92-1,41] ммоль/л при III степени ожирения. Снижение антиатерогенной фракции более выражено у взрослых с диагностированной ИР (таб.3).

Таким образом, нарушение липидного спектра сыворотки крови у подростков и взрослых с ожирением характеризуется преимущественно увеличением уровня триглицеридов и снижением ЛПВП, которые являются основными компонентами метаболического синдрома. Данные изменения максимальны у пациентов с диагностированной инсулинорезистентностью и их частота увеличивается по мере прогрессирования ожирения.

Таблица 3

Оценка липидного спектра сыворотки крови взрослых пациентов в зависимости от наличия или отсутствия инсулинорезистентности.

Показатели НОМА <2,77 п=64 НОМА >2,77 п=51 СпирмснаК с индексом НОМА и- критерий по пер.ИР р-ур. Краснела -Уоллиса

ОХ ммоль/л 5,45 (1,08) 5,30 [4,74-6,091 5,55 (0,94) 5,56 [4,99- 0,10 -0,91 0,36

ТГ, ммоль/л 0,98(0,51) 0,88 Г0,64-1,171 1,63 (0,81) 1,38 Г 1,04- 0,58 -4,25 0,00001

ЛПНП, ммоль/л 3,40 (0,95) 3,23 Г2,73-3,911 3,42 (0,80) 3,46 [2,82-3,981 0,08 -0,26 0,8

ЛПВП, ммоль/л 1,49(0,49) 1,37 Г1,13-1,781 1,22 (0,29) 1,25 [0,95- -0,38 2,61 0,008

ИА. Ед 2,96(1,33) 2,74 [2,08-3,431 3,74(1,31) 3,33 [2,67-4,751 0,32 -2,89 0,003

Гиперурикемия

Гиперурикемия считается одним из самых ранних маркеров формирования метаболического синдрома и уже с детского возраста выступает фактором атеро - и диабетогенного риска и предшествует кардиоваскулярным осложнениям.

Гиперурикемия выявлена у 47,6% подростков с лишним весом в сочетании с АГ. Частота повышения мочевой кислоты (МК) увеличивается по мере увеличения веса (коэффициент частной корреляции с индексом Кетле ^=0,28; р=0,0001). Так, при ИМТ гиперурикемия выявлена у 35,3% , при ожирении I степени- 33,3%, при ожирении II степени-38,8%, а при ожирении III степени- 41,2%. Взаимосвязи уровня мочевой кислоты в сыворотке крови с индексом НОМА, описанные в литературе, не обнаружены, но отмечено отличие уровней МК в зависимости от типа распределения ПЖК. Наибольший уровень МК отмечен при равномерном распределении ПЖК: 384,5[321,3-480,0] мкмоль/л, несколько ниже при абдоминальном типе распределения- 361,7 [310,0-432,0] мкмоль/л, и самое низкое содержание при гинойдном типе-321,0 [269,0-399,2] мкмоль/л.

Гиперурикемия документирована у 25,7% взрослых больных с различной степенью увеличения веса. Повышение уровня мочевой кислоты превалировало у больных III степенью ожирения (40%), в то время как при ожирении I и II степени гиперурикемия зарегистрирована в 23,3% и 24,1% случаев соответственно (сопряженность уровня МК с индексом Кетле

г,=0,41; р<0,001). При ИМТ повышение мочевой кислоты встретилось в 2 раза реже (11,8%). У взрослых пациентов, в отличие от подростков, при наличии инсулинорезистентности уровень МК в сыворотке крови значимо выше, чем у больных с отсутствием ИР: 330,5[248,0-408,0] и 250,5 [225,0-324,3] мкмоль/л соответственно (критерий Манна Уитни; и =639,0; р=0,006). По типу ожирения наблюдаемые различия не являются статистически значимыми, но с тенденцией к повышению при висцеральном ожирении.

Таким образом, по мере увеличения веса происходит рост уровня мочевой кислоты, который сопряжен с типом распределения ПЖК у подростков и инсулинорезистентностью у взрослых.

Гормональный дисбаланс

Морфофункциональные особенности жировой ткани позволяют рассматривать ее как крупный, активно функционирующий орган, выполняющий существенную роль в поддержании гомеостаза организма [Белякова Н.А.,2003]. Исследование уровня гормонов проводили только в когорте взрослых больных. В ходе исследования выявили значимое увеличение уровня лептина у всех пациентов с лишним весом, причем, чем выше степень ожирения, тем больше уровень лептина (г, =0,46; р<0,0001). При ИМТ уровень гормона сытости в среднем в 2 раза превышает физиологическую норму - 26,8 [16,5-40,3] нг/мл, при ожирении I степени более чем в 3 раза- 39,9 [28,3-53,7] нг/мл, при II степени более чем в 445,8 [30,9-64,7] нг/мл, и при ожирении III степени средний уровень гормона повышается почти в 5 раз -51,9 [40,2-71,7] нг/мл.

При анализе взаимосвязи уровня лептина с параметрами структуры тела выявлена прямая статистически значимая корреляция с количеством жировой ткани (;у=0,38; р<0,0001); при этом содержание зависит от типа распределения подкожно-жировой клетчатки: наименьший средний уровень гормона сытости отмечен у лиц с гинойдным типом распределения -28,3[16,7-65,1] нг/мл, в то время как при абдоминальном типе и равномерном ожирении средний уровень гормона значительно выше: 37,1 [24,2-50,5] нг/мл и 40,1[26,6-55,7] нг/мл соответственно.

Интересным является факт зависимости уровня гормона сытости от давности ожирения: уровень гормона выше у пациентов с большим «стажем» заболевания (г„ =0,43; р<0,006). Можно сделать предположение о том, что высокие уровни лептина не препятствуют ожирению.

По данным проведенного исследования у пациентов с инсулинорезистинтностью уровень лептина статистически значимо больше, чем у пациентов без ИР: 50,3 [37,1-69,8] нг/мл и 29,9 [18,8-45,5] нг/мл соответственно (критерий Манна Уитни; и =875,5; р=0,00008; коэффициент корреляции с индексом НОМА г3 =0,46; р<0,0001). Таким образом, повышение уровня лептина характерно для всех пациентов с лишним весом, но более значимо повышение у лиц с висцеральным ожирением, большим

«стажем» заболевания и инсулинорезистентностью. Возможно, гиперлептинемию можно отнести к одному из компонентов метаболического синдрома.

Одним из существенных факторов ожирения является ослабление соматотропной функции гипофиза, так как оно способствует гликемическим сдвигам, ослаблению липолитического и контринсулярного эффекта. Обнаружено, что при увеличении степени ожирения прогрессивно уменьшается уровень соматотропного гормона (СТГ), причем степень снижения зависит от избытка массы тела (^=-0,34; р<0,05) и длительности заболевания. Так, уровень СТГ в группе контроля составил 0,9 [0,5-1,6] мМЕ/мл, при ИМТ- 1,2[0,1-1,5] мМЕ/мл, у пациентов с ожирением I степени -1,0 [0,1-1,3] мМЕ/мл, при ожирении II и III степени 0,1 [0,1-0,2] мМЕ/мл. При ожирении влияние возраста на уровень СТГ оказалось минимальным, больший вклад вносит степень и тип ожирения. Апостериорные межгрупповые различия отмечены между группой с равномерным и абдоминальным типом ожирения (Н=0,013; р=0,01). При абдоминальном типе уровень СТГ значимо ниже-0,43[0,36-0,48]мМЕ/л, в то время как при равномерном уровне распределения ПЖК-1,29 [0,66-1,92] мМЕ/л.

Не выявлено значимых различий уровня кортизола и АКТГ в сыворотке крови в исследуемой когорте и статистически значимой взаимосвязи с индексом Кетле, типом распределения подкожно-жировой клетчатки, параметрами структуры тела и уровнем лептина. Не обнаружено существенных различий и в уровне тиреойдных гормонов у пациентов с различной степенью избытка массы тела и группы контроля, что согласуются с результатами ряда исследователей [Зайчик А.Ш.,2008; Бородина О.В.,2004; Полубояринова И.В.,2008].

Таким образом, ожирение, как у взрослых, так и у подростков ассоциировано с нарушением углеводного и липидного обмена веществ и развитием гиперурикемии. Метаболический синдром по данным исследования диагностирован у 28,4% подростков и у 19,8% взрослых пациентов. Частота диагностики МС в когорте подростков выше в связи с тем, что в исследование включались больные с сочетанием лишнего веса и артериальной гипертензии, в то время как для взрослых факт наличия повышения артериального давления не являлся основополагающим для включения в исследование.

Кардноваскулярные аспекты ожирения

Для решения вопроса - прослеживается ли в анализируемой когорте подростков зависимость уровня АД от степени выраженности избытка массы тела всем подросткам было выполнено суточное мониторирование артериального давления (СМАД). По мере увеличения веса отмечается рост средних цифр систолического, среднего и пульсового АД. Согласно данным корреляционного анализа отмечается прямая значимая связь между индексом Кетле и САД^ (г9 =0,39;р<0,0001), ДАД^ (г, =0,26;р<0,0001) и средним

АДс^т (rs =0,44;р<0,0001). Полученные данные позволяют предположить, что метаболические изменения, естественно возникающие на фоне лишнего веса, естественным образом ведут к повышению АД. Степень увеличения артериального давления напрямую связана со степенью увеличения веса: каждый лишний кг увеличивает систолическое АД па 0,36 мм рт ст, диастолического АД на 0,1 мм рт ст.

По результатам исследования среди подростков с лишним весом феномен «гипертонии белого халата» (ГБХ) диагностирован в 26% случаев, лабильная форма АГ (ЛАГ) в 34%, а стабильная форма (СтАГ) в 40% случаев. По мере увеличения веса повышается частота встречаемости стабильной формы АГ. Так у подростков с ИМТ стабильная форма АГ диагностирована в 33% случаев, при ожирении I степени в 37%, при ожирении II степени в 40%, а при III степени ожирения в 76% случаев.

По данным литературы стабильные формы АГ значительно чаще регистрируются у пациентов с инсулинорезистентностью, данный факт подтвержден в нашем исследовании: у подростков с ИР в 11% случаев отмечается феномен «гипертонии белого халата, в 26% - лабильная форма АГ, а в 63% АГ носила стабильный характер.

Диагностировано повышение уровней триглицеридов при увеличении АД: при ГБХ -1,3±0,5 ммоль/л, при ЛАГ-1,6±0,6 ммоль/л, а при СтАГ -1,5±0,5 ммоль/л (р=0,0004). При анализе средних уровней МК в зависимости от уровня артериального давления отмечен статистически значимый рост по мере прогрессирования АГ: 348,2±95,0 мкмоль/л при «гипертонии белого халата», 363,9±74,0 мкмоль/л при лабильной АГ и 381,2±93,5 мкмоль/л при стабильной АГ. Выявлены статистически значимые взаимосвязи между уровнем МК и средними цифрами как систолического (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД) в течение суток (г5=0,29 и rs= 0,23 соответственно; р<0,05), а так же с нагрузкой давлением САД и ДАД (г =0,21 и ^=0,23 соответственно; р<0,05). Возможно, гиперурикемия является одним из связующих звеньев между повышением массы тела и развитием АГ в подростковом возрасте. Один из предполагаемых механизмов этой зависимости - повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Среди взрослых пациентов с лишним весом гипертоническая болезнь (ГБ) диагностирована более, чем у половины: в группе с избыточной массой тела ГБ отмечена у 33% пациентов, у больных с ожирением I степени -у 53%, при II степени ожирения у 57%, а при III степени- у 79%. Артериальная гипертензия статистически значимо взаимосвязана как с избытком жировой, так и безжировой массы (U =5367,0; р=0,0003 и U=5616,5; р<0,0001 соответственно) и чаще встречается при андройдном типе распределения ПЖК (66,7%).

По данным литературы одним из вариантов патогенеза рассматривается развитие объем - зависимой АГ, так как жировая ткань

увеличивает ОЦК. По данным нашего исследования каждый лишний кг массы тела увеличивает общее количество воды в организме на 290,0±Ю,0 мл, но в связи с тем, что жировая ткань прибавляет значительно меньший объем воды (60,0±2,0 мл на каждый лишний кг жировой ткани), чем безжировая (700,0±30,0 мл на каждый лишний кг безжировой ткани) гипертоническая болезнь у взрослых ассоциирована с развитием относительного обезвоживания (и =5632; р=0,002).

Анализ взаимосвязи инсулинорезистентности с наличием или отсутствием зарегистрированного диагноза гипертонической болезни у пациентов с лишним весом продемонстрировал, что при наличии ИР частота встречаемости гипертонической болезни выше- 65%,в то время как у пациентов с нормальной чувствительностью клеток к инсулину частота ГБ составила 38% (х"=9,89 р=0,019). При сопоставлении пациентов с АГ и нормальным уровнем АД выявлена тенденция к повышению мочевой кислоты сыворотки крови в первой группе сравнения: 290,0 [220,0-376,0] и 254,5[223,3-329,0] мкмоль/л соответственно, повышение уровня ТГ 0,89 [0,73-1,22] ммоль/л и 1,21 [0,8-1,66] ммоль/л соответственно (критерий Манна Уитни; и=495,0; р=0,028) и снижение уровня ЛПВП 1,38 [1,21-1,74] ммоль/л и 1,26 [1,04-1,48] ммоль/л соответственно (и=529,0; р=0,016).

В исследовании показано, что у пациентов с АГ содержание лептина выше, чем у нормотензивных лиц: 47,0 [34,3-66,4] нг/мл и 28,7[18,9-49,3] нг/мл соответственно (и=687,5; р=0,001). Гипертензивное действие лептина, прежде всего, связано с избыточной стимуляцией симпатического отдела периферическое отдела нервной системы.

Таким образом, развитие стабильной формы артериальной гипертензии на фоне ожирения сопряжено с развитием инсулинорезистентности, атерогенной дислипидемии и гиперурикемии независимо от возраста.

В подростковом возрасте на уровень АД выраженное влияние оказывают вегетативный дисбаланс и психоэмоциональный стресс, что находит свое отражение в нарушениях циркадного профиля преимущественно систолического АД. Чем больше вес, тем более выражены колебания систолического АД в течение суток, и эти колебания не уменьшаются в период сна. Так, вариабельность систолического АД в течение суток в группе контроля составила 11,8 [10,4-13,0] мм рт ст, у подростков с ИМТ -13,1[10,2-15,6] мм рт ст , при ожирении I степени 13,8 [12,0-15,3] мм рт ст, при ожирении II степени -14,7 [13,0-15,9] мм рт ст, а при ожирении III степени- 15,2 [13,5-15,8] мм рт ст. Результаты наших исследований согласуются с данными других авторов, подтверждающих наличие нарушения циркадного ритма АД по типу монотонного суточного профиля и ночной гипертензии. Такие нарушения суточного профиля зарегистрированы у 50% подростков с ожирением, ассоциированным с различными вариантами синдрома артериальной гипертензии.

Нарушение диркадного ритма, наряду с повышением скорости утреннего подъема АД рассматривается как пусковой механизм сердечно-сосудистых осложнений.

Изучение вегетативного гомеостаза у подростков с увеличением веса в сочетании с артериальной гипетензией методом кардиоиптервалографии показало его неоднородность с преобладанием парасимпатической активности вегетативной нервной системы (ВНС) в спокойном состоянии у подростков с нормальной чувствительностью к инсулину (75%). В то время как у больных с диагностированной инсулинорезистентностыо в 50% случаев отмечена симпатико - и гиперсимпатикотония. При минимальной физической нагрузке отмечается активация симпатического отдела ВНС. Гиперсимпатикотонический вариант функционирования сердечнососудистой системы при переходе в вертикальное положение был зарегистрирован у 42,9% подростков с лишним весом и, встречаемость данного типа увеличивалась по мере прогрессирования ожирения. Активацию симпатической нервной системы можно рассматривать как адаптивный ответ на переедание, направленный на стабилизацию массы тела.

Отмечена определенная роль катсхоламинов в развитии этих нарушений. По мере увеличения веса определяли увеличение уровня норадреналина в суточной моче. Так, в группе контроля уровень норадреналина составил 199,0 [135,6-410,0] нмоль/л, у подростков с ИМТ -217,7 [180,4-296,9] нмоль/л, при ожирении I степени 239,1 [151,9-454,5] нмоль/л, при ожирении II степени -245,6 [137,3-326,6] нмоль/л, а при ожирении III степени- 435,1 [176,4-485,5] нмоль/л. Известно, что норадреналин увеличивает метаболический термогенез, а это может отражаться на пищевом поведении, показывая несостоятельность центральных механизмов регуляции пищевого поведения при ожирении. Повышение уровня норадреналина у подростков с ожирением можно расценивать как адаптационную реакцию организма в ответ на избыточное накопление жировой ткани. Возможно, активация симпатического отдела ВНС представляет собой патофизиологический механизм, ведущий к развитию артериальной гипертензии, ассоциированной с ожирением.

При ожирении в сочетании с артериальной гипертензией у подростков происходит структурно-геометрическая перестройка миокарда левого желудочка (ЛЖ). Прежде всего, увеличивается толщина стенок ЛЖ: задняя стенка и межжелудочковая перегородка (таб.4).

Увеличение стенок ЛЖ формируется вначале как адаптивная реакция миокарда на нагрузку давлением и обеспечивает поддержание соответствия сократительной функции ЛЖ возросшей нагрузке [Devereux R.B.,1994; С Б. Шустов С Б.,2002]. С увеличением веса повышается частота встречаемости гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ): при ИМТ в 27,3% случаев, при ожирении I степени - в 33,3% (из них 7,7%тяжелаяГЛЖ),

при ожирении II степени - в 42% (из них 9,5% тяжелая ГЛЖ), а при ожирении III степени более половины подростков имели признаки ГЛЖ -69,2%.

Таблица 4

Средние цифры показателей ЭхоКГу подростков с артериальной

гипертензией в зависимости от степени веса я и в группе контроля.

Показатели ЭхоКГ Группа контроля п=22 ИМТ п=20 Ожирение I ст п=103 Ожирение II ст п=54 Ожирение III CT n=16

ЛП, мм 31,4(6,0) 31,0 Г27,0-33,01 30,1(4,0) 30,0 Г27,0-34,01 30,2(4,3) 30,0 Г28,0-33,01 31,0(4,4) 30,0 Г28,0-34,01 34,3(4,5) 34,0 Г32,0-39,01

кдр, мм 50,3(4,8) 51,0 [46,0-54,01 48,6(4,2) 48,0 [46,0-51,01 48,5(4,5) 48,0 [47,0-51,01 48,3(4,7) 48,0 [46,0-52,01 48,3(4,3) 50,0 [45,0-52,01

КСР, мм 30,6(4,7) 31,0 Г26,0-35,01 27,8(4,1) 27,0 [26,0-32,01 28,5(3,6) 29,0 [26,0-31,01 28,9(3,4) 29,0 [27,0-31,01 28,3(4,0) 28,0 Г25,0-ЗШ

ФВ, % 67,5(7,3) 65,0 [64,0-70,01 72,6(6,4) 72,0 [70,0-74,01 71,5(6,0) 71,0 [68,0-76,01 69,5(6,9) 71,0 Г65,0-74,01 71,3(6,3) 71,0 [65,0-74,01

МЖПм м 8,4(1,4) 8,8 [7,5-10,01 8,7(1,3) 8,8 [7,8-9,31 8,4(1,5) 8,3 [7,6-8,91 8,6(1,2) 8,8 [8,0-9,3] 8,7(0,8) 9,0 Г7,8-9,41

зслж, мм 8,1(1,4) 8,3 [7,0-9,01 7,9(1,4) 8Д [7,1-8,71 8,0(1,3) 8,0 Г7,1-8,81 8,5(1,2) 8,5 Г7,7-9,11 8,4(1,0) 8,8 Г7,9-9,01

ММЛЖ Г 142,2(44,4) 137,0 Г 109,0- 148,5(31,9) 145,0 Г 122,0- 145,6(32,4) 139,5 [124,0- 146,1(34,7) 154,0 Г120,0- 148,2(22,2) 155,0 Г136,0-

Индекс ММЛЖ Г/М2'7 33,1(10,4) 33,1 [30,6-34,61 33,2(6,2) 32,6 [27,5-39-71 35,0(6,8) 34,7 [30,6-38,71 35,6(8,1) 35,5 Г30.1-40,21 37,8(3,3) 37,3 Г36,3-40.11

ОПСС. дин/см/ сек"5 1257,8(274,4) 1328,5 [1162,5- 1ЛЛЛ Ol 1092,4(156,3) 1009,5 [978,6-1263,0] 1315,9(876,8) 13583 [1215,0- 1Й1Л 01 1308,5(338,6) 1207,2 [1037,31/1 ЛП 11 1295,5(389,1) 11893 [1032,9148« <1

МОК, л/мин 5,3(1,8) 5,3 Г4,5-5,81 6,9(0,8) 7 2 [6,3-7,51 5,4(1,5) 5,2 Г4,6-6,01 6,0(1,4) 5,9 [5,0-6,81 6,3(1,8) 6,0 [5,6-7,51 С

ОТС, ед 0,33(0,06) 0,32 Г0,29-0,371 0,34(0,06) 0,33 [0,31-0,391 0,34(0,07) 0,33 ГО,30-0,361 0,36(0,05) 0,35 [0,32-0,401 0,36(0,05) 0,35 Г0.32-0.371

Примечание: *-р-уровеНЬ Краскала-Уоллиса. Данные представлены в Biwe:Mean(SD), Median IQr-QJ.

Анализ индекса массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в зависимости от варианта АГ - существенных различий не обнаружил. По-видимому, избыток массы тела вносит больший вклад в развитие гипертрофии ЛЖ (таб.4).

Для артериальной гипертензии характерна перестройка геометрии левого желудочка, которую мы выявили у 33,5% подростков с лишним весом. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ больше характерна для «объем-зависимой» АГ, данный тип диагностирован у 18% пациентов. Он связан преимущественно с увеличением объема циркулирующей крови, который отмечается при ожирении и увеличении поваренной соли в рационе пациента. Концентрическое ремоделирование больше характерно для АГ, в генезе которой основную роль играют вазоспастические реакции, встретилось у 9,3% пациентов с лишним весом. На высокий риск сердечнососудистых катастроф указывает наличие концентрической гипертрофии ЛЖ, которая зарегистрирована у 4,4% подростков с ожирением.

Функционирование левого желудочка напрямую связано с геометрией левого предсердия (ЛП). Разница в средних значениях размеров ЛП выявлена между всеми группами наблюдения (таб.4).

Ведущая роль в гсмодинамичсском механизме повышения артериального давления принадлежит увеличению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). При анализе ОПСС в зависимости от варианта АГ достоверная разница выявлена между лабильной и стабильной формой АГ:1198,4±356,3 и 1399,б±362,4 дин/см/сек'5 При ожирении в сочетании с артериальной гипертензией несколько повышается объем циркулирующей крови, избыточный внутрисосудистый объем увеличивает венозный возврат к сердцу и соответственно преднагрузку, что приводит к увеличению сердечного выброса и ЧСС с рефлекторной вазодилатацией. Поэтому у подростков по мере увеличения степени ожирения отмечалось снижение ОПСС (критерий Краскела-Уоллиса, Н=9,8; р=0,04) (таб.4).

Осложнения АГ нетипичны для детского возраста, однако функциональные изменения в органах-мишенях начинаются уже на ранних этапах формирования заболевания. Проведен анализ маркеров эндотелиальной дисфункции. В ходе исследования выявлено прогрессивное увеличение фактора Виллебранда у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с лишним весом. Так, в группе контроля уровень фактора Виллебранда в сыворотке крови составил 81,0[67,0-122,0] %, у подростков с ИМТ- 89,0 [77,0-130,0]%, у пациентов с I степенью ожирения-100 [77,0-131,0]%, со II степенью-97,5[72,0-125,0]%, а при III степени ожирения 116,0 [85,0-139,0]%. Аналогичные изменения были

выявлены и по содержанию фибриногена в сыворотке крови: 2,8 [2,5-2,9] г/л у подростков с ИМТ- 3,2 [2,8-4,4] г/л, у пациентов с I степенью ожирения-2,9 [2,5-3,6]г/л, со II степеныо-3,6 [3,6-4,2] г/л, а при III степени ожирения 3,6 [3,2-4,1] г/л. Данный показатель так же является маркером дисфункции

эндотелия и в большей степени связан с наличием АГ. Еще одним вазоконстриктором, для которого признается роль в возникновении дисфункции эндотелия, является кортизол. Существенных различий между группами наблюдений и группой контроля мы не выявили, но средние цифры повышены практически у всех подростков. Интересные взаимосвязи обнаружены с индексом НОМА (г3 =0,43; р<0,05), при этом уровень

кортизола при инсулинорезистентности составил 1107,8±477,8 нмоль/л, в то время как при индексе НОМА менее 2,77 уровень кортизола почти 2 раза меньше -638,7±170,5 нмоль/л.

Динамика метаболического дисбаланса п артериального давления по данным 5-ти летнего проспективного наблюдения за подростками с ожирением в сочетании с артериальной гппертензией Большой интерес представляет проблема связи ожирения подросткового возраста с ожирением у тех же пациентов, ставших взрослыми. Обследовано 58 человек (37 юношей и 21 девушка) с ожирением через 5 лет после первичного обращения в отделение детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН с зарегистрированным повышением АД. После проведенного обследования родители и подростки получили исчерпывающую информацию о необходимости изменения традиций питания в семье и консультаций с психотерапевтом, прошли курс лечения по разработанной программе немедикаментозного лечения ожирения. Отмечена низкая отзывчивость родителей на полученные рекомендации, нежелание менять устоявшиеся стереотипы жизни. Наблюдение проводилось в декретированные сроки, согласно национальным рекомендациям. Через 5 лет в 12,1% случаев не отмечено существенного увеличения индекса Кетле (изменения в пределах 10%), более половины пациентов (55,2%) снизили вес, треть пациентов (32,7%) существенно прибавили в весе. Усугубление варианта АГ зарегистрировано у 32,8% молодых людей: переход из ГБХ в лабильную или стабильную форму АГ, переход из ЛАГ в группу со СтАГ, прогрессирование степени тяжести СтАГ- повышение индекса нагрузки давлением не менее, чем на 20% и/или появление поражения органов-мишеней. Переход в более легкую форму АГ отмечен у 44,8% пациентов и сохранение прежней клиники по АГ у 22,4% пациентов. По совокупности изменений молодые люди, обследованные в катамнезе, были условно разделены на 3 группы: 1-я группа - 32 (55,1%) пациента с явным клиническим улучшением (уменьшение индекса Кетле, не менее, чем на 10%, отсутствие ведущих компонентов метаболического синдрома); 2-я группа - 7 (12,1%) пациентов с увеличением массы тела пропорционально росту, незначительным изменением в уровне показателей - маркеров метаболического синдрома; 3-я группа — 19 (32,8%) пациентов с ухудшением в виде повышения индекса Кетле не менее, чем на 10% от исходного, развития метаболического синдрома.

Изменение средних цифр «офисного» АД и средних цифр по результатам СМАД свидетельствует о том, что при снижении веса отмечается снижение средних цифр систолического АД (таб.5).

Таблица 5

Динамика изменений параметров суточного мониторирования АД за сутки в зависимости от динамики веса и метаболического дисбаланса по

данным 5-ти летнего проспективного наблюдения.

Показатели СМАД Положительная дннамнка N=32 Без динамики N=6 Отрицательная дннамнка N=20

исход через 5 лет исход через 5 лет исход через 5 лет

САД с ммртст 126,2(11,1) 127,2 [118,0-132,7] 121,1(7,1) 120,0 [117,0-125,0] 117,8(10,1) 119,0 [107,5-121,0] 128,0(11,8) 129,0 [117,0-125,0] 123,1(11,9) 124,0 [115,0-131,0] 129,7(9,9) 128,0 [121,0-133,0]

ДАДс мм рт ст 71,4(6,1) 71Д [66,7-75,0] 65,1(5,3) 64,0 [59,0-71,0] 67,6(11,4) 65,0 [61,2-79,0] 69,3(2,6) 68,5 [67,5-71,0] 71,2(7,4) 70,0 [67,0-78,0] 70,7(10,8) 70,5 [69,0-73,0]

ЧССс УД./МИН 81,0(8,5) 83,5 [77,0-86,01 73,3(7,6) 74,0 [66,0-77,01 83,2(13,2) 78,5 [74,0-94,0] 75,0(11,0) 80,0 [62,0-83,01 82,8(12,9) 80,0 [73,0-92,01 74,3(9,7) 73,0 [67,0-84,0]

ИВ САД с % 43,5(27,5) 42,5 [20,6-70,0] 21,3(19,5) 16,0 [7,0-30,0] 21,6(20,2) 23,0 [3,8-27,5] 44,6(32,8) 48,3 [17,3-72,0] 35,4(26Д) 31,8 [16,0-13,0] 39,5(21,6) 35,5 [20,0-66,0]

ИВ АД % 21,5(16,9) 14,0 [7,3-33,0] 9,4(8,7) 5,0 [2,0-13,0] 16,6(9,5) 18,0 [7,1-18,8] 17,7(4,6) 19,4 [14,9-20,5] 24,7(21,1) 17,0 [10,0-36,0] 18,3(18,1) 13,0 [6,0-27,0]

В то время как при сохранении прежней степени ожирения или его усугублении отмечается рост САД, причем более значительный рост отмечается у пациентов с сохранением прежней степени ожирения (таб.5). При сохранении прежнего веса нагрузка давлением в среднем увеличилась почти в 2 раза днем и в 3 раза ночью. Средние цифры диастолического АД с возрастом снижаются у всех пациентов независимо от динамики массы тела. Вероятно, с окончанием пубертата уменьшается влияние симпатического отдела ВНС и происходит расширение сосудов микроциркуляторного русла. Это обстоятельство косвенно доказывает и снижение с возрастом средних цифр ЧСС независимо от группы наблюдения.

Динамика средних цифр АД находит свое отражение и в изменениях суточного профиля артериального давления. У молодых людей с уменьшением веса отмечается улучшение циркадного профиля систолического АД с преобладанием нормальной степени ночного снижения («dipper») САД -54,6%. При сохранении прежнего веса в большом проценте случаев (25%) циркадный профиль изменен в сторону неадекватного повышения САД и/или ДАД в период

сна («night-pikker»), что является значимым фактором риска возникновения цереброваскулярных катастроф в молодом возрасте. При увеличении веса 50% пациентов имеют недостаточное снижение САД почыо («поп-dipper»), что так же неблагоприятно влияет па поражение оргапов-мишепей. У молодых людей с уменьшением веса средние цифры индекса ММЛЖ значительно уменьшаются.

При исследовании отдельных биохимических компонентов метаболического синдрома значимой разницы между группами наблюдения не выявлено. С возрастом отмечается тенденция к снижению уровня мочевой кислоты при любой динамике веса. При увеличении массы тела зарегистрирован рост уровня триглицеридов в сыворотке крови с 1,6 [1,2-2,1] ммоль/л до 2,0[1,7-2,7] ммоль/л, что патогенетически связано с ожирением.

Таким образом, сохранение прежнего веса или его прогрессирование негативно сказывается не только на средних цифрах АД, но и на его циркадном профиле. Увеличение веса способствует прогрессированию гипертрофии миокарда левого желудочка. У лиц из группы со снижением веса отмечено значительное улучшение показателей суточного мониторирования АД со снижением средних цифр АД, улучшение циркадного профиля и уменьшение массы миокарда левого желудочка. Вероятно, гипертрофия миокарда левого желудочка в молодом возрасте носит обратимый характер.

Отсутствие единого варианта течения состояний, входящих в группу метаболического синдрома говорит о том, что, по-видимому, существуют определенные факторы риска, способствующие формированию полной формы МС у отдельно взятого индивидуума с эпизодами повышения АД и лишним весом в анамнезе. Проведен анализ факторов, которые вносят наиболее значимый вклад в формирование метаболического дисбаланса по данным 5-ти летнего проспективного наблюдения за подростками с ожирением в сочетании с артериальной гииертензией в анамнезе. Для идентификации группы пациентов с риском развитием метаболического синдрома применили метод пошаговой логистической регрессии.

В качестве зависимой переменной использовали признак положительной динамики (снижение веса не менее чем на 10% от исходного веса, снижение уровня АД, улучшение его циркадного профиля, нормализацию биохимических компонентов МС) и признак отрицательной динамики (развитие метаболического синдрома).

Таким образом, в 1-ю группу вошло 32 пациента с положительной динамикой (значение зависимой переменной = 1), а во 2-ю - 26 пациентов с отрицательной (значение зависимой переменной = 0).

В результате построения логистической модели (коэффициенты были оценены итерационным методом Розенброка) была определена разделяющая функция:

4,7-0,225-Среднег (Щ+ф<^0нееЩ-2^ТГ^,1Гтта-ЩШочееая кислота

где е - основание натурального логарифма, приблизительно равное 2,718.

Число р, получаемое по этой формуле можно интерпретировать как вероятность положительной динамики. За точку разделения было выбрано значение р=0,5. Если показатели р менее 0,5, вероятность развития метаболического синдрома более 50% и наоборот, если значения р более или равны 0,5 вероятность развития невелика и ожирение будет носить регрессирующий характер. Точка разделения 0,5. Чувствительность метода (по отношению к предсказанию отрицательной динамики) составила 33%, специфичность 84%. Модель является скорее специфичной, нежели чувствительной, что говорит о том, что модель не склонна к гипердиагностике отрицательной динамики.

Таким образом, наиболее значимыми факторами риска развития метаболического синдрома при ожирении являются повышение уровня систолического АД, триглицеридов, мочевой кислоты и снижение уровня глюкозы натощак в период пубератата, которое, по-видимому, свидетельствует о наличии компенсаторной гиперинсулинемии.

Изменение структуры тела взрослых пациентов при ожирешш в период снижения веса

С помощью импедансометрии провели исследование структуры тела взрослых пациентов (таб.б). По результатам анализа выявлено увеличение массы жировой и безжировой составляющей у пациентов с ожирением в соотношении 10:2 не зависимо от пола. Частью безжировой массы является активная клеточная масса (АКМ)- это общий вес клеток мышц, внутренних органов, нервной ткани и т.д., то есть все клетки, в которых происходят метаболические процессы. Отмечено снижение относительного количества АКМ по мере увеличения веса (рис.2).

На основании этого можно сделать предположение о снижении метаболической активности организма человека при ожирении. Уменьшение удельного веса метаболически активных тканей вызывает чувство постоянного голода, несмотря на большое количество энергетических запасов в организме. Вероятно, поэтому полные люди испытываю чувство голода в большей степени, чем лица нормостенической конституции.

| Активная клеточная масса, %: КУУ-Н(4;300) = 172.230175; р = 00.00001

группа контроля

ИМГ

Медиана 25%-75% Размах без выбр. о Выбросы * Крайние точки

2 степень

Рис.2 Относительное содержание активной клеточной массы в организме лиц с ожирением и в группе контроля.

Отмечено увеличение количества общей воды у взрослых пациентов с избыточной массой тела в среднем до 41,6±7,6 л (норма 27-32 л) и общей жидкости (вода, находящаяся в несвязанном состоянии) до 35,6±5,2 л (таб.6).

Тем не менее, по мере прогрсссирования ожирения отмечается выраженное снижение относительного количества несвязанной воды в организме (рис.3).

50%

30%

20%

| Общая жидкость, %: КУУ-Н(4;300) = 189,523387; р = 00,0000

группа контроля 1 степень 3 степень

ИМТ 2 степень

- Медиана | 25%-75% " Размах без выбр. Выбросы Крайние точки

Рис.З Относительное содержание общей жидкости в организме пациентов с ожирением различной степени выраженности и группе контроля.

Таблица б

Анализ состава тела пациентов с различной степенью избытка веса и группы контроля_

Показатели состава тела Статистнчес кие параметры Группа контроля п=37 имт п=75 I степень ожирения п=111 П степень ожирения п=82 Ш степень ожирения п=63 Р

Жировая масса, кг Мсап МесИап [01-03] 17 (3,8) 17,1 [14,1-19,1] 26,8 (5,8) 26,3 [23,2-29,7] 33,7 (5,8) 34,0 [30,3-37,3] 40,5 (7,7) 41,5 [35,2-46] 55,8(11,8) 53,6 [48,8-59,2] <0,001

Безжировая масса, кг Меап (ББ) МесНап [<51-03] 47,5 (4,9) 47,3 [44,7-50,6] 50,7 (4,5) 50,2 [48,0-52,2] 55,3(8,1) 54,8 [51,3-57,9] 59,1 (7,3) 58,2 [54,0-62,2] 68,4 (12,1) 66,5 [59,5-75,6] <0,001

Общая вода, л Меап (ББ) МесНап [01-03] 34,7 (3,9) 34,7 [33,5-37] 37,2 (3,4) 37,0 [35,1-38,8] 40,4 (6,9) 40,5 [37,6-42,7] 43,5 (5,2) 42,7 [40,6-46,1] 50,6 (8,0) 48,4 [44,0-56,2] <0,001

Общая ЖИДКОСТЬ, л Меап (БО) МесИап [01-03] 31,2(3,4) 31,5 [29,2-33,2] 32,3 (2,8) 32,1 [30,6-34,1] 34,9(4,1) 34,8 [31,7-36,8] 37,4(4,3) 37,0 [35,2-39] 42 (4,7) 41,3 [38,4-45] <0,001

Внутриклеточная жидкость, л Меап (вЦ) МесИап 20,7 (2,4) 20,8 [19,7-22,2] 21,9(3,0) 21,5 [20,5-23,] 23,9 (4,2) 23,3 [21,7-25,3] 25 (2,4) 24,5 [23,5-26] 28,2 (3,2) 27,4 [26,0-29,3] <0,001

Внеклеточная жидкость, л Меап (ЗБ) МссПап [01-03] 10,9 (2,1) 10,7 [9,6-11,2] 10,7(1,5) 10,7 [9,9-11,4] 12 (3,9) 11,5 [10,3-12,9] 12,9 (3,4) 12,1 [11,4-13,5] 13,9 (2,1) 13,7 [12,4-15,5] <0,001

Активная клеточная масса, кг Меап (вБ) МесИап [01-03] 31 (3,4) 31,1 [29,6-32,5] 33,3 (3,3) 32,8 [31,0-34,7] 36,8 (4,2) 36,5 [34,3-38,5] 39,5 (4,0) 38,8 [37,0-40,9] 46,3 (6,8) 45,4 [42,1-49,4] <0,001

Сухая клеточная масса, кг Меап (вО) МесИап го 1-031 8,0 (0,9) 8,0 [7,6-8,6] 8,5 (0,9) 8,4 [8,0-8,81 9,4 (1,1) 9,3 [8,8-9,9] 10,1 (1,0) 9,9 [9,5-10,5] 11,7 (1,8) 11,4 [10,5-12,61 <0,001

В жировой ткани содержится значительно меньше воды, чем в мышцах, что обуславливает развитие относительного обезвоживания у лиц с крайними степенями ожирения. Каждый лишний кг безжировой массы добавляет 700,0±30,0 мл к общей воде. Существенно меньше воды приходится на каждый лишний кг жировой ткани - +60,0±2,0 мл к общей воде (стандартизованный коэф. 0,098).

Таким образом, при ожирении мы говорим о формировании дисгидрии, увеличения массовой доли как жировой, так и безжировой ткани и снижении относительного количества активной клеточной массы.

На фоне проводимого лечения первые 2 недели происходит снижение веса (2% исходной массы тела за 2 недели) , 40% которого приходится на жировую ткань, а 60% уменьшается за счет снижения безжировой массы. Резкое падение веса в первые дни программы объясняется активным выведением из организма жидкости и использованием в это время гликогена печени. После частичного использования углеводных запасов интенсивность потери веса значительно уменьшается, организм начинает расходовать легкодоступные белки скелетных мышц. Происходит снижение относительного количества активной клеточной массы, которая отвечает за все метаболические процессы в организме человека с 41,0% до 40,3%.

За первый месяц лечения в среднем отметили снижение веса на 9%, причем из них 3,8% за счет жировой ткани. С третьей недели лечения происходит активная потеря безжировой массы, темпы выведение воды значительно уменьшаются. Восстановление активной клеточной массы происходит в среднем через месяц от начала терапии, при условии обязательного включения животного белка в рацион в дозе не менее 1-1,5 г/кг. Через 2-3 месяца редукционного питания наступает переломная фаза, которая может длиться до нескольких месяцев. Эта фаза характеризуется перестройкой механизмов регуляции жировой ткани. Данный этап самый сложный для пациента - возвращается голод, тормозится снижение веса, замедляется основной обмен веществ. Темпы снижения веса резко падают. Так проявляется защитная реакция организма, направленная на сохранение запасов энергии. Однако в этот период потеря веса идет за счет редукции жировой ткани. Отмечается прирост безжировой массы, что обусловлено нормализацией рациона питания и правильным соотношение нутриентов, несмотря на ограничение калорийности питания.

Одним из важных моментов для подбора терапии является изучение водных секторов в процессе снижения веса. Первые 2 недели характеризуются резким снижением относительного количества общей воды с 43,3% до 42,5%, потеря веса происходит за счет потери жидкости. В дальнейшем относительное количество общей воды неуклонно растет, достигая 45% через 1 месяц терапии и 49% через год. Это обусловлено тем, что конечными продуктами распада триглицеридов жировой ткани являются углекислый газ и

вода. Структура жировой ткани при объективном осмотре становится мягкой, с пастозностью подкожно-жировой ткани. Это обусловлено как повышением образования эндогенной воды в ходе катаболизма, так и дисбалансом электролитов в клетках и межклеточном пространстве и комплексным влиянием нарушенной гормональной секреции.

При снижении веса в организме запускается каскад биохимических реакций, связанных с разрушением жировой ткани и выхода в кровь огромного количества токсических веществ. За счет этого отмечается перераспределение жидкой части из внутриклеточного в интерстициалыюе пространство в первый месяц снижения веса. Можно предположить, что этот показатель отражает начало апоптоза жировых клеток. Несмотря на значительное повышение относительного содержания воды соотношение внутри- и внеклеточной жидкости приходит к исходным величинам уже к 3-му месяцу терапии. Через 6 месяцев наступает переломная фаза, темпы снижения веса резко замедляются, отмечено нежелание пациентов проходить контрольное обследование в этот период.

Интересные данные получены при анализе изменения структуры тела через 1 год терапии. На каждый сброшенный килограмм жировой ткани приходится 0,75 кг уменьшения безжировой массы и 0,25 л общей воды. Таким образом, снижение веса происходит за счет уменьшения жировой, безжировой массы и общей воды в соотношении 1:3/4:1/4. За год наиболее типично снижение веса от 8,7 до 18,6% от исходного уровня. Уменьшение веса статистически значимо коррелирует с индексом Кетле - каждая единица индекса Кетле соответствует увеличению среднего количества сброшенных кг на 0,93.

По результатам лечения 50% больных снизили вес не менее, чем на 10% от исходного и 20% достигли идеального веса. При наличии инсулинорезистентности, атерогенных изменений липидного профиля сыворотки крови, гиперурикемии и гиперлептинемии (повышение более, чем в 4 раза) снижение веса менее эффективно. Не выявлено взаимосвязей между параметрами структуры тела и успешностью в достижении результата. Таким образом, можно сделать вывод о том, что пациенты с метаболическим синдромом и высоким уровнем лептина требуют дополнительного присоединения патогенетической терапии.

По данным исследования пациенты с ожирением способны выполнять рекомендации по ограничению коридора калорийности в диапазоне от 3 до 6 месяцев. Критическими периодами являются 3, 6-7 месяц терапии. Среди причин срыва на первый план выходит лень (22% случаев) и «внешние» обстоятельства: праздники (10%), отпуск (7%), усталость (5%), стресс (11%) и болезнь(6%). По результатам проведенного анализа испытуемые, которые перестали соблюдать рекомендации, к концу первого года в среднем прибавили 3 [1 -6] кг (3,4% от достигнутой массы тела),

что по сравнению со средним снижением веса (12 кг) тем не менее оказывает положительный эффект на состояние здоровья. Увеличение массы тела выше у пациентов с большим процентным содержанием жировой ткани (г, =0,30; р< 0,05). Причина восстановления массы тела у тучных больных может быть объяснена в рамках липопротеинлипазной гипотезы: при ожирении повышается активность фермента липопротеинлипазы, который высвобождает свободные жирные кислоты из липопротеинов сыворотки крови. Активность этого фермента при снижении веса не уменьшается [Ткаченко Б.И.,2005].

Как один из вариантов поддержки была разработана методика дистанционного сопровождения пациентов в рамках 1Т-проекта. Создан информационный ресурс на сайте www.fatnet.ru. По результатам годовой динамики пациенты, получавшие дополнительно дистанционное сопровождение в процессе снижения веса, статистически чаще добивались желаемого результата (81,2%), чем пациенты не участвовавшие в 1Т- проекте (р<0,05).

Таким образом, ожирение можно отнести к хроническим заболеваниям с полиорганными поражениями и частыми рецидивами. Рассматривая метаболический синдром с точки зрения концепции непрерывности развития всех хронических заболеваний, от нормы до хронической патологии и осложнений через стадии функциональных отклонений и пограничных состояний необходимо учитывать, что для развития полной стадийности заболевания необходимо определенное время. Поэтому клиническая картина в большей степени зависит от «стажа» заболевания, чем от его степени. Концепция непрерывности развития артериальной гипертензии и метаболического синдрома отражена на схеме (рис.4).

Как мы видим, ожирение и артериальная гипертензия имеют массу точек соприкосновения уже на стадии риска развития заболеваний. Они неразрывно связаны между собой и наиболее целесообразно рассматривать данные патологии в единой концепции. Диагностику компонентов метаболического синдрома и лечебно-профилактические мероприятия актуально проводить в детском и подростковом возрасте, когда происходит формирование всех основных органов и систем, становление пищевых пристрастий и приверженность к определенному образу жизни, а заболевания носят функциональный характер, без грубой органической патологии. Основные рекомендации для пациентов с лишним весом и ассоциированных с ним заболеваниями должны быть направлены на изменение образа жизни, в том числе и питания. Лечение пациентов необходимо начинать как можно раньше, до того как сформируются основные привычки питания и образа жизни.

Схема развития кардиометаболических нарушений при увеличении массы тела (рис.4).

Инвалидность

Компенсация или утрата функции

Хроническая патология

Пограничное состояние

Функциональное отклонение

Вариант нормы

Норма J

Осложнения поражений ССС

ГБХ, синдром вегетативных дисфункций

«Ситуационное»

I ^

Нормальное АД

выводы

1. Особенностями углеводного обмена у подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией являются повышение уровня иммунореактивного инсулина у 53,1% пациентов при сохранении нормальных значений глюкозы сыворотки крови и формирование инсулинорезистентности у 48,1%. Нарушения углеводного обмена у взрослых пациентов с ожирением характеризуются повышением уровня иммунореактивного инсулина в 22,2% случаев, развитием гипергликемии у 12,4% пациентов и формированием инсулинорезистентности у 44,2%. Инсулинорезистентность у подростков возникает при любом типе распределения подкожно-жировой клетчатки на фоне ожирения, в отличие от взрослых, когда инсулинорезистентность ассоциируется с абдоминальным типом ожирения.

2. Ожирение у подростков с артериальной гипертензией характеризуется атерогенными изменениями липидного спектра сыворотки крови, которые максимально выражены при II и III степени ожирения и взаимосвязаны с инсулинорезистентностью, аналогичные изменения отмечены и у взрослых пациентов с ожирением. Гиперурикемия диагностирована у подростков в 47,6 % случаев и ассоциируется со стабильной артериальной гипертензией и II-III степенью ожирения, а у взрослых пациентов с лишним весом гиперурикемия встречается у 25,7% и взаимосвязана с инсулинорезистентностью.

3. Для взрослых пациентов с ожирением характерно повышение уровня лептина и снижение уровня соматотропного гормона и эти изменения максимально выражены у больных с абдоминальным типом ожирения и инсулинорезистентностью. Достоверных изменений уровня тиреоидных гормонов, кортизола и АКТГ не выявлено.

4. По результатам суточного мониторирования артериального давления у подростков с повышением артериального давления на фоне избыточной массы тела или ожирения выявлено 3 варианта артериальной гипертензии: феномен «гипертонии белого халата» (26%), лабильная форма артериальной гипертензии (34%) и стабильная форма (40%). Частота диагностики стабильной артериальной гипертензии у подростков растет пропорционально степени увеличения массы тела (при избыточной массе тела -33%, при ожирении I степени-37%, при ожирении II степени-40%, а при III степени-76%). Каждый лишний кг массы тела у подростков приводит к увеличению систолического артериального давления на 0,36 мм рт ст, а диастолического-на 0,10 мм рт ст.

5. Для подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией в 50% случаев характерно нарушение циркадного профиля артериального давления- отсутствие адекватного ночного снижения систолического артериального давления в период сна (по типу «поп-dipper» и «night-piker») и повышение вариабельности преимущественно

систолического артериального давления и пульса в течение суток.

6. Для подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией характерна структурно-функциональная перестройка сердца и сосудов в виде дилатации полости левого предсердия, спижениея общего периферического сопротивления сосудов, гипертрофии миокарда левого желудочка (37,8%), ремоделирования сердца по типу эксцентрической гипертрофии (18%), и повышение биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции, выраженность которых коррелирует со степенью ожирения и инсулинорезистентностью.

7. Характер нарушений вегетативного дисбаланса у подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией зависит от наличия инсулинорезистентности: для подростков с нормальной чувствительностью клеток к инсулину характерно преобладание ваготонических влияний (по данным кардиоинтервалографии, нарушения циркадного профиля артериального давления по типу «over-dipper» по данным суточного мониторирования артериального давления) в сочетании с нормальной или гиперсимпатикотонической реактивностью; для подростков с инсулинорезистентностью характерно сочетание исходной симпатико- или гиперсимпагикотонии с гиперсимпатикотонической реактивностью, максимальным повышением уровнем катехоламинов мочи и кортизола сыворотки крови.

8. По данным проспективного 5-ти летнего наблюдения за подростками с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией на фоне немедикаментозных методов лечения в 55,2% случаев отмечается положительная динамика со снижением веса, артериального давления и нормализацией метаболического профиля. Метаболический синдром развивается у 44,8% пациентов. Факторами риска развития метаболического синдрома в молодом возрасте является повышение преимущественно систолического артериального давления, триглицеридов, мочевой кислоты в сыворотке крови и низкие уровни тощаковой глюкозы в период пубертата.

9. Артериальная гипертензия у взрослых пациентов с ожирением связана с увеличением жировой и безжировой массы и развитием относительного обезвоживания. Гипертоническая болезнь чаще диагностируется у пациентов с абдоминальным типом распределения подкожно-жировой клетчатки (66,7%) и инсулинорезистентностью (64,9%) и взаимосвязана с атерогенной дислипидемией, повышением уровня лептина и мочевой кислоты.

10. Развитие ожирения у взрослых происходит за счет увеличения массы жировых и безжировых тканей в отношении 10:2, сопровождается снижением относительной массы метаболически активных тканей, развитием дисгидрии с увеличением общего количества воды в организме на 290,0±10,0 мл на каждый лишний кг веса. На фоне лечения первые две недели происходит снижение веса преимущественно за счет уменьшения

безжировой ткани и выведения жидкости из организма, редукция жировой ткани начинается не ранее 3 недели терапии и сопровождается перераспределением жидкости из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Через 12 месяцев терапии происходит восстановление относительного количества активной клеточной массы и увеличение относительного количества воды в организме.

11. Разработана программа немедикаментозной коррекции массы тела, включающая составление индивидуального плана питания, определение уровня физической нагрузки, проведение групповой и индивидуальной психотерапии. Эффективность немедикаментозной коррекции массы тела у взрослых пациентов составляет 70% , из них у 50% имеется снижение веса не менее, чем на 10% от исходного, а у 20% нормализация массы тела. Среднее снижение веса составило 13,8% от исходного. С целью повышения преемственности пациентов к выполнению рекомендаций создан информационный ресурс. Метаболический синдром и выраженная гиперлептинемия снижают шансы успешного снижения веса на фоне немедикаментозного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем подросткам с ожирением независимо от типа распределения подкожно-жировой клетчатки необходимо исследование липидного спектра сыворотки крови, мочевой кислоты, определение индекса инсулинорезистентности и исключение артериальной гипертензии.

2. С целью ранней диагностики кардиоваскулярных нарушений у подростков с ожирением необходимо проводить эхокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, исследование показателей активности вегетативной нервной системы и биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции.

3. В группу высокого риска развития метаболического синдрома должны быть включены больные ожирением с повышением преимущественно систолического артериального давления, гипертриглицеридемией, гиперурикемией и снижением уровня тощаковой глюкозы в период пубертата.

4. Определение уровня лептина и соматотропного гормона у взрослых пациентов с ожирением позволяют улучшить диагностику инсулинорезистентности.

5. Немедикаментозные методы лечения, включающие изменение образа жизни и питания, психокоррекцию должны быть основополагающими в лечении, как подростков, так и взрослых пациентов с ожирением, так как они обладают высокой эффективностью.

6. Основные рекомендации по немедикаментозному лечению ожирения включают в себя: обучение пациентов различать чувства голода, аппетита и жажды; интервал между приемами пищи не должен превышать 4 часов,

порциями не более 250мл; допустимо снижение калорийности питания до 50% от основного обмена с добавлением калорий на физическую нагрузку; снижение калорийности проводить за счет уменьшения жиров до 30% суточной калорийности; дополнительно не менее 1 чайной ложки нерафинированных масел в первую половину дня; белок в расчете 1-1,5г/кг фактического веса; ограничение легкоусваиваемых углеводов, алкогольных, газированных напитков, «fast-food»; увеличение количества воды в рационе до 20-25 мл/кг веса; проводить коррекцию микробиоты пищеварительного тракта; разрешена дозированная физическая нагрузка.

7. Проведение краткосрочных редукционных диет недопустимо, так они вызывают снижение веса за счет выведения жидкости и уменьшения массы безжировых тканей, сопровождаются снижением массовой доли метаболически активных тканей с последующим развитием гиперфагии и набором веса.

8. Для определения тактики, сроков терапии и контроля за выполнением рекомендаций всем пациентам с увеличением веса необходимо проводить исследование структуры тела перед началом терапии, через 2 недели, 1, 3,6 и 12 месяцев лечения.

9. Пациентам с диагностированной инсулинорезистентностью и повышением уровня лептина более чем в 4 раза требуется присоединение патогенетической терапии.

10. Для повышения преемственности выполнения рекомендаций пациентами могут быть использованы проекты по on-line сопровождению.

Сппсок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трушкина, И.В. Вегетативный гомеостаз при артериальной гипертензии у подростков [Текст] / И.В.Трушкина, И.В. Плотникова // Сборник научных трудов по итогам III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых - педиатров «Здоровье детей -наше будущее. - Томск, -2003.-С. 120-122

2. Желтоногова, Н.М. Особенности липидного спектра сыворотки крови у подростков с синдромом артериальной гипертензии [Текст] / Н.М. Желтоногова, И.В. Плотникова, И.В. Трушкина // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». - Томск, 2004. - С. 386-387.

3. Сафронов, А.Д. Суточное мониторирование артериального давления как метод диагностики синдрома вегетативной дисфункции [Текст] / А.Д. Сафронов, И.В. Трушкина, И.В. Плотникова // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. - приложение. - С. - С.76.

4. Уровень фактора Виллебранда у детей и подростков с повышенным артериальным давлением [Текст] / Т.Е.Суслова, И.В.Плотникова, И.В. Трушкина, Г.П. Филиппов // Материалы Всероссийского конгресса «Детская

5. Регистр артериальной гипертензии у детей и подростков Томска [Текст] / И.В. Плотникова, И.А. Ковалев, В.В. Безляк, Трушкина и др. // Профилактика заболеваний н укрепление здоровья. -2005.-N® 4.-С.38-40.

6. Суточный ритм и вариабельность артериального давления у подростков с синдромом артериальной гипертензии [Текст] /И.В.Плотникова, И.А. Ковалев, И.В. Трушкина, Г.П. Филиппов // Педиатрия. -2005. - № 2. - С. 20-23.

7. Прогнозирование течения артериальной гипертензии в подростковом периоде [Текст] / Г.П. Филиппов, И.В.Трушкина, И.В. Плотникова, В.В. Безляк // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - Т. 20. - № 4. - С. 8-12.

8. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией в зависимости от изменения суточного профиля артериального давления [Текст] / Плотникова И.В., А.А. Соколов, И.А. Ковалев, Трушкина и др.// Сибирский медицинский журнал. -2005.-Т. 20.-№. 4.-С. 17-21.

9. Endotelial dysfunction in teenagers having arterial hypertension [Текст]/ I.Trushkina, I.Plotnikova, I.Kovalev et al.//Abstract book International Congress «Hypertension - from Korotkov to present day». - S-Petersburg, 2005. - P. 109.

10. Фактор Виллебранда - верифицированный маркер эндотелиальной дисфункции у подростков с артериальной гипертензии [Текст] / И.В. Плотникова, И.В. Трушкина, И.А.Ковалев и др. // Материалы I съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2005. - С. 17.

11. Плотникова, И.В. Маркеры метаболического синдрома при артериальной гипертензии у подростков [Текст] / И.В. Трушкина, И.В.Плотникова, Г.П. Филиппов // Материалы IV Всероссийского семинара памяти профессора Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте». - Томск, 2005. - Сибирский медицинский журнал. - 2005. - Т. 20. №3. - С. 97-98.

12. Трушкина, И.В. Гиперурикемия у подростков с повышенным артериальным давлением [Текст] / И.В.Трушкина, И.В.Плотникова, Г.П. Филиппов // Материалы IV Всероссийского семинара памяти профессора Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте». - Томск, 2005, Сибирский медицинский журнал. 2005. - Т. 20. №3.- С.102-103.

13. Активность симпатоадреналовой системы при артериальной гипертензии у подростков / И.В.Трушкина, И.В.Плотникова, Г.П. Филиппов, А.Д.Сафронов [Текст] // Материалы IV Всероссийского семинара памяти профессора Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте». -Томск, 2005, Сибирский медицинский журнал. 2005. - Т. 20. - №3. - С. 103.

14. Трушкина, И.В. Арифон в лечении артериальной гипертензии у подростков [Текст] / И.В.Трушкина // Материалы IV Всероссийского семинара памяти профессора Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте». - Томск, 2005, Сибирский медицинский журнал. 2005. -Т. 20. №3,- С. 104.

15. Поражение органов-мишеней при эссенциальной АГ у подростков [Текст] / И.В. Плотникова, H.A. Ковалев, В.Ю.Усов, И.В. Трушкина и др. // Сборник тезисов V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2006. - С. 88-89.

16. рогнозирование развития артериальной гипертензии у подростков с вегетативной дисфункцией [Текст] / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, В.В.Безляк, Г.П. Филиппов // Сборник тезисов V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2006. - С.91.

17. Trushkina, I. Endothelial dysfunction in teenagers having arterial hypcrtension/I. Trushkina,I.Plotnikova [Текст] // Abstract boor sixteenth European Meeting on Hypertension. - Madrid, 2006. - P. 311.

18. Трушкина, И.В. Модель прогноза развития эссенциальной артериальной гипертензии у подростков [Текст] / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П. Филиппов // Кардиология СНГ - 2006. - Том 4, №1- С.218.

19. Трушкина, И.В. Циркадный профиль артериального давления у подростков с первичной артериальной гипертензией [Текст] /И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П. Филиппов // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Неинвазивная элсктрокардиология в клинической медицине». -Москва, 2007. - С. 85.

20. Трушкина, И.В. Нарушение липидного спектра в подростковом возрасте при артериальной гипертензии [Текст] / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, Н.М. Желтоногова, Г.П. Филиппов // Материалы Всероссийского конгресса «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». - Москва, 2007.-С. 102-103.

21. Трушкина, И.В. Циркадный профиль артериального давления у подростков по данным СМАД [Текст] /И.В.Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П. Филиппов Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». - Москва, 2007.-С. 137.

22. Hyperuricaemia in adolescents having increased arterial pressure [Текст] /1. Trushkina, I. Plotnikova, G. Filippov et al.//Abstract boor seventieth European Meeting on Hypertension. - Milan, 2007. - P. 222.

23. Маркеры метаболического синдрома у подростков с артериальной гипертензией [Текст] / И.В.Плотникова, Т.Е. Суслова, Н.М. Желтоногова, И.В. Трушкина и др. // Педиатрия. - 2007. - Т. 86. - № 3. - С. 39-43.

24. Гипертрофия левого желудочка и особенности его ремоделирования у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией [Текст] / И.В. Плотникова, И.В. Трушкина, И.А. Ковалев и др. // Сборник тезисов XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2007. - С. 170-171.

25. Нарушение липидного спектра как фактор риска атерогенеза у подростков [Текст] / И.В.Плотникова, И.В. Трушкина, Н.М. Желтоногова и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - Т.55, № 3. - С. - 111

26. Трушкина, И.В. Способ определения вероятности формирования артериальной гипертензии у подростков [Текст] / И.В.Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П. Филиппов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 3 (55).- С.-118-119.

27. Нарушение липидного спектра в подростковом возрасте при артериальной гипертензии [Текст] / И.В. Плотникова, И.В. Трушкина, Н.М. Желтоногова и др. // Сборник тезисов Второго съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». - Москва. - 2007. - С.102-103.

28. Трушкина, И.В. Циркадный профиль артериального давления у подростков с первичной артериальной гипертензией [Текст] / И.В.Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П. Филиппов // Сборник тезисов Второго съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». - Москва. - 2007. - С. 137.

29. Metabolic profile of adolescents with essential arterial hypertension [Текст] / I.Plotnikova,I. Trushkina,T. Suslova et al. // Program Abstracts International lerMedizinischerKongressEuromedica . - Hannover 2008. - P. 74.

30. Trushkina, I. Lipid abnormalities in young people with increased blood pressure [Текст] / I.Trushkina, I.Plotnikova,G.Filippov// Program Abstracts International 1er Medizinischer Kongress Euromedica . - Hannover 2008. - P. 8889.

31. Состояние центральной и периферической гемодинамики при эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте [Текст] / И.В. Плотникова, А.А. Соколов, И.А. Ковалев, И.В. Трушкина и др.// Вопросы современной педиатрии. - 2008. Т.7. - №3. - С. 33-37.

32. Трушкина, И.В. Нарушение липидного спектра и повышение артериального давления у подростков с избыточной массой тела [Текст] / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П. Филиппов // Сборник тезисов V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». - Москва, 2008. -С. 56-57.

33. Trushkina, I. Predictions of development essential arterial hypertension in adolescents having labile form arterial hypertension [Текст] / I.Trushkina, I.Plotnikova // Abstract book 18th Scientific Meeting European Society of Hypertension. - Berlin, 2008.-P. 143

34. Plotnikova, I. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in hypertensive adolescents [Текст] / I.Plotnikova,I. Trushkina// Abstract book 18th Scientific Meeting European Society of Hypertension. - Berlin, 2008. - P. 407-408.

35. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков г. Томска [Текст] / И.В.Плотникова, И.А. Ковалев, И.В. Трушкина, Г.П.Филиппов // Сборник тезисов Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» -Новосибирск. - 2008. - С. 165.

36. Трушкина, И.В. Суточное мониторирование артериального давления в практике педиатра [Текст] / И.В.Трушкина, И.В. Плотникова, Г.П.Филиппов //Сборник тезисов VI Международного симпозиума «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия»-Сапкт-Петербург, 2008. - С. 135.

37. Тактика ведения и лечения детей и подростков с метаболическим синдромом [Текст] / М.Ю Щербакова, Ю.И.Ровда, С.Е.Лебедькова, И.В. Трушкина // Сборник тезисов V Всероссийского Конгресс «Детская кардиология 2008». - Москва, 2008. - С.32.

38. Трушкина, И.В. Поражение органов-мишеней при AT у детей и подростков [Текст] / И.В. Трушкина // Сборник тезисов «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности», Иваново, 2008. - С. 102.

39. Metabolie syndrome of adolescents [Текст] / I.Trushkina,E.Goryacheva,I. Leonteva at al. // Abstracts 19th Scientific Meeting European Society of Hypertension, Milan, 2009. -P.413.

40. Динамика изменений суточного профиля артериального давления на фоне немедикаментозной терапии у подростков [Текст] / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, Е.Г. Горячева и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8(6). - приложение 1.- С.0905-0906.

41. Обменные нарушения в формировании эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте [Текст] / Плотникова И.В., Чурилова В.О., Трушкина И.В. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009. - № 8(6). - приложение 1. - С. 0700-0701.

42. Структура артериальной гипертензии среди подростков с избыточной массой тела и ожирением [Текст] / Горячева Е.Г., Ковалев И.А., Плотникова И.В., Трушкина И.В. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. -том24. -№1. - С. 51.

43. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления у подростков при эссенциальной артериальной гипертензии [Текст] / И.В.Плотникова, В.В. Безляк, И.В.Трушкина и др. // Педиатрия. -2010. -Том.89. -№3. - С. 45-51.

44. Трушкина, И.В. Оценка структуры тела у пациентов с различной степенью избытка массы тела [Текст] / И.В.Трушкина, Г.П. Филиппов, И.В. Леонтьева // Сибирский медицинский журнал. - 2010. -Т.25. -№3. -С. 38-44.

45. Результаты 5-ти летнего проспективного наблюдения за подростками с избыточной массой тела и артериальной гипертензией [Текст] / И.В. Трушкина, И.В. Плотникова, И.В. Чурилова и др. // Вестник педиатрии и перинатологип. -2010. - Том №5. - С. 31-36

46. Трушкина, И.В. Прогнозирование развития метаболического синдрома в подростковом возрасте [Текст] / И.В. Трушкина, Г.П.Филиппов, И.В.Леонтьева // Педиатрия. - 2010. - Том. 89. - № 5. - С.33-36.

47. Пат. 2306848 Российская Федерация. Способ определения вероятности формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков / И.В.Плотникова, И.В.Трушкина, И.А. Ковалев и др. -№2005133519; заявл.31.10.20025, зарег.27.09.2007.

48. Плотникова, И.В. Артериальная гипертепзия в детском возрасте (пособие для врачей) [Текст] / И.В. Плотникова, И.В. Трушкина, Г.П. Филиппов // Учебное пособие. - Томск, 2003. - 60с.

49. Артериальная гипертензия у детей и подростков. Клиника, диагностика, лечение [Текст] / И.В. Плотникова, И.В. Трушкина, Г.П. Филиппов и др. // Учебное пособие,- Томск, 2008.-134с. - ISBN 978-5-94476-139-2.

Подготовлено к печати 15.01.2011 г. Подписано в печать 16.01.2011 г.

Бумага для множительной техники. Гарнитура Times. Формат 60x84/i6

Усл.печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №109

Отпечатано в типографии: "Класс-М", г. Москва, ул. Новороссийская, д. 21

Оглавление диссертации Трушкина, Ирина Владимировна :: 2011 :: Томск

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНОГО ОЖИРЕНИЯ И АССОЦИИРОВАННЫХ С НИМ ЗАБОЛЕВАНИЙ. СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

Обзор литературы)

1.1 Липостат и патофизиология набора веса. Современные теории

1.1.1 Масса и состав тела

1.1.2 Структура жировой ткани

1.1.3 Липостат и модели развития первичного ожирения

1.1.4 Диагностические критерии и классификация избыточной массы тела и ожирения

1.2 Метаболический синдром: теории развития, клинические маркеры и возрастные особенности

1.3 Концепция единых факторов риска развития ожирения и кардиоваскулярной патологии

1.4 Изменения центральной и периферической гемодинамики, ремоделирование миокарда у пациентов с ожирением

1.5 Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии в подростковом возрасте

1.6 Методы лечения ожирения и других компонентов метаболического синдрома. Оценка эффективности

ГЛАВА

ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ

2.1 Группы наблюдения

2.2 Методы исследования и диагностические критерии. Дизайн исследования ассоциированной с лишним весом у подростков

4.2 Артериальная гипертензия' как компонент метаболического синдрома у пациентов с увеличением веса

4.3 Особенности суточного профиля пульса и артериального давления у подростков с артериальной гипертензией в сочетании с лишним весом

2.2.1 Инструментальные методы исследования

2.2.2 Биохимические и радиоиммунные методы исследования

2.2.3 Методы статистического анализа

2.3 Методы терапии, используемые в работе

2.4 Критерии эффективности терапии

ГЛАВА

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЖИРЕНИЯ У

ПАЦИЕНТОВ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ИЗ

3.1 Особенности анамнеза и клинической картины ожирения у подростков и взрослых

3.2 Компоненты метаболического синдрома у подростков избыточной массой тела и ожирением в сочетании с артериальной гипертензией

3.3 Компоненты метаболического синдрома у взрослых пациентов с различной степенью увеличения веса

3.4 Дисбаланс микроэлементов сыворотки крови и его взаимосвязь с компонентами метаболического синдрома

3.5 Гормональный статус взрослых пациентов с лишним весом и его взаимосвязь с параметрами структуры тела J

ГЛАВА

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ АСПЕКТЫ ОЖИРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

4.1 Особенности клинической картины артериальной гипертензии,

4.4 Особенности внутрисердечной гемодинамики и структурно-геометрическая перестройка миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией в сочетании с ожирением

4.5 Дозированная физическая нагрузка и показатели гемодинамики у подростков с артериальной гипертензией в сочетании лишним весом

4.6 Изменение вегетативного гомеостаза у подростков с избыточной массой тела и ожирением в сочетании с артериальной гипертензией

4.7 Эндотелиальная дисфункция у подростков с лишним весом и различными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии

ГЛАВА

ДИНАМИКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДИСБАЛАНСА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ФОНЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

5.1 Варианты изменения веса и уровня артериального давления по данным 5-ти летнего наблюдения за подростками с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией

5.2 Способ определения вероятности формирования метаболического синдрома в молодом возрасте

ГЛАВА

ПЕРЕСТРОЙКА ОРГАНИЗМА В ПЕРИОД НАБОРА И СНИЖЕНИЯ ВЕСА. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ КОРРЕКЦИИ ВЕСА. ПРОГРАММА ДИСТАНЦИОННОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ (1Т- ПРОЕКТ) 2°

6.1 Оценка структуры тела у пациентов с различной степенью избытка веса

6.2 Изменение структуры тела на разных этапах снижения веса

6.3 Оценка эффективности программы коррекции веса, причины срывов и рецидивов в течение года

6.4 Дистанционная методика сопровождения пациентов, снижающих вес

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Трушкина, Ирина Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы

Одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире является ожирение. Его частота настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую [31]. Среди взрослого населения Европейского региона на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев диабета II типа, 35% случаев ишемической болезни сердца и 55% случаев гипертонической болезни, а также свыше 1 миллиона смертей и 12 миллионов лет жизни с плохим здоровьем [150]. Несмотря на многочисленные работы, остаются неизученными и требуют дальнейшего исследования многие клинические и патогенетические аспекты данной патологии [78,84,153,251,361,394]. Ожирение входит в группу заболеваний метаболического синдрома (МС), что и обуславливает его значимость для формирования сердечно-сосудистой патологии. Клиническая значимость МС заключается в том, что он в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний.

Среди взрослых пациентов распространенность МС составляет от 5 до 25%, причем с возрастом процент встречаемости увеличивается до 30-40% [335,339]. Среди детей и подростков распространенность МС, применяя разные критерии диагностики, колеблется в пределах от 0,4% до 25% [128,295,305,367,394,426]. В детской популяции сформировавшийся МС встречается гораздо реже, чем его компоненты в отдельности. Исследование у подростков с избыточной массой тела отдельных звеньев патогенеза метаболического синдрома представляет особый интерес, так как возраст больных исключает у них многие факторы, отягощающие течения заболевания.

Современная концепция развития компонентов метаболического синдрома подразумевает наличие единого механизма формирования заболеваний через процессы нейрогуморальной дисрегуляции. В ряде случаев заболевания из группы метаболического синдрома начинаются в детском возрасте как функциональное расстройство, которое затем различными патогенетическими путями приводит к органным повреждениям. Поэтому дети и подростки представляются оптимальным контингентом для изучения ранних особенностей формирования заболеваний, входящих в реестр метаболического синдрома [121]. Актуальной является тема изучения патогенетических механизмов развития метаболических и кардиоваскулярных изменений у пациентов начиная с детского возраста. Большой интерес представляет проблема связи ожирения подросткового возраста с ожирением и другими метаболическими нарушениями у тех же пациентов, ставших взрослыми. В настоящее время отсутствуют критерии, позволяющие прогнозировать развитие МС.

Не существует единого мнения об этиопатогенезе МС. Ежегодно появляются новые гипотезы, уточняющие механизмы его возникновения и развития. Концепция МС постулирует, что в качестве основных причин и механизмов развития ассоциированных с ним заболеваний являются такие метаболические нарушения, как снижение чувствительности тканей к инсулину и компенсаторная гиперпродукция этого гормона клетками островков Лангенгарса. Одним из эффектов длительного воздействия инсулина на ядра гипоталамуса является активация симпатического отдела вегетативной нервной системы, что является причиной комплекса сердечнососудистых реакций: увеличение сердечного выброса и ЧСС, снижение вариабельности сердечного ритма, активации ренин-ангиотензиновой системы, повышение общего периферического сопротивления сосудов, задержки натрия почками и гиперволемии [56]. По данным Фрамингемского исследования, около 70% случаев впервые выявленная АГ ассоциировалась с недавней прибавкой веса и ожирением [233]. Прямая зависимость между 9 избыточной массой тела и повышеннием артериального давления наблюдается уже в детском возрасте [7,8,219,272,314,425,516].

Есть достаточно оснований предполагать, что инсулинорезистентность непосредственно связана со структурой питания и, прежде всего, с избыточным потреблением жиров. В некоторых исследованиях даже обнаружена достоверная корреляция между количеством потребляемых жиров и чувствительностью к инсулину, не зависящая от индекса массы тела [63,64]. При первичных формах ожирения липостат, из-за особенностей функционирования оси гипоталамус - адипоциты, переносит установочную точку массы тела на более высокий уровень, воспринимая имеющееся в организме количество жировой ткани, как недостаточное. В 1996 году была предложена липостатическая гипотеза контроля массы тела. Центральная роль в этой теории отведена лептину, основная функция которого сигнализировать в центры гипоталамуса о состоянии запасов жира в организме. На сегодняшний день не изучена патогенетическая роль лептина в развитии экзогенно-конституционального ожирения и метаболического синдрома.

Остаются актуальными вопросы изменения структуры тела в процессе набора веса и взаимосвязи ее компонентов с гуморальным статусом.

Современная наука располагает рядом серьезных исследований по проблеме снижения массы тела. При этом большинство способов нормализации веса устраняют следствие, а не причину. Стратегия борьбы с ожирением, согласно рекомендациям ВОЗ, должна включать в себя диету, физическую активность, изменение образа жизни и фармако- и психотерапию [63,538]. Рекомендации врачей всех специальностей в отношении коррекции веса узкоспециализированные и являются результатом научно-практической деятельности в каждой конкретной специальности. Назрела необходимость собрать все эти рекомендации в единый реестр, в который должны войти лишь те, положение которых сегодня не вызывает сомнений, разногласий между специалистами и не

10 противоречат подходам, выработанными для лечения ожирения мировым медицинским сообществом [520,530,557,573,631].

Разработка простых, доступных методов диагностики и лечения ожирения является актуальной проблемой современной медицины. Решение данной проблемы поможет прогнозировать риск развития кардиометаболических нарушений у пациентов с лишним весом в разных возрастных группах и позволит своевременно начать профилактические мероприятия по предупреждению как формирования метаболического синдрома в целом, так и дальнейшего прогрессирования его осложнений.

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Оценить характер метаболических изменений у подростков и взрослых с увеличением веса и определить зависимость инсулинорезистентности от типа распределения подкожно-жировой клетчатки.

2. Определить особенности циркадного профиля артериального давления и вегетативного гомеостаза и установить характер артериальной гипертензии у подростков с повышением артериального давления на фоне избыточной массы тела или ожирения.

3. Установить взаимосвязи структурно-функциональной перестройки сердца и сосудов и биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции с увеличением веса и инсулинорезистентностью у подростков с ожирением, ассоциированным с артериальной гипертензией.

4. Выявить факторы риска и разработать математическую модель развития метаболического синдрома у подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией по данным 5-ти летнего проспективного наблюдения на фоне немедикаментозных методов лечения.

5. Изучить особенности изменений структуры тела у взрослых пациентов с избыточной массой тела и ожирением и определить взаимосвязь типа распределения подкожно-жировой клетчатки с гормональным статусом (лептином, соматотропным гормоном, кортизолом, тиреоидными гормонами) и наличием инсулинорезистентности

6. Установить взаимосвязь артериальной гипертензии у взрослых пациентов с избыточной массой тела и ожирением с типом распределения подкожно-жировой клетчатки, изменением структуры тела и инсулинорезистентностью.

7. Разработать клинико-физиологическое обоснование метода немедикаментозного лечения ожирения. Создать информационный ресурс для дистанционного сопровождения пациентов, снижающих вес.

8. Изучить закономерности изменения состава тела на разных этапах снижения веса и оценить эффективность программы лечения ожирения.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что у подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией, в отличие от взрослых, инсулинорезистентность может возникать при любом типе распределения подкожно- жировой клетчатки. Атерогенные изменения липидного спектра сыворотки крови максимально выражены при II и III степени ожирения независимо от возраста.

Впервые установлено, что особенностью гормонального статуса взрослых пациентов с абдоминальным типом ожирения и инсулинорезистентностыо являются макисмальные уровни лептина и минимальные - соматотропного гормона.

Впервые показано, что артериальная гипертензия у взрослых пациентов с ожирением ассоциируется с развитием относительного обезвоживания.

Впервые получены данные об изменении структуры тела в процессе снижения веса: через год снижение веса происходит за счет уменьшения

13 жировой, безжировой массы и общей воды в соотношении 1:3/4:1/4. Доказана неэффективность краткосрочных редукционных диет в отношении уменьшения веса за счет жировой ткани, так как ее активное уменьшение начинается не ранее третьей недели терапии.

Впервые разработана методика дистанционного сопровождения пациентов в процессе лечения ожирения.

Практическая значимость работы

Доказана необходимость проводить диагностику метаболического синдрома у подростков с ожирением независимо от типа распределения подкожно - жировой клетчатки. Установлена целесообразность исследования уровней лептина и соматотропного гормона у взрослых пациентов с ожирением.

Выделены факторы риска развития метаболического синдрома в молодом возрасте и создана математическая модель его развития.

Доказана неэффективность краткосрочных диет для снижения веса за счет редукции жировой ткани. Предложена формула расчета коридора калорийности питания для лечения ожирения.

Доказана необходимость проведения исследования структуры тела пациентов в процессе лечения ожирения для достижения рациональной потери веса за счет жировой ткани и предотвращения нерационального снижения веса за счет обезвоживания и потери мышечной массы. Для снижения массы тела за счет жировой ткани целесообразно проводить длительное немедикаментозное лечение, а пациентам с инсулинорезистентностью и повышением лептина более, чем в 4 раза присоединять патогенетическую терапию.

В рамках 1Т- проекта на сайте www.fatnet.ru создан информационный ресурс по дистанционному сопровождению пациентов в процессе лечения ожирения с привлечением психотерапевтов и врачей узкой специализации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетание повышения уровня АД, триглицеридов, мочевой кислоты с низкими уровнями глюкозы у подростков может свидетельствовать о высоком риске развития метаболического синдрома в молодом возрасте. Риск развития у подростка ожирения III степени, стабильной формы артериальной гипертензии и метаболического синдрома обратно пропорционален возрасту начала активного увеличения веса. Инсулинорезистентность у подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией может развиваться при любом типе распределения подкожно-жировой клетчатки, а у взрослых инсулинорезистентность ассоциируется с абдоминальным типом ожирения.

2. При артериальной гипертензии у подростков с ожирением происходит увеличение полости левого предсердия, гипертрофия миокарда левого желудочка с изменением его геометрии, снижение общего периферического сопротивления сосудов и повышение биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции, которые больше зависят от степени ожирения. Уровень артериального давления при ожирении напрямую зависит от степени избытка массы тела независимо от возраста и частота стабильной формы артериальной гипертензии выше у пациентов с диагностированной инсулинорезистентностью.

3. Увеличение массы тела у взрослых пациентов характеризуется уменьшением относительного количества активной клеточной массы и развитием дисгидрии. Ожирение у взрослых взаимосвязано с повышением уровня лептина и снижением соматотропного гормона и эти изменения максимально выражены у пациентов с диагностированной инсулинорезистентностью. На фоне разработанной программы немедикаментозного лечения ожирения снижение веса происходит за счет уменьшения жировой, безжировой массы и общей воды в соотношении 1:3/4:1/4. Метаболический синдром и гиперлептинемия у взрослых пациентов снижают шансы успешного снижения веса и требуют дополнительной патогенетической терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на Российском

Национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология

2004» (Москва, 2004); International Congress «Hypertension - from Korotkov to present day» (S-Petersburg 2005); I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск,2005); ГУ Всероссийском семинаре памяти профессора H.A. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте»

Томск, 2005); V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); Sixteenth European Meeting on Hypertension (Madrid, 2006); Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва,2007); II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск,2007); Seventeenth

European Meeting on Hypertension (Milan,2007); XIV научно-практической

16 конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень,2007);Internationaler Medizinischer Kongress Euromedica (Hannover,2008);V Всероссийском Конгрессе "Детская кардиология 2008» (Москва,2008); 18th Scientific Meeting European Society of Hypertension (Berlin,2008); VI Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург,2008); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск,2008); Научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия и диетология в педиатрии" (Иваново,2008); 19th Scientific Meeting European Society of Hypertension (Милан,2009); Научно-практической конференции «Ожирение. Диагностика и лечение» (Краснодар,2009); Научно-практической конференции «Психотерапия и ожирение» (Санкт-Петербург,2009); Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А.Белоконь «Фармакотерапия в детской кардиологии (Смоленск,2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,2009).

Личный вклад соискателя

Личный вклад соискателя выражался в планировании и реализации всех этапов работы: отборе участников исследования, разработке и выполнении комплекса обследования, проведения лечения, динамического наблюдения и оформления необходимой документации.

Автор лично выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации, классификации и частичной статистической обработке материалов. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать обоснованные выводы и оптимизировать диагностические подходы по верификации метаболического синдрома в педиатрической и взрослой практике.

На основе анализа отечественной и зарубежной литературы, а также клинического опыта пациентов разработаны практические рекомендации для врачей по изменению режима и рациона питания, образа жизни,

17 способствующие нормализации веса и долговременному закреплению результата. Все рекомендации обоснованы с физиологической точки зрения и доступны для применения врачами всех специальностей. Автором разработан и создан информационный ресурс для пациентов — сайт www.fatnet.ru.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения работы используются в клинической практике и научной деятельности НИИ кардиологии СО РАМН, на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ, в специализированных клиниках города Москвы. Результаты исследования используются в лекционном материале для врачей, проходящих обучение на курсе детской кардиологии ФГЖ и ППС СибГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 печатных работы, в том числе 10 в центральных рецензируемых журналах, 36 тезисов в материалах российских и международных съездов и конференций, 2 учебных пособия для врачей из которых одно рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 57 таблицами и 1 схемой. Список литературы включает 542 источника (243 отечественных и 299 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Возрастные аспекты кардиометаболических нарушений у пациентов с избыточной массой тела"

выводы

1. Ожирение у подростков с артериальной гипертензией характеризуется атерогенными изменениями липидного спектра, повышением уровня иммунореактивного инсулина при сохранении нормальных значений глюкозы сыворотки крови и гиперурикемией; изменения максимально выражены при II и III степени ожирения и взаимосвязаны с инсулинорезистентностью. Инсулинорезистентность у подростков возникает при любом типе распределения подкожно-жировой клетчатки на фоне ожирения, в отличие от взрослых, когда инсулинорезистентность ассоциируется с абдоминальным типом ожирения.

2. Частота диагностики стабильной артериальной гипертензии у подростков растет пропорционально степени увеличения массы тела (при избыточной массе тела -33%, при ожирении I степени-37%, при ожирении II степени-40%, а при III степени-76%). Каждый лишний кг массы тела у подростков приводит к увеличению систолического артериального давления на 0,36 мм рт ст, а диастолического- на 0,10 мм рт ст. Для подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией в 50% случаев характерно нарушение циркадного профиля артериального давленияотсутствие адекватного ночного снижения систолического артериального давления в период сна (по типу «поп-dipper» и «night-piker») и повышение вариабельности преимущественно систолического артериального давления и пульса в течение суток. Характер нарушений вегетативного дисбаланса у подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией зависит от наличия инсулинорезистентности: для подростков с нормальной чувствительностью клеток к инсулину характерно преобладание ваготонических влияний в сочетании с нормальной или гиперсимпатикотонической реактивностью; для подростков с инсулинорезистентностью характерно сочетание исходной симпатико- или гиперсимпатикотонии с гиперсимпатикотонической реактивностью,

270 максимальным повышением уровнем катехоламинов мочи и кортизола сыворотки крови. V

3. Для подростков с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией характерна структурно-функциональная перестройка сердца и сосудов в виде дилатации полости левого предсердия, снижения общего периферического сопротивления сосудов, гипертрофии миокарда левого желудочка (37,8%), ремоделирования сердца по типу эксцентрической гипертрофии (18%) и повышение • биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции, выраженность которых коррелирует со степенью ожирения и инсулинорезистентностью.

4. По данным проспективного 5-ти летнего наблюдения за подростками с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией на фоне немедикаментозных методов лечения в 55,2% случаев отмечается -положительная динамика со снижением веса, артериального давления и нормализацией метаболического профиля. Метаболический синдром развивается у 44,8% пациентов. Факторами риска развития метаболического синдрома в молодом возрасте является повышение преимущественно систолического артериального давления, триглицеридов, мочевой кислоты в сыворотке крови и низкие уровни тощаковой глюкозы в период пубертата.

5. Развитие ожирения у взрослых происходит за счет увеличения массы жировых и безжировых тканей в отношении 10:2, сопровождается снижением относительной массы метаболически активных тканей, развитием относительного обезвоживания.

6. Для взрослых пациентов с ожирением характерно повышение уровня лептина и снижение уровня соматотропного гормона и эти изменения максимально выражены у больных с абдоминальным типом ожирения и инсулинорезистентностью. Достоверных изменений уровня тиреоидных гормонов, кортизола и АКТГ не выявлено.

7. Артериальная гипертензия у взрослых пациентов с ожирением связана с увеличением жировой и безжировой массы и развитием относительного

2/1 обезвоживания. Гипертоническая болезнь чаще диагностируется у пациентов с абдоминальным типом распределения подкожно-жировой клетчатки (66,7%) и инсулинорезистентностью (64,9%) и взаимосвязана с атерогенной дислипидемией, повышением уровня лептина и мочевой кислоты.

8. На фоне лечения первые две недели происходит снижение веса преимущественно за счет уменьшения безжировой ткани и выведения жидкости из организма. Уменьшение жировой массы начинается не ранее 3 недели терапии. Среднее снижение веса составило 13,8% от исходного и происходило за счет уменьшения жировой, безжировой массы и общей воды в соотношении 1:3/4:1/4.

9. Разработана программа немедикаментозной коррекции массы тела, включающая составление индивидуального плана питания, определение уровня физической нагрузки, проведение групповой и индивидуальной психотерапии. Эффективность немедикаментозной коррекции массы тела у взрослых пациентов составляет 70% , из них у 50% имеется снижение веса не менее, чем на 10% от исходного, а у 20% нормализация массы тела. Метаболический синдром и выраженная гиперлептинемия снижают шансы успешного снижения веса на фоне немедикаментозного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем подросткам с ожирением независимо от типа распределения подкожно-жировой клетчатки необходимо исследование липидного спектра сыворотки крови, мочевой кислоты и определение индекса инсулинорезистентности. С целью ранней диагностики кардиоваскулярных нарушений у подростков с ожирением необходимо проводить эхокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, исследование показателей активности вегетативной нервной системы и биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции.

2. В группу высокого риска развития метаболического синдрома должны быть включены больные ожирением с повышением преимущественно систолического артериального давления, гипертриглицеридемией, гиперурикемией и снижением уровня тощаковой глюкозы в период пубертата.

3. Немедикаментозные методы лечения, включающие изменение образа жизни и питания, психокоррекцию должны быть основополагающими, в лечении, как подростков, так и взрослых пациентов с ожирением, так как они обладают высокой эффективностью.

4. Для определения тактики, сроков терапии и контроля за выполнением рекомендаций всем пациентам с увеличением веса необходимо проводить исследование структуры тела перед началом терапии, через 2 недели, 1, 3,6 и 12 месяцев лечения.

5. Пациентам с диагностированной инсулинорезистентностью и повышением уровня лептина более чем в 4 раза требуется присоединение патогенетической терапии.

6. Проведение краткосрочных редукционных диет недопустимо, так они вызывают снижение веса за счет выведения жидкости и уменьшения массы безжировых тканей, сопровождаются снижением массовой доли метаболически активных тканей с последующим развитием гиперфагии и набором веса.

7. Пациенты весь период снижения веса должны находиться под наблюдением врача и получать своевременные консультации и психологическую помощь. Для повышения преемственности выполнения рекомендаций пациентами могут быть использованы проекты по on-line сопровождению.

8. Основные рекомендации по немедикаментозному лечению ожирения включают в себя: обучение пациентов различать чувства голода, аппетита и жажды; интервал между приемами пищи не должен превышать 4 часов, порциями не более 250мл; допустимо снижение калорийности питания до 50% от основного обмена с добавлением калорий на физическую нагрузку; снижение калорийности проводить за счет уменьшения жиров до 30% суточной калорийности; дополнительно не менее 1 чайной ложки нерафинированных масел в первую половину дня; белок в расчете 1-1,5г/кг фактического веса; ограничение легкоусваиваемых углеводов, алкогольных, газированных напитков, «fast-food»; увеличение количества воды в рационе до 20-25 мл/кг веса; проводить коррекцию микробиоты пищеварительного тракта; разрешена дозированная физическая нагрузка.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Трушкина, Ирина Владимировна

1. Аверьянов А.П. Диагностика ожирения у школьников: значение определения массы жировой ткани / А.П. Аверьянов, Н.В. Болотова, Е.Г. Дронова // Педиатрия. 2003. - № 5. - С. 66-69.

2. Автандилов А.Г. Прогностическая ценность велоэргометрической пробы в динамике артериальной гипертензии у подростков / А.Г. Автандилов, А.Г. Асатурян // Российский кардиологический журнал. 2004. - № 3 (47). — С. 68-70.

3. Александров A.A. Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков и возможности их профилактики : автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.A. Александров. -М., 1991. 32 с.

4. Александров A.A. Повышение артериального давления в детском и подростковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония) / A.A. Александров // Русский медицинский журнал. 1997. - № 9. - С. 559-565.

5. Александров A.A. Сахарный диабет и антагонисты ATI-рецепторов в поисках «золотого ключика» / A.A. Александров, И.И. Дедов // Российский медицинский журнал. — 2005. Т. 13, № 11. - С. 726-731.

6. Александров A.A. Эпидемиология и профилактика повышенного артериального давления у детей и подростков / A.A. Александров, В.Б. Розанов // Российский педиатрический журнал. 1998. - № 2. - С. 16-20.

7. Александров A.A. Профилактика артериальной гипертензии с детства: подходы, проблемы, перспективы / A.A. Александров, В.Б. Розанов

8. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - № 3. - С. 5-9.

9. Алмазов В.А. Регуляция артериального давления в норме и при патологии / В.А. Алмазов. — JI. : Наука, 1983. — 160 с.

10. Ю.Аметов A.C. Нарушение жизненного цикла и функции ß-клеток поджелудочной железы: центральное звено патогенеза сахарного диабета 2 типа : учебн. пособие. — М., 2002. — 28 с.

11. П.Аметов A.C. Ожирение — эпидемия XXI века / A.C. Аметов // Терапевтический архив. — 2002. — Т. 74, № 10. -С. 5-7.

12. Ангелина М.А. Ожирение. Метаболический синдром / М.А. Ангелина ; ред. Г.Е. Ройтберг. -М. : МЕДпресс-информ,2007. С. 83-102.

13. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов,г

14. В.П. Лупанов. 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2003. - 296 с.

15. Артериальная гипертензия и метаболический синдром X / A.M. Шилов и др. // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11, № 21. - С. 1145-1149.

16. Артериальная гипертензия у детей и подростков / В.П. Булатов и др. // Казанский медицинский журнал. -2006. -№ 4. С. 300-303.

17. Артериальная гипертония основной фактор риска инсульта (итоги 3 лет проведения регистра в Краснодаре) / О.С. Хараков и др. // Кардиология. - 2002. - № 10. - С. 31-34.

18. Афифи А. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ /

19. A. Афифи, С. Эйзен. М. : Мир, 1982. - 110 с.

20. Батмангхелидж Ф. Вода — натуральное лекарство от ожирения, рака, депрессии : пер. с англ. / Ф. Батмангхелидж. 3-е изд. — Минск, 2008. - 368 с.

21. Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний : руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова,

22. B.М. Креминская. М. : Медицина, 2002. - 752 с.

23. Балыкова Л.А. Метаболический синдром у детей и подростков / Л.А. Балыкова, О.М. Солдатов, Е.С. Самошкина и др. // Педиатрия. 2010. -Т. 89,№3.-С. 127-134.

24. Баранов ВТ. Физиология, эндокринология / В.Г. Баранов. — JI. : Наука, 1979. 679 с.

25. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. — М. : Ньюдиамед-АО, 2001. — 296 с.

26. Барсуков A.B. Состояние сердечно-сосудистой и нейрогуморальной регуляторной систем у лиц молодого возраста с различной степенью стабильности гипертензионного синдрома : автореф. дис. . д-ра мед. наук. /

27. A.B. Барсуков. СПб., 2001. - 48 с.

28. Безруких М.И. Возрастная физиология : (физиология развития ребенка) / М.И. Безруких, В.Д. Сонькин, Д.А. Фабер. — М. : ИЦ Академия, 2002.-416 с.

29. Бекезин В.В. Ожирение и инсулинорезистентность у детей и подростков: метаболичексие, психологические, кардиоваскулярные аспекты, оптимизация лечения : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.В. Бекезин — Смоленск, 2008. 36 с.

30. Беленков Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2002. - Т. 4, № 14. — С. 161-163.

31. Белозеров КХМ. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров. — М. : МЕДпресс-информ, 2004. 600 с.

32. Белоконь H.A. Болезни сердца и сосудов у детей : руководство для врачей : в 2 т. / H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер. М. : Медицина, 1987. - Т. 1. - 480 с.

33. Беляева JI.M. Артериальная гипертензия у детей и подростков / JI.M. Беляева. Минск : Беларусская наука, 2006. — 162 с.

34. Биверс Г. Артериальная гипертония : пер. с англ. / Г. Биверс, Г. Лип, Э. О'Брайен. М.: БИНОМ, 2005. - 176 с.

35. Белякова H.A. Ожирение : руководство для врачей / H.A. Белякова,

36. B.И. Мазурова. СПб. : ИД СПб. МАЛО,2003. - 520 с.t

37. Беюл Е.А. Ожирение / Е.А. Беюл, В.А. Оленева, В.А. Шатерников. -М. : Медицина, 1986. 192 с.

38. Бессер-Зигмунд К. Как остановить булемию : пер. с нем. / К. Бессер-Зигмунд. М. : Арнебия, 2008. - 88 с.

39. Благосклонная Я.В. Проблемы лишнего веса / Я.В. Благосклонная и др.. СПб. : Невский проспект, 2002. - 112 с.

40. Бобровский A.A. Как победить аппетит? Психологические техники борьбы с лишними килограммами / A.A. Бобровский, М.А. Гаврилов, В.В. Ромацкий. СПб.: Вектор, 2009. - 192 с.

41. Бобровский A.B. Индивидуально-типологические особенности личности при адаптации к снижению избыточной массы тела : автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Бобровский. Томск, 1998. — 28 с.

42. Богмат Л.Ф. Изменение геометрии левого желудочка сердца у подростков с первичной артериальной гипертензией / Л.Ф. Богмат, В.В. Никонова, И.Г. Захаров // Украинский кардиологический журнал. 2003. -№ 3. - С. 5-9.

43. Боровиков В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере : для профессионалов / В.П. Боровиков. 2-е изд. - СПб. : Питер, 2003 - 688 с.

44. Бородина О.В. Ожирение у детей и подростков (факторы риска метаболического синдрома) : дис. . канд. мед. наук / О.В. Бородина. М., 2004. - 129 с.

45. Бородина О.В. Особенности секреции лептина у детей и подростков с ожирением / О.В. Бородина и др. // Проблемы эндокринологии. 2003. -№5.-С. 20-23.

46. Борьба с артериальной гипертонией : доклад Комитета экспертов ВОЗ. Москва, 1996. - 60 с.

47. Бройтигам В. Психосоматическая медицина : краткий учебник : пер с нем. / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. М. : ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1999.-376 с.1. S *

48. Брязгунов И.П. Психосоматика у детей / И.П. Брязгунов. М. : Психотерапия, 2009. - 480 с.

49. Брязгунов И.П. Симптоматические артериальные гипертензии в практике педиатра / И.П. Брязгунов. — М. : Медпрактика-М, 2003. — 112 с.

50. Бугун О.В. Двадцатичетырехчасовое мониторирование артериального давления в диагностике эссенциальной артериальной гипертензии в детском возрасте / О.В. Бугун, JI.B. Рычкова, В.В. Долгих // Бюллетень СО РАМН. 2003. - Т. 108, № 2. - С. 49-53.

51. Бугун О.В. Особенности вегетативной регуляции у подростков со стабильной артериальной гипертензией / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Кардиология 2006 : тезисы материалов VIII Всероссийского научно-образовательного форума. М., 2006. - С. 29-30.

52. Бунина Е.Г. Нестабильные формы артериальной гипертензии у подростков как фактор риска их прогрессирования: автореф. дис. . канд. мед. наук /Е.Г. Бунина. Томск, 2007. - С.26.

53. Бунина Е.Г. Особенности клинико-функциональных параметров у детей и подростков с различными формами артериальной гипертензии / Е.Г. Бунина, Ю.И. Ровда, H.H. Михайлова // Мать и дитя в Кузбассе. 2007. -№ 1 (28).-С. 13-18.

54. Бутрова С.А. Метаболический синдром: клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова // Российский медицинский журнал. — 2001.-Т. 9, №2.-С. 56-61.

55. Бутрова С.А. Ожирение / С.А. Бутрова // Лечащий врач. 2000. -№5-6.-С. 30-32.

56. Бутрова С.А. Метаболический синдром. Ожирение / С.А. Бутрова ; ред. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. М. : Медицинское информационное агенство, 2006. - С. 381-409.

57. Былова H.A. Вес ребенка при рождении как риск развития сердечнососудистых заболеваний у ребенка и матери / H.A. Былова // Сердце. — 2006. -Т. 5, №7.-С. 353-354.

58. Вегетативные расстройства : клиника, лечение, диагностика / под ред. A.M. Вейна. М. : Медицинское информационное агенство, 2000. — 752 с.

59. Верещагин Н.В. Артериальная гипертония и цереброваскулярная патология : современный взгляд на проблему / Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, М.Ю. Максимова // Кардиология. 2004. - № 3. - С. 4-8.

60. Верткин A.JL Место метаболического синдрома в сердечнососудистом континууме / A.JI. Верткин и др. // Лечащий врач. 2008. - № 3. -С. 71-74.

61. Визир В.А. Патогенетическое значение плазменных идепонированных катехоламинов в формировании артериальной гипертензии / В.А. Визир, А.Е. Березин // Украшський Медичний Часопис. 2001. -№ 1(21).-С. 14-22.

62. Визир В.А. Роль эндотелиальной дисфункции в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Прогностическое значение и перспективы лечения / В.А. Визир, А.Е. Березин // Украшський Медичний Часопис. 2000. - № 4. - С. 23-33.

63. Вирт А. Ожирение и метаболический синдром. Уменьшается вес -снижаются уровни глюкозы и липидов в крови* / А. Вирт // Обзоры клинической кардиологии. 2006. - № 5. - С. 2-10.

64. Гаврилов М.А. Взаимосвязь психологических и физиологических особенностей при нормализации массы тела у женщин, имеющих избыточный вес : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Томск, 1998. — 28 с.

65. Гинзбург М.М. Ожирение. Дисбаланс энергии или дисбаланс нутриентов? / М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица // Проблемы эндокринологии. — 1997. Т. 43, № 5. - С. 42-46.

66. Гинзбург М.М. Синдром инсулинрезистентности / М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица // Проблемы эндокринологии. — 1997. — Т. 43, № 1. — С. 40-43.

67. Гинзбург М.М. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение / М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица, Г.С. Крюков. Самара : Парус, 2000. - 160 с.

68. Гинзбург М.М. Значение распределения жира при ожирении / М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица // Проблемы эндокринологии. 1996. - Т. 42, № 6. -С. 30-34.

69. Гинзбург М.М. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение / М.М. Гинзбург, H.H. Крюков. М. : Медпрактика-М, 2002. - 127 с.

70. Гинзбург М.М. Ожирение как болезнь образа жизни. Современные аспекты профилактики и лечения / М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица, Г.П. Котельников. Самара : Изд-во Самар. гос. мед. ун-та, 1997. - 48 с.

71. Гнусаев С.Ф. Выявление артериальной гипертензии у детей и подростков'г. Твери / С.Ф. Гнусаев, Д.А. Иванов, Б.Н. Яковлев // Сибирский медицинский журнал. 2005. - № 4. - С. 73-75.

72. Гришина Т.Р. Элементарный статус подростков 15-18 лет с артериальной гипертонией и способы коррекции его нарушений : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.Р. Гришина. Иркутск, 2007. - 38 с.

73. Громова O.A. Оптимизация солевого режима питания / O.A. Громова, Т.Р. Гришина, Н.Ю. Жидоморов // Эстетическая медицина : научно-практический журнал. 2006. - Т. 5, №4. - С. 481-485.

74. Губин Д.Г. Преимущества использования хронобиологических нормативов при анализе данных амбулаторного мониторинга артериального давления / Д.Г. Губин, Г.Д. Губин, Л.И. Гапон // Вестник аритмологии. -2000. -№ 16.-С. 16-22.

75. Гусакова A.M. Определение катехоламинов в суточной моче методом инверсионной вольтамперометрии / A.M. Гусакова, Е.А. Ивановская // Химико-фармацевтический журнал. — 2007. — Т. 42, № 1. — С. 72-74.

76. Дедов И.И. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет : методические рекомендации / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко // М. : Медицинское информационное агентство, 2000. — 115 с.

77. Дедов И.И. Ожирение : этиология, патогенез, клинические аспекты / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. — М. : Медицинское информационное агенство, 2006. 456 с.

78. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина) : практическое руководство / И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович ; ГОУ ВУНМЦ // М., 2005. 1000 с.

79. Денисова Д.В. Предикторы атеросклероза в подростковом возрасте (по данным многолетних популяционных исследований в Новосибирске) / Д.В. Денисова и др. // Атеросклероз. 2008. - Т. 1. - С. 33-48.

80. Флейс Дж. Статистические методы для изучения таблиц долей и пропорций / Дж. Флейс. — М. : Финансы и статистика, 1989. — 86 с.

81. Джанашия П.Х. Является ли гиперурикемия компонентом метаболического синдрома? / П.Х. Джанашия, В.А. Диденко // Российский кардиологический журнал. 2001. - № 1.

82. Диагностика и лечение метаболического синдрома : российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - № 6, приложение 2. - С. 1-26.

83. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков : методические рекомендации // Педиатрия. 2003. -№ 2, приложение 1. - С. 1-31.

84. Диагностическая значимость циркадной вариабельности артериального давления и ритма в оценке клинико-функционального статуса1. N \больных с артериальной гипертензией / A.B. Шабалин и др. // Кардиология. -2006.-№8.-С. 45-46.

85. Динамика артериального давления и прогнозирование артериальной гипертензии: данные 20-летнего наблюдения детской когорты / Ю. Клумбене и др. / Кардиология. 2004. - № 2. - С. 30-34.

86. Доронин А.Ф. Функциональное питание / А.Ф. Доронин, Б.А. Шендеров. М.: Грантъ, 2002. - 295 с.

87. Здравоохранение в России. 2007 : стат. сб. / Росстат. — М., 2007.355 с.

88. Иванов Г.Г. Биоимпедансный метод определения состава тела / Г.Г. Иванов и др. // Вестник РУДН. Сер. Медицина. 2000. - № 3. - С. 66-73.

89. Казека Г.Р. Метаболический синдром / Г.Р. Казека. Новосибирск, 2002. — 50 с. — (Врачебный практикум).

90. Как остановить булемию : пер. с нем. — М. : Арнебия, 2008. 88 с.

91. Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей : методические рекомендации. М. : Медицина, 1985. - 25 с.

92. Карнейро де Мур М. Неалкогольный стеатогепатит / М. Карнейро де Мур // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. — №2.-С. 12-15.

93. Кельмансон И.А. Принципы доказательной педиатрии / И.А. Кельмансон. СПб.: Фолиант, 2004. - 240 с.

94. ЮО.Кисляк O.A. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте / O.A. Кисляк. М. : Миклош, 2007. - 208 с.

95. Кисляк O.A. Диуретики в лечении артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста / O.A. Кисляк // Русский медицинский журнал.-2003.-№9.-С. 514-517.

96. Клинические рекомендации : сборник / под ред. Р.Г. Оганова. — 2-е изд. М. : Силицея-Полиграф,2009. - 528 с.

97. Ковалев И.А. Клинико-функциональные и иммуно-биохимические аспекты атерогенеза в семьях с отягощенной по атеросклерозу наследственностью : автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.А. Ковалев. Томск, 2001.-48 с.

98. Козупица Г.С. Динамика состава тела как мера адаптации организма к физическим нагрузкам / Г.С. Козупица, Т.В. Зотанина, М.М. Гинзбург // Эколого-физиологические проблемы адаптации : материалы VIII международного симпозиума. М., 1998. - С. 186-187.

99. Колчанов H.A. Артериальная гипертензия / H.A. Колчанов и др. // Бюллютень СО РАМН. 2006. - Т. 120 (2). - С. 29-42.

100. Консенсус конференции по инсулинорезистентности 5-6 ноября 1997 г. Американская диабетическая ассоциация // Международный медицинский журнал. — 2001. № 1. — С. 66-70.

101. Корешкин И.А. Все способы похудения / И.А. Корешкин. СПб. : BHV - Санкт-Петербург, 2001.-133 с.

102. Коррекция избыточной массы тела : руководство для врачей / П.И. Сидоров, Н.И. Ишекова, А.Г. Соловьев. М. : Медпрессинформ, 2004. -144 с.

103. ПО.Котовская Ю.В. Возможна ли первичная медикаментозная профилактика артериальной гипертонии. Результаты исследования TROPHY / Ю. В. Котовская, Ж.Д. Кабалаева // Кардиология. 2006. - № 10. - С. 51-57.

104. Ш.Кузнецова О.В. Экспертная оценка морфофункционального состояния сердечно- сосудистой системы здоровых подростков 14-18 лет : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Кузнецова. М., 2003. - 21 с.

105. Лавут Л.М. «Ваш идеальный вес» / Л.М. Лавут. М. : ЭКСМО, 2003.-56 с.

106. Леонтьева И.В. Артериальная гипертензия у детей и подростков // И.В. Леонтьева, A.A. Александров, В.Б. Розанов. М., 2010. - 250 с.

107. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии! детского возраста / И.В. Леонтьева. М.: ИД Медпрактика-М, 2005. - 536 с.

108. Леонтьева И.В. Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей / И.В.' Леонтьева, Л.И. Агапитов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. — №2.

109. Леонтьева И.В. Современное состояние проблем диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертонии у детей и подростков / И.В. Леонтьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. — № 1.-С. 38-45.

110. Леонтьева И.В. Возможности использования метода суточногомониторирования артериального давления в детском возрасте / И.В.286

111. Леонтьева, Л.И. Агапитов // Кардиология детского возраста : сб. науч. трудов / Моск. НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ. М., 1999:

112. Леонтьева И.В. Проблема артериальной гипертензии у детей / И.В. Леонтьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2006. — № 5. -С. 7-24.

113. Линдеман X. Аутогенная тренировка в системе реабилитации больных алиментарно-конституционной формой ожирения / X. Линдеман // Терапевтический архив. 1984. - Т. 56, № 10. - С. 104-107.

114. Магнитно-резонансная томография в диагностике церебро-васкулярных заболеваний / О.И. Беличенко и др.. — М. : Видар, 1998. — 122 с.

115. Маколкин В.И. Гипертоническая болезнь / В.И. Маколкин, В.И. Подзолков. — М.: Русский врач, 2000. 96 с.

116. Маколкин В.И. Микроциркуляция в кардиологии / В.И. Маколкин. -М. : Визарт, 2004. 136с.

117. Маколкин В.И. Микроциркуляция'и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии / В.И. Маколкин // Кардиология. 2006. - № 2. -С. 83-85:

118. Малкина-Пых И.Г. Терапия пищевого поведения : справочник практического психолога / И.Г. Малкина-Пых. — М. : Эксмо, 2007. 1047 с.

119. Мамедов М.Н. Диагностика, профилактика и лечение сахарного диабета и его осложнений : (по материалам XX всемирного конгресса международной федерации диабета) / М.Н. Мамедов. — М. : ПРЕ100, 2010. -108 с.

120. Мамедов М.Н. Метаболический синдром : практические аспекты диагностики и лечения в амбулаторных условиях / М.Н. Мамедов. — М. : ФАС-медиа, 2005. 35 с.

121. Маркеры метаболического синдрома у детей и подростков с артериальной гипертензией различного генеза / М.К. Соболева и др. // Педиатрия. 200Ф. - № 3. - С. 23-28.

122. Марков Х.М. L-аргинин оксид азота в терапии болезней сердца и сосудов. / Х.М. Марков // Кардиология. - 2005. - № 6. - С. 87-95.

123. Мезенцев С.А. Пути обновления: как оздоравливать человека, медицину и жизнь общества / С.А. Мезенцев, С.А. Никифоров; А.И. Иванов. -М., 2008. -420'с.

124. Мейроуз Г. Нутрицевтика как метод психокоррекции / Г. Мейроуз. М. : Профит Стайл, 2009. - 256 с.

125. Метаболический синдром — взгляд«эндокринолога : учеб. пособие / Е.Б. Кравец и др.. Томск : Аграф-Пресс, 2008. - 156 с.

126. Метлицкая А.Н. Взаимосвязи првышенной массы тела. Метаболических нарушений и артериального давления у детей подросткового возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н. Метлицкая. -Уфа, 2006. 24 с.

127. Методические рекомендации «Ассортимент и технология производства кулинарной продукции для питания детей и подростков» (утв. Главным государственным санитарным врачом по г Москве 28.04.2004). -М.: Медицина, 2004.

128. Методические рекомендации MP 2.3.1.1915-04 «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ». — Оренбург : Изд-во Оренбург, гос. унта, 2004. 36 с.

129. Мехтиев С.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени : клиника, диагностика и лечение / С.Н. Мехтиев и др. // Лечащий врач/ 2008/ - № 2/- С. 29-37.

130. Мустафаева Е.А. Клинико-функциональная оценка состояния церебральной гемодинамики у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Мустафаева. Уфа, 2007. - 23 с.

131. Мычка В.Б. Артериальная гипертония и ожирение / В.Б. Мычка,

132. B.В. Горностаев, Н.Ю. Шикина // Consilium medicum. 2001. - Т. 3. - № 121. C. 12-22.

133. Намаканов Б.А. Семейная артериальная гипертония / Б.А. Намаканов // Артериальная гипертензия. — 2004. — Т. 10. — № 1.

134. Нарушение продукции NO у мужчин молодого возраста* с артериальной гипертензией и немедикаментозный.метод ее коррекцию / Н.П. Лямина и др. //Кардиология.- 2001. № 9. - С. 17-21.

135. Небиеридзе Д.В. Гиперактивность симпатической нервной системы: клиническое значение и перспективы развития / Д.В. Небиеридзе, Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и прфилактика. 2004. - № 3 (3), ч. I. - С. 94-99.

136. Небиеридзе Д.В: Микроциркуляторные расстройства при артериальной гипертонии и перспективы их коррекции / Д.В. Небиеридзе, Е.В. Шилова, С.Н. Толпыгина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2004. Т. 3, № 4. - С. 28-32.

137. Нейрокардиология / Т.Н. Трофимова и др.. СПб. : ИД СПб. МАЛО, 2005.-288 с.

138. Нейроциркуляторная дистония у детей и подростков болезнь или пограничное состояние? / A.A. Курочкин, А.Ф. Виноградов, В.В. Аникин // Педиатрия. - 2003. - № 2. - С. 96-98.

139. Нефедова Ж.В. Метаболические и нейрофизиологические аспекты артериальной гипертензии у детей и подростков : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ж.В. Нефедова. Новосибирск, 2008. - 37 с.

140. Образцова Г.И. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления при случайных измерениях / Г.И. Образцова и др. // Артериальная гипертензия. 2005. - Т. 11. - № 1.

141. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология / Р.Г. Оганов, A.M. Калинина, Ю.М. Поздняков. М. :Медицина, 2003. - 189 с.

142. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. 2007. - № 1. - С. 4-7.

143. Ожирение (клинические очерки) / под ред. А.Ю. Барановского, Н.В. Ворохобиной. СПб. : Диалект, 2007. - 240 с.

144. Ожирение у подростков / Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов и др.. -СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2003. 216 с.

145. Ольбинская Л.И. Особенности суточных ритмов артериальногодавления и его вариабельности у подростков с артериальной гипертензией /290

146. Л.И. Ольбинская, Т.Е. Морозова, Е.В. Ладонкина // Кардиология. 2003. — № 1.-С. 40-43.

147. Ольбинская Л.И. Симпатическая гиперреактивность в развитии артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями: подходы к фармакотерапии / Л.И. Ольбинская, Ю. Боченков, Е. Железных // Врач. — 2004. № 7.

148. Ооржак У.С. Апоптоз адипоцитов и прогрессирующие формы ожирения у детей / У.С. Ооржак и др. // Проблемы эндокринологии. 2007. -№ 1.-С. 17-24.

149. Особенности метаболизма у подростков с артериальной гипертензией / О.И. Хохлова и др. // Российский педиатрический журнал. -2004.-№4.

150. Особенности поражения органов-мишеней при первичной артериальной гипертензии у подростков / Н.М. Коренев и др. // Сибирский медицинский журнал. 2005. - Т. 20, № 4. - С. 26-29.

151. Особенности ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертензией в. зависимости от степени среднесуточной вариабельности артериального давления / С.Б. Шустов и др. // Артериальная гипертензия. 2002. - Т. 8, № 2. — С. 54-57.

152. Особенности формирования вегетативного гомеостаза у детей школьного возраста в различных регионах Сибири / О.И. Зайцева и др. // Успехи современного естествознания. 2005. - № 4. - С. 13-16.

153. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков : пособие для врачей / И.В. Леонтьева и др. / МЗ РФ, Московский НИИ педиатрии и хирургии. — СПб. : ИНКАРТ, 2000. — 15 с.

154. Панков Ю.А. Лептин пептидный гормон адипоцитов / Ю.А. Панков // Биоорганическая химия. - 1996. - Т. 22 (3). - С. 228-233.

155. Пат. 2093069 РФ. Способ определения объемов жидкостных секторов организма / Ю.Н. Волков, В.Г. Покровский, И.П. Николаева, В.Н. Семенов, И.С. Курапеев. -№5013462/14 ; заявл. 18.11.91.

156. Перова Н.В. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции / Н.В. Перова, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов // Кардиология. 2001. - № 3. - С. 4-9.

157. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. — М. : Гэотар-мед, 2003. 110 с.

158. Петров В.И. Артериальная гипертензия у детей и подростков : современные методы диагностики, фармакотерапии и профилактики / В.И. Петров, М.Я. Ледяев. Волгоград, 1999. - 146 с.

159. Петров В.И. Оценка суточного ритма артериального давления у детей / В.И. Петров, М.Я. Ледяев. Волгоград - Нижний Новгород : ДЕКОМ, 2006. - 76 с.

160. Петухов В. А. Липидный дистресс-синдром : методические рекомендации / под ред. B.C. Савельева. М. : МАКС Пресс, 2006. - 268 с.

161. Плотникова И.В. Регистр артериальной гипертензии у детей и подростков города Томска / И.В. Плотникова и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005. — № 4. — С. 38-41.

162. Плотникова И.В. Закономерности и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте : дис. . д-ра мед. наук // И.В. Плотникова. Томск, 2009. - 428 с.

163. Подростковая медицина : руководство / под ред. Л.И. Левиной, A.M. Куликова. 2-е изд. - СПб. : Питер, 2006. - 544 с.

164. Показатели углеводного и липидного обмена и анализ влияющих на них генетических факторов у пациентов молодого возраста с пограничной артериальной гипертензией / В.В. Попов и др. // Артериальная гипертензия. 1996.-Т. 2.-С. 43-49.

165. Полубояринова И.В. Антропометрические, метаболические и гормональные особенности течения ожирения, дебютировавшие в детском, подростковом и репродуктивных периодах : дис. . канд. мед. наук / И.В. Полубояринова. М., 2008. - 226 с.

166. Поражение белого вещества головного мозга (лейкоариоз) : частота, факторы риска, патогенез, клиническая значимость / В.И. Шмырев и др. // Неврологический журнал. 2000. - № 3. - С. 47-54.

167. Поражение сердца и факторы риска перинатального периода при артериальной гипертензии у подростков / МЛ. Ледяев и др. // Сибирский медицинский журнал. 2005. — № 4. - С. 30-33.

168. Потемкина P.A. Рекомендации по коррекции физической активности / P.A. Потемкина // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. - № 2. - С. 45-48.

169. Психосоматическая медицина : руководство для врачей / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова ; под ред. П.И. Сидорова. М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 568 с.

170. Пузырев В.П. Генетика артериальной гипертензии / В.П. Пузырев // Клиническая медицина. 2003. — № 1. - С. 8-12.

171. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М. : МедиаСфера, 2002. - 132 с.

172. Результаты 22-летнего проспективного наблюдения за детьми с нормальным и повышенным артериальным давлением / A.A. Александрови др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2003. № 5. — С. 16-23.

173. Результаты десятилетнего проспективного исследования для оценки трекинга и детрекинга артериального давления у мальчиков-подростков / В.Б. Розанов и др. // Лечебное дело. 2006. — № 3. — С. 47-54.

174. Рекомендации ВНОК Диагностика метаболического синдрома 2007.-М., 2007.

175. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков / А.Г. Автандилов, A.A. Александров, O.A. Кисляк и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003. - № 4. - С.43-49.

176. Ровда Ю.В. Современные аспекты артериальной гипертензии и метаболического синдрома у подростков / Ю.В. Ровда, Т.С. Ровда // Педиатрия. 2002. - № 4. - С. 82-86.

177. Ровда Ю.В. Факторы риска и их значимость в развитии артериальной гипертензии у подростков (наблюдение в катамнезе) /Ю.В. Ровда // Сибирский медицинский журнал. 2005. — № 3. — С. 64-69.

178. Ровда Ю.И. Факторы риска и их значимость в развитии артериальной гипертензии у детей : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.И. Ровда. Кемерово, 1995. - 41 с.

179. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления / А.Н. Рогоза // Сердце. 2002. - Т. 1, № 5. - С. 240-243.

180. Роль оксида азота и кислородных свободных радикалов в патогенезе артериальной гипертензии / Е.Б. Манухина и др. // Кардиология. 2002. - № 11.-С. 73-84.

181. Руководство по профилактике в практическом здравоохранении. Адаптированный вариант рекомендаций ВОЗ «Prevention in primary саге» / под ред. И.С. Глазунова и др.. М., 2000. - 217 с.

182. Свищенко Е.П. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии / Е.П. Свищенко. Киев : Либидь, 2002. - 504 с.

183. Седлецкий Ю.И. Современные методы лечения ожирения : руководство для врачей / Ю.И. Седлецкий. СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2007. - 416 с.

184. Семенов С.П. Способ лечения заболеваний, обусловленных психологической зависимостью : патент РФ 2099096, А 61М21/00, 1997.

185. Семке Г.В. Артериальная гипертония и поражение органов-мишеней : дис. . д-ра мед. наук / Г.В. Семке. Томск, 2002. - 361 с.

186. Семке Г.В. Структурно-функциональные проявления цереброваскулярной патологии у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией / Г.В. Семке, В.Ф. Мородовин // Терапевтический архив. -2007. Т. 79, № 1. - С. 38-43.

187. Синицын П.А. Метаболический синдром у детей и подростков. Клинико-генетические параллели : автореф. дис. . канд. мед. наук / П.А. Синицын. М., 2009. - 27 с.

188. Скрининг для выявления детей и подростков с избыточной массой тела и медицинские вмешательства : рекомендации американской рабочей группы по профилактическим мероприятияи // Международный журнал медицинской практики. — 2006. № 4. — С. 31-35.

189. Смирнова Н.С., Румянцев А.Г., Картелищев A.B. Актуальные проблемы ожирения у детей и подростков / Н.С. Румянцева, А.Г. Румянцев, A.B. Картелищев. М. : Медпрактика-М, 2010. - 280 с.

190. Справочник по лечебному питанию / под ред. М.Р. Самоного и A.A. Покровского. — М. : Медицина, 1992. 822 с.

191. Стандартизация методики измерения артериального давления у детей и подростков / В.Б. Розанов, A.A. Александров, O.A. Кисляк, И.В. Леонтьева // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 4. -С. 20-24.

192. Старостина Е.Г. Роль правильного питания в комплексной терапии ожирения / Е.Г. Старостина // Ожирение. Современные подходы к терапии : материалы Всероссийской научной конференции. М., 2000. - С. 68-82.

193. Стоянова Е. Похудеть. Уроки Интернет-школы / Е. Стоянова. — М., 2004. 30 с.

194. Строгий В. В. Питание детей при ожирении / В.В. Строгий, Т.В. Хомичук, О.Б. Князькина // Российский педиатрический журнал. 2006. -№ 1. - С. 32-36.

195. Строев Ю.И. Ожирение у подростков / Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов, Л.А. Чернова, А.Ю. Бельгов. -2-е изд. СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2006. -216 с.

196. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение / И.Е. Чазова и др. // Терапевтический архив. 2002. - № 9. - С. 50-55.

197. Студеникин М. Ранние симптомы поражения сердца у подростков с артериальной гипертензией / М. Студеникин и др. // Врач. — 2003. — № 3. -С. 20-22.

198. Студеникин М.Я. Особенности гипертонической болезни в детском возрасте / М.Я. Студеникин // Педиатрия. 1987. - № 6. — С. 6-9.

199. Суточное мониторирование артериального давления и поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии у подростков / М.Я. Ледяев и др. // Лечащий врач. 2003. - № 6. - С. 32-33.

200. Татонь Я. Ожирение : патофизиология, диагностика, лечение / Я. Татонь. Варшава : Польское мед. изд-во, 1988. - 363 с.

201. Тихонов П.П. Особенности регуляторных механизмов автономной нервной системы у больных с артериальной гипертензией с нарушением суточного профиля артериального давления / П.П. Тихонов, Л.А. Соколова // Кардиология. 2007. - № 1. - С. 16-21.

202. Ткаченко Е.И. Холистическая теория питания / Е.И. Ткаченко // Клиническое питание. 2004. - № 1. - С. 2-4.

203. Тутельян В.А. Справочник по диетологии / В.А. Тутельян, М.А. Самсонов. М., 2002. - 750 с.

204. Факторы риска артериальной гипертензии у детей и подростков и возможности их коррекции / Л.А. Балыкова и др. // Детские болезни сердца и сосудов. 2006. - № 2. - С. 23-27.

205. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с артериальной гипертензией / О.А. Кисляк и др. // Педиатрия. — 2003. № 2. -С. 16-20.

206. Фаращук Н.Ф. Вода структурная основа адаптации : монография / Н.Ф. Фаращук, Ю.А. Рахманин. - М.-Смоленск, 2004. - 180 с.

207. Федорова О. Как победить в борьбе с лишним весом? / О. Федоровак // Les Nouvelles Esthetiques (русское издание). 2004. - № 6. -С. 60-70.

208. Халафян А.А. Современные статистические методы медицинских исследований / А.А. Халафян. М. : Издательство ЛКИ, 2008. - 150 с.

209. Христич Т.М. Роль поджелудочной железы (нейроэндокринной системы) в патогенезе метаболического синдрома / Т.М. Христич, Т.Б. Кендзерская, З.А. Мельничук // Сучасна гастроентеролопа. — 2004. Т. 1, № 15.-С. 10-16.

210. Церебральная патология у больных с артериальной гипертонией : диагностика и лечение / В.Ф. Мордовии и др.. — Томск : Из-во Том. ун-та, 2007. 125 с.

211. Циммерманн М. Микроэлементы в медицине (по Бургерштайну) : пер. с нем. / М. Циммерманн. М. : Арнебия, 2006. - 288 с.

212. Чазова И.Е. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Сердце : журнал для практикующих врачей. 2003. - Т. 2, № 3. - С. 102-114.

213. Чазова И.Е. Метаболический синдром / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. -М. : Медиа Медика, 2004. 168 с.

214. Шевченко О.П. Метаболический синдром / О.П. Шевченко, Е.А. Праскурничий, А.О. Шевченко. М. : Реафарм, 2004. - 141 с.

215. Шендеров Б.А. Функциональное питание. Микроэкологичекие аспекты / Б.А. Шендеров, М.А. Манвелова. М. : Изд-во МЗ РФ, 1994. - 30 с.

216. Шендеров Б.А. Базовые механизмы регуляции гомеостаза и их модуляция нутриентами / Б.А. Шендеров // Клиническая медицина. — 2004. -№ 3. — С. 14-19.

217. Шендеров Б.А. Функциональное питание и его роль в профилактике метаболического синдрома / Б.А. Шендеров. — М. : ДеЛи принт, 2008.-319 с.

218. Шестакова М.Б. Дисфункция эндотелия — причина или следствие метаболического синдрома? / М.Б. Шестакова // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9, № 2. - С. 88-92.

219. Шилов A.M. Ожирение и артериальная гипертония / A.M. Шилов и др. // Лечащий врач. 2008. - № 2. - С. 8-12.

220. Шляхто Е.В. Причины и последствия активации симпатической нервной системы при артериальной гипертензии / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Артериальная гипертензия. 2003. - Т. 9, № 3.

221. Шляхто Е.В. Роль генетических факторов в ремоделировании сердечно-сосудистой системы при гипертонической болезни / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Артериальная гипертензия. 2002. - Т. 4, № 3.

222. Шнайдер H.A. Детский инсульт Электронный ресурс. / H.A. Шнайдер // Ультразвуковые сканеры новая концепция построения. -Электрон.' дан. - М., [б.г.]. - URL: http://www.myscaner.ru/text/cat/strok9.htm (дата обращения: 14.05.2010).

223. Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия 2000 / Б.И. Шулутко. -СПб. : РЕНКОР, 2001. 382 с.

224. Шутов А.Г. Артериальная податливость и суточный профиль артериального давления / А.Г. Шутов // Российский кардиологический журнал. 2002. -Т. 35, № 3. - С. 30-31.

225. Электронный учебник. Статистика. URL: www.statsoft.ru (дата обращения: 13.03.2010).

226. Энциклопедия клинических лабораторных тестов : пер. с англ. / под ред. К Тица ; под ред. В.В: Меньшикова. М. : Лабинформ, 1997. -960 с.

227. Яхно Н.Н. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2., Когнитивные нарушения / Н.Н Яхно, О.С. Левин, И.В. Дамулин // Неврологический журнал. 2001. -№ 3: — С. 1'0-19;

228. Acute hypertensive encephalopathy: findings on spin-echo and gradient-echo MR imaging / K. Weingarten et ah. // AJR Am. J. Roentgenol. -1994. Vol: 162.- P. 665-670.

229. Ambulatory Blood Pressure and Left Ventricular Mass Index in Hypertensive Children / J.M. Sorof et al. // Hypertension. 2002. - Vol. 39. - P. 903-909.

230. Ambulatory blood pressure, asymptomatic cerebrovascular damage and cognitive function in essential hypertension/ M.P. van Boxtel et al. // J. Hum. Hypertens. 2006. - Vol. 20 (1). - P. 5-13.

231. American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood / R.E. Kavey et al. // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 1562-1569.

232. Angiotensin, bradykinin and the endothelium / C. Dimitropoulou et al. // Handb. Exp. Pharmacol. 2006. - Vol. 176, pt. 1. - P. 255-294.

233. Arterial plasma noradrenaline predicts left ventricular mass independently of blood pressure and body build in men who develop hypertension over 20 years / A.H. Strand et al. // J Hypertens. 2006. - Vol. 24 (5). - P. 905913.

234. Assotiation between different measurements of obesity and the incidence of hypertension / M. Gus et al. // Am. J. Hypertens. 2004. - Vol. 17. -P. 50-53.

235. Aydini M. White coat hypertension with primary hypertension:the predictive role of ambulatory blood pressure monitoring on the indices of endotehelial function / M. Aydini, S. Kahraman, E. Akrinar // J. Hypertens. 2003. -Vol. 21, suppl. 4.-P. 161.

236. Backhed F. The gut microbiota as an environmental factor that regulated fat storage / F. Backhed et al. // Proc Natl Acad Sci, USA. 2004. -Vol. 101, №44.-P. 15718-15723.

237. Balci B. Influence of left ventricular geometry on regional systolic and diastolic function in patients with essential hypertension / B. Balci, O. Yilmaz // Scand. Cardiovasc. J. 2002. - Vol. 36 (5). - P. 292-296.

238. Barkai L. Metabolic syndrome in childhood and adolescence / L. Barkai, G. Paragh // Orv. Hetil. 2006. - Vol. 147 (6). - P. 243-250.

239. Baroreflex sensitivity in children, adolescents, and young adults with essential and white-coat hypertension / N. Honzikova et al. // Klin. Padiatr. -2006.-Vol. 218 (4).-P. 237-242.

240. Biochemical markers of endothelial dysfunction in patients with endocrine and essential hypertension / O. Petrak et al. // Physiol.Res. 2006. -Vol. 55 (6).-P. 597-602.

241. Biphasic regulation of NF-kappa B activity underlies the pro- and antiinflammatory actions of nitric oxide / L. Connely et al. // J. Immunol. 2001. -Vol. 166 (6).-P. 3873-3881.

242. Birch L.L. Family environmental factors influencing the developing behavioral controls of food intake and childhood overweight / L.L. Birch, K.K. Davison // Pediatr. Clin. North Am. 2001. - Vol. 48 (4). - P. 893-907.

243. Birth weight relates to salt sensitivity of blood pressure in healthy adults / M.P. de Boer et al. // Hypertension. 2008. - Vol. 20.

244. Birth weight, puberty, and systolic blood pressure in children and adolescents: a longitudinal analysis / C. Li et al. // J. Hum Hypertens. 2006. -Vol. 20 (6). - P. 444-450.

245. Blood pressure and its influencing factors in a national representative sample of Iranian children and adolescents: the CASPIAN Study / R. Kelishadi et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2006. - Vol. 13 (6). - P. 956-963.

246. Blood pressure distribution among healthy schoolchildren aged 6-13 years in Tehran / M.R. Ashrafi et al. // East. Mediterr. Health J. 2005. - Vol. 11 (5-6).-P. 968-976.

247. Blood pressure variability and organ damage in general population: results from the PAMELA study (Pressioni Arteriöse Monitorate e Loro Associazioni) / R. Sega et al. // Hypertension. 2002. - Vol. 39 (2), pt. 2. -P. 710-714.

248. Blood pressure variability and silent cerebral damage in essential hypertension / E. Gomez-Angelats et al. / Am. J. Hypertens. 2004. - Vol. 17 (8). -P. 696-700.

249. BMI tracking in Mexican American children in relation to maternal BMI / N. Olvera et al. // Ethn. Dis. 2007. - Vol. 17 (4). - P. 707-713.

250. Body mass index and waist circumference as markers of arterial hypertension in adolescents / M.L.G. Rosa et al. // Arq. Bras. Cardiol. 2007. -Vol. 88 (5).-P. 573-578.

251. Body mass, fat distribution and blood pressure in Southerm Italian children: results of the ARCA project / G. Barba et al. // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2006. - Vol. 16 (4). - P. 239-248.

252. Bryl W. The influence of ACE-inhibitor on endothelin concentration and some metabolic parameters in young hypertensives / W. Bryl, D. Pupek-Musialik // Pol. Merkur. Lekarski. 2006. - Vol. 21 (122). - P. 174-175.

253. Candido R. Current perspective. Diabetic vascular disease: from endothelial dysfunction to atherosclerosis / R. Candido, M. Zanetti // Ital. Heart J. 2005. - Vol. 6 (9). - P. 703-720.

254. Cardiac adaptation to intensive training in prepubertal swimmers / F. Triposkiadis et al. // Eur. J. Clin. Invest. 2002. - Vol. 32, № 1. - P. 16-23.

255. Cardiac and Systemic Hemodynamic Characteristics of Hypertension and Prehypertension in Adolescents and Young Adults / J.S. Drukteins et al. 7/ Circulation.-2007.-Vol. 115.-P. 221-227. ;

256. Cardiovascular risk and metabolic profile in obese, children and adolescents with low insulin sensitivity / R. Burrows et al. // Rev. Med. Chil. -2005. Vol. 133 (7). - P. 795-804.

257. Cardiovascular risk in white-coat and sustained1 hypertensive patients / H. Celis et al. // J. of Hypertension. 20021 -Vol. 20, suppl.4.-P. 256-260;.

258. Carvalho K. Arterial strokes in children / K. Carvalho, B. Garg // Neurol; Clin. North Am. 2002; - Vol; 201 - P. 1079-1100L

259. Cerebral lesions in acute arterial hypertension: the characteristic MRI in hypertensive encephalopathy / J.P. Schneider, S ; Krohmer, A. Gunter, C. Zimmer // Roto. 2006. - Vol. 178 (6). - P. 18-26.

260. Characteristics of metabolic syndrome in children and adolescents with arterial hypertension / M.H. Kniazewska et al. // Wiad. Lek. 2005. - Vol. 58, suppl. l.-P. 25-28.

261. Childhood blood pressure as a predictor of arterial stiffness in young adults. The BogalusaHeart Study / S. Li et al. //Hypertension. -2004. Vol. 43. -P. 541-546. :

262. Childhood: uric acid predicts adult blood pressure: the Bogalusa Heart Study / A.B. Alper et al. // Hypertension: 2005. - Vol. 45 (l).-P. 34-38.

263. Chobanian A.V. The Seventh Report of the Joint National Committeeon Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure : the

264. Choi H.K. Prevalence of the metabolic syndrome in individuals with ' hyperuricemia / H.K. Choi, E.S. Ford // Am. J. Med. 2007. - Vol. 120 (5).1. P. 442-447.

265. Chronotherapy in hypertensive patients: administration-time dependent effects of treatment on blood pressure regulation / R.C. Hermida et al. // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2007. - Vol. 5 (3). - P. 463-475.

266. Comparison of Current Health, Functional Limitations, and Health Care Use of Young Adults Who Were Born With Extremely Low Birth Weight and Normal Birth Weight / S. Saigal et al. // Pediatrics. 2007. - Vol. 119 (3). -P. 562-573.

267. Cooke J.P. Nitric oxide and angiogenesis / J.P. Cooke, D.W. Losordo // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 2133-2138.

268. Daniels S.R. Hypertension- indused cardiac damage in children and adolescents / S.R. Daniels // Blood Pressure Monitoring. 1999. - № 4. - P. 165170.

269. Daniels S.R. Unity of different measures of body fat distribution in children and adolescents.' / S.R. Daniels, P.R. Khoury, J.A. Morrison // Am. J. Epidemiol.-2000.-Vol. 152.-P. 1179-1184.

270. Dedwania P.C. Metabolic syndrome and vascular disease / P.C. Dedwania // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 2-4.

271. Definition of metabolic syndrome / S.M. Grenrodic et al. // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 433-438.

272. Definition of metabolic syndrome in preadolescent girls / C.H. Chi et al.// J. Pediatr. 2006. - Vol. 148 (6). - P. 788-792.

273. Definitions of metabolic syndrome: Where are we now? / S.S. Daskalopoulou et al. // Curr. Vase. Pharmacol. 2006. - Vol. 4 (3). - P. 185-197.

274. Desjardins F. Nitric oxide-dependent endothelial function and cardiovascular disease / F. Desjardins, J.L. Balligand // Acta Clin. Belg. 2006. -Vol.61 (6).-P. 326-334.

275. Devereux R.B. Left ventricular geometry, pathophysiology and prognosis / R.B. Devereux // J Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 25(4). - P. 885887.

276. Devereux R.B. Left ventricular hypertrophy and geometric remodelling in hypertension: stimuli, functional consequences and prognostic implications / R.B. Devereux et al. // J. Hypertension. 1994. - Vol. 12. - P. 117-127.

277. Devy K.P. Obesity and hypertension: two epidemics or one? / K.P. Devy, J.E. Hall / Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2004. - Vol. 286 (5).-P. 803-813.

278. Diagnostic and therapeutic criteria of arterial hypertension in childhood / G. Ardissino et al. // G. Ital. Nefrol. 2006. - Vol. 23 (2). - P. 149-162.

279. Different pathomechanisms of essential and obesity-associated hypertension in adolescents / A. Barath et al. . // Pediatr. Nephrol. 2006. -Vol.21 (10).-P. 1419-1425.

280. Disease risks of childhood obesity in China / Y.P. Li et al. // Biomed. Environ. Sei. -2005. Vol. 18 (6). - P. 401-410.

281. Dysmetabolic Syndrome: Multiple Risk Factors for Premature Adult in an Adoplescent Girl / B. Falkner et al. // Pediatrics. 2002. - Vol. 110 (1). - P. 14- 23.

282. Dulak J. Nitric oxide induces the synthesis of vascular endothelial growth factor / J. Dulak, A. Lozkowicz, A. Dembinska-Kiec // Arterioscler. Tromb.Vasc. Biol. 2000. - Vol. 20. - P. 659-666.

283. Dysmetabolic Syndrome: Multiple Risk Factors for Premature Adult in an Adoplescent Girl / B. Falkner et al. // Pediatrics. 2002. - Vol. 110 (1). - P. 14- 23.

284. Effect of Obesity and High Blood Pressure on Plasma Lipid Levels in Children and Adolescents / G.S. Boyd et al. // Pediatrics. 2005. - Vol. 116 (2). - P. 442-446.

285. Effects of exercise, diet and weight loss on high blood pressure / S.L. Bacon et al. //Sports Med. 2004. - Vol. 34 (5). - P. 307-316.

286. Elevated Blood Pressure in Adolescent Boys Predicts Endothelial Dysfunction: the cardiovascular risk in young Finns study / M. Juonala et al. // Hypertension. 2006. - Vol. 48 (3). - P. 424-430.

287. Endothelial dysfunction in hypertension / P. Puddu et al. // Acta Cardiol. 2000. - Vol. 55 (4). - P. 221-232.

288. Endothelial progenitor cells in the natural history of atherosclerosis / G.P. Fadini et al. // Atherosclerosis. 2007. - Vol. 8.

289. England. White Paper : A Strategy for Europe on Nutrition, Overweight and Obesity Related Health Issues / Department of Health (2006b) Forecasting obesity to 2010. Department of Health. European Commission (2007). London, 2007.

290. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide : international survey / T.J. Cole et al. // BMJ. 2000. - Vol. 320. -P. 1-6.

291. Esteller Perez A. Biology of the vascular wall and metabolic syndrome / A. Esteller Perez // Nutr. Hosp. 2005. - Vol. 20 (1). - P. 5-17.

292. Evaluation of insulin resistance and sodium sensitivity in normotensive offspring of hypertensive individuals / M. Pazarloglou et al. // Am. J. Kidney Dis. 2007. - Vol. 49 (4). - P. 540-546.

293. Evalution of hemodinamic parameters by transcranial Doppler in patients with leukoaraiosis / R.M. Sanchez-Perez et al. // Rev.Neurol. 2003. — Vol. 37 (4).-P. 301-311.

294. Everitt B.S. Statistical aspects of the design and analysis of clinical trials / D.S. Everitt, A. Pickles. London : Imperial College Press, 2004. - 323 p.

295. Falkner B. Hypertension in children / B. Falkner // Pediatr. Ann. -2006. Vol. 35 (11). - P. 795-801.

296. Family history of hypertension and left ventricular mass in youth: possible mediating parameters / B.B. Cook et al. // Am. J. Hypertens. 2001. -Vol. 14.-P. 351-356.

297. Family history of hypertension influences left ventricular diastolic function during chronic antihypertensive therapy / A.M. Grandy et al. // Am. J. Hypertens. 2007. - Vol. 20 (4). - P. 410-415.

298. Fat accumulation in the liver is associated with detects in insulin supression of glucose production and serum free fatty acids independent of obesity in normal men / A. Seppala-Lindroos et al. // J. Clin. Endocr. Metab. 2002. -Vol. 87.-P. 3023-3028.

299. Feig D.I. Hyperuricemia in Childhood Primary Hypertension / D.I. Feig, R.J. Johnson // Hypertension. 2003. - Vol. 42. - P. 247-252.

300. Feig D.I. The role of uric acid in pediatric hypertension / D.I. Feig, R.J. Johnson // J. Ren. Nutr. 2007. - Vol. 17 (1). - P. 79-83.

301. Ferdinandy P. Nitric oxide, superoxide and peroxinitrite in myocardial ischemia reperfusion injury and preconditioning / P. Ferdinandy, R. Schulz // Br. J. Pharmacol. - 2003. - Vol. 138. - P. 532-543.

302. Field A.E. Weight status in childhood as a predictor of becoming overweight or hypertensive in early adulthood / A.E. Field, N.R. Cook, M.W. Gillman//Obes. Res.-2005.-Vol. 13 (l).-P. 163-169.

303. Flegal K.M. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity / K.M. Flegal et al. // The Journal of the American Medical Association. 2005. - Vol. 293. - P. 1861 -1867.

304. Flynn J.T. Pharmacologic management of childhood hypertension / J.T. Flynn // Am. J. Hypertens. 2002. -Vol. 15 (2). - P. 30S-33S.

305. Forman J.P. Plasma Uric Acid Level and Risk for Incident Hypertension Among Men / J.P. Forman, H. Choi, G.C. Curhan // J. Am. Soc. Nephrol. 2007. - Vol. 18. - P. 287-292.

306. Francischetti E.A. Obesity-hypertension: an ongoing pandemic / E.A. Francischetti, V.A. Genelhu // Int. J. Clin. Pract. 2007. - Vol. 61 (2). - P. 269280.

307. Free urinary Cortisol is elevated in patients with low-renin essential hypertension / P. Krall et al. // Rev. Med. Chil. 2004. - Vol. 132 (9). - P. 10531059.

308. Freedman D.S. Relationship of Childhood Obesity to Coronary Heart Diseasese Risk Factors in Adulthood : The Bolgalusa Heart Study / D.S. Freedman et al. //Pediatrics. 2001. - Vol. 108 (3). - P. 712-718.

309. Galderisi M. Impact of ambulatory blood pressure on left ventricular diastolic dysfunction in uncomplicated systemic hypertension / M. Galderisi, A. Petrocelli, A. Alfeni // Amer. J. Cardiology. 1996. - Vol. 77. - P. 597-601.

310. Gesta S. Development orign of fat: tracking obesity to its source / S. Gesta, Y.H. Tseng, C.R. Kahn // Cell. 2007. - Vol. 131(2). - P. 242-256.

311. Gidding S.S. Cardiovascular risk factors in adolescents / S.S. Gidding // Curr. Treat Options Cardiovasc. Med. 2006. - Vol. 8 (4). - P. 269-275.

312. Girma J.P. Biology of von Willebrand factor / J.P. Girma // Nephrol. Ther. 2006. - Vol. 2, suppl. 2. - P. 143-148.

313. Grundy S.M. Obesity, metabolic syndrome, and coronary atherosclerosis / S.M. Grundy // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 2696-2698.

314. Gudivaka R. Single- and multifrequency models for bioelectrical impedance of body water compartments / R. Gudivaka, D. Schoeller, R. Kushner American Physiological Society. 1999. - Vol. 2. - P. 1087-1096.

315. Guo S., Wu W., 310humlea W. Predicting overweight and obesity in adulthood from body mass index values in childhood adolescence / S. Guo et al. // Am. J. Clin. Nutrition. 2002. - Vol. 76. - P. 653-658.

316. Hardy R. The influence of childhood weight and socioeconomic status on change in adult body mass index in a British national birth cohort / R. Hardy, M. Wadsworth, D. Kuh // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2000. - Vol. 24. -P. 725-734.

317. Has Blood Pressure Increased in Children in Response to the Obesity Epidemic? / A. Chiolero et al. // Pediatrics. 2007. - Vol. 119 (3). - P. 544-553.

318. Heritabillity of blood pressure trails and the genetic contribution to blood pressure variance explained by four blood-pressure-related genes / M.J. van Rijn et al. // J. of Hypertension. 2007. - Vol. 25. - P. 565-570.

319. Hermida R.C. Differrences in the circadian variation of blood pressure between normotensive and white coat hypertensive subjects / R.C. Hermida et al. // J. of Hypertension. 2002. - Vol. 20, suppl. 4. - P. S227

320. Hijdra A. Relation of leucoaraiosis to lesion type in stroke patient / A. Hijdra, B. Verbeeten // J. of Hypertension. 1990. - P. 21-23.

321. Hormone replacement improves hemodinamic profile and left ventricule geometry in hypertensive and normotensive postmenopausal women / K.C. Light et al. // J. Hypertens. 2001. - Vol. 19 (2). - P. 269-278.

322. Hypertension: a disease of the microcirculation? / F. Feihl et al. // Hypertension. 2006. - Vol. 48 (6). - P. 1012-1017.

323. Hypertensive encephalopathy detected by MRI / Y. Nishio et al. // No To Shinkei. 2003. - Vol. 55 (1). - P. 78-79.

324. Impact of Obesity on Cardiac Geometry and Function in a Population of Adolescents / M. Chinali et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. - Vol. 47. -P. 2267-2273.

325. Importance of arterial pulse pressure as a predictor of coronary heart disease risk in PROCAM / G.Assmann et al. // Eur. Heart J. 2005. -Vol. 26 (20). - P. 2120-2126.

326. Inaccuracy in pediatric outpatient blood pressure measurement / A. Podoll et al. // Pediatrics. 2007. - Vol. 119 (3). - P. 538-543.

327. Incidental findings on brain MRI in the general population // M.W. Vernooij et al. //New Engl. J. Med. 2007. - Vol. 357 (18). - P. 1821-1828.

328. Increased visceral fat accumulation further aggravates the risk of insulin resistance in gout / S. Takahashi et al. // Metabolism. — 2001. — Vol. 50 (4). — P. 393-398.

329. Influence of flow high-density lipoprotein cholesterol on left ventricular hypertrophy and diastolic function in essential hypertension / T. Horio et al. // Am. J. Hypertens. 2003. - Vol. 16 (11). - P. 938-944.

330. Insulin cecretagogues, sulfonylurea receptors and K(ATP) channels / J. Bryan et al. // Curr. Pharm. Des. 2005. - Vol. 11 (21). - P. 2699-2716.

331. Insulin resistance and hypertension / M.F. Saad et al. // Hypertension. -2004.-Vol. 43.-P. 1324-1331.

332. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular disease in nondiabetic American Indians. The Strong Heart Study / H.E. Resnick et al. // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26. - P. 861-867.

333. Insulin secretion, sensitivity, and metabolic profile of young healthy offspring of hypertensive parents / Z. Vlasakova et al. // Metabolism. 2004. -Vol. 53 (4).-P. 469-475.

334. Kamadjeu R.M. Anthropometry measures and prevalence of obesity in the urban adult population of Cameroon: an update from the Cameroon Burden of Diabetes Baseline Survey / R.M. Kamadjeu et al. // BMC Public Health. 2006. -Vol. 6.-P. 228.

335. Karter Y. Endothelial dysfunction in sustained and white coat hypertension / Y. Karter, S. Aydyn, A. Curgunly // J. Hypertens. 2003. - Vol. 21, suppl. 4.-P. 163.

336. Kershaw E.E. Adipose tissue as an endocrine organ / E.E. Kershaw, J.S. Flier // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol. 89. - P. 2548-2556.

337. Kyle U.G. Single prediction equation for bioelectrical impedance analysis in adults aged 20-90 years / U.G. Kyle et al. // Nutrition. 2001. - Vol. 17, №3.-P. 248-253.

338. Landmesser U. Endothelial function and hypertension / U. Landmesser, H. Drexler // Curr. Opin. Cardiol. 2007. - Vol. 22 (4). - P. 316-320.

339. Latinen J. Family social class , maternal body mass index, childhood body mass index, and the age at the menarche as predictors of adult obesity / J. Latinen, C. Power, M.R. Jarvelin // Am. J. Clin. Nutr. 2001. - Vol. 74. - P. 287294.

340. Left atrial size in children with hypertension: the influence of obesity, blood pressure, and left ventricular mass / S.R. Daniels et al. // J. Pediatr. 2002. -Vol. 14 (2).-P. 186-190.

341. Left ventricular adaptation to hypertension and plasma rennin / G. du Cailar et al. // J. Hum. Hypertens. 2000. - Vol. 14 (3). - P. 181-188.

342. Left ventricular geometry in children with mild to moderate chronic renal insufficiency / M.C. Matteucci et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. — Vol. 17.-P. 218-226.

343. Left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in hypertension: stimuli, functional consequences and prognostic implications / R.B. Devereux et al. // J. Hypertension. 1994. - Vol. 12. - P. 117-127.

344. Left ventricular mass index and sports: the influence of different sports activities and arterial blood pressure / G. Iglesias Cubero et al. // Int. J. Cardiol. -2000. Vol. 75 (2-3). - P. 261-265.

345. Levy D. Prognostic implications of echocardiograhically determined left ventricular mass / D. Levy et al. // Framingham Heart Study N. Eng. J.Med. -1990 Vol. 322 (22). - P. 1561-1566.

346. Long-Term Prognostic Value of Blood Pressure Variability in the General Population. Results of the Pressioni Arteriöse Monitorate e Loro Associazioni Study / G. Mancia et al. // J. Hypertension. 2007. - Vol. 23. -P. 147-153.

347. Lorenzo A. Predicting body cell mass with bioimpedance by using theoretical methods : a technological review / A. Lorenzo, A. Andreoli, J. Matthie // The American Physiological Society. 1997. - P. 1542-1547.

348. Lurbe E. Clinical and research aspects of ambulatory blood pressure monitoring in children / E. Lurbe // J. Pediatr. 2004. - Vol. 144. - P. 7-16.

349. Mansoor G.A. Ambulatory blood pressure monitoring in clinical trials in Adults and Children / G.A. Mansoor // Am. J. Hypertens. 2002. - Vol. 15 (2). -P. 38S-42S.

350. Marckmann P. Fatty diets are unhealthy-even those based on monounsaturates / P. Marckmann, A. Astrup // Amer. J. Clin. Nutr. 2000. -Vol. 72. -№ 3. - P. 853-856.

351. Marked alterations in fibrinolytic function preexists in healthy offsprings of hypertensive patients / T. Markis et al. // J. Hypertens. 2003. -Vol. 21,suppl. 4.-P. 160.

352. Markers of endothelial dysfunction in severe hypertension of primary and secondary orign / J Jr. Widimsky et al. // J. Hypertens. 2003. - Vol. 21, suppl. 4. - P. 146.

353. Masked hypertension: are those with normal office but elevated ambulatory blood pressure at risk? / T.G. Pickering et al. // J. of Hypertension. -2002. Vol. 20, suppl.4. - P. 176-185.

354. Masked noctural hypertension and target organ damage in hypertensives with well-controlled self-measured home blood pressure / S. Hoshide et al. // Hypertens. Res. 2007. - Vol. 30 (2). - P. 143-149.

355. McNeeley C. Social status, peer influence, and weight gain in adolescentce: promising directions for addressing the obesity epidemic / C. McNeeley, R. Crosnoe // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2008. - Vol. 162 (1). -P. 91-92.

356. Messerli F.H. Essential hypertension / F.H. Messerli, B. Williams, E. Ritz // Lancet. 2007. - Vol. 370 (9587). - P. 591-603.

357. Metabolic characteristics of soleus muscle in relation to insulin action in the offspring of hypertensive parents / S. Kratochvilova et al. // Metabolism. -2006. Vol. 55 (10). - P. 1388-1396.

358. Metabolic syndrome and new category "pre-hypertension" in a Japanese population / M. Kanauchi et al. // Curr. Med. Res. Opin. 2004. - Vol. 20.-P. 1365-1370.

359. Metabolic syndrome in the Pressiori Arteriose Monitorate E Loro Association (PAMELA) study : daily life blood pressure, cardiac damage, andprognosis / G. Mancia et al. // Hypertension. 2007 - Vol. 49. - P. 40-47.

360. Metabolic syndrome / C. Vitale et al. // Minerva Med. 2006. -Vol. 97(3).-P. 219-229.

361. Monego E.T. Determinants of risk of cardiovascular disease in schoolchildren / E.T. Monego, P.S. Jardin // Arq. Bras. Cardiol. 2006. -Vol. 87 (l).-P. 37-45.

362. Monyeki K.D. The association of fat patterning with blood pressure in rural South African children: the Ellisras Longitudinal Growth and Health Study / K.D. Monyeki, H.C. Kemper. P.J. Makgae // Int. J. Epidemiol. 2006. -Vol. 35(1).-P. 114-120.

363. Mul. D. Pubertal development in The Netherlands 1965-1997 / D. Mul, A.M. Fredriks, S. van Buuren // Pediatr Res. 2001. - Vol. 50 (4). - P. 479-486.

364. Mulvany M.J. Structure ahd function of small arteries / M.J. Mulvany, C. Aalkjaer // Amer. J. Physiol. 1992. - Vol. 262. - P. 1782-1787.

365. Naseem K.M. The role of nitric oxide in cardiovascular disease / K.M. Naseem // Mol. Aspects Med. 2005. - Vol. 26 (1-2). - P. 33-65.

366. Nitenberg A. Endothelial dysfunction in patients with diabetes: identification, pathogenesis and treatment / A. Nitenberg // Presse. Med. 2005. -Vol. 34 (21).-P. 1654-1661.

367. Nitric oxide as a signating molecule in the vascular system: an overview / L.J. Ignarro et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1999. - Vol. 34. -P. 879-886.

368. Normative Values for Circadian and Ultradian Cardiovascular Rhythms in Childhood / C. Hadtstein et al. //Hypertension. 2004. - Vol. 43. - P. 547554.

369. Nowakowska D. Arterial hypertension in children and adolescents living in Kluczbork City / D. Nowakowska, D. Zwolinska, I. Makulska // Wiad. Lek. 2005. - Vol. 58, suppl. 1. - P. 29-34.

370. Oparil S. Pathogenesis of hypertension / S. Oparil, N.A. Zaman, D.A. Calhoun // Ann Intern. Med. 2003. - Vol. 139. - P. 761-776.

371. Ostrowska-Nawarvcz L. Prevalence of excessive body weight and high blood pressure in children and adolescents in city of Lodz / L. Ostrowska-Nawarvcz, T. Nawarvcz // Kardiol. Pol. 2007. - Vol. 65 (9). - P. 1079-1087.

372. Overweight among children and adolescents in a Native Canadian community: prevalence and associated factors / A.J. Hanley et al. // Am. J. Clin. Nutr. 2000. - Vol. 71 (3). - P. 693-700.

373. Overweight, obesity and elevated blood pressure in children and adolescents / R. Schiel et al. //Eur. J. Med. Res. 2006. - Vol. 11 (3). - P. 97101.

374. Overweight, physical activity and high blood pressure in children: a review of literature / B. Torrance et al. // Vase. Health Risk Manag. 2007. -Vol. 3(1).-P. 139-149.

375. Paripovic D. Ambulatory blood pressure values in health children / D. Paripovic, A. Peco-Antic // Spr. Arh. Celok. Lek. 2006. - Vol. 134 (1-2). - P. 3032.

376. Park J.B. Small artery remodeling is the most prevalent form of target organ damage in mild essentional hypertension / J.B. Park, E.L. Schiffrin // J. Hypertens. 2001. - Vol. 19. - P. 921-930.

377. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau et al. // J. Amer. Coll. Cardiology. 1992. -Vol. 19.-P. 1550-1558.

378. Peixoto A J. Circadian blood pressure: clinical implications based on the pathophysiology of its variability / A.J. Peixoto, W.B. White // Kidney Int. — 2007. Vol. 71 (9). - P. 855-60.

379. Physical activity and blood pressure in childhood: findings from a population-based study / S.D. Leary et al. // Hypertension. 2008. - Vol. 51 (1). -P. 92-98.

380. Pickering T.G., Davidson K.W., Rafey M. et al. Masked hypertension: are those with normal office but elevated ambulatory blood pressure at risk? / T.G. Pickering et al. // J. of Hypertension. 2002. - Vol. 20, suppl. 4. - P. S176.

381. Pijanowska M. Factors of physical development of healthy children in relation to 24-hour ambulatory blood pressure patterns / M. Pijanowska, M. Zajaczkowska, Z. Pijanowski // Pol. Merkur. Lekarski. 2004. - Vol. 17 (97). -P. 10-12.

382. Pinto A. Hypertension in Children : an Overview / A. Pinto, R. Roldan, T.P. Sollecito // Dent. Educ. 2006. - Vol. 70 (4). - P. 434-440.

383. Predel H.G. Exercise in arterial hypertension / H.G. Predel, T. Schramm // Herz. 2006. - Vol. 31 (6). - P. 525-530.

384. Predictive factors of hypertension in patients with diagnostic doubts of persistent hypertension / J.D. Mediavilla Garcia, et al. // Med. Clin. (Bare). -2002. Vol. 119 (11). - P. 401-404.

385. Predictors of blood pressure in a cohort of school-aged children / M. Mirzaei, R. Taylor, S. Murrell, S.R. Leeder // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2007. - Vol. 14 (5). - P. 624-629.

386. Prehypertension and obesity in adolescents: a population study / E. Israeli et al. // Am. J. Hypertens. 2006. - Vol. 19 (7). - P. 708-712.

387. Prevalence and Determinants of Insulin Resistance Among U.S. Adolescents / J.M. Lee et al. // Diabetes Care. 2006. - Vol. 29. - P. 2427-2432.

388. Prevalence of elevated blood pressure and assotiation with overweight in children of a rapidly developing country / A. Chiolero et al. // J. Hum. Hypertens.-2007.-Vol. 21 (2).-P. 120-127.

389. Prevalence of metabolic cardiovascular syndrome in obese children / G. Csabi et al. // Eur. J. Pediatr. 2000. - Vol. 159 (1-2). - P. 91-94.

390. Prevalence of the metabolic syndrome in elementary school children / K.D. Dubose et al. // Acta Pediatrica. 2006. - Vol. 95 (8). - P. 1005-1011.

391. Prevalence of the Metabolic Syndrome in American Adolescents. Findings From the Third National Health and Nutrition Examination Survey / S.D. de Ferranti et al. // Circulation. 2004. - Vol. 110. - P. 2494-2497.

392. Prevalence, persistence, and clinical significance of masked hypertension in Youth / E. Lurbe et al. // Hypertension. 2005 -Vol. 45, № 4. -P. 493-498.

393. Prognosis of left ventricular geometric patterns in the Framinghame Heart Study / H.M. Krumholz, M. Larson,.D. Levy // Am. Coll. Cardiol. 1995. -Vol. 25.-P. 879-884.

394. Puddu P. Endothelial dysfunction in hypertension / P. Puddu et al. // Acto Cardiol. 2000 - Vol. 55. - P. 221-232.

395. Puevo M.E. Angiotensin II receptors in ehdothelial cells / M.E. Puevo, J.B. Michel // Gen. Pharmacol. 1997. - Vol. 29 (5). - P. 691-696.

396. Pulse pressure in the best predictor of future left ventricular mass and change in left ventricular mass: 10 years of follow-up / J.M. Jokiniitty et al. // J. Hypertens. 2001. - Vol. 19 (11). - P. 2047-2054.

397. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans / A. Katz et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2000. Vol. 85 (7). - P. 2402-2410.

398. Quiñones M.J. Insulin resistance and the endothelium / M.J. Quiñones, S.B. Nicholas, C J. Lvon // Curr. Diab. Rep. 2005. - Vol. 5 (4). - P. 246-253.

399. Rajala M.W. Minireview: the adipocyte at the cross-roads of energy homeostasis, inflammation, and atherosclerosis / M.W. Rajala, P.E. Scherer // Endocrinology. 2003. - Vol. 144. - P. 3765-3773.

400. Ramos E. Prevalence of hypertension in 13-year-old adolescents in Porto, Portugal / E. Ramos, H. Barros // Rev. Port. Cardiol. 2005. - Vol. 24, № 9. -P. 1075-1087

401. Rav A. Current trends in nitric oxide research / A. Rav, A. Chakraborti, K. Gulati // Cell Mol. Biol. 2007. - Vol. 53 (1). - P. 3-14.

402. Reaven G.M. Hypertension and associated metabolic abnormalities -the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system / G.M. Reaven, H. Lithell, L. Landsberg // The New England J. of Medcine. 1996. - Vol. 334 (6). -P. 374-381.

403. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease / G.M. Reaven // Diabetes. 1988. - Vol. 37. - P. 1595-1607.

404. Reece E.A. Perspectives on obesity, pregnancy and birth outcomes in. the Unated States: the scope of the problem / E.A. Reece // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 198 (1). - P. 23-27.

405. Regrigny O. Effects of lovastatin on cerebral circulation in spontaneously hypertensive rats / O. Regrigny et al. // Hypertension. 2000. -Vol. 35.-P. 1105-11101.

406. Relation of BMI to fat and fat-free mass among children and adolescents / D.S. Freedman et al. // Int. J. Obes. (Lond). 2005. - Vol. 29(1). -P. 1-8.

407. Relation of genetic predisposition and insulin resistance to left ventricular hypertrophy in hypertension / Y. Shigematsu et al. // Am. J. Hypertens.-2005.-Vol. 18,№4,pt. l.-P. 457-463.

408. Relation of insulin resistance resistance to blood pressure in childhood / A.R. Sinaiko et al. // J. of Hypertension. 2002. - Vol. 20 (3). - P. 509-517.

409. Relation of insulin resistance and left ventricular function and structure in non-diabetic patients with essential hypertension / H. Evrenqul et al. // Acta Cardiol. -2005. Vol. 60 (2). -P. 191-198.

410. Relation of left ventricular hypertrophy to regional cerebral blood flow: single photon emission computed tomography abnormalities in essential hypertension / C. Sierra et al. // J. Clin. Hypertens (Greenwich). 2006. — Vol. 8 (10).-P. 700-705.

411. Relationship between body composition and blood pressure in Bahraini adolescents / A.M. Al-Sendi et al. // Br. J. Nutr. 2003. - Vol. 90 (4). - P. 837844.

412. Relationship between lipid abnormalities and insulin resistance in Japanese school children / Y. Asato et al. // Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2006. - Vol. 26. - P. 2781-2792.

413. Relative roles of heredity and physical activity in adolescence and adulthood on blood pressure / M. Hernelahti et al. // J. Appl. Physiol. 2004. -Vol. 97 (3).-P. 1046-1052.

414. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children / Pediatrics. -1987. № 79. - P. 1-25.

415. Representative study for the evaluation of age- and gender- specific anthropometric parameters and blood pressure in an adolescent Hungarian population / M. Antal et al. // Ann. Nutr. Metab. -2004.-Vol. 48 (5). -P. 307313.

416. Results of blood pressure screening in a population of school-aged children in the province of Milan: role of overweight / S. Genovesi et al. // J. Hypertens. 2005. - Vol. 23 (3). - P. 493-497.

417. Reversible brain lesions in childhood hypertension / P. Singhi et al. // Acta Paediatr. 2002. - Vol. 91 (9). - P. 1005-1007.

418. Risler N.R. Vascular remodeling in experimental hypertension / N.R. Risler, M.C. Cruzado, R.M. Miatello // Scientific World Journal. 2005. - Vol. 5. -P. 959-971.

419. Rizzoni D. Lack of prognostic role of endothelial dysfunction in subcutaneous small resistance arteries of hypertensive patients / D. Rizzoni, E. Porteri, C. De Ciuceis // J. Hypertens. 2006. - Vol. 24 (5). - P. 867-873.

420. Role of endothelin in the stimulation of NAD(P)H oxydase and superoxyde production in vascular smooth muscle cells following a treatment with angiotensin II / M.P. Laplante et al. // J. Hypertens. 2003. - Vol. 21, suppl. 4. -P. 200.

421. Role of oxide and other endothelium-derived factors / E. Stankevicius et al. // Medicina (Kaunas). 2003. - Vol. 39 (4). - P. 333-341.

422. Role of stroke data bank in evaluating cerebral infarction subtypes: patterns and outcome of 1776 consecutive patients from the Besanson stroke registry / T. Moulin et al. // Cerebrovasc Dis. 2000. - Vol. 10. - P. 261-271.

423. Roman G.S. From UBOs to Binswanger's disease. Impact of magnetic resonance imaging on vascular dementia research / G.S. Roman // Stroke. 1996. -Vol. 27.-P. 1269-1273.

424. Rosenberg B. Insulin resistance (metabolic) syndrome in children / B. Rosenberg, A. Moran, A.R. Sinaiko // Panminerva Med. 2005. - Vol. 47 (4). -P. 229-244.

425. Sambrano G.R. Recognition of oxidatively damaged and apoptotic cells by an oxidized low density lipoprotein receptor on mouse peritoneal macrophages:

426. Role of memrane phosphatidylserine / G. R. Sambrano, D. Steinberg // Proc Natl Acad Sei USA. 1995. - Vol. 92. - P. 1396-1400.

427. Sarafidis P.A. The antinatriuretic effects of insulin: an unappreciated mechanism for hypertension associated with insulin resistance? / P.A. Sarafidis, G.L. Bakris // Am. J. Nephrol. 2007. - Vol. 27 (1). - P. 44-54.

428. Sargent J.D. Tobacco Control for Clinicians Who Treat Adolescents / J.D. Sargent, J.R. DiFranza // CA Cancer J. Clin. 2003. - Vol. 53. - P. 102-123.

429. Scarpelli P.T. Cronobiology of blood pressure / P.T. Scarpelli, M. Gallo, G. Chiari // J. Nephrol. 2000. - Vol. 13 (3). - P. 197-204.

430. Scheen A.J. Metabolic syndrome: definition and epidemiological data / A.J. Scheen, F.H. Luyckx // Rev. Med. Liege.-2003.-Vol. 58 (7-8). P. 479-484.

431. Schleger C. Development of an in vitro model for vascular injury with human endothelial cells / C. Schleger, S.J. Platz, U. Deschl // ALTEX. 2004. -Vol. 21, suppl. 3. - P. 12-19.

432. Schutze M.B. Glycemic index, glycemic load, and dietary fiber intake and incidence of type 2 diabetes in younger and middle-aged women / M.B. Schutze, S. Liu, E.B. Rimm et al. // Am. J. Clin. Nutr. 2004. - Vol. 80, № 2. -P. 348-356.

433. Scott L.K. Insulin resistance syndrome in children / L.K. Scott // Pediatr. Nurs. 2006. - Vol. 32 (2). - P. 119-124.

434. Screening Children to Identify Families at Increased Risk for Cardiovascular Disease / E.C. Reis et al. // Pediatrics. 2006. - Vol. 118 (6). -P. 1789-1797.

435. Screening for hypertension in high school / N. Nussinovitch et al. // Clin. Pediatr. (Phila). 2006. - Vol. 44 (8). - P. 711-714.

436. Selectins in the pathogenesis and diagnosis of early atherosclerotic changes in children and adolescents with risk factors (obesity, hypertension and diabetes) / B. Glowinska et al. // Przegl. Lek. 2004. - Vol. 61 (9). - P. 935-939.

437. Sequential follow-up clinic and ambulatory blood pressure evaluation in a low risk population of white-coat hypertensive patients and in normotensives / J J. Polonia et al. // Blood Press. Monit. 2005. - Vol. 10 (2). - P. 57-64.

438. Serum uric acid and long-term mortality from stroke, coronary heart disease and all causes / Y. Gerber et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. — 2006.-Vol. 13 (2).-P. 193-198.

439. Serum concentration of uric acid and the metabolic syndrome among US children and adolescents / E.S. Ford et al. // Circulation. 2007. - Vol. 115.-P. 2526-2532.

440. Short term effects of Italian smoking regulation on rates of hospital admission for acute myocardial infarction / F. Barone-Adesi et al. // Eur Heart J. 2006. - Vol. 27. - P. 2468-2472.

441. Short-term reproducibility of a non-dipping pattern in type 2 diabetic hypertensive patients / C. Cuspidi et al. // J. Hypertens. 2006. - Vol. 24 (4). -P. 647-653.

442. Significance of heritability in primary and secondary pediatric hypertension / R.F. Robinson et al. // Am. J. Hypertens. 2005. - Vol. 18, № 7. -P. 917-921.

443. Silent cerebral white matter lesions in middle-aged essential hypertensive patients / C. Sierra et al. // J. Hypertens. 2002. - Vol. 20 (3). -P. 519-524.

444. Sing G.K. Metabolic Syndrome in Children and Adolescents / G.K. Sing // Curr. Treat Options Cardiovasc. Med. 2006. - Vol. 8 (5). - P. 403-413.

445. Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // Arh. of Int. Med. 1997. -№3.

446. Smith A.G. Skeletal muscle and nuclear hormone receptors: implications for cardiovascular and metabolic disease / A.G. Smith, G.E. Muscat // Int. J. Biochem. Cell Biol. 2005. - Vol. 37 (10). - P. 2047-2063.

447. Smolensky M.N. Medical chronobiology concepts and applications/ M.N. Smolensky, G.E. Alonso // Am. Rev. Respir. Dis. -1993. -Vol. 147, № 3. -P. 2-19.

448. Soft J. Obesity Hypertension in Children / J. Soft, S. Daniels // Hypertension. 2002. - Vol. 40. - P. 441-449.

449. Somatotype and blood pressure of rural South African children aged 613 years: Ellisras longitudinal growth and health study / P.J. Makgae et al. //Am. Hum. Biol. 2007. - Vol. 34 (2). - P. 240-251.

450. Sorof J.M Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions / J.M. Sorof, S. Daniels // Hypertension-2002. Vol. 40. - P. 441-' 447.

451. Sorof J.M. Ambulatory blood pressure monitoring in the pediatric patient / J.M. Sorof, R.J. Portman // J. Pediatr. 2000. - Vol. 136 (5). - P. 578586.

452. Sorof J.M. White coat hypertension in children with elevated casual blood pressure / J.M. Sorof, R.J. Portman // J Pediatr.-2000.-Vol. 137(4).- P. 493497.

453. Spectrum of radiological changes in hypertensive children with reversible posterior leucoencephalopathy / N. Prasad et al. // Br. J. Radiol. -2007. Vol. 80 (954). - P. 422-429.

454. Spieker L.E. The vascular endothelium in hypertension / L.E. Spieker, A.J. Flammer, T.F. Luscher // Handb. Exp. Pharmacol. 2006. — Vol. 176, pt. 2. -P. 249-283.

455. Srinivasan S.R. Changes in metabolic syndrome variables since childhood in prehypertensive and hypertensive subjects: the Bogalusa Heart Study / S.R. Srinivasan, L. Myers, G.S. Berenson // Hypertension. 2006 - Vol. 48 (1). -P. 21-35.

456. Stability of indicators of the metabolic syndrome from childhood and adolescence to young adulthood: the Quebec Family Study / P.T. Katzmarzyk et al. //J. Clin. Epidemiol. -2001. Vol. 54. - P. 190-195.

457. Staessen J.A.Update on the systolic Hypertension // J.A. Staessen et al. // Europe Trial. Hypertens. 1999. - Vol. 33. - P. 1476-1477.

458. Subclinical arterial damage in untreated masked hypertensive subjects detected by home blood pressure measurement / Y. Matsui et al. // Am. J. Hypertens. 2007. - Vol. 20 (4). - P. 385-391.

459. Surrogate markers for cardiovascular disease: functional markers / J.N. Cohn et al. // Circulation. 2004. - Vol. 109, suppl. 1. - P. 1531-1546.

460. Systolic Blood Pressure in Chilhood Predicts Hypertension and Metabolic Syndrome Later in Life / S.S. Sun et al. // Pediatrics. 2007. -Vol. 119 (2).-P. 237T246.

461. Takagi T. Morning blood pressure variability and autonomic nervous activity / T. Takagi, M. Ohishi, T. Oqihara // Nippon Rinsho. 2006. - Vol. 64, suppl. 6. - P. 44-49.

462. Target organ damage in children with newly diagnosed and untreated essential hypertension / J. Antoniewicz et al. // Przegl. Lek. 2006. - Vol. 63, suppl. 3.-P. 101-106.

463. Temple M.E. Treatment of pediatric Hypertension / M.E. Temple, M.C. Nahata // Pharmacotherapy. 2000. - Vol. 20. - P. 140-150.

464. Ten-year trends in obesity among Israeli schoolchildren: 1990-2000 / M. Huerta et al. // Acta Pediatrica. 2006. - Vol. 95 (4). - P. 444-449.

465. Testing a model of physical activity and obesity tracking from youth to adulthood: the cardiovascular risk in young Finns study / X. Yang et al. // Int. J. Obes. (Lond). -2007. Vol. 31 (3). - P. 521-527.

466. The association of endothelial dysfunction and cardiovascular events in healthy subjects and patients with cardiovascular disease / M. Shechter et al. // Isr. Med. Assoc. J. 2007. - Vol. 9 (4). - P. 271-276.

467. The cardiovascular outcome of patient with motor impairment and extensive leukoaraiosis / D. Inzitary et al. // J. Hypertens. 1995. -Vol. 52. - P. 687-691.

468. The change in blood pressure during pubertal growth / R.R. Shankar et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. - Vol. 90 (1). - P. 163-167.

469. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents / Pediatrics. 2004 - Vol. 114, № 2. -.P. 555-574.

470. The influence of angiotensin converting enzyme inhibitor treatment on blood pressure and endothelin-1 concentration in young hypertensive patients / W. Bryl et al. // J. Hypertens. 2003. - Vol. 21, suppl. 4. - P. 273.

471. The metabolic syndrome in children and adolescents: the IDF consensus/P.Zimmet et al. // Diabetes Voice. 2007. - Vol. 52 (4). - P. 29-33.

472. The metabolic syndrome: role of skeletal muscle metabolism / C.S. Stump et al. // Ann. Med. 2006. - Vol. 38 (6). - P. 389-402.

473. The obese gene product, leptin: possible role in obesity-related hypertension in adolescents / H. Hiroshi et al. // J. Hypertens. 1998. -Vol. 16 (12). - P. 2007-2012.

474. The prevalence of the metabolic syndrome using the National Cholesterol Educational Program and International Diabetes Federation definitions / V.G. Athvros et al. // Curr. Med. Res. Opin. 2005. - Vol. 21 (8). - P. 11571159.

475. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report / A.V. Chobanian et al. // JAMA. 2003. - Vol. 289. - P. 2560-2572.]

476. The study on relationship of body mass index and blood pressure in children and adolescents of Beijing / W.J. Wang et al. // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2004. - Vol. 25 (2). - P. 109-112.

477. The sympathetic nervous system and the metabolic syndrome / G. Mancia et al. // J. Hypertens. 2007. - Vol. 25. - P. 909-920.

478. The Task Force for Management of Arterial Hypertension the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology // J. Hypertension. 2007. - Vol. 25. - P. 1105-1187.

479. Thiele H. Hypertension and exercise. Sports methods for the hypertensive patient / H. Thiele, C. Pohlink, G. Schuler // Herz. 2004 -Vol. 29 (4).-P. 401-405.

480. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) : final report // Circulation. 2002. Vol. 106. -P. 3143-3421.

481. Thomas F. Combined effects of systolic blood pressure and serum cholesterol on cardiovascular mortality in young (<55 years) men and women / F. Thomas, K. Bean, L. Guize et al. // Eur. Heart J. 2002. - Vol. 23. - P. 528-535.

482. Tracking of overweight status from childhood to young adulthood: the Bogalusa Heart Study / P. Deshmukh-Taskar et al. // Eur. J. Clin. Nutr. 2006. -Vol. 60(1).-P. 48-57.

483. Trends in Blood Pressure Among Children and Adolescents / P. Muntner et al. // JAMA. 2004. - Vol. 291. - P. 2107-2113.

484. Uric Acid and the Development of Hypertension / T.S. Perlstein et al. // Hypertension. 2006. - Vol. 48. - P. 1031-1037.

485. Using ambulatory blood pressure monitoring to assess blood pressure of firefighters with parental history of hypertension/C.E. de Mattos et al. // Arq. Bras. Cardiol. 2006. - Vol. 87 (6). - P. 741-746.

486. Validity of body mass index compared with other body-composition screening indexes for the assessment of body fatness in children and adolescents / Z. Mei et al. // Am. J. Clin. Nutr. 2002. - Vol. 75 (9). - P. 978-985.

487. Vanhoutte P.M. Endothelial dysfunction and vascular pathology / P.M. Vanhoutte // Bull. Mem. Acad. R. Med. Belg. 2006. - Vol. 161 (10-12). -P. 529-536.

488. Vascular endothelial cell activation associated with increased plasma asymmetric dimethyl arginine in children and young adults with hypertension: a basis for atheroma? / C.D. Goonasekera et al. // Blood Press. 2000. - Vol. 9 (1). -P. 16-21.

489. Verna M. Obesity and arterial hypertension in children / M. Verna, S.M. Chhatwal, S.M. George // Indian Pediatr. 1994. - Vol. (9). - P. 1065-1069.

490. Von Willebrand factor, soluble P-selectin, and target organ damage in hypertension: a substudy of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) / C.G. Spenser et al. // Hypertension. 2002. - Vol. 40 (1). - P. 61-66.

491. Weber M.A. White coat hypertension: a new definition / M.A. Weber // Cardiovascular Drugs and Therapy. — 1993. Vol. 2. - P. 421.

492. Wells J.C. Sexual dimorphism of body composition / J.C. Wells // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. - Vol. 21 (3). - P. 415-430.

493. Weng K.P. Oscillometyric ambulatory blood pressure values in healthy children / K.P. Weng // Acta Paediatr. Taiwan. 2002. - Vol. 41 (1). - P. 15-20.

494. White coat hypertension in childhood: evidence for end-organ effect / R.E. Kavey et al. // J. Pediatr. 2007. - Vol. 150 (5). - P. 491-497.

495. White-coat and masked hypertension in children: assotiation with target-organ damage / S. Stabouli et al. // Pediatr. Nephrol. 2005. - Vol. 20 (8). -P. 1151-1155.

496. WHO (2004) Overweight and obesity (high body mass index). Chapter 8. WPT James et aiin Comparative Quantification of Health Risks Global and Regional Burden of Diseases Attributable to Selected Major Risk Factors / WHO. Geneva, 2004.

497. WHO (2006a) Factsheet 311 September Electronic resource. // World Health Organization. Electron, data. - Geneva, 2006. - URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html (access date: 17.06.2008).

498. WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic : Report of a WHO Consultation in Obesity. Geneva, 2000.

499. Wild S. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030 / S. Wild et al.. London, 2004.

500. Zimmet P. The metabolic syndrome: a global public health problem definition / P. Zimmet et al. // J. Atheroscler. Thromb. 2005. - Vol. 12, № 6. -P. 295-300.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Возрастные аспекты кардиометаболических нарушений у пациентов с избыточной массой тела

Автореферат диссертации по медицине на тему Возрастные аспекты кардиометаболических нарушений у пациентов с избыточной массой тела

Оглавление диссертации Трушкина, Ирина Владимировна :: 2011 :: Томск

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Трушкина, Ирина Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Возрастные аспекты кардиометаболических нарушений у пациентов с избыточной массой тела"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Трушкина, Ирина Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций