Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности метаболического синдрома и его компонентов у работников железнодорожного транспорта

На правах рукописи

Калинина Инга Викторовна

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ЕГО КОМПОНЕНТОВ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул -2013

18 АПР 2013

005057566

005057566

Работа выполнена в Негосударственном учреждении здравоохранения Отделенческая клиническая больница ОАО «РЖД» (главный врач Зальцман А.Г.) и ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Осипова Ирина Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ефремушкин Герман Георгиевич (ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»)

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Наталья Петровна (ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Научно-исследовательский институт терапии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «13» марта 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан » февраля 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите кандидатских и докторских диссертаций,

д.м.н., профессор Е.И. Буевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На сегодняшний день метаболический синдром является актуальной междисциплинарной проблемой. Он связан с высоким риском развития сердечнососудистых заболеваний (Stevens J, Cai J, Pamuk E et al., 1998; Vasan RS, Beiser A, Seshadri S et al., 2002; Bruno G., 2004; Ройтберг Г.Е., 2007), так как у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и ожирением вероятность развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта в 1,9 - 2,1 раза выше, а смертность - в несколько раз больше (Sprecher, D. L., Pearce, G. L., 2000; Isomaa, В., Lahti, К., Almengren, P. et al., 2001). Результаты мета-анализов и нескольких обзоров показали, что клинический диагноз MC приблизительно в 2 раза увеличивает риск ишемической болезни сердца и особенно риск развития всех манифестных форм ИБС (Galassi A., Reynolds К., Не J., 2006; Garni A.S., Witt B.J., Howard D.E., 2007). Данный симптомокомплекс привлекает пристальное внимание кардиологов, эндокринологов и врачей общей практики. В первую очередь это обусловлено широким распространением MC: в развитых странах он встречается в среднем у каждого пятого взрослого человека (Balcau В., 2002; Meigs J., 2003), в России, по данным исследования НИКА, ему подвержены от 28 до 30% мужчин (Шляхто Е.В., Конради А.О., 2007; Шляхто Е.В. и соавт., 2009), а в популяционном исследовании Чувашской республики от 14,2 до 17,8 мужчин (Токарева З.Н., Мамедов М.Н., Деев А.Д., 2010; Мамедов М.Н., 2011). Таким образом, предотвращение развития метаболического синдрома является крайне важным для снижения сердечнососудистой смертности (Руководство по профилактике ИБС, 2011).

Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и инсулинорезистентностью, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов, а также артериальную гипертензию, склонность к тромбозам и увеличение в крови уровня провоспалительных маркеров (Rissanen, P. et al., 2001; Hansson G.K., Libby P., 2006; Мамедов M.H, 2004; 2012; Чазова Е.И., Мычка В.Б., 2004; Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома, 2009; Рекомендации ЕОК по профилактике сердечнососудистых заболеваний, 2012). Абдоминальное ожирение является основным компонентом MC, согласно критериям ВНОК и IDF. В общей практике используется несколько критериев диагностики MC, несмотря на значительное совпадете отдельных его компонентов.

Стресс, связанный с работой (например, высокие психологические требования, недостаточная социальная поддержка и производственная нагрузка) является фактором риска последующего развития ССЗ у мужчин молодого возраста (отношение шансов 1,5) (De Vogli R., Ferrie J.E., Chadola T. et al., 2007; Eller NH., Netterstrom В., Gyntelberg F. et al., 2009; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009). Стресс является независимым фактором риска развития ИБС, АГ (Атьков О.Ю., 2008) и увеличивает вероятность внезапной сердечной смерти в 2 раза (Шабалин A.B., 2004; Погосова Г.В., 2007). Профессия работников локомотивных бригад является, с одной стороны, высокострессовой, с другой стороны, она имеет социальную значимость для обеспечения безопасности движения транспорта (Цфасман А.З.,

з

2008; Атьков О.Ю., 2005). Изучение метаболического синдрома у работников железной дороги стало приоритетным в 2012 году в рамках комплексной программы профилактики, диагностики и лечения МС с целью продлить их профессиональное долголетие.

В настоящее время компоненты МС достаточно хорошо изучены, но нет единого мнения о критериях его диагностики. Поэтому изучение МС и его составляющих с целыо выявления наиболее ранних критериев является важной междисциплинарной проблемой для снижения риска развития сердечнососудистых событий и сахарного диабета. Комплексный анализ его компонентов представляется нам актуальным аспектом в раннем выявлении МС с целью первичной профилактики ССЗ у работников локомотивных бригад, что в конечном итоге отражается на безопасности движения поездов.

Цель исследования - оптимизация диагностики Метаболического синдрома у железнодорожников.

Задачи исследования:

1. Оценить кардиометаболические факторы риска, прогноз сердечнососудистых событий и сахарного диабета и влияние на них условий работы железнодорожников.

2. Уточнить вклад кардиометаболических факторов риска, включая профессию, психоэмоциональный статус, висцеральное ожирение в риск развития сердечно-сосудистых событий.

3. Изучить частоту метаболического синдрома у железнодорожников с помощью различных критериев.

4. Оценить показатели ожирения (индекс массы тела, окружность талии и висцеральный жир) у работников локомотивных бригад.

5. Исследовать пятилетнюю динамику кардиометаболических факторов риска и возникновение ассоциированных клинических состояний.

Научная новизна. Определена частота кардиометаболических факторов риска и метаболического синдрома у работников железнодорожного транспорта.

Впервые выявлены особенности метаболического синдрома у работников локомотивных бригад в возрасте старше 45 лет независимо от критериев диагностики: увеличение частоты метаболического синдрома, его компонентов и комбинаций (абдоминальное ожирение с артериальной гипертензией и дислшщдемией).

Впервые показана выявляемость метаболического синдрома при использовании разных критериев диагностики от 30 до 49% у работников локомотивных бригад в отличие от других железнодорожников (12-20%), для которых их применение дает сопоставимые результаты.

При сопоставимости психоэмоциональных нарушений у работников железной дороги, выявлена их взаимосвязь с уровнем общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности у работников локомотивных бригад, в отличие от монтеров.

Получены новые данные о повышении 10-летнего риска ишемических событий в 1,6 раза, фатальных сердечно-сосудистых событий в 1,8 раза и риска развития сахарного диабета в 1,5 раза у машинистов по сравнению с монтерами. С

использованием дискриминантного анализа определен вклад наиболее значимых факторов (индекс массы тела и уровень тревоги), не входящих в 10-летний прогноз ишемических событий.

Установлено, что висцеральный жир у работников локомотивных бригад имеет прямые корреляционные связи с уровнем глюкозы и риском ишемических событий (PROCAM).

Впервые на основе пятилетней динамики кардиометаболических факторов риска показано уменьшение частоты курения в 1,3 раза, снижение систолического артериального давления на 4,1мм.рт.ст., ОХС на 0,29ммоль/л, ХС ЛПНП на 0,4ммоль/л, но увеличение избыточной массы тела в 1,3 раза у работников локомотивных бригад.

Практическая значимость

Из пяти проанализированных критериев метаболического синдрома доказано преимущество критериев ВНОК для формирования максимальной группы профилактического воздействия у работников локомотивных бригад в отличие от монтеров.

Установлено, что психоэмоциональное состояние у мужчин с профессиональным стрессом оказывает негативное влияние на кардиометаболические факторы риска и 10-летний суммарный коронарный риск.

При оценке абдоминального ожирения и метаболического синдрома, кроме ИМТ и окружности талии, обосновано определение висцерального жира методом биоимпедансометрии, особенно у мужчин с окружностью талии 94-102см.

Из анализа пятилетней динамики факторов риска наиболее тяжело корригируемыми оказались избыточная масса тела и ожирение, что обосновывает необходимость оценки висцерального жира (биоимпедансометрия) для целенаправленной профилактики у группы повышенного кардиоваскулярного риска.

Результаты работы имеют практическое значение для железнодорожной медицины с точки зрения сохранения профессионального долголетия и обеспечения безопасности движения поездов путем ранней доклинической диагностики кардиометаболических факторов риска у машинистов и помощников машинистов, в рамках первичной профилактики, что соответствует стратегическим целям в области улучшения здоровья работников ОАО «РЖД».

Положения, выносимые на защиту:

1. Метаболический синдром независимо от пяти критериев диагностики имеет большую частоту у работников локомотивных бригад по сравнению с другими профессиями железнодорожников.

2. У работников локомотивных бригад именно критерии метаболического синдрома по ВНОК позволяют создать максимальную по численности группу для профилактических вмешательств.

3. Работники локомотивных бригад имеют более высокий риск развития фатальных (SCORE) и ишемических событий (PROCAM), сахарного диабета, чем другие железнодорожники. Наибольший вклад в прогнозирование риска ишемических событий у них, помимо традиционных факторов, вносят индекс массы тела и уровень тревоги.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009), XI городской конференции молодых ученых «Молодежь -Барнаулу» (Барнаул, 2009), II Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2009), II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (2010г.), XI, XIII научно-практических конференциях с международным участием «Безопасность движения поездов» (Москва, 2010; 2012), «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), «День науки АГМУ» (Барнаул, 2010; 2011), 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, (Milan, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. Современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012), XIII научно-практической конференции «Безопасность движения поездов» (Москва, 2012), The 2nd International Conference on PreHypertension & CardioMetabolic Syndrome (Barcelona, Spain, 2013).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе врачей терапевтического отделения и поликлиники №1 НУЗ ОКБ на ст. Барнаул.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных для публикации перечнем ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами и 33 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 280 источников, в том числе 156 зарубежных авторов.

Личное участие. Автором самостоятельно проводился отбор пациентов и их клиническое обследование, систематизация полученных данных, их статистическая обработка, анализ литературы по теме исследования, интерпретация результатов исследования и подготовка публикаций по материалам работы.

Тема диссертационной работы прошла экспертизу локального комитета по биомедицинской этике (протокол № 32 от 15.12.08 г).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных мужчин

На базе НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД» обследовано 299 мужчин. По профессиональному признаку (модель рабочего напряжения «требование -контроль» R.Karasek, 1988) пациенты были разделены на группы: в 1-ую группу вошли 185 представителей стрессовой профессии (машинисты и помощники машинистов локомотивов), а во 2-ую - 114 пациентов низкострессовой профессии (монтеры). Критериями включения были следующие параметры: мужской пол; возраст 22-55 лет; профессия - машинист, помощник машиниста, монтер. Критерии исключения: ИБС, сахарный диабет, отказ от участия в исследовании,

б

ассоциированные клинические состояния, обострение имеющихся хронических заболеваний.

Дизайн исследования представлен на рис. 1. Средний возраст мужчин 1-ой (42,1±8,8 лет) и 2-ой группы (40,7±8,7 лет) был сопоставим.

Выявление кардиометаболических факторов риска

Диагностика метаболического синдрома (ВНОК, IDF, АТР, КРЭ, ESN) Оценка висцерального жира (п=50)

Оценка сердечно-сосудистого риска - SCORE, PROCAM и риска сахарного диабета - FINDRISK

Контактное анкетирование. Оценка психоэмоционального статуса по HADS (п=121)

Оценка 5-летней динамики (п=89) кардиометаболических факторов риска и серьезных нежелательных явлений (п=3)

Рисунок 1. Дизайн исследования

В основу распределения по возрасту была положена анатомо-физиологически обосновашгая периодизация возраста человека (1963). Согласно ее положениям больные были распределены на три группы: молодой (18-44 лет), средний (45-59 лет), пожилой (60-63 года). Количество пациентов молодого и среднего возрастов в 1-ой и 2-ой группах статистически значимо не различалось (48 и 54%; 52 и 46% соответственно, р > 0,05).

По результатам оценки частоты сопутствующей патологии в 1-ой и 2-ой группе, наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка), костно-мышечной и системы органов дыхания. Патология желудочно-кишечного тракта в 1-ой группе регистрировалась чаще в 9 раз (60 и 11%, р = 0,0001), чем во 27

ой. Полученные данные сопоставимы с данными ранее проведенных исследований (Пырикова Н.В., 2009; Шахматова К.И., 2011).

У работников локомотивных бригад средний стаж работы по профессии был больше в 1,6 раза (р - 0,001), чем у монтеров. Работники со стажем менее 10 лет во 2-ой группе встречались чаще в 1,6 раза (р = 0,003), со стажем 10-20 лет чаще в 2,2 раза (р = 0,0001), тогда как лиц, которые работали по данной профессии более 20 лет, в 1-ой группе было больше в 3,9 раза (р = 0,0001).

При анализе медикаментозной терапии выявлено, что большинство мужчин с АГ принимали препараты ситуационно (50 и 56% соответственно), чаще это были препараты короткого действия. У пациентов, регулярно принимающих гипотензивную терапию, она была сопоставима (50% и 44% в 1-ой и 2-ой группах соответственно). Наиболее часто пациенты получали препараты: ß-адреноблокаторы, швдапамид, ингибиторы аигиотензин превращающего фермента.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклиническое исследование включало сбор жалоб, анамнеза, проведение физикального осмотра, включая измерение офисного АД и ЧСС. Учитывалось наличие раннего наследственного анамнеза (у родственников первой линии сердечно-сосудистых событий у мужчин моложе 55 лет, у женщин моложе 60 лет).

Измерение артериального давления (АД) проводилось с помощью тонометра Ошгоп MX по стандартной методике Н.С. Короткова. Оценивались средние показатели АД после трех измерений. Степени и стадии артериальной гипертонии (АГ) оценивались согласно Российским рекомендациям ВНОК (2008 г.).

Антропометрические измерения. Степень общего ожирения определялась согласно индексу массы тела (ИМТ), который рассчитывался как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах, возведенных в квадрат) (Pyorala К. et al., 1994). Оценку ИМТ проводили согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (WHO, 2003): нормальная масса тела - 18,5-24,9; избыточная масса тела - 25,0-29,9; ожирение I степени - 30,0 - 34,9; ожирение II степени - 35,0 - 39,9; ожирение III степени - >40. Абдоминальное ожирение оценивалось измерением окружности талии в положении стоя по средней точке расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Измерение производилось утром натощак, на выдохе, при упоре на обе стопы и руками, свободно висящими вдоль туловища. Использовалась измерительная лента из стекловолокна (NIH, 1998; Douketis J.D., 2005; Klein S., 2007). У мужчин признаком абдоминального ожирения считалась ОТ > 94см (IDF, 2005; ВНОК, 2009), > 102 см (ATP III, 2005).

Биоимпедансометрию проводили с помощью анализатора состава тела Tanita ВС-418 (Япония). Модель ВС-418 с посегментньм анализом состава тела "от стопы к стопе" и встроенным принтером способна дать характеристику физического состояния на основании точного измерения ИМТ, процентного содержания жира, воды и мышечной массы в организме. Этот метод прост, неинвазивен и доступен, он предусматривает анализ структуры тела с использованием слабых безопасных электрических импульсов (50 Кгц). Импульс свободно проходит через жидкие составляющие мышечных тканей и с трудом через жировую ткань. Сопротивление жировой ткани прохождению сигнала называется биоэлектрическим импедансом. Монитор Tanita измеряет % висцерального жира в интервале от 1 до 59. Диапазон от 1 до 12 считается нормой,

от 13 до 59 - повышенным уровнем висцерального жира. Измерения проводились у пациента в положении стоя, при контакте электродов с босыми ступнями.

Лабораторные исследования проводились с использованием стандартных наборов реактивов фирм "Human" (Германия). Исследовали венозную кровь, взятую после 12-14 часового голодания утром натощак. Липидограмма включала исследование уровня общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ). Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) исследовали после осаждения ферментативным методом. Расчет холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и очень низкой (ХС ЛПОНП) плотности проводили по стандартной формуле W. Friedwald et al. (1972). Дислипопротеинемию (ДЛП) оценивали по ВНОК секции атеросклероза (2009).

Содержание глюкозы в капиллярной крови определялось глюкозооксидазным методом. Гипергликемией натощак считалось значите глюкозы крови > 5,6ммоль/л (6,1 ммоль/л ВНОК, АТР).

Таблица 1

Критерии ATP III, ВНОК, IDF, ESN, КРЭ,

2005 2009 2005 2007 2007

АО (ОТ, см) > 102 >94 >94 > 102 >102

АГ (АД > 130/85 > 130/85 > 130/85 > 130/85 > 130/85

мм.рт.сг.)

TT,MMOiWa > 1,7 >1,7 > 1,7 > 1,7 > 1.7

ХС ЛПВЦ < 1 < 1 <0,9 < 1,03 < 1

MMaW.i

ХС ЛПНП, - >3 - - -

ммоп/л

птюказа, MaW.i >6,1 >6.1 >5,6 >5,6 >5,6

МС 3 и более призшшв АО и 2 дополнительных 3 и более 2большихи 1

устанавливается при наличии upmtpiEB признаков малого критерия или 1 большого и 2 малых

Метаболический синдром оценивался согласно критериям (табл. 1): ВНОК (Всероссийское научное общество кардиологов, 2009), IDF (Международной Федерации Диабета, 2005), Национальной Образовательной Программы по Холестерину NCEP ATP III (США, 2005), КРЭ (Критерии МС, предложенные Российскими Экспертами на совещании филиала Института метаболического синдрома, 2007), ESN (Европейские рекомендации по метаболическому синдрому, 2007).

Рискометрия. Суммарный коронарный риск рассчитывали по двум системам: Европейской шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (Conroy J. et al., 2003) и шкале риска PROCAM (риск ишемических событий; Assmann G. et al., 2002). По шкале SCORE с учетом пола, возраста, статуса курения, САД и ОХС рассчитывался абсолютный риск фатальных сердечно-сосудистых событий у лиц старше 40 лет. Критерием «низкого» коронарного риска являлся показатель <1%, «умеренного» 1-4%, «высокого» >5%. По шкале риска PROCAM, включающей возраст, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, наличие курения, сахарного

диабета, наследственности, САД, критерием «низкого» коронарного риска являлся показатель <10%, «умеренного» 10-20%, «высокого» >20%.

Риск развития сахарного диабета оценивали, используя вопросник «FINDRISC», состоящий из 8 вопросов (Schwarz P.E., Li J., Lindstrom J., Tuomilehto J., 2009; Schwarz P.E., Li J, Reimann M., et al., 2009). Риск развития СД в течение 10 лет оценивался при общем количестве баллов ниже 7 как «низкий», 7-11 баллов -«слегка повышенный», 12-14 баллов - «умеренный», 15-20 баллов - «высокий», выше 20 баллов - «очень высокий».

Для оценки психологического статуса пациентов использовали психометрический тест, адаптированный для РФ, - Госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983; Андрюшенко A.B., Дробижев М.Ю., Добровольский A.B., 2003). Опросник включает 2 подшкалы: тревоги (Т) и депрессии (Д) по 7 вопросов в каждой. Суммарный балл по каждой из подписал в пределах 7-10 баллов указывал на субклииические проявления тревоги и/или депрессии, более 10 баллов - на клинически значимые проявления (Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и соавт., 2007; ВНОК по кардиоваскулярной профилактике, 2011).

Все лица, участвовавшие в исследовании, давали письменное информированное согласие на участие.

Методы статистической обработки данных. С целью минимизации влияния систематической ошибки все исследования проводились на одном оборудовании, одним исследователем, по одной методике. Статистическая обработка осуществлялась на компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6» фирмы StatSoft Inc. на основании рекомендаций ведущих авторов в области статистической обработки данных (Гланц С., 1998; Петри А., Сэбин К., 2003; Реброва О.Ю., 2006; Халафян A.A., 2008). В процессе статистической обработки данных применены методы описательной статистики, графического анализа данных, для сравнения двух независимых групп - критерий Манна-Уитни; для сравнения двух связанных групп - критерий Вилкоксона; для оценки значимости различий в группах, имеющих качественные переменные, использовался хи-квадрат (х2) с учетом поправки Yates или точный критерий Фишера; причинно-следственные связи определялись в ходе корреляционного анализа Спирмена (г). Применялся пошаговый дискриминантный анализ, определялись признаки, наиболее существенные для различения классов. Данные представлены в виде M±SD, в случае несоответствия данных закону нормального распределения, для описания данных вместо среднего арифметического использовалась медиана (Me) с указанием межквартильного размаха. Результаты считались значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика пациентов и оценка кардиометаболических факторов риска в группах сравнения

При анализе показателей в группах сравнения выявлены различия в длительности стажа по специальности, в 1-ой группе она выше на 6,5 лет по сравнению со 2-ой (р=0,0001). В 1-ой группе было 27% пациентов с отягощенной наследственностью (%2 = 78,1; р = 0,0001), во 2-ой группе 21% (%2 = 76,4; р =

0,0001). Частота отягощенной наследственности по ССЗ в исследуемых группах была сопоставима (р > 0,05) и соответствовала популяционным данным. В группах сравнения ЧСС покоя была сопоставима 72,9±9,6 и 71,6±7,8уд./мин. (р > 0,05).

Курение в 1-ой группе встречалось в 1,5 раза чаще (79 и 54%, %2 = 20,1; р = 0,0001), чем во 2-ой.

Уровень глюкозы плазмы крови у машинистов составил 4,8 ± 0,43ммоль/л, у монтеров 4,7 ± 0,6ммоль/л (р > 0,05). Используемые пороговые значения уровня глюкозы плазмы крови дали сопоставимую частоту этой составляющей МС в исследуемых группах 2% и 4% в 1-ой группе, 5% и 6% во 2-ой группе (ВНОК, АТР III и IDF, ESN, КРЭ; р > 0,05), среди монтеров было в том числе 3 человека с НТГ (2,5%). Повышенный уровень сахара в крови обследованных мужчин, скорее всего, связан с посгпрандиальной гипергликемией, что было подтверждено повторными исследованиями.

Сравнительная характеристика параметров ожирения. При оценке ИМТ получили, что средний показатель в 1-ой группе был выше на 1,4кг/м2 (27,5±4,1 и 26,1±3,6кг/м2), по сравнению со 2-ой группой. В 1-ой группе норма регистрировалась только у 30,8%, избыточная масса тела у 40,5%, а ожирение у 28,7%. Во 2-ой группе нормальное значение ИМТ встречалось у 54,4% обследованных, избыточная масса тела у 28,2%, а ожирение 17,5%. В ¡-ой группе избыточная масса тела встречалась чаще в 1,4 раза (у1 - 4,8; р = 0,029), ожирение в 1,6 раз (%2 = 4,7; р = 0,03), а нормальная масса тела регистрировалась реже в 1,8 раз (X2 — 16,4; р = 0,0001), чем во 2-ой группе.

Средний уровень ОТ у машинистов превышал допустимые нормы (> 94см) по критериям МС (IDF, BIIOK), а исследуемые группы статистически значимо отличались по показателю ОТ на 4,5см (97,3±10,5см и 92,8±9,9см в 1-ой и 2-ой группе соответственно, р < 0,01). В 1-ой группе АО (ОТ>94см) регистрировалось у 59%, окружность талии 94 - 102см у 44%, что чаще в 2 раза (у_2 = 8,35; р = 0,004), чем во 2-ой группе. Во 2-ой группе лиц с АО было 41% (%2 = 4,5; р < 0,05), окружность талии 94-102см имели 22%.

При более «жестком» критерии ОТ>94см частота АО в 1-ой и 2-ой группе составила 68 и 43% соответственно (р = 0,001).

-6-8^

ВНОК (ОТ^Э4) IDF <ОТ>/=94) A rP,E£N.KP3 (ОТ>Ю2)

Рисунок 2. Частота абдоминального ожирения (ОТ в см) как компонента МС в зависимости от порогового значения, (в %)

Примечание «'» - р<0,001 достоверность различий между группами; «2» - р<0.001 достоверность различий между критериями ВНОК и 1DF.

На рис. 2 представлены данные, свидетельствующие о том, что при использовании порогового значения ОТ> 102см по сравнению с ВНОК и IDF частота АО снижалась в 3 раза в 1-ой группе (%2 = 26,9; р = 0,0001 и = 40,6; р =

0,0001) и в 2 раза во 2-ой группе (%2 = 13,2; р = 0,0003 и х2 = 17,6; р = 0,0001). В обеих группах частота ОТ > 102 см была сопоставима (р > 0,05), то есть критерий абдоминального ожирения по АТР не выявлял разницу между лицами высоко- и низкострессовой профессии. В 1-ой группе по ВНОК и IDF встречаемость АО больше в 1,6 раза (х2 = 8,5; р = 0,0001 и %2 = 12,6; р = 0,0004 соответственно), чем во 2-ой.

Частота АО в 1-ой группе среди лиц среднего возраста была 81%, у молодых 52% (х2 - 9,75; р - 0,002). Во 2-ой группе подобных различий не выявили (47% и 41% соответствешю, р > 0,05). У мужчин 1-ой группы в возрасте 45 - 55лет АО регистрировалось чаще в 2 раза (х2 = 16,9; р = 0,0001), чем во 2-ой группе, при этом статистически значимых различий у молодых мужчин 22 - 44 лет не было (52% и 47% в 1-ой и 2-ой группе соответственно, р > 0,05).

Характеристика липидного профиля в группах сравнения. В табл. 2 представлена общая характеристика липидного профиля сравниваемых групп: в 1-ой группе средний уровень ТГ и ХС ЛПОНП выше в 1,3 раза (р = 0,009), ИА в 1,2 раза (р < 0,01), показатель ХС ЛПВП ниже в 1,2 раза (р < 0,0001), чем во 2-ой, что подтверждает результаты исследований о влиянии стрессорных факторов труда на развитие атерогенных сдвигов в липидном спектре.

При анализе частоты повышения уровня ТГ > 1,7ммоль/л в 1-ой группе гипертриглицеридемия выявлялась у 38% исследуемых, а во 2-ой группе у 27%, достоверных различий не было (р > 0,05). Частота гипертриглицеридемии при использовании различных пяти критериев МС не изменялась.

Таблица 2

Исследуемый показатель 1-ая группа (п= 185) 2-ая группа (п= 114) Межгрупповые различия

ОХС, ммоль/л 5,34±1,01 5,34±1,18 р = 0,451

ТГ, ммоль/л 1.65±0.92 1,32±0,77 р<0,01

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,20±0,33 1,41±0,46 р< 0,0001

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,38±1,08 3,35±1,20 р = 0,376

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,77±0,44 0,60±0,36 р<0,01

ИА, ед. 3,74±1,58 3,17±1,63 р<0,01

Гиперхолестеринемия в 1-ой группе регистрировалась чаще на 12% (64 и 52% X2 = 4,63; р = 0,032), чем во 2-ой.

Пациентов со сниженным значением ХС ЛПВП в 1-ой группе было 28% (по ВНОК, КРЭ, АТР), 16% (по IDF), 32% (по ESN), а во 2-ой: 23% (по ВНОК, КРЭ, АТР), 10% (по IDF), 29% (по ESN). Выявляемость пониженного показателя ХС ЛПВП была достоверно ниже согласно рекомендациям IDF по сравнению с критериями ВНОК, КРЭ, АТР и ESN: в 1-ой группе в 1,8 и 2 раза (х2 = 4,0; р = 0,045 и х2 = 7,5; р = 0,006), во 2-ой - в 2,3 и 2,9 раза (х2 = 5,0; р = 0,025 и х2 = 8,7; р = 0,003 соответствешю ВНОК, КРЭ, АТР и ESN). В группах сравнения частота снижения ХС ЛПВП была сопоставима (р>0,05).

1-ая группа 2-ая группа

Рисунок 3. Частота дислипопротеинемии в исследуемых группах, (в %)

Примечание: «'» р=0,001 достоверность различий между группами; «2»- р=0,001 достоверность различий внутри групп.

Частота повышенного ХС ЛПНП > Зммоль/л имелась в 1-ой группе у 62% (х2 = 26,0; р = 0,0001), во 2-ой у 66%, и была сопоставимой в 1-ой и 2-ой группах (р > 0,05). В 1-ой группе средние показатели нормальных значений были выше в 1,2 раза (2,38±0,51 и 2,04±0,69ммоль/л; р = 0,001), чем во 2-ой. Нужно отметить, что только критерии ВНОК по МС определяют ХС ЛПНП как дополнительный компонент.

Согласно рекомендациям ВНОК (2009г.) (рис. 3). в 1-ой группе распространенность ДЛП больше в 1,4 раза (х2 = 15,4; р = 0,0001), чем во 2-ой группе.

Таким образом, у работников локомотивных бригад неблагоприятные изменения дипидного профиля отмечались чаше, чем у монтеров.

Диагностика артериальной гипертензии

Средний показатель САД в 1-ой группе был выше на 8,4мм.рт.ст. (132,2±11,0 и 123,8±8,4мм.рт.ст.; р = 0,045), чем во 2-ой. По ДАД группы были сопоставимы (81,5±9,5 и 79,1±4,3мм.рт.ст.; р > 0,05). При анализе внутри групп сравнения по уровню САД в 1-ой группе не было обнаружено достоверных различий между частотой оптимального (6%), нормального (9%) и высокого нормального САД (7%) (р > 0,05). Во 2-ой группе нормальное САД (от 120 до 130мм.рт.ст.) отмечалось у 29%, оптимальное у 14%, высокое нормальное 15%. В 1-ой группе АГ встречалась чаще в 2 раза (78 и 42%; х2 = 40,7; р = 0,0001), хотя по частоте стадий АГ достоверных отличий не выявлено. Таким образом, у машинистов, сопоставимых по возрасту с монтерами, артериальная гипертензия диагностировалась в 2 раза чаще, что может быть связано с длительным психоэмоциональным напряжением на рабочем месте. Результаты анализа длительности АГ в группах: стаж АГ 5-9 лет отмечался чаще в 2,7 раза у машинистов, а до 5 лет реже в 1,6 раза (р < 0,05), чем у монтеров.

Оценка наличия метаболического синдрома в группах сравнения по критериям: IDF, ATP III, ВНОК, ESN, КРЭ представлена на рис. 4; в 1-ой группе мужчины с МС (ВНОК) встречались чаще, по сравнению с IDF в 1,6 раз (%2 = 5,7; р = 0,02), с ATP, ESN, КРЭ в 1,5 раза (х2 = 8,0; р = 0,005). Во 2-ой подобных различий не отмечалось. Во 2-ой группе достоверно в большем количестве выявлялись пациенты без МС при использовании любых критериев (х2 = 76,1; р = 0,0001).

0 1-ая группа О 2-ая группа

Рисунок 4. Частота МС в исследуемых группах по различным критериям Примечание. «'» - р < 0,05 достоверность различий между группами; «2» - р < 0,05 достоверность различий внутри групп с критериями ВНОК.

В 1-ой группе количество лиц с МС было больше в 2,7 раза по рекомендациям IDF (tf = 11,9; р = 0,0006), в 2,5 раза по ATP, ESN и КРЭ - 9,24; р = 0,002 и f = 8,8; р = 0,003) и ВНОК (%2 = 21,9; р = 0,0001), чем во 2-ой группе. Таким образом, среди машинистов наибольшую частоту МС дает применение критериев ВНОК, тогда как у монтеров достоверных отличий по различным критериям не было. Частота основных компонентов МС представлена на рис.5.

АО ДГ ХСЛГ1ВП ТГ ХСЛПНП Гилергликамия

Рисунок 5. Компоненты МС в группах сравнения (ВНОК, 2009) Примечание. «'» - р = 0,001 достоверность различий между группами.

В исследуемой группе работников локомотивных бригад и монтеров у каждого пациента был проведен анализ встречаемости компонентов МС по ВНОК.

Рисунок 6. Частота компонентов метаболического синдрома по ВНОК в группах сравнения

Примечание: «'» - р = 0,01 достоверность различий между группами; «2» - р = 0,01 достоверность различий внутри групп.

Из рис. 6 видно, что лица с отсутствием компонентов МС чаще встречались во 2-ой группе = 29,1; р = 0,0001), тогда как в 1-ой группе чаще регистрировались с одним и более компонентом в 1,4 раза (%2 = 32,0; р = 0,0001), с двумя и более в 1,8 раз (я/2 = 25,9; р = 0,0001), тремя и более компонентами в 2 раза

(%2 = 6,6; р = 0,01). То есть 99% мужчин из 1-ой группы имели хотя бы один компонент МС; более, 80% исследуемых - два и более компонента.

При внутригрупповом анализе оказалось, что сочетание ЛГ и АО встречалось чаще в 2 раза (х2 = 5,8; р = 0,01 и у2 = 3,5; р = 0,025), при дополнительном наличии повышенного ХС ЛПНП чаще в 1,4 и 1,8 раза (у2 = 6,9; р = 0,009 и %2 = 4,6; р = 0,03), при ХС ЛПВП чаще в 2,9 и 4,7 раза(у2 = 34,7; р - 0,0001 и х2 = 16,7; р = 0,0001), при ТГ в 2 и 3,6 раза (у2 = 20,9; р = 0,0001 и х2 = 14,8; р = 0,0001 в 1-ой и 2-ой группе соответственно), чем сочетание с отдельными видами дислштидемии.

В 1-ой группе количество лиц с наличием АГ и АО было выше в 2 раза (у2 = 14,5; р = 0,0001), а сочетание АГ и АО с ДЛП встречалось в 3 раза чаще (у2 = 25,0; р = 0,0001): сочетание АО+АГ+ХС ЛПНП регистрировалось чаще в 2,4 раза (у2 = 12,8; р = 0,0004), АО+АГ+ПТ в 3 раза (у2 - 12,5; р - 0,004) и АО+АГ+ низкий уровень ХС ЛПВП в 3 раза (у2 = 6,7; р = 0,01), чем во 2-ой группе (рис. 7). Частота сочетания АО и АГ с высоким уровнем глюкозы в плазме крови в исследуемых группах было сопоставима.

ОТ- 57 1

1 33 |

1 21

ш

□ 1-ая группа П2-ая группа

30

ж

7

О.

АО+АГ АО+АГ+ДЛП

АО+АГ+ЛПВП АОАГ+ЛПНП

Рисунок 7. Анализ сочетания абдоминального ожирения метаболического синдрома (ВНОК).

Примечание «'» - р < 0,05 достоверность различий между группами; «2» различия внутри 1-ой группы.

с другими компонентами р < 0,01

Таким образом, компоненты и метаболический синдром независимо от пяти критериев диагностики в 1-ой группе регистрировались чаще, чем во 2-ой группе. При этом наибольшая выявляемость МС получена при использовании критериев ВНОК именно у работников локомотивных бригад по сравнению с монтерами, для которых критерии давали сопоставимые результаты по частоте.

Оценка психоэмоционального статуса

По госпитальной шкале тревоги и депрессии (НА 135) был обследован 121 работник железной дороги. Работники были отобраны случайным образом «методом конвертов». Из них машиниста и их помощники составили 60% (п=73), а монтеры 40% (п=48). Статистически значимых различий по частоте тревожных и депрессивных расстройсгв выявлено не было (р > 0,05), при этом лица с клинически значимыми проявлениями депрессии встречались только в 1 -ой группе (2,7%). В обеих группах более 90% обследованных имели нормальный психологический статус, а его изменения наблюдались у 7-8% обследованных. Средний балл по НАОБ был сопоставим в обеих группах: подшкала тревоги 3 [ 1; 4] и 3 [1,5; 5] (р = 0,151), депрессии 2 [1; 4] и 3 [2; 5] (р = 0,077) в 1-ой и 2-ой группах соответственно.

У работников стрессовой профессии выявлена статистически достоверная корреляция умеренной силы уровня тревоги с ОХС (R - 0,44 р = 0,042), ХС ЛПНП (R = 0,46 р = 0,027). В 1-ой группе у лиц с суммарной оценкой более 10 баллов по шкале HADS ОХС был выше на 1,35ммоль/л (р = 0,04), ХС ЛПНП на 1,85ммоль/л (р = 0,006) по сравнению с лицами, имеющими меньшие показатели тревожно-депрессивных расстройств (оценку до 7 баллов).

Методом многофакторного анализа выявлена взаимосвязь тревоги с сочетанием абдоминального ожирения и повышения ХС ЛПНП (F = 4,51; р = 0,017), а также их комбинация с курением (F = 5,07; р = 0,030).

Возможно, неблагоприятные изменения психоэмоционального статуса могут способствовать увеличению факторов риска и снижать приверженность пациентов к профилактическим мероприятиям.

Оценка суммарного коронарного риска и риска сахарного диабета.

После оценки риска фатальных сердечно-сосудистых событий были получены следующие результаты: в 1-ой группе 11% мужчин имели низкий риск, 85% — умеренный, а 4% высокий риск. Во 2-ой группе низкий риск отмечался у 32% лиц, умеренный у 68%, мужчины с высоким риском не встречались. В 1-ой группе низкий риск отмечался реже в 2,9 раза (%2 = 13,26; р = 0,0003), чем во 2-ой, а умеренный риск по SCORE регистрировался чаще в 1,25 раза (х2 - 8,0; р - 0,0047). По частоте высокого риска группы не различались, очень высокий риск по данной шкале в обеих группах не был зарегистрирован.

У обследованных обеих групп встречался чаще низкий риск ишемических событий PROCAM: в 1-ой группе у 72%, во 2-ой у 90%; умеренный риск имели 19% и 10%. Высокий риск выявлялся у 9% обследованных 1-ой группы и не встречался во 2-ой группе. В 1-ой группе низкий риск отмечался реже в 1,25 раза (Х2 = 1,18; р = 0,001), умеренный был сопоставим (р > 0,05), а высокий наблюдался чаще в 9 раз (%2 = 7,18; р = 0,007).

Оценка риска развития сахарного диабета (FINDRISC) в 1-ой группе выявила низкий риск у 53% мужчин, повышенный — у 45%, умеренный и высокий — у 2%. Лица с низким риском преобладали во 2-ой группе: 76% (%2 = 54,08; р < 0,05) против 24% обследованных с повышенным риском. В 1-ой группе низкий риск встречался реже в 1,4 раза (%2 = 12,0; р = 0,0005), повышенный чаще в 1,9 раза (%2 = 4,74; р = 0,03), чем во 2-ой группе.

Сравнительный анализ средних показателей кардиометаболического риска в группах представлен на рис. 8.

S1 -ая группа □ 2-ая группа

Рисунок 8. Кардиометаболический риск (средние показатели) в группах сравнения Примечание. «'» — р < 0,05 достоверность различий между группами

16

Таким образом, в 1-ой группе риск фатальных ССС был выше в 1,8 раза ( 1 [1; 2] и 1 [0; 1] р=0,0000), ишемических - в 1,6 ( 4,8 [1,9; 10,2] и 2,9 [1,6; 6,1] р=0,0003), сахарного диабета — в 1,5 раза (6 [3; 8] и 3 [1; 6] р=0,025) по сравнению с данными 2-ой группы.

При этом в 1-ой группе лица с повышенным риском СД дополнительно имели умеренный и высокий риск по SCORE в 68% случаев и по PROCAM в 44%, а во 2-ой группе эти показатели были на уровне 58% (р > 0,05) и 4%, то есть сочетание повышенного риска по F1NDRISC и PROCAM встречалось в 1-ой группе чаще в 10 раз (f = 14,03; р = 0,0002), чем во 2-ой.

Методом дискриминантного анализа показано, что из 7 факторов (ИМТ, ОТ, глюкоза, ЧСС, наследственность ранних ССЗ, тревога и депрессия по HADS) в 1 -ой группе на степень риска ишемических событий достоверно влияло сочетание информативных признаков, не включенных в шкалу рискометра: ИМТ (Wilks'Lambda 0,987; Partial Lambda 0,944; р = 0,005) и уровень бальной оценки тревоги по HADS (Wilks'Lambda 0,946; Partial Lambda 0,985; р = 0,252) (F = 3,27; р = 0,012); во 2-ой группе такими факторами оказались сочетание наследственности и глюкозы плазмы крови (F = 6,28; р = 0,005).

Таким образом, у работников локомотивных бригад на фоне большей частоты факторов риска 10-летний риск развития фатальных, ишемических событий и сахарного диабета выше при сравнении с монтерами.

Биоимпедансометрия - метод оценки висцерального ожирения

Для проведения биоимпедансометрии случайным методом «конвертов» были отобраны и обследованы мужчины (п=50) с высоким профессиональным стрессом (средний возраст 40,4±11,1лет), у которых MC (по ВНОК, 2009) диагностировали в 48% случаев.

Характеристика обследованных: у лиц с окружностью талии > 94см выявлено абдоминальное ожирение в 68%, а висцеральное ожирение (биоимпедансометрия) -в 44% случаев. Мужчины (24%) с окружностью талии > 94см, но без висцерального ожирения (висцеральный жир < 13) по сравнению с лицами, имеющими нормальные ОТ и ВЖ, имели средний показатель ВЖ больше в 2 раза (8,0±3,1 и 3,9±2,9; р=0,002), мышечной массы меньше на 7% (74 и 81%, р=0,02), воды на 5% (57 и 62%, р~=0,02), недостаток мышечной массы выявлялся чаще в 6 раз (57 и 9%; %2=4,26; р=0,04), уровень триглицеридов был выше в 2 раза (1,91±0,89 и 0,98±0,40ммоль/л, р<0,05).

У мужчин висцеральное ожирение ассоциируется с абдоминальным ожирением ОТ > 94см в 100% случаев. Абдоминальное ожирение (ОТ> 94см) чаще встречалось у некурящих в 2,5 раза (34 и 86%; %2 = 10,8; р = 0,001), связано с повышением САД и ДАД чаще в 2 и 5 раз (66 и 26%; f = 4,92; р = 0,03 и 66 и 13%; X2 = 9,35; р = 0,002), с гиперхолестеринемией в 2,4 раза (72 и 30%; %2 = 4,69; р = 0,04) в сравнении с лицами без АО. При АО > 94см показатель ОХС и ТГ был выше в 1,2 раза (р = 0,034), что подтверждают результаты корреляционного анализа.

Висцеральный жир имел сильную корреляционную связь с ИМТ (R=0,7; р=0,0001) и ОТ (R=0,89; р=0,0001), среди мужчин с висцеральным ожирением 78% имели окружность талии >102см, а 16% 94-102см. У лиц с ОТ > 94см и без висцерального ожирения в 62% случаев выявлялся метаболический синдром по

ВНОК. В табл. 3, представлена корреляция ИМТ, АО и ВО с кардиометаболическими факторами риска.

Обнаружена сильная прямая корреляционная связь уровня висцерального жира с ДАД (р = 0,001), наличием МС (р = 0,0000), а средняя сила связи с глюкозой плазмы крови и САД (р = 0,001), с риском по РЯОСАМ (11=0,4; р = 0,02). Лица с ВО курили реже в 2,4 раза (%2 = 4,21; р = 0,029), АГ у них выявлялась чаще в 3,6 раза (24 и 88%; %2 = 13,3; р = 0,0003), повышение САД и ДАД наблюдалось чаще в 4 раза (х2 = 9,0; р - 0,003 и х2= 11,8; р = 0,0006 соответственно), ОХС и ХС ЛПНП -в 2 раза (%2 = 4,75; р = 0,028; %2 = 4,34; р = 0,038), увеличение глюкозы крови - в 1,1 раза (5,29±0,93 и 4,58±0,5ммоль/л; р = 0,03) по сравнению с лицами без висцерального ожирения.

Таблица 3

Корреляция между факторами риска и ИМТ, ОТ и ВЖ_

Признак Факторы риска

Возраст лет Глюкоза ммоль/л ОХС ммоль/л тг ммоль/л САД мм.рт.ст. ДАД мм.рт.ст Статус курения МС

ОТ,см 0,47 0,34 0,48 0,50 0,74 -0,40 0,71

ВЖ. ед. 0.64 0,52 - - 0.58 0,73 -0,44 0,74

ИМТ Кг/м2 - - - 0,46 0,52 0,52 - 0,59

Примечание. «-» - р <0,05 связь статистически не достоверна; ВЖ -висцеральный жир, измеренный методом биоимпедасометрии.

С помощью пакета прикладных программ 81аизЬса 6.0 методом дискриминантного анализа построена модель, в которую вошли наиболее значимые переменные для оценки риска РШЭСАМ. Мы включили в анализ 6 признаков: ОТ, ИМТ, а также 4 (висцеральный жир, масса воды, жира, мышц в кг), полученных методом биоимпедансометрии. Из них в уравнение вошли 2, которые вносят наиболее статистически значимый вклад в оценку риска ишемических событий: висцеральный жир и содержание воды в кг. (рис. 9). Процент правильного распределения признаков в нашей модели 96%, что говорит о хорошей разделительной способности.

N=•50 Discriminant Function Analysis Summary (Копия биоимпеданм Step 2, N ofvarsin model: 2; Grouping: NewVar (2 grps) Wilks' Lambda: ,58613 approx F (2,22)=7,7671 p< ,0028

Wrfks' Lambda Partial j F-remove Lambda j; (1,22) p-ievel : Toler, 1-Toler. (R-Sqr.l

висцеральный жч 0,939746 0,623714 13,27259 0,001434 0,671198 0,328802

вола, кг 0.792797 0 739323: 7.75697 0 010794: 0.671198 0.328802

Рисунок 9. Статистически значимые признаки, включенные в уравнение классифицирующей функции.

У мужчин с ВО недостаточное содержание мышечной массы регистрировалось чаще в 3 раза (89 и 29%; х2=12,36; р=0,0004), воды в 14 раз (56 и 4%; 12,03; р=0,0005) по сравнению с лицами без ВО. Висцеральный жир имел прямую корреляционную связь умеренной силы с количеством мышечной массы (в

кг) (R=0,5; р=0,0004), но отрицательную сильную связь с долей мыпгц (R=-0,9; р=0,0001) и воды (R=-0,8; р=0,0001) в составе тела.

Показатель висцерального жира у мужчин стрессовой профессии связан с повышением уровня ДАД, САД, а также глюкозы крови и риском развития ишемических событий. Биоимпедансометрия позволяет определять не только висцеральный жир, но и другие неблагоприятные изменения состава тела -дефицит мышечной массы, воды, избыток воды. Определение доли мьппечной массы может служить для оценки двигательной активности и при сниженных значениях быть объективным маркером гиподинамии.

Пятилетняя динамика кардиометаболических факторов риска у работников локомотивных бригад

Для оценки контроля кардиометаболических факторов риска у мужчин с профессиональным стрессом и выявления трудно корригируемых факторов был проведен анализ пятилетней динамики на фоне медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска. В 2006г. были обследованы 185 работников локомотивных бригад (40,9±7,7 лет), а в 2011г. повторно 89 (48%) (45,1±7,8лет). Определялись окружность талии, офисное артериальное давление, уровень глюкозы крови, липидный спектр, статус курения, риск по SCORE и PROCAM.

За пятилетний период не изменилась частота гиперхолестеринемии (62 и 54%), повышения ХС ЛПНП (62 и 47%, р > 0,05), а среднее значение ОХС снизилось на 0,29ммоль/л (р - 0,013) и ХС ЛПНП на 0,4ммолъ/л (р - 0,001), целевой уровень их не был достигнут (ОХС 5,49±1,07 и 5,2±0,94ммоль/л; р = 0,001), (ХС ЛПНП 3,48±1,11 и 3,08±0,8ммоль/л; р = 0,001). Показатель САД снизился на 4,1мм.рт.ст. (131,2±8,32 и 127,1±7,75мм.рт.ст.; р = 0,011) и приблизился к целевому. Частота курения снизилась в 1,3 раза (86 и 65%; = 4,85; р = 0,028), но курение остается одним из самых распространенных факторов риска. Выросла избыточная масса тела в 1,3 раза (62 и 81%; у_2 = 4,88; р = 0,027) и на 1,2кг/м2 (27,1±3,42 и 28,3±3,59кг/м2; р = 0,012) и сохранилась выше целевых значений, что связано в том числе и с возрастом. Частота АО не изменилась (46 и 48%, р > 0,05), ОТ осталась выше целевого (95,2±7,2 и 95,3±7,7см). Динамика факторов риска представлена на рис. 10, в %.

Рисунок 10. Динамика факторов риска у работников локомотивных бригад, %. Примечание. «'» - р < 0,05 достоверность различий между группами

В итоге показатель риска фатальных сердечно-сосудистых событий SCORE вырос в 1,3 раза (р<0,05; 1,92 [1,0; 4,91] и 2,49 [0,88; 6,41]) за счет перехода пациентов из группы умеренного в группу высокого риска (87 и 63%, %2 = 5,17; р <

0.05., связанного с возрастом. По PROCAM степень риска сохранилась на прежнем уровне 3,4 [1,1; 13,2] и 2,35 [1,0; 12,8]. Метаболический синдром был диагностирован в 2006 г. у 40% мужчин, а в 2011 г. у 42% (р>0,05). При этом у 3% пациентов нормализовался уровень липидов, а у 8% из-за роста абдоминального ожирения (ОТ > 94см) был установлен МС (ВНОК). Вторичные конечные точки развились у 3% пациентов: 2% - ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия), 1% сахарный диабет.

За пятилетний период наблюдения снизился уровень САД, ОХС и ХС ЛПНП, но увеличилась частота избыточной массы тела в 1,3 раза (р<0,05), сохранилась высокая частота курения (65%), дислипидемии, в том числе и гипертриглицеридемии (41%), что могло привести к развитию конечных вторичных точек и послужило причиной отстранения от работы.

ВЫВОДЫ

1. Один компонент метаболического синдрома в 1-ой группе обследуемых имели 99% мужчин, два и более - 80%, что чаще в 1,4 и 1,8 раза соответственно (х2 = 32,0; р = 0,0001 и f = 25,9; р = 0,0001), чем во 2-ой группе. Сочетание артериальной гипертензии и абдоминального ожирения стало самым распространенным 61% (р < 0,05) у работников локомотивных бригад по сравнению с другими комбинациями традиционных компонентов метаболического синдрома.

2. Метаболический синдром, выявленный у работников локомотивных бригад, составляет от 30% по рекомендациям ATP, IDF и ESN, до 49% по ВНОК (х2=5,7; р=0,02), что чаще в 2,5 раза (х2=21,9; р=0,0001), чем во 2-ой группе. При этом различия между группами определялись в возрасте 45-55 лет: по критериям ВНОК чаще в 3,8 раза (х2 = 21,2; р = 0,0001), по АТР в 3,5 раза (х2 = 9,3; р = 0,002), по IDF в 4 раза (%2 = 12,4; р = 0,0004) по сравнению с монтерами.

3. В 1-ой группе риск сахарного диабета был выше в 1,5 раза (р < 0,05), ишемических событий PROCAM в 1,6 раза (р < 0,05) и фатальных по SCORE в 1,8 раза (р < 0,05) по сравнению со 2-ой группой. На основе дискриминантного анализа у лиц с профессиональным стрессом определены важные факторы в прогнозировании риска ишемических событий: индекс массы тела (Уилкса лямбда = 0,987) и уровень тревоги (Уилкса лямбда = 0,944) (F = 3,27 р = 0,012).

4. Выявляемость психоэмоциональных нарушений в 1-ой и 2-ой группах была сопоставима, но в 1-й группе уровень тревоги и депрессии был связан с уровнем ОХС (R = 0,44 р = 0,042), ХС ЛПНП (R = 0,46 р = 0,027).

5. Уровень висцерального жира имеет прямую корреляционную связь с показателем глюкозы и риском ишемических событий по PROCAM.

6. В течение пяти лет у работников локомотивных бригад частота курения уменьшилась на 21% (р < 0,05), показатели САД снизились на 4мм.рт.ст. (р < 0,05), ОХС на 0,29ммоль/л и ХС ЛПНП на 0,4ммоль/л (р < 0,05), избыточная масса тела выросла на 19% (р < 0,05) и ИМТ на 1,2кг/м2 (р < 0,05). Ишемические сердечнососудистые события развились у 2% мужчин и у 1% сахарный диабет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования групп профилактического воздействия необходимо выявление компонентов метаболического синдрома по критериям ВНОК.

2. Оценка психологического состояния с помощью опросника госпитальной шкалы тревоги и депрессии позволяет быстро и эффективно выявлять работников локомотивных бригад с возможными тревожно-депрессивными расстройствами, которые влияют на модифицируемые факторы риска (абдоминальное ожирение, дислипидемия, курение).

3. Определение висцерального жира и мониторинг состава тела методом биоимпедансометрии у мужчин с профессиональным стрессом позволяют выявить лиц с более неблагоприятным прогнозом и дать целенаправленные профилактические рекомендации по снижению риска развития сердечнососудистых заболеваний. Дашгый метод позволяет уточнить диагностику метаболического синдрома (ожирение при нормальном весе, отсутствие ожирения при высоких значешгях индекса массы тела у лиц с развитой мышечной системой) и ожирения.

4. Выявление у работников железнодорожного транспорта кардиометаболических факторов, включая липидные, абдоминальное, висцеральное ожирение, и оценка суммарного коронарного риска по шкале PROCAM, риска сахарного диабета по FINDRISK позволит активно осуществлять первичную профилактику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калинина, И.В. Профессиональный стресс и риск сердечно-сосудистых осложнений у лиц операторских профессий / Осипова И.В., Антропова О.Н., Воробьева E.H., Калинина И.В., Белоусова Т.Б. // Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» . -2008. - № 7 (4) . - Стр.28-29.

2. Калинина, И.В. Оценка суммарного коронарного риска у лиц, чья профессия связана со стрессом / Осипова И.В., Антропова О.Н., Воробьева E.H., Симонова Г.И., Пырикова Н.В., Калинина И.В., Белоусова Т.Б. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7(6)

— С. 33-37.

3. Калинина, И.В. Применение омега-3 кислот у пациентов высокого риска с целью ранней фармакопрофилактики сердечно-сосудистых осложнений / Осипова И.В., Антропова О.Н., Воробьева E.H., Калинина И.В., Курбатова И.И. // Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» . - 2008. - № 7 (4) . - Стр.41.

4. Калинина, И.В. Суммарный коронарный риск у лиц с хроническим стрессом / Осипова И.В., Антропова О Н., Воробьева E.H., Калинина И.В., Курбатова И.И., Аверьянова Е.С. // Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» . - 2008. - № 7 (6) . -Стр.274-275.

5. Калинина, И.В. Особенности факторов риска и прогнозирования суммарного коронарного риска у работников стрессовой профессии с артериальной гипертонией (тезисы) / Осипова И.В., Антропова О.Н., Воробьева E.H., Зальцман А.Г., Калинина И.В. // Артериальная гипертензия (рецензируемый журнал). Материалы II Международного конгресса: «Артериальная гипертензия

- от Короткова до наших дней» . - 2009. - 15 том (приложение № 2). - С. 82-83.

6. Калинина, И.В. Особенности распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожного транспорта в зависимости от уровня тревоги и депрессии (реферат статьи) / Калинина И.В., Осипова И.В., Антропова О.Н., Белоусова Т.Б., Курбатова И.И.. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 24, 4 (2). - С. 103-104.

7. Калинина, И.В. Особенности скрытой артериальной гипертонии у лиц операторской профессии / Осипова И.В., Антропова О.Н., Головина К.Г. Лобанова Н.А. Зальцман А.Г. Калинина И.В. // Научно-практический рецензируемый журнал. Артериальная гипертензия. -2010.-№3.-С. 316-320.

8. Калинина, И.В. Особенности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц стрессовой профессии / Осипова И.В., Антропова О Н., Зальцман А.Г., Воробьёва Е.Н., Пырикова Н.В., Калинина И.В. // Сборник материалов II Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока, г. Новосибирск. 2-3 ноября 2010 г. - С. 97.

9. Калинина, И.В. Сравнительный анализ распространенности компонентов метаболического синдрома у работников Западно-Сибирской железной дороги в зависимости от уровня профессионального стресса / И.В. Калинина // Сибирский медицинский журнал, 2010. - №2, выпуск 1, т.25. - Стр.157-158.

10. Калинина, И.В. Риск развития сахарного диабета у мужчин стрессовых профессий с артериальной гипертензией / Калинина И.В., Осипова И.В., Симонова Г.И., Антропова О Н., Воробьёва Е.Н. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №4. - С. 54.

11. Калинина, И.В. Факторы риска в зависимости от уровня тревоги и депрессии у работников железнодорожного транспорта / Калинина И.В., Осипова И.В., Антропова О Н., Белоусова Т.Б., Курбатова И.И. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №4. - С. 55.

12. Калинина, И.В. Влияние профессионального стресса на развитие кардиометаболических факторов риска / Осипова И.В., Калинина И.В., Симонова Г.И., Антропова О.Н., Воробьёва Е.Н. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 4. - С. 60.

13. I.Osipova, I.Kalinina, G.Simonova, O.Antropova, AZalzman, E.Vorobeva. Pisk of the development of diabetes mellitus in men with stress professions with arterial hypertension // Journal of Hypertension. - 2011. - Vol 29, e-Supplement A. - e 399.

14. Калинина, И.В. Влияние профессионального стресса на развитие кардиометаболических факторов риска / Осипова И.В., Антропова О.Н., Калинина И.В., Воробьева Е.Н // Сборник материалов VI Национальный конгресс терапевтов. - Москва, 2011г. - С. 162.

15. Калинина, И.В. Особенности психоэмоционального статуса у мужчин стрессовой профессии / Осипова, И.В., Пырикова, Н.В., Комиссарова, И.Н., Калинина, И.В., Зальцман, А.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - № 11 (май) - С. 42.

16. Калинина, И.В. Влияние висцерального ожирения на кардиометаболические факторы риска у лиц с профессиональным стрессом. Особенности психоэмоционального статуса у мужчин стрессовой профессии / Калинина И.В., Осипова И.В., Антропова О.Н., Курбатова И.И., Белоусова Ю.Т., Щербинина Н.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - 11 (май) - С. 37.

17. Калинина, И.В. Сравнительная оценка значимости кардиометаболических факторов риска у работников стрессовых профессий / Осипова И.В., Симонова Г.И., Калинина И.В., Антропова О.Н., Осипов А.Г., Комиссарова И.Н., Зальцман А.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - № 11(3). - С. 53-57.

18. Калинина, И.В. Факторы риска у больных с артериальной гипертонией, имеющих стрессовую профессию / Калинина И.В., Осипова И.В., Антропова О.Н. // Особенности диагностики и течения «Гипертонии на рабочем месте» у лиц с профессиональным стрессом. Издательство LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Со. KG. - 2012. - С. 212-136.

19. Калинина, И.В. Особенности состава тела у мужчин в зависимости от наличия метаболического синдрома. Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания / Калинина И.В., Осипова И.В., Антропова О.Н., Курбатова И.И., Щербинина, Н.А. // Современные подходы к диагностике и лечению: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Томск, 24-26 октября 2012г. - Томск: Изд-во «Печатная мануфактура» . - 2012 . - С. 84-85.

20. Калинина, И.В. Риск развития сахарного диабета у мужчин стрессовой профессии. Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания / Калинина И.В., Осипова И.В., Антропова О.Н., Курбатова И.И., // Современные подходы к диагностике и лечению: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным

участием, Томск, 24-26 октября 2012г. - Томск: Изд-во «Печатная мануфактура» . - 2012 - С. 8485.

21. Калинина, И.В. Пятилетняя динамика кардиометаболических факторов у лиц с профессиональным стрессом. Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания / Калинина И.В., Осипова И.В., Антропова О.Н., Воробьева E.H., Курбатова И.И. // Современные подходы к диагностике и лечению: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Томск, 24-26 октября 2012г. - Томск: Изд-во «Печатная мануфактура» . - 2012. - С. 84-85.

22. Калинина, И.В. Особенности метаболического синдрома у лиц стрессовой профессии / Осипова И. В., Калинина И. В., Антропова О. П., Воробьева E.H., Курбатова И.И. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Томск, 24-26 октября 2012г. - Томск: Изд-во «Печатная мануфактура» . - 2012. - С. 135-136.

23. Калинина, И.В. Новые подходы к профилактике у лиц с метаболическим синдромом / Осипова И. В., Калинина И. В., Антропова О. Н., Курбатова И.И. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Томск, 24-26 октября 2012 г. -Томск: Изд-во «Печатная мануфактура» . - 2012 г. - С. 136-138.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертония

АД Артериальное давление

АО Абдоминальное ожирение

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ДАД Диастолическое артериальное давление

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМТ Индекс массы тела

MC Метаболический синдром

нтг Нарушение толерантности к глюкозе

охс Общий холестерин

САД Систолическое артериальное давление

от Окружность талии

тг Триглицериды

ТДР Тревожно-депрессивные расстройства

ФР Фактор риска

ХС ЛПВП Холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛПНП Холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС Частота сердечных сокращений

Автор выражает благодарность за возможность проведения исследования в рамках приоритетного направления железнодорожной медицины зав. кафедрой железнодорожной медицины д.м.н., профессору А.З. Цфасману и д.м.н., профессору, вице-президенту ОАО «РЖД» по здравоохранению и работе с общественными организациями О.Ю. Атькову, а также сотрудникам Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул, лично главному врачу к.м.н. А.Г. Зальцману, к.м.н. Т.Е. Белоусовой, зам. главного врача по поликлинической части И.И. Курбатовой.

Автор искренне признательна своему научному руководителю — д.м.н., профессору, зав. кафедрой факультетской терапии И.В. Осиповой и д.м.н., профессору кафедры факультетской терапии О.Н. Антроповой за постоянную поддержку и помощь на всех этапах исследования

Подписано к печати 04.02.2013 г. Объем -1,0усл. печ. л. Тираж 100. Заказ № 16 Отпечатано в типографии ООО «Акимирка плюс» по адресу: г. Барнаул, ул. Папанинцев, 96 в.

На сегодняшний день метаболический синдром является актуальной междисциплинарной проблемой. Данный симптомокомплекс привлекает пристальное внимание кардиологов, эндокринологов и врачей общей практики. В первую очередь это обусловлено широким распространением MC - он встречается в среднем у каждого пятого взрослого человека среди населения развитых стран (Balcau В., 2002; Meigs J., 2003), в России по данным исследования НИКА от 28 до 30% у мужчин (Козиолова В.Н., Конради А.О., 2007; Шляхто Е.В. и соавт., 2009), а в популяционном исследовании Чувашской республики от 14,2 до 17,8 среди мужчин (Токарева З.Н., Мамедов М.Н., Деев А.Д., 2010; Мамедов М.Н., 2011). И связан с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (Stevens J, Cai J, Pamuk E et al., 1998; Vasan RS, Beiser A, Seshadri S et al., 2002; Bruno G., 2004; Ройтберг Г.Е., 2007).

Метаболический синдром (MC) характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и инсулинорезистентностью, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов, а также артериальную гипертензию (АГ) (Resnick НЕ, Hones К, Ruotolo G et al., 2003; Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома, 2009; Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, 2011). Ключевая роль отводится патологическому ожирению, в частности его абдоминальной форме с увеличением висцеральной жировой массы. Так, почти 80% пациентов, страдающих метаболическим синдромом, имеют избыточный вес. У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и ожирением, вероятность развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта в 1,9 - 2,1 раз выше, а смертность - в разы больше (Sprecher, D. L., Pearce, G. L., 2000; Isomaa, В., Lahti, К., Almengren, P. et al., 2001). Абдоминальное ожирение является основным компонентом MC согласно рекомендациям ВНОК и IDF. Более чем у двух третей пациентов с СД имеются компоненты метаболического синдрома: АО, атерогенная дислипидемия, АГ, инсулинорезистентность, склонность к тромбозам и увеличение в крови уровня провоспалительных маркеров (Despres, J.P., 1998; Rissanen, P. et al., 2001; ATP III, 2001; Hansson G.K., Libby P., 2006).

Стресс, связанный с работой (например, высокие психологические требования, недостаточная социальная поддержка и производственная нагрузка) является фактором риска последующего развития ССЗ у мужчин (отношение шансов 1,5) (Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; De Vogli R., Ferrie J.E., Chadola T. et al., 2007; Eller NH., Netterstrom В., Gyntelberg F. et al., 2009; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C., 2009). Стресс является независимым фактором риска развития ИБС, АГ (Атьков О.Ю., 2008) и увеличивает вероятность ВСС в 2 раза (Шабалин А.В., 2004; Погосова Г.В., 2007). За последние годы ССЗ стали ведущей причиной смертности в Европе и России (Levi F., Lucchini F., Negri E. et al., 2002; 2007 Guildelines for the Management of Arterial Hypertension, 2007; Заболеваемость., 2008; Эрлих А.Д., 2009). За 20 лет число случаев внезапной сердечной смерти (ВСС) среди лиц младшей возрастной группы (Пронина Е.Н., 2010) возросло более чем в 2 раза (Чазова И.Е., 2002). Работники локомотивных бригад - образец профессии с высокой психоментальной нагрузкой на рабочем месте (Цфасман А.З., 2008). Изучение МС у работников железной дороги стало приоритетным в 2012 году в рамках российско-французской комплексной программы профилактики, диагностики и лечения метаболического синдрома и ожирения этого направления (в разработке программы участвовал коллектив кафедры и больницы в НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД» и реабилитационном центре локомотивных бригад на ст. Барнаул).

По результатам крупных исследований наиболее значимыми маркерами риска являются пол, возраст, уровень ОХС, САД, ДАД, курение, СД. Но за последнее время все большее значение приобретает именно ожирение, низкая физическая активность, употребление алкоголя и семейный анамнез ранних ССС (Jousilahti P., Vartianen E., Tuomilehto J., 1999; Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al., 2004; Стратегия профилактики., 2008; Рекомендации EOK по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, 2012). На сегодняшний день выделяют два основных этиологических фактора МС: ожирение и инсулинорезистентность. Показано, что ожирение может способствовать появлению инсулинорезистентности, однако генетические формы инсулинорезистентности могут увеличивать предрасположенность к возникновению синдрома за счет усиления метаболических нарушений, абдоминального ожирения (Мамедов М.Н., 2004; 2012; Чазова Е.И., Мычка В.Б., 2004). Другими факторами, которые могут усугублять синдром, являются низкая физическая активность, пожилой возраст, гормональный дисбаланс и генетические аберрации (Grundy S.M. et al., 2004; Eckel R.H., Grundy S.M. & Zimmet P.Z., 2005).

В настоящее время компоненты МС достаточно хорошо изучены, но нет единого мнения о критериях постановки диагноза МС и оценке риска его развития. Возможно, что МС нужно рассматривать как набор кардиометаболических факторов риска, состав которых варьирует в зависимости от условий среды, где находится человек или его профессии. Существенную роль в возникновении и прогрессировании ССЗ играют кардиометаболические факторы риска, а несвоевременное выявление и неадекватная их коррекция ведет к развитию сердечно-сосудистых осложнений (Шальнова С.А., Деев А.Д., 2005; 2007; Авдеева М.В., Щеглов J1.B., 2012). Степень риска возникновения МС у каждого не одинакова и, с определенной долей вероятности, может быть оценена на основании комплексного клинико-инструментального обследования.

Поэтому изучение МС и его составляющих с целью выявления наиболее ранних и характерных признаков является важной междисциплинарной проблемой для снижения ССЗ и СД. Комплексный анализ кардиометаболических ФР у работников локомотивных бригад, представляется нам актуальным аспектом в выявлении МС как предиктора ишемических событий с целью первичной профилактики ССЗ в рамках обеспечения безопасности движения поездов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы было оптимизировать диагностику метаболического синдрома у железнодорожников.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить кардиометаболические факторы риска, прогноз сердечнососудистых событий и сахарного диабета и влияние на них условий работы железнодорожников.

2. Уточнить вклад кардиометаболических факторов риска, включая профессию, психоэмоциональный статус, висцеральное ожирение в риск развития сердечно-сосудистых событий.

3. Изучить частоту метаболического синдрома у железнодорожников с помощью различных критериев.

4. Оценить показатели ожирения (индекс массы тела, окружность талии и висцеральный жир) у работников локомотивных бригад.

5. Исследовать пятилетнюю динамику кардиометаболических факторов риска и возникновение ассоциированных клинических состояний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определена частота кардиометаболических факторов риска и метаболического синдрома у работников железнодорожного транспорта.

Впервые выявлены особенности метаболического синдрома у работников локомотивных бригад в возрасте старше 45 лет независимо от критериев диагностики: увеличение частоты метаболического синдрома, его компонентов и комбинаций (абдоминальное ожирение с артериальной гипертензией и дислипидемией).

Впервые показана выявляемость метаболического синдрома при использовании разных критериев диагностики от 30 до 49% у работников локомотивных бригад в отличие от других железнодорожников (12-20%), для которых их применение дает сопоставимые результаты.

При сопоставимости психоэмоциональных нарушений у работников железной дороги, выявлена их взаимосвязь с уровнем общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности у работников локомотивных бригад, в отличие от монтеров.

Получены новые данные о повышении 10-летнего риска ишемических событий в 1,6 раза, фатальных сердечно-сосудистых событий в 1,8 раза и риска развития сахарного диабета в 1,5 раза у машинистов по сравнению с монтерами. С использованием дискриминантного анализа определен вклад наиболее значимых факторов (индекс массы тела и уровень тревоги), не входящих в 10-летний прогноз ишемических событий.

Установлено, что висцеральный жир у работников локомотивных бригад имеет прямые корреляционные связи с уровнем глюкозы и риском ишемических событий (РЯОСАМ).

Впервые на основе пятилетней динамики кардиометаболических факторов риска показано уменьшение частоты курения в 1,3 раза, снижение систолического артериального давления на 4,1мм.рт.ст., ОХС на 0,29ммоль/л, ХС Л11Н11 на 0,4ммоль/л, но увеличение избыточной массы тела в 1,3 раза у работников локомотивных бригад.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Из пяти проанализированных критериев метаболического синдрома доказано преимущество критериев ВНОК для формирования максимальной группы профилактического воздействия у работников локомотивных бригад в отличие от монтеров.

Установлено, что психоэмоциональное состояние у мужчин с профессиональным стрессом оказывает негативное влияние на кардиометаболические факторы риска и 10-летний суммарный коронарный риск.

При оценке абдоминального ожирения и метаболического синдрома, кроме ИМТ и окружности талии, обосновано определение висцерального жира методом биоимпедансометрии, особенно у мужчин с окружностью талии 94-102см.

Из анализа пятилетней динамики факторов риска наиболее тяжело корригируемыми оказались избыточная масса тела и ожирение, что обосновывает необходимость оценки висцерального жира (биоимпедансометрия) для целенаправленной профилактики у группы повышенного кардиоваскулярного риска.

Результаты работы имеют практическое значение для железнодорожной медицины с точки зрения сохранения профессионального долголетия и обеспечения безопасности движения поездов путем ранней доклинической диагностики кардиометаболических факторов риска у машинистов и помощников машинистов, в рамках первичной профилактики, что соответствует стратегическим целям в области улучшения здоровья работников ОАО «РЖД».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Метаболический синдром независимо от пяти критериев диагностики имеет большую частоту у работников локомотивных бригад по сравнению с другими профессиями железнодорожников.

2. У работников локомотивных бригад именно критерии метаболического синдрома по ВНОК позволяют создать максимальную по численности группу для профилактических вмешательств.

3. Работники локомотивных бригад имеют более высокий риск развития фатальных (SCORE) и ишемических событий (PROCAM), сахарного диабета, чем другие железнодорожники. Наибольший вклад в прогнозирование риска ишемических событий у них, помимо традиционных факторов, вносят индекс массы тела и уровень тревоги.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах. Результаты исследования доложены на:

Региональная междисциплинарная научно-практическая конференция «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009),

XI городская конференция молодых ученых «Молодежь -Барнаулу» (Барнаул, 2009),

II Международный конгресс «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2009),

II съезд терапевтов Сибири и Дальнего востока «Особенности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц стрессовой профессии» (2010г.),

X и XI научно-практических конференциях «Безопасность движения поездов» (г. Москва, 2010г.),

Современная кардиология: эра инноваций. Томск, «Сравнительный анализ распространенности компонентов метаболического синдрома у работников Западно-Сибирской железной дороги в зависимости от уровня профессионального стресса» (Томск, 2010г.), на конференции «День науки АГМУ» (Барнаул, 2010; 2011), доклад на 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, Milan - June-17 - 20, 2011 (Milan, 2011), доклады на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. Современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012г.)

XIII научно-практическая конференция «Безопасность движения поездов» «Особенности метаболического синдрома у работников железнодорожного транспорта», (г. Москва, 2012г.).

Семинар «Современные аспекты кардиоваскулярной профилактики сахарного диабета. Выделение категории высокого риска, ранние маркеры. Опыт первичной профилактики на рабочем месте». Доклад: «Особенности метаболического синдрома, новые подходы к выявлению и коррекции абдоминального ожирения» (г. Барнаул, 2012г.).

The 2nd International Conference on PreHypertension & CardioMetabolic Syndrome «Five-year dynamics of cardiometabolic factors in persons with professional stress» (Barcelona, Spain, 2013).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ

1. Один компонент метаболического синдрома в 1-ой группе обследуемых имели 99% мужчин, два и более - 80%, что чаще в 1,4 и 1,8 раза соответственно (х2 = 32,0; р = 0,0001 и %2 = 25,9; р = 0,0001), чем во 2-ой группе. Сочетание артериальной гипертензии и абдоминального ожирения стало самым распространенным 61% (р < 0,05) у работников локомотивных бригад по сравнению с другими комбинациями традиционных компонентов метаболического синдрома.

2. Метаболический синдром, выявленный у работников локомотивных бригад, составляет от 30% по рекомендациям ATP, IDF и ESN, до 49% по ВНОК (%2=5,7; р=0,02), что чаще в 2,5 раза (х2=21,9; р=0,0001), чем во 2-ой группе. При этом различия между группами определялись в возрасте 45-55 лет: по критериям ВНОК чаще в 3,8 раза (х2 = 21,2; р = 0,0001), по АТР в 3,5 раза (х2 = 9,3; р = 0,002), по IDF в 4 раза (х2 = 12,4; р = 0,0004) по сравнению с монтерами.

3. В 1-ой группе риск сахарного диабета был выше в 1,5 раза (р < 0,05), ишемических событий PROCAM в 1,6 раза (р < 0,05) и фатальных по SCORE в 1,8 раза (р < 0,05) по сравнению со 2-ой группой. На основе дискриминантного анализа у лиц с профессиональным стрессом определены важные факторы в прогнозировании риска ишемических событий: индекс массы тела (Уилкса лямбда = 0,987) и уровень тревоги (Уилкса лямбда = 0,944) (F = 3,27 р = 0,012).

4. Выявляемость психоэмоциональных нарушений в 1-ой и 2-ой группах была сопоставима, но в 1-й группе уровень тревоги и депрессии был связан с уровнем OXC (R = 0,44 р = 0,042), ХС ЛПНП (R = 0,46 р = 0,027).

5. Уровень висцерального жира имеет прямую корреляционную связь с показателем глюкозы и риском ишемических событий по PROCAM.

6. В течение пяти лет у работников локомотивных бригад частота курения уменьшилась на 21% (р < 0,05), показатели САД снизились на

4мм.рт.ст. (р < 0,05), ОХС на 0,29ммоль/л и ХС ЛПНП на 0,4ммоль/л (р < 0,05), избыточная масса тела выросла на 19% (р < 0,05) и ИМТ на 1,2кг/м2 (р < 0,05). Ишемические сердечно-сосудистые события развились у 2% мужчин и у 1 % сахарный диабет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования групп профилактического воздействия необходимо выявление компонентов метаболического синдрома по критериям ВНОК.

2. Оценка психологического состояния с помощью опросника госпитальной шкалы тревоги и депрессии позволяет быстро и эффективно выявлять работников локомотивных бригад с возможными тревожно-депрессивными расстройствами, которые влияют на модифицируемые факторы риска (абдоминальное ожирение, дислипидемия, курение).

3. Определение висцерального жира и мониторинг состава тела методом биоимпедансометрии у мужчин с профессиональным стрессом позволяют выявить лиц с более неблагоприятным прогнозом и дать целенаправленные профилактические рекомендации по снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Данный метод позволяет уточнить диагностику метаболического синдрома (ожирение при нормальном весе, отсутствие ожирения при высоких значениях индекса массы тела у лиц с развитой мышечной системой) и ожирения.

4. Выявление у работников железнодорожного транспорта кардиометаболических факторов, включая липидные, абдоминальное, висцеральное ожирение, и оценка суммарного коронарного риска по шкале PROCAM, риска сахарного диабета по FINDRISK позволит активно осуществлять первичную профилактику.