Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Характеристика кардиометаболического риска и его взаимосвязи с поражением миокарда, сосудов и почек среди организованного трудоспособного населения Монголии

На правах рукописи

МЯГМАРСУРЭН Тарваа

ХАРАКТЕРИСТИКА КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКОГО РИСКА И ЕГО ВЗАИМОСВЯЗИ С ПОРАЖЕНИЕМ МИОКАРДА, СОСУДОВ И ПОЧЕК СРЕДИ ОРГАНИЗОВАННОГО ТРУДОСПОСОБНОГО НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 АБГ 2015

Иркутск-2015

005561588

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, доцент Протасов Константин Викторович Официальные оппоненты:

Петрова Марина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, проректор по научной работе, кафедра поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, заведующий

Горбунов Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится <<?'_'» сентября 2015 г. в ^^часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100) и на сайте http://igmapo.ru

Автореферат разослан" ^" 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

/Я

Стародубцев Анатолий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом, доминируют среди причин смертности населения в Монголии, где на их долю приходится 38,8 % (Госкомстат Монголии, 2011). Уровень заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) в Монголии повышается, ежегодно фиксируется около 15 ООО новых случаев болезни.

Факторы риска (ФР) развития ССЗ и СД 2 имеют единую природу и в значительной мере совпадают. Это позволило сформулировать концепцию кардио-метаболического риска, включающую комплекс показателей, суммарно отражающих общий риск развития ССЗ и СД 2 (ВОЗ, 1999; Grundy S.M., 2005). Совокупность этих факторов у конкретного пациента обозначается с помощью клинического понятия «метаболический синдром» (MC) (Reaven M., 1988). Самостоятельное клиническое и прогностическое значение MC, а также целесообразность его выделения являются предметом широкой дискуссии (Simmons R.K., 2010). Однако общепризнанным остается то, что сочетание указанных ФР, с одной стороны, является неслучайным и во многом обусловлено тканевой инсулинорези-стентностью (ИР), а с другой - существенно увеличивает риск развития ССЗ и СД 2. Распространенность MC широко варьирует от 10-50 % в различных популяциях и во многом зависит от этнических особенностей и критериев диагностики (Meigs J.B., 2002; Шляхто Е.В. и др., 2007).

Азиатские популяции характеризуются наличием ИР при меньшей массе тела и окружности талии (ОТ) и генетической предрасположенностью к СД 2 (Meigs J.B., 2002). В этой связи изучение распространенности и особенностей формирования MC имеют приоритетное значение в решении проблемы профилактики ССЗ и СД 2 среди трудоспособного населения Монголии. У жителей Азии характер взаимосвязей между ожирением и риском ССЗ имеет существенные отличия по сравнению с европеоидами (Huxley R., 2010). Это определяет необходимость поиска наиболее информативных, с точки зрения сердечно-сосудистого (СС) риска, маркеров ожирения и их пороговых значений.

Клинико-патогенетические взаимосвязи ССЗ и СД 2 проявляются общностью органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс. Исследование бессимптомного поражения органов-мишеней при MC является актуальной, но мало изученной проблемой клинической медицины (Чумакова Г.А., 2012).

X/ ij'

Степень разработанности темы исследования. В ряде этнических групп, в частности, у монголов, распространенность МС, его прогностическое значение и структура мало изучены, а среди урбанизированного занятого на производстве населения Монголии — неизвестны. Не исследованы частота выявления и выраженность отдельных факторов, а также величина суммарного кардиометаболического риска у занятых на производстве городских жителей Монголии. Не раскрыт характер взаимосвязей повышенного СС риска с частотой и структурой компонентов МС, прежде всего ожирения. Для монгольской популяции не установлены маркеры бессимптомного поражения органов-мишеней при МС. Отсутствуют данные о роли МС в целом и его отдельных компонентов в формировании гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), почечной дисфункции, повышенной жесткости артерий у жителей Монголии. Таким образом, изучение распространенности и клинико-прогностической значимости факторов кардиометаболического риска среди трудоспособного населения Монголии представляет собой актуальную и до конца не решенную научную задачу. Все вышеперечисленное и определило цель данной работы.

Цель исследования - изучить частоту встречаемости, выраженность и структуру факторов кардиометаболического риска во взаимосвязи с субклиническим поражением миокарда, сосудов и почек среди урбанизированного занятого на производстве населения Монголии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления ожирения, артериальной гипертензии, нарушений липидного и углеводного обмена среди организованного трудоспособного населения Монголии на примере работников железной дороги.

2. Изучить распространенность метаболического синдрома в зависимости от пола, возраста и компонентного состава тела.

3. Исследовать взаимосвязи ожирения с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа, общим сердечно-сосудистым риском и установить маркеры ожирения с наибольшей для данной популяции прогностической и диагностической ценностью.

4. Оценить частоту и тяжесть субклинического поражения миокарда, сосудов и почек, а также синдрома инсулинорезистентности во взаимосвязи с факторами кардиометаболического риска.

5. Изучить закономерности естественного распределения лиц с метаболическим синдромом в зависимости от выраженности его компонентов и оценить клинико-прогностическую значимость выявленных вариантов.

4

Научная новизна исследования. В работе впервые среди занятого на производстве урбанизированного населения Монголии на примере работников железнодорожного транспорта изучена распространенность МС и его компонентов. Предложен нетрадиционный подход к исследованию взаимосвязей различных маркеров ожирения с артериальной гипертензией (АГ), СД 2 и расчетным риском СС событий, связанных с атеросклерозом. Определены наиболее информативные параметры ожирения для оценки кардиометаболического риска и их пороговые значения, оптимальные для данной этнической группы. Доказана перспективность использования показателей состава тела, по данным биоимпедансометрии, для диагностики МС, АГ и оценки СС риска. Впервые у монголов изучены возможности применения новой шкалы СС риска ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease risk). Описаны неизвестные ранее взаимосвязи дополнительного индекса распределения жировой ткани - отношения талия-рост — с высоким СС риском у мужчин монголов. Получены новые данные о частоте и предикторах развития ИР по НОМА-IR индексу среди урбанизированного работающего населения Монголии. Установлено его пороговое значение. Предложено оригинальное суждение о том, что МС, диагностированный по IDF (2005) с учетом критерия абдоминального ожирения (АО) для европеоидов, наиболее тесно и независимо от других факторов ассоциирован с ИР. Приоритетной в работе явилась комплексная оценка морфо-функционального состояния миокарда, сосудов и почек в зависимости от величины кардиометаболического риска. При этом определена диагностическая значимость нового для Монголии метода оценки сосудистой жесткости путем измерения плече-лодыжечной скорости распространения пульсовой волны (СРПВьа). Обнаружено, что частота и тяжесть субклинического поражения органов-мишеней нарастают по мере увеличения количества факторов кардиометаболического риска. Из числа факторов кардиометаболического риска определены маркеры бессимптомного поражения органов-мишеней. Доказано прогностическое значение МС в развитии гипертрофии левого желудочка и увеличении жесткости артерий по СРПВь». Разработана новая научная идея о гетерогенности МС у монголов. Установлены качественно новые закономерности естественного распределения пациентов с МС в зависимости от выраженности его компонентов. Это позволило ввести новые понятия о фенотипах МС, отличающихся по тяжести поражения органов-мишеней и величине кардиометаболического риска. Изучены связи МС и отдельных его компонентов с частотой и тяжестью субклинического поражения миокарда, сосудов и почек.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость работы обоснована тем, что доказаны положения, вносящие вклад в расширение научных знаний о распространенности факторов кардиометаболического риска в Монголии, раскрывающие особенности структуры МС у монголов как по составу, так и по выраженности его компонентов. Полученные данные уточняют представления о вкладе различных типов ожирения в формирование высокого кардиометаболического риска, включая развитие СД 2, АГ, ИР у мужчин и женщин монгольской популяции. В диссертации результативно, с получением обладающих новизной выводов, использован комплекс антропометрических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования. Изложены доказательства зависимости ИР у монголов от уровня АД, системного воспаления и наличия МС. Раскрыты этнические особенности распространенности МС и АГ в изученной выборке по сравнению с известными ранее данными.

Практическая значимость работы заключается в том, что в диссертации определены оптимальные для монголов пороговые (отрезные) значения антропометрических и биоимпедансометрических показателей для выявления пациентов с высоким кардиометаболическим риском. Это позволит с помощью простых и доступных способов осуществлять первичный скрининг СД 2, АГ и высокого СС риска и формировать группы пациентов для дальнейшего обследования и профилактики. В работе определены пределы и перспективы использования в клинической практике концепции МС. Установлено, что диагностика МС среди трудоспособного населения Монголии может явиться полезным инструментом для раннего выявления ИР, гипертрофии левого желудочка и повышенной жесткости артерий, но не почечной дисфункции. Обосновано использование у монголов дефиниции МС по IDF (2005) с учетом критерия АО для европеоидов. Выявленная большая распространенность скрытого диабета указывает на необходимость разработки мер по активному его выявлению среди занятых на производстве монголов. Предложен способ выявления прогностически наиболее неблагоприятного «преимущественно гипертензивного» фенотипа МС. Представлены методические рекомендации для врачей по оценке ожирения и диагностике МС.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование проводилось в два этапа. На первом, скринирующем, этапе обследовано 1 277 занятых на производстве городских жителей Монголии с целью выявления факторов кардиометаболического риска, диагностики МС и его структуры, определения расчетного риска СС событий, связанных с атеросклерозом. Исследовали взаимосвязи раз-

б

личных маркеров ожирения с АГ, СД 2 и высоким СС риском. Определяли пороговые (отрезные) уровни установленных предикторов риска и вероятность развития прогнозируемых событий. На втором этапе углубленного обследования изучали 149 пациентов с одним и более фактором кардиометаболического риска. Проводили пе-роральный глюкозотолерангный тест для выявления дисгликемии и суточное мони-торирование АД. Определяли и сравнивали показатели бессимптомного поражения сердца, сосудов и почек при МС и без него. Изучали вклад МС и его отдельных компонентов в развитие ИР, бессимптомного поражения вышеуказанных органов. Исследовали закономерности распределения пациентов с МС в зависимости от выраженности его компонентов. Методы статистической обработки полученных результатов включали описательные статистики, сравнительный, корреляционный, регрессионный, кластерный, дискриминангный и ЯОС-анализ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди трудоспособного занятого на производстве городского населения Монголии часто встречаются ожирение, артериальная гипертензия, гипертригли-церидемия, а также табакокурение (у мужчин). Все это обусловливает высокую частоту обнаружения метаболического синдрома (до 40,9 % у женщин и 38,9 % у мужчин), скрытого сахарного диабета 2-го типа, повышенного десятилетнего расчетного риска сердечно-сосудистых событий у женщин и высокого — у мужчин.

2. У женщин показатели общего ожирения (индекс массы тела и объем общего жира по данным биоимпедансометрии) наиболее тесно ассоциированы с артериальной гипертензией и повышенным сердечно-сосудистым риском. У мужчин, в отличие от женщин, наибольшей эффективностью при прогнозировании артериальной гипертензии и высокого сердечно-сосудистого риска обладают показатели абдоминального ожирения (объем талии, индекс талия-рост и объем висцерального жира по данным биоимпедансометрии). Для выявленных маркеров ожирения рассчитаны оптимальные пороговые значения, выше которых вероятность указанных состояний значимо увеличивается.

3. Гипертрофия миокарда левого желудочка, увеличение жесткости артерий по скорости распространения пульсовой волны на плече-лодыжечном сегменте и почечная дисфункция по микроальбуминурии и/или сниженной скорости клубочковой фильтрации развиваются на ранних, преморбидных, этапах кардиометаболического континуума при наличии двух и более факторов кардиометаболического риска. Метаболический синдром имеет самостоятельное и независимое от отдельных его компонентов прогностическое значение для развития гипертро-

7

фии левого желудочка и повышения жесткости артерий, а также для инсулиноре-зистентности по НОМА-1Я индексу.

4. Метаболический синдром имеет гетерогенную структуру. Выделенный вариант метаболического синдрома с преимущественной артериальной гипертен-зией является наиболее прогностически неблагоприятным, поскольку характеризуется более тяжелым поражением миокарда, сосудов и почек, более высоким расчетным сердечно-сосудистым риском.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов обеспечивается тем, что общее количество пациентов, включенных в исследование, составило 1 426 человек. Требуемый объем выборочной совокупности для первого, скринирующего, этапа исследования был рассчитан на основании ориентировочного объема генеральной совокупности, ориентировочной доли признака (МС) в генеральной совокупности и величины допустимой ошибки. Результаты получены на современном сертифицированном оборудовании. Применяли общепринятые методики лабораторной и инструментальной диагностики, что обеспечило воспроизводимость результатов исследования в различных условиях. Для диагностики МС, ИР, АГ, диабета, ожирения, гипертрофии миокарда, поражения сосудов, почечной дисфункции использовали официальные международные и российские рекомендации. Применялись адекватные методы статистической обработки исходной информации. Протокол исследования одобрен Комитетом по этике ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №1 от 16 октября 2012 г.). Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по терапевтическому профилю ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №5 от 1 июня 2015 г.). Результаты исследования были представлены на областной научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня рождения акад. К.Р. Седова (Иркутск, 2013), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013), 23-й Европейской конференции по артериальной гипер-тензии и сердечно-сосудистой профилактике (Милан, 2013), 24-й Европейской конференции по артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой профилактике (Афины, 2014), ежегодной научно-практической конференции Улан-Баторской железнодорожной больницы (Улан-Батор, 2012), Национальном конгрессе кардиологов Монголии (Улан-Батор, 2014).

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе терапевтических отделений Улан-Баторской железнодорожной больницы и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-пассажирский ОАО «РЖД». Основные положения и выводы диссертации используются в учебной работе на кафедре терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Получено свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2015620687 «Факторы кардиометаболическо-го риска и показатели бессимптомного поражения сердца, сосудов и почек у работающего городского населения» (дата государственной регистрации в Реестре баз данных — 28 апреля 2015 г.).

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 6 статей в журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, методические рекомендации.

Диссертация изложена на 140 страницах. Текстовая часть — 115 страниц состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения и приложения. Работа проиллюстрирована 17 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы содержит 35 работ российских, 14 — монгольских и 146 - зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Объектом исследования на первом, скри-нирующем, этапе работы явились работники Улан-Баторской железной дороги. Критерии включения в скринирующий этап: мужчины или женщины в возрасте от 18 до 59 лет, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: отказ подписать информированное согласие, верифицированная стенокардия, перенесенные инфаркт миокарда, инсульт, нестабильная стенокардия, указания в анамнезе на хроническую сердечную недостаточность и злокачественные новообразования, острые воспалительные заболевания на момент включения в исследование. На первом этапе в исследование включено 1 277 человек, 737 (57,7 %) мужчин и 540 (42,3 %) женщин. Средний возраст группы составил 42,0 (34,0-48,0) года.

На втором этапе углубленному обследованию подверглись 149 человек, 82 мужчины и 67 женщин. Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 40 до 59 лет при наличии одного и более компонентов MC. Критериями исключения были те же, что и на скринирующем этапе, а также сахарный диабет.

Абдоминальное ожирение диагностировали по трем критериям: AOso-94 по IDF (2005) при ОТ > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин, А08о-9о по ВОЗ для жителей Азии при ОТ > 80 см у женщин и > 90 см у мужчин, A088-io2 по NCEP АТР III при ОТ > 88 см у женщин и >102 см у мужчин. Рассчитывали индексы массы тела (ИМТ), талия-бедро (ИТБ) как ОТ / объем бедер (см) и талия-рост (ИТР) как ОТ / рост (см). Содержание общего (ОЖ) и висцерального (ВЖ) жира определяли в процентах биоимпедансометрическим методом с помощью анализатора состава тела «Omron KaradaScan HBF-361» (Omron, Япония). Повышенное АД как критерий MC диагностировали при уровнях систолического АД (САД) >130 »Iura диа-столического АД (ДАД) > 85 мм рт. ст., а АГ как самостоятельное заболевание но критериям ВНОК (2010). Учитывали статус курения. Определяли содержание липидов и глюкозы плазмы крови.

Метаболический синдром диагностировали по IDF (2005) для азиатов (с использованием критерия AOgo-90 - IDFi) и для европеоидов (с использованием критерия AOgo-94 — IDF2), JIS (2009) и NCEP ATP III в модификации 2004 г. Рассчитывали индивидуальный 10-летний СС риск по трем шкалам: SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) для стран с высоким уровнем риска, FHS (Framingham Heart Study) и ASCVD. Риск развития СД 2 определяли по опроснику FINDRISC.

На этапе углубленного обследования, помимо вышеуказанных исследований, осуществляли пероральный глюкозотолерантный тест, оценивали чувствительность периферических тканей к инсулину по НОМА-IR индексу, который рассчитывали по D.R. Matthews (1985). За пороговое значение НОМА-IR принимали величину, соответствующую 75-му перцентилю, в референсной группе здоровых взрослых людей, выделенной из общей группы. ИР устанавливали при НОМА-IR выше порогового значения. Определяли уровни креатинина, мочевой кислоты, С-реактивного белка (СРБ) и фибриногена крови.

Проводили эхокардиографию («LogiqBookXP», General Electrics, США). Массу миокарда левого желудочка определяли по формуле Американского эхокардио-графического общества. Рассчитывали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). За критерий ГЛЖ принимали значения ИММЛЖ >115 г/м2 для мужчин и > 95 г/м2 для женщин. Определяли тип ремоделирования левого желудочка по

ю

A. Ganau (1992). Проводили суточное мониторирование АД (СМАД). Осуществляли каротидную ультрасонографию («LogiqBookXP», General Electrics, США). Признаками поражения сосуда считали толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) > 0,9 мм или наличие атеросклеротической бляшки. СРПВЬа и лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) измеряли с помощью устройства BP-203RPEII PWV/ABI (Ошгоп Colin, Япония). За критерий повышенной жесткости артерий принимали значение СРПВьа >14,3 м/с. Значение ЛПИ<0,9 расценивали как показатель клинически значимого атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease Study). Исследовали содержание альбумина в суточной моче. Почечную дисфункцию диагностировали при СКФ < 60 мл/мин и/или альбуминурии в пределах 30-300 мг/сут (микроальбуминурии - МАУ).

Использовали непараметрические методы статистики. Средние значения отображали в виде медиан (Me) и ингерквартильного интервала (ИИ). Встречаемость признака (Р) выражали в процентах с указанием 95 %-го доверительного интервала (ДИ). Статистическую значимость различий средних оценивали по Манну-Уигни и Краскелу-Уоллесу, различий по качественному признаку - по у\ Различия считали значимыми при р<0,05. Осуществляли корреляционный анализ по Спирмену, логистический регрессионный и ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic). Рассчитывали площади под кривыми (AUC - area under curve) и их стандартные ошибки. Определяли пороговые величины, обеспечивающие максимум чувствительности и специфичности в прогнозировании события. Рассчитывали отношения шансов развития события и их ДИ. Для поиска закономерностей группирования объектов исследования использовали кластерный анализ (метод k-средних). Точность разделения групп тестировали с помощью дискриминангного анализа. Применяли программы Statistica 8.0 (Statsoft, США) и SPSS Statistics 19.0 (IBM, США).

Результаты исследования и их обсуждение. В таблице 1 представлены данные о распространенности факторов кардиометаболического риска среди трудоспособного городского населения Монголии. Частота выявления ожирения увеличивалась с возрастом, достигая максимума после 50 лет, тогда как у мужчин наиболее часто она отмечалась в возрасте от 40 до 49 лет.

Медиана ОЖ, по данным биоимпедансометрии, была больше у женщин (35,5 (31-39,4) %) по сравнению с мужчинами (27,0 (22,4-31,6) %). Содержание ВЖ, наоборот, преобладало у мужчин (12,5 (8,5-18) и 9,5 (6-14,5) %). Выявлена

сильная и умеренной силы прямая корреляция ВЖ и ОЖ с ОТ, ИМТ, ИТР. Характерной особенностью липидного обмена в изученной выборке можно считать большую распространенность гипертриглицеридемии. Соответственно, в структуре атерогенных дислипидемий IIb и III типы обладали наибольшим удельным весом - 32,7 и 20,6 %, соответственно. Мужчины, по сравнению с женщинами, чаще (46,7 и 7,8 %) и интенсивнее курили (индекс курения 2,6 и 0,3 пачка/лет).

Таблица 1 - Распространенность ожирения, нарушений липидного

и углеводного обмена

Фактор риска Мужчины, п=737 Женщины, п=540

% [95 %-йДИ] % [95 %-йДИ]

ИМТ 23,0-24,9 кг/м2 16,0 [13,2-18,8] 13,7 [10,6-16,81

ИМТ 25,0-29,9 кг/м2 36,0 [32,4-39,6] 38,1 [33,9-42,41

ИМ1> 30,0 кг/м2 29,4 [26,0-32,9] 30,4 [26,3-34,41

АО 80-90 58,5 [54,8-62,2] 76,1 [72,3-79,91*

АО 80-94 45,3 Г41,6-49,1] 76,1 [72,3-79,91*

АО 88-102 23,7 [20,5-27] 39,6 [35,3-43,9]*

ОХС > 5,0 ммоль/л 35,4 [31,8-39,0] 32,4 [28,3-36,51

ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л 14,7 Г12,0-17,3] 16,1 П2,8-19,41

J.XC ЛПВП 1Д Г0,2-2,0] 25,7 [21,9-29,6]*

ТГ> 1,7 ммоль/л 53,6 [49,9-57,3] 47,0 [42,6-51,41*

ГЛ > 5,6 ммоль/л 27,8 Г24,4-31,21 20,2 [16,6-23,81*

Примечания

* - р<0,05 для различий между группами мужчин и женщин;

ОХС - общий холестерин; ХС ЛПНП и ЛПВП - холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности; |ХС ЛПВП - снижение ХС ЛПВП у мужчин < 1 ммоль/л, у женщин < 1,3 ммоль/л; ТГ - триглицериды; ГЛ - глюкоза плазмы крови натощак.

Распространенность АГ среди организованного трудоспособного населения Монголии была высокой и составила 47,6 %, у мужчин — 49,3 %, у женщин - 45,4 %. На рисунке представлены показатели осведомленности, лечения АГ и его эффективности.

Полученные нами данные во многом близки к результатам мониторинга АГ в России (соответственно, 81,1; 66,1 и 23,9 %; Оганов Р.Г. и соавт., 2011).

Результаты логистического регрессионного и ЯОС-анализов показали, что у мужчин АГ наиболее тесно была ассоциирована с признаками абдоминального (ОТ > 93 см, ВЖ > 12,5 %) и общего ожирения (ОЖ > 27,6 %), тогда как у женщин - только с общим ожирением (ИМТ > 28 кг/м2 и ОЖ >35,4 %).

Осведомленность Лекарственное Достаиние лечение целевого АД

Осведомленность, лечение и эффективность контроля АГ

Всего в двух исследуемых группах было обнаружено 125 случаев диабета (8,8 %). Из них впервые СД 2 был вьивлен у 85 человек. Наши результаты совпадают с данными National Public Health Institute (2010), согласно которым распространенность СД 2 среди городского населения Монголии составляла 8,9 %. По результатам глюкозотолерантного теста, у пациентов с одним и более фактором кардиометаболического риска старше 40 лет СД 2 был вьивлен в 14,8 %. При этом у пациентов с одним—двумя факторами заболевание обнаружено лишь у одного, при наличии трех и более факторов - в 21 случае (19,6 %). Полученные данные указывают на большую распространенность скрытого СД среди урбанизированного населения Монголии и необходимость активного его выявления при наличии трех и более факторов кардиометаболического риска.

Мы впервые у монголов рассчитали и сопоставили 10-летний риск СС событий по различным шкалам. У мужчин средняя величина риска по системам SCORE, FHS и ASCVD (3,0; 6,0 и 3,3 %) и доля лиц с высоким риском (25,2; 9,0 и 19,0 %) была выше, чем у женщин (медиана риска 0,0; 2,9 и 1,0 %; доля лиц с высоким риском 1,2; 2,2 и 1,6 % соответственно). Среди мужчин наибольшей информативностью в выявлении высокого СС риска обладали ИТР> 0,59 (для SCORE > 5 %) и ОТ > 93 и > 94 см (для FHS > 20 и ASCVD > 7,5 % соответственно). Максимальная площадь под ROC-кривой 0,66±0,04 отмечена для системы прогнозирования риска ASCVD, что доказывает возможность применения этой шкалы у мужчин монголов. У женщин шанс развития повышенного/высокого риска СС событий по SCORE > 1 и FHS > 10 % увеличивается, соответственно, в 2,5 (95 %-й ДИ 1,6-3,8) и 3,8 (95 %-й ДИ 1,9-7,4) раза при содержании ОЖ > 37 %. Наибольшая AUC (0,75±0,04) отмечена для шкалы FHS.

Распространенность МС по различным критериям представлена в таблице 2. Частота обнаружения МС увеличивается по мере старения, достигая максимума у мужчин в возрасте > 40 лет (43 %), у женщин > 50 лет (63,0 %). Метаболический синдром в возрастной подгруппе 30-39 лет чаще встречался у мужчин (36,6 и 23,7 %), тогда как в 50 лет и старше - у женщин (43,9 и 63,0 %).

Таблица 2 - Распространенность МС

Критерии диагностики МС Мужчины, п=737 Женщины, п=540

РГДИ1 РГДИ1

ГОБ, 36,1 [32,5-39,7] 39,6[35,3-43,9]

ЮР2 30,8 [27,3-34,3] 39,6 [35,3-43,9]

ЛБ 38,9 [35,3-42,6] 40,9[36,6-45,0]

ИСЕР АТР III 25,1[21,8-28,4] 35,0[30,8-39,2]*

Примечание - *р<0,05 для различии между группами мужчин и женщин.

Полученные нами значения распространенности МС у монголов превышают аналогичные данные по другим регионам Азии (БЬиитацау и., 2011), а также по монгольской популяции (Ь. Уи, 2009). Этот факт можно объяснить тем, что в исследование включены городские жители, занятые на производстве и подверженные хроническому профессиональному стрессу. У монголов с МС чаще всего встречалось сочетание АО, АГ и гипертриглицеридемии (у 51,9 % мужчин и 30,4 % женщин), в отличие от российской популяции, где преобладает комбинация АО, АГ, гипергликемии и гипоальфахолестеринемии (Симонова Г.И., 2011; Беляева О.Д., 2012). Мы впервые установили, что объем ВЖ лучше, чем ОЖ, коррелирует с МС у монголов. При ВЖ > 13,5 % у мужчин и > 14,5 % у женщин можно предполагать наличие МС, шанс формирования которого возрастает соответственно в 2,7 (95 %-й ДИ 1,7-4,2) и 5,4 (95 %-й ДИ 3,6-8,1) раза.

В работе изучена частота выявления ИР во взаимосвязи с факторами кардио-метаболического риска. Определен пороговый уровень НОМА-1Я для диагностики ИР - > 2,8 усл. ед. При его использовании оказалось, что ИР часто (в 43 %) встречается среди городского трудоспособного населения Монголии. Наличие МС, уровень ДАД > 90 мм рт. ст. и увеличение высокочувствительного СРБ в пределах 3,0-10,0 мг/л, соответственно, в 2,6 (95 %-й ДИ 1,2-5,5), 2,3 (95 %-й ДИ 1,2-4,4) и 2,0 (95 %-й ДИ 1,0-4,1) раза увеличивают риск выявления ИР. Наиболее тесно ИР была взаимосвязана с МС в дефиниции ШР2, что свидетельствует о большей диагностической значимости европейских критериев АО80_94 для монголов.

Анализ результатов исследования показал, что субклиническое поражение органов-мишеней начинается на ранних этапах формирования МС. При наличии только одного признака МС у 15,4 % обследованных уже встречается ГЛЖ, а у 38,5 % повышена СРПВьа- Поражение почек в виде снижения СКФ < 60 мл/мин и/или МАУ появляется в присутствии двух и более факторов риска (в 35,6 %). При МС, по сравнению с пациентами с одним-двумя кардиометаболическими ФР, чаще встречались ГЛЖ (37,6 и 18,8 %, соответственно; р=0,02) и увеличенная жесткость артерий по СРПВЬа>14,3 м/с (58,4 и 35,4 %; р=0,009). После исключения из группы МС пациентов с АГ и впервые выявленным СД 2 частота обнаружения ГЛЖ и увеличенной СРПВЬа составила 20 %, что указывает на независимое от АГ и СД 2 повреждающее воздействие МС на миокард и сосуды. В таблице 3 приведены средние величины признаков поражения миокарда, сосудов и почек у пациентов с МС по ГОР2.

Таблица 3 - Субклиническое поражение миокарда, сосудов и почек при МС

Признак МС (+), п=101 МС (-), п=48 Р

Ме (ИИ) Ме (ИИ)

ИММЛЖ, г/м2 98,5 (81,5-113,0) 88,7 (74,5-99,3) 0,016

ТИМ, мм 0,12(0,1-0,15) 0,12(0,1-0,14) 0,477

ЛПИ, усл. ед. 1,04 (1,0-1,1) 1,04 (0,97-1,1) 0,405

СРПВьа м/с 14,5 (13,1-16,4) 13,8 (12,9-14,9) 0,046

СКФ мл/мин/1,73 м2 85,0 (56-100) 84,5 (70-100) 0,671

Альбуминурия, мг/сут 20,0 (13-28) 18,9(10-24) 0,477

Из таблицы видно, что при МС больше ИММЛЖ и СРПВьа- Кроме того отмечено стойкое увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) у больных МС, по сравнению с лицами без МС, как на скринирующем этапе, по данным офисного измерения (78,0 (72-80) и 72,0 (72-78) уд./мин, р<0,001), так и по результатам СМАД (72,0 (71-91) и 67,0 (64-72) уд./мин, р<0,001). В этой связи повышение ЧСС при МС можно расценивать как субклинический признак нарушения автономной регуляции ритма сердца.

Для выявления факторов кардиометаболического риска, ассоциированных с развитием бессимптомного поражения миокарда, сосудов и почек, проведен многофакторный логистический регрессионный анализ. В качестве независимых признаков в анализ включены как отдельные критерии МС, так и наличие МС в целом. Оказалось, что МС у монголов независимо от отдельных его компонентов явился фактором риска формирования ГЛЖ и повышения жесткости артерий по

СРПВы, увеличивая шанс их развития соответственно в 3,7 (95 %-й ДИ 1,4-9,6) и 3,0 (95 %-й ДИ 1,5-5,8) раза. Риск развития МАУ не был связан с МС, но увеличивался при наличии отдельных его компонентов — гипертриглицеридемии, гипергликемии натощак и гипоальфахолестеринемии.

Нами изучены закономерности естественного распределения пациентов с МС в зависимости от выраженности компонентов МС. В ходе кластерного анализа пациенты с МС сгруппировались в три кластера по пяти информативным признакам: среднее САД и ДАД в сутки по СМАД, ОТ, ХС ЛПВП и глюкоза крови. Уровень ТГ не вошел в состав информативных признаков по Р-критерию (>0,1).

Кластеры МС не отличались по возрасту (49,0 (43-52), 50,5 (46-54), 50,0 (4452) лет, соответственно; р=0,2) и полу (мужчин 23, 18 и 14; р=0,16). В первом кластере (п=51) выраженность компонентов МС была наименьшей, все пять факторов были выражены умеренно. Пациенты второго кластера (п=28) интенсивнее курили (среднее арифметическое индекса курения 1, 6, 3, 5 и 0,07 пачка/лет, р=0,003). У них были самые высокие уровни САД (142,0 (126-152), 162,0 (147-166) и 148,0 (142-162) мм рт. ст.; р<0,001), глюкозы крови натощак (5,2 (4,8-5,6), 6,0 (5,57,3) и 5,4 (4,7-5,5) ммоль/л; р<0,001), фибриногена (2,5 (2,2-2,9), 2,9 (2,6-3,4) и 2,6 (2,4-3,0) г/л; р=0,006) и среднесуточной ЧСС (92,0 (78-99), 111,0 (87-117) и 96,5 (88-102) удУмин; р<0,001), чаще выявлялся СД 2 (6 (11,8 %), 10 (35,7 %) и 5 (22,7 %), р=0,04). Третий кластер МС (п=22) характеризовался наибольшими ОТ (96,0 (90-102), 100,5 (98-106) и 120,5 (116-125) см; р<0,001), ИМТ (29,5 (28-33), 32,5 (29-34) и 35,7 (34-39) кг/м2; р<0,001), ОЖ (36,3 (30-40), 34,3 (32-42) и 39,5 (36-44) %; р=0,02) и ВЖ (16,5 (11-21), 17,8 (16-23) и 25,5 (23-30) %; р<0,001). Таким образом, основным дискриминатором во 2-м кластере явилась АГ, а в 3-м -АО. Учитывая данные различия, выделенные фенотипы МС были обозначены как «сбалансированный», «преимущественно гипертензивный» и «преимущественно абдоминальный».

В таблице 4 приведены признаки поражения миокарда, сосудов, почек у пациентов выделенных фенотипов (кластеров) МС.

Как видно, пациенты с МС, отнесенные к преимущественно гипертензивно-му фенотипу МС, характеризовались наименьшим отношением Е/А, наибольшими ТИМ, СРПВЬа и уровнем альбуминурии. Здесь чаще всего встречалась концентрическая ГЛЖ, СРПВЬа>14,3 м/с и МАУ, а расчетный риск СС событий был наибольшим. Риск СД 2 был одинаково высоким во 2-м и 3-м кластерах. Среднее количество компонентов МС во 2-м и 3-м кластерах не различалось. Таким образом,

16

кардиометаболический риск при МС у монголов молодого и среднего возраста в

большей степени определяется высоким АД, а не ожирением. Таблица 4 — Состояние миокарда, сосудов и почек в зависимости от кластера МС

Параметр Кластер 1 Сбалансированный тип МС, Кластер 2 Преимущественно гипертензив-ный тип МС, Кластер 3 Преимущественно абдоминальный тип МС, Р

п=51 п=28 п=22

Признаки субклинического поражения миокарда

ИММЛЖ, г/м2, Ме(ИИ) 92,9 (78-107) 102,6 (83-136) 95,2 (81-117) 0,17

E/A, Ме (ИИ) 0,8 (0,7-1,2) 0,7 (0,6-0,8) 0,78 (0,7-0,8) 0,003

ГЛЖ, п (%) 16 (31,4) 14 (50,0) 8 (36,4) 0,26

Концентрическая ГЛЖ, п(%) 6 (11,8) 10 (35,7) 5 (22,7) 0,04

Признаки субклинического поражения сосудов

ТИМ, мм, Ме (ИИ) 1,2 (1,0-1,4) U (1,1-1,7) 1,15 (1,0-1,3) 0,027

ЛПИ, Ме (ИИ) 1,03 (1,0-1,1) 1,06 (1,0-1,2) 1,02 (1,0-1,1) 0,13

СРПВьа, м/с, Ме (ИИ) 13,9 (12,5-14,9) 16,8 (15,6-18,7) 14,6 (13,0-16,3) <0,001

АСБ, п ( %) 7 (14,3)* 6 (21,4) 1 (4,6) 0,19

СРПВьа >14,3 м/с, п (%) 21 (41,2) 26 (92,9) 12 (54,6) <0,001

Признаки почечной дисфункции

СКФ, мл/мин, Ме (ИИ) 89,0 (56-101) 77,0 (65100) 81,5 (56-97) 0,57

Альбуминурия, мг/сут, 19,7 (15-29) 21,3 (1575) 14,4 (9,1-22,1) 0,03

СКФ<60 мл/мин, п (%) 13 (25,5) 6 (21.4) 7 (31,8) 0,71

МАУ, п ( %) 11 (21,6) 10 (37.0) 1 (4,6) 0,02

Примечания

* - из 49, Е/А - отношение пиковых скоростей раннего (Е) и позднего (А) наполнения левого желудочка, АСБ - атеросклеротическая бляшка общей сонной артерии.

С помощью дискриминантного анализа проведено сопоставление результатов классификации по линейным классифицирующим функциям с исходной классификацией по группам, полученных методом к-средних. Точность проверки группирования в данной модели составила 98,0 %. В развернутом виде формулы линейных дискриминантных функций выглядят следующим образом:

Г! = -1,647 - 0,75544 X ^ - 1,36304 X Хг + 0,78892 хХг- 0,62809 XX*- 0,71724 X ЛГ5 /•г = —3,37329 + 2,26673 X Х1 — 0,72946 X Хг — 0,47408 X Х3 + 0,28847 X Х+ + 0,97305 X Х5 Гг = -4,88457 - 1,13368 + 4,08817 X Хг - 1,22549 X Хг + 1,08888 X Х4 + 0,47064 X Х5

где Хх - САД за сутки по СМАД; Х2 - ОТ; Х3 - ХС ЛПВП; Х4 - глюкоза крови; - ДАД за сутки по СМАД.

Если наибольшим будет значение Р2, то пациент имеет преимущественно гипертензивный фенотип МС. Предлагаемый нами способ выделения наиболее прогностически неблагоприятного фенотипа МС позволит формировать среди пациентов с МС группу больных с наибольшим риском развития ССЗ и СД 2 для целенаправленной его коррекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы

1. Среди работников железнодорожного транспорта Монголии частота выявления АО составила у женщин при ОТ > 80 см 76,1 %, у мужчин при ОТ > 90 см 58,8 % и при ОТ > 94 см - 45,3 %. Ожирение по ИМТ > 30 кг/м2 встречалось у 30,4 % женщин и 29,4 % мужчин, ИМТ в пределах 25,0-29,9 кг/м2 обнаружен у 38,1 % женщин и 36,0 % мужчин. Частота выявления гиперхолестеринемии по ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л составила, соответственно, 16,1 и 14,7 %, гипертриглицери-демии - 47,0 и 53,6 %, гипоальфахолестеринемии - 25,7 и 1,1 %, табакокурения -7,8 и 46,7 %. Женщины отличались большей распространенностью АО и гипоальфахолестеринемии, мужчины чаще и интенсивнее курили, у них чаще обнаруживалась гипертриглицеридемия. В структуре атерогенных дислипидемий преобладающими были НЬ (32,7 %) и III (20,6 %) типы.

2. Частота АГ в исследуемой выборке в целом составляла 47,6 %, у женщин - 45,4 %, у мужчин - 49,3 %. Максимум распространенности АГ отмечен у мужчин в возрасте 40-49 лет, у женщин - в возрасте 50 лет и старше. Показатели осведомленности, лечения и достижения целевого уровня АД среди больных АГ были 81,7, 57,1 и 28,8 %. Сахарный диабет 2-го типа был впервые выявлен с помощью глюкозотолерантного теста у 14,8 % пациентов с одним и более фактором кардиометаболического риска. При наличии трёх и более факторов частота выявления диабета увеличилась до 19,6 %.

3. Распространенность МС в исследуемой выборке была высокой и варьировала в зависимости от критериев диагностики у женщин от 35 до 40,9 %, у мужчин - от 25,1 до 38,9 %. В более молодом возрасте (30-39 лет) МС чаще встречается у мужчин, тогда как после 50 лет - у женщин. Наиболее частой комбинацией компонентов МС явилось сочетание АО, АГ и гипертриглицеридемии. Рассчитаны оптимальные пороговые значения объема ВЖ по данным биоимпе-дансометрии (> 14% у женщин и > 13,5 % у мужчин) как маркера МС.

4. Среди городского работающего населения Монголии доля мужчин с высоким расчетным риском сердечно-сосудистых событий, связанных с атеросклерозом, по шкалам SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), FHS (Framingham Heart Study) и ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease risk) составляла, соответственно, 25,2; 9,0 и 19,0 % и была больше, чем у женщин (1,2; 2,2 и 1,6 %).

5. Среди параметров ожирения маркерами повышенного сердечно-сосудистого риска у женщин являются объем ОЖ по данным биоимпедансометрии

> 37 %, высокого сердечно-сосудистого риска у мужчин - ОТ > 93 см и ИТР

> 0,59. Маркерами АГ у женщин являются ИМТ > 28 кг/м2, объем ОЖ > 35,4 %, у мужчин - ОТ > 93 см, объем ОЖ и ВЖ > 27,6 и > 12,5 %, соответственно.

6. Пороговый уровень НОМА-IR индекса как маркера ИР у работающих на производстве городских жителей Монголии без диабета составляет 2,8 усл. ед. Предикторами ИР явились наличие МС по критериям IDF (2005), уровень ДАД > 90 мм рт. ст. и повышение концентрации высокочувствительного С-реак-тивного белка в крови в диапазоне от 3,0 до 10,0 мг/л.

7. При МС, в отличие от группы пациентов с одним-двумя его компонентами, были выше ЧСС, больше масса миокарда и СРПВ на плече-лодыжечном сегменте, чаще выявлялись ГЛЖ и повышенная жесткость артерий. Метаболический синдром явился самостоятельным предиктором формирования ГЛЖ и повышенной жесткости артерий, увеличивая риск их обнаружения соответственно в 3,7 и 3,0 раза. Частота выявления повышенной жесткости артерий и сниженной СКФ и/или МАУ нарастает по мере увеличения количества факторов кардиометаболического риска.

8. При изучении закономерностей естественного распределения пациентов в зависимости от выраженности компонентов МС выделены три его фенотипа -«сбалансированный», «преимущественно гипертензивный» и «преимущественно абдоминальный». Наиболее прогностически неблагоприятным по частоте выявления факторов риска, тяжести субклинического поражения миокарда, сосудов и почек, величине сердечно-сосудистого риска оказался «преимущественно гипертензивный» фенотип.

Практические рекомендации

1. При разработке профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета работников железнодорожного транспорта Монголии следует в

первую очередь обращать внимание на большую распространенность среди них общего и абдоминального ожирения, курения (у мужчин), а также АГ, при которой лишь 57,1 % пациентов получают лекарственное лечение и 28,8 % достигают целевого уровня АД.

2. При наличии у пациента трех и более критериев МС (АО, АГ, гипертри-глицеридемии, низкого ХС ЛПВП или гликемии натощак >5,6 ммоль/л) следует провести глюкозотолерантный тест для выявления скрытого СД 2.

3. Для диагностики МС у монголов молодого и среднего возраста следует применять критерии IDF (2005) с пороговыми значениями ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин. При объеме ВЖ, выявленного методом биоимпедансомет-рии, > 14 % у женщин и > 13,5 % у мужчин необходимо провести дополнительное обследование для исключения МС.

4. Для предварительной оценки сердечно-сосудистого риска у мужчин предлагается измерить ОТ и вычислить И ТР. При их значениях, соответственно, > 93 см и > 0,59 следует рассчитать риск сердечно-сосудистых событий по шкалам SCORE, FHS или ASCVD. Для предварительной оценки сердечнососудистого риска у женщин предлагается определить объем ОЖ методом био-импедансометрии. При его значении > 37 % следует рассчитать риск сердечнососудистых событий по шкалам SCORE и FHS.

5. При наличии у пациента МС для оценки состояния органов-мишеней необходимо в первую очередь определил, массу миокарда левого желудочка и СРПВ на плече-лодыжечном сегменте. Наличие двух и более факторов кардиометаболическо-го риска является показанием для оценки функции почек по альбуминурии и СКФ.

6. Для выявления наиболее прогностически неблагоприятного «преимущественно гипертензивного» фенотипа МС необходимо рассчитать значения F-кри-терия по следующим формулам:

Ft - -1,647 - 0,75544 X Xt -1,36304 х Хг + 0,78892 х Х3 - 0,62809 хХ,- 0,73724 х Х^ F2 = -3,37329 + 2,26673 X Xt - 0,72946 X Х2 - 0,47408 жХ3 + 0,28847 xXt + 0,973 05 X Xs F3 = —4,88457 -1,13368 xXt + 4,08817 xX2- 1,22549 ХАГ3 +1,08888 X Xt + 0,47064 X Xs

>

где X] — среднее систолическое АД за сутки по данным СМАД; Х2 — окружность талии; Х3 - ХС ЛПВП; Х4 - глюкоза крови; Х5 - среднее диастолическое АД за сутки по данным СМАД.

Если значение F2 будет наибольшим, то пациент имеет данный фенотип МС, что требует незамедлительных мер для его коррекции.

Перспективы дальнейшей разработки темы. Дальнейшие исследования в этом направлении могут включать оценку взаимосвязей факторов кардиометабо-лического риска с характером питания, уровнем профессионального стресса, уровнем физической нагрузки. Актуальными могут явиться данные о качестве жизни, уровнях тревоги и депрессии во взаимосвязи с MC. Важным аспектом может стать проспективное наблюдение за пациентами с разными фенотипами MC для оценки темпов поражения органов мишеней, заболеваемости болезнями системы кровообращения и сахарным диабетом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мягмарсурэн, Т. Распространенность метаболического синдрома среди работников железнодорожного транспорта Монголии / Т. Мягмарсурэн, К.В. Протасов // J. Mong. Med. Sei. - 2012. -N 3. - С. 33-37. [Монг.]

2. Мягмарсурэн, Т. Распространенность кардиометаболических факторов риска среди работников железнодорожного транспорта Монголии / Т. Мягмарсурэн, К.В. Протасов // J. Diagnostica. - 2012. - N 4. - С. 22-26. [Монг.]

3. Мягмарсурэн, Т. Метаболический синдром среди работников железнодорожного транспорта Монголии / Т. Мягмарсурэн, К.В. Протасов // Материалы ежегодной научно-практической конференции (13 нояб. 2012 г., Улан-Батор). -Улан-Батор: Изд-во УБЖДБ, 2012. - С. 50-52. [Монг.]

4. Протасов, К.В. Распространенность метаболического синдрома среди работников железнодорожного транспорта Монголии / К. В. Протасов, Т. Мяг-марсурен // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).- 2013— Т. 116, № 1С. 43-47.

5. Протасов, К.В. Артериальная гипертензия у работников железнодорожного транспорта Монголии: распространенность, клинические особенности, взаимосвязи с факторами кардиометаболического риска / К. В. Протасов, Т. Мягмарсурен // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - Т. 121, № 6. - С. 122-126.

6. Мягмарсурэн, Т. Структура компонентов метаболического синдрома у железнодорожных служащих Монголии / Т. Мягмарсурэн, К.В. Протасов // Актуальные вопросы терапии: материалы обл. науч.-практ. конф., посвящ. 95-летию со дня рождения акад. K.P. Седова (22 мая 2013 г., Иркутск). - Иркутск: ГБОУ ВПО ИГМУ, 2013.-С. 85.

7. Мягмарсурэн, Т. Распространенность и клиническая характеристика артериальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта Монголии

/ Т. Мягмарсурэн, К.В. Протасов // Кардиология: от науки к практике: материалы Рос. нац. конгр. кардиологов (25-27 сент. 2013 г., Санкт-Петербург). - СПб., 2013.

- С. 447.

8. Мягмарсурэн, Т. Распространенность и клиническая характеристика артериальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта Монголии / Т. Мягмарсурэн, К.В. Протасов // Материалы ежегодной научно-практической конференции, посвященной международному дню врача (27 марта 2014 г., Улан-Батор). - Улан-Батор: Оюунлаг Шастинчууд, 2014. - С. 45-47. [Монг.]

9. Мягмарсурэн, Т. Распространенность артериальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта Монголии / Т. Мягмарсурэн, К.В. Протасов // Материалы национального конгресса кардиологов Монголии (30 июня-1 июля 2014 г., Улан-Батор). - Улан-Батор, 2014. - С. 33-37.

10. Мягмарсурен, Т. Инсулинорезистентность у монголов среднего возраста и ее взаимосвязи с кардиометаболическим риском [Электронный ресурс] /Т. Мягмарсурен, КВ. Протасов//Забайкальский медицинский вестник —2014. — № З. — С. 12—19. — Режим доступа: http://chitgma.ru/zmv2/journaV2014/3/3.pdf

11. Протасов, К.В. Распространенность ожирения и его взаимосвязи с сердечно-сосудистым риском среди работающего городского населения Монголии /КВ. Протасов, Т. Мягмарсурен //Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. — 2014. — Т. 3, №5. — С. 102-109.

12. Мягмарсурэн, Т. Диагностика ожирения и метаболического синдрома: метод, рекомендации / Т. Мягмарсурэн, К.В. Протасов. - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2015. - 24 с.

13. Protasov, K.V. Cardiometabolic risk factors prevalence in urban employed population of Mongolia / K.V. Protasov, T. Myagmarsuren // J. of Hypertens. - 2013.

- Vol. 31, e-Suppl. A. - P. e288.

14. Protasov, K.V. Obesity in urbanized Mongolians and its relationships with cardiovascular risk estimated by different risk assessment tools / K.V. Protasov, T. Myagmarsuren // J. of Hypertens. - 2014. - Vol. 32, e-Suppl. 1. - P. el65 - el66.

15. Protasov, К. V. Prognostic value of different obesity markers for cardiovascular risk assessment in urban employed Mongolians / К. V. Protasov, T. Myagmarsuren //Russ. J. Cardiol.-2015. - Vol. 120, N4.-P. 27-31.

16. Myagmarsuren, T. Metabolic syndrome in a Mongolian working population /Т. Myagmarsuren, K.V. Protasov//Russ. J. Cardiol. -2015. - Vol. 120, N4.-P. 3237.

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman.. Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/96.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ni