Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца и группы риска

0046

На правах рукописи

Чернышёв

Андрей Владимирович

МНОГОЦЕЛЕВАЯ СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ГРУППЫ РИСКА

14.01.05 - кардиология

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 ОПТ 20Ю

004610444

На правах рукописи

Чернышёв

Андрей Владимирович

МНОГОЦЕЛЕВАЯ СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ГРУППЫ РИСКА

14.01.05 - кардиология

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной

медицины факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета и на базе ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф.Э. Дзержинского ФСБ РФ», г. Сочи.

Научные консультанты:

член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Быков Анатолий Тимофеевич

Щегольков Александр Михайлович

Брюховецкий Анатолий Георгиевич

Шакула Александр Васильевич

Клюжев Вячеслав Михайлович

Ведущая организация: 6 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России.

Защита состоится 26 октября 2010 г. в 14.00. на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан </?у> С&иТ-*6м 2010 г.

А

Учёный секретарь диссерта1щонного/еовет1ГТ~ч /

доктор медицинских наук, профессор / [ \ \\ Вакулян Й.Г.

Список сокращений

АГ артериальная гипертензия

АО абдоминальное ожирение

ВЭМ велоэргометрия

ГБ гипертоническая болезнь

ГМЛЖ гипертрофия миокарда левого желудочка

ГР группа риска

ДАД диастолическое артериальное давление

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИЛ индекс атерогенности

ИМ инфаркт миокарда

иммлж индекс массы миокарда левого желудочка

имт индекс массы тела

кмп кардиометаболическая патология

лпвп липопротеины высокой плотности

лпнп липопротеины низкой плотности

лпонп липопротеины очень низкой плотности

МАУ микроальбуминурия

ми мозговой инсульт

мс метаболический синдром

нтг нарушение толерантности к глюкозе

от окружность талии

ОТ/ОБ соотношение окружности талии к окружности бёдер

ох общий холестерин

пом поражение органов-мишеней

пттт пероральный тест толерантности к глюкозе

САД систолическое артериальное давление

САН самочувствие, активность, настроение

скл санаторно-курортное лечение

СМАД суточное мониторирование артериального давления

COAC синдром обструктивного апноэ во время сна

ссз сердечно-сосудистые заболевания

ссп сердечно-сосудистая патология

ссс сердечно-сосудистая система

ТИМ толщина комплекса интима-медиа сонных артерий

ФК функциональный класс

ФР фактор риска

хм-экг Холтеровское мониторирование электрокардиограммы

хсн хроническая сердечная недостаточность

чсс частота сердечных сокращений

NYHA New York Heart Association

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в течение многих лет являются главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В 1990 году на нашей планете только от инфаркта миокарда (ИМ) умерло 4,4 млн. человек (В.М. Клюжев, В.Н. Ардашев, А.Г. Брюховецкий, 2004). В России сердечнососудистая смертность одна из самых высоких в мире и достигает 1,250 миллионов человек в год (World Health Organization, "World health report", 2004). К 2015 году из-за ССЗ потери экономики России могут составить 300 млрд. долларов (Л.А. Бокерия, 2006). Более четверти всех смертей в России ассоциированы с коронарным атеросклерозом (Е.В. Ощепкова, 2009).

Эксперты Всемирной организации здравоохранения охарактеризовали метаболический синдром (МС), как "пандемию XXI века", его распространенность составляет 20-40% в популяции, увеличиваясь с возрастом. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с МС существенно выше, чем у лиц без него. (И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, 2004). Наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития сахарного диабета 2 типа (СД) (Resnick НЕ et al, 2003; Schmidt MI et al, 2005), артериальной гипертонии (AT) (Vasan RS et al, 2002), приводит к ускоренному развитию атеросклероза (Kavamoto R, Tomita. H, 2005). До сих пор обсуждается вопрос, считать МС нозологической формой или сочетанием симптомов и факторов риска (ФР).

Основной причиной популяционной сверхсмертности от ССЗ, по мнению ученых, является игнорирование модифицируемых ФР. В настоящее время их выявлено более 200 (Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al., 2004). Среди них наиболее значимыми считаются АГ, дислипидемия, табакокурение, гипергликемия, избыточное высокохолестериновое питание, злоупотребление алкоголем, ожирение, гиподинамия, физическое и эмоциональное перенапряжение, длительный стресс, депрессия и другие. В странах Западной Европы, Канаде, Австралии, Финляндии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС). В США за последние 20 лег смертность от коронарных причин как у мужчин, так и у женщин уменьшилась на 50%. На 44% это стало возможным благодаря активному снижению влияния основных ФР на сердечно-сосудистые осложнения (Ford ES et al, 2007). В России вопрос игнорирования ФР ИМ и мозговых инсультов (МИ), особенно мужским населением трудоспособного возраста, по-прежнему является крайне острым (Р.Г. Оганов, Н.В. Перова, 2005).

Считается, что в значительной мере сердечно-сосудистую патологию (ССП) можно предотвращать и эффективно лечить с помощью воздействия немедикаментозными и медикаментозными средствами на основные изменяемые ФР и симптомы заболевания. При этом, чем активнее будет это воздействие, тем выраженнее — положительный эффект. С этих позиций особое значение приобретают физические факторы, которые обладают способностью влиять как непосредственно на патологический процесс, так и на общие регуляторные функции в целостном организме (Т.В. Хутиев, 1982; Е.И. Сорокина, 1989; Л.М. Клячкин, А.М Щегольков, 2000; Г.Н. Пономаренко, 2002). Достижения наших

ученых пополнили общие представления о значимости санаторно-курортного этапа восстановительного лечения и позволили с новых позиций оценить эффективность естественных курортных и преформированных физических факторов (Н.Д Полу шина, 1990; В.Н. Айвазов, 1996; А.Т. Быков, 1998; А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2002; Шакула A.B. с соавт., 2003). Однако, для достижения стойкого положительного эффекта в профилактике и лечении ССЗ необходима длительная и системная работа врача и пациента, как в санатории, так и в повседневной жизни.

Таким образом, эффективная, своевременная профилактика и лечение больных ИБС и группы риска (ГР) - проблема большой клинической и социальной значимости, однако, в литературе недостаточно данных о системе немедикаментозной профилактики и лечения этих заболеваний, которую можно было бы применять как в санаториях, так и по месту жительства с небольшими материальными затратами и высокой эффективностью. Поэтому поиск новых, оптимальных физических комплексов восстановительного лечения ССП является актуальным.

Разработке, клиническому обоснованию и доказательству целесообразности применения многоцелевой стратегии длительного, активного, немедикаментозного лечебно-профилактического воздействия на больных ИБС, MC и лиц с ФР посвящена настоящая работа.

Цель исследования

На основании комплексного изучения клинико-функционального состояния больных ишемической болезнью сердца и группы риска научно обосновать, разработать и внедрить в практику многоцелевую стратегию их профилактики и восстановительного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и лиц с факторами риска при поступлении в санаторий.

2. Проанализировать динамику клинико-функциональных показателей состояния больных ишемической болезнью сердца, в том числе с латентными проявлениями заболевания, вследствие лечения по обычно применяемым в санатории программам.

3. Усовершенствовать алгоритм диагностики и обосновать систему активного выявления лиц с факторами риска и латентными клиническими проявлениями ишемической болезни сердца в санатории.

4. Разработать, научно обосновать и внедрить в практику, оптимизированную лечебно-профилактическую стратегию немедикаментозного воздействия на больных ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в санатории и повседневной жизни.

5. Выявить особенности течения кардиометаболической патологии (КМП) на сочинском курорте в зависимости от времени года, изучить влияние сезонности на эффективность санаторно-курортного лечения (CKJI) больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом на Черноморском побережье Кавказа.

6. Сравнить клинико-функциональное состояние больных ишемической болезнью сердца и группы риска, получающих традиционное и оптимизированное лечение в санатории и амбулаторных условиях в течение 4-х летнего периода и изучить эффективность разработанной многоцелевой стратегии профилактики и восстановительного лечения этих пациентов по непосредственным и отдалённым результатам.

Научная новизна

Разработана, научно обоснована и применена на практике многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ИБС и ГР, включающая в себя оптимизированную систему ранней диагностики и активных немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий, таких как климатотерапия, диетотерапия, режим двигательной активности, психотерапия, гидро-бальнеотерапия, гипокси-гиперкапнотерапия и обучающие программы, которая может применяться как в санатории, так и в межсанаторный период.

Проведена проспективная оценка модифицированного

немедикаментозного лечебно-профилактического комплекса для пациентов ИБС, МС и ФР, применяемого в санаториях и мероприятий профилактики и немедикаментозного лечения в повседневной жизни на протяжении 4-х летнего периода.

Доказана эффективность оптимизированной программы по питанию, физическим тренировкам, психо- и гидротерапии для больных ИБС, МС и лиц с ФР.

Впервые в санаториях силовых ведомств в 2003 году организована кардиошкола, а затем и школа здоровья, за счёт чего повысилась эффективность профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, как в санатории, так и в амбулаторных условиях.

На основании данных 4-х летнего периода наблюдения доказана сезонная зависимость эффективности климатотерапии у больных ИБС и МС, что позволило повысить качество санаторно-курортного лечения.

Практическая значимость

Оптимизированный диагностический алгоритм и система активного выявления лиц с ФР и латентными клиническими проявлениями ИБС и МС в санатории, являющийся важной составной частью общей системы (поликлинической, госпитальной) диагностики ССЗ и СД, позволил улучшить качество и своевременность диагностики, профилактики и лечения этих патологических состояний.

Доказана возможность эффективной профилактики и лечения больных ИБС, МС и ГР с помощью активных физических воздействий и современных технологий восстановительной медицины, что значительно снизило заболеваемость, число осложнений и количество дней нетрудоспособности у высококлассных специалистов силовых структур.

Усовершенствованная система ранней диагностики ФР и заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), данные о заболеваемости и развитию осложнений у обследуемого контингента, позволили выделять пациентов с ФР

ССЗ в отдельные группы динамического контроля, как в санаториях, так и в поликлиниках, для целевого наблюдения и более активного лечения.

Обучающие программы для больных ИБС, МС и ГР, имеющие свою специфику, повысили приверженность пациентов к лечению и здоровому образу жизни, снизили заболеваемость и число осложнений, что является основанием для более широкого их применению в санаториях.

Обоснована необходимость дифференцированного направления на восстановительное лечение больных с кардиометаболической патологией в сочинский регион; больных ИБС - в осенний, а больных с МС - в летний период.

Предложенный подход к медикаментозному лечению больных ИБС и МС в санатории позволил оптимизировать лекарственную терапию, снизил возможность передозировок и лекарственных осложнений у этой категории пациентов.

Результаты исследования используются в научной и учебной работе кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета и кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, что позволило повысить эффективность последипломной подготовки врачей-слушателей. Использование результатов диссертации в лечебном процессе Центрального клинического санатория им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ России и Центрального военного клинического санатория «Сочи», повысило эффективность СКЛ в этих здравницах.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Более чем у 1/3 пациентов, поступающих на лечение в сочинские санатории, выявляются доклинические проявления КМП. При поступлении у больных ИБС в 1/3 случаев имеют место признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН), в 2/3 случаев - нарушение сердечного ритма и приверженность к курению табака, в подавляющем большинстве случаев определяются избыточная масса тела, низкая физическая активность и воздействие негативных психосоциальных факторов, однако, проведение СКЛ по программам, неучитывающим положения предложенной лечебно-профилактической стратегии, не позволяет в полной мере купировать клинические проявления ИБС и не всегда способствует снижению ФР ССЗ.

2. Многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ИБС, МС и лиц с ФР ССЗ, включающая оптимизированную систему ранней диагностики, методов активного физического воздействия, обучения и современных технологий восстановительной медицины, разработанная для длительного применения в санаторных и амбулаторных условиях, способствует повышению эффективности СКЛ более чем у 2/3 пациентов, существенному снижению (более чем в 2 раза) заболеваемости и развитию осложнений в межсанаторный период по результатам 4-х летнего наблюдения.

3. Оптимизированный комплекс мероприятий профилактики и немедикаментозного лечения ССЗ, включающий обучающие программы, психоэмоциональную коррекцию, рациональное питание и диетотерапию, физические тренировки, гидро-термо-баль неотерапию и гипокси-гиперкапнотерапию, более эффективен, чем общепринятый для всех обследуемых пациентов, но для больных ИБС в большей степени, чем для больных с МС на 25% по конечным точкам. По результатам многолетнего наблюдения, пациенты с ФР ССЗ почти в 1,5 раза больше подвержены сердечно-сосудистым осложнениям, чем больные ИБС и почти в 2 раза больше, чем больные с МС. У больных ИБС, продолжающих активную немедикаментозную терапию в межсанаторный период наблюдается отсутствие прогрессирования заболевания или некоторое улучшение, у больных с МС -регресс, а у лиц с ФР - снижение заболеваемости.

4. Проведение СКЛ в различные климатические сезоны на Черноморском побережье Кавказа оказывает влияние на эффективность профилактических и лечебно-реабилитационнных мероприятий у лиц с КМП. Для больных ИБС наиболее эффективен осенний сезон, для больных с МС -летний.

Апробация и практическая реализация работы

Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), терапии, военно-полевой (военно-морской) терапии, кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава и на кафедре восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.

Результаты исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Научно-исследовательского центра курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического агентства России, внедрены в лечебный процесс ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ России», ФГУ «Центральный военный клинический санаторий «Сочи», ФГУ «Сочинский центральный военный санаторий», ОАО «Санаторий им. Орджоникидзе», ФГУ Военный санаторий «Аврора» Северного Флота, 6 Центрального военного клинического госпиталя Минобороны России.

Полученные данные использованы в методических рекомендациях ГВМУ МО РФ по разработке двухэтапной системы активного выявления сопутствующей

бронхолёгочной патологии у кардиологических больных, а также в информационно-методическом пособие для врачей сочинского курорта по МС.

Материалы исследования доложены и обсуждены на Международных Научных конгрессах «Здравница 2004» (Санкт-Петербург, 2004 г), «Здравница 2005» (Москва, 2005 г), «Здравница 2006» (Сочи, 2006), «Здравница 2009» (Самара, 2009), I Международном Конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» (Москва, 2004 г), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005 г), VII, УШ, IX, X, XI, Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005, 2006, 2007, 2008, 2010 гг), юбилейной научной конференции «Достижения и перспективы медицинской реабилитации», посвященной 70-летию военного санатория «Чемитоквадже» (Сочи, 2004 г), научно-практической конференции, посвященной 40-летию ОАО «Санаторий «Южное взморье» (Сочи, 2004 г), научно-практической конференции Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ», посвященной 75 годовщине ЦВКС «Сочи» (Сочи, 2004 г), международных конференциях по интегративной медицине (Санкт-Петербург, 2004, 2005 гг), 5-м Российском научном форуме «РеаСпоМед» «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине», (Москва, 2005 г), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе», посвященной 70-летию военного санатория «Аврора» (Сочи, 2005 г), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2005 г), 15 Национальном конгрессе по биоактивным добавкам, I Учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005 г), II научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2005 г), научно-практической конференции «Современные проблемы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ», посвящённой 60-летней годовщине Светлогорского ЦВС (Светлогорск, 2005 г), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни. (Сочи, 2006 г), V Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надёжность и реабилитация» (Москва, 2006 г), научно-практической конференции ФСБ РФ «Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2007 г), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007 г), юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию военного санатория «Чемитоквадже» (Сочи, 2009 г), научно-практической конференции «Информационные технологии в курортологии, реабилитации и рекреации» (Сочи, 2009 г), VII Международном конгрессе «Традиционная медицина» (Москва, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликована 81 печатная работа, в том числе 1 методические рекомендации и 1 методическое пособие, 11 статей в рецензируемых

журналах, вошедших в перечень ВАК. 22 работы написаны без соавторов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 308 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 249 источников, в том числе 79 иностранных авторов. Диссертация содержит 70 таблиц, 15 приложений, иллюстрирована 26 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных пациентов

Исследование проводилось на базе Центрального военного клинического санатория «Сочи», Центрального клинического санатория им. Ф.Э. Дзержинского ФСБ России и кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.

Для решения поставленных задач были отобраны пациенты санаториев (п=688), из них 572 мужчины (83,2%) и 116 женщин (16,8%), в возрасте от 44 до 68 лет, средний возраст 52,6±1,21 года. Пациенты были разделены на 6 групп, 3 основные группы и 3 группы сравнения: группы сравнения и основная по ИБС, МС и ФР (табл. 1).

Таблица 1

Стратификация пациентов для обследования и лечения

Номер группы Сокращенное название Полное название группы Численность группы {п) Мужчин/ Женщин

I. ОФР Основная фуппа лиц с факторами риска 102 81/21

II. КФР Группа сравнения лиц с факторами риска 61 42/19

III. ОМС Основная группа больных с метаболическим синдромом 195 172/23

IV. КМС Группа сравнения больных с метаболическим синдромом 76 65/11

V. О ИБС Основная группа больных ишемической болезнью сердца 181 154/27

VI. КИБС ' Группа сравнения больных ишемической болезнью сердца 73 58/15

итого 688 572/116

Критериями включения в группы пациентов с ФР ССЗ были отсутствие верифицированного заболевания ССС и обмена веществ (ИБС, АГ, ХСН, МС, СД, ожирение и др.), но у которых с помощью инструментальных, лабораторных и других тестов выявлены ФР возникновения КМП, например, увеличение окружности талии (ОТ), гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМ), увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышение уровня атерогенных липопротеинов в крови, табакокурение и т.д.

Критериями включения в группы с МС было наличие главного признака -висцерального ожирения (01>80 см у женщин и>94 см у мужчин) и минимум 2-х дополнительных признаков (АД>130/85 мм.рт.ст.; триглицериды (ТГ)>1,7 ммоль/л; липопротеины высокой плотности (ЛПВП)<1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 у женщин; липопротеины низкой плотности (ЛПНП)>3,0 ммоль/л; глюкоза в плазме крови натощак> 6,1 ммоль/л; глюкоза в плазме крови через 2 часа после пероральной нагрузки 75 г. глюкозы в пределах>7,8 и <11,1 ммоль/л). Среди больных с МС (п=271) СД диагностировался у 111 человек (41%), у 146 больных (59%) выявлено нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)-

Критериями включения в группы ИБС были наличие стабильной стенокардии напряжения и (или) безболевой ишемии миокарда, верифицированные с помощью визуализирующих или функциональных методик. Функциональный класс (ФК) стенокардии I составил 82%, ФК-Н -15%, безболевой ишемии миокарда без стенокардии - 3%. Ангиографические исследования больным не проводились.

У 394 (57% от всех обследованных) пациентов были зафиксированы гемодинамически незначимые нарушения сердечного ритма (наджелудочковые экстрасистолы, желудочковые экстрасистолы 1-3 градации по редкие пароксизмальные наджелудочковые тахиаригмии). ХСН страдали 193 (28%) пациента: из них ХСН I стадии - 92%, II стадии - 8% больных. При этом I функциональный класс (ФК-1) сердечной недостаточности (СН) диагностирован у 78% больных, ФК-Н СН - у 22% (по ИУНА).

Критериями исключения из групп считали ИМ, МИ, реваскуляризирующие операции на сердце, травмы, онкологические заболевания, так как они являются противопоказаниями для направления в климатобальнеологический санаторий (в течение первого года после, операции или возникновения заболевания). В связи с этими заболеваниями, а также по немедицинским причинам из исследования выбыла часть пациентов: из группы I (ОФР) выбыло 7 человек; II (КФР) - 17; III (ОМС) - 10; IV (КМС) - 15; V (ОИБС) - 21 и VI (КИБС) - 23 человека. Таким образом, за 4 года наблюдения из исследования выбыло 93 человека (из групп сравнения - в 1,45 раза больше), из них 24 в связи с ИМ (19 (^-негативных и 5 (^-позитивных) и 24 из-за МИ (22 ишемических и 2 геморрагических). Данных о летальных исходах у обследуемых больных не получено.

Учитывая специфику организации медицинского обеспечения в силовых ведомствах (в первую очередь - этапность и системность оказания медицинской помощи), большинство пациентов (86,5%) приезжали в здравницы ежегодно в

течение 4 лет, что позволило провести динамическое наблюдение за состоянием их здоровья.

Пациенты обследовались во все климатические сезоны. Соотношение мужчин и женщин в различные сезоны было практически одинаково. Осенью и зимой преобладали больные в возрасте 55-65 лет, летом - моложе 55 лет. Среди больных ИБС летом и осенью преобладали пациенты с ФК-l стенокардии напряжения, тогда как зимой и весной ФК-I и ФК-Н были представлены практически одинаково.

Методы диагностики

Обследование пациентов проводили при поступлении в санаторий и перед выпиской из него на протяжении 4-х летнего периода (с 2004 по 2008 гг.), т.е. 10-кратно. В качестве маркёров КМП определялись следующие показатели: масса тела; индекс массы тела (ИМТ); ОТ; соотношение окружности талии и бёдер (ОТ/ОБ); общий холестерин (ОХ); ТГ, ЖШП; ЛПВП; холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП); индекс атерогенности (ИА) (содержание ОХ, ТГ определяли ферментативным методом, ЛПВП - флотационным методом на аппарате Cormay Plus. Уровень ЛПОНП определяли как ТГ/2,2. Уровень ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда: ХС ЛГГНП = общий ХС - (ХС ЛПВП+ТГ/2,2); концентрация глюкозы крови натощак; пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) (на анализаторе «Биосен 5030»); гликозилированный гемоглобин (на анализаторе «ДСА 2000 тм»); С-пептид; С-реактивный белок; фибриноген (на двухканальном оптическом коагулометре Cormay KG-1); креатинин; мочевая кислота; протеинурия; микроальбуминурия (МАУ). Выявлялись эпизоды ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости с помощью ЭКГ («BIOSET-8000» - Швейцария и «Fukuda Denshi» - Япония) и суточного ЭКГ-мониторирования (JNDHEM-AD-24 - Япония). Визуализация миокарда, определение его систолической и диастолической функции, ГМЛЖ, ТИМ (или наличие атеросклеротических бляшек) проводили с помощью допплерэхокардиографии ALOKA SSD 1400 (Япония) по общепринятой методике в М-модальном и В режимах работы с помощью ультразвукового датчика с частотой 3,5 МГц. Кроме этого, ЭхоКГ выполнялось на ультразвуковой системе «SONOS-4500» (США). Ишемия миокарда при нагрузке, переносимость физической нагрузки выявлялись с помощью тредмил-теста и велоэргометрии (ВЭМ Kettler «Ех-1» (Германия) с регистрацией ЭКГ на кардиоанализаторе фирмы «Медиком ЛТД» (г. Таганрог), или с использованием системы нагрузочного тестирования фирмы «SHILLER» AT-104 с «бегущей дорожкой»). Определяли клиническое, амбулаторное и суточное АД. Использовали диагностический аппаратно-программный комплекс биоимпедансный анализатор состава тела «АВС-01 МЕДАСС». Учитывали наличие синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ во время сна (СОАС), климактерический и постменомаузальный период у женщин. Данные о наследственности, табакокурении, употреблении алкоголя, стрессах, депрессии, собирались анамнестически. Физическая активность оценивалась с помощью международного опросника (IPAQ). Проводилось психологическое

тестирование с помощью опросника самочувствие-активность-настроение (САН).

Методы профилактика и немедикаментозного лечения

Пациенты групп сравнения (II, IV, VI) - (п=210) получали традиционное СКЛ, а пациенты основных групп (I, Ш, V) - оптимизированную, т.е. более активную, «агрессивную» немедикаментозную терапию.

Лечение пациентов групп сравнения включало:

- диета № 8 (калорийность 2500 ккал в сутки) или № 9 (3000 ккал) для больных с МС в зависимости от превалирования симптомов заболевания; диета № 10 (3000 ккал), для больных ИБС, диета № 15 (3500 ккал), для практически здоровых, но имеющих предикторы сердечно-сосудистых и (или) обменных заболеваний. По новой номенклатуре диет в санаториях (системе стандартных диет), это, соответственно, низкокалорийная диета и основной вид диеты;

- лечебная физкультура по режимам малой, средней и большой нагрузки в виде утренней гигиенической гимнастики, терренкура, плавания в море (бассейне), спортивных игр (настольный теннис, волейбол);

- физио-бальнеотерапия в виде надвенного облучения крови гелий-неоновым лазером по общепринятым методикам, общих йодо-бромных и хвойно-жемчужных ванн;

- климатотерапия по щадящему, щадяще-тренирующему и тренирующему режимам;

- фитотерапия - сахароснижающий, успокаивающий, очищающий фиточаи;

- лечащими врачами использовалась рациональная психотерапия.

Оптимизированный (активный) комплекс немедикаментозного лечения

применялся у пациентов основных групп и включал следующие составляющие:

- климатолечение с учётом традиционных режимов СКЛ, но по принципу ускоренного движения по режимам: для лиц с ФР ССЗ - 2 дня режим №1,2 дня режим № 2 и далее назначался режим высокой нагрузки (тренирующий), режим № 3; для больных с МС - 2 дня режим № 1, 3 дня режим № 2 и далее - режим № 3; для больных ИБС - 3 дня режим №1,4 дня режим № 2 и далее - режим № 3. При переходе от одного режима к другому учитывались индивидуальные особенности пациентов;

оптимизированная кардиометаболическая диета. Её суточная калорийность подбиралась индивидуально, но в среднем не превышала 1500 ккал. в сутки для больных с МС, 2000 ккал. для больных ИБС и 2500 ккал, для лиц с ФР ССЗ, за 4 приёма пищи, с резким ограничением простых углеводов, насыщенных животных жиров, ОХ, поваренной соли. Акцент в диете делался на рыбу, белое постное мясо, нежирные кисломолочные продукты, растительные белки и масла, большое количество овощей, несладких фруктов, соков, грубоволокнистой клетчатки, балластных веществ, продуктов с высоким содержанием калия, магния, селена, не менее 2-х литров чистой пресной воды в день. Больным с ожирением и МС 2 раза в неделю проводились разгрузочные дни;

- расширенный режим двигательной активности заключался в ежедневной ходьбе в среднем или быстром темпе от 5 до 10 км. в зависимости от возраста, диагноза и физической кондиции. 3 раза в неделю назначались статодинамические циклические тренировки по 30 минут, с малыми утяжелениями на все группы мышц. 3 раза в неделю - спортивные игры по 30 мин. (дни игр чередовались с тренировками на тренажёрах), ежедневное плавание и купание в море (бассейне), гидрокинезитерапия по 30 мин. 2 раза в день. Кроме того, интенсивность и время физической нагрузки подбирали индивидуально, с помощью тренировочной система Kardiomed (Германия), которая состоит из восьми тренажеров, один из которых диагностический, предназначенный для проведения субмаксимального теста IPN с целью последующего планирования тренировок. Объём всех физических тренировок составлял ежедневно 1,5-2 часа;

«сухие» углекислые ванны и нормобарическая интервальная гипокситерапия на аппарате «Горный воздух». Гиперкапнотерапию проводили с помощью ванн "Реабокс" производства фирмы "Прима" ёмкостью 660 л. с концентрацией СО2 — 15-20%, t - 28-34°С, экспозицией 15-30 мин., 7-10 ванн на курс лечения через день. Гипоксические тренировки проводили методом прерывистой нормобарической гипокситерапии, т.е. дыхание газовой смесью с пониженным содержанием кислорода (10-18%) при давлении равном атмосферному в течение 50-60 минут в фракционно-цикличном режиме (5 минут дыхание смесью, 5 минут - атмосферным воздухом). Время одного цикла и концентрация кислорода подбирались врачом в возрастающем (тренирующем) режиме. Сеансы проводили ежедневно не менее 15 процедур;

- активная гидротерапия проводилась в виде душа Шарко, шотландского душа, подводного душа-массажа. Проводились закаливающие процедуры: обтирания, обливания прохладной и холодной водой, контрастный душ. Также проводилась терморелаксационная терапия (сауна, русская баня) с окунанием в холодный (прохладный) бассейн. Интенсивность терморелаксационной и контрастной гидротерапии определялась индивидуально;

- все пациенты этой группы проходили консультацию психотерапевта. После беседы, осмотра и тестирования, назначались сеансы профессиональной психотерапии, аутотренинга, свето-аромо-музыкотерапии. Применялись сеансы биологической обратной связи по дыхательной аритмии сердца. Пациентов обучали диафрагмально-релаксирующему типу дыхания, что способствует активизации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, расслаблению, снижению частоты дыханий, ЧСС и АД. Пациентам, имеющим СОАС, назначалась СиПАП-терапия (CPAP - Continous Positive Airway pressure), ночной сон с масочным аппаратом, создающим постоянное повышенное воздушное давление, что препятствует обструкции дыхательных путей и нивелирует отрицательное воздействие СОАС;

- все обследуемые этой группы, большинство вместе с супругами, проходили занятия в школе здоровья и кардиошколе, организованных в санаториях. С пациентами проводились индивидуальные, семейные, групповые консультации, занятия, общие лекции. Раздавались информационные буклеты,

листовки, в номерах находились информационные папки, в корпусах и на территории санаториев располагались стенды со сведениями по профилактике и лечению метаболических и ССЗ. Ежедневно транслировались радиобеседы, показывались киножурналы перед кинофильмами по тематике школ. По кабельному телевидению транслировались беседы и лекции ведущих специалистов кафедры и здравниц по вопросам первичной и вторичной профилактики кардиометаболических заболеваний. Были разработаны индивидуальные рекомендации, задания для пациентов на санаторный и межсанаторный (послесанаторный) периоды, связанные с изменением образа жизни и контролем за своим здоровьем, результаты которых заносились в специальные дневники.

Больные с верифицированным диагнозом получали подобранную на досанаторном этапе. медикаментозную терапию: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или сартаны, статины или фенофибрат, аспирин, метформин, бета-адреноблокаторы, антагонисты медленных кальциевых каналов в различных сочетаниях и дозировках. Адекватно подобранная медикаментозная терапия не менялась в течение всего курса СКЛ.

Пациенты основных групп, в отличии от лиц из групп сравнения, продолжали лечебно-профилактические мероприятия в домашних условиях по индивидуально подобранным врачом санатория программам, которые включали в себя: рациональное питание, адекватную физическую активность, активные водные процедуры, гипокси-гиперкапнотерапию, приёмы аутотренинга, релаксации, соблюдение гигиены сна, режима труда и отдыха, контроль за состоянием здоровья и течением болезни.

На основании выработанного в санатории индивидуального рациона и режима питания для пациентов каждой основной группы были даны рекомендации по питанию на межсанаторный период.

Пациенты с ФР ССЗ исходя из расчета величины индивидуального основного обмена по формуле Гарриса-Бенедикта и таблицы идеальной массы тела и суточной калорийности пищи у мужчин и женщин в зависимости от роста рассчитывали калорийность дневного рациона, зная калорийность продуктов. Пациенты придерживались основных правил питания, которым они были обучены в санатории.

Больные с МС, которые в санатории находились на диете со значительным ограничением жиров и простых углеводов, для снижения массы тела и уровня глюкозы крови, в межсанаторный период переходили на чередование такой диеты и более «мягкой» диеты, задачей которой было препятствие набору веса. Также мы рекомендовали больным основной группы с МС разгрузочные дни, с частотой 1 раз в неделю.

Больные ИБС, после соблюдения в санатории антиатерогенной диеты, продолжали её и в домашних условиях, соблюдая основные правила питания.

Индивидуально подобранная, физическая нагрузка устанавливалась в санатории методом определения оптимального тренировочного пульса в процессе функциональных проб (ВЭМ, тредмил-тест), т.е., пациенты, покидая санаторий, знали оптимальную для себя нагрузку и тренировочный пульс,

чтобы ориентироваться на них в амбулаторных условиях. Использовали ходьбу в среднем и быстром темпе, со сменой скорости, подъёмами и спусками на свежем воздухе. Минимальным объёмом нагрузки для наших пациентов считалась ходьба в среднем темпе (со скоростью 5-8 км/час) продолжительностью 30 минут с частотой 2-3 раза в неделю, оптимальным -объём 40-50 минут, 4-5 раз в неделю. 1-2 раза в неделю плавали в бассейне (водоёме) по 30-50 минут, выполняли физическую зарядку-разминку, в течение 10-15 минут по утрам, проводили занятия на тренажёрах и спортивные игры в несоревновательном режиме в выходные дни. Использовали домашний тренажёр степпер-эспандер, для ходьбы с сопротивлением при одновременной возможной нагрузке на торс и верхние конечности. Типовой моделью является тренажёр S-103 TORNEO Vario (вес 10,5 кг, размеры - 55 х 40 х 25 см).

Продолжая начатую в санатории гидротерапию, пациенты после утренней разминки принимали контрастный дождевой душ в течение 7-10 минут с окончанием процедуры прохладным (холодным) душем. Вечером через день или ежедневно принимали тёплые ванны по 15-20 минут с добавлением экстракта хвои, морской соли, пены для ванн с релаксирующим и увлажняющим кожу эффектом. 1 раз в неделю по выходным дням пациенты посещали сауну или русскую баню. Использовался «Душ Алексеева» - это российский аналог душа Шарко для гидротерапии в домашних условиях. Гидромассажер Алексеева позволяет в домашней ванной комнате достичь эффектов, обеспечиваемых стационарными лечебными душами: дождевым, игольчатым, струевым, восходящим, подводным или душем высокого давления, с помощью поворота насадки и изменения температуры и мощности напора воды.

Для продолжения гиперкапнотерапии и гипоксических тренировок в домашних условиях использовали следующие методики: дыхание по К. П. Бутейко, дыхательная гимнастика по Стрельниковой, дыхание через тренажёр Фролова, произвольная периодическая задержка дыхания. Лучшим домашним устройством для гипокси-гиперкапнотерапии зарекомендовал себя «Самоздрав». Его использовали ежедневно, однократно по 30 мин.

В основе психоэмоционального тренинга в амбулаторных условиях лежит психорелаксационная терапия. Её базой является использование различных психологических приёмов для достижения состояния нервно-мышечного расслабления (релаксации). Наши пациенты с этой целью использовали методы прогрессирующей мышечной релаксации, аутогенной тренировки и медитации, которым предварительно обучались в санатории. Соблюдали правила гигиены сна. Больным с СОАС в санатории были подобраны индивидуальные маски и аппараты для СРАР-терапии, которую они продолжали в домашних условиях.

Пациенты основных групп, получали на межсанаторный период «домашнее задание». Оно формулировалось в беседе с врачом на заключительном занятии школы здоровья (кардиошколы) и заносилось в дневник межсанаторного наблюдения (дневник здоровья). В них фиксировались клинические и лабораторно-инструментальные данные о пациенте и давались

рекомендации. В дальнейшем, пациенты заносили в дневник показатели самоконтроля здоровья и течения болезни.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью компьютерной программы (^а^Б^са» для оценки количественных показателей определялись стандартные статистические характеристики: среднее значение М и стандартная ошибка т. Сравнение выборок проводили с помощью ^критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности различий между выборками р принимался равным или менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных ГР, полученных в начале исследования, показал (табл. 2), что пациенты КФР в 58%, а ОФР в 62% случаев отмечали эпизодическую регистрацию у себя повышенного АД в течение последнего года, но диагноз ГБ поставлен не был. Соответственно 42 и 39% человек из групп с ФР заявляли, что ощущали перебои в работе сердца, или они были зафиксированы на ЭКГ. Избыточная масса тела (ИМТ>25), низкая физическая активность (ходьба менее 3-х км/день), негативное воздействие психосоциальных факторов, нерациональное питание зафиксированы у подавляющего большинства лиц. У всех пациентов имелось более одного хронического заболевания (гастрит, синусит и т.д.). Курили и потребляли алкоголь более безопасных доз (30 мл этанола в сутки для мужчин и 20 - для женщин) около 2/3 пациентов. Дислипидемии выявлялись у 80-90%. Отягощенная наследственность по АГ по одному родителю была у 80%, а по 2-м родителям - у 20% пациентов. Среднее количество дней нетрудоспособности за истекший год - более 5.

Таким образом, пациенты ГР имели множество основных ФР ССЗ, причём на каждого человека в среднем приходилось 4,12 ФР, что в геометрической прогрессии повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, но при сравнении групп существенной разницы не прослеживалось.

Таблица 2

Исходные анамнестические и клнннческие данные основной группы н группы сравнения лиц с факторами риска сердечно-сосудистых

заболеваний

Показатель КФР (п=61) 42м/19ж ОФР (п=102) 81м/21ж

Возраст 53,1±1,3 53,7±0,91

Артериальная гипертензия 35 (58%) 62(61%)

Экстр асистолия 25 (42%) 40 (39%)

Избыточная масса тела 57 (94%) 91 (89%)

Низкая физическая активность 59 (96%) 93(91%)

Курение 39 (64%) 69 (68%)

Потребление алкоголя 44 (60%) 55 (54%)

Психосоциальные факторы 60 (98%) 98 (96%)

Сопутствующие заболевания 63 (103%) 114(112%)

Среднее количество дней нетрудоспособности 5,41±0,68 5,2±0,21

Нерациональное питание 60 (98%) 97 (95%)

Дислипидемия 54 (88%) 86 (84%)

Артериальная гипертензия у родителей: - у одного - у двух 47 (77%) 14 (23%) 83 (81%) 19 (19%)

Нарушение толерантности к глюкозе - -

Примечание. По всем данным на момент поступления различия не достоверны (р>0,05).

Результаты, полученные при поступлении больных с МС, свидетельствуют о большом количестве основных ФР сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3), на каждого больного приходилось по 5,62 ФР. Среднее количество дней нетрудоспособности за истекший год - более 6. У 100% больных отмечалось НТГ, избыточная масса тела, низкая физическая активность, негативное влияние психосоциальных факторов. Отягощенная наследственность по АГ по 1-му родителю у 40%, по 2-м - примерно у 60% пациентов. Обращает на себя внимание, что по сравнению с группами ФР, где превалировала отягощенная наследственность по 1 родителю, здесь наблюдалась обратная ситуация. У подавляющего большинства больных имели место АГ, нерациональное питание, дислипидемия. При сравнении основной и контрольной группы существенной разницы (р>0,05) не прослеживалось. Следует отметить, что у больных с МС некоторые ФР компенсировались с помощью фармакологических препаратов.

Таблица 3

Исходные анамнестические и клинические данные основной группы и

группы сравнения больных с метаболическим синдромом

Показатель КМС (п=76) 65м/11ж ОМС (п= 195) 172м/23ж

Возраст 54,3±1,24 53,2±0,85

Артериальная гипертензия 68 (93%) 181 (93%)

Экстрасистолия 45 (52%) 98 (50%)

Избыточная масса тела 76 (100%) 195 (100%)

Низкая физическая активность 76 (100%) 195 (100%)

Курение 53 (73%) 161 (83%)

Потребление алкоголя 44 (60%) 153 (78%)

Психосоциальные факторы 76(100%) 195(100%)

Сопутствующие заболевания 98(129%) 278 (142%)

Среднее количество дней нетрудоспособности 6,3±0,63 6,3±0,21

Нерациональное питание 71 (93,4%) 180(92,3%)

Дислипидемия 69 (90,7%) 177 (90,7%)

Артериальная гипертензия у родителей: - у одного - у двух 27 (35,6%) 49 (64,5%) 83 (42,6%) 112 (57,4%)

Нарушение толерантности к глюкозе 76(100%) 195 (100%)

Примечание. По всем данным на момент поступления различия не достоверны (р>0,05).

При изучении пациентов из групп ИБС при 1-м поступлении в санаторий (табл. 4), также отмечалось большое количество ФР у каждого больного (5,31). Это несколько меньше, чем в группах с МС, но надо учесть, что больные ИБС получали больше медикаментов. Кроме того, имея верифицированный диагноз ИБС, клинические проявления заболевания, пациенты этих групп старались вести более здоровый образ жизни. Данные между основной и контрольной группами сравнимы.

Таблица 4

Исходные анамнестические и клинические данные основной группы и

группы сравнения больных ишемической болезнью сердца

Показатель КИБС (п=73) 58м/15ж О ИБС (п=181) 154м/27ж

Возраст 53,7±1,21 54,1 ±0,83

Артериальная гипертензия 68 (93%) 154 (85%)

Экстрасистолия 54 (74%) 95 (52%)

Избыточная масса тела 73 (96%) 181 (94%)

Низкая физическая активность 73 (98%) 181 (95%)

Курение 53 (72,6%) 156 (72%)

Потребление алкоголя 44 (60,3%) 135 (74%)

Психосоциальные факторы 73 (99%) 181 (98%)

Сопутствующие заболевания 96 (130%) 256(141)

Среднее количество дней нетрудоспособности 6,1 ±0,73 6,2±0,23 !

Нерациональное питание 70 (95,8%) 173 (95,5%)

Дислипидемия 67 (91,7%) 168 (92,8%)

Артериальная гипертензия у родителей: - у одного - у двух 22 (30%) 51 (70,8%) 78 (43%) 103 (56,9%)

Артериальная гипертензия 68(93,1%) 154 (85,1%)

Нарушение толерантности к глюкозе 1 (1,4%) 0 (0%)

Примечание. По всем данным на момент поступления различия не достоверны (р>0,05).

В начале исследования средняя масса тела пациентов всех групп находилась в пределах от 86 до 92 кг. (Рис. 1). За время наблюдения и лечения имела место следующая динамика: в группе КФР - увеличение массы тела с 86,1 до и 97,2 кг; ОФР - снижение с 87,3 до 82,3 кг; KMC - снижение с 91,1 до

90,3; ОМС - снижение с 91,4 до 82,6; КИБС - увеличение с 88,7 до 91,3; ОИБС - снижение с 87,5 до 83,7 кг.

Таким образом, имело место отчётливое снижение массы тела у пациентов основных групп и увеличение веса в группах сравнения. Исключение составляли больные группы сравнения с МС, у которых за 4 года масса тела снизилась на 0,8 кг, но эти больные в большинстве своём имели ожирение и целенаправленно работали над снижением массы тела, в том числе 4 пациента принимали орлистат (ксеникал).

Аналогичные результаты прослеживались при оценке других антропометрических данных.

ОТ: КФР - 102,7-105,1; ОФР - 109,4-97,6; KMC - 107,3-107,8; ОМС -106,8-98,1; КИБС- ¡05,6-105,8; ОИБС- 106,4-105,5.

ОТ/ОБ: КФР - 1,53-1,68; ОФР - 1,51-1,21; KMC - 1,77-1,87; ОМС - 1,471,22; КИБС- 1,67-1,48; ОИБС- 1,67-1,75.

ИМТ: КФР - 31,6-34,7; ОФР - 30,9-28,2; KMC - 39,3-38,1; ОМС - 38,729,5; КИБС - 37,3-35,5; ОИБС - 37,4-29,5.

Отметим, что основной набор веса у пациентов групп сравнения происходил в межсанаторный период, а в санатории - его стабилизация. У пациентов основных групп показатели антропометрических параметров снижались равномерно.

; 75 ................................................-...............................................................■............-.

I 123456789 10

| Точки наблюдения

Рис. 1. Динамика массы тела у пациентов всех групп за время наблюдения

Из анализа данных АД, полученных путём СМАД, измерения клинического и амбулаторного АД за 4 года наблюдения был сделан вывод о стойком снижении этого показателя в основных группах и несущественной динамике в группах сравнения (рис. 2).

100

I КИБС

«®{а!®ЮИБС

j 28 1.30 132 1.34 136 138 140 142 144 145 148

Систолическое артериальное давление мм. рт. ст.

.«ШфР U КФР

а омс ыкмс kf 0И6С «КИБС

Рве. 2. Динамика уровня систолического артериального давления у пациентов групп ишемической болезни сердца и метаболического синдрома за время наблюдения

В группе КФР в начале исследования среднее АД - 114,3 мм.рт.ст., в конце исследования - 104,7; ОФР - 110,7-89,7; KMC - 111,3-110,0; ОМС - 113,0-95,3; КИБС - 102,6-107,3; ОИБС - 100,7-89,7.

Для исследования ишемии миокарда применялись ЭКГ, ХМ-ЭКГ, определение мощности нагрузки и объёма выполненной работы проводили при помощи тредмил-теста и ВЭМ. Полученные данные (рис. 3) демонстрируют повышение мощности нагрузки у больных основных групп ИБС (с 82 до 86 Вт) и МС (с 83 до 85 Вт) и снижение этого показателя в группах сравнения ИБС (с 81 до 76) и МС (с 84 до 80 Вт).

При исследовании объёма выполненной работы на велоэргометре (кГм) также получены данные, подтверждающие улучшение переносимости физической нагрузки у пациентов основных групп: КФР - 3295,7-3343,2; ОФР -3301,4-3678,7; KMC - 3283,4-3378,3; ОМС - 3316,3-3674,2; КИБС - 3305,33375,7; ОИБС - 3287,5-3683,5. Объём выполненной работы повышался во всех группах, но у пациентов основных групп - более существенно.

Фиксирование эпизодов ишемии миокарда при проведении суточного ЭКГ-мониторирования дало следующие результаты в начале и в конце исследования: КФР - 0,4-0 (среднее количество эпизодов ишемии на человека); ОФР - 0,5-0; KMC - 0,5-0; ОМС - 0,6-0; КИБС - 1,1-0,3; ОИБС - 1,2-0. Прослеживалось снижение числа эпизодов ишемии миокарда во всех группах, в основном за счёт лекарственной терапии, но в основных группах ангиишемический эффект усиливался активным немедикаментозным лечением.

m s

a.

L.

to

о

X ?

о

85,1

ОФР КФР

ОМС KMC

ОИБС КИ6С

Годы

Рис. 3. Динамика мощности пороговой нагрузки по данным тредмилметрии у пациентов всех групп за время наблюдения

При исследовании ТИМ получены следующие данные (мм): КФР - 1,121,14; ОФР - 1,21-1,11; KMC - 1,05-1,33; ОМС - 1,12-1,12; КИБС - 1,23-1,31; ОИБС - 1,31-1,23. Прослеживалось увеличение ТИМ в группах сравнения и стабилизация или уменьшение этого показателя в основных группах. Такая же тенденция наблюдалась по формированию и росту атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

В табл. 5 и 6 представлены эхокардиографические данные пациентов групп с МС за время наблюдения.

Таблица 5

Данные эхокардиографического исследования больных с метаболическим синдромом, полученные в течение 1-го и 2-го санаторно-курортного лечения

Показа- В начале 1 год 2 год

тель наблюдения

KMC ОМС KMC ОМС KMC ОМС

(п=76) (п=195) (п=76) (п=193) (п=72) (п=190)

Гуо 71,1±1,15 72,4±0,83 70,2± 1,10 72,7±0,851 69,5± 1,22 73.4±0,84*

МО 4,2±0,28 4,2±0,26 4,0±0,31 4,4±0,25 3,8±0,33 4,5±0,27*

АО 33,3±0,27 34,1±0,23 ГЗЗ,6±0,28 33,8±0,25 34,1±0,31 34,1±0,24

ЛП 43,7±0,55 44,2±0,34 44,1 ±0,57 43,7±0,35 44,4±0,55 43,8±0,37

ПЖ 22,4±0,48 22,7±0,43 22,7±0,47 22,5±0,44 22,8±0,51 22,6±0,45

МЖП 10,3±0,22 10,5±0,11 10,5±0,23 10,3±0Д4 10,6±0,25 ) 0,1±0,15

ЗСЛЖ 11,1±0,21 11,2±0,10 11,3±0,22 10,7±0,13 11,6±0,25 10,5±0,15

КСО 74,7±1,4 73,8±0,77 75,1±1,3 73,1±0,79 75,3±1,4 72,6±0,81

КДО 145,8±1,8 146,2±1,4 147,1±1,9 145,4±1,5 148,3±2,1 143,6±1,7

ММЛЖ 170, J ±2,2 171,3±1,3 172,2±2,3 170,4±1,5 173,5±2,4 168,5±1,4*

ФВ 52,5±0,83 51,9±0,51 51,2±0,84 52,5±0,47 50,4±0,91 53,3±0,52*

Примечание. УО - ударный объем (мл); МО - минутный объем (л/мин); АО - аорта (мм); ЛП - левое предсердие (мм); ПЖ - правый желудочек (мм); МЖП - межжелудочковая перегородка (мм); ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка (мм); КСО - конечный систолический объем (мл); КДО - конечный диастолический объем (мл); ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г); ФВ - фракция выброса (%).

Указанные сокращения действительны в следующих таблицах, ♦различия статистически достоверны по сравнению с данными в группе сравнения, полученными в соответствующем году наблюдения (р<0,05).

Таблица 6

Данные эхокарднографического исследования больных с метаболическим синдромом, полученные в течение 3-го н 4-го санаторно-курортного лечения

Показатель 3 год 4 год

KMC (п=66) ОМС (п=189) KMC (п=1) ОМС (п=185)

УО 68,7±!,16 74,6±0,87* 67,3±1,21 75,3±0,88*

МО 3,7±0,31 4,7±0,26* 3,6± 0,29 4,7±0,28*

АО 34,3±0,35 34,2±0,26 34,7±0,37 34,3±0,27

ЛП 44,9±0,58 44,1±0,35 45,4±0,61 44,2±0,38

ПП 23,3±0,48 22,7±0,46 23,5±0,51 22,8±0,44

МЖП 10,8±0,28 9,8±0,17 11,0±0,27 9,9±0,1б

ЗСЛЖ 11,8±0,27 10,1±0,14 11,8±0,31 10,1±0,15

КСО 75,7±1,6 72,2±0,84 75,8±1,7 72,1 ±0,88

КДО 148,7±2,2 142,8±1,8 149,2±2,3 142,7±1,9

ММЛЖ 174,6±2,1 167,1±1,7* 175,7±2,5 167,8±1,8*

ФВ 49,8±0,93 53,7±0,49* 48,7±0,94 54,2±0,51*

Примечание. *различия статистически достоверны по сравнению с данными в группе сравнения, полученными в соответствующем году наблюдения (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о снижении УО и МО за исследуемый период в группе KMC и их достоверному росту в основной группе. Некоторое увеличение диаметра аорты произошло в обеих группах. Размеры полостей и толщина стенок миокарда в группе KMC увеличились, а в основной группе не изменились. КСО и КДО также увеличились у представителей группы сравнения. В основной группе произошло снижение

этих показателей. ММЛЖ повысилась в группе сравнения МС и достоверно понизилась в основной группе (р<0,05). ФВ снизилась в группе сравнения и повысилась в основной группе.

Таблица 7

Данные эхокардиографического исследования больных ишемической болезнью сердца, полученные в течение 1-го н 2-го санаторно-курортного лечения

Показатель В начале наблюдения 1 год 2 год

КИБС (п=73) ОИБС (п=181) КИБС (п=70) ОИБС (п=177) КИБС (п=62) ОИБС (п=171)

УО 68,7±0,52 67,5±0,85 67,1 ±0,85 68,3±0,88 65,3±0,75 69,1±0,87*

МО 3,8±0,29 3,7±0,23 3,7±0,23 3,8±0,25 3,5±0,28 4,1 ±0,27*

АО 32,1+0,25 31,4±0,24 32,4±0,24 31,3±0,25 32,6±0,27 31,5+0,27

ЛП 42,1±0,53 43,5±0,33 43,5±0,33 43,3±0,35 43,7±0,55 42,9±0,34

ПЖ 21,3±0,54 22,5±0,45 22,5±0,45 22,4±0,43 22,7±0,48 22,5±0,47

МЖП 10,1 ±0,21 9,8±0,14 10,3±0,24 9,7±0,15 10,5±0,25 9,7±0,17

ЗСЛЖ 10,4±0,22 10,3±0,11 10,6±0,21 10,1±0,13 11,1±0,21 10,1±0,14

КСО 73,5±1,6 74,1±0,82 74,1 ±1,42 73,6±0,74 74,7± 1,48 73,2±0,81

КДО 142,2±2,1 141,6±1,3 143,6±2,3 141,2±1,4 145,8±2,8 140,3±1,5*

ММЛЖ 168,7±2,3 172,3±1,5 171,3±2,5 170,1±1,6 177,1±2,4 168,4±1,7*

ФВ 51,7±0,84 51,3±0,58 50,3±0,82 51,9±0,55 47,5±0,83* 52,7±0,59*

Примечание, ^различия статистически достоверны по сравнению с данными в группе сравнения, полученными в соответствующем году наблюдения (р<0,05).

В табл. 7 и 8 представлены эхокардиографические данные пациентов групп ИБС за время наблюдения. Результаты демонстрируют снижение УО и МО за исследуемый период в группе КИБС и их достоверный (р<0,05) рост в основной группе. Некоторое увеличение диаметра аорты произошло в группе сравнения. В основной группе этот параметр не изменился. Размеры полостей и толщина стенок миокарда в группе КИБС увеличились, а в основной группе не изменились или даже уменьшились. КСО и КДО также увеличились у представителей группы сравнения. В основной группе произошло снижение этих показателей. ММЛЖ повысилась в группе сравнения ИБС и достоверно (р<0,05) понизилась в основной группе. ФВ снизилась в группе сравнения и достоверно (р<0,05) повысилась в основной группе больных ИБС.

Представленные данные допплер-ЭхоКГ демонстрируют преимущества оптимизированной системы профилактики и лечения, которая, в том числе, приводит к улучшению структуры и функции сердечной мышцы.

Таблица 8

Данные эхокэрднографического исследования больных ишемической болезнью сердца, полученные в течение 3-го и 4-го санаторно-курортного лечеаия

Показатель 3 год 4 год

КИБС (п= 9) ОИБС (п= 66) КИБС (п=50) ОИБС (п=160)

УО 63,1±0,83 70,2±0,91* 61,8±0,81 72,3±0,93*

МО 3,5±0,26 4,3±0,28* 3,3±0,27 4,4±0,31*

АО 33,1 ±0,23 31,6±0,28 33,4±0,26 31,5±0,37

ЛП 44,2±0,54 42,7±0,31 44,5+0,61* 42,6±0,36

ПЖ 22,9±0,43 z2^6±0^44 23,4±0,51 22,5±0,46

ГМЖП 11,5±0,26 9,6±0,16 11,9±0,24 9,6±0,17

ЗСЛЖ 11,6±0,18 9,8±0,17 12,1 ±0,28 9,7±0,16

КСО 75,8± 1,71 72,5±0,91 76,2± 1,65 71,6±0,98*

ддо 146,2±2,4 140,2±1,4 148,3±2,4 139,3±1,6

гммлж 184,3±2,3 165,1±1,7* 196,3±2,5 165,2±1,8*

,ФВ 45,9±0,7 53,4±0,60* 44,6±0,86 54,2±0,57*

Примечание, ""различия статистически достоверны по сравнению с данными в группе сравнения, полученными в соответствующем году наблюдения (р<0,05).

Белок в суточной моче определялся у пациентов всех групп в следующих концентрациях (мг/л) (Рис. 4): КФР - 44,5-59,3; ОФР - 53,8-36,8; KMC - 62,7255,6; ОМС - 78,3-58,3; КИБС - 96,4-236,6; ОИБС - 103,8-38,9. МАУ уменьшалась в основных группах и возрастала в группах сравнения.

Точки наблюдения

Рис. 4. Динамика содержания белка в суточной моче у пациентов всех групп за время наблюдения

Динамика процентного содержания гликированного гемоглобина за 4 года наблюдения происходила во всех группах (Рис, 5): КФР - 6,68-5,49; ОФР - 6,535,15; KMC - 6,92-6,94; ОМС - 6,79-5,95; КИБС - 5,92-6,12; ОИБС - 5,36-5,68. Зарегистрирован рост гликированного гемоглобина в группах сравнения МС и ИБС, где больные не использовали активных методов физического лечения.

Рис. 5. Динамика содержания в крови гликозилированного гемоглобина у пациентов всех групп за время наблюдения

Повышение уровня креатинина является маркёром почечной дисфункции, предиктором поражения органа-мишени и потому, ценным диагностическим критерием. Мы зафиксировали следующую динамику этого показателя у пациентов всех групп (мкмоль/л): КФР - 90,1-113,1; ОФР - 86,5-90,5; KMC -101,8-106,3; ОМС - ¡02,7-80,4; КИБС - 93,2-101,6; ОИБС - 96,3-72,4. Регистрировалось повышение креатинина до субнормальных показателей в группах сравнения и его снижение в основных группах.

Интегральный показатель атерогенности липопротеинов плазмы крови -ИА изменялся следующим образом (Рис. 6): КФР - 4,78-4,82; ОФР - 4,71-2,82; KMC - 7,54-5,86; ОМС - 4,43-2,86; КИБС - 5,37-5,82; ОИБС - 5,86-2,99. Как показали наши наблюдения, предложенная многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения ИБС и ГР способствовала существенному снижению ИА во всех основных группах. В группах сравнения этот показатель умеренно повышался, за исключением KMC, где ИА исходно был значительно повышен, кроме того, больные этой группы активно использовали гиполипидемические препараты.

ДИ1Я»КФР ОФР

О

123456789 10

Точки наблюдения

Рис. 6. Показатели индекса атерогенности у пациентов всех групп за время наблюдения

На рис. 7 представлены данные о количестве медикаментов, которые принимали пациенты различных групп в динамике наблюдения, это составило в среднем от 4,3 до 6,5 препаратов в сутки. Достоверно (р<0,001) прослеживается тенденция к увеличению принимаемых препаратов в группах сравнения и уменьшению - в основных группах.

5

Годы

Рас. 7 Динамика количества лекарственных препаратов, принимаемых больными ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом в течение всего наблюдения

ОИБС

кмс

оме

КИБС

Таким образом, полученные результаты демонстрируют снижение лекарственной терапии при усилении немедикаментозного лечения больных ИБС и МС. Наши данные свидетельствуют о нецелесообразности менять адекватно подобранную терапию у больных с КМП в санатории из-за коротких сроков пребывания и нехарактерных для больного условий внешней среды и нагрузок. Коррекцией лекарственной терапии целесообразно заниматься по месту жительства.

Из приведённых данных на рис. 8 и 9 следует, что СКЛ положительно влияет на самочувствие, активность и настроение пациентов всех групп, но в разной степени с учётом климатического сезона. В группах сравнения ИБС и МС имеет место положительная динамика всех трёх параметров в начале и конце СКЛ, однако чёткой сезонной зависимости не наблюдается. Имеет место несколько большее улучшение САН в осенний период для больных ИБС и в летний — для МС. В группе ОИБС также во все климатические сезоны повышаются САН, однако все параметры достоверно (р<0,05) значительней повышаются в осенний сезон. В группе ОМС происходит достоверное (р<0,05) улучшение САН в летний период. У пациентов с ФР не прослеживается сезонной зависимости изменения САН, Полученные данные, подтверждаются другими объективными показателями: для больных основной группы ИБС наиболее значимое снижение частоты эпизодов ишемии миокарда по данным ХМ-ЭКГ, с 1,32 до 0,5, приходится на осенние месяцы; для больных основной группы МС наиболее значимое снижение массы тела, на 3,3 кг, приходится на летние месяцы.

Самочувствие - активность - настроение

Примечание. Сн - самочувствие в начале СКЛ; Св - в конце СКЛ; Ан -активность в начале, Ав - в конце; Нн - настроение в начале; Нв - в конце СКЛ. Указанные обозначения действительны на следующем рисунке.

Рис, 8. Показатели теста еамо»увствие~активность-настроение у больных ишемической болезнью сердца основной группы во время первого санаторого лечения в зависимости от климатического сезона

Ш Зима □ Весна С1 Лег о а Осень

Самочувствие - активность - настроение

Рис. 9. Показатели теста самочувствие-активность-настроение у больных с метаболическим синдромом основной группы во время первого санаторого лечения в зависимости от климатического сезона

Таким образом, СКЛ в районе Сочи для больных ИБС предпочтительней в осенний сезон (с 15 сентября по 15 ноября), а для больных с МС - в летний (с 15 июня по 15 августа).

При изучении заболеваемости и течения заболеваний в течение 4-х летнего периода у пациентов всех групп было зафиксировано 24 инфаркта миокарда и 24 мозговых инсульта (всего 48). (Табл. 9).

Таблица 9

Заболеваемость инфарктами миокарда и мозговыми инсультами у больных всех групп в течение наблюдения

Годы Группы I 2 3 4 Итого По группам

Человек %

ЬСИБС (п-73) ОИМ 1 1 - 4 г 6 "" 11 15

НМК - 2 1 2 5

О ИБС (п-181) ОИМ - 1 - 1 2 5 2,8

НМК - 1 2 ПГ~

KMC (п-76) ЧЖМ - 1 ПГ 3 7 9,2

НМК - 1 2 1 4

ОМС (п-195) ОИМ 1 - 1 2 4 2

НМК - - 1 2

КФР (п=61) ("ОИМ т 2 3 8 15 24

НМК 1 1 2 3 7

ОФР (п-Ю2) ОИМ - 1 1 1_ 3 6 5,9

НМК - 1 2 3

ВСЕГО 4 1 11 22 48 48

Примечание. ОИМ - острый инфаркт миокарда, НМК мозгового кровообоащения.

нарушение

Распределение ИМ и МИ в группах по каждой патологии было примерно одинаковым (различия не достоверны, р>0,05). У больных групп сравнения выявлено 17 ИМ и 16 МИ (всего 33 человека), у больных основных групп - 7 ИМ и 8 МИ (15), т. е, в группах сравнения произошло в 2,4 раза больше ИМ и в 2 раза больше МИ, чем в основных группах. Меньше всего осложнений произошло в группах больных с МС - 11 человек (7 - в группе сравнения и 4 - в основной группе), у больных ИБС выявлено 16 осложнений (11 - в группе сравнения и 5 - в основной). Больше всего осложнений выявлено в группе лиц с ФР ССЗ - 21 случай (15 - в группе сравнения и 6 в основной). С течением времени заболеваемость увеличивалась в группах сравнения, а в основных группах оставалась на одном уровне.

Такое распределение осложнений по группам, по нашему мнению, связано со следующим. У больных групп ИБС имели место клинические проявления коронарного атеросклероза в виде стенокардии, т.е. у них имелись атеросклеротические бляшки, с гемодинамически значимыми стенозами венечных артерий и, скорее всего, большее количество атеросклеротических бляшек в коронарном русле, чем у пациентов с бессимптомным коронарным атеросклерозом. Несмотря на проводимую медикаментозную и традиционную немедикаментозную терапию в группе сравнения больных ИБС зафиксировано 6 ИМ и 5 МИ. В основной группе больных ИБС проводилась такая же медикаментозная терапия, как и в группе сравнения, но за счёт проведения активного, оптимизированного немедикаментозного лечения у них зафиксировано осложнений гораздо меньше (2 ИМ и 3 МИ).

Пациенты групп с МС не имели клинических проявлений коронарного (цереброваскулярного) атеросклероза, но получали немедикаментозную и медикаментозную терапию (гиполипидемические, антигипертензивные средства, антиагреганты, метформин), что привело к самому низкому количеству осложнений в обеих группах этой патологии, но у больных основной группы в 1,75 раза меньше, за счёт проводимой активной немедикаментозной терпи.

У лиц из группы сравнения с ФР ССЗ осложнений зафиксировано больше, чем у других пациентов (8 ИМ и 7 МИ). Эти люди отмечали удовлетворительное самочувствие, но имели множество ФР, у части из них, по-видимому, имелись бессимптомные, гемодинамически незначимые, нестабильные («ранимые») атеросклеротические бляшки в коронарных и церебральных артериях, повреждение которых, с последующим тромбозом артерий, скорее всего стало причиной (субстратом) ИМ и МИ. По сути эти пациенты не получали ни какой терапии, кроме традиционного СКЛ. Лица из основной ГР за 4 года перенесли 3 ИМ и 3 МИ. Этот положительный результат достигнут за счёт ведения ими более здорового образа жизни и применения активных (тренирующих), профилактических немедикаментозных методик. Кроме того, мы считаем, что пациенты ГР должны получать превентивную терапию, подобранную в индивидуальном порядке (антиагреганты, статины, препараты омега-3-ненасыщенных жирных кислот и т.д.).

терапию, подобранную в индивидуальном порядке (антиагреганты, статины, препараты омега-3-ненасыщенных жирных кислот и т.д.).

Итак, разработанная многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ИБС и ГР позволяет:

- выявлять доклинические признаки (предикторы) развития КМП с помощью современных диагностических технологий;

- стратифицировать группы пациентов для проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий;

- обеспечивать персонализацию при формировании краткосрочных и долгосрочных профилактических и лечебно-реабилитационных программ;

- активно использовать образовательные программы для привития пациентам знаний и навыков по контролю за состоянием здоровья и коррекции его нарушений;

- обеспечивать преемственность в реализации долгосрочных программ по профилактике и лечению больных ИБС и ГР, а также дифференцировано подходить к направлению на СКЛ в сочинский регион пациентов с ИБС и МС в различные климатические сезоны.

Представленные данные демонстрируют, что предложенная многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ИБС и ГР достоверно (р<0,001) более эффективна, чем традиционная. При анализе конечных точек, снижение частоты возникновения ИМ и МИ в основной группе больных ИБС, по-сравнению с группой контроля произошло в 2,2 раза; в группе с МС - в 1,75 раза; в группе с ФР - в 2,5 раза (всего в 2,2 раза), а в % выражении эти показатели ещё выше (см. табл. 9).

Данные, полученные в результате 4-х летнего наблюдения, дают возможность прогнозировать снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, получающих оптимизированное лечение, по-сравнению с лицами, которые лечатся традиционно, примерно в 2 раза в течение следующих 4-х лет.

Таким образом, применение разработанной многоцелевой стратегии профилактики и восстановительного лечения больных ИБС и ГР повышает эффективность профилактики, санаторного и амбулаторного лечения, снижает заболеваемость и количество осложнений у этих пациентов в течение многолетнего периода.

ВЫВОДЫ

1. У 37% от всех поступающих в сочинские санатории пациентов выявляются доклинические проявления сердечно-сосудистой патологии. У больных ишемической болезнью сердца в 38% случаев выявляются признаки хронической сердечной недостаточности, в 61% случаев - аритмии, в 94% -низкая физическая активность, в 96% - избыточная масса тела, 99% отмечают воздействие негативных психосоциальных факторов.

2. Проведение санаторно-курортного лечения больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом по программам, не включающим положений предложенной стратегии профилактики и восстановительного лечения больных с кардиометаболической патологией, не в полной мере обеспечивает полноценное восстановление из-за недостаточной персонализации подбора интенсивности воздействия физических лечебных факторов и их влияния на сердечно-сосудистую систему и обменные процессы организма больного.

3. Основной составной частью предложенной стратегии является оптимизированная система профилактики и восстановительного лечения сердечно-сосудистых заболеваний в санатории, которая включает в себя раннюю диагностику, обучающие программы, психоэмоциональную коррекцию, активные методы физического воздействия и современные технологии восстановительной медицины. Многие компоненты этой системы (рациональное питание, физические тренировки, активные водные процедуры, гипокси-гиперкапнотерапия, приёмы релаксации, соблюдение гигиены сна, режима труда и отдыха, контроль за состоянием здоровья) эффективны и в амбулаторных условиях.

4. У больных ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний различных групп при многолетнем наблюдении и лечении выявляются изменения клинико-функционального состояния:

- в основных группах больных ишемической болезнью сердца -стабилизация и некоторое улучшение, у больных с метаболическим синдромом - регресс, а у лиц с факторами риска - снижение заболеваемости;

- пациенты, получающие оптимизированное лечение, в 2.2 раза реже получают сердечно-сосудистые осложнения, чем пациенты групп сравнения. В группах ишемической болезни сердца - в 2,2, метаболического синдрома - в 1,75 и факторов риска — 2,5 раза;

- лица с факторами риска в 1,31 раза чаще заболевают инфарктом миокарда и мозговым инсультом, чем больные ишемической болезнью сердца и в 1,91 раза чаще, чем больные с метаболическим синдромом.

5. Длительное использование обучающих программ для профилактики и восстановительного лечения сердечно-сосудистой патологии позволяет значительно повысить приверженность пациентов к здоровому образу жизни и лечению, существенно улучшить многолетний прогноз по заболеваемости и частоте осложнений у больных ишемической болезнью сердца и группы риска.

6. Многолетний анализ ' биоритмологических особенностей климатотерапии больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом на Черноморском побережье Кавказа, доказал сезонозависимую эффективность санаторно-курортного лечения. Для больных ишемической болезнью сердца наиболее эффективен осенний сезон, для больных с метаболическим синдромом -- летний.

7. Многоцелевая стратегия ранней диагностики, профилактики и восстановительного лечения кардиометаболической патологии обеспечивает выявление факторов риска и субклинических стадий сердечно-сосудистых заболеваний, способствует их профилактике, снижению заболеваемости и развитию осложнений у специалистов силовых ведомств, улучшает преемственность в оказании медицинской помощи. Применение предложенной стратегии у больных ишемической болезнью сердца в течение 4-х летнего периода обеспечило улучшение клинико-функционального состояния у 82,3%, в том числе, уменьшилось число эпизодов ишемии миокарда у 76,2%, повысилась толерантность к физической нагрузке у 86%, снизилось потребление медикаментов у 64%, прекратили табакокурение 32,%, и улучшилось качество жизни у 80,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения заболеваемости и количества сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ССЗ, целесообразно использовать усовершенствованный и апробированный алгоритм выявления доклинических форм и ранних стадий кардиометаболической патологии в санаториях, который включает в себя антропометрию с изучением состава тела, углублённое лабораторное исследование липидного, углеводного, белкового и пуринового обмена, инструментальное выявление поражения органов-мишеней и психологическое тестирование.

2. В целях повышения эффективности санаторно-курортного лечения, необходимо проводить первичную и вторичную профилактику ИБС, АГ, СД, ожирения, МС и группы риска на протяжении длительного периода с помощью интенсивных немедикаментозных комплексов, включающих в себя, рациональное питание и диетотерапию, адекватную физическую активность, климатотерапию, психотерапию, гидро-термо-бальнеотерапию, гипокси-гиперкапнотерапию и обучающие программы.

3. Для снижения заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, повышения мотивации пациентов к здоровому образу жизни, нужно рекомендовать более широкое открытие школ здоровья, кардиошкол, школ диабета в санаториях, в которых пациенты получали бы знания и навыки по профилактике и лечению сердечно-сосудистых и обменных заболеваний, правилам здорового образа жизни, контролем за состоянием здоровья и течением болезни, с максимальным привлечением в школы здоровья здоровых людей и членов их семей.

4. При направлении больных ИБС и МС на санаторно-курортное лечение в санатории Черноморского побережья Кавказа, для повышения эффективности климатотерапии, целесообразно рекомендовать санаторно-отборочным комиссиям поликлиник использовать полученные данные о влиянии климатических сезонов на эффективность СКЛ пациентов с КМП. Больным ИБС эффективнее проходить лечение осенью (с 15 сентября по 15 ноября), а больным с МС - летом (с 15 июня по 15 августа).

5. В целях повышения эффективности СКЛ и снижения возможности медикаментозных осложнений, исключения дезадаптационного влияния лекарств, рекомендовано использовать предложенные подходы по оптимизации медикаментозного лечения у больных ИБС и МС в санаториях. Не целесообразно отменять антиагреганты и гиполипидемические препараты, редко и незначительно снижать дозировки гемодинамически активных и гипогликемических медикаментов.

6. Учитывая большое количество сердечно-сосудистых осложнений, необходимо выделять пациентов с факторами риска в отдельные группы динамического контроля, как в санаториях, так и в поликлиниках, для специального наблюдения, проведения более активной профилактической немедикаментозной и превентивной лекарственной терапии.

7. Для снижения заболеваемости и эффективного лечения больных КМП необходимо фиксировать результаты многолетних наблюдений за состоянием больных ИБС и ГР в электронных и бумажных дневниках межсанаторного наблюдения (дневниках здоровья) самими пациентами и врачами поликлиник, для соблюдения преемственности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, ранней диагностики, динамического наблюдения, эффективного лечения и повышения приверженности пациентов к здоровому образу жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Перспективы организации школы больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в санатории // Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России: Матер. IV науч.-практ. конф. - Сочи, 2003. - С. 68-69 (соавт.: Тишаков А.Ю., Бицадзе А.Н., Осадчий В.А.).

2.Генетические аспекты в прогнозировании эффективности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью в условиях курорта // Матер, междукар. конф. по интегративной медицине. - СПб., 2004. - С. 160-161 (соавт.: Ковлен Д.В., Тишаков А.Ю.).

З.Организация школы больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в санатории // Достижения и перспективы медицинской реабилитологии: Сборник науч. трудов, посвященный 70-летию военного санатория «Чемитоквадже». - Сочи, 2004. - С. 127-128 (соавт.: Тишаков А.Ю., Бицадзе А.Н., Осадчий В.А.).

4.Суточное мониторирование ЭКГ у больных ИБС в условиях санатория // Достижения и перспективы медицинской реабилитологии: Сборник науч. трудов, посвященный 70-летию военного санатория «Чемитоквадже». - Сочи, 2004. - С. 97-98 (соавт.: Мешалкина C.B., Тишаков А.Ю.).

5.Оценка влияния факторов санаторно-курортного лечения на адаптационные возможности пациентов ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью с помощью методик по Гаркави и САН // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». -Сочи, 2004. - С. 46-48 (соавт.: Горячева А.Л., Тишаков А.Ю., Авершин В.А.).

б.Влияние разгрузочно-диетического питания в комплексном санаторно-курортном лечении метаболического синдрома // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 50-54 (соавт.: Грязнова Н.В., Тишаков А.Ю., Авершин В.А.).

7.Организация диетического питания в Центральном военном клиническом санатории «Сочи» // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 54-57 (соавт.: Грязнова Н.В.).

8.Динамика индекса массы тела под влиянием лечебных физических комплексов // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 57-58 (соавт.: Клюева С.А., Терехов П.А.).

9.Изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы и липидного обмена у женщин с менопаузальным синдромом под влиянием лазеротерапии и бальнеолечения // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 88-93 (соавт.: Мешалкина C.B., Пастушенко Н.К.).

10. Суточное мониторирование электрокардиограммы у больных ишемической болезнью сердца в условиях санатория // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 93-94 (соавт.: Мешалкина С.Н.).

11 .Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (обзор и новые данные) II Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 116-123 (соавт.: Сорокина Е.С.).

12.Гипотензивное влияние комплексного санаторно-курортного лечения на пациентов гипертонической болезнью I—II стадии // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». — Сочи, 2004. - С. 126-129 (соавт.: Тишаков А.Ю., Авершин В.А., Ливарский А.П., Кочегаров В.В., Горячева А.Л.).

13.0пыт организации и работы кардиошколы в санатории // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 129123 (соавт.: Тишаков А.Ю., Бицадзе А.Н.).

14.Динамика липидного обмена у пациентов ишемической болезнью сердца под влиянием биорезонансной МОРА-терапии // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 151-153 (соавт.: Тишаков А.Ю., Тарлычева Н.В., Братова Н.И.).

15.Влияние гидробальнеотерапии на течение сердечно-сосудистой патологии у метеочувствительных больных // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 155-156.

16.Лечебное применение газовых (сухих) углекислых ванн в Центральном военном клиническом санатории «Сочи» // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 156-161.

17.Применение гидробальнеотерапии при лечении заболеваний сердечнососудистой системы в Центральном военном клиническом санатории «Сочи» // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». -Сочи, 2004.-С. 161-164.

18.Применение некоторых лечебных методик при полиморбидной патологии //Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 164-166.

19.Библиотерапия, как направление психотерапевтического воздействия на пациентов кардиошколы ЦВКС «Сочи» // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 166-169 (соавт.: Голованов А.И.).

20.0рганизация лечебного фито-бара в Центральном военном клиническом санатории «Сочи» // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 169-171 (соавт.: Зукаева E.H., Ковбель О-В.).

21.Опыт применения галотерапии в Центральном военном клиническом санатории «Сочи» // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвящённый 75 годовщине ЦВКС «Сочи».-Сочи, 2004.-С. 171-173 (соавт.: Ливарский А.П.).

22.Применение метода гипокситерапии в Центральном военном клиническом санатории «Сочи» // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвящённый 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 173-175 (соавт.: Ливарский А.П.).

23.Применение сочинских питьевых минеральных вод в ЦВКС «Сочи» // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ:

Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». -Сочи, 2004. - С. 178-180 (соавт.: Марголис О.Д., Головатова Л.П.).

24.Положительные и отрицательные стороны влияния солнечного излучения на организм человека // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвященный 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 180-183 (соавт.: Терехов П.А.).

25.0пыт применения эхокардиографии с помощью ультразвуковой системы Sonoline G 60S в санатории // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвящённый 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 185-187 (соавт.: Чубуков Ю.А., Тишаков А.Ю.).

26.0рганизация психотерапевтического лечения методом библиотерапии в ЦВКС «Сочи» // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ: Сборник науч.-практ. работ, посвящённый 75 годовщине ЦВКС «Сочи». - Сочи, 2004. - С. 190-194 (соавт.: Штанько Л. А., Воронова Е. А., Голованов А.И.).

27.0пыт организации кардиошколы в санатории // Воен.-мед. журн. — 2004. - № 4. - С. 80-81 (соавт.: Раков АЛ., Тишаков А.Ю., Бицадзе А.Н.).

28.Генетические аспекты в прогнозировании эффективности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью в условиях курорта // Материалы между нар. конф. по интегративной медицине. - СПб., 2004. - С. 160-161 (соавт.: Ковлен Д.В., Тишаков А.Ю.).

29.Кардиошкола в санатории (опыт организации и перспективы развития) // Лечение и реабилитация на курортах черноморского побережья и Северного Кавказа: Труды юбил. науч.-практ. конф., посвящённой 40-летию ОАО «Санаторий «Южное взморье». - Сочи, 2005. - С. 57-62 (соавт.: Тишаков А.Ю., Бицадзе А.Н. Осадчий В.А.).

30.Изменение липидограммы у больных ишемической болезнью сердца под влиянием биорезонансной МОРА-терапии в санатории //Лечение и реабилитация на курортах черноморского побережья и Северного Кавказа: Труды юбил. науч.-практ. конф., посвящённой 40-летию ОАО «Санаторий «Южное взморье». - Сочи, 2005. - С. 65-68 (соавт.: Тишаков А.Ю., Тарлычева Н.В.).

31.Антигипертензивное воздействие комплексного санаторно-курортного лечения на пациентов с начальными стадиями гипертонической болезни // санаторно-курортное лечение и реабилитация на курортах черноморского побережья и Северного Кавказа: Труды юбил. науч.-практ. конф., посвящённой 40-летию ОАО «Санаторий «Южное взморье». - Сочи, 2005. - С. 62-65 (соавт.: Тишаков А.Ю., Ливарский А.П., Кочегаров В.В., Сорокина Е.С., Горячева А.Л.).

32.Изменения эффективности климатотерапии больных с хронической сердечной недостаточностью на курорте Сочи-Мацеста в зависимости от климатического сезона // Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине: Материалы V Росс. науч. форума «РеаСпоМед—2005». -Сочи, 2005. - С. 162 (соавт.: Ковлен Д.В., Авершин В.А. Тишаков А.Ю.).

33 .Особенности комплексного лечения больных с некоторыми формами сочетанной патологии на сочинском курорте // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Междунар. конгр. «Здравница - 2005». - М., 2005. - С. 224-225 (соавт.: Тишаков А.Ю., Бицадзе А.Н.).

34.0собенности медицинской реабилитации больных с цереброваскулярной и кардиальной патологиями в условиях санатория бальнеоклиматического курорта // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Междунар. конгр. «Здравница - 2005». - М., 2005. - С. 51-52 (соавт.: Бицадзе А.Н., Тишаков А.Ю., Голованов А.И.).

35.0бследование и лечение больных с некоторыми формами полиморбидной патологии на сочинском курорте // Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 60-летию Светлогорского Центрального военного санатория. - Светлогорск, 2005. - С. 126-129 (соавт.: Тишаков А.Ю., Бицадзе А.Н.).

36.Физиотерапевтические технологии в ЦВКС «Сочи» // Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 60-летию Светлогорского Центрального военного санатория. -Светлогорск, 2005. - С. 121-123 (соавт.: Тишаков А.Ю., Бицадзе А.Н.).

37.Первый опыт организации школы для больных ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и гипертонической болезнью в санатории // Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Материалы сборн. науч. раб. - М., 2005. - С. 245-247 (соавт.: Тишаков А.Ю., Бицадзе А.Н., Осадчий В.А.).

38.Развитие современных физиотерапевтических технологий в Центральном военном клиническом санатории «Сочи» // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе: Матер, сборн. науч. раб., посвященного 70-летию военного санатория «Аврора». - Сочи, 2005. - С. 142-144 (соавт.: Тишаков А.Ю., Бицадзе А.Н.).

39.Использование образовательных программ для пациентов с сердечнососудистой патологией в Центральном военном клиническом санатории «Сочи» // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе: Материалы сборн. науч. раб., посвященного 70-летию военного санатория «Аврора». - Сочи, 2005. - С. 141-142 (соавт.: Тишаков А.Ю., Бицадзе А.Н.).

40.0собенности восстановительного лечения больных с сочетанной терапевтической патологией на курорте Сочи-Мацеста. // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе: Материалы сборн. науч. раб., посвященного 70-летию военного санатория «Аврора». - Сочи, 2005. -С. 144-146.

41.Комилексное санаторно-курортное лечение больных с сочетанной патологией на сочинском курорте // Вестник восст. мед. - 2005. - Т 13, № 3. - С. 50-51 (соавт.: Щегольков А.М., Тишаков А.КХ, Бицадзе А.Н.).

42.Методические рекомендации «Двухэтапная система активного выявления сопутствующей бронхолёгочной патологии у кардиологических больных». - М., ГВМУ МО РФ, 2005. - 22 с. (соавт.: Щегольков A.M., Маев Э.З., Ярошенко В.П., Марочкина Е.Б., Козырев П.В., Рассказов, Н.Н., Емельянов Б.Н.).

43 .Использование современных технологий на госпитальном этапе медицинской реабилитации военнослужащих с сочетанной кардиореспираторной патологией II Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий: Тез. Всеросс. науч.-практ. конф. - М., 2005. - С. 130-132 (соавт.: Щегольков A.M., Марочкина Е.Б.).

44. Оптимизация программ медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца с сопутствующими заболеваниями лёгких // XV Национальный конгресс по БАД, I Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества: Сборник тез. - М., 2005. - С. 452 (соавт.: Щегольков A.M., Марочкина Е.Б., Арсений Т.В.).

45 .Особенности реабилитации больных цереброваскулярной и кардиальной патологией в условиях санатория // Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении: Сборник трудов II науч.-практ. конф. - М., 2005. - С. 43-44 (соавт.: Голованов А.И., Бицадзе А.Н.).

46.Психотерапевтический эффект ландшафтотерапии на сочинском курорте // Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении: Сборник трудов II науч.-практ. конф. - М., 2005. - С. 78-79.

47.Комплексное санаторно-курортное лечение больных с сочетанной патологией // Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении: Сборник трудов II науч.-практ. конф. - М., 2005. - С. 79-80 (соавт.: Щегольков A.M., Княжище А.Н., Мацкуляк Я.В., Валенчиц Г.С.).

48.Перспективы развития традиционных методов лечения в ЦВКС «Сочи» // Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении: Сборник трудов II науч.-практ. конф. - М., 2005. - С. 80-82 (соавт.: Чубуков Ю.А.).

49.Сакаторно-курортное лечение пациентов с метаболическими изменениями и кардиореспираторной патологией // Человек в экстремальных условиях: здоровье, надёжность и реабилитация: Материалы V Междунар. науч.-практ. конгр. - М., 2006. С. 352 (соавт.: Тишаков А.Ю., Щегольков A.M., Костин А.Н., Марочкина Е.Б.).

50.Сезонные изменения эффективности климатотерапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью на курорте Сочи-Мацеста с позиций концепции климатических сезонов II Курорт, ведомости. - СПб, - 2006. - Т. 35, №2, прил. - С. 161-163 (соавт., Ковлен Д.В., Авершин В.А. Тишаков А.Ю.).

51 .Комплексное санаторно-курортное лечение больных с полиморбидной терапевтической патологией в условиях черноморских субтропиков // Высокие

технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни: Труды IX Междунар. конф. - Сочи, 2006. С. 720-723.

52.Санаторно-курортное лечение кардиореспираторной и метаболической патологии // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Междунар. конгр. «Здравница -2006». - Сочи, 2006. - С. 244.

53.0ценка адаптационных возможностей у пациентов ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью начальных стадий на сочинском курорте // Человек в экстремальных условиях: здоровье, надёжность и реабилитация: Материалы V Междунар. науч.-практ. конгресса. - М., 2006. - С. 352-353 (соавт Грязнова Н.В., Анучкин A.A., Братова Н.И., Сорокина Л.А., Терехов П. А.).

54.Нормализующее влияние апитоксинотерапии на регуляцию сердечной деятельности у больных ишемической болезнью сердца // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Материалы VII Российской научной конференции с международным участием. - М., 2007. - С. 93 (соавт.: Валенчиц Г.С., Романов А.П., Евтушенко В.И., Анучкин A.A.).

55.Лечение больных с метаболическими нарушениями и кардиореспираторной патологией на курорте // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Материалы VII Росс. науч. конф. с междунар. участием. - М., 2007. - С. 140-141 (соавт.: Тишаков А.Ю., Костин А.Н., Марочкина Е.Б.).

56.Генетические детерминанты эффективности климатотерапии больных с хронической сердечной недостаточностью // Бюллетень эксперимент, биологии и мед. - 2007. - №1. - С 14-17 (соавт.: Ковлен Д.В., Тишаков А.Ю., Глотов О.С., Бицадзе АН., Москаленко М.В., Дёмин Г.С.).

57.Метаболический синдром П Информац.-методич пособие для врачей. -Сочи, 2007. - 102 с. (соавт.: Хутиев Т.В., Машкина Е.А.).

58.Применение биоуправления с обратной связью в комплексном санаторном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией // Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий: Сборник работ науч.-практ. конф. ФСБ РФ. - М,, 2007. - С. 245-247 (соавт.: Тишаков А.Ю., Лопатухина В.И.).

59.Комплексное санаторно-курортное лечение больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом в условиях сочинского курорта // Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий: Сборник работ науч.-практ. конф. ФСБ РФ. - М., 2007. - С. 316-318 (соавт.: Тишаков А.Ю., Костин А.Н., Бицадзе А.Н.).

60.Реабилитация больных дисциркуляторной энцефалопатией с использованием биоуправления с обратной связью в санаторно-курортных условиях // Воен.-мед. жури. - 2007. - № 11. - С. 56-57 (соавт.: Бицадзе А.Н., Голованов А.И., Тишаков А.Ю.).

61.Эффективность лечебных физических комплексов у пациентов с ожирением при санаторно-курортном лечении // Актуальные проблемы

медицинской реабилитации: Сборник науч. трудов к 25-летию кафедры мед. реабилит. и физич. методов леч. ГИУВ МО РФ. -М., 2008. - С. 154-155.

62.Адаптационные возможности пациентов с артериальной гипертензией и коронарной болезнью сердца при санаторно-курортном лечении // Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Сборник науч. трудов к 25-летню кафедры мед. реабилит. и физич. методов леч. ГИУВ МО РФ. - М., 2008. - С. 155-157.

63.Активное выявление сопутствующей патологии лёгких у больных ишемической болезнью сердца в условиях поликлиники и их медицинская реабилитация // Вестник восст. мед. — 2008. - Т. 26, № 6. - С. 48-50 (соавт.: Ярошенко В.П., Герасимов В.В., Булавин В.В., Мярочквна Е.Б.).

64.Роль диеты в лечении больных с метаболическим синдромом в условиях санатория // Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Сборник науч. трудов к 25-летию кафедры мед. реабилит. и физич. методов леч. ГИУВ МО РФ.-М., 2008.-С. 157-160.

65.Диагностика и лечение метаболического синдрома на курорте // Информационные технологии в курортологии, реабилитации и рекреации: Материалы науч.-практ. конф. - Сочи, 2009. - С. 56-59 (соавт.: Хутиев Т.В.).

66.Санаторно-курортное лечение артериальной гипертонии у больных метаболическим синдромом // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации: Материалы Междунар. конгр. «Здравница - 2009». - Самара, 2009. - С. 211-212.

67.Возможности адаптации у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в санатории // Достижения и перспективы медицинской реабилитации: Материалы науч.-практ. конф, посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС. - Сочи, 2009. - С.338-340.

68.Влияние лечебной физкультуры на течение инсулиннезависимого сахарного диабета в условиях санатория // Достижения и перспективы медицинской реабилитации: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС. - Сочи, 2009. - С. 340342.

69.Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии в санатории // Достижения и перспективы медицинской реабилитации: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС. - Сочи, 2009. - С. 342-345.

70.Применение длительного мониторинга электрокардиограммы у больных с коронарной болезнью сердца на курорте // Достижения и перспективы медицинской реабилитации: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС. - Сочи, 2009. - С. 346347.

71 .Диетотерапия при метаболическом синдроме в санатории // Достижения и перспективы медицинской реабилитации. Матер, науч.-практ. конф., посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС. -Сочи, 2009.-С. 347-350.

72.Лечебная физкультура у пациентов с ожирением в санатории // Достижения и перспективы медицинской реабилитации: Матер, науч.-практ. конф., посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС. -Сочи, 2009.-С. 362-363.

73.Дозирование гелиопроцедур // Достижения и перспективы медицинской реабилитации: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС. - Сочи, 2009. - С. 365-370 (соавт.: Руднев В.П.).

74.0бследование и лечение больных с метаболическим синдромом и ишемической болезнью сердца в санатории // Достижения и перспективы медицинской реабилитации: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС. — Сочи, 2009. - С. 370372.

75.0бъективизация адаптационных возможностей у больных с патологией системы кровообращения в условиях санатория // Достижения и перспективы медицинской реабилитации: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС. - Сочи, 2009. - С. 372374.

76.Воссгаиовятельное лечение и диагностика метаболического синдрома в санаторных условиях // Траднц. мед. — 2009. — Т. 18, № 3, прнл. — С. 191-193.

77.Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом в условиях курорта // Воен.-мед. журн. - 2009. -№3. - С. 80-81 (соавт.: Тишаков А.Ю., Бицадзе А.Н.).

78.Восстановнтельпое лечение больных с кардиологической и кардиометаболической патологией // Вестник восст. мед. — 2009. - Ха 5. - С. 56-60 (соавт.: Быков А.Т., Хутиев Т.В., Мельничук Л.П., Сычёва Е.И., Поддубная Р.Ю.).

79.0птимизация восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца н метаболическим синдромом // Вестник, восст. мед. -2010. - № 1. - С. 54-58 (соавт.: Быков А.Т., Хутиев Т.В., Мельничук Л.П., Сычёва Е.И., Поддубная Р.Ю.).

80.Диагностика и восстановительное лечение метаболического синдрома в санаторных условиях // Вопр. курорт., физиотер. и леч. физ. культуры. - 2010. - JA 3. - С. 48-50 (соавт: Быков А.Т.).

81.Санаторно-курортное лечение пациентов с изолированной и сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы и обмена веществ // Вопр. курорт., физиотер. и леч. физ. культуры. - 2010.- № 4. - С. 33-35.

Чернышёв

Андрей Владимирович

МНОГОЦЕЛЕВАЯ СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШПЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ГРУППЫ РИСКА

Формат 60*90/16 Бумага офсетная Гарнитура шрифта Тайме Усл. печ. л. 2,54. Тираж 100 экз.

ИП Кривлякин С П. г, Сочи, ул. Новоселов, 5-44

Актуальность исследования.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний многие годы лидирует среди других причин смертности во всём мире. В 1990 году на нашей планете только от инфаркта миокарда умерло 4,4 млн. человек (В.М. Ктожев, В.Н. Ардашев, А.Г. Брюховецкий, 2004). Заболеваемость, инвалидизация и смертность от сердечнососудистых заболеваний в России одни из самых высоких в мире, хотя в последние годы темпы их роста замедлились (Е.И. Чазов, 2008). По данным статистики, в России сердечно - сосудистыми заболеваниями болеют 22 млн. человек или каждый 7-й житель. Число смертельных случаев в нашей стране достигает 1,250 миллионов в год (World Health Organization, "World health report", 2004). В 2006 году смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,9% в общей структуре смертности, из них ишемическая болезнь сердца - 49,3%, цереброваскулярные болезни - 35,3% (Е.В. Ощепкова, 2009). Другими словами, более четверти всех смертей в России ассоциированы с коронарным атеросклерозом. К 2015 году из-за сердечно-сосудистых заболеваний потери экономики России могут составить 300 млрд. долларов (JI. А. Бокерия, 2006).

В последние годы метаболический синдром является одной из самых обсуждаемых медицинских проблем. Эксперты Всемирной организации здравоохранения охарактеризовали его, как "пандемию XXI века", охватывающую индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространённость метаболического синдрома в два раза превышает распространённость сахарного диабета и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50% (Zimmet Р., Shaw J., Alberti G., 2003). В настоящее время распространенность метаболического синдрома составляет 20-40% в популяции, увеличиваясь с возрастом. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с метаболическим синдромом существенно выше по сравнению с лицами без него. (И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, 2004). Наличие метаболического синдрома в 3-6 раз повышает риск развития сахарного диабета 2 типа (Resnick НЕ. et al, 2003; Schmidt MI et al., 2005), артериальной гипертонии (Vasan RS et al, 2002), приводит к ускоренному развитию атеросклероза (Kavamoto R., Tomita H., 2005). До сих пор обсуждается вопрос, считать метаболический синдром нозологической формой или сочетанием симптомов и факторов риска.

Основной причиной популяционной сверхсмертности от сердечнососудистых заболеваний, по мнению ученых, является отсутствие ранней диагностики и игнорирование модифицируемых факторов риска. В настоящее время их выявлено более 200 (Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S, et al., 2004). Среди них наиболее значимыми считаются артериальная гипертония, дислипидемия, табакокурение, гипергликемия, избыточное высокохолестериновое питание, злоупотребление алкоголем, ожирение, гиподинамия, физическое и эмоциональное перенапряжение, длительный стресс, депрессия и другие. В США с 1980 по 2000 год, смертность от ишемической болезни сердца снизилась практически в 2 раза. На 44% это стало возможным благодаря активному снижению влияния основных факторов риска на сердечно-сосудистые осложнения (Ford Е. et al., 2007). В России вопрос игнорирования факторов риска инфарктов миокарда и мозговых инсультов, особенно мужским населением трудоспособного возраста, по-прежнему является крайне острым (Р.Г. Оганов, Н.В. Перова, 2005).

Считается, что в значительной мере, сердечно-сосудистую патологию можно предотвращать и эффективно лечить с помощью воздействия немедикаментозными и медикаментозными средствами на основные изменяемые факторы риска и симптомы заболевания на самых ранних стадиях его развития. При этом, чем активнее будет это воздействие, тем выраженнее -положительный эффект.

С этих позиций особое значение приобретают физические факторы, которые обладают способностью влиять как непосредственно на патологический процесс, так и на общие регуляторйые функции в целостном организме (Т.В. Хутиев, 1982; Е.И. Сорокина, 1989; М.П. Товбушенко, 2000; JIM. Клячкин, А.М Щегольков, 2000; Г.Н. Пономаренко, 2002). Достижения наших ученых пополнили общие представления о значимости санаторно-курортного этапа восстановительного лечения и позволили с новых позиций оценить эффективность естественных курортных и преформированных физических факторов (Н.Д. Полушина, 1990; В.Н. Айвазов, 1996; А.Т. Быков, 1998; А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2002, Шакула A.B. с соавт., 2003). Однако, для достижения стойкого положительного эффекта в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца в частности, необходима длительная и системная работа врача и пациента, как в санатории, так и в повседневной жизни.

Таким образом, ранняя диагностика, эффективная, своевременная профилактика и лечение больных ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и лиц с факторами риска - задача большой клинической и социальной значимости. Однако, в литературе недостаточно данных о системе ранней диагностики, немедикаментозной профилактики и лечения этих патологических состояний, которую можно было бы применять как в санаториях, так и по месту жительства с небольшими материальными затратами и высокой эффективностью. Поэтому поиск новых, оптимальных физических комплексов восстановительного лечения ишемической болезни сердца и её ранней диагностики остаётся актуальным.

Разработке, клиническому обоснованию и доказательству целесообразности применения многоцелевой концепции длительного, активного, немедикаментозного лечебно-профилактического воздействия на пациентов ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и факторами риска посвящена настоящая работа.

Цель исследования.

На основании комплексного изучения клинико-функционального состояния больных ишемической болезнью сердца и группы риска научно обосновать, разработать и внедрить в практику многоцелевую стратегию их профилактики и восстановительного лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и лиц с факторами риска при поступлении в санаторий.

2. Проанализировать динамику клинико-функциональных показателей состояния больных ишемической болезнью сердца, в том числе с латентными проявлениями заболевания, вследствие лечения по обычно применяемым в санатории программам.

3. Усовершенствовать алгоритм диагностики и обосновать систему активного выявления лиц с факторами риска и латентными клиническими проявлениями ишемической болезни сердца в санатории.

4. Разработать, научно обосновать и внедрить в практику, оптимизированную лечебно-профилактическую стратегию немедикаментозного воздействия на больных ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в санатории и повседневной жизни.

5. Выявить особенности течения кардиометаболической патологии (КМП) на сочинском курорте в зависимости от времени года, изучить влияние сезонности на эффективность санаторно-курортного лечения (СКЛ) больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом на Черноморском побережье Кавказа.

6. Сравнить клинико-функциональное состояние больных ишемической болезнью сердца и группы риска, получающих традиционное и оптимизированное лечение в санаторных и в амбулаторных условиях в течение 4-х летнего периода и изучить эффективность разработанной многоцелевой стратегии профилактики и восстановительного лечения этих пациентов по непосредственным и отдалённым результатам.

Научная новизна исследования.

Разработана, научно обоснована и применена на практике многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ИБС и ГР, включающая в себя оптимизированную систему ранней диагностики и активных немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий, таких как климатотерапия, диетотерапия, режим двигательной активности, психотерапия, гидро-бальнеотерапия, гипокси-гиперкапнотерапия и обучающие программы, которая может применяться как в санатории, так и в межсанаторный период.

Проведена проспективная оценка модифицированного немедикаментозного лечебно-профилактического комплекса для пациентов ИБС, МС и ФР, применяемого в санаториях и мероприятий профилактики и немедикаментозного лечения в повседневной жизни на протяжении 4-х летнего периода.

Доказана эффективность оптимизированной программы по питанию, физическим тренировкам, психо- и гидротерапии для больных ИБС, МС и лиц с ФР.

Впервые в санаториях силовых ведомств в 2003 году организована кардиошкола, а затем и школа здоровья, за счёт чего повысилась эффективность профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, как в санатории, так и в амбулаторных условиях.

На основании данных 4-х летнего периода наблюдения доказана сезонная зависимость эффективности климатотерапии у больных ИБС и МС, что позволило повысить качество санаторно-курортного лечения.

Практическая значимость.

Оптимизированный диагностический алгоритм и система активного выявления лиц с ФР и латентными клиническими проявлениями ИБС и МС в санатории, являющийся важной составной частью общей системы (поликлинической, госпитальной) диагностики ССЗ и СД, позволил улучшить качество и своевременность диагностики, профилактики и лечения этих патологических состояний.

Доказана возможность эффективной профилактики и лечения больных ИБС, МС и ГР с помощью активных физических воздействий и современных технологий восстановительной медицины, что значительно снизило заболеваемость, число осложнений и количество дней нетрудоспособности у высококлассных специалистов силовых структур.

Усовершенствованная система ранней диагностики ФР и заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), данные о заболеваемости и развитию осложнений у обследуемого контингента, позволили выделять пациентов с ФР ССЗ в отдельные группы динамического контроля, как в санаториях, так и в поликлиниках, для целевого наблюдения и более активного лечения.

Обучающие программы для больных ИБС, МС и ГР, имеющие свою специфику, повысили приверженность пациентов к лечению и здоровому образу жизни, снизили заболеваемость и число осложнений, что является основанием для более широкого их применения в санаториях.

Обоснована необходимость дифференцированного направления на восстановительное лечение больных с кардиометаболической патологией в сочинский регион; больных ИБС - в осенний, а больных с МС - в летний период.

Предложенный подход к медикаментозному лечению больных ИБС и МС в санатории позволил оптимизировать лекарственную терапию, снизил возможность передозировок и лекарственных осложнений у этой категории пациентов.

Результаты исследования используются в научной и учебной работе кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета и кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, что позволило повысить эффективность последипломной подготовки врачей-слушателей. Использование результатов диссертации в лечебном процессе Центрального клинического санатория им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ России и Центрального военного клинического санатория «Сочи», повысило эффективность СКЛ в этих здравницах.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор участвовал в клиническом обследовании и лечении больных и группы риска, организовал проведение клинических, инструментальных и лабораторных исследований больных, проведение процедур климато-, гидро-, психо-, диетотерапии и лечебной физкультуры. Автор является создателем кардиошколы в санатории, принимал непосредственное участие в создании и работе школы здоровья.

Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных с сердечно-сосудистой патологией, а также дневники индивидуального контроля состояния здоровья в межсанаторный период.

Диссертантом лично проведен анализ медицинской документации, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов, а также обоснована оптимизация восстановительного лечения лиц с кардиометаболической патологией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Более чем у 1/3 пациентов, поступающих на лечение в сочинские санатории, выявляются доклинические проявления КМП. При поступлении у больных ИБС в 1/3 случаев имеют место признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН), в 2/3 случаев - нарушение сердечного ритма и приверженность к курению табака, в подавляющем большинстве случаев определяются избыточная масса тела, низкая физическая активность и воздействие негативных психосоциальных факторов, однако, проведение СКЛ по программам, неучитывающим положения предложенной лечебно-профилактической стратегии, не позволяет в полной мере купировать клинические проявления ИБС и не всегда способствует снижению ФР ССЗ.

2. Многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ИБС, МС и лиц с ФР ССЗ, включающая оптимизированную систему ранней диагностики, методов активного физического воздействия, обучения и современных технологий восстановительной медицины, разработанная для длительного применения в санаторных и амбулаторных условиях, способствует повышению эффективности СКЛ более чем у 2/3 пациентов, существенному снижению (более чем в 2 раза) заболеваемости и развитию осложнений в межсанаторный период по результатам 4-х летнего наблюдения.

3. Оптимизированный комплекс мероприятий профилактики и немедикаментозного лечения ССЗ, включающий обучающие программы, психоэмоциональную коррекцию, рациональное питание и диетотерапию, физические тренировки, гидро-термо-бальнеотерапию и гипокси-гиперкапнотерапию, более эффективен, чем общепринятый для всех обследуемых пациентов, но для больных ИБС в большей степени, чем для больных с МС на 25% по конечным точкам. По результатам многолетнего наблюдения, пациенты с ФР ССЗ почти в 1,5 раза больше подвержены сердечно-сосудистым осложнениям, чем больные ИБС и почти в 2 раза больше, чем больные с МС. У больных ИБС, продолжающих активную немедикаментозную терапию в межсанаторный период наблюдается отсутствие прогрессирования заболевания или некоторое улучшение, у больных с МС -регресс, а у лиц с ФР — снижение заболеваемости.

4. Проведение СКЛ в различные климатические сезоны на Черноморском побережье Кавказа оказывает влияние на эффективность профилактических и лечебно-реабилитационнных мероприятий у лиц с КМП. Для больных ИБС наиболее эффективен осенний сезон, для больных с МС -летний.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Научно-исследовательского центра курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического агентства России; внедрены в лечебный процесс б Центрального военного клинического госпиталя Минобороны России, ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ России», ФГУ «Центральный военный клинический санаторий «Сочи», ФГУ «Сочинский центральный военный санаторий, ОАО «Санаторий им. Орджоникидзе», ФГУ Военный санаторий «Аврора» Северного Флота.

Полученные данные использованы в методических рекомендациях ГВМУ МО РФ по разработке двухэтапной системы активного выявления сопутствующей бронхолёгочной патологии у кардиологических больных, а также в информационно-методическом пособии для врачей сочинского курорта по метаболическому синдрому.

Апробация и публикация материалов исследования.

Материалы исследования доложены и обсуждены на Международных Научных конгрессах «Здравница 2004» (Санкт-Петербург, 2004 г), «Здравница 2005» (Москва, 2005 г), «Здравница 2006» (Сочи, 2006), «Здравница 2009» (Самара, 2009), I Международном Конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» (Москва, 2004 г), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005 г), УП, VIII, IX, X, XI, Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005, 2006, 2007, 2008, 2010 гг), юбилейной научной конференции «Достижения и перспективы медицинской реабилитации», посвященной 70-легию военного санатория «Чемигоквадже» (Сочи, 2004 г), научно-практической конференции, посвященной 40-летию ОАО «Санаторий «Южное взморье» (Сочи, 2004 г), научно-практической конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ», посвященной 75 годовщине ЦВКС «Сочи» (Сочи, 2004 г), международных конференциях по интегративной медицине (Санкт-Петербург, 2004, 2005 гг), 5-м Российском научном форуме «РеаСпоМед» «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине», (Москва, 2005 г), 5-м Российском научном форуме «РеаСпоМед» «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине», (Москва, 2005 г), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе», посвященной 70-летию военного санатория «Аврора» (Сочи, 2005 г), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2005 г), 15 Национальном конгрессе по биоактивным добавкам, I Учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005 г), II научнопрактической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2005 г), научно-практической конференции «Современные проблемы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ», посвященной 60-летней годовщине Светлогорского ЦВС (Светлогорск, 2005 г), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни. (Сочи, 2006 г), V Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надёжность и реабилитация» (Москва, 2006 г), научно-практической конференции ФСБ РФ «Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2007 г), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007 г), юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию военного санатория «Чемитоквадже» (Сочи, 2009 г), научно-практической конференции «Информационные технологии в курортологии, реабилитации и рекреации» (Сочи, 2009 г), VII Международном конгрессе «Традиционная медицина» (Москва, 2009 г.).

Апробация диссертации прошла на расширенном заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), терапии, военно-полевой (военно-морской) терапии, кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава и кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета.

По материалам диссертационного исследования опубликована 81 печатная работа, в том числе 1 методические рекомендации и 1 методическое пособие, 11 статей - в рецензируемых изданиях. 22 работы написаны без соавторов.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 308 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов ■ и практических рекомендаций. Список литературы включает 249 источников, в том числе 79 иностранных авторов. Диссертация содержит 70 таблиц, 15 приложений, иллюстрирована 26 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У 37% от всех поступающих в сочинские санатории пациентов выявляются доклинические проявления сердечно-сосудистой патологии. У больных ишемической болезнью сердца в 38% случаев выявляются признаки хронической сердечной недостаточности, в 61% случаев - аритмии, в 94% низкая физическая активность, в 96% - избыточная масса тела, 99% пациентов отмечают воздействие негативных психосоциальных факторов.

2. Проведение санаторно-курортного лечения больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом по программам, не включающим положений предложенной стратегии профилактики и восстановительного лечения больных с кардиометаболической патологией, не в полной мере обеспечивает полноценное восстановление из-за недостаточной персонализации подбора интенсивности воздействия физических лечебных факторов и их влияния на сердечно-сосудистую систему и обменные процессы организма больного.

3. Основной составной частью предложенной стратегии является оптимизированная система профилактики и восстановительного лечения сердечно-сосудистых заболеваний в санатории, которая включает в себя раннюю диагностику, обучающие программы, психоэмоциональную коррекцию, активные методы физического воздействия и современные технологии восстановительной медицины. Многие компоненты этой системы (рациональное питание, физические тренировки, активные водные процедуры, гипокси-гиперкапнотерапия, приёмы релаксации, соблюдение гигиены сна, режима труда и отдыха, контроль за состоянием здоровья) эффективны и в амбулаторных условиях.

4. У больных ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний различных групп при многолетнем наблюдении и лечении выявляются изменения клинико-функционального состояния:

- в основных группах больных ишемической болезнью сердца -стабилизация и некоторое улучшение, у больных с метаболическим синдромом - регресс, а у лиц с факторами риска - снижение заболеваемости;

- пациенты, получающие оптимизированное лечение, в 2,2 раза реже получают сердечно-сосудистые осложнения, чем пациенты групп сравнения: в группах ишемической болезни сердца - в 2,2; метаболического синдрома — в 1,75 и факторов риска - 2,5 раза;

- лица с факторами риска в 1,31 раза чаще заболевают инфарктом миокарда и мозговым инсультом, чем больные ишемической болезнью сердца и в 1,91 раза чаще, чем больные с метаболическим синдромом.

5. Длительное использование обучающих программ для профилактики и восстановительного лечения сердечно-сосудистой патологии позволяет значительно повысить приверженность пациентов к здоровому образу жизни и лечению, существенно улучшить многолетний прогноз по заболеваемости и частоте осложнений у больных ишемической болезнью сердца и группы риска.

6. Многолетний анализ биоритмологических особенностей климатотерапии больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом на Черноморском побережье Кавказа, доказал сезонозависимую эффективность санаторно-курортного лечения. Для больных ишемической болезнью сердца наиболее эффективен осенний сезон, для больных с метаболическим синдромом - летний.

7. Многоцелевая стратегия ранней диагностики, профилактики й восстановительного лечения кардиометаболической патологии обеспечивает выявление факторов риска и субклинических стадий сердечно-сосудистых заболеваний, способствует их профилактике, снижению заболеваемости и развитию осложнений у специалистов силовых ведомств, улучшает преемственность в оказании медицинской помощи. Применение предложенной стратегии у больных ишемической болезнью сердца в течение 4-х летнего периода обеспечило улучшение клинико-функционального состояния у 82,3%, в том числе, уменьшилось число эпизодов ишемии миокарда у 76,2%, повысилась толерантность к физической нагрузке у 86%, снизилось потребление медикаментов у 64%, кроме того, 32% пациентов прекратили табакокурение и у 80,8% улучшилось качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения заболеваемости и количества сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с кардиометаболической патологией, целесообразно использовать усовершенствованный и апробированный алгоритм выявления доклинических форм и ранних стадий кардиометаболической патологии в санаториях, который включает в себя антропометрию с изучением состава тела, углублённое лабораторное исследование липидного, углеводного, белкового и пуринового обмена, инструментальное выявление поражения органов-мишеней и психологическое тестирование.

2. В целях повышения эффективности санаторно-курортного лечения, необходимо проводить первичную и вторичную профилактику ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сахарного диабета, ожирения, метаболического синдрома и факторов риска на протяжении длительного периода с помощью интенсивных немедикаментозных комплексов, включающих в себя, рациональное питание и диетотерапию, адекватную физическую активность, климатотерапию, психотерапию, гидро-термо-бальнеотерапию, гипокси-гиперкапнотерапию и обучающие программы.

3. Для снижения заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, повышения мотивации пациентов к здоровому образу жизни, нужно рекомендовать более широкое открытие школ здоровья, кардиошкол, школ диабета в санаториях, в которых пациенты получали бы знания и навыки по профилактике и лечению сердечно-сосудистых и обменных заболеваний, правилам здорового образа жизни, контролем за состоянием здоровья и течением болезни, с максимальным привлечением в школы здоровья здоровых людей и членов их семей.

4. При направлении больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом в санатории Черноморского побережья Кавказа, для повышения эффективности климатотерапии, целесообразно рекомендовать санаторно-отборочным комиссиям поликлиник использовать полученные данные о влиянии климатических сезонов на эффективность санаторно-курортного лечения пациентов с кардиометаболической патологией. Больным ишемической болезнью сердца эффективнее проходить лечение осенью (с 15 сентября по 15 ноября), а больным с метаболическим синдромом - летом (с 15 июня по 15 августа).

5. В целях повышения эффективности санаторно-курортного лечения и снижения возможности медикаментозных осложнений, исключения дезадаптационного влияния лекарств, рекомендовано использовать предложенные подходы по оптимизации медикаментозного лечения у больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом в санаториях. Не целесообразно отменять антиагреганты и гиполипидемические препараты, редко и незначительно снижать дозировки гемодинамически активных и гипогликемических медикаментов.

6. Учитывая большое количество сердечно-сосудистых осложнений, необходимо выделять пациентов с факторами риска в отдельные группы динамического контроля, как в санаториях, так и в поликлиниках, для специального наблюдения, проведения более активной профилактической немедикаментозной и превентивной лекарственной терапии.

7. Для снижения заболеваемости и эффективного лечения больных с кардиометаболической патологией необходимо фиксировать результаты многолетних наблюдений за состоянием больных ишемической болезнью сердца и группы риска в электронных и бумажных дневниках межсанаторного наблюдения (дневниках здоровья) самими пациентами и врачами поликлиник, для соблюдения преемственности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, ранней диагностики, динамического наблюдения, эффективного лечения и повышения приверженности пациентов к здоровому образу жизни.