Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Возможности ядерно-магнитно-резонансной томографиив дифференциальной диагностике опухолей яичников

1 О ФЕВ '997 _

’ НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І РАДІОБІОЛОГІЇ ім. Р.Є. КАВЕЦЬКОГО МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ НДІ ОНКОЛОГІЇ ТА РАДІОЛОГІЇ

Ііа правах рукопису

АКУЛІНА ОЛЕНА ОЛЕКСАНДРІВНА

МОЖЛИВОСТІ ЯДЕРНО-МАГШТНО-РЕЗОНАНСНОЇ ТОМОГРАФІЇ В ДИФЕРЕНЦІАЛЬНІЙ ДІАГНОСТИЦІ ПУХЛИН ЯЄЧНИКІВ 14.01.07 - онкологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ-1996

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському інституті удосконалення лікарів МОЗ України

Наукові керівники:

доктор медичних наук професор Шальков Юлій Леонідович доктор медичних наук професор Павлова Тамара Данилівна

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор Старіков Володимир Іванович доктор медичних наук Воробйова Людмила Іванівна

Провідна установа -

Медична академія післядипломноі освіти, м. Київ

Захист відбудеться “____”______1997 р. о ІЗ на засіданні спеціалізованої вченої

ради Д 01.83.02 при Інституті експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України (252022, м. Київ, вул. Васильківська 45).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України

Автореферат розісланий “_____“____________1996 р.

Вчений секретар

спеціалізовоної ради

кандидат біологічних наук Ю.В.Яніш

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Актуальну проблему сучасної онкогінекології становлять пухлини яєчників, на долю яких припадає 28,5% пухлин жіночих статевих органів. В структурі захворюваності жіночого населення рак яєчників займає в Україні 7-ме місце (5,5%), характеризується вірогідним зростанням частоти (г=0,84) при середньорічному прирості 1,7%. Смертність від раку яєчників складає 6,7% при середньорічному темпі зниження 0,5%. Захворюванність за 1995 рік склала в Україні 15,3% [Національний Канцер-рессгр України, 1996 р.].

Враховуючи анатомічне розташування яєчників в малому тазі, їх близькість до товстої кишки та заочеревинного простору, малосимп-томний початок захворювання, недостатне використання діагностичних заходів, відсутність онкологічної настророжуваності у лікарів псрпііііної ланки, все це і зумовлює пізнє розпізнання раку яєчників, про що говорить 67,3% хворих, виявлених в !ІІ-ІУ стадії захворювання [ Національний Канцер-регстр України, 1996 р.].

Незважаючи на різноманітність методів діагностики, які нині використовуються, жодний з них не задовольняє повною мірою клініцистів по різним причинам: складності діагностичної процедури, інвазивності методу, травматичності для хворих, низької специфічності, неможливості застосування в амбулаторних умовах, труднощів диференційної діагностики.

Прогрес в діагностиці різних патологічних процесів малого таза тісно пов’язаний з технічним переобладнанням, що відбувається в останні роки в медицині. Безперечно, сучасні методи діагностики (ультразвукове дослідження, рентгено-комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія) відкрили широкі можливості для одержання інформації про стан органів малого таза і його заочеревинного про-

з

стору, що дозволяє не тільки швидко та правильно виявити захворювання, але і передбачити тенденцію розвитку патологічного процесу [Кононенко М.Г., 1990; Сидорова І.С., Юдін Л.А., Леваков С.А., 1996].

Останнім часом до клінічної практики впроваджується діагностичний метод ядерної магнітно-резонансної томографії (ЯМРТ), що дозволяє проводити якісну оцінку структури тканин, визначати пухлинний процес за ступенем його розповсюдження, та в той же час є безпечним, бо не пов’язаний з використанням іонізуючого випромінення [Беленков Ю.М., Макацарія О.Д., 1991]. Однак, місце ЯМРТ в діагностичній послідовності обстеження пацієнтів з пухлинними процесами малого таза ще не з’ясоване, на що вказує і відсутність наукової інформації вітчізняних авторів.

Досить важливим з позицій практичної онкогінекології є розробка чітко! послідовності діагностичних заходів, що дозволять швидко та якісно проводити диференціальну діагностику пухлин малого таза, а значить і підвищити достовірність доопераційного діагнозу.

Мета та завдання дослідження.

Метою даної роботи є підвищення якості диференціальної діагностики пухлин яєчників, за допомогою розробленої найбільш оптимальної схеми обстеження хворих з використанням комплексу інтроскопічних методів, з застосуванням ядерно-магнітно-резонансної томографії.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні задачі:

1. Установити інформативну цінність основних методів дослідження: клініко-лабораторного, рентгенологічного, інстумен-

тального, ультразвукового в плані оптимізації диференціальної діагностики пухлин яєчників.

2. З’ясувати основні причини несвоєчасного виявлення раку яєчників при пухлинних процесах малого таза.

3. Оцінити можливості імунологічного методу діагностики, використовуючи СА-125, в виявленні ракового процесу яєчників.

4. Вивчити можливості лапароскопії в диференціальній діагностиці пухлин малого таза у жінок.

5. Оцінити інформативність і можливості ядерно-магнітно-резонансної томографії в диференціальній діагностиці пухлин малого таза у жінок і визначити її місце в схемі комплексного обстеження хворих за умов найскладнішої для діагностики патології.

6. Запропонувати оптимальну схему послідовного та комплексного обстеження пацієнток з пухлинами яєчників і оцінити безпосередні результати ії впровадження у клінічну практику.

Наукова новизна

1. Вивчено та визначено діагностичну цінність традиційних методів дослідження, що використовуються в клінічній практиці; з’ясовано кількісну оцінку клінічних ознак раку яєчників, товстої кишки, заочеревинного простору, тіла матки.

2. В роботі представлено комплексний підхід до проблеми диференціальної діагностики патологічних процесів малого таза у жінок, заснований на використанні як традиційних методів, так і впровадженого до клінічної практики методу ядерно-магнітно-резонансної томографії.

3. Вивчено діагностичні можливості тумор-маркера (СЛ-125) і лапароскопії в комплексі диференціально-діагностичних заходів. При цьому з’ясовано, що СА-125 виявився універсальним маркером для

різних гістотипів пухлин, найвищий рівень його зареєстровано при Ш-ІУ стадіях раку яєчників. Використання лапароскопії утруднене при великих об’ємних утвореннях малого таза і черевної порожнини (Т3-Т4), вираженому злуковому процесі.

4. Визначено місце, з’ясовано роль та значення ядерно-магнітно-резонансної томографії в диференційній діагностиці пухлин малого таза у жінок; метод виявився найбільш надійним та високоінформа-тивним, з його допомогою в 95,3% випадків вірогідно з’ясовано первинний осередок враження.

5. Переваги розробленої диференціально-діагностичної послідовності полягають в скороченні допераційного обстеження хворих, підвищенні надійності розпізнання патологічних процесів органів малого таза неясної локалізації.

Основні положення, що винесено на захист

1. Найскладнішу задачу диференціальної діагностики складають пухлини яєчників, товстої кишки, заочеревинного простору.

2. Найбільш високоінформативним і безпечним методом, що дозволяє вірогідно і якісно проводити своєчасну диференціальну діагностику патологічних процесів малого таза є ядерно-магнітно-резонансна томографія.

3. Об’сктивкп кількісна оцінка інформативності клінічних ознак пухлинних процесів малого таза являє собою основу для формування схеми послідовного та комплексного обстеження хворих з даною патологією.

Практичне значення роботи •

1. Запропорнована схема послідовного осбстеження хворих з пухлинами малого таза грунтується на комплексній оцінці застосованих методів досліджень та інформативній цінності діагностичних признаків, робить можливим якісне підвищення діагностики на доо-пераційному етапі.

2. Виявлені характерні ознаки раку яєчників, на основі яких здійснюється диференціальна діагностика з пухлинами товстої кишки та заочеревинного простору, шляхом викоростанпя розробленої схеми комплексного обстеження.

3. Ядерно-магнітно-резонансна томографія в клініках, що мають сучасне обладнання, має бути методом вибору.

Впровадження одержаних результатів

Основні положення та рекомендації впроваджені у практичну діяльність гінекологічного та хірургічного відділень Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру, 4-ї клінічної лікарні м.Харкова, Харківського науково-дослідного інституту медичної радіології.

Апробація роботи

Результати досліджень доповідались на засіданні наукового товариства онкологів м.Харкова 1995, 1996 p.p., Харківського інституту удосконалення лікарів, Харківського медичного університету, Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру і Харківського науково-дослідного інституту медичної радіології 23.11.95 p., 23.05.96 p., 28.05.96 р. На конференції "Магнитнорезонансная томография в клинической практике" м.Санкт-Петербург, 16.10.96 р.

Структура та обсяг дисертації

Дисертацію викладено на 151 сторінці, ілюстровано 23 фотографіями та 14 таблицями. Робота складається із вступу, огляду літератури, 4 глав власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який містить 165 вітчизняних та 147 іноземних джерел.

Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результатів, що виносяться на захист. Автором самостійно проведені обробка та аналіз матеріалу, сформульовано усі положення та висновки роботи, написано текст дисертації.

Матеріали та методи дослідження

Дослідження грунтується на 1194 спостереженнях хворих з пухлинами органів малого таза (яєчники, матка, товста кишка, заочеревинний простір), що були розділені і утворили контрольну та основну групи. Перша (контрольна) група - 736 пацієнток, що перебували на лікуванні в гінекологічному відділенні ХОКОД з 1989 по 1994 р. За архівними даними, згідно з задачами даного дослідження, передбачалося вивчити ефективність діагностичних заходів і з’ясувати відсоток помилкових діагнозів.

Друга (основна) група - 458 хворих, що перебували на лікуванні в гінекологічному відділенні ХОКОД з 1994 по 1996 р.

До складу завдань цієї групи входило:

- вивчення діагностичної цінності кожного з основних методів дослідження: клініко-лабораторного, рентгенологічного, інстумен-тального, ультразвукового; їх кількісна оцінка;

- вивчення інформативності, ролі та місця в диференціально-діагностичній послідовності виявлення пухлин малого таза у жінок

наступних досліджень: тумор-маркерів (43 спостереження); лапаро-скопії (20 випадків); ЯМР-томографії (43 хворих);

- висвітлення основних клінічних симптомів пухлин малого таза: тіла матки; яєчників; товстої кишки; заочеревииного простору; вирахування їх бального значення.

З метою отримання необхідної інформації під час виконання роботи використовувались такі методи дослідження: загальноклінічний, цитологічний, інструментальні (ультразвукове сканування; фібро-езофаго-гастро-колоно-ректо-романоскопія, лапароскопія); рентгенологічні (рентгенографія шлунка, іригографія, пневмопельвіографія), імунологічний (застосування тумор-маркера СА-125), метод ядерно-магнітно-резонансної томографії, метод статистичної обробки даних (критерії достовірності Ст’юдента); медико-математичне вирішальне правило.

Результати дослідження та Тх обговорення

Зрозуміло, що цілковите та адекватне лікування можливо здійснити тільки за умов вірно встановленого діагнозу, з’ясувавши первинний пухлинний процес за допомогою основних методів дослідження на доопераційному етапі.

Хибні діагностичні помилки частіше пов’язані з наступними моментами:

- недооцінкою скарг хворих;

- відсутністю онкологічної настороженості у лікарів первинної ланки, що сприяє помилковому здійсненню діагностичної та лікувальної тактики;

- різноманіттям клінічних проявів пухлин малого таза, що надають змогу сумнівного трактування їх на користь тієї чи іншої патології: пухлина займає весь малин таз, іноді і черевну порожнину,

нерухома, різної щільності та консистенції, матка і придатки окреслюються в єдиному конгломераті;

- помилковими висновками цитологічного дослідження;

- ультразукове сканування дозволяє виявити патологію матки та придатків, а патологічні процеси кишечника та заочеревинного простору діагностуються значно важче;

- рентгенологічне дослідження не завжди достовірно вилучає первинне враження товстої кишки, отримані результати трактуються як вторинні, за рахунок здавлення пухлиною геніталій зовні.

Порівняльний аналіз традиційних методів дослідження в контрольній та основній групах дозволяє зробити такі висновки:

- розбіжність діагнозів з якими хворі направлялися у відділення та остаточними в першій групі (п=736) складає 148 випадків (20,1±1,5%), у другій (п=458) - 94 (20,2+1,8 %);

- основними патологіями (розбіжність діагнозів) були: патологія товстої кишки - в першій групі - 37 випадків (5,0±0,8%), у другій - 19 випадків (4,1+1,1 %);

- патологія заочеревинного простору відповідно - 12 у першій групі (1,6±0,5 %) і 5 (1,0±0,4 %) у другій;

- фіброміоми, атипово розташовані фіброматозні вузли в першій групі - 62 випадки (8,4±1,0%), у другій - 44 (9,6±1,3 %);

- розбіжність діагнозів після проведених традиційних методів дослідження залишаються практично однаковими з року в рік, що

( очевидно пов’язано з об’єктивними причинами (зпізненим зверненням хворих до лікарів, розповсюдженням ракового процесу, недостатнім використанням діагностичних заходів, та помилковим тлмаченням отриманих результатів), ці помилки можливо зменшити, але дуже сумнівно, що їх можливо уникнути зовсім. Провівши порів-нялний аналіз традиційних методів діагностики в визначенні

остаточного діагнозу патологічних процесів малого таза у жінок, було з’ясовано основні показники інформативності, такі як чутливість, специфічність та вірогідність для кожного з цих методів. Дані наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Інформативність методів дослідження при пухлинах малого таза у жінок

Методи Кількість спостережень Заключения Тести

дослідження у групах ІП | ХП | ІН ХН Ч(%) | С(%) І Т(%)

цитологічний І - 218 90 23 | 58 44 77,8±3,4 і 56,7±4,0| 68,2±3,8

метод 11- 148 63 18 і 38 і } 29 79,6±2,7 і 55,2±3,4 і 67,9±3,2 ї і

УЗД І - 508 312 67 1 93 36 82,3±1,7 І 72,1±1,9 І 79,7±1,8

11-390 205 40 і 108 37 84,7±1,8 | 72,9±2,3 180,2±2,0

ФКС 1 - 198 36 !143 8 57,9±3,5 179,8±2,8 І 77,8±2,9

II- 137 9 15 і 108 5 64,3±4,0187,8+2,8185,0±3,0

РРС 1-256 5 33 І 215 3 62,5 ±3,0 І 86,7±2,1 185,9±2,2

II- 183 3 22 |157 1 75,0±3,2 і 87,7±2,4 187,4±2,5

ірнгоскопія 1-442 16 63 І 349 12 60,0+2,3 ! 84,7±1,7183,3+1,7

И - 295 11 38 І 239 7 61,2±2,8! 86,3+2,0 І 84,7+2,1

Примітка: ІП - істинно-позитивні;

ХП - хибно-позитивні;

ІН - істинно-негативні;

ХН - хибно-негативні.

Таким чином, використання основних методів діагностики, таких як клініко-лабораторний, рентгенологічний, інструментальний, ультразвуковий дозволили встановити вірогідні діагнози в 79,0±1,5% в першій групі і в 81,0±!,8% у другій.

Для пацієнток основної (другої) групи проводилися додаткові методи дослідження з визначенням їх інформативності та діагностичної цінності.

Імунологічне дослідження, з використанням тумор-маркера -СА-125 проведене 43 хворим, тільки з пухлинними процесами яєчників, що було основною умовою лабораторії.

Таблиця 2. Розподіл рівня СА-125

Кількістьь обстежених хворих на рак яєчнікив (п=43) Рівень СА-125 од/мл

<35 36-100 101-500 >500

II-5 2 - 2 1

III - 25 - 4 6 15

IV- ІЗ - 3 3 7

Проведені дослідження з’ясували, що у 22 хворих на рак яєчників III та IV стадії рівень СА-125 значно перевищував 500 од/мл, у 9 - він знаходився в межах від 101 до 500 од/мл. Таким чином, отримані дані дозволяють зробити висновок, що пухлинний маркер СА-125 виявляється ефективним для діагностики та оцінки стану хворих на рак яєчників, і універсальним для різних гістотипів пухлин.

Лапароскопія проведена 20 хворим основної групи, визначені чутливість, специфічність та вірогідність методу, що склали відповідно 84,6±8,0%; 71,4±10,1%; 80,0±3,9%.

Проведені дослідження з’ясували недоліки даного методу, що обмежус його використання в обстеженні хворих з пухлинами малого таза.

Неможливо оглянути органи малого таза та черевної порожнини при великих за об’ємом пухлинах через виразливий злуковий процес та запальний характер патологічних змін;

- при невеликих за об’ємом пухлинах геніталій (шийковий фіброматозий вузол) оглянути придатки, задній дугласів простір виявилося неможливим через нашарування кишкових петель, що затуляють собою вхід в малий таз;

- визначити питання про операбельність окремих випадків було неможливо через незрозуміле походження патологічного новоутвору.

Вірогідність отриманої інформації стосується наявності асци-тичної рідини, огляду печінки, великого сальника та парістальної очеревини на предмет виявлення в них метастазів;

- можливе цитологічне та гістологічне дослідження асцитичної рідини та елементів новоутворів.

Метод ядерно-магнітно-резонансної томографії застосовано для 43 жінок, що потрапляли до гінекологічного відділення Харківського обласного онкологічного диспансеру з підозрою на рак яєчників, але при первинному огляді в стаціонарі цей діагноз викликав сумнів. Дослідження виконано на апараті "Образ-І" в 3-х площинах: аксіальній, фронтальній і сагітальній. Для візуалізації внутрішніх органів ЯМР-томографія виконувалася в сагітальній площині за програмами 8Е09В-50, 8ЕІ6-34, 8Е05-150; фронтальній - 8Е09В-34; аксіальній -8Е05-150. Дослідження проводилися в положенні лежачи на спині, при спокійному диханні, без попередньої підготовки, премедикації та додаткових контрасних речовин, час сканування не перевищував ЗО хвилин. Після проведених обстежень можливо цілком певно зазначи-

ти про наявність диференційно-діагностичних критеріїв патологічних змін тканин матки, яєчників, товстої кишки, заочеревинного простору, а також окремих патологій. ЯМР-томографія була заключним методом доопераційного обстеження хворих, після її проведення було встановлено наступні діагнози:

- пухлина прямої кишки - 3 хворих; .

- пухлина сигмовидної кишки - 3 хворих;

- пухлина тіла матки - 3 хворих;

- пухлина заочеревинного простору - 3 хворих;

- шийкова фіброміома - 2 хворих;

- фіброміома тіла матки - 2 хворих;

- абсцес передньої черевної стінки - 1 хвора;

- шванома - 1 хвора;

- рецидив раку нирки - 1 хвора;

- запалювальна пухлина придатків - 5 хворих;

- пухлини яєчників - 16 хворих.

Із 43 обстежених хворих прооперовано 36 (83,7±5,6%), розбіг діагнозів інтраопераційно виявлено у 2 випадках (4,6±3,2%),

Після проведення ядерно-магнітно-резонансної томографії діагноз було змінено і уточнено в 37 випадках (86,0±5,3%), підтверджено в 4 випадках (9,3±4,4%). Встановлені чутливість, специфічність та вірогідність методу відповідно склали 100%; 91,0±4,3; 95,3±3,2%.

Характерними ознаками раку яєчників компактної будови на МРТ-зображенні є збільшення об’єму яєчників(ка), підвищення МР-сигналу по Тг-зваженій програмі, а також наближення до високого середньої інтенсивності сигналу по Ті-зваженій програмі. При пухлинах яєчників компактної будови межі новоутвору мають бугристі але досить чіткі контури, явно видно неоднородність внутрішньої струк-

тури у вигляді ділянок з високим сигналом по Ті- та Т2-зваженим зображенням. Цьому сприяє наявність патологічного тканинного процесу середньої щільності від студнеподібного вмісту до більш рідкого.

Рак яєчників із гіганських цистаденом на МРТ має вигляд утворів великих розмірів з чіткими еліпсовидними контурами, капсула може мати різну товщину, більш щільну або витончену; структура кистоми - в основному рідина, що підтверджується низьким ехо-сигналом по Ті- і високим по Тг-зваженим програмам, у середині капсули визначаються ділянки більш щільної інтенсивності, що утворюють папілярні ракові розгалудження, які виявляються на МРТ як ділянки зниження інтенсивності сигналу як по Ті-, так і по Тг-зваженим програмам.

Асцитична рідина по Tj-зваженій програмі має низький сигнал, а по Т2- високий.

Досить чітко видно розтин капсули та витікаючу в черевну порожнину муцннозну рідину. Муцин по Ті-зпаженій програмі дас високий сигнал, а по Тг- дуже високий, за рахунок вмісту білкових речовин.

Метастатично змінений сальник "у вигляді пирога" мас "спікулоподібне" свічення по краю передньої черевної стінки та ділянки неоднорідної структури більшої або меншої щільності.

При пухлинах тіла матки над сечовим міхуром, трохи вище рівня симфізу, виявляється округлої форми утвір з досить чіткими контурами, внутрішня структура являє собою м’язово-тканинний компонент з низьким сигналом по Ті- та дуже низьким по Тг-зваженим зображенням.

При пухлинах товстої кишки патологічна картина чітко різниться від такої при онкологічній патології яєчників або тіла матки. Досить добре просліджується зв’язок пухлинного новоутвору з пет-

лею товстої кишки, в зоні И ураження визначається муфтоподібне розширення, контури можуть бути навіть не зовсім чіткими, якщо є запалювальний процес оточуючої клітковини або проростання в сусідні органи, в зоні ураження практично відсутня перистальтика. Структура патологічного новоутвору в кишці різниться від такої в яєчниках і по інтенсивності МР-сигналу, вона має більш низький сигнал по Ті-зваженій програмі, оскільки процес має більш щільний тканинний компонент.

При пухлинах малого таза у жінок можливо досить чітко простежити здавлювання або проростання новоутворів в сусідні органи. При здавлюванні пухлиною яєчників товстої кишки та сечового міхура контури їх досить чіткі і окреслені, а при проростанні - картина визначається нерівністю та втягненням контурів на окремих ділянках і відсутністю чіткого розмежування між органами.

При заочеревинних пухлинах на МРТ-зображеннях видно горбисті утворення з чіткими, але дуже щільними тканинними рельєфами, які розташовані на судинних та нервових пучках уздовж основних стволів, мають низький сигнал по Ті- і Тг-зваженим програмам.

Таким чином проведені дослідження дозволили встановити переваги ядерно-магнітно-резонансної томографії перед іншими методами:

- отримане зображення більш якісне ніж на ультразвуковому скануванні та рентгенографії;

- метод зручний тим, що не потребує застосування спеціальних методик контрастування, підготовки хворої, анестезіологічної допомоги;

- не зв’язаний з використанням іонізуючого випромінення, йогс безпечність грунтується на застосуванні постійних магнітних полії

великої напруги, електромагнітних імпульсів радіочастотного діапазону;

- метод абсолютно неінвазивний, може буте застосований у хворих різних вікових груп з будь-якими патологічними процесами малого таза.

Проведені дослідження шкідливих впливів на організм не виявили.

Враховуючи високу діагностичну цінність даного методу, він повинен більш широко застосовуватися в вирішенні диференціально-діагностичних проблем виявлення пухлин малого таза, являючись завершальним методом доопераційної діагностики.

ДІАГНОСТИЧНА ТАКТИКА ВИЯВЛЕННЯ ПУХЛИН МАЛОГО ТАЗА У ЖІНОК

Аналізуючи характеристику клініко-діагностичних проявів пухлин малого таза у жінок, ми розробили послідовну методологічну схему комплексного обстеження хворих з пухлинами яєчників або підозрою на них.

І. Клінічна діагностика .

1. Вивчення анамнезу та розвитку захворювання:

менструальна функція;

дітородна функція;

перенесені гінекологічні захворювання.

2. Об’єктивні методи дослідження: включаючи гінекологічний огляд, при цьому обов’язковим виявляється бімануальний вагіналь-ний та ректовагінальний, уточнення розмірів пухлини, її локалізації, консистенції, рухомості, наявності інфільтратів у малому тазі.

II. Морфологічний метод діагностики

II. Морфологічний метод діагностики

1. Пункція пухлини через задній схил при великих нерухомих конгломератах, що займають весь малий таз або досягають його стінок.

2. При наявності вільної рідини в черевній порожнині необхідно її дослідження до операції.

3. Обов’язкова гістологічна верифікація вилучених пухлин

III. Ендоскопічні методи діагностики

1. Фіброезофагогастроскопія

2. Ректороманоскопія

3. Фіброколоноскопія

4. Лапароскопія

IV. Променеві методи діагностики

1. Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту, як для виявлення метастатичного характеру пухлин яєчників так і для з’ясування локалізації первинного враження ШКТ.

2. Ультразвукове дослідження.

3. Ядерно-магнітно-резонансна томографія.

Ми вважаємо, що комплексне застосування всіх цих методів допоможе не тільки покращити диференціальну діагностику пухлин малого таза у жінок, а і вірогідно визначати первинний осередок враження в 95% випадків.

ВИСНОВКИ

1. Інформативна цінність традиційних методів дослідження, що застосовуються в клінічній практиці дозволяє в 79-81% випадків установити топічний діагноз пухлин малого таза у жінок на доопера-ційному етапі.

2. Причини несвоєчасної діагностики раку яєчників пов’язані з відсутністю патогномонічних симптомів, з невиразливістю початкових клінічних проявів, швидким та просторим розповсюдженням

процесу; враховуючи анатомо-топографічне положення яєчників в малому тазі, схожість клінічного симптомокомплексу вимикають найбільші труднощі при диференціюванні з раком товстої кишки і патологією заочеревинного простору, що і зумовлює застосування розробленої схеми комплексного та послідовного обстеження хворих.

3. Імунологічний метод дослідження з використанням тумор-маркера СЛ-125 є ефективним в виявленні ракового процесу яєчників Ш-ІУ стадії та універсальним для різних гістотипів пухлии.

4. Можливості застосування лапароскопії в діагностиці патологічних процесів малого таза неясної локалізації обмежені випадками великих об’ємних новоутворів, вираженого злукового процесу черевної порожнини запалювального генезу. Висока інформативність лапароскопії виявлена при визначені наявності асцитичної рідини, метастатичного враження сальнику, печінки, парієтальної очеревини. Показники чутливості, специфічності, вірогідності відповідно становлять: 84,6±8,1%; 71,7±І 0,5%; 80+9,7%.

5. Метод ядерно-магнітно-резонансної томографії є новим, перспективним, високоінформативним, не дає променевого навантаження на хвору, атравматичний, неінвазивний. Чутливість методу становить 100%; специфічність - 9І,0±4,3%; вірогідність - 95,3±3,2%. Якісна діагностична спроможність ЯМР-томографії можлива завдяки чіткій візуалізації пухлинного процесу малого таза, виявлення первинного джерела новоутвору, ступеня розповсюдженості та взаємовідношення з сусідніми органами. Цілком певно можна сказати про наявність диференціально-діагностичних критеріїв патологічних змін тканин матки, яєчників, товстої кишки, заочсрепинного простору; пияплеио ознаки наявності асцитичної рідини і метастатичного ураження сальнику.

6. Диференціально-діагностична послідовність розроблена на комплексному застосуванні традиційних методів дослідження та методу ядерно-магнітно-резонансної томографії, дозволяє якісно покращити топічну діагностику пухлин малого таза, скоротити строки обстеження даної групи хворих. Підвищення якості діагностики дозволило вірогідно зменшити кількість помилкових доопераційних діагнозів, виробити чіткі показання для хірургічних втручань.

Схема 1. Комплексного обстеження хворих

ДИФФЕРЕНДІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНА ПОСЛІДОВНІСТЬ ВИЯВЛЕННЯ ПУХЛИН МАЛОГО ТАЗА У ЖІНОК

Анамнез, Група хворих з

скарги, Оцінка ВІДПОВІДНІСТЮ Бімануальне, рек-

КЛІНІЧНІ інформативності клінічних проявів та товапнальне

прояви факторів результатами обсте- дослідження

(фактори) ження

Формування групи хворих з сумнівним діагнозом первинної патології малого таза

Цитологія

УЗС

Ірригоскопія

ректороманоскопія

Зіставлення клініко-лабораторних, інструментальних, рентгенологічних методів

Діагноз патології яєчників підтверджено

Бімануальне Ірригоско-пія,

+ректовагін. ректо-

дослідження Цитологія УЗС романоскопія

Сумнівно, що Висновок Топіка Процес в тов- 1

пухлина вихо- не відпо- первинного стій

дить з яєчника відає процесу не кишці не

клінічній з’ясована виключено

картині

1

Первинна локалізація та характер патологічного

процесу малого таза не з’ясовані

Операція

ЯМР - томографія

Курс

пхт

Сиіишомна

терапія

Діагноз встановлено

Публікації за темою дисертації

1. Использование ядерно-магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике между опухолями толстой кишки и яичников. -"Вестник проблем биологии и медицины". -1996,- №9. -С.30-36.

2. Отдельные сложные случаи диагностики опухолей малого таза у женщин. -"Український радіологічний журнал". -1996. -№3. -С.298-299.

3. Сравнительная оценка информативности ультразвукового сканирования и ядерно-магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей малого таза у женщин. -"Вестник проблем биологии и медицины". -1996. -№12. -С.85-90.

4. Применение ядерно-магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике опухолей малого таза у женщин. Тезисы докладов научно-практической конференции "Магнитнорезонансная томография в клинической практике", Санкт-Петербург, 16-17 октября 1996 г. -Санкт-Петербург, 1996. -С.23-24.

5. Первый опыт применения ядерно-магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике опухолей малого таза у женщин (соавт. Ю.Л.Шальков, И.Н.Канищева).- "Український радіологічний журнал". - 1996. -№4. - С.280-288.

6. Ядерно-магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей малого таза у женщин (соавт. Ю.Л.Шальков, Т.Д.Павлова).-Тезисы докладов I съезда онкологов стран СНГ, Москва, 2-5 декабря 1996. Москва, 1996. - С.476-477.

АННОТАЦИЯ АКУЛИНА Е.А. “Возможности идерно-магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике опухолей яичников”

(рукопись). Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е.Кавецкого НАН Украины, Киев, 1996.

Защищается рукопись диссертации, содержащей обоснование применения ядерно-магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике опухолей малого таза на основании обследования 43 женщин. По результатам исследования 1194 больных с различными патологическими процессами малого таза, установлены чувствительность, специфичность и точность традиционных методов диагностики, с учетом информативности каждого из них разработана и внедрена в практику оптимальная схема комплексного обследования больных, позволяющая улучшить дооперационную диагностику опухолей малого таза неясной локализации до 95,3%.

ABSTRACT

ACOOLINA Е.А. “Possibilities of nuclear magnctic-resonancc tomography in the differential diagnosis of tumors of the ovaries”

Dissertation for Academic degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.07 - oncology. National Academy of Sciences of the Ukraine R.E.Kavetskyi Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology, Kyiv, 1996.

The manuscript of the thesis, that reflects the results of application nuclear magnetic-resonance tomography in differential diagnostics tumors of a small basin on the basis of inspection 43 women is reasonable. By results of research

1194 patients with various pathologic processes of a small basin, are established sensitivity, specificity and accuracy of traditional methods of diagnostics, with the account information value of each of them is developed and optimum circuit of complex inspection ill, allowing is introduced in practice to improve preoperative diagnostics tumors of a small basin of not clear localization up to 95,3 %.

Ключові слова: диференціальна діагностика, пухлини малого таза, рак яєчників, ядерио-магнітно-резонансна томографія.

Підп. до друку 26.12.96 р. Формат 60x84 І/16 Обл.вид, арк. 2.0. Тираж 100. Зам. №1232 Фірма “Медіум” Л'ГД, м. Харків