Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН ПРИ КИСТАХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ

КУЗНЕЦОВА Елена Петровна

РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН ПРИ КИСТАХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

; 8 СЕН 2011

Москва 2011

4852772

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ПП государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ПМГМУ им. Н.И. Сеченова

Серебренникова Клара Георгиевна

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Серов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор ГОУ ДПО Российская медицинская академия

последипломного образования Подзолкова Наталья Михайловна

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО

Российский университет дружбы народов Тотчиев Георгий Феликсович

Ведущая организация: Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится у&) ¿£^2011 года в «-// » часов на

заседании диссертационного Совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в Учебно-научном информационном библиотечном центре Российского университета дружбы народов (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6).

Автореферат разослан 2011 года и размещен на сайте

www.vak.ru.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ордиянц Ирина Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Проблема охраны репродуктивного здоровья приобрела особую медико-социальную значимость в последнее десятилетие в связи с происходящими социально-экономическими изменениями на фоне устойчивого ухудшения состояния здоровья населения. Сложившаяся ситуация ставит перед медицинской наукой и практическим здравоохранением ряд не решенных вопросов, касающихся охраны репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.

Одно из первых мест среди новообразований женских половых органов занимают кисты и доброкачественные опухоли яичников (Бохман Я.В., 2002; Савельева Г.М., 2005; Сидорова И.С., 2006; Уварова Е.В., 2007; Kumar T.R., 2007). Частота кист и доброкачественных опухолей яичников, по данным различных авторов, за последние 10-15 лет выросла с 6 до 25% (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 2005; Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005; Носов В.Б., Адамян Л.В., 2009; Abenhaim H.A., 2007, Isobe N., 2007).

Разнообразие клинических проявлений, трудности дифференциальной диагностики приводят к росту числа оперативных вмешательств на яичниках, утрате трудоспособности и нарушению репродуктивного здоровья у женщин, что подчеркивает не только медицинский, но и социальный, и экономический аспект данной патологии (Мальцева Л.И., 2007; Адамян Л.В., 2009; Тер-Овакимян А.Э., 2009). До настоящего времени не систематизированы данные по уровню заболеваемости, оценке факторов риска, ранней диагностики, своевременному лечению и реабилитации репродуктивного здоровья.

Несмотря на проведенные исследования, посвященные изучению репродуктивного здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников (Кира Е.Ф., 2007; Климов С.С., 2005; Корсак B.C., 2009), на сегодня не решена проблема восстановления фертильности. В связи с этим важным является изучение роли и места экстракорпорального оплодотворения в единой концепции восстановления репродуктивного здоровья у женщин при данной патологии. \

Используемые в настоящее время методы исследования значительно расширили дифференциально-диагностические возможности выявления кист и доброкачественных опухолей яичников, но четкие дифференцированные подходы к лечению кист и доброкачественных опухолей яичников отсутствуют.

Нет единого мнения и разработанных критериев по использованию гормональных методов лечения, противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии (Прийма И.А., 2005; Валиуллина Н.З., 2008; Давыдов М.И., 2007; Хазиахмедова P.P., 2007; Высоцкий М.М., 2009). В современной литературе имеются единичные сведения о результатах эндоскопических операций на яичниках в системе стационар замещающих технологий (Шухман М.Г., 2000; Серебренникова К.Г., 2005; Гамирова Е.В., 2007; Кира ЕФ., 2007; Хазиахмедова P.P., 2007).

Не изучены особенности становления и реализации репродуктивной функции больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников, не определены прогностические факторы риска, что влияет и определяет своевременную реабилитацию данной патологии и, тем самым, уменьшает число осложнений, влияющих на репродуктивную систему.

В связи с этим представляет интерес создание концепции комплексного клинико-диагностического подхода в выборе тактики лечения и восстановления репродуктивной функции женщин при кистах и доброкачественных опухолях яичников.

Своевременная диагностика, правильное решение организационных вопросов, оказание квалифицированной помощи, в том числе с помощью эндовидеохирургических технологий в условиях стационар-замещающих технологий, и оптимизация ведения послеоперационного реабилитационного периода, включающего современные методы вспомогательных репродуктивных технологий, в настоящее время, является резервом улучшения репродуктивного здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить исходы лечения и реабилитации репродуктивной функции женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников путем разработки и внедрения системы диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление репродуктивного здоровья.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить динамику медико-демографических показателей заболеваемости кистами и доброкачественными опухолями яичников жительниц Удмуртской республики.

2. Оценить состояние репродуктивного и соматического здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников и патогенетические аспекты формирования кист и доброкачественных опухолей яичников.

3. Определить показания, условия и эффективность консервативного и хирургического методов лечения женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.

4. Оптимизировать тактику и этапность реабилитационных мероприятий у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников, направленных на восстановление репродуктивной функции после консервативного и хирургического методов лечения.

5. Изучить овариальный резерв яичников и состояние эндометрия, сравнить эффективность преодоления бесплодия женщин после консервативного и хирургического методов лечения кист и доброкачественных опухолей яичников. Оценить эффективность использования методов вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с данной патологией.

6. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм дифференциальной диагностики, лечения и восстановления репродуктивной функции женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате исследования расширено представление о патогенезе, диагностике и лечении бесплодия при кистах и доброкачественных опухолях яичников, сформулировано научно обоснованное заключение о путях сохранения репродуктивной функции женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников после консервативного и оперативного лечения.

Выявлены прогностически значимые клинические, эхографические, компьютерные, лабораторные и морфологические параметры групп риска, для прогнозирования и ранней диагностики кист и доброкачественных опухолей яичников.

Морфологическое исследование тканей яичника позволяет идентифицировать более одного гистологического варианта новообразования в каждом десятом исследованном образце, что свидетельствует о многокомпонентном строении кист и доброкачественных опухолей и является основанием для выбора тактики лечения женщин в послеоперационном периоде.

Предложена схема патогенеза формирования кист и доброкачественных опухолей яичников с учетом факторов риска.

Психоэмоциональное состояние женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников характеризуется различными уровнями личностной и реактивной тревожности, высоким уровнем скрытой депрессии, ипохондрии, тревожности, тревожно-депрессивными невротическими расстройствами и выраженными психопатологическими нарушениями у каждой третьей.

Оптимизированы показания, условия и эффективность программ консервативного и хирургического методов лечения за счет комплексных лечебно-диагностических подходов и снижения числа осложнений.

Мониторинг уровня гонадотропных (ФСГ) и стероидных гормонов (Е2), ингибина В, антимюллерова гормона позволяет оценить адекватность

подготовки к методам ВРТ, определить показания к расширению спектра лечебно-диагностических мероприятий с использованием

иммуномодулирующей, метаболической и гормонотерапии.

Впервые получены новые данные о морфологии, уровне эстрогеновых и прогестероновых рецепторов к стероидным гормонам в железах и строме эндометрия женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников при различных факторах бесплодия.

Оптимизирован патогенетически обоснованный дифференцированный подход к диагностике и лечению женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников в зависимости от заинтересованности женщин в сохранении репродуктивной функции.

Научно обосновано использование программ ЭК О и ИКСИ у женщин с бесплодием при кистах и доброкачественных опухолях яичников. Определены показания и противопоказания к методам ВРТ у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования дана расширенная характеристика соматического и репродуктивного здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников. Систематизированы факторы риска развития кист и доброкачественных опухолей яичников среди женщин фертильного возраста.

На основании проведенных исследований сформулированы рекомендации по прогнозированию, профилактике и коррекции нарушений репродуктивной функции у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение лечебно-диагностический алгоритм, основанный на комплексном клинико-функциональном обследовании женщин с кистами или доброкачественными опухолями яичников, позволяющий оптимально выбрать лечебную тактику в зависимости от возраста, морфологической природы новообразования и дальнейших репродуктивных планов.

Впервые научно обоснована необходимость проведения рациональной психотерапии до и после оперативного лечения с целью снижения проявлений черт дисгармоничной личности и профилактики социальной дезадаптации, что создает благоприятный настрой на успешный результат операции и возвращает к нормальной полноценной жизни.

Определены показания, противопоказания и условия проведения лапароскопических оперативных вмешательств на яичниках при кистах и доброкачественных опухолях яичников в стационар-замещающих условиях.

Обоснована, разработана и внедрена в практику лечебных учреждений концепция дифференцированного патогенетически обоснованного клинико-диагностического и лечебного подхода к этапному ведению женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников и нарушением фертильности с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Выявление факторов риска, разработка диагностических мероприятий и медико-социапьньгх рекомендаций для профилактики болезней яичника среди женщин репродуктивного возраста в Удмуртской Республике направлено на улучшение ранней диагностики и уменьшение госпитализированной заболеваемости кистами и доброкачественными опухолями яичников.

• В основе патогенеза кист и доброкачественных опухолей яичников имеются общие патогенетически детерминированные расстройства репродуктивной функции - воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла, бесплодие, которые сохраняются и после проведенного патогенетического лечения (консервативного и оперативного), прогрессируют и являются факторами снижения репродуктивного потенциала и соматического здоровья.

• Разработанная концепция дифференцированного подхода к лечению женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников в

зависимости от основного заболевания (морфологической характеристики) и сопутствующей гинекологической патологии, а также коррекция и оценка состояния эндометрия позволяет значительно улучшить состояние репродуктивного здоровья женщин после консервативного и оперативного лечения, восстановить фертильность у женщин с бесплодием в естественном цикле в 12,09%, при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий - в 21,43%.

• Использование оперативных эндоскопических технологий в условиях стационар-замещающих технологий имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность, выражающуюся в улучшении состояния здоровья пациенток; в снижении длительности пребывания в стационаре и предотвращении экономического ущерба. При прогнозируемом снижении длительности пребывания больных в стационере в 2 раза предотвращенный экономический ущерб за год стоставил бы 213 660,72 рублей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: научно-практической конференции, посвященной 25-летию образования Совета молодых ученых и 55-летию образования Студенческого научного общества ИГМА «Молодые ученые на рубеже веков» (Ижевск, 2000); научно-практической конференции к 85-летию заслуженного врача РФ проф. B.C. Чудновой «Малоинвазивные, эндоскопические и органосберегающие вмешательства в хирургии» (Ижевск, 2001); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); межрегиональной конференции, посвященной 15-летию ФПК и ПП: ГОУ ВПО «ИГМА» (Ижевск, 2006); XXI Международном конгрессе с курсом эндоскопии и роботохирургии «Технологии XXI века в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, июнь, 2007); XVIII международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» РАРЧ (Самара, 2008); III

международном конгрессе по репродуктивному здоровью семьи (Москва, январь, 2010); IV международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, январь, 2010); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию родильного дома ГУЗ РКДЦ МЗ УР «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты (Москва, апрель, 2010); XX международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» РАРЧ (Нижний Новгород, сентябрь, 2010); Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, март, 2011).

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты автором получены лично.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения, выводы и практические рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу органов здравоохранения г. Ижевска и Удмуртской республики, гинекологического отделения с вспомогательными репродуктивными технологиями ЦКБ РАН г. Москвы; внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии и хирургического профиля ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», кафедры семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

По материалам диссертации опубликованы 46 печатных работ, в том числе 13 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Материалы исследования изложены в, информационном письме «Кисты и доброкачественные опухоли яичников» (Ижевск, 2011) и включены в учебно-методические пособия: «Диспансерное наблюдение гинекологических больных в амбулаторно-поликлинических условиях» (Ижевск, 2003); «Эндоскопические методы диагностики и лечения в гинекологии» (Ижевск, 2007);

«Доброкачественные опухоли яичников в практике семейного врача» (Москва, 2008).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трёх глав собственных исследований, обсуждения, выводов, указателя литературы и приложения. Диссертационная работа изложена на 335 страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 206 отечественных и 93 иностранных источников. Иллюстрирована 57 таблицами и 44 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Программа, материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами была разработана программа исследования, состоящая из ретроспективного и проспективного этапов. Исследование проводилось путем многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборок, что позволило провести углубленное исследование по более широкой программе (рис. 1).

Ретроспективно были проанализированы 3338 операционных протокола и гистологических заключений на предмет соответствия клинического и патоморфологического диагноза объему оперативного лечения с целью исключения статистических карт больных с оперативными вмешательствами на матке. Исходя из численности женщин, проживающих в УР, как в целом, так и отдельно в г. Ижевске и по районам республики, рассчитывалась госпитализированная заболеваемость кистами и доброкачественными опухолями яичников.

С целью обоснования и оценки эффективности мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции после консервативного и хирургического лечения нами проведен сравнительный анализ репродуктивного здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.

Рис. 1. Программа исследования

В проспективное клиническое исследование было включено^% женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников, проходящих обследование и лечение в период с 1999 по 2009 год в гинекологических

отделениях г. Ижевска и в отделении гинекологии с вспомогательными репродуктивными технологиями ЦКБ РАН г. Москва.

На первом этапе проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование. На втором этапе выполнялось консервативное и хирургическое лечение в гинекологическом отделении МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска Удмуртской республики.

Консервативная медикаментозная терапия была проведена 102 из 293 больных с ретенционными образованиями. Из них 69 больным (67,65%) была назначена гормональная терапия. Противовоспалительное лечение мы провели 33 больным (32,35%). Консервативное лечение больных с кистами яичников проводилось при наличии по данным УЗИ тонкостенного однокамерного образования размерами до 5 см; отсутствии внутриопухолевого кровотока, низкой скорости и высокой или средней резистентности артериального кровотока при проведении ЦЦК, значениях онкомаркеров не превышающих дискриминационные показатели. Терапия включала в себя современные антибактериальные и противовоспалительные средства, иммунокорректоры, системную энзимотерапию и комбинированные монофазные оральные контрацептивы.

Оперативное лечение произведено 923 больным. Показанием к проведению планового оперативного лечения явилось наличие одного или нескольких образований в яичнике, размеры более 5 см в диаметре, эндометриоз яичников, отсутствие эффекта от консервативной терапии. Независимо от вида хирургического доступа лечение проводилось по общепринятым методикам. Хирургическое лечение эндоскопическим доступом проводили по общепринятой методике с помощью комплекса аппаратуры и инструментов фирм "Olimpus" (Япония), "Karl Storz" (Германия), "Circón" (США).

Формирование клинических групп проведено ретроспективно по результатам морфологического исследования удаленных тканей яичника, согласно основным нозологическим формам заболеваний (МКБ X, 1999):

I группа - больные с кистами яичников (п=786). Группу составили больные с диагнозом: фолликулярная киста (16,16%); киста желтого тела (21,12%); простая (серозная) киста (31,55%); поликистозные яичники (2,12%); эндометриоз яичника (19,59%); параовариальная киста (3,05%); кисты, предположительно функциональные, которые редуцировались после консервативной терапии (6,62%). Средний возраст больных I группы составил 32,04±9,58 (С195% 31,37; 32;71, ш=0,34) (р=0,55 по сравнению со И группой).

II группа - больные с доброкачественными опухолями яичников (п=189). Группу составили больные с диагнозами: серозная цистаденома (34,926%); муцинозная цистаденома (5,82%); текома (2,64%); фиброма (1,06%); зрелая тератома (55,55%). Средний возраст больных II группы составил 33,55±10,16 года (ДИ 95% 32,09; 35,01; т=0,74) (р=0,55 по сравнению с I группой). Группа контроля - практически здоровые женщины, которым выполнена хирургическая стерилизация лапароскопическим методом (п=54). Средний возраст больных составил 34,1 ±4,2 года (С1 95% 30,9; 39,3; ш=0,21) (р=0,11 по сравнению с I группой и р=0,7 по сравнению со II группой).

На третьем этапе с целью реабилитации репродуктивной функции после консервативного или оперативного лечения 758 больным была назначена терапия. Для восстановления менструального цикла и профилактики рецидивов были отобраны больные не заинтересованные в реализации репродуктивных планов и разделены на группы.

Группа наблюдения (п~342) - больные после консервативного или хирургического этапа получающие комплексную терапию. В группу вошли 283 больные из I группы (49 с фолликулярными кистами, 48 с кистами жёлтого тела, 64 с эндометриозом яичников, 97 с простыми кистами, 10 с параовариальными, 5 с поликистозными яичниками, 10 с редуцированными кистами после консервативного лечения) и 59 больных из II группы (30 с серозными цистаденомами, 2 с муцинозными, 27 со зрелыми тератомами). Средний возраст 27,73±6,34 лет (С195% 27,11; 28,34; го=0,31) (р=0,06).

Группа сравнения (п=150) - больные после консервативного или хирургического этапа не получающие терапию по различным причинам (отказались сами, имеются противопоказания и т.д.). В группу вошли 130 больных из I группы (20 с фолликулярными кистами, 30 с кистами жёлтого тела, 40 с эндометриозом яичников, 35 с простыми кистами, 5 с редуцированными кистами после консервативного лечения) и 20 больных из II группы (5 с серозными цистаденомами, 2 с муцинозными, 13 со зрелыми тератомами). Средний возраст 27,85±7,9 лет (С1 95% 26,53; 27,13; ш=0,53) (р<0,05).

Комплексная терапия включала в себя иммунокорректоры, системную энзимотерапию, гормональные препараты в зависимости от морфологической характеристики кисты или доброкачественной опухоли. Больные после консервативной терапии и редукции кист яичников продолжали лечение комбинированными монофазными низкодозированными оральными контрацептивами по контрацептивной схеме. Больным после оперативного лечения в зависимости от результатов гистологического исследования удаленных тканей яичника, сопутствующих гинекологических заболеваний, а также нарушений гормонального гомеостаза назначались: комбинированные оральные контрацептивы, содержащие 0,03 мг этинилэстадиола и 0,15 мг дезогестрела, по контрацептивной схеме, прогестагены - дидрогестерон по 20 мг с 5 по 25 или с 16 по 25 день менструального цикла.

Длительность терапии подбиралась индивидуально, и продолжалось в течение 3-6 месяцев. Клиническая эффективность проводимого лечения кист яичников оценивалась - на основе сравнительного статистического анализа следующих параметров течения заболевания: динамики субъективных симптомов -болевого синдрома; объективных признаков заболевания (при физикапьном и ультразвуковом исследованиях), состояния менструальной и репродуктивной функции. Период наблюдения за пациентками составил 1 год после консервативного или оперативного лечения.

Для восстановления фертильности больные с бесплодием после хирургического лечения, нуждающиеся в восстановлении фертильности, на основании результатов оценки овариального резерва и состояния рецепторного аппарата в эндометрии были разделены на следующие группы: /. Группа наблюдения (п=84) — больные с бесплодием после хирургического лечения со сниженным овариальным резервом (Мишиева Н.Г., Назаренко Т.А., 2010) и нарушенной рецептивностью эндометрия, при отсутствии противопоказаний к индукции суперовуляции, беременности и вынашиванию беременности, были включены в программу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В группу вошли 68 больных из I группы (10 с фолликулярными кистами, 9 с кистами жёлтого тела, 10 с поликистозными яичниками, 27 с эндометриозом яичников, 8 с простыми кистами, 4 с параовариальными) и 16 больных из II группы (6 с серозными цистаденомами, 10 со зрелыми тератомами). Средний возраст больных 32,69±5,24 года. II. Группа наблюдения (п=182) - больные с бесплодием после хирургического лечения с нормальным овариальным резервом и ненарушенной рецептивностью эндометрия, при отсутствии противопоказаний к беременности и вынашиванию беременности, наблюдались в естественном цикле. В группу вошли 168 больных из I группы (23 с фолликулярными кистами, 24 с кистами жёлтого тела, 3 с поликистозными яичниками, 84 с эндометриозом яичников, 31с простыми кистами, 3 с параовариальными) и 14 больных из II группы (6 с серозными цистаденомами, 8 со зрелыми тератомами). Средний возраст 31,46±4,81 лет.

Группа сравнения (п=132) - больные с бесплодием и интактными яичниками, включенные в программу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Критериями включения в группу явились возраст от 19 до 39 лет, бесплодие, являющееся показанием к выполнению ЭКО/ИКСИ, отсутствие противопоказаний к индукции суперовуляции и вынашиванию беременности. Средний возраст 32,85±5,13 года.

Комплексная коррегирующая терапия в естественном цикле подбиралась индивидуально в зависимости от гистологического исследования удаленных тканей яичника, сопутствующих гинекологических заболеваний, а также нарушений гормонального гомеостаза (приложение 10): мембраностабилизирующие препараты; энзимотерапию; иммунотерапию; метаболическую терапию (по схеме В.М. Сидельниковой). Больным с эндометриозом яичников назначались агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (трипторелин, лейпрорелин) по 3,75 мг внутримышечно в течение 3 месяцев, либо прогестагены (дидрогестерон) с 5 по 25 день менструального цикла в дозе 20 мг. Больным с недостаточностью лютеиновой фазы назначались прогестагены (дидрогестерон) с 16 по 25 день менструального цикла в дозе 20 мг, комбинированные эстроген-гестагенные препараты (1 мг эстрадиол валерата/ 10 мг дидрогестрона). Длительность терапии подбиралась индивидуально, и продолжалось в течение 3-6 месяцев.

Клинические аспекты программы ВРТ. Перед вступлением больных в протокол ЭКО и ПЭ проводили обязательные и дополнительные методы обследования супружеской пары, регламентированные Приказом №67 Минздрава РФ. Стимуляция яичников проводилась в длинных и коротких протоколах как агонистами, так и антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона в сочетании либо с рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном человека, либо с человеческим менопаузальным гонадотропином. Выбор схемы стимуляции суперовуляции проводился с учетом базального уровня ФСГ, величины соотношения ФСГ/ЛГ, основного заболевания, оценки овариального резерва и выраженности ответа яичников на применяемые индукторы супервовуляции.

Контроль эффективности осуществляли при динамическом обследовании и наблюдении за пациентками в отделении ВРТ ЦКБ РАН путем гинекологического исследования, ультразвукового исследования органов малого таза с целью оценки состояния фолликулов, толщины эндометрия, и исключения синдрома гиперстимуляции яичников. Овуляторная доза

хорионического гонадотропина вводилась при достижении тремя лидирующими фолликулами диаметра > 18-20 мм, уровня эстрадиола > 300 пмоль/л (из расчёта на один фолликул), толщине эндометрия > 9-10 мм. Аспирация фолликулов проводилась через 35-36 часов после введения триггера овуляции, полученные ооциты оплодотворялись по стандартной методике, перенос эмбрионов осуществлялся на 3-5 сутки в зависимости от зрелости эмбрионов. Посттрансферная поддержка осуществлялась назначением гестагенных препаратов и/или препаратов хорионического гонадотропина (ХГ).

Беременность подтверждалась измерением уровней ß-ХГЧ в сыворотке через 12 дней после переноса эмбриона. Клиническая беременность определялась как наличие плода с сердцебиением на 6 неделе беременности. Частота имплантации рассчитывалась отдельно для каждой женщины как число плодных яиц, разделенное на число перенесенных эмбрионов, умноженное на 100.

Методы исследования. Общеклинические методы исследования проводились согласно предложенной карте ВОЗ (1995), включающий в себя данные по репродуктивному анамнезу, наличию гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, проводимую терапию, общее объективное обследование, специальное гинекологическое обследование и лабораторные методы исследования. Определение уровня антигенов СА-125, СА-19-9 в сыворотке крови проводилось методом ИФА на оборудовании швейцарской фирмы "Hoffinan La Roch" на основе моноклональных антител двойной специфичности (МКАТ). При анализе полученных результатов рассчитывали: чувствительность теста, специфичность теста, прогностическую ценность положительных и отрицательных результатов. Определение концентрации гормонов в сыворотке крови проводили в динамике менструального цикла методом ИФА с использованием оборудования и реактивов швейцарской фирмы "Hoffinan La Roch". С целью изучения гормонального статуса был исследован исходный фон гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ), стероидных

гормонов (Е2, прогестерона) дважды - в раннюю фолликулиновую (3-5 день) и секреторную фазы (21-22 день) менструального цикла.

Ультразвуковое исследование с допплерометрическим исследованием параметров кровотока проводили на аппарате «Aloka SSD-1700» (Япония) с частотой датчиков 3,5-4,5 МГц. Результаты эхографии, клинического обследования сопоставляли с данными лапаротомии или лапароскопии. Регистрировали факт наличия васкуляризации образования, скорость кровотока в яичниковых артериях, выполняли анализ кривых скоростей с оценкой индекса резистентности и пульсационный индекс. Компьютерная магнитно-резонансная томография проводилась на магнитно-резонансном томографе «Picer» (USA), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 0,5 Т, без контрастного усиления. Морфологическое исследование удаленных тканей яичника выполнено по стандартной общепринятой унифицированной методике в клинической патоморфологической лаборатории РКБ №1 г. Ижевска. Оценка овариального резерва выполнялась оперированным больным, включенным в программу ВРТ, и состояла из оценки объема яичников и количества антральных фолликулов по данным УЗИ, определения маркеров овариального резерва: базального уровня ФСГ, AMT и ингибина В сыворотке крови на 1-3 день менструального цикла. Гистероскопия с биопсией эндометрия проводилось в условиях стационара ЦКБ РАН. Перед введением гистероскопа из полости матки брали бактериологический посев на флору и чувствительность к антибиотикам. Гистероскопия проводилась по стандартной методике с применением гистероскопического оборудования Karl Storz (Германия). Соскобы помещали в 10% раствор формалина. Иммуногистохимическое исследование эндометрия проводилось с использованием мышиных моноклональных антител к эстрогеновым (клон 1D5 «Dako», США) и прогестероновым (клон 1А6 «Dako», США) рецепторам, маркеру пролиферативной активности - белку Ki-67 (клон М1В1, «Dako», США).

Оценка психоэмоционального состояния больных проводилась по опросникам. Для оценки реактивной и личностной тревожности использовалась шкала Спилберга — Ханина. Степень депрессии оценивали по шкапе Гамильтона. Для изучения самооценки социальной значимости болезни использовался опросник Сердюка. Оценка психологического профиля личности у больных производилась при помощи опросника Мини-мулът (сокращенный вариант MMPI). Тестирование осуществляли до операции не позднее 1 суток, после операции через 3 дня. Результаты тестирования оценивались совместно с психотерапевтом.

Для выявления прогностических факторов риска по развитию кист и доброкачественных опухолей яичников ретроспективно был проведен анализ анамнестических, клинических и эхографических данных, результатов томографии, лабораторных и морфологических исследований.

Для статистической обработки результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica® 6.0/8.0 (StatSoft Inc., США) с использованием общепринятых параметрических и непараметрических статистических методов. Нами вычислялись основные эпидемиологические показатели заболеваемости: общая госпитализированная заболеваемость, относительный риск (RR), отношение шансов (OR).

Достоверность этих показателей уточняли на основании оценки границ их 95% доверительных интервалов (CI). Величины RR и OR рассматривали как статистически значимые, если 95% CI не включал величину 1,0. Для анализа взаимозависимости изучаемых показателей проводили корреляционный анализ методом Spearman Rank с вычислением корреляции и последующим установлением его значимости по критерию t.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное ретроспективное исследование показало, что за 2005-2009 гг., в Удмуртской республике вырос уровень госпитализированной заболеваемости кистами (с 47,1 до 72,7 на 100 тыс. женского населения) и доброкачественными опухолями яичников (с 15,6 до 23,3 на 100 тыс. женского

населения (рис. 2). При проведении трендового моделирования, был выявлен достоверный рост кист яичников в УР Я2=0,91 за счет кист желтого тела Я2=0,94.

Рис. 2. Прогноз заболеваемости кистами яичников в УР до 2012 г.

В структуре доброкачественных опухолей яичников достоверного роста отдельных нозологических единиц, мы не выявили, но прослеживалась тенденция к росту (рис. 3).

Рис. 3. Прогноз заболеваемости доброкачественными опухолями яичников в УР до 2012 г

-СЦА -Ш-МЦА —й—ОБ

-ГСКО —ДКЯ -Прогноз заболеваемости

(ОБ) --

2005 2006 2007 2008 2009 2010 частота заболеваемости на 100000 женского населения в УР

Я2 = 0,007 года

2011 2012

В результате проведения тщательного статистического анализа, среди соматической патологии обращала на себя внимание высокая частота перенесенных острых респираторных заболеваний, вирусных инфекций у женщин с кистами яичников (91,96%) (р<0,001). Из перенесенных соматических заболеваний патология печени и желчевыводящих путей достоверно чаще (р=0,01) встречалась у женщин с доброкачественными опухолями яичников (48,15%). Заболеваниями эндокринной системы (патология щитовидной железы) и метаболическими нарушениями (ожирение II и III степени) также наиболее часто (р<0,001) страдали больные с доброкачественными опухолями яичников (в 29,63% и 25,40% соответственно). В группе кист яичников заболеваниями эндокринной системы чаще встречались среди больных с поликистозными яичников (в 13,33% и 53,33%) и с простыми кистами яичника (в 23,39% и 13,71%).

Оценка характера предшествующих оперативных вмешательств на органах брюшной полости, малого таза и других областей показала, что между основными группами достоверных различий при анализе частоты отдельных видов оперативных вмешательств выявлено не было (р>0,05). Резекция яичников у обследованных больных в анамнезе имела место среди 12,10% больных. Среди женщин с кистами это больные с кистами желтого тела (14,46%) и эндометриозом яичников (14,28%). В группе доброкачественных опухолей более 66% случаев составили больные со зрелыми кистозными тератомами (17,14%). Тубэктомия и сальпинговарэктомия в анамнезе были у женщин, как с кистами яичников, так и доброкачественными опухолями (9,40% и 11,11 % соответственно) (р=0,47).

Проведенное аналитическое исследование у больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников позволило выявить целый комплекс факторов, влияющих на их возникновение. Для женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников были выявлены прогностические факторы риска (табл. 1).

Таблица 1.

Относительный риск (Ю1) и отношение шансов (ОК)

заболеваемости кистами и доброкачественными опухолями яичников

Факторы риска Кисты яичников, п=734 Доброкачественные опухоли яичников, п=189 Всего, п=975

НЯ ои О *5,Р КК ОИ Р уЛр ЛК ОК <? х2,р

Резекция яичников н.д н.д н.д н.д 1,23 4,3 0,6 4,47, р=0,03 н.д н.д н.д н.д

Операции на придатках 1,06 2,74 0,46 6,44, р=0,01 1,21 2,97 0,49 6,73, р=0,009 1,04 2,58 0,44 5,71, р=0,02

ОРЗ, тонзиллиты 1,35 9,15 0,8 70,75, р<0,0001 1,41 3,5 0,56 15,36, р=0,0001 1Д8 6,55 0,73 52,25, р<0,0001

Заболевания щитовидной железы 1,07 5,44 0,69 6,79, р=0,09 1,34 10,95 0,83 15,54, р=0,0001 1,05 6,4 0,73 8,63, р=0,003

Ожирение 1,06 3,71 0,57 7,06, р=0,08 1,22 3,34 0,54 6,41, р=0,01 н.д н.д н.д н.д

Заболевания легких, ВДП 1,05 2,5 0,43 7,23, р=0,007 1,34 7,35 0,76 17,41, р<0,0001 1,05 4,33 0,62 9,23, р=0,002

Заболевания ЖКТ 1,08 4,21 0,62 14,17, р=0,0002 1,26 3,37 0,54 11,04, р=0,0009 1,04 2,7 0,45 8,37, р=0,004

Заболевания печени и ЖВП 1,06 3,83 0,58 5,74, р=0,017 1,37 6,23 0,72 21,61, р<0,0001 1,06 4,59 0,64 16,42, р=0,0001

Бесплодие: 1,06 2,56 0,44 8,34, р=0,04 н.д н.д н.д н.д 1,04 2,77 0,47 7,42, р=0,0065

первичное бесплодие 1,64 3,3 0,53 10,41, р=0,013 н.д н.д н.д н.д 1,04 3,19 0,52 4,15, р=0,042

Хр. воспаление матки и придатков 1,07 2,7 0,46 11,9, р=0,006 1,1 1,96 0,33 3,6, р=0,058 1,04 2,39 0,41 7,23, р=0,007

Нарушение менструальной функции 1,09 6,04 0,72 18,18, р<0,0001 н.д н.д н.д н.д 1,04 2,3 0,39 8,38, р=0,004

Патология матки (миома, аденомиоз) 1,12 8,5 5 0,79 28,45, р<0,0001 1,37 6,44 0,73 21,28, р<0,0001 1,07 6,23 0,72 19,18, р<0,0001

Доброкачественные заболевания шейки матки 0,93 2,09 0,35 5,76, р=0,02 1,27 4,75 0,65 11,63, р=0,0007 1,07 7,32 0,76 23,75, р<0,0001

Отсутствие контрацепции н.д н.д н.д н.д н.д н.д н.д н.д 1,04 2,09 0,35 5,89, р=0,015

Примечание: н.д. - не достоверные отличия между контролем основными группами

Наиболее значимыми факторами риска являются: доброкачественные заболевания матки и шейки матки, бесплодие, нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания придатков матки; перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза; среди экстрагенитальной патологии - высокая частота ангин и вирусных инфекций, заболевания печени и верхних дыхательных путей, патология щитовидной железы.

Обобщая результаты дооперационного эхографического исследования органов малого таза, хотелось бы отметить высокую диагностическую ценность метода в дифференциальной диагностике кист (94,96%) и доброкачественных опухолей яичников (88,36%). При проведении цветового допплеровского картирования у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников, были получены признаки доброкачественности процесса: отсутствие внутриопухолевого кровотока (99,28%), средний уровень резистентности сосудов при периферическом кровотоке различной интенсивности (45,64%). Магнитно-резонансная томография после ультразвуковой диагностики была проведена 38 больным по следующим показаниям: размеры новообразований яичников менее 2 см и невозможность выявить новообразование при УЗИ (г=0,32, р<0,001), гетерогенность внутренних структур новообразований по данным УЗИ (г=0,16, р=0,001), что нашло подтверждение при оперативном лечении (г=-0,13, р<0,001).

Общий анализ значений онкомаркера СА-125 среди всех больных показал, что, несмотря на большой разброс величин, превышение СА-125 отмечено у 9,23% больных с эндометриозом яичников и эпителиальными опухолями яичников (р<0,001), превышение дискриминационных значений СА-19-9 (р<0,001) у 32,46% больных с эпителиальными опухолями яичников.

При исследовании гормонального профиля установлено, что у больных с фолликулярными кистами яичников отмечалась сниженная секреция ЛГ (р<0,001) при повышенном уровне ФСГ (р=0,05) в I фазу менструального цикла, достоверное снижение прогестерона в лютеиновую фазу менструального

цикла у 20,0% больных. У больных с эндометриозом яичников выявлено увеличение концентрации ФСГ при снижении базальной секреции ЛГ в I фазе цикла, и резком увеличении концентрации ЛГ во II фазе цикла в 3,5 раза (р<0,0001) на фоне снижения уровня ФСГ в 2,5 раза. Уровень прогестерона во II фазу менструального цикла характеризовался как крайне низкими, так и высокими значениями (р<0,0001). У больных с кистами желтого тела отмечено не только нарушение соотношения ЛГ/ФСГ в сторону увеличения показателей ФСГ по отношению к ЛГ, но и монотонный уровень ФСГ и отсутствие положительной тенденции к возрастанию уровня ЛГ в динамике менструального цикла. В связи с чем, уровень эстрадиола имел тенденцию к незначительному росту во II фазе менструального цикла, а уровень прогестерона у 26,67% (р<0,001) больных были ниже нижней границы нормы. При доброкачественных опухолях яичника обращало на себя внимание увеличение значений ФСГ при всех видах опухолей во II фазе менструального цикла в 1,5-2 раза, кроме того у больных с герминогенными опухолями уровень ЛГ был выше в 1,5 раза верхней границы нормы. Крайне низкие значения прогестерона были зафиксированы у больных с герминогенными опухолями.

При проведении консервативной терапии на фоне приема оральных контрацептивов у 6 женщин кистозные образования достоверно (р<0,001) уменьшились в размерах (8,69%), у 38 из 69 женщин в результате лечения (р<0,001) кисты редуцировались (55,07%). После проведения курса противовоспалительной терапии 5 из 33 женщин (15,15%) отметили уменьшение размеров кист (р=0,02), у 14 (42,42%) из 33 женщин получающих комплексную противовоспалительную терапию отмечен регресс кистозных образований.

Таким образом, использование гормональных и противовоспалительных методов лечения при ретенционных образованиях яичников привело к регрессу кист у 50,98% женщин.

Хирургическое лечение было выполнено 923 (94,67%) больным. Оперативное лечение выполнялось как лапароскопическим (82,45%), так и лапаротомным доступом (17,55%) (р<0,001). В плановом порядке были прооперированы 700 из 923 больных (75,84%). В экстренных ситуациях, возникших на этапе обследования и подготовки к оперативному лечению, были прооперированы 223 из 923 больных. Это разрывы кист яичника (21,67%) и нарушения кровоснабжения опухолей яичника при перекрутах последних (2,49%).

При анализе полученных данных, достоверно чаще (р<0,0001) выполнялись лапароскопические плановые операции в стационарных условиях (495/923 больных). В амбулаторных условиях нами было выполнено 130 из 923 вмешательств (14,08%). О&ьем операции зависел от уровня онкомаркеров - СА-125 (г=-0,53, р<0,05) и СА 19-9 (г=-0,48, р=0,02); от наличия сочетанной патологии органов малого таза - наружный генитальный эндометриоз (г=-0,23, р=0,03), параовариальная киста (г=0,53, р<0,05), интраоперационно выявленными изменениями второго яичника (г=-0,35, р<0,05), при двусторонней локализации новообразований яичников (г=0,25, р<0,05). Достоверно чаще (р<0,0001) во всех возрастных периодах выполнялись органосохраняющие оперативные вмешательства на яичниках - цистэктомии и резекции.

Сравнивая I и II группы, мы выяснили, что резекции яичника чаще (р=0,05) выполнялись при кистах яичниках, а сальпинговарэктомии при доброкачественных опухолях яичника (р=0,01). Анализируя отдельно каждую группу, оказалось, что в I группе наиболее часто выполнялись цистэктомии при параовариальных кистах (р=0,06), а во II группе при герминогенных опухолях яичника (р<0,001). Резекции яичника чаще (р=0,01) были выполнены больным с кистами желтого тела. При анализе других объемов оперативного вмешательства на яичниках достоверной разницы между подгруппами нами не выявлено (р>0,05).

С целью верификации диагноза удаленные ткани яичника отправлялись на морфологическое исследование (рис. 4).

Г* КЯ П/оаК ЭЯ ПСЯ КЖТ ЗКТ СЦА МЦА Т

ПмфуППЫ (осноано* П -О- ПОМ. Г" M1XOIMTPMM, ПрОСЛ »СП.

гк *кя tvort эя гея ш жг ад

ПаДфрма (оомаивв пкгалопмеюйдмтм) -о- амдаматрна». о- фалпикулариая акп. праетвя сц»м« mm, «мбрвмя. пита вал.«« тапа. ■ сарамм цястадааама, дараюадимшетт, сетароаисгм.яараеварматая теп.иуцмноан

а) Односторонние

б) Двусторонние

Рис. 4. Сочетание двух гистологических заключений в одном гистологическом образце удаленных тканей яичников при односторонних (п=72) и двусторонних новообразованиях (п=146)

В 123 яичниках у 111 больных (у 12 больных в обоих яичниках, у 99 в одном) было обнаружено более чем по одному гистологическому варианту опухолей яичников, что является подтверждением морфологического разнообразия яичника и основанием для выбора тактики ведения больных в послеоперационном периоде

При проведении оценки психоэмоционального состояния женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников перед оперативным лечением было отмечено, что 86,69% женщин отмечают снижение качества жизни, что объясняется проявлениями основного заболевания. Психоэмоциональное состояние женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников характеризуется различными уровнями личностной и реактивной тревожности.

Согласно результатам, теста Мини-мульт, у больных до операции отмечается достаточно высокий уровень скрытой депрессии, ипохондрии, тревожности. Проведенное тестирование выявило у больных тревожно-

депрессивные невротические расстройства (41,28%), и выраженные психопатологические нарушения (33,94%).

На третьем этапе с целью реабилитации репродуктивного здоровья 758 больным репродуктивного возраста (82,12%) из 923 оперированных больных и 52 больным после консервативного или после оперативного лечения была назначена терапия.

В результате проведенной терапии у женщин получающих КОК отмечена нормализация менструальной функции у 84,21% через 1 месяц и у 100,0% через 3 месяцев после операции. Последующее (спустя 1 год после операции) возобновление у 5,26% женщин нарушений менструальной функции совпало с прекращением гормональной терапии. Частота рецидивов через 6 месяцев в группе наблюдения составила 1,46%, в группе сравнения 6,0% (р=0,01).

Для изучения особенностей восстановления фертильности у женщин с оперированными яичниками был проведен ретроспективный анализ результатов лечения бесплодия в естественном цикле и методами ВРТ (табл. 2). Наиболее часто среди оперативных вмешательств в анамнезе у женщин с оперированными яичниками были операции по поводу кист и/или доброкачественных опухолей яичников в объёме резекций яичников и цистэктомий (р<0,05). Среди других операций одинаков часто встречались сальпингоовариолизис, хромосальпингоскопия с целью определения проходимости маточных труб, пластика маточных труб (р>0,05). Обращал на себя внимание большой процент односторонней и двусторонней тубэктомий у больных группы сравнения (р<0,001).

Среди факторов бесплодия только у 99 из 398 обследованных женщин (24,87±2,17%) отмечался только один фактор бесплодия* у остальных 299 (75,12±2,17%) бесплодие было сочетанного генеза (2 и более факторов). По нашим данным, ведущими факторами бесплодия являлся трубноперитонеальный, мужской и эндокринный факторы.

Таблица 2.

Характеристика больных групп наблюдения и сравнения

Параметры I группа (п=84) II группа (п=182) Группа сравнения (п=132) Pi р2

Средний возраст, лет, M±SD 32,69±5,24 31,46±4,81 32,85±5,13 0,86 0,06

Средняя длительность бесплодия, M±SD 5,9±1,43 5,4±2,43 6,0±2,51 0,74 0,08

Первичное бесплодие, %±т 46,43±5,44 43,96±3,68 40,91±4,28 0,42 0,71

Вторичное бесплодие, %±т 53,57±5,44 56,04±3,68 59,09±4.28 0,42 0,71

Аппендэктомия, %±т 5,95±2,58 2,19±1,08 11,36±2,76 0,18 0,12

Односторонняя тубэктомия, %±ш 7,14±2,81 2,75±1,21 27,27±3,88 р<0,0001 0,13

Двухсторонняя тубэктомия, %±т 0 0 18,18±3,36 - .

Резекция яичника, %±т 50,00±5,45 36,81±3,57 0 - 0,04

Цистэктомия, %±ш 40,48±5,35 42,31 ±3,66 0 - 0,78

Коагуляция кист яичника, %±ш 2,3 8± 1,67 2,75±1,21 0 - 0,86

Сальпинговарэкгомия односторонняя, %±т 7,14±2,81 15,94±2,71 0 0,05

Оварэктомия односторонняя, %±ш 0 1,09±0,77 0 - -

Коагуляция очагов эндометриоза, %±ш 4,76±2,32 1,09±0,77 7,57±2,3 0,41 0,06

Биопсия яичников, %±ш 0 1,09±0,77 0 - ■

Сальпингоовариолизис, %±ш 35,71±5,23 25,82±3,24 26,52±3,84 0,12 0,15

Фимбриопластика, %±т 2,38±1,66 1,65±0,94 15,91±3,18 0,002 0,68

Хромосальпингоскопия, %±ш 19,04±4,28 13,19±2,51 21,96±3,6 0,61 0,22

Миомэкгомия, %±т 15,47±3,94 8,24±2,04 9,09±7,91 0,15 0,07

Кесарево сечение, %±т 0 0 3,78±1,66 - -

Примечание: р1 достоверная статистическая значимость между I группой и группой сравнения, р2 достоверная статистическая значимость между I и II группами.

Достоверно разницы между группами выявлено не было (р>0,05). В среднем на одну женщину приходилось 2,03±0,94 фактора.

При оценке параметров овариального резерва было определено, что средний объем яичников оказался достоверно ниже (р<0,001) в группе больных с оперированными яичниками. Если группе с интактными яичниками объем правого яичника составил 10,81±0,62 см3, левого - 9,60±0,54 см3, то в группе с оперированными яичниками соответственно 8,52±0,67 см3 и 7,93±0,58 см3.

Анализ результатов гормонального обследования позволил установить, что у женщин с оперированными яичниками отмечалась тенденция к увеличению содержания в сыворотке крови ФСГ и более низкой продукции эстрадиола (р<0,001), по сравнению с показателями в группе с интактными яичниками (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели овариального резерва у обследованных женщин

Показатель Клиническая группа Р

Интактные яичники (п=36) Резецированные яичники (п=33)

м±во ш Мш-тах М±8Б т Мш-тах

ЛГ (МЕ/мл) 7,18±5,99 0,9 1,1925,2 3,95±1,71 0,54 1,196,98 р<0,001

ФСГ (МЕ/мл) 8,96±4,71 1,7 1,622,2 12,57±7,26 1,28 2,831,45 р<0,001

Эстрадиол (пг/мл) 100,02±46,49 12,3 67,0211,0 79,99±32,14 10,45 47111 р<0,001

Ингибин В (пг/мл) 69,3±11,83 5,3 42-88 34,63± 14,46 7,04 8156,6 р<0,001

АМГ (нг/мл) 2,72±0,67 0,15 1,43,9 0,61±0,36 0,11 0,052,05 р<0,001

Примечание: р- достоверная статистическая значимость

В ходе исследования выявлено, что концентрация ингибина В у женщин с оперированными яичниками снижена в 2 раз по сравнению с группой с интактными яичниками, что достоверно (р<0,001) свидетельствует о снижении овариального резерва и подтверждено данными эхографического исследования.

Практически у всех женщин с резецированными яичниками уровень антимюллерового гормона был достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с больными с интактными яичниками. При проведении корреляционного анализа взаимозависимости показателей овариального резерва были получены положительные связи средней силы при р<0,05 между возрастом и уровнем ингибина В (г=0,518), АМГ и эстрадиолом (г=0,595), уровнем ФСГ и ЛГ (г=0,523).

В результате проведения иммуиогистохимического исследования, при

бесплодии у больных с оперированными яичниками уровень эстрогеновых рецепторов а (ЭРа) в железах, в целом, превышал нормальные показатели в 2,5 раза, а уровень этих рецепторов в строме был выше в 1,25 раза. Количество прогестероновых рецепторов (ПР) в строме было ниже нормальных показателей, а экспрессия ПР в железах практически не отличалась от нормы.

В группе с трубно-перитонеальным фактором бесплодия экспрессия ПР в железах была несколько повышена, составляя (150,6±11,5 баллов). Экспрессия прогестероновых рецепторов в строме достоверно уступала нормальным значениям (179,8±8,9 баллов). В то же время экспрессия ЭРа и в железах и в строме достоверно превышала норму (157,6±11,2 и 123,6±9,6 баллов соответственно).

Экспрессия ПР в группе с эндокринным фактором достоверно не отличалась от показателей нормального «окна имплантации» как в железах, так и строме, составив 136,1±15,7 и 190,6±8,9 баллов Н-всоге соответственно. В то же время количество ЭРа было выше нормы в эпителии желез вдвое (130,4±18,6 баллов), а в клетках стромы - в 1,5 раза (129,2±13,9 баллов). Экспрессия ЭРа в железах несколько уступала таковой при трубно-перитонеальном факторе, но в строме несколько превосходила её.

При эндометриозе, в целом, уровень экспрессии ПР в строме был в 1,2 раза ниже нормальных показателей и составлял 180,0±8,5 баллов. В железах экспрессия ПР достоверно от нормы не отличалась, но была несколько пониженной. Количество ЭРа при эндометриозе в ядрах клеток желез

превышало нормальные показатели в 2,5 раза, как и при трубно-перитонеальном факторе, и составляло 150,9±16,0 баллов, а экспрессия ЭРа в стромальных клетках достоверно не отличалась от нормы (110,3±12,8 баллов). У женщин с эндометриозом и вторичным бесплодием экспрессия ЭРа в строме в 1,5 раза превышала таковую при эндометриозе и первичном бесплодии. Достоверно разницы в экспрессии ПР в строме и ЭРа в железах при первичном и вторичном бесплодии не обнаружено, но при вторичном бесплодии эти показатели были несколько выше, чем при первичном. Экспрессия рецепторов, как к эстрогену, так и к прогестерону была существенно ниже в группе женщин, не проводивших заместительную гормональную терапию.

Пролиферативная активность (экспрессия белка Ю-67) у больных с оперированными яичниками, в целом, значительно преобладала по сравнению с группой больных с мужским фактором бесплодия. При анализе различных факторов бесплодия экспрессия белка Кл-67 значительно преобладала при трубно-перитонеальном факторе бесплодия (р<0,001) и в железах и в строме. В то время как, при бесплодии, связанном с нарушением овуляции была выше (р<0,001), чем при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом

Учитывая полученные данные, пациенткам с нарушением рецептивности эндометрия после оперативного лечения кист и доброкачественных опухолей яичников, перед программой ВРТ была проведена подготовка препаратами заместительной гормональной терапии, содержащей эстрадиол в комбинации дидрогестероном в течение 3 месяцев.

Таким образом, показаниями для проведения ЭКО и ПЭ после оперативного лечения кист и доброкачественных опухолей яичников являются: сниженный овариальный резерв, несоответствие морфологической характеристики эндометрия фазе менструального цикла и низкий уровень экспрессии прогестероновых рецепторов в строме эндометрия.

При нормальном уровне овариального резерва, соответствующей фазе менструального цикла морфологической характеристики эндометрия и достоверно нормальном уровне эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в

эндометрии, больным после оперативного лечения рекомендуется восстановление репродуктивной функции в естественном цикле согласно результатам морфологической характеристики удаленных тканей яичников в течение 3-6 месяцев.

В I группе наблюдения стимуляция суперовуляции по длинному протоколу была проведена 34 (40,48±5,35%) больным, по короткому протоколу 50 (59,52±5,35%) больным. Во II группе стимуляция суперовуляции по длинному протоколу проведена 70 (53,0±4,34) больным, по короткому протоколу - 57 (43,2±4,31) больным. Пять (3,4±1,58%) больных из II группы наблюдалось в естественном цикле (табл. 4).

Таблица 4.

Показатели фолликулогенеза, раннего эмбриогенеза при лечении больных

с оперированными яичниками в циклах ВРТ

Параметры /Группы I группа (п=84) Группа сравнения (п=132) Р

Короткий протокол, %±ш 59,52±5,35 43,2±4,31 0,02

Длинный протокол, %±ш 40,48±5,35 53,0±4,34 0,07

Естественный цикл, %±т - 3,4±1,58 -

Продолжительность стимуляции суперовуляции, М±БО, (дни) 9,9±1,58 10,1±1,79 0,4

Количество фолликулов, М±БО 6,7±2,3 8,4±6,7 0,03

Количество ооцитов, М±8Б 5,9±1,43 6,0±2,51 0,003

Количество эмбрионов, М±8В 4,1±1,21 5,8±1,93 р<0,001

Количество перенесенных эмбрионов, М±80 2,8±1,5 2,4±1,2 0,03

р - достоверная статистическая значимость между I группой и группой сравнения

Средняя доза Гонал Ф составила 1724,8^698,39 МЕ, Менопур 1750,8±1175,45 МЕ, Пурегон 1831,7±874,73 МЕ. Среднее количество дней

стимуляции у больных I группы составило 9,9±1,58, II группы - 10,1±1,79, что достоверно не отличалось (р=0,4).

Оценка ответной реакции яичников на индукцию суперовуляции проводилась нами по числу лидирующих фолликулов в яичниках на момент назначения овуляторной дозы ХГ, количеству и качеству аспирированных ооцитов и культивированных эмбрионов. Наибольшее число созревающих фолликулов было характерно для женщин с интактными яичниками (р=0,03).

Оперативные вмешательства на яичниках значительно нарушали процессы фолликулогенеза даже при использовании в протоколах программ ВРТ индукторов суперовуляции. В группе с оперированными яичниками среднее количество ооцитов было достоверно меньше, чем в группе сравнения (р=0,003). Среднее количество эмбрионов было больше в группе сравнения в 1,4 раза (р<0,001). Частота наступления беременности достоверно превышала аналогичные показатели между I и II группами (р=0,05), а также между группой с оперированными яичниками и с сохраненным фолликулярным аппаратом (р=0,05).

Мы проследили за течением беременности во всех случаях наступившей беременности. Самопроизвольными родами живым доношенным плодом закончились 40,54% беременностей, преждевременные роды до 37 недель беременности произошли у 5,4%, родоразрешены в срок в плановом порядке посредством операции кесарево сечение 48,65% беременных женщин. Потери беременности до 12 недель составили 5,4% (3/37 больных).

Подводя итог вышеприведенным исследованиям, можно заключить, что современная технология лечения женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников заключается в раннем выявлении причины и последовательного проведения лечебных этапов. Современные высокоэффективные методы лечения бесплодия (гормональные препараты, эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий) позволяют не только сохранить репродуктивную функцию женщины, но и максимально быстро реализовать её фертильность. Учитывая,

что хирургические вмешательства на яичниках являются неблагоприятным фактором, отрицательно влияющим на овариальный резерв яичника и репродуктивную функцию женщины, для достижения положительного эффекта в реализации репродуктивной функции необходимо отказаться от неоправданно выжидательной тактики и как можно в более ранние сроки приступить к проведению программ вспомогательных репродуктивных технологий.

ВЫВОДЫ

1. Динамика показателей заболеваемости кистами и доброкачественными опухолями яичников имеет негативную тенденцию: на региональном уровне (Удмуртская Республика, 2005-2009 гг.) выявлено устойчивое увеличение числа больных с кистами (с 47,1 до 72,7 на 100 тыс. женского населения) и доброкачественными опухолями яичников (с 15,6 до 23,3 на 100 тыс. женского населения). Госпитализированная заболеваемость достоверно увеличивается за счет кист желтого тела (Я2=0,94) и эпителиальных опухолей яичников (муцинозные цистаденомы) (К2=0,89).

2. У больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников имеет место ряд общих патогенетически значимых признаков нарушения репродуктивной функции и соматического здоровья, наиболее значимыми из которых являются: нарушения менструального цикла (кисты яичников - 57,49%, доброкачественные опухоли - 44,97%); высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза (кисты яичников - 42,23%, доброкачественные опухоли - 35,98%), чаще после искусственных абортов (кисты яичников - 50,54%, доброкачественные опухоли - 40,70%); бесплодие различного генеза (кисты яичников -36,51%, доброкачественные опухоли - 22,22%); перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости (кисты яичников - 36,51%, доброкачественные опухоли - 37,57%). Выявлен высокий инфекционной индекс (кисты яичников - 91,96%,

доброкачественные опухоли — 81,48%) и заболевания печени и (кисты яичников - 38,55%, доброкачественные опухоли - 48,15%).

3. В группу высокого риска по заболеваемости кистами и доброкачественными опухолями яичников относятся больные с высокой частотой доброкачественных заболеваний шейки матки (011=7,32) и тела матки (011=6,23), бесплодия (011=2,77), воспалительных заболеваний органов малого таза (011=2,39), с нарушениями менструального цикла (011=2,3); с высокой частотой ангин и вирусных инфекций (011=6,55), заболеваниями щитовидной железы (011=6,4), печени (ОЯ=4,59) и верхних дыхательных путей (011=4,32), не использующие рациональную контрацепцию (011=2,09).

4. Консервативное лечение больных с кистами яичников показано при наличии по данным УЗИ тонкостенного однокамерного образования размерами до 5 см; отсутствии внутриопухолевого кровотока, низкой скорости и высокой или средней резистентности артериального кровотока при проведении ЦДК, значениях онкомаркеров не превышающих дискриминационные показатели. Эффективность консервативного лечения при использовании комбинированных оральных контрацептивов, антибактериальной и противовоспалительной терапии достигает 51%.

5. Хирургическое лечение показано при размерах кист и доброкачественных опухолей яичников более 5 см, отсутствии эффекта от консервативной терапии при кистах яичников, характерных признаках доброкачественности процесса по данным УЗИ и ЦДК, эндометриозе яичников. Эффективность хирургического лечения с последующим назначением гормональной терапии, направленной на профилактику рецидивов и восстановление менструального цикла, составляет 84,2% через один и 100,0% через три месяца после операции. Частота рецидивов через шесть месяцев составила 1,5%.

6. Оптимизация лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при кистах яичников определяется этапностью использования консервативного или хирургического лечения и реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции в зависимости от наличия сопутствующих гинекологических заболеваний.

7. Наиболее информативными показателями снижения овариального резерва женщин с оперированными яичниками являются - низкая концентрация ингибина В (34,63±14,46 пг/мл), антимюллерова гормона (0,61±0,36 нг/мл) (р<0,0001).

8. Иммуногистохимическая характеристика экспрессии рецепторов к стероидным гормонам позволяет установить не только индивидуальный подход к гормонотерапии, но и улучшить прогноз ответа эндометрия на индукцию овуляции с использованием препаратов эстрогенов.

9. Оперативные вмешательства на яичниках у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников, несмотря на органосохраняющие объемы оперативного лечения и использование методов вспомогательных репродуктивных технологий, достоверно (р=0,05) снижают частоту наступления беременности. Эффективность восстановления фертильности у женщин с оперированными яичниками -21,43%, у женщин с интактными яичниками - 34,09%.

10.Разработанный патогенетически обоснованный подход к диагностике и лечению женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников позволяют максимально быстро реализовать репродуктивную функцию. Эффективность восстановления фертильности у больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников после оперативного лечения при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий составляет 21,43%, в естественном цикле 12,09%, (р=0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с кистами и доброкачественными опухолями яичников перед и после оперативного лечения необходимо проводить рациональную психотерапию с целью снижения проявлений черт дисгармоничной личности и профилактики социальной дезадаптации.

2. Среди женщин имеющих прогностические факторы риска на развитие кист и доброкачественных опухолей яичников следует проводить диспансерное наблюдение, восстанавливать двухфазный менструальный цикл и использовать рациональную контрацепцию.

3. Оперативное лечение новообразований яичников должно проводиться лапароскопическим доступом с позиции органосохраняющих операций для сохранения менструальной и репродуктивной функций женщин.

4. У больных с оперированными яичниками и бесплодием следует отказаться от неоправданно выжидательной тактики и как можно в более ранние сроки включать в программы вспомогательных репродуктивных технологий.

5. Больным с оперированными яичниками и бесплодием, связанным с трубно-перитонеальным фактором и ассоциированным с эндометриозом, перед программой ВРТ необходимо проводить подготовку эндометрия препаратами ЗГТ в течение 3 месяцев.

6. Для прогнозирования адекватности ответа яичников на стимуляцию суперовуляции целесообразно оценивать параметры овариального резерва.

Алгоритм дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий при подозрении на новообразование яичника

Клинико-

данные / г

Профилактические медицинские осмотры акушером гинекологом ] раз ■ год в амбулаторных условиях

Жалобы: нарушение менструальной функции, отсутствие беременности боли внизу живота

Бактериологическое исследование, Обследование на ИППП Цитологическое исследование, Кольпоскопня

Общий осмотр. Осмотр и пальпация молочных желез Бимануальное исследование (влагалищное и ректальное)

УЗИ органов малого таза

абдоминальным и вагинальным датчиком

Гормоны крови на 2-3 день м ц.>ЛГ, ФСГ, Э, прогестерон; на 21-22 день м.ц. - прогестерон

Объемное образование

яичника (есть)

СА 125 и СА19-9 в

сыворотке крови

Ты

-Размеры < 5см, -четкие, ровные контуры, -гипоэхогенная внутренняя структура, -отсутствие центрального кровотока или кровоток периферический единичный, точечный,

-кровоток низкоскоростной, средне- или высохорезистекгный

Консервативная терапия

Комплексная терапия: антибиотики, противоспалительная терапия (НПВС), антигистаминные средства, иммунотропные препараты, метаболические препараты, витамины

X

-Размеры > 5см

-неровные контуры, -внутренняя эхоструюура неоднородная с различными гиперэхогенными включениями,

-периферическая или центральная васкуляризация,

-кровоток низкоскоростной, средне-

резистентный

Эндометриоз яичников

Консультация онкогинеколога в

РКОД

При отсутствии противопоказании с учетом категорий приемственности

ВОЗ 1,2, (3) низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы в течение 6 мес. и более

Оперативное лечение с гистологическим исследованием

Доброкачественная опухоль яичника 1

Опухолевидное образование яичника

3

Пограничная опухоль яичника

Послеоперационная реабилитация.

физиотерапия (магнитно-лазерная терапия); коррекция выявленных изменений в гомеостазе: иммунотропные препараты, системная энзимотерапия, метаболические препараты, витамины Рациональная контрацепция - комбинированные оральные контрацептивы. Динамическое наблюдение в течение 6 мес., при отсутствии побочных эффектов и нежелание реалгоацни репродуктивной функции до 12 мес и более.

Алгоритм ведения больных с бесплодием после оперативного лечения по поводу доброкачественных опухолей и кист яичников

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диагностика и лечение трубного бесплодия в амбулаторных условиях лапароскопическим методом / К.Г. Серебренникова, Л.И. Пименова, Е.П. Кузнецова, О.П. Калашникова // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 2. - С. 57.

2. Использование раннего скрининга с последующей реабилитацией репродуктивной функции у молодых женщин с доброкачественными опухолями яичников / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Л.И. Пименова // Сборник научных трудов Пленума Межведомственного научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН МЗ РФ «Онкологический скрининг, канцерогенез и ранние стадии рака в практике гинеколога». - Ижевск, 2000. -С. 155-161.

3. Использование Дюфастона для реабилитации репродуктивной функции у молодых женщин после эндоскопических операций на яичниках / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Л.И. Пименова // Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2001.-С. 399.

4. Использование иммуномодулирующей и системной энзимотерапии у больных с фолликулярными кистами яичников / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, В.Ф. Меняшева // Сборник материалов IV Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2002. - С. 351.

5. Комплексная терапия и реабилитация у женщин с фолликулярными кистами яичников после эндоскопических операций в амбулаторных условиях / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова // Научно-информационный медицинский журнал «Гедеон Рихтер в СНГ». - 2002. - №3 (11). - С. 54-56.

6. Реабилитационная терапия у женщин репродуктивного возраста с кистами яичников после эндоскопических реакций в амбулаторных условиях / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Л.И. Пименова, М.Ю. Макотченко // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2002. - С. 242.

7. Реабилитационная терапия у женщин репродуктивного возраста с эндометриоидными кистами яичников после эндоскопической коррекции / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Л.И. Пименова // Сборник научных материалов Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. Ежеквартальный научно-практический журнал «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Москва, 2001-2002 гг. - т. 1. - № 1. - С. 207208.

8. Реабилитационная терапия у женщин репродуктивного возраста после эндоскопического лечения эндометриоидных кист яичников / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Л.И. Пименова // Проблемы беременности. -2003. - № 7. - С. 92-93.

9. Тактика лечения опухолевидных образований яичников у молодых женщин / В.И. Кулаков, К.Г. Серебренникова, Т.В. Лопатина, Е.П. Кузнецова, В.Ф. Меняшева, Н.С. Камалетдинов // Сборник материалов V Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2003. - С. 380.

Ю.Использование МРТ в диагностике фолликулярных и эндометриодных кист яичника / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Р.З. Халилов, В.Ф. Меняшева // Сборник материалов VI Российского форума «Мать и дитя». -Москва, 2004. - С. 477.

11. Лапароскопия и гистероскопия в программах вспомогательных репродуктивных технологий / В.И. Кулаков, К.Г. Серебренникова, Н.И. Волков, Н.В. Чумакова, Е.П. Кузнецова, В.Ф. Меняшева // Сборник материалов VI Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2004. - С. 395396.

12.Кулаков В.И., Серебренникова К.Г., Меняшева В.Ф., Чумакова Н.В., Кузнецова Е.П. Лечение бесплодия методом ЭКО и ПЭ у больных с опухолевидными образованиями яичников / В.И. Кулаков, К.Г. Серебренникова, В.Ф. Меняшева, Н.В. Чумакова, Е.П. Кузнецова // Сборник материалов VII Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2005.-С. 423.

13.ВРТ и коррекция внутриматочной патологии / К.Г. Серебренникова, М.В. Самойлов, В.Ф. Хмелевская, B.C. Бессмертная, Е.П. Кузнецова // Сборник тезисов XVII ежегодной международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». - Казань, 2007. — С. 49-50.

14.Подготовка больных с опухолевидными образованиями яичников к методам ВРТ / Е.П. Кузнецова, К.Г. Серебренникова, Р.З. Халилов // Сборник материалов IX Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2007. - С. 436.

15.Исходы комплексной терапии бесплодия у пациенток после оперативных вмешательств на репродуктивных органах / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, В.Ф. Хмелевская, Т.В. Иванова, М.Г. Мусаева // Сборник материалов IV съезда акушеров гинекологов России. - Москва, 2008. - С. 476.

16.Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников / Е.П. Кузнецова, К.Г. Серебренникова, Т.А. Протопопова, В.Ф. Хмелевская // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - Т. 3. - № 1. - С. 51-57.

17.Оценка психоэмоционального состояния женщины с миомой матки и опухолевидными образованиями яичников в до- и послеоперационном периодах / H.A. Морозова, Е.П. Кузнецова // Сборник материалов II регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С. 182.

18.Первый этап подготовки супружеских пар детородного возраста с бесплодием к методам вспомогательных репродуктивных технологий / Е.П. Кузнецова, Р.З. Халилов // Сборник материалов II международного конгресса по репродуктивному здоровью семьи. - Москва, 2008. - С. 342.

19.Современные подходы к использованию методов ВРТ у пациенток с бесплодием / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, В.Ф. Хмелевская, Т.В. Иванова // Сборник материалов XVIII ежегодной международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». -Самара, 2008.-С. 18-19.

20.Использование методов ВРТ как последовательный этап в достижении репродуктивных целей у женщин после оперативного вмешательства на яичниках / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова // Сборник материалов III международного конгресса по репродуктивному здоровью семьи. — Москва, 2009.-С. 290-291.

21.Рецепция стероидных гормонов в эндометрии у пациенток с бесплодием / К.Г. Серебренникова, A.A. Лапшихин, М.В. Самойлов, B.C. Бессмертная, Е.П. Кузнецова, Т.А. Протопопова // Сборник материалов X Юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2009. - С. 472.

22.Состояние обмена биополимеров соединительной ткани у женщин с объемными образованиями яичников / Е.П. Кузнецова, В.Ф. Хмелевская, Т.А. Протопопова // Сборник материалов X Юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2009. - С. 335.

23 .Эпидемиологические аспекты опухолей и опухолевидных образований яичников в Удмуртской республике / Е.П. Кузнецова, К.Г. Серебренникова, Е.Ю. Шкатова, Р.З. Халилов // Проблемы экспертизы в медицине. - 2009. - № 2-3. —С. 32-34.

24.Восстановление фертильности у больных с доброкачественными опухолями яичников / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, A.A. Лапшихин // Сборник материалов XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 2010. - С. 171-172.

25.Значение хирургического этапа в лечении больных с новообразованиями яичников / Е.П. Кузнецова, К.Г. Серебренникова, Ф.К. Тетелютина, Р.З. Халилов // Медицинский альманах. - 2010. - № 3 (12). - С. 83-86.

26.Информативность ультразвукового метода исследования в диагностике новообразований яичников в лечебно-профилактических учреждениях / Е.П. Кузнецова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2010. - № 10. - С. 43-45.

27.Мониторинг заболеваемости опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников в Удмуртской республике / Е.П. Кузнецова, Р.З. Халилов, Е.Ю. Шкатова, Т.В. Иванова // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2010. - № 5. - С. 146-155. 28.Оптимизация лечения у пациенток с опухолевидными образованиями яичников / К.Г. Серебренникова, Т.А. Протопопова, Е.П. Кузнецова, Р.З. Халилов, В.Ф. Хмелевская, E.H. Чмырь // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2010. - № 5. - С. 138-145.

29.Подготовка к методам ВРТ у больных с доброкачественными опухолями яичников / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, A.A. Лапшихин, Т.В. Иванова // Сборник тезисов XX ежегодной международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». - Нижний Новгород, 2010.-С. 13-14.

30.Прогностическое значение оценки рецепции стероидных гормонов в эндометрии у пациенток с бесплодием / К.Г. Серебренникова, A.A. Лапшихин, М.В. Самойлов, B.C. Бессмертная, Е.П. Кузнецова, Д.Р. Аглямова // Сборник тезисов XX ежегодной международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». - Нижний Новгород, 2010.-С. 26.

31.Прогностическое значение изучение рецептивности эндометрия при подготовке к программам ВРТ / К.Г. Серебренникова, A.A. Лапшихин, Т.В. Иванова, М.В. Самойлов, B.C. Бессмертная, Е.П. Кузнецова, Д.Р. Аглямова // Сборник материалов XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -Москва, 2010.-С. 505.

32.Результаты лечения больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Т.А. Протопопова, A.A. Лапшихин, Т.В. Иванова // Сборник материалов IV международного конгресса по репродуктивной медицине. — Москва, 2010. - С. 248.

33.Репродуктивная функция у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников / К.Г, Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Р.З. Халилов,

A.A. Лапшихин, T.A. Протопопова, T.B. Иванова // Сборник материалов XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2010. - С. 505506.

34.Современные методы диагностики кист и доброкачественных опухолей яичника (научный обзор) / Е.П. Кузнецова, К.Г. Серебренникова // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 11. - С. 78-83.

35.Современные представления об этиологии и патогенезе опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова II Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 6. - № 3. - С. 552-558.

36.Современная тактика ведения больных с ретенционными кистами яичников / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова // Фундаментальные исследования. -2010.-№11.-С. 115-120.

37.Современные технологии лечения бесплодия у женщин с оперированными яичниками / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, A.A. Лапшихин, Т.В. Иванова // Международный журнал экспериментального образования. -2010.-№ 9.-С. 115-117.

38.Тактика ведения больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников в амбулаторных условиях / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, A.A. Лапшихин, Т.В. Иванова, Р.З. Халилов // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика -новые горизонты». - Москва, 2010. - С. 374-375.

39.Факторы риска развития опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Р.З. Халилов // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 6 (71). - С. 111-115.

40.Хирургический подход к восстановлению репродуктивной функции у больных с новообразованиями яичников / Е.П. Кузнецова, Ф.К. Тетелютина, К.Г. Серебренникова, Р.З. Халилов И Вестник РУДН. Серия Медицина. - 2010. - № 4. - С. 283-287.

41.Клеточная пролиферация и белки - регуляторы клеточного цикла в эндометрии при бесплодии / К.Г. Серебренникова, М.В. Самойлов, A.A. Лапшихин, B.C. Бессмертная, Е.П. Кузнецова, Т.А. Протопопова, Д.Р. Аглямова // Сборник тезисов Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы». - Москва, 2011. — С. 333-335. 42.0вариальный резерва яичников у женщин с оперированными яичниками по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова, Т.А. Протопопова, A.A. Лапшихин, Д.Р. Аглямова, Т.В. Иванова // Сборник материалов V международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 2011. —

С. 190-191.

43.Определение локальных клеточных взаимодействий в эндометрии у пациенток с бесплодием / К.Г. Серебренникова, A.A. Лапшихин, М.В. Самойлов, B.C. Бессмертная, Е.П. Кузнецова, Т.А. Протопопова, Д.Р. Аглямова // Сборник материалов V международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 2011. - С. 115-116. 44.0рганосохраняющее оперативное лечение у больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников / Е.П. Кузнецова, К.Г. Серебренникова, В.Ф. Хмелевская, Р.З. Халилов, A.A. Лапшихин, // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2011. - Т. 6. - № 1. - С. 56-61.

45.Современная медикаментозная терапия опухолевидных образований и ретенционных кист яичников (научный обзор) I К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 5. - С. 218-223.

46.Modern technology to treat infertility in women with ovaries operated on / K.G. Serebrennicova, E.P. Kuznetsova, A.A. Lapshikin, T.V. Ivanova // International Journal of Experimental Education. - 2011. - № 1. - C. 26-29.

Реабилитация репродуктивной функции женщин при кистах и доброкачественных опухолях яичников Кузнецова Елена Петровна

Расширено представление о патогенезе, диагностике и лечении бесплодия при кистах и доброкачественных опухолях яичников, сформулировано научно обоснованное заключение о путях сохранения репродуктивной функции женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников после консервативного и оперативного лечения. Получены новые данные о морфологии, уровне эстрогеновых и прогестероновых рецепторов к стероидным гормонам в железах и строме эндометрия женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников при различных факторах бесплодия. Научно обосновано использование программ ЭКО и ИКСИ у женщин с бесплодием при кистах и доброкачественных опухолях яичников. Определены показания и противопоказания к методам ВРТ у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.

Rehabilitation of reproductive function of women with cysts and benign ovarian tumors Kuznetsova Elena Petrovna

Expanded understanding of the pathogenesis, diagnosis and treatment of infertility in cysts and benign ovarian tumors, formulated scientifically reasoned opinion on ways to preserve the reproductive function of women with cysts and benign ovarian tumors after conservative and surgical treatment. The new data on morphology, the level of estrogen and progesterone receptors to steroid hormones in the glands and stroma of the endometrium of women with cysts and benign ovarian tumors with different factors of infertility. Scientifically proven programs using IVF and ICSI in women with infertility in cysts and benign ovarian tumors. The indications and contraindications to the methods of ART in women with cysts and benign ovarian tumors.

КУЗНЕЦОВА Елена Петровна

РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН ПРИ КИСТАХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 19.04.2011. Формат 60x84 '/16. Тираж 100 экз. Заказ 1429.

Типография ФГБОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Актуальность проблемы. Проблема охраны репродуктивного здоровья приобрела особую медико-социальную значимость в последнее десятилетие в связи с происходящими социально-экономическими изменениями на фоне устойчивого ухудшения состояния здоровья населения. Сложившаяся ситуация ставит перед медицинской наукой и практическим здравоохранением ряд не решенных вопросов, касающихся охраны репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.

Одно из первых мест по распространенности среди новообразований женских половых органов занимают кисты и доброкачественные опухоли яичников (Савельева Г.М., 2005; Сидорова И.С., 2006; Уварова Е.В., 2007). Частота кист и доброкачественных опухолей яичников, по данным различных авторов, за последние 10-15 лет выросла с 6 до 25% (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 2001; Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005; Alborzi S., 2006; Raiga J., 2006).

Разнообразие клинических проявлений, трудности дифференциальной диагностики приводят к росту числа оперативных вмешательств на яичниках, утрате трудоспособности и нарушению репродуктивного здоровья у женщин, что подчеркивает не только медицинский, но и социальный, и экономический аспект данной патологии (Мальцева Л.И., 2007; Тер-Овакимян А.Э., 2009).

До настоящего времени не систематизированы данные по уровню заболеваемости, оценке факторов риска, ранней диагностики, своевременному лечению и реабилитации репродуктивного здоровья у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.

Несмотря на проведенные исследования, посвященные изучению репродуктивного здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 2001; Давыдов М.И., 2007; Джатдоева Ф.А., 2006; Жалолов Р.К., 2007; Корсак B.C., 2009; Адамсон Г.Д., 2009), на сегодня не решена проблема восстановления фертильности.

В связи с этим важным является изучение роли и места экстракорпорального оплодотворения в единой концепции восстановления репродуктивного здоровья у женщин при данной патологии.

Используемые в настоящее время методы исследования значительно; расширили дифференциально-диагностические возможности выявления кист и. доброкачественных опухолей яичников, но четкие дифференцированные; подходы к лечению кист и доброкачественных опухолей яичников ■ отсутствуют.'.

Нет единого мнения и разработанных критериев? по использованию гормональных методов лечения, противовоспалительной . и иммуномодулйрующей терапии (Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005; Давыдов М.И., 2007; Кулавский В.А., 2007; Хазиахмедова P.P., 2007; Ибрагимова MX., 2008). В современной- литературе имеются; лишь единичные сведения. о результатах эндоскопических операций на яичниках в системе стационар замещающих технологий (Серебренникова К.Г., 2005; Гамирова Е.В., 2007; Хазиахмедова P.P., 2007);

Не изучены особенности становления и реализации репродуктивной функции больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников: Не определены прогностические факторы риска, что влияет и определяет своевременную реабилитацию данной патологии и, тем самым, уменьшает число осложнений, влияющих на репродуктивную систему.

В связи с этим представляет интерес создание концепции комплексного клинико-диагностического подхода в выборе тактики лечения и восстановления репродуктивной функции женщин при кистах и доброкачественных опухолях яичников.

Правильное решение организационных вопросов, своевременная диагностика, оказание квалифицированной помощи, в том числе с помощью эндовидеохирургических технологий в условиях стационар-з амещаюгцих технологий, и оптимизация ведения послеоперационного реабилитационного периода, включающего современные методы вспомогательных репродуктивных технологий, в настоящее время; является резервом улучшения репродуктивного здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.

ЦЕЛЬ исследования: улучшить исходы лечения! и реабилитации репродуктивной функции женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников путем разработки и внедрения системы диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на 1 восстановление репродуктивного здоровья.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ^

1. Изучить динамику медико-демографических показателей заболеваемости кистами и доброкачественными опухолями яичников жительниц промышленного региона (на примере региональных особенностей Удмуртской республики).

2. Оценить патогенетические аспекты формирования кист и доброкачественных опухолей яичников и состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин с кистами^ и доброкачественными опухолями яичников.

3. Разработать показания, условиям оценить эффективность консервативного и хирургического методов лечения женщин с кистами и доброкачественными' опухолями яичников.

4. Оптимизировать тактику и этапность реабилитационных мероприятий у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников, направленных на восстановление репродуктивной функции после консервативного и хирургического методов лечения.

5. Изучить овариальный резерв яичников и состояние эндометрия. Оценить и сравнить эффективность методов преодоления бесплодия женщин после консервативного и хирургического лечения. Оценить эффективность использования методов вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с данной патологией.

6. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм дифференциальной диагностики, лечения и восстановления репродуктивной функции женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования получены новые данные, расширено представление о патогенезе, диагностике и лечении бесплодия при кистах и доброкачественных опухолях яичников. Сформулировано научно обоснованное заключение о путях сохранения репродуктивной функции женщин с кистами- и доброкачественными опухолями яичников после консервативного и оперативного лечения.

Прогнозирование и ранняя диагностика кист и доброкачественных опухолей яичников определена прогностически значимыми клиническими, эхографическими, компьютерными, лабораторными и морфологическими параметрами групп риска.

Морфологическое исследование тканей яичника позволяет идентифицировать более одного гистологического варианта новообразования в каждом десятом исследованном образце, что свидетельствует о многокомпонентном строении кист и доброкачественных опухолей и является основанием для выбора тактики лечения, женщин, в послеоперационном периоде.

Разработана новая концепция патогенеза формирования* кист и доброкачественных опухолей яичников с учетом факторов риска.

Оптимизированы показания и условия проведения программ консервативного и хирургического методов лечения за счет комплексных лечебно-диагностических подходов и снижения числа осложнений, что позволило повысить и эффективность.

Проведенный мониторинг уровня гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и стероидных гормонов (Е2, П), ингибина В, антимюллерова гормона, оценка рецептивности состояния эндометрия позволяет оценить адекватность подготовки к методам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также и определять показания к расширению спектра лечебно-диагностических мероприятий с использованием рациональной дифференцированной иммуномодулирующей, метаболической, гормональной терапии.

Впервые на основе изучения морфологической характеристики эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла, уровня экспрессии эстрогеновых и лрогестероновых рецепторов в железах и строме эндометрия получены новые данные о состоянии рецептивности эндометрия у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников при различных факторах бесплодия.

Учитывая полученные данные о психоэмоциональном состоянии женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников, характеризуемые различными уровнями личностной и реактивной тревожности, высокими уровнями скрытой депрессии, ипохондрии, а также тревожно-депрессивными невротическими расстройствами и выраженными психопатологическими нарушениями у каждой третьей, необходимо проведение рациональной терапевтической коррекции.

Оптимизирован патогенетически обоснованный дифференцированный подход к диагностике и лечению женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников в зависимости от заинтересованности женщин в сохранении репродуктивной функции.

Научно обосновано использование программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) у женщин с бесплодием при кистах и доброкачественных опухолях яичников. Определены показания и противопоказания к методам ВРТ у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования дана расширенная характеристика соматического и репродуктивного здоровья женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников. Систематизированы факторы риска и представлены новые данные развития кист и доброкачественных опухолей яичников среди женщин фертильного возраста.

На основании проведенных исследований сформулированы конкретные практические рекомендации по прогнозированию, профилактике и коррекции нарушений репродуктивной функции у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение диагностический алгоритм, основанный на комплексном клинико-функциональном обследовании женщин с кистами или доброкачественными опухолями яичников, позволяющий оптимально выбрать дифференцированную лечебную тактику в зависимости от возраста, морфологической характеристики новообразования, уровня онкомаркеров, состояния гормонального фона и дальнейших репродуктивных планов.

Для практического здравоохранения определены показания, противопоказания и условия проведения лапароскопических оперативных вмешательств на яичниках при кистах и доброкачественных опухолях яичников в стационар-замещающих условиях.

Впервые научно обоснована необходимость проведения рациональной психотерапии до и после оперативного лечения с целью снижения проявлений черт дисгармоничной личности и профилактики социальной дезадаптации, что создает благоприятный настрой на успешный результат операции и возвращает к нормальной полноценной жизни.

Обоснована, разработана и внедрена в практику лечебных учреждений концепция дифференцированного патогенетического, клинико-диагностического и лечебного подхода к этапному ведению женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников и нарушением фертильностм с использованием методов вспомогательных репродукптных технологий.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

• Выявление факторов? риска, разработка диагностические мероприятий тг медико-социальных рекомендаций для профилактики; болезней яичзвсисЕса. среди женщин репродуктивного возраста направлено на улучшеыже ранней диагностики и уменьшение госпитализированной заболеваемоотпи кистами и доброкачественными опухолями яичников. . ,

• В основе патогенеза;.кист ш доброкачественных опухолей " яичников, имеются общие патогенетически детерминированные расстройсггтва. . репродуктивной функции - воспалительные заболевания« органов малого таза, нарушения мене груального цикла^ бесплодие, которые сохраняюпгоя: и после проведенного патогенетического лечения; (консервативного м оперативного), и являются прогрессирующими факторами ухудгаех^ияг. репродуктивного здоровья.

• Использование оперативных эндоскопических . методик в у словиетсх: стационар-замещающих технологий имеет высокую медико-социальЕгузЕо-и экономическую эффективность, выражающуюся в улучигеыиис состояния здоровья пациенток;: в снижении длительности пребывания: в стационаре и уменьшегши экономических затрат. '

• Разработанная концепция дифференцированного подхода к лечению женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичникххв . в зависимости от основного заболевания (морфюлогйчесьсой характеристики), сопутствующей гинекологической; патологии, а тающее коррекция и оценка состояния эндометрия и рецепторного статз^оа позволяет значительно улучшить состояние репродуктивного здоро^&яс женщин после консервативного и оперативного лечения, восстановить фертильность у женщин с бесплодием в естественном цикле в при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий - в 21,43%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Материалы диссертации доложены,- обсуждены и одобрены на: научно-практической конференции, посвященной 25-летию образования Совета молодых ученых и 55-летию образования Студенческого научного общества ИГМА «Молодые ученые на рубеже веков» (Ижевск, 2000); научно-практической конференции к 85-летию заслуженного врача РФ проф. B.C. Чудновой «Малоинвазивные, эндоскопические и органосберегающие вмешательства в хирургии» (Ижевск, 2001); УШ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); межрегиональной конференции, посвященной 15-летию ФПК и 1111: ГОУ ВПО «ИГМА» (Ижевск, 2006); XXI Международном конгрессе с курсом эндоскопии и роботохирургии «Технологии XXI века в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, июнь, 2007); XVIII международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» РАРЧ (Самара, 2008); Ш международном конгрессе по репродуктивному здоровью семьи (Москва, январь, 2010); IV международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, январь, 2010); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию родильного дома ГУЗ РКДЦ МЗ УР «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика — новые горизонты (Москва, апрель, 2010); XX международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» РАРЧ (Нижний Новгород, сентябрь, 2010); Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, март, 2011); XXI международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» РАРЧ (Санкт-Петербург, сентябрь, 2011).

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты автором получены лично;

ВТ1ЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения, выводы и практические рекомендации для; практического здравоохранения внедрены; в практическую работу органов здравоохранения г. Ижевска и Удмуртской республики, гинекологического» отделения с применением вспомогательных репродуктивных технологий, медицинского центра ЦКБ РАН г. Москвы; внедрены, в учебный процесс кафедр акушерства и. гинекологии и хирургического профиля ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», кафедры, семейной: медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

По материалам диссертации опубликованы 46 печатных работ, в том числе 15 в рецешируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ; Материалы исследования изложены в информационном письме. «Кисты и доброкачественные опухоли яичников» (Ижевск, .2011) и-включены в учебно-методические пособия: «Диспансерное наблюдение гинекологических больньгх в амбулаторно-поликлинических условиях» (Ижевск, 2003); «Эндоскопические методы диагностики и лечения в гинекологии» (Ижевск, 2007); «Доброкачественные опухоли яичников в практике семейного врача» (Москва, 2008).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, четыре глав собственных исследований, обсуждения, выводов, указателя литературы и приложения. Диссертационная работа изложена на 297 страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 206 отечественных и 93 иностранных источников. Иллюстрировада 56 таблицами и 28 рисунками.

выводы

1. Динамика показателей заболеваемости кистами и доброкачественными опухолями яичников имеет негативную тенденцию: на региональном уровне (Удмуртская Республика, 2005-2009 гг.) выявлено устойчивое увеличение числа больных с кистами (с 47,1 до 72,7 на 100 тыс. женского населения) и доброкачественными опухолями яичников (с 15,6 до 23,3 на 100 тыс. женского населения). Госпитализированная заболеваемость достоверно увеличивается за счет кист желтого тела (Я2~0,94) и эпителиальных опухолей яичников (муцинозные цистаденомы) (Я2=0,89).

2. У женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников имеет место ряд общих патогенетически значимых признаков нарушения соматического здоровья и репродуктивной функции, наиболее значимыми из которых являются: перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости (кисты яичников - 36,51%, доброкачественные опухоли - 37,57%), высокий инфекционной индекс (кисты яичников - 91,96%, доброкачественные опухоли - 81,48%) и заболевания печени (кисты яичников - 38,55%, доброкачественные опухоли - 48,15%); нарушения менструального цикла (кисты яичников - 57,49%, доброкачественные опухоли - 44,97%); высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза (кисты яичников - 42,23%, доброкачественные опухоли - 35,98%), чаще после искусственных абортов (кисты яичников - 50,54%, доброкачественные опухоли - 40,70%); бесплодие различного генеза (кисты яичников -36,51%, доброкачественные опухоли - 22,22%).

3. В группу высокого риска по заболеваемости кистами и доброкачественными опухолями яичников относятся женщины, часто болеющие ангинами и вирусными инфекциями ((Ж=6,55), имеющие в анамнезе заболевания щитовидной железы ((Ж=6,4), печени (СЖ=4,59) и верхних дыхательных путей (СЖ=4,32), а также женщины, не использующие рациональную контрацепцию (СЖ=2,09), женщины с высокой частотой нарушений менструального цикла ((Ж=2,3), воспалительных заболеваний органов малого таза ((Ж=2,39), бесплодия (011=2,77), женщины с доброкачественными заболеваниями шейки ((Ж=7,32) и тела матки (СЖ=6,23).

4. Консервативное лечение больных с кистами яичников показано при ранней диагностике (длительности заболевания не более 3 месяцев), наличии по данным УЗИ тонкостенного однокамерного образования размерами до 5 см; отсутствии внутриопухолевого кровотока, низкой скорости и высокой или средней резистентности артериального кровотока при проведении ЦЦК, значениях онкомаркеров, не превышающие дискриминационные показатели. Эффективность консервативного лечения при использовании комбинированных оральных контрацептивов, антибактериальной и противовоспалительной терапии достигает 51%.

5. Хирургическое лечение показано при размерах кист и доброкачественных . опухолей яичников более 5 см. Эффективность хирургического лечения с последующим назначением гормональной терапии направлена на профилактику рецидивов и восстановление менструального цикла, что составило 84,2% через один и 100,0% через три месяца после операции.

6. Этапность использования консервативного и хирургического лечения, а также реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции в зависимости от наличия сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, позволяет снизить частоту рецидивов через шесть месяцев до 1,5%.

7. Оперативные вмешательства на яичниках у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников, несмотря на органосохраняющие объемы оперативного лечения и использование методов вспомогательных репродуктивных технологий, достоверно

260 р=0,05) снижают частоту наступления беременности в связи со снижением овариального резерва.

8. Наиболее информативными показателями снижения овариального резерва женщин с оперированными яичниками являются - низкая концентрация ингибина В (34,63*14,46 пг/мл), антимюллерова гормона (0,61±0,36 нг/мл) (р<0,0001).

9. Дифференцированная подготовка эндометрия у. женщин с оперированными яичниками» с; учетом рецепторного статуса позволяет повысить эффективность лечения методами ВРТ. Эффективность восстановления фертильности у женщин с оперированными яичниками -21,43%, у женщин с интактными яичниками - 34,09%

Ю.Разработанный патогенетически обоснованный подход к диагностике и лечению женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников позволяют максимально быстро реализовать репродуктивную функцию. Эффективность восстановления фертильности у больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников после, оперативного лечения при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий составляет 21,43%, в естественном цикле 12,09%, (р=0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины с кистами и доброкачественными опухолями яичников составляют группу риска на нарушения репродуктивной функции. С целью прогнозирования, профилактики и коррекции нарушений репродуктивной функции у женщин с кистами и доброкачественными опухолями яичников необходимо формировать группы риска. Прогностически значимыми клиническими признаками данной патологии являются перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, высокий инфекционной индекс; нарушения менструального цикла; высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза, чаще после искусственных абортов; бесплодие различного генеза.

2. Диспансерное наблюдение женщин из группы высокого риска на развитие кист и доброкачественных опухолей яичников должно проводиться ежегодно с момента появления первых клинических проявлений заболевания (нарушение менструального цикла) согласно предложенному дифференциально-диагностическому алгоритму.

3. При выявлении кист и доброкачественных опухолей яичников оперативное лечение должно проводиться лапароскопическим доступом с позиции органосохраняющих операций для сохранения менструальной и репродуктивной функций женщин. При наличии условий лапароскопические оперативные вмешательства на яичниках следует проводить с использованием стационар-з амещающих технологий.

4. Исходные изменения овариального резерва и состояние эндометрия у женщин с оперированными яичниками, требуют в более ранние сроки после оперативного лечения использовать методы ВРТ.

5. Женщинам с оперированными яичниками и бесплодием, связанным с трубно-перитонеальным фактором и ассоциированным с эндометриозом, перед программой ВРТ необходимо проводить подготовку эндометрия препаратами заместительной гормональной терапии в течение 3 месяцев.

6. Женщинам с кистами и доброкачественными опухолями яичников до и после оперативного лечения необходимо проводить рациональную психотерапию с целью снижения проявлений черт дисгармоничной личности и профилактики социальной дезадаптации, что создает благоприятный настрой на успешный результат операции и возвращает к нормальной полноценной жизни.

7. Предложенные алгоритмы, позволяющие использовать современные дифференциально-диагностические методы и оптимально выбрать дифференцированную лечебную тактику в зависимости от возраста, морфологической характеристики новообразования, уровня онкомаркеров, состояния гормонального фона и дальнейших репродуктивных планов, необходимо включать в схемы диспансерного наблюдения врачами женских консультаций и поликлиник.