Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-топографическая диагностика объемных образований матки и яичников при помощи ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии

г

ЛЕВАКОВ Сергей Александрович

КЛИНИКО-ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МАТКИ И ЯИЧНИКОВ ПРИ ПОМОЩИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

в 0»

,., п На правах рукописи

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских nay профессор И. С. СИДОРОВА

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор J1. А. ЮДИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. М. ПОБЕДИ ИСКИ

доктор медицинских наук, профессор А. М. ТОРЧИ НОВ

Ведущее учреждение — Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » 1996

в часов на заседании диссертационного Совета Д.074.05.С

при Московской медицинской академии имени И. М. Сеченов (119881, Москва, ул. Б. Пироговская 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московскс медицинской академии имени И. М. Сеченова

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый Секретарь

диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

С. И. ЭРДЕ

Заказ 157 Поди, к печати 11.03.96 г. Тираж

Типография ВИЛ

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Объемные образования в области малого таза являются одной из самых частых патологий, которые встречаются у женщин репродуктивного, пременопаузального и постменопаузального возраста (Селезнева Н.Д.,1990г. ).

Бимануальное и ректовагинальное исследование далеко не всегда позволяют выявить истинную локализацию образования, его размеры, ■ границы, взаимоотношения со смежными органами.

В современных клинических условиях для дифференциальной диагностики опухолей органов малого таза применяются дополнительные методы исследования: эхография, компьютерная томография, лапароскопия, иммунологические методы исследования, ядерная магнитно-резонансная томография и другие.

Одно из первых мест среди методов диагностики объемных образований органов малого таза занимает ультразвуковая сонография (Демидов В.Н. и соавт., 1990 г., Габуния Р.И. , Бальтер С.А., 1988 г.). Этот метод является простым, доступным, высоко информативным, позволяющим провести эхогра-фическую дифференциальную диагностику опухолей и опухолевидных образований яичников (Демидов В.Н. и совт., 1990 г.), а также различные виды патологии матки (миома, аденомиоз, гиперплазия и полипоз эндометрия) (Агеева Т.П. и соавт., 1990 г.).

Новым этапом в развитии современных методов диагностики патологии яичников явилась компьютерная томография (КТ), которая позволяет различить плотность объемных образований, отличить солидные структуры ог кисгозных, провести их дифференциальную диагностику (Мазаев А.П.,1987 г.).

Однако, сведения о ценности и эффективности этих двух методов в интерпретации различных специалистов неоднозначны и противоречивы. До настоящего времени не определена практическая значимость каждого из них на этапах диагностического поиска. Отсутствуют четкие показания к проведению

различных методов лучевой диагностики и их сравнительная оценка. Для диф-

«

ференциальной диагностики объемных образований матки и яичников не применяется метод построения гистограмм исследуемой ткани.

Вышесказанное определяет необходимость проведения сравнительной оценки и взаимной корреляции результатов исследования этих методов и соотнесение дооперационного клинического диагноза с интраоперационным и морфогистологическим для выбора адекватного метода лечения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью работы явилась разработка оптимального алгоритма доопераци-онной диагностики объемных образований матки и яичников с помощью ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии для выбора наиболее правильной тактики и лечения больных.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Определить комплекс диагностических лучевых методов исследования, позволяющий свести к минимуму процент ошибок при предоперационном обследовании больных с объемными образованиями матки и яичников.

2. Выявить возможность предложенных диагностических методов в определении и уточнении локализации, размеров и внутренней структуры объемного образования малого таза.

3. Исследовать достоверность компьтерно-томографической гистографии в определении морфологической структуры объемного образования.

4. Выявить нозологические формы заболеваний, при которых ценность лучевых методов исследования но превышает информативности других методов диагностики.

5. Определить диагностические возможности комплекса лучевых методоз при сочетании миомы матки с инвазивным раком эндометрия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Впервые проведенная сравнительнап оценка различных лучевых методов диагностики объемных образований матки и придатков с построением гистограмм исследуемой ткани з сопоставлении с морфогистологической характеристикой удаленных препаратов.

Без применения инзазивных методов исследования выявлена возможность дооперационного заключения о структуре исследуемой ткани, подтверждаемая последующим морфологическим заключением при различных вариантах миомы матки, кистах, злокачественных и доброкачественных опухолях яичников.

Впервые выявлено, что клиническое обследование в сочетании с лучевыми методами исследования, позволяют повысить точность дооперационной диагностики дс/97%, что сопоставимо с интраоперационным уровнем прибли-кения к истинному диагнозу. Показана возможность и необходимость введе--(ия в диагностический комплекс построения компьютерно-томографических истограмм при обследовании больных с объемными образованиями матки и

1ИЧНИКОВ.

Впервые показана возможность достоверной дооперационной неинвазив-юй диагностики рака эндометрия I стадии у больных миомой матки.

Представлены характеристики лучевых методов исследования опухолевых и опухолевидных образований матки и придатков.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ:

Доказана высокая информативность наиболее распространенных лучевых методов диагностики (эхография и компьютерная томография) объемных образований матки и яичников.

На основании результатов исследования разработаны диагностические алгоритмы для распознавания опухолей яичников и матки, в том числе кист и кистом, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, различных вариантов миоматозного изменения матки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:

Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений родильного дома №17, клинических городских больниц № 40 и №11. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии Факультета послевузовского профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы. Материалы диссертации обсуждены на совместной научно-практической конференции врачей-гинекологов и онкогинекологов ГКБ № 40, сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППО и сотрудников кафедры лучевой терапии и лучевой диагностики ММА им. И.М.Сеченова; на двух конференциях молодых ученых ФППО ММА им И.М.Сеченова в 1994 и 1995 гг.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Комплексное использование клинических и лучевых методов исследования (трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии, компьютерной томографии с построением гистограмм) позволяет значительно улучшить диагностику объемных образований матки и придатков (локализация, размеры, структура, взаимоотношения с окружающими органами и тканями).

2. Возможность определения структурной плотности объемных образований матки и придатков с помощью гистограмм повышает точность дифференциальной диагностики истинных опухолей и ретенционных образований, помогает отличить злокачественную опухоль яичника от доброкачественной на более ранних стадиях развития.

3. Комплексная оценка результатов клинических и лучевых методов диагностики объемных образований матки и яичников делает возможным построение алгоритма исследования, позволяющего с высокой степенью достоверности поставить правильный дооперационный диагноз в сложных клинических наблюдениях и при сочотанной патологии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и описания методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждении, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 134 страницах машинописи, иллюстрированы 6 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает 74 публикации (из них - 42 отечественных источника).

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положен анализ наблюдений за 190 женщинами, поступившими для стационарного лечения в отделения гинекологии и онкогинеко-логии городской клинической больницы № 40 с направительным диагнозом объемного образования матки или придатков в 1993 - 1995 гг.. (группа I). Проведен ретроспективный анализ 100 историй болезни пациенток с таким же направительным диагнозом, находивши ся на лечении и обследованных ь той же клинике в 1990 - 1992 гг.. (группа II).

Контингент больных групп I и II статистически однороден по возрасту, нозологическим формам на момент поступления и выраженности клинической картины (таблица 1). Средний возраст больных группы I составил 44,1 + 3,6 года, больных группы II - 44,9 + 3,7 лет.

Основными жалобами больных в обеих группах были боли внизу живота •различного характера: постоянные, тупые, острые, связанные с фазами менструального цикла, физической нагрузкой, половым актом и др. Отмечались также увеличение живота в объеме, мено- и метроррагии, нарушение функции смежных органов, утомляемость и снижение работоспособности и др.

Анамнестически отмечались частые указания на перенесенные ранее воспалительные заболевания гениталий, аборты, предшествующие нарушения менструальной функции и перенесенные операции на органах брюшной полости и малого таза.

Анализ контингента больных сравниваемых групп, показал их высокую однородность, что позволяет описываемые различия эффективности диагностических мероприятий отности к особенностям методов..

Таблица 1.

Распределение больных по нозологическим формам на момент поступления в стационар.

NN Заболевание Общее число больных

пп группа I группа II .

1. Доброкачественная опухоль яичников 57 30,0 % 29 29%

2. Миома матки 51 26,8 % 28 28 %

3. Подозрение на злокачественную

опухоль яичников 39 20,5 % 17 17%

4. Объемные образования в придатках матки

неясного генеза 25 13,2 % 15 15 %

5. Объемное образование малого таза

неясной локализации 10 Ь,3 % 6 6 %

6. Асциг неясного генеза 8 4,2 % 5 5%

Итого: 190 100 % 100 100%

У всех больных обеих групп после сбора жалоб и анамнеза, наружного осмотра, пальпации лимфатических узлов, аускультации легких и сердца, изменения параметров гемодинамики, пальпации и перкуссии живота, производили гинекологическое исследование. При помощи зеркал определяли состояние стенок, сводов влагалища и шейки матки, характер складчатости, »

цвет слизистой. Далее проводили бимануальное и ректовагинальное брюшно-стеночное исследование (форма, величина, консистенция, положение матки, яичников, маточных труб, параметральной клетчатки).

Больным в обеих группах проводились стандартные общеклинические методы обследования, а также по показаниям: лапароскопия, гистероскопия, <ольпоскопия, гастроскопия, ректороманоскопия. На данном этапа клиничес-

кое обследование больных группы II заканчивалось, а пациенткам группы I произведены дополнительные методы исследования.

Ультразвуковое исследование (трансабдоминальное и трансвагинальное)-

осуществляли всем больным группы I для установления исходной локализации

объемного образования, его характера и внутренней структуры. Обследовав

ние проводилось на аппарате фирмы "Combison" с использованием секторальных датчиков с частотой 4,0 и 5,0 MHz, и влагалищным датчиком с частотой 5,0 и 7,5 Mhz. Всего произведено 247 ультразвуковыз исследований. Компьютерная томография органов малого тэ°а - на аппарате "СТ МАХ" фирмы "General electric" III поколения.

Для определения внутренней архитектоники образования осуществлялось построение (истограмм. Гистограмма отражает плотностную характеристику исследуемой ткани. Основные параметры, по которым анализируются гистограммы - это ширина основания графика, а также количество и высота пиков. Чем однороднее ткань, тем основание гистограммы уже и выше единственный пик. Если внутренняя структура неоднородная, то основание гистограммы занимает почти всю горизонтальную ось графика и имеется от 2 до 4 невысоких пиков. Обследовано 190 пациенток. Построено 2282 гистограммы.

Оперативное лечение было проведено у 181 женщины из 190 наблюдавшихся пациенток (95,3 %) группы I и всех 100 больных группы II (100%).

Основанием для отказа в оперативном лечении 9 пациенткам группы I явились распространенность опухолевого процесса (3), тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания (3), отдаленные метастазы (1), отсутствие показаний к операции (1), отказ больной от оперативного лечения (1).

Для объективной оценки исследования полученные результаты обработаны методом вариационной статистики Фишер - Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Заключительный диагноз миомы матки был поставлен 69 больным группы I и 52 пациенткам группы II. Оперировано 66 больных группы I. Причиной отказа от оперативного лечения у 3 больных явились тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания: хронический пиелонефрит в стадии обострения, тромбофлебит глубоких вен голени, острая бронхопневмония. Основной жалобой у больных миомой матки были боли внизу живота - 81 %, нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи - у 65 % пациенток, нарушение функции смежных органов - 28 %.

У 74 % больных в анамнезе имели место от 4 до 23 беременностей, закончившиеся абортами.

При бимануальном исследовании миома матки представляла собой, как правило, образование неправильной формы с неровными четкими контурами, л/то гной консистенции различной степени болезненности.

С помощью трансабдоминальной ультразоуковой эхографии во всех 69 клинических наблюдениях подтверждены дэнныо о наличии, размерах и пска-лизации миомзтозных узлов. А трансвагинальная эхография позволила уточнить расположение миомзтозпых узлоз по задней стенке матки (шеечно-мере-шеэчных), локализацию, вторичные изменения в узлах опухоли, количество узлов, связь их с соседними органами, присутствие другой патологии в придатках матки.

У 37 бальных до провочения ультразвукового исследования вместо диагноза "миомз матки" был ошибочно поставлен диагноз "опухоль яичника'.

При ультразвуковом сканировании миома матки определяется в виде образования неправильной формы с четкими неровными контурами, относитель-

но однородной внутренней структурой, сходной со структурой миометрия илу отличающаяся от нее по коэффициенту отражения в пределах 50%.

Основными эхографическими признаками, позволяющими поставить ди агноз миомы матки были следующие: наличие узлов с четкими ровными кон турами (88%), расположенными по наружной поверхности матки. В толщ* миометрия выявляются очаги округлой формы или с более высокой эхоплот ностыо, деформирующие полость матки со смещением М-эхо; увеличена размеров матки и ее полости (93%), деформация контуров матки (84%).

Ультразвуковое исследование позволите определить истинные размерь узлов миомы и их точную локализацию в 98% случаев.

Следует отметить, что плотность тканей миоматозных узлов без наруше ния их питания практически не отличалась от плотности миометрия. В те) случаях, когда имелось нарушение кровоснабжения в узле коэффициент отра

д

жения значительно снижался (наличие полостей).

При проведении нами ультразвукового исследования у 7 больных наряд; с несомненными ультразвуковыми признаками миомы матки были выявлень также расширение полости матки до 12 - 23 мм, резкая неоднородность плот ностных характеристик эндометрия, гиперэхогенность, "изъеденность" грани цы между эндо- и миометрием. Последующие гистологические исследовани! удаленных препаратов во всех 7 наблюдениях подтвердили наличие аденокар циномы эндометрия с инвазией в миометрий.

Компьютерно-томографическая картина миомы матки может быть разно образной и зависит от таких вторичных изменений, как гиалиновая дегенера ция, кальцификация и некроз узлов. Во всех 69 случаях диагностированны) миом матки, изученных в предоперационном периоде на компьютерном томо графе, наиболее частым симптомом была деформация контуров матки. Спе цифичный признак миомы - кальцификация, выявляющаяся на компьютерное

томограмме в виде точечных участков с плотностью до +800 - +1000 Ед.Н. Миома матки обычно имеет однородную структуру, плотность которой колеблется от +40 до +60 Ед.Н. При отсутствии нарушения питания в узле, гистограмма характеризуется очень узким "основанием" и ьысоким "пиком" с плотностью около 45 Ед.Н.

Заключительный клинический диагноз доброкачественного новообразования яичников был установлен 57 больным группы I и 25 пациенткам группы II. В зту же категорию отнесены больные с заключительным диагнозом пограничной опухоли яичников: 9 пациенток группы I и 3 - группы II . Оперировано 65 больных группы I. Отказалась от операции 1 больная 43 лет с однокамерной кистомой правого яичника.

Наиболее частой жалобой больных с доброкачественными опухолями яичников являются боли в нижних отделах живота (95%).

По данным физикального осмотра доброкачественная опухоль яичника представляла собой образование округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, тугонластичной или плотной консистенции различной подвижности при пальпации. Физикальные характеристики могли изменяться при наличии выраженного рубцово-спаечного процесса в малом тазу. Основная трудность заключалась в проведении дифференциациальной диагностики между интралигаментарной опухолью яичника и миомой матки, локализующейся в области ребра или трубного угла матки, а также в тех случаях, когда информативность пальпации снижалась из-за ожирения или спаечного процесса.

Трудности в диагностике представляти также подвижные объемные образования на ножке или малоподвижные опухоли больших и гигантских размеров. В этих случаях органная локализация опухоли устанавливалась с трудом, что требовало применения лучевых методов диагностики.

Во время ультразвукового исследования четко определялись контуры образований, что позволяло судить о характере наружной и внутренней поверхности капсулы. Ровные, четкие контуры соответствовали кистам яичников с гладкой наружной и внутренней поверхностью.

При многокамерных кистомах чаще всего выявлялись неровные, нечеткие контуры.

Форма новообразований при ультразвуковом исследовании кист яичников была округлая или овальная, а кистом - неправильно-округлая.

Зрелые тератомы (по старой классификации - дермоидные кисты) имеют выраженный акустический полиморфизм, однако, в большинстве случаев, опухоль представлена плотным и кистозным компонентом. При ультразвуко!^ исследовании зрелые тератомы визуализировались как образования овальной или округлой формы с четкими, ровными контурами. Плотный компонент обычно имеет повышенную эхогенность и характеризуется неровными контурами. Нередко непосредственно зэ ним возникает акустическая тень вследствие частого содержания в нем волос и костных фрагментов. Нельзя не отметить еще один признак опухоли - умение сливаться с окружающими тканями вследствие отсутствия выраженного тканевого сопротивления между ними.

Внутреннее строение эндометриоидных кист яичников очень разнообразно. Для наиболее распространенного типа характерно наличие гетерогенное внутренней структуры, нечеткие внутренние контуры и средний уровень звукопроводимости. За счет множества микроперфораций возникает выраженный спаечный процесс, жестко фиксирующий эндометриоидные кисты позади матки. Также для них характерно наличие утолщенной, уплотненной капсулы.

При ультразвуковом исследовании кистом яичников их эхопризнаки были различными. Серозные иистаденомы (обнаруженные в ЗО наблюдениях) представляют собой округлой формы жидкостные образования с однородной внут-

ренней структурой, достаточно четкими внутренними контурами и высоким уровнем звукопроводимости. Имеют место единичные перегородки и папаил-лярные образования по внутренней поверхности. Первые, как правило, единичные и редкие. Папиллярные разрастания определяются в виде пристеночных уплотнений различных размеров (от 1 х 1 см до 5 х 6 см).

Муцинозная цистаденома (диагностированная в 12 случаях) отличалась от серозной наличием гипоэхогенного содержимого с мелкодисперсной взвесью. Во всех наблюдениях имели место множество перегородок. На внутренней поверхности могли быть разрастания по типу "цветной капусты".

Фиброма яичника характеризуется очень плотной, почти каменистой консистенцией. На эхограммах она обычно представляется округлым или овальным образованием с четкими и ровными контурами. Внутреннее строение преимущественно однородное, среднего или пониженного уровня звукопроводимости. Непосредственно за опухолью возникает выраженный эффект поглощения.

Анализ результатов сонографии больных с кистомами яичников в сопоставлении с морфологией удаленного препарата показал, что четкие контуры и однородная внутренняя структура свидетельствовуют о наличии доброкачественной опухоли.

Отличить * папиллярную серозную и муцинсзную цистаденому от злокачественной опухоли яичника при проведении ультразвукового исследования трудно. При выявлении образований с неровными, нечеткими контурами, неоднородным внутренним содержимым, множеством перегородок различной толщины и, особенно, с разрастаниями по внутренней капсуле, можно думать о наличии озлокачествления процесса, что немаловажно в предоперационной постановке диагноза. В этих случаях в алгоритм обследцования дожна быть включена компьютерна томография.

Методом компьютерной томографии были обследованы 66 больных с доброкачественными и пограничными опухолями яичников. Опухоли яичников как доброкачественной, так и злокачественной природы обнаруживались при размерах, превышающих 2 см.

Нами установлены следующие компьютерно-томографические признаки

4

доброкачественных образований яичников: четко выраженная капсула, гомогенная внутренняя структура, соответствующая плотности воды, тонкие стенки, отсутствие участков с плотностью мягких тканей, особенно на внутренней капсуле.

Структура серозных цистаденом была гомогенной кистозной или кистоз-ной с пристеночными тканевыми компонентами. Жидкостная плотность гомогенного характера приближается к плотности воды и составляет от 8 до 20 Ед.Н. Гистограмма характеризуется узким "основанием" и высоким "пиком" с плотностью около 15 Ед.Н., что определяет однородную структуру без включений. При наличии пристеночных включений гистограмма характеризовалась более широким "основанием" и 2 - 3 невысокими "пиками".

Муцин, содержащийся внутри кистом, имеет тягучую слизеподобную консистенцию, в результате чего их плотность больше плотности воды, но меньше плотности мягкой ткани и находится в пределах от 20 до 35 Ед.Н. У всех цистаденом имелись внутренние перегородки с плотностной характеристикой мягкой ткани.

Эндометриоидныо кисты имеют округлую или овальную форму, нечеткие контуры и утолщенную капсулу, вследствие сопутствующего эндометриозу спаочного процесса из-за наличия микроперфораций. Структура опухолей разнообразна: от жидкостной негомогенной до кистозно-солидной, плотность плотность которых колеблется от 5 до 46 Ед.Н. Диаметр кист не превышал 12 см.

Патогномониченый компьютерно - томографический признак зрелых ш-ратом - наличие жировых масс с более плотными элементами и кальцифика-тами, которые представляют собой костную ткань, выступающую в полость кисты. Плотность определяется в минусовом диапазоне за счет жировых включений.

Размеры образований составляют не более 15 см в диаметре.

Заключительный диагноз злокачественной опухоли яичников был поставлен у 30 пациенток группы I и 11 больных группы II . Оперировано 26 больных группы I. Отказано в оперативном лечении 4 больным: 3 - из-за распространенности процесса, 1 - из-за наличия отдаленных метастазов в легких. Метастатическое поражение легких выявлено у этой больной при повторном рентгенологическом исследовании легких, проведенном непосредственно перед планируемой операцией по назначению анестезиолога, обнаружившего у больной явления дыхательной недостаточности.

Анализируя частоту и характер жалоб больных с данной патологией, следует отметить несколько неожиданный факт, заключавшийся в том, что у 15 пациенток (50 %) группы I и 5 больных (46 %) группы II субъективные жалобы на момент поступления отсутствовали. Среди остальных больных преобладали жалобы на общее недомогание, снижение работоспособности, нарушение работы кишечника, а также неясные, трудно описываемые боли внизу живота. Естественно, что подобный характер болей встречался у больных с начальными стадиями заболевания. Пациентки с III - IV стадией заболевания яичников, манифестирующей клинической картиной распространенного опухолевого процесса в настоящее исследование включены не были.

При клиническом обследовании в стационаре отмечено наличие объемных образований в области придатков матки, которые списывались как "кис-томы" различных размеров в случае преобладания кистозного компонента, и

как "плотные опухоли с нечеткими границами и бугристой поверхностью" при наличии солидного компонента. Размеры образований оценивались от 5 до 25 см в диаметре. Наличие "шипа" в ректовагинапьном пространстве было заподозрено у 3 больных группы I.

Ультразвуковое исследование во всех 30 случаях подтвердило наличие объемного образования в придатках матки. У 5 больных опухоли яичников и матка представляли собой единый конгломерат, в котором определить отдельно матку и яичник не представлялось возможным. Опухолевый конгломерат располагался в малом тазу. С помощью ультразвукового исследования удалось определить первичную локализацию опухоли в яичниках, уточнить ее размеры, дифференцировать тело матки от опухоли яичников и определить размеры матки.

При сопоставлении данных ультразвуковой сонографии с данными мак- -роскопического изучения удаленного препарата выяснено, что в случаях выявления на эхотомограммах неровных, но четких контуров, макроскопически опухоль представляла собой многокаморную кистому или солидную опухоль.

В тех наблюдениях, когда при эхографии определялись неровные, нечеткие контуры, на операции обнаруживались опухоли с разрастаниями по наружной поверхности, а также спаянные с петлями кишечника и меткой.

При обнаружении новообразования яичника определение консистенции опухоли при гинекологическом обследовании порой представляет определенные трудности. Особенно это сложно при наличии злокачественных опухолей, спаянных с соседними органами и сопровождающихся асцитом.

После проведенных исследований выявлены характерные ультразвуковые признаки злокачественных опухолей яичников: увеличение размеров пораженных яичников, неправильная форма, бугристые нечеткие контуры, а также резко неоднородная структура со множеством внутренних перегородок.

У 30 больных, обследованных при помощи компьютерной томографии, установлен заключительный диагноз - рак яичников. Диагноз рака яичников у всех больных этой группы был также поставлен на основании данных предоперационного ультразвукового исследования.

На компьютерной томограмме при раке яичников выявлены неровные контуры (30) и. утолщенные стенки опухоли (27). Структура опухолей была негомогенной, однако в 1 случае имела место гомогенная структура с жидким содержимым. В этом случае была затруднена диагностика между доброкачественной и злокачественной опухолью. Диагноз рака яичника установлен на основании обнаружения пристеночного мягкотканного компонента с плотностью + 25 - + 30 Ед. Н. размерами 24 х 35 мм. Рентгенологическая оценка внутренней труктуры опухоли в целом совпадала с ультразвуковой.

Наиболее типичной картиной рака яичников явилась опухоль неправильной формы, с бугристыми контурами, утолщенной капсулой, негомогенной кистозно-солидной внутренней структурой со множеством внутренних перегородок различной толщины.

Гистограммы злокачественных образований яичников характеризовались очень широким основанием, занимающим всю горизонтальную ось, и 4-6 невысокими пиками, что соответствует общеклинической картине неоднородности рака яичников.

Заключительный диагноз объемного образования придатков матки воспалительной этиологии был поставлен у 25 больных. В наше исследование включены больные с нетипичной или стертой картиной воспаления. Все они были направлены гинекологами жонских консультаций с подозрениями на кистому или даже злокачественную опухоль яичника, за исключением 3 больных, у которых при поступлении в дифференциально-диагностическом ряду фигурировала миома матки с нарушением питания в узле.

Жалобы больных, включенных в наше исследование, не позволяли заподозрить наличие воспалительного процесса гениталий. У 22 пациенток отмечались тупые, ноющие боли в низу живота, на приводящие к снижению трудоспособности. Ухудшение общего состояния отмечали 20 больных. Альгодис-менорея отмечена у 15 пациенток.

Анамнестическая картина также не указывала на подверженность пациенток этой группы воспалительным заболеваниям гениталий.

Физикальная картина у этих больных также не позволяла предположить воспалительный характер образования придатков матки. Последние описывались как тугоэластические образования с четкими границами, ограниченные в подвижности или как образования с бугристой поверхностью, нечеткими контурами, неподвижное с подозрением на инфильтрацию окружающих органов и тканей.

Все 15 больных группы II оперированы по подозрению на кистому или рак яичников. Воспалительный характер заболевания обнаружен или интрао-порационно, или только после гистологического исследования удаленного препарата.

Пиосальиинкс на эхограммах, полученных при использовании трансабдоминального датчика, определялся в виде веретенообразного образования пониженной эхоплотности, распологавшегсся сбоку от матки.

Применение трансвагинальной эхографии позволило болое детально изучить внутреннюю структуру образований и тем самым выделить характерные эхографические признаки пиосальпинкса; четко визуализировалась утолщенная до 6 мм стенка маточной трубы, которая определялась в виде тгероген-ной структуры, в центре которой выявлялось эхонегативное неоднородное образование с гиперэхогенными включениями.

При проведении компьютерной томографии пиосальпинкс определялся в виде образования различной величины и формы, вплотную прилегающего к ребру матки. Если имелся односторонний пиосальпинкс, то матка смещалась в противоположную сторону. При двустороннем образовании, матка отклонялась кпереди и книзу.

Длительно-текущий пиосальпинкс выглядел на компьютерной томограмме следующим образом : стенки неравномерно утолщены по периметру до 6 мм, внутреннее содержимое представлялось неравномерной по плотности тканью от +12 до +34 Ед.Н., что соответствовало жидкому гною и тканевому детриту.

Гистограмма тубоов^риального абсцесса характеризовалась наличием широкого основания, занимающего 3/4 горизонтальной оси и 3-4 пиков с плотностью от +21 до +30 Ед.Н. по вертикальной оси.

В настоящей работе исследована степень приближения к истинному клиническому диагнозу по мере обследования больных и роль различных методов исследования в дооперационной диагностике. Критерием истинности диагноза считали гистологическое заключение по удаленному препарату. Определены следующие этапы диагностического поиска.

Первый этап был общим для больных обеих групп и заканчивался после сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования больной. На этом до-операционное обследование больных группы II заканчивалось (таблица 2).

Второй этап у больных группы I заключался в ультразвуковом исследовании трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками.

Третьим этапом у больных группы I было проведение компьютерно-томографическое и гистографическое исследование (таблица 3).

Из программы исследования исключены 9 больных группы I, которым по разным причинам хирургическое лечение не было проведено.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика результатов первого этапа обследования.

Истинность диагноза ГЪуппа I Группа II

Правильный диагноз 84 ( 46,4 +/" 3,7 %) 51 ( 51 +/- 5,0 %)

Правильный диагноз в числе прочих 45 ( 24,9 +/- 3,2 %) 28 ( 28 +/- 4,5 %)

Неправильный диагноз 52 ( 28,7 +/- 3,4 %) 21 ( 21 +/- 4,1 %)

Итого: (100 %) 181 100

Правильный диагноз, как один из членов дифференциально-диагностического ряда, фигурировал в 24,9 % у больных группы I и 28 % больных I руппы II. При этом део диагноза в дифференциально- диагностическом ряду выставлены у 24 больных группы I и 18 больных группы II, а три и болез соответственно у 21 ¡1 10 оольных. Дифференциально-диагностический поиск проводился по органной принадлежности опухоли у 33 больных группы I и 16 больных группы II. По характеру заболевания - соответственно у 10 и 8 больных. У 2 больных группы I и 4 больных группы II дифференциальная диагностика проводилась как по органной принадлежности, так и по характеру процесса.

На наш взгляд, основными причинами диагностических ошибок на горвом эгапе обследовали явились следующие.

Во-первых, схожесть и "смазанность" клинико - анамнестической картины при различных объемных образованиях гениталий.

Во-вторых, неадекватная оценка ее, особенно у больных с миомой матки и тубоовариальными образованиями воспалительного характера.

В-третьих, затруднения, возникающие при проведении брюшно-ректона-гинального исследования у больных с избыточным развитием жирового слоя передней брюшной стенки.

Вчетвертых, нарушенными анатомическими соотношениями органов малого таза, вследствие перенесенных ранее операций и спаечного процесса.

Второй этап диагностического поиска у больных группы I характеризовался значительным приближением к истинному диагнозу.

Ультразвуковое исследование в комплексе с данными предшествующего клинического обследования помогло поставить правильный диагноз у 94,5% больных. Частота правильных диагнозов при этом статистически отличается (р < 0,01) от таковой, достигнутой на первом этапе обследования среди больных обеих групп.

У 8 больных правильный диагноз после ультразвукового исследования фигурировал в дифференциально-диагностическом ряду.

Третий этап диагностического поиска характеризовался, в основном, уточняющим характером исследования. Компьютерно-томографическоо исследование с построением гистограмм отдельных участков позволило разрешить дифференциально-диагностические проблемы у 8 вышеописанных пациенток путем установления правильного диагноза. Таким образом, после выполнения всей программы диагностического поиска правильный диагноз удалось установить у 179 из 181 оперированных больных группы I, что составило 98,9 %.

Таблица 3.

Результаты второго этапа диагностического поиска у больных группы I.

Истинность диагноза После первого этапа После второго этапа

Правильный диагноз 84 (46,4 +/- 3,7 %) 171 ( 94,5 +/- 1,7 %)

Правильный диагноз в дифференциально-диагностическом ряДУ 45 (24,9 +/- 3,2 %) 8 ( 4,4 +/- 1,5 %)

Неправильный диагноз 52 ( 28,7 +/- 3,4 %) 2( 1,1 +/- 0,8 %)

Итого: (100 %) 181 181

Компьютерно-томографическое исследование в некоторых ситуациях не только не уточняет клинический диагноз, но и приводит к некоторым сомнениям, связанных с расхождением заключений КТ-исследований с диагнозом, установленным на основании данных клинического и ультразвукового обследо-

ч

вания. Это касалось группы больных с тубоовариальными образованиями воспалительного характера. У 7 из 25 больных этой группы ( 28 %) компьютерно-томографическое заключение, сделанное в отрыве от предшествующих данных клинического, лабораторного, фискального, ультразвукового исследований могло свидетельствовать скорее о наличии злокачественной опухоли яичников. Это обусловлено наличием перифокального воспаления с выраженным продуктивным компонентом.у больных с этой патологией, образованием спаек с окружающими органами и тканями и общеизвестными трудностями, воз-

пикающими при дифференциальной диагностике хронического воспаления и злокачео! венного роста на всех уровнях. Сказанное свидетельствует о необходимости комплексною подхода к оценке результатов отдельных видов ис следования и соотнесения их с клиникой заболевания.

Компьютерно-томографическое исследование также не подтвердило наличие патологии эндометрия у 3 из 7 больных миомой матки, у которых при ультразвуковом исследовании установлен гаюко диагноз рака тела матки, под твержденный после операции. В этом наши результаты не противореча! данным исследоват^члей, полагающих, что рак тела матки с инвазией в шюмвт-рий менее 1 см достоверно не диагностируется при компьютерно-томографическом исследовании.

У 2 больных, несмотря на проведение комплекса диа1 ностических исспо-цований, правильный диагноз до операции установлен не был.

ВЫВОДЫ;

1. Дифференциальная диагностика объемных образований матки и яичников сложна и требует применения современных и реально доступных практическим врачам методов исследования: ультразвуковой сонографии (транаб-доминальной и трансвагиналыюй) и компьютерной томографии с построением гистограмм.

2. Применение комплекса лучевых диагностических методов исследования (ультразвуковая эхография, компьютерная томография с построение гистограмм) повышает уровень достоверности дооперационной диагностики до сравнимого с интраоперационной (98,9 %).

3. Предложенный алгоритм обследования позволяет определить органную принадлежность и характер объемного образования малого таза, его

связь с окружающими тканями, а также судить о стадии опухоли и ее резекта-бельности.

4. Компьютерно-томографическое исследование позволяет уточнить и углубить данные ультразвуковой эхографии. Диагностическая ценность компьютерно-томографического исследования возрастает при использовании построения гистограмм подозрительных участков тканей. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография гармонично дополняют друг друга и приобротают особо важное значение, когда метод лапароскопии может оказаться неинформативным (ожирение, спаечный процесс, лапаротомии в анам незе).

5. Ценность компьютерной томографии при объемных образованиях воспалительного характера, несколько ниже, чем возможности лапароскопическою исследования.

6. Результаты диагностического поиска с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии у больных с миомой матки в сочетании с инвазивным раком эндометрия свидетельствуют об их высокой диагностической ценности.

7. Предлагаемый комплекс исследований способен дать, практически, столько же информации о строении объемного образования, скдпько интрао-перационная диагностика. Однако, при необходимости он должен быть дополнен яндоскопическими методами исследования (ламароскопия, гистероскопия, колоноскопия, цистоскопия).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Характер жалоб больных с обьемными образованиями органов малого газа может не соогыеютвшкпь классическим симптомам заболевания, симу-

лировать другую патологию или затушевывать ее истинную картину, что требует при каждой нозологической форме патологии определенного алгоритма обследования.

2. БрюШно-ректовагинальное исследование позволяет правильно определить органную и нозологическую принадлежность объемного образования малого таза приблизительно в половине случаев. Лабораторные методы исследования в современных условиях могут не содержать указаний на имеющийся воспалительный процесс в организме больной.

3. Ультразвуковой метод обладает высокой разрешающей способностью, особенно при сочетании трансабдоминалыюго и трансвагинального исследований при диагностике опухолевых и воспалительных образований органов малого таза. Лучевые методы диагностики должны быть рекомендованы всем больным с неясным диагнозом объемного образования матки или яичников.

4. Всем больным с миомой матки необходимо производить ультразвуковую эхографию для уточнения локализации , размеров, направления роста миоматозных узлов, оценки состояния яичников и эндометрия, независимо от уверенности клинициста в оценке данных влагалищного исследования.

5. Основанием для последующего проведения компьютерной томографии с построением гистограмм является необходимость уточнения структуры мио-матозного узла (вторичные изменения, некроз, наличие полостей, заполненных кровью), а также уточнение мультицентричности процесса.

6. Ультразвуковая картина доброкачественных образований яичников неоднозначна и зависит от гистологической структуры опухоли. К общим признакам относятся ровные наружные контуры, гомогенная внутренняя структура, отсутствие разрастаний по внутренней капсуле и связи с окружающими органами.

7. Компьютерная томография позволяет получить дополнительную инфор мацию по уточнению доброкачественного или злокачественного характера опухоли. Построение гистограмм повышает диагностическую ценность мет ода до интраолерационной диагностики.

8. Клинические методы исследования не позволяют поставить диагноз рака яичников на ранних стадиях. Лапароскопический метод при отсутствии разрастаний на поверхности опухоли и поражения брюшины также недостаточно информативен. В плане дооперационной диагностики злокачественных опухолей яичников наибольшую ценность представляет сочетание ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диагностика опухолей матки и придатков при помощи компьютерной ■ томографии и ультразвукового исследования // Актуальные вопросы клинической медицины / Материалы клинической конференции молодых ученых факультета послевузовского профессионального образования ММА им.И.М.Сеченова / Москва, 1994 г. - С. 21.

2. Сравнительная диагностика опухолей матки и придатков с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии // Актуальные вопросы клинической медицины / Материалы клинической конференции молодых ученых факультета послевузовского профессионального образования ММА им.И.М.Сеченова / Москва, 1995 г. - С. 24.

3. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике объемных образований малого газа // Акушерство и гинекология.- 1996, 1. - С. 9 - 11 /соавт. И.С.Сидорова, Л.А.Юдин/.