Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике новообразований яичников у женщин репродуктивного возраста и в менопаузе

На правах рукописи

ТРОФИМЕНКО Ирина Анатольевна

ВОЗМОЖНОСТИ ВЫСОКОПОЛЬНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И В МЕНОПАУЗЕ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

о 9 ДП ъ

I ¿^

004601324

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Мазур Виктор Григорьевич доктор медицинских наук профессор Холин Александр Васильевич

Ведущая организация: Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится « 7 » мая 2010 года в (О часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.11 в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан « »

2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Головко Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак яичников занимает второе место по распространенности и первое по смертности среди злокачественных опухолей половых органов у женщин. Ежегодно в мире регистрируется 165 тысяч новых случаев злокачественных опухолей яичников и 101 тысяча смертей от них (Jemal А., 2008; Cho KR., 2009),

В общей структуре онкологической заболеваемости у женщин в Российской Федерации злокачественные опухоли яичников занимают седьмое место, составляя 4,8% (Новикова Е.Г., 2000; Аксель Е.М., 2001; Давыдов М.И., 2004).

Основная роль в диагностике опухолевых процессов придатков матки принадлежит лучевым методам исследования (Мерабишвили В.М., 1999; Федорова Е.В., 2004; Funt S.A., 2002; Givens V., 2009). Основным неинвазивным методом дифференциальной диагностики опухолей малого таза у женщин является УЗИ. Данный метод обладает высокой чувствительностью в выявлении опухолей яичников, в сочетании с допплеровским картированием кровотока он позволяет' охарактеризовать структуру образования и оценить характер его васкуляризации (Мешкова И.Е., 1999; Солопова А.Г., 2004; Guerriero S., 2002). Вместе с тем, УЗИ имеет ряд ограничений, основными из которых являются операторозависимость, сложности в дифференциации воспалительных и опухолевых процессов, затруднения в выявлении метастатического поражения тазовой брюшины, что суммарно определяет низкую специфичность исследования (Демидов В.Н., 2001; Буланов М.Н., 2002; Emoto М., 2000; Jeong Y.Y., 2000).

Компьютерная томография характеризуется низкой тканевой контрастностью при исследовании органов малого таза и наличием лучевой нагрузки, что существенно ограничивает возможности данного метода в дифференциальной диагностике образований яичников (Prokop М, 2000; Onyeka В.А., 2001; Outwater Е.К., 2001; Okada S., 2005). Для оценки внутренней структуры образования при KT требуется дополнительное введение йодсодержащих контрастных препаратов, что увеличивает риск нефрогенных осложнений, а также реакций гиперчувствительности (Новикова Е.Г., 1999; Cody D.D., 2002; Funicelii L., 2009).

Значение УЗИ и KT в дифференциальной диагностике опухолей яичника на сегодняшний день всесторонне исследовано, тогда как возможности МРТ и его ме-

сто данного метода в дифференциально-диагностическом алгоритме нуждаются в дополнительном изучении (Woodword P.J., 2004; Kinkel К., 2005; Forner R., 2006; Brooks R.A., 2009).

В настоящее время с помощью высокопольных MP-систем возможно получать изображения яичников с высоким пространственным разрешением, предоставляя подробную информацию о внутренней архитектонике новообразований и сопутствующих изменениях других тазовых органов (Jung S.E., 2005; Nandita М„ 2005; Adusumilli S., 2006; Forstner R„ 2007).

Однако следует отметить, что подход авторов к методике МРТ при подозрении на опухолевый процесс яичников различается, исследователи предлагают различные варианты комбинации импульсных последовательностей, активно дискутируется необходимость введения контрастного препарата и временные рамки получения пост-контрастных изображений (Rouanet J.P., 2000; Ricke J„ 2003; Saini А., 2005). Отсутствует стандартизированный подход к дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Так, некоторые авторы считают решающим критерием в оценке потенциала роста образования характер его контрастного усиления, другие исследователи предлагают строить дифференциальный диагноз, основываясь исключительно на морфологических характеристиках опухоли (Mikami М, 2003; Yoshida У., 2003; Sohaib S.A., 2005; Tsili A.C., 2008). Кроме того, на стадии разработки находятся дифференциально-диагностические критерии опухолей различных гистологических типов (Rieber А., 2001; Yamaoka Т., 2002; Woodward P.J., 2004; Chen М., 2006). В отечественной литературе аспекты применения МРТ в дифференциальной диагностике опухолей яичника освещены крайне скудно, системные работы, посвященные этому вопросу, в доступной литературе отсутствуют, также не определено место МРТ в алгоритме дифференциальной диагностики опухолей яичников.

Исходя из этих аргументов, было спланировано и проведено настоящее исследование.

Целью работы явилось изучение возможностей высокопольной МРТ в дифференциальной диагностике новообразований яичников у женщин репродуктивного возраста и в менопаузе.

При этом предполагается решить следующие задачи:

1. Разработать и оптимизировать методику высокогюльной МРТ таза у жсшцин с подозрением на заболевания яичников.

2. Обобщить и выявить особенности нормальной MP-анатомии яичников у женщин репродуктивного возраста и в менопаузе.

3. Разработать MP-семиотику доброкачественных и злокачественных новообразований яичников эпителиальной, герминативной и стромально-клеточной групп.

4. Определить информативность высоконольной МРТ в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников.

5. Определить показания и место МРТ в алгоритме обследования женщин с новообразованиями яичников.

Научная новизна

В исследовании разработана оптимальная методика МРТ таза, которая позволяет получать качественные и высокоинформативные изображения яичников. Подготовка к исследованию предполагает прием ингибитора перистальтики, что в сочетании с использованием двойного блока сатурации позволяет улучшить качество изображения за счет элиминации артефактов от перистальтики кишки. Для анализа морфологии яичников и объемных образований рекомендовано использовать толщину среза 3 мм. Модифицированный протокол сбора данных предполагает получение парных Т1 и Т2-ВИ в аксиальной или фронтальной плоскостях с идентичными параметрами (толщина среза, расстояние между срезами), попарный анализ которых позволяет более детально оценить архитектонику опухоли.

Детально изучена и систематизирована нормальная MP-анатомия и варианты локализации яичников в репродуктивном возрасте и в менопаузе, проведеп комплексный анализ рисунка контрастного усиления стромы яичников в различных возрастных периодах. Разработаны варианты семиотики различных типов функциональных кист яичников.

Впервые систематизирована и уточнена МР-ссмиотиез опухолей яичников.в зависимоста от их происхождения. Специфичным признаком эпителиальных новообразований является наличие папиллярных разрастаний, , опухоли характеризуются преимущественно щетозной структурой и при наличии злокачественного потенциала роста демонстрируют .тенденцию к метастатическому поражению брю-

шины. Охромально-клеточные опухоли имеют преимущественно солидную структуру и гиперваскулярный тип кровоснабжения вне зависимости от потенциала роста, для этих образований характерно наличие эндокринной активности, сопровождающейся характерными изменениями со стороны других тазовых органов. Архитектоника герминогенных опухолей широко варьирует в зависимости от нозологической формы.

Впервые доказана корреляция МР-струкгуры злокачественных эпителиальных опухолей яичников и степени их гистологической дифференцировки. Такие признаки как билатерапьность процесса, преобладание в структуре опухоли солидного компонента, некрозы в солидном компоненте, более 10 папиллярных разрастаний, толщина перегородок более 3 мм, метастатическое поражение брюшины, инвазивный рост и тазовая лимфаденопатия прямо коррелируют с низкой степенью гистологической дифференцировки опухоли.

Исследован и описан рисунок динамического контрастного усиления опухолей яичников различных гистологических групп. Определены показания к выполнению динамического контрастного усиления: кистозно-солидная структура образования, наличие у кистозного образования перегородок и/или папиллярных разрастаний, а также солидная структура образования при условии, что его сигнал на Т2-ВИ выше, чем у поперечнополосатых мышц.

Впервые выделены критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, на основании анализа результатов выполненных исследований предложен алгоритм дифференциации объемных образований яичников на основании их МР-семиотики.

Практическая значимость

В работе разработана методика исследования малого таза у женщин с подозрением на объемное образование яичников, описана предварительная подготовка пациентки к исследованию, оптимизирована методика МР-исследования, позволяющая увеличить пространственное разрешение изображений без существенного увеличения времени сбора данных.

Доказана информативность динамического контрастного усиления в дифференциальной диагностике опухолей яичников, детально описаны особенности постпроцессииговой обработки и интерпретации полученных данных. Определены

показания к проведению динамического контрастного усиления при выявлении объемного образования яичников.

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики выявленных образований яичников на основании их МР-семиотиют.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Высокопольная магнитно-резонансная томография является высокоэффективным методом дифференциальной диагностики опухолей яичников у женщин в репродуктивном возрасте и в менопаузе.

2. Применение разработанной и усовершенствованной методики МРТ позволяет получить информативные дифференциально диагностические критерии опухолевых образований яичников.

3. Полученные при исследовании данные, позволяют с высокой надежностью прогнозировать вероятность злокачественного характера выявляемого образования.

Реализация результатов работы

Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных в клиниках урологии, акушерства и гинекологии, на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), в центральной консультативно-диагностической поликлинике Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, лечебных учреждениях города Санкт-Петербурга и Ленинградской области (городская больница № 40, Ленинградский областной онкологический диспансер), а также в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) и кафедры акушерства и гинекологии ВМедА им. С.М. Кирова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на отечественных и международных конференциях: научно-практической конференции на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб, 2009), Невском радиологическом форуме (СПб, 2009), заседаниях Санкт-Петербургского Радиологического Общества (СПб 2008, 2009), Европейском обществе магнитного резонанса ESMRMB 2009 (Анталия, 2009). По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Материалы диссертации изданы в 6 главах руководства для вра-

чей.

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором лично проведено МР-исседование всех пациенток. Детальному анализу были подвергнуты результаты нативного MP-исследования, а также МРТ с динамическим контрастным усилением.

Выполнен сравнительный анализ MP-семиотики выявленных образований яичников с результатами патоморфологического исследования со статистической обработкой полученных данных.

Тема и план диссертационного исследования, его основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем в период работы с 2006 по 2010 год.

Все результаты MP-исследования, использованные в диссертационной работе. получены и обработаны лично автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 209 источников (из них 83 отечественных и 126 зарубежных авторов). Работа содержит 72 рисунка, 20 диаграмм и 23 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных больных

Для решения поставленных задач нами было обследовано 318 женщин, проходивших обследование и лечение в клиниках Военно-медицинской академии и Ленинградском областном онкологическом диспансере в 2006 - 2009 годах, из которых для углубленного научного анализа отобраны результаты исследований 184 женщин. Остальные 132 женщины составили контрольную группу. В зависимости от происхождения опухоли яичников пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы: женщины с эпителиальными опухолями (п=110), с герминогенны-ми (п=41) и со стромально-клеточными опухолями яичников (п=33).

Среди эпителиальных опухолей преобладали злокачественные новообразования (62,8%), большую часть которых составили серозные аденокарциномы (23,9% от общего числа пациенток), тогда как среди герминогеных и стромально-клеточных образований чаще встречались доброкачественные опухоли (68,3 и

75,7%, соответственно). Среди доброкачественных эпителиальных опухолей преобладали серозные и муцинозные аденокарциномы (10,3 и 7,1%, соответственно). В подгруппе герминогенных опухолей доброкачественные образования были представлены зрелыми тератомами (15,8%), а злокачественные - дисгерминомами (6,5%). Среди опухолей стромы полового тяжа злокачественные образования были представлены гранулезоклеточными опухолями (4,3%), среди доброкачественных наиболее часто встречались текомы и фибротекомы (10,3%).

Всем пациенткам проведено комплексное клинико-лучевое обследование, которые включали в себя клиническое обследование (100%), УЗИ таза из трансвагинального (96,8%) и/или трансабдоминального доступа (25%), МРТ таза (в 40,6% с динамическим контрастным усилением). Всем женщинам основной группы диагноз был верифицирован морфологически по данным биопсии, исследования операционного материала или аутопсии. Распределение обследованных пациенток по нозологическим формам опухолей обобщены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациенток с опухолями яичников по нозологическим формам

Нозология Число пациенток

и %

Эпителиальные опухоли (п-110)

Доброкачественные Серозная цистаденома 19 10,3

Муцинозная цистаденома 13 7,1

Цистаденофиброма 9 4,9

Злокачественные Серозная аденокарцинома 44 23,9

Муцинозная аденокарцинома 12 6,5

Эндометриоидная аденокарцинома 8 4,3

Недифференцированная карцинома 5 2,7

Герминогенные опухоли (п=41)

Доброкачественные Зрелая тератома ' 29 15,8

Злокачественные Дисгсрминома 12 6,5

Стромально-клёточные опухоли (п=33)

Доброкачественные Текомы и фибротекомы 19 10,3

Андробластомы 4 2,2

Склерозирующая стромальная опухоль 2 1,0

Злокачественные Гранулезоклеточная опухоль 8 4,3

Итого 184 100

Усовершенствованная методика магнитно-резонансной томографии таза у женщин с подозрением на объемное образование яичников

Исследование выполняли на установке «Magnetom Sonata» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла с применением специализированной поверхностной катушки и с предварительной подготовкой в виде приема per os ингибитора перистальтики. Усовершенствованный протокол предполагал получение Т2-ВИ в последовательности HASTE и turbo spin echo (TSE) в трех плоскостях и Т1-ВИ в последовательности spin echo. В ходе исследования выбирали оптимальную плоскость, позволяющую визуализировать максимальную площадь образования яичника, в которой выполняли Т1- и Т2-ВИ с высоким разрешением и идентичным позиционированием срезов. Такой подход позволил точнее охарактеризовать тканевую композицию образования. Для выявления зон отека в тазовой клетчатке, мелких кровоизлияний в структуре опухоли облигатный протокол дополняли одной или несколькими факультативными последовательностями (Т2-ВИ SPACE, TI- или Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, Т2-ВИ gradient echo).

У 80 женщин MP-исследование было выполнено с введением контрастного препарата, для чего после получения преконтрастной серии Т1-ВИ VIBE осуществлялось внутривенное болюсное введение гадолиний-содержащего контрастного препарата из расчета 0,1 ммоль/кг массы тела со скоростью 5 мл/сек. После чего выполняли 8 постконтрастных последовательностей с параметрами, идентичными преконтрастной.

Обработка полученных данных позволяла оценить динамику прохождения контрастного препарата в зоне интереса в течение 5 минут с определением таких параметров как интенсивность накопления, время достижения максимальной амплитуды MP-сигнала и характер подъема кривой «интенсивность сигнала - время».

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием процедур и методов статистического анализа (определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределе-

ния количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова; оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по Т-тесту Стью-дента; проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводили на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовали двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test).

Особенности магнитно-резонансной визуализации яичников у женщин репродуктивного возраста и в менопаузе в норме С целью выявления особенностей нормальной MP-анатомии яичников в репродуктивном возрасте и менопаузе обследовано 132 женщины, составившие контрольную группу. У женщин репродуктивного возраста для стромы яичников характерной являлась гомогенная структура на Т1-ВИ и зональная дифференцировка на Т2-ВИ в виде наличия центральной зоны более высокого сигнала и периферической зоны более низкого сигнала. При внутривенном контрастном усилении строма яичников у женщин до наступления менопаузы накапливала контрастный препарат менее интенсивно, чем миометрий.

С наступлением менопаузы и снижением концентрации эстрогенов в крови женщины строма яичников постепенно утрачивала дифферепцировку и становилась гомогенно изо- или гипоинтенсивна на Т2-ВИ по сравнению с миометрием. В этот период строма яичников накапливала контрастный препарат с той же интенсивностью, что миометрий.

Для фолликулярных кист яичников (п=31) характерным являлось наличие тонкой ровной стенки и гомогенного серозного содержимого, соответствующего по сигнальным характеристикам простой жидкости. Функциональные геморрагические кисты (п=21) отличались вариабельным по характеру сигнала содержимым и тонкими стенками. Стенка фолликулярных и функциональных геморрагических кист накапливала контрастный препарат с такой же интенсивностью, что и строма яичника и длительно удерживала его; в периовуляторный период кистозная стенка накапливала контрастный препарат более интенсивно, чем яичниковая строма.

Кисты желтого тела (п=25) характеризовались белковым содержимым и толстой складчатой стенкой, которая накапливала контрастный препарат более интенсивно, чем строма яичника и длительно его удерживала. Все функциональные кисты регрессировали в течение 2-3 менструальных циклов.

Результаты магнитно-резонансной томографии в диагностике эпителиальных опухолей яичников

Всего обследовано 110 пациенток с эпителиальными опухолями яичников, у 41 пациентки опухоли явились доброкачественными, у 69 имели злокачественный потенциал. Средний размер опухолей существенно варьировал в зависимости от гистологического типа. Для серозных цистаденом (п=19) и цистаденофибром (п=9) этот показатель составил 8,4±2,9 см, тогда как средний диаметр муцинозных цистаденом (п=13) был существенно выше 16,6±4,7 см (р<0,001). У 88,6% женщин опухоли имели истинно кистозную структуру, и лишь у 5 пациенток с цистадено-фибромами в структуре новообразований был выявлен солидный компонент.

Серозные цистаденомы имели вид тонкостенных кист с четкими ровными контурами капсулы и простым жидкостным содержимым. У 31,6% больных в структуре образования были выявлены перегородки числом не более 2, у 21% женщин по внутреннему контуру капсулы выявлялись единичные папиллярные разрастания. Для муцинозных цистаденом была характерна многокамерная кистоз-ная структура с наличием тонких перегородок. Папиллярные разрастания были выявлены только у 15% пациенток. По морфологии и характеру накопления контрастного препарата вегетации в серозных и муцинозных цистаденомах были идентичны: средний показатель накопления контрастного препарата составил 31,4*11,9%, пик амплитуды МР-сигнала регистрировался на 2-3 минуте; быстрого вымывания контрастного препарата ни у одной из пациенток выявлено не было.

Характерной особенностью муцинозных цистаденом являлось различие сигнальных характеристик жидкости в отдельных камерах опухоли. Специфичность данного признака среди кистозных образований яичника без солидного компонента вне зависимости от происхождения составила 98,2%.

Цистаденофибромы характеризовались наиболее сложным строением среди доброкачественных опухолей яичников эпителиального происхождения. У 55% больных образования содержали эндо- или экзофитный солидный компонент, у

и

45% женщин тканевой компонент был представлен исключительно внутренними перегородками. Тканевая часть цистаденофибром проградиентно накапливала контрастный препарат не более 50%, с пиком на 4-5 минуте.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей яичников преобладали низ-кодифференцированные аденокарциномы (70%), высоко и умеренно дифференцированные опухоли были выявлены у 11,6 и 18,4% женщин, соответственно.

При анализе МР-семиотики опухолей данной группы в зависимости от степени их гистологической дифференцировки, были выявлены следующие закономерности. Для опухолей с высокой степенью дифференцировки была характерна кис-тозная или преимущественно кистозная структура, тогда как новообразования умеренной и низкой степени дифференцировки у 76,9% и 84,4% пациенток, соответственно, имели преобладающий солидный компонент. Двустороннее поражение яичников достоверно чаще (р<0,05) встречалось у больных с низкодифференцирован-ными опухолями, чем в группе пациенток с образованиями высокой степени дифференцировки. Наличие перегородок толщиной 3 и более мм в низкодифференци-рованных опухолях (97,7%) встречалось чаще, чем в образованиях с высокой (50%) и умеренной (66,7%) степенью дифференцировки (р=0,0270 и р=0,0457, соответственно). В целом перегородки толщиной > 3 мм у пациенток со злокачественными эпителиальными опухолями встречались существенно чаще, чем у женщин с доброкачественными образованиями той же группы (р<0,0001). Высокобелковое и геморрагическое содержимое, характеризующееся сигналом более высокой интенсивности на Т1-ВИ, чем миометрий, было выявлено в кистозной части опухолей у 37,5, 38,5 и 66,7% женщин с высоко, умеренно и низко дифференцированными карциномами. Характер содержимого кистозного компонента опухолей не коррелировал со степенью ее гистологической дифференцировки.

Папиллярные разрастания в злокачественных образованиях эпителиальной группы выявлялись как по внутреннему, так и по наружному контуру капсулы. Более 10 папиллярных вегетаций чаще встречалось у женщин с новообразованиями низкой степенью дифференцировки по сравнению с высоко дифференцированными карциномами (р=0,0173). При сопоставлении доброкачественных и злокачественных эпителиальных опухолей яичников множественные папиллярные разрастания были характерным маркером последних (р<0,0001). Структура разрастаний в

обеих группах не различалась, тогда как средняя высота вегетаций в группе злокачественных опухолей была выше, чем у доброкачественных (4,5±3,6 мм против 1,3±0,51 мм, р=0,0148).

Непапиллярный тканевой компонент был визуализирован у 50, 61,5 и 87,5% пациенток с высоко, умеренно и низко дифференцированными опухолями, соответственно. Структура тканевого компонента у подавляющего числа больных была неоднородной за счет наличия участков кровоизлияния и некроза.

Кровоизлияния в тканевом компоненте были выявлены у 0,25, 0,25 и 38,1% женщин с опухолями высокой, умеренной и низкой степени дифференцировки, соответственно. Разница в частоте встречаемости данного признака не явилась статистически значимой (р>0,05). В свою очередь частота встречаемости некроза в солидном компоненте низко дифференцированных карцином яичника существенно выше, чем у опухолей высокой (р<0,0001) и умеренной (р=0,0006) степени дифференцировки.

Средняя интенсивность контрастного усиления папиллярных разрастаний составила 120±62% с пиком на 1-2 минуте сбора данных. Не-папиллярный солидный компонент у 78,1% женщин характеризовался пиковым накоплением контрастного препарата в течение 1-й минуты после внутривенного усиления, средняя интенсивность накопления в группе составила 154,4%±52,6. Корреляции между характером контрастного усиления и степенью гистологической дифференцировки опухоли выявлено не было.

Тазовая лимфаденопатия чаще наблюдалась у женщин с опухолями низкой степени дифференцировки (39,6%), чем у пациенток с умеренно (7,7%) и высоко (0 из 8) дифференцированными карциномами (р=0,0440 и р=0,0413, соответственно). Инвазивный рост выявлен у 43,7% пациенток с низкодифференцированными опухолями, что было достоверно больше, чем у женщин с умеренно (7,7%; р=0,0216) и высоко дифференцированными карциномами (0%; р=0,0196). Для злокачественных новообразований яичников эпителиального происхождения характерным являлось метастатическое поражение брюшины с формированием так называемых периго-неальных имплангов, что чаще определялось у больных с низко дифференцированными опухолями (87,5%), нежели у пациенток с высоко (12,5%, р=0,0006) и умеренно дифференцированными карциномами (53,8%, р=0,0149). При сопоставлении

высоко и умеренно дифференцированных новообразований перитонеальные им-планты достоверно чаще сопутствовали последним (р=0,0147).

Таким образом, такие признаки как билатеральность процесса, преобладание солидного компонента в объеме опухоли, толщина перегородок более 3 мм, некрозы в солидном компоненте, инвазивный рост, метастатическое поражение брюшины, тазовая лимфаденопатия прямо коррелировали с низкой степенью дифферен-цировки злокачественных эпителиальных опухолей яичников.

Результаты магнитно-резонансной томографии в диагностике гермино-генных опухолей яичников

Всего обследована 41 женщина. В данной группе доброкачественные опухоли были представлены зрелыми тератомами, а злокачественные дисгерминомами. Средний размер для дермоидных кист (п-29) составил 5,6±2,1 см, для дисгермином (п=12) - 10,б±2,8 см.

У 27,6% женщин дермоидные кисты имели истинно кистозную структуру, у 72,4% пациенток в новообразовании визуализировался солидный компонент, при этом только у одной больной его объем преобладал над кистозным. Отличительной особенностью дермоидных кист являлось наличие жирового содержимого в жидкостном компоненте (100%, р<0,0001) и/или солидной части (27,6%, р=0,0357). Выявить жировой компонент позволяли его типичные сигнальные характеристики, обнуление сигнала при использовании опции жироподавления, а также артефакт' химического сдвига, который возникал при применении последовательности spin echo в направлении фазово-кодирующего градиента.

Структура кистозной части дермоидных кист у 86,2% женщин (р=0,0005) была негомогенной, у 72,4% пациенток зрелые тератомы содержали эндофитный солидный компонент в виде узла (так называемый бугорок Рокитанского) или древовидной ветвящейся структуры. У 3 пациенток (10,3%) в структуре опухоли визуализировались тонкие (1-2 мм) перегородки.

Капсула и солидный компонент дермоидных кист накапливали контрастный препарат проградиентно с пиком на 4-5 минуте и вариабельной интенсивностью (от 18 до 100%).

Для дисгермином характерной являлась солидная структура. Некрозы и кровоизлияния в строме опухоли были выявлены у 33% и 8,3% больных. Отличитель-

ной особенностью дисгермнном являлось наличие в мяпсотканной части фиброзко-сосудистых перегородок, которые в равном числе случаев характеризовались гипо-и гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ. У 10 из 12 женщин опухоли данного типа прорастали в клетчатку или тазовые органы.

Для дисгермином характерным являлось проградиентное контрастное усиление в течение первых 2-3 минут после введения препарата, у 63,6% пациенток максимальное накопление контрастного препарата было зарегистрировано на 2-й минуте, у 27,3% женщин - на 3 минуте. Средний показатель интенсивности накопления контрастного препарата в данной группе опухолей составил 188%.

Результаты магнитно-резонансной томографии в диагностике стромаль-

но-клеточных опухолей яичников Всего обследовано 33 пациентки. У 58% женщин были выявлены фибротеко-мы (средний возраст 50,3±б,5 лет), средний размер опухоли составил 7,1±4,1 см. У 52,6% женщин эти образования имели солидную структуру; у 42,1% пациенток опухоль имела небольшой кистозный компонент, и только в одном наблюдении объем кистозного и солидного компонента был примерно равным. На Т1-ВИ фиб-ротекомы характеризовались сигналом гипо- или изоинтенсивным по сравнению с сигналом от миометрия, на Т2-ВИ - более низким сигналом, чем у миометрия (р<0,0001), что отражало наличие у опухолей фиброзной стромы. У 42,1% пациенток фибротекомы характеризовались гомогенной структурой, в том же проценте случаев на Т2-ВИ в центральных отделах опухоли выявлялась зона отека; у 36,8% женщин в структуре фибротекомы дополнительно были выявлены участки кистоз-ной перестройки. У 36,8% женщин в полости таза имелся сопутствующий выпот. У 4 из 5 женщин с фибротекомами яичника, которым выполнялось контрастное усиление, опухоли не накапливали контрастный препарат или демонстрировали накопление менее 50% (в среднем 12%) с пиком на 4-5 минуте.

Средний размер гранулезоклеточной опухоли составил 9,5±3,3 см; у 87,5% пациенток опухоли имели смешанную кистозно-солидную структуру. Тканевой компонент образований характеризовался изоинтенсивным сигналом по сравнению с миометрием и более высоким сигналом по сравнению с поперечнополосатыми мышцами на Т2-ВИ. Типичным признаком опухолей данной гистологической группы, выявленны у 87,5% женщин, являлось наличие участков мелкокистозной

перестройки стромы на Т2-ВИ, а также наличие кровоизлияний (р-0,0078). У 3 из 8 пациенток в структуре опухоли имелись внутренние перегородки, которые в большинстве случаев имели толщину более 3 мм. У половины женщин гранулезокле-точные опухоли характеризовались инвазивным ростом. Интенсивность контрастного усиления в среднем составила 59% (максимальная 108%), строма опухолей быстро накапливала контрастный препарат в течение 1-2 минут сбора данных с последующим постепенным снижением амплитуды МР-сигнала.

Андробластомы были выявлены у 4 женщин, средний размер опухоли составил 2,4±0,5 см. Опухоли данной группы характеризовались солидным строением с неслецифическими сигнальными характеристиками; только у одной больной в строме образования были выявлены кистозные включения. У пациенток с андроб-ластомами строма опухолей характеризовалась ранним (на 1-2 минуте) накоплением контрастного вещества, средняя интенсивность накопления пациенток составила 168%.

Стромальные склерозирующие опухоли яичников были выявлены только у 2 женщин, средний размер опухоли составил 8,7±3,1 см. Структура опухолей была неоднородной с наличием на Т2-ВИ гиперинтенсивной центральной зоны и периферической зоны изо- или гипоинтенсивного сигнала по сравнению с миометрием и идентичных по сигнальным характеристикам внутренних перегородок толщиной более 3 мм. Кровоизлияния и участки кистозной трансформации в структуре опухоли не были выявлены ни у одной из женщин, равно как и лимфаденопатия. У одной из пациенток в полости таза определялось небольшое количество жидкости, без признаков поражения тазовой брюшины. Склерозирующие стромальные опухоли яичника интенсивно (в среднем на 220%) накапливали контрастный препарат на 1-й минуте с последующим быстрым падением амплитуды МР-сигнала. При этом отмечалась тенденция к центростремительному контрастированию: объем контрастирования опухоли на 2-3 минуте был больше, чем на 1-й минуте сбора данных.

Обсуждение полученных результатов

Для выделения критериев дифференциальной диагностики нами разработана МР-семиотика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников вне за-

висимости от их гистогенеза и оценена относительная встречаемость отдельных МР-признаков.

Наличие солидного компонента в опухоли коррелирует с ее злокачественным потенциалом, однако следует отметить, что данный признак был выявлен более чем в половине и доброкачественных новообразований (53,7%), в особенности, среди цистаденофибром, зрелых тератом и опухолей стромы полового тяжа, а его чувствительность и специфичность не превышают 53,7 и 16,9%, соответственно.

Схожая закономерность определяется и для папиллярных разрастаний. Среди обследованных женщин папиллярные разрастания визуализированы исключительно у пациенток с опухолями эпителиального происхождения. Однако наличие вегетаций по внутреннему контуру капсулы кистозного образования не может считаться патогномоничным признаком его злокачественной природы, так как нередко встречается у женщин с доброкачественными и пограничными новообразованиями. При этом сочетание таких признаков как наличие в опухоли солидного компонента и папиллярных разрастаний имеет чувствительность до 100% в установлении злокачественной природы опухоли.

Корреляцию со злокачественным потенциалом показали такие признаки как толщина капсулы > 3 мм и толщина перегородок > 3 мм (р<0,001). Однако следует отметить, что образования с истинно кистозной структурой с толщиной капсулы и перегородок менее 3 мм могут оказаться как доброкачественными эпителиальными новообразованиями (серозные или муцинозные цистаденомы), так и злокачественными эпителиальными опухолями высокой степени дифференцировки. В свою очередь кистозные цистаденофибромы, не обладая злокачественным потенциалом, нередко содержат перегородки толщиной более 3 мм. Таким образом, данный признак необходимо использовать в совокупности с другими морфологическими показателями, к примеру, поражение обоих яичников и множественность перегородок в большей степени характерны для злокачественных новообразований.

Такой признак, как наличие в структуре опухоли жира продемонстрировал высокие диагностические показатели в отношении зрелых тератом. Однако необходимо учитывать, что включения жира могут определяться и в незрелых тератомах, которые обладают потенциалом злокачественного роста, а также во внеорган-ных опухолях забрюшинного пространства (липосаркомы), распространяющихся в

полость таза. При этом злокачественные опухоли характеризуются инвазивным типом роста, что нехарактерно для дермоидных кист.

Таким образом, наличие в структуре опухоли жировой ткани следует сопоставлять с характером ее контуров: ровные и гладкие контуры характерны для зрелых тератом, а лучистые и/или бугристые инвазивные контуры типичны для злокачественны* жиросодержащих образований.

Одним из признаков, позволяющих заподозрить злокачественный характер опухоли, является наличие в солидном компоненте участков некроза (р<0,001). Дифференцировать участки некроза от кистозного компонента опухоли позволяет их преимущественно центральная локализация, неправильная форма, неровные контуры и преимущественно небольшие размеры. Наличие некрозов в опухоли было выявлено у 52 пациенток со злокачественными опухолями и ни у одной пациентки с доброкачественными новообразованиями, что характеризует достаточно высокую специфичность данного критерия.

Характерной чертой доброкачественных опухолей яичника, содержащих солидный компонент (цистаденофибромы, фибротекомы), явился сигаал очень низкой интенсивности на Т2-ВИ (ниже, чем у скелетных мышц). При этом следует отметить, что данный признак достоверен только в случае, когда сигнал имеет подавляющий объем тканевого компонента, так как наличие отдельных включений очень низкого сигнала в структуре солидного компонента на Т2-ВИ было выявлено и у злокачественных новообразований (в частности, у дисгермином и злокачественных эпителиальных опухолей яичника). При выявлении в структуре образований яичников участков очень низкого сигнала на Т2-ВИ, необходимо сопоставлять их сигнальные характеристики с Т1-ВИ, так как при сигнале повышенной интенсивности на Т1-ВИ такие включения следует характеризовать как кистозные с геморрагическим содержимым, что в отсутствии солидного компонента наиболее характерно для эндометриоидных кист яичников (так называемый «Т2-51тс11гщ» эффект). Сигнал очень низкой интенсивности на Т2-ВИ у тканевого компонента опухоли яичника в сочетании с отсроченным накоплением контрастного препарата характеризуется специфичностью до 100% в отношении доброкачественного характера образования.

В группе злокачественных опухолей чаще, чем в группе доброкачественных

определялось, наличие кровоизлияний в кистозном и/или солидном компоненте (р<0,001), что, вероятно, отражает неполноценность стенки опухолевых сосудов. Данный критерий имеет большое значение при дифференциальной диагностике сложных кистозно-солидных и солидных опухолей, однако имеет ограниченное применение в диагностике кистозных образований, так как кровоизлияния нередко встречаются в простых функциональных кистах и эндометриомах.

При анализе характера контрастного усиления тканевого компонента опухолей яичника были выявлены следующие закономерности. При определении образований с истинно кистозной структурой без папиллярных разрастаний, внутренних перегородок и солидного компонента введение контрастного препарата не позволяет получить дополнительных данных для дифференциальной диагностики.

Папиллярные разрастания в доброкачественных новообразованиях яичников накапливали контрастный препарат в среднем до 41,7%±15,7, при этом кривая «интенсивность сигнала - время» демонстрировала пологий наклон с пиковым накоплением на 2-3 минуте. Для папиллярных разрастаний в злокачественных опухолях характерным являлось более интенсивное накопление контрастного препарата (120%±62,1; р<0,001) с ранним пиком амплитуды МР-сигнала (1-2 минута) и, соответственно, более отвесным подъемом кривой.

Таким образом, характер динамического контрастного усиления папиллярных разрастаний предоставляет еще один критерий дифференциации злокачественных и доброкачественных эпителиальных опухолей яичников.

Солидный компонент в доброкачественных опухолях яичников достоверно чаще накапливал контрастный препарат с интенсивностью менее 50% и характеризовался отсроченным накоплением к 4-5 минуте с пологим наклоном кривой «интенсивность сигнала - время» (р<0,001). Специфичность отсроченного типа контрастного усиления солидного компонента для доброкачественных опухолей достигает 98%. Однако необходимо отметить, что данный признак применим только к опухолям до проведения лучевой или химиотерапии, так как на фоне лечения солидный компонент злокачественных опухолей яичников нередко подвергается фиброзной трансформации и приобретает, схожий характер контрастирования.

Тканевой компонент злокачественных новообразований достоверно чаще накапливал контрастный препарат с интенсивностью более 100% с ранним (на 1-2

минутах после введения контрастного препарата) накоплением и более отвесной кривой «интенсивность сигнала - время» (р<0,001). Однако идентичный паттерн контрастирования наблюдался в некоторых доброкачественных стромальных образованиях яичников, что делает целесообразным применение данного критерия только в совокупности с другими признаками злокачественности.

Помимо MP-характеристик внутренней структуры при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников следует учитывать такие показатели как наличие сопутствующей лимфаденопатии, признаки инвазивного роста и наличие перитонеаЛьных имплантов, которые специфичны для злокачественного роста.

На основании анализа полученных данных целесообразным представляется применение следующего алгоритма лучевого обследования женщин при подозрении на новообразование яичника. В качестве первичного метода исследования рекомендуется проводить УЗИ таза, предпочтение следует отдавать исследованию из трансвагинального доступа. Выявленные простые однокамерные кистозные образования с однородной внутренней эхо-структурой диаметром до 3 см, требуют наблюдения в динамике через 2-3 менструальных цикла, так как наиболее вероятно являются функциональными кистами. Другие образования не требуют контроля в динамике. При неоднозначных результатах УЗИ больных целесообразно дообследовать методом МРТ.

В целом, при анализе диагностических возможностей МРТ в дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей яичников получены следующие показатели: чувствительность - 97,8%, специфичность - 95,8%, диагностическая точность (безошибочность) - 96,7%, уровень ложноположителышх результатов - 4,2%, уровень ложноотрицательных результатов - 2,3%.

Высокая диагностическая точность метода подтверждает возможность эффективной и качественной дифференцировки доброкачественных и злокачественных опухолей яичника по данным МРТ с использованием усовершенствованного протокола исследования. Высокая чувствительность (97,8%) в сочетании с приемлемой специфичностью (95,8%) метода свидетельствуют об эффективно разработанной MP-семиотике образований яичников, а также о высокой информативности выделенных МР-симптомов.

20

Выводы

1. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. К признакам злокачественности опухолей кистозной или кис-тозно-солидной структуры относится наличие участков некроза и кровоизлияний в солидном компоненте, толщина капсулы и перегородок более 3 мм, сочетание солидного компонента и папиллярных разрастаний, а также раннее (1-2 минуты) интенсивное (>100%) накопление контрастного препарата при динамическом усилении. В солидных опухолях раннее'И интенсивное (>100%) накопление контрастного препарата не является признаком злокачественного роста, так как встречается и у доброкачественных стромально-клеточных опухолей.

2. Выполненная по усовершенствованной методике магнитно-резонансная томография позволяет получать качественные изображения яичников в истинных для органа плоскостях с элиминацией артефактов, а также определять особенности визуализации яичников в зависимости от гормонального статуса женщины. У женщин в репродуктивном периоде половые железы имеют зональную дифференцировку и накапливают контрастный препарат менее интенсивно, чем миометрий, тогда как после наступления менопаузы структура яичников становится гомогенной и уравнивается с миометрием в интенсивности контрастного усиления.

3. Специфичным признаком эпителиальных опухолей яичников, который отличает их от других гистологических типов, является наличие папиллярных разрастаний. Доброкачественные эпителиальные опухоли характеризуются преимущественно кистозной структурой, при наличии перегородок или солидного компонента они малоинтенсивно (<50%) и отсроченно накапливают контрастный препарат. Для злокачественных эпителиальных опухолей яичников характерна кистозно-солидная структура, толщина перегородок более 3 мм, наличие некрозов в солидном компоненте, метастатическое поражение брюшины, инвазивный рост, сопутствующая лимфаденопатия, раннее и интенсивное (>100%) накопление контрастного препарата. Перечисленные признаки прямо коррелируют со степенью злокачественности опухоли (р<0,0001). •

4. Магнитно-резонансная томография позволяет дифференцировать ос-

новные гистологические типы герминогенных и стромально-клсточных опухолей яичника. Для зрелых тератом типична смешанная струетура и наличие жирового компонента при отсутствии признаков инвазивного роста. Дисгерминомы характеризуются солидной структурой с наличием внутренних фиброзно-сосудистых перегородок, для них типичен инвазивный рост и интенсивное (>100%) накопление контрастного препарата ко 2-й минуте. Для фибротеком типична солидная структура, выражено гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, минимальное и отсроченное накопление контрастного препарата. Гранулсзоклеточные опухоли яичника имеют сложную кистозно-солидную структуру и часто содержат кровоизлияния, их стро-ма интенсивно (50-100%) накапливает контрастный препарат с вариабельным паттерном вымывания. • • ,

5. Диагностическая информативность высокопольной МРТ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников составляет: чувствительность - 97,8%, специфичность - 95,8%, диагностическая точность -96,7%.

6. В диагностическом алгоритме обследования женщин с подозрением на опухоли яичников МРТ является уточняющим методом, показанным к выполнению при неоднозначных данных трансвагинального УЗИ, а также при наличии факторов, затрудняющих проведение УЗИ.

Практические рекомендации

1. Для получения качественных изображений перед проведением МРТ малого таза пациентам целесообразно в течение 3 дней принимать энтеросорбенты и соблюдать диету с низким содержанием клетчатки, за 30 минут до исследования принимать per os ингибитор перистальтики (но-шпа) в стандартной дозировке (120 мг)

2. Первым в протоколе исследования рекомендуется выполнять Т2-ВИ в ортогональной аксиальной плоскости в последовательности HASTE с подавлением сигнала от жировой ткани и включением в поле обзора тканей от тазовой диафрагмы до почечных артерий для оценки состояния тазовых и ретроперитонеальных лимфатических узлов, а также состояния брюшины.

3. При сборе Т2-ВИ в аксиальной и сагиттальной плоскостях рекомендуется использовать две полосы преднасыщения с установлением одного на клетчат-

ку передней брюшной стенки, а другого на передневерхний квадрант живота, что позволяет предотвратить появление артефактов, обусловленных кишечной перистальтикой, а также звенящего артефакта от жировой клетчатки.

4. Для получения изображений в косо-фронтальной плоскости ось сбора данных рекомендуется устанавливать вдоль короткой оси тела матки, а при ее избыточном наклоне кпереди - вдоль связки, подвешивающей яичник.

5. Для оценки внутренней структуры образования яичника следует получать парные Т1- и Т2-ВИ в наиболее информативной косо-аксиальной или косо-фронтальной плоскости с толщиной среза 3 мм, идентичным полем обзора, позиционированием срезов, расстоянием между срезами и числом срезов.

6. Показаниями к контрастному усилению являются: кистозная структура образования с наличием папиллярных разрастаний и/или внутренних перегородок, кистозно-солидная структура образования, а также солидная структура образования, если его сигнал не является более низким, чем у поперечнополосатых мышц на Т2-ВИ

7. Пре- и постконтрастные изображения следует дополнять подавлением сигнала от жировой ткани; поле обзора при этом должно включать оба яичника, матку и основные группы тазовых лимфатических узлов, что позволяет дополнительно оценить их васкуляризацию и тем самым выявить сопутствующие патологические изменения. Рекомендуется использовать строго идентичные параметры для получения пре- и посткокграстных серий, чтобы получить возможность выполнения субтракции, которая, необходима для оценки степени контрастного усиления в очагах, которые первично имеют короткое время Т1-релаксации.

8. При постпроцессорной обработке следует оценивать не только сам факт накопления контрастного препарата в патологическом образовании и характер его распределения, но и процент накопления, время пикового накопления и форму кривой «интенсивность сигнала - время».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Марченко, Н.В. Возможности МРТ в диагностике причин кровомаза-ния в постменопаузе / Н.В. Марченко, И.А. Трофименко // «Радиология 2008». Научные материалы конференции. - М. - 2008. - С. 176-177.

2. Trufanov, G.E. The ovarian cystic masses: evaluation with MRI / G.E. Tru-fanov, I.A. Trofimenko, N.V. Marchcnko // European Congress of Radiology 2008. Book of Abstracts. - Vienna, Austria - 2008. - Vol.18, Supp.l. - P. 409.

3. Марченко, H.B. Особенности магнитно-резонансной семиотики наружного гениталыюго эндометриоза / Н.В. Марченко, И.А. Трофименко, Г.Е. Тру-фанов // Вестник Российской Военно-медицинской академии - СПб. - 2008. - №4 (24). - С. 23-28.

4. Марченко, Н.В. Возможности МРТ с динамическим контрастированием в диагностике послеоперационных рецидивов рака шейки матки / Н.В. Марченко, И.А. Трофименко, Г.Е. Труфанов // Материалы научной конференции "От лучей рентгена к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентге-норадиологического института (российского научного центра радиологии и хирургических технологий)". - СПб. - 2008. - С. 130.

5. Марченко, Н.В. Особенности протокола MP-исследования при стади-ровании рака эндометрия / Н.В. Марченко, И.А. Трофименко // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Тезисы докл. науч.-практ. конф. - М.: ПСВГ им. H.H. Бурденко - 2008. - С. 359.

6. Марченко, Н.В. Возможности функциональной МРТ в диагностике слабости везико-уретрального сегмента у женщин с недержанием мочи. / Н.В. Марченко, И.А. Трофименко, A.B. Мищенко // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Тезисы докл. науч.-практ. конф. - М.: ГКВГ им. H.H. Бурденко. - 2008. - С. 372.

7. Марченко, Н.В. Возможности МРТ с динамическим контрастированием в выявлении глубины инвазии миометрия при раке эндометрия / Н.В. Марченко, И.А. Трофименко, Г.Е. Труфанов // НПК "Байкальские встречи" (актуальные вопросы лучевой диагностики). Материалы первой научно-практической конференции с международным участием. -Иркугск. -2008. - С. 374.

8. Трофименко, И.А. Лучевая диагностика в гинекологии: Руководство для врачей // Под редакцией проф. Г.Е, Труфанова и В.О. Панова. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008. - С. 568.

9. Трофименко, И.А. Прогнозирование гормональной активности опухолей яичника по данным магнитно-резонансной томографии / И.А. Трофименко,

H.B. Марченко, Г.Е. Труфанов// Невский радиологический форум 2009 I Под ред. В.И. Амосова. - СПб.: Издательство СПбГМУ - 2009. - С.538-539.

10. Марченко, Н.В. Методические особенности магнитно-резонансной томографии при стадировании рака тела матки / Н.В. Марченко, И.А. Трофименко, Г.Е. Труфанов И Невский радиологический форум 2009 / Под ред. В.И. Амосова. -СПб.: Издательство СПбГМУ - 2009. - С. 344-345.

11. Марченко, Н.В. Варианты МР-семиотики и вопросы дифференциальной диагностики эндометриоидных кист яичников / И.А. Трофименко, Г.Е. Труфанов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб. - №1(25). -2009.-С. 810-811.

12. Трофименко, И.А. Сравнительный анализ возможностей компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике метастатического поражения абдоминальной брюшины при раке яичников / И.А. Трофименко, Н.В. Марченко, Г.Е. Труфанов // «Радиология 2009». Научные материалы конференции. - М. -2009.-С. 414-415.

13. Трофименко, И.А. Анализ МР-семиотики злокачественных эпителиальных опухолей яичников в зависимости от степени их гистологической диффе-ренцировки. / И.А. Трофименко, Г.Е. Труфанов // «Радиология 2009». Научные материалы конференции. - М. - 2009. - С. 415.

14. Трофименко, И.А. Обсуждение вариантов МР-анатомии яичников в репродуктивном возрасте и менопаузе. / И.А. Трофименко, Г.Е. Труфанов / Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарзамещающих технологий: Тезисы докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко. - 2009 - С. 279-280.

15. Марченко, Н.В. Возможности магнитно-резонансной томографии в стадировании рака тела матки / Н.В. Марченко, И.В. Берлев, И.А. Трофименко // Вестник Российской Военно-медицинской академии - СПб.- 2009. - №2 (26). - С, 161-165.

16. Трофименко, И.А. Магнитно-резонансная томография в установлении причин острых тазовых болей у женщин. /И.А. Трофименко, Н.В. Марченко, Е.А. Юхно, Г.Е. Труфанов // Вестник Российской Военно-медицинской академии -СПб.-2009.-№4 (28).-С. 126-127.

17. Юхно, Е.А. Возможности МРТ в диагностике аномалий развития матки и влагалища. / Е.А. Юхно, Н.В. Марченко, И.А. Трофименко // Вестник Российской Военно-медицинской академии - СПб.- 2009. - № 4 (28). - С. 127-128.

18. Марченко, Н.В. Сравнительный анализ MP-семиотики и типа гистологической дифференцировки злокачественных эпителиальных опухолей яичников. / Н.В. Марченко, И.А. Трофименко // Кремлевская медицина. Клинический вестник. Инновационные технологии в лучевой диагностике. - №3. - 2009. - С. 68-71.

19. Trofimenko, LA. MRI features of primary malignant epithelial tumors of the ovary depending on the histological differentiation grade// I.A. Trofimenko, G.E. Trufanov. - 10.1594. -ECR2010. -C-1234.

20. Trofimenko, I.A. MRI features of primary malignant epithelial tumors of the ovaiy depending on the histological differentiation grade// I.A. Trofimenko, E.A. Yukhno, N.V. Marchenko. -10.1594. - ECR2010. - C-1213.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

KT - компьютерная томография MP- - магнитно-резонансный (-ая; -ое) МРТ - магнитно-резонансная томография Т1-ВИ - Т1-взвешенное изображение Т2-ВИ -Т2-взвешенное изображение

TSE - импульсная последовательность быстрого спинового эха (turbo spine echo)

Подписано в печать 02.04.10

Обьем 1 п. л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 351

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

В настоящее время проблема диагностики и лечения новообразований яичников является одной из самых трудных в онкогинекологии вследствие того, что объемные образования яичников являются одной из наиболее разнородных групп новообразований и одним из наиболее частых предварительных диагнозов в онкогинекологической практике (Озерская И.А., 2002; Brooks R.A., 2009; Ibeanu O.A., 2010).

Рак яичника занимает второе место по распространенности и первое по смертности среди злокачественных опухолей половых органов у женщин. Ежегодно в мире регистрируется 165 тысяч новых случаев злокачественных опухолей яичников и 101 тысяча смертей от них (Jemal А., 2008; Cho K.R., 2009).

В общей структуре онкологической заболеваемости у женщин в России злокачественные опухоли яичников занимают седьмое место, составляя 4,8% (Новикова Е.Г., 2000; Аксель Е.М., 2001; Давыдов М.И., 2004).

Риск заболеть раком яичника на протяжении жизни составляет 1;,5%, и 1 из 100 женщин может умереть от этого заболевания (Leblanc Е., 2009).

По сводным данным популяционньтх онкологических регистров летальность больных раком яичников па первом году после установления диагноза составляет 35%. Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичника в течении последних лет, в течении 5 лет после установления диагноза выживает только 46% женщин (Jemal А., 2008; Hi-rabayashi Y., 2009).

Основной причиной такого неблагоприятного прогноза при раке яичника является тот факт, что у 75% пациенток заболевание выявляется на поздней стадии (Cannistra S.A., 2001; Joyner A.B., 2009). Ранняя диагностика злокачественных процессов яичника имеет решающее значение в определении прогноза (Givens V., 2009).

Частота встречаемости объемных образований яичников составляет 13,3%, из них истинными опухолями являются 39,1%. Группа новообразований яичников объединяет более 30 нозологических единиц, различные гисто-морфологические типы опухолей яичников в той или иной сгепени распространены во всех возрастных группах (Верморкен Я., 1999; Clement Р., 2002; Hricak Н., 2002).

Доброкачественные опухоли яичников составляю! от 66,8% до 80,3% всех новообразований яичников, что в 4 раза превышает число злокачественных новообразований этих органов, однако ошибочный подход к дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников определяет высокую частоту ненужных оперативных вмешательств (Новикова Е.Г., 2000; Но-вак Э. 2002). Основная масса больных с доброкачественными образованиями яичников (69,1%) приходится на возрастную группу от 31 до 60 лет, таким образом, новообразования яичников являются одним из сравнительно распространенных факторов снижения трудоспособности женского населения России (Трапезников H.H., 1999; Сидоренко Ю.С., 2001).

Основная роль в диагностике опухолевых процессов придатков матки принадлежит методам лучевой диагностики (Мерабишвилп В.М., 1999; Федорова Е.В., 2004; Funt S.A., 2002; Givens V., 2009). Основным неинвазивным методом дифференциальной диагностики опухолей малою i аза у женщин на сегодняшний день является УЗИ. Данный метод обладает высокой чувствительностью в выявлении опухолей яичников, в сочетании с допплеровским картированием кровотока данный метд позволяет охарактеризовать структуру образования и оцепить характер его васкуляризацин (Мешкова И.Е., 1999; Солопова А.Г., 2004; Guerriero S., 2002). Вместе с тем, УЗИ имеет ряд ограничений, основными из которых являются операторозависимость, сложности в дифференциации воспалительных и опухолевых процессов, затруднения в выявлении метастатического поражения тазовой брюшины, что суммарно определяет низкую специфичность исследования (Демидов В.Н., 2001; Emolo М., 2000; Jeong Y.Y., 2000).

Компьютерная томография при возможности получения изображений с высоким пространственным разрешением характеризуется низкой тканевой контрастностью и лучевой нагрузкой, что существенно ограничивает возможности данного метода в дифференциальной диагностике объемных образований яичников (Prokop М., 2000; Onyeka В.А., 2001; Outwater Е.К., 2001; Okada S., 2005). Для оценки внутренней структуры образования при KT требуется дополнительное введение йодсодержащего контрастного препарата, что увеличивает риск нефрогенных осложнений, а также реакций гиперчувствитсльности (Новикова Е.Г., 1999; Cody D.D., 2002). Большинство авторов признают KT основным методом стадироваггая рака яичников, признавая возможности данного метода в дифференциальной диагностике опухолей яичников достаточно низкими (Pannu Н.К., 2003; Forstner R., 2007; Funicelli U 2009).

Значение УЗИ и KT в дифференциальной диагностике опухолей яичника на сегодняшний день всесторонне исследовано, тогда как возможности МРТ и место данного метода в дифференциально-диагносчическом алгоритме нуждаются в дополнительном изучении (Woodword P.J., 2004; Kinkel К., 2005; Forner R., 2006; Brooks R.A., 2009).

В настоящее время с помощью высокопольных MP-систем возможно получать изображения яичников с высоким пространственным разрешением, предоставляя подробную информацию о внутренней архитектонике новообразований и сопутствующих изменениях других тазовых органов (Jung SE., 2005; Nandita М., 2005; Adusumilli S., 2006; Forstner R., 2007).

Однако следует отметить, что подход различных авторов к методике МРТ при подозрении на опухолевый процесс яичников различается, исследователи предлагают различные варианты комбинации импульсных последовательностей, активно дискутируется необходимость введения контрастного препарата и временные рамки получения постконграстных изображений (Rouanet JP., 2000; Ricke J., 2003; Saini A., 2005). Отсутствует стандартизированный подход к дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Так некоторые авторы считают решающим критерием в оценке потенциала роста образования характер его контрастного усиления, другие исследователи предлагают строить дифференциальный диагноз, основываясь исключительно на морфологических характеристиках опухоли (Kurtz A.B., 1999; Mi-kami М., 2003; Yoshida Y.s 2003; Sohaib S.A., 2005; Tsili AC., 2008). Кроме того, на стадии разработки находятся дифференциально-диагностические критерии опухолей различных гистологических типов (Riebcr А., 2001; Yamaoka Т., 2002; Woodward Р.J., 2004; Chen М., 2006). В отечественной литературе аспекты применения МРТ в дифференциальной диагностике опухолей яичника освещены крайне скудно, системные работы, посвященные этому вопросу, в доступной литературе отсутствуют, также не определено место МРТ в алгоритме дифференциальной диагностики опухолей яичников (Титова В.А., 2001; Труфапов Г.Е., 2008).

Целью работы явилось изучение возможностей высокопольной МРТ в дифференциальной диагностике новообразований яичников у женщин репродуктивного возраста и в менопаузе.

При этом предполагается решить следующие задачи:

1. Разработать и оптимизировать методику высокопольной МРТ таза у женщин с подозрением на заболевания яичников.

2. Разработать MP-семиотику доброкачествен пых и злокачественных новообразований яичников эпителиальной, герминативной и стромальпо-клеточной групп.

3. Определить информативность высокопольной МРТ в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников.

4. Определить показания и место МРТ в алгоритме обследования женщин с новообразованиями яичников.

Научная новизна

В исследовании разработана оптимальная методика МРТ таза, которая позволяет получать качественные и высокоинформативпые изображения яичников. Подготовка к исследованию предполагает прием ингибитора перистальтики, что в соче!ании с использованием двойного блока сатурации позволяет улучшить качество изображения за счет элиминации артефактов от перистальтики кишки. Для анализа морфологии яичников и объемных образований рекомендовано использовать толщину среза 3 мм. Модифицированный протокол сбора данных предполагает получение парных Т1 и Т2-ВИ в аксиальной или фронтальной плоскостях с идентичными параметрами (толщина среза, расстояние между срезами), попарный анализ которых позволяет более детально оценить архитектонику опухоли.

Детально изучена и систематизирована нормальная МР-анатомия и варианты локализации яичников в репродуктивном возрасте и в менопаузе, проведен комплексный анализ рисунка контрастного усиления стромы яичников в различных возрастных периодах. Разработаны варианты семиотики различных типов функциональных кист яичников.

Впервые систематизирована и уточнена МР-семиотика опухолей яичников в зависимости от их происхождения. Специфичным признаком эпителиальных новообразовании является наличие папиллярных разрастаний, опухоли характеризуются преимущественно кистозной структурой и при наличии злокачественного потенциала роста демонстрируют тенденцию к метастатическому поражению брюшины. Стромально-клеточные опухоли имеют преимущественно солидную структуру и гиперваскулярпый тип кровоснабжения вне зависимости от потенциала роста, для этих образований характерно наличие эндокринной активности, сопровождающейся характерными изменениями со стороны других тазовых органов. Архитектоника герминогениых опухолей широко варьирует в зависимостр1 от нозологической формы.

Впервые доказана корреляция МР-структуры злокачественных эпителиальных опухолей яичников и степени их гистологической дифференцировки. Такие признаки как билатеральность процесса, преобладание в структуре опухоли солидного компонента, некрозы в солидном компоненте, более 10 папиллярных разрастаний, толщина перегородок более 3 мм, метастатическое поражение брюшины, инвазпвный рост и тазовая лимфаденопатия прямо коррелируют с низкой степенью гистологической дифференцировки опухоли.

Исследован и описан рисунок динамического контрастного усиления опухолей яичников различных гистологических групп. Определены показания к выполнению динамического контрастного усиления: кистозно-солидная структура образования, наличие у кистозпого образования перегородок и/или папиллярных разрастаний, а также солидная структура образования при условии, что его сигнал на Т2-ВИ выше, чем у поперечнополосатых мышц.

Впервые выделены критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, на основании анализа результатов выполненных исследований предложен алгоритм дифференциации объемных образований яичников на основании их МР-семиотики.

Практическая значимость

В работе разработана методика исследования малого таза у женщин с подозрением на объемное образование яичников, описана предварительная подготовка пациентки к исследованию, оптимизирована методика МР-исследования, позволяющая увеличить пространственное разрешение изображений без существенного увеличения времени сбора данных.

Доказана информативность динамического контрастного усиления в дифференциальной диагностике опухолей яичников, детально описаны особенности постпроцессинговой обработки и интерпретации полученных данных. Определены показания к проведению динамического контрастного усиления при выявлении обьемного образования яичников.

Разработай алгоритм дифференциальной диагностики выявленных образований яичников на основании их МР-семиотпки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение модифицированной методики магнитно-резонансной томографии позволяет получать высоко-качественные изображения органов малого таза у женщин в репродуктивного возраста и в менопаузе

2. Разработана МР-семиотика новообразований яичников в зависимости от их гистологического происхождения и потенциала роста, а также семиотика сопутствующих изменений соседних органов таза у женщин.

3. На основании полученных результатов доказано, что высокополь-ная МРТ характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в дифференциальной диагностике новообразований яичников.

4. В диагностическом алгоритме обследования женщин с подозрением на опухоли яичников МРТ является современным методом, позволяющим с достаточной долей вероятности провести дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными образованиями яичников у женщин репродуктивного возраста и в менопаузе.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на отечественных и международных конференциях: научно-практической конференции на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб, 2009), Невском радиологическом форуме (СПб, 2009), заседаниях Санкт-Петербургского Радиологического Общества (СПб 2008, 2009), Европейском обществе магнитного резонанса ESMRMB 2009 (/Читалия. 2009). По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Ми-нисгерства образования и науки РФ. Материалы диссертации изданы в 6 главах руководства для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 209 источников (из них 83 отечественных и 126 зарубежных авторов). Работа содержит 72 рисунка, 20 диаграмм и 23 таблицы.

176 ВЫВОДЫ

1. К признакам злокачественности опухолей кистозной или кистозно-солидной структуры относится наличие участков некроза и кровоизлияний в солидном компоненте, толщина капсулы и перегородок более 3 мм, сочетание солидного компонента и папиллярных разрастаний, а также раннее (1-2 минуты) интенсивное (>100%) накопление контрастного препарата при динамическом усилении. В солидных опухолях раннее и интенсивное (>100%) накопление контрастного препарата не является признаком злокачественного роста, так как встречается и у доброкачественных стромально-клеточных опухолей.

2. Выполненная по усовершенствованной методике магнитно-резонансная томография позволяет получать качественные изображения яичников в истинных для органа плоскостях с элиминацией артефактов, а также определять особенности визуализации яичников в зависимости от гормонального статуса женщины. У женщин в репродуктивном периоде половые железы имеют зональную дифференцировку и накапливают контрастный препарат менее интенсивно, чем миометрий, тогда как после наступления менопаузы структура яичников становится гомогенной и уравнивается с миометрием в интенсивности контрастного усиления.

3. Специфичным признаком эпителиальных опухолей яичников, который отличает их от других гистологических типов, является наличие папиллярных разрастаний. Доброкачественные эпителиальные опухоли характеризуются преимущественно кистозной структурой, при наличии перегородок или солидного компонента они малоинтенсивно (<50%) и отсрочено накапливают контрастный препарат. Для злокачественных эпителиальных опухолей яичников характерна кнстозно-солидная структура, толщина перегородок более 3 мм, наличие некрозов в солидном компоненте, метастатическое поражение брюшины, инвазивный рост, сопутствующая лимфаденопатия, раннее и интенсивное (>100%) накопление контрастного препарата. Перечисленные признаки прямо коррелируют со степенью злокачественности опухоли (р<0,0001).

4. Магнитно-резонансная томография позволяет дифференцировать основные гистологические типы герминогенных и стромально-клеточных опухолей яичника. Для зрелых тератом типична смешанная структура и наличие жирового компонента при отсутствии признаков инвазивного роста. Дисгерми-номы характеризуются солидной структурой с наличием внутренних фиброзно-сосудистых перегородок, для них типичен инвазивпый рост и интенсивное (>100%) накопление контрастного препарата ко 2-й минуте. Для фибротеком типична солидная структура, выражено гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, минимальное и отсроченное накопление гадолиний-содержащего контрастного препарата. Гранулезоклеточные опухоли яичника имеют сложную кистозно-солидную структуру и часто содержат кровоизлияния, их строма интенсивно (50-100%) накапливает контрастный препарат с вариабельным паттерном вымывания.

5. Диагностическая информативность высокопольной МРТ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников составляет: чувствительность - 97,8%, специфичность - 95,8%, диагностическая точность -96,7%.

6. В дна] ностическом алгоритме обследования пациенток репродуктивного возраста и в менопаузе с подозрением па новообразования яичников магнитно-резонансная томография является современным высокоинформатнв-ными методом дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения качественных изображений перед проведением МРТ малого таза пациентам целесообразно в течение 3 дней принимать энтеросор-бенты и соблюдать диету с низким содержанием клетчатки, за 30 минут до исследования принимать per os ингибитор перистальтики (но-шпа) в стандартной дозировке (120 мг)

2. Первым в протоколе исследования рекомендуется выполнять Т2-ВИ в ортогональной аксиальной плоскости в последовательности HASTE с подавлением сигнала от жировой ткани и включением в поле обзора тканей от тазовой диафрагмы до почечных артерий для оценки состояния тазовых и ретро-перитонеальных лимфатических узлов, а также состояния брюшины.

3. При сборе Т2-ВИ в аксиальной и сагиттальной плоскостях рекомендуется использовать две полосы преднасыщения с установлением одного на клетчатку передней брюшной стенки, а другого на передневерхний квадрант живота, что позволяет предотвратить появление артефактов, обусловленных кишечной перистальтикой, а также звенящего артефакта от жировой клетчатки.

4. Для получения изображений в косо-фронтальной плоскости ось сбора данных рекомендуется устанавливать вдоль короткой оси тела матки, а при ее избыточном наклоне кпереди - вдоль связки, подвешивающей яичник.

5. Для оценки внутренней структуры образования яичника следует получать парные TL- и Т2-ВИ в наиболее информативной косо-аксиальной или косо-фронтальной плоскости с толщиной среза 3 мм, идентичным полем обзора, позиционированием срезов, расстоянием между срезами и числом срезов.

6. Показаниями к контрастному усилению являются: кистозная структура образования с наличием папиллярных разрастаний и/или внутренних перегородок, кистозно-солидиая структура образования, а также солидная структура образования, если его сигнал не является более низким, чем у поперечнополосатых мышц на Т2-ВИ

7. Пре- и постконтрастные изображения следует дополнять подавлением сигнала от жировой ткани; поле обзора при этом должно включать оба яичника, матку и основные группы тазовых лимфатических узлов, что позволяет дополнительно оценить их васкуляризацию и тем самым выявить сопутствующие патологические изменения. Рекомендуется использовать строго идентичные параметры для получения пре- и постконтрастных серий, чтобы получить возможность выполнения субтракции, которая необходима для оценки степени контрастного усиления в очагах, которые первично имеют короткое время Т1 -релаксации.

8. При постпроцессорной обработке следует оценивать не только сам факт накопления контрастного препарата в патологическом образовании и характер его распределения, но и процент накопления, время пикового накопления и форму кривой «интенсивность сигнала - время».