Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Современные принципы комплексной лучевой диагностики (эхография, магнитно-резонансная томография) опухолей яичников

На правах рукописи

Лютая Елена Дмитриевна

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ (ЭХОГРАФИЯ, МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ) ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГОУ Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, профессор

В.В. ЩЕТИНИН доктор медицинских наук, М.В. МЕДВЕДЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

Н.Ф. БЕРЕСТЕНЬ

доктор медицинских наук Н.В.НУДНОВ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

доктор медицинских наук ВА БЫКОВСКИЙ

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится «¿О 2005 года в часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, дом 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ и СР Российской Федерации

Автореферат разослан »Лыуьъл 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова

I. Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и чрезвычайно актуальна не только в связи с ростом частоты заболевания, но и тяжестью вызываемых ими нарушений репродуктивной и других систем организма. Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов.

По данным различных авторов, частота опухолей яичников увеличивается и за последние 10 лет возросла с 6-11 до 19-25% среди других опухолей половых органов (Л.В. Адамян и соавт., 1998; В.И. Кулаков и соавт., 1999; Т. Okai и соавт., 1999). Эти изменения являются причиной утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной патологии.

В последние годы в комплексе средств, которые используются для диагностики опухолей яичников, предпочтительными являются магнитно-резонансная томография и ультразвуковые методики, не обладающие эффектом ионизирующего излучения. Ультразвуковое исследование позволяет точно оценить структуру опухолей яичников, их локализацию и взаимосвязь с соседними органами и окружающими тканями (М.А. Чекалова, В.М. Зуев, 2004).

С развитием техники и внедрением допплерографии в клиническую практику расширяются возможности визуализации не только внутренней структуры яичников и их новообразований, но даже таких структур, как внут-риорганные и внутриопухолевые сосуды (М.Н. Буланов, 1999; Б.И. Зыкин, М.В. Медведев, 2000; A. Кицак и соавт., 2000). Не меньшей популярностью пользуется и магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей яичников (А.В. Красильников, 1999; Т.П. Березовская и соавт., 2002).

Однако до настоящего времени остаются не установленными место и значение каждого из этих методов в диагностическом алгоритме обследования

пациенток с новообразованиями яичников. Опубликованные результаты по сравнительному анализу диагностических возможностей эхографии, допплеро-графии и магнитно-резонансной томографии носят противоречивый характер. Кроме этого не достаточно изучены эхографические и допплерографические признаки в зависимости от нозологической формы опухолей яичников, а также их МРТ-семиотика. Наряду с первичной диагностикой остаются не разработанными вопросы контроля эффективности лечения рака яичников с использованием комплексного обследования, включая эхографию, допплерографию и магнитно-резонансную томографию.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка современных принципов комплексной лучевой диагностики опухолей яичников с использованием эхографии, допплерографии и магнитно-резонансной томографии.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Систематизировать эхографические признаки опухолевидных процессов и опухолей яичников и оценить диагностические возможности трансвагинальной эхографии в зависимости от их нозологической формы.

2. Определить допплерографические показатели доброкачественных и злокачественных опухолей яичников в зависимости от их нозологической формы.

3. Установить дифференицально-диагностические критерии комплексного ультразвукового исследования (эхография, допплерография) при опухолевидных процессах и опухолях яичников.

4. Изучить информативность магнитно-резонансной томографии при доброкачественных и злокачественных опухолях яичников в зависимости от их нозологической формы.

5. Провести сравнительную оценку эхографии, допплерографии, магнитно-резонансной томографии и определить место каждого из методов в комплексе обследования пациенток с опухолями яичников.

6. В сравнительном аспекте изучить результаты ультразвукового и МРТ-мониторигна за эффективностью проводимого лечения больных раком яичника.

Научное значение и новизна исследования

Разработанные современные принципы комплексной лучевой диагностики с использованием эхографии, допплерография и магнитно-резонансной томографии представляют новое направление в развитии дисциплины, обеспечивающее более точную и своевременную диагностику опухолевидных процессов и опухолей яичников. Впервые разработана интегрированная оценка данных трансвагинальной эхографии, цветового доплеровского картирования и импульсной допплерографии для большинства нозологических форм опухолей яичников. В работе впервые проведен детальный анализ МРТ-семиотики опухолей яичников в зависимости от их нозологической формы и разработан протокол магнитно-резонансной томографии при новообразованиях яичников.

Впервые в отечественной практике осуществлен комплексный сравнительный анализ возможностей и информативности эхографии, допплерографии и магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Определено место и значение каждого из методов в диагностическом комплексе обследования больных с опухолевидными процессами и опухолями яичников.

В настоящем исследовании впервые проведен сравнительный анализ результатов ультразвукового и МРТ-мониторинга за эффективностью проводимого лечения больных раком яичника и определены показания к каждому из методов, что имеет важное экономическое значение.

Практическая значимость работы

Практическое значение работы состоит в реализации стандартизованного использования и оценки результатов трансвагинальной эхографии, допплеро-графии и магнитно-резонансной томографии при опухолевидных процессах и опухолях яичников. Разработаны стандартизированные протоколы и диагностические критерии эхографии, допплерографии и магнитно-резонансной томографии новообразований яичников в зависимости от их нозологической формы.

В работе обоснована необходимость лучевого комплексного обследования женщин с опухолевидными процессами и опухолями яичников для обеспечения ранней диагностики рака яичников. Предложены дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных новообразований яичников.

На основании полученных результатов определены место и диагностические возможности ультразвукового и МРТ-мониторинга за эффективностью проводимого лечения больных раком яичника.

Положения, выносимые на защиту

• Комплексное лучевое обследование, включающее эхографию, доп-плерографию и магнитно-резонансную томографию, является высоко эффективным методом диагностики опухолевидных процессов и опухолей яичников.

• Интегрированная оценка результатов эхографии, цветового доп-плеровского картирования и импульсной допплерографии является высоко информативным методом в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.

• Проведение магнитно-резонансной томографии показано в качестве уточняющего метода диагностики у пациенток с подозрением на злокаче-

ственные опухоли яичников и для оценки степени распространения злокачественного процесса.

Внедрение в практику

1. Основные результаты внедрены в практику работы Волгоградского областного онкологического диспансера и ГУЗ МСЧ №40 г. Волгограда ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ и СР РФ.

2. Результаты работы используются в процессе обучения курсантов на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии факультета усовершенствования врачей Волгоградского Государственного медицинского университета и на кафедре лучевой диагностики ГОУ Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ и СР РФ.

Апробация работы - диссертация апробирована 9 декабря 2004 г. на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ Института повышения квалификации врачей ФУ Медико-биологических и экстремальных проблем МЗ и СР РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1) на I (сентябрь 2000 г., Волгоград), II (сентябрь 2001 г., Волгоград), III (октябрь 2002 г., Самара) съездах специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного Федерального округа;

2) на VII (май 2002 г., Астрахань) и VIII (май 2004 г., Челябинск) съездах Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии;

3) на научно-практических конференциях Волгоградской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (сентябрь 2002 г., апрель 2004 г., Волгоград);

4) на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (апрель 2003 г., Санкт-Петербург).

Публикации - по теме диссертации опубликовано 29 работ, из которых 14 подготовлены автором единолично.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, пяти глав собственных результатов и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 75 отечественных и 144 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 25 таблицами и 89 рисунками.

П. Основное содержание работы Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования 258 женщин с опухолями и опухолевидными образованиями яичников (табл. 1). Из них 109 пациенток было с доброкачественными новообразованиями яичников и 149 больных первичным, либо рецидивным, распространенным раком яичников. Все больные раком яичников находились на лечении в гинекологическом отделении областного клинического онкологического диспансера г. Волгограда с 2001 по 2004 год. Пациентки с доброкачественными опухолями яичников проходили лечение в гинекологических отделениях больниц г. Волгограда.

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников в наших исследованиях были представлены фолликулярными кистами и кистами желтого тела, эндометриоидными кистами, зрелыми тератомами, фибромами,

серозные цистаденомами, папиллярными цистаденомами и муцинозными цис-таденомами (табл. 2).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от характера процесса.

Характер процесса Число обследованных пациенток

п %

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования 109 42,2

Первичный ранний рак яичников (стадии 1-П) 26 10,1

Первичный распространенный рак яичников (стадии Ш-ГУ) 77 29,9

Рецидивы рака яичников 46 17,8

Итого 258 100

Таблица 2. Нозологические формы доброкачественных новообразований яичников у обследованных пациенток.

Нозологическая форма п %

Фолликулярные кисты 14 12,8

Кисты желтого тела 10 9,2

Эндометриоидные кисты 16 14,7

Зрелые тератомы 14 12,8

Фибромы 6 5,5

Серозные цистаденомы 27 24,8

Папиллярные цистаденомы 7 6,4

Муцинозные цистаденомы 15 13,8

Всего 109 100

Морфологическую структуру злокачественных опухолей изучали в соответствии с международной гистологической классификацией, рекомендованной ВОЗ. Подробные данные представлены на рисунке 1. По сути работы основную часть клинического материала составили пациентки с серозными злокачественными опухолями яичников.

■ высокодифференцированная ■ умереннодифференцированная □ низкодиффвренцированная

Рис. 1. Распределение наблюдений в зависимости от степени дифференцировки опухоли.

Возраст больных варьировал от 27 до 72 лет, составив в среднем 47,9+4,6 года. Основной контингент - 84% пациенток, относился к возрастному диапазону от 45 до 65 лет, что отражает современные тенденции заболеваемости раком яичников.

Из 149 больных злокачественными опухолями яичников менструальный цикл был сохранен у 62 (41,6%). В постменопаузе находились 87 (58,4%) больные: от нескольких месяцев до 3 лет - 43, до 10 лет - 21, свыше 10 лет -23. Нарушения менструального цикла чаще всего выражались в гиперполиме-норреи и метроррагиях. Из 149 обследованных у 126 (84,6%) женщин в анамнезе имелись беременности. 23 (15,4%) пациентки страдали первичным бесплодием. Различные способы контрацепции применяли 102 (68,5%) женщины:

27%

естественный метод - 7, барьерные методы - 15, ВМС - 51, гормональную контрацепцию - 29.

Из экстрагенитальной патологии наиболее часто встречались: гипертоническая болезнь - в 35% случаев, ожирение и нарушение жирового обмена - в 43%, сахарный диабет - в 17% наблюдений.

Диагноз рака яичников верифицирован морфологически в 100% случаев. Вариант лечения больных раком яичников избирался онкогинекологами, исходя из клинической ситуации и распространенности процесса.

Все пациентки с ранним раком яичников и доброкачественными опухолями яичников были оперированы в стандартном общепринятом объеме.

Общий эффект проведенного лечения оценивался стандартными критериями ВОЗ у 99 пациенток с распространенным раком яичников, диагноз у которых был верифицирован гистологически во время хирургического этапа лечения.

У всех пациенток с опухолями яичников было осуществлено комплекс -ное обследование с использованием трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии, магнитно-резонансной томографии.

Эхографические исследования проводились на ультразвуковых сканерах А1ока 88Б-1100 и 88Б-4000 (Япония) с использованием конвексного трансабдоминального частотой 3,5 МГц и трансвагинального частотой 5,0 МГц трансдьюсеров по общепринятой методике. Итогом каждого эхографического исследования являлся протокол, включающий описание положения матки, ее контуров и размеров, структуры миометрия; размеров, контуров и структуры М-эхо, а также соответствие ее фазе менструального цикла; размеров и структуры яичников.

Измерения и качественную оценку состояния матки и яичников осуществляли в строго определенное стандартизованное время, предложенное ранее Б.И. Зыкиным (2001): при обследовании женщин репродуктивного возраста -

на 5-7 дни пролиферативной фазы менструального цикла, а у женщин в постменопаузе - в момент обращения. При анализе всех получаемых результатов строго учитывали длительность постменопаузального периода.

При обнаружении в малом тазу новообразований использовали стандартизованный алгоритм их описания, учитывающих локализацию; подвижность, определение трех линейных размеров с последующим расчетом объема, форму, контур, особенности строения и толщины стенок, звукопроводимость, внутреннюю эхоструктуру. Стандартизация овариальных образований проводилась по «Унифицированной эхографической классификации строения опухолей и опухолевидных образований, выявляемых в полости малого таза», разработанной Российской ассоциацией врачей ультразвуковой диагностики в перинато-логии и гинекологии (1998).

В наших исследованиях допплеровское исследование при опухолевидных образованиях и опухолях яичников осуществлялось по стандартизированному принципу мультилокусного анализа и было проведено у 102 пациенток на аппарате Aloka SSD-4000 (Япония).

В ходе мультилокусного анализа регистрация допплерометрических данных проводилась в максимально возможном количестве цветовых локусов (ЦЛ). При этом для окончательного анализа использовались допплерометриче-ские показатели, зарегистрированные в двух видах ЦЛ - с максимально высоким максимальной артериальной скоростью (MAC) и минимально низким индексом резистентности (ИРмин). Обоснование этого подхода было ранее представлено в докторской диссертации Б.И. Зыкина (2001).

В наших исследованиях магнитно-резонансная томография была проведена 183 пациенткам с различными новообразованиями яичников на отечественном томографе «Образ-2» с индукцией магнитного поля порядка 0,15 Т. Также в части наблюдений исследования проведены на томографе «Magnetom» фирмы Siemens с индукцией магнитного поля 1,5 Т.

В протокол исследования обязательно включалось получение сагиттальных и аксиальных Т2-взвешенных изображений и фронтальных Т1-взвешенных изображений с импульсной последовательностью 8Е. В некоторых случаях использовались аксиальные срезы в Тгвзвешенных изображениях.

Расчет диагностических возможностей методов и методик исследования производили с расчетом точности, чувствительности и специфичности. Статистическая обработка материала произведена нами путем расчета средней арифметической, среднеквадратического отклонения, коэффициента Стьюден-та при помощи компьютерной программы «Биостатистика» на процессоре 1п-1е1РепИиш IV.

Результаты исследований

Нами для решения поставленных задач было обследовано 258 женщин с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, из них 109 пациенток было с доброкачественными и 149 - со злокачественными новообразованиями яичников.

Проведенные нами исследования и анализ полученных результатов позволил выделить наиболее характерные эхографические и допплерографиче-ские признаки опухолей и опухолевидных образований яичников (табл. 3, рис. 1-6).

В отличие от доброкачественных новообразований яичников при их злокачественном поражении нами отмечен достаточно выраженный полиморфизм эхографической структуры опухолей. Так, по нашим данным, двусторонняя локализация рака яичников выявлена у 59,4% пациенток. Размеры опухоли более 8 см встречались у 78,3% больных.

Форма злокачественной опухоли чаще всего была неправильной (74,3%), неровные («бугристые») контуры были зарегистрированы у подав-

ляющего числа пациенток - 91,9%. Нередко опухоль представляла собой общий конгломерат с маткой - 35,6%.

Рис. 5. Муцинозная цистаденома. Рис. 6. Папиллярная цистаденома.

и

Таблица 3. Ультразвуковые дифференциально-диагностические признаки доброкачественных образований яичников.

Доброкачест- Толщина Размеры Внутренняя эхо- Внутриопухолевый кро-

венные образо- стенки структура воток

вания яичников

Фолликулярная Тонкая 30-50 мм Анэхогенное го- Отсутствует, ИР пи-

киста могенное однокамерное тающих сосудов > 0,49

Киста желтого Неодина- 30-40 мм Эхонегативное Отсутствует, перифери-

тела ковая гетерогенное, реже эхопози-тивное низкой эхогенности ческая васкуляризация резко усилена, ИР < 0,56

Эндометриоид- Утолщена 30-45 мм Мелкодисперс- Обычно не регистриру-

ная киста ная взвесь средней и повышенной эхогенности, однакомерное ется, единичные цветовые локусы с ИР в стенке от 0,48 до 0,69

Зрелые терато- Утолщена 30-50 мм Гетерогенное, Обычно не регистриру-

мы обычно с соли-тарным эхоген-ным компонентом ется, ИР питающих сосудов 0,46-0,62

Фибромы Утолщена >45мм Гетерогенное средней эхоген-ности с гипоэхо-генными включениями Обычно отсутствует, васкуляризация стенки слабая

Серозные циста- Тонкая Обычно Однородное эхо- Отсутствует, ИР в сосу-

деномы >50мм негативное дах стенки в среднем 0,5-0,6

Папиллярные Неодина- Обычно Гетерогенное с Умеренный с ИР > 0,45

цистаденомы ковая >60мм перегородками и пристеночными включениями

Муцинозные Тонкая >50мм Многокамерное Умеренный, преимуще-

цистаденомы анэхогенное с дисперсной взвесью в отдельных камерах ственно в перегородках, ИР обычно > 0,45

Согласно полученным нами результатам, наиболее характерной при раке яичников оказалась смешанная структура опухоли (67%), которая соответствовала кистозно-солидному характеру опухоли с разным соотношение компонентов (рис. 7, 8).

К признакам распространения опухоли мы отнесли наличие асцита, выявление депозитов по париетальной брюшине, поражение большого сальника, забрюшинных лимфатических узлов, наличие висцеральных депозитов и асцита.

Рис. 7. Ракяичника. Рис. 8. Двусторонний рак яичников.

Согласно полученным нами результатам, наиболее характерной при раке яичников оказалась смешанная структура опухоли - у 50 (67%) женщин, которая соответствовала кистозно-солидному характеру опухоли с разным соотношение компонентов (рис. 9). У 11 (15%) пациенток структура опухоли была эхопозитивной с включениями, что соответствовало солидному характеру образования. У 10 (13%) больных - эхонегативная с различными вариантами включений - преимущественно кистозные образования. У 3 (4%) пациенток выявлены инфильтративные опухоли яичников при нормальных размерах последних).

В наших исследованиях точность установления нозологической формы новообразований яичников с помощью трансвагинальной эхографии составила 87,4%. При этом точность метода была выше при доброкачественных опухолях - 90,8% в сравнении со злокачественными новообразованиями яичников -82,4%.

□смешанная Изжопозотивная ■зхонегативная Пинфильтративная

Рис. 9. Распределение больных в зависимости от варианта ультразвукового отображения опухоли.

При этом наиболее точной трансвагинальное ультразвуковое исследование оказалось при фолликуряных кистах и фибромах - 100%. Наибольшие сложности вызывали кисты желтого тела. При них точность трансвагинальной эхографии составила 80%. При других нозологических формах новообразований яичников точность ультразвукового исследования варьировала от 82,4 до 93,7%.

В целом чувствительность ультразвукового исследования при опухолях яичников в наших исследованиях составила 84,9%, специфичность - 82,1%.

Несмотря на достаточно высокие полученные результаты, нами зарегистрирована существенно более низкая чувствительность эхографии в определении распространенности злокачественного процесса — 67,2%.

Для повышения точности ультразвуковой дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований яичников нами была дополнительно использована оценка степени васкуляризации опухолей с помощью допплерографии.

Нами впервые на большом фактическом материале были проанализированы показатели внутриопухолевого кровотока и кровотока в питающих артериях в зависимости от гистотипа новообразований яичников (табл. 3). В таблице 4 представлены основные допплерометрические показатели доброкачественных и злокачественных опухолях яичников

Таблица 4. Основные характеристики допплерометрических показателей в доброкачественных и злокачественных опухолях яичников.

Показатель Доброкачествен- Злокачественные Достоверность

ные опухоли опухоли различий

Количество 2,3±0,8 6,6+1,5 Р < 0,05

ЦЛ (0-8) (3-15)

МАС, см/с 12,8±7,1 29,5+16,2 Р < 0,05

(3,7-32,1) (4,9-70,4)

Ирмин 0,54+0,11 0,35+0,13 Р < 0,05

(0,40-0,78) (0,19-0,61)

Нами установлено, что количество ЦЛ в злокачественных опухолях яичников варьировало от 3 до 15, составляя в среднем 6,6 (рис. 10), тогда как в доброкачественных опухолях - только 2,3.

В злокачественных опухолях в отличие от доброкачественных ЦЛ преимущественно располагались не по периферии новообразования, а в центре эхопозитивного компонента опухоли (65%). В злокачественных опухолях преимущественно эхонегативного строения ЦЛ были расположены в линейных и

нелинейных включениях, а также в стенках и перегородках новообразования (93,1%). При этом в большинстве наблюдений количество ЦЛ превышало 5.

У 8 (18,6%) пациенток в солидном компоненте злокачественных опухолей яичников нами был обнаружен эффект «сосудистого дерева», когда ЦЛ практически сливались в единую сеть (рис. 11). Этот феномен был зарегистрирован нами только в злокачественных опухолях.

J

Рис. 10. Режим ЦДК. Ракяичника. Рис. И. Режим ЦДК. Рак яичника Множественные ЦЛ в центре опухоли. Эффект «сосудистого дерева».

В злокачественных опухолях в отличие от доброкачественных новообразований в наших исследованиях были зарегистрированы самые высокие значения MAC, которые в отдельных наблюдениях низкодифференцированных опухолей достигали 70 см/с, а в среднем составили 29,5 см/с (рис 12). Численные значения MAC в доброкачественных опухолях были в среднем более чем в 2 раза ниже - 12,8 см/с.

Наряду с увеличением MAC, в злокачественных опухолях яичников в ЦЛ отмечались наименьшие численные значения ИРмин, которые в среднем составили 0,35 (0,19-0,61) (рис. 13). В доброкачественных опухолях этот показатель был почти в 2 раза выше - 0,54 (0,40-0,78).

Полученные данные свидетельствует о значительно более низком сосудистом сопротивлении в злокачественных опухолях. В отличие от доброкачественных опухолей в злокачественных новообразованиях яичников показатели кровотока зависали от морфотипа опухоли. Так, в случаях серозных раков MAC в среднем составила 30,2 см/с, в злокачественных опухолях стромы полового тяжа - 33,4 см/с, в муцинозных цистаденокарциномах - 25,1 см/с. Однако эти различия не носили достоверного характера (р > 0,05).

Рис. 12. Триплексный режим. Рак яичника Рис. 13. Триплексный режим. Рак яич-МАС - 51,9 см/с. ника. ИРмин - 0,32.

Кроме этого следует отметить, что в злокачественных опухолях яичников в отличие от доброкачественных новообразований значения SD при одном морфотипе (например, серозные цистаденокарциномы) отличались заметным разбросом: для MAC - от 15,4 до 25,6 см/с и для ИРмин - от 0,19 до 0,36, что свидетельствует о заметной вариабельности показателей в злокачественной опухоли.

Нами также было обнаружено достоверное (р < 0,05) повышение MAC и снижение ИРмин в злокачественных опухолях с увеличением ее размеров. Так, в опухолях объемом более 500 см3 MAC в среднем составила 33,4 см/с, а ИРмин - 0,37. В то же время показатели внутриопухолевого кровотока в злокачественных новообразованиях яичников, объем которых был менее 50 см3, MAC составила в среднем только 14,5 см/с, а ИРмин - 0,57.

Изучение зависимости допплерометрических показателей внутриопухо-левого кровотока от стадии злокачественного процесса в наших исследованиях позволило обнаружить тенденцию к повышению MAC и снижению ИРмин по мере увеличения стадии злокачественного процесса. Так, на I стадии рака яичников MAC в среднем составляла 25,9 см/с и ИРмин - 0,37, а на стадии IV эти показатели уже составляли 42,1 см/с и 0,32 соответственно. Несмотря на вышв-ленные различия, они оказались не достоверными (р > 0,05).

На заключительном этапе нами была проведена интегрированная оценка допплеровских показателей для вышвления злокачественного процесса яичников. При этом комплексно учитываются характеристики цветовык локусов, численные значения MAC (>19 см/с) и ИРмин (< 0,44). В ходе этого анализа было установлено, что чувствительность интегрированной оценки допплеров-ских показателей составила 90,4%, специфичность - 92,2%.

Таким образом, проведенные исследования убедительно свидетельствуют, что интегрированная оценка даннык ЦДК и импульсной допплерографии является высокоинформативным методом в дифференциальной диагностике доброкачественный и злокачественных опухолей яичников. Поэтому этот метод следует использовать в случаях обнаружения новообразований яичников.

В ходе проведенного нами исследования быши определены диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при новообразованиях яичников. Учитытая отсутствие в настоящее время единого протокола магнитно-резонансной томографии малого таза у женщин, нами был разработан собственный протокол и диагностические критерии опухолевидных процессов и опухолей яичников в зависимости от их нозологической формы (табл. 5).

В наших исследованиях точность установления нозологической формы новообразований яичников с помощью магнитно-резонансной томографии составила 88% (табл. 6). Следует отметить, что этот метод практически с одинаковой точность позволяет правильно идентифицировать как доброкачествен-

ные, так и злокачественные опухоли - 88,1 и 87,8% соответственно. При злокачественных опухолях магнитно-резонансная томография обладает большей точностью при кистозно-солидном и солидном строении опухоли (90,7%).

Таблица 5. МРТ-характеристики доброкачественных и злокачественных обра-

зований яичников.

Опухоли и опухолевидные образования яичников Толщина стенки Размеры Внутреннее строение

Фолликулярная киста Тонкая 30-50 мм Слабый сигнал на Т1-взвешенных изображениях и очень высокий интенсивности сигнал на Т2-изображениях однородной структуры

Киста желтого тела Неодинаковая, высокой интенсивности МР-сигнал 30-40 мм Высокоинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях. На Т1-изображениях содержимое кисты имеет средней и низкий по интенсивности сигнал. При наличии кровоизлияния - высокой интенсивности сигнал в И-взвешенных изображениях, а в Т2-изображениях на фоне интенсивного сигнала регистрируются сигналы более низкой интенсивности

Эндометрио-идная киста Утолщена с низким сигналом как в Т1, так и в Т2. 30-45 мм Высокая интенсивность МР-сигнала в Т1-взвешенных изображениях. На Т2-изображенияч интенсивность сигнала от эндометриоидных кист чаще всего была низкой.

Зрелые тератомы Утолщена 30-50 мм В Т1 и Т2-взвешенных изображениях - неоднородный интенсивности сигнал от всей опухоли и высокой интенсивности сигнал от «дермоидн ого бугорка» в Т2-изображениях.

Фибромы Утолщена с бугристым контуром >45мм Изоинтенсивный однородный МР-сигнал

Серозные цис-таденомы Тонкая, ровная Обычно > 50 мм Изо- или средней интенсивности однородный сигнал в Т1-взвешенных изображениях. В Т2-взвешенных изображениях высокой интенсивности однородный МР-сигнал

Папиллярные цистаденомы: V Неодинаковая Обычно > 60 мм Средней по интенсивности сигнал в Т1-взвешенных изображениях с наличием в большинстве случаев одиночных небольших размеров пристеночных образований с низким МР-сигналом В Т2-изображениях-однородный сигналом высокой интенсивности, пристеночные структуры имеют средней по интенсивности МР-сигнал

Муцинозные, цистаденомы Тонкая >50 мм Интенсивность сигнала от содержимого различных камер часто неодинакова В Т2-взвешенных изображениях - повышенной интенсивности МР-сигнал со снижением его интенсивности от перегородок и капсулы В Т1- взвешенных изображениях - более гомогенный сигнал меньшей интенсивности, перегородки в этом режиме определялись менее четко

Злокачественные опухоли Неровный «бугристый» наружный контур с неодинаковой толщиной Чаще более 8 см Высокоинтенсивный неоднородный сигнал в Т2-взвешенных изображения Средне- и высокоинтенсивный неоднородный сигнал в Т1-изображениях

Таблица 6. Точность дооперационной диагностики новообразований яичников в зависимости от их нозологической принадлежности с помощью МРТ.

Нозологическая форма Общее число случаев Правильный диагноз Точность, %

Фолликулярные кисты 14 14 100

Кисты желтого тела 10 6 60

Эндометриоидные кисты 16 14 87,5

Зрелые тератомы 14 13 92,6

Фибромы 6 6 100

Серозные цистаденомы 27 23 85,2

Папиллярные цистаденомы 7 5 71,4

Муцинозные цистаденомы 15 15 100

Злокачественные опухоли 74 65 87,8

Всего 183 161 88

В целом чувствительность МРТ при опухолях яичников в наших исследованиях составила 90,1%, специфичность - 86,2% (рис. 14-18).

Рис. 14. МРТ, режим Т2. Эндометриоидная киста.

Рис. 15. МРТ, режим Т1. Тератома яичника.

Рис. 16. МРТ, режим Т1. Серозная цистаденома.

Рис. 17. МРТ, режим Т2. Муцинозная цистаденома.

Рис. 18. МРТ, режим Т2. Рак яичника.

Рис. 19. МРТ, режим Т2. Рак яичника. Инвазия опухоли в дугласово пространство.

Особое значение магнитно-резонансная томография, по нашим данным, имеет при оценке распространенной формы рака яичников. В наших исследованиях чаще всего метастазы локализовались на тазовой брюшине, особенно в области дугласова пространства (43,2%) (рис. 19).

Проведенные нами исследования показали, что при использовании низ-копольной магнитно-резонансной томографии не удается определить милиар-ную диссеминацию. Более крупные опухолевые депозиты лучше обнаруживаются при применении Т2-взвешенных изображений (рис. 20). Вовлечение париетальной брюшины в наших исследованиях было выявлено более чем у трети пациенток. Инфильтративный рост опухоли с вовлечением параректальной или паравезикальной клетчатки выявлен нами у 17 (22,9%) пациенток (рис. 21). Указанные признаки имеют важное значение в постановке предоперационного диагноза и решении вопроса о резектабельности процесса.

Рис. 20. МРТ, режим Т2. Рак яичника. Рис. 21. МРТ, режим Т2. Рак яичника. Депозиты указаны стрелками. Инвазия опухоли в стенку кишки (стрелка)

В таблице 7 представлены данные диагностической ценности различных МРТ-признаков при раке яичников.

Признаки п %

Размеры более 8 см 58 78,4

Неправильная форма 74 100

Нечеткие контуры 41 55,4

Неровный бугристый контур 48 64,9

Неоднородность структуры 54 72,9

Вовлечение позадиматочного пространства 32 43,2

Сравнительный анализ полученных данных в ходе применения различных методов обследования (ультразвуковое исследование, допплерография, магнитно-резонансная томография) пациенток с опухолями яичников не выявил достоверных преимуществ магнитно-резонансной томографии (рис. 22). Поэтому на первом этапе обследования пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников обоснованно применение только эхографии и допплерографии.

Рис. 22. Сравнительный анализ трансвагинальной эхографии, допплерографии и МРТ при опухолях и опухолевидных образованиях яичников.

В тоже время при распространенных формах рака яичников, при которых чувствительность эхографии в определении степени распространения злокачественного процесса составила только 67,2%, магнитно-резонансная томография

обладала большими диагностическими возможностями - 88,3%- Поэтому этот метод показан в качестве уточняющего метода диагностики у пациенток с подозрением на злокачественные опухоли яичников, а также для оценки степени распространения злокачественного процесса.

Наряду с первичной диагностикой опухолей и опухолевидных образований яичников нами эхография, допплерография и магнитно-резонансная томография были использованы в мониторинге эффективности лечения рака яичников.

Для оценки диагностических возможностей ультразвукового исследования в мониторинге эффективности лечения больных раком яичников обследованные пациентки были разделены на три группы.

Первую группу составили 30 пациенток, которым проводилась неоадъю-вантная полихимиотерапия (ПХТ). Во вторую группу вошли 99 больных, у которых была проведена оценка эффективности лечения распространенного рака яичников. В третью группу были включены 46 пациенток, у которых клинически был заподозрен рецидив заболевания.

В первой группе типичные эхографические признаки злокачественности присутствовали в 100% случаев. Основным критерием эффективности проводимого лечения по данным эхографии нами считалось уменьшение размеров опухоли, которое было обнаружено у всех больных. Однако, следует отметить, что значимой коррелятивной зависимости степени уменьшения размеров опухоли с повышением ее резектабельности нами выявлено не было.

На фоне ПХТ в большинстве случаев (24 из 30, 80%) наблюдалось постепенное снижение эхогенности опухоли в сторону нормальной яичниковой ткани или преобладания кистозного компонента. У 22 (73%) пациенток при положительном эффекте ПХТ нами отмечено изменение контуров опухоли от размытых к более четким (74%). Взаимоотношения с маткой от конгломерата до четкой визуализации матки и яичниковых образований зарегистрировано нами

было у 13 (43%) больных. Кроме этого у всех больных (100%) нами отмечена положительная динамика в виде исчезновения или уменьшения количества ас-цитической жидкости.

Во второй группе оценка эффективности лечения по данным ультразвукового исследования проведена у больных распространенным раком яичников по критериям ВОЗ.

Полный регресс заболевания был констатирован у 59 (59,5%) больных при отсутствии визуальных опухолевых очагов в брюшной полости и малом тазу по окончании всего курса лечения. При этом у 16 (27%) пациенток после гистерэктомии в малом тазу определялись остаточные опухолевые включения, диаметр которых не превышал 2-3 см. Эти включения в процессе ПХТ претерпели изменения эхогенности - от гиперэхогенных до гипоэхогенных.

Подобные изменения нами были определены как феномен «рассасывания опухоли» при эффективной ПХТ: на фоне динамической трансвагинальной эхографии постепенно образование приобретало вид инфильтрата, исчезая к концу ПХТ, что нам позволило оценить эффект лечения как полный регресс.

Частичный регресс опухоли в виде наличия остаточной опухоли в малом тазу был зарегистрирован у 5 (5,1%) больных. При этом остаточная опухоль выглядела при ультразвуковом исследовании в виде образования эхопозитив-ной (как правило, гипоэхогенной) или эхонегативной структуры, округлой или неправильной формы, с неровными нечеткими контурами.

Эффект стабилизации установлен нами у 17 (17,2%) пациенток. При этом мы в основном ориентировались на отсутствие динамики характеристик опухоли без появления новых опухолевых очагов. Определяющим критерием были размеры опухоли, которые уменьшались менее чем на 50% или увеличивались не более 50% от первоначальных.

К случаям прогрессирования заболевания нами были отнесены наблюдениям, в которых было зарегистрировано увеличение размеров опухоли более

чем на 25% от первоначальных. Кроме этого было отмечено появление новых опухолевых очагов, а также развитие или нарастание асцита. Таких больных нами выявлено 18 (18,2%).

Результаты эхографической оценки эффективности лечения были верифицированы у 20 пациенток в ходе диагностической лапароскопии. При этом было установлено, что при констатации эффекта «полный регресс» ложнопо-ложительный результат эхографии обнаружен в 3 случаях. В то же время при установлении в ходе эхографии заключения «стабилизация» или «прогрессиро-вание» заболевания при последующем наблюдении диагноз был подтвержден.

Таким образом, сравнительный анализ данных ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии показал, что эхография в 3 (15%) из 20 случаев при установлении «полного» или «частичного» регресса заболевания сопровождается ложноотрицательными и ложноположительными результатами. Поэтому точность оценки эффективности терапии рака яичников в целом составляет, по нашим данным, 85%.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что ультразвуковое исследование позволяет достаточно объективно отражать результаты неоадъю-вантной ГОСТ и констатировать результаты лечения в виде стабилизации или прогрессирования опухолевого процесса, тогда как для подтверждения «полного» или «частичного» регресса заболевания необходимо применение других дополнительных методов обследования.

Третью группу составили 46 пациенток, у которых клиницистами был заподозрен рецидив заболевания. Искусственное выделение этой группы больных раком яичника было продиктовано клинической необходимостью.

На основании комплексной оценки рецидив заболевания был подтвержден у 37 (80,4%) из 46 больных. Точность комплексного ультразвукового исследования в диагностике рецидива рака яичника, по нашим данным, составила 93,4% (43 из 46 случаев).

Особого внимания заслуживают данные, полученные при использовании ЦДК и импульсной допплерографии у 22 пациенток с подозрением на рецидив рака яичников после комбинированного лечения. В ходе проведенных исследований было установлено, что в 17 из 22 случаев в рецидивной опухоли регистрировался высокоскоростной (MAC - 24,6+3,27 см/с) и низкорезистентный (ИРмин - 0,36+0,15) внутриопухолевый кровоток.

У 5 пациенток в опухолевых образованиях при ЦДК не было зарегистрировано ЦЛ, что не позволило осуществить оценку внутриопухолевого кровотока. У этих больных были отмечены только единичные мелкие ЦЛ по периферии выявленного образования малого таза.

При диагностической лапароскопии из этих 22 случаев в 16 наблюдениях с внутриопухолевым кровотоком был подтвержден рецидив заболевания. Кроме этого еще в одном из 5 наблюдений с отсутствием внутриопухолевого кровотока был установлен рецидив рака яичника. Таким образом, чувствительность и специфичность комплексного ультразвукового исследования, включая ЦДК и импульсную допплерографию, у пациенток с рецидивом рака яичника составили 94,1 и 80% соответственно.

Полученные данные позволяют рекомендовать комплексное ультразвуковое исследование для дифференциальной диагностики между рецидивами рака яичников и инфильтратами неопухолевой этиологии.

Магнитно-резонансная томография использована нами при мониторинге больных раком яичника в 57 наблюдениях. Первую группу составили 19 пациенток, у которых проводилась оценка неоацьювантной ПХТ. Во вторую группу были включены 38 пациенток, у которых была проведена оценка эффективности проведенного комплексного лечения.

Эффективность ПХТ на основании данных МРТ отмечена нами в 12 (63,2%) случаях и проявлялась в уменьшении размеров опухоли (100%), исчезновении или уменьшении асцита (100%), уменьшении гетерогенности опухоли

и ослаблении МР-сигнала (14 наблюдений, 73,6%), уменьшении инфильтрации тканей малого таза - в 78,9% случаев.

У 7 (36,8%) больных неоадьювантная ПХТ оказалась неадекватной. В этих случаях отмечено прогрессирование опухолевого процесса, а также нарастание других критериев злокачественности. В этой связи было решено изменить схему ПХТ без лапароскопического контроля.

МРТ-оценка эффективности проведенного лечения (вторая группа) выполнена 38 больным. В случаях регресса заболевания данные проверены диагностической лапароскопией. Одна пациентка с констатированным полным регрессом опухоли от исследования отказалась.

Полный регресс был констатирован у 15 (39,5%) пациенток. Проверяя данные у 14 из них лапароскопией, мы обнаружили 4 (26,7%) ложноотрица-тельных заключения и были вынуждены продолжить лечение этим пациенткам.

Частичный регресс подтверждали при обнаружении у больных проявлений болезни в виде остаточной опухоли. Такие данные нами получены у 8 пациенток. Данные лапароскопии выявили в этих подгруппах 5 (21,7%) неверных заключений.

Очаг в малом тазу при магнитно-резонансной томографии всегда выявлялся образованием чаще неправильной формы (86%), с неровными контурами. В 7 (47%) случаях контуры были нечеткими и имелись признаки инфильтра-тивного роста с вовлечением паравезикальной или параректальной клетчатки, параметриев. Структура образования, как правило, была гетерогенной с преобладанием гиперинтенсивного в Т2 сигнала. Расположение опухоли было связано с культей шейки матки или влагалища в 11 наблюдениях, в 4 случаях местный очаг располагался межкишечно. Размеры очага в малом тазу составили 5-9 см, в среднем 6,7 см.

Вовлечение забрюшинных лимфатических узлов выявлено у 5 пациенток, причем размеры узлов были 1-2 см, контуры размытые. В 100% случаев мета-

статическое поражение отличалось ярким «свечением» в Т2 изображении. Метастатическое поражение париетальной брюшины отмечено нами у 4 больных. Метастазы в большом сальнике выявлены у 2 пациенток, метастазы в селезенку - у 1, в позвоночник также у 1 больной.

Суммируя полученные данные, нами установлено, что чувствительность и специфичность ультразвукового и МРТ-мониторинга при установлении эффективности лечения больных раком яичников составили 86,9%, 82,6% и 86,7, 93,3% соответственно. Таким образом, нами обнаружено, что несмотря на некоторое превалирование специфичности МРТ-мониторинга над ультразвуковым мониторингом, он несколько уступает по чувствительности. При этом различия не носят достоверного характера. Поэтому оба метода могут быть равноценно использованы для мониторинга лечения больных раком яичников. В то же время ультразвуковое исследования имеют существенные преимущества в связи с их доступностью и меньшими экономическими затратами. МРТ является методом выбора в случаях затрудненной визуализации и необходимости уточнения степени распространенности рецидива.

Ш. Выводы

1. Систематизированный подход к эхографической диагностике опухолевидных процессов и опухолей яичников является высокоинформативным методом и позволяет установить нозологическую форму заболевания с чувствительностью 84,9% и специфичность - 82,1%. При этом наиболее точной трансвагинальное ультразвуковое исследование оказалось при фолликуряных кистах и фибромах - 100%. Наибольшие сложности вызывали кисты желтого тела -80%. При других нозологических формах новообразований яичников точность ультразвукового исследования варьировала от 82,4 до 93,7%. Точность метода была выше при доброкачественных опухолях - 90,8% в сравнении со злокачественными новообразованиями яичников - 82,4%.

2. Допплерографические показатели внутриопухолевого кровотока зависят от гистотипа опухоли яичника. В злокачественных новообразованиях яичников преимущественно эхопозитивного типа множественные цветовые локу-сы располагаются в центре, а в опухолях преимущественно эхонегативного типа - на перегородках и в пристеночных включениях. В доброкачественных опухолях среднее количество цветовых локусов было достоверно меньше и составило 2,3, тогда как в злокачественных - 6,6, максимальная скорость кровотока - 12,8 и 29,5 см/с, индекс резистентности - 0,54 и 0,35 соответственно (р<0,05).

3. Интегрированная оценка данных трансвагинальной эхографии, цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии является высокоинформативным методом в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников (чувствительность - 90,4%, специфичность - 92,2%.

4. Разработанные магнитно-резонансные томографические критерии опухолей яичников позволяют устанавливать нозологическую форму заболевания с точностью 88%. Метод практически с одинаковой точностью позволяет правильно идентифицировать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли - 88,1 и 87,8% соответственно. При злокачественных опухолях магнитно-резонансная томография обладает несколько большей точностью при кистозно-солидном и солидном строении опухоли (90,7%).

5. Сравнительный анализ интегрированной оценки ультразвукового обследования (эхография, допплерография) пациенток с опухолями яичников и магнитно-резонансной томографии не выявил достоверных преимуществ МРТ, чувствительность и специфичность которой составили 90,1 и 86,2%. В тоже время при распространенных формах рака яичников, при которых чувствительность эхографии в определении степени распространения злокачественно-

го процесса составила только 67,2%, МРТ обладала большими диагностическими возможностями - 88,3%.

6. Сравнительный анализ результатов ультразвукового и МРТ-мониторигна за эффективностью проводимого лечения больных раком яичника показал, что несмотря на некоторое превалирование специфичности МРТ-мониторинга над ультразвуковым, он несколько уступает по чувствительности - 86,9, 82,6% и 86,7, 93,3% соответственно. Однако, в оценке степени распространения злокачественного процесса с вовлечением соседних структур и органов (утолщение крестцово-маточных связок, отек и инфильтрация тазовой клетчатки, сальника и кишечных стенок, депозиты брюшины) МРТ имела большие диагностические возможности - 86,2 и 65,7% соответственно.

IV. Практические рекомендации

• В комплексе обследования больных в первичной диагностике опухолевидных процессов и опухолей яичников необходимо использовать интегрированное ультразвуковое исследование (эхография, допплерография). При этом приоритетным является трансвагинальный доступ.

• При оценке эхографических данных следует использовать систематизированный подход, который обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью.

• При допплерометрическом исследовании новообразований яичников необходимо применять принцип мультилокусного анализа. С этой целью необходима регистрация допплерометрических данных в максимально возможном количестве цветовых локусов. Для дальнейшего изучения необходимо использовать допплерометрические показатели, зарегистрированные в двух видах локусов - с максимально высоким значением систолической скорости кровотока и минимально низким значением индекса резистентности. При разграничении доброкачественных и злокачественных опухолей следует

использовать следующие пороговые значения: систолическая скорость кровотока - > 19,0 см/с, индекс резистентности - < 0,44.

• Магнитно-резонансная томография показана в качестве уточняющего метода диагностики у пациенток с подозрением на злокачественные опухоли яичников, а также для оценки степени распространения злокачественного процесса.

• Оценку данных магнитно-резонансной томографии следует осуществлять по единому стандартизированному протоколу, учитывающему особенности опухолевидных процессов и опухолей яичников.

• При мониторинге оценки эффективности лечения больных раком яичника следует использовать комплексную лучевую диагностику, включая эхографию, допплерографию и магнитно-резонансную томографию.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Лютая Е.Д., Шаркова Т.Ю. Значение ультразвукового исследования в выявлении бессимптомных образований яичников // Ж. Эхография. 2001. Т. 2. № 4. С.398-400.

2. Лютая Е.Д., Шаркова Т.Ю., Ершов Г.В. Роль трансвагинальной эхографии в диагностике яичниковых образований // Ж. Эхография. 2001. Т. 2. № 4. С. 440.

3. Алтынник НА., Буланов М,Н., Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., Лютая Е.Д., Проскурякова О.В., Терегулова Л.Е., Чекалова МА Кн.: Допплерография в гинекологии / Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2001. 152 с.

4. Лютая Е.Д. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике рака яичников // Тезисы докладов III Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века». М., 2002. С, 236-237.

5. Лютая Е.Д., Ершов Г.В., Шаркова Т.Ю. Случай ультразвуковой диагностики эктопической беременности в интерстициальном отделе маточной трубы // Ж. Эхография.2002. Т. 3. № 1. С. 64-65.

6. Лютая Е.Д. К вопросу о диагностической значимости лучевых методов исследования в комплексной оценке заболеваний органов малого таза у женщин // Ж. Эхография. 2002. Т. 3. № 4. С. 446-447.

7. Лютая Е.Д., Шаркова Т.Ю., Щетинин В.В. Эхографические и МР-томографические характеристики опухолей яичников / Тезисы докладов VII съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перина-тологии и гинекологии // Ж. Пренатальная диагностика. 2002. Т. 1. № 3. С. 237.

8. Лютая Е.Д. Нормальная магнитно-резонансная анатомия органов малого таза у женщин // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2003. Т. 59. Вып. 9. С. 102-103.

9. Хвастунов РА., Лютая Е.Д., Девятченко Т.Ф., Столоренко В.В. Эхография в мониторинге больных распространенным раком яичников в процессе специального лечения // Ж. Эхография. 2003. Т. 4. № 1. С. 39-44.

10. Лютая Е.Д. Обоснованность применения эхогистероскогаш в гинекологической практике // Материалы 4-ого Российского научного форума «Радиология-2003». М: Авиаиздат, 2003. С. 184-185.

11. Лютая Е.Д. Перспективы использования комплексного лучевого исследования при генитальном эндометриозе // Материалы 4-ого Российского научного форума «Радиология-2003». М.: Авиаиздат, 2003. С. 184-185.

12. Столоренко В.В., Хвастунов Р.А., Лютая Е.Д., Девятченко Т.Ф. Диагностический потенциал МРТ и эхографии в диагностике распространенного рака яичников // Ж. Эхография. 2003. Т. 4. № 2. С. 214.

13. Лютая Е.Д., Столоренко В.В. Первичная диагностика и мониторинг опухолей яичников при МР-томографии // Материалы Невского Радиологического форума «Из будущего в настоящее». Санкт-Петербург, 2003. С. 209.

14. Лютая Е.Д. Алгоритм лучевой диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников // Материалы Невского Радиологического форума «Из будущего в настоящее». Санкт-Петербург, 2003. С. 210.

15. Лютая Е.Д. Эхографические критерии диагностики первичного и метастатического рака яичников / Тезисы докладов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволжья // Ж. Эхография. 2003. Т. 4. № 3. С. 324.

16. Лютая Е.Д, Столоренко В.В. Роль и место эхографического исследования в современных скрининговых программах по ранней диагностике рака яичников / Тезисы докладов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволжья // Ж. Эхография. 2003. Т. 4. №3. С. 324.

17. Лютая Е.Д. Ультразвуковая дифференциальная диагностика' фибром и зрелых тератом яичников. // Ж. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. №4. С. 142-143.

18. Лютая Е.Д, Чувствительность и информативность магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей яичников // Ж. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. № 4. С. 145.

19. Столоренко В.В., Лютая Е.Д. Ультразвуковые критерии эффективности лечения больных распространенным раком яичников / Тезисы V Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» // Ж. Паллиативная медицина и реабилитация. 2003. № 2. С. 15.

20. Хвастунов РА., Лютая Е.Д., Девятченко Т.Ф., Столоренко В.В. Роль МРТ в диагностике и мониторинге больных распространенным раком яичников / Тезисы V Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» // Ж. Паллиативная медицина и реабилитация. 2003. №2. С. 16. •

21. Столоренко В.В., Лютая Е.Д., Хвастунов РА., Егин Е.И., Девятченко Т.Ф. МРТ и КТ в диагностике и мониторинге распространенного рака яичников //

Материалы VII Российского Онкологического Конгресса. Москва, 2003. С. 197-198.

22. Лютая Е.Д. Комплексное использование цветового и спектрального доппле-ровских режимов при исследовании артерий миометрия, эндометрия и яичников // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2004. №10. С. 232-237.

23. Лютая Е.Д. Разрешающие возможности лучевых неионизирующих методов диагностики эндометриоидных кист яичников // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». Москва, 18-21 мая 2004 г. С. 124-125.

24. Лютая Е.Д. Ультразвуковая диагностика острого живота, обусловленного образованиями женских половых органов / Тезисы докладов 8 съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. Челябинск, 26-28 мая 2004 г. // Ж. Пренатальная диагностика. 2004. Т. 3. № 3. С. 235-236.

25. Лютая Е.Д., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Учебное пособие для интернов, клинических ординаторов и врачей. Волгоград: ВГМУ, 2004. 34 с.

26. Столоренко В.В., Хвастунов РА, Лютая Е.Д., Девятченко Т.Ф. Комплексный мониторинг распространенного рака яичников в процессе специального лечения // Материалы 3-го съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. С. 223-224.

27. Лютая Е.Д. Сравнительный аспект результатов лучевых методов в диагностике и мониторинге злокачественных образований яичников / Тезисы докладов 8 съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перина-тологии и гинекологии. Челябинск, 26-28 мая 2004 г. // Ж. Пренатальная диагностика. 2004. Т. 3. № 3. С. 236.

28. Лютая Е.Д. Лучевая диагностика в гинекологии. Учебное пособие для интернов, клинических ординаторов и врачей. Волгоград: ВГМУ, 2004. 41 с.

29. Хвастунов РА., Лютая Е.Д., Девятченко Т.Ф., Егин Е.И., Столоренко В.В. Диагностические алгоритмы комплексного мониторинга при специальном лечении распространенного рака яичника // Ж. Современная Онкология. 2004. Т. 6. № 1.С. 11-16.

Подписано в печать 22.02.2005 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 2,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 75

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

/' tri ( I; I £ я j гн^^Ч/ 2475

Проблема диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и чрезвычайно актуальна не только в связи с ростом частоты заболевания, но и тяжестью вызываемых ими нарушений репродуктивной и других систем организма. Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов.

По данным различных авторов, частота опухолей яичников увеличивается и за последние 10 лет возросла с 6-11 до 19-25% среди других опухолей половых органов (JI.B. Адамян и соавт., 1998; В.И. Кулаков и соавт,, 1999; Т. Okai и соавт., 1999), Эти изменения являются причиной утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной патологии.

В последние годы в комплексе средств, которые используются для диагностики опухолей яичников, предпочтительными являются магнитно-резонансная томография и ультразвуковые методики, не обладающие эффектом ионизирующего излучения. Ультразвуковое исследование позволяет точно оценить структуру опухолей яичников, их локализацию и взаимосвязь с соседними органами и окружающими тканями (М.А, Чекалова, В.М. Зуев, 2004).

С развитием техники и внедрением допплерографии в клиническую практику расширяются возможности визуализации не только внутренней структуры яичников и их новообразований, но даже таких структур, как внутриорганные и внутриопухолевые сосуды (М.Н. Буланов, 1999; Б.И. Зыкин, М.В. Медведев, 2000; A. Kurjak и соавт., 2000). Не меньшей популярностью пользуется и магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей яичников (А.В. Кра-сильников, 1999; Т.П. Березовская и соавт., 2002).

Однако до настоящего времени остаются не установленными место и значение каждого из этих методов в диагностическом алгоритме обследования пациенток с новообразованиями яичников. Опубликованные результаты по сравнительному анализу диагностических возможностей эхографии, допплеро-графии и магнитно-резонансной томографии носят противоречивый характер. Кроме этого не достаточно изучены эхографические и допплерографические признаки в зависимости от нозологической формы опухолей яичников, а также их МРТ-семиотика. Наряду с первичной диагностикой остаются не разработанными вопросы контроля эффективности лечения рака яичников с использованием комплексного обследования, включая эхографию, допплерографию и магнитно-резонансную томографию.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка современных принципов комплексной лучевой диагностики опухолей яичников с использованием эхографии, допплерографии и магнитно-резонансной томографии.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Систематизировать эхографические признаки опухолевидных процессов и опухолей яичников и оценить диагностические возможности трансвагинальной эхографии в зависимости от их нозологической формы.

2. Определить допплерографические показатели доброкачественных и злокачественных опухолей яичников в зависимости от их нозологической формы.

3. Установить дифференицально-диагностические критерии комплексного ультразвукового исследования (эхография, допплерография) при опухолевидных процессах и опухолях яичников.

4. Изучить информативность магнитно-резонансной томографии при доброкачественных и злокачественных опухолях яичников в зависимости от их нозологической формы.

5. Провести сравнительную оценку эхографии, допплерографии, магнитно-резонансной томографии и определить место каждого из методов в комплексе обследования пациенток с опухолями яичников.

6. В сравнительном аспекте изучить результаты ультразвукового и МРТ-мониторигна за эффективностью проводимого лечения больных раком яичника.

Научное значение и новизна исследования

Разработанные современные принципы комплексной лучевой диагностики с использованием эхографии, допплерография и магнитно-резонансной томографии представляют новое направление в развитии дисциплины, обеспечивающее более точную и своевременную диагностику опухолевидных процессов и опухолей яичников. Впервые разработана интегрированная оценка данных трансвагинальной эхографии, цветового доплеровского картирования и импульсной допплерографии для большинства нозологических форм опухолей яичников. В работе впервые проведен детальный анализ МРТ-семиотики опухолей яичников в зависимости от их нозологической формы и разработан протокол магнитно-резонансной томографии при новообразованиях яичников.

Впервые в отечественной практике осуществлен комплексный сравнительный анализ возможностей и информативности эхографии, допплерографии и магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Определено место и значение каждого из методов в диагностическом комплексе обследования больных с опухолевидными процессами и опухолями яичников.

В настоящем исследовании впервые проведен сравнительный анализ результатов ультразвукового и МРТ-мониторинга за эффективностью проводимого лечения больных раком яичника и определены показания к каждому из методов, что имеет важное экономическое значение.

Практическая значимость работы

Практическое значение работы состоит в реализации стандартизованного использования и оценки результатов трансвагиналыюй эхографии, допплеро-графии и магнитно-резонансной томографии при опухолевидных процессах и опухолях яичников. Разработаны стандартизированные протоколы и диагностические критерии эхографии, допплерографии и магнитно-резонансной томографии новообразований яичников в зависимости от их нозологической формы.

В работе обоснована необходимость лучевого комплексного обследования женщин с опухолевидными процессами и опухолями яичников для обеспечения ранней диагностики рака яичников. Предложены дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных новообразований яичников.

На основании полученных результатов определены место и диагностические возможности ультразвукового и МРТ-мониторинга за эффективностью проводимого лечения больных раком яичника.

Положения, выноснмыс на защиту

• Комплексное лучевое обследование, включающее эхографию, доп-плерографию и магнитно-резонансную томографию, является высоко эффективным методом диагностики опухолевидных процессов и опухолей яичников.

• Интегрированная оценка результатов эхографии, цветового доппле-ровского картирования и импульсной допплерографии является высоко информативным методом в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.

• Проведение магнитно-резонансной томографии показано в качестве уточняющего метода диагностики у пациенток с подозрением на злокачественные опухоли яичников и для оценки степени распространения злокачественного процесса.

Внедрение в практику

1. Основные результаты внедрены в практику работы Волгоградского областного онкологического диспансера и ГУЗ МСЧ №40 г. Волгограда ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ и CP РФ.

2. Результаты работы используются в процессе обучения курсантов на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии факультета усовершенствования врачей Волгоградского Государственного медицинского университета и на кафедре лучевой диагностики ГОУ Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ и CP РФ.

Апробация работы - диссертация апробирована 9 декабря 2004 г. на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ Института повышения квалификаI ции врачей ФУ Медико-биологических и экстремальных проблем МЗ и CP РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1) I (сентябрь 2000 г., Волгоград), II (сентябрь 2001 г., Волгоград), III (октябрь 2002 г., Самара) съездах специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного Федерального округа;

2) VII (май 2002 г., Астрахань) и VIII (май 2004 г., Челябинск) съездах Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии;

3) научно-практических конференциях Волгоградской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (сентябрь 2002 г., апрель 2004 г., Волгоград);

4) Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (апрель 2003 г., Санкт-Петербург).

Публикации - по теме диссертации опубликовано 29 работ, из которых 14 подготовлены автором единолично.

выводы

1. Систематизированный подход к эхографической диагностике опухолевидных процессов и опухолей яичников является высокоинформативным методом и позволяет установить иозологическую форму заболевания с чувствительностью 84,9% и специфичность - 82,1%. При этом наиболее точной трансвагиналыюе ультразвуковое исследование оказалось при фолликуряных кистах и фибромах - 100%. Наибольшие сложности вызывали кисты желтого тела — 80%. При других нозологических формах новообразований яичников точность ультразвукового исследования варьировала от 82,4 до 93,7%. Точность метода была выше при доброкачественных опухолях — 90,8% в сравнении со злокачественными новообразованиями яичников — 82,4%.

2. Допплерографические показатели внутриопухолевого кровотока зависят от гистотипа опухоли яичника. В злокачественных новообразованиях яичников преимущественно эхопозитивного типа множественные цветовые локусы располагаются в центре, а в опухолях преимущественно эхонегативного типа - на перегородках и в пристеночных включениях. В доброкачественных опухолях среднее количество цветовых локусов было достоверно меньше и составило 2,3, тогда как в злокачественных - 6,6, максимальная скорость кровотока - 12,8 и 29,5 см/с, индекс резистентности - 0,54 и 0,35 соответственно (р<0,05).

3. Интегрированная оценка данных трансвагинальной эхографии, цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии является высокоинформативным методом в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников (чувствительность - 90,4%, специфичность — 92,2%.

4. Разработанные магнитно-резонансные томографические критерии опухолей яичников позволяют устанавливать нозологическую форму заболевания с точностью 88%. Метод практически с одинаковой точностью позволяет правильно идентифицировать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли - 88,1 и 87,8% соответственно. При злокачественных опухолях магнитно-резонансная томография обладает несколько большей точностью при кистозно-солидном и солидном строении опухоли (90,7%).

5. Сравнительный анализ интегрированной оценки ультразвукового обследования (эхография, допплерография) пациенток с опухолями яичников и магнитно-резонансной томографии не выявил достоверных, преимуществ МРТ, чувствительность и специфичность которой составили 90,1 и 86,2%. В тоже время при распространенных формах рака яичников, при которых чувствительность эхографии в определении степени распространения злокачественного процесса составила только 67,2%, МРТ обладала большими диагностическими возможностями — 88,3%).

6. Сравнительный анализ результатов ультразвукового и МРТ-мониторигна за эффективностью проводимого лечения больных раком яичника показал, что несмотря на некоторое превалирование специфичности МРТ-мониторинга над ультразвуковым, он несколько уступает по чувствительности - 86,9, 82,6% и 86,7, 93,3% соответственно. Однако, в оценке степени распространения злокачественного процесса с вовлечением соседних структур и органов (утолщение крестцово-маточных связок, отек и инфильтрация тазовой клетчатки, сальника и кишечных стенок, депозиты брюшины) МРТ имела большие диагностические возможности — 86,2 и 65,7% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплексе обследования больных в первичной диагностике опухолевидных процессов и опухолей яичников необходимо использовать интегрированное ультразвуковое исследование (эхография, допплерография). При этом приоритетным является трансвагинальный доступ. При оценке эхографических данных следует использовать систематизированный подход, который обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью.

При допплерометрическом исследовании новообразований яичников необходимо применять принцип мультилокусного анализа. С этой целью необходима регистрация допплерометрических данных в максимально возможном количестве цветовых локусов. Для дальнейшего изучения необходимо использовать допплерометрические показатели, зарегистрированные в двух видах локусов — с максимально высоким значением систолической скорости кровотока и минимально низким значением индекса резистентности. При разграничении доброкачественных и злокачественных опухолей следует использовать следующие пороговые значения: систолическая скорость кровотока - > 19,0 см/с, индекс резистентности - < 0,44.

Магнитно-резонансная томография показана только в качестве уточняющего метода диагностики у пациенток с подозрением на злокачественные опухоли яичников, а также для оценки степени распространения злокачественного процесса.

Оценку данных магнитно-резонансной томографии следует осуществлять по единому стандартизированному протоколу, учитывающему особенности опухолевидных процессов и опухолей яичников. При мониторинге оценки эффективности лечения больных раком яичника следует использовать комплексную лучевую диагностику включая эхографию, допплерографию и магнитно-резонансную томографию.