Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности влияния на процесс ремоделирования левого желудочка сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ у больных с хронической недостаточностью кровообращения

Г "

2 7

на правах рукописи ОРЛОВА ЯНА АРТУРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ ВЛИЯНИЯ НА ПРОЦЕСС РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ И ИНГИБИТОРАМИ АПФ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

14.00.06 - Кардиология 14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -1997

Работа выполнена в НИИ кардиологии имени АЛ.Мясникова Кардиологического Научно-Производственного комплекса МЗ Российской Федерации

Научные руководители: член-корреспондент РАМН, "

д.м.н.,профессор Беленков Юрий Никитич

доктор медицинских наук Синнцын Валентин Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Моисеев Валентин Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор

Сергиенко Владимир Борисович

Ведущая организация —

Научный Центр Сердечно-сосудистой хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится

<t<S 1997 г

в 1330 на заседании диссертационного Совета (К 074.22.01) по присуждению ученой степени кандидата наук в Институте Кардиологии имени АЛ.Мясникова Кардиологического Научно-Производственного Комплекса МЗ Российской Федерации (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ Автореферат разослан

1997г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю.Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Традиционно синдром хронической недостаточности кровообращения рассматривался как

функциональные расстройства органов и тканей вследствие падения сократительной функции миокарда. Снижение фракции выброса, наиболее важного показателя сердечной недостаточности, расценивалось как нарушение сократительной функции миокарда. Однако отсутствие прямых взаимосвязей снижения сердечного выброса и клинического состояния пациентов с ХНК и их толерантности к физической нагрузке заставило более детально исследовать особенности нарушений работы сердца как насоса у этой категории пациентов.

Так в последние годы накоплены определенные данные о роли структурно-геометрических изменений миокарда в

поддержании деятельности сердца (Ю.Н. Беленко» 1933, PfeíTer М.Л., Brnumvald Е. 1990. Sabbali H.N.I992). Это позволяет пересматривать принятую точку зрения, о том что лишь снижение систолической сократительной функции миокарда или,

преимущественно, падение сократимости миокарда «запускает» патологический круг ХНК.

В связи с этим становится интересным изучение особенностей ремоделирования левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью не только с точки зрения дополнения наших представлений о механизмах развития недостаточности сердца, но и для поиска нового, нетривиального подхода к терапии ХНК.

Впервые термин «ремоделирование» был введен PfefTer М.А. в 1985 году для описания структурно-геометрических изменений левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда. Эти изменения, включившие в себя процессы гипертрофии миокарда, дилатации сердца, изменение его геометрии, по данным многих авторов (PfeíTer МЛ., Lamas G.A. 1991), предшествуют клиническим проявлениям недостаточности кровообращения и являются

предикторами декомпенсации сердечной деятельности.

Ремоделирование сердца у больных после острого инфаркта миокарда изучено в настоящее время достаточно хорошо, тогда как при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, включая дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), особенности и характер

подобных трансформаций остаются малоизвестными. Несмотря на то, что общие закономерности изменений внутрисердечной гемодинамики и структуры миокарда у больных с различным характером основного заболевания в процессе прогрессировала НК отмечались во многих работах (Меерсон Ф.З. 1978, Беленков Ю.Н. 1983, Мареев В.Ю. 1990, Сабекия О.Н. 1992), остается не выясненным, является ли рсмоделирование ЛЖ общим адаптивным (патогенетическим) процессом для всех пациентов с нарушенной сократительной функцией миокарда. А учитывая самостоятельное отрицательное прогностическое значение этого явления, также представляется перспективным изучение влияния терапевтических вмешательств на процессы ремоделирования ЛЖ.

Цель исследования: Изучение особенностей ремоделирования левого желудочка у больных с хронической недостаточностью кровообращения и возможности воздействия на этот процесс сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности ремоделирования ЛЖ у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и ХНК.

2. Изучить особенности процесса структурной перестройки миокарда у больных ДКМП и ХНК.

3..Определить возможности воздействия сердечным гликозидом дигоксином на процесс ремоделирования ЛЖ у больных ИБС и ДКМП.

4. Исследовать возможности воздействия ингибитора АПФ эналаприла на процесс ремоделирования ЛЖ у больных ИБС и ДКМП.

Научная новизна:

В настоящей работе впервые с помощью кино-МРТ изучено ремоделирование левого желудочка у больных с Н-Ш ФК (ЫУНА) в сравнении со здоровыми добровольцами. Выявлены наиболее чувствительные структурно-геометрические показатели (индекс сферичности, индекс соответствия толщины стенок ЛЖ дилатации его полости, миокзрдиальный стресс), отражающие процесс ремоделирования ЛЖ.

Показано наличие общих закономерностей изменения структуры и функции ЛЖ у пациентов с ИБС и ДКМП в процессе прогрессирования ХНК.

Проведена сравнительная оценка мияния ингибитора АПФ эналаприла и сердечного гликозида дигоксина на клиническое :остояние и ремоделирование ЛЖ у данной категории больных в хпацебо-контролируемом исследовании. Показано, что применение эналаприла у больных с ХНК, вне зависимости от этиологии эсновного заболевания, ведет к достоверному улучшению клинического состояния пациентов, показателей функциональной :пособности; оказывает корригирующее воздействие на структурно-геометрические параметры ЛЖ.

Выявлено, что терапия дигоксином при минимальном ыиянии на слиническое состояние изучаемой группы пациентов, не блокирует у чих процесса рсмоделирования ЛЖ.

Практическая значимость: В работе показана рациональность использования в оценке ^моделирования ЛЖ таких чувствительных показателей как .токпрлиальлый ст7>ссс, иидскс соответствия толщины стенок ЛЖ шлптации его полости, индекс сферичности.

Обоснована возможность и целесообразность медикаментозной соррекции рсмоделирования ЛЖ. Продемонстрировано, что с этой 1елью предпочтительно использование ингибитора АПФ эналаприла, сак у пациентов с ИБС, так и у больных, страдающих ДКМП. 1итоксин же не является средством выбора для лечения больных с <НК 11-111 ФК с синусовым ритмом.

Внедрение в практику: Полученные теоретические и фактические данные внедрены в практику лечебной и научной (еятельности отдела заболеваний миокарда и сердечной «достаточности Института клинической кардиологии им. ЧЛ.Мясникова РНПК МЗ РФ.

Апробация диссертации состоялась 27 марта 1997 года на гежотделенческой конференции Института клинической кардиологии 1М. АЛ.Мясникова РНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к лщите.

Публикации. Основные положения работы были доложены на: V Всемирном конгрессе по сердечной недостаточности, Иерусалим, 1зраиль, 1996; VI Интернациональном Конгрессе по сердечно-осудистой фармакотерапии, Сидней, Австралия, 1996; Конференции юлодых ученых Московского Городского Кардиологического 1аучного Общества, Москва 1996; Конференции Московской

Ассоциации Кардиологов, Москва 1996; 5 Международном симпозиуме по ингибиторам АПФ, Гонг Конг, 1997.

По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на ^.^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных результатов, состоящей из 2 разделов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит ^¿источников. Работа содержит таблиц и рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В представленной работе проведено обследование 85 больных < хронической недостаточностью кровообращения (ХНК) Н-Г функционального класса по классификации Нью-Йорка«^ Ассоциации Сердца (КУНА), из них 44 страдали ДКМП, а 41 - ИБС и перенесли инфаркт миокарда не ранее, чем за 3 месяца до момент: включения в исследование. Основным критерием включения такж< считалась фракция выброса левого, желудочка, которая не должн; была превышать 40%.Среди пациентов было 78 мужчин и 7 женщин ) возрасте от- 18 до 74 лет (средний возраст 50,5±9,1 лет). I исследование также было включено 10 здоровых добровольце] мужчин, средний возраст 42,2±11.4 года, не имевших, по данны* клинико-инструментального обследования, признаков сердечно сосудистого заболевания.

Все больные находились на стационарном лечении в отдел-заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Институт клинической кардиологии им. АЛ.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Методы обследования больных.

1.Кино-магнитно-резонансная томография сердца.

Исследование проводилось на магнитном резонансно* томографе «Магнетом 63 СП» (фирма «Сименс АГ», Германия) с< сверхпроводящим магнитом с напряженностью магнитного поля 1,5Т Исследование выполнялось при синхронизации с ЭКГ

Измерялись и рассчитывались стандартные показатели левого желудочка (ЛЖ)- его объемы, фракция выброса (ФВ), масса миокарда (ММ), конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), толщины задней стенки (ТЗС) ЛЖ и межжелудочковой перегородки (ТМЖП). При дальнейшем анализе использовались индексированные к площади поверхности тела (по номограмме De Bois 1916г.)показатели, названные соответственно КСОИ ЛЖ, КДОИ ЛЖ, ММИ ЛЖ.

Помимо этого нами рассчитывались и анализировались три специальных показателя ремоделировання:

-индекс сферичности (ИС) ЛЖ, предста&тяющий собой отношение поперечного размера ЛЖ (КДР) к его продольному размеру в фазу конечной диастолы;

-индекс относительной толщины стенки (2H/D) ЛЖ, рассчитанный как отношение суммы толщин ЗС ЛЖ и МЖП к КДР;

-систолический миокардиачьный стресс (МС) ЛЖ, который рассчитывался по формуле МС ЛЖ=ЛДсист. х КСР ЛЖ/4 х ТЗС ЛЖсист. х (1+ ТЗС ЛЖснст./КСР ЛЖ)

Спировелоэргометрия.

Для проведения нагрузочного теста использовался велоэргометр «Ergo-Metrics 900» (фирма «Elema», ФРГ)- Критерии прекращения пробы соответствовали общепринятым и рекомендованным экспертами ВОЗ. Исследование проводилось по стандартной методике (Флоря В.Г., Синицын В.Е.1992) при постоянном мониторировании ЭКГ в 12 отведениях при помощи прибора «Mingograf-82» (фирма «Siemens-EIema», ФРГ)- Выдыхаемые кислород, углекислый газ и скорость воздушных потоков измеряли, используя газоанализатор «Охусоп Beta» (фирма «Mijuhardt», Нидерланды. Анаэробный порог (АП) определяли по дыхательному коэффициенту. За АП принимался уровень Voj при дыхательном коэффициенте равном 1.0. За пик V02 принималось значение V02, полученное в последние 30 сек нагрузки.

Методика проведения исследования.

У всех включенных в исследование пациентов и здоровых юбровольцев на 1 этапе изучались и сравнивались показатели функциональной способности и структурно-геометрические тарамстры ЛЖ (схема исследования).

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 ЭТАП

ВСЕ ПАЦИЕНТЫ (п=85)

КОНТРОЛ (и =10)

случайное разделение

2 ЭТАП

ГРУППА ЭНАЛАПРИЛА (п=50)

¡ГРУППА ПЛАЦЕБО И ДИГОКСИНА

Двойное слепое случайное ' разделение

ГРУППА ПЛАЦЕБО (п—12)

ГРУППА ДИГОКСИНА<п-23)

3 ЭТАП ДКМП ИБС

(п-28) (и=22)

\

ДКМП ИБС

(11=10) (п=13)

На втором этапе пациенты разделялись на две группы, первая из которых состояла из 50 пациентов и получала эналаприл. А друга» двойным слепым методом случайно делилась еще на две группы одна из которых получала дигоксин, а другая плацебо. Пациенть всех трех групп были сопоставимы между собой по демографически*-признакам

На 3 этапе исследования группы энхтаприла и дигоксина бьип разделены по этиологии ХНК каждая на 2 подгруппы (ДКМП V ИБС). Проводилось сравнение атияния терапии в зависимости от причин ХНК (схема исследования).

При включении в исследование всем пациентам и здоровы* добровольцам проводилась кино-МРТ и спиро-ВЭМ.

За неделю до включения в исследование всем пациента» отменялись все препараты, кроме мочегонных и нитратов (и: получали только те, кто в них нуждался). Далее первая группа ] течение недели принимала 2.5 мг/сут. эналаприл, доза которой увеличивалась еженедельно на 2,5 мг до достижения окончательно! дозы 10 мг/сут (ни у кого из пациентов не было отмечено снижение АДсист. более, чем на 10% от исходного, или же менее 100 м» рт.ст.).

Вторая группа пациентов получала 0.25 мг/сут. дигоксина в течение 1.5 месяцев, затем доза препарата удваивалась.

Группа «плацебо» принимала таблетки по виду ни чем не отличающиеся от таблеток дигоксина, с использованием той же схемы приема.

После трехмесячного приема препарата все пациенты прошли повторное физикальное и инструментальное обследование (кино-МРТ и спиро-ВЭМ).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью персональной ЭВМ, используя статистическую графическую систему «STATGRAPHICS». Применяли стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Сравнение показателей гемодинамики и функциональной

способности у пациентов с ХНК и здоровых добровольцев.

Все структурно-функциональные показатели пациентов с ХНК достоверно отличались от данных контрольной группы (табл.1). Пациенты демонстрировали увеличение объемов ЛЖ, снижение ФВ, значительное повышение ИММ. Однако наиболее важными были различия в напряжении стенок, сферичности ЛЖ, индексе 2H/D.

Индекс 2H/D отражает соотношение дилатации полости ЛЖ и гипертрофии его стенок. В норме он более 0,30, в группе здоровых добровольцев его средняя величина равнялась 0,40, среди пациентов с ХНК этот показатель был значительно ниже - 0,289, что демонстрирует преобладание дилатации полости ЛЖ над толщиной его стенок.

У больных с ХНК имелось достоверное увеличение напряжения стенки ЛЖ, МС у этих больных составлял 222.5 дин/см2, тогда как в группе контроля он был 78.2 дин/см2.

Существенные отличия от нормы выявлялись и при оценке ИС ЛЖ. У здоровых добровольцев он не превышал 0.70, а в среднем по группе составил 0.60, т.е. ЛЖ имел эллипсоидную форму, в то время как у больных с ХНК форма ЛЖ приближалась к сфере, или шару и ИС был 0.713.

Величины АП, пикУо} и времени нагрузки (Тнагр.), отражающие функциональные возможности организма у пациентов с ХНК, были значительно ниже, чем у здоровых добровольцев, а функциональный класс (ФК) пациентов составил 2.22 (ЬГУНА) (табл.1).

Табл.1. Показатели гемодинамики и функциональной способности исследуемых больных с ХНК и здоровых добровольцев.

ПАЦИЕНТЫ (п=85) КОНТРОЛЬ (п=10)

КДОИ мл/м2 170.2±58.2 78.4111.3

КСОИ мл/м2 126.9±52.4 36.517.0

ИММ г/м2 138±35.6 83.3110/1

ФВ% 27.118.6 53.414.6

2Н/0 0.28910.061 0.40010.05

МС дин/см2 222.5168.4 78.2117.0

ИС 0.713±0.079 0.60010.025

пикУоз мл/мин/кг 17.614.3 27.514.1

АП мл/мин/кг 15.614.2 24.616.1

ФК 2.2210.42 0

Тнаф. сек 462.91126.8 860.41116.9

Все изучаемые показатели больных с ХНК достоверно отличались от таковых в группе контроля.

Далее. для выявления взаимосвязей между структурно-геометрическими параметрами ЛЖ и функциональным состоянием больных ХНК был проведен регрессионно-корреляционный анализ. Тнаф. имело высоко достоверные корреляции (р<0.001) с КДОИ (г=-0.50) и КСОИ (г=-0.48). Несколько менее выраженные связи обнаружились с ИС (г=-0.30) и индексом 2НД> (г=0.35), а так же ИММ ЛЖ (г=-0.29). Наиболее слабая связь была между Тнагр. и ФВ (г=0.27).

Также были исследованы корреляционные связи пикУог-Имелись достоверные (р<0.05), но слабые взаимосвязи с КДОИ (г=-0.28), КСОИ (г=-0.26), ИММ ЛЖ (г=-0.24) и МС ЛЖ (г=-0.28). Связь же с ФВ отсутствовала.

Описанные результаты указывают на преобладающую роль структурно-геометрических характеристик ЛЖ в поддержании функционального состояния больных с ХНК; а так же на целесообразность использования для описания ремоделирования ЛЖ не только таких хорошо известных параметров как объемы ЛЖ, масса миокарда, но и других, информативных показателей - индекса

относительной толщины стенок, миокардиального стресса и индекса сферичности.

Особенности структурно-функциональных показателей ЛЖ у

больных в зависимости от этиологии ХНК.

Все включенные в исследование пациенты были разделены на две группы в зависимости от этиологии ХНК. Первую составили 44 пациента с ДКМП, вторую 41 больной с ИБС.

Группы имели равную степень выраженности недостаточности кровообращения (ФК и пикУог были одинаковыми и соответственно составляли 2,23 и 17.6 мл/мин/кг) (табл.2).

Табл.2. Показатели гемодинамики и функциональной способности исследуемых больных в зависимости от этиологии ХНК .

ДКМП (п-44) ИБС (п=41) Р

КДОИ мл/м2 181.8160.5 160.5+55.1 нд

КСОИ мл/м2 139.6157.5 116.4147.8 нд

ИММ ЛЖ г/м2 147.5134.6 130.8+34.9 <0.03

ФВ% 25.1 ±9.7 28.717.3 НД

2И/0 0.27910.052 . 0.29830.067 нд

МС дин/см2 258.4162.2 192.4158.6 <0.001

ИС ЛЖ 0.73710.064 0.694+0.086 <0.01

пикУо2 мл/мин/кг 17.6+4.2 17.614.3 нд

АП мл/мин/кг 15.1+3.8 16.114.5 нд

ФК 2.23+0.42 ' 2.23+0.43 нд

Тнагр. сек 494.8+124.8 436.4+123.8 <0.04

При анализе специальных показателей ремоделировзния выявлялись некоторые особенности, зависящие от этиологии поражения сердца. Некоторое "опережение" по таким параметрам, как икаекс массы миокарда, миокардиальный стресс и индекс сферичности отмечено у больных с ДКМП.

Однако обращает на себя внимание, что независимо от типа поражения желудочка, у пациентов могли быть прослежены сходные признаки происходящего ремоделировзния. Это дилатация полости как в систолу, так и в диастолу, увеличение индекса сферичности, снижение гемодинамических показателей при повышении напряжения стенки ЛЖ и особенно, преобладание процессов дилзтации полости ЛЖ над гипертрофией его стенки, что выражается в снижении индекса 2НД5 (табл.2).

Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что ремоделирование ЛЖ является общим патофизиологическим процессом у больных с ХНК различной этиологии. То есть на определенном этапе развития сердечной декомпенсации, сердце вступает в фазу, так называемой, «структурной кардиомиопатии», для которой характерны единые механизмы функционирования ремоделиро ванного сердца.

Влияние терапии на функциональное состояние бальных и процессы ремоделнрования ЛЖ.

Динамика функциональной способности м структурно-функциональных показателен Л Ж у пациентов с ХНК иа фоне приема плацебо.

В эту группу было включено 12 больных с ХНК. Все они в течение 3 месяцев получали плацебо. Величины изучаемых показателей у больных с ХНК исходно и после 3 месяцев получения плацебо представлены в таблице 3.

У пациентов, получавших плацебо, достоверной динамики ни одного из изучаемых показателей обнаружено не было.

АП и пикУог возросли на 3.3% и 3,2% соответственно. Тнагр. также увеличилось на 10,8%. В среднем по группе ФК снизился с 2.16 до 2.0, при этом только 1 пациент перешел из Н ФК в I, у остальных этот показатель не менялся.

Табл.3. Показатели гемодинамики н функциональной способности больных с ХНК на фоне приема плацебо.

ИСХОД 3 МЕСЯЦА Р

КДОИ мл/м2 147.1±63.7 156.7±85.1 НД

КСОИ ил/и2 103.1±57.9 118.8±84.7 нд

ИММ ЛЖ г/м2 120.3±46.9 117.0±46.5 нд

ФВ% 32.5±8.6 27.5±9.5 нд

2Н/Э 0.306±0.054 0.29410.059 нд

МС дин/см2 165.8±55.8 196.5*62.2 НД

ИС ЛЖ 0.705±0.108 0.688±0.117 нд

пикУо2 мл/мин/кг 17.6±3.4 17.8±3.9 НД

АП мл/мин/кг 14.9±3.8 15.3±4.2 НД

ФК 2.16*0.39 2.0*0.5 НД

Т нагр- сек 463.6±115.8 513.0И 56.9 НД

КДОИ и КСОИ недостоверно возрастали - на 6,5% и 15,2% соответственно. ИММ практически не менялся. Снизилась ФВ на 15,4%. МС имел явную тенденцию к повышению - с 165.8 до 196.5 пин/см2. Индекс 2Н/0 снизился на 3.9% Стал ниже на 2,4% и ИС.

В целом по группе наблюдалась негативная, хотя и недостоверная, динамика структурно-функциональных показателей ПЖ.

Изменение структурно-функциональных показателей под игиянием терапии эиалаприлом.

50 из включенных в исследование пациентов в течение 3 десяцсв прошли лечение эиалаприлом. Все они в разной степени пмечали улучшение субъективного состояния. У пациентов мблюдались и объективные признаки возрастания функциональной :пособности (табл.4). АП, пикУоз и Тнагр имели тенденцию к гвеличению. Достоверно снизился на 13,6% ФК.

Подобное позитивное влияние эналаприла могло быть :внзано и с его воздействием на структурно-геометрические юкззатели Л Ж. Нз фоне терапии у больных наблюдалось «достоверное уменьшение объемов ЛЖ (табл.4) и некоторый рост Г>В (на 7.9%) Достоверная положительная динамика на фоне терапии 1Налаприлом была получена при анализе степени напряжения стенок 1Ж. МС достоверно снизился (-31.4%). Индекс 2НД) достоверно юзрос, достигнув при этом нормы. ИС не имел значимых изменений 1 целом по группе (табл.4).

"абл.4. Показатели гемодинамики и функциональной способности ольных (п—50) на фоне приема эналаприла.

ИСХОД 3 МЕСЯ 1Ы Р

КДОИ мл/м2 173.2±54.5 158.3±53.2 нд

КСОИ мл/м2 130.8+50.8 116.2±49.5 нд

1ММ ЛЖ г/м2 142.5+34.0 138.9+33.3 нд

ФВ% 26.3±8.4 28.4+9.1 НД

2НД> 0.282±0.057 0.319+0.066 <0.01

МС дин/см2 245.6+68.4 168.4+41.2 <0.0001

ИСЛЖ 0.710+0.071 0.720+0.079 НД

кУоз мл/мин/кг 16.2+2.9 17.6+4.8 НД

\П мл/мин/кг 14.3±3.2 15.514.8 НД

ФК 2.28+0.46 1.97±0.63 <0.001

Тнагр. сек 455.3±121.3 510.2±157.2 нд

Таким образом, к наиболее чувствительным показателям груктурио-геометрических изменений, позволяющим оценивать

влияние проводимой терапии на процессы ре моделирования ЛЖ, относятся степень напряжения стенок ЛЖ (миокардиальный стресс), относительная (по отношению к дилатации) толщина стенок ЛЖ и, в меньшей степени, индекс сферичности. Динамика этих параметров более значима, чем изменения традиционных показателей, таких как объем Л Ж, его масса и фракция выброса.

Эффект терапии эналаприлом у пациентов с ХНК в зависимости от этиологии.

Представлялось интересным изучение динамики структурно-функциональных показателей под влиянием терапии эналаприлом у пациентов в зависимости от этиологии ХНК. Для этого описанная выше группа пациентов была разделена на две подгруппы. Первую составили 28 пациентов, страдающих ДКМП, вторую 22 больных с доказанным диагнозом ИБС. Результаты, полученные в данных подгруппах, предстаалсны соответственно в табл. 5 и 6.Пациенты в подгруппах недостоверно отличались друг от друга по тяжести ХНК. При проведении кино-МРГ также не было обнаружено достоверной разницы в структурно-геометрических показателях ЛЖ в обеих подгруппах, но сохранялись основные тенденции, выявившиеся при сравнении пациентов с ИБС и ДКМП во всей исследуемой группе (табл.2).

Табл.5. Показатели гемодинамики и функциональной способности больных с ДКМП (п=28) на фоне терапии эналаприлом.

ИСХОД 3 МЕС. Р

КДОИ мл/м2 181.41±58.5 168.7±57.2 НД

КСОИ мл/м2 137.9±53.9 126.5±55.8 НД

ИММ ЛЖ г/м2 149.2±35.0 145.2±32.8 НД

ФВ% 25.6±7.5 . 27.4±11.4 НД

2НД> 0.280±0.050 0.312±0.077 НД

МС дин/см2 276.8±54.1 180.1±49.3 <0,001

ИСЛЖ 0.730±0.05 0.733Ю.077 НД

пик\4>2 мл/мин/кг 16.9±3.0 18.3±4.8 НД

АП мл/мин/кг 14.6+3.3 16.7±5.2 <0,01

ФК 2.21Ю.42 1.84±0.61 <0.05

Тнагр. сек 499.3±119.0 556.5±171.4 НД

При сравнительной оценке влияния эналаприла у пациентов с ДКМП и ИБС обнаружено, что в обеих группах сохраняются основные тенденции, прослеживаемые и по группе в целом. Однако имели место некоторые особенности. Сравнивая динамику

функционального состояния в подгруппах на фоне лечения эналаприлом, в группе пациентов с ДКМП был обнаружен достоверный рост АЛ на 14.4% и снижение ФК на 16.7%. Имелась позитивная, но недостоверная динамика Тнагр. на 11:4% и пикУоз на 8.3% (табл.5). В группе пациентов с ИБС имелзсь подобная же тенденция, однако степень изменений ни одного из показателей не достигала критериев достоверности (табл.5). Процент изменений функциональных показателей в группах ИБС и ДКМП оказался примерно одинаковым и достоверных различий не выявлено.

Табл.б. Показатели гемодинамики и функциональной способности больных с ИБС (о=22) ка фоне терапии эналаприлом.

ИСХОД 3 МЕС. Р

КДОИ мл/м2 161.1148.7 146.9147.2 нд

КСОИ мл/м2 117.5+45.2 104.9+39.9 нд

ИММ ЛЖ г/м2 134.0±29.2 132.1133.1 нд

ФВ% 28.017.5 29.4+5.7 нд

2НД> 0.290+0.060 0.32910.049 <0.05

МС дин/см2 202.6159.9 155.6125.5 <0,001

ИС ЛЖ 0.680Ю.08 0.70610.082 нд

пикУо2 мл/мин/кг 15.3±2.3 16.914.8 нд

АП мл/мин/кг 13.712.8 14.414.3 нд

ФК 2.36Ю.49 2.18Ю.66 нд

Тнагр. сек 413.3+103.0 452.9+117.7 нд

При проведении кино-МРТ- в обеих подгруппах также обнаруживались близкие тенденции - уменьшение КДОИ, КСОИ и ИММ; рост ФВ (табл.5 и 6). Однако эти изменения не носили достоверного характера, и при сравнении изменений между подгруппами значимых различий не обнаружено.

При анализе расчетных показателей в обеих подгруппах имеет место положительная динамика индекса 2НД) - рост на 11.4% в 1-й группе и на 13.4% (р<0.05) во второй. Разница в степени изменений этих показателей между подгруппами отсутствует. МС снижался достоверно в обеих подгруппах. Однако степень снижения этого показателя была достоверно более выражена у пациентов с ДКМП -34.8% против 23.3%. ИС изменялся незначительно в обеих подгруппах, и разница между этими изменениями отсутствовала.

Таким образом, у больных с ДКМП и ИБС наблюдалась положительная однонаправленная динамика структурно-

геометрических показателей ЛЖ и функциональной способности под влиянием терапии эналаприлом.

Влияние терапии дигоксином на ремоделированне ЛЖ н функциональную способность пациентов с ХНК.

В группу пациентов, получающих дигоксин, было включено 23 пациента. После 3 месяцев лечения улучшение клинического состояния отмечали 7 (30.4%) пациентов. 4 пациента (17.4%) отмечали субъективное ухудшение состояния - появление одышки при меньшей, чем ранее, физической нагрузке, ощущение дискомфорта и тяжести в левой половине грудной клетки. Остальные пациенты (52.2%) заметной динамики самочувствия не констатировали.

Функциональный класс увеличился со II до III у 5 больных, тогда как уменьшился с III до II он только у одного пациента. В среднем по группе имелась недостоверная динамика этого показателя (+6.6%). Однако время выполнения нагрузки на вслоэргометре имело тенденцию к росту (+4.7%) (табл.7).

Подобные разнонаправленные изменения обнаружены у пациентов данной группы и при объективной оценке функциональной способности (табл. 7). АП возрос у 6 (26.1%) бальных, уменьшился у 10 (43.5%), у остальных он практически не менялся. В среднем по группе он недостоверно уменьшился на 4,9%. ПикУо^ также имел тенденцию к снижению (-3.8%). Табл.7. Показатели гемодинамики и функциональной способности больных (п=23) на фоне приема дигоксина (М±ш).

ИСХОД 3 МЕСЯЦА Р

КДОИ мл/м2 153.5±57.2 162.9±57.8 НД

КСОИ мл/м2 107.8±49.7 114.4144.1 нд

ИММЛЖг/м2 128.6135.2 127.4136.9 НД

ФВ% 29.619.4 30.417.8 НД

2H/D 0.312Й.081 0.301Ю.060 НД

MC дин/см2 170.6±51.5 197.1141.2 НД

ИС ЛЖ 0.684±0.084 0.709Ю.077 НД

nHKVo2 мл/мин/кг 19.7±5.7 18.914.1 НД

АП мл/мин/кг 16.6±5.2 15.7±3.5 НД

ФК 2.13±0.35 2.27Ю.44 НД

Тнагр. сек 465.71148.4 487.21138.3 НД

Объемы ЛЖ несколько увеличивались, в большей степени КДОИ. ИММ и ФВ практически не менялись. Напряжение стенки ЛЖ имело четкую тенденцию к росту (+15.8%). ИС и индекс 2Н/0 менялись незначительно. В группе в целом, ни один из структурно-

геометрических показателей ЛЖ не изменился на фоне терапии дигоксином достоверно.

Таким образом, 3 месячная терапия дигоксином имела минимальное и недостоверное воздействие на клиническое состояние и структурно-функциональные показатели у пациентов с умеренной ХНК и синусовым ритмом.

Эффект терапии дигоксином у пациентов в зависимости от этиологии ХНК.

Разнонаправленные изменения изучаемых показателей в группе пациентов, получающих дигоксин, возможно, могли бы быть объяснены разным ответом на терапию пацие»ггов с ДКМП и ИБС. Для проверки данного предположения вся группа была подразделена на 2 подгруппы, первая из которых включала 10 пациентов с ДКМП, вторая 13 пациентов с ИБС.

Величины изучаемых показателей до и после лечения в этих подгруппах прсдстайлены в табл. 8 и 9.

Табл.8. Показатели гемодинамики и функциональной способности больных с ДКМП (п=10) на фоне терапии дигоксином (М±т).

ИСХОД ЗМЕС. Р

КДОИ мл/м2 164.Ш3.8 165.2144.7 нд

КСОИ мл/м2 123.7±64.8 120.1146.6 нд

ИММ ЛЖ г/м2 146.8*32.2 130.1 ±38.4 нд

ФВ% 26.515.1 28.9±8.9 нд

2Н/0 0.31010.065 0.276Ю.05 нд

МС дин/см2 173.2±48.3 166.9±27.7 нд

ИС 0.720±0.08 0.768Ю.086 <0,05

ПИкУо2 мл/мин/кг 18.5±6.7 19.414.8 нд

АП мл/мин/кг 15.614.9 16.312.2 нд

ФК 2.16±0.40 2.0Ю.0 нд

Тнагр. сек 535.0±103.2 548.2+165.6 нд

Средние значения АП и пикУог несколько улучшались на фоне лечения в подгруппе пациентов с ДКМП. В подгруппе ИБС была четкая тенденция к ухудшению этих показателей - АП снижался на 15,4%, а пикУог на 10,5%. Тнагр. незначимо возрастало 1-й подгруппе и уменьшалось во второй. Достоверных отличий между подгруппами в динамике АП, пикУо^ и Тнагр. не было. ФК в группе пациентов с ДКМП уменьшался с 2.16 до 2.0, при чем у одного пациента он уменьшился, а у остальных не изменился. Во второй группе имелась обратная тенденция - до лечения ФК был в

среднем 2.10, а после достиг 2.41. При индивидуальном анализе выявилось увеличение ФК у 5 пациентов (38.5%), а у остальных он не менялся. При сравнении динамики этого показателя мотиву подгруппами обнаруживается достоверная разница Табл.9. Показатели гемодинамики и функциональной способности

больных с ИБС (о=13) на фоне терапии дигоксином (М±т).

ИСХОД ЗМЕС. Р

КДОИ мл/м2 148.2+59.6 161.7+64.9 <0,05

КСОИ мл/м2 100.7±46.3 111.6+45.1 нд

ИММ ЛЖ г/м2 120.2±34.8 126.1137.1 НД

ФВ% 33.5+9.4 31.217.6 НД

2Н/0 0.31210.083 0.307Ю.065 НД

МС дин/см2 169.5149.8 204.3140.3 <0,001

ИСЛЖ" 0.667Ю.08 0.687Ю.064 НД

ПИкУо2 мл/мин/кг 20.914.9 18.714.5 НД

АП мл/мин/кг 17.515.4 14.814.0 НД

ФК 2.110.27 2.41Ю.5 НД

Тнагр. сек 455.9+149.3 447.61123.4 НД

Как видно из таблицы 8. объемы ЛЖ в подгруппе пациентов с ДКМП практически не менялись.

В группе ИБС (табл.9) наблюдался более заметный рост объемов ЛЖ, и эти изменения носили однонаправленный характер -все пациенты, вошедшие в группу, имели разную степень увеличения КДОИ. Подобным же образом менялся и КСОИ в этой группе.

ИММ практически не менялся в группе ИБС и недостоверно уменьшался в группе ДКМП. Однако разница в степени изменений этого показателя между группами достигла критериев достоверности. ФВ в обеих подгруппах менялась незначительно, хотя в группе ДКМП эта динамика была в сторону увеличения, а в группе ИБС в сторону уменьшения. Достоверной разницы между подгруппами не было.

Индекс 2Н/0 незначимо уменьшался в обеих подгруппах. МС несколько уменьшился в 1-й подгруппе. Во второй же подгруппе наблюдался его достоверный рост на 20,7%. Достоверных различий в динамике данных показателей между подгруппами не было.

Таким образом, негативные изменения на фоне терапии дигоксином имела подгруппа с ИБС, в то время как пациенты с ДКМП прак-тичсски не изменили свой статус.

Сравнительная оценка влияния терапии дигоксином, эналаприлом и плацебо на функциональную способность пациентов н ремоделирование ЛЖ.

Сравнительная оценка изменений изучаемых показателей проводилась в группах пациентов с ХНК II-III ФК (NYHA), получавших в течение 3 месяцев один из 3 препаратов - диго£син (п=23), эналаприл (п=50) или плацебо (п=12). Абсолютные величины изучаемых показателей до и после лечения представлены в предыдущих разделах (табл. 3, 4 и 7).

Явные отличия видны уже при анализе данных спиро-ВЭМ (рис.1). Изменил АП и пикУо^ достоверно различаются между группами дигоксина и эналаприла. В первой группе АП и пикУог уменьшаются на 4.9% и 3.8%, в то время как во второй группе они почти одинаково возрастают на 8.6% и 8.4%. Те же отличия сохраняются и при сравнении динамики ФК. В группе дигоксина имеет место его ухудшение на 7.6%, в группе эналаприла достоверное улучшение на 13.6%, в группе плацебо также наблюдается его небольшое снижение (-5.3%). Исключением в данном ряду, иллюстрирующем преимущества терапии эналаприлом, является динамика Тнагр. Оно недостоверно возрастает во всех 3 группах (рис.1). И все же максимальный его рост отмечается в группе эналаприла - на 12.1% против 4.7% в группе дигоксина и 10.8% в группе плацебо.

Рис. 1. Изменения показателей функционального состояния пациентов с ХНК в зависимости от получаемой терапии.

□дигоксин □ эналаприл В плацебо

Преимущества эналапрнла достаточно убедительно демонстрируются н динамикой объемов ЛЖ и его ФВ (рис. 2). Изменения КДОИ и КСОИ в группе пациентов, принимавших эналаприл, достоверно отличаются от таковых в группах дигоксина и плацебо. КДОИ несколько возрос при назначении дигоксина и в группе плацебо, в то время как после лечения эналаприлом имелось его снижение на 8.6%. В труппах плацебо и дигоксина КСОИ возрос на 15.2% и 6,2% соответственно, в группе эналапрнла наблюдалось его снижение на 11.2%. Соответствует этим изменениям и динамика ФВ. В 1-й группе, после лечения дигоксином, она существенно не изменилась (+2,6%), тогда как между двумя другими группами имелись достоверные различия. Динамика ИММ была несущественной во всех 3 группах (рис.2).

Рис. 2. Изменения структурно-геометрических показателей пациентов с ХНК в зависимости от получаемой терапии.

□дигоксин □эналаприл В плацебо

Наметившаяся тенденция сохраняется и при анализе показателей, характеризующих процессы ремоделирования ЛЖ, что представлено на рисунке 3.

Под влиянием терапии эналаприлом у пациентов достоверно повышается на 13.3% индекс 2НД>. В двух других группах он снижается на 3.5 и 3.9%. Так же на фоне эналапрнла у пациентов наблюдается достоверное снижение МС на 31.4%. Важно, что в группе дигоксина он возрастает на 15,8%, з у принимавших плацебо даже на 18.8%. Динамика 2НД) и МС в группе эналапрнла

достоверно отличается от таковой в двух других группах. ИС практически не менялся ни в одной из групп (рис.3).

Рис. 3. Изменения структурно-геометрических показателей пациентов с ХНК в зависимости от получаемой терапии."

Д%

р<001

2НД>

р<.001

мс лж

□ дигоксин Пзналаприл И плацебо

Таким образом, при сравнении эффекта 3 месячного приема эналаприла, дигоксина и плацебо, четко обозначаются преимущества ингибитора АПФ эналаприла, его позитивное влияние на структуру и функцию ЛЖ, а также на функциональную способность пациентов с ХНК. Дигоксин имел минимальное действие на ремоделирование ЛЖ и функциональное состояние пациентов, и его эффект приближался к эффекту плацебо у данной категории больных.

Влияние терапии ингибиторами АПФ на ремоделирование ЛЖ.

Для более подробного анализа влияния терапии эналаприлом на ремоделирование ЛЖ исследуемые больные были разделены на две подгруппы в соответствии с индексом относительной толщины стенок ЛЖ. Как известно, данный показатель является чувствительным индикатором соответствия гипертрофии ЛЖ дилатации его полости.

Первую группу составили 19 пациентов с нормальной величиной. 2НД) (>0.30). Вторая включала 31 больного со снижением данного показателя (<0.30). Полученные результаты влияния 3 месячной терапии эналаприлом на показатели

Таблица 10. Изменения показателей гемодинамики и функциональной способности исследуемых групп больных с ХНК в зависимости от величины индекса относительной толщины стенки ЛЖ на фоне 3-х месячного лечения эналаприлом (М±т).

нормальный 2H/D (и=19) сниженный 2H/D (п=31) Р между исходными группами

исход лечение исход лечение

2H/D 0.342Ю.041 0.372Ю.063 0.25010.034 0.29810.045*»» <0.001

МС дин/см2 214.0163.5 148.8141.6»«« 246.4164.0 179.9137.0»»» <0.01

ИММ г/м3 133.3126.1 123.5123.1 148.2136.1 148.0135.2 нд

КДОИ мл/м3 129.0128.3 125.9136.0 198.6150.8 177.2152.8 <0.001

КСОИ мл/м2 89,5127.0 84.1129.4 153.1146.8 135.0149.6 <0.01

ИСЛЖ 0.671Ю.07 0.688+0.072 0.73410.07 0,73910.065 <0.01

ФВ% 31.818.4 34.316.8 23.516.6 24.918.S <0.001

ТМЖП мм 11.811.3 12.811.3 10.011.9 10.811.7 НД

ТЗС ЛЖ мм 10.311.4 10.311.3 9.111.4 9.911.2 НД

Тнагр- сек 504.0176.9 593.31 И 6. )••« 453.01134,3 458.01158.7 НД

АП мл/мин/кг 13.812.7 15.914.2 14.4±3.3 15.315.2 НД

пик Vo2 16.012.4 18.814.6» 16.313.1 16.814.8 НД

мл/мин/кг

ФК 2.2610.45 1.7S10.55»»» 2.29±0.46 2.1010.66 НД

»»• - р<0.001, *•- р<0.01, »-р<0.05 - достоверность различий м/у значениями исходными и после 3-х мес. лечения

гемодинамики и функциональной способности больных с ХНК в зависимости от величины 2Н/Р представлены в таблице 10.

Пацненты в группах не различались между собой по степени выраженности ХНК, они имели практически одинаковые показатели функциональной способности. В то время как показатели, характеризующие ремодслирование ЛЖ, отражали существенную разницу между ними.

Первая группа имела достоверно меньшие объемы ЛЖ, большую ФВ. Так же у больных с нормальным 2Н/0 был достоверно меньшие показатели МС и ИС.

Таким образом, больные со сниженным индексом 2НД) демонстрировали отсутствие адекватности гипертрофии ЛЖ дилатации его полости. Иными словами, при одинаковой тяжести ХНК имел место своеобразным "переход" больных, качественный сдвиг от компенсаторного (адаптивного) к дезадаптивному рсмолелнропанию, когда теряется эллипсоилность камер сердца п их дилатации начинает существенно преобладать над увеличением толщины стенок. И именно контроль над этими характеристиками Л Ж позволяет достаточно реально оценить динамику процессов ремоделирования при лечении различными группами препаратов. Однако объективная оценка этих параметров возможна лишь при использовании наиболее прогрессивных, точных и, в то же время неинвазивных методик. С этой точки зрения кино-МРТ кажется наиболее адекватным методом, позволяющим успешно решать поставленные задачи и дающая возможность оценить динамику всех компонентов, формирующих понятие ремоделирования сердца.

В группе пациентов с нормальными значениями индекса 2НД) терапия эналаприлом сопровождалась достоверным улучшением клинического состояния (рост ФК, времени нагрузки и пикУог), а так же значимым снижением МС (табл.10). ИММ, истинные значения ТЗС ЛЖ, ТМЖП и индекс 2Н/0 оставались неизменными.

Во второй же группе на фоне 3-х месячной терапии эналаприлом при отсутствии значимого улучшения показателей функциональной способности, обнаруживалось достоверное снижение МС и рост 2НД) (р<0.001). Повышение индекса 2Н/0 определялось некоторым увеличением ТМЖП (с 10.0±1.9 мм до 10.8±1.7 мм) и ТЗС ЛЖ (с 9.111.4 мм до 9.9±1.2 мм) и умеренным

уменьшением КДОИ (с 198.6+50.8 до 177.3+52.8 мл/м2). В этой подгруппе ремоделирование уже носило ярко выраженный патологический (дезадаптивный) характер, хотя клиническая выраженность декомпенсации соответствовала таковой в 1 группе.

Таким образом, вышеописанные результаты указывают на способность эналаприла оказывать позитивное действие на соотношение толщины стенок ЛЖ и его объема. У пациентов с нормальным индексом относительной толщины стенок (адаптивное ремоделирование) эналаприл приводит к клиническому улучшению и, в то же время, способствует удержанию массы миокарда и 2НД5 в прежних значениях. У пациентов со сниженным индексом 2НДЭ (дезадаптивное ремоделирование) клинический эффект минимален, толщина стенки недостоверно увеличивается, тем самым способствуя нормализации 2Н/0 и величины миокардиального стресса. То есть в этой группе происходит корригирующее воздействие на процессы ремодслирования ЛЖ, что пока еще не трансформируется в клиническое улучшение.

Рис 4. Корреляционная связь изменений толщины стенок ЛЖ на

фоне.терапии эпалапрнлом (п= 50) и их исходных величин.

Д ТМЖП

л ТЗСЛЖ

а

• • »• 1

ТМЖП мм

1 4 4 « I

12 1«

ТЗС ЛЖ мм

Рисунок 4 иллюстрирует достоверные корреляционные зависимости исходных величин ТМЖП и ТЗС ЛЖ и их динамики на фоне трехмесячного лечения среди всех 50 пациентов, принимавших

3. Назначение дигоксина при синусовом ритме не оправдано у Зольных с умеренной ХНК. В особенности нецелесообразным тредста вляется его назначение пациентам с ИБС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I. Беденкои Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А., Синицык B.C., Флоря В.Г. Магнпгно-рсзонансная томографии и оценке рсмоделирования левого желудочка . Кардиология 1996; 36, N 4: 15-23. !. Орлова Я.А., Мареев В.Ю., Пеленкой Ю.Н. Регулирующее влияние терапии ингибиторами АИФ на процессы рсмодсиироишшя левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология 19%; 36, N 10: 57-62. (. Орлова Я.А., Маресн l! K),, Cuirauuii B.li., Балтаена Р.У., Флор« В.Г., Бел ci ikon Ю.Н. Влияние на |>омодслпропанмс левого желудочка ингибиторами АГ1Ф и сердечными гликошламм. Кардиология 1997, 37, N 2. 4-9. I. Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Самко А.Н., Орлова Я.А., Беленков Ю.Н. Ремоделированис левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда. Кардиология. - 1997. - Том. 37, N. 2. 10-15 |. la. Orlova, V.Mareyev, V.Florya, V.Sinitsin, Yu.Belenkov. Influence of enalapril on the LV remodeling in patients with CHF. Abstracts of 6th International Congress on cardiovascular Pharmacotherapy. Sydney, Australia; 1996: A15. >. В. Флоря, В. Мареев, А. Самко, Я.Орлова, Ю.Беленков. Ремоделирование сердца как механизм развития недостаточности кровообращения у больных с первичными поражениями миокарда. В кн. Actualitati in diagnosticul si tratmentul bolilor cardiovasculare. Chisinau 1996. - P.79. . Yu. Belenkov, la. Orlova, V.Mareyev, V.Florya, V. Sinitsin. Corrective effect of enalapril on the LV structural parameters in patients with CHF. In: Actualitati in diagnosticul si tratmentul bolilor cardiovasculare. Chisinau 1996. - P.SO. . V.Florya, V.Mareyev, V.Naumov, A.Samko, Ia.Orlova.M.Popovich, Yu.Belenkov. Change in left ventriclc geometry in primary myocardial

lesions. Journal of Molecular and Cellular Cardiology 1995; 27 (No 6): A409. Proceeding of a Satellite Meeting of the XV World Congress of tlie ISHR - Congestive Heart Failure: from Molecular Biology to the Clinic. Venice, 29th June - 1st July 1995.

9. Belenkov Yu., Mareyev V., Florya V., Samko A., Orlova la. Left ventricular remodeling in patients with primary myocardial lesions. Materials of 4th world congress on heart failure -mechanisms and management. Jerusalem, Israel, May 26-29, 1996.

10.Bclcnkov Yu., Orlova la, Mareyev V., Florya V., Simtsin V. Influence of enalapril on the LV remodeling in patients with congestive heart failure. Materials of 4lh world congress on heart failure -incchanisms and management. Jerusalem, Israel, May 26-29, 1996.

11.Horya V., Belenkov Yu., Mareyev V., Samko A., Orlova Ya., I'opovich M. Change in left ventricle geometry in dilated cardiomyopathy. The Materials of VI World Congress of Cardiac Rehabilitation. Buenos Aires, Argentina. June 16-20. 1996.

12.1'lorca V., Belenkov Y., I'opovich M., Mareyev V., Nauiuov V., Samko A., Orlova Ya., Kostin S. Left ventricle remodeling as a mechanism of development of chronic heart failure in primary myocardial lesions. The Materials of II Zjazd Slovcnskej kardiologickej spolocnosli s mcd/.iiiarodnou ucastou. Bratislava, 22-25 Scptcnibra 1996. - P 10.

13.Ia.Orlova, V. Marevcv, V. Florya, V.Sinitsyn, Yu.Belenkov. Influence of Digoxiii on the LV geometry and function in patients with CHF. 5th World Congress on Heart Failure - Mechanisms and Management. Washington. USA. May 11-14, 1997.

14.Yu. Belenkov, la. Orlova, V.Synytsiil, V.Mareev.Influence of Enalapril on mitral regurgitation and LV remodeling in CHF patients by MRI. 5th International Symposium on ACE Inhibition & Other Inhibitors of the Renin-Angiotensin System. Hong Kong. April 3-6,1997.

15.Yu. Belenkov, V. Mareyev, , la. Orlova. Corrective effect of Enalapril on tlie LV walls thickness in CHF patients, studied by MRI. 5th International Symposium on ACE Inhibition & Other Inhibitors of the Renin-Angiotensin System. Hong Kong. April 3-6,1997.