Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на функциональное состояние желудочков сердца и гемодинамику малого круга при остром некротическом поражении миокарда

На правах рукописи

КОРНАЕВА Ирина Геннадьевна

ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА И ГЕМОДИНАМИКУ МАЛОГО КРУГА ПРИ ОСТРОМ НЕКРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ

МИОКАРДА

14.00.05. — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владикавказ 2004

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Астахова Замира Тотырбековна Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Мосин Леонид Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Бурдули Николай Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Терентьев Владимир Петрович

Ведущая организация: Ставропольская государственная

медицинская академия.

Защита состоится 14 декабря 2004 года, в 10 часов, на заседании диссертационного совета К 208.095.01 в Северо-Осетинской государственной медицинской академии (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии. Автореферат разослан - 12 ноября 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

С.Г. Пашаян

Актуальность темы. В России инфаркт миокарда является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения (Люсов В.А., 1999). Несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения ИМ уровень смертности этих больных остается высоким. Сердечная недостаточность (СН) является самым частым осложнением в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) и в отдаленные сроки после его развития (Pfeffer M.A., Braunwald Е.,1992; Cowie M.R.,1997), в связи с чем, актуальна разработка тактики ее лечения. Профилактика патологического ремоделирования ЛЖ и связанное с этим уменьшение риска развития хронической СН в настоящее время рассматривается как важнейшая задача терапии острого ИМ (Глезер М.Г., Асташкин Е.И., 2000; Сыркин АЛ.,2001).

При освещении проблем развития СН в центре внимания исследователей остается функция левого желудочка сердца (Мухарлямов Р.М., Мареев В.Ю., 1985; Девис М.К., 1998; Braunwald E., 1998). При данной патологии происходят также изменения функции правого желудочка (ПЖ) и формирование легочной гипертензии (Жаринов О.И., и др., 2000). Повышение систолического давления в легочной артерии у больных ИМ отмечено многими авторами (Гватуа НА, 1979; Германович Г.Н., 1983 и др.), и лишь единичные работы посвящены функциональному состоянию ПЖ при ИМ (Мамедова ФА, 1987; 1988; Адамян К.Г., Чарчоглян РА, 1988; Соплевенко А.В., 2000).

Детальные исследования патогенеза СН, проведенные в последние годы, выявили, что в развитии заболевания, помимо систолической дисфункции, не менее важную роль играют нарушения диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ (Жаринов О.И., Орищин Н.Д., 1999; Борская Е.Н., Кутузова А.Б., 2002).

Ранняя диагностика и лечение СН являются весьма актуальными проблемами современной практической кардиологии (Мареев В.Ю., 2001). Торможение процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ и уменьшение риска развития его функциональной неполноценности достигаются назначением ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Latini R., et al., 1995; Pfeffer M.A., Braunwald E., 1992).

В настоящее время накоплен достаточно большой клинический опыт по применению различных ИАПФ в остром периоде ИМ, чему был посвящен ряд длительных крупных исследований, проведенных в разных странах (CONSENSUS-II, CATS, SAVE, AIRE, GISSI- 3 и др.), в которых показано, что применение ИАПФ у больных острым ИМ снижает летальность. Они оказывают благоприятное действие на клиническое состояние, показатели внутрисердечной гемодинамики, сократимость и уменьшают гипертрофию миокарда (Pfeffer MA, et al.,1990; Armstrong W.F., 1997). Однако, применение ИАПФ в остром периоде ИМ ограничивается риском усугубления коронарной и миокардиальной недостаточности вследствие возможного снижения артериального давления (Latini R., et al., 1995; Oxenham H., et al., 2000; Sogaard P., et al., 1997). В связи с этим, несмотря на доказанную эффективность ИАПФ, дальнейшее изучение препаратов данной группы продолжает оставаться актуальным. Дальнейшего исследования требует вопрос о взаимосвязи общей и легочной гемодинамики, влиянии ИАПФ на функциональное состояние ПЖ и малого круга кровообращения у больных острым ИМ.

Цель исследования. Изучить возможность применения ИАПФ карбоксиал-кильной группы (липофильных пролекарств IIA и ПБ подклассов), с целью коррекции функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения у больных инфарктом миокарда.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и малого круга кровообращения у больных инфарктом миокарда.

2. Провести сравнительную оценку влияния ИАПФ (липофильных пролекарств IIA и ПБ подклассов) на основные параметры общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и малого круга кровообращения у больных инфарктом миокарда на различных этапах лечения.

3. Оценить эффективность липофильных пролекарств IIA и ПБ подклассов в коррекции преморбидных и клинических форм нарушений гемодинамики у больных инфарктом миокарда.

4. Разработать оптимизированные варианты лечения ИМ, с включением в комплекс медикаментозной терапии липофильных пролекарств НА и ПБ подклассов.

Научная новизна. Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование больных острым ИМ для изучения характера нарушений общей гемодинамики и функционального состояния желудочков сердца и влияния их на клиническое течение и взаимосвязь с показателями легочного кровообращения. Впервые проведена оценка влияния ИАПФ - липофильного пролекарства ИБ подкласса на процессы ремоделирования ЛЖ, функциональное состояние ПЖ и легочную гемодинамику у больных ИМ и сравнительный его анализ с липофиль-ным пролекарством НА. Показано, что ИАПФ (липофильное пролекарство ПБ) может быть использован для замедления процессов постинфарктного ремодели-рования ЛЖ и уменьшения выраженности или обратного развития СН, несколько в большей степени, чем липофильное пролекарство НА подкласса.

Научно-практическая значимость. Уточнение характера нарушений общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения у больных острым ИМ и предложенный метод их коррекции ИАПФ (липофильные пролекарства НА и ПБ подклассов) с учетом обширности, глубины поражения миокарда, степени дилатации полости левого желудочка, класса сердечной недостаточности, способствует замедлению постинфарктного ремоделирования и СН.

Апробация диссертации состоялась на заседании межкафедральной конференции Северо-Осетинской государственной медицинской академии 19 октября 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 215 источников, из них 99 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована - 3 клиническими примерами, 38 таблицами и 28 рисунками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика.

Для изучения особенностей общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения, в их взаимосвязи у больных острым ИМ, было обследовано 154 человека. Основную группу составили 112 больных острым инфарктом миокарда, включая 23 больных повторным инфарктом миокарда, средний возраст которых составил 57,4 ± 4,4 лет. В контрольную группу вошли 42 человека адекватного возраста, без клинических и инструментальных признаков ИБС.

Среди обследованных больных острым ИМ было 67 (59,8%) мужчин и 45 (40,2%) женщин. Подавляющую часть больных ОИМ (71,4%) составляют в возрасте от 55 до 70 лет. В этой же возрастной группе - 42 (93,3%) женщины и 39 (58,3%) мужчин.

При оценке тяжести сердечной недостаточности, в первые 3 дня заболевания, большинство больных - 50 (44,6%) отнесены ко II классу тяжести СИ по Killip, 39 (34,8%) составили I класс тяжести СН и III класс тяжести - 17 (15,2%). Кроме того, признаки сердечной недостаточности клинически не определялись у 6 (5,4%), у этих больных диагностирован нетрансмуральный ИМ с локализацией по нижней стенке (показатели общей гемодинамики, функционального состояния ЛЖ и легочного кровообращения были в пределах нормы).

В зависимости от распространенности ИМ распределение было следующим: 48 (42,8%) больных нетрансмуральным ИМ и 64 (57%) трансмуральным ИМ. В зависимости от локализации ИМ: 62 (55,4%) больных передним ИМ и 50 (44,6%) нижним ИМ.

Повторный ИМ имел место у 23 (20,5%) больных, с давностью от 1 до 12 лет, у остальных 89 (79,5%) ИМ развился впервые. По данным анамнеза пред-

шествующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) имелась у 73 (65%), сопутствующая гипертоническая болезнь у 66 (59%) больных.

При анализе ЭКГ, формирование патологического зубца Q, либо углубление и (или) расширение ранее имевшегося зубца Q имело место у 64 (57%) больных, из них в отведениях I, aVL, VI - V6 отмечены у 43 (67%) больных; в отведениях II, III, aVF — у 21 (33,8%). Среди больных повторным ИМ контрлатеральный ИМ выявлен в 6 (26%) случаев, у остальных пациентов ИМ имел ту же локализацию, что и первый, с расширением зоны некроза.

В остром периоде ИМ (в первые 3 дня) СН определялась по классификации Killip, далее больные распределялись по классификации хронической сердечной недостаточности (NYAK).

Методы исследования. Для изучения общей, легочной гемодинамики и функционального состояния желудочков сердца, помимо общеклиничекого исследования, использовался комплекс инструментальных методов, который включал в себя электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) с импульсно-волновым допплеровским сканированием трансмитрального и транстрикуспи-дального кровотока. Определялись и изучались общепринятые показатели, характеризующие состояние общей гемодинамики и функционального состояния желудочков сердца (КДР лж и пж, КСР лж и пж, ЗСЛЖ, МЖП, по формулам были рассчитаны КСО лж, КДО лж, ОПСС, УО, МО, масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ); по анализу спектра трансмитрального и транстрикуспидального допплеровского потока определяли скорость первого пика (Ve) трансмитрального (мк) и транстри-куспидального (тр) кровотока, и второго пика (Va мк и тр) и их соотношение (Ve/Va мк и тр), время изоволюмического расслабления (ВИР мк и тр); по скорости трикуспидальной регургитации измеряли систолическое давление в легочной артерии (СДЛА). При анализе легочной гемодинамики с помощью реопульмоно-графии (РПГ) использовали следующие показатели: РИ, Q-a, a, Vm ср и Vm max.

Все полученные данные обрабатывали методами статистического анализа с помощью электронных таблиц Excel 7,0. Применяли стандартные методы вариационной статистики. Данные представлены в виде М ± т. Различия считали дос-

товерными при р<0,05. Проводился корреляционный анализ зависимости изменений общей, легочной гемодинамики и функционального состояния желудочков сердца от влияния ИАПФ с определением коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Особенности исходного состояния функционального желудочков сердца, общей и легочной гемодинамики у больных острым ИМ.

Как видно из таблицы 1, больные острым ИМ отличались от лиц контрольной группы повышением ОПСС, АД ср, уменьшением УО. У большинства обследованных больных отмечается дилатация полости ЛЖ (увеличение линейных размеров - КСР, КДР и объемов - КСО, КДО) и передне-заднего размера левого предсердия, уменьшение ФВ% и ФУ%, в результате контрактильной недостаточности ЛЖ.

Те или иные изменения показателей общей гемодинамики были обнаружены у 78,6% больных острым ИМ, нарушение функционального состояния ЛЖ в 80% случаев (из них систолическая дисфункция ЛЖ в 77%, диастолическая дисфункция ЛЖ в 82%). Нарушение функционального состояния ПЖ у больных острым ИМ отмечено в 54% случаев.

Параметры систолической функции ЛЖ претерпевали изменения уже на ранних стадиях острого ИМ. Так, I класс тяжести СН по Е1Шр определялся у больных нижним трансмуральным и нетрансмуральным ИМ, и характеризовался незначительным увеличением размеров и объемов ЛЖ, уменьшением ФВ%, ФУ%, признаками диастолической дисфункции левого (49%) и правого (20,5%) желудочков, умеренным повышением ОПСС.

Но у больных на начальной стадии развития сердечной недостаточности УО практически еще не изменен. Это свидетельствует о том, что на ранних стадиях дилатация ЛЖ и увеличение диастолического наполнения левого желудочка носит компенсаторный характер и направлены на восстановление УО.

Таблица 1

Показатели общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения у больных ИМ основной группы, в том числе (в зависимости от распространенности) и лиц контрольной группы (М± т)

Показатели

Основная

группа

(п=112)

I класс тяжести СН по Killip (п=39)

11-111 класс тяжести СН по Killip (п=67)

Трансмуральный ИМ (п=64)

Нетрансмур. ИМ (п=48)

Повторный ИМ (п=23)

Контрольная

группа

(п=42)

АД ср., мм рт. ст.

108,9 ± 2,5

106,7 ±2,4

113,9 ±2,0

111,8 ±2,2

110,03 ±2,3

115,9 ±2,9

86,7 ± 2,6

КСР лж,мм

43,2 ± 0,7

39,1 ±0,55

45,4 ±0,8

44,3 ± 0,9

41,7 ±0,9

45,7 ± 1,0

33,4 ± 0,2

КДР лж, мм

58,4 ± 0,5

56,4 ±0,8

58,7 ±0,9

58,8 ± 0,8

57,4 ± 0,8

60,1 ± 1,1

53,5 ± 0,1

КДО лж, мл

169,2 ±3,9

155,9 ±4,8

169,7 ±6,1

172,3 ± 5,2

162,9 ±5,4

180,3 ± 6,3

138,9 ±2,8

КСО лж, мл

85,3 ± 3,2

66,6 ±2,3

95,3 ± 4,2

90 ±4,7

76,2 ± 4,8

96,3 ± 4,7

45,6 ±2,5

ФВ%

49,4 ±1,4

56,8 ± 1,2

43,9 ± 1,2

47,6 ±1,7

53,1 ± 1,01

46,6 ±1,7

67,3 ± 1,2

ФУ%

26 ±0,9

30,6 ± 0,9

22,4 ± 0,8

24,6 ± 1,0

27,7 ± 1,2

23,7 ±1,1

37,6 ± 1,5

УО.мл

83,7 ± 2,6

89,2 ±3,02

74,3 ± 3,3

82,4 ± 3,2

86,5 * 4,4

83,2 ±4,3

93,1 ± 2,3

ОПСС, дин/сек* см-5

1421,2 ±48,4

1360,1 ±92,7

1578,3 ±63,5

1505 ±70,6

1465,1 ± 85,0

1520,1 ± 55,3

1063,2 ±44,2

Ve/Va мк

0,93 ± 0,01

1,00 ±0,011

0,86 ±0,012

0,89 ±0,014

1,00 ± 0,011

0,86 ±0,018

1,55 ±0,013

КДР пж, мм

26,1 ± 0,5

25,1 ±0,53

27,03 ± 0,4

26,8 ± 0,5

25,3 ± 0,5

27,1 ± 0,4

21,9 ±0,2

КСР пж, мм

19,2 ±0,2

18,4 ±0,5

19,8 ±0,23

19,6 ±0,3

18,9 ± 0,3

20,1 ± 0,3

16,5 ±0,1

Уе/Уатр

1,00 ±0,012

1,06 ±0,012

0,92 ±0,015

0,91 ± 0,018

1,04 ± 0,03

0,89 ±0,019

1,43 ±0,014

РИ, мОм

1,48 ±0,08

1,53 ±0,08

1,43 ±0,07

1,45 ±0,09

1,52 ± 0,1

1,35 ±0,16

1,91± 0,012

Q-a, с

0,144 ±0,003

0,131 ±0,003

0,148 ±0,004

0,142 ±0,005

0,136 ± 0,02

0,154 ±0,005

0,103 ±0,002

Уттах, Ом/с

1,51 ± 0,06

1,57 ±0,05

1,46 ± 0,06

1,47 ±0,07

1,55 ± 0,08

1,42 ±0,13

2Д ± 0,02

Vra ср, Ом/с

0,41 ± 0,017

0,43 ± 0,032

0,37 ±0,016

0,38 ±0,018

0,41± 0,02

0,36 ±0,02

0,65 ± 0,009

СДЛА, мм рт.ст._

29,1 ±0,8

26,2 ± 0,8

30,6 ± 1,13

30,5 ± 1,2

27,1± 0,9

31,2 ±0,8

20,03 ± 0,5

С дальнейшим нарастанием сердечной недостаточности (П-Ш класс тяжести СН по Killip), в группах больных трансмуральным, повторным ИМ, показатели претерпевают более значительные изменения: увеличиваются размеры и объемы полости ЛЖ и ЛП, снижается насосная функция ЛЖ (ФУ, ФВ). У больных с прогрессированием СН изменения гемодинамики отражают снижение компенсаторных возможностей, тенденцию к уменьшению УО и повышению ОПСС, относительную стабильность МО поддерживает прирост ЧСС. Кроме того, с нарастанием степени СН у больных острым ИМ усугубляется диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ (достоверное уменьшение Ve, при увеличении Va, существенное снижение Ve/Va и удлинение ВИР), а также увеличивались линейные размеры ПЖ и СДЛА, уменьшались РИ, Vm cp, Vm max, удлинялись a, Q-a

Вовлечение в патологический процесс функционального состояния ПЖ у большинства больных острым ИМ происходит в основном в результате снижения инотропной функции ЛЖ с повышением давления в малом круге кровообращения, что может свидетельствовать о более позднем и вторичном поражении правых отделов сердца.

У 92,8% больных острым ИМ показатели легочного кровообращения были нарушены в той или иной степени выраженности. У 32,6% больных изменения носили выраженный характер, умеренные нарушения показателей легочной гемодинамики обнаружены в 46,2% и в 14% случаев, были незначительными и выражались только в снижении Vm ср.

Следует отметить, что уже на ранних, доклинических этапах развития СН, при незначительном снижении пропульсивной функции ЛЖ, обнаруживались нарушения в системе малого круга кровообращения.

Расстройства общей, легочной гемодинамики и функционального состояния желудочков сердца выявляются у больных острым ИМ во всех исследованных группах, но более значимые изменения - у больных трансмуральным, повторным ИМ и при сопутствующей ГБ.

Еще раз можно отметить, что изменения функционального состояния ЛЖ и легочной гемодинамики выявляются у больных острым ИМ уже на ранних этапах заболевания и могут служить надежными маркерами доклинических стадий сердечной недостаточности. Результаты корреляционного анализа, свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между показателями общей гемодинамики, функ-

ционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения. Например, повышение ОПСС тесно коррелирует со снижением МО (r=-0,77), увеличение СДЛА с уменьшением Ve/Va тр и Vcp (r= -0,74) и дилатация полости ЛЖ коррелирует с увеличением линейных размеров ПЖ: КСР лж и КСР пж (r= 0,61)

ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЩЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА И ЛЕГОЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ИАПФ

Для достижения поставленной цели проведено исследование эффективности ИАПФ у 88 больных острым ИМ. Под наблюдением находились больные острым ИМ, поступившие не позднее 24ч. от начала заболевания. Все больные были распределены на 3 группы: I группа — получала моэксиприл в комплексе с медикаментозной терапией (46 человек); II группа — эналаприл (42 человека); группу сравнения (III группа) составили 24 больных инфарктом миокарда, которые получали медикаментозную терапию без присоединения ИАПФ. Лечение было разделено на 2 этапа: госпитальный и двухмесячный амбулаторный период. В целом продолжительность терапии составила около 3 месяцев. ИАПФ назначали индивидуально, с предшествующим титрованием начальной дозы, в зависимости от исходного уровня АД. С учетом периода действия препаратов, моэксиприл назначался 1раз в сутки в эффективной разовой дозе, эналаприл 2 раза в сутки. Среднесуточная доза моэксиприла в целом по группе составила 17,4 мг, энала-прила 13,8 мг. Обшце данные об изменении гемодинамики у больных ИМ в течение 3-х месяцев под влиянием моэксиприла и эналаприла представлены в таблицах 2,3.

Изменения показателей общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения у больных острым ИМ в процессе лечения моэксиприлом.

Клинические и гемодинамические эффекты моэксиприла изучались в группе из 46 больных острым ИМ (33 мужчин и 13 женщин, средний возраст 56,7 ± 4,5). У 34 (73,9%) больных диагностировали ИМ передней локализации, у 12

(26,1%) - нижний ИМ. Формирование патологического зубца Q выявлено у 29 больных (63%), ИМ без зубца Q - у 17 (37%). Повторный ИМ имел место в 12 (26%) случаев. По классификации Killip — СН I класса тяжести выявлена у 14 (30,4%) больных, II класса тяжести у 21 (45,6%), III класса в 9 (19,5%) случаев. У 2 чел. (4,3%) - основные гемодинамические показатели были в пределах нормы. Артериальная гипертензия сопутствовала в 28 (60,8%) случаях.

В результате терапии моэксиприлом в остром периоде ИМ, уже в первые недели от начала лечения у части больных — 11,6%, обследованных в ранний период лечения (7-10 дней), выявлена тенденция к улучшению основных показателей общей, легочной гемодинамики и функционального состояния ЛЖ. Причем, в большей степени оказывалось влияние на показатели сосудистого тонуса (снижение ОПСС на 9,1%, ср. АД на 7,6%, Vm cp на 8,4%), практически еще до изменений внутрисердечной гемодинамики, что свидетельствует о вазодилата-торном действии препарата и уже в первые недели от начала лечения создает предпосылки для снижения интенсивности процессов постинфарктного ремоде-лирования за счет снижения нагрузки на миокард ЛЖ.

У больных ИМ на госпитальном и амбулаторном этапах лечения произошло достоверное снижение ОПСС на 16,7% и 10% и уменьшение среднего АД на 13% и 8,7%, соответственно, что свидетельствовало о выраженном вазодилататорном эффекте моэксиприла на протяжении всего курсового приема и снижении постнагрузки на миокард ЛЖ.

Улучшились показатели сократительной функции ЛЖ: достоверно увеличилась ФВ, соответственно на 11,5% и 9,4%; уменьшились - КСО на 18% и 9,4% и менее значительно КДО, на 8,1% и 6,3%.

Курсовое лечение моэксиприлом оказывало также существенное влияние на показатели диастолической функции ЛЖ и ПЖ: Ve/Va мк увеличилось в течение стационарного периода на 20,4%, на амбулаторном этапе (+17,9%); Ve/Va тр на 11,8% и 13,1%.

Кроме того, прослеживается отчетливая тенденция к регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ на фоне лечения моэксиприлом - достоверное уменьшение массы миокарда ЛЖ на 14,9% у больных СН ПФК.

Линейные размеры ПЖ достоверно уменьшались только в конце курсовой терапии во всех исследованных группах, наиболее существенно оказалось в группе больных СН ПФК: КСР пж на 8,9%, КДР пж на 8,1%.

Таблица 2

Изменения показателей общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения у больных ИМ при курсовом приеме моэксиприла. на протяжении 3-х месяцев, в зависимости от функционального класса СН (М± т)

Показатели Исходные данные (I класс тяжести СН) Курсовое лечение -1 месяц Курсовое лечение -2 месяца РО-З Исходные данные (II-III класс тяжести СН) Курсовое лечение -1 месяц Курсовое лечение -2 месяца РО-З г

АД ср 104,3±2,3 92 ± 1,6*** 85,7 ± 1,14** <0,001 113,6±1,64 98,8 ± 1,85*** 88,1 ± 0,61*** <0,001 0,77

ОПСС 1389,3±74,5 1154,9±38** 1053,7±34,3** <0,001 1621,2±70,5 1294,7±34,8*** 11363±32,2** <0,001 0,86

УО 91 ±3,8 93 ± 3,3 95 ± 1,94 >0,05 76,7 ± 2,8 82 ± 2,36 84 ± 2,32 <0,05 0,62

КСРлж 39,2 ±0,51 37 ± 0,45** 343 ±0,15*** <0,001 45,7 ± 0,89 423 ± 0,69** 39 ± 0,57** <0,001 0,56

КДРлж 56,8 ±0,82 55,7 ± 0,62 54,3 ± 0,30 <0,01 59,03±0,83 57 ± 0,73 55,2 ± 0,49* <0,001 0,50

КДОлж 158,3 ± 5,5 152 ±3,3 141,7 ±1,7** <0,001 174,3± 5,5 160,1 ± 3,7* 150 ± 2,89** <0,001 0,55

КСОлж 67,2 ±2,23 59,1 ± 1Д** 46,4 ±0,61*** <0,001 97,6 ±4,4 78,1±2,66*** 66 ± 1,89** <0,001 0,57

ФВ% 57 ±0,81 61,2±0,65*** 66,5 ±0,44*** <0,001 44,5 ± 1,3 513 ±1,0*** 56,1 ±0,88 <0,001 0,68

ФУ% 30,9 ±0,56 33,6 ±0,61** 36,8 ±0,47*** <0,001 22,5 ± 0,79 25,8 ±0,74** 29,3 ± 0,67 <0,001 0,49

ММЛЖ 285,3±12,4 276,7 ± 11,3 262,1 ±8,7 >0,05 303,9±13,8 278,8 ±11,3 260,1± 10,3 <0,05 0,44

ЛП 38,3 ±0,81 36,5 ± 0,73 35,16 ±0,55 <0,01 42,1± 0,82 39,8 ±0,72* 37,6 ± 0,64* <0,001 0,60

Ve/Va мк 0,98±0,015 1,16 ±0,01*** 1,34±0,007*** <0,001 0,86±0,014 1,04±0,007*** 1,21 ± 0,036** <0,001 0,72

ВИР мк 93,1 ± 2,6 84,6 ±1,7** 74,9 ± 1,46*** <0,001 104,4±1,79 90,1 ± 1,16** 79,8 ± 0,75*** <0,001^ 0,70

КДРгок 24,7 ± 0,33 24,0 ±0,31 23,2 ± 0,29 <0,01 26,5±0,28 25,5 ±0,28* 24,4 ± 0Д0** <0,001 0,56

КСРпж 17,9 ±0,2 17,3 ± 0,27 16,7 ±0,14* <0,01 19,5±0,23 18,7 ±0,20* 17,8 ± 0,18** <0,001 0,58

Ve/Va тр 1,06±0,029 1,20 ±0,01*** 1,32± 0,006*** <0,001 0,92±0,011 1,08±0,009*** 1,22±0,005*** <0,001 0,66

ВИРтр 78,05±2,86 72,1 ± 1,86 70,2 ± 0,54 <0,01 90,8±0,91 79,»±0,79*** 71,4 ±0,62*** <0,001 0,62

РИ 1,52±0,068 1,63 ± 0,038 1,74 ± 0,023* <0,01 1,45±0,08 1,56 ±0,053 1,67 ± 0,026 <0,01 0,48

а 0,192±0,009 0,172 ± 0,004* 0,160 ± 0,003* <0,01 0,21±0,007 0,186±0,004** 0,160±0,002*** <0,001 0,62

Q-a 0,130±0,003 0,116±0,002*** 0,104±0,0014*** <0,001 0,148±0,004 0,134±0,004** 0,119±0,002** <0,001 0,82

Vm шах 1,57±0,058 1,70 ±0,049 1,82 ±0,043 <0,01 1,47± 0,076 1,60 ± 0,055 1,72 ±0,043 <0,01 0,50

Vm ср 0,46 ± 0,02 0,56 ±0,024** 0,65 ± 0,02** <0,001 0,37 ±0,009 0,49±0,007*** 0,60±0,009*** <0,001 0,86

СДЛА 26,1 ± 0,78 22,2 ± 0,53*** 20,2 ± 0,49** <0,001 30 ±0,61 24,7±033*** 21,5 ±0,28*** <0,001 0,82

Примечание: здесь и далее значения показателей, статистически достоверно отличающиеся от исходных, *<0,05, **<0,01, ***<0,001

Гемодинамические эффекты моэксиприла на уровне малого круга кровообращения на стационарном и амбулаторном этапах проявлялись в уменьшении времени Q-a на 11,2% и 12,6% и а на 7,6% и 9,2%; увеличения скорости - Vm max на 9,4% и 7,4% и Vm cp на 30% и 21,1%, что подтверждалось достоверным уменьшением давления в легочной артерии на 23,9% у больных СН 1ФК и на 30,6% у больных ИФК, указанные изменения свидетельствуют о преимущественном положительном влиянии моэксиприла на кровенаполнение сосудов среднего и мелкого калибра, и уменьшение нагрузки на миокард ПЖ. Следует отметить, что моэксиприл улучшает показатели гемодинамики на доклинических этапах развития СН, за счет преимущественного снижения тонуса мелких артериальных сосудов (на 27%).

Гипотензивного эффекта удалось добиться при терапии моэксиприлом у 68% больных, в комбинации с диуретиками еще в 21 % случаев. Важным является тот факт, что существенного усиления гипотензивного эффекта моэксиприла в суточной дозе 7,5 мг у больных с исходно нормальным уровнем АД не происходило, что свидетельствует об умеренно выраженном гипотензивном эффекте, характеризующемся также стабильностью на протяжении всего периода действия. Кроме того, ни у одного из пациентов, получавших, моэксиприл не было отмечено ни повышения уровня креатинина и калия в крови, ни появления сухого кашля. Побочные эффекты моэксиприла проявлялись редко. Головная боль, не связанная со снижением АД отмечалась у 4,3% больных, еще 2 пациента жаловались на тошноту, развившуюся в конце первой недели приема препарата. Степень выраженности побочных эффектов со временем снизилась, отмены препарата при этом не потребовалось.

Таким образом, при терапии моэксиприлом, к концу курсового лечения улучшилось клиническое течение заболевания, уменьшились признаки СН у 55%, исчезли у 22% больных.

Можно заключить, что результаты курсовой терапии моэксиприлом у больных ИМ, осложненных сердечной недостаточностью, свидетельствуют о его, безусловно положительном влиянии на показатели общей гемодинамики, функцио-

нального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения за счет снижения периферического сопротивления сосудов, вследствие вазодилататорного эффекта (в том числе и сосудов малого круга кровообращения). Эффекты мо-эксиприла особенно наглядно проявились в группах больных трансмуральным ИМ и при СН 11ФК.

Изменения показателей общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения у больных острым ИМ в процессе лечения эналаприлом.

Эффекты эналаприла изучались в группе из 42 больных острым ИМ (23 мужчин и 19 женщин, средний возраст (58,9 ± 4,3). У 23 (55%) больных диагностировали ИМ передней локализации, у 19 (45%) - нижний ИМ. Формирование патологического зубца Q выявлено у 23 больных (55%), ИМ без зубца Q - у 19 пациентов (45%). Повторный ИМ имел место в 11 случаев (26%). По классификации Killip - СН I класса тяжести выявлена у 13 (30,3%) больных, II класса тяжести СН у 19 (45,2%) и III класса тяжести в 8 (19%) случаев. У 2 чел. (4,7%) - основные гемодинамические показатели были в пределах нормы. Артериальная ги-пертензия сопутствовала в 26 (62%) случаях.

В первые 7-10 дней от начала лечения эналаприлом у 9,8% больных выявлена тенденция к улучшению основных гемодинамических показателей, в большей степени сосудистого тонуса: снижение ОПСС и ср. АД на 8,9% и 10,2%, увеличение Vcp на 4,1%, при этом практически еще не изменялись объемы и размеры ЛЖ.

На стационарном и амбулаторном этапах произошло достоверное снижение ОПСС на 16% и 8,8% и ср. АД на 10% и 7,4%. Увеличение ФВ ЛЖ отмечено на 11,2% и 7,9%, снижение КСО, соответственно, на 16,5% и 15,5%, и менее значительно уменьшение КДО: на 5,9% и 6,3%.

Применение эналаприла после острого ИМ останавливает дальнейшее увеличение объемов и массы миокарда ЛЖ во всех исследованных группах, но достоверное уменьшение ММЛЖ отмечено только в группе трансмурального ИМ и СН ПФК (-12,6%).

Изменения показателей общей гемодинамики, функционального при курсовом приеме эналаприла, на протяжении 3-х месяцев, в

Таблица 3

состояния желудочков сердца и легочного кровообращения у больных ИМ зависимости от функционального класса СН (М± т)

Кроме того, изменение систолической функции миокарда сопровождалось улучшением диастолической функции обоих желудочков: на стационарном этапе увеличение Ve/Va мк и тр на 13,9% и 8,0%; на амбулаторном этапе на 14,2% и 7,4%.

Уменьшение линейных размеров ПЖ было достоверным в течение всего периода лечения только в группе больных СН ПФК: КДР пж и КС? пж на 8,1% и 8,7%.

С нарастанием степени сердечной недостаточности, положительные гемо-динамические эффекты нарастали, что выражается, в частности, большим снижением СДЛА (при ¡ФК на 22,7%, при ПФК на 28%). Влияние эналаприла на гемодинамику малого круга на фоне всего курсового приема заключалось в достоверном уменьшении Q-a и а на 17,6% и 17,4% и РИ на 15,9%; увеличении скоростных показателей: Vm max и Vm cp на 15,6% и 38,2%. Кроме того, на доклинических этапах развития СН эналаприл, также как и моэксиприл, способствует нормализации нарушений в системе внутрилегочной гемодинамики (снижает тонус мелких сосудов легких на 22,4%).

Гипотензивного эффекта удалось добиться при терапии эналаприлом у 76% больных, в комбинации с диуретиками еще в 15% случаев. Таким образом, использование эналаприла позволило добиться значительного снижения цифр АД у всех больных, включая больных повторным ИМ. Степень снижения АД у больных с исходно нормальными цифрами в начале терапии нередко приводила к преходящей гипотензии (в 9,5% случаев до 90/60 мм рт.ст. и ниже), затем в процессе дальнейшей терапии происходила стабилизация гипотензивного эффекта препарата. Это обязывает к осторожному назначению и постепенному повышению дозы эналаприла в остром периоде ИМ. Кроме того, у 4 больных развился сухой надсадный кашель, у 2 - диспептические расстройства (тошнота, диарея). Следует отметить, что во всех случаях побочные эффекты были слабо выражены и быстро исчезли после снижения дозы препарата. Ни у одного больного отмены препарата не потребовалось.

Положительное влияние на клиническое течение заболевания выражалось в уменьшении признаков СН у 43%, исчезновение у 27% больных.

Сравнительное изучение моэксиприла и эналаприла (рис.1) показало, что переносимость первого оказалась выше. Длительное лечение моэксиприлом при индивидуальном подборе дозы и корректировке ее в процессе лечения не вызвало серьезных побочных эффектов, требовавших отмены препарата, кроме того,

не было отмечено при приеме «первой дозы» резких колебаний цифр АД, что оказывало позитивное влияние на гемодинамику у больных острым ИМ. Энала-прил самостоятельно, вне комбинации с диуретиками снижает артериальную ги-пертензию у большего числа больных, чем моэксиприл. В обеих группах эффективность препаратов нарастала параллельно увеличению тяжести сердечной недостаточности.

60,OO'A-SO,00%-40,00%-30,00%-20,00%-10,00%-0,00%--10,00%--20,00%--30,00%--40,00%-

АД ср. КДО ФВ% Ve/Va РИ Q-a СДЛА

мк

Рис.1. Сравнительная оценка влияния моэксиприла и эналаприла на основные гемодинамические показатели.

Несмотря на примерно равное улучшение систолической функции ЛЖ под влиянием применения ИАПФ, при терапии моэксиприлом показатели диастоли-ческой функции желудочков сердца превосходили таковые при лечении энала-прилом. Например, диастолическая функция ЛЖ в основной группе в процессе лечения моэксиприлом составила: Ve/Va мк (+38,3%); при терапии эналаприлом^е/Уа мк (+28,1%). Кроме того, моэксиприл в несколько большей степени улучшал показатели трансмитрального кровотока при изолированной диастолической дисфункции ЛЖ.

Оценивая влияние обоих препаратов на легочную гемодинамику, можно сказать о некотором преимуществе моэксиприла. Он увеличивал в большей степени Vm cp и уменьшал Q-a. Кроме того, у больных на доклиническом этапе развития СН отмечено увеличение скорости Vm cp при терапии эналаприлом на 22%, тогда как при терапии моэксиприлом этот показатель увеличился на 27%. Эналаприл несколько в большей степени повышал РИ и уменьшал а.

При курсовом лечении как моэксиприлом, так и эналаприлом отмечались положительные изменения основных показателей общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения практически у всех больных, что свидетельствует о высокой терапевтической эффективности обоих препаратов при лечении сердечной недостаточности у больных ИМ,

причем, высокие значения коэффициента корреляции (0,41<r<0,86) дают основание считать обусловленность этих изменений применением ИАПФ, в несколько большей степени выраженного у моэксиприла.

При оценке влияния терапии на изменение функциональной способности и структурно-геометрических показателей ЛЖ, ПЖ и легочной гемодинамики выявлены значительные отличия между группами больных принимавших ИАПФ (моэксиприл и эналаприл), и контрольной группой по большинству изучаемых параметров (рис.2). При этом достоверная позитивная динамика наблюдается у пациентов, принимавших ИАПФ. Значительных изменений объемов ЛЖ, показателей диастолической функции желудочков сердца и легочной гемодинамики на фоне терапии без включения ИАПФ получено не было, хотя и наблюдается тенденция к их улучшению. Только в конце курсовой терапии удалось добиться достоверного уменьшения КСО (-16,0%), КДО (-7,9%), незначительного повышения ФВ (+8,5%), увеличения Ve/Va мк на 13,7%. Из показателей легочной гемодинамики достоверными оказались только уменьшение а и Q-a на 9,7% и 11,3%, снижение СДЛА на 13,1%, недостоверно уменьшилось ОПСС (-6,7%).

Рис.2. Эффективность присоединения ИАПФ к лекарственной терапии в остром и подостром периодах ИМ.

Таким образом, применение ИАПФ в процессе лечения острого ИМ останавливает дальнейшее увеличение объемов и массы миокарда ЛЖ, тогда как терапия без приема ИАПФ практически не позволяет получить достаточный позитивный эффект в отношении профилактики патологического ремоделирования. Кроме того, присоединение к терапии как моэксиприла, так и эналаприла, приводит к значительным положительным сдвигам практически всех показателей ле-

точной гемодинамики, в особенности Vm cp, Q-a, СДЛА и свидетельствует (вместе со снижением АД ср. и ОПСС) о выраженном вазодилататорном эффекте обоих препаратов.

ВЫВОДЫ

1. При комплексном клинико-кардиографическом исследовании 112 больных инфарктом миокарда (в остром периоде) выявлены нарушения общей гемодинамики (повышение среднего АД, ОПСС, снижение УО) в 78,6% случаев, систолическая (снижение ФВ, увеличение объемов и размеров ЛЖ) и диастолическая (уменьшение Ve/Va и удлинение ВИР) дисфункция левого (80%) и правого (54%) желудочков, расстройства легочного кровообращения (повышение СДЛА, удлинение Q-a, уменьшение Vm cp и V m max) - в 92,8% случаев. Указанные нарушения в 94% случаев сопровождались клиническими признаками сердечной недостаточности.

2. Нарушения гемодинамики малого круга и функционального состояния правого желудочка при инфаркте миокарда левого желудочка определяются уже в его острой стадии и являются, очевидно, следствием ослабления сократительной активности левого желудочка, индуцирующего повышение сосудистого сопротивления и систолического давления в бассейне легочной артерии, увеличивающих постнагрузку правого желудочка.

3. В процессе лечения ИАПФ карбоксильной группы (липофильными пролекар-ствами ПА и НБ подклассов) показатели общей гемодинамики и функционального состояния ЛЖ улучшились, соответственно, в 91% и 89% случаев, что выражалось в уменьшении ОПСС, среднего АД, КСО и КДО левого желудочка, увеличении ФВ и Ve/Va мк.

4. Липофильные пролекарства НА и НБ подклассов оказали положительное влияние на гемодинамику малого круга и функциональное состояние ПЖ, соответственно у 93% и 87% больных (уменьшение СДЛА, Q-a, повышение Vm cp, Vm max, РИ, укорочение КСР пж, КДР гак, возрастание Ve/Va тр).

5. Величина коэффициента практически по всем изучаемым показателям гемодинамики колебалась в процессе лечения липофильными пролекарствами ПА и НБ подклассов в пределах 0,34<r<0,86, что доказывает тесную связь указанных

положительных изменений с влиянием этих препаратов, причем, наиболее высокие значения "г" по таким показателям, как, среднее АД, ОПСС, СДЛА, Уш ср, р-а (0,76-0,86), дают основание считать, что в основе воздействия применяемых ИАПФ лежит вазодилататорный эффект в большом и малом кругах кровообращения, влекущий за собой улучшение функционального состояния обоих желудочков сердца.

6. Сравнительная оценка гемодинамических эффектов, изучаемых ИАПФ позволяет считать, что липофильное пролекарство 11А подкласса предпочтительно для коррекции систолической дисфункции ЛЖ и у больных с сопутствующей артериальной гипертензией. Липофильное пролекарство ПБ подкласса обладает более выраженным положительным гемодинамичеким эффектом, в случаях диастоли-ческой дисфункции желудочков сердца и нарушений легочного кровообращения, эффективнее в коррекции бессимптомных нарушений общей и легочной гемодинамики, не вызывает гипотонии при приеме первой дозы у больных в остром периоде ИМ с нормотонией, лучше переносится больными, имеет меньший спектр побочных действий.

7. Включение ИАПФ в комплекс медикаментозной терапии, применяемой на различных этапах лечения ИМ, значительно замедляет темпы развития процессов постинфарктного ремоделирования и преуменьшает развитие хронических форм сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острым ИМ, вне зависимости от наличия сердечной недостаточности, необходимо исследовать функциональное состояние легочного кровообращения и правого желудочка наряду с изучением общей и внутрисердечной гемодинамики, что дает полное представление о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяет диагностировать доклинические стадии сердечной недостаточности.

2. Для коррекции расстройств общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения у больных с сердечной недоста-

точностью, протекающей на фоне острого ИМ, рекомендовано, при отсутствии противопоказаний, включение в комплекс лекарственных средств ИАПФ - мо-эксиприла и эналаприла.

3. ИАПФ - моэксиприл и эналаприл целесообразно применять для коррекции ге-модинамических нарушений на ранних, доклинических этапах развития сердечной недостаточности.

4. Препаратом выбора у больных острым ИМ с исходной диастолической дисфункцией левого желудочка и нарушением легочного кровообращения является моэксиприл.

5. Использование моэксиприла в дозе 7,5 мг/сут в комплексе с другими медикаментозными средствами у больных с первых суток ИМ способствуют замедлению постинфарктного ремоделирования и не сопровождается большим риском развития побочных явлений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении инфаркта миокарда. // II съезд кардиологов Южного Федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии». Материалы (доклады и тезисы). Ростов на Дону, 2002, с.81. (соавт. Астахова З.Т., Мосин Л.М., Мрикаев В.К, Апаева Т.Ф.).

2. Целесообразность раннего использования ИАПФ в лечении инфаркта миокар-да.//Материалы 3-го Российского научного форума «Скорая помощь 2002». -Москва, 2002, с.60. (соавт. Соплевенко А.В., Астахова З.Т., Мосин Л.М.).

3. Критерии эффективности лечения сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда. // Труды 3-й Международной конференции (интернет-версия) молодых ученых и студентов. «Актуальные проблемы современной науки». Естественные науки. Часть 10. Секция: медицинские науки. Самара, 2002г, с. 21-22. (соавт. Астахова З.Т.).

4. Коррекция сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда с помощью ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (моэксиприла). // Молодые ученые - медицине. - «Тезисы докладов второй научной конференции молодых ученых СОГМА». Владикавказ.- 2003, с.28-29.

Список сокращений:

ИМ - инфаркт миокарда

СН — сердечная недостаточность

ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ЛЖ - левый желудочек 11Ж - правый желудочек

КСР лж и пж - конечно-систолический размер

левого и правого желудочков КДР лж и пж - конечно-диастолический размер

левого и правого желудочков КСО лж - конечно-систолический объем левого желудочка КДО лж - конечно-диастолический объем левого желудочка ФВ лж - фракция выброса левого желудочка ФУ лж - фракция укорочения левого желудочка УО - ударный объем МО — минутный объем ЛП - левое предсердие РИ — реографический индекс

а - время максимального систолического наполнения сосудов легких Q-a - период распространения пульсовой волны Vm cp - скорость медленного кровенаполнения сосудов легких Vm max - скорость быстрого кровенаполнения сосудов легких

Информационно издательский отдел Северо-Осетинской государственной медицинской академии Подписано в печать 12 11 04г Тираж 100 экз Формат издания 60x84 уел печ л 1,0

Заказ № 6 1

»207 0 ®

Актуальность проблемы. В современной кардиологии ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей среди сердечно-сосудистых заболеваний, что обусловлено ее частотой, трудностями диагностики и лечения, осложнениями, инвалидизацией людей и достаточно высокой смертностью. Обладая свойствами своего рода неинфекционной эпидемии (Оганов Р.Г., 1994), она поражает людей независимо от пола, возраста, профессии.

Ишемическая болезнь сердца, по определению ВОЗ (1962г.), острое или хроническое заболевание, возникающее, вследствие морфологических или функциональных изменений миокарда, связанных с нарушениями равновесия между коронарным кровотоком и потребностями сердечной мышцы в достаточном количестве кислорода в результате поражения в системе венечных артерий» (Чазов Е.И., 1977).

В России инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения, и во многом определяет сохраняющуюся на высоком уровне смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Доля смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний составляла в России в 1990 г. - 55,3%, а в 1996 г. — 53,5%. Коэффициент смертности от острого инфаркта составлял в 1990 г. — 18,2 случая на 100 тыс. населения, а в 1996 г. - 16,8 (Люсов В.А., 1999).

Сердечная недостаточность (СН) является самым частым осложнением в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) и в отдаленные сроки после его развития (Pfeffer М.А., Braunwald Е., 1992; Cowie M.R., 1997).

Изучению функции ЛЖ при остром ИМ уделяется пристальное внимание, так как прогноз больных зависит в основном от состояния сократительной способности миокарда и изменения геометрии ЛЖ, которое принято называть постинфарктным ремоделированием (Флоря В.Г., Мареев В.Ю., 1997; Pfeffer М.А., Braunwald Е., 1990; White H.D., 1987).

Раннее ремоделирование происходит уже в первые 72 часа ИМ. Его основными проявлениями являются растяжение и истончение миокарда в инфарктной зоне (Никитин Н.П., Аляви А.Л., 1999; Pfeffer М.А., Braunwald Е., 1992). Позднее ремоделирование ЛЖ может продолжаться в течение долгого времени после организации инфаркта и связано с растяжением неинфарциро-ваных отделов миокарда (Глезер М.Г., Асташкин Е.И., 2000; Lamas G.A. 1989; Gaasch W.H., 1991). Эти процессы обуславливают изменение геометрической формы ЛЖ из эллиптической в сферическую, что способствует снижению его сократимости и развитию СН.

Детальные исследования патогенеза СН, проведенные в последние годы, выявили, что в развитии заболевания, помимо систолической дисфункции, не менее важную роль играют нарушения диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ (Жаринов О.И., Орищин Н.Д., 1999; Боравская Е.И., Кутузова А.Б., 2002; Gaasch W.H., 1991).

При освещение проблем развития СН в центре внимания исследователей остается функция левого желудочка сердца (Мухарлямов P.M., Мареев В.Ю., 1985; Девис М.К., 1998; Braunwald Е., 1998). При данной патологии происходят также изменения функции правого желудочка (ПЖ) и формирование легочной гипертензии (Жаринов О.И., 2000). Повышение систолического давления в легочной артерии у больных ИМ отмечено многими авторами (Гватуа H.A., 1979; Германович Г.Н., 1983 и др.), и лишь единичные работы посвящены функциональному состоянию ПЖ при ИМ (Мамедова Ф.А., 1987; 1988; Адамян К.Г.,Чарчоглян P.A., 1988; Согшевенко A.B., 2000).

Ранняя диагностика и лечение СН являются весьма актуальными проблемами современной практической кардиологии (Мареев В.Ю., 2001). Торможение процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ и уменьшение риска развития его функциональной неполноценности достигается назначением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Pfeffer М.А., Braunwald Е., 1992). В настоящее время накоплен достаточно большой клинический опыт по применению различных ИАПФ в остром периоде ИМ, чему был посвящен ряд длительных крупных программ исследования, проведенных в разных странах (CONSENSUS-II, CATS, SAVE,

AIRE, GISSI- 3, ISIS-4, SMILE, и др.), в которых показано, что применение ИАПФ у больных острым ИМ снижает летальность. Они оказывают благоприятное действие на клиническое состояние, показатели внутрисердечной гемодинамики, сократимость и уменьшают гипертрофию миокарда (Pfeffer М.А., et al., 1990; Armstrong W.F., 1997). Однако применение ИАПФ в остром периоде ИМ ограничивается риском усугубления коронарной и миокардиальной недостаточности вследствие возможного снижения артериального давления (АД) (Oxenham Н., et al., 2000; Sogaard Р., et al., 1997). В связи с этим, несмотря на доказанную эффективность ИАПФ, дальнейшее изучение препаратов данной группы продолжает оставаться актуальным. Дальнейшего исследования требует вопрос о взаимосвязи общей и легочной гемодинамики, влиянии ИАПФ на функциональное состояние ПЖ и малого круга кровообращения у больных острым ИМ.

Цель исследования. Изучить возможность применения ИАПФ карбокси-алкильной группы (липофильных пролекарств IIA и ПБ подклассов), с целью коррекции функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения у больных инфарктом миокарда. Задачи исследования.

1. Изучить особенности общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и малого круга кровообращения у больных инфарктом миокарда.

2. Провести сравнительную оценку влияния ИАПФ (липофильных пролекарств ПА и ПБ подклассов) на основные параметры общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и малого круга кровообращения у больных инфарктом миокарда на различных этапах лечения.

3. Оценить эффективность липофильных пролекарств IIA и ПБ подклассов в коррекции преморбидных и клинических форм нарушений гемодинамики у больных инфарктом миокарда.

4. Разработать оптимизированные варианты лечения ИМ, с включением в комплекс медикаментозной терапии липофильных пролекарств 11А и 1ГБ подклассов.

Научная новнзна. Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование больных острым ИМ для изучения характера нарушений общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца, влияния их на клиническое течение и взаимосвязь с показателями легочного кровообращения. Впервые проведена оценка влияния ИАПФ - липофильного пролекарства 1ГБ подкласса на процессы ремоделирования ЛЖ, функциональное состояние ПЖ и легочную гемодинамику у больных ИМ и сравнительный его анализ с липо-фильным пролекарством 11А. Показано, что ИАПФ (липофильное пролекарство ПБ) может быть использован для замедления процессов постинфарктного ремоделирования ЛЖ и уменьшения выраженности или обратного развития СН, несколько в большей степени, чем липофильное пролекарство ПА подкласса.

Научно-практическая значимость. Уточнение характера нарушений общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения у больных острым ИМ и предложенный метод их коррекции ИАПФ (липофильные пролекарства ПА и ПБ подклассов) с учетом обширности, глубины поражения миокарда, степени дилатации полости левого желудочка, класса сердечной недостаточности, способствует замедлению постинфарктного ремоделирования и СН.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований используются в практике кардиологического отделения Республиканской клинической больницы г. Владикавказа, а также при проведении при проведении учебного процесса на кафедрах госпитальной, факультетской, поликлинической терапии и фармакологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту: 1. В острой стадии инфаркта миокарда левого желудочка отмечаются нарушения сократительной функции желудочков сердца и гемодинамики малого круга, которые у значительного числа больных индуцируют процессы ремоделирования левого желудочка, развитие сердечной недостаточности.

2. Включение на ранних стадиях заболевания в медикаментозный лечебный комплекс ИАПФ тормозит процессы постинфарктного ремоделирования, преуменьшает темпы развития и клиническую выраженность сердечной недостаточности.

Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на: II съезде кардиологов Южного Федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Ростов на Дону, 2002); третьем Российском научном форуме «Скорая помощь 2002» (Москва, 2002); третьей международной конференции (интернет-версия) молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2002); второй научной конференции молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2003). Предварительная защита диссертации состоялась на заседании межкафедральной конференции Северо-Осетинской государственной медицинской академии (протокол №7 от 19.10.2004 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 185 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 215 источника (116 отечественных и 99 зарубежных). Работа иллюстрирована — 3 клиническими примерами, 38 таблицами и 28 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. При комплексном клинико-кардиографическом исследовании 112 больных инфарктом миокарда (в остром периоде) выявлены нарушения общей гемодинамики (повышение среднего АД, ОПСС, снижение УО) в 78,6% случаев, систолическая (снижение ФВ, увеличение объемов и размеров ЛЖ) и диастолическая (уменьшение Ve/Va и удлинение ВИР) дисфункция левого (80%) и правого (54%) желудочков, расстройства легочного кровообращения (повышение СДЛА, удлинение Q-a, уменьшение Vm ср и V m max) - в 92,8% случаев. Указанные нарушения в 94% случаев сопровождались клиническими признаками сердечной недостаточности.

2. Нарушения гемодинамики малого круга и функционального состояния правого желудочка при инфаркте миокарда левого желудочка определяются уже в его острой стадии и являются, очевидно, следствием ослабления сократительной активности левого желудочка, индуцирующего повышение сосудистого сопротивления и систолического давления в бассейне легочной артерии, увеличивающих постнагрузку правого желудочка.

3. В процессе лечения ИАПФ карбоксиалкильной группы (липофильными пролекарствами IIA и 1ГБ подклассов) показатели общей гемодинамики и функционального состояния ЛЖ улучшились, соответственно, в 91% и 89% случаев, что выражалось в уменьшении ОПСС, среднего АД, КСО и КДО левого желудочка, увеличении ФВ и Ve/Va мк.

4. Липофильные пролекарства IIA и ПБ подклассов оказали положительное влияние на гемодинамику малого круга и функциональное состояние ПЖ, соответственно у 93% и 87% больных (уменьшение СДЛА, Q-a, повышение Vm ср, Vm max, реографического индекса, укорочение КСР пж, КДР пж, возрастание Ve/Va тр).

5. Величина коэффициента "г" практически по всем изучаемым показателям гемодинамики колебалась в процессе лечения липофильными пролекарствами ПА и 1ГБ подклассов в пределах 0,34<г<0,86, что доказывает тесную связь указанных положительных изменений с влиянием этих препаратов, причем, наиболее высокие значения "г" по таким показателям, как, среднее АД, ОПСС, СДЛА, Уш ср, С^-а (0,76-0,86), дают основание считать, что в основе воздействия применяемых ИАПФ, лежит вазодилата-торный эффект в большом и малом кругах кровообращения, влекущий за собой улучшение функционального состояния обоих желудочков сердца.

6. Сравнительная оценка гемодинамических эффектов изучаемых ИАПФ позволяет считать, что липофильное пролекарство ПА подкласса, предпочтительно с целью коррекции систолической дисфункции ЛЖ и у больных с сопутствующей артериальной гипертензией. Липофильное пролекарство ПБ подкласса, обладает более выраженным положительным гемодинамичеким эффектом в случаях диастолической дисфункции желудочков сердца и нарушений легочного кровообращения, эффективнее в коррекции бессимптомных нарушений общей и легочной гемодинамики, не вызывает гипотонии при приеме первой дозы у больных в остром периоде ИМ с нормотонией, лучше переносится больными, имеет меньший спектр побочных действий.

7. Включение ИАПФ в комплекс медикаментозной терапии, применяемой на различных этапах лечения ИМ, значительно замедляет темпы развития процессов постинфарктного ремоделирования и преуменьшает развитие хронических форм сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных острым ИМ, вне зависимости от наличия сердечной недостаточности, необходимо исследовать функциональное состояние легочного кровообращения и правого желудочка наряду с изучением общей и внут-рисердечной гемодинамики, что дает полное представление о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяет диагностировать доклинические стадии сердечной недостаточности.

2. Для коррекции расстройств общей гемодинамики, функционального состояния желудочков сердца и легочного кровообращения у больных с сердечной недостаточностью, протекающей на фоне острого ИМ, рекомендовано, при отсутствии противопоказаний, включение в комплекс лекарственных средств ИАПФ - моэксиприла и эналаприла.

3. ИАПФ - моэксиприл и эналаприл целесообразно применять для коррекции гемодинамических нарушений на ранних, доклинических этапах развития сердечной недостаточности.

4. Препаратом выбора у больных острым ИМ с исходной диастолической дисфункцией левого желудочка и нарушением легочного кровообращения является моэксиприл.

5. Использование моэксиприла в дозе 7,5 мг/сут в комплексе с другими медикаментозными средствами у больных с первых суток ИМ способствуют замедлению постинфарктного ремоделирования и не сопровождается большим риском развития побочных явлений.