Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности улучшения результатов обследования и хирургического лечения больных карциноидными опухолями толстой кишки

ЧЕРНОВ Кирилл Евгеньевич

ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАРЦИНОИДАМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.01.17 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-ЗНОЯ 2011

Великий Новгород - 2011

4858474

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого»

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Уханов Александр Павлович

доктор медицинских наук Морозов Юрий Михайлович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «-1Н» 2011 года в часов на

заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д.212.168.10 при ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» (173003, Великий Новгород, ул. Державина, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого

Автореферат разослан <Д ^> 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

М.Н.Копина

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЭ аппендэктомия

БПЭ брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки

ВМедА Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова

гвв госпиталь для ветеранов войн

ГИУК гидроксииндолилуксусная кислота

ГУЗ государственное учреждение здравоохранения

игх иммуногистохимическое исследование

Крц карциноид

кт компьютерная томография

ло Ленинградская область

ЛОКБ Ленинградская областная клиническая больница

лоод Ленинградский областной онкологический диспансер

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МАЛО медицинская академия последипломного образования

МП медицинская помощь

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения

мэс медико-экономическая стандартизация

нэо нейроэндокринная опухоль

OA острый аппендицит

OK ободочная кишка

окн острая кишечная непроходимость

ПК прямая кишка

ПРР популяционный раковый регистр

СПб Санкт-Петербург

ТлК толстая кишка

УЗИ ультразвуковое исследование

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

ФГОУ Федеральное государственное образовательное

учреждение

ФКС фиброколоноскопия

40 червеобразный отросток

ЕС энтерохромаффинные клетки (enterochromoffine)

ECL энтерохромафинноподобные клетки (enterochromofiine

large)

EMR эндоскопическая резекция слизистой оболочки

(endoscopic mucosal resection)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Опухоли желудочно-кишечного тракта карциноидного типа относятся к редким новообразованиям системы пищеварения (Дерижанова И.С. 1991; Поликарпова С.Б. 2010; Hollinger E.F. 2008). Удельный вес случаев карциноидов толстой кишки от всех наблюдений ЕС и ECL-клеточных новообразований ЖКТ достигает 38% (Oberg К. 2010). Достижения современной гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии позволили значительно повысить качество обследования и лечения больных ЕС-клеточными новообразованиями толстой кишки (Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2006; Kobayashi К et al., 2005). По данным Maggard А. (2004) число зарегистрированных случаев карциноидов толстой кишки с 1982 по 2004гг. увеличилось в 4-5 раз.

Особенности клинической картины карциноидов толстой кишки, нередко, способствуют ошибкам верификации данной патологии, что приводит к неадекватной тактике при оказании медицинской помощи этим пациентам (Симоненко В.Б. и соавт., 2003; Warner R.P. 2005). Даже с помощью специальных методов обследования больных осуществить верификацию карциноидов удается, лишь используя особые приемы диагностики (Гуревич JI.E. 2005; Millikan K.W. 2003). Окончательная диагностика ЕС-клеточной опухоли толстой кишки не возможна без применения высокотехнологичных методов обследования пациентов (Поликарпова С.Б. 2010; Kaltsas G.A., et al., 2004; Zhou P., et al., 2007). Поэтому изучение путей улучшения результатов оказания медицинской помощи больным карциноидами толстой кишки является важной задачей современной медицинской науки и практики.

Цель исследования: на основании совершенствования технологий и организации лечебно-диагностического процесса улучшить результаты оказания медицинской помощи больным карциноидами толстой кишки.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические данные о карциноидных новообразованиях толстой кишки при современном уровне знаний об этиопатогенезе ЕС-клеточных неоплазий.

2. Идентифицировать основные проблемы оказания хирургической помощи пациентам с толстокишечными карциноидными опухолями.

3. Выявить технологические пути оптимизации качества оказания хирургич-еской помощи больным карциноидами толстой кишки.

4. Проанализировать роль организации лечебно-диагностического процесса в улучшении результатов оказания медицинской помощи больным толстокишечными карциноидами.

5. Создать алгоритм оказания медицинской помощи больным карциноидами толстой кишки.

Научная новизна

Впервые, используя данные регионального популяционного ракового регистра, сведения о частоте карциноидных опухолей толстой кишки в Санкт-Петербурге изучены в динамике за 15 лет (1995-2010гг.). Установлено, что статистические данные о КрцТлК не могут считаться безапелляционно достоверными из-за неоднозначности клинических форм заболевания и отсутствия единой методологии морфологической оценки препаратов опухолей специалистами ЛПУ с разными возможностями в оказании медицинской помощи больным НЭО.

Показания (противопоказания) к использованию эндоскопических технологий при обследовании и лечении больных КрцТлК впервые сформулированы с учетом профильности и специализации ЛПУ, в которых подобные вмешательства выполняются при оказании медицинской помощи пациентам с нейроэндокринными неоплазиями.

Необходимость проведения патогенетической терапии больным с КрцТлК впервые обоснована с учетом объема проводимых хирургических вмешательств и локализации НЭО в отделах толстой кишки, а так же результатов целенаправленного гистологического исследования в плане прогноза достижения положительного эффекта в ответ на введение препаратов, тропных к карциноидным опухолям.

Практическая значимость работы. Сформулированы практические рекомендации по совершенствованию порядка сбора, регистрации, хранения, анализа данных о случаях КрцТлК в медицинских учреждениях, онкологических службах территорий, а так же в региональном ПРР Санкт-Петербурга.

Обоснованы клинико-эндоскопические критерии

целенаправленного определения в крови и моче пациентов уровня серотонина и его метаболитов для идентификации карциноидной природы опухолей ТлК.

Доказано, что вероятность верификации карциноидной опухоли ТлК до гистологического исследования ее биоптатов увеличивается почти в 2 раза при окрашивании во время внутрипросветной эндоскопии слизистой оболочки кишки индигокармином и выполнением когерентной томографии.

Продемонстрирована перспективность удаления карциноидных опухолей ТлК, используя технологии внутрипросветной эндоскопии, как с точки зрения миниинвазивности, так и в плане соблюдения принципов радикальности эндоскопического хирургического пособия.

С учетом индивидуального подхода к оказанию медицинской помощи больным КрцТлК определены критерии выбора технологий хирургического лечения пациентов с опухолями данного вида.

Рейтингово оценена информативность способов гистологической идентификации толстокишечных Крц. Отдельно проанализированы возможности иммуногистохимического метода морфологической верификации НЭО ТлК в своевременной идентификации карциноидных новообразований данного органа.

Предложены критерии назначения патогенетической терапии при КрцТлК с учетом гистологических типов данных опухолей и объема перенесенного хирургического вмешательства.

Определено содержание мероприятий по диспансеризации больных, перенесших хирургическое лечение по поводу карциноида толстой кишки.

Создан проект медико-экономического стандарта оказания медицинской помощи больным опухолевыми новообразованиями ТлК на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинского обеспечения населения.

Разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи больным КрцТлК с учетом локализации опухоли в отделах органа.

Положения, выносимые на защиту

1. Сведения о карциноидных опухолях ТлК, поступающие из ЛПУ в информационные системы регистрации случаев опухолевых заболеваний, статистически должны учитываться с поправкой на представление морфологами заключений без дополнительной характеристики особенностей новообразований с игнорированием требования о присвоении случаю опухолевого заболевания соответствующего международного кода.

2. Основные проблемы оказания МП пациентам с толстокишечными Крц являются: поздняя идентификация опухолей данного типа, редкое использование современных малоинвазивных эндовидеохирургических технологий лечения, отсутствие регламентации системы проведения целенаправленных мероприятий по реабилитационно-восстановительному лечению и диспансеризации пациентов, перенесших хирургические вмешательства.

3. Основными технологическими путями улучшения результатов обследования и лечения больных КрцТлК на ранних стадиях заболевания следует считать применение технологий внутрипросветной эндоскопии (хирургии) и использование современных иммуногистохимических методик морфологической идентификации данного вида опухоли.

4. Организационно оптимизировать оказание медицинской помощи больным толстокишечными карциноидами можно путем регламентации диспансеризации и МЭС лечебно-диагностического процесса прежде всего

на амбулаторно-поликлинических этапах медицинского обеспечения населения.

5. Однозначного алгоритма оказания МП пациентам с КрцТлК не может быть по причине многогранности клинических проявлений данного заболевания и неоднозначных возможностей обследования и лечения больных в медицинских учреждениях при разной локализации новообразования в отделах органа.

Личный вклад автора в проведении исследования. Автор самостоятельно провёл: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, составил ее программу, осуществил сбор и анализ данных проведенных клинических исследований, осуществил математический анализ и обработку материалов с использованием современных статистических методик; непосредственно участвовал в обследовании больных и проведении им хирургических вмешательств. В целом личный вклад соискателя составил не менее 90%

Апробация и реализация результатов работы. Результаты диссертации доложены и обсуждены на: научно - практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Красноярск, 2008); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии» (Санкт-Петербург 2008); 10-м юбилейном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт - Петербург - Гастро-2008» (Санкт -Петербург,2008); научно-практической конференции «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт - Петербург, 2008); итоговой конференции военно - научного общества курсантов и слушателей Военно - медицинской академии (Санкт - Петербург, 2009, 2010); 11 СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009); IX Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт - Петербург, 2009); научно-практической конференции хирургов центрального федерального округа России «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург 2009); Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); Юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010).

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах: госпитальной хирургии института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого», хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «СПб МАЛО Росздрава». Результаты работы внедрены в практическую

деятельность в СПбГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», СПбГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», СПбГУЗ «Городская Александровская больница», СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», ГУЗ «Новгородская областная клиническая больница».

По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, из которых 6 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 57 таблиц, 34 рисунка, 3 схемы. Указатель литературы включает 81 отечественный и 96 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основу исследования составили данные о 136 больных, прошедших лечение с 1950 по 2010 гг. в ряде ЛПУ Санкт-Петербурга (табл.1).

Таблица 1. - Основные группы клинических наблюдений

Группы больных карциноидами толстой кишки, госпитализированных в Число наблюдений

ЛОКБ в периоде с 1994 по 2010 гг. 58

ГУЗ ЛООД в период с 1988 по 2010 гг. 6

СПб ГУЗ «Городская Александровская больница» с 1984 по 2010г. 35

клинику факультетской хирургии ВМедА с 1950 по 2000 гг. 21

СПб ГУЗ Госпиталь для ветеранов войн с 1992 по 2010 гг. 16

Всего 136

Изучены также эпидемиологические данные популяционного ракового регистра СПб о контингенте больных злокачественными новообразованиями толстой кишки, включенных в базу данных с 1994 до 2009 гг. (24 115 случаев).

Результаты клинических и специальных исследований, выполненных больным, сопоставлялись с данными, полученными при проведении операций и морфологических изысканий. Окончательный диагноз

карциноидной опухоли ТлК формировался с учетом сведений о формах заболевания, полученных после лабораторных, инструментальных и морфологических исследований.

Биохимические анализы крови выполнялись на аппаратах "Spectrum" и "Technicon". Ультразвуковое исследование, проводилось на установках фирмы "Toshiba" (Япония) с использованием конвексного и линейного датчиков 3,5 и 5 MHz. Компьютерная томография выполнялась на компьютерном томографе "Somatom Plus-4A" фирмы "Siemens" (ФРГ).

Для гистологических исследований материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине. Проводку препаратов осуществляли в аппарате "Leica TP 1020" (Германия) под вакуумом. Заливка препаратов в парафин выполнялась с помощью аппарата Leica EG1160 (Германия). Срезы блоков проводились на микротоме Leica RM2255 (Германия) с толщиной 3 мкм. Полученные срезы окрашивали: гематоксилином - эозином; пикрофуксином по Ван-Гизон (набором Van Gieson trichrome производства Bio-Optika, Италия); методами серебрения по Grimelius (набором Grimelius trichrome производства Bio-Optika, Италия) и Masson-Fontana (набором Masson Fontana, производства Bio-Optika, Италия). Для выявления ретикулиновых волокон использовался метод серебрения по Футу (набор Silver Impregnation производства Bio-Optika, Италия), трехцветного окрашивания по Массон с анилиновым синим (набор Masson Trichrome производства Bio-Optika, Италия).

При иммуногистохимическом исследовании (после стандартной проводки и заливки препаратов парафином) из блоченных фрагментов толстой кишки с опухолью изготавливали серийные срезы. Изучали экспрессию белков и пролиферации с использованием первичных моно- и поликлональных антител и системы визуализации Dako En Vision System + Peroxidase (Dako Denmark A7S), Mouse/Rabbit PolyScan™ HRP/D AB Detection System (Cell Marque Corporation, США) , UltraVision LP Detection System HRP Polymer & DAB Plus Chromogen (Lab Vision Products Thermo Fisher Scientific, Великобритания) в соответствии с протоколами фирм-производителей. Использовали первичные антитела производства: Dako Denmark A/S; Lab Vision Part of Thermo Fisher Scientific (США); Cell Marque (США); Lifespan (Испания).

При электронно-микроскопических исследованиях проводку осуществляли в автомате для электронномикроскопической проводки "Linx", (Leica, Германия). Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме "Ultracut" (Leica, Германия), контрастировали и просматривали их в электронном микроскопе Philips ЕМ-208. Методы обработки морфологических материалов, использованных в работе, являются легетимными (J.J.Bozzola, L.D.Russel, 1991).

Все приведенные в диссертации величины обозначены в Международной системе единиц (СИ). Статистический анализ выполнялся

на персональном компьютере типа IBM PC/Pentium с помощью программы "Statistika" для Windows. При этом использовались методы вариационной статистики с применением критерия Стьюдента, необходимого, при подсчете аргирофильных клеток и для построения графиков с помощью программы Microsoft Excel.

Результаты исследования По данным популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга, в структуре опухолей ТлК, верифицируемых у жителей города с 1994 по 2006гг. чаще всего (58,6%) новообразования встречаются в ободочном отделе кишки. По морфологическому типу большинство опухолей расценивается как различного вида аденокарциномы (табл.2).

Таблица 2. - Распределение наблюдений опухолей толстой кишки у

жителей СПб с учетом морфологических типов новообразований

Морфологические типы опухолей Число наблюдений (%)

аденокарцинома 23 270 (96,4)

карцинома 529 (2,2)

карциноид 79 (0,42)

другие 237 (0,98)

Всего 24 115 (100)

Карциноиды ободочной кишки верифицированы в 0,42% случаях. По частоте встречаемости контингент больных карциноидными неоплазиями занимает пятое место среди наблюдений всех новообразований ободочной кишки.

Среди опухолей прямой кишки карциноидные опухоли диагностируются в 0,21% случаях, а карциноиды ректосигмоидного отдела - в 0,17%. Как не парадоксально, в рамках официальной статистической отчетности в сфере компетентности популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга случай карциноида червеобразного отростка констатирован лишь единожды. Хотя, за этот же период наблюдения вне статистической базы данных СПб ПРР предоставилось возможным собрать данные о 77 больных, проходивших обследование и лечение в 5 ЛПУ города, отличающихся уровнем специализации в оказании медицинской помощи в формате эндокринной хирургии. Всем этим пациентам в качестве окончательных заключений выставлены диагнозы карциноидов толстой кишки.

Данные о КрцТлК рассмотрены согласно локализации опухоли в трех отделах органа. В первую группу вошли пациенты с локализацией карциноидов в червеобразном отростке (37 случаев), во вторую - больные с

карциноидами ободочной кишки (73 пациента) и в третью - с Крц прямой кишки (26 больных).

Карциноиды червеобразного отростка чаще выявлялись специалистами лечебных учреждений, в которых медицинская помощь оказывается преимущественно в неотложном режиме. Такие пациенты в большинстве случаев поступали в ЛПУ в экстренном порядке с диагнозом «острый аппендицит». Карциноидные опухоли 40 чаще верифицировали у женщин (средний возраст - 35±0,5 лет). При госпитализации жалобы пациентов КрцЧО не отличались от таковых при ОА.

Как правило, больным КрцЧО осуществлялась АЭ, в последние годы выполняемая преимущественно лапароскопически. Подозрения о нейроэндокринной опухоли 40 возникали у хирургов во время операции, как правило, подтверждаемые при гистологических исследованиях (табл.3). В 3 случаях карциноидноизмененный червеобразный отросток оказался вовлеченным в опухолевый процесс и удален в плановом порядке при выполнении симультанных операций.

При макроскопическом исследовании большинство КрцЧО оказывались в диаметре менее чем 1 см с локализацией в верхушке аппендикса. При микроскопическом исследовании

карциноидноизмененного ЧО обнаруживаются карциноидные клетки округлой формы, с круглыми или овальными ядрами, мелкозернистым пестрым хроматином, плохо различимыми ядрышками. В эозинофильной цитоплазме опухолевых клеток содержатся мелкие гранулы. Между клетками различимы тонкие соединительнотканные прослойки. При длительносуществующих и крупных карциноидах фибропластическая реакция становится резко выраженной. Преобладающим типом роста при КрцЧО является островковый или гнездный тип роста А. Иногда по периферии опухоли в КрцЧО встречаются участки с трабекулярными или ацинарными структурами. В редких случаях при гистологическом исследовании в ЕС-опухоли 40 выявляются тубулярные структуры.

Таблица 3. - Хирургические вмешательства, выполненные больным КрцЧО

Операции Число больных (%)

аппендэктомия, выполняемая доступами лапоратомным лапароскопическим резекция слепой кишки с червеобразным отростком экстирпация матки + аппендэктомия экстирпация прямой кишки + аппендэктомия 34 (91,9) 28 (75,7) 6 (16,2) 1 (2,7) 1 (2,7) 1 (2,7)

При оценке результатов оказания медицинской помощи пациентам с КрцЧО, обращает на себя внимание высокая частота послеоперационных осложнений у данной категории больных, что, по видимому, связано с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью и, как результат, - выполнение операции на фоне осложнений. Показатель 5-летней выживаемости пациентов с КрцЧО составил 88,8%.

Карциноиды ободочной кишки превалировали у женщин (средний возраст - 62±0,2 года). Среди 73 пациентов с КрцОК, опухоль чаще всего локализовалась в восходящем отделе (39,7%) и слепой кишке (21,9%). На догоспитальном этапе больным КрцОК чаще всего выставлялся диагноз новообразования правого или левого отделов органа. В 7 из 73 наблюдений пациенты поступали по скорой помощи с признаками ОКН. При изучении жалоб больных, проявления карциноидного синдрома в виде диареи, приливов к голове, потливости, бронхоспазма, болей в крупных суставах отмечены только у каждого десятого пациента с КрцОК. Диагноз КрцТлК установлен лишь в одном случае. Отсутствие специфических симптомов при данной патологии в 16% случаев способствовало выставлению ошибочных диагнозов заболеваний терапевтического профиля (анемия, лихорадка неясного генеза, деформирующий артроз). По этим причинам почти каждый десятый больной до операции наблюдался врачами более 2 лет.

Сопутствующие заболевания констатированы в 2/3 наблюдений, в основном со стороны сердечно-сосудистой системы. В ГВВ, специализирующемся на оказании медицинской помощи пациентам преимущественно старшей возрастной группы, сопутствующая патология разных органов и систем верифицирована у всех пациентов КрцТлК. Её наличие в ряде случаев существенно затрудняло распознавание проявлений карциноидного синдрома у пациентов с нейроэндокринными опухолями ободочной кишки.

При верификации КрцОК использовались те же методы диагностики, применимые и при обычных опухолях. Наиболее эффективный из них -фиброколоноскопия. При эндоскопии Крц выявлены в 37,8% случаев. У 20 чел. опухоль диагностирована при ирригоскопии и ректороманоскопии. В 16 из 73 наблюдений КрцОК при томографических исследованиях органов брюшной полости (ультразвуковом и компьтерном) обнаружены метастазы опухоли в печени.

Большинству больных КрцОК осуществлялась правосторонняя гемиколэктомия (табл.4).

В отделении эндоскопии ЛОКБ, почти в каждом четвертом случае выполнялось эндоскопическая полипэкгомия или ЕМ11 с опухолью, что позволяло провести радикальную операцию на самых ранних стадиях онкологического процесса и в 9 случаях оказалась завершающим этапом лечения пациентов

Таблица 4. - Хирургические вмешательства, выполненные больным КрцОК

Операции Число наблюдений в Всего

ВМедА ГАБ ГВВ лоод ЛОКБ (%)

Гемиколэктомия,

выполненная:

традиционно 8 9 5 3 20 55(61,6)

правосторонняя 5 7 4 3 15 34(46,6)

левосторонняя 3 2 1 5 11(15)

лапароскопически 1 1(1,3)

резекция кишки:

сигмовидной 1 1 6 8(11)

поперечноободочной 1 1 2(2,7)

эндоскопическая

полипэктомия 1 1 7 9(12)

формирование

сигмостомы 2 2(2,7)

формирование

илеотрансверзо- 3 1 1(1,3)

анастомоза

диагностическая

лапароскопия 1 1(13)

операция по типу

Гартмана 1 1(1,3)

Всего наблюдений 11 11 8 3 37 73(100)

Показатель 5-летней выживаемости больных Крц ободочной кишки составил 63,6%. При гистологическом исследовании препаратов КрцОК в ЛОКБ обязательно проводятся ИГХ исследования препаратов при подозрении на нейроэндокринный характер опухоли, новообразования классифицированы как ЕС - клеточная, серотонин-продуцирующая опухоль. Чаще всего отмечалась инвазия новообразования во все слои кишки. В 12 из 73 наблюдениях КрцОК прорастали слизистую оболочку органа с очагами распадов тканей и признаками кишечного кровотечения. Тип роста КрцОК оказывается преимущественно гнездным (А) или низкодифференцированным (Б). В препаратах КрцОК Отмечается выраженная цитологическая атипия. В ядрах определяется крупнозернистый хроматин, т.н. «соль с перцем», местами выявляются неотчетливые крупные ядрышки. При исследовании уровня дифференцировки клеток КрцОК с помощью антитела Ю67,

констатируется высокая пролиферативная активность с множественными митозами, в том числе, и атипическими. В некоторых новообоазованиях обнаруживаются фигуры апоптоза. В двух случаях, опухолевые клетки формируют отчетливо различимые розетки вокруг сосудов. В Крц неоплазиях констатируется признаки прорастания сосудов и прорастания в окружающую жировую ткань.

При ИГХ во всех КрцТлК отмечается нейроэндокринная дифференцировка с положительной реакцией с фактором нейрональной адгезии С1)56, нейронспецифической енолазой, синаптофизином и хромогранином. В одном случае констатировалась ко-экспрессия опухолевыми клетками как серотонина, так и РРУ. Еще в одном наблюдении, отмечена положительная мембранная реакция с панцитокератином и раково-эмбриональным антигеном.

Карциноиды прямой кишки чаще диагностированы у женщин старшей возрастной группы, проходивших обследование и лечение преимущественно в ЛОКБ. Больные КрцПК поступали для обследования и лечения в основном с диагнозом неугочненного новообразования ПК. Непосредственно диагноз карциноида ПК не был установлен ни в одном случае. У пациентов с нейроэндокринными опухолями ПК клиническая картина ни чем не отличается от таковой при обычных опухолях данного органа. Признаки карциноидного синдрома при локализации Крц в прямой кишке не отмечались ни разу.

Для верификации новообразования ПК в большинстве случаев достаточно выполнение ректороманоскопии, ФКС, а иногда - пальцевого исследования прямой кишки. Лучевые методы обследования применялись для выявления метастазов опухоли.

Больным КрцПК, чаще всего проводилась резекция прямой кишки. В ЛОКБ в каждом пятом наблюдении выполнялась эндоскопическая полипэктомия (табл.5).

В наших наблюдениях КрцПК отмечались с одновременной секрецией как серотонина, так и панкреатического полипептида. Макроскопический размер опухоли, как правило, не достигал 1 см в диаметре и при ректоскопии КрцПК выглядели как полипы на широком основании, локализуясь в основном в ампуле прямой кишки. Несмотря на то, что в 5 наблюдениях можно было классифицировать КрцПК, как опухоль, с выраженной сосудистой инвазией и прорастанием в мышечный слой стенки ТлК, ни в одном случае не обнаруживались метастазы в регионарные лимфатические узлы или другие органы.

При окраске препаратов карциноидной опухоли ПК методом серебрения происходит отрицательная реакция. При иммуногистохимическом исследовании отмечаются положительные

реакции с хромогранином В, фактором нейроадгезии СБ56, нейроиспецифичекой енолазой, СйХ2.

Таблица 5. Варианты хирургических вмешательств у пациентов с КрцГПС

Операции Число наблюдений в Всего (%)

ВМедА ГАБ гвв лоод ЛОКБ

резекция прямой кишки передняя брюшно-анальная 1 5 2 6 2

брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 1 1 1 3

Гартмана 1 1

формирование сигмостомы 1 1

эндоскопическая полипэктомия 1 1 5 7

диагностическая лапароскопия 1 1

Всего вмешательств 1 2 2 1 15 21

К технологическим путям улучшения результатов обследования и лечения больных КрцТлК относятся: совершенствование методик выполнения эндоскопических исследований и операций как при внутрипросветноорганной, так и внутриполостных вариантах выполнения; своевременное определение в крови и моче повышенного уровня серотонина и его метаболитов; модернизация методик приготовления и оценки микропрепаратов КрцТлК при гистологическом исследовании.

Необходимым условием верификации КрцТлК является выполнение ФКС с использованием цифровой техники высокого разрешения в сочетании с эндосонографией. Определение границ опухоли должно осуществляться посредством хромоскопии и в увеличительном режиме эндоскопии. Во всех 19 случаях эндоскопического исследования КрцТлК с выполнением хромоскопии при оценке особенностей картины просвета ТлК, локализации опухоли и ее размеров, очерченности границ и рельефа поверхности на разных уровнях структурной детализации можно было заподозрить специфическую природу новообразования.

Глубину инвазии новообразования в стенку ТлК можно достоверно оценить, используя сочетание увеличительной и узкоспектральной

эндоскопии, а так же эндоскопическую ультрасонографию. Данная методика выполнялась 64 раза, в том числе в 5 наблюдениях при КрцТлК с точным выявлением опухолевых поражений и степени их инвазии в стенку. В четырех случаях одновременно с эндоскопическим исследованием ТлК осуществлено удаление карциноидных полипов, в двух - проведена целенаправленная подготовка пациентов к резекции кишки из-за констатации прорастания Крц в мышечный слой стенки органа.

Для удаления новообразований во время эндоскопического исследования в настоящее время используются две наиболее перспективные методики: ЕМЯ ТлК и эндоскопическая диссекция новообразования в подслизистом слое ТлК. Первая методика выполнена 32 раза, из них, в 2 случаях при КрцТлК. Она обладает неоспоримым преимуществом по сравнению с другими эндоскопическими методами удаления опухолей данного вида, позволяя провести полный гистологический анализ резецированного фрагмента, а тем самым получить достоверные представления о радикальности удаления неоплазии. В одном случае выполнена эндоскопическая диссекция карциноидного новообразования в подслизистом слое.

При безуспешности или невозможности удаления КрцТлК во время внутрипросветной эндоскопии не исключается проведение лапароскопических вмешательств. В ЛОКБ (на время проведения исследования) опыт проведения таких операций составил 23 наблюдения, в том числе в одном случае лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия выполнена по поводу КрцТлК.

Таким образом, при соответствующих критериях отбора пациентов, использование эндовидеохирургических технологий при КрцТлК позволяет выполнить хирургическое пособие миниинвазивно без нарушения основных онкологических принципов в необходимом объеме с лимфодиссекцией.

Верификация высокодифференцированной нейроэндокринной опухоли возможна при исследовании микропрепаратов, окрашиваемых обычно, т.е. гематоксилином и эозином. В частности, при длительносуществующих и крупных КрцЧО становится резко выраженной фибропластическая реакция. Тип роста карциноидов ОК оказывается преимущественно - гнездныйм. При карциноидах ПК отмечается выраженная цитологическая атипия. Однако, для определения вида низкодифференцированной нейроэндокринной опухоли, необходимо исследование гистологических препаратов, приготовленных по специальным технологиям.

Идентификацию нейроэндокринной опухоли, в том числе Крц, можно осуществить с помощью ИГХ. При этом в препаратах становятся видны такие специфические маркеры карциноидных опухолей, как

скопление серотонина в гранулах КрцЧО. При изучении микропрепаратов КрцОК наблюдается нейроэндокринная дифференцировка и положительная реакция с фактором нейрональной адгезии СБ56 и другими антителами, констатируется ко-экспрессия серотонина. При иммуногистохимическом исследовании КрцПК отмечаются положительные реакции с нейронспецифичекой енолазой, хромогранином В, позволяющие верифицировать гормональные продукты энтерохромафинных клеток, такие как серотонин.

Данные ИГХ исследований важны не только в плане верификации карциноидных новообразований, но и для определения прогноза индивидуальной чувствительности больного к возможной терапии соматостатином или его аналогами, основной точкой воздействия которых является специфические рецепторы, располагающиеся в мембране карциноидных клеток. Иммуногистохимически исследованы 50 образцов КрцТлК, применяя антитела против соматостатиновых рецепторов. Изучали интенсивность окрашивания препаратов опухоли (цитоплазматическое и мембранное неполное и полное) для оценки результатов по 4-х балльной шкале М.УоПаШе е1 а1., (2007), доказавшими, что интенсивность прокрашивания мембран нейроэндокринны клеток, соответствует чувствительности опухоли к её подавлению аналогами соматостатина. В наших исследованиях можно было бы ожидать эффект лечения больных карциноидами аналогами соматостатина не менее чем в 80% наблюдений. Эта гипотеза прошла апробацию при оценке результатов лечения аналогами соматостатина 4-х больных при неоперабельных КрцТлК с метастазами в печени. При ИГХ исследованиях биопсийного материала карциноидных опухолей у этих пациентов, окрашивание клеток оценено в 3 наблюдениях на 3 балла и в 1 случае - на 1 балл. Проспективно оценена 5-летняя выживаемость этой группы больных, в сравнении с данными о 12 больных КрцТлК с метастазами в печени, которым специфическая патогенетическая терапия не проводилась. Продолжительность жизни у пациентов, принимавших аналоги соматостатина при терминальной стадии заболевания оказалась в 2 раза выше со снижением интенсивности проявлений карциноидного синдрома.

Организационные пути улучшения результатов оказания медицинской помощи больным КрцТлК подразумевают создание условий для выявления этих опухолей на ранних стадиях развития онкологического процесса, госпитализацию и лечение таких пациентов в ЛПУ, специализирующихся в хирургической эндокринологии и абдоминальной хирургии, обязательное динамическое наблюдение за пациентами после хирургического лечения.

Изучен опыт проведения диспансерных мероприятий 19 пациентам, перенесшим хирургические вмешательства в ЛОКБ по поводу КрцТлК. Показатель 5-летней выживаемости оказался выше в 1,5 раза у пациентов с

КрцТлК, которым после операции во время диспансеризации регулярно выполнялась ФКС, по сравнению с больными, которые от динамического наблюдения воздержались.

Существенное улучшение результатов оказания медицинской помощи больным КрцТлК может быть достигнуто путем её медико-экономической стандартизации. В ходе работы над диссертацией подготовлен медико -экономический стандарт, регламентирующий объем и содержание медицинской помощи больным КрцТлК в поликлиническом звене.

Верификация карциноидов толстой кишки и оказание медицинской помощи больным этой патологией - непростые медицинские мероприятия, сопряженные с трудностями как технологического, так и организационного плана. Тем не менее, пути повышения качества обследования и лечения больных данной категории есть и не замечать их нельзя. Используя современные технологии оказания медицинской помощи при карциноидных опухолях толстой кишки, а так же действуя согласно предлагаемым алгоритмам (схемы 1, 2, 3), можно верифицировать карциноидные новообразования на ранних этапах развития неоплазии и осуществлять лечение пациентов с данной патологией на современном уровне. В своей деятельности специалисты должны учитывать как технологические, так и организационные возможности оказания специализированной медицинской помощи больным при подозрении у них опухоли толстой кишки нейроэндокринного генеза. В отношении пациентов с карциноидными опухолями толстой кишки это не просто. Однако, при соответствующих знаниях и подходах, - возможно.

Схема 1. Алгоритм обследования и лечения больных КрцЧО

Схема 2. Алгоритм обследования и лечения больных Крц ободочной

кишки

Схема 3. Алгоритм обследования и лечения больных Крц прямой

кишки

ВЫВОДЫ

1. Данные, представляемые из медицинских учреждений в компетентные подразделения статистической отчетности органов Управления здравоохранением Российских регионов о параметрах оказания медицинской помощи больным опухолями толстой кишки и, в частности, карциноидными неоплазиями, можно считать корректными с определенным допуском. Патогистологи лечебных учреждений в окончательных заключениях необоснованно часто (92-95%) формулируют диагноз «аденокарцинома без дополнительной характеристики». Последнее не только не способствует своевременной верификации новообразований нейроэндокринной природы, в том числе и карциноидных опухолей толстой кишки, но и обусловливает ошибки диагностики и способствует выбору нерациональной тактики лечения пациентов.

2. Неэффективность оказания хирургической помощи больным карциноидами толстой кишки обусловливается: высокой частотой (98,6%) ошибок диагностики; редкостью (10 - 53%) использования современных специальных методов обследования и лечения пациентов; неоднозначными критериями патогистологов при оценке биопсийных и аутопсийных материалов, а также отсутствием регламентирующего порядка (алгоритма) выполнения гистологического исследования при этом заболевании.

3. Улучшение качества оказания хирургической помощи больным карциноидами толстой кишки технологически можно достичь: определением в крови и моче повышенного уровня содержания серотонина, хромогранина А и их метаболитов; целенаправленным осуществлением на ранних стадиях заболевания во время внутрипросветной эндоскопии резекции слизистой оболочки толстой кишки с опухолью; гистологической оценкой препаратов удаленных опухолей по данным иммуногистохимических исследований с прогнозом результатов и непосредственным применением патогенетической терапии аналогами соматостатина.

4. Организационно улучшить результаты оказания медицинской помощи больным карциноидами толстой кишки можно, госпитализируя таких пациентов в лечебно-профилактические учреждения, специализирующегося в хирургической эндокринологии и абдоминальной хирургии. Больные, перенесшие хирургические вмешательства по поводу карциноида толстой кишки, должны находиться под диспансерным наблюдением, осуществляемым в объемах, предусмотренных медико-экономическими стандартами обследования и лечения пациентов с нейроэндокринными опухолями толстой кишки.

5. Обследование и лечение больных карциноидами толстой кишки не могут проводиться по однозначному алгоритму. Однако, несмотря на необходимость дифференцированных подходов к проведению

лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с данными видами опухолей, интегрирующим направлением в регламентации оказания медицинской помощи является выполнение диагностических мероприятий с однозначным исключением (подтверждением) опухолевой природы заболевания. При констатации факта нейроэндокринной природы неоплазии организация и проведение лечебных и диспансерных мероприятий должны осуществляться в условиях медицинских учреждений, специализирующихся на оказании помощи больным по профилям хирургическая эндокринология, абдоминальная хирургия, онкология и колопроктология.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью внесения в базы данных систем статистической отчетности на уровне органа Управления здравоохранения субъектов Российской Федерации сведений об основных параметрах оказания медицинской помощи больным карциноидными опухолями толстой кишки необходимо: формы документов при выписке из стационара больных онкологическими заболеваниями заполнять с учетом формулировки клинического диагноза, основанного на заключении патогистолога, выполнявшего оценку препаратов опухоли с помощью иммуногистохимического исследования; постоянно осуществлять мониторинг сведений о таких пациентах в популяционном раковом регистре региона; формулировать диагнозы заболевания больного с четким стадированием опухоли и присвоением международного кода.

2. Для выбора в качестве основного хирургического вмешательства операции удаления карциноидной опухоли толстой кишки с помощью технологий внутрипросветной эндоскопии необходимо ориентироваться на размеры новообразования и глубину его прорастания в стенку кишки. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки толстой кишки с опухолью показана при карциноидах толстой кишки, размеры которых не превышают 1см при отсутствии инвазии новообразования в подслизистый слой органа.

3. Для выполнения диссекции опухоли с прорастанием её в подслизистый слой слизистой оболочки толстой кишки необходимо ориентироваться на следующие критерии: размеры образования не должны превышать 2 см; маркировку границ диссекции необходимо осуществлять на расстоянии 5 мм от краев опухоли; глубина рассечения тканей должна соответствовать маркеровке до 1 мм; интервал маркировки целесообразно удерживать в пределах 2-Змм; вмешательство должно начинаться с отсечения наиболее отдаленной (проксимальной) части образования.

4. Прогноз эффективности терапии заболевания соматостатином и его аналогами при карциноидной опухоли толстой кишки с отдаленными

метастазами должен проводиться после выполнения иммуногистохимического исследования препаратов новообразования с окраской тест-материалами против соматостатиновых рециепторов. Тип окрашивания должен оцениваться по 4-х балльной шкале: 0 баллов -окрашивание не произошло; 1 балл - цитоплазматическое окрашивание; 2 балла - цитоплазматическое и неполное мембранное; 3 балла -цитоплазматическое и полное мембранное. Терапия соматостатином должна назначаться пациентам лишь при окрашивании препаратов на 2 и 3 балла.

5. Диспансерное наблюдение больных карциноидами толстой кишки, перенесших хирургическое лечение, обязательно должно включать: информирование пациентов об особенностях их заболевания, систематическое привлечение хирургов, эндокринологов, онкологов, гастроэнтерологов, терапевтов; целенаправленное проведение эндоскопического исследования толстой кишки (не реже 1 раза в год); исследование мочи на содержание 5-ГИУК (1 раз год).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хижа В.В. Нерешенные задачи обследования и лечения пациентов при карциноидах желудочио - кишечного тракта / В.В. Хижа, К.Е. Чернов, Б.С. Артюппга, В.А. Сидоренко, А.В. Тарасов II Фундаментальные исследования. - 2010. - №2. - С. 132-137

2. Мовчан К.Н. Проблемы оказания медицинской помощи больным карциноидами органов системы пищеварения / К.Н. Мовчан, В.В. Хижа, К.Е. Чернов, Б.С. Артюшин, В.А. Сидоренко, А.В. Тарасов // Вестник Новгородского Государственного университета. -Сер.:Медицинские науки. - 2010. - №59. - С.106 -109.

3. Козлов В.П. Особенности обследования и лечения больных карциноидами желудочно-кишечного тракта в условиях многопро-фильной специализированной больницы мегаполиса / В.П.Козлов, C.B. Паскарь, К.Н. Мовчан, В.В. Хижа, К.Е. Чернов,

B.C. Артюшин, А.В. Тарасов // Вестник СПбГУ. Cep.ll. - 2010. вып.4. - С.80-84.

4. Мовчан К.Н. Значение объема обследования пациентов для своевременной верификации карциноидов желудка / К.Н. Мовчан, В.В. Хижа, B.C. Артюшин, К.Е. Чернов, В.А. Сидоренко, А.М. Кисленко // Проблемы стандартизации. - 2010. - №5-6. -

C.27-32.

5. Мовчан К.Н. Возможные пути улучшения результатов оказания медицинской помощи больным карциноидами тонкой кишки / К.Н. Мовчан, В.В. Хижа, К.Е. Чернов, B.C. Артюшин, П.С. Алексеев, А.Д. Тарасов // Фундаментальные исследования. -2011. -№1. -С.126-133.

6. Мовчан К.Н. К вопросу о сложностях экспертизы качества медицинской помощи больным редкими опухолями нейроэндокринной природы / К.Н. Мовчан, В.В. Хижа, К.Е. Чернов, Б.С. Артюшин, П.С. Алексеев, А.Д. Тарасов // Фундаментальные исследования. - 2011. - №2. - C.I21-130.

7. Мовчан К.Н. Диагностика и лечение карциноидов желудочно-кишечного тракта / К.Н. Мовчан, К.Е. Чернов, Б.С. Артюшин, В.В. Хижа, В.Н. Чибисов, C.JI. Воробьев, В.А. Скворцов // Матер, науч,-практ. конф. «Актуальные вопросы хирургии»: Сборник, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Ю.С. Винника. - Красноярск: Изд-во, ООО «Версо», 2008. - С.327-328.

8. Мовчан К.Н. Клинико-эпидемиологические характеристики случаев ЕС -клеточных новообразований желудочно-кишечного тракта / К.Н. Мовчан, К.Е. Чернов, Б.С. Артюшин, В.В. Хижа, В.Н. Чибисов, C.JI. Воробьев, A.B. Прохоренко, Д.В. Яковенко // Материалы Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний. Вестн. Росс. ВМедА. - 2008. -№2(22), 4.2. - С.750.

9. Мовчан К.Н. Особенности диагностики карциноидов желудочно-кишечного тракта / К.Н. Мовчан, К.Е. Чернов, Б.С. Артюшин, В.В. Хижа, A.B. Прохоренко // Материалы 10-го Юбилейного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2008». -Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - №2-3. - СПб, 2008 — С 135.

Ю.Борисов А.Е. Особенности проявлений патологии системы энтеро-хромаффинных клеток / А.Е. Борисов, К.Н. Мовчан, К.Е. Чернов, Б.С. Артюшин, В.П. Акимов, А.И. Могила, В.В. Хижа, A.B. Прохоренко, A.B. Романов // Материалы научно-практической конференции «Проблемы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко -СПб.-2008.-С.35-38.

П.Чернов К.Е. Возможности ранней верификации заболевания в улучшении результатов хирургического лечения больных карциноидами толстой кишки / К.Е. Чернов, Б.С. Артюшин // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (факультет подготовки врачей). - СПб, 2009. -С.126

12. Ткаченко А.Н. Результаты лечения пациентов старшей возрастной группы с карциноидами желудочно-кишечного тракта / А.Н. Ткаченко, Т.А. Кочергина, А.Х. Алборов, В.В. Хижа, Б.С. Артюшин, К.Е. Чернов // Материалы 11-го Славяно-Балтийского научного

форума «Санкт-Петербург - Гастро-2009» - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - №2-3. - СПб, 2009. — С. 79.

13. Ткаченко А.Н. Индикаторы качества диагностики карциноидов ЖКТ / А.Н. Ткаченко, К.Е. Чернов, Т.А. Кочергина, Б.С. Артюшин, В.В. Хижа, А.Х. Алборов // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - Вестн. Росс. ВМедА- - Прил.1(25), часть (II), - 2009. - С.892.

И.Ткаченко А.Н. К вопросу об экспертизе качества диагностики и лечения больных нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта / А.Н. Ткаченко, К.Е. Чернов, Б.С. Артюшин, А.Х. Алборов, В.В. Хижа, Т.А. Кочергина // Материалы научно -практической конференции хирургов Центрального федерального округа России «Актуальные вопросы хирургии». - Орел. - 2009. -С.185-186.

15.Мерабшпвили В.М. Эпидемиологические данные о частоте карциноидов толстой кишки в Санкт - Петербурге / В.М. Мерабишвили, К.Н. Мовчан, К.Е. Чернов. В.В. Хижа // Материалы Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспект. средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». - С.Петербург. - 2009. - С.307.

16.Хижа В.В. К вопросу о частоте случаев кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта при карциноидных опухолях / В.В. Хижа, C.B. Паскарь, К.Н. Мовчан, Б.С. Артюшин, К.Е. Чернов, П.С. Алексеев // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенная с VI Успенскими чтениями// под ред. академика РАМН В.К.Гостищева и проф. Е.М.Мохова. - Тверь: ООО «Изд-во «Триада». 2010. -С.199-200.

П.Чернов К.Е. Результаты обследования и лечения больных карциноидами толстой кишки в многопрофильной больнице / Чернов К.Е., Тарасов A.B., Алексеев П.С. // материалы юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб.: СПб МАЛО. - 2010. -С.252-253.

18.Чернов К.Е. о значимости морфологической оценки данных при обследовании больных карциноидами толстой кишки / Чернов К.Е., Хижа В .В., Мовчан К.Н., Артюшин Б.С., Сидоренко A.B. // Актуальные проблемы медицины и биологии / под ред. Академика РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПб ГМА им. И.И.Мечникова. - 2010. - С.207-208.

Подписано в печать 2010.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ N0 707

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы исследования. Опухоли желудочно-киЦ-1^ тракта карциноидного типа относятся к редким новообразованиям пищеварения (Дерижанова И.С., 1991; Поликарпова С.Б., 2010; НоШп|?еГ всех

2008). Удельный вес случаев карциноидов толстой кишки оА 38% наблюдений ЕС и ECL-клеточных новообразований ЖКТ достигав (Oberg К., 2010). Достижения современной гастроэнтеролог1111 абдоминальной хирургии позволили значительно повысить обследования и лечения больных ЕС-клеточными новообразо^^1 толстой кишки (Вашакмадзе J1.A. и соавт., 2006; Kobayashi К et al., 2

-гЛОИДОВ данным Maggard А. (2004) число зарегистрированных случаев карц^я^ толстой кишки с 1982г. по 2004г. увеличилось в 4-5 раз.

Особенности клинической картины карциноидов толстой усУ***1 нередко, способствуют ошибкам в верификации данной патолоП^6^'

ЭТИМ приводит к неадекватной тактике при оказании медицинской помоП*^*-пациентам (Симоненко В.Б. и соавт., 2003; Warner R.P.,

2005).

--ХВИТЬ помощью специальных методов обследования пациентов осушс^ верификацию карциноидов удается, лишь используя особые диагностики (Гуревич Л.Е., 2005; Millikan K.W., 2003). Оконча^г^^11851 без диагностика ЕС-клеточной опухоли толстой кишки не возмож^3применения высокотехнологичных методов обследования пагХ-1^

007).

Поликарпова С.Б., 2010; Kaltsas G.A., et al., 2004; Zhou P. et al., ^

Поэтому изучение путей, устранения проблем оказания медии^3^ дачей помощи больным карциноидами толстой кишки является важной современной медицинской науки и практики.

Цель исследования на основании совершенствования техно организации лечебно-диагностического процесса улучшить резу"-оказания медицинской помощи больным карциноидами толстой кишкрз:

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические данные о карциноидныХ новообразованиях толстой кишки при современном уровне знаний об этиопатогенезе ЕС-клеточных неоплазий

2. Идентифицировать основные проблемы оказания хирургической помощи пациентам с толстокишечными карциноидными опухолями

3. Выявить технологические пути оптимизации качества оказания хирургической помощи больным карциноидами толстой кишки

4. Проанализировать роль организации лечебно-диагностического процесса в улучшении результатов оказания медицинской помощи больным толстокишечными карциноидами

5. Создать алгоритм оказания медицинской помощи больным карциноидами толстой кишки

Научная новизна. Впервые, используя данные регионального популяционного ракового регистра, сведения о частоте карциноидных опухолей толстой кишки в Санкт-Петербурге изучены в динамике за 15 лет (1995-2010гг.). Установлено, что статистические данные о карциноидах толстой кишки не могут считаться безапелляционно достоверными из-за неоднозначности клинических форм заболевания и отсутствия единой методологии морфологической оценки препаратов опухолей специалистами лечебно-профилактических учреждений с разными возможностями в оказании медицинской помощи больным нейроэндокринными опухолями.

Показания (противопоказания) к использованию эндоскопических технологий при обследовании и лечении больных карциноидами толстой кишки впервые сформулированы с учетом профильности и специализации лечебно-профилактических учреждений, в которых подобные вмешательства выполняются при оказании медицинской помощи пациентам с нейроэндокринными неоплазиями.

Необходимость проведения патогенетической терапии больным с карциноидами толстой кишки впервые обоснована с учетом объема проводимых хирургических вмешательств и локализации нейроэндокринной опухоли в отделах толстой кишки, а так же результатов целенаправленного гистологического исследования в плане прогноза достижения положительного эффекта в ответ на введение препаратов, тропных к карциноидным опухолям.

Практическая значимость работы. Сформулированы практические рекомендации по совершенствованию порядка сбора, регистрации, хранения, анализа данных о случаях карциноидов толстой кишки в медицинских учреждениях, онкологических службах территорий, а так же в региональном популяционном раковом регистре Санкт-Петербурга.

Обоснованы клинико-эндоскопические критерии целенаправленного определения в крови и моче пациентов уровня серотонина и его метаболитов для идентификации карциноидной природы опухолей толстой кишки.

Доказано, что вероятность верификации карциноидной опухоли толстой кишки до гистологического исследования ее биоптатов увеличивается почти в 2 раза при окрашивании во время внутрипросветной эндоскопии слизистой оболочки кишки индигокармином и выполнением когерентной томографии.

Продемонстрирована перспективность удаления карциноидных опухолей толстой кишки, используя технологии внутрипросветной эндоскопии, как с точки зрения миниинвазивности, так и в плане соблюдения принципов радикальности эндоскопического хирургического пособия.

С учетом индивидуального подхода к оказанию медицинской помощи больным карциноидами толстой кишки определены критерии выбора технологий хирургического лечения пациентов с опухолями данного вида.

Рейтингово оценена информативность способов гистологической идентификации толстокишечных карциноидов. Отдельно проанализированы возможности иммуногистохимического метода морфологической верификации нейроэндокринных опухолей толстой кишки в своевременной идентификации карциноидных новообразований данного органа.

Предложены критерии назначения патогенетической терапии при карциноидах толстой кишки с учетом гистологических типов данных опухолей и объема перенесенного хирургического вмешательства.

Определено содержание мероприятий по диспансеризации больных, перенесших хирургическое лечение по поводу карциноида толстой кишки.

Создан проект медико-экономического стандарта оказания медицинской помощи больным опухолевыми новообразованиями толстой кишки на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинского обеспечения населения.

Разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи больным карциноидами т с учетом локализации опухоли в отделах органа.

Положения, выносимые на защиту

1. Сведения о карциноидных опухолях толстой кишки, поступающие из лечебно-профилактических учреждений в информационные системы регистрации случаев опухолевых заболеваний, статистически должны учитываться с поправкой на представление морфологами заключений без дополнительной характеристики особенностей новообразований с игнорированием требования о присвоении случаю опухолевого заболевания соответствующего международного кода.

2. Основные проблемы оказания медицинской помощи пациентам с толстокишечными карциноидами являются: поздняя идентификация опухолей данного типа, редкое использование современных малоинвазивных эндовидеохирургических технологий лечения, отсутствие регламентации системы проведения целенаправленных мероприятий по реабилитационно-восстановительному лечению и диспансеризации пациентов, перенесших хирургические вмешательства.

3. Основными технологическими путями улучшения результатов обследования и лечения больных карциноидами толстой кишки на ранних стадиях заболевания следует считать применение технологий внутрипросветной эндоскопии (хирургии) и использование современных иммуногистохимических методик морфологической идентификации данного вида опухоли.

4. Организационно оптимизировать оказание медицинской помощи больным толстокишечными карциноидами можно путем регламентации диспансеризации и медико-экономической стандартизации лечебно-диагностического процесса прежде всего на амбулаторно-поликлинических этапах медицинского обеспечения населения.

5. Однозначного алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с карциноидами толстой кишки не может быть по причине многогранности клинических проявлений данного заболевания и неоднозначных возможностей обследования и лечения больных в медицинских учреждениях при разной локализации новообразования в отделах органа.

Апробация и реализация результатов работы

Результаты диссертации доложены и обсуждены на: научно -практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Красноярск, 2008); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии» (Санкт-Петербург 2008); 10-м юбилейном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт - Петербург — Гастро-2008» (Санкт -Петербург,2008); научно-практической конференции «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт - Петербург, 2008); итоговой конференции военно - научного общества курсантов и слушателей Военно — медицинской академии (Санкт - Петербург, 2009, 2010); 11 СлавяноБалтийском научном форуме -«Санкт-Петербург - Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009); IX Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт - Петербург, 2009); научно-практической конференции хирургов центрального федерального округа России «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург 2009); Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); Юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010).

Основные положения диссертации используются в учебном, процессе на кафедрах: госпитальной хирургии института медицинского образования ФГЬОУ ВПО «Новгородский Государственный университет им: Ярослава; Мудрого», хирургии им. Н.Д.Монастырского 1 ОУ ДПО «СПб МАЛО Росздрава», хирургических клиниках ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. Результаты работы внедрены в практическую деятельность в СПбГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», СПб ГУ 3 «Городская Александровская больница», СПб ГУЗ «Городская, Мариинская больница», ГУЗ «Новгородская областная клиническая больница».

По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, из которых 6 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 странице текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 57 таблиц, 34 рисунка, 3 схемы. Указатель литературы включает 81 отечественный и 96 иностранных источников.

178 ВЫВОДЫ

1. Данные, представляемые из медицинских учреждений в компетентные подразделения статистической отчетности органов Управления здравоохранением Российских регионов о параметрах оказания медицинской помощи больным опухолями толстой кишки и, в частности, карциноидными неоплазиями, можно считать корректными с определенным допуском. Патогистологи лечебных учреждений в окончательных заключениях необоснованно часто (92-95%) формулируют диагноз «аденокарцинома без дополнительной характеристики». Последнее не только не способствует своевременной ' верификации новообразований нейроэндокринной природы, в том числе и карциноидных опухолей толстой кишки, но и обусловливает ошибки диагностики и способствует выбору нерациональной тактики лечения пациентов.

2. Неэффективность оказания хирургической помощи больным карциноидами толстой кишки обусловливается: высокой частотой (98,6%) ошибок диагностики; редкостью (10 - 53%) использования современных специальных методов обследования и лечения, пациентов; неоднозначными критериями патогистологов при оценке биопсийных и аутопсийных материалов, а также отсутствием регламентирующего порядка (алгоритма) выполнения гистологического исследования при этом заболевании.

3. Улучшение качества оказания хирургической помощи больным карциноидами толстой кишки технологически можно достичь: определением в крови и моче повышенного уровня содержания серотонина, хромогранина А и их метаболитов; целенаправленным осуществлением на ранних стадиях заболевания во время внутрипросветной < эндоскопии резекции слизистой оболочки толстой кишки с опухолью; гистологической оценкой препаратов удаленных опухолей по данным иммуногистохимических исследований с прогнозом результатов и непосредственным применением патогенетической терапии аналогами соматостатина.

4. Организационно улучшить результаты оказания медицинской помощи больным карциноидами толстой кишки можно, госпитализируя таких пациентов в лечебно-профилактические учреждения, специализирующегося в хирургической эндокринологии и абдоминальной хирургии. Больные, перенесшие хирургические вмешательства по поводу карциноида толстой кишки, должны находиться под диспансерным наблюдением, осуществляемым в объемах, предусмотренных медико-экономическими стандартами обследования и лечения пациентов с нейроэндокринными опухолями толстой кишки.

5. Обследование и лечение больных карциноидами толстой кишки не могут проводиться по однозначному алгоритму. Однако, несмотря на необходимость дифференцированных подходов к проведению лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с данными видами опухолей, интегрирующим направлением в регламентации оказания медицинской помощи является выполнение диагностических мероприятий с однозначным исключением (подтверждением) опухолевой природы заболевания. При констатации факта нейроэндокринной природы неоплазии организация и проведение лечебных и диспансерных мероприятий должны осуществляться в условиях медицинских учреждений, специализирующихся на оказании помощи больным по профилям хирургическая эндокринология, абдоминальная хирургия, онкология и колопроктология.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью внесения в базы данных систем статистической отчетности на уровне органа Управления здравоохранения субъектов Российской Федерации сведений об основных параметрах оказания медицинской помощи больным карциноидными опухолями толстой кишки необходимо: формы документов при выписке из стационара больных онкологическими заболеваниями заполнять с учетом формулировки клинического диагноза, основанного на заключении патогистолога, выполнявшего оценку препаратов опухоли на основании иммуногистохимического исследования; постоянно-осуществлять мониторинг сведений о таких пациентах в популяционном раковом регистре региона; формулировать диагнозы заболевания больного с четким стадированием опухоли и присвоением международного кода.

2. Для выбора в качестве основного хирургического вмешательства операции удаления карциноидной опухоли толстой кишки с помощью технологий внутрипросветной эндоскопии необходимо ориентироваться* на размеры новообразования и глубину его прорастания в стенку кишки. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки толстой кишки с опухолью показана при карциноидах толстой кишки, размеры которых не превышают 1см при отсутствии'инвазии новообразования в подслизистый слой органа.

3. Для выполнения диссекции опухоли с прорастанием её в подслизистый слой слизистой оболочки толстой кишки необходимо ориентироваться на следующие критерии: размеры образования не должны превышать 2 см; маркировку границ диссекции необходимо осуществлять на расстоянии 5 мм от краев опухоли; глубина рассечения тканей должна соответствовать маркеровке до 1 мм; интервал маркировки целесообразно удерживать в пределах 2-Змм; вмешательство должно начинаться с отсечения наиболее отдаленной (проксимальной) части образования.

4. Прогноз эффективности терапии заболевания соматостатином и его аналогами при карциноидной опухоли толстой кишки с отдаленными метастазами должен проводиться после выполнения иммуногистохимического исследования препаратов новообразования с окраской тест-материалами против соматостатиновых рециепторов. Тип окрашивания должен оцениваться по 4-х балльной шкале: 0 баллов -окрашивание не произошло; 1 балл - цитоплазматическое окрашивание; 2 балла — цитоплазматическое и неполное мембранное; 3 балла -цитоплазматическое и полное мембранное. Терапия соматостатином должна назначаться пациентам лишь при окрашивании препаратов на 2 и 3 балла.

5. Диспансерное наблюдение больных карциноидами толстой кишки, перенесших хирургическое лечение, обязательно должно включать: информирование пациентов об особенностях их заболевания, систематическое привлечение хирургов, эндокринологов, онкологов, гастроэнтерологов, терапевтов; целенаправленное проведение эндоскопического исследования толстой кишки (не реже 1 раза в год); исследование мочи на содержание 5-ГИУК (1 раз год).