Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоскопическое лечение новообразований толстой кишки с использованием модифицированных способов

005006780

и

Баждугов Кантемир Артагович

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОДИФИЦИРОВАННЫХ СПОСОБОВ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Нальчик-2011

005006780

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кабардино-Балкарском государственном университете им. X. М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Защита состоится «/^

доктор медицинских наук, профессор Мизаушев Борис Асланбиевич

доктор медицинских наук, профессор Царьков Петр Владимирович РНЦХ им, акад. Б.В. Петровского РАМН

доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович Ставропольская государственная медицинская академия

Государственный Научный Центр Колопроктологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

201^ г. в 40 часов на заседании диссертационного совета Д.212.076.№ при Кабардино-Балкарском государственном университете им. X. М. Бербекова (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173)..

Автореферат разослан « ¿Р » ^Ш&^&ПЛХ

1 г.

Текст автореферата размещен на официальном сайте Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова _

2011 года Ьйр//кЬзи.ги

Текст автореферата размещен на официальном сайте Министерства образования и науки Российской Федерации_.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Р. М. Захохов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на быстро развивающийся технический прогресс и совершенствование инструментальных методов исследования, число заболеваемости раком толстой кишки в последние десятилетия увеличивается во всем мире, в том числе и в нашей стране, при этом, не имея тенденции к снижению (А. Е. Булгаков, 2001 ; А. А. Владимиров и со-авт., 2009). По данным Всемирного Гастроэнтерологического Общества (WGO) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы (IDCA) (2008) в мире ежегодно выявляется 1 миллион случаев ко-лоректального рака, а ежегодная смертность от этой патологии превышает 500 000 (Г. И. Воробьев и соавт., 2010; Chino К. et all, 2009). Колоректаль-ный рак занимает второе место по смертности от всех злокачественных новообразований. По прогнозам количество больных раком толстой кишки в следующие два десятилетия увеличится в результате роста населения в целом и его старения, как в развитых, так и в развивающихся странах (JI. Н. Иншаков и соавт., 2000; C.B. Кашин и соавт., 2011; Fu К. et all, 2006; Toyonaga T. ett all, 2010).

Причиной высокой смертности от колоректального рака в первую очередь является поздняя обращаемость больных к врачу. Больше 70 % пациентов на момент установления диагноза имеют III и IV стадии рака толстой кишки. Это связано с длительным бессимптомным течением, как самого рака толстой кишки, так и доброкачественных аденом, которые, как показали многочисленные исследования, чаще всего являются субстратом для развития злокачественной опухоли (Т. М. Велиев, 2003; С. И. Емельянов и соавт., 2011; Deans G. et all 2008). По данным разных авторов, в зависимости от вида, аденомы толстой кишки переходят в рак от 0,7 до 41 % случаев. Таким образом, для первичной профилактики рака толстой кишки необходимо проводить обследование толстой кишки с целью выявления и своевременного удаления доброкачественных аденом, которые являются предраковым заболеванием (Т.А. Белоус, 2002; A.M. Кузьминов и соавт., 2010).

Несмотря на значительный клинический опыт, среди авторов нет единого мнения по многим вопросам, касающимся эндоскопического удаления новообразований толстой кишки. Дискутабельным остается вопрос о необходимости эндоскопического удаления мелких полипов, а также тактика в отношении малигнизированных образований толстой кишки, в первую очередь пределы распространения раковых клеток в опухоли для возможности эндоскопического вмешательства (В. А. Бражкин и соавт., 2006; Giuliani А. et all, 2006; Rex D., 2008). Неэпителиальные образования толстой кишки являются довольно редкой находкой (0,6-3 %). Однако эта категория новообразований также заслуживает внимания, т.к. некоторые из эпителиальных образований требуют проведения дифференциальной диагностики с аденомами и определения тактики лечения. Сложность достоверной верификации неэпителиальных образований чаще заключается в их подслизистом распо-

ложении, что делает неинформативной щипцовую биопсию (М. И. Быков и соавт., 2009; В. В. Веселов и соавт., 2010; Barclay et all, 2006; Aim Т., 2010).

Оживленные дискуссии всегда разворачиваются вокруг вопроса: при каких размерах образования возможна эндоскопическая электроэксцизия и когда показана хирургическая операция? (А.В. Воробей и соавт., 2003; М. И. Давыдов и соавт., 2010; Levin В. et all, 2008). Вопрос, конечно, сложный. Предпочтительным, естественно, является эндоскопическое вмешательство, как менее травматичное и легче переносимое больным, особенно в пожилом возрасте. Однако эндоскопическое удаление крупных новообразований толстой кишки всегда предполагает возможность возникновения тяжелых осложнений - перфорации кишечной стенки и кровотечения. Все вышеизложенные вопросы, являющиеся предметом дискуссии, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, отсутствие единого взгляда и подхода к решению указанных проблем побудили нас к выполнению данного научного исследования.

Цель исследования - улучшение результатов эндоскопического удаления новообразований толстой кишки с использованием модифицированных способов.

Задачи исследования:

1. Определить эндоскопическую тактику при мелких полипах толстой кишки.

2. Изучить возможность эндоскопического удаления малигнизированных аденом толстой кишки при различных анатомических формах и морфологических типах образований, а также степени и глубины распространения в них раковых клеток.

3. Изучить особенности неэпителиальных образований толстой кишки, их дифференциальную диагностику, тактику при различных гистологических типах и размерах этих образований, усовершенствовать метод удаления крупных подслизистых липом.

4. Определить тактику при крупных новообразованиях толстой кишки и модифицировать способ их эндоскопического удаления с максимальным снижением риска перфорации кишечной стенки и кровотечения.

5. Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения новообразований толстой кишки, в том числе и с использованием модифицированных способов удаления.

Научная новизна исследования:

1. В работе показана необходимость активной эндоскопической тактики в отношении мелких полипов толстой кишки.

2. Определены границы распространения раковых клеток в малигнизированных аденомах толстой кишки для возможности адекватного эндоскопического вмешательства.

3. Изучена частота встречаемости неэпителиальных новообразований толстой кишки с учетом их локализации, гистологической принадлежности

и размеров, определена эндоскопическая тактика при крупных подслизи-стых липомах толстой кишки.

4. Усовершенствованы способы эндоскопического удаления крупных аденом и подслизистых липом толстой кишки, показана их эффективность и безопасность.

Практическая значимость работы. Изучение результатов гистологического исследования и наблюдения удаленных мелких полипов показало необходимость в активной эндоскопической тактике в отношении мелких полипов толстой кишки, особенно у больных с полипозом, в том числе, после обширных резекций толстой кишки. Своевременное эндоскопическое удаление малигнизированных аденом позволяет избежать развития рака толстой кишки с распространением метастазов и делает эндоскопическое лечение радикальным. При отсутствии раковых клеток в подслизистом слое и по линии отсечения при любых размерах и анатомических формах опухоли, эндоскопическое лечение признается окончательным, что подтверждается сроками и результатами наблюдения за нашими больными с малигнизиро-ванными образованиями. Это особенно важно у пожилых пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, которым проведение хирургической операции сопряжено с высоким риском для жизни. Изучение макроскопической картины неэпителиальных образований позволило проводить более четкую дифференциальную диагностику этих опухолей друг с другом и аденомами, что бывает иногда затруднительно. Подслизистое расположение и крупные размеры значительно затрудняют эндоскопическое удаление липом, поэтому использование модифицированных нами способов облегчает эндоскопическое вмешательство и максимально снижает риск осложнений даже при больших образованиях. На нашем опыте показана возможность эндоскопического удаления крупных новообразований толстой кишки, независимо от анатомической формы, при условии соблюдения всех мер профилактики осложнений, включая многоэтапное вмешательство и использование усовершенствованного нами способа. Анализ проделанной работы и изучение ее результатов в течение 3-7 лет показывают высокую эффективность и безопасность эндоскопического лечения новообразований толстой кишки, независимо от гистологической принадлежности и анатомической формы опухолей. Это дает возможность широкого внедрения эндоскопического лечения образований толстой кишки, как малотравматичного и высокоэффективного метода, в первую очередь для профилактики рака толстой кишки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мелкие полипы подлежат обязательному эндоскопическому удалению, в том числе при полипозе, даже после обширных резекций толстой кишки.

2. Эндоскопическое удаление малигнизированных аденом при отсутствии раковых клеток в подслизистом слое и по линии отсечения опухоли, является окончательным способом лечения во всех случаях, независимо от

анатомической формы и размеров образования. В некоторых случаях, при резекции образования с подлежащей слизистой до мышечного слоя эндоскопическое лечение может быть окончательным даже при инвазии раковых клеток в подслизистый слой и обнаружении последних по линии отсечения опухоли.

3. Несмотря на относительно редкую выявляемость, неэпителиальные образования толстой кишки имеют важное практическое значение и почти всегда требуют активной тактики. Выбор способа удаления неэпителиальных образований толстой кишки остается за врачом эндоскопистом и зависит от размеров и гистологической принадлежности образования.

4. Крупные образования толстой кишки независимо от анатомического типа могут быть удалены эндоскопически при строгом соблюдении мер профилактики осложнений, использовании многоэтапных вмешательств и усовершенствованных нами способов.

5. Анализ результатов эндоскопического удаления новообразований толстой кишки, в том числе и с использованием модифицированных способов показал высокую эффективность и безопасность во всех случаях за весь период наблюдения.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность отделения колопроктологии Городской клинической больницы № 2 г. Нальчика, хирургического отделения Городской клинической больницы № 1 г. Нальчика, хирургических отделений № 1 и № 2 Республиканской клинической больницы. Основные положения диссертации включены также в курс лекций и практических занятий со студентами 5-6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены:

- На региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006).

- Заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2006-2010 гг.

- На Втором съезде хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009).

- На межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Городской клинической больницы № 2 г. Нальчика (Нальчик, 2010).

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, а также врачей хирургических отделений Городских клинических больниц № 1 и № 2, отделения колопроктологии Городской клинической больницы № 2, хирургических отделений № 1 и № 2 Республиканской клинической больницы 18.10.2011 (протокол № 28).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них две - в журнале, рекомендуемом ВАК РФ. 6

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 отечественных и 162 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 40 таблицами и 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу данного исследования положены результаты обследования и лечения 327 больных с новообразованиями толстой кишки, находившихся в Городской клинической больнице № 2 г. Нальчика в период с 2004-го по 2010 год. За указанный период времени было выполнено 2219 колоноскопий. Среди обследованных мужчин было 983 (44,3 %), женщин - 1236 (55,7 %). Возраст пациентов колебался от 5 до 89 лет. Из общего числа больных во время колоноскопии удаление различных по гистологической структуре новообразований было произведено 327 (14,7 %) пациентам.

Всем 327 больным было выполнено эндоскопическое удаление одиночных или множественных новообразований толстой кишки, после чего они находились под динамическим наблюдением в течение 3-7 лет. Некоторым из них в процессе наблюдения эндоскопическая полипэктомия выполнялась неоднократно. Это было связано с появлением новых полипов, наличием множественных и крупных полипов толстой кишки, полипоза толстой кишки, а также при сочетании полипов с раком толстой кишки. Мужчин было 177 (54,1 %), женщин - 150 (45,9 %). Возраст больных колебался от 5 до 87 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет Мужчины Женщины Общее количество больных

Число больных % Число больных % Число больных %

До 30 7 2,1 I 0,3 8 2,4

31-40 10 3,1 5 1,5 15 4,6

41-50 23 7,0 16 4,9 39 11,9

51-60 56 17,1 39 12,0 95 29,1

61-70 51 15,6 58 17,7 109 33,3

71-80 25 7,7 27 8,3 52 15,9

81 и старше 5 1,5 4 1,2 9 2,8

Итого 177 54,1 150 45,9 327 100,0

Наиболее часто полиповидные новообразования толстого кишечника выявлялись в возрастных группах 61-70 лет - 109 (33,3 %) и 51-60 лег - 95

(29,1 %). Из 327 больных 170 (52,0 %) были старше 60-ти лет и имели одно или несколько сопутствующих заболеваний, требующих соответствующей медикаментозной коррекции.

Показанием для эндоскопической полипэктомии было наличие одного или множественных новообразований независимо от размера, при отсутствии явных признаков малигнизации. Всего было удалено 808 полиповидных новообразований. Из 327 больных у 164 (50,2 %) одноэтапно удалено от 2 до 28 полипов. При одноэтапном удалении множественных полипов, вначале проводили электроэксцизию проксимально расположенных аденом, чтобы не травмировать образовавшийся струп при повторном введении эндоскопа. У всех больных с множественными полипами старались удалить все полипы одномоментно. В нескольких случаях, когда это не удавалось, в первую очередь удалялись наиболее крупные и подозрительные на малигни-зацию полипы.

Новообразования удалялись из всех отделов толстой кишки. Локализация удаленных полипов представлена на рис. 1.

208 (25,7%)

23 (2,9%)

Ш Сигмовидная кишка 11 Прямая кишка О Ободочная кишка О Слепая кишка

Рис. I. Локализация образований в толстой кишке

Как видно из рисунка, большая часть образований 565 (69,9 %) располагалась в прямой и сигмовидной кишке, что соответствует литературным данным. Примерно такое же распределение в процентном отношении характерно и для колоректалъного рака. Это подтверждает мнение большинства авторов о том, что чаще всего рак толстой кишки возникает из аденомы, которая расценивается как предрак. Поэтому основная цель профилактики рака толстой кишки заключается в своевременном выявлении и удалении полипов толстой кишки через колоноскоп.

Методы исследования. Всем больным проводили комплексное предоперационное обследование. Перед эндоскопической операцией обязательно делали общий анализ крови и мочи, коагулограмму, биохимический анализ крови, определяли группу крови и резус-фактор, флюорографию органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости. Кроме этого больным с колоректальным раком проводилась ирригография, при необходимости компьютерная томография.

Эзофагогастродуоденоскопия. Всем больным с новообразованиями толстой кишки проводили исследование верхнего отдела ЖКТ - эзофагогаст-родуоденоскопию. Это делалось, в первую очередь, для исключения онкологической патологии и выявления эрозивно-язвенных поражений в исследуемых органах. У 6 (1,8 %) больных были выявлены также полипы в желудке. Этим больным полипы желудка были удалены эдоскопически после вмешательства на толстой кишке.

Обезболивание. Примерно в половине случаев колоноскопию проводили без анестезии. У остальных больных с целью обезболивания использовали ненаркотические, реже наркотические анальгетики, а также спазмолитики и седативные средства, которые вводились внутримышечно за 30 минут до исследования. Некоторым пациентам накануне исследования на ночь назначали седативные препараты внутрь. Наркоз мы не применяли.

Оборудование и инструменты. Исследование толстой кишки проводилось колоноскопом фирмы «РЕЙТАХ» (Япония) РС-38 FW2. Все оперативные вмешательства и биопсия проводились с использованием электрохирургического аппарата ЭХВЧ-300-02 фирмы «Азимут» (Россия), ультразвукового аппарата «Проксон» (Россия) и набора эндоскопических инструментов фирмы «Аксиома» (Россия), включающего диатермические щипцы, эндоскопические инъекторы и диатермические петли различной конфигурации и ширины раскрытия.

Методы эндоскопического удаления новообразований толстой кишки.

В своей работе мы использовали следующие способы эндоскопического удаления новообразований толстой кишки:

1. Электроэксцизия диатермической петлей под воздействием токов высокой частоты.

2. «Горячая» биопсия диатермическими щипцами.

3. Электрокоагуляция.

Эндоскопическую полипэктомию любым из способов проводили в следующей последовательности: 1) обнаружение полипов, определение их точной локализации, количества, макроскопическая (визуальная) оценка каждого образования (в первую очередь для определения объема вмешательства -щипцовая биопсия при явных признаках злокачественного процесса); 2) определение очередности удаления при множественных полипах; 3) выбор способа удаления каждого полипа; 4) удаление полипа; 5) извлечение удаленного образования или всех его фрагментов для гистологического исследования; 6) контроль за полнотой полипэктомии; 7) контроль гемостаза;

8) динамическое наблюдение. Каждый из перечисленных этапов эндоскопической полипэктомии имеет важное, как диагностическое, так и прогностическое значение. Допущение ошибки на любом из этапов может привести к некачественному обследованию, неправильному диагнозу, неадекватному лечению и в итоге неблагоприятному прогнозу. Поэтому тщательное выполнение всех указанных этапов полипэктомии может помочь в постановке правильного диагноза, выбора эффективного метода лечения и профилактике осложнений.

Гистологическая характеристика удаленных новообразований. Из 808 удаленных образований 738 подверглись гистологическому исследованию. Остальные 70 мелких полипов, не имеющих визуальных признаков малигнизации, были удалены путем электрокоагуляции без предварительной биопсии. Размер их не превышал 0,4 см. Гистологическая характеристика удаленных новообразований представлена в табл. 2.

Таблица 2

Гистологическая характеристика удаленных новообразований

Гистологическая структура полипов Кол-во полипов %

Тубулярная аденома 416 56,4

Тубулярная аденома с малигнизацией 31 4,2

Аденокарцинома на фоне тубулярной аденомы 12 1,6

Тубулярно-ворсинчатая аденома 89 12,1

Тубулярно-ворсинчатая аденома с малигнизацией 16 2,2

Ворсинчатая аденома 17 2,3

Гиперпластический полип 144 19,5

Фиброэпителиальный полип 1 0,1

Липома 5 0,7

Лейомиома 4 0,5

Карциноид 2 0,3

Кавернозная гемангиома 1 0,1

Всего 738 100,0

Как видно из таблицы на долю тубулярных аденом в общей сложности пришлось 447 (60,6 %), тубулярно-ворсинчатых аденом - 105 (14,2 %), ворсинчатых аденом - 17 (2,3 %) удаленных полипов. В 31 (6,9 %) случае на верхушке тубулярных аденом выявлена малигнизация с развитием адено-карциномы, в 12 (1,6 %) случаях обнаружена аденокарцинома на фоне тубу-лярной аденомы, в 16 (2,2 %) - тубулярно-ворсинчатая аденома с малигни-зацией. Таким образом, из 738 образований, направленных на гистологическое исследование в 59 (8,0 %) выявлены злокачественные клетки с разной степенью распространения. Из общего числа образований, отправленных на гистологическое обследование 144 (19,5 %) были гиперпластическими по-

липами. В 12 случаях обнаружены неэпителиальные новообразования. Среди удаленных неэпителиальных образований преобладали липомы - 5 и лейомиомы - 4, карциноиды обнаружены у 2 больных и у 1 больного выявлена кавернозная гемангиома.

Метод статистической обработки результатов исследования. В нашем исследовании была сформирована база данных для компьютерной программы «Access», позволяющая проводить сопоставление любых анализируемых признаков, количественный и качественный анализ исследуемых данных. Результаты исследований обработаны на персональном компьютере типа Intel Pentium 4 с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки в среде Windows MS и ХР. Достоверность различий сравниваемых показателей определялась с использованием критерия Стью-дента (t). Различие считалось достоверным при t>2. Вероятность ошибки (р) при этом составляет р<0,05, а доверительная вероятность - 95,0 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эндоскопическая тактика при мелких полипах толстой кишки

В настоящее время остается дискутабельным вопрос об эндоскопической тактике при мелких полипах толстой кишки. Мы считаем, что при выявлении таких образований необходимо их эндоскопическое удаление с гистологическим исследованием материала, так как только морфологическое исследование полипа может дать точную оценку и определить дальнейшее лечение. Эндоскопическую полипэктомию мелких полипов проводили с помощью диатермической петли и диатермических щипцов методом петлевой электроэксцизии, горячей биопсии и электрокоагуляции. Из общего числа образований (808) - 489 (60,6 %) имели диаметр не более 1 см. Они были удалены у 198 пациентов. Среди них мужчин - 101 (51,0 %), женщин -97 (49,0 %). Возраст больных колебался от 23 до 82 лет. Распределение по возрасту больных с мелкими полипами соответствует показателям в общей таблице со всеми новообразованиями. Большинство пациентов было в возрастной группе 61-70 лет - 70 (35,3 %) и 51-50 лет - 59 (29,8 %). Мелкие полипы встречались как у молодых лиц до 40 лет (6,5 %), так и у пожилых после 70 лет (16,2 %). Эти данные дают основание для профилактических осмотров и контрольных исследований в этих возрастных группах. Мелкие полипы у обследуемых нами пациентов располагались практически во всех отделах толстой кишки. Основная масса их выявлена в сигмовидной и прямой кишке 365 (74,7 %), что соответствует частоте локализации полипов и других размеров, а также колоректального рака (различия статистически достоверны р<0,01). Это подтверждает, что полипы мелких размеров также являются предраком и подлежат эндоскопическому удалению, как и более крупные образования.

При макроскопической оценке мелких полипов обращали внимание на форму, цвет, консистенцию, поверхность полипа, наличие изъязвлений, инфильтрации слизистой вокруг, а также фрагментации при биопсии. Большинство мелких полипов были на широком основании - 220 (45,0 %) или ножке - 141 (28,8 %). Диаметр их колебался от 0,2 до 1 см. Из общего числа мелких полипов - 87 диаметром до 0,4 см были удалены с помощью электрокоагуляции. При этом из 17 полипов диаметром 0,4 см. предварительно была взята биопсия. При гистологическом исследовании 15 из них были представлены гиперпластическими полипами, 2 - тубулярными аденомами. В 70 случаях биопсия не взята в первую очередь из-за маленьких размеров полипов (58 были диаметром 0,2-0,3 см, 12 диаметром 0,4 см) и отсутствия каких-либо признаков малигнизации. Визуально это были образования полушаровидной или округлой формы с гладкой бледно-розовой поверхностью, часто не отличающейся от окружающей слизистой, без изъязвлений и инфильтрации слизистой вокруг. Большая часть этих полипов удалена у больных с полипозом толстой кишки. При этом, когда мелкие полипы располагались рядом друг с другом большими или маленькими группами, бралась биопсия или полностью отправлялись на гистологическое исследование несколько более крупных, остальные близлежащие полипы удалялись электрокоагуляцией. У каждого пациента в один этап удаляли от 1 до 28 мелких полипов.

Наибольшее число мелких полипов морфологически были представлены тубулярными аденомами - в общей сложности 248 (59,2 %) и гиперпластическими полипами - 144 (34,3 %) (р<0,01). Тубулярно-ворсинчатых аденом обнаружено - 23 (5,5 %). Ворсинчатых аденом среди удаленных мелких полипов не было. Из 419 мелких полипов 8 (0,2 %) оказались с очагами малигнизации, 7 из которых - тубулярные аденомы и 1 - тубулярно-ворсинчатая аденома. При этом, во всех полипах раковые клетки располагались на поверхности, без инвазивного роста. Размеры малигнизированных полипов были 0,7-1 см. Следует отметить, что в 4 полипах с малигнизацией явных визуальных изменений не было. При этом в 41 полипе с изъязвлением на поверхности очагов малигнизации не обнаружено. Малигнизации в гиперпластических полипах не было. Неэпителиальные образования были представлены по одному - лейомиомой, карцинойдом и кавернозной гемангио-мой.

Эндоскопическая тактика при малигнизированных образованиях

толстой кишки

Из 327 пациентов с удаленными через эндоскоп новообразованиями толстой кишки, у 45 (13,8 %) при гистологическом исследовании выявлены ма-лигнизированные образования с различной степенью распространения в них раковых клеток. Среди этих больных мужчин было 24 (53,3 %), женщин -21 (46,7 %). Их возраст колебался от 47 до 86 лет. 12

Большинство больных обоих полов были в возрастной группе 51—60 лет -20 (44,5 %) и 61-70 лет - 16 (35,5 %), что статистически достоверно выше, чем в других возрастных группах (р<0,01). На возрастные группы 41-50 лет и старше 80 лет пришлось по одному больному, 71-80 лет - 7 больных.

У каждого из 45 больных удалено от 1 до 3 малигнизированных образований. В общей сложности малигнизированных образований было 59. У 34 (75,5 %) пациентов было одномоментно удалено по одному мапигнизиро-ванному образованию, у 11 (24,5 %) больных они были множественными. У 8 больных удалено по два образования, у 3 больных по 3 малигнизированных опухоли. Таким образом, из 59 удаленных малигнизированных образований 25 (42,4 %) были множественными (р<0,01). У 38 (84,4 %) пациентов с малигнизированными образованиями одновременно были обнаружены и удалены доброкачественные опухоли различного гистологического строения от 1 до 13 у каждого. В общей сложности одновременно с малигнизированными было удалено 110 доброкачественных образований толстой кишки. Размеры доброкачественных образований колебались от 0,4 до 2,5 см. Из общего числа 5 пациентов ранее перенесли различные хирургические операции по поводу рака толстой кишки. Среди них резекция прямой кишки - в одном случае, резекция сигмовидной кишки - в трех случаях, правосторонняя гемиколэктомия - в одном случае. Локализация по отделам толстой кишки малигнизированных или доброкачественных образований совпадала с локализацией ранее удаленных злокачественных опухолей у всех пяти больных. Сроки после перенесенной хирургической операции колебались от 2 до 8 лет. Все эти факты подтверждают мнение большинства авторов о том, что рак толстой кишки в большинстве случаев образуется из аденом, поэтому необходимо стремиться удалять эндоскопически все новообразования, независимо от их размеров и формы, если нет явных визуальных признаков малигнизации. После операций по поводу колоректального рака, также как и после эндоскопической полипэктомиии, необходимо наблюдение за больными с обязательным проведением колоноскопии не реже 1 раза в год.

Если в образовании на широком основании имелись явные визуальные признаки злокачественного процесса, мы ограничивались щипцовой или петельной биопсией и только после получения гистологического заключения принимали решение о дальнейшей тактике. Полное удаление образования в первую очередь выполнялось как диагностическая операция, особенно если было подозрение на малигнизацию. Учитывая это, в сомнительных ситуациях для более точной интерпретации, когда это позволяли размеры, старались удалить образование единым блоком (целиком) вместе с подлежащей слизистой оболочкой, не допуская фрагментации. О радикальности вмешательства судили только после получения гистологического заключения. При обнаружении злокачественных клеток по линии отсечения с инвазией в подслизистый и мышечный слой, больные направлялись на хирургическую операцию. При отсутствии инвазивного роста и злокачественных клеток по линии отсечения эндоскопическое вмешательство считали ради-

кальными и проводили динамическое наблюдение через 1,3,6,12 мес. и далее не реже одного раза в год в течение до 7 лет у наших пациентов. Большая часть малигнизированных образований располагалась в сигмовидной и прямой кишке 50 (84,7 %), что статистически достоверно, по сравнению с другими отделами толстой кишки (р<0,001). В ободочной кишке обнаружено всего 9 (15,3 %) малигнизированных новообразований. По форме среди малигнизированных образований встречались узловые и продольно растущие аденомы. Малигнизированых образований на ножке было 19 (32,2 %), на узком основании - 18 (30,5 %), на широком основании - 20 (33,9 %), продольно растущих аденом - 2 (3,4 %). Диаметр их колебался от 0,7 до 4,8 см, при этом в большинстве случаев -36 (61 %) превышал 2 см.

Морфологически на долю тубулярных аденом с малигнизацией на поверхности пришлось 31 (52,54 %) образование. Тубулярно-ворсинчатые аденомы с малигнизацией выявлены в 16 (27,12 %) случаях. В 12 (20,34 %) образованиях обнаружена аденокарцинома на фоне тубулярной аденомы.

Среди 12 (20,3 %) образований, где была выявлена аденокарцинома на фоне тубулярной аденомы - 7 (11,7 %) были на суженном основании, 4 (6,8 %) - на широком основании и 1 (1,7 %) - представлено продольно растущей аденомой (ЬБТ-аденома). Во всех случаях у каждого больного было по одному такому образованию. Размер их был от 2 до 4,5 см. При гистологическом исследовании во всех 12 опухолях отмечалась инвазия раковых клеток в подслизи-стый слой и глубже, иногда с прорастанием в мышечную оболочку. Все они не подвергались контрольному осмотру, а сразу после получения гистологического заключения направлялись на хирургическую операцию. Двое больных категорически отказались от хирургической операции. При неоднократных контрольных осмотрах в течение 4-5 лет у них не выявлено рецидива опухоли и эндоскопическое лечение было признано окончательным. В обоих случаях метастазов обнаружено не было.

Все 19 малигнизированных полипов на ножке удалены в один этап целиком. Остальные 28 (47,5 %) образований по форме были распределены следующим образом: на суженном основании - 11 (18,6 %), на широком основании - 16 (27,1 %), продольно растущие аденомы - 1 (1,7 %). Морфологически - 16 (27,1 %) из них были представлены малигнизированными тубу-лярными аденомами, 12 (20,3 %) - малигнизированными тубулярно-вор-синчатыми аденомами. Диаметр их был от 0,7 до 4,8 см. Все эти образования были удалены в один этап. При этом 21 опухоль удалена целиком. Сюда вошли все аденомы диаметром до 3 см - 18 и половина образований диаметром до 3,5 см - 3. Остальные 7 опухолей диаметром более 3 см удалены фрагментарно по причине их больших размеров и локализации в толстой кишке. Все фрагменты опухоли обязательно извлекались и отправлялись на гистологическое исследование. Инвазивного роста опухоли и раковых клеток по линии отсечения ни в одном случае выявлено не было. В 7 случаях при подозрении на малигнизацию аденомы и проведении множественной щипцовой биопсии злокачественные клетки обнаружены не были. Только 14

гистологическое исследование всего удаленного образования выявило наличие очагов малигнизации, причем в двух случаях отмечалась инвазия с прорастанием раковых клеток в мышечный слой и наличии их по линии среза (аденокаринома на фоне тубулярной аденомы). В остальных случаях гистологическое заключение - тубулярная (у трех больных) и тубулярно-ворсинчатая аденома (у двух больных) с малигнизацией на поверхности без инвазии, раковых клеток по линии среза нет. Несмотря на то, что во всех 7 случаях макроскопически были признаки злокачественного процесса (изъязвление, кровоточивость, плотность, плохая смещаемость относительно прилежащих тканей) в той или иной выраженности, множественная щипцовая биопсия не дала точного морфологического заключения. Вероятно, это было обусловлено большими размерами аденом (диаметр во всех случаях больше 3 см.) и наличием очагов малигнизации в глубине опухоли или на стороне недоступной щипцовой биопсии, поэтому необходимо чаще ставить показания к расширенной петельной биопсии и стрип-биопсии, так как, только исследование всего образования может достоверно ответить на вопрос о его морфологической принадлежности и степени распространения в нем раковых клеток, если они выявляются.

За время наблюдения рецидивов удаленных малигнизированных образований не было ни в одном случае, эндоскопическая операция оказалась окончательным методом лечения у всех больных.

Эндоскопическое лечение неэпителиальных образований толстой кишки

Неэпителиальные опухоли толстой кишки встречаются довольно редко и составляют около 3-5 % от всего количества опухолей толстой кишки (Федоров В.Д. 1984). Диагностика неэпителиальных опухолей толстой кишки вызывает определенные трудности, связанные с расположением опухоли в толще кишечной стенки, сложной интерпретацией макроскопической картины, неинформативностью щипцовой биопсии.

В нашей работе у 12 (3,7 %) больных были выявлены неэпителиальные образования толстой кишки. Во всех случаях данные образования были одиночными. Таким образом, из 738 отправленных на гистологическое исследование образований 12 (1,6 %) оказались неэпителиальными. Возраст этих пациентов колебался от 51 до 82 лет. Среди них мужчин - 4, женщин - 8. Все больные были старше 50 лет. Больше всего больных было в возрастных группах 61-70 лет и 51-60 лет - 6 и 4 соответственно, как и больных с эпителиальными образованиями. В возрастных группах 71-80 лет и 81 и старше было по одному больному.

Среди удаленных нами неэпителиальных образований липом - 5, лейо-миом - 4, карцинодов - 2, и в одном случае - кавернозная гемангиома. Чаще всего опухоли располагались, в сигмовидной кишке - 7 и прямой кишке - 3. В ободочной кишке обнаружено 2 неэпителиальных образования. Диаметр

удаленных неэпителиальных образований колебался от 0,5 до 3,9 см. Половина из них были менее 1 см. Сюда вошли карциноидные образования, кавернозная гемангиома и большая часть лейомиом - 3. Диаметр большинства липом достигал 3 см и более.

Почти все лейомиомы - 3 обнаружены в н/3 сигмовидной кишки, размеры их были в пределах 0,5-0,8 см. Одна лейомиома диаметром 1,2 см выявлена в прямой кишке. Все лейомиомы удалялись диатермической петлей без каких-либо технических трудностей. Больные находились под динамическим наблюдением в течение 3-6 лет.

Из пяти липом - 3 располагались в сигмовидной кишке, две - в ободочной. Размеры их колебались от 1,2 до 3,9 см. Двое пациентов с липомами толстой кишки обратились в нашу клинику с нарушением пассажа по кишечнику и были целенаправленно осмотрены для исключения органической патологии толстой кишки. У трех больных липомам сопутствовали от 3 до 6 аденом.

Большой размер образования значительно осложнял как диагностику, так и эндоскопическое удаление опухоли. В первую очередь дифференцировали крупные подслизистые образования со сдавлением извне. При этом, учитывали внешний вид опухоли, форму, четкость границ, изменения слизистой (цвет, наличие изъязвлений, неровность, бугристость поверхности), подвижность относительно окружающих тканей, эластичность, наличие симптома «шатра» на верхушке и у основания. Когда полученные данные свидетельствовали о подслизистом образовании, принималось решение об эндоскопической операции. Наибольшую трудность представляло набрасывание и затягивание петли у основания, таким образом, чтобы захватить все образование и удалить целиком. При этом всегда учитывался риск возможных осложнений, в первую очередь перфорации и кровотечения. С целью профилактики таких осложнений и реализации возможности эндоскопического удаления крупных липом мы использовали усовершенствованный способ, заключающийся в следующем: с помощью эндоскопического инъ-ектора вводим в подслизистый слой в области образования раствор 0,25 % новокаина с 0,5 мл. 0,2 % раствора норадреналина или 0,5 % раствор эток-сисклерола. Количество и место введения раствора должно определяться формой, размером образования, глубиной его залегания в кишечной стенке, а также целью манипуляции. При больших образованиях может понадобиться до 15 мл раствора. Введение склерозирующего раствора снижает риск кровотечения особенно при больших образованиях, кроме того при образованиях незначительно выступающих в просвет кишки (особенно ин-трамуральных), за счет увеличения объема и конфигурации внутрипросвет-ной части можно предотвратить соскальзывания петли при затягивании ее у основания опухоли. При взятии петлевой биопсии раствор вводили в верхнюю часть опухоли, после чего захватывали верхушку петлей и срезали. Если даже в отсеченную часть вместе со слизистой оболочкой не попала ткань образования, после этой манипуляции она станет доступной для щип-16

цовой биопсии. С помощью данной методики мы удали довольно крупные образования. В случаях, когда большой размер образования, локализация или глубина залегания не позволяют удалить его целиком, можно повторять манипуляцию до полного удаления опухоли.

Карциноидные опухоли в обоих наших наблюдениях локализовались в прямой кишке. Диаметр их был 0,9 и 0,7 см. При УЗИ органов брюшной полости метастазов не бнаружено, клинических проявлений карциноида и карциноидного синдрома не было. Оба образования были удалены диатермической петлей с подлежащими тканями до мышечного слоя. При гистологическом исследовании в обоих случаях по линии отсечения опухолевых клеток не обнаружено, в одном случае отмечалась атрофия слизистой над опухолью. Это позволило нам считать эндоскопическую операцию радикальной. Больные находились под динамическим наблюдением со сроками контрольных колоноскопий, как при удалении малигнизированных образований в течение 5-6 лет. Признаков рецидива или выявления новой опухоли, а так же каких-либо клинических проявлений карциноида в обозначенный период у наших больных не было.

Кавернозная гемангиома удаленная нами у одной больной, принадлежала к типу очаговых полиповидных кавернозных гемангиом. Она располагалась в н/3 сигмовидной кишки и выглядело как образование маленьких размеров (диаметр 0,5 см.) на широком основании полушаровидной формы, с гладкой темно-красной поверхностью, мягкой консистенции. При контрольных исследованиях в течение двух лет рецидива нет. Такая тактика мы считаем, оправдана при мелких формах очаговых полиповидных кавернозных гемангиом. Она позволяет произвести точную морфологическую идентификацию образования и его лечение. При больших размерах кавернозных гемангиом эндоскопическое удаление, как и биопсия, противопоказаны.

Для верификации неэпителиальных образований необходимо провести гистологическое исследование. Щипцовая биопсия, даже ступенчатая или послойная в большинстве случаев не эффективна. Поэтому оптимальным способом является расширенная петельная биопсия, которая позволяет отправить на гистологическое исследование все образование, получить достоверное заключение и даже оказаться радикальным лечением.

Показанием к эндоскопическому удалению неэпителиальных образований считаем наличие самого образования, нередко значительно закрывающего просвет кишки и приводящего к нарушению пассажа кишечного содержимого. Кроме того, с учетом возможной малигнизации некоторых образований, в том числе лейомиом, они подлежат обязательному удалению и гистологической верификации, после чего определяется дальнейшая тактика. Карциноид, изначально являясь злокачественным образованием со способностью к метастазированию, должен быть сразу удален. Вопрос о радикальности эндоскопического вмешательства решается только после гистологического заключения. При выборе способа удаления крупных неэпите-

лиальных образований, кроме всего прочего, надо учитывать опыт врача-эндоскописта, и в каждом случае решать вопрос индивидуально. При кар-циноидных опухолях необходимо проводить тщательное обследование больных для исключения метастазов и контрольные колоноскопии со сроками, действующими после удаления малигнизированных аденом. Перед эндоскопическим удалением неэпителиальных образований толстой кишки необходимо их дифференцировать с кавернозными гемангиомами.

Все больные после эндоскопического удаления неэпителиальных образований толстой кишки выписывались из стационара через 3-7 дней в удовлетворительном состоянии. Осложнений и рецидивов при контрольных осмотрах не было. Эндоскопическое вмешательство явилось окончательным и радикальным методом лечения во всех случаях.

Эндоскопическое удаление больших новообразований толстой кишки

Крупные образования толстой кишки диаметром больше 2,5 см встречаются относительно редко. Мнение большинства авторов, о том, что риск злокачественного перерождения аденом резко возрастает с увеличением их размеров, объясняет важность отношения к этим образованиям. Чаще всего малигнизируются образования диаметром 3-6 см (Веселов В.В., 1997).

В наших наблюдениях у 57 больных были удалены крупные образования, диаметр которых превышал 2,5 см. Среди них мужчин было 27 (47,4 %), женщин 30 (52,6 %). Их возраст колебался от 48 до 86 лет. У каждого больного было по одному крупному образованию. Большинство пациентов обоих полов были в возрастной группе 51—60 лет - 17 (29,8 %) и 61-70 лет - 21 (36,8 %), что было статистической достоверно (р<0,01). Размеры удаленных крупных опухолей колебались от 2,6 до 6,4 см. в диаметре. Среди них были представители всех анатомических типов образований толстой кишки. Большая часть крупных образований была больше 3 см в диаметре - 42 (73,7 %). Среди крупных опухолей узловые формы встречались значительно чаще - 48 (84,2 %). Однако наибольшими размерами обладали продольно растущие аденомы, диаметр их достигал 6,4 см. Из общего числа удаленных образований - 7 (12,3 %) были диаметром более 5 см, при этом 5 (8,8 %) из них были продольно растущими аденомами. По гистологическому строению они были тубулярно-ворсинчатыми и ворсинчатыми опухолями. Среди узловых форм большее количество образований было на широком основании- 18 (31,6 %). В основном это были тубулярно-ворсинчатые аденомы. Диаметр их достигал 5,7 см. Наименьшим диаметром среди крупных образований обладали опухоли на ножке. Общее количество их было 16 (28 %), а максимальный диаметр не превышал 4,5 см. Гистологически они были ту-булярными, реже тубулярно-ворсинчатыми аденомами. Среди 57 крупных образований в общей сложности 28 (49,1 %) были малигнизированные аденомы, о которых указывалось выше. При этом 8 (14 %) из них - аденокар-цинома на фоне тубулярной аденомы, 11 (19,3 %) - тубулярная аденома с 18

малигнизацией на поверхности и 9 (15,8 %) - тубулярно-ворсинчатая аденома с малигнизацией. Крупных доброкачественных тубулярных аденом было всего 3 (5,3 %), тубулярно-ворсинчатых аденом - 12 (21,0 %), ворсинчатых аденом - 11 (19,3 %). Вероятно, это обусловлено тем, что по мере увеличения размеров аденом, в них растет ворсинчатый компонент и риск ма-лигнизации. Неэпителиальные крупные образования были представлены 3 липомами. Все они были на широких основаниях, диаметром от 3 до 3,9 см.

Крупные образования удалялись из всех отделов толстой кишки кроме слепой. Основная масса крупных образований находились в сигмовидной и прямой кишке 42 (73,7 %)(р<0,001). На долю ободочной кишки пришлось 15 (26,3 %) больших образований. Образования диаметром более 4,5 см. выявлялись только в прямой и сигмовидной кишке, что служит подтверждением более частой локализации колоректального рака именно в этих отделах толстой кишки, т.к. известно, что риск развития рака из аденомы значительно возрастает при увеличении размеров последней.

У 51 (89,5 %) пациента с большими опухолями толстой кишки в общей сложности удалено 127 полипов меньших размеров. Каждому из них произведена полипэктомия от 1 до 7 средних и мелких образований одновременно с большим. У 3 больных одновременно выявлен рак толстой кишки.

Все крупные образования толстой кишки удалялись методом петлевой электроэксцизии. Большие образования на суженном и широком основании, а также продольно растущие аденомы удаляли с подлежащей слизистой оболочкой иногда с подслизистой основой до мышечного слоя - мукозэкто-мия. Особенно такая тактика необходима при подозрении на малигнизацию образования и при продольно растущих аденомах (ЬБТ аденомах). Для профилактики кровотечения и перфорации при удалении крупных аденом мы применили усовершенствованный способ, заключающийся в следующем: с помощью эндоскопического инъектора вводим различные препараты в основание образования с последующим ультразвуковым воздействием. В основном применяли раствор этоксисклерола 0,5 % и 0,25 % раствор новокаина с добавлением 0,3-0,5 мл 0,2 % раствора норадреналина. Этоксисклерол являясь склерозантом способствовал быстрому тромбированию сосудов, питающих опухоль, значительно снижая риск кровотечения. Кроме того, за счет создания «подушки» в подслизистом слое, уменьшалось воздействие тока высокой частоты на глублежащие ткани, что служило профилактикой перфорации кишечной стенки. После введения необходимого количества раствора проводили ультразвуковое облучение этого участка с помощью аппарата «Проксон» (Россия), что в первую очередь способствует профилактике кровотечения и профилактике инфекционных осложнений. В зависимости от размера образования требовалось от 3 до 15 мл раствора на один этап введения. При крупных образованиях на ножках раствор вводили в ножку, отступя 0,3-0,8 см (в зависимости от длины ножки) от слизистой оболочки. Количество вводимого раствора - в среднем 2-5 мл в зависимости от толщины ножки образования.

Описанную методику мы использовали у 23 больных с крупными аденомами. Из них мужчин было 10, женщин - 13. Возраст пациентов колебался от 57 до 86 лет. При этом на возрастную группу 61-70 лет пришлось 14 (60,9 %), 71-80 лет - 6 (26,1 %) больных.

Диаметр образований, удаленных с использованием усовершенствованной нами методики был от 4 до 6,4 см. Некоторые образования удалялись в несколько этапов. В табл. 3 дана характеристика образований удаленных с помощью модифицированной методики с учетом их размера, формы и количества этапов удаления.

Показатели в таблице демонстрируют, что модифицированная нами методика удаления крупных образований применялась при всех анатомических типах образований. Из 23 пациентов в один этап полипэктомия произведена у 10 (43,5 %), в два этапа - 8 (34,8 %) и 3 этапа - 5 (21,7 %) образований. Большое число больных с неоднократными вмешательствами - 13 (56,5 %) связано с тем, что модифицированную методику, мы использовали при наиболее крупных образованиях с высоким риском осложнений.

Таблица 3

Количество этапов удаления больших образований толстой кишки в зависимости от их диаметра и формы с помощью модифицированной

нами методики

Диаметр опухоли, см Количество этапов удаления крупных образований в зависимости от анатомического типа Всего

На ножке На узком основании На широком основании Продольно растущие аденомы

I II III I II III I 11 III I II III

3,6-4 3 - - 3 (13,0 %)

4,1-4,5 1 - - 1 - - 2 2 - - 2 - 8 (34,8 %)

4,6-5 - - - 2 - - 1 1 - - 1 - 5 (21,7%)

5,1-5,5 1 - - 1 1 3(13,0 %)

5,6-6 1 - - 1 2 (8,7 %)

6,1-6,5 _ - - - - - - - - - - 2 2 (8,7 %)

Всего 4 — — 3 - - 3 4 1 - 4 4 23 (100 %)

4(17,4%) 3(13,0%) 8(34,8 %) 8 (34,8 %)

Почти все образования располагались в прямой - 8 (34,8 %) и сигмовидной кишке - 13 (56,5 %). Две опухоли удаленны из нисходящего отдела ободочной кишки. Большая часть крупных образований толстой кишки, удаленных с помощью модифицированной нами методики были малигнизиро-ванными аденомами - 12 (52,2 %).

Подавляющее число крупных образований удалено в один этап - 44 (77,2 %). Сюда вошли все образования на ножке и суженном основании 16 (28 %) и

14 (24,6 %) соответственно, большая часть образований на широком основании 13 (22,8 %), а также одна продольно растущая опухоль. По размерам эти образования колебались от 2,6 до 5 см. в диаметре и имели гистологическую структуру тубулярных и тубулярно-ворсинчатых аденом, также липом. При этом все образования в пределах 3 см. и большинство в пределах 4 см. удалялись целиком, их было 32 (56,1 %). В 2 этапа удалено 8 (14 %) опухолей. В эту группу вошли 4 образования на широком основании и 4 продольно растущие аденомы. Гистологически они были представлены тубулярно-ворсинчатыми и ворсинчатыми опухолями. Диаметр их был от 4,5 до 5,5 см. В 3 этапа удалено всего - 5 (8,8 %) больших образований толстой кишки. Из них 1 образование на широком основании и 4 продольно растущие аденомы. Диаметр их достигал 6,4 см.

Число этапов удаления крупных образований, имеет наибольшее значение при малигнизированных опухолях, т.к. во-первых, необходимо как можно раньше определить степень распространения раковых клеток для выбора способа радикального лечения и, во-вторых после принятия решения о возможности эндоскопического вмешательства, незамедлительно его выполнить для предотвращения роста и метастазирования злокачественных клеток. Учитывая это, такие опухоли стремились удалять в один этап и целиком. При необходимости повторного вмешательства сроки их делали максимально короткими. Вместе с тем, у этой категории образований, особо важное значение имеет полнота иссечения опухоли вместе с подлежащей слизистой, что повышает риск осложнений особенно при более крупных образованиях. Из 28 крупных малигнизированных образований 26 (92,9 %) удалены в один этап и две опухоли - в два этапа. Сроки между этапами эндоскопического удаления образований толстой кишки определяли в зависимости от размеров, локализации, гистологического заключения уже удаленного фрагмента, а также общего состояния больных. Повторное вмешательство проводилось не раньше чем через 10-14 дней.

Использование модифицированной нами методики удаления крупных образований толстой кишки, позволила избежать таких грозных осложнений как перфорация и кровотечение, а также уменьшить количество этапов удаления больших опухолей, что кроме всего прочего сократило сроки лечения больных. Рецидивов опухоли за время наблюдения ни у кого не наблюдалось.

ВЫВОДЫ

1. Мелкие полипы толстой кишки могут озлокачествляться, не достигая средних и больших размеров, причем в некоторых случаях макроскопическая оценка их в отношении малигнизации не достоверна. Поэтому необходимо проводить гистологическое исследование мелких образований толстой кишки и, по возможности целиком. У больных с полипозом толстого кишечника решение этого вопроса стоит более остро, т.к. риск развития рака из мелких полипов у них более высок, даже после обширных резекций тол-

стой кишки, что требует активной эндоскопической тактики. Мы считаем, что своевременное удаление мелких полипов с изучением их морфологической структуры является оптимальным вариантом лечения и приведет к снижению частоты колоректального рака.

2. Эндоскопическое удаление малигнизированных аденом в первую очередь выполняет диагностическую задачу. Принятие окончательного решения о радикальности эндоскопического вмешательства производится только после морфологического исследования всего удаленного образования. При отсутствии инвазии раковых клеток в подслизистый слой и по линии отсечения опухоли, эндоскопическую операцию считаем окончательным методом лечения независимо от анатомической формы образования. При наличии инвазивного роста необходима резекция кишки с опухолью. В крайне редких случаях, когда резекция кишки противопоказана из-за сопутствующей патологии или категорического отказа от нее больных возможно применение модифицированного нами метода удаления опухоли вместе с подслизистой основой до мышечного слоя. У двух наблюдавшихся нами подобных больных эндоскопическое лечение оказалось радикальным по результатам наблюдения в течение 3,5 и 4,5 лет.

3. Неэпителиальные образования толстой кишки встречаются редко, однако имеют важное значение, т.к. некоторые из них могут быть злокачественными (карциноиды), другие в процессе роста могут озлокачествляться (лейомиомы), третьи (липомы), достигая больших размеров способны вызывать кишечную непроходимость. Поэтому эти образования часто требуют активной тактики. В некоторых случаях достоверно определить вид образования можно только после гистологического исследования удаленной опухоли. При этом щипцовая биопсия не эффективна. Выбор метода удаления неэпителиальных образований зависит от их морфологической принадлежности, размеров, локализации, а также опыта врача эндоскописта. Использование модифицированного нами способа позволяет удалять крупные под-слизистые липомы, вызывающие кишечную непроходимость.

4. Сложность эндоскопического вмешательства при крупных новообразованиях толстой кишки определяется высоким риском развития серьезных осложнений - перфорации и кровотечения. В этой связи взвешенный подход в каждом конкретном случае с учетом опыта и навыка врача эндоскописта должен быть решающим в принятии решения о способе удаления крупных новообразований толстой кишки. Модифицированная нами методика удаления крупных новообразований толстой кишки с четким выполнением всех ее пунктов, использование нескольких этапов (от 1 до 3), позволили произвести эндоскопическую операцию без каких-либо осложнений у всех наблюдавшихся нами больных.

5. Полученные непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения новообразований толстой кишки, в том числе с использованием модифицированных способов удаления показывают высокую эффективность и безопасность. В течение Всего периода наблюдения за больными от 3 до 7 лет, осложнений не наблюдалось ни в одном случае.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении мелких полипов толстой кишки показано их эндоскопическое удаление, независимо от размеров и количества образований с гистологическим исследованием при полипах А 0,4 см. и больше. При полипах с! менее 0,4 см. с отсутствием признаков малигнизации возможна электрокоагуляция. Все больные с мелкими полипами толстой кишки после эндоскопической по-липэктомии подлежат обязательному динамическому наблюдению. У больных с полипозом толстой кишки также рекомендуется активная тактика для освобождения какого-либо участка от полипов и уменьшения объема резекции. Больные с полипозом даже после обширных резекций толстой кишки нуждаются в динамическом наблюдении и санации оставшейся части толстой кишки.

2. При обнаружении явных визуальных признаков малигнизации необходимо проводить множественную щипцовую биопсию образования. При отсутствии инвазивного роста раковых клеток в подслизистую основу или в сомнительных случаях показано эндоскопическое удаление с подлежащей слизистой и морфологическое исследование всего образования. При этом если нет инвазии раковых клеток в подслизистый слой и по линии отсечения опухоли, эндоскопическую операцию можно считать окончательным методом лечения независимо от анатомической формы образования с обязательным последующим динамическим наблюдением. Если на любом этапе (при щипцовой биопсии или эндоскопической полипэктомии) обнаруживаются раковые клетки с инвазией в подслизистый слой и глубже и по линии отсечения опухоли, показана хирургическая операция - резекция кишки. Основная задача эндоскопического удаления малигнизированного образования диагностическая - определение степени распространенности раковых клеток в опухоли. Решение о радикальности и полноте вмешательства принимается только после морфологического исследования всего образования.

3. Неэпителиальные образования толстой кишки необходимо дифференцировать между собой, а также с аденомами. В зависимости от гистологической принадлежности они имеют свои опасности и осложнения, поэтому почти всегда требуют активной тактики. Выбор способа удаления неэпителиальных образований зависит от их морфологической структуры, локализации, размеров и опыта врача эндоскописта. Использование модифицированных нами способов позволит более безопасно произвести эндоскопическое удаление крупных подслизистых липом или взять биопсию.

4. При эндоскопическом удалении крупных новообразований толстой кишки необходим индивидуальный подход в каждом конкретном случае в зависимости от анатомической формы, размеров, гистологического строения, локализации опухоли. Применение усовершенствованного нами способа вместе с соблюдением всех мер предосторожности и многоэтапным вмешательством позволяет произвести удаление крупных новообразований (й До 6,5 см) независимо от анатомической формы без каких-либо осложнений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мизаушев Б.А., Боттаев Х.Б., Баждугов К.А. Эндоскопическая хирургия полиповидных новообразований толстой кишки // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - М., 2010. № 3. - С. 31-36.

2. Мизаушев Б.А., Боттаев Х.Б., Баждугов К.А. Опыт эндоскопического лечения подслизистых образований толстой кишки // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - М., 2010. № 3. - С. 37-40.

3. Боттаев Х.Б., Берхамов A.M. Гобеджишвили П.В. Баждугов К.А. Хапаев Э.И Лечение полипов толстой кишки // Актуальные проблемы современной хирургии. Материалы региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля 26-27 мая 2006 г. - Нальчик, 2006. - С. 172-1744. Мизаушев Б.А., Боттаев Х.Б., Баждугов К.А. Берхамов A.M. Гобеджишвили П.В. Хапаев Э.И. Колоноскопия в работе отделения колопроктологии // Второй съезд хирургов Южного Федерального округа с международным участием. Материалы съезда 8-9 октября 2009 г. г. Пятигорск-Ростов-на-Дону, 2009. -С. 109.

5. Мизаушев Б.А., Боттаев Х.Б., Баждугов К.А. Берхамов A.M. Эндоскопическое удаление подслизистых образований толстой кишки // Второй съезд хирургов Южного Федерального округа с международным участием. Материалы съезда 8-9 октября 2009 г. г. Пятигорск. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 109-111.

6. Мизаушев Б.А., Боттаев Х.Б., Баждугов К.А. Берхамов A.M. Гобеджишвили П.В. Хапаев Э.И. Полипы толстого кишечника: диагностика и лечебная тактика // Второй съезд хирургов Южного Федерального округа с международным участием. Материалы съезда 8-9 октября 2009 г. г. Пятигорск-Ростов-на-Дону, 2009.-С. 173-174.

7. Мизаушев Б.А., Боттаев Х.Б., Баждугов К.А. Морфологическая характеристика полиповидных образований толстой кишки // Второй съезд хирургов Южного Федерального округа с международным участием. Материалы съезда 8-9 октября 2009 г. г. Пятигорск. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 174.

8. Ботгаев Х.Б., Мизаушев Б.А., Баждугов К.А. Берхамов А.М. Гобеджишвили П.В. Хапаев Э.И. Эндоскопическая тактика при мелких полипах толстой кишки // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Городской клинической больницы № 2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.) - Нальчик, 2010.-С. 39^10.

9. Ботгаев Х.Б., Мизаушев Б.А., Баждугов К.А. Берхамов A.M. Гобеджишвили П.В. Хапаев Э.И. Эндоскопическая тактика при малигнизированных полипах толстой кишки // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Городской клинической больницы № 2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.) -Нальчик, 2010. - С. 43-44.

Лицензия №00003 от 27.08.99

Подписано в печать 08.02.11. Формат 60x84 7,б. Бумага офсетная. Гартпура Тайме. Усл. печ. л. 1,05. Тираж 100 экз.

Издательство М. и В. Котляровых. (ООО «Полиграфсервис и T») 360051, КБР, г. Нальчик, ул. Кабардинская, 19. Тел./факс: (8662) 42-62-09