Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностическая и лечебная эндоскопия при хирургических заболеваниях толстой кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

на правах рукописи

05201351059

Урядов Сергей Евгеньевич

Диагностическая и лечебная эндоскопия при хирургических заболеваниях толстой кишки

14.01.17 - Хирургия

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Емельянов С.И.

Москва 2013 г.

Глава 7. Эндоскопический гемостаз при толстокишечных

кровотечениях..................................................................................................................131

Заключение........................................................................................................................146

Выводы....................................................................................................................................171

Практические рекомендации..............................................................................174

Список литературы......................................................................................................177

Введение

Актуальность темы. В настоящее время тенденция роста числа заболеваний толстой кишки сохраняется. Злокачественные эпителиальные опухоли толстой кишки входят в число так называемых онкологических лидеров. Согласно обобщенным статистическим данным примерно 10-12% всех опухолевых локализаций - это рак толстой кишки [40, 61].

Во всех развитых странах отмечается значительный рост заболеваемости раком толстой кишки, причем у 60-80% больных с впервые установленным диагнозом выявляется III или IV стадия заболевания [54, 92]. Одной из важнейших диагностических задач является определение степени инвазии кишечной стенки и стадирование рака толстой кишки. От получения такой информации во многом зависят лечебная тактика и объем хирургического вмешательства [22, 130].

Ведущая роль в первичной диагностике злокачественных новообразований толстой кишки принадлежит колоноскопии. Этот метод достаточно эффективен, прежде всего, в раннем распознавании злокачественных эпителиальных опухолей. Однако визуально определяемые размеры опухолей, особенно эндофитных, очень часто оказываются заниженными [175]. Кроме этого эффективность диагностической колоноскопии напрямую зависит от возможности осмотра всей поверхности слизистой оболочки толстой кишки, что во многом определяется адекватностью подготовки пациента к проведению колоноскопии [93]. Согласно данным европейских и американских обществ колоректальных и эндоскопических хирургов, при использовании последних модификаций лаважной подготовки в 5-15% случаев выявляются признаки острого воспаления слизистой оболочки тол-

стой кишки в виде диффузной или очаговой гиперемии, утолщения складок, появления мелких эрозий, что часто приводит к гипердиагностике колитов и требует дифференциальной диагностики с истинными заболеваниями [30, 57].

Неудовлетворительные результаты лечения больных с толстокишечной опухолевой непроходимостью и летальность, доходящая до 20% [197], заставляют совершенствовать не только методы ранней диагностики колоректального рака, но и способы предоперационной декомпрессии толстой кишки как важного этапа эффективной подготовки к радикальному оперативному вмешательству [11, 178].

В современной онкологии на первый план выходит проблема выявления и лечения доброкачественных предраковых новообразований, особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут протекать абсолютно бессимптомно и выявляются либо случайно, либо при скрининге [79. 138]. Частота доброкачественных эпителиальных опухолей толстой кишки составляет от 6% до 13% от всех заболеваний этого органа [149]. При этом своевременное выявление и удаление маленьких, почти всегда бессимптомных полипов толстой кишки расценивается как основная мера профилактики рака толстой кишки. Согласно данным Американской Ассоциации раковых заболеваний, 10% людей после 45 лет имеют полипы кишечника, из которых 1% малигнизируется [160].

Большинство эпителиальных новообразований проходит последовательные стадии: от малых размеров к большим, от малой выраженности пролиферативной активности к большей, вплоть до развития инвазивного ракового процесса. При этом фактор множественности имеет важное значение в прогнозе заболевания - одиночные по-

Результаты работы доложены на Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск, апрель 2005 г.); 6-ом Всероссийском научном форуме «Хирургия-2005» (Москва, ноябрь, 2005 г.); конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, декабрь 2006 г.); XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2007 г.), Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология - 2008» (Москва, май 2008 г.); XII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, февраль, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь - 2009» (май, 2009 г.); XIV Российском конгрессе гастроэнтерологов (октябрь, 2009 г.); XIV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2010 г.).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 17 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация носит характер клинического исследования, состоит из введения, 7 глав, 8 выводов, 8 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 197 страниц машинописного текста, 8 таблиц и 38 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 200 исследователей, из них 47 отечественных и 153 зарубежных.

также перикишечные воспалительные изменения. Кроме этого, для язвенного колита характерно сужение просвета кишки со сглаживанием гаустрации и наличие множественных полиповидных поражений в сигмовидной кишке - воспалительный псевдополипоз [48]. При исследовании с контрастным усилением может быть выявлено поражение илеоцекального клапана в виде «ретроградного илеита», сочетающееся с равномерным утолщением стенок левой половины толстой кишки, и гипертрофия сосудов, питающих пораженные отделы кишки [142].

При ВК достаточно хорошо визуализируются такие подслизистые образования, как лейомиомы, липомы, гемангиомы, карциноидные опухоли, лимфомы, гамартомы, колоректальная желудочно-кишечная стромальная опухоль, особенно на двухмерных многоплоскостных проекциях [180]. При гематогенных метастазах, саркоме Капоши, кар-циноиде и лимфоме может визуализироваться характерное центральное изъязвление [59].

При дивертикулезе толстой кишки ВК позволяет не только выявить локальное выпячивание кишечной стенки, но и оценить выраженность ее перидивертикулярного утолщения. Признаком острого дивертикулита при ВК является визуализация фокуса околокишечного воспаления [152].

Большинство исследований посвящено роли и возможностям ВК в диагностике полипов толстой кишки и колоректального рака. Полипы при ВК представляют собой локальное выбухание кишечной стенки различных размеров в просвет кишки. Чувствительность ВК в отношении выявления полипов зависит в первую очередь от размера новообразования, при этом легче всего выявляются полипы на ножках

случаях даже биопсия не позволяет получить достаточно достоверную информацию. Тем не менее, раковые опухоли, развившиеся у больных с диффузным полипозом, диагностируются довольно точно, хотя при небольших размерах опухоли ее можно не увидеть среди скопления полипов [131, 176].

В связи с этим при колоноскопии подозрительными на милигни-зацию считаются участки кишки, где выявляются скопления полипов, находящихся на разных стадиях пролиферативной активности (адено-папилломатозные полипы, крупные ворсинчатые опухоли), полипы с изъязвлениями, фибринными и некротическими наложениями, а также участки деформаций просвета кишки, нерасправляющиеся сужения, особенно, если в этих зонах выявляется повышенная хрупкость полипов и контактная кровоточивость [165].

Знание эндоскопической семиотики позволяет визуально дифференцировать диффузный полипоз от других полиповидных поражений толстой кишки. Несмотря на это, окончательный диагноз основывается на результатах гистологического исследования материала, полученного при биопсии, однако при поражении глубоких слоев без вовлечения в процесс слизистой оболочки даже применение различных методов расширенных биопсий малоэффективно [65, 130].

Применение комплексного эндоскопического исследования у больных с диффузным полипозом (эзофагогастродуоденоеюноскопии, колоноилеоскопии) способствовало изменению представления о диффузном полипозе как преобладающем поражении толстой кишки. У 38,3% больных этой категории Church J.M. et al. были выявлены полипы в желудке, двенадцатиперстной и тощей кишке [78]. Однако полипы толстой кишки имеют более выраженную склонность к малиг-

чаев была безуспешной. При длительном хроническом запоре мы начинали подготовку толстой кишки за 3-4 дня до исследования. Так как сироп лактулозы обладает мягким слабительным эффектом, мы назначали это средство в течение 2 дней до появления кашицеобразного стула по 20 мл два раза в день, при этом дальнейшая подготовка велась по схеме комбинированного метода.

В целом, результаты сравнительного исследования указывают, что подготовка с помощью лактулозы имеет более щадящий характер для пациента, вызывает меньше побочных явлений и позволяет провести полноценное эндоскопического исследование толстой кишки.

Одной из перспективных методик диагностики опухолевых заболеваний ободочной кишки у этой категории пациентов является виртуальная колоноскопия - метод, основанный на непрямой визуализации ободочной кишки по данным рентгеновской компьютерной томографии. Диагностическая ценность виртуальной колоноскопии как скринингового метода не вызывает сомнений, однако место этого метода в уточняющей диагностике при новообразованиях толстой кишки четко не определено.

Из пациентов, обследованных с целью выявления заболеваний толстой кишки, для выполнения виртуальной колоноскопии нами было отобрано 38 больных. Получение изображений для выполнения виртуальной колоноскопии производилось нами спустя 4-6 часов после обычной колоноскопии. Процедуру выполняли после стандартной подготовки кишечника с введением спазмолитических средств. Перед сканированием просвет кишки заполняли воздухом при помощи клизмы, дополнительный объем воздуха до полноценной визуализации просвета кишки вводили после получения первых томограмм.