Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Первичный Т-образный анастомоз при острой левосторонней обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

На правах рукописи

СЕРГЕЕВ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ПЕРВИЧНЫЙ Т-ОБРАЗНЫЙ АНАСТОМОЗ ПРИ ОСТРОЙ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14.01.17-Хирургия

5 ДЕК 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013 г.

005541988

005541988

Работа выполнена в ЦКБ МП Святителя Алексия и на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов. Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Протасов

профессор Андрей Витальевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Климов

профессор Алексей Евгеньевич

Российский университет дружбы народов

Доктор медицинских наук, Дибиров

профессор Магомед Дибирович

Московский государственный медико-стоматологический университет

Ведущая организация: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » в_часов на

заседании диссертационного совета Д^12.203^09 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва? ул. Миклухо-Маклая, Д.6. У7

Автореферат разослан «/ » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

М.Ю. Персов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки, увеличившуюся за последние 20 лет в 3-4 раза (Давыдова М.И., Аксель Е.М. 2005, Gatsoulis N, Roukounakis N, 2004). По материалам докладов 3 Всероссийского съезда колопрокгологов в России колоректальный рак вышел на первое место у мужчин и на второе у женщин по частоте встречаемости среди обоих полов (2010). По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 500 тыс. новых случаев колоректального рака. Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России. Менее выражен рост заболеваемости в странах Азии и Африки. В связи с этим лечение больных данным заболеванием является одной из наиболее актуальных задач колопроктологии.

Толстокишечная непроходимость, вызванная опухолью толстой кишки, занимает важное место среди осложнений, сопровождающих течение заболевания. Данные литературы, посвященной толстокишечной непроходимости, свидетельствуют о том, что многие авторы углублённо занимались изучением этой проблемы. Однако ещё много вопросов, касающихся методов, сроков выполнения и объёма экстренного или отсроченного оперативного вмешательства, остаются дискутабельными.

Хирургическая тактика в отношении поступающих в стационары больных с кишечной непроходимостью различными авторами трактуется неоднозначно и определяется критериями общего состояния больных, наличием признаков перитонита, уровнем интоксикации и метаболических нарушений; длительностью заболевания. В хирургии осложнённого рака левой половины ободочной кишки выбор рациональной хирургической тактики является сложным и дискутабельным (Ермолов A.C., Рудин Э.П. 2004; Сажин В.П., Госткин П.А. 2003; Gatsoulis N. 2004). Вопрос о целесообразности одно -, двух- и многомоментных операций при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки неоднократно и давно обсуждался в литературе (Алиев С.А., 2000). В условиях кишечной непроходимости резекция кишки с формированием первичного толстокишечного анастомоза сопряжена с большей степенью риска, в первую очередь в связи с вероятностью развития несостоятельности толстокишечного анастомоза и вытекающими отсюда серьезными последствиями. По данным Ханевича М.Д. (2003), несостоятельность первично сформированного анастомоза толстой кишки в условиях непроходимости колеблется в пределах 25,1-69,2%. Исходя из этого, у более 50% больных оперативные вмешательства завершаются формированием колостомы, чаще по Гартману. В плановой хирургии рака левой половины ободочной кишки существует методика резекции кишки с первичным восстановлением непрерывности кишечника при помощи Т — образного терминального анастомоза.

Стойкая инвалидизация больных с колостомами, их социальная адаптация, сложные реконструктивные операции, а также прогрессирование опухолевого процесса вследствие оставленной в брюшной полости опухоли заставляют искать новые пути решения этой проблемы. Особенно это касается лечения стенозирующего рака у больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Наличие колостомы у этих пациентов усугубляет течение сопутствующих патологий, тем самым затрудняя или исключая возможность выполнения восстановительного этапа операции. К драматическим, а порою и к трагическим последствиям приводят эти операции у одиноких, социально неадаптированных людей. В связи с этим все острее встает вопрос о социальной реабилитации и «качестве жизни» колостомированых больных.

Всё вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что вопросы хирургической тактики при раке ободочной кишки, в частности ее левой половины, осложнённом обтурационной непроходимостью, остаются спорными и далеки от окончательного решения. Большое число послеоперационных осложнений, высокая послеоперационная летальность (в том числе и при выполнении второго этапа оперативного лечения) требуют дальнейшей разработки вопросов оптимальной хирургической тактики, в частности, при определении показаний и противопоказаний к первичному восстановлению непрерывности толстой кишки. Решение этих вопросов позволит снизить частоту послеоперационных осложнений, летальность, улучшить показатели трудовой и социальной реабилитации этого контингента тяжёлых больных.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки.

Задачи исследования

1 Отработать методику операции резекции толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки.

2 Определить показания и противопоказания к резекции кишки с наложением первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки.

3 Дать сравнительную оценку результатов операций при различных оперативных вмешательствах по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки (резекция толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза, резекция толстой кишки типа Гартмана и двуствольная колостомия) в раннем послеоперационном периоде.

4 Дать сравнительную оценку отдаленных результатов различных видов оперативных вмешательств, выполненных по поводу острой обтурационной

толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки (резекция толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза, резекция толстой кишки типа Гартмана и двуствольная колостомия).

Научная новизна исследования

Впервые предложено формирование первичного Т-образного анастомоза при резекции толстой кишки по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки.

Определены показания и противопоказания к наложению первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки.

Практическая значимость результатов работы

Доказана возможность формирования первичного Т-образного анастомоза при резекции толстой кишки по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки, которая позволяет выполнить надежную декомпрессию кишечника в раннем послеоперационном периоде с одновременным созданием благоприятных условий для адекватного заживления анастомоза.

Использование первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки, позволяет сократить количество койко-дней, проводимых в стационаре во время выполнения второго этапа реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Применение первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки, позволяет значительно уменьшить объем оперативного вмешательства во время выполнения реконструктивно-восстановительного этапа.

Применение первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки, позволяет значительно снизить риск развития различного рода осложнений при выполнении второго этапа реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую деятельность хирургического отделения Центральной Клинической Больницы Московской Патриархии Святителя Алексия (г. Москва) (Главный врач больницы — к.м.н. доц. Е.Я. Богданова).

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научной конференции «Новые задачи современной медицины» (Пермь, январь 2012г); на конференции по фундаментальной онкологии «Петровские чтения-2012» (Санкт-Петербург, апрель 2012г); на II

Международном научно-образовательном Форуме «Хирургия и онкология-2012» (Санкт-Петербург, июнь 2012); на заседаниях кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 3 в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту Применение методики формирования первичного Т-образного анастомоза обосновано и целесообразно при хирургическом лечении острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки.

Резекция толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза не дает явного преимущества на этапе первичной операции по разрешению острой кишечной непроходимости по сравнению с операцией типа Гартмана и формированием двуствольной колостомы, но позволяет снизить на 37,2% средний койко-день и избежать послеоперационную летальность во время выполнения второго этапа оперативного лечения (закрытие колостомы), а так же в 12% наблюдений полностью отказаться от выполнения реконструктивного этапа операции вследствие самостоятельного закрытия колостомы.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (140 литературных источника, из которых - 101 отечественных и 39 зарубежных). Текст содержит 14 таблиц, иллюстрирован 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования Работа основана на изучении результатов лечения 67 больных, оперированных в клинике по поводу рака левой половины ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью, в возрасте от 30 до 94 лет, среди которых мужчин было 40 (59,7 %), женщин - 27 (40,3 %).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пал больных Вотраст больных Всего

до 50 51-60 61-70 71-80 Более 80

мужчины 5(12,5%) 7(17,5%) 8(20%) 11(27,5%) 9(22,5%) 40(59,7%)

женщины 1 (3,7%) 5(18,5%) 7(25,9%) 12(44,5%) 2(7,4%) 27(40,3%)

Итого 6 (9%) 12(17,9%) 15(22,4%) 23(34,3%) 11(16,4%) 67(100%)

Исследование проводилось в Центральной клинической больнице Московской патриархии Святителя Алексия (главный врач — к.м.н., доц. Богданова Е.Я.) и на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Российского Университета Дружбы Народов (зав. кафедрой д.м.н., профессор Протасов A.B.)

У 14 (20,9%) больных опухоль локализовалась в нисходящей ободочной кишке, у 53 (79,1%) - в сигмовидной.

У 7 (10,4 %) оперированных больных рак ободочной кишки был диагностирован на стадии Т2-ЗЫоМо; у 37 (55,2 %) больных - на стадии Т^о.зМо и у 23 (34,4 %) на стадии Т^.зМь Подавляющее большинство больных (89,6 %) были оперированы на поздних стадиях заболевания.

Среди оперированных больных преобладали пациенты пожилого и старческого возраста, отягощённые сопутствующими заболеваниями, поступившие в клинику спустя значительное время после появления первых признаков болезни. У большинства больных опухолевый процесс был диагностирован на поздних стадиях.

Диагноз рака ободочной кишки, осложнённого кишечной непроходимостью, устанавливался по данным комплексного клинического, рентгенологического и эндоскопического обследований.

Рентгенологическое исследование при раке ободочной кишки, осложненном обтурационной непроходимостью, является методом первостепенной важности в установлении кишечной непроходимости. Исследование начиналось с обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости в вертикальном положении больного с обязательной рентгенографией. В ходе исследования обращалось внимание на наличие газа в ободочной кишке, наличие горизонтальных уровней жидкости, степень вовлечения в патологический процесс тонкой кишки. Одновременно проводилась рентгеноскопия органов грудной полости, при которой выяснялось состояние легочной ткани, сердца, крупных сосудов, наличие метастазов рака ободочной кишки, наличие признаков гидроторакса. Мы никогда не применяли пассаж бария и водорастворимого контраста по кишечнику в условиях обтурационной непроходимости, так как данное исследование может усугубить состояние больного, вызвав декомпенсацию кишечной непроходимости.

Ультразвуковое исследование, являясь неинвазивным методом, позволяет определить наличие или отсутствие метастазов рака ободочной кишки в печени, оценить диаметр петель кишечника, активность перистальтики, распространенность процесса в парааортальные лимфатические узлы, наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие жидкостных образований в брюшной полости -и в толще передней брюшной стенки, внутреннюю эхо-структуру объёмных образований (гомогенность, гетерогенность, различные по плотности жидкостные уровни).

Фиброколоноскопия произведена 38 больным. Данный метод исследования при умеренном сужении кишки позволяет установить или уточнить уровень локализации опухоли, определить макроскопическую структуру и форму роста опухоли, осуществить биопсию для проведения гистологического исследования, изучить состояние слизистой оболочки толстой кишки. Фиброколоноскопия позволяет точно определить степень органического стеноза просвета кишки растущей опухолью.

Таким образом, применение вышеописанных диагностических мероприятий, соответствующих современному уровню развития медицины, позволило дать полную и всестороннюю клиническую характеристику всех наших пациентов.

Предоперационная подготовка больных начиналась с момента их поступления и заключалась в полной механической очистке ободочной кишки, а в случаях декомпенсированной кишечной непроходимости аспирации желудочного содержимого и коррекции водно-элекгролитных нарушений.

Перед оперативным вмешательством проводилась коррекция сопутствующих заболеваний с активным участием терапевта и врачей других специальностей (эндокринологи, урологи, невропатологи и др.).

Результаты исследования и их обсуждение

Оперативное вмешательство у обследованных больных выполнялось в экстренном и срочном порядке.

По экстренным показаниям через 4-24 часа после поступления в клинику было оперировано 25 (37,3 %) человек. Эти больные поступили с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости в стадии декомпенсации. У 9 (13,4%) пациентов отмечались явления разлитого перитонита: на фоне перфорации опухоли (5), образования паратуморозных абсцессов и прорывом последних в брюшную полость (4). У 3 пациентов наблюдались диастатические разрывы проксимальных отделов ободочной кишки. 13 пациентов поступили с явлениями декомпенсированной обтурационной кишечной непроходимости длительностью от 10 дней и более.

В срочном порядке, в течение 2- 4 дней после поступления в клинику, были оперированы 42 пациента (62,7 %). У этой группы больных не было резко выраженных нарушений гомеостаза. Консервативное лечение оказалось эффективным и была возможность более точно установить локализацию опухоли и осуществить максимально полную очистку кишечника. Обтурационная непроходимость у этой группы больных была диагностирована в стадии субкомпенсации.

Все оперативные вмешательства были выполнены с неукоснительным соблюдением онкологических принципов: абластичность, асептичность, атравматичность, радикальность.

Выполнялось три вида оперативных вмешательств: 1 - формирование двуствольной колостомы; 2 — резекция толстой кишки типа Гартмана; 3 — резекция толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза.

1 Формирование двуствольной колостомы

Формирование двуствольной колостомы произведено 13 (19,4%) больным. Выбор данного метода операции был связан с тяжестью состояния больных, нарушениями водно-электролитного и белкового баланса, высокой степенью интоксикации, размерами и локализацией опухоли кишки. В основном наблюдались больших размеров опухоли нижней трети сигмовидной кишки,

«вколоченные» в полость малого таза и прорастающие или интимно связанные воспалительным инфильтратом с окружающими органами малого таза.

При анализе непосредственных результатов лечения выявлено, что в этой группе больных, оперированных на высоте непроходимости, находящихся в тяжелом состоянии, отмечалось наибольшее количество осложнений различной степени тяжести и летальных исходов.

Все осложнения были разделены на две группы. В первую группу вошли осложнения, связанные с характером выполненной операции, во вторую -осложнения, характеризующиеся нарушениями со стороны других органов и систем.

В послеоперационном периоде нагноение лапаротомной раны диагностировано в 5 случаях (38,4%); прорезывание швов в области колостомы - в 3 (23,1%).

Наиболее частым осложнением, относящимся ко второй группе, являлась пневмония, которая диагностирована в 8 случаях(61,5%), а также усиление степени почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Летальность среди больных, перенесших формирование двуствольной колостомы, составила 5 человек (38,4%). Наиболее частой причиной смерти явилась полиорганная недостаточность на фоне рака левой половины ободочной кишки IV стадии, на долю которой пришлось более половины всех летальных исходов4 пациента (30,7%) и 1 больной (7,7%) умер от острой коронарной недостаточности.

Такие высокие цифры летальности в данной группе больных связаны с тяжестью сопутствующих заболеваний, высокой степенью интоксикации на фоне основного заболевания и тяжелыми водно-электролитными нарушениями на фоне запущенной кишечной непроходимости.

Средний койко-день для выписанных больных составил 22,5±3,1.

2 Резекция толстой кишки типа Гартмана

Эта операция была выполнена 28 пациентам, поступившим с явлениями острой обгурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки 41,8%. 12(17,9%) человек оперированы в экстренном порядке и 16 (23,9%) в срочном.

Преимуществом данной операции является сравнительная техническая простота выполнения, доступная значительной части дежурящих хирургов высшей и первой квалификационной категории. Также одним из важных преимуществ этой операции является то, что будучи радикальной по своей сути, она позволяет достигнуть главной цели - декомпрессии толстой кишки и разрешения явлений кишечной непроходимости.

Наиболее частым осложнением первой группы являлось нагноение операционной раны, которое наблюдалось в 5 (17,8%) случаях. Прорезывание швов в области колостомы в раннем послеоперационном периоде отмечалось у 3 (10,7%) пациентов. Общее количество полученных осложнений, связанных с характером выполненной операции, составило 28,5%.

Одним из самых частых осложнений второй группы явилась застойная пневмония, которая отмечена нами у 15 (53,5%) пациентов. У 3 (10,8%) больных в раннем послеоперационном периоде диагностирован острый инфаркт миокарда, у 1 (3,6%) пациента - массивное желудочно-кишечное кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта.

Летальность в данной группе пациентов составила 5 человек (17,8%): в 2 случаях (7,2%) диагностирован острый инфаркт миокарда; 2 пациента (7,2%) умерли от прогрессирующей полиорганной недостаточности и 1 (3,6%) — от массивного желудочно-кишечного кровотечения.

Средний койко-день для выписанных больных после операций типа Гартмана составил 22,1±5,7.

3 Резекция кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза.

Эта операция была выполнена 26 пациентам(38,8%) , поступившим с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки.

Положительным моментом данной операции, как и операции типа Гартмана, является её радикальность. Помимо этого после её выполнения также остаётся возможность восстановления непрерывности толстой кишки, что наиболее важно, этот этап значительно проще для оперирующего хирурга и намного легче переносится пациентом.

Техника операции, резекции толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза, выполняемой в нашей клинике заключается в следующем: после тщательной ревизии органов брюшной полости, определения размеров и локализации обтурирующей опухоли, возможности выполнения радикальной операции оценивали состояние толстой кишки и степень разрешения явлений непроходимости в результате консервативного лечения. Затем производили типичную операцию при опухолях левой половины ободочной кишки -левостороннюю гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки. После этого осуществляли декомпрессию дистальных отделов толстой кишки и интраоперационную подготовку толстой кишки. Затем формировали Т-образный анастомоз двухрядным ручным швом или сшивающим аппаратом АКА-2 (компрессионный анастомоз) конец в бок: конец дистального отдела толстой кишки в бок проксимального конца. Проксимальный отрезок толстой кишки выводили на переднюю брюшную стенку в левой мезогастральной области в виде одноствольной колостомы.

В послеоперационном периоде через колостомическое отверстие осуществляется декомпрессия Т-образного анастомоза, уменьшается нагрузка на швы, так как каловые массы и газы отходят в основном через колостому. В первую неделю после операции кал и газы отходят в основном через колостому. Затем, после заживления шва анастомоза и исчезновения отека, кал отходит примерно в одинаковом количестве через колостому и естественным путем.

Одним из ключевых моментов при выполнении операции с формированием первичного Т-образного анастомоза является особая обработка выведенной в виде

колосгомы кишки, которая производится за два дня до выписки больных из стационара. В условиях операционной или чистой перевязочной после обработки участка кишки, выведенного в виде колосгомы, дезинфицирующим раствором, производится отсечение избытка кишки и выжигание 1,5-2,Осм слизистой кишки электрокоагулятором. Данная манипуляция хорошо переносится пациентами и зачастую не требует обезболивания, либо используется местная анестезия.

Проведение данной манипуляции в последующем позволяет надеяться на возможность самостоятельного закрытия, рубцевания колосгомы, в связи с чем отпадает необходимость выполнения второго этапа оперативного вмешательства.

Через 1-2 месяца после операции проводится ирригоскопия для проверки состояния функции Т-образного анастомоза. После удовлетворительного заключения под спинномозговой анестезией, внутривенным наркозом или местной анестезией производится закрытие одноствольной колостомы.

Резекция толстой кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза на этапе первичной операции по разрешению обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки обладает рядом преимуществ: удаление опухоли и разрешение непроходимости происходит в один этап (как и при операции типа Гартмана); обеспечивается надежная декомпрессия проксимальных отделов толстой кишки; закрытие колостомы происходит внебрюшинным способом (один из наиболее значимых факторов).

В данной группе больных отмечено два осложнения, связанных с характером выполненной операции: в 1 случае (3,8%) несостоятельность сформированного сигмо-сигмоанастомоза; и у 1 пациента (3,8%) отмечена параколостомическая серома.

Наиболее частыми осложнениями второй группы, так же как и при выполнении операции типа Гартмана, являлись осложнения со стороны системы органов дыхания и кровообращения, что указано в таблице 2.

Таблица 2.

Осложнения Сроки лечения Количество

Абс %

Острый инфаркт миокарда Экстренное 1 3,8

Срочное - -

Застойная пневмония Экстренное 6 23,1

Срочное 8 30,7

Желудочно-кишечное кровотечение Экстренное 1 3,8

Срочное - -

ИТОГО 16 61,5

Летальность в данной группе больных составила 1 человек (3,8%), больной умер от острого инфаркта миокарда, развившегося на 4 сутки раннего послеоперационного периода.

Средняя продолжительность стационарного лечения 20±4,5 койко-дня.

Реконструкгивно-восстановительные операции.

Оперативные вмешательства по восстановлению пассажа по толстой кишке произведены 36 пациентам ( формирования толсто-толстокишечного анастомоза и внебрюшинное закрытие колостом).

1 Выполнение реконструктивных оперативных вмешательств у больных перенесших первым этапом формирование двуствольной колостомы в нашей клинике не проводилось, в связи с тяжестью состояния и выраженностью тяжелой сопутствующей патологии данного контингента больных.

2 Реконструктивно-восстановительные операции выполнялись через 4-6 месяцев после первичной операции. Восстановление пассажа по толстой кишке было выполнено 19 (82,6%) пациентам, перенесшим первым этапом операцию типа Гартмана. 2 (8,7%) пациентам отказано в выполнении реконструктивного этапа оперативного лечения по медицинским показаниям. Два (8,7%) пациента отказались от выполнения повторной операции, в связи с чем, реконструктивный этап не проводился.

Выполнение реконструктивно-восстановительного вмешательства после операции типа Гартмана сопряжено с большими техническими трудностями, что связано с необходимостью поиска и выделения дистальной культи кишки, сложностью формирования анастомоза при её короткой культе, высоким риском развития несостоятельности анастомоза при выраженных дистрофических изменениях ди стального отрезка кишки.

В группе больных, перенесших формирование анастомоза после резекции кишки типа Гартмана, нагноение послеоперационной раны отмечено у 5 пациентов (21,7%). Степень его была самой различной: от небольшого по протяженности участка раны до практически тотального нагноения по всей длине раны. В последующем было достигнуто заживление ран вторичным натяжением, что значительно увеличило сроки пребывания больных в стационаре.

Наиболее частым осложнением второй группы, являлось развитие застойной пневмонии, что наблюдалось в 5 случаях (21,7%); у 3 пациентов (13,1%) в раннем послеоперационном периоде отмечались явления декомпенсации церебровоскулярной болезни; у 2 больных (8,7%) явления декомпенсации коронарной патологии; и у 1 больного (4,3%) при попытке интраоперационной катетеризации мочевого пузыря отмечено появление массивной уретероррагии.

В данной группе больных было отмечено два летальных исхода, в следствие возникновения острой коронарной недостаточности (8,7%).

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 19,1 ±2,9 койко-

дней.

3 Внебрюшинное закрытие колостомы произведено 17 пациентам (68%), перенесшим первым этапом резекцию кишки с формированием первичного Т-

образного анастомоза. Самостоятельное закрытие колостомы наблюдалось у 3 пациентов (12%). Пять пациентов (20%) в клинику не вернулись, что не позволило отследить их дальнейшую судьбу.

В данной группе больных осложнений и летальных исходов не наблюдалось.

Средняя продолжительность стационарного лечения в группе больных, перенесших внебрюшинное закрытие колостомы, составила 7,1±3,1 койко-дней.

Заключение

Таким образом, резекция кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза в хирургическом лечении острой обтурационной толстокишечной непроходимости при опухолях левой половины ободочной кишки позволяет одномоментно разрешить обтурационную кишечную непроходимость и удалить стенозирующую опухоль ободочной кишки. Операция радикальная первично -восстановительная, хотя и заканчивается формированием колостомы. Это не препятствует быстрой социальной и психологической реабилитации больных, так как колостома существует непродолжительный период времени и в некоторых случаях, наблюдается самостоятельное её закрытие, не требующее дополнительного оперативного вмешательства. Данный вид операции не влечет за собой большего количества осложнений по сравнению с другими видами оперативных вмешательств. Однако для выполнения этой методики необходимо хорошее анестезиологическое и реанимационное обеспечение, а также высокая квалификация хирурга. Данная операция может выполняться в стационарах общехирургического профиля в условиях ургентной хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Формирование первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки позволяет осуществить надежную декомпрессию кишечника в раннем послеоперационном периоде с одновременным созданием благоприятных условий для адекватного заживления области анастомоза.

2. Показанием к формированию первичного Т-образного анастомоза при резекции кишки по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки является локализация опухоли в нисходящей ободочной кишке, в верхней и средней трети сигмовидной кишки.

3. Абсолютными противопоказаниями к формированию первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки является расположение опухоли в нижней трети сигмовидной кишки и разлитой перитонит. Относительным противопоказанием является генерализация опухолевого процесса.

4. При формировании первичного Т-образного анастомоза на фоне острой обтурационной толстокишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки, в 7,6% наблюдений отмечено развитие осложнений

непосредственно связанных с оперативным вмешательством и в 61,5% наблюдений осложнения, вызванные нарушениями со стороны других органов и систем, что не превышает количества осложнений при выполнении операции типа Гартмана (28,5% и 67,8%).

5. Формирование первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки, приводит к уменьшению среднего койко-дня во время выполнения реконструктивно-восстановительного этапа на 37,2%.

6. Обработка выведенной в виде колостомы кишки после формирования первичного Т-образного анастомоза, в 12% наблюдений позволяет избежать выполнения реконструктивно-восстановительного этапа лечения за счет самостоятельного закрытия(рубцевания) колостомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сформированный первичный Т-образный анастомоз при острой обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки должен располагаться не более чем в 2 см от париетальной брюшины, что обеспечивает адекватную декомпрессию анастомоза в раннем послеоперационном периоде.

2. Формирование первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости возможно при локализации опухоли от границы нижней и средней трети сигмовидной кишки до селезеночного изгиба ободочной кишки.

3. Обработку выведенной в виде колостомы кишки необходимо производить за два дня до выписки пациента из стационара в условиях операционной или чистой перевязочной. При этом необходимо иссекать избыток кишки до уровня кожи и удалять слизистую кишки на протяжении 1,5-2,Осм.

4. Закрытие колостомы следует производить через 1-2 месяца после выписки из стационара (в случае отсутствия самостоятельного закрытия колостомы) с предварительным обследованием толстой кишки.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

S Протасов A.B., Сергеев A.A. Применение Т-образного анастомоза при осложненном раке левой половины ободочной кишки // Колопроктология.- 2011.- №1 (35).-С. 41-49.

S Протасов A.B., Сергеев A.A. Т-образный анастомоз при раке левой половины ободочной кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью// Московский хирургический журнал.-2011.- №4(20).- С. 48-51.

✓ Сергеев A.A., Протасов A.B., Подольский Ю.А., Ларин C.B. Хирургическая тактика при раке левой половины ободочной кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью// Московский хирургический журнал.-2011.- №5(21).- С.55-61.

S Сергеев A.A., Протасов A.B., Подольский Ю.А. Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной непроходимости.// Сборник материалов конференции «Новые задачи современной медицины»,- Пермь, январь 2012.- С. 87-95.

Сергеев Андрей Анатольевич (Россия)

Первичный Т-образный анастомоз при острой левосторонней обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

Диссертация посвящена актуальной теме - улучшению результатов лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки.

Исследование основано на анализе результатов лечения 67 больных, оперированных по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки. 13 пациентам выполнено формирование двуствольной колостомы (19%), 28 пациентам выполнена резекция кишки типа Гартмана (42%) и 26 пациентов перенесли операцию с формированием первичного Т-образного анастомоза (39%).

Результатами формирования первичного Т-образного анастомоза при операциях по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки явилось уменьшение среднего койко-дня во время выполнения реконструктивно-восстановительного этапа на 37,2%, в 12% наблюдений отмечалось самостоятельное закрытие колостомы.

Анализ результатов доказал высокую степень эффективности, медико-социальные преимущества операций с формированием первичного Т-образного анастомоза при острой обтурационной толсто кишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки.

Sergeev Andrey Anatolyevich (Russia)

Primary formation of T-shaped anastomosis for acute left-sided colonic obstruction

of tumor origin.

This dissertation is devoted to actual item - improvement of results of surgical treatment of large bowel obstruction of tumor origin.

Sixty-seven patients were operated on for left colon malignancies complicated by obstruction. Decompression by proximal stoma was performed in 13 (19%) patient, Hartmann procedure was performed in 28 (42%) of patients and resection with primary T-shaped anastomosis was done in 26 (39%) of patients.

T-shaped anastomosis resulted in decrease of mean hospital stay up to 37,2%. In addition colostomy closed spontaneously in 12% of cases.

Obtained results demonstrated advantages of suggested primary T-shaped anastomosis in case of left sided tumors complicated by colonic obstruction.

Подписано в печать 05.11.2013 Формат 60x84/16. Тираж ЮОэкз. Усл. печ. л. 1. Заказ 1387

Типография "Печатный дом "Каскон" 119071, Москва, ул. Орджоникидзе, дом 12