Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:РОЛЬ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ТОНКОЙ КИШКИ И ТЕРМИНАЛЬНОМ ИЛЕИТЕ

Бронов Олег Юрьевич

На правах рукописи

РОЛЬ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ТОНКОЙ КИШКИ И ТЕРМИНАЛЬНОМ

ИЛЕИТЕ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

16 МАЙ 2013

005058801

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Стойко Юрий Михайлович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Китаев Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

Войновский Евгений Александрович - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Институт усовершенствования врачей ФГБУ «Медицинский учебно-научный клинический Центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ, профессор кафедры хирургии усовершенствования врачей. Осипов Игорь Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ г. Москвы, Городская клиническая больница №29 им. Н.И. Баумана, заместитель главного врача по хирургической работе.

Ведущая организация:

ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского» Минобороны России

Защита состоится «31» мая 2013 г. в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации Д 208.123.01 по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, почтовый индекс: 105203.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.

Автореферат разослан «29» апреля 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

МАТВЕЕВ С.А.

Список сокращений

ГИСТ - гастроинтестинальная стромальная опухоль

КТ - компьютерная томография

ПДР - панкреатодуоденальная резекция.

РЭА - раковый эмбриональный антиген

СКТ - спиральная компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЬСС - фиброколоноскопия

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Тонкая кишка традиционно считается труднодоступной для диагностики хирургических заболеваний, поскольку не существует единой методики, которая бы позволила определить правильность выбора тактики оперативного и консервативного лечения, прогнозирования заболевания, дальнейшего ведения пациента, а так же контроля лечения (Куликов В.В., 2008; Сиваш Э.С., 2009; Lynch РМ, 2003; Gore RM, 2006).

Вместе с тем, хирургическая патология тонкой кишки весьма разнообразна, это опухолевое поражение, а так же воспалительные изменения и их осложнения. Опухоли тонкой кишки в общей структуре опухолевого поражения желудочно-кишечного тракта занимают 2% (Neugut AI, 1998; Schottenfeld D, 2009). Различают несколько видов опухолей, таких как аденокарцинома различной степени дифференцировки, нейроэндокринные опухоли (карциноид), лимфомопролиферативные заболевания, саркомы, к которым так же относится гастроинтестинальная стромальная опухоль (Neugut AI, 1998; Bilimoria KY, 2009). Опухолевое поражение необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями тонкой кишки и наиболее часто с болезнью Крона, которая в 70% случаев поражает подвздошную кишку (Stange EF, 2006). Своевременная диагностика опухолей тонкой кишки затруднена из-за отсутствия характерных клинических проявлений, что нередко приводит к ошибкам в интерпретации результатов обследований. (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Левчук А.Л. 2011). Применяемые рентгенологический (зондовая энтерография) и эндоскопический методы диагностики позволяют оценить лишь внутрипросветные изменения, однако при этом достаточно сложно, а иногда и невозможно в полной мере оценить как местное, так и отдаленное распространение процесса и резектабельность опухоли (Китаев В.М. 2010; Портной Л.М., 2000). Ультразвуковой метод исследования дает возможность оценить все выше сказанное, однако имеет ряд ограничений, которые не позволяют в полной мере воспользоваться всеми его преимуществами (Михайлов М.К., Диомидова В.Н.,

2010). В связи с этим представляется перспективным использование спиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастным усилением для диагностики хирургического поражения тонкой кишки, в первую очередь опухолями. Этот метод позволяет оценить стенку полого органа, характер и распространенность поражения, состояние окружающих тканей, определить отдаленное распространение. В отечественной и иностранной литературе этому вопросу посвящены лишь отдельные работы, которые не дают ответа на многие вопросы (Осипов И.Ю., 2011; Кармазановский Г.Г., Синицын В.Е., 2010; Elsays КМ, 2010; Fletcher JG 2009). В частности, требует уточнения КТ-семиотика опухолевого и воспалительного поражения тонкой кишки. Недостаточно изучен вопрос эффективности внутривенного болюсного контрастного усиления для первичной и дифференциальной диагностики хирургической патологии тонкой кишки. Нам представляется перспективным компьютерно-томографическое исследование тонкой кишки с целью прогнозирования объема и вида хирургического лечения при опухолях тонкой кишки и терминальном илеите. Решению перечисленных вопросов посвящено данное исследование.

Цель исследования. Целью исследования являлось изучение возможностей СКТ в диагностике и прогнозировании хирургической тактики у больных опухолями тонкой кишки и терминальным илеитом.

Задачи исследования:

1. Разработать методику и протокол СКТ при хирургической патологии тонкой кишки с использованием внутривенного контрастного болюсного усиления.

2. Уточнить типичную компьютерно-томографическую семиотику опухолей тонкой кишки и терминального илеита.

3. Изучить возможности СКТ в дифференциальной диагностике хирургической патологии тонкой кишки.

4. Определить роль СКТ в выборе хирургической тактики при опухолях тонкой кишки и терминальном илеите (болезни Крона).

Работа выполнена на базе ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научная новизна. Изучены возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике опухолей тонкой кишки и терминального илеита. Дополнена компьютерно-томографическая семиотика опухолей тонкой кишки и на этой основе выделены компьютерно-томографические признаки, необходимые для дифференциальной диагностики опухолей тонкой кишки и терминального илеита. Доказано, что спиральная компьютерная томография должна использоваться как скрининговый метод в диагностике опухолей тонкой кишки, терминального илеита и их осложнений. Показаны возможности СКТ в прогнозировании вида и объема хирургического лечения опухолей тонкой кишки и терминального илеита.

Практическая ценность. Полученные данные позволяют широко применять методику СКТ с внутривенным контрастным болюсным усилением в дифференциальной диагностике и выборе объема хирургического лечения при опухолях тонкой кишки и терминальном илеите.

Применение СКТ с внутривенным болюсным контрастным усилением у больных с подозрением на хирургическую патологию тонкой кишки уменьшает время на постановку диагноза, позволяет врачу выбрать наиболее эффективный способ лечения и определить дальнейшую хирургическую тактику.

Разработанные практические рекомендации для хирургов и врачей лучевой диагностики могут быть использованы в клинической практике и преподавании на факультетах усовершенствования врачей.

Положения выносимые на защиту:

1. Для скрининговой диагностики опухолей тонкой кишки и терминального илеита должен использоваться метод спиральной компьютерной томографии.

2. Метод СКТ в ряде случаев позволяет не только выявить заболевания тонкой кишки и их осложнения, но и провести дифференциальную диагностику между различными заболеваниями.

3. Решающее значение в определении вида поражения тонкой кишки при СКТ принадлежит внутривенному болюсному контрастному усилению.

4. Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением позволяет определить хирургическую тактику при лечении больных опухолями тонкой кишки и терминальным илеитом, а так же при возникновении осложнений этих заболеваний.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании преподавателей кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии и кафедры хирургических болезней Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова». Материалы диссертации были представлены и обсуждены на всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (2011 г), на II съезде Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов» с тематикой «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (2012 г.), на конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (2012 г.), на ежегодном национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2013 г.).

Внедрение в практику. Результаты исследования введены в клиническую практику рентгеновского отделения отдела лучевой диагностики «Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Кроме того, они используются в преподавании цикла компьютерной томографии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано печатных работ - 7, в том числе в изданиях рекомендованных ВАК - 4.

Структура и объем диссертации. Диссертация выполнена на 117 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (включая обзор литературы и результаты собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы представлен 45 отечественными и 138 иностранными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Характеристика обследованных больных

Нами проведен ретроспективный анализ 6952 исследований спиральной компьютерной томографии живота и таза, выполненных пациентам ФГБУ «Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации с 2006 года по 2012 год.

При анализе выполненных исследований отобрана группа больных из 53 человек, у которых имелась патология тонкой кишки. Из них у 31 больного диагностированы опухоли тонкой кишки различного морфологического строения, у 22 больных - различные стадии терминального илеита.

Все больные проходили лечение в хирургическом, гастроэнтерологическом, терапевтическом или гематологическом отделениях ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения РФ.

Распределение больных по возрасту и полу отображают рис. 1 и рис. 2.

Рис. I. Распределение больных по возрасту

> 75 лет

1 ч Л

,<30 лет

61-75 лет

31-60 лет

Рис. 2. Распределение больных по полу

Из 53 отобранных больных - 7 поступили в стационар по экстренным показаниям с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения из неопределенного источника, 3 - по экстренным показаниям с признаками тонкокишечной непроходимости, 3-е подозрением на образование брюшной полости, 5 -проходили лечение в плановом порядке в отделении гематологии с лимфопролиферативным заболеванием, 35 - поступило в плановом порядке по поводу соматических заболеваний, а при клиническом обследовании у них были выявлены опухоли тонкой кишки или различные стадии терминального илеита. Таким образом, только 13 больных (24,5%) поступило в стационар с подозрением на хирургическую патологию.

Распределение больных по окончательному диагнозу представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по окончательному диагнозу

Окончательный диагноз Количество пациентов Процент от общего количества (%)

Аденокарцинома тонкой кишки 13 24,5

Лимфома тонкой кишки 9 17,0

Гастроинтестинальная стромальная опухоль 5 9,4

Мезенхимальные опухоли (включая лейомиому и лейомиосаркомы) 3 5,6

Карциноид 1 1,9

Терминальный илеит 22 41,6

Всего 53 100

Характеристика методов исследования При поступлении в стационар ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России больным были проведены общеклинические и инструментальные методы исследования. Общеклинические методы включали

развернутый клинический анализ крови, биохимический анализ крови, выявление уровня онкомаркеров в крови пациентов, таких как СА-19-9, РЭА. А так же инструментальные методики исследования, такие как

эзофагогастродуоденоскопия, энтеро- и колоноскопия, УЗИ брюшной полости и таза, обзорную рентгенографию брюшной полости.

Перечень инструментальных методов исследования и их количество представлено в таблице 2.

Таблица 2. Инструментальные методы исследования и их количество

Метод Количество обследованных больных

ЭГДС 45

ФКС 39

Двухбалонная энтероскопия, капсульная энтероскопия 11

УЗИ брюшной полости и таза 53

СКТ живота и таза 53

Обзорная рентгенография брюшной полости 41

ЭГДС, ФКС, энтероскопию, УЗИ брюшной полости проводили по общепринятым методикам.

При поступлении пациента по экстренным показаниям исследование проводили в срочном порядке, без какой-либо подготовки. Плановым больным СКТ выполняли после подготовки, аналогичной подготовке проводимой перед эндоскопическим исследованием. Пациентом ограничивали питание за 12 часов до исследования, проводили очистительные мероприятия, путем подготовки тонкой и толстой кишки приемом медицинского препарата «Фортране».

Всем пациентам (как плановым, так и срочным) за 20-30 минут до исследования заполняли «per os» просвет кишечника нейтральной жидкостью (питьевой водой) в объеме 600-800 мл для растяжения стенки тонкой кишки, а так же последующего отличия контрастированной внутривенно стенки тонкой кишки и содержимого в просвете.

Исследование проводили в спиральном режиме, при коллимации рентгеновского пучка 2,0 мм, толщины реконструкции от 2-х до 3-х мм, напряжении на рентгеновской трубке 120 кВ. Сила тока выставлялась автоматически, исходя из наименьшего значения, необходимого для получения качественного изображения. Область сканирования включала пространство от диафрагмы до лобка. В качестве контрастного вещества использовали водорастворимый неионный йодсодержащий препарат. Объем введения 80-130 мл, в зависимости от веса пациента. Скорость введения 3,5-4,0 мл/с. Производилось отслеживание накопления контрастного препарата в аорте, что использовалось для усиления эффекта болюсного контрастирования. Сканирование в артериальную фазу усиления выполнялось с задержкой по болюсу 15 с. (пороговое значение 150 ед. HU), в венозную фазу усиления - 60 с. При необходимости отсроченную фазу проводили через 10 минут после сканирования артериальной фазы.

Для получения качественных снимков выполняли введение нейтральной жидкости (вода) «per os» двумя методами. Первый заключался в самостоятельном приеме «per os» жидкости пациентом в объеме 600-1000 мл, в течение 20-30 мин до начала сканирования. После чего проводили нативное исследование, а так же внутривенное болюсное контрастное усиление. Второй способ заключался в введении нейтральной жидкости через ранее установленный зонд (под эндоскопическим и рентгенологическим контролем). Через зонд вводили жидкость, в объеме 1200-1500 мл, с помощью шприца Жане, со скоростью не более 100 мл в минуту.

В ряде случаев, в зависимости от цели исследования, для отчетливой визуализации просвета кишечной трубки сканирование проводили после дробного приема 3% водорастворимого контрастного препарата — по 150 мл с интервалом 10 минут в течение часа. После этого достигалось заполнения всего просвета тонкой кишки рентгенконтрастным водорастворимым препаратом.

Компьютерно-томографические исследования были выполнены на аппаратах Siemens Somatom Sensation 4 и Philips Brilliants CT 64 в ФГБУ

«Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва. Анализ компьютерно-томографических исследований проводили с использованием врачебной базы Philips Brilliants Work Space V. 4.1.4. Изображения просматривали с параметрами окна оптимальными для органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза (мягкотканное окно - ширина окна 400, уровень 40) с использованием аксиальных проекций, а так же мультипланарных реконструкций. Проводили оценку характера изменений в стенке тонкой кишки: узловые или распространенные изменения, оценка толщины стенки кишки, возможность дифференцировки стенки кишки на слои. Структуру образования оценивали при нативном исследовании, а так же после внутривенного контрастного болюсного усиления. Измерялись количественные показатели, такие как денситометрический показатель стенки при нативном исследовании, а так же в артериальную и венозную фазы внутривенного контрастного болюсного усиления. Заключения КТ исследований сопоставляли с операционными находками и результатами гистологических исследований.

Пациентам обеих групп были выполнены либо оперативное вмешательство в объеме резекции пораженного опухолью участка тонкой кишки с прилежащей клетчаткой и/или гистологическое подтверждение путем биопсии пораженного участка тонкой кишки.

Для оценки эффективности метода в выборе хирургической тактики определяли точность, чувствительность и специфичность. При совпадении объема оперативного вмешательства с прогнозируемым результат расценивался как истинно положительный. Пациенты, которым не было выполнено оперативное вмешательство, соответствовали истинно отрицательным результатам. В случае увеличения объема хирургического лечения относительно прогнозируемого - результат расценивался как ложноотрицательный, при уменьшении объема хирургического лечения относительно прогнозируемого -как ложноположительный.

Результаты изучения компьютерно-томографической семиотики опухолей тонкой кишки, терминального илеита

Злокачественные эпителиальные опухоли диагностированы у 13 больных. При сравнении исследований выполненных по методике СКТ с внутривенным контрастным болюсным усилением достоверно чаще (1>2) при опухолях тонкой кишки поражение участка занимало менее 15 см, тогда как для терминального илеита характерным было поражение более 15 см. Дивертикулоподобные выпячивания внутреннего слоя стенки кишки были характерны для терминального илеита (Р-2). Сохранение дифференцировки на слои стенки кишки так же достоверно чаще встречалось у пациентов с терминальным илеитом (1>2). Наличие узлового образования встречалось только в группе пациентов с опухолями тонкой кишки. Так же у больных опухолью тонкой кишки достоверно чаще встречалось (Р>2) гиперденсивное окрашивание при внутривенном контрастном болюсном усилении. Достоверного различия между такими признаками как сужение просвета тонкой кишки, престенотическое расширение, ригидность стенки, увеличение регионарных лимфатических узлов, перфорация стенки кишки с формированием абсцесса выявлено не было.

Внутривенное контрастное болюсное усиление позволило определить характер накопления контрастного препарата в соответствии с видом опухоли (рис. 3). Оценить протяженность изменений, наличие местного и отдаленного распространения.

При поражении тонкой кишки аденокарциномой накопление контрастного препарата имело линейную зависимость, с наибольшим значением в венозную фазу. Средний денситометрический показатель в нативную фазу составлял 40 Ни, в артериальную фазу контрастного усиления 70 Ни, в венозную фазу 75 Ни.

При поражении тонкой кишки саркомами накопление практически не отличалось от такового при аденокарциномах, однако отмечалось незначительное снижение накопления в венозную фазу усиления. Средний денситометрический показатель в нативную фазу составлял 40 Ни, в артериальную фазу контрастного усиления 60 Ни, в венозную фазу 75 Ни.

У больных лимфопролифератнвными заболеваниями тонкой кишки существенного накопления контрастного препарата в артериальную и венозную фазу усиления пораженной стенкой выявлено не было, окрашивалась только слизистая оболочка. При нативном исследовании, а так же в артериальную и венозную фазы усиления значения (Ни) оставались на прежнем уровне. Средний денситометрический показатель в нативную фазу составлял 30 Ни, в артериальную фазу контрастного усиления 35 Ни, в венозную фазу 40 Ни.

При наличии ГИСТ отмечалось значительное накопление контрастного препарата опухолью в артериальную фазу по сравнению с нативным исследованием, а так же снижение денситометрического показателя в венозную фазу. Средний денситометрический показатель в нативную фазу составлял 30 Ни, в артериальную фазу контрастного усиления 120 Ни, в венозную фазу 95 Ни.

Рис. 3. Динамика накопления контрастного препарата (Ни) в различные фазы контрастного усиления в зависимости от типа опухолевого поражения

Накопление контрастного препарта опухолевой тканью

ГИСТ

Аденокарцинома Саркома Лимфома

У пациентов с болезнью Крона, терминальным илеитом внутривенное контрастное болюсное усиление позволяет оценить характер, протяженность поражения, наличие осложнений. При этом основными признаками (таб. 3) являются утолщение стенки кишки, сохранение дифференцировки стенки кишки на слои, увеличение регионарных лимфатических узлов. В фазе осложнений

между петлями измененной кишки определяются осумкованные скопления жидкости, инфильтраты, свищевые ходы.

Таблица 3. КТ-прнзнакн терминального илеита выявленные при СКТ

КТ-признаки терминального илеита Число больных

Абс. %

Утолщение стенки 22 100

Ригидность стенки 16 72,7

Трехслойная структура стенки 18 81,8

Дивертикулоподобные выпячивания по ходу внутренней стенки кишки 6 27,3

Повышенная васкуляризация брыжейки 14 63,6

Престенотическое расширение 6 27,3

Перфорация стенки с формированием абсцесса, формирование свища 4 18,2

Увеличение лимфатических узлов 20 90,9

Выбор объема оперативного вмешательства при опухолях тонкой кишки и терминальном илеите

Основной метод лечения доброкачественных и злокачественных опухолей тонкой кишки - хирургический. Общепризнано, что при доброкачественных опухолях размерами менее 5 см в диаметре, которые расположены на противоположном от брыжейки крае кишки и занимают не более 75% окружности тонкой кишки, а так же не имеют признаков нарушения кровоснабжения сегмента кишки, может быть применена экономная резекция опухоли с отступлением от границы инфильтрации и распространения опухоли не менее 2 см.

При опухолях более 5 см и при её расположении на брыжеечном крае с вовлечением сосудистого компонента в патологический процесс, выполняли резекцию участка тонкой кишки с опухолью и наложением тонкокишечного анастомоза «конец в конец». При выполнении указанных выше объемов оперативного вмешательства так же проводили интраоперационную экспресс-биопсию удаляемой опухоли. В случае подозрения или подтверждения злокачественной морфологии опухоли, объем оперативного вмешательства расширялся, при этом производили отступ от границ опухоли до 15 см в

проксимальном и дистальном направлении тонкой кишки, а так же удаление регионарного лимфатического коллектора и большого сальника.

По классификации ТИМ 7-го издания регионарными лимфатическими узлами для двенадцатиперстной кишки являются лимфатические узлы панкреатодуоденальной, пилорической, печеночной (узлы около общего желчного протока, желчного пузыря, ворот печени) и верхней брыжеечной групп. Регионарными лимфатическими узлами для тощей и подвздошной кишок являются брыжеечные, включая группу верхних брыжеечных лимфатических узлов. Для терминального отдела подвздошной кишки - подвздошно-ободочные узлы, включая задние лимфатические узлы около слепой кишки.

Лимфатические узлы считались увеличенными, если их размер по короткому диаметру превышал 10 мм. Выявленные нами группы увеличенных лимфатических узлов представлены в таблице №4.

Таблица №4. Группы увеличенных лимфатических узлов

Группы увеличенных лимфатических узлов Число пациентов с выявленным увеличением лимфатических узлов

Абс. %

Панкреатодуоденальная группа 2 6,5

Брыжеечные лимфатические узлы 11 35,5

Подвздошно-ободочные лимфатические узлы 8 26

Из 13 больных с аденокарциномой тонкой кишки в 2 наблюдениях после проведения СКТ были выявлены осложнения. Они проявлялись перфорацией стенки с формированием абсцесса и признаками тонкокишечной непроходимости. На основании выполненных КТ исследований и с учетом клинической картины заболевания 2 больным было выполнено срочное оперативное лечение в виде расширенной резекции пораженного участка тонкой кишки с наложением анастомоза «бок в бок», лимфодиссекцией регионарных

лимфатических узлов и санации брюшной полости. У 9 больных была выполнена расширенная резекция пораженного участка тонкой кишки с наложением анастомоза «бок в бок» и лимфодиссекцией регионарных лимфатических узлов. У 2 больных опухоль признана нерезектабильной, им выполнено паллиативное оперативное вмешательство с наложением обходного тонкокишечного анастомоза «бок в бок».

Лимфомы обнаружены у 9 больных, из них хирургическое лечение проведено у 3 больных. Показаниями к хирургическому лечению являлось наличие осложнений. У одного больного осложнение проявлялось перфорацией стенки кишки и формированием абсцесса. На СКТ мы находили неравномерное утолщение стенки тощей кишки и жидкостное образование по задней стенке размерами более 5 см с наличием капсулы. Больному была выполнена резекция тонкой кишки с наложением тонкокишечного анастомоза «бок в бок», санация брюшной полости. У второго больного на СКТ была выявлена опухоль тощей кишки на ограниченном участке, с наличием конгломерата лимфатических узлов в брыжейке, размеры которого превышали 4 см. Выполнение энтероскопии было связано с техническими трудностями, полный осмотр тонкой кишки не был возможен. При ЭГДС и ФКС данных за органическую патологию не было выявлено. Было принято решение о выполнении операции - лапароскопически ассистированной резекции тонкой кишки, с лимфодиссекцией и санацией брюшной полости.

У третьего больного на СКТ выявлено образование тощей кишки с наличием тонкокишечной непроходимости в виде значительного сужения, практически полного отсутствия просвета пораженного сегмента тонкой кишки, расширение петель тонкой кишки проксимальнее опухолевого образования более 5-6 см, с наличием уровня жидкости. Больному была выполнена расширенная резекция участка тонкой кишки с лимфодиссекцией.

Мезенхимальные опухоли выявлены у 3 больных. В одном наблюдении опухоль стала причиной тонкокишечной непроходимости вследствие формирования инвагинации. Инвагинация на КТ проявлялась признаком «кишка

в кишке», при нативном исследовании и после внутривенного контрастного усиления определялись два концентрических кольца, один в просвете другого. Инвагинация прослеживалась от уровня восходящего отдела ободочной кишки, до уровня нисходящей ободочной кишки. Причиной инвагинации являлась лейомиома подвздошной кишки. В экстренном порядке больной доставлен в операционную. Была выполнена лапаротомия, ревизия брюшной полости, ликвидация антеградной подвздошно-толстокишечной инвагинации, ушивания серозных диастатических разрывов толстой кишки с резекцией участка тонкой кишки с опухолью. Злокачественные лейомиосаркомы были выявлены у 2 больных. В этих случаях были выполнены лапароскопически-ассистированные резекции тонкой кишки с наложением межкишечного анастомоза «бок в бок», санация, дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация.

ГИСТ была выявлена у 5 больных. На полученных данных спиральной компьютерной томографии ГИСТ характеризовалась наличием узлового образования, растущего в просвет сегмента тонкой кишки. Размеры образований достигали 5 см. После внутривенного контрастного болюсного усиления опухоль активно накапливала контрастный препарат, а в центральных отделах наблюдалась гиподенсивная зона. Всем больным были выполнены резекции сегмента тонкой кишки с наложением тонкокишечного анастомоза.

Карциноид подвздошной кишки был выявлен у одного больного. Он сопровождался фиброзом брыжейки сегмента подвздошной кишки, что на СКТ проявлялось уплотнением жировой клетчатки, а так же наличием увеличенных кальцинированных регионарных лимфатических узлов. Больному была выполнена резекция опухоли с участком тонкой кишки единым блоком, наложением анастомоза «бок в бок», лимфодиссекции регионарных лимфатических узлов.

Таким образом, во всех представленных наблюдениях СКТ позволяла выявить опухолевое поражение на основании прямых или косвенных признаков опухоли, определить местное распространение онкологического процесса, оценить состояние регионарных лимфатических узлов, наличие осложнений. Эта

информация позволяла оперирующим хирургам заранее прогнозировать объем оперативного лечения.

При терминальном илеите (болезни Крона) хирургическое лечение оправдано превентивно, в случае отсутствия эффективности консервативной терапии, сужения просвета пораженного участка кишки до 1 см. В таких случаях объем оперативного вмешательства включал резекцию пораженного участка подвздошной кишки, с расширением до правосторонней гемиколэктомии в случае перехода процесса на слепую кишку.

Другим показанием к хирургическому лечению пациентов с болезнью Крона является наличие осложнений, таких как явления кишечной непроходимости, наличие свищей, перфорации стенки кишки и формирование абсцессов. У пациентов с наличием тонкокишечной непроходимости, вызванной стриктурой подвздошной кишки объем оперативного вмешательства включал правостороннюю гемиколэктомию с назоинтестинальной интубацией тонкой кишки. При наличии свищевых ходов, в зависимости от локализации выполнялась резекция илеоцекального отдела совмещенная с резекцией сигмовидной кишки, а так же иссечение паравезикального свища и ушивание стенки мочевого пузыря, иссечение свища влагалища. При наличии инфильтрата в области терминального отдела подвздошной кишки выполняют резекцию илеоцекального отдела с формированием илеоасцендоанастомоза.

Из обследованных нами больных оперативное пособие было выполнено у четырех. У одного была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с резекцией участка подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза «бок в бок» по поводу рубцовой структуры терминального отдела подвздошной кишки с поражением Баугиниевой заслонки. У второго больного была выполнена правосторонняя гемиколэктомии с резекцией участка подвздошной кишки по поводу рубцовой структуры и внутреннего тонко-толстокишечного свища в области илеоцекального угла. У третьего больного выполнена резекция участка подвздошной кишки с наличием абсцедирования и перфорации. У четвертого больного выполнено разобщение пузырно-толстокишечного свища, ушивание

свища мочевого пузыря и слепой кишки, резекция участка подвздошной кишки со свищем.

Таким образом, у больных терминальным илеитом значение СКТ прежде всего определялось возможностью проведения дифференциальной диагностики с опухолевым поражением и выявлением осложнений заболевания, которые включали: наличие свищевых ходов, перфорацию и формирование абсцессов, признаки кишечной непроходимости, что определяло показания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение так же было показано в случаях сужения просвета подвздошной кишки до 1 см и менее. Возможности СКТ в прогнозировании вида и объема хирургического лечения патологии тонкой кишки представлены в таблице № 5.

Таблица №5. Совпадение прогнозируемого и выполненного вида и объема хирургических вмешательств у больных.

Вид патологии Количество больных

Совпадение прогнозируемого объема с выполненным хирургическим вмешательством Несовпадение прогнозируемого объема с выполненным хирургическим вмешательством

Аденокарцинома тонкой кишки И 2

Лимфома тонкой кишки 2 1

Мезенхим альные опухоли 3 0

ГИСТ 5 0

Карциноид 1 0

Терминальный илеит 4 0

Всего 26 3

Таким образом, чувствительность, специфичность и точность СКТ для прогнозирования объема и вида оперативного вмешательства составила 89,6%, 100%, 94,3% соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Спиральная компьютерная томография является методом выбора для скрининговой диагностики хирургической патологии тонкой кишки, что позволяет выявлять, а в ряде случаев проводить дифференциальную диагностику различных патологических процессов в тонкой кишке.

2. Протокол первичного исследования больного должен включать СКТ с внутривенным болюсным контрастным усилением, а так же с заполнением просвета кишки.

3. Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением является необходимым методом для успешного проведения дифференциальной диагностики между опухолевым и воспалительным поражением.

4. Наиболее типичными КТ-проявлениями опухоли тонкой кишки является наличие узлового образования в стенке, поражение менее 15 см, патологическое накопление контрастного препарата в зоне поражения с потерей дифференцировки ее слоев. Характерными признаками терминального илеита являются большая протяженность поражения и сохранение слоистой структуры стенки кишки при контрастном усилении.

5. Выявление методом' СКТ характера поражения тонкой кишки, его протяженности, а так же осложнений позволяет прогнозировать вид и объем хирургического лечения. Чувствительность метода для прогнозирования объема и вида оперативного вмешательства составила 89,6%, специфичность 100%, точность 94,3%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Спиральную компьютерную томографию тонкой кишки необходимо проводить после подготовки, которая должна быть аналогичной подготовке для эндоскопического исследования.

2. У больных с подозрением на хирургическую патологию тонкой кишки спиральную компьютерную томографию необходимо выполнять с внутривенным болюсным контрастным усилением.

3. Протокол СКТ должен включать как нативную, так артериальную и венозную фазы. Перед исследованием больной принимает «per os» нейтральную жидкость (вода), в объеме 600-1000 мл, для заполнения просвета начальных отделов кишечной трубки (КТ-энтерография). В ряде случаев возможно использование методики КТ-энтероклизиса, путем введения назоинтестинального зонда за связку Трейтца под эндоскопическим и рентгенологическим контролем и заполнения просвета тонкой кишки нейтральной жидкостью объемом 1500-1800 мл, с помощью шприца Жане со скоростью 100 мл в минуту.

4. В случае подозрения на перфорацию стенки тонкой кишки рекомендовано проведение исследования с водорастворимым йодсодержащим контрастным препаратом, после приема «per os».

5. Для выявления ригидности пораженного участка тонкой кишки необходимо во все фазы исследования, включая нативную фазу, оценить динамику изменений формы, размера просвета пораженного участка. В случае отсутствия изменений можно сделать заключение о наличие ригидности стенки пораженного участка тонкой кишки.

6. Для дифференциальной диагностики на первом этапе необходимо провести разграничение между терминальным илеитом и опухолями тонкой кишки. КТ-признаками, определяющими терминальный илеит является большая протяженность поражения и сохранение дифференцировки стенки на слои пораженного участка при внутривенном контрастном болюсном усилении.

7. Прогностическими факторами в лечении пациентов с опухолями тонкой кишки являются: резектабельность опухоли, степень ее дифференцировки, степень местного распространения с учетом оценки состояния серозного покрова, наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. В изданиях, рекомендованных ВАК

1. Бронов О.Ю. Спиральная компьютерная томография в диагностике злокачественных опухолей тонкой кишки. / О.Ю. Бронов, В.М. Китаев, В.Г. Бардаков, Д.А. Пихута // Сибирский онкологический журнал - 2011. -Приложение №2, - С. 37 - 38.

2. Бронов О.Ю. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике болезни Крона (клинико-рентгенологическое исследование). / О.Ю. Бронов, О.В. Соколова, В.М. Китаев, В.Г. Бардаков // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова - 2012, - Т.7, № 4. - С. 59 - 64.

3. Бронов О.Ю. Современное состояние диагностики опухолей тонкой кишки. / О.Ю. Бронов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова - 2013, - Т.8, № 1. -С. 127 - 131.

4. Бронов О.Ю. Возможности внутривенного контрастного болюсного усиления и спиральной компьютерной томографии в диагностике опухолей тонкой кишки. / О.Ю. Бронов, В.М. Китаев, И.Б. Белова. // Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки. -2013, -№3 (53), - С. 61-66.

II. В других изданиях

5. Бронов О.Ю. Спиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний тонкой кишки. / О.Ю. Бронов, В.М. Китаев, В.Г. Бардаков, Д.А. Пихута // Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2011. - №3. -С. 96.

6. Бронов О.Ю. Современная диагностика опухолевого поражения тонкого кишечника методом спиральной компьютерной томографии. / О.Ю. Бронов, В.М. Китаев, В.Г. Бардаков, Д.А. Пихута // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов

«Радиология-2012». Российский электронный журнал лучевой диагностики - 2012. - Т.2, №2. - С. 98 - 99. 7. Бронов О.Ю. Клинико-рентгенологическая диагностика болезни Крона. / О.Ю. Бронов, В.М. Китаев, О.В. Соколова II Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова. Научные труды. Под ред. Ю.Л. Шевченко. Том 4. -М.: РАЕН, 2013. - С. 30-34.

Подписано в печать: 27.04.2013 Объем 1,0 п.л Тираж 100 экз. Заказ № 113 Отпечатано в типографии «Реглет» 119606, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru