Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности ультрасонографии в комплексной лучевой диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы

На правах рукописи

Пащевский Сергей Александрович

Возможности ультрасонографии в комплексной лучевой диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы.

14.00.27-хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 г

Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией, на кафедре рентгенологии с курсом детской рентгенологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» и в ГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Бубнов Александр Николаевич Трофимова Татьяна Николаевна

Официальный оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Багненко Сергей Федорович Минько Борис Александрович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится «_»_2004 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии.(195196, Санкт-Петербург, Заневский пр. д 1/82)

Автореферат разослан «_»_

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Г.Н.Горбунов

Актуальность проблемы. По оценкам ВОЗ в настоящее время на земном шаре живет около 1/2 миллиарда людей с различными заболеваниями щитовидной железы. Широко распространены они и в нашей стране. Так на Северо-Западе РФ узлы в щитовидной железе выявляются у каждой пятой женщины, проживающей в этом регионе (Беляева Л.В. 1995). При этом лишь 4% узлов размером более 1 см имеют злокачественный характер. (Бубнов А.Н. 1996, Кузмичев А.С. 2002).

Поэтому разработка эффективного алгоритма действий врача, касающегося диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы, является одной из важнейших задач, стоящих перед медициной на современном этапе.

Методы, включаемые в эту схему, должны с одной стороны обеспечить по возможности точную и быструю диагностику характера поражения железы, с другой, быть достаточно доступными и быстрыми.

Лучевые методы в диагностике заболеваний щитовидной железы используются с начала XX века, однако лишь применение ультразвуковых волн в медицине в 1942 (Я^ик^к) сделало их одним из центральных звеньев при массовом и углубленном обследовании этой группы больных. Однако, до настоящего времени остается не решенным целый ряд проблем. Во-первых, это, вызывающая массу противоречий, оценка роли УЗИ для возможности дифференцировки злокачественного или доброкачественного характера образований, выявленных при ультрасонографии. Во вторых, целесообразность использования ульт-расонографического наведения при выполнении тонкоигольной аспирацион-ной биопсии. И, наконец, технические аспекты применения сонографического контроля при введении в щитовидную железу препаратов с целью разрушения доброкачественных образований. Кроме того, не достаточно оценена роль в диагностике заболеваний щитовидной железы таких современных методов лучевой диагностики как компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для решения указанных проблем и предпринято данное исследование, основной целью которого являлось:

Цель исследования: Повышение эффективности использования ультрасоно-графии в диагностике и хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Уточнить эхографические симптомы при основных заболеваниях щитовидной железы.

2. Провести сравнительный анализ данных ультрасонографии с результатами клинико-морфологического, КТ, МРТ обследования этого контингента больных.

3. Разработать оптимальную методику УЗ-наведения и оценить эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗИ контролем.

4. Разработать методику использования сонографии для прецизионной деструкции объемных образований щитовидной железы.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ «КБЛИОТЕКА

С. Петербург . ОЭ гооу**т££

5. Разработать рациональную тактику (алгоритм) обследования и лечения, больных с заболеваниями щитовидной железы.

Научная новизна. Впервые, путем сравнительного анализа сонографических и морфологических данных, на значительном материале, научно обоснована целесобразность УЗИ скрининга при проведении профосмотров населения, установлена частота УЗ признаков различных заболеваний щитовидной железы и оценена их диагностическая значимость, определены возможности метода при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных поражениях щитовидной железы.

Уточнено место ультрасонографии в, комплексном обследовании больных с поражением щитовидной железы и доказана высокая эффективность и безопасность ТАБ под УЗИ контролем.

Впервые изучены изменения ультрасонографической картины после химической деструкции узлов щитовидной железы в динамике.

Практическая значимость работы.

Выделены УЗ признаки характерные для различных заболеваний ЩЖ.

Показаны типичные ошибки, допускаемые врачами УЗД и методы их устранения.

Разработана методика ультрасонографического контроля при выполнении тонкоигольной аспирационой биопсии у больных с различной локализацией узлов.

Разработана методика ультрасонографического контроля при этаноловой деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы с учетом индивидуальных особенностей их положения и размеров. Положения, выносимые на защиту;

1. УЗИ позволяет диагностировать аутоиммунные заболевания и узлы щитовидной железы размером более 3 мм.

2. Сонография не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения щитовидной железы и не может служить определяющим методом отбора больных для оперативного лечения.

3. Ультразвуковое наведение при выполнении ТАБ значительно повышает эффективность и безопасность выполнения исследования.

4. Ультрасонографический контроль при деструкции позволяет визуализировать зону введения препарата и выхождение его за пределы узла, что позволяет сделать процедуру более эффективной и безопасной, а также осуществлять послеоперационный мониторинг.

Апробация работы. Результаты работы доложены на конференциях «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии» (Санкт-Петербург, 1999), «Амбулаторная хирургия щитовидной железы» (Санкт-Петербург, 1999), «Диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы» (Санкт-Петербург, 1999), «Актуальные вопросы эндокринологии» (Российская конференция, посвященная 100-летию со дня рождения акад. В.Г.Баранова, Санкт- Петербург, 2000), «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины» (2000), « Этанол-деструкция узловых образований щитовидной железы» (Санкт-Петербург, 2000), «Неделя высоких

технологий в Санкт-Петербурге»(2000), «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург 2001). «Ультразвуковой аспект биопсии и деструкции узловых образований щитовидной железы » Пособие для врачей. 2002. По материалам исследования опубликовано 24 работы в отечественных изданиях.

Личный вклад автора в проведении исследования. Ультразвуковое наведение всех тонкоигольных аспирационных пункционных биопсий и деструкции узловых образований ЩЖ, статистическая обработка и анализ результатов выполнено автором.

Практическая реализация работы. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией, кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии и кафедры эндокринологии СПб МАЛО.

Разработанные при выполнении исследования рекомендации по применению УЗ наведения при тонкоигольной аспирационной биопсии и сонографи-ческого контроля при этанол-деструкции узловых образований щитовидной железы применяются при диагностике и лечении этих групп больных в Северо-западном окружном медицинском центре МЗ РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Текст изложен на 111 страницах машинописи, работа иллюстрирована 23 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы содержит 159 работ отечественных и зарубежных авторов.

Материал и методы исследования

Сонографическую семиотику заболеваний щитовидной железы оценивали на основании изучения сонограмм 2010 больных с различными заболеваниями щитовидной железы, которые проходили обследование и лечение в диагностическом и 1 хирургическом отделениях Северо-западного окружного медицинского центра МЗ РФ в 1997-2002 годах. Полученные данные сравнивали с результатами клинического, лабораторного и цитологического исследования, выполненного с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) у этих больных.

Эффективность УЗИ наведения при выполнения ТАБ оценивали при сравнении результатов цитологического и гистологического исследования у 210 больных, которым были выполнены оперативные вмешательства.

Результаты УЗИ контроля при выполнении этаноловой деструкции изучены у 246 больных.

Диагностическую ценность КТ оценивали при изучении их у 18 больных, МРТ была выполнена у 11 больных. Полученные данные сравнивали с анатомическими взаимоотношениями органов, выявленными во время оперативного вмешательства.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице № 1

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

ВСЕГО До 40 лет 41-60 лет 61 год и старше

мужчин женщин мужчин женщин мужчин женщин

2010 31 403 80 644 122 710

%% 434 (21,7%) 724 (36,2%) 842 (42,1%)

Из представленных данных видно, что соотношение между количеством женщин и мужчин равняется 8:1. Большинство обследованных составили лица старше 40 лет. Это распределение в целом соответствует характеристике больных, направляемых на сонографическое исследование. Подавляющее большинство из них составляют пациенты с узлами в щитовидной железе, частота встречаемости которых у человека увеличивается с возрастом. Распределение больных по диагнозу после проведения ТАБ под контролем УЗИ представлено в таблице №2

Это распределение носит функциональный характер, поскольку именно в соответствии с представленными категориями определяется дальнейшая лечебная тактика.

Таблица 2

Распределение больных по цитологическому диагнозу._

ДИАГНОЗ Количество больных. %

Доброкачественные узлы (коллоидный, макрофолли кулярный зоб и т.д.) 1208 60

Узлы с кистозным перерождением 202 10

Рак и подозрение на рак. 80' 4

Фолликулярная опухоль 180 9

А ИТ 160 8

ДТЗ 128 6

Другие заболевания 52 3

ВСЕГО: 2010 100

УЗИ щитовидной железы выполнялось на аппаратах фирмы «ALOKA-500», «ALOKA-630» и «ALOКА-1200».Использовали Т- образный датчик, работающий с частотой 7,5 МГц.

КТ щитовидной железы выполнялась на рентгеновском компьютерном томографе "SOMATOM AR" фирмы SIEMENS. В предварительной подготовке пациент не нуждался. Исследование осуществлялось в положении больного на спине. Центрация производилась по точке пересечения срединной сагиттальной линии тела с горизонтальной линией, проведенной через гортанный выступ щитовидного хряща. Для получения пристрелочного изображения (топограммы) использовался режим "Larynx", при этом структуры шеи визуализировались в корональной плоскости сканирования. По то-пограмме планировались аксиальные срезы. Толщина среза, как правило, составляла 5мм.

Магнитно-резонансная томография щитовидной железы проводилась на МР-томографе GE «Vectra» 0,5 Т. Использовалась катушка для исследования мягких тканей шеи. Центрация производилась по точке пересечения срединной сагиттальной линии тела с горизонтальной линией, проведенной через гортанный выступ щитовидного хряща.

Пункционная биопсия выполнялась под контролем аппаратов АЛОКА-1200 и АЛОКА -500. Забор материала осуществляли из центра и периферии узла. Каждый узел пунктировался не менее чем из 4 различных точек. Материал из иглы переносили на обезжиренное предметное стекло и, с помощью шлифовального стекла, готовили мазок, который высушивали на воздухе для окрашивания гематологическими красителями, или фиксировали в 96% этиловом спирте при окраске по методу Папаниколау.

При статистической обработке результатов исследования использовались следующие показатели: среднее значение показателя (М) и среднеквадратиче-ское отклонение (сигма). Достоверность различий между сравниваемыми величинами оценивалась по критерию Стьюдента. Обработка данных выполнялась на ПК с помощью программы STATISTIKA 5.5.

Оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность.

Результаты исследования.

УЗ-диагностика аутоиммунного тиреоидита.

(Топографические признаки заболевания были изучены в группе из 160 больных с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита, которые направлялись эндокринологами с подозрением на опухолевое поражение щитовидной железы.

Наиболее характерными УЗ- признаками оказались: увеличение объема щитовидной железы-80%, изменение контуров железы- 65%, нечеткость контуров щитовидной железы у 48% больных, неоднородная эхогенность железы-92%.

Таким образом, АИТ имеет довольно типичную ультрасонографическую картину. Это позволяет в большинстве случаев верифицировать характер патологического процесса чувствительность 58,4 %, специфичность - 68 %. и

избежать как ненужного оперативного вмешательства, так и дальнейшего дорогостоящего обследования. В то же время результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что проблемой является диагностика так называемого очагового или фокального аутоиммунного тиреоидита, который к счастью встречается относительно редко и где диагноз должен быть верифицирован результатом тонкоигольной аспирационой биопсией.

Тактика ведения больных с подозрением на АИТ предполагает повторное УЗИ щитовидной железы в специализированном учреждении и ТАБ под УЗ наведением, пациентам с подозрением на очаговый прорцесс.

УЗ-диагностика диффузного токсического зоба. Для изучения УЗ-признаков диффузного токсического зоба были отобраны 128 больных обоего пола с типичной клинической картиной тиреотоксикоза и длительностью заболевания не менее 1 года. Для ДТЗ были типичными следующие основные эхографические признаки: равномерное увеличение объема всех отделов щитовидной железы 85 %, увеличение перешейка щитовидной железы в 3 - 5 раз, снижение эхогенности ткани щитовидной железы 90%, размытость контуров щитовидной железы у 35%, смещение сосудисто-нервного пучка шеи кнаружи и иногда несколько кзади увеличенными долями щитовидной железы у 50% , резкое снижение визуализации пищевода в 50 % повышение дольчатости структуры 67%.

Таким образом, при типичной сонографической картине в большинстве случаев диагноз ДТЗ может быть установлен только на основании УЗИ, без использования клинико-анамнестических данных и результатов лабораторного обследования больного.

Следует обратить внимание на некоторые особенности сонографиче-ской картины при этом заболевании, приводящим к неправильной ее интерпретации.

Первой из них является "дольчатость" железы, являющаяся естественным следствием увеличения органа при ДТЗ. К сожалению ТАБ в данном случае не всегда информативна, поскольку, иногда, цитолог дает ответ: "фолликулярная опухоль" , и больному выполняется оперативное вмешательство. Подобные ошибки неоднократно имели место в нашей клинике и уменьшить их количество помогло приобретение опыта сонографистами выполняющими исследования у больных с ДТЗ.

Чрезвычайно полезной, с нашей точки зрения, является сонография остатка щитовидной железы, выполненного после оперативного вмешательства у больных с ДТЗ. В доступной литературе работ по этому вопросу нами не обнаружено. Выполнение ультрасонографии тиреоидного остатка позволяет точно определить его объем и оценить адекватность произведенного оперативного вмешательства, поскольку именно его масса является решающем фактором для тиреоидного статуса больного. В последующем такие исследование следует выполнять в динамике с периодичностью один раз в год, контролируя изменение размеров остатка. Однако, как показали наши исследования, существует один "подводный камень", о котором следует помнить соно-графисту. Рубцовая ткань вокруг оставленного участка щитовидной железы

через несколько месяцев дает сонографическое изображение полностью имитирующее инкапсулированный узел щитовидной железы. Такие больные нередко направляются на операцию в нашу клинику. Необходимо, в таких случаях, выполнять ТАБ и оперировать лишь при установленном цитологом злокачественном характере клеток биоптата.

Сонографнческие признаки солидных доброкачественных узлов.

Исследование выполнено на группе из 1208 больных и включало 88 -мужчин. 1120-женщин.

При эхографии щитовидной железы выявлены следующие эхографические признаки характерные для доброкачественных узлов (р > 0,05):

-узлы имели правильную, овальную или округлую форму -98%, ровные границы 96%, четкие контуры 97%. В 78% случаев они были гипоэхоген-ными. Эхоструктура узлов при коллоидном зобе была неоднородной у большинства больных в 85% случаев.

Сонографические признаки узлов с жидкостным компонентом (кист). Нами изучены кистозные узлы у группы из 202 больных. Часть ультрасогра-фических признаков при узлах с жидкостным компонентом, оказалась аналогичной таковой у больных с солидными узлами. Так у пациентов с кистозны-ми узлами форма образования была правильной у 99% больных, имели ровные границы 96%, четкие контуры 99% и капсула щитовидной железы была непрерывна в 99% случаев.

Однако, поскольку содержащаяся в узлах жидкость по иному отражает эхосигнал, чем ткани, у всех 202 больных они представляли собой образование пониженной эхогенности (анэхогенные) с дорзальным усилением (99% наблюдений). В отличие от солидных при кистозных узлах однородная эхост-руктура узла отмечена у большинства больных (60%).

УЗ диагностика фолликулярной опухоли "Фолликулярная опухоль"- цитологический диагноз, охватывающий как доброкачественные опухоли (аденомы 80-85 %), так и злокачественные (дифференцированный рак 15-20 %). Дальнейшее уточнение возможно лишь после морфологического исследования удаленного препарата. Все больные с таким диагнозом, по мнению большинства исследователей, подлежат оперативному лечению. Исследование проведено в группе из 180 больных Основными сонографическими признаками данного заболевания являлись: Узлы имели правильную форму у 91% больных, ровные и четкие границы 90%, гипоэхогенный ободок 69%, гипоэхогенными они были у 78% больных. Эхоструктура узлов при фолликулярной опухоли была неоднородной у 80% больных.

Ультразвуковая семиотика узлов при раке щитовидной железы.

Ретроспективное изучение сонограмм проведено у группы из 86 больных с раком щитовидной железы оперированных в центре.

В отличие от узлов доброкачественного характера у большинства больных 65% выявлена неправильная форма узла: неровные границы-76% и нечеткие контуры образования- 31%. У 31% больных выявлено нарушение целостности капсулы железы.

Сравнительная характеристика ультразвуковых признаков при раке, фолликулярной опухоли и доброкачественных узлов щитовидной железы.

Наиболее часто встречающиеся УЗ признаки при этих заболеваниях щитовидной железы приведены в таблице №3

Таблица 3

Ультразвуковая семиотика узлов при раке, фолликулярной опухоли и доброкачественных узлов щитовидной железы.

ДОБРОКАЧ УЗЕЛ «ЮЛЛИКОПУХ. РАК

Эхосемиотические признаки Частота Частота Частота

Абс. % Абс. % Абс. %

Форма образования

овальная 246 79 150 83 12 14

округлая 59 19 25 14 18 21

неправильная 7 2 5 3 56 65

Грапицы

ровные 299 96 162 90 21 24

неровные 13 4 18 10 65 76

Контуры

четкие 304 98 171 95 33 37

локально-нечеткие 7 2 8 5 26 31

нечеткие 1 0 1 0 27 32

Эхогенность узла

гипоэхогенный 242 78 140 78 58 68

изоэхогенный 10 3 4 2 19 22

гиперэхогенный 60 19 36 20 9 10

анэхогенный 0 0 0 0 0 0

Ободок отграиичеи.

гипоэхогенный 162 52 124 69 45 52

гиперэхогенный 3 1 2 1 5 6

отсутствует 147 47 54 30 36 42

Эхоструктура

однородная 47 15 35 20 7 8

Неоднородная 265 85 145 80 79 92

Кальцинаты •

есть 75 24 53 30 37 43

нет 237 76 127 70 49 57

Дорзальное усиление

есть 90 29 45 25 25 29

нет 222 71 135 71 61 71

Капсула ЩЖ

сохранена 308 99 174 96 59 69

прерывистая 4 1 6 4 27 31

Как видно из приведенной таблицы ряд ультрасонографических признаков, таких как нечеткость контуров, неправильная форма, неровные границы образования значительно чаще встречаются при злокачественном характере узла, чем при доброкачественном. Однако статистическая обработка параметров показала, что степень относительного риска наличия у больного злокачественной опухоли при их присутствии не столь велика (ЯЯ=3,6) чтобы они могли быть показаниями для направления больного на оперативное лечение. Хотя, безусловно, они являются ценным ориентиром, позволяющим отбирать больных для дальнейшего целенаправленного их обследования.

К тому же те признаки, которые действительно значительно чаще выявляются при злокачественном процессе, неровность и нечеткость контуров, обычно появляются сравнительно поздно. Что же касается фолликулярной опухоли, то сонографические признаки её практически идентичны таковым при доброкачественных узлах. Поэтому мы присоединяемся к мнению тех специалистов, которые считают, что ультрасонография не может являться основным методом, позволяющим определить показание к оперативному лечению. За ультрасонографией обязательно должна следовать ТАБ. Однако наличие ультрасонографических признаков, с повышенной частотой встречающихся при злокачественной опухоли должно насторожить врача. Цитологическое исследование у таких больных должно выполнятся в обязательном порядке и особенно тщательно.

Вопрос о разрешающей способности сонографии при дифферанциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований щитовидной железы является в настоящее время наиболее важным и спорным вопросом. Ретроспективное исследование, выполненное в рамках данной работы, не обнаружило надежных признаков, позволяющих по ультрасонографической картинке отличить ранние формы рака от доброкачественных образований. Лишь при далеко зашедшем заболевании характер роста опухоли и прорастание ею окружающих тканей в значительной степени обуславливают типичную ультрасонографическую картину при этом заболевании.

УЗ наведение при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии. Вторым вопросом, вызывающим разногласия специалистов, является целесообразность использования ультрасонографического наведения при выполнении пункционной биопсии.

Доводы, которые приводят при этом сторонники "слепой пункции", сводятся к упрощению и удешевлению процедуры. Указанные преимущества действительно имеют место, однако, они полностью перекрываются существующими недостатками этого метода. Действительно, о какой точности при заборе материала может идти речь, если врач в половине случаев даже не может определить при пальпации узлы размером 20мм, если они находятся в толщине доли, не говоря уже об узлах меньшего размера. Однако, и при узлах сравнительно большого размера, легко определяемых при пальпации, при «слепой пункции» возникают значительные трудности, если они содержат жидкостной компонент и особенно если жидкость занимает большую часть объема. При

этом для исследования цитологу направляется содержимое кисты и мазок становиться неинформативным. Только визуальный контроль положения иглы может обеспечить точный забор материала из пограничных с кистой участков и её капсулы. Что же касается доступности исследования под УЗ наведением, то оно может быть выполнено с помощью переносного аппарата в любом хирургическом кабинете, при условии приобретения ультрасоногра-фистом соответствующих навыков. Удорожание исследования за счет использования УЗ - наведения незначительно и полностью окупается его информативностью. Как показывают данные литературы при "слепой" пункции информативность мазка составляет 50-60% (Keller M. 1987). В то время как при УЗ наведении количество информативности мазков достигает 95% (Паршин В. 1994).В нашем исследовании она составляет 94%. УЗ наведение позволяет избежать осложнений связанных с повреждением иглой крупных сосудов или трахеи, при локализации узлов в непосредственной близости от них. При выполнении ТАБ под УЗ наведением за 1998-2002 гг. на 2010 пункций отмечено 4 осложнения.

Сонографический контроль при деструкции узлов.

Ультрасонография, как показало данное исследование, дает возможность контролировать точность введения препарата в желаемый участок ткани железы, это позволяет избежать выхода препарата за пределы железы и, таким образом, предупредить связанные с этим нежелательные осложнения, прежде всего алкоголизацию гортанных нервов с последующим парезом голосовых связок. При проведении деструкции опыт сонографиста еще более важен, чем при сонографическом наведении во время ТАБ. Как свидетельствуют наши результаты почти все осложнения технического характера возникли на первых этапах освоения метода.

Как видно из таблицы №4, после проведения этанол-деструкции эхо-графические признаки кистозных узлов резко меняются.

На последующих этапах сонография становилась ценным методом мониторинга изменений в ткани узла, обусловленных его разрушением. Она же определяла необходимость проведения повторных курсов деструкции.

Нами разработана и используется методика, предусматривающая введение такого количества спирта, которое при ультразвуковом контроле не только не выходит за пределы узла, но и не выполняет полностью его объем. Это позволяет избежать осложнений даже при расположении узлов у задней поверхности железы или в его верхнем полюсе, то есть в непосредственной близости от верхних и нижних гортанных нервов. Хотя продолжительность курса деструкции при этом несколько удлиняется.

Таблица 4

Изменение сонографнческнх признаков кистозных узлов до и после этанол - деструкции.

До деструкции №110 Через 1 Месяц №90 Через 6 месяцев

Эхосемнотические признаки Частота % Частота % Частота %

Форма образовании

овальная 78 71 29 32 41 46

округлая 32 29 20 22 22 24

неправильная 41 46 27 30

Границы

ровные 106 96 8 7 27 30

неровные 4 4 82 93 63 70

Контуры

четкие 109 99 5 6 25 28

локально-нечеткие 1 1 85 94 65 72

Эхоструктура

однородная 66 60 3 3 11 10

Неоднородная 44 40 87 97 79 90

Использование КТ и МРТ.

Из других методов лучевой диагностики, получивших большое распространение в последние годы для диагностики зоба расположенного в средостение используются КТ и МРТ. КТ и МРТ позволяет не только оценить локализацию зоба в грудной клетке, но и визуализировать топографо-анатомические взаимоотношения медиостинального зоба с органами, а также крупными сосудами шеи и груди. Это позволяет хирургу отчетливо представить возможные трудности, которые могут встретиться при выполнении оперативного вмешательства, избежать осложнений и адекватно спланировать предстоящее вмешательство, в частности, оценить возможность выполнения оперативного вмешательства через шейный доступ или заранее предусмотреть возможность выполнения стернотомии. Нами были выполнены 18 КТ и 11 МРТ в основном больным с большими медиастенальными зобами, для решения вопроса об изменениях в топографии органов средостения и необходимости использования трансстернального доступа.

Использование лучевых методов для диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы.

Результаты проведенного исследования позволяют нам рекомендовать следующий диагностический алгоритм.

Схема обследования больных с патологией щитовидной железы.

Центральное место в этой схеме занимает УЗИ щитовидной железы, выполненное по клиническим показаниям (пальпация увеличенной щитовидной железы, признаки тиреотоксикоза и т.д.) или при профилактическом осмотре населения. Дальнейшие действия врача УЗ диагностики зависят от полученных результатов. При отсутствии изменений размеров и структуры щитовидной железы исследование не производится. Для проживающих в местности, характеризующейся дефицитом йода, может быть рекомендовано повторное УЗИ щитовидной железы через 1 год.

При выявлении диффузного увеличения щитовидной железы и отсутствии клинических, а также лабораторных признаков нарушения её функции,

пациент остается под наблюдением и через 1 год ему выполняется контрольное УЗИ щитовидной железы. При наличии клинических признаков тиреотоксикоза больной направляется на цветное допплеровское картирование и исследование тиреоидных гормонов, а затем к эндокринологу. При выявлении диффузной формы АИТ больной направляется к эндокринологу.

Если на фоне АИТ определяется узел больному выполняется ТАБ под УЗ контролем. Дальнейшая тактика зависит от её результатов. При выявлении в железе узла менее 10 мм больному назначается контрольное УЗ исследование через 6 месяцев. Поскольку в данном случае основной целью осмотра является оценка изменения размеров узла, то повторное УЗИ желательно выполнять на том же аппарате и тому же врачу, который выполнял первичный осмотр.

Если выявлен узел размером более 10 мм., обязательным является проведение больному тонкоигольной аспирационной биопсии. По нашему мнению, в подобных случаях, ТАБ необходимо выполнять при УЗ наведении всем больным, поскольку это повышает информативность метода с 60% до 96%.

Если выявленный при УЗИ узел сочетается с симптомами тиреотоксикоза, следует произвести больному сканирование щитовидной железы с радиоизотопным йодом для исключения токсической аденомы или гиперфунк-ционирующего узла

Если при УЗИ определяется, что нижние полюса щитовидной железы находятся в средостении и у больного имеются компрессия трахеи или сосудов шеи, то пациенту необходимо выполнить КТ или МРТ для уточнения размеров внутригрудной части зоба и правильного планирования оперативного доступа. Предложенный алгоритм позволяет более эффективно использовать лучевые методы для диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы.

выводы.

1. УЗ картина гипертрофической формы АИТ характеризуется увеличением размеров железы (80%), особенно перешейка, неоднородной эхогенностью (92%). Дифференцировать фокальную форму АИТ от узла по данным УЗИ не представляется возможным.

2. Типичным проявлением ДТЗ по УЗИ является увеличение размеров желе-зы(85%), повышенная дольчатость структуры (67%),снижение эхогенности (90%).

3. Узлы доброкачественной природы имеют правильную

округлую форму (98%), четкие контуры (97%). Целостность капсулы железы сохранена у 99%.

4. По данным эхографии при раке щитовидной железы в 2 раза чаще, чем при доброкачественных узлах отмечается неправильная форма образования, нечеткие контуры и прерывистость капсулы. Вместе с тем, патогномонические признаки злокачественного процесса выявить не удалось.

5. Сонографические признаки фолликулярной опухоли идентичны характеристикам, наблюдаемым при коллоидном зобе в 98% случаев.

6. Медиастинальный зоб является показанием к выполнению больному МРТ или КТ.

7. УЗ — наведение позволяет контролировать положение иглы и повысить информативность получаемого материала до 94 %.

8. Показателем успешной деструкции является уменьшение размеров узла в 2-3 раза и замещение тиреоидной паренхимы соединительной тканью, видимое на сонограммах, в течение 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. УЗИ следует использовать для первичного скрининга пациентов с признаками заболевания щитовидной железы.

2. ТАБ с УЗ наведением рекомендована при:

-при узле размером больше 10 мм.

-наличии остатка щитовидной железы в послеоперационных рубцах. -при кистозных узлах.

-при подозрении на ограниченный тиреоидит. Абсолютным показанием к ТАБ, является наличие сонографических признаков подозрительных на наличие злокачественных изменений.

3. При ТАБ забор материала следует производить га пограничной зоны контура узла, количественный контроль в момент забора биопсийного материала осуществляет цитолог, что позволяет избежать повторных пункций.

4. При химической деструкции до введения препарата необходимо производить УЗ контроль полного удаления жидкости из кистозного узла.

5. УЗ- контроль введения препарата при деструкции узла должен обеспечивать введение препарата в количестве не превышающем 1/2 объема узла, обязательным условием является отсутствие выхода его за пределы образования.

6. Сонографический контроль за эффективностью деструкции необходимо проводить через 2,6,12 месяцев.

7. Большие размеры зоба загрудинной локализации является показанием к МРТ и КТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Климченков А.П. Лечение токсических аденом щитовидной железы методом этаноловой деструкции./ А.П. Климченков, АН.Бубнов,С.АПащевский // Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии: Сб. тр. Науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию проф. С.А Симбирцева. СПб, 1999- С.77.

2. Лебедева Т.П. Характер изменений щитовидной железы у лиц, подвергшихся воздействию проникающей радиации. / Т.П.Лебедева, СА Пащевский,

A.П. Климченков // Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии: Сб. тр. Науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию проф. С.А Симбирцева. СПб, 1999- С.81.

3. Пащевский С.А Использование сонографии в диагностики заболеваний щитовидной железы. / С.А Пащевский, И.Б. Мочалова // Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии: Сб. тр. На-уч.-практ. конф., посвящ. 70-летию проф. С.А.Симбирцева. СПб, 1999- С.85

4. Пащевский С.А Использование сонографии в выявлении узловых и диффузных образований щитовидной железы./ С.А. Пащевский, А.П. Климченков, АН.Бубнов, Е.М.Трунин, Т.П.Лебедева // Амбулаторная хирургия щитовидной железы: Матер, межрегион. науч.-практ. конф.-СПб, 1999.- С. 16.

5. Пащевский С.А. Сонография в диагностике заболеваний щитовидной железы. /С.А. Пащевский, А.Н.Бубнов, А.П. Климченков, Е.М. Трунин, Т.П.Лебедева,

B.М. Котович // Актуальные вопросы эндокринологии. Российская конф., посвящ. 100-летию со дня рождения акад. В.Г.Баранова. Тезисы докладов. СПб, 2000, С. 185.

6. Лебедева Т.П. Данные ТАБ щитовидной железы у лиц, подвергшихся воздействию проникающей радиации. / Т.П.Лебедева, СА Пащевский,

A.П. Климченков, А.Н. Бубнов, А.О. Родин // Актуальные вопросы эндокринологии. Российская конф., посвящ. 100-летию со дня рождения акад.

B.Г.Баранова. Тезисы докладов. СПб, 2000, С. 172

7. Котович В.М. Морфологическая характеристика узлов щитовидной железы в процессе лечения методом этаноловой деструкции. / В.М.Котович,

C.АПащевский, АП.Климченков, Т.П.Лебедева, И.Б. Мочалова // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины. Сб. матер, науч-практ. конф., посвящ. 285-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя.- СПб., 2000. С. 15.

8. Пащевский С.А. Ультразвуковая семиотика узловых образований щитовидной железы. / С.АПащевский, АП.Климченков, АН.Бубнов, А.О.Родин, В.М.Котович // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины. Сб. матер, науч-практ. конф., посвящ. 285-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя.- СПб., 2000. С. 20.

9. Пащевский С.А. Эхосемиотика аутоиммуных заболеваний. / АН.Бубнов, Т.Н Трофимова, Т.П.Лебедева, САПащевский // Сб. тез. юбилейной 100-летию каф. госпит. хирург. СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. СПб 2001. С. 190.

10. Кузмичев А.С. Тонкоигольная биопсия в дооперационной диагностике заболеваний щитовидной железы. / А.С.Кузмичев, С.АПащевский, Т.П.Лебедевой, АН.Бубновым // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов. СПб-2001. С. 332.

И. Пащевский С.А. Ультразвуковая семиотика узловых образовании щитовидной железы. /САПащевский Т.П.Лебедевой, АН.Бубновым, В.М.Котовичем, АП.Климченковым, Е.М.Труниным // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов. СПб-2001. С. 359.

12. Пащевский С.А. Использование сонографии в диагностике заболеваний щитовидной железы у работников водного транспорта. /С.А Пащевский АН.Бубнов, Т.Н.Лебедева, И.Б.Мочалова // Морская медицина на пороге нового тысячелетия. СПб- 2002 С. 98-99.

13. Бубнов А.Н. 10-летний опыт лечения больных с заболеваниями щитовидной железы в БКЦББ./АН.Бубнов, С.АПащевский, Т.Н.Лебедева, А.П.Климченков, И.Б.Мочалова, СА Симбирцев, Ю.Н. Федотов, А.И.Солдатов // Морская медицина на пороге нового тысячелетия. СПб- 2002 С. 167-169.

14. Пащевский С.А. Эхографическая семиотика доброкачественных и злокачественных узловых образований щитовидной железы. /С.А.Пащевский Т.Н.Трофимова // X Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. СПб 2002 С.300-301.

15. Лебедева Т.Н. Патология щитовидной железы в зонах воздействия неблагоприятных экологических факторов. / Т.Н.Лебедева, С.А.Пащевский, А.П.Климченков, АН.Бубнов, Е.В.Веретина // X Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. СПб 2002. С. 232-233.

16. Веретина Е.В. Узловая трансформация тиреойдной ткани,выявленная при проведении медицинского обследования работников крупного химического производства./Е.М.Трунин, С.А.Пащевский, Л.Л.Мурт, З.В.Крючкова // Амбулаторная хирургия. -2001. - №4 С. 37-39.

17. Ультразвуковой аспект биопсии и деструкции узловых образований щитовидной железы Пособие для врачей / С.АСимбирцев, Т.Н.Трофимова, А Н.Бубнов, Т.Н.Лебедева, Н.С.Бельчикова, З.М Парижский, А.П Климченков, Т.Н.Лебедева, Ю.Ю.Парусов // МАЛО 2002.- СПб 2002.- 16 с.

18. Бубнов А.Н. Заболевания щитовидной железы. Часть 1. Узловой зоб. Монография / АН.Бубнов, Е.М.Трунин, А.С.Кузмичев, Е.Н.Гринева, С.АЛащевский // СПб- 2002. - 96 с.

19. Лебедева Т.Н. Изменения в щитовидной железе у лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации. / АН.Бубнов, Т.Н.Лебедева, Ю.Н.Федотов, С.А. Пащевский // Современные аспекты хирургической эндокринологии Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии, Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003 г. - СПб., 2003.-Т.1.-С.44-47.

20. А.ПКлимченков Непосредственные и отдаленные результаты деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы этанолом. / А.П.Климченков, С.А Пащевский, Т.Н.Лебедева, И.В.Слепцов //

Современные аспекты хирургической эндокринологии Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии, Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003 г. - СПб., 2003.-Т.1.- С. 122-124.

21. Кузмичев А. С. Пункционная аспирационная биопсия в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы / АС.Кузмичев, Т.Н.Лебедева, СА Пащевский, Л.Л.Мурт, Р.А.Черников // Современные аспекты хирургической эндокринологии Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии, Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003 г. - СПб., 2003.-Т.1.- С. 140-143.

22. Лебедева Т.Н. Трудности и ошибки при диагностике злокачественных опухолей щитовидной железы с помощью ТАБ. /В.М Котович, Т.Н.Лсбедева, СА Пащевский, Л.Л.Мурт, И.Б.Мочалова, АС.Кузмичев // Всеросийская науч.-практ. конф.: "Клиническая эндокринология-достижения и перспективы" посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина Тезисы конференции 17-18 апреля 2003 г. СПб. С. 191.

23. Пащевский С.А. Ультразвуковые симптомы в диагностике заболеваний щитовидной железы. /СА Пащевский Т.Н.Трофимова, Ю.Н.Федотов // Всеросийская науч.-практ. конф.: "Клиническая эндокринология-достижения и перспективы" посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина Тезисы конференции 17-18 апреля 2003 г. СПб. С. 216.

24. Федотов Ю.Н. Работа выездных бригад по выявлению заболеваний щитовидной железы среди жителей Ленинградской области. / Ю.Н.Федотов, С.АСимбирцев, АП.Климченков, С А Пащевский, Т.Н.Лебедева // Всеросийская науч.-практ. конф.: "Клиническая эндокринология-достижения и перспективы" посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина Тезисы конференции' 17-18 апреля 2003 г. СПб. С. 255.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АИТ - аутоиммуный тиреоидит

АФУ - автономно функционирующий узел

ДТЗ - диффузный токсический зоб

КТ - компьютерная томография

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

МРТ - магнитно-резонансная томография

УЗД - ультразвуковая диагностика

ЩЖ - щитовидная железа

Тип. "Издательский дом СПбМАПО'. Зак. 10. Тираж 100 экз. Подписано в печать 09.09.04г.

»167 18

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По оценкам ВОЗ в настоящие время на земном шаре живет около ХА миллиарда людей с различными заболеваниями щитовидной железы. Широко распространены они и в нашей стране. Так на Северо-Западе РФ узлы в щитовидной железе выявляются у каждой пятой женщины, проживающей в этом регионе (Беляева JI.B. 1995). При этом лишь 4% узлов размером более 1 см имеют злокачественный характер (Бубнов А.Н. 1996, Кузмичев А.С. 2002).

Поэтому разработка эффективного алгоритма действий врача, касающегося диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы, является одной из важнейших задач, стоящих перед медициной на современном этапе.

Методы, включаемые в эту схему, должны с одной стороны обеспечить по возможности точную и быструю диагностику характера поражения железы, с другой, быть достаточно доступными и быстрыми.

Лучевые методы в диагностике заболеваний щитовидной железы используются с начала XX века, однако лишь применение ультразвуковых волн в медицине в 1942 году (R.Dussik) сделало их одним из центральных звеньев при массовом и углубленном обследовании этой группы больных. Однако, до настоящего времени остается не решенным целый ряд проблем. Во-первых, это, вызывающая массу противоречий, оценка роли УЗИ для возможности дифференцировки злокачественного или доброкачественного характера образований, выявленных при ультрасонографии. Во вторых, целесообразность использования ультрасонографического наведения при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии. И, наконец, применение сонографического контроля при введении в щитовидную железу препаратов с целью разрушения доброкачественных образований. Кроме того, не достаточно оценена роль в диагностике заболеваний щитовидной железы таких современных методов лучевой диагностики как компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Для решения указанных проблем и предпринято данное исследование.

Цель исследования: Повышение эффективности использования ультрасонографии в диагностике и хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Уточнить эхографические симптомы при основных заболеваниях щитовидной железы.

2. Провести сравнительный анализ данных ультрасонографии с результатами клинико-морфологического, КТ, МРТ обследования этого контингента больных.

3. Разработать оптимальную методику УЗ-наведения и оценить эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗИ контролем.

4. Разработать методику использования сонографии для прецизионной деструкции объемных образований щитовидной железы.

5. Разработать рациональную тактику (алгоритм) обследования и лечения, больных с заболеваниями щитовидной железы.

Научная новизна

Впервые путем сравнительного анализа сонографических и морфологических данных на значительном материале научно обоснована целесообразность УЗИ скрининга при проведении профосмотров населения, установлена частота УЗ признаков различных заболеваний щитовидной железы и оценена их диагностическая значимость, определены возможности метода в дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражениях щитовидной железы.

Уточнено место ультрасонографии в комплексном обследовании больных с поражением щитовидной железы и доказана высокая эффективность и безопасность ТАБ под УЗИ котролем. Впервые изучены изменения ультрасонографической картины после химической деструкции узлов щитовидной железы в динамике.

Практическая значимость работы Выделены УЗ признаки характерные для различных заболеваний

ЩЖ.

Показаны типичные ошибки, допускаемые врачами УЗД и методы их устранения.

Разработана методика ультрасонографического контроля при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии у больных с различной локализацией узлов.

Разработана методика ультрасонографического контроля при этаноловой деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы с учетом индивидуальных особенностей их положения и размеров.

Положения, выносимые на защиту

1. УЗИ позволяет диагностировать аутоиммунные заболевания и узлы щитовидной железы размером более 3 мм.

2. Сонография не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения щитовидной железы и не может служить определяющим методом отбора больных для оперативного лечения.

3. Ультразвуковое наведение при выполнении ТАБ значительно повышает эффективность и безопасность выполнения исследования.

4. Ультрасонографический контроль при деструкции позволяет визуализировать зону введения препарата и выхождение его за пределы узла, что позволяет сделать процедуру более эффективной и безопасной, а также осуществлять послеоперационный моноторинг.

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференциях «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии» (Санкт-Петербург, 1999), «Амбулаторная хирургия щитовидной железы» (Санкт-Петербург, 1999), «Диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы» (Санкт-Петербург, 1999), «Актуальные вопросы эндокринологии» (Российская конференция, посвященная 100-летию со дня рождения акад. В.Г.Баранова, Санкт- Петербург, 2000), «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины» (2000), « Этанол-деструкция узловых образований щитовидной железы» (Санкт-Петербург, 2000), «Неделя высоких технологий в Санкт-Петербурге»(2000), «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург 2001). «Ультразвуковой аспект биопсии и деструкции узловых образований щитовидной железы » Пособие для врачей. 2002. По материалам исследования опубликовано 24 работы в отечественных изданиях.

Личный вклад автора в проведении исследования

Ультразвуковое наведение всех тонкоигольных аспирационных пункционных биопсий и деструкции узловых образований ЩЖ, статистическая обработка и анализ результатов выполнено автором.

Практическая реализация работы

Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией, кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии и кафедры эндокринологии СПб МАЛО.

Разработанные при выполнении исследования рекомендации по применению тонкоигольной аспирационной биопсии и этанол-деструкции узловых образований щитовидной железы применяются при диагностике и лечении в Северо-западном окружном медицинском центре МЗ РФ. Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. УЗ картина гипертрофической формы АИТ характеризуется увеличением размеров железы (80%), особенно перешейка, неоднородной эхогенностью (92%). Дифференцировать фокальную форму АИТ от узла по данным УЗИ не представляется возможным.

2. Типичным проявлением ДТЗ по УЗИ является увеличение размеров железы (85%), повышенная дольчатость структуры (67%), снижение эхогенности (90%).

3. Узлы доброкачественной природы имеют правильную округлую форму (98%), четкие контуры (97%). Целостность капсулы железы сохранена у 99%.

4. По данным эхографии при раке щитовидной железы в 2 раза чаще, чем при доброкачественных узлах отмечается неправильная форма образования, нечеткие контуры и прерывистость капсулы. Вместе с тем, патогномонические признаки злокачественного процесса выявить не удалось.

5. Сонографические признаки фолликулярной опухоли идентичны характеристикам, наблюдаемым при коллоидном зобе в 98%.

6. Медиастинальный зоб является показанием к выполнению больному МРТ.

7. УЗ - наведение позволяет контролировать положение иглы и повысить информативность получаемого материала до 94 %.

8. Показателем успешной деструкции является значительное уменьшение размеров узла в 2-3 раза и замещение тиреоидной паренхимы соединительной тканью, видимое на сонограммах, в течении 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.УЗИ следует использовать для первичного скрининга пациентов с признаками заболевания щитовидной железы.

2.ТАБ с УЗ наведением рекомендована при: -при узле размером больше 10 мм.

-наличии остатка щитовидной железы в послеоперационного рубцах, -при кистозных узлах.

-при подозрении на ограниченный тиреоидит.

Абсолютным показанием к ТАБ, является наличие сонографических признаков подозрительных на наличие злокачественных пораженияхи.

3. При ТАБ забор материала следует производить из пограничной зоны контура узла, количественный контроль в момент забора биопсийного материала осуществляет цитолог, что позволяет избежать повторных пункций.

4.При химической деструкции до введения препарата необходимо производить УЗ контроль полного удаления жидкости из кистозного узла.

5. УЗ- контроль введения препарата при деструкции узла должен обеспечивать введение препарата в количестве не превышающем 1/2 объема узла,обязательным условием является отсутствие выхода его за пределы образования.

6.Сонографический контроль за эффективностью деструкции необходимо проводить через 2,6, 12 месяцев.

7.Болыние размеры зоба загрудиной локализации является показанием к МРТиКТ.