Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дооперационная диагностика, хирургическое лечение и послеоперационный мониторинг больных токсическим зобом с использованием ультразвуковой допплерографии

003466354

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Чинчук Игорь Константинович

ДООПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003466354

Работа выполнена на кафедре хирургии медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бубнов Александр Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Яблонский Петр Казимирович

доктор медицинских наук, профессор Семенов Дмитрий Юрьевич

Ведущая организация: ГОУВПО СПбГПМА Росздрава

Д 212.232.60 по за . . . . ... ...... , т-

Петербургском государственном университете по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет СПбГУ, ауд. 101 (Актовый зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д.7/9).

Автореферат разослан года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Защита состоится <

доцент

А.Н.Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Около 2% жителей России страдают заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), которые сопровождаются возникновением тиреотоксикоза [Дедов И.И. 2008]. Для значительного числа таких больных хирургическое вмешательство является оптимальным методом лечения.

Как известно, чаще всего тиреотоксикоз у пациентов вызван наличием токсического зоба, из которого на долю диффузного токсического зоба приходится 80 - 85,4%, а на долю различных форм функциональной автономии ЩЖ 7 - 13 % [А.П. Калинин 2004]. Для выработки оптимальной тактики лечения, необходимо проведение дифференциальной диагностики между этими заболеваниями. Особенно трудной является дифференциальная диагностика между узловым токсическим зобом (УТЗ) и диффузным токсическим зобом (ДТЗ) с узлами.

Основным методом дифференциальной диагностики в настоящее время служит сцинтиграфия щитовидной железы (СГЩЖ). Однако применение этого метода имеет ряд ограничений.

В то же время практически повсеместное распространение получила сонография. Современные ультразвуковые сканеры позволяют проводить исследования в различных допплеровских режимах, что дает возможность оценить кровоснабжение железы и судить о функциональной активности отдельных ее участков.

Развитие малоинвазивных технологий требует улучшения методов визуализации, не ограничиваясь только сонографией в режиме серой шкалы.

На настоящий момент отсутствуют данные о возможности использования допплерографии для дооперационной диагностики, интраоперационного применения и послеоперационного мониторинга при токсических формах зоба. В связи с этим было проведено данное исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения различных форм токсического зоба, за счет использования допплеровских методик.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение особенностей кровоснабжения ткани 1ЦЖ у больных с узловым токсическим, узловым эутиреоидным зобом и ДТЗ.

2. Определить возможность использования допплеровских методов ультрасонографии для диагностики токсического зоба, в том числе условиях мобильного диагностического комплекса (МДК).

3. Определить возможность комплексного ультрасонографического сопровождения с цветовым (ЦДК) и энергетическим (ЭДК) допплеровскими картированиями для оценки эффективности проведения внутритканевой деструкции и ее результатов.

4. Разработать методику интраоперационного контроля при проведении внутритканевой деструкции при помощи ультрасонографии с использованием допплеровских режимов.

5. Изучить изменения кровоснабжения ЩЖ у больных ДТЗ после выполнения им субтотальной резекции ЩЖ, и оценить возможность использования допплерометрии для прогнозирования возникновения послеоперационного рецидива тиреотоксикоза.

Научная новизна

1. Изучено кровоснабжение ЩЖ у пациентов с токсическим зобом с помощью допплеровских методик, и впервые установлены отличительные признаки для каждой нозологической формы токсического зоба, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между ними.

2. Показана возможность контроля эффективности проведения радиочастотной абляции (РЧА) УТЗ с помощью допплерографии и установлены критерии эффективности ее проведения.

3. Изучено кровоснабжение остатков ЩЖ у пациентов, оперированных по поводу ДТЗ, при этом выявлено увеличение скорости кровотока у пациентов с рецидивом тиреотоксикоза. •

Практическая значимость

1. Разработан алгоритм первичного обследования больного с тиреотоксикозом, позволяющий выявить УТЗ с применением допплерографии.

2. Разработаны критерии контроля эффективности проведения РЧА.

3. Усовершенствован алгоритм обследования жителей отдаленных районов с использованием узльтразвуковой допплерографии (УЗДГ).

4. Разработана методика допплерографического контроля при выполнении РЧА УТЗ.

5. Обосновано применение субтотальной резекции ЩЖ с оставлением ткани у верхнего полюса с учетом изучения васкуляризации тиреоидного остатка.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование ЦДК, ЭДК в сочетании со спектральной импульсной допплерометрией (СИД) и сонографией в В-режиме позволяет проводить дифференциальную диагностику между различными формами токсического зоба.

2. Допплеровские методы ультрасонографии в условиях МДК являются надежным инструментальным методом выявления токсического зоба.

3. Цветное и энергетическое допплеровские картирования являются эффективными методами контроля при проведении внутритканевой деструкции узла щитовидной железы.

4. Применение ЦДК, ЭДК и СИД в комплексе с сонографией в режиме серой шкалы позволяет диагностировать рецидив тиреотоксикоза после хирургического лечения ДТЗ.

Апробация работы

Результаты работы доложены на международном симпозиуме по многостороннему подходу к щитовидной железе, слюнным железам и опухолям окологлоточного пространства (Загреб, октябрь 2006); на X Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, май 2007); конференции европейской тиреоидологической ассоциации (Лейпциг сентябрь 2007); на IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, декабрь, 2007). Личный вклад автора в проведении работы

Проведение ультразвукового исследования щитовидной железы с применением допплеровских методик 460 пациентам.

Хирургическое лечение 76 больных, включая радиочастотную абляцию. Анализ результатов и статистическая обработка выполнены автором. Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику Федерального Государственного Учреждения «Северо-западного окружного медицинского центра Росздрава» (Санкт-Петербург) и используются в учебном процессе на кафедре хирургии Санкт-Петербургского государственного университета. Публикации

По теме исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 131 странице (из них 108 страниц текста) и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 131 источник (из них 53 отечественных, и 78 -иностранных авторов). Диссертация содержит 29 таблиц и 36 рисунков.

Материал и методы исследования

Анализ сонографической картины заболеваний ЩЖ оценивали на основании изучения сонограмм больных проходивших обследование и лечение в диагностическом, эндокринологическом отделениях и МДК ФГУ «СЗОМЦ Росздрава» в 2006-2008 г.

Всего было обследовано 460 больных. Из них мужчин 50 (11 %) и женщин 410 (89 %) соответственно. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту_

Возраст, Пол До 40 41-60 60 и более

М Ж М Ж М Ж

Всего 16 131 12 155 22 124

Для изучения дифференциально-диагностических признаков различных форм токсического зоба использованы результаты обследования 141 пациента. Из них УЭЗ -26 пациентов, УТЗ - 35 пациентов, ДТЗ - 68 пациентов и ДТЗ с узлами 12 пациентов(50 были оперированы и наблюдались в послеоперационном периоде).

Эффективность допплеровских методов визуализации для диагностики токсического зоба была изучена на основании обследования выездной диагностической бригадой 282 жителей Ленинградской области.

Ультразвуковая допплерография при проведении РЧА была использована у 26 пациентов с УТЗ.

Для послеоперационного мониторинга состояния тиреоидного остатка ультразвуковая допплерография была использована у 61 больного.

Методы исследования

Лабораторные

Определение тиреоидных гормонов проводили с помощью автоматизированной системы (Abbot - Architect System). Инструментальные

Сонографию ЩЖ проводили на ультразвуковых аппаратах «vivid 3» фирмы «General electric» и «minifocus 4120» фирмы «ВК Medical» с использованием линейных датчиков с рабочей частотой 6-12 МГц в режиме серой шкалы, в режимах цветового и энергетического доплеровских картирований и режиме спектральной импульсной допплерометрии.

1. При узловых образованиях оценивали следующие критерии:

Форма образования; контуры образования; эхогенность узла; ободок отграничения Halo; эхоструктуру.

2. Вариант васкуляризации узлового образования (аваскулярный, перинодулярный, интранодулярный, смешанный).

3. Оценка кровотока в верхней щитовидной артерии (ВЩА). На Основании определенных систолической (Vps), усредненной (V tap) и диастолической (Ved) скоростей кровотока расчитывали углонезависимые индексы. Пульсационный индекс (PI) = систолическая скорость кровотока (см/с) - диастолическая скорость кровотока (см/с) / средняя скорость кровотока (см/с). Индекс резистивности (RI) = систолическая скорость кровотока (см/с) - диастолическая скорость кровотока (см/с) / систолическая скорость кровотока (см/с)

Сцинтиграфия щитовидной железы.

Сцинтиграфию проводили с использованием гамма-камеры Pho-Gamma LEM фирмы SEARLE. Размер поля зрения 25 см. Разрешающая способность 3 мм. Система сбора и обработки данных - «СЦИНТИПРО» фирмы АИМ. Морфологические методы

Цитологическое исследование биоптата после биопсии и гистологическое исследование препарата щитовидной железы после оперативного вмешательства.

Сонографический контроль при РЧА

Для проведения вмешательства использовали ультразвуковой сканер «В-К Medical Minifocus 1420», линейный датчик 12 МГц радиочастотный генератор «1500Х RITA Medical», активный электрод «Starburst RITA Medical» и пассивные электроды высокой площади, накладываемые на бедра пациента. Деструкцию узла проводили при целевой температуре 105 С мощностью 150 Вт и временем экспозиции от трех до пяти минут.

Статистическая обработка результатов

При статистической обработке результатов исследования использовались следующие показатели: среднее значение показателя (М) и среднеквадратическое отклонение (сигма). Достоверность различий между сравниваемыми величинами оценивалась по критерию Стьюдента. Обработка данных выполнялась на ПК с помощью программы STATISTIKA 5.5. Оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность по следующим формулам:

Чувствительность = ИП / ИП+ЛО; Специфичность = ИО / ЛП+ИО;

Где ИП - истинно-положительный результат, положительная интерпретация при наличии патологии, ЛО - ложноотрицательный результат, отрицательная интерпретация при наличии патологии, ЛП ложноположительный результат, положительная интерпретация при отсутствии патологии, ИО - истинно-отрицательный результат, отрицательная интерпретация при отсутствии патологии.

Результаты собственных исследований

Особенности кровоснабжения у пациентов с узловым токсическим зобом

Скорость кровотока по ВЩА.

При раздельном изучении скорости кровотока в ВЩА доли с узлом и доли без узла получены следующие результаты (таб. 2).

Таблица 2

Скоростные показатели кровотока в ВЩА у пациентов при узловом токсическом

зобе

Показатель Доля с узлом Доля без узла Норма

Vps см/с 33,5 ±17* 21,3 ±10,9 16,8

Ved см/с 12,27 ±8,4* 6,5 ±4,2 7,0

PI 1,07 ±0,61 1,4 ±1,0 0,56

Rl 0,62 ± 0,15 0.68 ±0,16 0,58

*-По сравнению с контрлатеральной долей - Р < 0,01

Полученные результаты определения скорости кровотока показали, что в доле без узла скорость кровотока в ВША соответствовала норме, в ВЩА доли с узлом скорость кровотока значительно увеличена по сравнению с контрлатеральной долей. Так систолическая скорость кровотока в доле с узлом составляла 33,5 ± 17 см/с и 21,3 ± 10,9 см/с для другой доли. Диастолическая скорость кровотока составила 12,27 ± 8,4 см/с и 6,5 ± 4,2 см/с

соответственно.

Сравнение скорости кровотока в долях с узлами при УЭЗ и УТЗ показало, что имеется статистически достоверная разница между систолической скоростью кровотока по ВЩА при гипер- и нормофункционирующем узле (33,5 ± 17 см/с; 19,3 ± 9,2 см/с соответственно) (Рис. 1).

см/с

——-------,------

VpKi>od Vps lob Vednod Vedlcb

Ф - p = 0,005; + - P = 0.003, □ - P = 0,0002

Vps nod - систолическая скорость кровотоки в доле с узлом Vps lob - систолическая скорость кровотока в доле 511 угла Ved noel - дыастоличеакая скорость кровотока в доле с углом. Ved lob - диастолическая скорость кровотока в доле беч угля

Рисунок I. Скоростные показатели кровотока у больных с УТЗ и УЭЗ

Таким образом, имеется значительное увеличение скорости кровотока в доле с гиперфункционирующим узлом, как по сравнению контрлатеральной долей без узла, так и с долей с узлом при УЭЗ. Следовательно, различие в скоростях кровотока в ВША может служить признаком для дифференциальной диагностики УЭЗ и ДТЗ Чувствительность данной методики 80 %; а специфичность - 58 %

Васкуляризация паренхимы

Результаты изучения васкуляризации узлов щитовидной железы у больных УТЗ и УЭЗ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Тип Васкуляри зации Больные Аваскулярный Перинодуляр ный Смешан ный Интраиодуляр ный

УТЗ 35 0 5 30 0

100% 0% 14% 86% 0%

УЭЗ 26 2 12 12 0

100% 7,7% 46,15 % 46,15 % 0%

Полученные результаты свидетельствуют, что типы васкуляризации у больных с УТЗ и УЭЗ существенно различаются.

Во-первых, отсутствует аваскулярный тип ангиоархитектоники в группе с УТЗ. И, во-вторых, количество пациентов с перинодулярным типом васкуляризации различно: 46,1 % при УЭЗ 14% при УТЗ. Таким образом, если в качестве диагностического признака рассматривать тип васкуляризации, то смешанную васкуляризацию можно считать признаком более характерным для УТЗ. Чувствительность методики 85 %; а специфичность - 53,8 %

Влияние тиреоидиого статуса на скорости кровотока у больных с узловым токсическим зобом

Анализ полученных данных показывает, что скорость кровотока в ВЩА у больных после проведения им антитиреоидной терапии и устранения тиреотоксикоза практически не менялась. Так систолическая скорость кровотока у больных с тиреотоксикозом, была 33,6 ± 20,4 см/с, а после устранения тиреотоксикоза осталась на уровне 33,4 ± 10,3 см/с. Диастолическая скорость у пациентов в состоянии тиреотоксикоза находилась в пределах 13,6 ± 10,3 см/с, а после лечения тиреостатиками, снизилась лишь до 10,5 ±4,9 см/с.

Допплерографические признаки диффузного токсического зоба

Скорость кровотока по ВЩА

Результаты изучения скоростных показателей кровотока у пациентов с ДТЗ представлены в таблице (Таб. 4)

Таблица 4

Скоростные показатели кровотока ВЩА у пациентов с ДТЗ п=68_

Показатель Оех1га Алиби Норма

Ур5 см/с 45,7±28,7 43,7±29,3 16,8

Уейсм/с 16,4*6,7 14,3*9,0 7,0

Р1 1,1*0,4 1,1*0,3 0,7-1,2

Я/ 0,64±0,1 0,65*0,1 0,56

*-По сравнению с контрлатеральной долей - Р <0,01

Как показывают результаты проведенного исследования, систолическая скорость кровотока у больных ДТЗ имела значения 45,7 и 43,7 см/сек в правой верхней щитовидной артерии и в левой соответственно, что почти втрое превышает нормальные значения (16,8 см/с). | Диастолическая скорость кровотока практически не отличалась в правой, (16,4 см/с) и левой (14,3 см/с) ВЩА, и вдвое превышало нормальное значение.

]

Васкуляризация паренхимы

Полученные результаты представлены в таблице 5 и рисунке 2.

Таблица 5

Распределение васкуляризации ткани при ЦДК и ЭДК у больных ДТЗ__

Больные Гиперваскуля- Нормоваскуля- Гиповаскуля-

Ризация ризация Ризация

68 57 9 3

100% 84% 12% 4%

Рисунок 1. Васкуляризация паренхимы щитовидной желез: справа-норма, слева -

гиперваскуляризация

Как видно из представленных результатов у. 57 из 68 больных (84 %) васкуляризация соответствовала «пылающей» щитовидной железе "thyroid inferno", то есть гиперваскуляризации, следовательно, такой тип васкуляризации может считаться патогномоничным признаком ДТЗ.

В этих случаях диагноз может быть поставлен на основании данных допплерографии. Чувствительность ЦДК и ЭДК - 83,3%. Специфичность ЦДК и ЭДК - 97,6%

Васкуляризация паренхимы у больных .с узлами на фоне диффузного токсического зоба

При исследовании васкуляризации паренхимы, окружающей узел, доплеровская картина была типичной для ДТЗ.

Результаты исследования васкуляризации ткани узла представлены в

таблице 6 и на рисунке 3.

Таблица 6

ЦДК и ЭДКузла на фоне ДТЗ _

Больные аваскуляризация Перинодулярная Интранодулярная Смешанная

12 7 0 0 5

100% 58,4 % 0% 0% 41,6%

Рисунок 3. Диффузный токсический зоб с узлами

Как показывают полученные данные, более половины пациентов (58,4 %) имели аваскулярный тип кровоснабжения узла, у остальных больных отмечен смешанный тип васкуляризации. Перинодулярный и интранодулярный типы ангиоархитектоники в этой группе отсутствовали.

Таким образом, допплерография позволяет отличить истинные узлы при ДТЗ от псевдоузлов, обусловленных дольчатостью железы возникающей при этом заболевании.

На основании полученных результатов приводим таблицу допплерографических признаков токсического зоба (таб.7).

Таблица 7

Допплерографические признаки токсического зоба

Признак ДТЗ УТЗ УЭЗ Норма

Паренхима при ЦДК и эдк Симметричная гиперваскуляри зация Симметричная нормоваскуляри зация Симметричная нормоваскуляри зация Симметричная нормоваскуляри зация

Узлы при ЦДКиЭДК Гиповаскупярная структура на фоне равномерной гиперваскуляри зации Преимущественн о смешанный тип васкуляршации узла Перинодулярный или смешанный тип васкуляризации в равной степени Нет

Скорости кровотока в ВЩА Увеличены Увеличены Не увеличены Не увеличены

Симметрии ность кровотока Симметричен Асимметрия кровотока, скорости выше на стороне узла Симметричен Симметричен

Результаты использования ультразвуковой допплерографии в мобильном диагностическом комплексе

МДК представляет собой автобус со смотровым и манипуляционным кабинетами внутри. Ультразвуковая аппаратура позволяет проводить обследование пациента в режиме серой шкалы и в допплеровских режимах. Данный раздел исследования был проведен с целью определения возможности диагностики токсического зоба по месту проживания пациента. Результаты работы МДК представлены в таблице 8.

Таблица 8

Патология, выявленная при ультразвуковой допплерографии в мобильном диагностическом комплексе

Всего Норма ДЭЗ АИТ УЭЗ ДУЭЗ П/о гипо. ДУТЗ ДТЗ ТА

282/ 134/ 19/ 6/ 46/ 46/ 4/ 2! 1/ 2/

(%) 47,5 6,73 2,1 16,3 16,3 1.4 0,7 0,35 0,7

Из всей группы обследованных, больные с токсическим зобом составили 1,75 %, что соответствует современным данным о распространенности тиреотоксикоза в популяции [ТипЬпй^е ЧУ. 1977, 8а\ут С.Т. 1985, Но11\уе11 1(3. 2002]. Все больные с токсическим зобом были направлены в ФГУ СЗОМЦ Росздрава, где диагноз был подтвержден у всех пациентов. Таким образом, использование УЗДГ ЩЖ может быть использовано при скрининговом обследовании населения при выявлении токсического зоба.

Сонографический контроль с применением цветного и энергетического доплеровских картирований при проведении радиочастотной абляции узлового токсического зоба

Данная часть исследования основана на материалах по радиочастотной абляции гиперфункционирующих узлов щитовидной железы, которая была произведена 26 пациентам в отделении эндокринной хирургии ФГУ СЗОМЦ Росздрава впервые в нашей стране.

Ультрасонографш на этапе подготовки к абляции

Алгоритм действия ультрасонографиста при подготовке к РЧА

состоял из следующих этапов:

1) Определяли локализацию узлового образования относительно: а) доли щитовидной железы; б) относительно основного сосудистого пучка шеи; в) относительно трахеи; г) Относительно пищевода и предполагаемой зоны прохождения нижних гортанных нервов.

2) Определяли размер и эхоструктуру узлового образования. При наличии в узле кистозного компонента, последний эвакуируется до спадения стенок кистозной полости.

3) Определяли траекторию хода иглы и место пункции узла таким образом, чтобы направляющая пунктирная линия, соответствующая углу канала направляющей насадки ультразвукового датчика не пересекала основной сосудистый пучок шей, трахею, ключицу или грудину. Предпочтительно планировать траекторию в медио-латерапьном направлении от перешейка щитовидной железы, к заднебоковым отделам, поскольку при такой позиции возможность смещения узлового образования при пункции его существенно снижается. Расчет положения электродов должен быть таким, чтобы при веерообразном раскрытии термоэлектродов ни один из них не оказался бы в непосредственной близости к важным анатомическим образованиям шеи. В зависимости от планируемой траектории хода иглы выбирают оптимальное положение ультразвукового датчика с направляющей. Положение датчика может быть ориентировано относительно длины доли как продольно, так и поперечно, однако поперечное положение является более безопасным, вследствие того, что трахея и сосуды шеи могут быть визуализированы одновременно.

В режимах ЦДК и ЭДК производили визуализацию узлового образования с определением принадлежности его ангиоархитектоники к тому или иному ! типу. Изображения в обязательном порядке фиксируются на жестком диске сонографической установки для возможности последующего сравнения зон ! васкуляризации.

После определения траектории хода иглы, через канал направляющей на ультразвуковом датчике, красителем наносили метку на кожу - I планируемое место вкола иглы.

После введения пациента в наркоз, производили линейный прокол 1 кожи острием скальпеля, ориентированный вдоль Лангеровских линий, I длиной соответствующий диаметру иглы. Иглу монтировали в 1 направляющей датчика, конец ее вводили в прокол на коже и ультразвуковой датчик опускали по игле на заведомо определенное место. Дальнейшие этапы РЧА осуществляли под постоянным сонографическим контролем.

Пункция и абляция узла

1) Производили пункцию ЩЖ таким образом, чтобы игла достигла капсулы узла. На экране УЗ сканера в режиме серой шкалы игла определяется как линейное гиперэхогенное образование, совпадающее с выбранной траекторией, своим концом упирающееся в капсулу (границу) узла щитовидной железы.

2) Производили прокол капсулы узла.

3) Раскрытие термоэлектродов поизводили вручную, сдвижением специальной рукоятки иглы относительно шкалы раскрытия (на рукоятке), показывающей диаметр планируемого очага абляции.

Этот этап является одним из ключевых моментов проведения РЧА, от точности введения термоэлектродов и их расположения в тканях зависит размер зоны деструкции а, следовательно, и лечебный эффект, и возможность возникновения осложнений.

К рукояти иглы подключали главный провод радиочастотного устройства. По достижении целевой температуры, разогрев датчиков переходит в режим поддержания температуры (рис.4), в течение заданного времени, в этот момент возникают ультразвуковые эффекты, представленные в таблице 9.

Рисунок 4. Сонографическая картина в момент выполнения РЧА

Таблица 9

Ультразвуковые эффекты, связанные с проведением РЧА и частота их _встречаемости_=26

Ультразвуковой эффект Частота встречаемости

Гиперэхогенная зона вапоризации 26 100%

Контрастирование капсулы узла 20 76,9 %

Движение микропузырьков газа по сосудам 9 34,6 %

Движение микропузырьков газа по каналу иглы 16 61,5 %

Окрашивание акустической тени при ЦДК и ЭДК 26 100%

Окрашивание зоны вапоризации при ЦДК и ЭДК 26 100%

Регистрируемые изменения являются признаком эффективности проведения РЧА.

Послеоперационный мониторинг больных токсическим зобом

При использовании доплеровских режимов визуализации были зарегистрированы следующие изменения в типах васкуляризации узлов

(Таб. 17).

Таблица 10.

_Распределение больных по типам васкуляризации до РЧА и после._

Всего 1 тип 2 тип 3 тип

До РЧА 2)27 % 10/38,5% 14/53,8 %

После РЧА 11/42,3 % 12/46,1% 3/11,6%

После РЧА значительно возрастает количество пациентов с аваскуляризированными узлами и снижается количество больных со смешанным типом васкуляризации паренхимы узла. В узле, подвергшемся РЧА, происходит коагуляция ткани и сосудов, и соответственно меняется тип васкуляризации визуализируемый при помощи ЦДК и ЭДК.

Скорость кровотока у пациентов с диффузным токсическим зобом в послеоперационном периоде

Результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Показатели скорости кровотока у пациентов сДТЗ после субтотальной резекции

_______ЩЖ__

Показатель Dextra Sinistra Нрома

Vps см/с 26,9±17,9 31,62±18,9 16,8

Ved см/с 10,3±5,4 14,2*9,49 7,0

PI 1,1*0,7 0,97±0,3 0,7-1,2

R1 0,5±0,1 0,57+0,1 0,56

Из представленных результатов видно, что, несмотря на значительное уменьшение объема железы, сохраняется повышенная скорость кровотока по

ВЩА. Так систолическая скорость кровотока по правой ВЩА была равной 26,9 см/с (норма 16,8 см/с), а диастолическая 10,3 см/с (норма 7,0 см/с). По левой ВЩА - 31,62 см/с и 14,2 см/с соответственно.

Васкуляришция тиреоидных остатков после субтотальной резекции щитовидной железы.

Результаты представлены в таблице 12.

Таблица 12.

Больные Гиперваскуля-ризация Нормоваскуля-ризация Гиповаскуля-ришция

100% 77% 8% 15%

Характер допплерографической картины несколько изменился по сравнению с дооперационной (таб. 5). Количество пациентов с гиперваскуляризацией снизилось с 84 % до 77 %, также, как и число больных с нормоваскуляризацией, уменьшившееся с 12 % до 8%, а количество больных с гиповаскуляцией, напротив, возросло с 4 % до 15 %.

Допплерография при послеоперационном рецидиве ДТЗ

Результаты допплерографии у больных с послеоперационным рецидивом тиреотоксикоза при ДТЗ представлены в таблице 13.

Таблица 13

Показатель Остаток Норма

Vps см!с 49,39 ±25,4* 16,8

Ved см/с 19,48 ± 6,8* 7,0

PI 1,0 ±0,2 0,7-1,2

RI 0,6 ±0,09 0,56

*-Ло сравнению с долнми(с1ех1га; йпЫга)(пшблица 1I).-P< 0,05

Представленные результаты свидетельствуют, что скорость как систолического кровотока (49,39 см/с при норме 16,8 см/сек), так и диастолического (19,48 см/с при норме 7,0 см/с) при рецидиве тиреотоксикоза значительно повышена. Она также выше, чем в группе оперированных больных без рецидива тиреотоксикоза, и достоверно не отличалась от скорости кровотока в группе с ДТЗ до оперативного лечения

Характер васкуляризации парехимы ЩЖ при исследовании в режимах ЦДК и ЭДК у всех больных с рецидивом тиреотоксикоза после оперативного вмешательства был однотипным - "thyroid inferno" было отмечено у 100 % пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Скорость кровотока по ВЩА в доле с гиперфункционирующим узлом у больных с УТЗ статистически достоверно увеличена по сравнению с контрлатеральной долей без узла и долей с узлом при УЭЗ.

2. Имеются существенные различия в характере васкуляризации ткани гиперфункционирующих и нормофункционирующих узлов щитовидной железы, что может быть использовано при диагностике УТЗ.

3. Феномен "thyroid inferno" (гиперваскуляризация ЩЖ) и симметричное увеличение скоростей кровотока в верхних щитовидных артериях являются патогномоничным для больных диффузным токсическим зобом и могут быть использованы при постановке диагноза ДТЗ.

4. Имеются выраженные отличия в характере кровоснабжения узлов и паренхимы при ДТЗ и УТЗ, что может служить ценным диагностическим признаком при выявлении причины тиреотоксикоза у больного с узлами в щитовидной железе.

5. Использование допплеровских методов позволяет эффективно проводить диагностику токсического зоба в условиях МДК, непосредственно по месту проживания пациента, упрощая этот этап диагностики.

6. Разработанная методика комплексного ультрасонографического сопровождения РЧА с включением ЦДК и ЭДК позволяет эффективно осуществлять наведение рабочего инструмента, контроль проведения РЧА в режиме реального времени.

7. При допплерографии после РЧА отмечалось возрастание количества пациентов с аваскуляризированными узлами и снижалось количество больных со смешанным типом васкуляризации, что позволяет оценить эффективность РЧА и осуществлять послеоперационное наблюдение за пациентами после проведения этой процедуры.

8. Скорость кровотока у больных ДТЗ при рецидиве тиреотоксикоза значительно повышена и достоверно выше, чем в группе оперированных больных без рецидива тиреотоксикоза, а гиперваскуляризация паренхимы наблюдается у 100% больных, таким образом, эти допплерографические признаки могут иметь диагностическую ценность при проведении мониторинга больных, оперированных по поводу ДТЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При ультрасонографическом обследовании щитовидной железы должна использоваться аппаратура, позволяющая работать не только в режиме серой шкалы, но и режимах ЦДК, ЭДК и СИД, и специалист должен быть знаком с данными методами.

2) Если при выполнении ультрасонографии щитовидной железы с применением ЦДК, ЭДК и СИД скорость кровотока по одной из верхних щитовидных артерий повышена и при этом в соответствующей доле

регистрируется узел с пери и интранодулярной васкуляризацией, то такому пациенту показано определение уровня тиреотропного гормона в крови для исключения тиреотоксикоза.

3) Значительное повышение скорости кровотока по обеим щитовидным артериям и выраженная гиперваскуляризация долей ("thyroid inferno") позволяет заподозрить ДТЗ.

4) При сохранении повышенной скорости кровотока по ВЩА и выраженной гиперваскуляризации долей по типу ("thyroid inferno") у пациента, оперированного в объеме субтотальной резекции по поводу ДТЗ, имеется высокая степень вероятности возникновения рецидива тиреотоксикоза. Такой больной должен быть включен в группу «повышенного риска» и находиться на диспансерном наблюдении.

5) Радиочастотную абляцию узлов щитовидной железы необходимо выполнять под сонографическим контролем с применением ЦДК и ЭДК, который позволяет четко определить положение электродов в узле и контролировать ход абляции - формирование очага некроза.

6) Появление гиперэхогенных включений (микропузырьков газа) в процессе проведения РЧА, и перемещение их в зоне деструкции и за ее пределами является нормальным процессом вапоризации аблятивной зоны и показателем достижения температуры кипения клеточной жидкости.

7) Если после подачи энергии на электроды при проведении РЧА, происходит окрашивание акустической тени иглы, теней от термоэлектродов и зоны вапоризации, то для улучшения визуализации необходимо вывести чувствительность допплеровского режима на минимальный уровень.

8) Установка на мобильном диагностическом комплексе ультрасонографической аппаратуры, позволяющей работать не только в режиме серой шкалы, но и ЦДК и ЭДК, значительно расширяет возможности метода и позволяет диагностировать токсический зоб у пациентов по месту их проживания без направления на сцинтиграфию.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чинчук И.К. Диагностическая значимость параметров кровотока по щитовидным артериям при синдроме тиреотоксикоза / Русаков В.Ф., Чинчук И.К. // Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов. - М., 2006. -С. 371.

2. Чинчук И.К. // Цветовое допплеровсвоке картирование в диагностике узлов щитовидной железы с функциональной автономией / Русаков В.Ф., Чинчук И.К. // Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов. - М„ 2006.-С. 372.

3. Чинчук И.К. Радиочастотная абляция автономно функционирующих узлов щитовидной железы - первые результаты клинического применения / Слепцов И.В., Тимофеева Н.И., Черников P.A., Чинчук И.К., Семенов A.A., Дмитриченко В.В., Федотов Ю.Н., Бубнов А.Н. И Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. П. - 2007. - Вып. 1. - С. 72-79.

4. Чинчук И.К. Эффективность методики радиочастотной абляции автономно функционирующих узлов щитовидной железы - результаты клинического применения/ Слепцов И.В., Тимофеева Н.И., Черников P.A., Чинчук И.К., Семенов A.A., Макарьин В.А., Зинченко Е.И. // Десятая всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб. - 2007. - С. 404-405.

5. Чинчук И.К. Алгоритм диагностики токсических аденом щитовидной железы без применения сцинтиграфии / Чинчук И.К., Тимофеева Н.И., Семенов A.A., Черников P.A., Слепцов И.В. // Десятая всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб., 2007. - С. 509-510.

6. Чинчук И.К. Роль цветного доплеровского картирования при ведении больных после радиочастотной абляции остатка щитовидной железы при рецидиве тиреотоксикоза после оперативного лечения / Чинчук И.К.,Семенов A.A., Русаков В.Ф., Слепцов И.В., Черников P.A., Бубнов А.Н. // Материалы нучно-практической конференции СЗ региона РФ «Эндокринная патологияи сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения». СПб, 2007 -С. 38

7. Чинчук И.К. Значение энергетического доплеровского картирования в оценке результатов применения радиочастотной аблации гиперфункционирующих узлов щитовидной железы / Чинчук И.К., Семенов A.A., Русаков В.Ф., Слепцов И.В., Черников P.A., Бубнов А.Н. // Материалы нучно-практической конференции СЗ региона РФ «Эндокринная патологияи сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения». СПб, 2007 -С. 38.

8. Чинчук И.К. Оптимизация методики проведения этаноловой склеротерапии кистозно-трансформированных узлов щитовидной железы / Слепцов И.В., Черников P.A., Чинчук И.К., Семенов A.A., Тимофеева Н.И., Федотов Ю.Н., Бубнов А.Н. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. Матриалы II Международной начной конференции «новые оперативные технологии». Томск - №3-4. - 2007. - С. 103-105.

9. Чинчук И.К. Диагностическая ценность тонкоигольной аспирационной биопсии / Тимофеева Н.И., Слепцов И.В., Черников P.A., Шестериков A.C., Федотов Ю.Н., Бубнов А.Н. // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. - 2006. - Вып. 2. - С. 72-79.

10. Чинчук И.К Использование ультразвуковой допплерографии у пациентов с синдромом тиреотоксикоза / Чинчук И.К., Русаков В.Ф., Семенов A.A., Слепцов И.В., Черников P.A. // Материалы IV Всероссийского тиреоидологического конгресса Москва. 2007. С.- 189.

11. Chinchuk I. Application of ultrasound dopplerography in patients with thyrotoxicosis syndrome / Chinchuk I., Timofeeva N., Rusakov V., Bubnov A., Sleptsov I., Chernikov R., Semenov A. // Hormone research. - 2007. - V. 68, Suppl. 3. - P. 77.

Подписано в печать12.03.09 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л. Тираж 100 экз. Заказ№ 55

Типография «Восстания-1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, I.

Актуальность проблемы

Около 2% жителей Земли страдают заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), которые сопровождаются возникновением тиреотоксикоза [126]. Для значительного числа таких больных хирургическое вмешательство является оптимальным методом лечения.

Как известно, чаще всего тиреотоксикоз у пациентов вызван наличием токсического зоба, из которого на долю болезни Грейвса приходится 80 — 85,4 %, а на долю различных форм функциональной автономии щитовидной железы 7-13% [51]. Для выработки оптимальной тактики лечения, необходимо проведение дифференциальной диагностики между этими заболеваниями. Определенные диагностические трудности возникают при необходимости проведения дифференциальной диагностики между узловым токсическим зобом (УТЗ) и диффузным токсическим зобом (ДТЗ) с узлами.

Основным методом дифференциальной диагностики в настоящее время является сцинтиграфия щитовидной железы (СГЩЖ) с различными радиофармопрепаратами (РФП). Однако возможность применения СГЩЖ может быть ограничена по ряду причин. Во-первых, из-за медицинских противопоказаний. Использование сцинтиграфии сопряжено с лучевой нагрузкой на пациента, что исключает ее применение у беременных женщин, кормящих матерей, лиц, подвергавшихся радиоактивному облучению, и ограничивает ее применение в детском возрасте. Во-вторых, проведение исследования может быть невозможно из-за отсутствия специализированного медицинского оборудования или из-за высокой стоимости. Кроме того, радиологические отделения, где возможно проведение сцинтиграфии расположены, как правило, в крупных центрах и направление в них пациентов из отдаленных сельских районов связано со значительными материально-техническими трудностями.

В настоящее время сонография получила практически повсеместное распространение, современные ультразвуковые сканеры позволяют проводить исследования в различных допплеровских режимах. Таким образом, имеется доступная возможность оценивать кровоснабжение ЩЖ в целом, отдельные участки и патологические образования, что возможно позволит судить о функциональной активности органа. Все большее распространение при лечении УТЗ приобретает внутритканевая деструкция ЩЖ. Развитие малоинвазивных технологий требует улучшения методов визуализации, не ограничиваясь только сонографией в режиме серой шкалы.

На настоящий момент отсутствуют данные о возможности использования допплерографии для дооперационной диагностики, интраоперационного применения и послеоперационного мониторинга при токсических формах зоба.

Все это указывает на необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении. Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения различных форм токсического зоба, за счет использования допплеровских методик. Задачи исследования

1. Провести сравнительное изучение особенностей кровоснабжения ткани ЩЖ у больных с узловым токсическим, узловым эутиреоидным зобом и ДТЗ.

2. Определить возможность использования допплеровских методов ультрасонографии для диагностики токсического зоба, в том числе условиях мобильного диагностического комплекса (МДК).

3. Определить возможность комплексного ультрасонографического сопровождения с цветовым (ЦЦК) и энергетическим (ЭДК) допплеровскими картированиями для оценки эффективности проведения внутритканевой деструкции и ее результатов.

4. Разработать методику интраоперационного контроля при проведении внутритканевой деструкции при помощи ультрасонографии с использованием допплеровских режимов.

5. Изучить изменения кровоснабжения ЩЖ у больных ДТЗ после выполнения им субтотальной резекции ЩЖ, и оценить возможность использования допплерометрии для прогнозирования возникновения послеоперационного рецидива тиреотоксикоза.

Научная новизна

1. Изучено кровоснабжение ЩЖ у пациентов с токсическим зобом при помощи допплеровских методик, и впервые установлены отличительные признаки для каждой нозологической формы токсического зоба, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между ними.

2. Показана возможность контроля эффективности проведения радиочастотной абляции (РЧА) УТЗ при помощи допплерографии и установлены критерии эффективности ее проведения.

3. Изучено кровоснабжение остатков ЩЖ у пациентов, оперированных по поводу ДТЗ, при этом выявлено увеличение скорости кровотока у пациентов с рецидивом тиреотоксикоза.

Практическая значимость

1. Разработан алгоритм первичного обследования больного с тиреотоксикозом, позволяющий выявить УТЗ с применением допплерографии.

2. Разработаны критерии контроля эффективности проведения РЧА.

3. Усовершенствован алгоритм обследования жителей отдаленных районов с использованием узльтразвуковой допплерографии (УЗДГ).

4. Разработана методика допплерографического контроля при выполнении РЧА УТЗ.

5. Обосновано применение субтотальной резекции ЩЖ с оставлением ткани у верхнего полюса с учетом изучения васкуляризации тиреоидного остатка.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование ЦДК, ЭДК в сочетании со спектральной импульсной допплерометрией (СИД) и сонографией в В-режиме позволяет проводить дифференциальную диагностику между различными формами токсического зоба.

2. Допплеровские методы ультрасонографии в условиях МДК являются надежным инструментальным методом выявления токсического зоба.

3. Цветное и энергетическое допплеровские картирования являются эффективными методами контроля при проведении внутритканевой деструкции узла щитовидной железы.

4. Применение ЦДК, ЭДК и СИД в комплексе с сонографией в режиме серой шкалы позволяет диагностировать рецидив тиреотоксикоза после хирургического лечения ДТЗ.

Апробация работы

Результаты работы доложены на международном симпозиуме по многостороннему подходу к щитовидной железе, слюнным железам и опухолям окологлоточного пространства (Загреб, октябрь 2006); на X Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, май 2007); конференции европейской тиреоидологической ассоциации (Лейпциг сентябрь 2007); на IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, декабрь, 2007). f

Личный вклад автора в проведении работы

Проведение ультразвукового исследования щитовидной железы с применением допплеровских методик 460 пациентам. Хирургическое лечение 76 больных, включая радиочастотную абляцию. Анализ результатов и статистическая обработка выполнены автором.

Практическая реализация работы

Разработанные в результате исследования методы используются в диагностическом алгоритмах обследования и лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы в ФГУ СЗОМЦ МЗ Полученные результаты клинических исследований используются при обучении студентов старших курсов, интернов и клинических ординаторов медицинского факультета СПбГУ. РФ, слушателей МАЛО, хирургов и эндокринологов. Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику Государственного Федерального Учреждения «Северо-западного окружного медицинского центра Росздрава» (Санкт-Петербург) и используются в учебном процессе на кафедре хирургии СПбГУ.

Публикации

По теме исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 131 странице и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 132 источника (из них 54 отечественных, и 78 — иностранных авторов). Диссертация содержит 29 таблиц и 36 рисунков.

выводы

1. Скорость кровотока по ВЩА в доле с гиперфункционирующим узлом у больных с УТЗ статистически достоверно увеличена по сравнению с контрлатеральной долей без узла и долей с узлом при УЭЗ.

2. Имеются существенные различия в характере васкуляризации ткани гиперфункционирующих и нормофункционирующих узлов щитовидной железы, что может быть использовано при диагностике УТЗ.

3. Феномен "thyroid inferno" (гиперваскуляризация ЩЖ) и симметричное увеличение скоростей кровотока в верхних щитовидных артериях являются патогномоничными для больных диффузным токсическим зобом и могут быть использованы при постановке диагноза ДТЗ.

4. Имеются выраженные отличия в характере кровоснабжения узлов и паренхимы при ДТЗ и УТЗ, что может служить ценным диагностическим признаком при выявлении причины тиреотоксикоза у больного с узлами в щитовидной железе.

5. Использование допплеровских методов позволяет эффективно проводить диагностику токсического зоба в условиях МДК, непосредственно по месту проживания пациента, упрощая этот этап диагностики.

6. Разработанная методика комплексного ультрасонографического сопровождения РЧА с включением ЦДК и ЭДК позволяет эффективно осуществлять наведение рабочего инструмента, контроль проведения РЧА в режиме реального времени.

7. При допплерографии после РЧА отмечалось возрастание количества пациентов с аваскуляризированными узлами и снижалось количество больных со смешанным типом васкуляризации, что позволяет оценить эффективность РЧА и осуществлять послеоперационное наблюдение за пациентами после проведения этой процедуры.

8. Скорость кровотока у больных ДТЗ при рецидиве тиреотоксикоза значительно повышена и достоверно выше, чем в группе оперированных больных без рецидива тиреотоксикоза, а гиперваскуляризация паренхимы наблюдается у 100% больных, таким образом, эти допплерографические признаки могут иметь диагностическую ценность при проведении мониторинга больных, оперированных по поводу ДТЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При ультрасонографическом обследовании щитовидной железы должна использоваться аппаратура, позволяющая работать не только в режиме серой шкалы, но и режимах ЦДК, ЭДК и СИД, и специалист должен быть знаком с данными методами.

2) Если при выполнении ультрасонографии щитовидной железы с применением ЦДК, ЭДК и СИД, скорость кровотока по одной из верхних щитовидных артерий повышена, и при этом в соответствующей доле регистрируется узел с пери и интранодулярной васкуляризацией, то такому пациенту показано определение уровня тиреотропного гормона в крови для исключения тиреотоксикоза.

3) Значительное повышение скорости кровотока по обеим щитовидным артериям и выраженная гиперваскуляризация долей ("thyroid inferno"), позволяет заподозрить ДТЗ.

4) При сохранении повышенной скорости кровотока по ВЩА и выраженной гиперваскуляризации долей по типу ("thyroid inferno"), у пациента, оперированного в объеме субтотальной резекции по поводу ДТЗ, имеется высокая степень вероятности возникновения рецидива тиреотоксикоза. Такой больной должен быть включен в группу «повышенного риска» и находиться на диспансерном наблюдении.

5) Радиочастотную абляцию узлов щитовидной железы необходимо выполнять под сонографическим контролем с применением ЦДК, ЭДК, который позволяет четко определить положение электродов в узле и контролировать ход абляции — формирование очага некроза.

6) Появление гиперэхогенных включений (микропузырьков газа) в процессе проведения РЧА и перемещение их в зоне деструкции и за ее пределами является нормальным процессом вапоризации аблятивной зоны и показателем достижения температуры кипения клеточной жидкости и не требует прекращения проведения вмешательства.

7) Если после подачи энергии на электроды, при проведении РЧА, происходит окрашивание акустической тени иглы, теней от термоэлектронов и зоны вапоризации, то для улучшения визуализации необходимо вывести чувствительность допплеровского режима на минимальный уровень.

8) Установка на мобильном диагностическом комплексе ультрасонографической аппаратуры, позволяющей работать не только в режиме серой шкалы, но и ЦДК и ЭДК, значительно расширяет возможности метода и позволяет диагностировать токсический зоб у пациентов по месту их проживания без направления на сцинтиграфию.