Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Методы лучевой визуализации в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы

На правах рукописи

СЕНЧА Александр Николаевич

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология

о £В!

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2008

Í

003445800

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Директор - академик РАМН, профессор Харченко ВП), НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст Ярославль ОАО «Российские железные дороги» (Директор - к.м н Могутов М С)

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор Харченко В П доктор медицинских наук, профессор Котляров П М

Официальные оппопенты

доктор медицинских наук, профессор Митьков В В доктор медицинских наук, профессор Чхиквадзе В Д доктор медицинских наук, профессор Зубарев А Р

Ведущее учреждение.

Московский областной научно - исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится «^Ч /¿2008г в 'часов и

I на заседании диссертационного совета Д 208 081 01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997 г Москва у л Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « 8г

Ученый секретарь диссертационного совета д м н , профессор

3 С Цаллагова

Актуальность. В эндокринологии болезни щитовидной железы (ЩЖ) занимают второе место по своей распространенности Патология железы встречается у 8-20% взрослого населения земного шара, в эндемических очагах этот показатель превышает 50% (Ветшев П С, 2000, Калинин АП с соавт, 2000) У 7% населения выявляются узловые образований ЩЖ, при аутопсии лиц, умерших от нетиреоидных заболеваний, узлы в ЩЖ находят более чем у 50% больных (ВигсЬ Н, 1995, Дедов И И, 2001) Злокачественные опухоли железы составляют 1-3% в структуре онкологической патологии, в 2004г заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) в России составила 1,1 на 100 тысяч мужского населения и 3,8 на 100 тысяч женщин (Ветшев П С с соавт, 2005) Среди населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, заболеваемость РЩЖ достигает 14 на 100 тысяч (Паршин ВС, 1999, Северская НВ, 2002) Исследования последних лет говорят о росте частоты тнреоидной патологии, РЩЖ и в других странах (Кот'агаЬ М ег а1, 2003, МсЭо^аИ 1, 2006)

Значительная распространенность патологии ЩЖ, рост заболеваемости за счет увеличения факторов риска, высокая вероятность злокачественной трансформации доброкачественных образований, тенденция к возникновению скрытых и латентных форм рака, когда клинические симптомы слабо выражены и неспецифичны, сложность диагностики на ранних стадиях придают особую остроту и значимость проблеме

Вопросы диагностической тактики при заболеваниях ЩЖ постоянно пересматриваются и совершенствуются в связи с быстрыми темпами развития науки и техники, появлением новых методик и технологий, совершенствованием функциональных возможностей диагностической аппаратуры Приоритетной задачей является правильный выбор методов, последовательности их применения, эффективных алгоритмов действий врача, позволяющие точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах, используя весь спектр доступных информативных методик и технологий Однако, объем и характер использования диагностических методов, их очередность и последовательность различны, результаты - часто не доказательны, а иногда и противоречивы Оптимальное место ультразвукового исследования (УЗИ) в структуре методик лучевой визуализации при заболеваниях ЩЖ определяется различными авторами по-разному Большинство из них считают рациональным комплексное использование всего спектра методов лучевой визуализации (Пинский СБ и соавт, 1999, Харченко ВП и соавт, 2007) Значительная часть исследователей, отмечая высокие диагностические качества УЗИ, рекомендуют метод при проведении скрининговых исследований ЩЖ (Паршин В С, 1999) Некоторые авторы не считают рациональным использование эхографии на начальном этапе скринингового отбора и рекомендуют проводить исследование лишь при наличии пальпируемых узловых образований органа (ААСЕ, 2006) От квалификации, онкологической настороженности врача лучевой диагностики во многом зависит дальнейший алгоритм обследования, частота динамического наблюдения за пациентом с впервые выявленными изменениями, при проведении

лечебных мероприятий, в послеоперационный период Несмотря на работы, в которых предпринимались попытки систематизировать ультразвуковую семиотику изменений ЩЖ, данные комплексного использования других методов лучевой визуализации, до настоящего времени этот вопрос считается открытым, а проблема - актуальной В связи с вышеуказанным, были определены цели и поставлены задачи исследования Цель исследования

Изучение проблемы диагностики патологии щитовидной железы методам лучевой визуализации Оценка эффективности неинвазивных и инвазивных методов при первичной и дифференциальной диагностике, их места в диагностическом алгоритме обследования при первичном обращении, динамическом наблюдении, в послеоперационном периоде Задачи исследования

1 Разработать комплексы достоверно значимых признаков диффузных изменений и очаговых образований щитовидной железы по данным методов лучевой и морфологической визуализации (комплексное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография, радиоизотопная сцинтиграфия)

2 Уточнить дифференциально-диагностические признаки изменений при доброкачественных и злокачественных образованиях щитовидной железы, различных и\ морфологических форм Уточнить возможности методов лучевой визуализации в определении типов васкуляризации паренхимы, очаговых образований, характера сосудистого рисунка при различных видах патологии

3 Определить характер визуальной картины лимфатических узлов шеи в норме и при метастатическом поражении

4 Разработать эффективную систему этапного инструментального скрининга, рациональную тактику (алгоритмы) обследования при диффузных и очаговых заболеваниях щитовидной железы с использованием комплекса методов лучевой визуализации, показания к проведению того или иного вида исследования

5 Изучить возможности методов лучевой визуализации в послеоперационный период о целью ранней диагностики рецидивного зоба

6 Уточнить роль и объем технологий ультразвукового исследования, других методов лучевой визуализации на разных этапах подготовки, контроля при проведении мадоинвазивных диагностических (тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия), и лечебно-диагностических интервенционных вмешательств (чрескожные инъекции этанола, интерстициальная лазерная фотокоагуляция, интрагляндулярное введение глюкокортикоидов) при различных видах патологии щитовидной железы

7 Определить критерии эффективности использования лучевых методов при проведении интервенционных лечебно-диагностических вмешательств на щитовидной железе, сроки и

особенности постманипуляцнонного мониторинга Научная иовгопа

Изучена проблема информативности методов лучевой визуализации в диагностике заболеваний щитовидной железы, проанализированы эффективность и преимущества их комплексного использования на разных этапах диагностического поиска Уточнены показания к их проведению, разработаны рекомендации по уменьшению ошибок, неточностей в первичной и уточняющей диагностике

Разработана семиотика основных диффузных и узловых заболеваний щитовидной железы (в том числе рака), рецидивного зоба путем сравнительного анализа результатов лучевой диагностики и морфологических исследований, уточнены различные виды их проявления в ультразвуковом изображении, визуальная картина при магнитно-резоиансной, рентгеновской компьютерной томографии, радиоизотопной сцинтиграфии

Разработаны и внедрены в практику система этапного инструментального скрининга, алгоритмы обследования при диффузных и очаговых заболеваниях щитовидной железы с использованием комплекса методов лучевой визуализации с\емы их эффективного сочетания Систематизированы показания к проведению исследований на основе проведения оценки эффективности методов Проведена оценка значимости каждого из методов в структуре диагностических алгоритмов, определены их достоинства и недостатки, преимущества и ограничения

Определена роль методов лучевой визуализации при проведении интервенционных (малоннвазивных) диагностических и лечебно-диагностических (диапевтических) вмешательств на щитовидной железе Изучены изменения ультразвуковой картины паренхимы железы, очаговых образований, окружающих тканей во время н после применения чрезкожной этаноловой склеротерашш, интерстициальной лазерной деструкции, интрагляндуларного введения глюкокортикоидов Разработаны методики контроля при выполнении интервенционных вмешательств, определены сроки, отмечены особенности постманипуляцнонного мониторинга Практическая значимость

На основании полученных данных разработаны протоколы ультразвуковых, магнитно-резонансных, компьютерных томографических, радиоизотопных исследований, о учетом выявленных критериев диффузных и очаговых, злокачественных и доброкачественных изменений в щитовидной железе, позволяющих врачу лучевой диагностики с высокой степенью вероятности выявлять патологию на ранних этапах, предполагать злокачественную природу изменений при первичном исследовании, уточняющей диагностике, динамическом наблюдении Использование методик позволяет характеризовать степень выраженности процесса, возможное поражение регионарных лимфатических узлов шеи, изменения близлежащих органов и тканей На ранних стадиях большинство нозологических форм тиреоидной патологии, включая рак щитовидной

железы, протекает под маской небольших по размеру, непальпируемых образований Однако даже на этих этапах диагностического поиска большинство видов диффузной и очаговой патологии характеризуются определенным комплексом лучевых признаков, отражающих изменение объема щитовидной железы, структуры ее паренхимы, васкуляризации, подтверждающих наличие патологических изменений

Применение ультразвукового исследования в режимах серой шкалы, тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, комплекса допплеровских методик, трехмерной реконструкции изображения значительно уменьшает количество лучевых и инвазивных методов исследования УЗИ выявляет диффузные изменения, непальпируемые узловые образования (от 1мм) щитовидной железы, метастазы в лимфатические узлы шеи (от 5мм), ранние рецидивы после оперативного лечения (от 2мм), что определяет дальнейший выбор н адекватную тактику лечения больного

Определена система этапного инструментального скрининга, диагностический и лечебно-диагностический алгоритмы при различных видах патологии щитовидной железы, обоснована рациональность использования и последовательность применения каждой из методик, предложены эффективные схемы их сочетания

Лучевые методы мониторинга - ведущие в анализе состояния ложа щитовидной железы, оценке эффективности лечения тнреоидной патологии, характеристике изменений в послеоперационном периоде, в ранней диагностике рецидивного зоба

Ультразвуковое исследование - основная методика при проведении интервенционных (малоинвазивных) вмешательств на щитовидной железе диагностического и лечебно-диагностического характера. Разработаны методики ультразвуковой подготовки (отбора), технологии контроля при применении чрезкожной этаноловой склеротерапии, интерстициальной лазерной деструкции, интрагляндулярного введения глюкокортикоидов в лечении заболеваний щитовидной железы, отмечены особенности посгаанипуляционного мониторинга, лучевые критерии эффективности проведения процедур

Основные положения, выносимые на защиту

1 Для каждой морфологической формы патологического состояния щитовидной железы (в том числе рака) имеется специфический симптомо комплекс ультразвуковых, магнитно-резонансных, компьютерных томографических, сцинтиграфических признаков УЗИ щитовидной железы с использованием всего спектра современных методик, дополненное при необходимости ТАПБ, является основной технологией в алгоритмах первичной и уточняющей диагностики при типичном и частично-загрудинном расположении органа

2 Использование магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии эффективно при преимущественно-загрудинном зобе, аберрантной щитовидной железе Методы показаны при анализе структуры медиастинального зоба, определении степени распространенности процесса, инвазии опухоли, взаимоотношения зоба с окружающими органами, наличии

метастазирования в паратрахеальные и внутригрудные лимфоузлы Использование контрастного усиления значительно повышает диагностические возможности методов

3 Методы лучевой визуализации являются определяющими технологиями анализа состояния органов и тканей, окружающих щитовидную железу, визуализации раннего метастатического поражения регионарных лимфатических узлов шен при раке щитовидной железы

4 Интраоперациоиное УЗИ, предоставляя информацию о локализации непальпируемых очаговых образований, границах их распространения, анатомических взаимоотношениях с близлежащими органами и системами, снижает риск выполнения нерадикальной операции При повторных операциях интраоперациоиное УЗИ уточняет тип хирургического вмешательства, предупреждает непредвиденные травмы близлежащих кровеносных сосудов, клетчатки, полых органов Однако, рациональна его замена «уточняющим» УЗИ на аппаратах экспертного класса за 1-2 дня накануне операции

5 Отдаленные результаты хирургического лечения больных с патологией щитовидной железы в значительной мере определяются своевременным мониторингом с использованием рационального спектра методов лучевой визуализации УЗИ является основной методикой лучевой визуализации в ранней и уточняющей диагностике рецидивного зоба

6 Интервенционные (малоинвазивные) методики являются альтернативными хирургическому методами лечения доброкачественных образований щитовидной железы, неоперабельного рака Эффективность их применения определяется особенностями топики, размеров, структуры, кровоснабжения патологического очага (образования), а также выбором методики, объемом вмешательства, особенностями проведения манипуляции, технологиями визуального контроля и мониторинга

7 Ультразвуковое сопровождение при проведении диагностических и лечебно-диагностических (диапевтических) манипуляций является основной визуализирующей методикой, неотъемлемой составляющей интервенционных вмешательств на щитовидной железе на всех этапах их проведения Использование эхографии значительно повышает эффективность и безопасность выполнения малоинвазивных методик, обеспечивает надежный послеоперационный мониторинг

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования щитовидной железы, принимал участие в проведении диагностических исследований с использованием лучевых методов МРТ, РКТ, радиоизотопной сцингиграфин с ""Тс-пертечнетатом, интервенционных вмешательств иа железе диагностического и лечебно-диагностического характера под ультразвуковым контролем Автором проанализированы данные морфологического исследования в сопоставлении с результатами лучевых методов визуализации, проведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования

s

Внедрение в клиническую практику

Результаты исследования (методики оценки состояния щитовидной железы, характеристики выраженности патологических изменений) с использованием спектра методов лучевой визуализации (комплексного ультразвукового исследования с применением серой шкалы, тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, спектральной импульсной допплерографии, цветового, энергетического допплеровского картирования, трехмерной визуализации изображения, MPT, РКТ, радиоизотопных методов исследования), технологии ультразвукового контроля при выполнении интервенционных (малоинвазивных) диагностических и диапевтнческих манипуляций на ЩЖ (ТАПБ, ЧИЭ, ИЛФ, ИГВГ) апробированы и внедрены в клиническую практику Диагностического отдела ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи г Москвы, НУЗ «ДКБ иа ст Ярославль ОАО «РЖД», МСЧ «НЯ НПЗ» г Ярославля, Ярославской областной онкологической клинической больницы, в ЛПУ Региональной Дирекции по медицинскому обслуживанию на Северной железной дороге - филиала ОАО «Российские железные дороги» (г Вологда, г Сосцогорск, г Архангельск)

Данные собственных исследований, полученные результаты широко используются при обучении студентов, клинических ординаторов, врачей-курсантов на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской физики, факультете последипломного образования ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Росздрава Апробация работы

Результаты исследований доложены на российских и международных научно-практических конференциях и съездах «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине - Ангиодоп-2001» (гСочи, 2001), «Диагностика и лечение рака щитовидной железы» (гЯрославль,

2001), «Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы и его рецидивов» (г Ярославль,

2002), «Полувековой опыт медицинской практики» (г Ярославль, 2003), 4 съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г Москва, 2003), 12 (14) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г Ярославль, 2004), Всероссийском научном форуме «Радиология-2006» (г Москва, 2006), И Всемирном конгрессе специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - WFUMB (г Сеул, Южная Корея, 2006), 3 Съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (г Ростов-на-Дону, 2006), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г Санкт-Петербург, 2007), Европейском радиологическом конгрессе - ECR-2007 (г Вена, Австрия, 2007), 16 Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г Саранск, 2007), 5 съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г Москва, 2007), научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального

агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г Москва, 2007), 2 Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (г Челябинск, 2008), международном научном симпозиуме «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (г Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики в клинической практике» (г Архангельск, 2008)

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи 7 декабря 2007 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 3 - в зарубежной печам, 2 монографии В рецензируемых научных журналах, определенных ВАК, опубликовано 7 работ

Объем и струит} ра диссертации

Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 97 рисунками и э-мграчмами, содержит 46 таблиц, 2 схемы Указатель литературы представлен 243 источником, включая 182 работ отечественных я 61 - зарубежных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты ретроспективного сопоставления данных комплексного исследования с использованием методов лучевой визуализации 2794 больных, диагноз у которых верифицирован цитологически и/или гистологически после оперативного лечения в период с 1990 по 2007гг (табтица I)

Группа сравнения пациентов с неизмененной ЩЖ (железой, в которой по данным клинического обследования и результатам методов лучевой визуализации не выявлено патологии) составила 8 531 человек

Виды патологии по данным цитологического и гистологического исследований (п=2794)

Патология п %

Диффузная гиперплазия ЩЖ 1-4ст 1276 45,67

АИТ 300 10,74

ггг 34 1,21

дгз 74 2,65

Коллоидный зоб 300 10,74

Киста 300 10,74

Аденома 138 4,94

Рак 300 10,74

Рецидивный зоб 72 2,57

ВСЕГО 2794 100

Основные виды патологии ЩЖ диффузная гиперплазия, АИТ, коллоидный зоб, кисты, РЩЖ, аденомы, рецидивный зоб

Интервенционные вмешательства попользовали при следующих заболеваниях 1ЦЖ (таблица 2)

Таблица 2

Вид патоюпш, тип и количество интервенционных вмешательств (п=278)

Заболевание МИМ Количество манипуляций

Кисты чиэ 121

Коллоидные узлы чиэ 24

Кисты ИЛФ 19

Коллоидные узлы ИЛФ 81

Рак ИЛФ 1

ПТ игвг 28

Коллоидные узлы и киоты - основные виды патологии ЩЖ, при которых использовались малоинвазивные (интервенционные) методики лечения

Соотношение мужчин и женщин в структуре больных составило 18,19 Возраст больных составлял 16-82 года, наиболее частая возрастная группа пациентов с патологией ЩЖ - 41-50 лет (32,93%), средний возраст - 50 лет

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

В ходе выполнения работы использовались следующие методы лучевой визуализации комплексное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография, радиоизотопная сцинтиграфия с 99тТс-пертехнетатом (таблица 3)

Количества исследований, используемых при различных нозологических формах (п)

Заболевание / методика УЗИ МРТ (Т1ВИ) без контраст МРТ (Т1ВИ) с контраст РКТ без контраст РКТ с контраст Радиоизотопная сцинтиграфия с ""Тс-пертехнетатом

Диффузная гиперплазия ЩЖ 1276 7 2 4 2 19

ПТ 34 5 2 2 2 9

АИТ 300 12 5 2 2 63

ДТЗ 74 8 3 2 2 7

Коллоидный зоб 300 24 8 4 2 6

Кисты 300 11 2 2 2 6

Аденома 138 12 2 2 2 44

Рак 300 16 5 6 4 48

-в тч ЛУ 144 9 4

Рецидивный зоб 72 20 6 6 4 22

ВСЕГО 2794 115 35 30 22 224

Комплексное упьтразв}новое исследование, ультразвуковой контроль при проведении интервенционных вмешательств проводились на сканерах Voluson 530, 730 (GE НС, США), SSD-5500 (Aloka, Япония), EnVisor (Philips, Германия) с применением линейных мультичасготкых датчиков (7,5-15мГц) Использовали спектр методик режимы серой шкалы, тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, спектральной импульсной допплерографии (СИД), цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического картирования (ЭК), трехмерной реконструкции изображения (3D, 3DPD, 4D)

Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате Outlook Open View (Picker, США) с постоянным сверхпроводящим магнитом напряженностью поля ОДЗТл, на приемно-излучающей катушке для тела, с получением Т1ВИ и Т2ВИ. с подавлением сигнала от жира (STIR) При проведении МРТ применялись контрастные препараты «Магневист» («Шеринг») - 22 пациентам, «Гадовист» («Шеринг») - 13 пациентам, которые вводились внутривенно болюсно из расчета 0,2 мг на 1 кг веса пациента

Рентгеновская компьютерная томография проводилась на томографе Somotom Emotion Duo (Siemens, Германия) с толщиной среза 2мм В качестве контрастирующего агента при РКТ использовались «Омнипак» («Никомед») - 14 больным, «Ультравист-300» («Шеринг») - 8 пациентам, препарат вводили автоикъектором в количестве 100 мл

Диффузные изменения ЩЖ характеризовали по следующим признакам объем ЩЖ (увеличение, норма, уменьшение), плотность ЩЖ (плотность КТ/ эхогенностъ/ интенсивность МР-сигнала нормальная/ средняя эхогенностъ/ средняя интенсивность MP-сигнала, пониженная/

гипоэхогенность/ пониженная интенсивность MP-сигнала, повышенная/ гиперэхогенность/ повышенная рнтенсивность МР-снгнала, анэхогенность), эхоструктура (однородная, неоднородная), отношение ЩЖ к близлежащим органам (со смещением, без смещения), контуры ЩЖ (четкие, локально нечеткие), границы (ровные, неровные), характеристика количества паренхиматозных сосудов в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD (обычное, увеличение, уменьшение), расположение паренхиматозных сосудов (симметричное, равномерное, асимметричное, неравномерное), средняя плотность цветовых пикселей (CPD) средняя (5-15%), повышенная (более 15%), пониженная (менее 5%), максимальная систолическая скорость кровотока, индексы резистентности в нижней, верхней щитовидных артериях, наличие шейных лимфоузлов (нет увеличения, есть с одной или с двух сторон), анализ их размеров (увеличение, норма), формы (овальная, округлая, неправильная), структуры (плотность, однородность), васкуляризации (гипер-, гипо-, аваскулярностъ)

Объемные образования ЩЖ оценивали по следующим критериям количество узлов, расположение (по долям, сегментам, их сочетанию), размеры (в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях), форма (округлая, овальная, неправильная), границы (ровные, неровные), контуры (четкие, нечеткие), плотность (плотность КТ/ эхогенность/ интенсивность МР-сигнала нормальная/ средняя эхогенность/ средняя интенсивность MP-сигнала, пониженная/ гипоэхогенность/ пониженная интенсивность MP-сигнала, повышенная/ гиперэхогенность/ повышенная интенсивность MP-сигнала, анэхогенность), структура (степень однородности), наличие кальцинатов (размеры, расположение, наличие акустической тени), наличие кистозного компонента (размеры, соотношение компонентой), наличие отграничительного ободка (симптом Hallo), наличие эффектов дорсального изменения эхосигнала (усиление, ослабление), анализ васкуляризации (а-, гипо-, гиперваскуляризация)

Радионзотопная ецннтиграфия с '""Тс-пертехнетатом ЩЖ проводилась на эмиссионном компьютерном томографе Sophycamera DST (Sopha Medical, Франция) Оценивались расположение, размеры ЩЖ, распределение РФП в структуре паренхимы, наличие «холодных», «горячих» очагов

Статистическая обработка материала, построение графиков и диаграмм выполнены на персональном компьютере «Intel Pentium-4» с использованием программ «Microsoft Office Word 2003», «Microsoft Excel 2003», «Biostatistika - 6,0»

РЕЗУЛЬТАТЫ ПС СЛЕДОВАНИЙ

В ходе проведенной работы по данным результатов использования методов лучевой визуализации уточнены основные признаки диффузных изменений и очаговой патологии, доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ, которые представлены в таблицах 4-9

Показаниями к проведению УЗИ ЩЖ являлись

• комплекс жалоб пациента, часто встречаемый при патологии ЩЖ удушье, беспричинный кашель, повышенная раздражительность, сердцебиение, дискомфорт в области сердца,

• пальпируемые образования в передних отделах шеи, в проекции ЩЖ,

• данные других методов лабораторно-инструментального исследования,

• контроль за эффективностью проводимого лечения при заболеваниях ЩЖ,

• наблюдение в послеоперационный период

Таблица 4

Ультразв) ковые признаки диффузной патолопш ЩЖ (п/ш)

Признак /Патологая метод режим ДГ п=127б пт п=34 , АИТ п=300 дтз п=74

серая шкала, 3D 4D ЦДК ЭК 3DPD серая mcb-та 3D 4D ВДК ЭК. 3DPD серая шкала 3D 4D ЦДК, ЭК 3DPD серая шкала 3D 4D ЦДК ЭК, 3DPD

Объем ЩЖ увеличение •нормалышй -уменьшение 1276(100%) 22(61 71«.) 10(2941%) 2(5 88%) 182(60 67°») 84(28,0»») 34(11 33%) 64(86 49°.) 8(10 81%) 2(2,7%)

Зчогенностъ -тоэхогснностъ гтоэхогенюсть тперэхогенность анэхогенность 1086(85 1194) 100(14 899») 3(8 82%) 30(88 24%) 1(2,94°4) 68(22,67%) 229(76,33%) 3(1 0%) 4(5 4%) 70(04 6%)

Структура ЩЖ -однородтвя -неоднородная 967(75 7S%) 309(24 22%) 34(100°ь) 6(2 0%) 294(980"») 6(8 1194) 68(91 S9%)

Отношение ЩЖк близлежаща органам смещение сосудов кишу и лазер ально без смешения 754(59 09° о) 522(40 91 »4) 3(8,8?» 31(91 18" о) 123(41 0%) 177(59 0%) 56(75 689») 18(24 329»)

Контуры ЩЖ четкие -нечеткие 1243(0741%) 33(2 59%) 18(52 94%) 16(47 0644) 257(85 67%) 43(14 334») 68(91 899») 6(8 1194)

Границы ЩЛ -ровные неровные 988(77 43%) 288(22,57%) 31(91 1844) 3(8,8?») 179(59 67%) 121(40 33%) 32(43 249») 42(5 6 7694)

Общее количеств» паренхиматозных сосудов (картограмм) в структуре долнЩЖ -обычное (5 10) увеличение (более 10) уменьшение (менее 5) 422(33 07%) 652(51 1%) 202(15 83%) 10(29 41%) 8(23 53%) 16(47 06"о) 44(14 67°») 221(73 67%) 35(11 66»») 4(5 41°») 67(90,54%) 3(4 05%)

Расположение ШрСНХИШТОЗМЛХ сое) дов -симметричное, равномерное асимметричное неравномерное 967(75 78%) 30"(24 22%) 3(8 829.) 31(91 189») 49(16 33°») 251(83 67%) 43(581194) 31(4 1 8994)

Средняя плотность цветовых пикселей (CPD) средняя (5 15%) повышенная (более 15%) -пониженная (менее 59о) 422(3 3 07%) 652(51 1%) 202(15 83%) 10(29 41"») 8(23 539») 16(47 <Ю>/о) 44(14 67°») 221(73 67%) 35(11 66%) 4(5 419») «7(90 54»») 3(4 05°»)

Показатели кровотока в »(жней тцнтовцаной артерии МСС (м)с) (М) 4 га IIP (М) 4 m 0 24 4 1 90 0 61 ±052 0 3441 50 0 82 4 0 25 032 4 120 0714 032 03641 1 0 81 4 0 2

Показатели кровотока в верхней щитовидной артерии МСС (м/с) (Mini) -ИР (M±m) 0 28 4 1 40 0514 040 0 32± 1 50 0,53 4 0 45 0 29*120 0 594 040 0 31 4 1 1 0 62 4 0 35

Увеличение шейЯйх лимфоугяов -нет есть с одной стороны С двух сторон 1115(87 38%) 161(12,62%) 92(7 21%) 69(5 41%) 7(20,5954) 27(79 4Г») 5(14 705«) 22/64 705%) 189(63 0%) 111(37 0%) 19(6 33°.) 92(30 67%) 59(79 739») 15(20 279.) 11(14 86%) 4(5 41%)

Ультразвуковые признаки очаговой патологии ЩЖ (п/т)

Признак / Патолотя метод реямм Коллаядный зоб 11=300 Касты п«300 Адеяомы п-138 РЩЖ п=300

УЗИ серая шкала 3D 4D УЗИ. цдк эк, 3DPD УЗИ. серая шкала, 3D, 4D УЗИ ЦДК ЭК 3DPD УЗИ серая шкала, 3D 4D УЗИ ЦДК ЭК, 3DPD УЗИ серая шкала, 3D 4D узи ЦЦК эк 3DPD

Форма •овальная -округлая -неправильная 198(66 0%) 91(30 33%) 11(3 67%) 101(33 67%) 187(6233%) 12(4 0%) 83(6« 14») 39(2827«) 16(1139%) 46(15 33°/.) 28(933%) 226(75 34«)

Гратцы -ровные неродные 260(8661%) 40(1333°^ 288(960%) 12(4 0%) 124(89,89%) 14(1014%) 56(18 67%) 244(81 33%)

Капуры четкие -нечеткие 168(89 33%) 32(10 67%) 292(9733?«) 8(267%) 126(91 3"«) 12(8 те.) 8428,33%) 215(71 67%)

Ободом отграничения есть -нет 176(5867%) 124(41 339.) 300(100%) 121(87 68%) 17(12 32%) 85(28 33%) 215(71 67%)

Эхогенностъ узла нзозхогенностъ жпоэхотенность гиперэхогенностъ акэхотенностъ 10(3 33%) 131(43 67?«) 159(53 0%) 300(100%) 35(25 36%) 87(63 04%) 16(116%) 15(5 0е.) 35(11 67%) 250(83 33%)

Эхоструктура однородная неоднородная 97(32 33%) 203(67 67%) 104(54 67%) 196(65 331.) 76(55 07%) 62(44 93%) 39(13 0%) 261(87 0".)

Кальцюшы •есть нет 25(8.33%) 275(91 67%) 300(100%) 17(12 32%) 121(87 68%) 76(25 33%) 224(74 67° о)

Дорсальное усиление есть -нет 68(22 67%) 232(77 34°) 70(23 33%) 2300667%) »4(6812%) 44(31 88%) 87(290%) 213(71 0»'.)

Капсула ЩЖ •сохранена прерывистая 289(96 33%) 11(3 67%) 300(100?=) 132(95 65%) 6(4 35%) 185(61 67%) 115(3833%)

Вастуляризаиия узла аваскулярмость тнповаскулярностъ гиперваску лярноетъ 86(28,6«) 147(4» да) 67(22,33%) 221(7367%) 48(16 0%) 31(10 33%) 14(10 14%) 34(24 64%) 90(65 22° о) 9(3 0»S) 34(11 33%) 257(85 67%)

Показатели кровотока в нижней щитовидной артерии МСС (м/с) (М±т) IIP (M±m) 0 29±1 50 0 61*0 52 0 3141 50 0 82±0 25 0 3 241 20 0 7140 32 03541,5 0 7940 2

Покздатели кровотока в еерхнеЯ ЩИТОВИДНОЙ артерии МСС (м/с) (М) ± m ИР(М)4т 0 2941 20 0 514040 0 3141 50 0 5240 45 0 3241 30 0 5740 20 032411 0640 45

Увеличеиге шейных лимфоузлов ■нет есть с одной стороны с двух сторон 256(85,33%) 44(1467%) 30(10 0%) 14(4 67%) 267(890%) 33(11 0%) 24(72 71%) 9(27 27%) 5439 86%) 83(60 1 4° о) 70(50 72%) 13(9 42%) 156(52 СО.) 144(48 0».) 108(36 CPA) 36(12 0%)

Использование комплексного УЗИ с применением традиционных и современных методик и технологий допплеровского картирования, трехмерной визуализации изображения обладает высокой эффективностью при обычном, частично-загрудинном расположении ЩЖ Комплексное исследование позволяет характеризовать состояние ЩЖ, окружающих тканей, анализировать наличие и выраженность диффузных изменений, дифференцировать очаговую патологию органа на всех этапах диагностического поиска при первичном скрииинговом исследовании, уточняющей дифференциальной диагностике, динамическом мониторинге

Признаки диффузной патологии ЩЖ по данным MIT (n/m)

Признак / Штологил, метод, режим дг пт АНТ -да

МРТ СПВИ) без контр 11-7 МРТ (Г1ВИ) еконтр п=2 МРТ (Т1ВИ) без контр п-5 МРТ СГ1ВИ) с контр п—2 МРТ (ЛЕИ) без котр п=12 МРТ (Т1ВЮ с контр n=S МРТ Спви) без контр п=8 МРТ спви) с контр Л-1

Объем ЩЖ умлтченне -№фмальтй -умшыащие 70 ота) 2(1 Wo) 2(40»«) 3(60 0°«) 2(100»'.) 7(58 33°,4) 4(33 33%) 1(8 34%) 2(400%) 2(40 0»,.) 1(200»,.) 7(87.5%) 1(12,3%) 2(66 67%) 1(33.33%)

Интенсивность МР-ситалэ средняя пониженная -повышенная «71 42%) 1(14 29%) 1(14 2») 1(50 0« о) 1(50 0",«) 2(40 0%) 1(20 0%) 2(40 0%) 1(50 0»,.) 1(50 0"'.) 7(58 33»,.) 4(33,33°4) 1(8 34».) 3(60 «4) 2(400%) 2(25 0%) 5(62 5%) 1(12 5%) 1(33 33%) 2(66 67«,.)

Структура ЩЖ. однородная неоднородная 6(85 719с) 1(14 29°о) 1(50 0%) 1(50 0%) 2(40 0%) 3(600»«) 1(50 0".) 1(50 0».) 3(25 0».) 9(75 0».) 5(100%) 7(87 5%) 1(12 5%) 3(100».)

Отношение ЩЖк близлежащим органам смеоде№те книзу н латералыю -беэ смешения 2(28 57%) 5(71 43°.) 1(50 0%) 1(50 0%) 1(200».) 41,800»,«) 1(500»,V> 1(50 0%) 2(\66 Т,.) 10(83 33»/.) 1(20 0»«) 4(80 0%) 1(12,5°.) 7<87_'%) 1(33 33%) 2(66 67%)

Контуры ЩА четок нечепа<е (локально) 3(42 86%) 4(5714%) 1(50 0%) 1(50 0%) 4(80 0» о) 1(20 0%) 2(100°«) 10(83 33%) 2(1667°,«) 4(80 0«,.) 1(20 0».) 6(75 0%) 2(25 0°,.) 2(66 67°.) 1(33 33«.)

Границы ЩА ровные -неровные 6(85 71%) 1(14 29%) 2(100°,) 5(100°.) 2(100%) 10(83 33%) 2(16 67°.) 3(100%) 7(87 59o) 1(12 5%) 3(1004.)

Увеличение шейных лимфоузлов -нет -есть С ОДНОЙ стороны с дну* сторон 6(85 71-6) 1(14 20%) 1(14 2»%) 1(50 0^6) 1(50 0°«) 1(50 0%) 4(20 0%) 1(20 0%) 1(20 0».) 1(500°.) 1(50 0>4) 1(50 0.4) 11(91 67°.) 1(8 33«.) 1(8 33°Л) 4(800%) 1(20 0°.) 1(20 0%) 7(87 5°4) 1(12 5%) 1(12 5° .) 2(66 67%) 1(33 33°.) 1(33 33».)

Показаниями к МРТ ЩЖ являлись

• все случаи с подозрением на патотогию железы при наличии загрудинного компонента,

• большие размеры зоба,

• неубедительные, противоречивые, спорные результаты УЗИ, других методов лучевой визу ализации

Таблица 7

Признаки очаговой патологии ЩЖ но данным МРТ (n/m)

Признак /Патологоя метод режим Коллондный 10Ö Касты Аденомы ицж

МРТ (Т1ВИ) без контр п=24 МРТ (тши) С контр л=8 МРТ (ТШИ) без контр п=11 МРТ (Т1БИ) с контр 11=2 МРТ СП ВЩ без контр п=12 МРТ СПВИ) с кошр тт=2 МРТ СПВИ) безкоюр п=16 МРТ СП ВИ) с контр п=5

Наличие дополншельного обрсоваготя есть нет 20(83 33%) 4(16 67%) 7(87 5%) 1(12 5"4) 10(9091%) 1(9 094.) 2(100%) 11(91 67%) 1(8 33%) 2(100".) 15(93 75%) 1(6 25°4) 5(10044)

У величение объема ЩЖ -есть нет 14(58,33?.) 10(41 67%) 5(62 5%) 3(37 5«/.) 1(909°,.) 10(90 91%) 2(100°,.) 8(6667°.) 4(33,33%) 2(10044) 15(93 75«.) U6 2W.)1 5(100»,«)

Форма ов&лшая -округлая -неправилшая 17(7083°«) 6(25 0»/.) 1(417%) 6(75 0».) 2(25 09.) 3(27 27«,.) 7(63 64%) 1(9 09«,4) 1(50 0°,.) 1(50 0%) 6(500%) 5(4147%) 1(8 33°,«) ! is ||| 1(20 044) 1(20 09.) 3(600».)

Границы ровные неровные 23(95 83%) 1(417%) 8(100%) 10(90,91«.) L 1(9 09%) 2(100°.) 10(83 33%) 2(16 67%) 2(10094) 7(43 75«,.) 9(56Д5%) 2(40 04'«) 3(6004«)

Контуры четкие нечеткие 23(95 83%) 1(4 17%) 8(100°4) 11(100%) 2(100%) 11(91 67%) 1(8 33%) 2(10044) 13(81 25%) 3(18,75°.) 5(10044)

Ободок отграничения есть нет 1(417«/.) 23(95,83%) 1(12344) 7(87,5°/.) 11000%) 2(100%) 7(58,33%) 5(41,674.) 2(100%) 1(625°.) 15(93,75%) 5(100%)

Интенсивность МР ситала -средняя -пониженная -повышенная 2(8,33%) ¡2(50 0%) 10(41 «7?«) 1(115%) «(75 Ой) 1(12,5%) 10(9051%) 1(9 09%) 2(100%) 8(66 67%) <ЦЗЗ 33%) 2(100%) 8(500%) 4(25,0%) 4(25 0%) 3(60094) 1(20 1К) 1(20 ОМ)

Структ)ра -однородная -неоднородная 22(91 <7%) 2« 33%) 5(62,5%) 3(37 3%) 10(9091%) 1(909%) 2(100%) 9(75 0%) 3(25 0%) гиокц 5(31 25%) 11(48 75«) 1(20 0%) 4(80 094)

Калызшаты -есть -нет 1(4 17») 23(95 83%) 1(12,5%) 7(87 5%) 11(100%) 2(100%) 1(833%) 11(91 679.1 2(100%) 3(18 75%) 13(81 25%) 2(40 0%) 3(60«.)

Капсула ЩЖ -сохранена -прерывистая 24(100%) 8(1009«) 11(100%) 2(100%) 11(91 61%) 1(8 33%) 1(500%) 1(50 0%) 9(56 25%) 7(43 75%) 2(4СМ»4) 3(баЮ4)

Увеличение шейных лтвдфоузлов -нет есть -с одной стороны -с двух сторон 22(91 «7%) 2(8,33%) 2(8 33%) 6(73 0%) 2(25 0%) 2(25 0%) 10(90 91%) 1(909%) 1(9 09%) 1(50 0%) 1(500° о) 1(500%) 8(66 679«) 4(33 33%) 4(33 33%) 1(50094) 1(50,0%) 1(50 0%) 7(43 75%) 9(56 25%) 6(37 59») 3(18 759« 2(40 0%) 3(60 СР.) 2(40 0У.) 1(20 СИ)

Показаниями для проведения РКТ ЩЖ являлись

• подозрение на рак при преимущественно-загрудиином, внутригрудном расположении органа,

• большие размеры зоба,

• увеличение паратрахеальньк ЛУ, наличие новообразования в средостении по данным других методов лучевой визуализации

Таблица»

Признаки диффузной патологии ЩЖ по данным РКТ (п/т)

Признак / Патолотя метод режим ДГ пт А1ГГ дгз

РКТ без контр п=4 РКТ с контр п«2 РКТ без контр п< РКТ с контр п=2 РКТ без контр П=2 РКТ с котл-р п=2 РКТ без контр л=2 РКТ с контр ч=2

Объем ЩЖ увеличение нормальный уменьшение 3(75 0".) 1(25 0%) 2(100».) 1(50 0%) 1(50 094) 2(10094) 1(50 09.) I (50 0»4) 1(50 0»4) 1(50 09.) 2(100".) 2(100»4)

Плотность ЩЖ средняя пониженная •повышенная 4(100%) 2(100%) 1(50»4) 1(50%) 1(50 09.) 1(50 094) 2(1009.) 2(1009.) 2(10094) 2(100».)

Струкгу ра ЩЖ однородная неоднородная 4(100».) 2(100».) 2(100».) 2(100%) 2(100*4) 2(100»4) 2(1 ОГО.) 1(50 ау») 1(50 0=6)

Отношение ЩЖк близлежащим (рганалг -со смещением кншу и датерально беа смещения 1(25 0%) 3(75 0%) 2(100%) 1(50 0»4) 1(500».) 1(50 09о) 1(50 094) 2(1009.) 2(1009.) 2(10(1»/.) 2(100°.)

Контуры ЩЖ четкие -нечеткие 2(50 0»'.) 2(50 0».) 2(100%) 1(500%) 1(50».) 2(100».) 2(10®1.) 2(100%) 2(10«) 2(10094)

Границы ЩЖ. ровные неровные 4(1009.) 2(100»/.) 2(1009.) 2(10094) 2(100%) 2(10094) 2(1 ОМ.) 2(100%)

Увеличение шейных лимфоузлов -нет есть -с одной стороны -с дв^х сторон 2(50 0%) 2(50 0»/.) 2(500».) 1(50 09.) 1(50 0°.) 1(50 0».) 1(50 09.) 1(50 09.) 1(50 0»/«) 1(50 0%) 1(5 0 094) 1(50 0»/.) 2(10094) 2(1009.) 2(10094) 2(100»4)

Признаки очаговой патологии ЩЖ по данным РКТ (n/m)

Пршнак/Патология метод, реаом Колловдяый 1о6 Клсты Адеяомы РЩЖ

РКТ без контр п=4 ИСТ с контр РКТ без контр п=2 РКТ с копр п=2 РКТ 6а контр п=2 РКТ с контр п=>2 РКТ 6а копр п-6 РКТ скотр п=2

Наличие дополютельмого образован« -есть -нет 2(500%) 2(50 0%) 1(50 0%) 1(50 0°« 1(50 0%) 1(500%) 2(1004.) 1(50 04.) 1(50,0%) 2(100%) 6(100%) 2(100%)

Увеличение объема ЩЖ •есть •нет 1(50044) 1(50 СМ» 1(50 0%) 1(500%) 1(500%) 1(50 0%) 2(100%) 1(50 (ВЬ) 1(50 СР.) 2(100°.) 4(6467%) 2(33,33%) 2(100°.)

Форма -овалшая -округлая -неправильная 3(75 0%) 1(25 0° о) 1(50 0%) 1(500%) 1(500%) 1(50«.) 1(50 0%) 1(50 04.) 1(50 0%) 1(50 044) 1(50%) 1(50%) 2(3333%) 4(66 67%) 1(50 (С.) 1(50 OS.)

Границы -ровные -неровные 4(100%) 2(1О0°.) 1(50 04,) 1(50 0%) 2(10Ю.) 2(100°.) 2(100°.) 6(100%) 1(50 OP.) 1 (50 CP о)

Контуры -четеис -нечежие 4(100° о) 2(100%) 2(100%) 2(1004.) 2(100°.) 2(100°.) 4(66 674.) 2(3 3 3 34.) 2(100%)

Ободок отграничения есть -нет 1(25 0° о) 3(75 0%) 2(100%) 2(100°.) 2(10СР.) 2(100°.) 1(1004.) 6(100%) 2(100%)

Плотаость КТ нормальная понин-екгая повышенная 2(50 0°«) 2(50 0°°) 1(50 («о) 1(500%) 1(50 0%) 1(50 0°.) 2(1 Off!.) 2(100°'.) 2(100%) 6(100%) 2(100° о)

Структура -однородная ■неоднородная 4/100 2/100 1/50 0 1/50,0 2ЛО0 2/100 2/100 4/66 67 2/33,33 2/100

Кальцинаты -есть нет 4(100%) 2(100%) 2(100%) 2(100°.) 2(100«.) 1(50 0°4) 1(5004.) 2(33,33%) 4(66 67%) 1(50 04.) I (50 0s о)

Капсула ЩЖ -сохранена -прерывистая 4(100%) 2(100%) 2(100°/.) 2(10<f.) 2(100%) 2(100°.) 2(33 33°'«) 4(66 67%) 1(50 0%) 1(50 0%)

Увеличедае шейных димфо>алов -нет -есть с одной стороны -с двух сторон 4(100° а) 2(100%) 2(1004.) 1(1 ОГО.) 2(100%) 1(1004.) 2(3333%) 4(66 61° »> 2(33 33°.) 2(33 34°.) Kim) 1(50 04.) 1(50 0°'.)

РКТ и МРТ позволяли визуализировать зоб в грудной клетке, характеризовать размеры ЩЖ, ее плотность, степень однородности, наличие патологических образований, оценивать топографо-анатомическое взаимоотношение медиастинального зоба с органами, крупным сосудам шеи и груди РКТ позволяла получать реальное отображение существующих анатомических структур, однако метод обладает высокой радиационной нагрузкой и, по-нашему мнению, малой информативностью в дифференциальной диагностике заболеваний ЩЖ, сложностью корреляции между морфологическими структурами и их плотностью Описанные лучевые признаки различных клинико-морфологических вариантов течения заболеваний в совокупности с определением относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы использовалась в качестве дополнительных критериев дифференциальной диагностики Оптимизация протоколов МРТ (Т1ВИ), РКТ ЩЖ обеспечивала возможность получения изображений с высоким пространственным разрешением и контрастностью, что значительно повышало информативность исследования в сравнении со стандартными методиками МРТ в

режиме Т2ВИ не давала точной и однозначно интерпретируемой информации, изображения содержали часто множество артефактов и не выявляли тонкостей анатомической структуры паренхимы При использовании Т2ВИ ухудшение визуализации ЩЖ, информативность картины ее внутренней структуры, в сравнении с режимом Т1ВИ отмечено у 93,94% пациентов, вследствие этого данный режим может использоваться лишь как дополнительный, применяемый исключительно в комплексе других технологий

Использование контрастных препаратов значительно увеличивало четкость и контрастность изображения, эффективность использования РКТ и МРТ при диагностике тиреоидной патологии (при МРТ - улучшение визуализации отмечено в 72,73% наблюдений, при РКТ - соответственно в 65,0% случаев) Повышение четкости и контрастности изображения позволяло лучше характеризовать контуры ЩЖ, границы, более точно определять ее размеры, анализировать внутреннюю неоднородность паренхимы, изменения окружающих структур

В ходе проведенной работы уточнены признаки РЩЖ по данным комплексного ультразвукового исследования, МРТ, РКТ, радиоизотопной сцинтиграфии

Наиболее характерными ультразвуковыми признаками очаговых изменений в ЩЖ, указывающими на их злокачественный характер, являлись наличие дополнительного образования в структуре паренхимы, чаще неправильной формы (75,34%), гипоэхогенное (83,33%), с неровными границами (81,33%), нечеткими контурами (71,67%), неоднородной эчоструктуры (87,0%), с более частым, чем при доброкачественных образованиях наличием интранодуллярньге гиперэхогенных включений (25,33%), из них в 16,66% наблюдений - в виде микрокальцинатов (размером до 2мм, без акустической теии), более реже, чем при аденомах с наличием по периферии отграничительного ободка (28,33%) В режимах ЦДК, ЭК, 3DPD для РЩЖ чаще была характерна гиперваскулярностъ очаговых изменений (85,67%), в режиме 3DPD чаще определялось неравномерное распределение сосудов в структуре узла (87,0%), асимметричность, дезорганизованность сосудистого рисунка (83,33%), патологическая трансформация сосудов (83,33%), увеличение регионарных ЛУ (48,0%), чаще с одной стороны - 36,0% Методики трехмерной визуализации (3D, 4D) при РЩЖ позволяли детальнее оценивать нечеткость, бугристость контуров, определять наличие кальцинатов, многоузловатость, более четко характеризовать обрыв капсулы и выход процесса за контуры железы, режим 3DPD -плотность распределения сосудов в структуре образований, хаотичность их хода, патологическую трансформацию сосудистого рисунка Не выявлено какой-либо закономерности в изменении скоростных параметров, индексов кровотока в верхней и нижней щитовидных артериях, «питающих» артериях узлов в режиме СИД при РЩЖ в том числе и в зависимости от размеров узловых образований ЩЖ Показатели СИД, количественные характеристики кровотока не несут в себе большой диагностической информации, и, по-нашему мнению, не являются определенным дифференциальным критерием патологии ЩЖ, и могут рассматриваться только как

дополнительные признаки Основные признаки злокачественных образований ЩЖ в МР-нзображении (Т1ВИ) наличие дополнительного образования (93,75%) в структуре паренхимы увеличенной по объему ЩЖ (93,75%), средней интенсивности МР-сигнала (60,0%), чаще неправильной формы (50,0%), с четкими (81,25%), при контрастном усилении (100%) контурами, неровными (56,25%) границами, неоднородной структуры (68,75%), при контрастном усилении - в 80,0% наблюдений, прерывистой капсулой ЩЖ (56,25%), с увеличением шейных лимфоузлов (56,25%), из них в 37,5% случаев - с односторонним поражением, в 18,75% - с изменениями с двух сторон В КТ изображении РЩЖ чаще определялся как дополнительное образование в структуре паренхимы средней плотности (100%), неправильной (66,67%) или округлой (33,33%) формы, с четкими (66,67%) контурами, ровными (100,0%), при контрастном усилении (50,0%) границами, однородной структуры (66,67%), при контрастном усилении - в 100% наблюдений, с прерывистой капсулой ЩЖ (66,67%), при контрастном усилении - в 50 0% наблюдений, с увеличением шейных лимфоузлов (66,67%), одинаково с односторонним поражением или изменениями с двух сторон

Высокодифференцнрованные формы РЩЖ составили большинство Папиллярный рак отмечен в 67,0%, фолликулярный - 20,0%, медуллярный - 3,33%, недифференцированный - 3,0%, другие формы - в 6,67% наблюдений В ходе проведенной работы уточнены ультразвуковые признаки, параметры васкуляризации узлов некоторых морфологических форм РЩЖ по данным комплексной ультразвуковой визуализации (таблица 10)

Характерными ультразвуковыми признаками наиболее часто встречаемого паниллярного РЩЖ (п=201) являлись неправильная форма, неровные границы, нечеткие контуры, гипоэхогенность узла, неоднородность структуры, гиперэхогенные включения, сохранность капсулы ЩЖ, гнперваскулярность, асимметричность, дезорганизованность сосудистою рисунка в структуре узла, патологическая трансформация сосудов

Фолликулярный рак чаще, чем другие формы РЩЖ характеризовался гиперэхогенными и изоэхогенными узлами, неоднородной структуры, гораздо реже с наличием кальцинатов, чаще с наличием отграничительного ободка, сохранной капсулой ЩЖ, аваскулярностью

Медуллярный рак в отличие от других форм РЩЖ чаще определялся как овальное формы гипоэхогениое образование, чаще, чем другие формы однородной струюуры, с сохранной капсулой ЩЖ, всегда - гиперваскулярное

Недифференцированный РЩЖ чаще характеризовался гипоэхогениостью узла, нечеткими контурами, неровными границами, неоднородностью эхоструктуры, наличием кальцинатов, чаще, чем другие форм рака - нарушением капсулы ЩЖ, всегда - гиперваскулярностью

Ультразвуковые признаки некоторых морфоготических форм РЩЖ (п/ш)

Признак / метод, режим Пяпвллнрвый РЩЖ 11=201 фото яку лярвыв РОДОС Í1F60 Медулляряый ПЦЖ п=10 Нивфферодяровавный ИЦЖ

УЗИ серая шкала 3D 4D УЗИ ЦДК. эк, 3DPD УЗИ серая шкала, 3D 4D УЗИ цдк эк 3DPD УЗИ серая шкала, 3D.4D УЗИ ЦДК ЭК, 3DPD УЗИ серая шкала 3D 4D УЗИ ЦДК ЭК 3DPD

Форма узла овалшая -округлая -неправилшал 32(15 92%) 21(10 43%) 148(73 63%) lias 33%) 4(6 67%) 45(75 0%) 2(400%) 6(60 094) 1(11 11%) 1(1111%) 7(77,7894)

Границы -ровные -неровные 38(18 9%) 163(81 1%) 15(25 0%) 45(75 0%) 2(20 094) 8(80 094) 1(11 11%) 8(88 8994)

Контуры четкие нечеткие 36(27 86%) 145(72 14° о) 24(40 0Уо) 36(60 0%) 3(30 09.) 7(700°'.) 1(11 119.) 8(88 89«.)

Ободок отграничения -сеть (гипоэхогенный) ■нет 57(28 36%) 144(71 649'.) 22(3667%) 38(63 33%) 3(300%) 7(7009») 2(22 22%) 7(77 78%)

Эхогенность узла изоэхогшностъ гилозхогенноетъ потерэдогеютостъ анэхогеннос-ть 10(4 98%) 168(S3.5894) 23(11 41%) 5(8 33%) 47(61 67%) 8(30 094) 9(90 0%) 1(10 09.) 8(88 89°») 1(11 1194)

Эчострутпура однородная неоднородная 2412 93%) 175(87 07%) 9(15 0%) 51(SÎ 09.) 2(20 0°'») 8(80 0%) 1(11 11%) 8(88 8994)

Кальцинаты есть нет 55(27 36%) 146(72 64%) 3(5 0°.) 57(95 094) 2(20 09») 8(80 0%) 6(66 67°.) 3(33 33°.)

Дорсальное усиление есть •нет 62(30 85%) 139(69 15%) 19(31 67%) 41(68,33%) 3(30 09.) 7(70 0°.) 2(22 22%) 7(77 78° 4)

Капсула ЩЖ -сохранена -прерывистая 121(602%) 80(39 8%) 30(65 09.) 21(35J0°o) 8(80 0%) 2(20 09.) 5(55 16%) 4(44 4494)

' Васку ляризатвгл узла аваекзлярнот жловаскулярностъ шперваскулярноезъ 5(2,499.) 24(11 Ч°4) 172(85 57»/.) 4(6 67°'.) 10(16 679») 46(76 66°.) 10(100%) 9(100%)

Увеличение шейных лимфоузлов нет есть с одной стороны с двух сторон 90(44 789.) Ill(55 22°4) »1(41 7094) 27(13 43%) 41(68,3394) 19(31 67°'») 13(21 679») 6(10 0°») 7(70 0%) 3(30 0%) 2(200».) 1(100°») 2(22,22%) 7(77 78%) 6(66 679.) 1(11 119»)

При наличии РЩЖ метастазирование в шейные ЛУ выявлено в 48,0% наблюдений, из них о одной стороны, на стороне поражения ЩЖ - в 36,0% случаев По расположению в 76,0% случаев метастазирования РЩЖ отмечено изменение только групп яремных ЛУ (верхних, средних, нижних), в 24,0% наблюдений - в сочетании с ЛУ другой шейной локализации В 12,0% метастазирования определялось сочетание поражения яремных ЛУ с узлами подчелюстной и подбородочной группы, в 8,0% случаев - о ЛУ заднего треугольника шеи, в 4,0% случаев - с ЛУ надключичной группы и переднего средостения

При анализе ЛУ шеи в ультразвуковом изображении в норме (п=300) и при наличии верифицированного РЩЖ и метастатического поражения ЛУ шеи (п=144) получены следующие результаты (таблица 11)

Ультразвуковая семиотика лимфатических узлов шеи в норме и при РЩЖ (n/m)

Эхопризнаки / частота Лимфатические узлы при Лимфатические

неизмененной ЩЖ узлы при РЩЖ

(п=300) (п=144)

Средний (мах) размер ЛУ, мм 5,3±1,2 15,4±3,1

Эхогенность

-гипер- - 3(2,1%)

-изо- 255(85,0%) 49(34,0%)

-гипо- 45(15,0%) 84(58,3%)

-анэхогенность - 8(5,6%)

Форма

-овальная 228(76,0%) 72(50,0%)

-округлая 60(20,0%) 26(18,1%)

-неправильная 12(4,0%) 46(31,9%)

Границы

-ровные 287(95,7%) 101(70,1%)

-неровные 13X4,3%) 43(29,9%)

Контуры

-четкие 276(92,0%) 107(74,3%)

-нечеткие(локально-нечеткие) 24(8,0%) 37(25,7%)

Эхострукту ра

-однородная 285(95,0%) 64(44,4%)

-неоднородная 15(5,0%) 80(55,6%)

Кальцинаты

-есть - 3(2,1%)

-нет 300(100,0%) 141(97,9%)

Жидкостной компонент

-есть - 9(6,3%)

-нет 300(100 0%) 135(93,7%)

Васку ляризация

-гиперваскулярность 15(5,0%) 12(8,3%)

-гиповаскулярность 30(10,0%) 66(45,8%)

-аваскулярность 255(85,0%) 66(45,8%)

Ультразвуковые признаки возможного метастазирования РЩЖ в ЛУ шеи увеличение размеров узлов более 10 мм (средний максимальный размер длины 15,4±3,1см), овальная (50,0%), неправильная форма (31,9%), более частая, чем в норме неровность границ (29,9%), нечеткость контуров (25,7%), сниженная эхогенность ЛУ (58,3%), неоднородная эхоструктура (55,6%), патологические гиперэхогенные включения (2,1%), не отмеченные при неизменнепых ЛУ, жидкостные включения (6,3%), образование конгломератов, малоподвижность их при компрессии датчиком (18,0%), в режимах ЦДК, ЭК, ЗПРО - гипо- (45,8%) и аваскулярность (45,8%) ЛУ Основные признаки метастатического поражения ЛУ при РЩЖ в МР-изображении (п=9) дополнительные образования размерами более 7мм в проекции ЛУ вдоль сосудистых пучков шеи (100%), их овальная (66,67%), округлая (33,33%) форма, ровные границы (88,89%), четкие контуры (88,89%), средняя интенсивность МР-сигнала (66,67%), однородность структуры

(88,89%), образование конгломератов, не определяемое в норме (11,11%) В КТ изображении метастатически измененные ЛУ шеи при РЩЖ чаще оделялись как (п=4) дополнительные образования размерами более 10мм в проекции ЛУ вдоль сосудистых пучков шеи (100%), овальной (75,0%), реже округлой (25,0%) формы, с ровными границами (100%), четкими контурами (100%), нормальной плотности (75,0%), однородной структуры (75,0%) Информативность комплексного УЗИ в определении метастазов в ЛУ шеи составила чувствительность - 80,65%, специфичность - 84,21%, диагностическая точность - 81,48%.

В ходе работы проведено 17 интраоперационных ультразвуковых исследований (ИОУЗИ) Показаниями для ИОУЗИ являлись

• рецидивный зоб (чаще рецидив РЩЖ),

• противоречивые, спорные результаты предоперационного УЗИ, других методов лучевой визуализации и данные интраоперациокной ревизия

Исследование предоставляло информацию о локализации невидимых и непальпируемых патологических образований, границах их распространения, анатомических взаимоотношениях е близлежащими органами и системами При повторных операциях ИОУЗИ способствовало ориентированию в условиях рубцово-инфильтративных изменений тканей, что предупреждало непредвиденные 1равмы близлежащих кровеносных сосудов, клетчатки, полых органов Методика позволила проводить осмотр после удаления ЩЖ (или ее части) и лимфаденоэкгомии, что снижало риск выполнения нерадикальной операции

В 17,65% наблюдений ИОУЗИ привело к изменению запланированного объема операции, чаще это было изменение объема с гемиструмэктомии до резекции 1ЦЖ (11,76%) Однако, при большинстве видов патологии ЩЖ, по нашему мнению, выполнение предоперационного (за 1-2 дня до операции) комплексного УЗИ па аппарате высокого класса не уступает по эффективности ИОУЗИ, но минимизирует затраты на его проведение В исключительных случаях при РЩЖ, крупных размерах опухоли, наличии множественных метастазов в ЛУ шеи, прорастании близлежащих органов, при повторных операциях на органе, особенно при рецидиве РЩЖ, использование ИОУЗИ оправдано

Изучены особенности обследования пациентов после операции на ЩЖ, ранние лучевые признаки рецидивного зоба, рецидива РЩЖ В основу анализа положены результаты данных лучевых методов визуализации 51 больных, ранее оперированных по поводу РЩЖ с верифицированным рецидивом заболевания Рецидив РЩЖ в ультразвуковом изображении чаще характеризовался как дополнительное узловое образование в ложе ЩЖ или в тиреоидном остатке, прилегающее к сосудам и трахее (43,14%), реже прорастающее их (3,92%) размерами 1-2 см (68,63%), неправильной формы (64,70%), пониженной эхогенностн (92,16%), неоднородной эхоструктуры (90,2%), с неровными границами (62,75%), нечеткими контурами (92,16%), с поражением ЛУ шеи (64,71%) В режимах ЦДК, ЭК, ЗОРО чаще определялась

гиперваскуляризация образований (64,70%) Основные признаки рецидива РЩЖ в МР-изображении (Т1ВИ) дополнительное образование (100%) в проекции паренхимы тареоидного остатка или в области ложа ЩЖ, правильной (50,0%) или неправильной (50,0%) формы, повышенной интенсивности МР-сигнала (62,5%), с четкими контурам (62,5%), ровными границами (62,5%), неоднородной структуры (75,05), с увеличением шейных ЛУ (75,0%), из них в 50,0% случаев - с односторонним поражением, в 25% - с изменениями с двух сторон В КТ изображении рецидив РЩЖ чаще характеризовался как дополнительное образование в структуре тареоидного остатка или в области ложа ЩЖ повышенной плотности (100%), с четкими контурами (100%), ровными (100%) границами, однородной структуры (50,0%), при контрастном усилении - в 100% наблюдений, с увеличением шейных ЛУ (50,0%), с одинаковым односторонним поражением или изменениями с двух сторон

Показаниями для проведения радиоизотопной сцинтиграфии ЩЖ с 99|°Тс-перте\петатом являлись

• определение степени увеличения ЩЖ, характера анатомических изменений при подозрении на эктопию органа или аберрантную железу (в том числе загрудинный зоб),

• определение функциоиальныл изменений ЩЖ гипотиреоз, гипертиреоз,

• мониторинг терапевтического или хирургического лечения тиреоидной патологии,

• определение количества функционирующей ткани при рецидивном зобе

При использовании радиоизотопной сцинтиграфии с °°тТс-перте\нетатом потучены следующие изменения структуры паренхимы ЩЖ (таблица 12)

Таблица 12

Изменения ЩЖ по результатам радионзотопной сцинтиграфии с "тТс-перте\нетатом (п/т)

Признаки дг (п=19) 1П (п=9) АНТ (п-63) ДГЗ (п-7) Киста (п-6) Аденома (п=44) РЩЖ (п-48) Рсцидио РЩЖ (п=8)

Размеры ЩЖ -увеличение -норма «уменьшение 18(94,7%) 1(5,3%) 6(66 7%) 1(11,1%) 2(22,2%) 57(90,594) 4(6 3%) 2(3 2»/») 6(85 71%) 1(14,29%) 2(33 3%) 4(66,7%) 31(70,5%) 13(29,5%) 43(89 6%) 4(8,33%) нго9%) 2(25,0%) 1(12,5%) 5(62,5%)

Накопление РФП -равномерное -неравномерное 16(84,2%) 3(15 8%) 1(11,1%) 8(88 9%) 7(11,1%) 56(88,9%) 2(28,57%) 5(71,43%) 1(16 7%) 5(83 3%) 2(4,5%) 42(95,5%) 23(47,9%) 25(521%) 1(12,5%) 7(87 5%)

Узлы (очаги) »«холодные» -«горячие» -нет углов 1(5,3%) 18(94,7%) 4(44,4%) 2(22,2%) 3(33,4%) 61(96,8%) 2(3,2%) 3(42,86%) 1(14 28%) 3(42,86%) 5(83,3%) 1(167%) 10(22,7%) 34(77,3%) 10(20,83%) 5(10,42%) 33(68,75%) 5(62,5%) 2(25,0%) 1(12,5%)

Радиоизотопная сцингаграфия с е5шТс-пертсхнетагом, давая оценку расположения, размеров, формы, структуры железы имела большое значение для распознавания образований из эктопированной ЩЖ (в том числе при загрудинном зобе), лишь в редких случаях (автономная токсическая аденома) с той или иной степени точности определяла характер патологического

процесса РЩЖ в 20,83% был представлен гипоактнвными зонами («холодными» узлами), в 10,42% - гиперактивными зонами («горячими» узлами), в 68,75% наблюдений - узлы не выявлены Методика не давала обширной информация о структурных особенностях очага патологического процесса, его локализации по глубине, васкуляризации Радиоизотопная сцинтиграфия наиболее информативна при анализе функциональной активности ЩЖ в послеоперационном периоде, позволяющая судить о функциональном состоянии тнреоидного остатка, отдельных его участков Исследование позволяло подтвердить увеличение функционально активной тиреоидной паренхимы, чаще неравномерное распределение РФП в паренхиме, наличие зон пониженной, повышенной активности («холодных», «горячих» узлов)

Эффективность применения методов лучевой визуализации в ранней и уточняющей диагностике патологии ЩЖ, результативность их использования отмечены в таблице 13

Таблица 13

Эффективность методов лучевой визуализации в диагностике патотогнн ЩЖ

(чувствительность, специфичность, диагностическая точность, %)

Признаки ДГ от АНТ дп Коллоидный Киста Аденома РЩЖ Рецидив

узел РЩЖ

УЗИ 100 93,75 90,0 76,81 95,3 92,93 88,55 84,11 90,7

(серая шкала, 100 6667 75 61 75,55 75,0 48,48 66,67 66,4 75,0

тканевая гармоника, 100 89,47 88,04 76,32 94,02 88,48 83,64 78,33 86,44

цветовой

колорайшнг)

Комплексное УЗИ 100 94,12 97,49 89,47 98,29 97,89 95,59 94,25 96,67

(+ЦДК, ЭК, 3D, 100 66 67 77,78 84 61 85,71 82,61 75,0 77 77 75,0

3DPD, 4D) 100 94,44 96,3 87,95 97,58 95,76 94,44 92,71 9412

МРТ 100 75,0 66,67 71,43 85,71 81,82 90,91 76,47 75,0

100 66 67 42,86 60,0 66,67 82,61 66,67 42,86 50,0

100 71,43 57,89 66,67 78,79 80 0 85,71 66,67 66,67

РКТ 75,0 50,0 SOO 50 0 80,0 50,0 75,0 66,67 500

50,0 50,0 50 0 50,0 75,0 50,0 50,0 50,0 50,0

66,67 50,0 50,0 50,0 77,78 50,0 66,67 66,67 50,0

Радиоизогопное 94,74 75,0 87 1 85,71 71,43 66,67 91,89 85,42 75,0

исследование с 33,33 60,0 50,0 60,0 W» 50,0 71,43 38,89 50,0

"Тс- 86,36 69,23 81,94 75,0 63,64 60,0 86,27 72,73 50 0

лертехнет'лтсм

Комплекс 100 98,2 98,2 91,67 97,3 993 2 96,72 94,37 98,0

УЗИ+МРТ 100 86,67 86,67 82,61 66,67 87,5 90,91 84,21 100

100 97,09 97,09 8916 96,1 99,01 95,83 93,17 98,08

Комплекс 100 97,49 97,49 89,47 96,0 99,3 95,87 93 91 98,04

УЗИ 4 100 77,78 77,78 85 18 66,67 87,5 91,67 84,44 100

сцинтиграфия 100 96,3 96,3 88,1 94,87 98,68 95,17 92,59 98,08

Комплекс 100 98,25 98,25 93,94 98,65 99,66 96,77 94,85 100

УЗИ+РКТ+МРТ+ 100 86,36 86,36 75,0 100 100 94,74 88,89 100

овпггиграфня 100 97,4 97,4 90,24 98,67 99,67 96,5 94,34 100

Таким образом, методы лучевой визуализации имеют высокую эффективность в диагностике диффузной и очаговой патологии ЩЖ Ультразвуковое исследование с использованием спектра новейших технологий допплеровского картирования, трехмерной реконструкции изображения является наиболее высокоинформативным методом ранней и

уточняющей диагностики различных видов диффузных изменений, очаговой патологии, рака щитовидной железы, поражения лимфатических узлов шеи при наличии регионарного метастазирования, рецидивного зоба Использование магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии наиболее эффективно на этапе уточняющей диагностики при наличии выраженного загрудинного компонента, больших размерах ЩЖ, увеличении паратрахеальных ЛУ, наличии новообразований в средостении, неубедительных, противоречивых, спорных результатах ультразвукового исследования Радиоизотопная сцинтиграфия информативна в сочетании с УЗИ при анализе функциональной активности ЩЖ, чаще в послеоперационном периоде

Комплексное использование лучевых методик (УЗИ, MPT, РКТ, радиоизотопной сцинтиграфии с 99п1Тс-пертехнетагом) на разных этапах диагностического поиска, особенно при частично-, преимущественно-загрудинном расположении ЩЖ, значительно повышает их информативность, облегчает мониторинг эффективности использования терапевтически методов лечения, снижает риск неоправданных инвазивных, оперативных вмешательств Только совокупность признаков, результатов всех методик исследования, при необходимости - сочетания методов позволяет высказаться о наличии или отсутствии определенной нозологической формы патологии железы

Методы лучевой визуализации позволяют выделить из общей группы исследуемых

• лиц с неизмененной ЩЖ,

• пациентов с патоло1ией железы, требующих нехирургических видов лечения у эндокринологов, нуждающихся в дальнейшем динамическом наблюдении,

• группу больных с образованиями ЩЖ, имеющих показания для проведения малоинвазивных (интервенционных) методик лечения под ультразвуковым контролем,

• группу с наличием в ЩЖ признаков подозрительных на наличие аденомы, рака для последующего проведения ТАГШ и оперативного лечения

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ, МОНИТОРИНГЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

В ходе проведенной работы определены основные показания, противопоказания, техника подготовки, проведения интервенционных вмешательств на ЩЖ под ультразвуковым контролем диагностического и лечебно-диагностического характера, характеризованы возможные осложнения н побочные эффекты методов, методика послеманипуляционного мониторинга

Проведено 62 сеанса интрагляндулярного введения глюкокортикоидов 28 пациентам с ПТ Среднее количество сеансов на 1 пациента составило 2,21

Методика использовалась для профилактики рецидивов заболевания, при снижении дозы пероральных глюкокортикоидов на стадии клинического выздоровления, когда традиционная схема лечения ПТ была противопоказана у пациентов, которые во время заболевания ПТ имели не увеличенные размеры ЩЖ или диффузную гиперплазию 1-2 степени, СОЭ не более 25 мм/ч Отмечены следующие этапы проведения ИГВГ под ультразвуковым контролем

• пункция участка ЩЖ с максимальным изменениями, характерными для ПТ,

• ведение препарата («Депо-Медрол», 1 мл 0,04-метиллреднизолона) в зону изменений,

• послеоперационный мониторинг

Изменение ультразвуковых признаков ПТ в течение первого месяца после проведения ИГВГ отражено в таблице 14

Основными ультразвуковыми критериями положительной динамики течения ПТ после проведения ИГВГ являлись уменьшение объема ЩЖ, снижение неоднородности паренхимы железы, размеров патологических гилоэхогенных участков (возможна фрагментация сливных участков), изменение контуров и границ, чаще с нечетких бугристых на четкие и ровные, в режимах ЦДК, ЭК, ЗОРО - снижение васкуляризации в зоне поражения, уменьшение шейного лимфаденита, чаще с двух сторон

Проведение ультразвукового мониторинга наиболее значимо в первые 3-7 дней после проведения процедуры

Основные побочные эффекты н осложнения, отмеченные при проведении ИГВГ под ультразвуковым контролем боль (7,14%), подкожное введение склерозанта с развитием инфильтратов мягких тканей, гематом (3,57%), интра-, экстратиреоидный фиброз (3,57%)

В ходе работы проведено 145 сеансов чрескожных инъекций этанола 132 пациентам с верифицированными доброкачественными образованиями ЩЖ Среднее количество сеансов на 1 пациента составило 1,1

Пзмеиевие ультразвуковых признаков ЩЖ после проведения ПГВГ (n=28, М±т, %)

Ультразвуковые признаки /сроки До ЧИЭ Через 1 ыес Достоверность различий

Объем ЩЖ -увеличение -нормальный -уменьшение 64,29±9,1 28,57±8,5 7,14±4 9 4б,43±9 4 46,43±9,4 7,14*4,9

Эхогенносгь ЩЖ -средняя -гшо зкогенность -шперэхогенностъ -анэхогенностъ 7,14±4,9 S9,29±5,8 3,57±3,5 10,715±5,8 78 57±7,8 10,715*5,8

Э\острукгура -однородная -неоднородная 100 10,71±5 8 89,29±5 8 + +

Отношение ЩЖ к блшле&ашим органам -смещение сосудистого пучка -без смещения 7,14±4 9 92,86±4 9 3,57±3,5 96,43±3 5

Контуры ЩЖ -четкие -нечеткие (локально) 53,57±9,4 46 43±9 4 67,86*8,8 32 14±8,8

Границы ЩЖ -ровные -неровные 91,18*5,4 8,82±5 4 9б,43±3,5 3 57±3,5

Количество паренхиматозных сосудов в доле -обычное (5-10) -увеличенное (более 10) -уменьшенное (менее 5) 28,57 ±8 5 21,43±7,8 50,ftt9,4 50,Ctt3,4 14,29±6 6 35 71±9,1

Расположение паренллмеггозных сосудов -симметричное, равномерное -асимметричное, неравномерное 7,14±4 9 92,8б±4,9 3,57±3 5 96 43±3 5

Средняя плотность цветовых пикселей (СРВ; -средняя (5-15%) -повышенная (более15%) потши егшая (менее 5%) 28 57±8 5 21,43±7 8 50,С№9,4 50049 4 14 29±6,6 35,71±91

Увеличение шейных лимфоузлов -нет -есть с одной стороны -с двух сторон 21 43±7 8 78,57±7,8 17,8б±7,2 60 71±9 2 35,7!±9,1 64 29±9,1 2S,5S±8,5 35 71±9,1 +

+ - различия достоверны р < 0 05

Показаниями для проведения ЧИЭ являлись оолитарные тонкостенные кисты ЩЖ более 10мм,

солидные образования о преобладанием жидкостного компонента размерами более 10мм, узлы больших размеров, вызывающие компрессию органов шеи у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (для уменьшения объема новообразований и устранения компрессии),

• рецидив узлового эутиреоидного зоба при наличии послеоперационных осложнений,

• автономно функционирующие узлы и токсические аденомы ЩЖ,

• в отдельных случаях узлы, вызывающие косметический дефект Отмечены следующие этапы проведения ЧИЭ под ультразвуковым контролем

• пункция узла и визуальное позиционирование иглы,

• аспирация жидкостного содержимого при истинных кистах - по возможности полная, при сложных кистах - последовательное опорожнение полостей,

• оценка аспирата, определение объема вводимого склерозанта (96% этиловый спирт),

• ведение склерозанта (чаще в количестве 30-60% от исходного объема образования),

• экспозиция (обычно 30 секунд),

• реаспирацня содержимого, по возможности - полная,

• послеоперационный мониторинг

Изменение ультразвуковых признаков спустя 1, 6, 12 месяцев после проведения первого сеанса ЧИЭ отмечены в таблице 15

Основные ультразвуковые критерии эффективности применения ЧИЭ при доброкачественных ультразвуковых образованиях ЩЖ заключались в изменении (уменьшении) размеров узлового образования, в изменении структуры, контуров, снижении васкуляризации узла

Использование ЦДК, ЭК наиболее значимо при гипоэхогенных узлах неправильной формы с четкими контурами, ровными границами более 15мм в диаметре и наиболее информативно в течение первых 6 месяцев после ЧИЭ

Основные побочные эффекты и осложнения, отмеченные при проведении ЧИЭ под ультразвуковым контролем боль (68,3%), подкожное введение склерозанта с развитием инфильтратов мягких тканей, гематом, местных отеков тканей (6,4%), локальная гиперемия (4,7%), лихорадка (3,6%), днсфония, парез голосовых связок (3,33%), блокада крупных нервных стволов, парез возвратного, гортанного нерва (1,11%), интра- и экстратиреоидный фиброз (1,11%)

В ходе работы проведено 122 сеанса интерсткциальной лазерной фотокоагуляции 70 пациентам с верифицированными доброкачественными образованиями ЩЖ, 1-е РЩЖ Среднее количество сеансов на 1 пациента составило 1,72 Показаниями для проведения ИЛФ являлись

• доброкачественные узловые образования ЩЖ солидного строения или с преобладанием солидного, расположенные в толще паренхимы с максимальным диаметром до 20мм,

• послеоперационный рецидивный зоб,

• категорический отказ пациента от операции или невозможность оперативного лечения

Таблица 15

Изменение ультразвуковых признаков образовании нос зе проведения ЧИЭ (п~145, Mim, %)

Ультразвуковые признаю! До ЧИЭ Через Через Через Достоверность различий

/сроки 1 мес 6 мес 12мес Р», Po.« Paiz Р, V

Средний (мах) размер образования мм 2б,3б±1,8

Характер изменения размеров -без изменений -уменьшенне -увеличение -рубец - 10,3±2,5 84,2±3,0 4,8il 8 0,7«,7 10 3±2,5 77,3±3,5 SJ±2,3 41±1,6 П,0±2,6 68,3±3,9 11,0±2,б 9,65±2,5 + + +

Форма -овальная -округлая -неправильная 67±3 9 24 1±3,б 8,9± 2 4 57,2±4,1 2Cfct3,3 22 8±3,5 55,2±4,1 17,9±3,2 2«,9±3,7 53,7±4,1 24,8±3,б 21,5±3,4 + + + +

Границы -ровные -неровные 91,7±2,3 8 3±2,3 6,9±2Д 93 1±2,1 30,3±3,8 69 7±3 8 48 2±41 51,8±4 1 + + +■ + 4-+ +

Контуры -четкие -нечеткие (локально-нечеткие) 97,941 2 2Ы,2 6,2±2,0 93,8±2 0 2S,2±3 7 71 2±37 77,2±3,5 22,S±3 5 + + + + + + + +

Эхогснностъ -пшер- -изо- -Г1ШО- -ан- 6,2±2 0 90±2,4 31,0±3 8 51,7±4,1 0,7±0,7 4 Sil,8 24 U3 б 704±38 41±1 6 4,1 ±1 6 31,0±3,8 60 8±4,1 10,3±2,5 4Ш,б 35 214,0 50,4±4,2 + + + +

Э\осгруктура -однородная -неоднородная 37,9±4,0 62,1 A4 0 17,9±3,2 82,1±32 179±32 821±3 2 15,2±3,0 84 8±3 0 +

Кальципаты -есть -нет 100 100 100 2,911 4 97,1±1 А + + + +

Жидкостной компонент -есть -нет 95,м,6 4 1±1 6 95 9±1 6 41±1,6 95 9±1,б 4Д±1,6 90,4±2,4 9 612,4 + + + +

Васкулярнзацшг -шлерваскулярность (в том чиспе тканевого компонента) -птоЕаскулярностъ (в том числе тканевого компонента) -аваскулярность Ю3±2,5 30,4±3,8 59,3±4 1 2,1±1,2 П,7±2,7 8б,2±2 9 4U1.6 15,2±3 0 80 7±3 3 5 5il,9 17 2±3,2 77,3±3 5 + + + + + + + + +

+■ - различил достоверны р <0 05

Лазерная деструкция проводилась с помощью диодного аппарата «Ламеда» в импульсном режиме лазерного излучения, с длиной волны 2,5-4,0Вт, с количеством импульсов 250-3500, длительностью импульсов 200-300мкс, с использованием световода 0,4мм в диаметре Отмечены следующие этапы проведения ИЛФ под ультразвуковым контролем

• пункция узла и позиционирование иглы (четкая визуализация в структуре узла),

• введение и визуализация световода,

• подача лазерного излучения и вапоризация образования,

• прекращение подачи лазерной энергии, извлечение иглы со световодом,

• послеоперационный мониторинг

Изменения ультразвуковых признаков спустя 1, 6, 12 месяцев после проведения первого сеанса ИЛФ отмечены в таблице 16

Таблица 16

Изменение ультразвуковых признаков образований после ОЛФ (п=105, №т%)

Ультразвуковые признаки /сроки До ИЛФ через через через Достав ерн ость

1 месяц 6 месяцев 12 месяцев Ро, Ро« Ро 12 Р,.2

Средний (мах) размер образования, мм 15,05±2,1

Характер изменения размеров -без изменений -уменьшение -увеличение -рубец 7,б±2,6 74,3±4 3 1 б,2±3,б 1,241,3 9,5±2^ 77,2*4,1 9,542,9 3,8±1,9 7,6±2,6 73,4±4,3 3,8±1,9 15,2±3,2 + +

Форма -овальная -округлая -неправильная бб,7±4,6 29,544,5 3,8±1,9 49,5±4,9 14,3±3,4 Зб,2±4,7 55,244 9 1б,2±3,6 28,б±4,4 600±4,8 190438 21,0*4,0 + + + + + + +

Границы -ровные -неровные 93,3±2,4 6,712,4 10,5±3,0 89,5±3 0 27,644,4 72,4±4,4 40,9544,8 59 0544 8 + + + + + + + +

Контуры -четкие -нечеткие (локально-нечеткие) 98 ШЗ 1 9±1,3 4,8^,1 95,242,1 34,31:4,6 б5,7±4,6 44,8±49 55 244 9 + + + + + + + +

Эхогетшость -гипер- -изо- -гипо- -ан- 8б±2 7 68,644,5 20,0±3,9 2,8±1,6 4,8±2,1 71,4±4 4 18 0±3,7 5,842,3 3,8±1,9 75,2±4,2 11,4±3,1 9,6±2,9 16,243,6 76,244,2 6,742,4 0940,9 + +

Эхосгруктура -однородная -неоднородная 41,944,8 58,1±4,8 13,3±33 86,743,3 8,6±2,7 91,442,7 5 742,3 94,342,3 + + + + + +

Кальцинаты -есть -нет 4,8*2,1 95 242,1 10,5±3,0 89,5X3,0 19,043,8 81,0138 31,444,5 68 644 5 + + + +

Жидкостной компонент -есть -нет 6,742,4 93 3±2,4 3,8±!,9 96 2±1 9 3 8±1,9 96,241,9 4,842,1 95,242,1

Васкуляризация -шпервасхулярность -гиповаскулярностъ -аваскулярность 37 1±4,7 44,844,9 18Д±3,8 6,712,4 133±33 80,0±3,9 7,6±2,б 15,243,5 77,2±4Д 8 642,7 19,043,8 72,444,4 + + + + + + + + +

+ - различия достоверны р < 0,05

Основными ультразвуковыми критериями эффективности применения ИЛФ являлись изменение (уменьшение) размеров узлового образования, изменение структуры (чаще с гипо-, изоэхогенной до изо-, гиперэхогенной, с однородной - на неоднородную), контуров, уменьшение васку ляризации узла

Лазерная деструкция наиболее эффективна при наличии солидных узлов небольших размеров (0,5-2см) неправильной формы, с четкими ровными контурами, гипо-, гиперваскулярных Проведение ультразвукового мониторинга наиболее значимо в первые б месяцев после проведения процедуры

Основные побочные эффекты и осложнения, отмеченные при проведении ИЛФ под ультразвуковым контролем дискомфорт (55,25%), цервикоалгия (57,0%), субфебрильная температура (6,5%), дисфония (4,25%)

Использование УЗИ до проведения интервенционного вмешательства на ЩЖ позволяло осуществить предварительный анализ тиреоидного образования (заключение о локализации очага, его структуре, васкуляризации, состоянии окружающих тканей), уточнить выбор оптимальной методики, особенности проведения МИМ у данного пациента, определить оптимальную траекторию пункционного канала до образования, оценить вероятность потенциальных побочных эффектов, осложнений во время и после процедуры

Во время проведения вмешательства ультразвуковое сопровождение позволяло рационально выбрать траекторию манипуляции и сопроводить проведение иглы в узел (очаг поражения) по ранее выбранному оптимальном)' пути, уверенно визуализировать нахождение кончика иглы (и световода при ИЛФ) в структуре узла (зоне интереса), непрерывно контролировать состояние структур, окружающих зону интереса, анализировать эффективность проведения манипуляции, характеризовать побочные эффекты и возможные осложнения

После проведения процедуры эхография позволяла оценивать эффективность проведения манипуляции, анализировать состояние самой железы, окружающих органов и тканей, характеризовать ранние и отсроченные осложнения в случае и\ появления, характеризовать структуру узла (зоны интереса), его васкуляризацию в ранний период и отдаленные сроки, определять изменение комплекса ультразвуковых параметров в динамике

Основные преимущества ультразвукового метода контроля при проведении интервенционных диагностических н лечебно-диагностических манипуляций на ЩЖ мобилыюсть оборудования, контроль за ходом вмешательства в режиме реального времени, небольшие затраты времени, отсутствие ионизирующего излучения, безопасность для пациента и медицинского персонала, высокая разрешающая способность, возможность фиксации изображения на видео, термопленку, цифровые носители

Недостатками ультразвукового контроля при проведении интервенционных вмешательств зависимость качества визуализации от класса аппаратуры, от опыта и навыков оператора, от некоторых индивидуальных факторов (плотность тканей, особенности расположения, строения узла, соматическое состояние пациента, адекватность поведения пациента во время манипуляции) В ходе проведенной работы разработана система многоэтапного инструментального скрининга, рациональная тактика обследования (диагностический и лечебно-диагностический алгоритмы) при диффузных и очаговых заболеваний щитовидной железы с использованием всего комплекса методов лучевой визуализации (приложения 1, 2) Комплексное ультразвуковое исследование высокоинформатавно на начальных этапах диагностического поиска, при последующей уточняющей диагностике, динамическом наблюдении при различной патологии

ЩЖ Рациональное использование других методов лучевой визуализации, комплексное их применение при диффузных изменениях и очаговых образованиях ЩЖ, полное и своевременное сопоставление полученных данных, способствуют в большинстве случаев поставить правильный диагноз, определяют эффективную тактику лечения, своевременный мониторинг

Приложение 1

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

I

Тонкоишльпзя аснирацпопная пупкцншшаы биопсия

•при н'инчин 'Н чсеых признаков подозрше п>мы\ на здомч^сгеснносгь •при подгптокте к проведению МИМ «мри п ишировшии оперпиг.ппго лечения \_,_/

Приложение 2

АЛГОРИТМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ П ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

УЗН (скрининг, рсаич прок шкалы)

Ра?1И0ШО1ОШ1гШ сшипигряфия {но *ююшнпячО

Т

О

Диффузные изменения

Норма

Комплексное УЗИ

«¡мя шьалл. и.анегая гарчонтп, П1Д, ЦДК, "Ж, 30, ЗОРО 4Ц

Киста

Кол юплпш

>ч)б

\ Ноюзрение па"

\ 1 рак

/

1АПБ

и ш интрюпгрлципшюеМИ

операция

ЧИЭ »-¡и ПЛФ

Ультразвуком» мониторинг РаД|10Н10Т0ППая СШШТПГрафиЯ (но показаниям |

нааподение

консервативное течение

ВЫВОДЫ

] Комплексное ультразвуковое исследование с применением спектра новейших технологий и методик является основным в комплексе методов лучевой визуализации (MPT, РКТ, радиоизотопная сцинтнграфия) при диагностике диффузной патологии и очаговых изменений щитовидной железы Метод неинвазивный, экономичный, высокоинформативный Диагностические возможности метода значительно повышаются при применении допплеровских методик и режимов трехмерной реконструкции изображения, увеличивая чувствительность эхографии в диагностике рака щитовидной железы до 94,25%, специфичность до 77,77%, диагностическую точность до 92,71%

2 Комплексное использование лучевых методов УЗИ, МРТ, РКТ, радиоизотопной сцинтиграфии с 99тТс-пертехнетатом позволило диагностировать рак щитовидной железы с чувствитетьноотъю 94,85%, специфичностью 88,89%, диагностической точностью 94,34%

3 Использование ультразвукового исследования, дополненное при необходимости МРТ, РКТ, позволяет анализировать состояние окружающих щитовидную железу органов и теаней, определять наличие шейных лимфатических узлов, анализировать характер их изменения, прогнозировать метастатическое поражение Информативность комплексного УЗИ в определении метастазов в лимфатические узлы шеи составила чувствительность - SO,65%, специфичность - 84,21%, диагностическая точность -81,48%

4 Магнитно-резонансная томография - методика, в сочетании с другими методами лучевой визуализации, позволяющая проводить раннюю диагностику патологии щитовидной железы, производить дифференцировку различных морфологических вариантов Контрастное усиление, режимы МРТ - визуализации, оптимизированные для исследования щитовидной железы, обеспечивали улучшение пространственного разрешения и контрастности изображения Информативность МРТ в диагностике рака щитовидной железы составила чувствительность метода - 66,67%, специфичность -42,86%, диагностическая точность - 66,67%

5 Рентгеновская компьютерная томография является дополнительным методом для характеристики медиэстинального зоба, характера и объема поражения парастернальных лимфатических узлов Чувствительность метода в диагностике рака щитовидной железы составила 66,67%, специфичность - 50,0%, диагностическая точность - 66,67%

6 Радиоизотопная сцинтнграфия с """Тс- пертехиетатом - методика,

эффективная при атипичном расположении щитовидной железы, рецидивном зобе Рак щитовидной железы при неравномерном распределение РФП в паренхиме долей в 20,83% наблюдений был представлен «холодными», в 10,42% - «горячими» узлами

7 Динамический ультразвуковой мониторинг является обязательным компонентом послеоперационного периода, при необходимости используется динамическая радиоизотопная сцинтиграфия Применение лучевых методов в рациональные сроки обеспечивали объективный контроль за радикальностью операции, анатомическим состоянием и функциональной активностью тиреоидного остатка, эффективностью заместительной терапии

8 Комплексное УЗИ - определяющий метод ранней диагностики рецидивного зоба Комплексное использование методов лучевой визуализации позволяет с чувствительностью 95,24%, специфичностью 70,0%, диагностической точностью 91,3% определить рецидив заболевания щитовидной железы (в том числе рецидив рака) на ранних его этапах, уточнить степень и характер распространенности процесса, связь опухоли с окружающими тканями

9 Ультразвуковое исследование - основной метод подготовки, контроля, послеоперационного мониторинга при проведении интервенционных вмешательств диагностического (тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия) и лечебно-диагностического (чрескожные инъекции этанола, интерстициалъная лазерная фотокоагуляция, интрагляидулярное введение глюкокортикоидов) характера на щитовидной железе

10 Использование ультразвукового сопровождения при интервенционных вмешательствах на щитовидной железе позволило значительно сократить количество побочных эффектов (до 55,25% в зависимости от их вида), число осложнений при их проведении (до 6,4%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I Мы рекомендуем следующие сроки динамического ультразвукового мониторинга тиреоидной патологии

• при неизмененной ЩЖ, в профилактических целях -1 раз в два года,

• при диффузных и узловых изменениях ЩЖ, сочетанной патологии при отсутствии признаков злокачественности -1 раз в год,

• при наличии признаков злокачественности ЩЖ, но определении сопутствующей патологии и (или) тяжелого общего состояния больного, не позволяющих проводить оперативное лечение, для определения стадии процесса - 1 раз в два

месяца

При преобладании медиастинального компонента, (преимущественно загрудинном расположением щитовидной железы) РКТ, МРТ, радиоизотопную сцинтиграфию необходимо проводить по показаниям, с периодичностью не чаще 1 раз в год

2 Интраоперационное УЗИ рационально при повторных операциях на щитовидной железе, рецидиве рака. Методика предоставляет информацию о локализации непальпируемых патологических образований, границах их распространения, анатомических взаимоотношениях с близлежащими органами Рациональна его замена «уточняющим» УЗИ на аппаратах экспертного класса накануне операции, за 1-2 дня

3 При динамическом мониторинге в послеоперационный период эффективным является использование всего имеющегося спектра ультразвуковых технологий в следующие сроки

• первое исследование - через 3 месяца после операции,

• в первый год после операции -1 раз в 3 месяца,

• в последующие 5 лет -1 раз в 6 месяцев,

• далее, пожизненно -1 раз в год

4 Ультразвуковое исследование при проведении контроля и оценки динамических изменений после проведения интервенционных вмешательств диагностического и лечебно-диагностического характера целесообразно проводить

• после ЧИЭ - через 10-15 минут, 3-4 недели, 3, б, 12 месяцев,

• после ИЛФ - через 10-15 минут, 3,6,12 месяцев,

• при ИГВГ - через 10-15 минут, 2-5-7-14-30 дней после манипуляции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Котляров П М, Янушпольская Т О, Сенча А Н Ультразвуковое неследование в диагностике рака щитовидной железы и его рецидива // Материалы международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ - Москва, 2002 // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2002 - №2 - С 285

2 Котляров П М, Александров Ю К., Агапитов Ю Н, Сенча А Н Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике рака щитовидной железы // Материалы 10 Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине - Ангнодоп-2003» - Сочи, 2003 - С 194-196

3 Александров Ю К, Агапитов Ю Н, Сенча А Н Ультразвуковая диагностика рецидива рака щитовидной железы // Материалы 4 съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - Москва, 27-30 октября 2003г - С 206

4 Александров Ю К, Патрунов Ю Н, Могутов М С, Сенча А Н Значение допплеровского картирования при лазерной деструкции узлов щитовидной железы // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология-2004» Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» - Москва, 18-21 мая 2004г - С 7-8

5 Александров Ю К, Могутов М С, Патрунов Ю Н, Сенча АII. Лазерная деструкция узлов щитовидной железы под ультразвуковым контролем обоснование показаний и отбор пациентов //Эхография -2004 -Т 5, №4 - С 346-351

6 Александров ЮК, Могутов МС, Сенча АН, Патрунов ЮН Ультразвуковое сопровождение лазерной деструкции при узловом зобе критерии отбора пациентов, оценка эффективности и послеоперационный мониторинг // Визуализация в клинике - 2004 -№24-25 - С 18-22

7 Могутов М С , Александров Ю К, Годдобин В А, Сенча А Н Комплексная ультразвуковая диагностика метастатического поражения лимфатических узлов шеи при раке щитовидной железы // Материалы 11 Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине - Ангиодоп-2004» - Сочи, 2004 - С 244-246

8 Александров Ю К , Могутов М С, Патрунов Ю Н, Сенча А Н Малоинвазивная хирургия щитовидной железы - М Медицина, 2005 - 288с

9 Александров Ю К., Могутов М С, Сенча А Н, Патрунов Ю Н Ультразвуковые критерии эффективности выполнения лазерной деструкции узлов щитовидной железы и послеоперационный мониторинг // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2005 - №4 - С 11-17

10 Александров Ю К, Могутов М С , Патрунов Ю Н Сенча АН Ультразвуковые эффекты в

ходе интерстициальной лазерной фотокоагуляции доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2005 -№б - С 8-12

11 Александров Ю К, Могутов М С , Сенча А Н, Патрунов Ю Н Осложнения и побочные эффекты малоинвазивньк методик лечения узлов щитовидной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2006 - № 2 - С 229-239

12 Mogutov М S, Alexandrov Y К, Patmnov Y N, Sencha А N, Mitkov V V Ultrasound effects at interstitial laser photocoagulation in nodular goiter // Ultrasound m medicine and biology Abstracts from the Uth Congress of WFUMB Seoul Korea -2006 -V32 S5 -P 185

13 Mogutov MS, Alexandrov YK, Goldobin VA, Sencha AN, Patrunov YN Sonographic visualization at interstitial laser photocoagulation of benign thyroid nodules // Ultrasound m medicine and biology // Abstracts from the 11th Congress of WFUMB Seoul Korea - 2006 -V 32 S 5 -P 184

14 Сенча АН Трехмерная реконструкция изображения в диагностике рака щитовидной железы // Материалы 1 Съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа - г Екатеринбург, 22-24 марта 2006г // Ультразвуковая н функциональная диагностика - 2006 - №3 - С 117

15 Лейнова ЕВ, Александров ЮК, Сенча АН, Патрунов ЮН, Кудрявцев Б А, Буйдина Т А., Котов М А Интрагландулярное введение глюкокортикоидов под ультразвуковым контролем в терапии подострого тнреоидита // Материалы сетевой конференции хирургов, посвященный 110-летию Дорожной клинической больницы на ст Красноярск «Малоинвазивные технологии в хирургии» - Красноярск, 2006 - С 135-136

16 Бахтин АЛ, Сенча АН, Буйлов ВМ, Сенча А В Оптимальный протокол МРТ неизмененной щитовидной железы с учетом данных УЗИ // Материалы 3 Съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального о!фуга - г Ростов-на-Дону, 12-13 октября 2006г // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2006 - №6 - С 103

17 Сенча А.Н, Александров ЮК, Могутов МС, Патрунов ЮН, Беляев ДВ Ультразвуковые аспекты при диапевтических манипуляциях на щитовидной железе // Материалы 3 Съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа -г Ростов-на-Дону, 12-13 октабря 2006г // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2006 -№6 -С 122-123

18 Sencha А N, Alexandrov Y К, Mogutov М S, Builov V М, Patrunov Y N Ultrasound-Guided Interstitial Laser Photocoagulation In Patients With Nodular Goiter Indications, Efficacy And Follow-Up Principles ¿European Radiology/ ECR 2007/ European Congress of Radiology /March 9-13/ Vienna/ Austria/ Book of Abstracts/ Supplement 1 to Volume 17/ February 2007 - P 234

19 Сенча АН, Бахтин АЛ, Буйлов ВМ, Чуприн АГ, Игнатович МЮ Стандартный

протокол методики проведения и описания МРТ щитовидной железы // Сборник научных трудов Невский радиологический форум «Новые горизонты» - Санкт-Петербург, 7-10 апреля 2007г - С 492-493

20 Сенча А Н, Бахтин AJ1 Комплексная диагностика рака щитовидной железы методами лучевой визуализации // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов -Москва, 6-8 июня 2007г - С 332-333

21 Сенча АН Комплексная ультразвуковая диагностика доброкачественных образований щитовидной железы // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов Москва, 6-8 июня 2007г - С 331-332

22 Сенча А Н, Могутов М С , Патрунов Ю Н, Бахтин А Д., Чуприн А Г, Игнатович М Ю Лучевая визуализация лимфатических узлов при раке щитовидной железы // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов - Москва, 6-8 июня 2007г - С 333-334

23 Сенча А Н Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы // Материалы 4 Съезда специалистов ультразвуковой диагностики Сибири Томск, 25-27 апреля 2007г // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2007- №3 - С 107

24 Харченко В П, Котляров П М , Могутов М С, Сенча А Н, Патрунов Ю Н, Беляев Д В Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы - М Видар, 2007 - 232с

25 Сенча А Н, Буйлов В М , Бахтин А Л, Чуприн А Г, Игнатович М Ю Место ультразвукового исследования в комплексной лучевой диагностике рака щитовидной железы // Материалы 5 Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики - Москва, 2007 - С 184

26 Сенча АН Комплексная ультразвуковая диагностика аденом щитовидной железы // Материалы 5 Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики -Москва, 2007 - С 185

27 Харченко В П, Котляров П М, Сенча А Н , Могутов М С , Буйлов В М Методы лучевой визуализации в диагностике диффузной патологии щитовидной железы (диффузная гиперплазия, диффузный токсический зоб) // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007 - №6 - С 37-50

28 Харченко В П, Котляров П М, Сенча А Н, Могутов М С, Буйлов В М Методы лучевой визуализации в диагностике диффузной патологии щитовидной железы (подострый тиреонднт, хронический аутоиммунный тиреоидиг) И Ультразвуковая и функциональная диагностика -2008 - №1 -С 21-34

29 Сенча А Н Ультразвуковая визуализация злокачественных опухолей щитовидной железы II Ультразвуковая и функциональная диа1 ностика - 2008 - №2 - С 20-29

30 Сенча АН Методы лучевой визуализации в диагностике рака щитовидной железы И Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2008 - №2 - С 30-36

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• АИТ - аутоиммунный тиреоидит

• ДГ - диффузная гиперплазия

• ДС - диасголическая скорость кровотока (Vmm)

• ДТЗ - диффузный токсический зоб

• ИПЗГ - интрагляндуляркое введение глюкокортикоидов

• ИЛФ - интерстициальная лазерная фотокоагуляция

• ИОУЗИ - иятраоперационное ультразвуковое исследование

• ИР - индекс резистентности (IR)

• ЛУ - лимфатические узлы

• МИМ - малоинвазивная (интервенционная) методика (манипуляция)

• МРТ - магнитно-резонансная томография

• МСС - максимальная пиковая (систолическая) скорость кровотока (Vmax)

• ПТ - подострый тиреоидит

• РКТ - рентгеновская компьютерная томография

• РФП - радиофармпрепарат при радионуклидной сцинтиграфии

• РЩЖ - рак щитовидной железы

• СИД - спектральная импульсная допплерография

• ТАГШ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

• УЗИ - ультразвуковое исследование

• ЦДК - цветовое допплеровское картирование

• ЧИЭ - чрескожные инъекции этанола

• ЩЖ - щитовидная железа

• ЭК - энергетическое (допплеровское) картирование

• 3D - трехмерная реконструкция эхографического изображения

• 3DPD - трехмерная реконструкция сосудистых структур в энергетическом режиме

• 4D - четырехмерное ультразвуковое исследование

• CPD - средняя плотность цветовых пикселей (mean color pixel density)

Отпечатано в типографии ООО «Аппарель-Полиграфия», г Ярославль, пр Октября, 42а, тел (4852)74-59-88 Подписано в печать 25 07 2008г Тираж 100 экз Заказ № 515

Актуальность проблемы.

В эндокринологии болезни щитовидной железы (ЩЖ) занимают второе место по своей распространенности. Патология железы встречается у 8-20% взрослого населения земного шара, в эндемических очагах этот показатель превышает 50% (Калинин А.П. с соавт,, 2000). Злокачественные опухоли ЩЖ составляют 1-3% в структуре онкологической патологии. В 2004г. заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) в России составила 1,1 на 100 тысяч мужского населения и 3,8 на 100 тысяч женщин (Ветшев П.С. с соавт., 2005). Среди населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, заболеваемость РЩЖ достигает 14 на 100 тысяч (Паршин B.C., 1999, Северская Н.В., 2002). Исследования последних лет говорят о росте частоты тиреоидной патологии, РЩЖ и в других странах (Kouvaraki М. et al., 2003, McDougall I., 2006).

Значительная распространенность патологии ЩЖ, повсеместный рост заболеваемости за счет увеличения факторов риска, высокая вероятность злокачественной трансформации доброкачественных образований, тенденция к возникновению скрытых и латентных форм рака, сложность диагностики на ранних стадиях придают особую остроту и значимость проблеме. На фоне общего роста частоты заболеваний ЩЖ определилась тенденция к более частому выявлению их на ранних стадиях, когда клинические симптомы слабо выражены и неспецифичны. У 7% населения выявляются узловые образований, при аутопсии лиц, умерших от нетиреоидных заболеваний, узлы в ЩЖ находят более чем у 50% больных (Asccraft M.W., Van Herle A.J., 1981, Burch П., 1995, Ветшев П.С., 2000, Дедов И.И., 2001, Зайратьянц О.В., 2002).

Вопросы диагностической тактики при заболеваниях ЩЖ постоянно пересматриваются и совершенствуются в связи с быстрыми темпами развития науки и техники, появлением новых методик и технологий, совершенствованием функциональных возможностей диагностической аппаратуры. Приоритетной задачей является правильный выбор методов, подбор последовательности методик, эффективный алгоритм действий врача, позволяющих точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах, используя весь спектр доступных технологий. Однако, объем и характер использования различных методик и диагностических методов, их очередность и последовательность часто различны, результаты - не доказательны, иногда - противоречивы. Оптимальное место ультразвукового исследования (УЗИ) в структуре методов лучевой визуализации при заболеваниях ЩЖ до настоящего времени не установлено. Одни авторы считают, что УЗИ должно использоваться на последних этапах диагностики (А.М.Грановская - Цветкова с соавт. 1990). Другие считают эхографию начальным методом исследований (Ю.И. Богин с соавт. 1991). Третьи, рациональным считают комплексное использование всего спектра методов лучевой визуализации (Зубовский Г.А., 1992, Пинский С.Б. и соавт., 1999, Харченко В.П. и соавт., 2007). Значительная часть исследователей, отмечая высокие диагностические качества УЗИ, рекомендуют метод при проведении скрининговых исследований при диагностике патологии ЩЖ (Паршин B.C., 1999), некоторые рекомендуют проводить исследование лишь при наличии пальпируемых узловых образований органа (ААСЕ, 2006). От квалификации, онкологической настороженности врача лучевой диагностики во многом зависит дальнейший алгоритм дообследования, частота динамического наблюдения за пациентом с впервые выявленными изменениями, при проведении терапевтических мероприятий, в послеоперационный период. Несмотря па работы, в которых систематизировали ультразвуковую семиотику и данные комплексного использования других методов лучевой визуализации в определении изменений ЩЖ, до настоящего времени этот вопрос считается открытым, тема - актуальной.

В связи с вышеуказанным, была определена цель исследования.

Цель исследования:

Изучение проблемы диагностики патологии щитовидной железы методами лучевой визуализации. Оценка эффективности неинвазивных и инвазивных методов при первичной и дифференциальной диагностике, их места в диагностическом алгоритме обследования при первичном обращении, динамическом наблюдении, в послеоперационном периоде.

В соответствии с основной целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Разработать комплексы достоверно значимых признаков диффузных изменений и очаговых образований щитовидной железы по данным методов лучевой и морфологической визуализации (комплексное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и рентгеновская * компьютерная томография, радиоизотопная сцинтиграфия).

2. Уточнить дифференциально-диагностические признаки изменений при доброкачественных и злокачественных образованиях щитовидной железы, различных их морфологических форм. Уточнить возможности методов лучевой визуализации в определении типов васкуляризации паренхимы, очаговых образований, характера сосудистого рисунка при различных видах патологии.

3. Определить характер визуальной картины лимфатических узлов шеи в норме и при метастатическом поражении.

4. Разработать эффективную систему этапного инструментального скрининга, рациональную тактику (алгоритмы) обследования при диффузных и очаговых заболеваниях щитовидной железы с использованием комплекса методов лучевой визуализации, показания к проведению того или иного вида исследования.

5. Изучить возможности методов лучевой визуализации в послеоперационный период с целью ранней диагностики рецидивного зоба.

6. Уточнить роль и объем технологий ультразвукового исследования, других методов лучевой визуализации на разных этапах подготовки, контроля при проведении малоинвазивных диагностических (тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия), и лечебно-диагностических интервенционных вмешательств (чрескожные инъекции этанола, интерстициальная лазерная фотокоагуляция, интрагляндулярное введение глюкокортикоидов) при различных видах патологии щитовидной железы.

7. Определить критерии эффективности использования лучевых методов при проведении интервенционных лечебно-диагностических вмешательств на щитовидной железе, сроки и особенности постманипуляционного мониторинга.

Научная новизна

Изучена информативность методов лучевой визуализации в диагностике заболеваний щитовидной железы, проанализированы эффективность и преимущества их комплексного использования на разных этапах диагностического поиска. Уточнены показания к их проведению, разработаны рекомендации по уменьшению ошибок, неточностей в первичной и уточняющей диагностике.

Разработана семиотика основных диффузных и узловых заболеваний щитовидной железы (в том числе рака), рецидивного зоба путем сравнительного анализа результатов лучевой диагностики и морфологических исследований, уточнены различные виды их проявления в ультразвуковом изображении, визуальная картина при магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии, радиоизотопной сцинтиграфии.

Разработаны и внедрены в практику система этапного инструментального скрининга, алгоритмы обследования при диффузных и очаговых заболеваниях щитовидной железы с использованием комплекса методов лучевой визуализации, схемы их эффективного сочетания. Систематизированы показания к проведению исследований на основе проведения оценки эффективности методов. Проведена оценка значимости каждого из методов в структуре диагностических алгоритмов, определены их преимущества, ограничения и недостатки.

Определена роль методов лучевой визуализации при проведении интервенционных (малоинвазивных) диагностических и лечебно-диагностических (диапевтических) вмешательств на щитовидной железе. Изучены изменения ультразвуковой картины паренхимы железы, очаговых образований, окружающих тканей во время и после применения чрезкожной этаноловой склеротерапии, интерстициальной лазерной деструкции, интрагляндулярного введения глюкокортикоидов. Разработаны методики контроля при выполнении интервенционных вмешательств, определены сроки, отмечены особенности постманипуляционного мониторинга.

Практическая значимость

На основании полученных данных разработаны протоколы ультразвуковых, магнитно-резонансных, компьютерных томографических, сцинтиграфических исследований, с учетом выявленных критериев диффузных и очаговых, злокачественных и доброкачественных изменений в щитовидной железе, позволяющих врачу лучевой диагностики с высокой степенью вероятности выявлять патологию на ранних этапах, предполагать злокачественную природу изменений при первичном исследовании, уточняющей диагностике, динамическом наблюдении, характеризовать степень выраженности процесса, возможное поражение регионарных лимфатических узлов шеи, изменения близлежащих органов и тканей. На ранних стадиях большинство нозологических форм тиреоидной патологии, включая рак щитовидной железы, протекает под маской небольших по размеру, непальпируемых образований и не имеет специфических клинических признаков и проявлений. Однако даже на этих этапах диагностического поиска большинство видов диффузной и очаговой патологии характеризуется определенным комплексом лучевых признаков, отражающих изменение объема щитовидной железы, структуры ее паренхимы, васкуляризации, подтверждающих наличие патологических образований.

Определена система этапного инструментального скрининга, диагностический и лечебно-диагностический алгоритмы при различных видах патологии щитовидной железы, обоснованы рациональность использования и последовательность применения каждой из методик, предложены эффективные схемы их сочетания.

Применение ультразвукового исследования в режимах серой шкалы, тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, комплекса допплеровских методик, трехмерной реконструкции изображения значительно уменьшает количество лучевых и инвазивных методов исследования. УЗИ выявляет диффузные изменения, непальпируемые узловые образования (от 1мм) щитовидной железы, метастазы в лимфатические узлы шеи (от 5мм), ранние рецидивы после оперативного лечения (от 2мм), что определяет дальнейший выбор и адекватную тактику лечения больного.

Лучевые методы мониторинга - ведущие в оценке эффективности лечения тиреоидной патологии, характеристике изменений в послеоперационном периоде и анализа состояния ложа щитовидной железы, в ранней диагностике рецидивного зоба.

Ультразвуковое исследование - основная методика при проведении интервенционных (малоинвазивных) вмешательств на щитовидной железе. Разработаны методики ультразвуковой подготовки (отбора), контроля при применении чрезкожной этаноловой склеротерапии, интерстициальной лазерной деструкции, интрагляндулярного введения глюкокортикоидов для лечения заболеваний щитовидной железы, отмечены особенности постманипуляционного мониторинга, лучевые критерии эффективности проведения процедур.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на российских и международных научно-практических конференциях и съездах: «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине - Ангиодоп-2001» (г.Сочи, 2001); «Диагностика и лечение рака щитовидной железы» (г.Ярославль, 2001); «Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы и его рецидивов» (г.Ярославль, 2002); «Полувековой опыт медицинской практики» (г.Ярославль, 2003); 4 съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.Москва, 2003); 12 (14) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г.Ярославль, 2004); Всероссийском научном форуме «Радиология-2006» (г.Москва, 2006); 11 Всемирном конгрессе специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - \VFUMB (г.Сеул, Южная Корея, 2006); 3 Съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 2006); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007); Европейском радиологическом конгрессе - ЕС11 2007 (г.Вена, Австрия, 2007); 16 Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г.Саранск, 2007); 5 съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.Москва, 2007); научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (г.Москва, 2007); 2 Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (г.Челябинск, 2008); международном научном симпозиуме «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (г.Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики в клинической практике» (г.Архангельск, 2008).

Основные положения работы публиковались на страницах журналов «Ультразвуковая и функциональная диагностика», «Эхография»,

Визуализация в клинике», в книгах, сборниках научных трудов, тезисах и материалах научно-практических конференций.

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» 7 декабря 2007 года.

Публикации

Опубликовано 49, по теме диссертации - 30 научных работ, в том числе 3 - в зарубежной печати, 2 монографии. В рецензируемых научных журналах, определенных ВАК, опубликовано 7 работ.

Объем и структура

Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 97 рисунками и диаграммами, содержит 46 таблиц, 2 схемы. Указатель литературы представлен 243 источником, включая 182 работ отечественных и 61 - зарубежных авторов.

выводы

1. Комплексное ультразвуковое исследование с применением спектра новейших технологий и методик является основным в комплексе методов лучевой визуализации (MPT, РКТ, радиоизотопная сцинтиграфия) при диагностике диффузной патологии и очаговых изменений щитовидной железы. Диагностические возможности метода значительно повышаются при применении допплеровских методик и режимов трехмерной реконструкции изображения, увеличивая чувствительность эхографии в диагностике рака щитовидной железы до 94,25%, специфичность до 77,77%, диагностическую точность до 92,71%.

2. Комплексное использование лучевых методов: УЗИ, МРТ, РКТ, радиоизотопной сцинтиграфии с 99шТс-пертехнетатом позволило диагностировать рак щитовидной железы с чувствительностью 94,85%, специфичностью 88,89%, диагностической точностью 94,34%.

3. Использование ультразвукового исследования, дополненное при необходимости МРТ, РКТ, позволяет анализировать состояние окружающих щитовидную железу органов и тканей, определять наличие шейных лимфатических узлов, анализировать характер их изменения, прогнозировать метастатическое поражение. Информативность комплексного УЗИ в определении метастазов в лимфатические узлы шеи составила: чувствительность - 80,65%), специфичность - 84,21%), диагностическая точность - 81,48%).

4. Магнитно-резонансная томография - методика, в сочетании с другими методами лучевой визуализации, позволяющая проводить раннюю диагностику патологии щитовидной железы, производить дифференцировку различных морфологических вариантов. Контрастное усиление, режимы МРТ - визуализации, оптимизированные для исследования щитовидной железы, обеспечивали улучшение пространственного разрешения и контрастности изображения. Информативность МРТ в диагностике рака щитовидной железы составила: чувствительность метода -66,67%, специфичность - 42,86%, диагностическая точность - 66,67%).

5. Рентгеновская компьютерная томография является дополнительным методом для характеристики медиастинального зоба, характера и объема поражения парастернальных лимфатических узлов. Чувствительность метода в диагностике рака щитовидной железы составила 66,67%, специфичность - 50,0%, диагностическая точность -66,67%.

6. Радиоизотопная сцинтиграфия с 99шТс-пертехнетатом - эффективный метод при атипичном расположении щитовидной железы, рецидивном зобе. Рак щитовидной железы при неравномерном распределение РФП в паренхиме долей в 20,83% наблюдений был представлен «холодными», в 10,42% - «горячими» узлами.

7. Динамический ультразвуковой мониторинг является обязательным в послеоперационном периоде, при необходимости используется динамическая радиоизотопная сцинтиграфия. Применение лучевых методов в рациональные сроки обеспечивали объективный контроль за радикальностью операции, анатомическим состоянием и функциональной активностью тиреоидного остатка, эффективностью заместительной терапии.

8. Комплексное УЗИ - определяющий метод ранней диагностики рецидивного зоба. Комплексное использование методов лучевой визуализации позволяет с чувствительностью 95,24%, специфичностью 70,0%, диагностической точностью 91,3% определить рецидив заболевания щитовидной железы (в том числе рецидив рака) на ранних его этапах, уточнить степень и характер распространенности процесса, связь опухоли с окружающими тканями.

9. Ультразвуковое исследование - основной метод подготовки, контроля, послеоперационного мониторинга при проведении интервенционных вмешательств диагностического (тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия) и лечебно-диагностического (чрескожные инъекции этанола, интерстициальная лазерная фотокоагуляция, интрагляндулярное введение глюкокортикоидов) характера на щитовидной железе.

Ю.Использование ультразвукового сопровождения при интервенционных вмешательствах на щитовидной железе позволило значительно сократить количество побочных эффектов (до 55,25% в зависимости от их вида), число осложнений при их проведении (до 6,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мы рекомендуем следующие сроки динамического ультразвукового мониторинга тиреоидной патологии:

• при неизмененной ЩЖ, в профилактических целях - 1 раз в два года;

• при диффузных и узловых изменениях ЩЖ, сочетанной патологии при отсутствии признаков злокачественности - 1 раз в год;

• при наличии признаков злокачественности ЩЖ, но определении сопутствующей патологии и (или) тяжелого общего состояния больного, не позволяющих проводить оперативное лечение, для определения стадии процесса - 1 раз в два месяца.

При преобладании медиастинального компонента, (преимущественно загрудинном расположением щитовидной железы) РКТ, МРТ, радиоизотопную сцинтиграфию необходимо проводить по показаниям, с периодичностью не чаще 1 раз в год.

2. Интраоперационное УЗИ рационально при повторных операциях на щитовидной железе, рецидиве рака. Методика предоставляет информацию о локализации непальпируемых патологических образований, границах их распространения, анатомических взаимоотношениях с близлежащими органами. Рациональна его замена «уточняющим» УЗИ на аппаратах экспертного класса накануне операции, за 1-2 дня.

3. При динамическом мониторинге в послеоперационный период эффективным является использование всего имеющегося спектра ультразвуковых технологий в следующие сроки:

• первое исследование - через 3 месяца после операции;

• в первый год после операции - 1 раз в 3 месяца;

• в последующие 5 лет - 1 раз в 6 месяцев;

• далее, пожизненно - 1 раз в год.

4. Ультразвуковое исследование при проведении контроля и оценки динамических изменений после проведения интервенционных вмешательств диагностического и лечебно-диагностического характера целесообразно проводить:

• после ЧИЭ - через 10-15 минут, 3-4 недели, 3, 6, 12 месяцев;

• после ИЛФ - через 10-15 минут, 3, 6, 12 месяцев;

• при ИГВГ - через 10-15 минут, 2-5-7-14-30 дней после манипуляции.