Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковое исследование и сцинтиграфия в диагностике очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения

На правах рукописи

МИХЕЕВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И СЦИНТИГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РАЗЛИЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидага медицинских наук

Москва 2007

003176884

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр ренггенорадиологии Росмедтехнологий» (директор- академик РАМН, профессор В П Харченко)

Научный руководитель: академик РАМН,

профессор В.П. Харченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.Р. Зубарев

доктор медицинских наук, профессор В.Ю. Овчинников

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М Ф Владимирского Росмедтехнологий»

Защита состоится « »_ 200. .года в_часов

На заседании диссертационного совета Д 208 081 01 ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедгехнологий» по адресу 117997, Москва, ул Профсоюзная, д 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « »_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета д м н , профессор

3 С. Цаллагова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди современных медико-социальных проблем одной из важнейших являются заболевания щитовидной железы (ЩЖ), которые в настоящее время лидируют среди остальной эндокринологической патологии Среди заболевших обращает на себя внимание преобладание лиц молодого и среднего возраста При этом процент рака щитовидной железы (РЩЖ) по отношению к доброкачественным узловым образованиям по данным литературы колеблется от 2 до 30%, что делает особо актуальным вопрос о социально-трудовой реабилитации данной группы больных (Воронецкий И 5 1989, Кузнецов Н С1998, Миронов С Б 2007) Начиная с 40-х годов, наблюдается неуклонный рост заболеваемости РЩЖ На 1млн человек регистрируется до 40 новых случаев дифференцированного рака, 10% из которых приходится на больных младше 21 года По сводным данным частота встречаемости карцином среди всех заболеваний ЩЖ за последние 30 лет увеличилась с 4-9% до 5-22%, а за последние 10 лет РЩЖ участился в 2 раза, являясь причиной смерти 1% онкологических больных (Дымов АА2007, Морозова А.В 2007) При этом среди всех злокачественных новообразований головы и шеи на долю РЩЖ приходится от 1,5 до 2%, среди всех злокачественных опухолей - от 1 до 4% (Подвязников С01999, Фомина Н Ю 2007, Рожкова Е Б 2007, Ветшев П С 2005) Прогноз при РЩЖ во многом зависит от стадии развития опухоли, выявленной при первичном обследовании При небольших размерах высоко дифференцированных карцином и отсутствии метастазов выживаемость после хирургического лечения превышает 90% (Hölting Th 1997, Подвязников СО 1999, Stefanovic L 2002) В связи с этим остро стоит вопрос о ранней диагностике злокачественных новообразований От квалификации и онкологической настороженности врача, к которому впервые обратился пациент, во многом зависит дальнейший алгоритм обследования и исход заболевания Вместе с тем, качество диагностики амбулаторного звена, основной задачей которого является раннее выявление и профилактика болезней, по-прежнему остается низкой Все еще высоким остается процент больных РЩЖ (41,6%), причиной которого являются диагностические и тактические ошибки врачей общей лечебной сети Такими ошибками являются необоснованно длительное наблюдение (10,8%), консервативная эндокринологическая терапия (8,1%), а в 24,9%- неполноценное использование диагностических методов исследования (особенно игнорирование цитологического метода) и проведение нетрадиционных хирургических вмешательств как на самой ЩЖ, так и в зонах регионарного метастазирования (Bakanidze L 2002) Многочисленные работы последних лет посвящены вопросам изучения именно РЩЖ, что обусловлено актуальностью темы Однако, несмотря на то, что многие авторы связывают возникновение РЩЖ с доброкачественными узлами, мало кто пытался изучить причину их возникновения Радом авторов справедливо замечено, что многие вопросы этиологии, морфогенеза, диагностики, тактики и отдаленных результатов лечения аденом не связаны в

единую целостную систему (Ветшев ПС 2001,2005, Петров В Г 2004) Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейших исследований, направленных на улучшение комплексной дооперационной диагностики не только карцином, но и доброкачественных поражений ЩЖ, определение оптимальной тактики лечения у этих групп больных с учетом практической и экономической значимости лечебно-диагностических составляющих.

Цель исследования - оптимизация комплексной лучевой диагностики различных очаговых поражений щитовидной железы

Задачи исследования

1 Исследовать возможности современных ультразвуковых методик и определить основные оптимальные режимы оценки патологии щитовидной железы

2 Уточнить ультразвуковые признаки различных по происхождению очаговых поражений щитовидной железы и сопутствующих изменений регионарных лимфатических узлов Уточнить радиоизотопную семиотику патологических изменений щитовидной железы с учетом васкуляризации узла на основе применения Тс99м-пертехнетата и Тс99м-технетрила

3 Определить основные критерии дифференциальной диагностики очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения по данным ультразвукового исследования и двухиндикаторной сцинтиграфии

4 Провести анализ информативности ультразвукового и радионуклццного исследований в диагностике очаговых поражений щитовидной железы с учетом морфологической верификации

5 Разработать алгоритм обследования и определить показания к сочетанному применению ультразвукового и сцинтиграфического исследований в диагностике очаговых поражений щитовидной железы в до- и послеоперационном периодах

Научная новизна

Проведен анализ информативности ультразвукового и радиоизотопного методов диагностики, определены показания к их сочетанному применению Выявлены варианты ультразвукового изображения рака щитовидной железы и аденом в зависимости от их морфологической формы Определены варианты ультразвукового изображения узлового коллоидного зоба и хронического аутоиммунного тиреоидита, соответствующие различным стадиям процесса Определены основные критерии дифференциальной диагностики очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения в ультразвуковом изображении Уточнена ультразвуковая семиотика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке щитовидной железы Проведена оценка информативности Тс99м-технетрила в выявлении рецидивов рака щитовидной железы Проведен анализ результатов двухиндикаторной сцинтиграфии в зависимости от степени васкуляризации злокачественных и доброкачественных образований ЩЖ.

Практическая значимость

Использованные методики и программа обследования больных с очаговыми поражениями щитовидной железы предназначены для широкого внедрения в клиническую практику как специализированных, так и широкопрофильных учреждений Особенно полезны данные рекомендации для врачей амбулаторного звена, ответственных за раннее выявление и профилактику заболеваний Разработанный алгоритм лучевой диагностики очаговых поражений щитовидной железы позволит улучшить их дооперационную оценку, снизить лучевые нагрузки на больного, значительно сократить стоимость и время обследования, а так же будет способствовать оказанию своевременного адекватного консервативного или хирургического лечения

Основные положения, выносимые на защиту

1 УЗ-исследование - ведущий метод в дифференциальной диагностике очаговых поражений щитовидной железы

2 Рак щитовидной железы встречается в 5 различных ультразвуковых вариантах.

3 Ультразвуковое изображение узлового коллоидного зоба и хронического аутоиммунного тиреоицита качественно различается в зависимости от степени выраженности процесса

4 Достоверные критерии дифференциальной диагностики рака щитовидной железы по данным двухиндикаторной сцинтиграфии отсутствуют

5 Уровень накопления радиофармпрепарта не зависит от степени васкуляризации узла

6 Двухиндикаторная сцинтиграфия является высокоинформативной методикой в диагностике рецидива рака щитовидной железы

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы диагностического отдела ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно- практической конференции ФГУ «Российский Научный Центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» - Москва, 2006, Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» - Москва, 2006, Невском радиологическом форуме «Новые горизонты»- Санкт-Петербург, 2007

Материалы диссертации апробированы на научно- практической конференции ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» 8 июня 2006 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 128 работ отечественных и 119 работ зарубежных авторов. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 87 рисунков, 17 таблиц, 7 диаграмм и 2 схемы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положен 20-летний опыт диагностики очаговых поражений ЩЖ различного происхождения ФГУ «РНЦРР Росмедтехнолотй». Для решения задач, поставленных в настоящей работе, было обследовано 150 больных, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении в РНЦРР с 2004 по 2006 г.г. Среди них 115 женщин и 35 мужчин в возрасте от 23 до 80 лет. Доброкачественные изменения наблюдались у 88 больных (58,7%), злокачественные - у 62(41,3%), что по данным морфологических заключений соответствовало 130 и 62 самостоятельным заболеваниям (схема 1). Исходя из задач, каждая нозологическая форма исследована отдельно (диагр.1).

Схема1.

Отношение общего количества больных к отдельно рассматриваемым

заболеваниям.

Диаграмма-!.

Распределение больных с

заболеваниями щитовидной железы по нозологическим единицам.

Общее число больных 150 : [отдельных згбол.192]

Доброкач. 88(58,7%) [отд.забол,-130(67,7%)]

Злокач. 82(41,3%) [отд. забол,-52(32.3%)]

ЛПЗ -4(2%) -

РЩЖ-

55(28,7%)

Рец.РЩЖ - 3(1,6%)

УКЗ - 48(25%)

Аденомы -42(21,9%)

ХАТ-40(20,9%)

Использованные диагностические методы представлены в табл.1.

Таблица 1

Диагностические методы, использованные у больных с различными

патологическими изменениями щитовидной железы.

Заболевани&\ УЗИ сцинтеграфия сТсЭЭм-пертехне тагам сцинтаграфия сТс99м-технетрилОм ТАЛБ Гистология

УКЗ 48 36 5 48 23

ХАТ 40 31 7 40 14

аденомы 42 29 9 42 42

РЩЖ 55 34 15 55 55

ЛПЗ 4 1 - 4 2

Рец РЩЖ 3 3 3 3 3

Всего п (%) 192 (100%) 134 (69,8%) 39 (20,3%) 192 (100%) 139 (72,4%)

В ходе исследования выявлены различные варианты сочетаний патологических изменений Наиболее распространенные РЩЖ на фоне УКЗ(6,7%), РЩЖ в сочетании с аденомой (6%), аденомы на фоне ХАТ(3,4%), аденомы на фоне УКЗ(3,4%), РЩЖ на фоне ХАТ(3,4%) Эхосемиотика характера и объема поражений при УКЗ и ХАТ рассматривалась в зависимости от стадии заболевания (табл2) При аденомах, РЩЖ и ЛПЗ проводилось сопоставление УЗ-данных с их морфологической формой (табл 2,3) Одновременно с исследованием очаговых поражений ЩЖ оценивалось состояние регионарных лимфатических узлов, злокачественное поражение которых было обнаружено у 14 (22,5%) больных (табл 3) В зависимости от патологии УЗ-мониторинг проводился ежегодно, либо с интервалом в 6 месяцев, с предварительной консультацией эндокринолога

Таблица 2. Таблица 3

Доброкачественные поражения ЩЖ с учетом Злокачественные поражения ЩЖ с критериев диагностического анализа учетом морфологической формы

Добр Патол. Параметры оценки Всего{%) Группы злокачественной патологии всего (%) п=62

УКЗ N = 48 нач изм очагового хар 8 (16,6%) РЩЖ п=55 папиллярный 39 (63%)

четкие узлы 26 (54,2%) фолликулярный -

выр «псевдодиф » изм 14 (29,1%) медуллярный 2 (3,2%)

ХАТ N = 40 нач изменения 11 (27,5%) недифференцированный 1 (1,6%)

а. ^ А 1 узлового хар-ра 5 (12,5%) Смешанный папУфоллик. 8 13 (20,9%)

диф хар-ра 24 (60%) папУфолУмед 2

Аденомы л =42 Количество и локализ. сдиноч 1 доля 35 (83,3%) палУмедул 1

Зцоли 4 (9,5%) медулУфоллик 2

множ. 1 доля 1 (23%) 11 лимфома 2 (3,2%)

2доли 2 (4,7%) лгм 2 (3,2%)

Морф форма микромах; х)фол 37 (86%) Рецидивы РЩЖ п=3 3 (4,8%)

атипическая 4 (9,5%) Метастатическое поражение . ~ лимфатических узлов * <х'' 14(22,5%)

онкоцитарная 1 (2,4%)

Ультразвуковое исследование проводилось 150 больным без предварительной подготовки на аппарате VOLUSON-730 (PRO) с применением мультичастотного широкополосного датчика, работающего в диапазоне 10-12 Мгц; на аппарате ACCUSON -125 ХР/4 с применением механического секторального датчика с частотой 7 Мгц. При исследовании патологических образований в режиме серой шкапы оценивали их размеры, эхогенность, структуру, чёткость контуров, количество и расположение в ЩЖ. Одновременно оценивалось состояние окружающих тканей, их топографо-анатомическое соотношение со ЩЖ. Система тканевой гармоники применялась у 48 больных и являлась дополнительным режимом серой шкалы, позволяющим наиболее чётко отдифференцировать жидкостной компонент от гипоэхогенной солидной структуры, определить наличие или отсутствие кальцинатов в исследуемой зоне. Методика адаптивного колорайзинга применялась у 6 больных в сочетании с B-режимом при построении трёхмерного (TMP) изображения в случаях недостаточно чёткой визуализации очагов. Цветовое допплеровское картирование (ЦЦК) проводилось 121 больному для подтверждения или исключения сосудистого генеза сомнительных анэхогенных и гипоэхогенных образований, а так же для определения характера и степени васкуляризации патологического очага. При анализе результатов в зависимости от степени вь^еляли гипер-, гипо-, аваскулярные, а также образования с умеренной степенью васкуляризации; в зависимости от характера- пери-, интранодулярный и смешанный типы кровотока. Энергетическое картирование (ЭК) применялось у 33 больных при недостаточной информативности режима ЦЦК с целью получения более детальной сосудистой визуализации. Спектральная допплерография(СД) применялась у 22 больных с различными заболеваниями ЩЖ и позволяла определить принадлежность исследуемого сосуда к конкретному типу сосудистого русла с одновременной регистрацией скоростных показателей. Трёхмерная реконструкция изображения применялась у 16 больных, в результате проведения которой становилась возможной одновременная визуализация трёх основных сечений(Х,У,2) с последующим детальным просмотром полученного объёмного изображения. По нашим данным, наиболее информативными оказались режимы серой шкалы (74,6%), Ц(Э)ЦК (71%) и тканевой гармоники (70,8%) (диагр.2).

Диаграмма2.

Результаты информативности использованных методик УЗ- визуализации (%).

0 серая шкала Ш тканевая гармоника □ адаптивный колорайзинг

и Ц(Э)дк

Ш спектральная допплерография О УЗ-томография

Радионуклидное исследование ЩЖ проводилось на гамма-камерах фирмы DIGIRAD и Millenium (General Elektnc) с использованием плоскопаралпельных и однощелевых коллиматоров типа «Пинхоул» на фоне отмены тиреоидных гормонов, йодсодержащих продуктов питания и лекарственных средств, в положении больного лежа на спине 119(80%) больным проводили исследование с ТсЭЭм-пертехнетатом, с общей активностью 1,5-2мКи и 28(18,6%) - с Тс99м-технетрилом, с общей активностью 15-20 мКи Активность внутривенно вводимых изотопов рассчитывали в зависимости от возраста и массы тела пациента Период полураспад обоих РФП составлял 6 часов Исследование проводили через полчаса после введения препарата с интервалом в два дня При анализе результатов сцинтиграфии оценивали расположение органа, состояние анатомической структуры, форму, размеры, четкость контуров, характер накопления и степень поглощения РФП, наличие или отсутствие дефектов накопления, их локализацию, величину и количество, при этом ориентировались на наличие очагов патологического накопления, которые на сцинтиграмме соответствовали «горячим» и «холодным» узлам Образования больших размеров с различными участками функциональной активности расценивались как «смеиинные» «Теплые» узлы, за счет умеренного накопления РФП, не имели отображения на сцинтиграмме, в связи с чем данная трактовка не использовалась Оценка результатов исследования с Тс99м-технетрилом проводилась с учетом его накопления в проекции «холодного» узла, выявленного при исследовании с ТсЭЭм-пертехнетатом

Методами морфологической верификации, проводимыми на разных этапах обследования и лечения больного, являлись результаты тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии(ТАПБ>- 192(100%) и гистологических исследований- 139(72,4%) Прицельная ТАПБ проводилась на аппарате VOIUSON-530 DMT фирмы KREZ итами G 21-22 без анестезии и предварительной подготовки Забор материала осуществлялся с помощью одноразового шприца объемом 5-10 мл иглами диаметром 0,8мм и длиной 40мм Полученный материал наносился тонким слоем на предметное стекло и направлялся на исследование в цитологическую лабораторию Окраска препаратов проводилась по стандартной схеме гематоксилин-эозином с последующей микроскопией Цитологические заключения сопоставлялись с результатами планового гистологического исследования

Для определения диагностической значимости УЗИ и сцинтиграфии использованы стандартизированные показатели чувствительности, специфичности, а также положительного (ППР) и отрицательного (ОПР) предсказательных результатов

Результаты исследования УЗИ при доброкачественных поражениях ЩЖ. УЗ-изображение УКЗ встречалось в трех различных вариантах, при которых характер и объем поражения ЩЖ соответствовали определенной стадии заболевания Очаговые изменения в начальной стадии УКЗ характеризовались наличием одного или нескольких неоднородных участков сниженной

эхогенности на фоне неизмененной тиреоидной ткани, увеличивающихся при динамическом наблюдении Данные участки не расценивались нами как узел в связи с отсутствием их четкой визуализации в различных сечениях При более выраженных изменениях четко дифференцировались узлы различной эхогенности и структуры, представленные как жидкостным, так и солидным компонентами, изображение которых менялось по мере их роста Выраженные «псевдодиффузные» изменения, обусловленные длительностью течения УКЗ, характеризовались наличием в обеих долях узлов без четких контуров, сливающихся между собой, точные размеры и количество которых указать было невозможно

За счет неравномерного роста узлов размеры долей существенно отличались друг от друга, при этом перешеек, как правило, оставался нормальных размеров При поперечном сканировании во всех случаях прослеживалась асимметричность долей В 92,8% случаев на фоне общих изменений удавалось отследить участок нормальной тиреоидной ткани, размер которого напрямую зависел от длительности процесса При исследовании в режиме Ц(Э)ДК фиксировались единичные цветовые пятна, распределяющиеся хаотично и без каких-либо признаков структурной архитектоники Чувствительность, специфичность, ППР и ОПР УЗИ в диагностике УКЗ составили 86,6%, 98%, 95% и 94,5 % соответственно (диагр 3)

Особенности УЗ-изображений ХАТ так же соответствовали различным стадиям заболевания Очаговые изменения в начальной стадии выглядели измененными участками тиреоидной ткани, чаще гапоэхогенными, с нечеткими неровными контурами, с различной степенью неоднородности, не имеющими отображения в режиме ЦЭДК При динамическом наблюдении отмечалось увеличение измененной ткани в размерах, а так же появление других множественных очагов, в дальнейшем полностью замещающих нормальную тиреоидную ткань В стадии выраженных изменений структура ЩЖ носила узловой или диффузный характер При изменениях узлового характера в ЩЖ определялись узлы по структуре и кровоснабжению не отличающиеся от остальной тиреоидной ткани Отсутствие визуализации узлов в режиме ЦЭДК являлось основным критерием при постановке данного диагноза УЗ-диагносгика диффузных изменений не вызывала трудностей, тк. обе доли выглядели равномерно увеличенными, сниженной эхогенности, диффузно неоднородной структуры за счет различных по интенсивности, форме и размерам гипоэхогенных участков В большинстве случаев наблюдался утолщенный перешеек и неровные бугристые контуры При исследовании в режиме Ц(Э)ДК отмечалась характерная диффузно повышенная васкуляризация Чувствительность, специфичность, ППР и ОПР УЗИ в диагностике ХАТ составили 68,5%, 94,8%, 80% и 90,9% соответственно (диагр 3)

Аденомы ШЖ при УЗИ выглядели как овальные или круглые образования различных размеров, эхогенности и структуры, с четкими ровными контурами Визуализировать соединительнотканную капсулу удавалось лишь в 69% случаев В 85,7% случаев просматривался тонкий гипоэхогенный ободок - «хало», соответствующий в режиме Ц(Э)ДК

сосудистому перинодулярному кольцу. Отличительной чертой атипической аденомы являлась выраженная гаперваскуляризация, создающая эффект «горящего» узла при исследовании её в режиме Ц(Э)ДК. В режиме серой шкалы данный узел представлялся гипоэхогенным образованием однородной структуры, преимущественно с чёткими ровными контурами. Проведённый анализ показал, что для подавляющего большинства аденом характерен смешанный тип кровотока (95,2%) с повышенной васкуляризацией (97,6%). Чувствительность, специфичность, ППР и ОПР УЗИ в диагностике аденом составили 97,1%, 93,1%, 80,9% и 99 % соответственно (диагр.З).

Диаграмма 3.

Критерии диагностической эффективности УЗИ в выявлении различных доброкачественных заболеваний ЩЖ(%).

УКЗ ХАТ аденомы

Чувствительность, специфичность, ППР и ОПР УЗИ в диагностике всех доброкачественных образований составила 84%, 95,3%, 85,3% и 94,8 % соответственно.

Сцинтиграфия при доброкачественных поражениях ЩЖ проведена 81 больному (96 заболеваний): УКЗ- 36(37,5%), ХАТ- 31(32,3%), аденомы- 29(30,2%). Во всех случаях имела место как гипо- 42(43,7%), так и гиперфиксация 25(26%) РФП (табл.4).

Таблица 4.

Характер выявленных доброкачественных поражений ЩЖ по результатам сцинтиграфии с Тс99м-пертехнетатом.

—-^заболевание характер узла——.____ УКЗ ХАТ аденомы Всего п (%)

«горячие» 14 7 4 25 (26%)

«холодные» 19 9 14 42 (43,7%)

Сцинтиграфическая картина УКЗ и ХАТ была разнообразна и в подавляющем большинстве случаев не имела характерных признаков. В целом при обоих заболеваниях отмечалось неравномерное распределение РФП в виде узлов различной функциональной активности, при этом в случае УКЗ предположительный диагноз оказался верным у 3 больных(3,7%), а в случае ХАТ морфологическое подтверждение получено только у 2 больных (2,4%).

Аденомы ЩЖ у 14 больных определялись в виде «холодных», у 4- в виде «горячих» узлов, у 11 больных - не имели отображения Несмотря на подавляющее большинство «холодных» аденом, именно очаг гиперфиксации (4,9%), давал возможность предположить правильный диагноз

Морфологическая верификация данных сцинтиграфии при доброкачественной патологии выявила соответствий -8(8,3%), частичных соответствий -51(53,1%), несоответствий - 37(38,5%), что указывало на несовпадение результатов в большинстве случаев При наличии у больного множественных мелких очагов различной морфологической природы, которые либо не имели отображение на сцинтиграмме, либо фиксировались общим размером в виде одного участка гипер- или гипофиксации РФП(данная ситуация встречалась у больных с аденомой на фоне УКЗ или ХАТ), адекватно оценить результат исследования не представлялось возможным На основании вышеприведенного основные диагностические показатели тиреосцинтиграфии у больных с доброкачественной патологией не вычислялись, а результаты данного метода оценивались в виде сопоставления с ультразвуковым и морфологическим исследованиями УЗИ при злокачественных поражениях ЩЖ. Рак щитовидной железы выявлен в 5 различных УЗ-вариантах. 1 «Классический» вариант (49%) Представлен гипоэхогенным образованием с нечетким, неровным контуром, в большинстве случаев с наличием микрокальцинатов В 70% случаев встречался у больных с папиллярной, в 25,9% - смешанной и в 3,7%- медуллярной формами рака 2 «Изоэхогенный» вариант (27,2%) Представлен изоэхогенным образованием с множественными микрокальцинатами В 66,6% соответствовал папиллярному, в 33,3%-смешанному РЩЖ. 3 «Псевдокистозный» вариант (5,4%) Представлен крупной многокамерной кистой, с множественными утолщенными перегородками Во всех случаях соответствовал папиллярному РЩЖ 4 «Псевдоаденоматозный» вариант (10,9%) В режиме серой шкалы соответствовал атипической и микромакрофолликулярной (ММФА) аденомам и в равной степени встречался при папиллярном и медуллярном РЩЖ 5 «Псевдотиреоидит» (3,6%) Данный вариант рака во всех случаях был представлен односторонним поражением Характерные изменения делали УЗ-картину схожей с таковой при хроническом и остром тиреоидитах. Во всех случаях соответствовал недифференцированному РЩЖ В 3,6% случаев карцинома обнаруживалась в узлах без каких-либо УЗ-признаков злокачественности

В режиме ЦЭДК злокачественные узлы характеризовались интрансиулярным типом кровотока(94%), интенсивность кровоснабжения образования не всегда зависела от его размеров, в узлах «аденоматозного» типа симптом «хало» оказывался ложным, при TMP имела место патологическая ангиоархитектоника, при этом в 98% случаев присутствовал приносящий артериальный сосуд Чувствительность, специфичность, ППР и ОПР УЗИ в выявлении РЩЖ составили 73,5%, 97,9%, 95,1% и 87,1 % соответственно (диагр 4)

Диаграмма 4.

Критерии диагностической эффективности УЗИ в выявлении РЩЖ (%).

90 80 70 60 50 40 30 20 100-

ЕЗ чувствительность

О специфичность

0ППР

ЕЗОПР

В качестве редко встречаемых злокачественных поражений рассмотрены ЛПЗ с поражением ЩЖ(4) и рецидивы РЩЖ(З). УЗ-изображения при лимфомах и лимфогранулематозе(ЛГМ) были идентичны и не имели характерных признаков. В обоих случаях определялись различные по размерам гипоэхогенные очаги, прогрессивно увеличивающиеся в размерах в течение достаточно короткого промежутка времени. Учитывая, что результаты ТАПБ у 3 из 4 больных являлись неинформативными, высказать предположение о наличии ЛПЗ удалось только исходя из данных анамнеза. При динамическом наблюдении на фоне комбинированной терапии отмечалась выраженная положительная динамика.

Рецидивы РЩЖ определялись в виде изо- и гипоэхогенных участков различных размеров и формы, с нечёткими неровными контурами, которые при УЗИ обнаруживались в проекции удалённой ЩЖ, пирамидной доли или в области перешейка.

Изменение структуры лимфатических узлов при их злокачественном поражении встретилось в 4 различных УЗ-вариактах. Первый вариант не отличался от метастатического поражения лимфатических узлов, встречающихся в большинстве случаев при других онкологических заболеваниях. По данным УЗИ они выглядели как гипоэхогенные образования шаровидной формы, с чёткими ровными контурами. Внутренняя анатомическая структура при этом не прослеживалась. Характерной особенностью лимфатических узлов второй группы являлось присутствие в них жидкостного компонента. Третий вариант был представлен изоэхогенными лимфатическими узлами. Четвёртый отличался наличием капьцинатов. В режиме ЦЭДК отмечалось преобладание интранодулярного типа кровотока с различной степенью васкуляризации. Таким образом, визуализация изоэхогенных лимфатических узлов с полостями и капьцинатами практически безошибочно позволяла предположить злокачественное поражение ЩЖ.

Отмечено, что метастазирование в лимфатические узлы при РЩЖ в первую очередь зависело от места расположения первичного очага, при этом размеры его особой роли не играли. При локализации процесса в верхних и средних сегментах доли преимущественно поражалась шейная группа лимфатических узлов с соответствующей стороны. Распространение на

противоположную сторону наблюдалось при локализации процесса в нижних сегментах или в перешейке. При ЛПЗ, помимо регионарных шейных изменёнными оказывались паратрахеальные и забрюшинные лимфатические узлы. Проведённое исследование показало, что ни для одного из злокачественных заболеваний поражение лимфатических узлов не являлось типичным признаком. При рецидивах РЩЖ они встречались в 66,7%, при ЛПЗ - в 50%, а частота их выявления при раке не превышала 18%.

Чувствительность, специфичность, ОПР и ППР УЗИ у больных с учётом всей злокачественной патологии составили 76,6%, 97,7%, 95,8% и 86,2% соответственно. Сцинтиграфия при злокачественных поражениях ЩЖ проведена 38 больным: РЩЖ-34(89,4%), ЛГМ- 1(2,6%), рецидив РЩЖ-3(7,8%). При исследовании с Тс99м-пертехнетатом имело место как нормальное накопление РФП- 10(26%), так и его отсутствие - 28(73,6%). На основе данных предварительно проведённого УЗИ и наличия «холодного» очага в проекции злокачественного узла показатели чувствительности, специфичности, ППР и ОПР сцинтиграфии сданным РФП представлены в диагр.7.

При дополнительном исследовании с Тс99м-технетрилом из 18 больных со злокачественной патологией у 1С было отмечено повышенное накопление РФП, сопровождающееся у 3 больных гиперфиксацией в регионарных лимфатических узлах, что не имело отображения при исследовании с Тс99м-пертехнетатом. У 8 больных Тс99м-технетрил в должном объёме не накапливался, у 3 наблюдались ложно - положительные заключения. В общей слохсности, из 28 обследованных больных истинный результат получен только у 17 (60,7%). Высокоинформативным данное исследование было только при выявлении рецццивов РЩЖ. Основные диагностические показатели сцинтиграфии с использованием данного РФП в выявлении РЩЖ представлены в диафамме 5.

Диаграмма 5.

Критерии диагностической эффективности ТсЭЭм-пертехнетата и Тс99м-технетрила в выявлении РЩЖ с учётом данных предварительного УЗИ {%).

Е чувствительность □ специфичность 0 ППР ЕЗОЛР

ТсЭЭ^нтертехнетат Тс99м-техиетр«л

Выявлено, что если по результатам сцинтиграфии с ТсЗЭм-пертехнетатом у больных со злокачественной патологией ЩЖ преобладали «холодные» узлы, то при исследовании с Тс99м-технетрилом ожадемое повышенное накопление далеко не во всех случаях имело отображение (табл.5).

Таблица 5

Уровень накопления РФП при злокачественных поражениях ЩЖ по результатам сцинтиграфии с ТсЭЭм-пертехнетатом и Тс99м-технетрилом

\чнакопление РФП элокач патол\ ТсЭЭм-пертехнетат п=38 ТсЭЭм-технетрил п=18

повышенное умеренное отсутствует повышенное Умеренное (отсутствует)

Всего п - 10 28 10 8

% - 26,3% 73,6% 55,5% 44,4%

На основе данных предварительного УЗИ, чувствительность, специфичность, ППР и ОПР сцинтиграфии в диагностике злокачественных образований ЩЖ с использованием двух РФП составляют 75%, 97,8%, 95,4% и 86,6% соответственно

Данные ультразвуковой дифференциальной диагностики очаговых злокачественных и доброкачественных образований ЩЖ в зависимости от характера и стадии заболевания в режиме серой шкапы приведены в табл 6,7

Таблица 6

Дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных изменений ЩЖ в зависимости от характера поражения в различных стадиях заболевания

Доброкач пат Уч тир. ткани Острый тиреоидит ХАТ

Злокачеств пат киста аденома нач изм очагхар диф. изм

& «классический» - + - - + -

п «п/аденоматоз » - - - + - -

П V ю ж. м 3 > о. «п/кистозный» - - + - - -

«п/тиреоидит» - + - - - +

Рецидив РЩЖ + - - - - -

со Нач стадия - + - - + -

С Выраж. изменен - + - - - -

Таблица 7

Дифференциальная диагностика доброкачественных изменений ЩЖ в зависимости от характера поражения в различных стадиях заболевания

Доброкач патол Доброкач кисты АДЕНОМЫ ХАТ

Нач изм очаг хар-ра выраженные изменения

узл диф

УКЗ нач изм очаг характ - - + - -

четкие узлы + + - - -

выр «п/диф» изменен - + - + +

Как вццно из этих таблиц заболевания ЩЖ не отличаются строгой специфичностью патогномоничных признаков и дифференциальная диагностика их в режиме серой шкалы в некоторых случаях представляет определенные трудности

УЗ-картина начальных проявлений РЩЖ, ХАТ, УКЗ и ЛПЗ практически идентична и представлена наличием гипоэхогенных участков неправильной формы В случае неинформативности ТАПБ ведущей тактикой в постановке правильного диагноза у этой группы больных являлся УЗ-мониторинг При всех заболеваниях, кроме РЩЖ (исключая недифференцированную форму), в различные промежутки времени отмечалось увеличение размеров патологических участков УКЗ характеризовался тенденцией к узлообразованию, ХАТ- более однородным характером изменений, ЛПЗ - значительным объемом поражения В стадии выраженных изменений идентичные УЗ-изображения имели НРЩЖ, тиреоидиты и ЛПЗ Отличить данные заболевания с помощью УЗИ не представлялось возможным Исключение составила диффузная форма ХАТ, при которой в отличие от злокачественного процесса всегда были изменены обе доли ЩЖ, что и являлось основным критерием дифференциации По мере проводимого лечения, положительная клиническая и ультразвуковая динамика тиреоцдитов и ЛПЗ являлась их отличительным признаком от НРЩЖ. Нередко при выраженном процессе была затруднительна УЗ-диагностика ХАТ, УКЗ и множественных аденом ЩЖ При этом УКЗ отличался наличием неизмененного участка тиреоидной ткани, выраженной асимметрией размеров долей при нормальных размерах перешейка и отсутствием характерной для ХАТ гиперваскуляризацией Аденомы характеризовались наличием множественных «хапо» Однако, в связи с частым обнаружением аденом на фоне УКЗ даже хорошая визуализация данного признака не позволяла исключить сочетанную патологию

Дифференциальная диагностика раковых узлов «псевдоаденоматозного» типа с различными морфологическими вицами аденом в режиме серой шкалы так же представляла определенные трудности Атипическая аденома часто соответствовала медуллярному раку, при этом отличалась более четкими мжтурами и выраженной гиперваскуляризацией в режиме Ц(Э)ДК. ММФА соответствовала папиллярному либо смешанному РЩЖ. Оба образования выглядели как изоэхогенные узлы неоднородной структуры с гипоэхогенным ободком по периферии, который в случаях рака выглядел грубее и толще, в отличие от аденом не имел отображения в режиме Ц(Э)ДК и расценивался как «ложное хало»

Дифференциальная диагностика узлов различной морфологической природы, в составе которых присутствовал жидкостной компонент, основывалась на различиях их внутренней структуры «Раковые кисты» характеризовались наличием в их просвете множественных утолщенных перегородок, за счет которых данное образование выглядело многокамерным, ячеистой структуры, с толстой гиперэхогенной капсулой Доброкачественная киста отличалась четким ровным контуром тонкими стенками и единичными тонкими перегородками В случаях аденомы всегда прослеживалась четкая капсула, при этом отмечалось преобладание солидного компонента, а при исследовании в режиме Ц(Э)ДК в 85,7% случаев визуализировался признак «хало» УЗ- изображение коллоидных узлов менялось при динамическом наблюдении за ними

СциктиграФия в дифференциальной диагностике очаговых образований ЩЖ не

отличалась большой разрешающей способностью При исследовании с Тс99-пертехнетатом вне зависимости от доброкачественной или злокачественной патологии ЩЖ отмечалось преобладание «холодных» узлов (табл 8)

Таблица 8

Сцинтиграфическая визуализация очаговых образований ЩЖ различного происхождения в зависимости от степени накопления РФП при исследовании с Тс99-лертехнетзтом

Злокачественные образования п=38 Доброкачественные образования п=96

«горячие» «холодные» «теплые» «горячие» «холодные» «теплые»

Всего л - 28 10 25 48 23

% - 73,7% 26,3% 26% 50% 24%

Тк информативность диагностики злокачественных узлов с Тс99-технетрилом так же была недостаточно убедительна, выявить характерные признаки отдельных нозологических форм по данным сцинтиграфии не представлялось возможным

Для определения диагностической эффективности ка>кцого из лучевых методов проведено сравнение их результатов на основе морфологической верификации у всех оперированных больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями ЩЖ (табл 9)

Таблица 9

Результаты морфологической верификации при сопоставлении заключений УЗИ и двухиндикаторной тиреосцинтиграфии в диагностике очаговых образований ЩЖ различного происхождения

\ВкЩИССП патологиях УЗИ ЧВцц иссл патологи^ двухиндикагторная сцинтиграфия

Соотв Частично соответств Не соответств Соотв. Частично соответств Не соответств

Доброкач. п=130 98 4 28 Доброкач п = 96 8 51 37

Злокач. «1 = 62 46 2 14 Злокач п = 38 10 18 10

Всего п=192 (%) 144 (75%) 6 (3,1%) 42 (21,8%) Всего п=134 (%) 18 (13,4%) 69 (51,4%) 47 (35%)

Как видно, данная таблица демонстрирует преимущества УЗ-исследования в диагностике заболеваний ЩЖ Следует отметить, что по данным сцинтиграфии значительная часть истинно-положительных результатов в выявлении патологических образований ЩЖ принадлежала узлам, представленным жидкостным компонентом, которые ввиду отсутствия в них накопления РФП практически во всех случаях оказывались «холодными» Исключение составляли коллоидные образования менее 1см в диаметре, не имевшие отображение в силу ограниченной разрешающей способности метода При наличии узлов, представленных

гетерогенной структурой - «жидкость плюс ткань», в случае преобладания того или иного компонента, предположить истинный размер узла оказывалось весьма затруднительным При наличии очага выраженной гиперфиксации значительное снижение накопления РФП в остальной тиреоидной ткани не позволяло судить ни об истинном размере долей ЩЖ, ни о точном количестве патологических очагов Сопоставление данных УЗИ и двухиндикаторной сцинтиграфии у 102 больных выявило достаточно большое число диагностических расхождений, преимущественно за счет количества узлов и их локализации (табл 10)

Таблица 10

Результаты сопоставления данных УЗИ и двухиндикаторной сцинтиграфии в диагностике очаговых образований ЩЖ в зависимости от объема поражения, их количества и локализации_

-—^Данные сцинтиграфии Сравниваемый критерии^— N=102 (%)

Соответствие Частичное соответствие Несоответствие

Объем поражения 50 (43%) 29(28,4%) 23(22,5%)

Количество узлов 35(34,3%) 20(19,6%) 47(46%)

Локализация 32(31,3%) 29(28,4%) 41 (40,2%)

Всего случаев 117 78 111

Проведен анализ результатов двухиндикаторной сиинтиграфии в зависимости от степени васкуляризации злокачественных и доброкачественных образований ЩЖ (табл 11)

Таблица 11

Уровень накопления Тс99м-лертехнетата и ТсЭЗм-технетрила в зависимости от степени

Злокачественные N. образования N. (РЩЖ) Степень васхуляриззцйИ узла по данным УЗИ Накопление РФП ХДоброгачествоннио образования (аденомы) Степень васкуляризацйи узла по данным УЗИ х. Накопление РФП

| умеренное повышенное отсутствует умеренное повышенное

¿1? о 3 " £ £ Гиперваскупярный п=6 4 2 - с , Гиперваскупярный 11=27 15 8 4

Гиповасхупярный п=30 22 6 2 Гиюваскупярный п°2 2 - -

Аваскулярный п-2 - 2 - Аваскупярный п=0 ■ - -

2 О. оо 1|5 Гиперваскупярный п=4 - 3 1 . 1 -5 О. о ¡2 Гипераасхулярный п=8 - 6 2

Гиповасхупярный п=12 - 2 8 Гиповаскулярный п=2 - 1 1

Авасхупярный П=2 - 1 1 Аваскупярный п=0 - - -

Как видно из представленной таблицы, уровень накопления Тс99м-пертехнетата и Тс99м-технетрила не зависел от характера поражения и степени васкуляризации узла.

После проведённого исследования выявлено, что из всей патологии ЩЖ, вне зависимости от васкуляризации по данным УЗИ, 24,6%(33) очаговых образований при исследовании с Тс99м-пертехнетатом и 28,5%(8) при исследовании с Тс99м-технетрилом на сцинтиграммах не имели отображения.

В результате проведённой работы разработан алгоритм исследования больных с заболеваниями ЩЖ.

Схема2.

Алгоритм комплексного этапного обследования пациентов с заболеваниями щитовидной железы

Выводы

1 Наиболее информативными УЗ-методиками исследования различной патологии ЩЖ являются режим серой шкалы(74,6%), цветовые режимы Ц(Э)ДК(71%), режим тканевой гармоники(70,8%)

2 РЩЖ встречается в 5 УЗ-вариантах. «классический»-49%, «изоэхогенный с капьцинатами»-27,2%, «псевдоаденоматозный»-10,9%, «псевдокистозный»-5,4%, «псевдотиреоцдит»-3,6% Для УКЗ характерны изоэхогенные гиповаскулярные узлы, четкость разграничения которых зависит от стадии процесса ХАТ отличается наличием гиперваскуляризации при любой форме поражения Аденома в 85% случаев имеет четкие контуры и симптом «хало»

3 При УЗ-мониторинге идентичных гипоэхогенных участков в начальной стадии для РЩЖ характерно отсутствие изменений, для УКЗ- узлообразование, для тиреоидитов- диффузное поражение с повышенной васкуляризацией, для ЛПЗ- значительный объем поражения за короткий промежуток времени В стадии выраженных изменений для ХАТ характерно двустороннее поражение, для УКЗ- наличие участков неизмененной тиреоидной ткани и асимметрия долей, для атипической аденомы- выраженная гиперваскуляризация для РЩЖ «аденоматозного» типа- наличие «ложного хало», для РЩЖ «псевдокисгозного» типа - наличие многокамерное™, утолщенных стенок и перегородок.

4 Чувствительность УЗИ в диагностике злокачественных и доброкачественных образований ЩЖ составляет 76,6% и 84%, специфичность-97,7% и 95,3%, ОПР- 95,8% и 85,3%, ППР -86,2% и 94,8% соответственно

5 Типичные признаки РЩЖ, аденом, УКЗ и ХАТ по данным сцинтиграфии отсутствуют, уровень накопления РФП не зависит от степени васкуляризации узла Двухиндикагорная сцинтиграфия наиболее информативна в выявлении рецидивов РЩЖ

6 Радионуклидное исследование не может использоваться в качестве самостоятельного первичного метода в выявлении патологических изменений ЩЖ УЗИ и сцинтиграфия не являются взаимозаменяющими методами первичной диагностики заболеваний ЩЖ, оправдано их сочетание как методов, дополняющих друг друга

7 Показаниями для проведения двухиндикаторной сцинтиграфии являются подтверждение результатов УЗИ на предмет исключения РЩЖ и его рецидива, наличие по данным УЗИ узлов в ЩЖ на фоне кпинико-лабораторных данных тиреотоксикоза

Практические рекомендации

1 УЗИ является ведущим методом раннего выявления и дифференциальной диагностики патологических образований ЩЖ, их мониторинга

2 Показанием к проведению ТАПБ очагового образования ЩЖ являются признаки злокачественности, выявленные при комплексном УЗИ, а так же наличие измененных лимфатических узлов, характерных для РЩЖ

3 Ежегодное УЗИ с обязательным обследованием лимфатических узлов пациентам с очаговыми образованиями ЩЖ необходимо проводить в следующих случаях: при цитологическом подтверждении доброкачественной природы узла, имеющего УЗ-признаками злокачественности, при множественных узловых образованиях с УЗ-признаками доброкачественности, при единичных узловых образованиях на фоне ХАТ

4 УЗ-мониторинг в послеоперационном периоде необходим больным РЩЖ каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет с последующим ежегодным обследованием пожизненно

5 При визуализации в проекции удаленной ЩЖ патологического образования необходимо проведение сцинтиграфии с Тс99м-пертехнетатом для исключения рецидива РЩЖ

6 При отсутствии накопления Тс99м-пертехнетата с целью подтверждения злокачественной природы образования необходимо проводить дополнительное исследование с Тс99м-технетрилом

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Харченко В П, Снигирева Р И, Сметанина Л И , Михеева Н В Сравнительная оценка ультразвукового исследования и сцинтиграфии в диагностике многоузлового зоба // Материалы III-го Всерос тиреоидол конгр «Диагностика и лечение многоузлового зоба» - Москва, 2004 - С 308

2 Харченко В П , Сметанина Л И , Михеева Н В Снигирева Р И Диагностика хронического аутоиммунного тиреоццита с помощью ультразвукового и радионуклидного исследований // Материалы Всерос научного форума «Радиология-2005» -Москва, 2005 - С 517

3 Михеева Н В , Сметанина Л И , Шадури Е В Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике острого (подострого) тиреоидита и рака щитовидной железы // Сб научных работ молодых специалистов - онкологов Уральского Федерального округа «Лечение рака в XXI веке» Выпуск второй под ред А В Важенина - Челябинск, 2006 - С 58

4 Котляров П М, Михеева Н В , Сметанина Л И., Шадури Е В Дифференциальная диагностика различных форм узлового коллоидного (аденоматозного) зоба и аденом щитовидной железы // Материалы VII Всерос научного форума «Радиология-2006» - Москва, 2006 - С 133

5 Харченко В П , Михеева Н В, Сметанина Л И , Шадури Е В Дифференциальная диагностика узлового коллоидного (аденоматозного) зоба и хронического аутоиммунного тиреоццита по данным ультразвукового исследования // Материалы VII Всерос научного форума «Радиология-2006» -Москва, 2006 -С 254

6 Михеева Н В , Сметанина Л И , Шадури Е В Дифференциальная диагностика острога (подострого) тиреоццита при ультразвуковом исследовании // Материалы VII Всерос научного форума «Радиология-2006» - Москва, 2006 -С 168

7 Михеева Н В, Сметанина Л И Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике острого (подострого) тиреоидита и рака щитовидной железы // Радиология - практика - 2006 - № 3 - С 32- 33

8 Копиров П М, Михеева Н В, Сметанина Л И Дифференциальная диагностика узлового коллоидного зоба и хронического аутоиммунного тиреоидита по данным ультразвукового исследования// Радиология - практика -2006 -№4 -С 23-32

9 Котляров ПМ, Михеева НВ, Шадури ЕВ Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике очаговых заболеваний щитовидной железы // Материалы Всерос конгр лучевых диагностов «Радиология-2007» - Москва, 2007 - С 498-499.

10 Котляров П М, Михеева Н В «Возможности комплексного ультразвукового исследования при раннем распознавании рака щитовидной железы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита // Материалы Невского радиол форума «Новые горизонты» - Санкт-Петербург, 2007 -С 498-499

11 Котляров П М, Михеева Н В Варианты ультразвуковой семиотики рака щитовидной железы Материалы межрегион конф с междунар участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» - Екатеринбург, 2007 -С 68

12 Михеева НВ, Котляров ПМ Ультразвуковая семиотика метастатического поражения лимфатических узлов при раке щитовидной железы // Материалы межрегион конф с междунар участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» - Екатеринбург, 2007 - С 75

13 Харченко ВП, Котляров ПМ, Михеева НВ Варианты метастазирования лимфатических узлов при различных злокачественных образованиях щитовидной железы по данным ультразвукового исследования // Материалы межрегион конф с междунар участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб». - Екатеринбург, 2007 - С 97

14 Харченко В П, Котляров П М, Михеева Н В Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных заболеваний щитовидной железы // Материалы межрегион конф с междунар участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» - Екатеринбург, 2007 - С 95

15 Харченко В П , Котляров П М, Фомин Д К., Михеева Н В Тиреосцинтиграфия в диагностике злокачественных поражений щитовидной железы II Материалы межрегион конф с междунар участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» - Екатеринбург, 2007 - С 96

16 Харченко В П, Котляров П М, Фомин Д К., Михеева Н В Двухиндикаторная радионуклидная диагностика злокачественных заболеваний щитовидной железы // Мед радиол и радиац безоп -2007 -№5 -С 54-60

17 Харченко В П, Цаппагова 3 С, Котляров П М, Михеева Н В Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения Н Вестник рентгенологии - 2007 -№1.-С 25-30

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ЦДК - Цветовое допплеровское картирование

ЭК - Энергетическое картирование

СД - Спектральная допплерография

ТМР- Трёхмерная реконструкция

РФП- Радиофармпреперат

ТАПБ-Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

ЩЖ- Щитовидная железа

РЩЖ- Рак щитовидной железы

ПР- Папиллярный рак

ФР- Фолликулярный рак

МР- Медуллярный рак

НР- Недифференцированный рак

УКЗ- Узловой коллоидный зоб

ХАТ- Хронический аутоиммунный тиреоидит

ММФА- Микро-макрофолликулярная аденома

ЛПЗ- Лимфопролиферативные заболевания

Л ГМ- Лимфогранулематоз

ППР- Положительный предсказательный результат ОПР- Отрицательный предсказательный результат

Подписано в печать 23 11 2007 г

Печать трафаретная

Заказ №1014 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы. Среди современных медико-социальных проблем одной из важнейших являются заболевания щитовидной железы (ЩЖ), которые в настоящее время лидируют среди остальной эндокринологической патологии. Среди заболевших обращает на себя внимание преобладание лиц молодого и среднего возраста. При этом процент рака щитовидной железы (РЩЖ) по отношению к доброкачественным узловым образованиям по данным литературы колеблется от 2 до 30%, что делает особо актуальным вопрос о социально-трудовой реабилитации данной группы больных (Воронецкий И.Б. 1989, Кузнецов Н.С.1998, Миронов С.Б. 2007). Начиная с 40-х годов, наблюдается неуклонный рост заболеваемости РЩЖ. На 1млн. человек регистрируется до 40 новых случаев дифференцированного рака, 10% из которых приходится на больных младше 21 года. По сводным данным частота встречаемости карцином среди всех заболеваний ЩЖ за последние 30 лет увеличилась с 4-9% до 5-22%, а за последние 10 лет РЩЖ участился в 2 раза, являясь причиной смерти 1% онкологических больных (Дымов А.А.2007, Морозова А.В. 2007). При этом среди всех злокачественных новообразований головы и шеи на долю РЩЖ приходится от 1,5 до 2%; среди всех злокачественных опухолей - от 1 до 4% (Подвязников С.О.1999, Фомина НЛО. 2007, Рожкова Е.Б. 2007, Ветшев П.С. 2005). Прогноз при РЩЖ во многом зависит от стадии развития опухоли, выявленной при первичном обследовании. При небольших размерах высоко дифференцированных карцином и отсутствии метастазов выживаемость после хирургического лечения превышает 90% (Holting Th. 1997, Подвязников С.О. 1999, Stefanovic L. 2002). В связи с этим остро стоит вопрос о раЕшей диагностике злокачественных новообразований. От квалификации и онкологической настороженности врача, к которому впервые обратился пациент, во многом зависит дальнейший алгоритм обследования и исход заболевания. Вместе с тем, качество диагностики амбулаторного звена, основной задачей которого является раннее выявление и профилактика болезней, по-прежнему остаётся низкой. Всё ещё высоким остаётся процент больных РЩЖ (41,6%), причиной которого являются диагностические и тактические ошибки врачей общей лечебной сети. Такими ошибками являются необоснованно длительное наблюдение (10,8%), консервативная эндокринологическая терапия (8,1%), а в 24,9%-неполноценное использование диагностических методов исследования (особенно игнорирование цитологического метода) и проведение нетрадиционных хирургических вмешательств как на самой ЩЖ, так и в зонах регионарного метастазирования (Bakanidze L.2002). Многочисленные работы последних лет посвящены вопросам изучения именно РЩЖ, что обусловлено актуальностью темы. Однако, несмотря на то, что многие авторы связывают возникновение РЩЖ с доброкачественными узлами, мало кто пытался изучить причину их возникновения. Рядом авторов справедливо замечено, что многие вопросы этиологии, морфогенеза, диагностики, тактики и отдалённых результатов лечения аденом не связаны в единую целостную систему (Ветшев П.С. 2001,2005, Петров В.Г. 2004). Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейших исследований, направленных на улучшение комплексной дооперационной диагностики не только карцином, но и доброкачественных поражений ЩЖ, определение оптимальной тактики лечения у этих групп больных с учётом практической и экономической значимости лечебно-диагностических составляющих.

Цель исследования - оптимизация комплексной лучевой диагностики различных очаговых поражений щитовидной железы. Задачи исследования

1. Исследовать возможности современных ультразвуковых методик и определить основные оптимальные режимы оценки патологии щитовидной железы.

2. Уточнить ультразвуковые признаки различных по происхождению очаговых поражений щитовидной железы и сопутствующих изменений регионарных лимфатических узлов. Уточнить радиоизотопную семиотику патологических изменений щитовидной железы с учётом васкуляризации узла на основе применения Тс99м-пертехнетата и Тс99м-технетрила.

3. Определить основные критерии дифференциальной диагностики очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения по данным ультразвукового исследования и двухиндикаторной сцинтиграфии.

4. Провести анализ информативности ультразвукового и радионуклидного исследований в диагностике очаговых поражений щитовидной железы с учётом морфологической верификации.

5. Разработать алгоритм обследования и определить показания к сочетанному применению ультразвукового и сцинтиграфического исследований в диагностике очаговых поражений щитовидной железы в до- и послеоперационном периодах.

Научная новизна

Проведен анализ информативности ультразвукового и радиоизотопного методов диагностики, определены показания к их сочетанному применению. Выявлены варианты ультразвукового изображения рака щитовидной железы и аденом в зависимости от их морфологической формы. Определены варианты ультразвукового изображения узлового коллоидного зоба и хронического аутоиммунного тиреоидита, соответствующие различным стадиям процесса. Определены основные критерии дифференциальной диагностики очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения в ультразвуковом изображении. Уточнена ультразвуковая семиотика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке щитовидной железы. Проведена оценка информативности Тс99м-технетрила в выявлении рецидивов рака щитовидной железы. Проведён анализ результатов двухиндикаторной сцинтиграфии в зависимости от степени васкуляризации злокачественных и доброкачественных образований ЩЖ.

Практическая значимость

Использованные методики и программа обследования больных с очаговыми поражениями щитовидной железы предназначены для широкого внедрения в клиническую практику как специализированных, так и широкопрофильных учреждений. Особенно полезны данные рекомендации для врачей амбулаторного звена, ответственных за раннее выявление и профилактику заболеваний. Разработанный алгоритм лучевой диагностики очаговых поражений щитовидной железы позволит улучшить их дооперационную оценку, снизить лучевые нагрузки на больного, значительно сократить стоимость и время обследования, а так же будет способствовать оказанию своевременного адекватного консервативного или хирургического лечения.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы диагностического отдела ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно- практической конференции ФГУ «Российский Научный Центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» - Москва, 2006; Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» - Москва, 2006; Невском радиологическом форуме «Новые горизонты»- Санкт-Петербург, 2007.

Материалы диссертации апробированы на научно- практической конференции ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» 8 июня 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ. Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 128 работ отечественных и 119 работ зарубежных авторов. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 87 рисунков, 17 таблиц, 7 диаграмм и 2 схемы.

Выводы

1. Наиболее информативными УЗ-методиками исследования различной патологии ЩЖ являются: режим серой шкалы(74,6%), цветовые режимы Ц(Э)ДК(71%), режим тканевой гармоники(70,8%).

2. РЩЖ встречается в 5 УЗ-вариантах: «классический»-49%, «изоэхогенный с кальцинатами»-27,2%, «псевдоаденоматозный»-10,9%, «псевдокистозный»-5,4%, «псевдотиреоидит»-3,6%. Для УКЗ характерны изоэхогенные гиповаскулярные узлы, чёткость разграничения которых зависит от стадии процесса. ХАТ отличается наличием гиперваскуляризации при любой форме поражения. Аденома в 85% случаев имеет чёткие контуры и симптом «хало».

3. При УЗ-мониторинге идентичных гипоэхогенных участков в начальной стадии: для РЩЖ характерно отсутствие изменений, для УКЗ-узлообразование, для тиреоидитов- диффузное поражение с повышенной васкуляризацией, для ЛПЗ- значительный объём поражения за короткий промежуток времени. В стадии выраженных изменений: для ХАТ характерно двустороннее поражение; для УКЗ- наличие участков неизменённой тиреоидной ткани и асимметрия долей; для атипической аденомы- выраженная гиперваскуляризация; для РЩЖ «аденоматозного» типа- наличие «ложного хало»; для РЩЖ «псевдокистозного» типа - наличие многокамерности, утолщенных стенок и перегородок.

4. Чувствительность УЗИ в диагностике злокачественных и доброкачественных образований ЩЖ составляет 76,6% и 84%; специфичность-97,7% и 95,3%; ОПР- 95,8% и 85,3%; ППР -86,2% и 94,8% соответственно.

5. Типичные признаки РЩЖ, аденом, УКЗ и ХАТ по данным сцинтиграфии отсутствуют, уровень накопления РФП не зависит от степени васкуляризации узла. Двухиндикаторная сцинтиграфия наиболее информативна в выявлении рецидивов РЩЖ.

6. Радионуклидное исследование не может использоваться в качестве самостоятельного первичного метода в выявлении патологических изменений

ЩЖ. УЗИ и сцинтиграфия не являются взаимозаменяющими методами первичной диагностики заболеваний ЩЖ, оправдано их сочетание как методов, дополняющих друг друга.

7. Показаниями для проведения двухиндикаторной сцинтиграфии являются: подтверждение результатов УЗИ на предмет исключения РЩЖ и его рецидива; наличие по данным УЗИ узлов в ЩЖ на фоне клинико-лабораторных данных тиреотоксикоза.

Практические рекомендации

1. УЗИ является ведущим методом раннего выявления и дифференциальной диагностики патологических образований ЩЖ, их мониторинга.

2. Показанием к проведению ТАПБ очагового образования ЩЖ являются признаки злокачественности, выявленные при комплексном УЗИ, а так же наличие изменённых лимфатических узлов, характерных для РЩЖ.

3. Ежегодное УЗИ с обязательным обследованием лимфатических узлов пациентам с очаговыми образованиями ЩЖ необходимо проводить в следующих случаях: при цитологическом подтверждении доброкачественной природы узла, имеющего УЗ-признаками злокачественности; при множественных узловых образованиях с УЗ-признаками доброкачественности; при единичных узловых образованиях на фоне ХАТ.

4. УЗ-мониторинг в послеоперационном периоде необходим больным РЩЖ каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет с последующим ежегодным обследованием пожизненно.

5. При визуализации в проекции удалённой ЩЖ патологического образования необходимо проведение сцинтиграфии с Тс99м-пертехнетатом для исключения рецидива РЩЖ.

6. При отсутствии накопления Тс99м-пертехнетата с целью подтверждения злокачественной природы образования необходимо проводить дополнительное исследование с Тс99м-технетрилом.