Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности транфузорий при операциях на легких

2 7 0 ? 9*?

30ЕНН0-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ им. С. М. КИРОВА

• На правах рукописи

ЗАМЯТИН Михаил Николаевич

ВОЗМОЖНОСТИ ОГРАНИЧЕНИЯ ТРАНСФУЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛЕГКИХ.

14.00.27 - хирургия

14.00. 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Крас-, нознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научные .руководители - доктор медицинских наук профессор С. А. Шалаев и доктор медицинских наук К К1 Шанин.

Официальные оппоненты: доктор ыедицинскшс наук профессор Кутушев Ф.Х. доктор медицински наук профессор Ваневсяий В.Л.

Ведущее учреждение: Всероссийский научно-исследовательский иястигут пульмонологии ЫЗ России.

Защита диссертации состоится _1992 г.

в _часов на заседании специализированного совета

Д 106.03.04 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова С 194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

Автореферат разослан ■ _:_1992 г.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор Грицанов Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Резекции легких принадлежат к наиболее травматичным хирургическим вмешательствам и до настоящего времени сопровождаются значительным числом осложнений,частота которых составляет 16,7-52,5% (Шулутко М.Л.и соавт., 1936; Лактионов К.П. и соавт.,1987; Кондратьев Н.П. и соавт., 1989).

В патогенезе послеоперационных нарушений дыхания и кровообращения важная роль отводится кровопотере, лечение которой представляет сложную проблему особенно в хирургии легких (Шанин Ю.Н. и соавт., 1978; Брюсов П.Г., 1983; Колесников И.О. и соавт., 1988; Sultz J. et al.,1990). Общепринятый метод компонентного кровевосголнения при операхдаях на легких не предупреждает развития гиповолемии и анемии ( Лыткин М.И. и соавт., 1982; Костюченко А.Л., 1983). При обширных резекциях циркуля-торный гомеостаз и стабилизацию глобулярного объема крови достигают лишь дополнительными "превентивными" трансфузиями в ближайшем послеоперационном периоде (Костюченко А.Л., 1986.).

Однако именно у оперированных на легких больных переливание донорской крови чаще всего вызывает ухудшение функции внешнего дыхания и существенно увеличивает опасность нарушения кислородного баланса в организме (Страшнов В.И., 1981; Долина O.k., 1987).

Низкая эффективность трансфузий и высокий риск связанных с ними■осложнений определяют необходимость разработки новых подходов к применению в клинической практике методов компенсации кровопотери, обеспечивающих значительное уменьшение доли гомологичных эритроцитсодержащих сред в составе инфузионно- транс-фузионных программ.(Холлан O.P., 1989; Eiseman В. et al., 1990).

Цель исследования. Изучить возможности компенсации крово-

потери, позволяющие значительно ограничить или исключить использование донорской крови при операциях на легких..

Задачи исследования:

1. Определить возможности применения в хирургии легких продленной нормоволемической гемодилюции, ее безопасный уровень, обеспечивающий кислородную потребность организма, и ее влияние на результаты лечения.

2. Изучить воздействие анестезиологического пособия на послеоперационное состояние основных функциональных систем организма и потребность больных в переливаниях донорской крови;

3. Обосновать возможность и оценить эффективность возмещения кровопотери при операциях на легких с помощью заготовленного при однократном аппаратном эритроцитаферезе аутоэрит-роцитного концентрата.

Научная новизна. Установлено,что у оперированных на легких больных продленная, контролируемая по состоянию кислородного баланса нормоволемическая ремодилюция создает лучше условия для газообмена и кровообращения и. более безопасна, чем трансфузии донорских эритроцитов, обеспечивающие близкие к "нормальным" значения концентрации гемоглобина и гематокрита. Изучено влияние различных видов анестезиологического пособия на I потребность в переливании гомологичной крови при обширных резекциях легких. Впервые для возмещения операционной кровопотери использован аутоэритроцитный концентрат, заготовленный методом непрерывного эритроцитафереза, разработан метод выбора индивидуальной дозы эксфузии, определены безопасность способа и его эффективность.

Практическая значимость. Предложен комплекс лечебных мероприятий, целенаправленное применение которого позволяет исклю-

чить переливания гомологичных эритроцитсодержащих сред у большинства оперируемых на-легких больных. Показана возможность систематического применения при операциях на легких продленной контролируемой нормоволемической гемодилюции с гематокритом не ниже 0,25 л/л и транспортом кислорода более 350 мл/мин'м2. Определено, что современное анестезиологическое пособие, предусматривающее многоуровневое обезболивание, включающее внутривенный кетамин-фентаниловый наркоз, регионарную блокаду и местную ин-фильтрационную анестезию, отказ от закиси азота, изменение содержания кислорода в дыхательной смеси, параметров и контура ИВЛ в соответствии с этапами операции, обеспечивает наиболее эффективную защиту организма больного от операционного стресса и уменьшает его потребность в гомологичной крови. Разработан и апробирован новый способ аутотрансфузионного обеспечения операций на легких, при котором кровопотеря восполняется аутоэрит-роцитным концентратом, заготовленным за 4-7 дней до операции методом однократного непрерывного эритроцитафереза. Показано, что этот метод исключает необходимость трансфузий даже при кро-вопотере, составляющей 30-40% объема циркулирующей крови.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложена XI научной конференции молодых ученых ВМедА ( Ленинград, 1990), Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция" (Ленинград, 1991), клинико-анатомической конференции ВмедА (Ленинград, 1991).Всесоюзной конференции "Аутогемотранс-фузии в хирургии" (Санкт- Петербург, 1991), Всесоюзной юбилейной-научной конференций, посвященной 90-летию со дня рождения академика И.С.Колесникова (Санкт-Петербург,1991). Основные положения и выводы диссертации внедрены в практику в клиниках торакальной и военно-полевой хирургии ВмедА им.. С.М.Кйрова,

научно- исследовательской лаборатории- центра крови и тканей' ВМедА им.С.М.Кирова, ВНИИ гематологии и переливания крови (Санкт- Петербург), используются в учебном процессе на кафедре торакальной хирургии ВМедА им.С.М.Кирова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано и принято к опубликованию 7 научных работ, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения, отправлена заявка на изобретение.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 154 страницах машинописи, содержит 13 таблиц, 14 рисунков и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 231 источник — из них 128 отечественных и 103 зарубежных авторов.

• СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. Для решения поставленных в работе задач системные клинико- физиологические исследования проведены у 150 больных с хирургическими заболеваниями легких.

Среди обследованных было 136 мужчин (90,7%) и 14 женщин (9,3%), в возрасте от 24 до 78 лет, средний возраст - 53>4±0,9 лет. Большинство (82,7%) пациентов составили больные раком легкого,- из них - 1-й стадии - 2 больных (1,6%), 11-й стадии -- 21 (16,9%), III-A стадии- 72 (58,1%), Ш-Б стадии- у 29-ти (23,4%). Очаговый туберкулез легких выявлен у 4-х больных (2,7%), пневмосклероз - у 2-х (1,6), доброкачественные опухоли легких - у 5- ти (3,3%). Больные хроническими абсцессами легких составили 6,7% обследованных, бронхоэктатическая болезнь выявлена в 3,3% наблюдений.

Таким образом, у подавляющего большинства обследованных больных (95,3%) характер заболевания и вызванные им морфологи-

ческие изменения определяли необходимость выполнения высокотравматичных операций, нередко сопровождающихся значительной кровопотерей.

Лобэктомия была выполнена 8 больным, расширенная (с ме-диастинальной лимфаденэктомией) лобэктомия - 41, пневмонэкто-мия - 2, расширенная пневмонэктомия - 55, -комбинированная (с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс анатомических образований трудной полости расширенная пневмонэктомия - 26, атипичные резекции и резекции сегментов легкого - 17, эксплора-тивная торакотомия - 2 пациентам.

Объем операционной кровопотери, определенный гравиметрически, изменялся от 0,4 до 3,5.л и составил в среднем 1,2 ± ± 0,14 л или 23 ± 2,756 объема циркулирующей крови.

- В 65,3% наблюдений операционная кровопотеря превышала I л.

Исход операций на легких, частота опасных осложнений в послеоперационном периоде во многом предопределяются анестезиологическим обеспечением операций.и реализацией рациональной программы интенсивной терапии. .

Начальным элементом анестезиологического поообия считали психологическую подготовку и инструктаж больного,который включал тренировку специальных дыхательных упражнений и кашля.

Премедикация у всех больных была облегченной - 5 мг седуксена и 25-50 мг димедрола вечером накануне операции и утром в день ее выполнения. Перед введением в анестезию премедикацию дополняли внутривенной инъекцией 0,5 мг атропина сульфата, 12,515 мг дроперидола и 50 мг пиридоксина.

Вводную анзстезию-аналгезию и релаксацию достигали инъекцией 2 мг/кг кетамина, 0,5-0,6 мг фентакила, 4 мг ардуана. Нарушение проходимости бронхов предупреждали изоляцией пораженного

легкого; в конце операции, при восстановленных сознании и самостоятельном дыхании проводили санациоиную бронхоскопию.

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили аппаратом РО-6, состав дыхательной смеси, контур и параметры ИВЛ зависили от вида анестезии, этапа операции и степени оксигенации тканей организма,определяемых транскутанным способом.

Схемы базисного наркоза изменяли в процессе исследования.. У 38 больных использовали классическую Ш1А-11, при дозе фента-нила 0,3 мг/час и ИВЛ смесью N20:02. У 70 больных НЛА-11 сочетали с эпидуральной (60%) или субплевральной блокадой лидокаи-ном и местным ин£ильтрационнш обезболиванием. У 42 больных из схемы анестезии исключили N20, вместо которой каждые 30-40 мин вводили внутривенно 50 мг кетамина. ИВЛ проводили смесью воздуха и 02.

Для местной анестезии у всех больных применяли смесь, содержащую 600 мг лидокаина, 300-400 мл 0,25Ж-го раствора новокаина и 100 мл 5% раствора е-аминокапроновой кислоты. Раствором послойно инфильтрировали кожу, подкожную .клетчатку, вводили его в мышцы межреберья, пред- и загрудинно, в клетчаточные- прог странства корня легкого и средостения. у

На начальном этапе операции всем больным создавали умеренную гиперволемическую гемодалюцию внутривенной инфузией последовательно 400мл 10« раствора глюкозы с 20 ед. инсулина, 1мл коргликона и 20 мл панангина, 400 мл полиглюкина и 500 мл на-тивной плазмы. Скорость и объем ивфузии обеспечивали введение к началу операции до 10 мл растворов на 1кг веса больного.

Послеоперационное лечение включало комплекс мероприятий, направленных на профилактику и устранение нарушений кислородного баланса, гемодинамики и других жизненноважных функций.

.Обязательным условием предупреждения нарушений газообмена и кровообращения считали поддержание должного объема циркулирующей крови (ОЦК).В ближайшем послеоперационном периоде состояние нормоволемии обеспечивали введением полиионных и коллоидных растворов в объеме 0,4-1,6 л. Стабилизации ОЦК способствовало и раннее введение глюкозо-солевых растворов и питательных смесей через назо-гастро-энтеральный зонд. Энтеральные инфузии применяли в ближайшие часы после операции, когда возможность самостоятельного питания больного была ограничена.

С 1-х суток после операции все больные получали сердечные гликозиды, коронаролитики, гепарин (15 тыс ед/сут), антибактериальные средства, витамины. Другие лекарственные средства использовали в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

На всех этапах исследования проводили целенаправленный поиск методов, обеспечивающих безопасное для больного ограничение объема гемотрансфузий.

На I этапе показания к переливанию донорских эритроцит-содеркащих сред определяли на основании общепринятых критериев - клинической картины, ОЦК, концентрации гемоглобина (НЬ) в крови и гематокрита (№0. Одновременно изучали влияние трансфузий на показатели кислородного баланса, гемодинамику, исследовали зависимость результатов лечения от объема .трансфузии. Полученные результаты использовали"в последующей работе, конкретизируя показания к трансфузиям..

У 20 больных применили новый способ аутотрансфузионного обеспечения операций. За 5-7 дней до хирургического вмешательства больному выполняли операцию эритроцитафереза, используя аппарат ПФ-05. Эксфузию крови производили из кубитальной вены со скоростью 40-50 мл/мин. В качестве стабилизатора крови в

контуре использовали гепарин (300 ед/кг массы тела). Стабили-' зированная кровь поступала в ротор, вращаемый со скоростью 2500-2700 оборотов в минуту. Отсепарированная в роторе плазма реинфузировалась больному, а аутоэритроциты со скоростью 2030 мл/мин поступали в пластикатные контейнеры "Гемакон" с глю-гициром в соотношении 1:9. Объем получаемого таким образом аутоэритроцитного концентрата с К 0,75-0,85 л/л составлял 400600 мл, то есть не превышал 10 % ОЦК, что и обеспечивало безопасность эксфузии. Для повышения безопасности процедуры дозу эксфузии определяли строго индивидуально, на основании данных' полиреографического контроля (Астахов А.А.,1989) за состоянием больного до и во время эксфузии с помощью реографа Р4-02 и монитора "Кентавр".

Эксфузии аутологичной среды прекращали при уменьшении амплитуды реоволны пальца или голени в 2 раза, снижении показателей сократительной способности миокарда или при появлении признаков стойкой активации симпатического отдела вегетативной нервной системы ( стабильном повышении индекса напряжения в 3-4 раза от исходного). При изменении признаков в названных пределах никаких клинических симптомов гиповолемии, кровопо-тери не выявлено: осложнений не было.

Эффективность данного способа аутотрансфузионного обеспечения, как и других исследованных способов ограничения трансфузий, оценивали на основании их способшсти уменьшить объем или исключить переливания э'рйтроцитсодержащих донорских сред при выполнении резекций легких с учетом клинических данных и результатов полученных с помощью дополнительных методов исследования, которые обеспечивали комплексную оценку системы транспорта кислорода (СТК) и ее подсистем внешнего дыхания и

кровообращения. .

Функцию внешнего дыхания изучали на аппарате "pneumo- . SCREEN" фирмы "Jaeger"(Германия), регистрируя жизненную емкость легких ЖЕЛ и показатели кривой "поток-объем" максимального выдоха. На аппарате "ERGO OXY SCREEN" фирмы "Jaeger"(Германия) определяли дыхательный (ДО) и минутный объемы дыхания (МОД), частоту дыханий (ЧДД), потребление кислорода (vo2) и выделение углекислого газа , кислородный пульс (КП), эквивалент кислорода (Экв02 =M0fl/v02). Конечный результат системы легочного газообмена определяли по показателям парциального напряжения газов в крови из лучевой артерии. Монитором (ТСМ-20) ("Radiometer", Дания) регистрировали напряжение кислорода в тканях (Ptc02). Гемодинамику изучали с помощью интегральной реографии тела, рассчитывали ударный(УИ) и сердечный индексы (СИ) и транспорт кислорода (Т02) (Тищенко М.И., 1972; Шанин Ю.Н., 1978).

Состояние СТК оценивали анализируя значения первичных физиологических показателей (УИ, СИ, ЧСС, ДО, МОД, ЧДД, vOo.PaOg, Ртк02); расчетных показателей эффективности (КП, Экв02, СИ/ V02) и уравновешенности напряжения дыхания и кровообращения (МОК/ МОД, УИ/ ЧСС, ДО/ ЧДД).

Контроль объема циркулирующей крови (ОЦК) осуществляли методом разведения индикатора - синьки Эванса.

На всех этапах лечения определяли Hb, Ht, оценивали результаты биохимических исследований ( общий белок и его фракции, мочевина, аланил- и аспартагаминотрансферазы, щелочная фосфатаза, калий, натрий плазмы крови), коагулограммы. Все указанные лабораторные исследования проводились по унифицированным методикам.

Исследования производили до и после операции в 1-е, 3-й,

5-е, 7-е, 10-е сутки. Если лечебная программа включала переливания эритроцитсодержащих сред, изучение показателей проводили до и после трансфузии, такие, же исследования проводили и во время трансфузии аутоэритроцитного концентрата.

Полученные данные обработаны методами вариационного и корреляционного анализов с помощью пакета статистических программ и электронных таблиц бтатаиаг, зирейоаьс для ПЭВМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведенные исследования показали, что резекции легких неизбежно сопровождаются значительным напряжением гомеостатичес-ких механизмов жизнеобеспечения и, прежде всего, системы транспорта кислорода. У оперированных на легких больных конечный результат СТК - соответствие доставки 02 потребностям тканей достигается критическим напряжением отдельных ее компонентов, нередко с реальной угрозой перегрузки, функциональной декомпенсации и повреждения главных из них - внешнего дыхания и кровообращения. При этом степень нарушений газообмена и гемодинамики, частота осложнений и результаты лечения непосредственно зависят от величины кровопотери и объема трансфузий.

Наиболее часто (75 + 12%) неосложненное течение послеоперационного периода наблюдали у больных с кровопотерей менее 10% ОЦК, большинству из которых трансфузии не проводили. Увеличение объема кровопотери до 20% ОЦК и более требовало, как правило, переливания донорских-эритроцитсодержащих сред и.сопровождалось достоверным увеличением частоты осложнений (53 ±7%). При потере более 10% ОЦК устойчивая связь между ее объемом и отсутствием осложнений не выявлена, в то время как зависимость частоты неосложненного течения от объема перелитой крови оставалась достаточно высокой (г = -0,836).

.Причины неблагоприятного влияния трансфузий на результаты лечения были определены при исследовании индивидуальных изменений газового баланса у 57 больных, которым в раннем послеоперационном периоде переливали эритроцитную массу. Лишь в 37% наблюдений трансфузии улучшили доставку тканям 02. У остальных больных Т02 не изменился или уменьшился, а У02 оказалось ограниченным, то есть трансфузии были ненужны.

Исключение таких необоснованных трансфузий является первым логическим шагом применения в клинической практике принципа сдержанного отношения к донорской крови.

Исключить излишние трансфузии можно, если при определении показаний к переливанию крови проводить комплексную оценку показателей газового баланса, так как ни один из них, рассматриваемый вне взаимосвязи не может служить абсолютным критерием потребности больного в донорской крови.

В частности, определение показаний к трансфузии на основании дефицита Нь позволяет лишь приблизительно оценить необходимость трансфузий, а применение правила "100 / 30" дает ошибочный результат в 46% наблюдений.

Переливание.эритроцитной массы больным с исходным Нь менее 80 г/л повышало концентрацию Нь (на 23%), увеличивало УИ (на 8,1%) и СИ (на 7,955), Т02 (на 12%). Изменения Р1;с02 и У02 не были статистически значимыми. У02 практически не изменилось или незначительно увеличилось, напряженность СТК в целом уменьшилась, доставка тканям 02 улучшилась.

- У больных с исходным НЬ - 80-100 г/л и более направлен-сть изменения состояния СТК после трансфузии была иной. Концентрация НЬ повысилась на 10,3%, но СИ и Т02 не изменялись. Ртк02 уменьшилось незначительно, однако различия между группа-

ми оказались статистически значимыми (р<0,05), У02 составило 79,1% исходного.

Более точно определить показания и,следовательно, повысить эффективность трансфузии можно, если кроме Нь учитывать и Т02- Установлено, что у 85% больных с исходным Т02 меньше 350 мл/ мин-м2, трансфузии улучшили доставку 02 тканям, при этом положительный результат отмечен у всех больных с начальным Нь менее 100 г/л. Если Нь становился менее 100 г/л, снижение Т02 до 350 мл/ мин'м2 было наиболее достоверным признаком необходимости трансфузии.

В раннем послеоперационном периоде устойчивая корреляционная связь между Т02 и У02 появлялась лишь при снижении Т02 ниже 350 мл/ мин-м? (г - 0,738). Если Т02 составлял 350- 400 мл/ мин-м2 и выше корреляция была слабой (г 0,286 и 0,244 соответственно). Следовательно уровень Т02, равный 350 мл/мин'М2 является критическим, так как при меньших его значениях он становится лимитирующим У02 фактором.

Установлено, что сохранение Т02 выше критического может быть достигнуто у оперированных на легких больных в условиях нормоволемии даже при значительном, до 80 г/л и ниже, снижении Нь. Это предопределило возможность применения в хирургии легких продленной нормоволемической гемодилюции .

Целесообразность сохранения дозированного разведения крови в 1-3' сутки после операции на легких определяли, изучая .за". * ■*

висимость состояния СТК и частота осложнений от степени гемодилюции у 95 оперированных на легких больных. Все исследования проводили, сравнивая результаты лечения сопоставимых групп больных с одинаковой величиной кровопотери, при этом величина И непосредственно зависала от объема трансфузий.

.По степени гемодилюции в 1-3 сутки после операции выделили 4 группы больных. В 1-ю отнесены 19 больных с Ш; после операции 0,25-0,27 л/л, во 2-ю - 29 больных (Ш -0,28- 0,32 л/л), в 3-ю - 28 (К -0,33-0,38 л/л), в 4-ю - 19 (Ш; более 0,38 л/л).

Послеоперационный период наиболее благоприятно проходил у больных 1-й и 2-й групп. Это выразилось прежде всего в уменьшении частоты развития легочных осложнений. Клинических признаков декомпенсированной дыхательной недостаточности у больных 1-й группы не выявлено,а умеренная артериальная гипоксе-мия (Ра02 - 75±3,2 мм рт ст) полностью устранялась ингаляцией 02 через носовые катетеры. Общая частота нарушений ФВД у больных 2-й группы составила 21 % и была меньше чем в 3-й (67,9% , р<0,05 ) и 4-й группах (42,1%).

Анализ послеоперационных гемодинамических нарушений показал отсутствие достоверных отличий между группами. Бронхо-плевральные осложнения развились у 6-ти больных и явились ведущей причиной летального исхода у 3-х из них - по одному наблюдению в 1-й, 2-й и 3-й группах. Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии выявлена у 3-х больных (у одного пациента во 2-й груше, и у двух - в 3-й) и во всех случаях привела к смерти пациента. В 4-й группе летальных исходов не было. Статистических различия в частоте бронхо-плевральннх осложнений, тромбоэмболий и летальных исходов не выявлено.

Нарушение процесса заживления ран отмечено у 12-ти оперированных больных,с достоверным увеличением частоты нагноений в 4-й группе.

Благоприятное влияние гемодилюции на течение послеоперационного периода подтвердили и результаты анализа состояния СТК и ее подсистем. Установлено, что обеспечение Т02 и У02 в

условиях гемодилюции происходит за счет увеличения объемной скорости кровотока, корреляция между Ш и СИ была достаточно высокой ( г=-0.678 ). Пути формирования гипердинамического синдрома зависили от степени гемодилюции. Значения УИ, УИ/ЧСС, СИ/ У02 у больных 1-й группы были достоверно выше,чем в 3-й и 4-й грушах, поэтому у больных 1-й и 2-й групп снижение Нь и соответствующее уменьшение кислородной емкости крови не лимитировало У02 ( г между НЬ и = 0,281 ),а значения Т02 были выше (р< 0,05), чем у остальных больных.

У большинства больных 4-й группы УИ в 1-3 сутки после операции был меньше исходного (70- 73% исходного), а увеличение ЧСС. не компенсировало это снижение в сердечном выбросе (84- 88% исходного-) и не предупреждало уменьшение Т02 (на 15- 30%, р< 0,05) и У02 (на 18-20%, р< 0,05).

Ограничение У02 у больных 3-й и 4-й груш было обусловлено и нарушением тканевого этапа транспорта 02. Выявлена сильная корреляция между Ш и Р1;о02/Ра02 (г= - 0,742), а величина Р1;о02 была выше (р<-0,05) у больных I и 2-й групп. В 4-й группе количество эритроцитов и НЬ были наиболее близки к "нормальным" значениям, однако Р-Ьс02 и Р1;о02/Ра02 оказались сниженными.

Нарушение регионарного кровотока происходило и в малом круге. В 1-3 сутки после операции эффективность легочного газообмена у больных 3-й 4-й групп значительно снижалась, Экв02 составил 160+19% и 170±18% исходного, г между Н-Ь и . Экв02 - 0,568. Изменения соотношения ДО/" ЧДЦ также зависили от величины Ш; (г- 0,500). У больных 3-й и 4-й груш значение ДО/ЧДЦ. оказалось после операции меньше исходного и восстановилось лишь к 3-5 суткам, в то время как у больных 1-й и 2-й груш высокие значения ДО/ЧДД сохранялись в-течение всего

периода наблюдения и отражали более быструю и надежную адаптацию системы дыхания к ноеым условиям.

Таким образом, гемодилюция создает более благоприятные условия для функционирования СТК, чем достигаемые с помощью трансфузий близкие к "нормальным" значения НЬ и Ни Уменьшая в 2-2,3 раза объем трансфузий во время операции и раннем периоде после нее, продленная гемодилюция оказывается высокоэффективным способом лечения операционной кровопотери и профилактики послеоперационных осложнений у оперированных на легких больных.

Тем не менее она не исключает необходимость переливания гомологичных эритроцитсодержащих сред на последующих этапах лечения. Объем трансфузий за время лечения составил: в 1-й группе 126% объема кровопотери, во 2-й - 118%, в 3-й - 132%, в 4-й - 121%. Такое положение объясняется тем, что гемодилюция лишь обеспечивает условия для более экономного использования эндогенных механизмов компенсации кровопотери. Реализация же этой возможности определяется сохранностью механизмов саморегуляции, состоянием функциональных резервов и, следовательно, в большей степени зависит от качества анестезиологического пособия.

У оперированных в условиях классической НЛА-11 больных нарушения выявлены на всех этапах транспорта 02. После операции достоверно ухудшились значения показателей, отражающих экономичность и эффективность легочного газообмена. Экв02 составил в 1-3 сутки 135% исходного, соотношение ДО/ЧДЦ уменьшилось на 28%, развилась артериальная гипоксемия (Ра02 в 1-2 сутки 76±4 мм рт ст). Снижение Р1;о02 и Р1;о02/Ра02 свидетельствовало о нарушениях тканевого этапа транспорта 02. Компенсаторное увеличение объемной скорости кровотока было связано с

учащением сердечных сокращений до 105-110 уд/мин, в то время как сократительная способность миокарда оказалась сниженной -УИ составил в 1-3 сутки 80% исходного.

Низкая экономичность и эффективность внешнего дыхания и кровообращения привели к быстрому истощению функциональных резервов и развитию циркуляторной гиподинамии, гипоксемии и гипоксии тканей, а увеличение объема инфузионно-трансфузион-ной терапии не предупреждало прогрессировать легочно- сердечной недостаточности.

Местное и регионарное обезболивание усиливали анальге-тический компонент общей анестезии, что способствовало повышению эффективности внешнего дыхания и более быстрой адаптации легких к новым условиям. Однако напряженность кислородного баланса в 1-3 сутки после операции сохранялась у большинства больных и была обусловлена низкими показателями У0 МОК, прежде всего у тех больных, которым оперативные вмешательства на легких проводили с использованием продленной эпидуральной блокады. .

Поэтому у больных пожилого и старческого возраста при-. меняли не менее эффективную, но более безопасную субплевральную блокаду. Как показали исследования, она обладает важным преимуществом: не снижает У0, МОК и не нарушает доставку 02 тканям.

Такое многоуровневое обезболивание обеспечивало возможность уравновешенного в соответствии с резервами участия дыхания и кровообращения в процессах кислородообеспечения тканей в послеоперационном периоде,но не исключало эпизодов гипоксии во время операции на внутригрудных этапах хирургического вмешательства: при перевязке сосудов корня легкого, тракции орта-

нов средостения в ходе медиасищотомии, выполнении резекции вовлеченных в опухолевый процесс верхней полой вены, бифуркации трахеи, предсердий. Снижение Р-1с02 до 40-50 мм рт ст было выявлено у большинства оперированных в условиях ингаляционного наркоза больных.

Предупредить нарушения кислородного баланса удалось лишь исключив из схемы анестезии закись азота. Комбинация внутривенной кетамин-фентаниловой анестезии, регионарной блокада и местного инфильтрационного обезболивания в сочетании с изменяющейся в соответствии с потребностями больного ИВЛ при оперативных вмешательствах на легких предупреждала нарушения циркуляторного гомеостаза, препятствовала "внутренней кровопо-тере" и уменьшала степень послеоперационной анемии.

В этой группе больных послеоперационный период протекал наиболее благоприятно и характеризовался стабильными показателями циркулирующего эритрона и гипердинамическим состоянием гемодинамики даже у больных с исходно низкими резервами миокарда. Нарушения легочного газообмена были минимальными, несмотря на уменьшение объема дыхательной поверхности легкого после резекции. Т02 не снижался, у02 увеличивалось (на 7,8%), что является закономерным и отражает активизацию обменных процессов в организме.

Отмеченные после операции изменения кислородного баланса и кровообращения оказались клинически значимыми, частота осложнений снизилась с 55,3±8',1% (при НЛА-П) до 15,6±6,4%.

■ Применяемая методика анестезии позволила наиболее полно использовать в клинической практике принцип сдержанного отношения к переливаниям донорской крови. Общий объем трансфузий уменьшился в 5,5-Б,8 раз, при этом у69% больных и

у всех больных с кровоготерей меньше 20 % ОВД переливания донорских эритроцитсодержащих сред во время операции и в раннем периоде после нее были полностью исключены.

Тем не менее потребность в гомологичной крови сохранялась у 31% оперированных больных. У 81% из них показания к трансфузии возникли уже во время хирургического вмешательства, так как в процессе выполнения наиболее травматичных - расширенных, и комбинированных резекций легкого по поводу рака или при разделении мощных рубцовых сращений в плевральной полости кровопо-теря превысила 20-25% ОЦК, а Нъ снизился до 80 г/л и более.

Однако и в этой ситуации можно обеспечить управляемость гемодалюции без применения донорской крови. Для решения этой задачи применили аугоэритроцитотрансфузии.

Как показали проведенные исследования, резервирование аутоэритроцитов в объеме до 10% ОЦК методом непрерывного однократного эритроцитафереза не ухудшало общее состояние больных, а избранный способ определения индивидуально допустимой дозы эксфузии позволил полностью исключить возможные осложнения. Эритроцитаферез сопровождался закономерным сниже-. нием Нь, в среднем на 15-20 г/л. Небольшая степень анемизации сохранялась и перед операцией, в то время как ОЦК оставался нормальным. Эритроцитаферез не вызывал статистически и клинически значимых изменений легочного газообмена, Т02, ТО2; напряженность процессов кислородообеспечения не увеличилась.

Восполнение кровопотери аутоэритроцитами предопределило и особенности изменил состояния СТК после операции. Ранний послеоперационный период характеризовался стабильными показателями циркулирующего эритрона, .гипердинамическим состоянием гемодинамики. Значительное повышение объемной скорости кровотока (СИ

увеличился в 1,5 раза) было обусловлено не только увеличением ЧСС , но и приростом УИ (на 25%) и, в свою очередь, предупреждало нарушения тканевого этапа доставки 02 (Р1;с02/Ра02 практически не изменялось) и обеспечивало соответствие Т02 тканевым потребностям. Т02 увечился на 11%, напряженность кислородного баланса не нарастала (изменения Т02/ У02 не достоверны). В этой группе больных переливания гомологичной крови во время операции и в 1-2 недели после нее были исключены у всех больных, включая наблюдения, когда операционная кровопотеря составляла 30-40% ОЦК. Лишь в отдаленные сроки после операции ( 3-5 недели ) 4-м больным из 20-ти, преимущественно с осложненным течением заболевания произведено.I- 2- х кратное переливание донорской эритроцитной массы для лечения вторичной анемии.

■ Таким образом, результаты исследования позволяют пересмотреть вопрос о неизбежности трансфузии донорской крови как обязательного компонента лечения больных с хирургическими заболеваниями легких. Систематическое и целенаправленное проведение комплекса лечебных мероприятий, обеспечивающих сохранность и наиболее эффективное использование процессов компенсации кровопотери, дополняемых при необходимости аутоэритро-цитотрансфузиями исключает переливания гомологичной крови у 80% оперированных на легких больных, сокращает в 2,5-3 раза объем трансфузий остальным пациентам и в 3 раза уменьшает частоту послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• I. У оперируемых на легких больных обоснованное ограничение трансфузий донорской крови следует рассматривать как обязательное условие предупреждения послеоперационных нарушений процессов кислородообеспечения организма. Выполнение этого

условия достигается целенаправленным л систематическим приме-.... нением лечебных мероприятий, обеспечивапдах сохранность и наиболее эффективное использование эндогенных механизмов компенсации кровопотери.

2. Уменьшить объем трансфузий при операциях на легких и исключить неоправданные переливания донорских эритроцит содержащих сред можно сохраняя в раннем послеоперационном периоде . контролируемую по показателям кислородного баланса нормоволе-мическую гемодилюцию с гематокритом не ниже 0,25 л/л.

3. Необходимость в трансфузиях.возникает, если при концентрации гемоглобина менее 100 г/л, транспорт кислорода снижается до 350 мл/мин'М2. Значение транспорта кислорода, равное 350 мл/ мин-м2, следует считать критическим, так как дальнейшее уменьшение доставки кислорода ограничивает возможность удовлетворения кислородных потребностей организма и ведет к гипоксии.

4. Для уменьшения потребности больного в трансфузиях гомологичной крови необходимо во время операции обеспечить сохранность эндогенных механизмов компенсации кровопотери, что достигается комбинацией многоуровневого обезболивания (сочетанием внутривенной кетамин-фентаниловой анестезии, продленной регионарной блокада и местного инфкльтрационного обезболивания) с изменяющейся в соответствии с потребностями больного в кислороде искусственной вентиляцией легких.

5. Следует сдержанно относиться" к использованию при операциях на легких у пожилых больных эпидуральной блокады, которая уменьшает ударный и минутный объемы сердца, ограничивает его компенсаторные возможности и предопределяет-.необходимость увеличения объема инфузионно- трансфузионной терапии. У боль-

шх со сниженными резервами миокарда целесообразно применять более простое и безопасное субплевральное обезболивание.

6. Если операционная кровопотеря превышает 20% объема циркулирующей крови, наиболее эффективным способом ее восполнения является переливание аутоэритроцитного концентрата, заготовленного за 4-7 дней до операции методом однократного аппаратного эритроцитафереза. Для обеспечения безопасности эксфу-зии общий объем резервируемой аутологичной среды не должен превышать 10% объема циркулирующей крови.

ВЫВОДЫ

1. Операции на легких неизбежно сопровождаются значительным напряжением функциональных систем внешнего дыхания и кровообращения, нередко с реальной угрозой их перегрузки и декомпенсации. Система лечебных мероприятий, предполагающая обоснованное ограничение трансфузий донорских эритроцитсодержащих сред,как правило, предупреждает эти расстройства и в три раза уменьшает частоту послеоперационных осложнений.

2. Продленная нормоволемическая гемодилюция, эффективная анестезиологическая защита от операционного стресса и ауто-эритроцитотрансфузии у 80 % оперированных на легких больных допускают полное исключение переливаний донорской крови, а у 20% - сокращают объем трансфузий в 2,5-3 раза.

3. Продленная в 1-3 сутки после операции, контролируемая по показателям кислородного баланса нормоволемическая гемодилюция с гематокритом не ниже 0,25 л/л при транспорте кислорода

2

выше 350 мл/мин»м создает условия для эффективного и экономного использования функциональных резервов организма и исключения дополнительных трансфузий.Предлагаемая лечебная тактика обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного

периода, чем традиционно используемые для достижения близких к "нормальным" значений гематокрита и концентрации гемоглобина переливания" донорских эритроцитсодержащих сред.

4. Анестезиологическое пособие, предусматривающее многоуровневое обезболивание (сочетание внутривенного кетамин-фен-танилового наркоза, регионарной блокада и местной инфильтра-ционной анестезии); отказ от закиси азота'; изменение содержания кислорода в дыхательной смеси, контура и параметров ИВЛ

в соответствии с особенностями этапов операции и потребностями больного, обеспечивает наиболее эффективную защиту функцио-' нальных резервов и механизмов саморегуляции от операционного стресса,-что позволяет исключить трансфузии при кровопотере до 20% объема циркулирующей крови.

5. Переливание аутоэритроцитного концентрата, заготовленного в объеме до 10% объема циркулирующей крови (20-25$ объема циркулирующих эритроцитов), за 4-7 дней до резекции легкого методом однократного непрерывного контролируемого эритроцитафе-реза у большинства больных полностью исключает трансфузии гомо-. логичных эритроцитсодержащих сред для восполнения операционной кровопотери, даже если ее величина составляет 30-40% объема циркулирующей крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I;. Газообмен у больных после операций на легких // Tea. докл. XI научной конференции моЭюдых ученых и смтациалистов академии.- Л., 1990.- С.42.

2 . Влияние ограничения гемотрансфузий на частоту нагноений ран //Тез. докл. Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция".- Л., 1991.- С. 217 - 219.( соавт.Ю.Н.Шанин,

В.П.Журавлев ).

3 .Продленная гемодилюция в хирургии легких как способ уменьшения частоты послеоперационных осложнений //Вестн.хирургии ( принята к печати 5.02.91 ),(соавт. С.А.Шалаев, Ю.Н.Шанин, В.Ю.Шанин).

4 . Аутоэритроцитотрансфузия при операциях у больных раком легкого // Тез. докл. научной конференции "Актуальные вопросы аутотрансфузий крови и ее компонентов".- СПб.,1991.-С.20. (соавт. А.Н.Вельских, О.И.Жуков).

5 . Гемореологические эффекты заготовки аутологичного эритроцитоконцентрата у больных раком легкого // Тез. докл. научной конференции "Актуальные.вопросы аутотрансфузий крови и ее компонентов".- СПб., 1991.- С.46.(соавт. С.А.Шалаев, А.Н.Бельских, В.И.Попов, Ю.Н.Бельских).

6 . Сравнительная оценка эффективности восполнения операционной кровопотери различными эритроцитсодержащими средами при операциях на легких //Тез. докл. Всесоюзной конференции "Проблемы торакальной хирургии" - СПб., 1991.- С.122 - 124.

( соавт. Ю.Н.Шанин, О.И.Жуков, С.Д.Попов, А.Н.Бельских).

7 . Современное решение задачи анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах на легких // Тез. докл. Всесоюзной конференции "Проблемы торакальной хирургии" - СПб., 1991.- С. 124-125. (соавт.ю'.Н.Шанин, Л.Г.Тихонов, В.П.Журавлев, А.В.Щеголев).