Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоторакоскопические резекции легкого

На правах рукописи

ДЕВТЕЕВ Виктор Евгеньевич

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО 14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1999

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии А. Н. Редькин

Официальные оппоненты; Лауреат государственных премий СССР, доктор медицинских наук, профессор А. А. Вишневский доктор медицинских наук, профессор П. И. Кошелев

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт скорой медицинской помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита состоится «_»_ 1999 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д. 08.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко.

Автореферат разослан «_»

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А. Ф. Неретина

34Г ¿ъ-ёзо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургические "вмешательства на легких представляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с практически повсеместным, устойчивым ростом бронхолегоч-ной заболеваемости. Увеличивается количество больных буллезной эмфиземой легких, осложняющейся спонтанным пневмотораксом (Муромский Ю. А. с соавт., 1993; Landreneau R., 1993; Waller D. et al., 1994), доброкачественными периферическими опухолями легких (Перельман М. И. с соавт., 1981), легочным туберкулезом, но особенно стремительно нарастает заболеваемость раком легкого, которая уже носит характер эпидемического бедствия (Трахтспберг A. X., 1987; Чиссов В. И. с соавт., 1994; Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994; Трапезников Н. Н. с соавт. 1997).

Значительная часть этих заболеваний характеризуется необратимыми и прогрессирующими изменениями легочной ткани, которые не устраняются медикаментозно и требуют хирургического лечения (Путов Н. В., 1989).

Наиболее частыми операциями на легких в настоящее время являются различные виды резекции легкого. Выполнению резекций способствует преимущественно локализованный характер поражений в легких и большой функциональный запас легочной ткани.

Однако, опасности и осложнения, связанные с хирургическим лечением легочных заболеваний, чрезвычайно разнообразны и часты. По данным отечественных авторов число осложнений, возникающих во. время и после общепринятой торакотомной резекции легкого, в среднем равно 25-30 % (Вагнер Е. А., Тавровский В. М., 1977). Причем, несмотря на совершенствование предоперационной подготовки, анестезиологического и реанимационного обеспечения, число осложнений не имеет тенденции к сокращению. Это объясняется с одной стороны серьезными функциональными нарушениями в организме вследствие длительного, хронического характера легочного заболевания, а с другой - высоким травматизмом оперативного вмешательства (Вагнер Е. А., Тавровский В. М.. 1977; Кузнецов Н. А, 1997).

Крупные научные открытия в области волоконной оптики, появление на их основе в конце 80-х годов уникальных миниатюрных видеосистем, создание высокоточного хирургического инструментария позволили торакальным хирургам применять новые типы хирургических вмешательств, исключающие выполнение широких торакотомий. Тем самым появились пер-спеетивы сокращения числа осложнений, связанных с операциями по поводу буллезной эмфиземы и периферических округлых новообразований легких (ПОНЛ) (Вишневский А. А. с соавт., 1996; Перельман М. И.,1994; Би-

сенков JI. Н. с соавт., 1996; Lewis.RJ. et al., 1992; Miller D. L., 1992; ^Hazelrigg S., Landreneau R., Mack M., 1993; V. Annessi et al., 1993; Waller D. etal.,'1994;>

Но вместе с тем, большинство видеоторакоскопических операций, выполняемых сегодня в мире, еще не имеют теоретического обоснования хирургических приемов, тактики, особенностей доступа (Емельянов С. И., 1997)..

Нет единого мнения о показаниях, противопоказаниях, а так же объеме видеоторакоскопической операции по поводу спонтанного пневмоторакса (Wakabayashi A. et al. 1990; McLaughlin J. et al. 1991; Hazelrigg S. et al. 1993; Cooper J. D. et al. 1995).

Противоречивы сообщения о-методах и результатах малоинвазивных операций1 при лечении ПОНЛ (Lewis R,. Caccavale R,. Sisler G., 1992; Mark J., 1992; McKneally 1992).

Все вышесказанное позволяет считать изложенную проблему актуальной, а использование для ее решения оптимальных методов видеоторакоскопических резекций легкого своевременным и обоснованным.

Изучение этих сложных и недостаточно решенных проблем послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения заболеваний легких путем разработки наиболее оптимальных методов видеоторакоскопических операций с учетом характера и распространенности патологического процесса.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать оптимальные Методы видеоторакоскопических резекций легкого (BTPJI) в зависимости от характера и распространенности патологического процесса.

2. Предложить алгоритм действий хирурга, позволяющий выбрать необходимый метод видеоторакоскопической операции или своевременно перейти к другому вмешательству.

3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных функциональных результатов резекций легких, произведенных торакоскопическим и открытым методом, а так же сравнить результаты различных видов видеоторакоскопических операций.

4. Разработать показания и противопоказания к применению конкретных методов BTPJI.

Научная новизна работы. Настоящая работа является новым исследованием, посвященным проблеме улучшения результатов резекций легких путем дифференцированного применения различных методов видеоторако-

скопических операций в зависимости от характера и распространенности патологического процесса.

Усовершенствована методика закрытой видеоторакоскопической резекции легкого (3BTPJI) при локальной буллезной эмфиземе, периферических доброкачественных новообразованиях легкого.

Разработан оригинальный метод видеоассистированной резекции легкого (ВАР Л), позволяющий проводить радикальные малоинвазивные вмешательства при торакоскопически негативных доброкачественных новообразованиях легкого, а также периферическом раке легкого I-a стадии и легочных метастазах.

Предложен алгоритм действий хирурга, позволяющий выбрать необходимый метод видеоторакоскопической операции или своевременно перейти к открытому вмешательству.

Впервые произведен сравнительный анализ результатов не только видеоторакоскопических и открытых резекций легких, но-и различных видов видеоторакоскопических операций.

Разработаны показания и противопоказания к применению конкретных методов BTPJ1.

Изучены возможности видеоторакоскопических методов диагностики для определения показаний к открытой операции или, проведению других видов лечения у данной категории больных.

Практическая значимость. Анализ полученных результатов исследования ' позволил выработать практические рекомендации по применению BTPJI при буллезной эмфиземе, осложненной спонтанным пневмотораксом, а так же ПОНЛ с учетом характера и распространенности патологического процесса.

ВТРЛ позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, улучшить течение послеоперационного периода и сократить сроки временной нетрудоспособности у данной категории больных.

ВАРЛ, выполненная по методу, разработанному в ходе настоящего исследования, является малотравматичным радикальным способом лечения больных с различной легочной патологией, включая периферический рак 1-а стадии и легочные метастазы.

Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации используются в практической работе хирургических отделений Дорожной клинической больницы Юго-Восточной железной дороги и торакального отделения Воронежской областной клинической больницы, являющихся базой клиники госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, а так же при обучении студентов старших курсов, интернов и врачей-стажеров.

Апробация диссертации и публикации. Основные положения работы доложены на научной конференции «Экстренная хирургическая помощь в ЛПУ железнодорожного транспорта. Новые технологии в хирургии» (Тамбов, 1996), международной научной конференции «Применение сшивающих аппаратов в эндоскопической хирургии» (Санкт-Петербург, 1997), научной конференции ««Кишечная непроходимость. Новые технологии в хирургии» (Рязань, 1998), Всероссийской научной конференции «Акту&льлые проблемы хирургии» (Ростов на Дону, 1998) научной конференции «Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний (материалы программно-целевых исследований)», посвященной 80-летию Воронежской государственной медицинской академии им. Н. К Бурденко (Воронеж, 1998), Воронежском областном хирургическом обществе (Воронеж, 1998), II съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 1999).

По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том Числе 4 в центральной печати, методическое руководство. Внедрено 2 рационализаторских предложения. Получено положительное решение о выдаче патента от 17. 09. 99 г. по заявке № 99101522/14(001650) «Способ выполнения объемных видеоассистированных резекций легкого».

.—•

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений и списка литературы. Последний содержит 164 источника (86 работ отечественных авторов и 78 работ зарубежных авторов). Объем диссертации 116 страниц, она содержит 15 таблиц и 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За ,6 лет (-1994-1999 гг) в хирургических отделениях Дорожной клинической больницы на ст. Воронеж-1 Юго-Восточной железной дороги и торакальном отделении Областной клинической больницы г. Воронежа, являющихся базой кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной Медицинской Академии им. Н. Н. Бурденко, 130 больным с периферическими злокачественными опухолями легкого 1-а стадии, доброкачественными периферическими округлыми образованиями, периферическими легочными метастазами, а так же буллезной эмфиземой легкого, осложненной спонтанным пневмотораксом, были выполнены различные виды резекции легкого. Эти пациенты стали объектом настоящего исследования. Наблюдавшиеся больные были в возрасте от 5 до 72 лет (средний возраст 50,3 ± 3,3). Мужчин 109, женщин 21 (соотношение 5,2:1). Распределение по полу и возрастным группам (за исключением мальчика 5 лет)' представлено в таб-лице'№ 1.

Таблица № 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ

До 21- 31- 41- 51- 61- 71-

Возраст 20 30 40 50 60 70 80

лет лет лет лет лет лет лет

Мужчины 8 9 9 22 31 26 4

Женщины - - 3 6 4 7 1

ИТОГО 8 9 12 28 35 33 5

Среди пациентов преобладали мужчины в возрасте от 40 до 70 лет.

Все больные были разделены на две группы: I группа - пациенты, которым были выполнены ВТРЛ. Она состояла из 46 человек. Эти операции выполнялись в двух вариантах: ЗВТРЛ и ВАРЛ. ЗВТРЛ - операция, выполняемая без расширения стандартных торакопортов исключительно торакоскопическим инструментарием при получении изображения операционного поля.на видеомониторе. ВАРЛ - операция, выполняемая с созданием дополнительного расширенного торакопорта и использованием как торакоскопического, так и стандартного хирургического инструментария. Она осуществлялась при двойном визуальном контроле: прямом - через расширенный порт и опосредованном

- через видеосистему. При выборе конкретного вида оперативного вмешательства руководствовались предложенным нами алгоритмом.

II группа (контрольная) - 84 больных, которым были выполнены резекционные вмешательства на легких из стандартного торакотомического доступа - торакотомные резекции легкого (ТТРЛ).

К доброкачественным периферическим округлым образованиям легкого мы отнесли доброкачественные периферические опухоли, для которых характерен медленный рост, редкое озлокачествление, скудность клинических проявлений и резкое отличие гистологического строения от рака и саркомы (Перельман М. И., Ефимов Б. И., Бирюков Ю. В., 1981). В настоящем исследовании применяли классификацию доброкачественных опухолей, одобренную в 1973 г. пульмонологической секцией Хирургического общества Москвы и Московской области (Ефимов Б. И., Бирюков Ю. В., 1973). В соответствии с ней к доброкачественным опухолям мы отнесли гамартому, фиброму, тератому, склерозирующую гемангиому. В дополнение к опухолям в группу периферических доброкачественных округлых образований присоединили другие легочные заболевания, специфическим проявлением которых было наличие шаровидных образований на периферии легкого (Ро-зенштраух Л. С., Виннер М. Г., 1989). К ним были отнесены туберкулома, абсцесс легкого и эхинококковая киста.

Определению периферического рака легкого соответствовал рак, исходящий из субсегментарных бронхов или локализующийся в паренхиме легкого (Трахтенберг А. X., 1987). Для этой патологии в своей работе мы использовали классификацию по системе ТИМ Международного противоракового союза, принятую его комитетом в 1978 г. Согласно данной классификации к стадии 1а относятся'опухоли Т^ЫоМо и ТгЫаМо-Обследование больных на этапах наблюдения включало:

1. Жалобы больного при поступлении, анамнестические сведения.

2. Данные физикальных исследований.

3. Стандартные лабораторные исследования крови и мочи.

4. Данные рентгенологического исследования.

5. Данные компьютерной томографии.

6. Эндоскопическое исследование трахеобронхиалыюго дерева.

7. Показатели функции внешнего дыхания.

8. Показатели кислотно-щелочного состояния крови.

9. Данные состояния сердечно-сосудистой системы.

10. Продолжительность операции.

11. Объем кровопотери в ходе операции.

12. Объем интраоперационного переливания эритроцитарной массы и плазмы.

13. Количество плевральных пункций в послеоперационном периоде.

14. Количество дней пребывания больного в стационаре.

15. Количество дней, проведенных больным в стационаре после операции.

16. Количество дней после операции, когда температура тела больного превышала 37° С.

17. Продолжительность периода дренирования плевральной полости после операции.

18. Продолжительность периода'пребывания больного в реанимационном отделении после операции.

19. Продолжительность периода, когда на рентгенограмме грудной клетки после операции определялись патологические изменения.

20. Количество наркотических анальгетиков, затраченных в ходе операции и послеоперационного периода.

21. Количество ненаркотических анальгетиков, затраченных в ходе операции и послеоперационного периода.

22. Данные гистологического и цитологического исследований, выполняв' шихся до операции, в ходе вмешательства и после,

23. Бактериологический анализ мокроты или бронхиального секрета.

24. Состояние физической и социальной реабилитации больных, определяемое путем анкетирования.

Обследование больного начинали с внимательного изучения жалоб при поступлении. При этом анализировали характер начала заболевания (боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, кашель, повышение температуры тела и др.). Особое место уделялось анамнестическим данным, касающимся каких-либо заболеваний легкого или «легочных» жалоб в прошлом, свидетельствовавших об имевшем место ранее бронхолегочном заболевании. У больных со спонтанным пневмотораксом уточняли наличие в анамнезе эпизодов пневмоторакса и характер ранее оказываемой помощи. При ПОНЛ самым тщательным образом рассматривались анамнестические сведения с позиций онконастороженности.

Всем больным проводились физикальные исследования: перкуссия грудной клетки, пальпация зон региональных лимфоузлов и скелета грудной клетки, а так же аускультация легких.

До операции пациентам помимо общепринятых рентгенографии и томографии обследование дополняли компьютерной томографией с шагом исследования в 10 мм. После резекции легкого первую рентгенографию выполняли спустя 6 часов с помощью передвижного рентгеновского аппарата в реанимационном отделении. Следующее исследование осуществлялось на след) ющий день, а затем перед удалением дренажа (дренажей) на 3 - 4 сутки после операции. При этом, обращали внимание, помимо состояния самого легкого, на наличие жидкости или газа в плевральной полости. В случае не осложненного течения последнее рентгенографическое исследование выполняли накануне выписки больного из стационара. При возникновении послеоперационных осложнений (пневмоний, ателектазов с наличием остаточных полостей, длительно протекающих плевритов или эмпиемы плевры) делались дополнительно рентгенограммы легких для контроля над лечением

этих осложнений. В ходе исследования определяли количество дней после операции, в течение которых на рентгенограммах грудной клетки регистрировались перечисленные осложнения.

Больным с ПОНЛ в клинике выполнялась фибробронхоскопия фиб-робронхоскопом японской фирмы " Olympus" для исключения или подтверждения косвенных признаков метастатического поражения лимфатических узлов средостения. При этом преследовали еще одну цель - определить состояние трахеобронхиального дерева для проведения интубации двухпро-светной трубкой.

Всем больным при поступлении, а так же через 6 часов, на 2, 3 и 5 сутки после операции проводилось стандартное лабораторное обследование, включавшее общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимические анализы крови. Среди последних анализировались такие показатели как глюкоза, билирубин общий и связанный, АСАТ, AJIAT, протромбиновый индекс, мочевина, креатинин, амилаза, общий белок и белковые фракции.

Одними из важнейших показателей функции легких, почек, состояния буферной системы организма являются показатели кислотно-щелочного состояния (КЩС) и газового состава крови. По напряжению газов артериальной крови определяли эффективность легочного газообмена. Эти параметры определялись в день операции до ее начала, а затем поэтапно через 6 часов после операции, на второй, третий и пятьш день. Для этого был использован универсальный анализатор AVL Compact 2 (Дания), забор крови выполняли из пальца в гепаринизированные капилляры (артериализованная кровь). При этом исследовали водородный показатель (рН), показатель напряжения кислорода в крови рОг, сатурацию (БаЮг) , отражающую степень связывания кислорода гемоглобином, напряжение двуокиси водорода (рСОг).

Особое внимание обращали на исследование на этапах лечения функций внешнего дыхания. Для этого определяли как спирографические, так и спирометрические показатели. Исследования проводили до операции, а так же на второй, третий и пятый день после резекции легкого. Для этого использовали компьютерные пульмонологические системы в виде модуля спирометрии Cardiovit CS-100 многофункциональной диагностической лаборатории "Schiller" (Швейцария). Модулем регистрировали жизненная емкость легкого (ЖЕЛ или VC -Vital capacity), дыхательный объем (ДО или VT - Tidal volume), минутный объем дыхания (МОД или 'МУ - Minute ventilation), резервный объем вдоха (РОвд или IRV - Inspiratory reserve volume), резервный объем выдоха (РОВыд или ERV - Expiratory reserve volume), форсированная жизненная емкость легкого (ФЖЕЛ или FVC - Forced vital capacity), -объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ, или FEVi -Forced expiratory volume in 1 sec.), отношение ОФВ,/ЖЕЛ (FEVi/VC %)- индекс Тиффно.

Помимо перечисленных тестов в ходе настоящего исследования модулем Cardiovit CS-100 у больных регистрировали кривую поток-объем, полу-

чаемую во время маневра ФЖЕЛ. При этом определяли пиковую (максимальную) скорость форсированного выдоха (ПОС или PEF - Peak expiratory flow); моментные объемные скорости при выдохе, когда остается 75 % от ЖЕЛ, 50 и 25 % (МОС75, МОС50, МОС25 или MEF75', MEF50, MEF25 - Maximal expiratory flow...); среднюю объемную скорость выдоха на уровне выдоха 25-75 % ФЖЕЛ (СОС25-75 или FEF25-75 - Forced expiratory flow...). Показатели перечисленных тестов автоматически подсчитывались и регистрировались annapaTOM"Schiller"Ha дисплее и специальной бумаге. Так же в автоматическом режиме производился анализ, и давалось заключение на основании полученных показателей.

Исследование состояния сердечно-сосудистой системы так же осуществлялось поэтапно. Для этого выполнялось электрокардиографическое исследование при поступлении больного, в первые и третьи сутки после операции. При выявлении какой-либо патологии ЭКГ выполняли по показаниям.

Для оценки травматизма выполненной операции регистрировали длительность операции; объем кровопотери в ее ходе; характер трансфузионных сред и их количество, потребовавшееся во время операции; наличие или отсутствие интраоперационных осложнений;

Характер послеоперационного периода, помимо перечисленных выше данных, оценивали следующими показателями: продолжительность пребывания большого в стационаре после операции; выраженность и длительность температурной реакции в ближайшем послеоперационном периоде; длительность дренирования плевральной полости после операции; частота и характер осложнений, (помимо регистрации осложнений определялось число плевральных пункций и количество удаляемой жидкости или газа из плевральной полости); выраженность болевого синдрома, определявшаяся количеством введенных наркотических (промедол, омнопон, морфин, фентанил) и ненаркотических анальгетиков'(анальгин и баралгин) во время и после операции.

В процессе наблюдения в ряде случаев объем диагностических мероприятий расширялся. При подозрении на патологию бронхиального дерева выполнялась бронхография, для исключения метастазов опухоли в кости выполнялась прицельная рентгенография или магнитно-резонансная томография позвоночника. Для исключения метастазов в головной мозг так же выполнялась магнитно-резонансная томография головного мозга. Всем больным с ПОНЛ выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости для исключения отдаленных метастазов или наличия первичной, злокачественной опухоли. Женщинам выполнялось ультразвуковое исследование малого таза, мужчинам — предстательной железы.

Полученные результаты исследования были внесены в компьютерную базу данных программы Paradox for Windows, v. 4.5. Статистическую обработку их выполнили с использованием компьютерной системы управления базами данных «Fox pro».

Средняя арифметическая показателя в группе определялась формулой:

X = —-

п

где X - средняя арифметическая, XI - отдельный показатель в группе (варианта), п - количество наблюдений в группе. Квадратичное отклонение в группе определяли по формуле:

аЧ—;—

где о - квадратическое отклонение, XI - отдельный показатель в группе (варианта), X — средняя арифметическая показателей группы, п-количсство наблюдений в группе.

Среднее квадратическое отклонение в группе вычисляли по формуле, где су'— среднее квадратическое отклонение, <7— квадратическое отклонение, п - количество наблюдений в группе:

V п - 1

1

Ошибка выборки определялась по формуле:

. Д = ' г- > гДе ^ ~ ошибка выборки, сг' — среднее квадратическое от-

V«

клонёние в группе, п - количество наблюдений в группе, I - коэффициент, равный 2,58, указывающий, что полученная ошибка выборки при 95 % вероятности не будет отличаться от действительной ошибки.

Показатели в таблицах были представлены средней арифметической и ошибкой выборки: Х±Д. При эт.ом для сравнения полученных показателей вычисляли доверительный коэффициент Стьюдента (0 и уровень значимости различий р. Различия считали значимыми при р<0,05.

И. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВИДЕОТОРАКОСКО-ПИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКОГО И ВЫБОР СПОСОБА

ОПЕРАЦИИ.

Закрытая видеоторакоскопическая резекция легкого. ЗВТРЛ выполняли .с помощью эндохирургического видеокомплекса фирмы «ОиЙ1ег» (Германия), основными составляющими которого являются оптическая система с эндоскопической видеокамерой, мощный источник света, контрольно-преобразующий блок, обрабатывающий сигнал от датчика видеокамеры и монитор. Помимо перечисленных блоков комплекса с ними вместе использовали аквапуратор, электронож и видеомагнитофон. Во время операций

применяли оптику диаметром 10 мм фирмы «Dufner Instrumente GmbH» с прямым (0°) и боковым (30° и 45°) видением. Комбинированное использование торцевой и боковой оптики позволило производить в ходе операции адекватную ревизию структур плевральной полости, не оставляя «слепых» зон. В качестве источника света использовали эндоскопические осветители: галогеновый HL752 и ксеноновый XL754 фирмы «Lemke» (Германия) с автоматической регулировкой светового потока, что обеспечивало оптимальную освещенность объектов в ходе операции. Эндовидеокамера МС204 фирмы '«Lemke» осуществляла высококачественную видеопередачу при освещенности от 3 люкс. Четкое изображение объекта достигалось использованием мониторов фирмы «Lemke»: ER150, XR140 и СМ120. Экраны этих мониторов обладают высокой степенью разрешения (1000 линий по горизонтали), имеют антибликовое покрытие, низкий уровень радиоизлучения и удобную панель управления. Для электрокоагуляции применяли Erbotom ICC200 немецкой фирмы « ERBE Elektromedizin GmbH» с микропроцессорной регулировкой параметров. Благодаря наличию режима электроножа и несколько режимов коагуляции в ходе операции производили тонкую коагуляцию в непосредственной близости от крупных сосудов без травматизации последних.

В ходе операции применялись специальные инструменты для торако-скопических операций различных фирм-производителей. Это в первую очередь троакары для введения торакоскопа и инструментов в плевральную полость. Мы применяли троакары 5, 10, 12, 18 и 33 мм. Троакары фирмы «Ethicon endosurgery» компании « Johnson & Johnson» были просты и удобны для обработки и стерилизации, позволяли достаточно свободно манипулировать инструментом в ходе операции. Вместе с троакарами 5-мм фирмы «Ethicon endosurgery» мы применяли металлические троакары того же размера фирмы «Dufner» и отечественной фирмы «Крыло» (Воронеж). И те, и другие можно использовать для введения дополнительных инструментов в ходе операции, они достаточно прочны и удобны в стерилизации, а преимуществом троакаров фирмы «Крыло» является их относительно низкая цена.

Для выполнения 3BTPJI и BAPJI применяли эндостеплеры фирмы «Ethicon endosurgery» (США): ELC60, EL60, EVC35, EZ45; степлеры фирмы «Auto Suture» (США): TA*30-V3, Р1*30 и PP30-V3 с картриджами белого, зеленого и синего цвета; отечественные сшивающие аппараты: УБ40, УКСН25Б.

Эндостеплеры фирмы «Ethicon endosurgery» отличались высокой степенью надежности и, в то же время", достаточно нежно прошивали легочную ткань. Вместе с тем, мы считаем, что они имеют существенный недостаток -разведение их рабочих поверхностей весьма ограничено, что затрудняет помещение между ними участка легкого. '

Все 3BTPJI, независимо от характера патологического процесса, выполняли под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов

двухпросветными трубками фирмы «Rüsch». С помощью раздельной интубации добивались однолегочной вентиляции, являющейся обязательным условием для выполнения видеоторакоскопической операции. Для анестезии использовали многокомпонентное комбинированное обезболивание с искусственной вентиляцией и миоплегией.

При всех 3BTPJI больному на операционном столе придавалась общепринятое кубитальное положение как при торакотомии. На уровне лопаток подкладывали поперечный валик для увеличения межреберных промежутков на стороне операции. Однако первые же операции выявили, что стандартное расположение руки больного со стороны разреза, согнутой в локтевом суставе под углом в 90 градусов, отведенной вперед и фиксированной к разграничительной раме, неудобно для хирурга. Такое положение затрудняет маневр торакоскопом при осмотре нижних отделов плевральной полости. Поэтому позиция верхней конечности со стороны операции была изменена: разделительную раму не использовали, а в локтевом суставе конечность сгибалась под углом 110 градусов и отводилась вверх и медиально с подложенными под нее небольшими валиками для профилактики плечевого плексита.

Расположение членов хирургической бригады при выполнении 3BTPJI было следующим: хирург находился со стороны оперируемого легкого, напротив него, на уровне бедра пациента, располагается основной монитор. Оба ассистента располагались напротив хирурга и пользовались в ходе операции дополнительным монитором, установленным напротив на подвижной площадке стойки. Операционная сестра со столиком для инструментов находилась со стороны оперируемого легкого, рядом с хирургом, но ближе к ножному концу операционного стола.

При всех 3BTPJI первый троакар 12-мм вводили в шестом межреберье по заднеподмышечной линии (первый торакопорт). Инсуфляцию углекислого газа не производили. Через первый торакопорт в плевральную полость вводили оптику и осуществляли визуальную ревизию анатомических образований. Мы считаем данное место введения торакоскопа оптимальным, оно универсально для различной патологии, так как обеспечивает полноценный обзор всех отделов плевральной полости, включая заднюю поверхность легкого при применении боковой оптики. Расположение же порта по передней или средне-подмышечной линии, как это предлагают некоторые авторы (Комаров И., Отто Т., 1996), затрудняет осмотр задней поверхности легкого и область реберно-позвоночного угла.

Расположение торакопортов для введения дополнительных инструментов зависело от характера патологического процесса.. При выполнении 3BTPJI по поводу буллезной эмфиземы легкого, осложненной спонтанным пневмотораксом, накладывали дополнительный 5 мм торакопорт в третьем межреберье по среднеключичной линии (второй торакопорт). Через него вводили зажим для тракции легкого при ревизии или ножницы для коагуля-

ции и рассечения плевральных сращений. Другой торакопорт 18-мм (третий торакопорт), накладывали в четвертом межреберье, по среднеподмышечной линии. Он имел многофункциональное значение. Такое расположение тора-копортов при буллезной эмфиземе, осложненной спонтанным пневмотораксом, диктовалось тем, что в 95 % случаев источник проникновения воздуха в плевральную полость находился в верхней доле и поэтому выполнялась краевая резекция верхней доли (чаще резекция в области При ЗВТРЛ по поводу другой патологии расположение дополнительных портов менялось незначительно или оставалась таким же, менялось лишь их предназначение.

Несмотря на применение современной аппаратуры, видеоторакоско-пическое обнаружение ПОНЛ в ряде случаев невозможно из-за глубокого их расположения в паренхиме и отсутствия изменений висцеральной плевры. Предлагаемое рядом авторов (Б11епшЬ Н., 1993; Порханов В. А., 1996; Шнитко С. Н., 1997) применение маркеров в виде метиленовой синьки или специальных игл весьма спорно. Эта методика достаточно громоздка, так как требует перед операцией использование компьютерного томографа. И второе: при первичном раке легкого или легочном метастазировании возможна контаминации окружающей ткани опухолевыми клетками при осуществлении маркировки. Более того, возникает угроза пропуска мелких множественных метастазов в легочную паренхиму, которые не обнаруживаются при КТ.

Для обнаружения ПОНЛ мы применяли инструментальное или днги-тальное исследование паренхимы легкого. Термин «пальпация», по нашему мнению, не корректен.

Краевая резекция верхней доли была наиболее частым вариантом ЗВТРЛ при буллезной эмфиземе легкого. После топической диагностики выполняли аппаратную апикальную резекцию. Сущность основного этапа в видеоторакоскопическом исполнении не отличалась от «открытой» операции. Она заключалась в субсегментарной резекции участка легкого, несущего буллы, на всю глубину его плаща. Резекция на глубину плаща (1,5-2 см) является, по нашему мнению, абсолютно необходимым условием радикального лечения буллезной эмфиземы легкого, осложненной спонтанным пневмотораксом, так как морфологическими исследованиями, проведенными в нашей клинике (Редькин А. Н. "с соавт., 1997), было доказано, что для бул-лезного поражения характерны изменения легочной паренхимы на глубину 1,5-2 см в виде пульмосклероза с компрессией респираторных бронхиол рубцовой тканью, разрывом межальвеолярных перегородок и возникновением мелкобуллезных изменений, являющихся «предвестниками» субплевральных булл. Поэтому только удаление этих измененных участков может гарантировать от рецидива заболевания. Резекцию выполняли эндостепле-рами. Учитывая размер удаляемой части легкого, предпочтение мы отдавали эндостеплеру с длиной бранши 60 мм -Е1Х60. Аппарат удобен тем, что имеет 4 ряда скрепок, между которыми при прошивании происходит рассе-

чение ткани легкого ножом, линия же резекции остается герметичной с надежным гемостазом. Аппарат накладывался так, чтобы линия резекции прошла в пределах здоровой ткани на глубину 1-2 см. Удобен для ЗВТРЛ и аппарат Е245 с повышенным разведением рабочих поверхностей. Применение других эндостеплеров ограничено или из-за коротких рабочих поверхностей, либо из-за отсутствия ножа.

ЗВТРЛ при ПОНЛ практически не отличалась от видеоторакоскопиче-ской резекции легкого при буллезной болезни. Обычно это были краевые или клиновидные резекции в пределах здоровой ткани, отступя от края образования не менее 1,5 см. Обязательным условием был размер опухоли, не превышающий 2 см. Операция была выполнима лишь при субплевральном расположении образования, когда патологический процесс определялся визуально во время видеоторакоскопии или прощупывался инструментом или пальцем так же под контролем видеоторакоскопа. По извлечении резектата выполняли экспресс-гистологическое исследование, и характер дальнейших действий зависел от его результата.

При доброкачественном характере образования выполнялось дренирование плевральной полости и расправление оперированного легкого после перехода на двухстороннюю вентиляцию. Обе манипуляции выполняли под видеоконтролем. Дренирование осуществлялось через каналы торакопортов. •

При выявлении злокачественного роста в 3 случаях мы осуществили конверсию в широкую торакотомию и в дальнейшем выполняли лобэкто-мию по общепринятой методике. В ходе выполнения ЗВТРЛ при ПОНЛ мы встретились с целым рядом достаточно серьезных проблем:

1. Визуальное подтверждение патологического процесса в легком, являющееся одним из условий успешного выполнения ЗВТРЛ, в 31 % случаев было -невозможным ввиду достаточно глубокого расположения образования в легочной паренхиме и отсутствия каких-либо изменений на висцеральной плевре при видеоторакоскопии («торакоскопически негативные» образования).

2. Выполняемое инструментальное или дигитальное исследование легочной паренхимы через торакопорты не позволяло получить достаточную информацию об изменениях, касающихся всего легкого. Такая топическая диагностика была неэффективной при некоторых позициях патологического объекта, в частности, при его расположении на задней поверхности легкого, особенно ближе к корню.

3. Ревизия, выполняемая видеоторакоскопом, не позволяла в необходимом объеме оценить состояние лимфатических узлов корня легкого и средостения, что было необходимым условием для точной верификации стадии процесса при периферическом раке легкого и выборе адекватного объема резекции легкого.

4. Небольшие размеры торакопортов не позволяли применять ЗВТРЛ

при наличии патологического процесса размерами свыше 2 см ввиду невозможности извлечения резектата из грудной клетки без расширения торако-порта. Без расширения торакопорта исключалась возможность выполнения анатомической лобэктомии.

5. Вынужденная, по перечисленным причинам, конверсия на торако-томичекую резекцию легкого была в ряде случаев затруднительна из-за крайне низких функциональньрс резервов организма больного и перед хирургом возникала довольно-таки серьезная дилемма в дальнейшей тактике.

6. Применение в ходе 3BTPJ1 только специального эндоскопического инструментария делало операцию дорогостоящей.

Видеоассистированная резекция легкого. Вышеперечисленные трудности мы попытались разрешить, сохранения преимущества малоинвазив-ной хирургии. Для этого в клинике, начиная с 1997 года, начали использовать ВАР Л, относящиеся в зарубежной литературе к операциям типа VATS - Video-assisted thoracic surgery (Lewis R. J. et al., 1992; Kirby T. J., Mack M. J., Landreneau R. J. et al., 1993; Kaiser, L. R., 1994).

Особенностью этих операций является расширение одного из торако-портов и его использование для введения хирургического инструментария. Положение больного на операционном столе, расположение членов хирургической бригады оставалось таким же, как и при ЗВТРЛ. Обязательным условием была раздельная интубация и однолегочная вентиляция. В области третьего торакопорта в четвертом межреберье рассекали кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию от края широчайшей мышцы спины кпереди на протяжении 6-8 см. После рассечения межреберных мышц и париетальной плевры с помощью малого ранорасширйтеля раздвигали четвертое и пятое ребра, формируя доступ 6x4 см. Применяли камеру видеотора-коскопа, введенного через первый торакопорт, для обзора операционного поля, одновременно аппарат использовался еще и как мощный источник света при прямом визуальном контроле через расширенный порт. Используя двойной видеоконтроль, выполняли ревизию легкого, дополняемую инструментальным и пальцевым прощупыванием легочной паренхимы через расширенный порт. После определения показаний к резекции легкого производили атипичную аппаратную резекцию легкого (2 наблюдения), используя для этого как эндостеплеры, так и сшивающие аппараты для открытых операций. У трех больных после ревизии легкого была выполнена лобэктомия с раздельной диссекцией элементов корня легкого. Сосуды доли прошивали и пересекали эндостеплером EZ45, степлером PI*30-V3, а долевой бронх аппаратами УБ40 или PP30-V3. У одного больного вены и артерии перевязывались и прошивались вручную с использованием атравматичной нити "Polysorb" 2-0 (USSC, США. Удаление резектата осуществлялось с соблюдением правил абластики, а затем операция заканчивалась дренированием

через порты и ушиванием ран после перехода на двулегочную вентиляцию и расправления оставшейся части легкого.

Однако, операция в таком виде не могла удовлетворить нас по ряду причин. Не было возможности выполнить мануальную пальпацию легочной ткани и средостения и тем самым получить исчерпывающую информацию о состоянии всей легочной паренхимы, а так же лимфоузлов корня легкого и средостения. Кроме того, рядом работ (Landreneau R. J. et al., 1994, Habicht J. M., Stulz P. and Grädel E., 1994) было доказано, что раздвижение ребер при торакотомии способствует возникновению длительного, свыше 1 года, болевого синдрома у 55% пациентов после операции. Авторы объясняют это травмой надкостницы ребер рабочими поверхностями ранорасширителя, повреждением костно-хрящевых сочленений раздвигаемых ребер, а так же повреждением связочного аппарата в области реберно-позвоночных сочленений.

Метод видеоассистированной резекции легкого, разработанный в клинике. Для устранения перечисленных недостатков в клинике был разработан и применен на практике оригинальный метод BAPJI (положительное решение о выдаче патента от 17. 09. 99 г. по заявке № 99101522/14(0.01650) «Способ выполнения объемных видеоассистированных резекций легкого»).

В отличие от общепринятого выполнения малой торакотомии в ходе VATS-операции, мы не производили раздвижение ребер. Это стало возможным в результате следующих действий. После видеоторакоскопической ревизии и определения показаний к BAPJI рассекали кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию на протяжении до 8 см. кпереди от наружного края широчайшей мышцы спины над четвертым ребром (при резекции верхней или средней доли) или пятым при резекции нижней доли. Грудные мышцы при этом не пересекали. После расслоения волокон передней зубчатой мышцы обнажали ребро (четвертое или пятое соответственно). Поочередно, смещая крючками углы раны, выделяли ребро на протяжении 10см, а затем поднадкостнично резецировали выделенный участок ребра. После рассечения заднего листка надкостницы и париетальной плевры образовывался доступ в плевральную полость 8 х 6,5 см, краями которого были мягкие ткани. Введенным малым ранорасширителем раздвигались лишь мягкие ткани без раздвижения ребер. Образовавшееся «окно» позволяло вводить в плевральную полость руку хирурга и выполнять мануальную пальпацию всех отделов легкого, включая его корень, а так же пальпацию средостения. Лимфатические узлы корня легкого и средостения подвергались гистологическому исследованию в ходе операции так же, как и при ВАР Л по.общепринятой методике. Вены и артерии доли раздельно.прошивались с пересечением аппаратом УКСН25Б.или степлером PI*30-V3, а долевой бронх прошивали аппаратами УБ40 или PP30-V3. 9 операций было выполнено с использованием исключительно отечественных многоразовых

сшивающих аппаратов (УКСН25Б и УКЛ40). Все применяемые аппараты отличались надежностью и были удобными в работе. После резекции легкого препарат извлекали с соблюдением правил абластики через расширенный порт. Дренирование плевральной полости осуществляли через торакопорты под контролем видеоторакоскопа, рассеченная надкостница сшивалась узловыми швами, остальные ткани сшивались послойно, как это было при выполнении BAPJ1 по общепринятой методике

Выполнение BAPJ1 по разработанному методу позволило осуществлять полноценную ревизию легкого и средостения, включая мануальную пальпацию всего легкого и лимфоузлов, находящихся в плевральной полости. Тем самым мы смогли получить в ходе операции исчерпывающие сведения о состоянии легочной паренхимы, характере патологического процесса, точно определить его расположение и взаимоотношения с окружающими структурами. Мануальная ревизия лимфатических узлов корня легкого и средостения, а так же их биопсия по ходу операции позволила точно определить стадию процесса при первичном раке легкого.

Выбор способа операции с учетом характера и распространенности патологического процесса. Широкие возможности применения в клинике, наряду с торакотомными операциями, различных типов малоинвазивных вмешательств послужили основой для выработки хирургического алгоритма при операциях по поводу ПОНЛ (рис. 1).

Операцию начинали с выполнения видеоторакоскоплческой ревизии органов грудной клетки. При обнаружении образования менее 2 см в диаметре и отсутствии другой патологии выполняли 3BTPJI в виде атипичной резекции с экспресс-гистологическом исследованием резектата. В случаях доброкачественного процесса операция этим и ограничивалась и заканчивалась дренированием и ушиванием ран. При выявлении злокачественного роста выполняли доступ, разработанный в клинике (условное обозначение на схеме «окно»). Больным с первичным периферическим раком легкого 1-а стадии выполняли BAPJI в виде лобэхтомии. Такой объем операции считали радикальным (Трахтенберг А. X., 1995; Харченко В. П., 1996; Барчук A.C.-с соавт , 1996; Погосян М. Ф., 1997).

При раке IV стадии во время видеоторакоскопии брали материал для верификации диагноза, и операцию заканчивали дренированием и ушиванием ран. В других случаях рака легкого переходили на широкую торакото-миго и выполняли ту, или иную резекцию легкого по показаниям, вплоть до пневмонэктомии с резекцией клетчатки и лимфоузлов средостения.

При выявлении во время вндеоторакоскопии опухоли более 2 см или при необнаружении опухоли, которая диагностировалась до операции, сразу производили видеоассистированную операцию по разработанной в клинике" методике и выполняли резекцию легкого по показаниям.

Использование в практике торакальной хирургии предложенного алгоритма позволило, с одной стороны, практически исключить выполнение пробных торакотомий, а с другой - проводить малоинвазивные вмешательства на легких строго по показаниям, учитывая характер и распространенность патологического процесса.

опухоль менее 2 см, визуализируется, другой патологии нет

i

' Вндеоторакоскопическая ревизия органов грудной клетки т

вндеоторакоскопическая атипичная резекция легкого, экспресс-биопсия

опухоль более 2 см или не визуализируется, другой патологии нет

доброкачественная

IV стадия рака: канцероматоз, отдаленные метастазы, раковый плеврит Т_

видеоторакоскопическ; биопсия узла легкого, лимфоузла, плевры ил взятие патологическо! жидкости

I-a стадия рака или доброкачественный процесс

1. лобэктомия

2. сегментэктомия у больных с низкими функциональными резервами.

широкая торакотомия, лобэктомия или пневмонэкто-

Рис. 1. Хирургический алгоритм выполнения торакальной операции при периферическом округлом образовании легкого

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка функциональных результатов видеоторакоско-пических и торакотомических резекций. Учитывая разный объем резекции легкого у пациентов как первой (ВТРЛ), так и второй группы (ТТРЛ), что несомненно влияет на ряд показателей, мы посчитали целесообразным дополнительно выделить в каждой группе по две подгруппы: подгруппа «А» -лобэктомии и подгруппа «Б» - атипичные резекции. Сравнение результатов производили между подгруппами.

Подгруппа «А» в группе ВТРЛ составила 9 больных, средний возраст которых был равен 59,8 ± 6,8. Им были выполнены анатомические лобэктомии с раздельной диссекцией элементов корня легкого по поводу периферического первичного рака легкого I-a стадии. Эта же подгруппа в группе ТТРЛ состояла из 51 больного с такой же патологией. Здесь средний возраст составил 55,3 ± 3,8. Разница по возрасту в одноименных подгруппах не имел достоверного различия (р>0,1). Подгруппа «Б» (атипичные резекции) состояла в группе ВТРЛ из 37 больных (23 больных'с буллезной эмфиземой, 11 с доброкачественными периферическими новообразованиями, 2 с легочными метастазами и 1 с первичным периферическим раком легкого I-a стадии), средний возраст которых был равен 43,6 ± 6,8, а в группе ТТРЛМ - из 34' человек (14 с периферическими доброкачественными новообразованиями, 9 с буллезной эмфиземой и 1 с легочным метастазом), средний возраст которых был 45,4 ± 7,5. Разница в возрасте в этих подгруппах так же не была статистически достоверной (р>0,1). Функциональные показатели дыхания и сердечно-сосудистой системы до операции в группах существенно не отличались. Полученные результаты представлены в таблице № 2.

По нсшим данным с выполнением малотравматичных торакопортов достоверно (р<0,05), в среднем почти на 20 минут, сократилось время выполнения атипичных резекции легкого за счет более быстрого выполнения доступа и ушивания ран в конце операции, в то время как основной этап, резекция участка легкого, осуществлялся в тот же временной промежуток, что и при открытой операции. В подгруппах «А» обеих групп достоверной разницы в длительности операции не было (р>0,1).

За счет уменьшения операционного травматизма при ВТРЛ в обеих подгруппах по сравнению с ТТРЛ практически трехкратно, достоверно (р<0,001) уменьшилась кровопотеря в ходе операции, что привело к значительному сокращению трансфузии донорской эритроцитарной массы. В 41 случаях из 46 в первой группе больных мы смогли полностью отказаться от переливания эритроцитарной массы, а в 31 случае не было показаний для переливания не только крови, но и плазмы. Максимальное количество переливаемой эритроцитарной массы составило 200 мл при выполнении одной видеоассистированной лобэктомии по поводу периферического рака легкого I-a стадии.

Таблица № 2

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИЙ, КРОВОПОТЕРЯ, _ХАРАКТЕР ИНФУЗИИ,_

Типы Операции Подгруппа Продолжительность операции в мин Кровопоте-рявмл Количесво перелитой эр. Массы В мл

ТТРЛ «А» лобэктомии 118,4± 15,1 401,9 ±45,3 238,6 ±61,1

ВТРЛ 116,5 ±30,1 154,0 ±44,3 72,5 ±100,2

Р >0,1 <0,001 <0,001

ТТРЛ «Б» атипичные резекции 90,0 ± 13,7 310,0 ±69,5 134,1 ± 74,8

ВТРЛ 70,9 ±17,0 76,2 ± 26,2 4,7 ± 12,0

. Р <0,05 <0,001 <0,001

В таблице № 3 представлены данные о применении в клинике обезболивающих средств больным из обеих групп.

Таблица № 3

ПРИМЕНЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ БОЛЬНЫМ, КОТОРЫМ БЫЛА ВЫПОЛНЕНА РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКОГО

Анальгетики Подгруппа «Б» - атипичные резекции Р Подгруппа «А» -лобэктомии Р

ВТРЛ ТТРЛ ВТРЛ ТТРЛ

Наркотические препараты 3,7 ±0,9 7,6 ±1,2 <0,001 5,4 ±1,1 8,8 ± 1,0 <0,001

Ненаркотические препараты 9,6 ±3,1 27,8 ± 8,6 <0,001 10,7 ±6,0 28,4 ±5,0 <0,001 .

При ВТРЛ, как видно из таблицы, потребность в наркотических препаратах сокращалась вдвое (р<0,001), а в ненаркотических.- почти в три раза (р<0,001) по сравнению с ТТРЛ, что связано в первую очередь с уменьшением массива травмируемой ткани, в первую очередь мышц, обес-

печивающих дыхательные движения, а так же исключением, даже при ми-ниторакотомии, повреждения реберно-позвоночных сочленений, костно-хрящевых соединений ребер, а так же повреждения надкостницы ребер в месте установки ранорасширителей.

Для сравнения функций внешнего дыхания объектом динамического наблюдения стали 47 человек, из них в группе ВТРЛ было 22 больных: 10 после лобэктомий и 12 после атипичных резекций, а в группе ТТРЛ 11 больных было после лобэктомии и 14 после атипичных резекций, всего 25 человек. При этом были получены следующие результаты. ЖЕЛ через сутки и трое суток после операции при ВТРЛ снижалась значительно меньше (р<0,01), чем при «открытых» резекциях легкого, а в последний день измерения, на пятые сутки, разница достигала 20 % (р<0,01). Через сутки после операции в первой группе Показатель ФЖЕЛ в первые трое суток был несколько выше в группе ВТРЛ, а вот на пятые сутки разница была существенной (р<0,001): 77,2 ± 16,6 % против 44,5 ± 9,7 %. Мы объясняем это тем, что в первые два-три дня после операции разница несколько нивелировалась из-за стоящих дренажей. Тем не менее, разница свыше 30 % в показателях ФЖЕЛ на пятые сутки послеоперационного периода не только достоверна статистически, но и существенна в плане уменьшения угрозы гиповентиля-ционных осложнений. ОФВ] после ВТРЛ на всех этапах наблюдения был выше, чем после ТТРЛ, причем на третьи сутки отличался существенно (р<0,01), соответственно 54,7 ± 13,5 % и 38,3 ± 6,3 %. На пятые сутки разница так же была существенной (р<0,05): после ВТРЛ 61,6 ± 11,3 % от нормы, а после ТТРЛ 50,6 ± 8,8 %. Уменьшение индекса Тиффно. а значит и об-структивные нарушения через сутки, трое и на пятые сутки после операции были менее выражены после ВТРЛ по сравнению с ТТРЛ. Через сутки после ВТРЛ индекс Тиффно был на 26 % больше, чем после ТТРЛ, что статистически достоверно (р<0,001). На третьи сутки разница достигала 28,5 % (р<0,001), а на пятые сутки индекс был больше в первой группе почти на 14 % (р<0,02). В связи с этим можно сделать вывод, что после ВТРЛ гиповен-тиляционные нарушения менее вероятны. Мы считаем, что наблюдаемая нами динамика изменений ЖЕЛ, ФЖЕЛ ОФВ]а так же индекса Тиффно подтверждает, что функции внешнего дыхания после малоинвазивной резекции легкого страдают меньше, чем после аналогичной резекции, выполненной из торакотомного доступа.

При сравнении показателей КЩС крови в обеих группах (I группа -22 человека, II группа -25 человек, с идентичными исходными показателями, а так же распределением по характеру резекции без достоверных различий по возрасту) было обнаружено, что. их динамика на этапах лечения была так же предпочтительнее в первой группе. Через 6 часов после операции снижение рС>2 в ней было умеренным, оно находилось в пределах физиологической нормы и достоверно (р<0,01) отличалось от второй группы. рН крови через

шесть часов после ВТРЛ находился в пределах нормы и существенно (р<0,02) отличался от показателя после ТТРЛ. Через 18 часов после операции тенденция к различию между р02 после ВТРЛ (63,3 ±7,5 мм рт. ст.) и ТТРЛ (53,3 ±9,9 мм рт. ст.) сохранялась (р<0,05). Что же касается рС02, то как до операции, так и после ее через шесть и восемнадцать часов отмечалась нормокапния без существенной разницы в обеих группах (р>0,1). Показатели сатурации в обеих группах были снижены исходно и через шесть, часов после операции без значительных различий (р>0,1). Но через восемнадцать часов сатурация в группе ВТРЛ была в пределах нормы и достоверно (р<0,001) выше, чем в группе ТТРЛ. Тем самым полученные сведения по динамике КЩС показали, что степень нарушения его больше при выполнении торакотомических резекций за счет более выраженного болевого синдрома, отрицательно влияющего на вентиляцию легких в ближайшем послеоперационном периоде. Менее выраженная послеоперационная боль и более быстрое расправление легкого после видеоторакоскопических резекций приводит к быстрой нормализации показателей КЩС и оксигенации крови.

Выполнение резекции .легких малоинвазивными методами помогло значительно снизить частоту послеоперационных осложнений. К такому заключению мы пришли после исследования в обеих группах больных ряда' показателей: число дней, когда температура тела больного превышала 37 градусов и были дренажи в плевральной полости; продолжительность послеоперационного пребывания больного в стационаре. Для более полного анализа состояния больного после операции и изучения'его в динамике мы предложили подсчет дней, когда рентгенологическая картина грудной клетки после операции не укладывалась в представление нормы. В этот период наблюдалось либо наличие остаточной полости, либо гиповентиляция или ателектаз легкого, либо наличие жидкости или газа в плевральной полости. Полученные результаты представлены в таблице № 4.

Общий период пребывания в стационаре был короче в группе ВТРЛ по сравнению с группой ТТРЛ. После атипичных резекций на 40 % (р<0,001), а после лобэктомий на 33 % (р<0,02). После атипичных резекций средний койко-день после операции был 11,1 ± 4,5, что 4,4 дня короче в группе ВТРЛ, данные достоверны (р< 0,05). Различия' между группами в подгруппе «А» так же были достоверными (р< 0,02) и послеоперационный койко-день после ВТРЛ был 14,3 ± 3,4 что на 3,4 короче чем во II группе.

Анализ осложнений, возникавших в ближайшем послеоперационном периоде, показал преимущества видеоторакоскопических резекций над торакотомическими. После 45 ВТРЛ в 5 случаях мы наблюдали ослож,-нения в послеоперационном периоде, что составило 11 %. Осложнения были нетяжелые. В 3 случаях (7 %) была очаговая пневмония, которую купировали антибиотикотерапией в течение нескольких дней. У 1 больного (2 %) был гидроторакс 12 дней после операции, ликвидированный пункционно. И, на-

конец, в 1 случае (2 %) было замедленное расправление легкого, остаточная полость была ликвидирована при повторном пунктировании.

Таблица № 4

ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Показатель Подгруппа «Б»-атипичные резекции Р Подгруппа «А» -лобэктомии Р

ВТРЛ ТТРЛ ВТРЛ ТТРЛ

Число дней повышенной температуры тела 5,5 ±2,4 8,8 ±3,0 <0,05 6,7 ± 5,2 7,7 ±1,8 >0,1

Число дней стояния дренажей в плевральной полости 2,2 ± 0,5 4,2 ±1,6 <0,01 1,9 ±0,5 3,5 ±0,8 <0,001

Число дней патологической рентгенологической картины грудной клетки после операции 2,9 ±2,7 7,8 ±3,0 <0,01 2,7 ±3,8 8,4 ±3,6 <0,01

Из 84 ТТРЛ осложнения были у 26 пациентов (31 %). Из них один пациент умер (1,2 %). Причиной смерти явилась внезапная массивная тром-бзмболия легочного ствола через сутки после операции. Наиболее частым осложнением был длительный (свыше 10 дней), послеоперационный гидроторакс. Он наблюдался у 15 больных и составил 60 % всех послеоперационных осложнений. У 2 пациентов гидроторакс протекал достаточно улог>но, для его ликвидации потребовалось в одном случае 35 дней, а в другом - 50 . В 2 случаях был диагностирован гемоторакс, который был лечен пункцион-но на фоне консервативной гемостатической терапии. У 2 больных было нагноение послеоперационной раны, у одного из них с развитием эмпиемы плевры. Очаговая пневмония наблюдалась в 2 случаях, еще у 3 пациентов отмечалась длительная продувка воздуха (свыше 10 дней) по линии резекции легкого (из оставшейся доли) и у 1 больного была остаточная полость, которую ликвидировали пункционно.

Для изучения социальной и. физиологической реабилитации было проведено анкетирование среди пациентов первой и второй группы. Всего анкетированием было охвачено 128 больных, среди них в группе ВТРЛ 44 человек, среди ТТРЛ - 84. Ответы получены от 94 человек (первая группа -32, вторая -62 человека). Больным было предложено самим оценить свое со-

стояние (оценками: «хорошо», «удовлетворительно», «плохо»). Свое самочувствие оценивают как хорошее около 70 % среди больных после ВТРЛ и лишь менее 19,5 % среди пациентов после ТТРЛ. В первой группе преобладает оценка «хорошо», а во второй - «удовлетворительно» (свыше 58 %). А вот отрицательную оценку своему состоянию из больных после ВТРЛ никто не поставил, в то время как в группе ТТРЛ таких пациентов было 14 или 22,6 %. Характеристика болевого синдрома представлена в таблице №5.

Средний срок временной нетрудоспособности после видеоторакоско-пической краевой (или клиновидной) резекции легкого составил 48,5 ± 25,2. А аналогичный показатель среди больных с такой же, но «открытой» резекцией составил 80,2 ± 29,9. Разница статистически достоверна (р<0,05) и составляет более месяца.

Таблица № 5

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ДИНАМИКЕ У БОЛЬ_НЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО_

БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ БЕСПОКОИЛА

ТИП ОПЕРАЦИИ Менее 2 месяцев От 2 до 6 месяцев Cv 6 месяцев до года Свыше года

Человек % Человек % Человек % Человек %

ВТРЛ 17 53,1 12 37,5 2 6,3 1 3,1

ТТРЛ 8 12,9 4 6,5 10 16Л 40 64,f

После лобэктомии, выполненной малоинвазивным методом, к работе по специальности (или к работе по домашнему хозяйству среди пенсионеров) пациенты приступали в среднем через 73.0 ± 16,2 дня. Во второй группе среди больных, которым была сделана лобэктомия, этот показатель составил 128,4 ± 27,2 дней. Разница статистически достоверна (р<0,001).

Сравнительная оценка закрытых видеоторакоскопических и видеоас-систированных резекций легкого. Рядом опубликованных ранее работ (Lewis R. J.et al., 1992; Landreneau R. J. ei al., 1994;'Hui-Ping Liu et al., 1994) была доказана правомерность слияния в одну группу малоинвазивных торакальных операций закрытых видеоторакоскопических и видеоассистирован-ных (с расширением порта до размеров малой торакотомии) резекций легкого, то возможность присоединения к ним нового метода с резекцией фрагмента ребра, потребовало дополнительных исследований.

С этой целью в данном фрагменте работы больные с ВТРЛ были условно дополнительно разделены на две подгруппы. Подгруппа «А»: 15 больных, которым была выполнена видеоассистированкая резекция легкого.

В-этой подгруппе у 9 больных с периферическим первичным раком легкого I-a стадии была выполнена лобэктомия, причем у 7 разработанным в нашей клинике методом с созданием «окна». У 6 больных выполнена атипичная резекция легкого. У одного из них по поводу периферического рака I-a стадии при крайне низких функциональных показателях. У двух по поводу легочных метастазов и .у трех больных по поводу доброкачественных новообразований. Из этих шести больных у четырех с метастазами и первичным раком операция выполнена разработанным в нашей клинике методом с созданием «окна».

Подгруппа «Б» состояла из 29 пациентов, которым были выполнены атипичные резекции легких методом видеоторакоскопической хирургии без расширения торакопортов. Среди них у 26 больных была буллезная эмфизема и у 3 доброкачественное новообразование легкого.

Результаты исследования представлены в таблице № 6.

Таблица № 6

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Показатель Подгруппа «А» Подгруппа «Б» Р

Послеоперационный койко-день 14 ± 7,8 11,4 ±5,4 >0,1

Время операции в мин. 105,3 ± 23,9 69,5 ± 20,6 <0,01

Кровопотеря в ходе операции в мл 149,3 ± 54,8 67,9 ± 18,6 <0,01

Длительность реанимационного периода в днях 1,8 ±0,8 1,7 ± 0,6 >0,1

Количество дней после операции, когда температура тела превышала 37° 6,1 ±4,3 5,9 ± 2,6 >0,1

Время нахождения дренажей в плевральной полости в днях 1,9 ±0,6 2,3 ± 0,6 >0,1

Количество плевральных пункций после операции 0,7 ± 0,7 0,7 ± 0,5 >0,1

Количество наркотиков в амп. 4,6 ± 1,3 3,8 ± 1,0 >0,1

Количество ненаркотических анальгетиков 10,6 ±4,8 10,1 ±3,5 >0,1

Дни патологической Ли-граммы грудной клетки 2,4 ± 2,7 3,3 + 3,3 >0,1

В обеих подгруппах исследовали ряд показатели. Сюда вошли средний возраст пациентов, послеоперационный койко-день, продолжительность операции, кровопотеря в ходе операции. Так же исследовали длительность

нахождения больного в реанимационном отделении, длительность дренирс вания плевральной полости, количество дней повышенной температуры пс еле операции, количество плевральных пункций, сделанных после операцго количество дней после операции, в течение которых рентгенограмма грул ной клетки больного не соответствовала понятию нормы. Анализировалос так же применение после операции анальгетиков как опиоидов, так и ненар котических средств. Исследовали, функции внешнего дыхания.

Представленные в таблице данные подтверждают, что видеоас систированная резекция легкого с применением разработанного в клиник доступа не отличается по своему травматизму от закрытых видеоторакоскс пических резекций, что позволяет отнести это вмешательство к группе мг лоинвазивных торакальных операций.

Из 15 BAPJI лишь в одном случае наблюдалось осложнение виде послеоперационной пневмонии, которая была купирована антибиоти котерапией. Среди ЗВТРЛ осложнений было 4 (3 пневмонии и 1 гидроторак свыше 10 дней после операции).

Результаты анкетирования показали, что у 5 пациентов после BAPj болевой синдром длился 2 месяца, у 8 - около полугода. После ЗВТРЛ из 1 человек боль сохранялась 2 месяца у 12 больных, а свыше 6 месяцев у 4. 1 двух человек после ЗВТРЛ болевой синдром сохранялся свыше одного года

ВЫВОДЫ.

1. В зависимости от характера и распространенности патологического про цесса видеоторакоскопическую резекцию легкого целесообразно произ водить в двух вариантах: а) закрытая видеоторакоскопическая резекци без расширения стандартных торакопортов и б) видеоассистированна резекция, предусматривающая расширение одного из торакопортов.

2. Основными показаниями к проведению закрытой видеоторакоскопиче ской резекции легкого являются локальная буллезная эмфизема, ос лож ненная спонтанным пневмотораксом, субплевральные доброкачествен ные периферические округлые образования легких размером до 2 см, ви зуализируемые торакоскопически.

3. Выполнение видеоассистированной резекции легкого показано при доб рокачественных периферических округлых образованиях легких свыше : см в диаметре, при «видеоторакоскопически негативных» перифериче ских доброкачественных образованиях меньших размеров, солитарны: легочных метастазах, периферическом раке легкого I-a стадии.

4. Выполнение при буллезной эмфиземе и периферических округлых обра зованиях легких различных видов видеоторакоскопических резекций по зволяет снизить практически в три раза частоту послеоперационных ос ложнений, уменьшить сроки реабилитации больных в 1,6 -1,7 раза, зна

чительно уменьшить частоту и продолжительность послеоперационного болевого синдрома, что положительно сказывается на характере социальной реабилитации больных.

>. Предложенная в клинике методика видеоассистированной резекции легкого позволяет не только увеличить ценность диагностического этапа операции за счет пальпаторного исследования органов грудной полости, но и производить малоинвазивные радикальные вмешательства практически любого объема.

Травматичность видеоассистированной резекции легкого, включая ви-деоассистированную операцию, выполненную по разработанной в клинике методике, по большинству показателей не отличается от закрытой видеоассистированной резекции.

7. Применение сравнительно меньших по травматизму видеоторакоскопи-ческих резекций легких позволяет расширить круг пациентов, подлежащих радикальному оперативному лечению при различных заболеваниях легких. В первую очередь это относится к пациентам с онкопатологией легкого, среди которых преобладают лица в возрасте старше 50 лет с сопутствующей патологией и низкими функциональными показателями . дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Хирургическое лечение больных с буллезной эмфиземой легкого, осложненной спонтанным пневматораксом, а так же периферическими округлыми образованиями легких следует производить в специализированных торакальных отделениях, оснащенных современной видеоторакоскопиче-ской техникой.

I. При поступлении больного с клиникой буллезной эмфиземы, осложненной спонтанным пневмотораксом, рекомендуется выполнение закрытой видеоторакоскопической резекции участка легкого с буллами на глубину 1,5 - 2 см в пределах здоровой паренхимы с последующим коагуляцион-ным плевродезом.

5. До операции у больных с периферическим округлым образованием легкого целесообразно помимо общепринятых методов исследования выполнять компьютерную томографию и фибробронхосокпию. Выполнять закрытую видеоторакоскопическую резекцию легкого по поводу периферического округлого образования рекомендуется лишь при ■ следующих условиях:

а) подтвержден доброкачественный процесс;

б) образование обнаружено при видеоторакоскопии;

в) размер его в наибольшем сечении не превышает 2 см.

При отсутствии двух последних условий показана видеоассистированная

резекция легкого.

5. При диагностировании первичного периферического рака легкого 1-а стадии йли солитарного легочного метастаза опухоли другой локализации целесообразно выполнение видеоассистированной анатомичной ло-бэктомии по методу, разработанному в клинике с резекцией фрагмента ребра.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Торакоскопическая резекция легкого // Материалы научной конференции «Экстренная хирургическая помощь в ЛПУ железнодорожного транспорта. Новые технологии в хирургии». — Тамбов, 1996. — С. 37 - 39 (в соавт. с Редышным А. Н., Вдовиным В. В.).

2. К вопросу о малоинвазивной хирургии // Материалы научной конференции «Экстренная хирургическая помощь в ЛПУ железнодорожного транспорта Новые технологии в хирургии». - Тамбов, 1996. - С. 24 — 26.

3. Место торакоскопических методов в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса // Материалы Международной научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия». — Санкт-Петербург, 1996. - С. 24-26. (в соавт. с Булыниным В. И., Редышным А. Н., Стешкиным В. И.).

4. Спонтанный пневмоторакс // Методическое руководство. - Воронеж, 1997. - 24 с. (в соавт. с Редысиным А. Н., Бомблевской К. 3.).

5. Использование эндостеплеров в хирургии спонтанного пневмоторакса // Материалы Международной конференции «Применение сшивающих аппаратов в эндоскопической хирургии»..- Санкт-Петербург, 1997. - С. 9 - 10. (в соавт. с Булыниным В. И., Редысиным А. Н., Вдовиным В. В., Но-вомлинским В. В.).

6. Методика видеоторакоскопической операции при первичном спонтанном пневмотораксе // Актуальные вопросы современной медицины. -Воронеж, 1997. - С. 306 - 307. (в соавт. с Редысиным А. Н., Вдовиным В.,В.).

7. Видеоторакоскопические резекции легких // Острый и хронический панкреатит, перитонит". - Воронеж, 1998. (в соавт. с Редысиным А. Н., Троицким И. В., Вдовиным В. В.).

8. Видеоторакоскопические операции на органах грудной клетки И Всероссийская научная конференция «Актуальные проблемы хирургии». Ростов на Дону, 1998. - С. 120. (в соавт. с Булыниным В. И., Редысиным А. Н.).

9. Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса // Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний (материалы программно-целевых исследований). — Воронеж,