Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургия эхинококкоза легких (новые методы и пути улучшения лечения)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.24-002.951.2-089

ИСЛАМБЕКОВ ЭРКИН СУЛТАНОВИЧ

ХИРУРГИЯ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ

(новые методы и пути улучшения лечения)

14.00.27—Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в отделении хирургии легких и средостения Научного центра хирургии МЗ Республики Узбекистан.

Научный консультант:

Академик АН, заслуженный деятель науки Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор В. В. Вахидов.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, действительный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор М. И. Перельман.

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор А. А. Вишневский. Доктор медицинских наук, профессор Л. С. Яроцкий.

Ведущее учреждение—Российский Государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Совета Д.001.29.01 Научного центра хирургии Российской Академии медицинских наук по адресу 119874, г. Москва, Абрикосовскпй пер., дом. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра хирургии РАМН.

Автореферат разослан «. •У » й>Л1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук Е. Б. СВИРЩЕВСКИЙ

Защита состоится « » 1992 г.

в часов на заседании Специализированного Ученого

»

I (5Т i:\ii (

РОСС!*?'- ¡м-'7 _ М-р

;" А: '' Г': ■ " "ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

"О '

Актуальность проблемы. Эхинококкоз -.тяжелое паразитарное заболевание, широко распространенное в регионах с развитым животноводством, наносит серьезный ущерб здоровью населения, животноводству и в настоящее время продолжает оставаться серьезной медицинской и народнохозяйственной проблемой ( Ю.А.Волох, 1965; Ю.С.Гилевич с соавт., 1963; Н.Ю.Ахундов, 1968;В.В.Вахидов с соавт., 1969; Р.Л.Аскерханов, 1978; Б.А.Акматов, 1980, 1987; Е.Х.Урусов, 1984; Б.В.Петровский, О.Б.Шмонов, 1987; И.Ю.Геллер, 1989 и др.).

Легкие по частоте поражения эхинококкозом занимает второе место после печени или 30-40 % всех локализаций ( В.В.Еахидов, Э.С.Ислаыбеков, 1972; Р.П.Аскерханова, 1976; Б.В.Петровский, О.Б.Милонов, Л.Г.Дееничин, 1985; G.Piвtвrs в* а1. , 1976; А.^ас вг а1. , 1977; Й.ТгуГопаа 8t а1. , 1977; Р.У.ВегсЫ вЬ а1. , 1980; Н.аа11п<1о et а1. , 1981; М.АиЪвг+.Р.Паг«!, 1983;

L.Silobгoio , 1983), а у детей первое или - 67,7 % (А.Т.Пу-латов,1983). Более 75 % больных эхинококкозом легких составляет дети и лица молодого и трудоспособного возраста. Осложнения при легочном эхинококкозе чаще чем при локализации . паразита в печени (И.К.Ахунбаев, Н.И.Ахунбаева, 1976; В.В.Вахидов, 1983; Б.В. Петровский с сосаат., 1985).

Данная проблема обсуждалась на различных съездах, конференциях, симпозиумах:, .в частности, на научно-практической конференции в г.Самарканде (1979г.), 2 - научно-практической конференции детских хирургов в г.Ленинабаде (1983г.), Всесоюзной научной конференции в г.Баку (1987г.), а отдельные вопросы докладывались на XXX (1981г.) и XXXI Я986г.) Всесоозных съездах хирургов в г.Минске и г.Ташкенте, что свидетельствует о ее йктуольности» Ая-туальность проблемы подтверждается и тем, что создана комплексная отраслевая научно-техническая программа в области медицины С.16 "Разработать и Енедрить з-практику эффективные методы диагностики, лечения и профилактики основных паразитарных болезней человека (описторхоз, лейзманиоз, эхинококкоз, малярия)", утвержденная приказом -Минздрава СССР от 26 августа 1985 года № 1137.

Единственным методом.лечения эхкнококкоза легких является хирургическое Емепательство. По данным литературы диапазон хирургически вмешательств весьма, пирок - от небольших и оргено-

г.

сохраняющих операций до резекции легких и пульмонэктомии.Какой-либо четкой и определенной тактики не выработано! Это в одинаковой мере относится к неосложненнкм и осложненным, множественным и сочетанныы формам заболевания. -

В последние годы все большее предпочтение отдается . органо-сохраняицим и щадящим оперативным вмешательствам. Существенным моментом техники органосохраняющего оперативного вмешательства является ликвидация ложа паразита. Иавестные способы ликвидации ложа паразита (Боброва-Спасокукоцкого, капитонаж по Дельбе и другие) могут Привести к сморщиванию легкого и уменьшению• его . дыхательной поверхности, реже - к повреждению крупных сосудов с последующим кровотечением,' ателектазу, легочной ткани из-за захвата в шов примыкающих бронхов. Недостаточно разрешенной остается эта проблема, особенно при больших и гигантских эхинококковых кистах. Как видно, определение хирургической тактики и рациональный выбор оперативного вмешательства при эхинококкозе легких на данном этапе практически не решен и продолжает оставаться на повестке дня. Поэтому поиск более щадящих, общедоступных и эффективных современных методов хирургического лечения остается до настоящего, времени актуальным.

При хирургическом лечении'эхинококкоза легких перспективным явилось использование клеевого способа ликвидации лояа паразита, сколексоцидного и бактерицидного эффекта ультразвука низкой частоты, положительные качества СО2 - лазера и прецизионное удаление паразита. Значительная экономия-времени при. выполнении -клеевого соединения тканей, герметичность места.сюгеивания*создание благоприятных условий для заживления ткани легкого за счет отсутстшя зон ишемии, возникающих при наложении швов, а также за счет аутостерильности и высокой адгезии клея, высокий скол-ксоцидный и бактерицидный эффект ультразвука низкой' частоты, положительные качества СОг — лазера - бескровное рассечение тканей, фотокоагуляция, а также прецизионного удаления паразита -все это определило необходимость изучения указанных вопросов в эксперименте и клинике.

Связь темы с планом научных разработок учреждения. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских рай от Ташкентского филиала АШ СССР "Усовершенствование тактики и методов оперативного вмешательства при охинококкозе легких" номер государственной регистрации

01.86.000.6292, НИР "Применение сочетанного лазерного воздействия в торакальной и абдоминальной хирургии" номер государственной регистрации 01.89.00.27589, а тайке общесоюзной научно-технической программы Минздрава СССР C.I6.

Цель и основные задачи исследования. Цель - оптимизация способов хирургического леченйя эхинококкоза легких с применением достижений новой техники и внедрение их в клиническую практику.

Для достижения этой цели потребовалось решение следующих задач :

1. Изучить результаты хирургического лечения неосложненного эхинококкоза легких.

2. Изучить результаты хирургического лечения осложненного эхинококкоза легких.

3. Применить медицинские клеи в целях ликвидации ложа эхинококкового паразита легкого, определить показания и эффективность использования их для выполнения органосохраняюцих операций.

4. Изучить отдаченные результаты клеевого способа ликвидации ложа эхинококкового паразита легкого.

5. Разработать и-определить эффективность применения ультразвука низкой частота в комплексе хирургического лечения эхинококкоза легких со сколексоцидной и бактерицидной целыз.

6. Изучить результаты применения С02 - лазера в эксперименте и определить возможность его использования при хирургическом лечении эхинококкоза легких.

7. Изучить результаты применения прецизионной техники при хирургическом лечении эхинококкоза легких.

8. Изучить результаты одномоментных операций при двустороннем эхинококкозе легких.

Научная новизна. При хирургической лечении эхинококкоза легких для ликвидации ложа паразита применен медицинский клей LCK-7. Установлено, что медицинский клей приводит к надежному склеиванию стенок ложа паразита и обеспечивает герметичность легочной ткани, не вызывая патологических изменений со стороны легких в отдаленном периоде. Определены показания к применению медицинского, клея при'эхинококкозе легких. Установлено губительное действие ультразвука низкой частоты на зародизевые элементы эхинококка, а также на флору ложа паразита при осложненных формах заболевания (нагноение', прорыв в бронх и плевральную полость) .позволившее расширить показания для выполнения органосохретявщнх операций при осложненных формах эхинококкоза легких, а таете

снизить число послеоперационных осложнений. Экспериментально доказаны выраженные коагулирующие свойства луча С0£ - лазера, а также возможность его применения при хирургическом лечении эхи-нококкоза легких на отдельных этапах операции. Установлено, что применение СО2 - лазера сокращает время операции, способствует быстрому расправлению легкого и уменьшает возможность послеоперационных осложнений. Впервые показана возможность прецизионного удаления небольших эхинококковых кист вместе с фиброзной капсулой при его неосложненных формах.

Практическая ценность. Экспериментально разработан и клинически апробирован клеевой способ ликвидации ложа паразита при хирургическом лечении эхинококкоза легких. Способ может быть использован для широкого клинического применения при неосложнен-ном эхинококкозе легких. При осложненном течении в сочетании с традиционными шовными способами он приводит к снижению различных послеоперационных осложнений. Установленное паразитоцидное, бактерицидное и бактериостатическое действие ультразвука низкой частоты позволило отказаться от высокотоксичных фармакологических препаратов для обработки ложа паразита, а также расширить показания к применению органосохранящих операций при осложненном течении заболевания.

Применение луча СО2 - лазера позволило бескровно рассекать ткани, сократить время операции, а также уменьшить число послеоперационных осложнений. \

Внедрение. Результаты работы внедрены в отделении хирургии легких и средостения Ташкентского филиала БНЦХ АМН СССР, в НИИ туберкулеза Минздрава УзССР, в пульмонологическом центре Омского медицинского института, на кафедре хирургических .болезней Ставропольского.медицинского института,, на кафедре хирургических болезней Карагандинского медицинского института, на кафедре хирургических .болезней Самаркандского медицинского института, на кафедре хирургических болезней Андижанского медицинского института, в-торакальном отделении Республиканской больницы № I КК АССР, а также в ряде областных больниц Узбекистана.

Публикации. Основные положения диссертации нашли свое отражение в 59 публикациях, в том числе более половины в центральной печати, получено авторское свидетельство на изобретение, кздсиш три мотодкческюс рекомендаций.

Аппробация работы. Основные положения диссертации аппроби-рованы и доложены на Республиканской научно-практической конференции хирургов Узбекистана по эхинококкозу в Самарканде (1979), Республиканской конференции детских хирургов Тадяикистана в Ле-нинабаде (1983), Всесоюзной научной конференций в Иркутске (1985), Республиканской юбилейной конференции, посвященной 10-летию Ташкентского филиала ВНЦХ АМН СССР (1985), на заседании общества хирургов УзССР (г.Ташкент, 1986), 1У итоговой научной сессии СФ ВНЦХ в Иркутске (1986), XXXI Всесоюзном съезде хирургов в Ташкенте (1986), Всесоюзной научной конференции по эхинококкозу в Баку (1987), Расширенном пленуме "Грудная хирургия" в Витебске (1988), XXI пленуме Правления Всесоюзного хирургического общества в Краснодаре (1988),.Международном симпозиуме по применению лазеров в хирургии и медицине в Самарканде (1988), Международной конференции "Лазеры и медицина" в Ташкенте (1989), 33 Всемирном конгрессе хирургов в Торонто (1989), П съезде хирургов Таджикистана в Душанбе (1989), 1У Всесоюзной научно-практической конференции в Чимкенте (1989), У съезде.хирургов республик Средней Азии и Казахстана в Ташкенте 11991), Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов в Москве (1991).

Объем и структура работы. Диссертация написана на ■ страницах машинописного'текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 339 источников, из них 219 - отечественных и 120-иност-ранных. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Материал и методы исследования. Основу настоящего исследования представляет анализ наблюдений и хирургического лечения 890 больных с различными формами эхинококкоза легких, которые находились в I хи£ургической клиника Ташкентского медицинского института (с 1953 по 1974 гг.) и в отделении хирургии легких и средостения Ташкентского филиала Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (директор - академик АН УзССР, заслуженный деятель науки УзССР, профессор В.В.Вахидов) за период с 1975 по 1988 годы. По мера накопления и анализа опыта лечения больных происходил пересмотр некоторых установок и концепций. В частности, после внедрения в комплекс хирургического лечения медицинского клея, ультразвука и углекислотного лазера. Енздрениз вь2:е-излсяенных достижений науки з медицина способстзозпло усовершенствованна техники операций, сокращенна времени операция, сн:ке-

нив послеоперационных осложнений при эхинококкозе легких.

Из 890 больных лиц мужского пола было 500 (56,2 %), женско-. го - 390 (43,8 %). Возраст больных был от 2 лет 8 месяцев до 73 лет. Основное большинство больных (75,7 %) было в молодом трудоспособном возрасте. 60,1 % больных были сельскими жителями и 39,9 % - горожанами. Одиночные кисты были у 592 (55,5 %), множественные - у 146 (16,4' %) и сочегаяные поражения имели место у 152 (17,1 %) больных. У 547 пациентов (61,5 %) был 'неослож-ненный эхинококкоз легких и у 343 - осложненный. (38,5 %). Среди • осложненных форм заболевания у 172 больных отмечен прорыв эхинококковой кисты в бронх, у 25 (2,8 %) в полость плевры, нагноение-у 138 (15,5 %), обызвествление - у 3 (0,3 %) и ятрогенное осложнение - у 5 (0,6 %) больных. У каждого 3 больного наблюдалось 'множественное или сочетанное поражение и более чем у 1/3 больных-осложненные формы' болезни. '

Величина эхинококковых кист в легком у наблюдаемых нами больных. была различной. Среди одиночных кист средние и большие составили 68,7 % и гигантские. - 6,4 %. Малые кисты отмечены в 17,9 % случаев. В остальных случаях размеры кист нз бьии указаны.

Нз 890 больных оперировании 806 (90,6 %), не оперированы по различным причинам - 84 (9,4 %). Всего у 806 больных выполнено 872 операции (66 больных оперированы дважды ввиду двустороннего поражения). 749 (85,9 %) операций носили органосохраняющий характер (по способу А.А.кплневского, Боброва-Спасокукоцкого, капитоНЕя по Дельбз и его модификации, клеевая-ликвидация ложа паразита ;; друг-пэ); них в 220 (29,4 %) случаях они были выполнены пр:! ослогненных формах заболевания. Ь 119 (13,6 %) случаях были пр,а;гнены различные резекц;ш лепного и их комбинации с орга.чосохршя2ч»^1 операциям.

В последнее время в комплексе хирургического лечения эхино-коккоза. яагщп:. применяли мздицпнегеий клей (для ликвидации ло~а паразита), ультразвук низкой частоты (со сколексоцидной к бактерицидной целью), СОо - лазер (рассзчение спаек, фиброзной капсулы паразита,.иссечение свободные от легочной ткачи краев фиброзной капсулы, фотокоагуляцлИ ло^а расфокусированные лучзл, частичная резекция легкого вместе с эхинококковой кистой), а тахза выполняем щрецизкешюе удаделио вхинококкоеых клст вместе : с фиброзной капсулой.

I.

После выполненных 872 операций в 15,2 % наблюдались различные осложнения. Хороший послеоперационный исход отмечен в 91 % случаев, удовлетворительный - 7,5 % и летальный - в 1,5 %.

В предоперационный период осуществляли следующие исследования:

общеклинические, рентгенологические (на рентгенодиагности-ческой установке "Siregraf А" фирмы "Siemens* (ФРГ),

иммунологические, радиоизотопные (на гамма-камере "Pho-Gamma-LPOV" фирмы"nuclear Chicago"<CillA), с обработкой полученных данных на компьютере РДР 11/34), ультразвуковое (на annapaTeeEchoviw 80LDI" фирмы "Picker" в режиме "В- mode " с ручным сканированием), функцию внешнего дыхания (на аппарате "Siregnost ЕД-88" фир-Mbi"Sieneri3" (ФРГ). Морфологические исследования как экспе-

риментального, так и клинического материала выполняли в патолого-анатомическом отделе Ташкентского филиала ВНЦХ АМН СССР под руководством доктора медицинских наук, профессора Байбекова.

Б ранний послеоперационный период отмечали особенности течения послеоперационного периода, срок пребывания в стационаре.

В отдаленный период после операции больных обследовали в контрольные сроки (1,3,6 месяцев; I; 1,5- 2,3 года). Через месяц обследование проводили в поликлинике путем опроса, осмотра и выполнения рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки в двух проекциях. Через три месяца и более пациентов госпитализировали в стационар на 3-5 дней.

При изучении отдаленных.результатов учитывали:

г- наличие или отсутствие жалоб;

- наличие или отсутствие рецидива заболевания;

- результаты рентгенографии грудной клетки в двух проекциях;

- трудоспособность;

- данные серологических реакций;

- результаты радионуклидных исследований.

Эффективность лечения оценивали следующим образом. .

I. Выздоровление - полное излечение от основного заболевания, полное восстановление трудоспособности, отсутствие каких-либо жалоб, при рентгенологическом исследовании - отсутствие или незначительный участок пневмофиброза в легком; в отделенный период - отрицательные серологичоскиа реакции (РЛА, РИГА, РДДГ); через 1,5-2 года - восстановление вентиляции в оперированном легком (допустим незначительный дефакт перфузия в зоне бывшей локализации паразитарной хгстн).

2. Хороший результат - полное излечение от основного заболевания, восстановление трудоспособности, отсутствие каких-либо жалоб, при рентгенологическом исследовании - участок пневмофиб-роза, более грубого, чем у пациентов предыдущей группы; выявляемые при радионуклидных методах исследования.

3. Удовлетворительный результат - излечение от основного заболевания при наличии осложнений, не связанных с применением новой методики (нагноение раны и.другие), наличие каких-либо жалоб, участок грубого пневмофиброза, вентиляционно-перфузионные дефекты.

4. Неудовлетворительный результат - сухой периодический кашель, некоторое ограничение трудоспособности, при рентгенологи. ческам исследовании - выявление несостоятельности предлагаемого

способа в виде ложной пневмокисты, сухой полости или экссудата на месте ложа. Дефект перфузии и вентиляции, идентичный доопера-ционному. Снижение трудоспособности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

506 больных были оперированы по поводу неосложненного эхи-нококкоза легких, которым выполнено 546 операций. Из них (таблица I) одиночное поражение имело место у 362 больных, множественное - у 66 (одностороннее - у 24, двустороннее - у 42) и сочетанное - у 78 больных. Основное большинство выполненных операций 191,4 %) носило органосохраняющий характер. Методом выбора при этом были способы A.A.Вишневского, Боброва-Спасокукоцкого, Дельбе, клеевой (бесшовный) и шовно-клеевой способы.

Экстирпация кисты выполнялась у больных с небольшими поверхностно расположенными кистада в начале нашей оперативной деятельности, основанием для них служили исследования Н.И.Напалкова и его учеников, которые неходили в фиброзной капсуле эхинококка жизнеспособные зародыши паразита. Однако в последующих работах,а также ъ результате нееих исследований было установлено, что протосхолексы в фиброзную капсулу не проникают. Эта операция, особенно, при больших и глубоко расположенных кистах, приводит к повреждению легочной.ткани и бронхов, обильному кровотечению.Удаление эхинококковой кисты целиком без повреждения (идеальная эхи-нококкэктоюш ло А.Н.Бакулеву) не всегда удается в связи с хрупкостью н легко ранимостью хитиновой оболочки. Следует отметить, что при больших, а такке глубоко расположенных эхинококковых . кистах попытка удалить ее целиком может привести к повреждению

о О 2 о €) а о ГШ о 13

V, к К 6)

Р с В о Л и о со Й о 1

и о 1

1 т с;

<3 о а ст> Число боль;гых г ■а

41 О 8 о ы со СП го Количество операций о я ►э о

1-Н со & о го Эхинококкэктомия по А./>. Вишневскому ■ та о а со

Ь-4 О ►н о •г Эхинококкэктомия по Боб-рову-Спасокукоикоыу 'Ы с ■ к =>

ни О »-» сл ►н -0 43 00 Кепи тонок а V

С м м сл Экстирпация кисты • а я го о

<1 сл N о Клеевой (бесиовдый) способ о ь о М ¡г £ £

ел ►н ГО ¡¡¡овно-клеевой способ а •О

1-1 1-4 »-I <£> Прецизионное удаление кисти а о •о а с & » с а X о я

-о 1-Н О 1 Комбинированная органо-сохраняюцап операция

Н-1 М о СП ( Одномоментная двусторонняя эхинококкэктомия тра-нсстернальшы доступом о X X 0 а 01

сг> го ^ 1 Одномоментная двусторонняя эхинококкэктомия торакальным доступом ь (0 ч к

(-4 «о «О 1 1 Одномоментная операция на легком и других органах к X

►н о 1 «ь Комбинация органосохраия-ющих операции с резекцией дегкогр

5? со 1-Н ►н м Частичная резекция легкого

нч м го «0 Лобэктомия

<о 1-« СО СП Прочие операции

оболочки,,что кроме опасности обсеменения может послужить причиной асфиксии. Операция по Боброву-Спасокукоцкого, показана при небольших размерах паразита и поверхностном его расположении.При больших кистах данный способ совсем не приемлем, ибо погружение краев фиброзной капсулы в ее полость резко деформирует легкое и создает значительный участок ателектаза, в связи с чем уменьшается его дыхательная поверхность. Не лишен недостатков и капитонаж по Дельбе и его варианты. При этой операции во время'прокалывания фиброзной капсулы возможно повреждение крупных сосудов и кровотечение, а также ателектаз участков легкого из-оа захвата в шов прилежащих бронхов. Кроме того, при применении указанных способов, особенно после удаления больших кист с довольно плотной и утолщенной фиброзной оболочкой, сближение ее стенок затруднительно и нет уверенности, что они срастутся и не образуется остаточная полость, что может привести к недостаточности швов на бронхиальных свищах.

Наибольшее число среди органосохранящих операций было выполнено способом А.А.Вишневского. Подученные результаты свидетельствуют, что эта операция является одной из наиболее щадящей.физиологической й органосохраняющей. Она технически проста; мало травматична и способствует максимальному сохранению легочной ткани. Важным этапом операции является надежное ушивание_бронхиальных свищей двухрядными швами на атравматической игле. Особенно эффективна эта операция при больших, глубоко расположенных и гигантских кистах. . •

Частичная резекция лёгкого показана при небольших размерах и периферическом расположении эхинококковых кист, при несостоятельности легочной ткани вокруг них' и при неясности диагноза во время операции. Лобэктомщг при одиночном неосложненном эхинокок-козе легких должна выполняться при полной несостоятельности удаляемой доли.

Ближайщие исходы операций при множественном одностороннем • неосложненном эхинококкозе легких показывают целесообразность одномоментного удаления всех кист, предпочтительно органосохраняю-щимм способами. Более показан в этих случаях способ А.А.Вишневского, особенно при больших размерах паразита. В определенных случаях по показаниям целесообразно комбинировать органосохраняшщие операции ызаду собой. В редких случаях при несостоятельности части легкого показала экономная резекция в сочетании с органосохра-някц'.ьш видами оперативных вмешательств.

л.

При двустороннем эхинококкозе легких оперировано 42 больных (28 - с одиночным и 14 - множественным поражением), которым выполнено 67 операций. При этом оперативные вмешательства у части больных (25) были выполнены поэтапно на одном, а затем на другом легком через определенный интервал и у части (10 больных) - одномоментно с двух сторон. Основное большинство операций (60 из 67) при этом носило органосохраняющий характер и в большей части из них был применен способ А.А.Вишневского. Как видно, эта операция при двустороннем эхинококкозе легких также оправдывает себя. Выбор стороны операции при двухэтапном вмешательстве зависит от определенных факторов. В первую очередь оперативное вмешательство показано на легком, где имеется большая, гигантская или множественные кисты. Одномоментное удаление эхинококковых кист из обоих легких значительно сокращает период нетрудоспособности и реабилитации больных и избавляет их от переживаний, связанных с ожиданием второй операции, а также от возможного развития осложнений со стороны кист в другом легком. В 95% случаев операций при множественном неосложненном эхинококкозе легких получены хорошие предварительные результаты.

Сочетанное поражение эхинококкозом легких и других органов (диафрагмы, печени, селезенки и др.) встречается нередко. Одним из частых сочетаний является поражение легкого и печени. Хирургическая тактика и выбор последовательности операции на легкой или печени должны решаться строго индивидуально в зависимости от характера поражения, количества кист и их размеров и локализации. При неосложненном сочетанном эхинококкозе. легких и других органов в первую очередь целесообразно удалять кисту из легкого, так как в этом органе наблюдается быстрый рост кисты и высока угроза раннего развития различных осложнений (перфорация в бронх, плевру, нагноение и др.). Если в легком имеется большая, гигантская или множественные кисты, то удалять их в первую очередь следует из этого органа, а в дальнейшем из печени. При выраяенной клинической симптоматологии при сочетанном эхинококкозе правого легкого и купола печени целесообразна одномоментная эхинококкэктокия легкого и печени чрезплевральным доступом. При "этом для доступа я печени необходимо выполнять диафрагштомию. При сочетанном неосложненном эхинококкозе легких.и печени методом выбора хирургического лечения следует считать органосохраняющие операции. При этом целесообразными вицами эхинококкэктоыин из легкого являются операции А.А.Вишневского, Боброва-Спасокукоцкого, капитонаа по

Дельбе, а эхинококкэктомии печени - операция Боброва. После одномоментной эхинококкэктомии правого легкого и купола печени необходимо тщательное ушивание наглухо раны диафрагмы двухрядным капроновым швом. Если полная ликвидация ложа эхинококковой кисты в печени не представляется возможным, то последнюю необходимо дренировать, а свободный конец трубки вывести под диафрагмой наружу, минуя плевральную полость.

После выполненных 546 операций в 1Ь% случаев развились послеоперационные осложнения. Наиболее частыми были пневмонии (20), формирование остаточных полостей и бронхиальных свищей 121). Основной причиной пневмоний является проведение антипаразитарной обработки 2% раствором формалина до ушивания бронхиальных свищей, а остаточных полостей и бронхиальных свищей - несостоятельность швов на ушитых бронхиальных свищах.

При правильном выборе показаний к тому или иному способу операции при неосложненном эхинококкозе легких в большинстве случаев (92,1%) результаты операций хорошие (таблица 2), а летальность - минимальна (0,5%).

Таким образом, при. неосложненном эхинококкозе легких методом выбора следует считать органосохраняющие операции, которые в основном дают хорошие послеоперационные результаты. Оперативные вмешательства типа резекции легких должны применяться исключительно редко по строгим показаниям.

Осложненный эхинококкоз легких встречается в 38,5 % случаев. Он значительно отягощает течение основного заболевания, затрудняет диагностику и выбор метода лечения. До настоящего времени в лечении этой.формы заболевания имеются разногласия, касающиеся показаний к операции, выбора способа вмешательства и хирургической тактики (Т.Хвддам с соавт.,1979; К.Т.Таджиев с.-соавт. ,1982; А.Т.Дулатов,1983; Р.Л.Аскврханов с соавт.,1983; В.В.Вахидов, ■ Д.А.Исмаилов,1987; М.Э.Эшанханов, А.И.Ахунджанов,1985; т.в.Рот-Ъетаа.й.Ьомцк), 1979; .КЬскегг, 1981; Н.ОвНп-

ао в! а1^ебЗ).

По поводу осложненного эхинококкоза легких оперировано 290 больных, которым выполнено 293 операции (таблица 3 ).

При прорвавшемся в бронх эхинококкозе легких 70 ( 88,4 %)'• операций из 80 носили органосохранящий характер и выполнялись по показаниям различными способами. Окончательный выбор способа операции решался на операционном столе строго индивидуально и зависел от топографо-анатомического расположения кисты, состоя-

Таблица 2

Результаты операций при неослояшенном эхинококкозе легких

Характер эхино- •Результат операции

коккозе легких, ■ А ч о О • 1а Количество операций Хороший' % • 1 л Ь Ч а) а> 3 § о р. Я о >»» % Неудовлетворительный * Летальный %

Одиночный 362 362 • 330 91,2 24 6,6 . 7 1.9 I 0,3

ИшаествашцЙ 66 91 87 95,6 2 2,2 I 1,1 I 1,1

СочеташшЯ 78 93 86 92,5 5 5,5 I I I г

Всего 506 546 503 92,1 » 31 5,7 9 1,6 3 0,5

И3 г- __ яаа сха

о 1 в -а

ф я о о о о

м о а« о хтз

о О «О Е ХЕ

о* а. о в а

■ 1 о

8

Со

01 -о

8

03

■о

8 ни

.сг>

е

и го

ГО

ЛЭ сл

Со

сл

<1 I •

ГО

го

го

I I

л>

5 5

а з

СО нч СЛ (О

м

сг> о

® 8

м Со

Со >-н

I ь-1

оо -о-

Н-1 ГО

1-Н I

ОС »4

►н Со

Со нн

го и

ГО I

I I

я е>

1ё а н 2 О

З-о

Е»

Число больных

Количество операций

ахинококкзктомия по А.А.Вишневскому

Эхинококкэктомия по Боброву-Спасокукоц-

Капитонея

Клеевой (бесшовный способ .

Шовно-клеевой способ

Экстирпация

Комбинированная ор-ганосохраняюЩгщ операция

Одномоментная двусторонняя эхинокон-кэктомия трансстер-альнкм доступом

р.

Од

номоментная двусторонняя эхинокок-кэктомия торакальным доступов

Одномоментная операция на легком и других органах

Комбинация органо-сохраняицих операций с резекцией легкого

Частичная резекция легкого

Лобэктомия

Еилобэктомия

Пульмонэктомия

Прочие

X

I §

в ф

тз

о £3 Ф

ё

X

е

и

а •а

о а а •с

ё

а

ТЗ

х

о о а

8 X

о

5

о К

а X

о х о я я о

а ф

я ф

X

& а

м р

•м

ния окружающей легочной ткани, конфигурации полости фиброзной капсулы, количества и размеров кист, диаметра и количества дренирующих бронхов. Технически органосохраняющие операции выполнялись также, как и при неосложненном эхинококкозе легких. Операция по А.А.Вишневскому показана при больших и гигантских кистах, расположенных центрально, а также поверхностно и выступающих на 1/3 или 2/3 своего объема из легочной ткани. Операция Боброва-Спасокукоцкого выполнялась при небольших субкортикально-расположенных одиночных и множественных кистах с множеством бронхиальных: свищей. В отдельных случаях при этом мелкие бронхиальные свищи не ушивались и тампонирование ложа кисты путем вворачивания ее стенок во внутрь создавало надежную герметичность. Капитонаж по Дельбе применялся при небольших кистах, расположенных в глубине легочной ткани с наличием множества мелких бронхиальных свищей, где необходимости их ушивания не было. В редких случаях органосохраняющие операции комбинировались с частичной резекцией легкого. Как свидетельствуют наши наблюдения,при перфорации эхинококковой кисты в бронх показано раннее оперативное вмешательство до развития в кисте нагноительного процесса. Операции резекционного характера должны выполняться по строгим их показания?.!.

Нагноение эхинококковой кисты является одним из серьезных и тяжелых осложнений.

По поводу нагноившегося эхиноккоза легких оперировано 187 больных, которым выполнено 188 операций. Выбор метода хирургического лечения в каждом конкретном случае был строго индивидуальным. При этом учитывались рентгенологические, лабораторные,радиоизотопные данные и операционные находки. 68,0% 4128) выполненных операций были органосохраняющими и 32,9% (60) - носили резекционный характер, из которых около 1/2 (24) - быигэкономными. Технически органосохраняющие операции при нагноившемся эхинококкозе легких выполнялись такяе, как и при неослснненном. Во всех этих случаях гнойно-воспалительный процесс не выходил за.прелаты фиброзной капсулы и окружающая легочная ткакь нэ была изменена. Показания к выполнению органосохранящих операций были более расширены нами в результате применения ультразвука низкой частоты для обработки полости фиброзной капсулы и плевры. Показанием для выполнения операции по способу А.А'.Вишневского служили в основном большие и глубоко расположенные эхинококковые кисты. Выполнение капитонеза и операции по способу Боброва-Спасокукоцкого было показано при небольших и средних охинококкоецх кпс-

/е.

тах, при поверхностном и субкортикальном их расположении. Показанием к различным по объему резекции служили необратимые морфологические изменения в легочной паренхиме, окружающей эхинококковую кисту. В отдельных случаях они комбинировались с органосохраняю-щими операциями. Выбор стороны оперативного вмешательства при двустороннем эхинококкозе легких зависит от распространенности и степени выраженности воспалительного процесса. При одиночных двусторонних кистах первый этап операции производится на стороне наименьшего воспалительного процесса, при множественных двусторонних поражениях - на стороне наибольшего поражения и выраженного гнойно-воспалительного процесса. Выбор способа хирургического вмешательства при наличии в легком множества.кист решается строго индивидуально и предпочтение отдается органосохраняющим операциям. Более показаны в этих случаях комбинированные операции.

Прорыв эхинококковой кисты в плевральную полость является наиболее тяжелой формой осложнения. Тяжесть состояния больных при этой патологии обусловлена выраженной гнойной интоксикацией организма, уменьшением дыхательной поверхности л'егких за счет наступившего коллапса и отрицательными последствиями смещения органов средостения. Более грозным осложнением эхинококкоза легких является одновременный прорыв эхинококковой кисты в бронх и плевральцую полость. Наряду с вышеперечисленными проявлениями при атом также возникает угроза асфиксии содержимым эхинококковой кисты, По поводу прорыва эхинококковой кисты в плевральную полость оперировано 24вольных, которым выполнено 25 операций. Из них.в 17 случаях были выполнены органосохраняющие операции, а в остальных операции носили комбинированный и резекционный характер. В большинстве случаев операции были дополнены декортикацией легкого и в некоторых случаях также и плеврэктомией. Характер операций в указанных случаях зависел от срока прошедше-'го с момента прорыва кисты в плевральную полость, степени морфологических изменений плевры и легкого. При небольших размерах ккст в зависимоеЙ! от показаний применялись операции по способу Боброва-Спасокукоцкого и капитонаж по Дельбе, а при больших -способ А.А.Вишневского.' Резекция легкого выполнялась при необратимых морфологических изменениях в окружающей легочной ткани.

Лечение прорыва эхинококковой кисты в плевральную полость необходимо проводить в ранние сроки после его возникновения и оно должно быть строго индивидуальным. Выжидательная тактика и консервативная терапия при этом приводит к необратимым изменени-

ям в плевре и легочной ткани и в дальнейшем - к расширенным операциям. После выполненных 293 операций по поводу осложненного эхинококкоза легких в 18,7$ случаев развились послеоперационные осложнения. Наиболее частыми из них были формирование бронхоплев-ральных свищей (16), эмпиемы плевры 18) и пневмонии 18). Лечение и профилактика этих осложнений включает раннее выявление и своевременное оперативное и консервативное лечение.

После 293 операций (таблица 4 ) в 8655 случаев получены хорошие результаты, в 7,5$ - удовлетворительные, в 3,4$ - неудовлетворительные и в 3,1 - летальные.

пути улучшения лечения эхинсксккоза. легких

Для улучшения хирургического лечения эхинококкоза легких нами применены медицинский клей, ультразвук низкой частоты, С02 -лазер, прецизионная техника, а тайсе одномоментная эхинококкэк-томия при двустороннем эхинококкозе легких.

Медицинский клей применен при выполнении органосохранявщей операции для ликвидации 'ложа паразита послтэ ого удаления у 97 больных. В клинических условиях применены цианкрилатный клей МК-7 и МК-8. Поводом для их применений в хирургии эхинококкоза легких послужили полученные хорошие результаты проведенных нами экспериментальных исследований, а также высокие адгезионные свойства и аутостерильность указанных биологических клеев по сравнению с другими отечественными композициями. Всего у оперированных больных было ликвидировано с применением клея 107 кист из 135. Из них в 76 случаях ложа кист ликвидированы клеевым способом, в 31 - товно-клеевым. При этом ликвидация ложа паразита осуществлена с применением медицинского клея в- 76 случаях при одиночном расположении паразита в легком, в 20 - при множественном и в 3 -при сочетающемся эхинококкозе легкого и печени. Из 107 эхинококковых кист, ложа которых ликвидированы клеевым способом, 10 были осложненными (6 5 случаях прорывом в бронх и в 5 - с признаками нагноения ), из.них ложа кист, прорвавшихся в бронх,в 4 случаях, ликвидированы клеевым (бесшовным) способом и в одном - шовно-кле-евым способом, а при нагноившихся кистах в одном случае клеевым способом и в 4 - шовно-клеевым. Диаметр эхинококковых кист, ложа которых ликвидированы клеевым способом, вариировал в широких,-пределах: до 4 см - 15, от 5 до 6 см - 24, от 7 до 10 см - 58, от II см и более - 10. Обязательны?* условием оперативного вмешательства для клеевой ликвидации лояа эхинококкового паразита легкого было обеспечение полного пневмолиза, ушивание бронхиальных сей-

Таблица '4

Результаты операций при осложненном эхинококкозе легких

Характер л Количество операций Результаты

осложнений § о о 5 £ хороший % е удовлетворительный % неудовлетворит ель -ный % летальный %

Прорыв в бронх 79 80 67' 83,7 9 .11,2 4 5 - -

Нагноение 187 188 167 88,8 9 4,8 5 2,6 7 3,7

Прорыв в плевральную полость 24 25 18 72 4 16 I • 4 2 8

Всего 290 293 252 86 22 7,5 10 ' 3,4 9

о«

щей и склеивание стенок полости в той плоскости, в которой они подходят одна к другой при раздувании легкого. Операцию выполняли следующим образом: после торакотомии и пневмолиза при обнаружении эхинококковой кисты, плевральную полость ограничива- . ли марлевыми салфетками, производили пункцию кисты в наиболее выступающей ее части над паренхимой легкого, электроотсосом ас-пирировали эхинококковую жидкость. Фиброзную капсулу рассекали и мягким окончатым зажимом удаляли спавшуюся хитиновую оболочку паразита. Свободные края фиброзной капсулы иссекали, кровоточащие участки коагулировали. Бронхиальные свищи ликвидировали наложением восьмиобразных швов и дополнительных узловатых швов на ат-равматической игле, тем самым создавали герметичность легочной ткани. Ложе паразита с антипаразитарной целью последовательно обрабатывали 2% раствором формалина, 2% настойкой йода и спиртом. в последнее время для этой цели используем ультразвук низкой частоты в жидкой среде. Затем при раздувании легкого определяли, в какой плоскости склеивать стенки (последние смыкаются при раздувании) . Определив направление склеивания, обрабатывали стенки эфиром и наносили на них клей ЫК-7 и сразу же взаимно противоположные плоскости прижимали друг к другу в течение 3-5 минут. За это время происходит полная полимеризация клея, тем самым ложе паразита ликвидируется. В плевральную полость через дополнительный разрез вводили дренажную трубку и подключали ее к поеодной системе. Дренажи оставляли на 24-48 часов для контроля за поступлением воздуха и кровотечением. Операционную рану ушивали наглухо. При шовно-клеевом способе на стенки ложа паразита изнутри накладывали узловатые или кисетные швы, затем наносили клей МК-7, в течение 1-2 минут фиксировали стенки и наложенные швы связывали. Необходимое количество клея для полости средних размеров -1-2 мл. В послеоперационном периоде за больным вели динамическое наблюдение, следили за состоянием оперированного легкого, временем расправления, за состоянием ложа паразита. Эффективность способа определяли по двум критериям: I) герметичность места склеивания стенок ложа паразита до закрытия плевральной полости; 2) стойкость склеивания в послеоперационный период, состоятельность способа. В послеоперационном периоде одним из основных критериев оценки эффективности применения клея Ш-7 был рентгенологический. Рентгенологически на месте остаточной полости посла эхинококкэктомии в первые сутки после операции отмечали небольшую инфильтрацию легочной ткани, которая на 4-5 сутки значительно рассасывалась. В большинстве случаев кнфяльтрадая, готорая

¿с.

имела место в первые сутки, в процессе наблюдения рассасывалась с образованием участка нежного пневмофиброза. В большинстве наблюдений ко дню выписки легочные поля были прозрачными. Рентгенологически полное расправление оперированного легкого отмечено у всех больных. В 3 случаях констатирована несостоятельность способа, в которых установлены ложные кисты небольших размеров на месте удаленного паразита.Несостоятельность способа в этих случаях мы связываем с использованием клея с истекшим сроком годности. Остаточные полости в легком у этих больных клинически ничем себя не проявляли и больные были выписаны. В процессе наблюдения за ними в отдаленном периоде констатировано самостоятельное закрытие вышеуказанных полостей. Анализ проведенных исследований свидетельствует об эффективности клеевого способа ликвидации ложа паразита у большинства больных. В послеоперационном периоде в 8% случаев наблюдались послеоперационные осложнения, в том числе: пневмония-у I, эмпиема плевры- у I, нагноение раны - у 5, внутри-плевральное кровотечение - у 1«, Все осложнения разрешились после консервативной терапии, кроме внутриплеврального кровотечения, выполнена реторакотомия, источником было ложе дренажа, последнее ушито и кровотечение остановлено. Все нагноившиеся раны зажили после консервативной терапии без вторичного вмешательства.У больной с эмпиемой плевры проводилось консервативное лечение с дренированием. Выписана с улучшением. Ни у одного больного, в том числе у которых ложе паразита ликвидировано шовно-клеевым способом или клеевым способом в сочетании с резекцией легкого, не было послеоперационных осложнений (в виде остаточных плевральных полостей, бронхиальных свищей), непосредственно связанных с применением биологического клея, тогда как по сеодным данным многих отечественных и зарубежных авторов указанные осложнения после' вцутригрудных операций наблюдаются в среднем у 12-15% больных. Преимущество шовно-клеевого способа по сравнению с капитонажем по Дельбе заключается в том, что клей попадая между швами и стенками полости способствует более герметичной ее ликвидации, обеспечивает более надежный гемостаз и аэростаз иэ ранее поврежденных мелких сосудов и бронхов; а также из тех, которые повреждаются иглой При наложении швов. После Выполненных 99 операций с применении! ыедицинсхого клея у 97 больных в 94 (95%) случаях получены хорошие результаты, в 2 (2%) - удовлетворительные и в 3 (3%)-неудовлетворительные. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после операции с при-

менением медицинского клея составило 18,5 дней.

Нами в сравнительном аспекте проанализированы результаты хирургического лечения 340 больных эхинококкозом легких, в том числе у 76 с применением клея МК-7. При изучении результатов в зависимости от метода оперативного лечения в контрольную группу вопли больные с одиночными эхинококковыми кистами в легком.При этом анализированы ближайщие послеоперационные результаты, среднее пребывание больного на койке после операции и послеоперационные осложнения. В основную сравниваемую группу вошли 76 больных, оперированные с применением медицинского клея, а в контрольную - 264 больных, оперированных по способу А.А.Вишневского (142), Дельбе (78), Боброва-Спасокукоцкого (44) (таблица 5 ). Сравнительный анализ показал, что общее количество осложнений после клеевого способа операции (основная группа) составил 8 (10,5?), а после различных операций в контрольной группе - 39 (14,8%) случаев. Среднее пребывание больного на койке после клеевого способа (таблица 6 ) было меньше, чем после некоторых традиционных способов. Полученные хорошие результаты (93,2%) после клеевого способа (таблица 7 ) также не уступают результатам традиционных способов. Сравнительная оценка применения клеевого способа операции с данными литературы и с результатами других традиционных органосох-раняющих операций при эхинококкозе легких свидетельствует об их высокой эффективности и позволяют рекомендовать данный способ как метод выбора. Основными показаниями к применению, клеевого способа ликвидации ложа паразита являются прикорневое расположение эхинококковой кисты, опасность повреждения крутых сосудов и ветвей бронхиального дерева при одиночном и множественном неослозкеннои эхинококкозе легких. Применение шовно-клеевого способа показано при осложненных формах (прорыв'кисты в бронх, начальные признаки нагноения) без грубых морфологических изменений в фиброзной капсуле и окружающей легочной ткани.

Ультразвук низкой частоты применен н&ми в комплексе хирургического лечения эхинококкоза легких со сколехсоцидной и бактерицидной целью. Сколексоцидное действие УНЧ было определено в эксперименте In viiio . При этом изучена морфология ларвоцяст однокамерного эхинококка до и после обработки УНЧ. В опытах были использованы фертильные ларвоцисты, полученные во время операции по поводу эхинококкоза легких. Источником УНЧ служил генератор УРСК-7Н с частотой колебания 26,4 - 26,6 кГц. Обработку экспериментальных проб проводили с помощью гладкого цилиндрического

св

о ф

со

о

СО

43

•у/

Контрольная

Эснов-ная

ЗРРЗ?-

о-в К сон ж в о о а х 5 I а

Зоа

а

о

0

1

£

со го

го со со

I л

СО I го

I I со

I 1-1 СО 1 I и

I I

го

-О -О ел

ф ф

(Я

о

а

00

Группы

о о а а ф о •О о , но о о

Всего операций

Пневмония Ч

Бронхиальные свищи

Остаточная полость плевры

Остаточная полость в легкой

Внутрипле враль ное кровотечение

Ателектаз легкого

Эмпиема плевры

Фиброторакс

Гемоторакс

Нагноение раны

Инфаркт миокарда

Всего осложнений

"8 2

о га М

к ы

х 09

о м

я я

о о

Я 5

Я К

о о

и о

Ф ►з

Я

ф о я

о о

та Н

о о а> о о 2

о х о> с

<9

сл

I I

иэ

I

а.

Таблица б

Среднее пребывание больного на койке в зависимости от способа операции

Гпгг,™™» ! Средний койко-день Способ операции_I послГопераиии_

Клеевой 17,2

А.А.Вишневского 22,1

Капитонаж 17,0

Боброва-Спасокукоикого 20,1

Таблица 7

Результаты лечения в зависимости от способа операции

Группы! Способ

Основная

операции {

Результаты

Всего

I хороший!удовлет-1 неудов-! деталь.

!ворите- !летво- ! ный | !льный !ритоль-!

Клеевой.

71

!

2

!ный 3

76

Конт-. рольная

А.А.Вишневского 131

Капитоная

76

Боброва-Спасоку-I коцкого. 40

9 2

142 78

44

2

Всего 318 15 6 1 340

¡.к.

волновода диаметром 8 мм с амплитудой колебаний 75-85 мкм. Жидкой средой для проведения энергии УВД служили изотонический раствор хлорида натрия или гидатидная жидкость. Проведенные исследования по изучению действия' УНЧ на зародышевые элементы лар-воцист эхинококка в эксперименте показали, что ультразвуковая обработка приводит к необратимым ультраструктурным изменениям в зародышевых элементах ларвоцист эхинококка, в результате которых они утрачивают способность генерировать вторичные цисты уже после 2-минутного озвучивания. Воздействие в более длительное время приводит к полной деструкции клеточных компонентов. Полученные данные дали основание утвердить нам высокое паразитоцидное свойство УНЧ и рекомендовать его применение в клинической практике для обеззараживания остаточных полостей после эхинококкэк-томии, а также позволили полностью отказаться от обработки ложа паразита раствором формалина и другими химиопрепаратами и использовать вместо них УНЧ в жидкой среде. Нами также установлена высокая эффективность действия УНЧ на бактериальную флору при осложненных формах эхинококкоза легких. В клинических условиях УНЧ был использован нами в комплексе хирургического лечения эхинококкоза легких в 170 случаях, из них в 105 при неосложненнсм и в 65 - осложненном эхиуококкозе легких. Основываясь на вышеприведенные данные, нами изучена эффективность применения УНЧ в комплексе хирургического лечения эхинококкоза легких и проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения с применением УНЧ и без него. Результаты исследования (таблица 8,9 ) показали, что после 54 операций по поводу неосложненного эхинококкоза легких с применением УНЧ в 3 (5,5$) случаях наблюдались послеоперационные осложнения, из них в 2 остаточные полости плевры и в одном - нагноение раны. Указанные остаточные полости представляли из себя логе удаленного паразита после операции методом А.А.Вишневского и к моменту выписки они ликвидировались. Среднее пребывание больного на койке после операции составило 15,2 дня. В 53 (98,I?) случаях после операции отмечены хорошие результаты и в одном (1,9%) - удовлетворительный. После выполненных идентичных операций без применения УНЧ послеоперационные осложнения наблюдались в 43 (16,4%) случаях и из них больше всех (13) наблюдались послеоперационные пневмонии. Среднее пребывание больного на койке посла операции составило 21,1 дня. Хорошие результаты после операции отмечены в 244 03,1%) случаях, удовлетворительные - в II (4,2%), неудовлетворительные - в 6 (2,3%) и деталь-

Таблица 8

Характер операций и послеоперационных осложнений при одиночном неосложненном эхинококкоэе легких с применением и без применения УНЧ

Характер операций

Уз обработ;

Характер осложнений

(5

а со о. о с о

о и

® I о

со I

га н

Г)

О р>

со п

| <0(5 Н О

I я з

I п л

I Я Ч.

! ч

: ВОЙ

I О и

! о о

| ч я с

а в-|

8. и >о о ;

а>

!« I я

а)

а а

1 1 с.

1 о СИ 1

<0 с а ч 1 о о о

р. о. и р. о к 6«

к т СО <в а а> « СО о

а> . га О) и § Ф 5 Зои И.Х V со О.

5 §§ н к р-о о и а

о> о ш а «и

о и -а Ч о н'л® о ся

X га н ш и &ЧН Хга о Я о £

Сч н о о а) А

23 о о О Ч СО X а> р,п ' О Ч

н

X

О.Ш

га ч ЧЭ'Р' Я <0 IX»

0) о

м

а. г»

а>Е а5

О

А.Д.Вишневского 10 8 2

Копитонаж 19 17 2

Боброва-Спасокукоцкого 7 6 1

Клеевой (бесвовиый) 12 10 2

Шовно-илеевой способ 6 6-

Всего 54 47 7

2 -

- I

- 3

Ш

й «

Я

А.А.Вишневского 132

Капитонаж 59

Боброва-Спасокукои-кого 37

Клеевой (босшовшй) 28

Шосно-клеевоЯ способ 6

Всего 262

.8 3

13

3 I I I - -

23 7

7 6

6 1 4 I I 2 I 43

Таблица 9

Среднее пребывание больного на койке и результаты операций при одиночном неосложненном дхинокохкозе легких с применением и без применения УНЧ

Характер операпяй

¡Средний I -!койко-

Резудьтаты операиий

I Всего }УЗ обработка

I опера-1_ ________

I пиЯ !ложа !ложа па-Iдень пос{хоро-(удов- 1неудовг!ле-I 1пят)я- ' '' 1 '

!

1 лилия - на—I депо ше^див-

1пара- !разита и!ле опера-чпий !летво-!летво-

1аита ' ' ' "

!

1плевраль1пии 1ной по- I

!рите- 1ритель-" " 1шй

тельный

1 1лости ! ! ! 1

С поймепением УНЧ

А.А.Вишневского .-10- 8 2 18,8 9 Г - -

Кя пи токая 19 17 2 13,5 19 - -

Боброва-Спасокукоцкого 7 6 I 14,7 7 - - -

Клеевой (бесшовный) способ 12 10 2 15,1 12 - - -

Йовно-клеетой способ б , б - 14,8 б - - -

Всего 54 47 7 15,2 53 I - -

Без применения УНЧ

А.А.Вишневсного 132 - 22,4 123 6 3 -

Капитоная 59 - - ~ • 18,1 57 2 - -

Боброва-Спасокукоцкого 37 - - 21,2 33 2 I I

Клеевой (бесшовный) способ 28 - - ■ 21,9 25 I 2 -

Шовно-хлеевой способ 6 - - 17,8 6 - - -

Всего 262 - - 21,1 144 II 6 I

л

ный - в I (0,4%). После 32 операций по поводу осложненного эхино-коккоза легких (таблица 10,11) с применением ультразвука ни в одном случае после операции не наблюдалось осложнений,.среднее пребывание больного на койке после операции составило 16,5 дня и во всех случаях отмечены хорошие послеоперационные результаты.После выполнения идентичных операций по поводу осложненного эхинокок-коза легких без применения ультразвука в 14 (20,9%) случаях из 67 наблюдались послеоперационные осложнения, среднее пребывание больного на койке после операции составило 22,8 дня. Хорошие результаты после.операции отмечены в 57 (85%) случаях, удовлетворительные - в 7 (10,4%),. неудовлетворительные - в 2 (3%) и летальный исход - в I (1,5%). Как показали результаты проведенных исследований УНЧ обладает высокоэффективным действием на зародышевые элементы эхинококковой кисты и бактериальную флору при инфицировании последней. Он позволяет обеззараживать остаточную полость кисты и предупреждать рецидив болезни, а также расширять показания для применения органосохранявщ'их операций при осложненных формах заболевания и снизить послеоперационные осложнения.

Проведенные исследования по изучению влияния С02 -лазера на ткань легкого'в эксперименте показали,что процессы репарации ле-. точной ткани начинаются в более ранние сроки,чем после применения традиционных режущих инструментов.. Кроме того,обладая выраженными коагулирующими и пем'остатическими свойствами,а также аутостериль-ностыо углекислотный лазер превосходит последние. Результаты проведенных исследований позволили нам. применить Ср2 - лазер в клинических.условиях при хирургическом лечении эхинококкоза легких у 29 больных.. С02 - лазер применялся на этапах операции при . выполнении пневмолиза, пневмотомии при расположении паразитарной кисты в. глубине легочной ткани, вскрытии фиброзной капсулы, иссечении излишних свободных участков фиброзной капсулы на границе с функционирующей легочной тканью, а такзе при иссечении ее вместе с ателектазированными .участками легкого на ее поверхности. Луч С02 - лазера применялся тагезэ при выполнении клиновидных и краевых резекций легкого по поводу небольших эхинококковых кист, а также с целью гемо.- и аэростаза. Результаты наших исследований показали высокую эффективность применения углекислотного лазера при хирургическом лечении эхинококкоза легких. Луч С02 - лазера позволил' бескровно рассекать ткани, менее травматично производить оперативное вмешательство^ сохранить больпой участок легкого без повреждения, предотвратить послеоперационные осложнения и

Табшиа 10

Характер операций и послеоперационных осложнений при одиночной осложненном эхинококкозе легких с применением и без применения УНЧ

УЗ обработка ' Ха, эактер ослоз ----... _ _---- кнений 1

Характер операций Всего операций <0 р. «о с ёё О 8 Ч СО И 1 1 <» о 8.5 к а СС «гаЗ В*««*. окк Ч п и; в; € I с бронхиальный свищ эмпиема плевры нагноение раны остаточная полость плевры А . ю <о § а) 2 я о я Р. Я о 5? «о № ю (ххХ гемоторакс ателектаз легкого всего ослож нений

Прорыв кисты В бронх Яапитоиал 8 7 I

я о § § ра ж Зобро ва-Спасокукои-кого 2 2

1 <и § 5 А.А.Вишневского '{апитоиак 6 12 4 9 2 3

I- о ьоо £9г Боброва-Спасокукоцкого 4 I 3 «

Всего 32 23 9

1й8 Ка питонах 8 - - ■ - - I - _ I - 2

е: . § о о 0, Боброва-Спасокукои-. кого . 7 - I - - - - - - - 'I

01 ж 0) э» 3 д. 5.33 с >» Г) А.А.Вишневского 21 _ _ 2 3 I _ _ _ _ I 7

Нагноение кисты Капитонаж 28 - - - - I I I I - - ■ 4

Зоброва-Спасокукоц-кого 3

М Всего 67 - - 3 3 2 2 I •I I I 14

Таблица II

.Среднее пребывание больного на койке и результаты операций при одиночном осложненном эхинококкозе легкого с применением и без применения УНЧ

(Всего!'УЗ обработка (Средний Результаты операций

Характер операций !опе- !_._„ }РаииЯ|£К- 1 ¡зита ! ! (ложа па-• !разита и (плевральной по-!лости (койко-!день !после (операции хороший удов-(летво-(ритель-!шй 1 (неудов-!летво-(ритель-!ный ! (леталь- !шй 1 I

С применением УНЧ

Прорыв в бронх Капитонад 8 7 I 15,5 8 - _ _

Зоброва-Спасокукоикого 2 2 - 11,5 2 - - -

<и Ц. А.Вишневского 9 3 V, £ ш 3 -лапитонаи 6 4 2 17,5 6 _ _ _

12 9 3 15,8 12 - - -

¡Боброва-Спасокукоикого 4 I 3 21,7 4 . - - -

Всего 32 23 9 16,5 32 - — -

Бзэ применения УНЧ

я Я И Капитонаи 3 - - 27,4 6 2 - -

роброва-Спасокукоикого 7 •- - 23,7 6 I - -

к я МОИ ьд и Л.А.Вишневекого 21 - - 27,2 17 3 I -

Капитонад 28 - - 18,3 25 I I I

еЗ» Боброва-Спасокукоцкого 3 - - 20,3 3 - - -

Всего 67 - 22,8 57 7 2 I

тем самым значительно улучшить результаты хирургического лечения больных эхинококкозом легких.

Прецизионная техника нами применена при хирургическом лечении эхинококкоза легких у 15 больных. Как мы убедились, она имеет ряд преимуществ по сравнению с другими способами эхинококкэк-томии. Методика заключалась в следующем: после торакотомии и обнаружения эхинококковой кисты плевральную полость ограничивали марлевыми салфетками. Легочную ткань в области наиболее выступающей части эхинококковой кисты захватывали мягким зажимом. Пинцетом с атравматической насечкой удерживали прилежащую к кисте легочную ткань и далее пинцетом для электрокоагуляции этапно захватывали ткань очень небольшими порциями и затем коагулировали. Редко бронхиальные и относительно крупные сосудистые ветви, прилежащие к кисте, перевязывали и пересекали. В легком после удаления эхинококковой кисты остается рана с коагулированной поверхностью. Коагулированную поверхность легкого.ушивали нитью на атравматической игле или склеивали при помощи медицинского клея МК-7. При раздувании легкого противоположные поверхности раны сближали между собой, тем самым определяли плоскость склеивания. Наносили клей и противоположные стенки фиксировали в течение 3 минут. Раневая поверхность легкого этим приемом ликвидировалась. В показанных случаях коагулированную раневую поверхность оставляли открытой без ушивания или склеивания. Данная методика позволила предотвратить *ахие послеоперационные осложнения, как ложные кисты и другие. Всего у"15 больных произведено удаление 16 эхинококковых, кист. Способ применялся нами только при неосложнен-нам течении заболевания без каких либо проявлений воспаления со стороны прилежащей легочной ткани. В 9 случаях ложе удаленной кисты было ушито, в 5 - ликвидировано медицинским клеем МК-7 и в двух случаях ложе кисты было оставлено открытым. ..Течение операции и- послеоперационного "периода у всех оперированных больных проходило без осложнений. Легкое после операции в основном расправилось в первые суткй. Среднее пребывание больного на койке после операции 14,8 дней. У всех больных установлен хороший послеоперационный исход. Результаты операции прослежены в сроки от б месяцев до 1,5 лет и при этом отмечен хороший клинический эффект. Таким образом,.как показывают приведенные данные неосложненные эхинококковые кисты в диаметре до 10 см при периферическом их расположении можно удалять с применением прецизионной техники. Это позволяет исключить развитие рецидива заболевания, сохранить

большую поверхность легкого без повреждения, а применение при этом медицинского клея и С0£ - лазера на этапах операции улучшает результаты лечения.

Хирургическая тактика при двустороннем эхинококкозе легких до настоящего времени не разработана и продолжает дискутироваться. 22 больным в возрасте от II до 50 лет нами выполнена одномоментная двусторонняя эхинококкэктомия. Из них у 8 путем последовательной торакотомии и у 14 - чрезгрудинно-средостенным доступом. Всего у 22 больных удалено 67 эхинококковых кист размером от 2 до 15 см в диаметре. Все выполненные оперативные вмешательства носили органо.сохранящий характер, из них в 46 случаях выполнен калитонаж по.Дельбе,.в 10 - операция Боброва-Спасокукоцкого, я 5 - А.А.Вишневского, в 2.- ложе пузыря ликвидировано клеем МК-7 и в 4 - шовно-клеевым способом. Послеоперационное течение у всех 22 больных было гладким и они выписаны'с хорошими клиническими и рентгенологическими исходами в удовлетворительном состоянии и среднее пребывание больного на койке после операции при этом составило 15; 9 дней.

Таким образом, как показывают наши данные, «одномоментная эхинококкэктомия при двустороннем-эхинококкозе-легких имеет экономический эффект, значительно сокращает период нетрудоспособности и реабилитации больных и избавляет их от переживаний,- связанных с ожиданием второй операции, а также от возможного развития осложнений со стороны кист в легком с неоперированной стороны. У больных молодого возраста с хорошими функциональными показателями одномоментная эхинококкэктомия из обоих легких имеет несомненное преимущество.

Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза легких' изучены у 537 /66,б$/ оперированных. Из 352 оперирован- . них по поводу неосложненного эхинококкоза легких у 70 были применены новые способы,у 13 - одномоментная двусторонняя эхинококкэктомия, у остальных - традиционные вмешательства. Всего у них выполнено 384 операции. Результаты операций в 93,8$ случаев были хорошими, в 4,4$ - удовлетворительные и в 1,8$ - неудовлетворительными. Рецидив болезни отмечен у 5 обследованных поело операции традиционными способами.

У 185 оперированных по поводу осложненных форм эхинококкоза легких 6то выполнено 192 ол-зрацяи, з осиозноп трздицленнькп cnoco6aj.nl, з том числе у 4 - одномоментная двусторонняя эхпно-хохкэктошя. Отдаленные результата гцяолнзгаясс операций у этой

группы больных в 92,2% случаев оценены как хорошие, в 2,1% -удовлетворительные и в 4,7% - неудовлетворительные. Рецидив болезни отмечен в 4,2% случаев.-

Анализ результатов радионуклидных исследований регионарных функций легких показал, что хирургическое вмешательство при эхи-нококкозе лепсих, как правило, приводит к улучпению их функционального состояния. Так улучшение функции легких выявлено у 45 из 46 обследованных. Установлено, что улучшение функции легких после операции происходит неравномерно. Так, восстановление ре-' гионарных объемов до нормальных величин установлено у 75% оперированных, тогда как вентиляция и кровоток на единицу объема, несмотря на значительное улучшение, в большинстве случаев Ч 78% ) не достигли нормальных величин. Различными были результаты радиоизотопных измерений у больных, перенесших операцию по поводу интактного или осложненного эхинококкоза. У 83,3% больных, оперированных по поводу интактного эхинококкоза с применением ор-ганосохраняющих операций, наблюдалось полное восстановление регионарных объемов (большинство из них оперированы по способу А.А.Вишневского). После операций по поводу нагноившегося эхинококкоза легких воссх^ноатение объемов было лишь у 43% больных.

Изучение динамики восстановления физической работоспособности выявило отставание этого процесса у больных'с множественным и осложненным эхинококкозом легких по сравнении с -больными с неослояненнкм эхинококкозом,.несмотря на преимущественное применение у них органосохраняющих операций. Следовательно, больные, оперированные по поводу множественных и осложненных форм эхинококкоза легких нуждаются в проведении целенаправленной физической реабилитации.

Таким образом, как показали наши исследования, применение достижений новой техники значительно улучшают результаты хирургического лечения эхинококкоза легких.

ВЫВОДЫ

1. У каждого третьего больного эхинококкозом легких встречается множественное поражение или' сочетание его с поражением печени или других органов. Более 1/3 больных (38,5%) страдает ослодке'иншм формами заболевания.

2. При неослояненном эхинохгоккозе легких оперативные вмешательства доданы носить, органосохраняощий характер к иэсодс:.: е:;;ора ггр;: этом яеляэтся операции Боброср-Спасокукоцгх—

го, А.А.Вишневского, калитонаж по Дельбе, клеевой бесшовный способ и удаление кисты прецизионной техникой. Операции резекционного характера должны выполняться по строгим показаниям.

3. При эхинококкозе правого легкого и купола печени целесообразно выполнять операцию в один этап трансплевральным доступом путем диафрагмотомии.

4. При двустороннем эхинококкозе легких у больных молодого возраста с хорошими функциональными данными показано одномоментное удаление эхинококковых кист из обоих легких.торакальным или трансстернальным доступом,

5. При осложненных формах (прорыв кисты в бронх, плевральную полость, нагноение) заболевания тактика хирургического лечения должна строиться в зависимости от характера морфологических изменений в ложе эхинококковой кисты и окружающей ее легочной ткани. В большинстве случаев /68,0% / при этом операции носят органосохраняющий характер.

6. Ликвидация ложа эхинококковой кисты легкого медицинским клеем МК-7 - высокоэффективный способ, он прост по техническому исполнению и улучшает результаты хирургического лечения эхино-коккоза легких.

7. Применение клеевого способа ликвидации ложа эхинококкового паразита легкого показано при неосложненных формах заболевания при прикорневом расположении кисты и в глубине легочной ткани. Использование способа при множественном поражении дает возможность сохранить большой участок дыхательной поверхности легкого без повреждений.

8. Ультразвук низкой частоты является высокоэффективны! средством, приводящим к необратимым ультраструктурным изменениям в зародышевых элементах'эхинококковой кисты й полной деструкции клеточных компонентов, а также обладающим высоким бактерициднш свойством.

9. Применение ультразвука частоты позволяет обеззараживать ложе паразита и плевральную полость, предупреждая теа соыыы рецидив болезни, а также распирять- показания для применения сргано-сохраняющих операций при осложненных фэргах "заболевания и снизить' послеоперационные осложнения.

10. Применение углекислотного лазера на отдельных этапах операции значительно улучшает результаты хирургического лечения эхинококкоза легких. Его уникальные свойства - надегпшй гемо- и аэростаз, аутостерильность, фэтокоагулЕцая - позволит

бескровно рассекать ткани с минимальной травматизацией, сохраняя тем самым большой участок легкого без повреждения и значительно сокращяя время операции, уменьшить послеоперационные осложнения.

II. Удаление эхинококковой кисты с применением прецизионной техники позволяет исключить развитие рецидива болезни и уменьшить послеоперационные осложнения и улучшить результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клеевой способ ликвидации ложа эхинококкового паразита легкого может быть использован при хирургическом лечении заболевания. Применение клея МК-7 показано при неосложненном течении заболевания, при■прикорневом расположении паразитарной кисты, опасности повреждения сосудов и бронхиальной, стенки, а также при .множественном поражении легкого. При осложненных формах заболевания (прорыв кисты в бронх, нагноение), но без грубых морфологических изменений легочной ткани, наиболее благоприятный способ ликвидадаи ложа паразита - комбинация клеевого способа с наложением отдельных швов. -

2. Наиболее рациональным для антипаразитарной обработки лога паразита и плевральной полости является применение ультразвука низкой частоты в жидкой среде. Данный способ не оказывает неблагоприятного воздействия'на окружающую ткань', что положительно сказывается на регенерации и реабилитации. При осложненных формах эхинококкоза легких (прорыв в бронх, нагноение, прорыв в плевральную полость) с целью*.стерилизации ложа паразита и плевральной полости целесообразно озвучивание последних при помощи ультразвука низкой частоты 26,5 кГц с экспозицией 6-8 минут.Средой озвучивания может являться раствор фурациллина (1:5000).

. 3. Лазерная установка на углекислом газе "Ромашка" может применяться в ходе оперативного вмешательства по поводу эхинококкоза легких при-рассечении и иссечении излишней фиброзной капсулы, а также при выполнении краевых и клиновидных резекций легкого. При этоЯ мощность лазерного излучения на выходе должна быть 80 Бт.

4.. При.неосложненном эхинококкозе легких, когда позволяет состоятельность пораженного органа, целесообразно выполнение ор-ганосохр&няицих операций.

5. При малых размерах кист и их поверхностном расположении целесообразно выполнение операции по Боброву-Спасокукоцкоцу и капитонах по Дедьбе.

6. При средних размерах кист и наличии множества бронхиальных свищей целесообразно выполнение капит жа по Дельбе.

7. Небольшие неосложненные эхинококковые кисты при их пери-, ферическом расположении можно удалять с применением прецизионной

' техники. При больших, глубоко расположенных и гигантских кистах, целесообразно выполнение операции по А.А.Вишневской.

8. При сочетанном эхинококкозе правого легкого и купола печени целесообразно выполнение операции в один этап трансплевральным доступом.

9.- При двустороннем эхинококкозе легких у больных молодого возраста с хорошими функциональными показателями целесообразно выполнение одномоментных операций.

СПИСОК-работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение эхинококкоза легких по способу А.А.Еишневско- • го/Лиру ргия.-1969.-1? 2.-С.64-67/в соавт.с В.В.Вахидовым/.

2. Ларвальныз тениидозы как медицинская проблема в Узбекис-тане//Ыед.журнал Узбекистана.-1969.-!? 9.-С.З-8/в соавт.с В.В.Ва -хидовым, В.М.Садыковым, С.Д.Мадъяровъм/. '

3. Эхикококкоз легких.-Ташкент¡Медицина,1972.-174 с./в соавт. с В.В.Вахидовим/.

4. Значение реакции латекс агглютинации в диагностика эхнно-коккоза//"сл.~уретл Узбекистана.-1978.-',' 2тС. 61-62/'з соавт.с А.А.Аверьяновой/. ■

5. Реакция непрямой гемагглютинац;:;! з диагностика эхинокок-коза//Мец.паразитология ¡1 паразитарные болезни.-1978.-"' 6.- С.28- • 29/в соавт.с Т.М.Кариевум, Л.А.Авэрьяногой/.

6. Хирургическое лечение эхинококкоза легких V лете" :: под-ростков//Мэд.яуркал Узбекистана.-1979.-!? 1.-С.22-25/в соавт. с Г.М.Кариевым/.

'7". Хирургическое лечениз шо:",::твенного з::::ко:соккоза лзг-ких//Вестник хирургии.-1^79.-!" 2.-С.45-47/в соавт. с Т.М.Каиие-бым, 3>Т.Ь!аксумопым/.

а. Хирургическое лечение больших и гнгглге'пп; форм эхинококкоза легких//Вхинококковая болезнь.-Талкент,1979.-О.70-73.

9. Применение полутонких эпоксид!ШХ сгезов для изучения эхинококкоза легких//Эхинококковая болезнь.-ТЁлкент,1979.-С.10-12/в соавт. с И.М.Байбековым, Л.Д.Нуруллаевым/.

10. Отдаленныз результаты хирургического лечения эхинококкоза легких//Эхинококковая болезнь.-Тапкент,1979.-С.73-75/в ссавт. с А.А.Типуковим, Р.Р.Атсбековьп.:/.

11.Диагностическое значение радкоизотсягсяс катодов исследования при 1-яояест сенном к сочетгнно?« эхинококкозе легких и печени//Грудная хирургия.-1950.-!? 2тС.84-69/в соавт.с М.Н.Ргаеевь'м, Т.Карцевым и пр./.-

12.Реакция двойной диффузия з агарозем гаю з диагностике эх:исаок1:оза//Клкн11ческач 1;еди1£1ка.-19Е0.-.'? П^С.СЗ-?0/з соазт. с Т.М.КарнеЕ!®, А.А.Авзпьяносой/.

13.Опыт применения трех иммунологических реакций/РЛА,РНГА, РДДГ/ в диагностике эхинококкоза//Мед.журнал Узбекистана.-1981.-$ I.-С.54-58/в соавт. с Т.М.Кариевым, А.А.Аверьяновой/.

14.Диагностическое значение реакции двойной диффузии в агаровом геле при эхинококкозе//Мед.паразитология и паразитарные болезни. -I98I.-JP 2.-С.23-25/В соавт. с Т.М.Кариевым, А.А.Аверьяновой /.

15.Осложнения эхинококкоза легких и их хирургическое лечение' //Ыед.журнал Узбекистана.-I98I.-W 9.-С.6-Ю/в соавт.с А.А.Тишуковым/.

16.Радионуклидные исследования регионарных функций легких при эхинококкозе до и после хирургического лечения//Новые методы радиоизотопной диагностики в клинике.Ташкент, 1981.-С.Юб-107/в соавт.с

B.К.Поповкиной, А.А.Тишуковым, Д. Т. Максимовым/.'

17.Опыт использования иммунологических реакций для диагностики' эхинококкоза у людей и животных/Дед.паразитология и паразитарные болезни.-1982.-№ I.-C.73-75/B соавт. с А.Т.Сагиевой, В.М.Сады-ковыы и др./.

18.Ультраструктура капсулы паразита и прилежащей к ней ткани при эхинококкозе легких/Дед. паразитология и паразитарные болезни.-1982.-* 5.-С.27-30/в соавт. с И.М.Байбековым/.

19.Предварительные результаты применения клеевого /бесшовного/ способа ликвидации ложа эхинококкового паразита легкого//Мед. журнал Узбекистана.-1983.-}? 4.-С.35-38/в соавт.с Д.А.Исмаиловым, И.С.Сафаровш*/.

20.Хирургическое лечение эхинококкоза легких у детей^Вопро-сы диагностики и лечения детей с разлитым гнойным перитонитом и эхинококкозом легких:Тезисы докладов 2 научно-практической конференции детских хирургов Таджикистана.-Ленинабад,1983.-С.161/ в соавт.с Д.А.Исмаиловым, Ш.М.Курмаевым/.•

21 .Хирургическое лечение эхинококкоза легких//Диагностика и лечение эхинококковой болезни: Сб.научных трудов.-Ставрополь,1983.-

C.107-П5/в соавт. с В.В.Вахидовым/.

22.Лечение больших эхинококковых кист.легкого//Вестник хирургии. -1984.-№ 4.С.25-28.

23.Применение медицинского клея при хирургическом лечении эхинококкоза легких//Вестник хирургии.-1985.-да 6.-С.26-29/в соавт. с Д.А.Исмаиловым/.

24.Пластика циакрином остаточных полостей при эхинококкэкто-ш легкого//Применение медицинской техники в хирургии: Тезисы ' Всесоюзной научной конференции.-Иркутск,1985.-ч.2.-С.123/в соавт. с В.В.Вахидовш, Д.А.Исмаиловым/. •

25.Хирургическое лечение эхиноккоза легких/Дктуальные вопросы реконструктивной xHgvprHH: Материалы Республиканской конференции. -Ташкент,1985.-С.242-254/в соавт. с А.А.Тишуковым, Д.Т. Максимовым/.

26.Ультраструктура ларвоцисты при неосложненных формах эхинококкоза л егких//Мед. журнал Узбекистана.-1985.Ю.-С.80-83/в соавт. с 3?.В.Леоновым, И.М.Байбековым/.

27.Ультразвук при хирургическом лечении осложненных форм эхинококкоза легких//Актувльные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутск.1986.-ч.2.-С.278-279/в соавт. с А.А.Тишуковым, Д.А.Исмаиловым/.

28.Применение медицинского клея при лечении множественных и сочетанных форм эхинококкоза легких/Дктуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутск,198о.-ч.2.-С.312/ в соавт. с Д.Т.НаЕсумоБьи/.

29.Применение новой техники в хирургическом лечении эхино-коккоза легких//Тезисы докладов XXXI Всесоюзного съезда хирургов.-Ташкент,1986.-С.397-398/в соавт. с Д.А.Исмаиловым, А.А.Тищуковым, Д.Т.Максумовым/.

30.Некоторые показатели неспецифического иммуного ответа у больных эхинококкозом легких//Мед.паразитология и паразитарные болезни. -1987. -№ 2.-С.7-9/в соавт. с Х.И.Исхаковой, Л.С.Гоцдылевой/.

31.Морфологическая характеристика выводковых капсул однокамерного эхинококкоза/Д1ед.паразитология и паразитарные болезни.-1987.2.-С.14-15/в соавт. с Ф.В.Леоновым, Й.М.Байбековым/.

32.Ультразвуковая диагностика сочетанного поражения органов брюшной полости у больных эхинококкозом легких//Диагностика и лечение эхинококкоза: Тезисы Всесоюзной научной конференции.-Баку, 1987.-С.20-21/в соавт. с Л.Э.Рихсиевой, С.С.Агзамходжаевкм/.

33.Способ обеззараживания ложа эхинококковой кисты легкого// Диагностика и лечение эхинококкоза: Тезисы Всесоюзной научной конференции. -Баку, 1987. -С. 106- 108/в соавт. с Х.И.Исхаковой, Ф.В.Леоновым, А.А.Тишуковым/.

34.Применение С02 - лазера в хирургии легких//Тезисы докладов проблемной комиссии "Грудная хирургия".-Кемерово,1987.-С.П7-П8/в соавт. с Д.А.Исмаиловым/.

35.Влияние ультразвука низкой частоты на морфологию зародышевых элементов однокамерного эхинококка в эксперименте/Д!ед.журнал Узбекистана.-1988.-?"« 2.-С.57-60/в соавт. с Ф.В.Леоновым, Д.А.Исмаиловым, А.М.Худайбергеновым/.

36.Применение ультразвука в лечении эхинококкоза легких/Де-зисы докладов расширенного пленума "Грудная хирургия".-Витебск, 1980.-С.28-29/в соавт.с В.В.Вахидовым, А.А.Тишуковым/.

37.Моделирование кист легкого и способ их лечения/Дезисы докладов расширенного пленума "Грудная хирургия".-Витебск,1988.-С.62-64/в соавт. с Д.А.Исмаиловым, В.А.Хороиаевым/.

38.Применение прецизионной техники в хирургии эхинококкоза легких/Дезисы докладов XXI пленума правления Всесоюзного хирургического общества.-Краснодар,1988.-С.184-185/в соавт. с В.В.Вахидовым, Д.А.Исмаиловым/.

39.Применение углекислотного лазера в хирургии легких/Де-зисы докладов Международного симпозиума по применению лазеров в хирургии и медицине.-Самарканд,1988.-чЛ.-С.285-287/в соавт. с В.В.Вахидовым, Д.А.Исмаиловым/.

40.Хирургическое лечение эхинококкоза легких/Обзор литературы// Мед.журнал Узбекистана.-1988.-1? 9.-С.46-49/в соавт. с Д.А.Исмаиловым/.

41.Применение медицинского клея в хирургии легких/Обзор литературы// Мед .журнал У збектстана. 1988.-1? 10.-С.49-52/в соавт.с Д.А.Исмаиловым/.

42.Одномоментная эхинококкэктомия при двустороннем эхино-коккозе легких//Грудная хирургия.-1988.-1? 5.-С.53-58/в соавт.с Д. Т. Мак сумо вым, А.А.Тишуковым, Д.А.Исмаиловым/.

• 43.Моделирование кист легкого и способ их лечения//Грудная хирургия.-1989.-№ 1.-С.48-52/в соавт,- с Д.А.ИсиаилоЕки, В.А.Хо-рошаевым/.

44.Способ лечения эхинококковых кист с применением лазерного излучения/Дезисы докладоз Международной конференции."Лазеры

и медицина".-Москва,1989.-ч.З.-С.124 /в соавт. с Д.А.ИгааилоЕш/.

45.Хирургия эхинококкоза легких/Дезисы докладов 33 Всслгр-

ного конгресса хирургов.-Торонто/Канада/,1989.С. 1189 /в соавт. с Д.А.Исмаиловым, Д.Т.Максумовым, А.А.Тишуковым/.

46.Восстановление физической работоспособности больных эхинококковом легких после некоторых'новых методов хирургического лечения//Зпидемиологический надзор за эхинококкозами: Материалы 1У Всесоюзной научно-практической конференции.-Чимкент,198У.-С.59-62/в соавт. с Д.А.Исмаиловым, Ф.Х.Гафуровым/.

47.Инструментальная диагностика эхинококкоза легких//Эпиде-миологический надзор за эхинококкозами: Материалы 1У Всесоюзной научно-практической конференции.-Чимкент,1989.-С.29-32/в соавт.

с Р.Х.Аскаровой, М.Х.Ходжибековым/.

48.Значение эхографии,в диагностике сочетающегося эхинококкоза легких и органов брюшной полости//Зпцдемиологический надзор за эхинококкозами: Материалы 1У Всесоюзной научно-практической конференции.-Чимкент,1989.-С.63-65/в соавт. с Л.З.Рихсиевой,Д.Т. Максумовым, Д.А.Исмаиловым/.

49.Резервы легочной вентиляции и газообмена у больных эхинококковом легких//Вестник хирургии.-1990.-№ 2.-С.1В-20/в соавт.с Ф.Х.Гафуровым, Д.А.Исмаиловым, Д.Т.Максумовым/.

50.Лечение прорыва эхинококкоза легкого в плевральную поло-сть//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1990.-№ 3.-С.34-37/ в соавт. с А.А.Тишуковым, Д.А.Исмаиловым/.

51.Рентгенографическая идентификация заболеваний легких, плевры и средостения//Мед.журнал Узбекистана.-1990.8.-С.18-21/ в соавт. с Р.Х.Аскаровой» -ЛЧЭ.Рихсиевой, А.А.Тишуковым/.

52.Применение прецизионной техники при хирургическом лечении эхинококкоза легких/Дирургия.-1990.12.-СЛ98-200/в соавт. с Д.А.Исмаиловым/.

53.Применение лазера в комплексном лечении больных с заболеваниями легких и плевры//Тезисы докладов У съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана.-Ташкент,1991.-ч.1Г.-СЛ91-192/в соавт. с Д.А.Исмаиловым и др./.'

54.Применение сшивавших; аппаратов в хирургии легких//Меха-нический шов в хирургии: Материалы Всесоюзного симпозиума с участием иностранных специалистов.-Москва,1991.-С.37-38/в соавт. с В.В.Вахидовым, Д.А.Исмаиловым и др/.

55.Лучевая диагностика эхинококкоза легких//Вестник рентгенологии и радиологии.-1991.-№ 6.-С.5-9/в соавт. с Р.Х.Аскаровой, Ы.Х.Ход&ибековым и др./. -

56.Принципы хирургического лечения эхинококкоза легких// .Методические рекомендации.-Ташкент,1980.-' 16с. /в соавт.с Т.М. Кариевым/.

57.Применение медицинского клея, ультразвука, лазера при хирургическом лечении эхинококкоза легких//Методические рекомендации. -Ташкент,1987.-22 с./в соавт. с Д.А.Исмаиловым/.

' 58.Применение прецизионной техники при хирургическом лечении округлых образований легких//методические рекомендации.-Ташкент,1992.- 16с. /в соавт. с Д.А.Исмаиловым, Д.Г.Черновым/.

. 59.Способ лечения эхинококковых кист легкого. Решение Государственной научно-технической экспертизы изобретений № 1588394/ в соавт. с Д.А.Исмаиловым/.